Mẫu: PLC - 05

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Hà Nội, ngày .....tháng..... năm 2020
BIÊN BẢN KIỂM TRA TRẠM TRỘN BÊ TÔNG

Dự án: ...................................................................................................................
Gói thầu: ..............................................................................................................
Địa điểm: ..............................................................................................................
1. Thành phần tham gia:
1.1 Đại diện Tư vấn QLDA:
Ông (Bà): .................................. Chức vụ: ..................................
Ông (Bà): .................................. Chức vụ: ..................................
1.2 Đại diện Tư vấn giám sát:
Ông (Bà): .................................. Chức vụ: ..................................
Ông (Bà): .................................. Chức vụ: ..................................
1.3 Đại diện Tổng thầu:
Ông (Bà): .................................. Chức vụ: .....................................
Ông (Bà): .................................. Chức vụ: .....................................
1.4 Đại diện Nhà thầu thi công:
Ông (Bà): .................................. Chức vụ: .....................................
Ông (Bà): .................................. Chức vụ: .....................................
1.5 Đơn vị cung cấp bê tông: .............................................................................
Ông (Bà): .................................. Chức vụ: .....................................
Ông (Bà): .................................. Chức vụ: .....................................

2 Thời gian kiểm tra.

Bắt đầu :……….ngày………tháng … năm 2020.
Kết thúc :……….ngày………tháng … năm 2020.
3 Nội dung công việc:
Đại diện Chủ đầu tư, Đại diện Tư vấn giám sát, Đơn vị thi công, Đơn vị cung cấp bê tông
tiến hành kiểm tra trạm trộn bê tông thương phẩm …………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
3.1. Kiểm tra năng lực tại trạm trộn:
STT Nội dung Tình trạng
1 Vị trí trạm
2 Công suất trạm
3 Thiết kế vận chuyển
Xe bom ……m3
 Xe bơm cần
Xe bơm tĩnh
Vận hành trạm
Cán bộ thí nghiệm
Lái xe, lái máy
4 Kho bãi tập kết vật liệu Bãi tập kết vật liệu có
diện tích ……….m2
5 Tình trạng hệ thống máy móc
6 Công tác quản lý chất lượng
Sổ ghi chép vật tư xuất nhập
Vật liệu có nguồn gốc xuất xứ
Phiếu xuất bê tông
Thí nghiệm vật liệu đầu vào
- Cát …………………………………………….
- Đá ……………………….................................
- Xi măng ……………………………………….
- Phụ gia ………………………………………...
…………………………………………………..
- Nước
3.2. Danh mục hồ sơ kiểm tra :
STT Nội dung hồ sơ Tình trạng
1 Hồ sơ năng lực đơn vị cung cấp bê tông
2 Giấy phép đăng ký kinh doanh
3 Giấy kiểm định trạm phù hợp với tem kiểm định
4 Thiết kế thành phần cấp phối
4 Kết luận
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

TƯ VẤN QLDA TƯ VẤN GIÁM SÁT TỔNG THẦU

NHÀ THẦU THI CÔNG ĐƠN VỊ CUNG CẤP BÊ TÔNG