KHÁM PHỔI

Đối tượng: YHDP2

Ths. Bs. Dương Minh Ngọc

Bộ môn Nội tổng quát
Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh
MỤC TIÊU
 Thực hiện đầy đủ các bước khám phổi
 Nhận định được các bất thường khi thăm khám

2
NỘI DUNG
 Giải phẫu
 Khám
▪ Nhìn
▪ Sờ
▪ Gõ
▪ Nghe

3
GIẢI PHẪU

4
GIẢI PHẪU

5
GIẢI PHẪU

6
GIẢI PHẪU

7
GIẢI PHẪU

8
CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
 Cởi áo đến hông
 Phụ nữ: mang áo choàng, khăn hay đồ để che khi chưa
khám phần ngực trước
 Bệnh nhân ngồi tại thành giường hay ngồi ghế
 Không ngồi được → trợ giúp để khám phía sau của lồng
ngực trong tư thế ngồi
 Không thể ngồi → xoay bệnh nhân nghiêng từng bên
9
QUAN SÁT CHUNG
 Bệnh nhân nội trú: nhìn xung
quanh giường, mặt nạ oxy,
bình xịt định liều, thuốc, lọ
đựng đàm
 Nhìn cẩn thận có chủ đích các
dấu hiệu lâm sàng trước khi
thăm khám chi tiết

Patient with emphysema bending over in Tri-Pod Position

10
https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/lung.htm
NHÌN
 Tổng trạng: teo cơ, suy kiệt, béo phì
 Đánh giá màu sắc da: môi, lưỡi,
chi…
▪ Xanh tím: dấu giảm oxy mô
 Lắng nghe bệnh nhân thở: khò khè,
thở rít, đàm trong cổ,…
 Tìm dấu hiệu khó thở:
▪ Thở co kéo
▪ Thở chu môi
▪ Không nói chuyện được…

11
NHÌN
 Mặt: kiểu hình Cushing, ửng đỏ,…
 Cổ: tĩnh mạch, khí quản lệch, khoảng cách
hõm ức-sụn nhẫn
 Bàn tay
▪ Dấu run vẫy: ứ CO2 nặng
▪ Run tay: đồng vận β2
▪ Ngón tay dùi trống
▪ Nhựa thuốc lá/móng tay
▪ Teo cơ bàn tay (cơ gian đốt)

12
NGÓN TAY DÙI TRỐNG

13
NHÌN
 Thông khí:
▪ Tần số thở
o Bình thường: 14-20 lần/phút
▪ Sự đều đặn
▪ Độ sâu
o Kiểu thở
▪ Gắng sức

14
KIỂU THÔNG KHÍ

15
NHÌN

 Hình dạng
▪ Bình thường: ngang > trước sau:
0.7-0.75 → 0,9
▪ Hình thùng: > 0.9
▪ Gù-vẹo cột sống, lồng ngực lõm, ức
gà, sẹo mổ, nữ hoá tuyến vú, u
bướu,…

16
NHÌN

17
NHÌN
 Sự di động lồng ngực
▪ Mất cử động hô hấp ở 1 hay 2 bên hoặc chậm di động 1 bên
o Bệnh lý màng phổi: asbestos hay silicosis
o Tổn thương thần kinh hoành hay chấn thương
▪ Sự bất đối xứng khi giãn nở
o Tràn dịch màng phổi

18
NHÌN
 Co kéo bất thường khi hít vào
▪ Co kéo hõm thượng đòn, cơ ức đòn
chũm, cơ thang
▪ Khoảng gian sườn vùng thấp: hen
nặng, COPD hay tắc nghẽn đường hô
hấp trên
 Co kéo khoang liên sườn, cơ chéo
bụng khi thở ra

19
SỜ

20
SỜ
1. Khí quản 5. Giãn nở lồng ngực
2. Dấu tràn khí dưới da ▪ Giảm: COPD hay bệnh phổi
hạn chế: tràn dịch màng phổi
3. Vùng sưng đau trên thành
ngực: 6. Rung thanh
▪ Bầm tím: gãy xương sườn
4. Bất thường thấy được:
▪ Khối u, đường dò

21
SỜ

22
SỜ
 Khám sự giãn nở lồng ngực

23
SỜ

24
SỜ
 Cảm nhận rung thanh:
▪ Dùng phần mềm ở nền của các ngón
tay hay bờ trụ bàn tay
▪ Bệnh nhân nói những âm trầm, to
▪ Dùng 2 tay để so sánh 2 bên
▪ Xác định và định vị khu vực tăng, giảm
hay mất rung thanh

25
https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/lung.htm
SỜ
 So sánh 2 bên phổi:
▪ Rung thanh giảm: tràn dịch màng phổi 1 bên, tràn khí màng phổi,
u (do giảm dẫn truyền của âm có tần số thấp)
▪ Rung thanh tăng: viêm phổi một bên → tăng dẫn truyền âm qua
nhu mô đông đặc

26
SỜ

27
GÕ

28
GÕ
 Giúp xác định mô bên dưới chứa khí, dịch hay mô đặc
▪ Khoảng cách 5-7 cm từ da, không có ích cho các sang thương sâu
hơn
 Động tác gõ:
▪ Gõ bằng đầu ngón tay, trên khớp liên đốt xa
▪ Gõ nhanh, gọn với cổ tay thả lỏng
▪ Rút tay ra ngay sau khi gõ để tránh làm giảm rung động

29
GÕ
GÕ

31
GÕ
 Gõ thành trước, sau và bên, so sánh 2 bên
 Bình thường:
▪ Khu vực gõ đục ở bờ trái xương ức, từ KLS 3 đến 5
 Có thể mất vùng đục trong COPD, khí phế thũng, tràn khí
màng phổi
 Xác định bờ trên gan, ước tính chiều cao gan

CẮT MÓNG TAY trước khi thực hành GÕ

32
GÕ
GÕ

34
GÕ

35
NGHE

36
NGHE
 Nhằm đánh giá tình trạng bệnh lý quanh phổi và khoang
màng phổi
 Nghe âm tạo ra trong khi thở = âm thở
 Nghe các âm thêm vào
 Nếu có bất thường, nghe tiếng nói hay tiếng thì thầm của
bệnh nhân khi âm thanh truyền qua thành ngực

37
NGHE: Âm thở
 Âm thở: đánh giá
▪ Cường độ
▪ Biên độ (độ cao) ứng với thì hít vào và thở ra
▪ Thời gian

38
NGHE: Âm thở
 Đặc tính âm thở
Thời gian Cường độ Độ cao âm Vị trí, nơi nghe bình thường
âm thở ra thở ra
Phế nang Âm hít vào dài hơn Êm dịu Tương đối Hầu hết khắp phổi
thở ra thấp

Phế quản-phế Âm hít vào và thở Trung bình Trung bình Thường trên khoang liên sườn
nang ra bằng nhau 1, 2 phía trước và vùng liên bả
vai

Phế quản Âm thở ra dài hơn To Tương đối Cán ức (đường thở lớn)
âm hít vào cao

Khí quản Âm hít vào và thở Rất to Tương đối Trên khí quản ở cổ
ra bằng nhau cao
39
NGHE: Âm thêm vào
 Ran nổ
 Ran ẩm
 Ran rít
 Ran ngáy

40
NGHE: Âm thêm vào
 Ran nổ/ẩm: lưu ý
1. Độ lớn, biên độ, thời gian
2. Số lượng
3. Thời gian so với chu kỳ hô hấp
4. Vị trí
5. Sự dai dẳng về kiểu hình qua từng nhịp thở
6. Có thay đổi sau khi ho hay thay đổi tư thế

41
NGHE: Âm thêm vào
 Ran rít/ran ngáy:
▪ Thời gian
▪ Vị trí
▪ Thay đổi khi ho hay hít thở sâu?

42
 NGHE: Âm thêm vào
Ran nổ và ran ẩm Ran rít và ran ngáy
Không liên tục Liên tục
Ngắt quãng, không tính nhạc, và ngắn Có nhịp, có tính nhạc, kéo dài (không nhất
thiết kéo dài suốt chu kì hô hấp)
Giống “dấu chấm” theo thời gian Giống “dấu vạch” theo thời gian
Ran nổ: mềm, âm sắc cao (~650Hz), rất Ran rít: âm sắc cao tương đối (≥ 400Hz)
ngắn (5-10 ms) với kiểu tiếng huýt sáo hay the thé (> 80
ms)
Ran ẩm: hơi ồn ào, âm sắc thấp (~350Hz), Ran ngáy: âm sắc hơi thấp (150-200 Hz)
ngắn (15-30 ms) với kiểu ngáy (> 80ms)
43
Loudon R, Murphy LH. Lungs sounds. Am Rev Respir Dis. 1994;130:663;
Bohadana A, Izbicki G, Kraman SS. Fundamentals of lung auscultation. N Engl J Med. 2014;370:744
NGHE: Âm thêm vào

44
NGHE: Âm truyền qua thành ngực
▪ Tiếng nói:
▪ Bình thường không phân biệt
được
▪ Tiếng ngực thầm:
▪ Bình thường, khi nói thầm, âm sẽ
rất mờ, không thể phân biệt
▪ Khi nghe to, rõ → tiếng ngực
thầm
▪ Tiếng vang phế quản:
▪ Bình thường, khi bệnh nhân nói
→ âm mờ, không thể phân biệt
▪ Khi nghe to và rõ ➔ tiếng vang
phế quản: bronchophony
▪ Tiếng dê kêu:
▪ “ee” → “a”
45
NGHE
 Tiếng cọ màng phổi:
▪ Thường nghe cả 2 thì
▪ Thay đổi theo thời gian, thì hô hấp
 Không từ phổi:
▪ Tiếng cọ màng tim
▪ Thở rít
▪…

46
NGHE

47
KẾT LUẬN
 Là phần quan trọng trong thực hành lâm sàng hàng ngày
 Cần thực hành thường xuyên để rèn luyện kỹ năng

50