CÁC BƯỚC KHÁM CƠ QUAN HÔ HẤP

Tư thế
- Nếu bệnh nhân tỉnh táo có thể yêu cầu ngồi trên giường, thả lỏng hai chân
hoặc ngồi khoanh chân, hai tay buông thõng tự do hoặc nằm trên cáng hoặc trên
giường bệnh.
- Bệnh nhân phải cởi áo để bộc lộ toàn bộ phần ngực phía trước, bên và sau.
Nguyên tắc khám là khám ở cả mặt trước, bên, sau ngực, từ trên xuống dưới và
so sánh đối chiếu hai bên. 
1. Nhìn
1.1. Biến dạng lồng ngực
Bình thường lồng ngực cân đối (đối xứng), các xương sườn hơi chếch từ trên
xuống dưới, từ sau ra trước. Ở người lớn bình thường tỷ lệ đường kính trước sau với
đường kính ngang khoảng 0,7 - 0,75. Ở trẻ sơ sinh tỷ lệ đó là 1.
Các biến dạng lồng ngực:
- Lồng ngực hình thùng: đường kính trước sau tăng lên, tỷ lệ đường kính trước
sau với đường kính ngang lớn hơn 0,9
- Lồng ngực hình phễu: xương ức bị ép về phía sau
- Lồng ngực hình ức gà: xương ức cùng với các đầu sụn xương sườn nhô về
phía trước
- Lồng ngực một bên xẹp: nửa lồng ngực bị lép lại, các xương sườn chếch
xuống hơn, khoang liên sườn hẹp
- Lồng ngực một bên vồng: nửa lồng ngực phình lên, các xương sườn nằm
ngang, khoang liên sườn giãn rộng
- Máng sườn di động: thường do chấn thương khiến nhiều xương sườn bị gãy
rời (ít nhất là ba xương sườn và gãy cả hai đầu trên một cung); khi hít vào, máng sườn
bị hút vào trong do áp lực âm trong khoang màng phổi và bị đẩy ra khi thở ra
- Biến dạng cột sống: cột sống gù vẹo. Gù là khi cột sống bị cong quá mức về
phía trước, vẹo là khi cột sống bị cong về phía bên.
1.2. Phù áo khoác
Phù cả hai bên, từ thắt lưng trở lên gọi là phù áo khoác. Hai hố thượng đầy, kèm
theo phù cả cổ và mặt, phù hai tay.
 Phù một bên nhất là vùng đáy lồng ngực
1.3. Tuần hoàn bàng hệ
Là hiện tượng các mạch máu ở lồng ngực giãn to ra, ngoằn ngoèo, nổi rõ trên
mặt da.
1.4. Tần số thở
Bình thường tần số thở được tính bằng cách đếm nhịp thở trong 1 phút. Tần số
16 đến 20 lần/phút. Các bất thường:
+ Ngừng thở.
+ Thở chậm: tần số nhịp thở giảm dưới 16 lần/phút
+ Thở nhanh: tần số thở tăng trên 20 lần/phút
+ Thở nhanh, tăng thông khí, không có tổn thương thực thể
1.5. Kiểu thở  
Kiểu thở bình thường: nhịp thở đều. Tỷ lệ thời gian thở ra/hít vào trung bình là
1,4.
Các kiểu thở bất thường:
- Khó thở ra: thời gian thở ra kéo dài hơn bình thường.
- Khó hít vào: tỷ lệ thời gian hít vào/thở ra > 1,2
- Khó thở cả hai thì: bệnh nhân khó cả hít vào và thở ra.
- Kiểu thở Kussmaul: có chu kỳ gồm 4 thì: Hít vào - Ngưng thở - Thở ra -
Ngưng thở
- Kiểu thở Cheynes - Stokes: có tính chu kỳ với biên độ, tần số thở Tăng dần -
Giảm dần -Ngưng thở rồi lại bắt đầu một chu kỳ mới.
- Thở ngáp: hít vào chậm kèm khoảng ngừng thở không đều,
- Thở chúm môi: thở ra từ từ qua miệng trong khi chúm môi.
1.6. Co kéo các cơ hô hấp phụ
Các dấu hiệu co kéo cơ hô hấp phụ: 
- Phập phồng cánh mũi, đầu gật gù
- Rút lõm hõm ức: Khi gắng sức hô hấp sẽ thấy vùng hõm ức rút lõm vào khi
thở.
- Co kéo cơ liền sườn: là hiện tượng co kéo vào trong da và mô mềm ở khoang
gian sườn ở thì hít vào
 - Dấu hiệu Campell: sụn giáp, khí quản đi xuống trong thì hít vào
- Dấu hiệu Hoover: khi hít vào phần dưới của lồng ngực di chuyển ngược vào
trong
- Hô hấp nghịch thường: là kiểu thở bất thường gồm có giai đoạn bụng đột ngột
di động vào trong ở đầu hoặc cuối thì hít vào, ngay sau đó là dị động ra ngoài trong
một khoảng thời gian trong khi ngực vẫn di động vào trong.
- Bụng di động nghịch thường: bình thường trong thì hít vào, cơ hoành đi xuống
và bụng phồng lên.
1.7. Xanh tím
Xanh tím là hiện tượng da và niêm mạc màu hơi xanh sẫm pha lẫn màu tím
sẫmVị trí xanh tím: đầu ngón chân, ngón tay, môi, cánh mũi
2. Sờ
Sờ bao gồm khám rung thanh, đo độ giãn nở lồng ngực, xác định vị trí khí quản,
tìm điểm đau và bất thường trên thành ngực.
2.1. Các bất thường khác phát hiện khi sờ
- Tìm điểm đau chói (khi có gãy xương sườn); dùng ngón tay cái miết dọc theo
các xương sườn- Tràn khí dưới da: do không khí lọt vào tổ chức dưới da, có thể xuất
hiện ở vùng cổ, hố thượng đòn và lồng ngực… Khi sờ vào có cảm giác lép bép.
2.2. Khám độ giãn nở lồng ngực
Bệnh nhân ngồi và bộc lộ toàn bộ lồng ngực. Đánh giá độ giãn nở của thùy dưới
hai phổi ở phía trước hoặc phía sau. Hai lòng bàn tay mở rộng và áp suất vào thành
ngực sao cho hai ngón tay cái chạm vào đường giữa. Ngón tay cái và bàn tay thả lỏng,
bàn tay chỉ cố định vào lồng ngực bằng các đầu ngón tay. Yêu cầu bệnh nhân thở ra
hết sức sau đó hít vào thật sâu. Khi bệnh nhân hít vào quan sát khoảng cách giữa các
đường giữa và ngón cái ở mỗi bên lồng ngực.
Khoảng cách giữa đường giữa và ngón cái sẽ cho thấy độ giãn nở của lồng ngực
mỗi bên.
- Bình thường khoảng cách giữa đường giữa và ngón cái hai bên sẽ bằng nhau
khi bệnh nhân hít vào hết sức cho thấy độ giãn nở lồng ngực đều hai phổi.
- Giảm độ giãn nở một bên phổi
- Giảm độ giãn nở của lồng ngực hai bên
2.3. Khám rung thanh
Rung thanh là cảm nhận được sự rung động của âm vang giọng nói lan truyền
qua môi trường phổi, thành ngực đến tay khi đặt tay trên thành ngực của bệnh nhân.
Bác sĩ áp sát hai bàn tay của mình lên thành ngực người bệnh, đồng thời yêu
cầu người bệnh đếm chậm và dõng dạc các số 1, 2, 3 cho đến khi kết thúc khám. Trong
khi người bệnh đếm, bác sĩ lần lượt đặt hai bàn tay của mình lên các vị trí trên thành
ngực người bệnh với nguyên tắc từ trên xuống, từ trong ra ngoài, đối xứng hai bên và
cuối cùng là đổi tay để so sánh. Lưu ý khi khám hai tay không được chạm vào nhau.
Các vị trí khám rung thanh: toàn bộ thành ngực vùng trước, hai bên và thành
ngực phía sau. Lưu ý không đặt tay lên vùng bả vai khi khám rung thanh.
- Ở người bình thường:
+ Rung thanh rõ, đều hai bên.
+ Rung thanh yếu ở những người béo.
- Ở người bệnh:
+ Rung thanh tăng: gặp trong hội chứng đông đặc (viêm phổi thùy).
+ Rung thanh giảm hoặc mất gặp: gặp trong tràn dịch màng phổi, tràn khí màng
phổi, giãn phế nang nặng.
2.4. Khám vị trí của khí quản
Người khám đứng phía trước bệnh nhân và đặt ngón giữa của tay phải vào hõm
trên xương ức, ấn từ nông vào sâu đến khi sờ thấy khí quản. Đánh giá vị trí khí quản
có cân đối, bị lệch sang một bên hay không, có bị di lệch khi hít vào hay không. Ở
người bình thường, khí quản hơi lệch sang phải.
Khí quản bị di lệch nhiều gặp trong một số bệnh sau:
- Khí quản bị lệch về phía phổi bệnh: xẹp thùy trên phổi, xơ hóa thùy trên phổi,
sau phẫu thuật cắt phổi.
- Khí quản bị đẩy lệch về phía bên phổi lành: tràn dịch màng phổi số lượng lớn,
tràn khí màng phổi áp lực.
3. Gõ
Gõ là phương pháp nhằm xác định tính chất của tổ chức ở phía dưới thành
ngực. Dựa vào âm sắc khi phát ra có thể xác định tỷ trọng: hơi, tô chức đặc, dịch.
 - Cách gõ: đặt bàn tay trái áp sát vào thành ngực và ngón tay vào khoang liên
sườn. Dùng đầu ngón tay giữa của bàn tay phải gõ vào đốt giữa ngón giữa của bàn tay
trái. Lưu ý chỉ dùng lực của cổ tay, không được gõ bằng cẳng tay hoặc cánh tay.
- Nguyên tắc gõ lồng ngực:
+ Gõ sơ bộ bên lành trước bên bệnh sau.
+ Gõ theo thứ tự từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, đối xứng 2 bên.
- Các vị trí gõ bao gồm mặt trước, mặt sau và thành bên của lồng ngực.
Trước ngực: gõ theo các đường cạnh ức, đường giữa xương đòn.
Vùng bên: gõ theo các đường nách trước, nách giữa và nách sau.
Lưng: gõ vùng liên bả cột sống và vùng đáy lồng ngực.
- Đánh giá triệu chứng gõ:
+ Bình thường âm sắc gõ trong, đều hai bên.
+ Gõ đục âm sắc trầm. Gõ đục gặp trong tràn dịch màng phổi hoặc hội chứng
đông đặc... Lưu ý diện đục của gan và tim trên thành ngực.
+ Gõ vang trống gặp trong tràn khí màng phổi, giãn phế nang.
4. Nghe
Khi nghe phổi cần yêu cầu bệnh nhân hít sâu, thở đều. Phải nghe toàn bộ lồng
ngực cả hai bên, cần nghe cả hai thì hít vào và thở ra tại mỗi vị trí.
Vị trí đặt ống nghe: ở phía sau nghe ở hai đáy phổi, vùng liên bả cột sống, vùng
trên bả; ở phía trước nghe ở vùng khí quản, lồng ngực phía trước; phía bên đặt ống
nghe theo đường nách trước, giữa, sau và so sánh hai bên.
Khi nghe phổi cần mô tà rõ đặc điểm, vị trí, âm sắc và cường độ của tiếng thở.
4.1. Tiếng thở bình thường
- Tiếng thở khí phế quản
- Rì rào phế nang
4.2. Những tiếng bất thường
- Rì rào phế nang bất thường: rì rào phế nang giảm hoặc mất
- Tiếng ran phổi:
+ Ran rít: phát ra do lòng phế quản co thắt lan tỏa từ phế quản lớn đến phế quản
nhỏ. Âm sắc cao, cường độ phụ thuộc vào mức độ co thắt phế quản. Tiếng ran rít nghe
rõ hơn ở thì thở ra, thường gặp trong hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
 + Ran ngáy: do co thắt phế quản và rung các chất tiết dính vào thành của các
phế quản lớn. Âm độ trầm, nghe rõ cả hai thì. Ho co thề làm thay đổi.
+ Ran ẩm: tiếng lọc xọc do sự di động của các chất tiết ở trong phế quản lớn (to
hạt), phế quản nhỏ (vừa hạt) và tiểu phế quản tận, phế nang (nhỏ hạt). Ran ẩm thường
có âm sắc không đều nhau, thay đổi khi ho và nghe rõ cả hai thì.
+ Ran nổ: nghe khô, nhỏ giống như tiếng nổ lép bép khi rang muối. Ran nổ có
âm sắc đều, nghe được ở cuối thì hít vào do bóc tách phế nang và không thay đổi khi
ho. Ran nổ thường gặp trong viêm phổi thùy.
- Tiếng thở rít Stridor: tiếng rít khu trú có nguồn gốc từ thanh quản, khí quản
đoạn cao. Âm sắc thô, cường độ cao có thể nghe rõ ngay cả khi không dùng ống nghe.
Thường gặp do u thanh quản, dị vật, phù Quinke gây tắc nghẽn đường hô hấp trên.
Ngoài ra có thể gặp trong nhuyễn sụn thanh, khí quản; rối loạn chức năng dây thanh.
- Tiếng thở rít Wheezing: tiếng rít khu trú có nguồn gốc từ khí quản đoạn thấp
và phế quản. Tiếng rít này âm sắc cao, cường độ mạnh nghe rõ hơn trong thì hít vào
(khác với tiếng ran rít thường nghe rõ hơn trong thì thở ra). Nguyên nhân do u, dị vật,
sẹo hẹp gây tắc nghẽn khí quản, phế quản.
- Tiếng cọ màng phổi: do lá thành và lá tạng của màng phổi bị viêm cọ vào
nhau. Tiếng cọ nghe khô, nông, thô ráp, nghe rõ cả hai thì, không thay đổi khi ho và
mất đi khi nín thở (giúp phân biệt với tiếng cọ màng tim). Cường độ rất thay đổi, có
khi rất kín đáo như hai mảnh lụa cọ vào nhau, có khi mạnh như hai mảnh da cọ vào
nhau. Tiếng cọ màng phổi gặp trong giai đoạn đầu và giai đoạn lui bệnh của tràn dịch
màng phổi.
- Các tiếng thổi:
+ Tiếng thổi ống: cường độ mạnh, thô, âm sắc cao, nghe rõ được cả ở hai thì
nhưng mạnh ở thì hít vào. Thổi ống là tiếng khí - phế quản truyền qua môi trường
đông đặc. Gặp trong viêm phổi có hội chứng đông đặc.
+ Tiếng thổi màng phổi: cường độ nhẹ, nghe êm dịu, xa xăm, rõ ở thòi kỳ thở
ra. Nghe được ở phía trên nơi có dịch màng phổi mức độ trung bình.
+ Tiếng thổi hang (ít gặp): phát sinh do sự truyền của luồng khí đi qua tổn
thương hang trong nhu mô phổi (hang lao, áp xe phổi).-