M3-4.

2
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------
TP.HCM, ngày.......... tháng ......... năm 20.....

BIÊN BẢN SỐ.............................

NGHIỆM THU THIẾT BỊ CHẠY THỬ LIÊN ĐỘNG CÓ TẢI
Công trình: VinHomes Central Park
Hạng mục: (Ghi theo đúng tên trong Hợp đồng)
Địa điểm xây dựng: 720A - Điện Biên Phủ - P.22 - Q.Bình Thạnh - TP.HCM

1. Hệ thống thiết bị được nghiệm thu bao gồm:

(Ghi rõ hệ thống thiết bị nghiệm thu).............................................................................................
+ Thời gian bắt đầu chạy thử hệ thống:..........................................................................................
+ Thời gian kết thúcchạy thử hệ thống:..........................................................................................
+ Vị trí lắp đặt:................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:
- Đại diện Chủ đầu tư: Công ty Cổ phần Đầu tư Xây dựng Tân Liên Phát
Ông/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................
Ông/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................
- Đại diện TVGS: Công ty TNHH Tư vấn và Xây dựng Vincom
Ông/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................
Ông/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................
- Đại diện TVTK (nếu có):...........................................................................................................
Ông/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................
Ông/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................
- Đại diện nhà thầu thi công:.......................................................................................................
Ông/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................
Ông/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................
3. Thời gian nghiệm thu :
Bắt đầu: ........... ngày.......... tháng......... năm 20..........
Kết thúc ........... ngày.......... tháng......... năm. 20..........
Tại: (khu vực/ tòa) - VinHomes Central Park - 720A - Điện Biên Phủ - P.22 - Q.Bình Thạnh -
TP.HCM
4. Đánh giá công tác chạy thử thiết bị liên động có tải đã thực hiện:
a) Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu.
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được chủ đầu tư phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã được
chấp thuận:
 Bản vẽ (Nhà thầu ghi những bản vẽ nhà thầu áp dụng trong thi công đã được phê duyệt)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng: (Nhà thầu ghi tất cả các tiêu chuẩn áp dụng
đối với hạng mục mình thi công)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
- Biện pháp thi công được Chủ đầu tư phê duyệt
- Hợp đồng xây dựng: Số........................ Ngày..........tháng......... năm 20........
- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước khi sử dụng:
Số:....................... Ngày..........tháng......... năm 20..........
- Biên bản hiện trường:
Số:....................... Ngày..........tháng......... năm 20..........
- Biên bản nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết bị có liên quan:
Số:....................... Ngày..........tháng......... năm 20..........
- Biên bản nghiệm thu thiết bị chạy thử đơn động có liên quan:
Số:....................... Ngày..........tháng......... năm 20..........
- Biên bản nghiệm thu thiết bị chạy thử liên động không tải có liên quan:
Số:....................... Ngày..........tháng......... năm 20..........
- Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc tại hiện trường (nếu thiết kế hoặc tiêu chuẩn, quy phạm có
liên quan chỉ định)
- Bản vẽ hoàn công: (Nhà thầu ghi theo bản vẽ hoàn công của nhà thầu)
Số:....................... Ngày..........tháng......... năm 20..........
- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát và các văn bản khác có liên quan đến đối tượng nghiệm
thu.
- Văn bản chấp thuận của cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền về phòng chống cháy, nổ;
an toàn môi trường; an toàn vận hành theo quy định;
- Biên bản kiểm tra hồ sơ tài liệu hoàn thành giai đoạn lắp đặt thiết bị của cơ quan quản lý nhà
nước theo phân cấp (tùy theo cấp công trình)
- Biên bản nghiệm thu nội bộ đối tượng nghiệm thu:
Số:....................... Ngày..........tháng......... năm 20..........

b) Về tiến độ lắp đặt thiết bị:

- Ngày bắt đầu:
- Ngày hoàn thành:
c) Về công suất đưa vào vận hành
- Theo thiết kế (hoặc theo hồ sơ dự thầu):
- Theo thực tế đạt được:
d) Về đặc điểm biện pháp để bảo vệ an toàn lao động, an toàn phòng nổ, phòng cháy,
chống ô nhiễm môi trường và an toàn sử dụng:
- Theo thiết kế được duyệt:
- Theo thực tế đạt được:
e) Về khối lượng: Theo thực tế thi công được nghiệm thu
f) Về chất lượng thiết bị chạy thử liên động có tải:
- Đạt yêu cầu:
- Không đạt yêu cầu:
 ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
g) Những sửa đổi trong quá trình thi công so với thiết kế được duyệt: Danh mục những sửa
đổi thiết kế trong quá trình thi công đính kèm.
h) Các ý kiến khác nếu có.
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
5. Kết luận :
- Đồng ý nghiệm thu và chuyển các bước tiếp theo:
- Không đồng ý nghiệm thu:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

ĐƠN VỊ TVGS CHỦ ĐẦU TƯ

(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu) (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

` ĐƠN VỊ TVTK (nếu có) NHÀ THẦU THI CÔNG

(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu) (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

Hồ sơ nghiệm thu chạy thử thiết bị liên động có tải gồm:

- Biên bản nghiệm thu thiết bị chạy thử liên động có tải và các phụ lục kèm theo nếu có;
- Các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu.