Mẫu: PLC - 03

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Địa điểm, ngày ....... tháng......năm 202...

BIÊN BẢN BÀN GIAO

MẶT BẰNG THI CÔNG, MỐC TỌA ĐỘ, MỐC CAO ĐỘ
VÀ CÁC HỒ SƠ LIÊN QUAN KHÁC

Dự án: ............................................................................................................................
Gói thầu:.........................................................................................................................
Địa điểm xây dựng:........................................................................................................

- Căn cứ hợp đồng kinh tế số ....ngày .....tháng.....năm.....giữa .......................................

Hôm nay, ngày ...... tháng .....năm 20.........tại mặt bằng công trình chúng tôi gồm
I. THÀNH PHẦN
a. Đại diện tư vấn QLDA: ............................................................................
Ông: .................................. Chức vụ: .............................
Ông: .................................. Chức vụ: .............................
b. Đại diện tư vấn giám sát: ...........................................................................
Ông: .................................. Chức vụ: .............................
Ông: .................................. Chức vụ: .............................
c. Đại diện tổng thầu: ..........................................................................
Ông: .................................. Chức vụ: .............................
Ông: .................................. Chức vụ: .............................
d. Đại diện nhà thầu thi công: .................................................................................
Ông: .................................. Chức vụ: .............................
Ông: .................................. Chức vụ: .............................
II. NÔI DUNG:
Cùng nhau thống nhất nội dung sau:
1. Bên A bàn giao
a. Mặt bằng công trình, mốc tọa độ, cao độ để thi công công trình.........(ghi tên hạng
mục, công trình, dự án).
- Giới hạn mặt bằng được giao theo chỉ giới quy hoạch, giao tại hiện trường
- Mặt bằng đã được ra phá bom mìn.
- Tọa độ giới hạn mặt bằng thi công bao gồm ..... Mốc (có bản vẽ mặt băng trong đó
có tọa độ mốc ranh giới kèm theo)
- Mốc tọa độ, cao độ được giao tại hiện trường theo mốc của cơ quan ( quản lý địa
phương cấp) ngày...... tháng ....... năm 20....... cho ..............................................................
số liệu như sau:
 Tọa độ
STT Mốc Cao độ(m)
X(m) Y(m)

b. Các hồ sơ liên quan khác: Hợp đồng kinh tế, bản vẽ mặt bằng định vị công trình,
hồ sơ thiết kế đã được phe duyệt., hồ sơ mốc khống chế do đơn vị TVTK...........
2. Trách nhiệm của bên B.
- Kiểm tra mặt bằng, các mốc tọa độ cao độ gốc đã được bàn giao, nếu có sai khác thì
báo ngay cho bên A để có biện pháp giải quyết kịp thời.
- Sử dụng và bảo vệ mặt bằng công trình, các công trình lân cận co sẵn được giao
trong suốt quá trình thi công.
- Thi công đúng theo thiết kế căn cứ mốc tọa độ cao độ được giao.
- Tự đảm bảo an toàn cho người và thiết bi của mình trong mặt bằng công trình trong
suốt quá trình thi công.
- Phải liên hệ với địa phương về khai báo tạm trú, tạm vắng, đảm bảo an ninh trật tự
trong khu vực mình thi công.
- Nếu xảy ra vướng mắc về mặt bằng với các đơn vị khác thì phải báo ngay với bên A
để giả quyết, không được tự ý giả quyết khi chưa được sự đồng ý của bên A.
- Sau khi kết thúc công tác thi công ( hạng mục/ công trình) và đã được bên A đồng ý
nghiệm thu, mọi công trình tạm trên mặt bằng này phải tháo dỡ và trả lại nguyên trạng ban
đầu như trước khi bàn giao.
Biên bản được lập xong hồi ..... ngày..... tháng .....năm 20........được các bên thống
nhất thông qua và được lập thành…..bản, mỗi bên giữ…..bản.

TƯ VẤN QUẢN LÝ DỰ ÁN TƯ VẤN GIÁM SÁT

(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)

TỔNG THẦU NHÀ THẦU THI CÔNG

(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)