KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN

Nama Pemohon : Dato’/Datin/Encik/Puan : JIEA ANAK SAYIL

No. Kad Pengenalan : a) Lama : K 773925
b) Baru : 600302-13-6368
1. Markah Laboran Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT)
(a) Tahun 2005 : 91.73%
(b) Tahun 2006 : 90.50%
(c ) Tahun 2007 : 91.00%

2. Penilaian Tahap Kecekapan (PTK)

(a) Lulus / Dikecualikan **
 PTK 1 Aras : III Tahun : 2008
PTK 2 Aras :......................... Tahun : .......................
PTK 3 Aras : ......................... Tahun : .......................

(b) Tarikh Duduk PTK : 13.03.2008

(Sila sertakan semua salinan slip keputusan PTK yang telah diduduki)

3. Kenyataan Tatatertib
Adalah disahkan bahawa pegawai di atas;
BEBAS dari kes tatatertib/BPR/Surcaj Mahkamah

Atau
SEDANG dalam tindakan tatatertib/BPR/Surcaj/Mahkamah.(Nyatakan status
kes/tindakan :-
i) Laporan telah dikemukakan kepada Urusetia Lembaga Tatatertib
Kementerian.
ii) telah dikeluarkan surat pertuduhan
Atau
TELAH dikenakan hukuman tatatertib/BPR/Surcay/Mahkamah seperti berikut:-
Jenis Kesalahan : _________________
Jenis Hukuman : _________________
Tarikh Hukuman : _________________
4. Kenyataan Mengenai Pengisytiharan Harta
Adalah disahkan bahawa pegawai di atas

a)  TELAH mengisytiharkan harta mengikut peraturan yang sedang berkuatkuasa

SMKT/08/09/05(59)
dan diluluskan melalui surat bil:..........................................................................
18.09.2008
bertarikh : .....................................
(sila sertakan salinan surat kelulusan)

b) BELUM mengisytiharkan harta kepada pihak berkuasa tatatertib.

5. Kenyataan Mengenai Tempoh Percubaan Berdenda / Cuti Tanpa Gaji / Bersara

Pilihan / Pelepasan jawatan Dengan Izin / Perletakan Jawatan

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas

(a) Pernah / Tidak Pernah dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda mulai /
pada _________________ hingga ______________

(b) Telah diluluskan cuti tanpa gaji mulai / pada ___________ hingga __________

(c) Telah memohon cuti tanpa gaji mulai / pada ___________ hingga __________

(d) Telah memohon bersara pilihan / pelepasan jawatan dengan izin / perletakan
jawatan pada __________________-

Tarikh : ______________________ ___________________________________

Tandatangan Ketua Jabatan & Cop Jabatan

Catatan :

(Tandakan  dalam petak yang sesuai dan * potong yang mana tidak berkenaan)