CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Bắc Giang, ngày ....... tháng 01 năm 2023

BIÊN BẢN BÀN GIAO

MẶT BẰNG THI CÔNG, MỐC TỌA ĐỘ, MỐC CAO ĐỘ
VÀ CÁC HỒ SƠ LIÊN QUAN KHÁC

Dự án: Xây dựng nhà ở, nhà ở kết hợp thương mại hỗn hợp tại Phân khu số 2, Khu đô thị
phía Nam, thành phố Bắc Giang
Gói thầu: Xây thô và hoàn thiện mặt ngoài công trình nhà biệt thự (Lô A-BT1; A-BT2; B-
BT1; B-BT2)
Địa điểm xây dựng: KĐT phía Nam, phường Dĩnh Kế, TP Bắc Giang, tỉnh Bắc Giang

Hôm nay, ngày ...... tháng .....năm 2023 tại mặt bằng công trình chúng tôi gồm
I. THÀNH PHẦN
a. Đại diện nhà thầu thi công: Công ty cổ phần xây dựng Bách Khoa Sài Gòn.
Ông: .................................. Chức vụ: .............................
Ông: .................................. Chức vụ: .............................
b. Đại diện nhà thầu thi công: .................................................................................
Ông: .................................. Chức vụ: .............................
Ông: .................................. Chức vụ: .............................
II. NÔI DUNG:
Cùng nhau thống nhất nội dung sau:
1. Bên A bàn giao
a. Mặt bằng công trình, mốc tọa độ, cao độ để thi công công trình Xây dựng nhà ở, nhà
ở kết hợp thương mại hỗn hợp tại Phân khu số 2, Khu đô thị phía Nam, thành phố Bắc Giang.
- Giới hạn mặt bằng được giao theo chỉ giới quy hoạch, giao tại hiện trường
- Mặt bằng đã được ra phá bom mìn.
- Tọa độ giới hạn mặt bằng thi công bao gồm 08 Mốc (có bản vẽ mặt băng trong đó
có tọa độ mốc ranh giới kèm theo)
- Mốc tọa độ, cao độ được giao tại hiện trường theo mốc của cơ quan ( quản lý địa
phương cấp) ngày...... tháng 01 năm 2023 cho .............................................................. số
liệu như sau:

Tọa độ
STT Mốc Cao độ(m)
X(m) Y(m)
9 1 2553230.380 418259.020
10 2 2553229.458 418264.604
 11 3 2553209.670 418278.796
12 4 2553194.733 418275.973
13 5 2553122.892 418175.660
14 6 2553123.820 418170.073
15 7 2553148.898 418152.088
16 8 2553154.477 418153.009
b. Các hồ sơ liên quan khác: Bản vẽ mặt bằng định vị công trình, hồ sơ thiết kế đã
được phê duyệt, hồ sơ mốc khống chế do đơn vị TVTK...
2. Trách nhiệm của bên B.
- Kiểm tra mặt bằng, các mốc tọa độ cao độ gốc đã được bàn giao, nếu có sai khác thì
báo ngay cho bên A để có biện pháp giải quyết kịp thời.
- Sử dụng và bảo vệ mặt bằng công trình, các công trình lân cận co sẵn được giao
trong suốt quá trình thi công.
- Thi công đúng theo thiết kế căn cứ mốc tọa độ cao độ được giao.
- Tự đảm bảo an toàn cho người và thiết bi của mình trong mặt bằng công trình trong
suốt quá trình thi công.
- Phải liên hệ với địa phương về khai báo tạm trú, tạm vắng, đảm bảo an ninh trật tự
trong khu vực mình thi công.
- Nếu xảy ra vướng mắc về mặt bằng với các đơn vị khác thì phải báo ngay với bên A
để giả quyết, không được tự ý giả quyết khi chưa được sự đồng ý của bên A.
- Sau khi kết thúc công tác thi công ( hạng mục/ công trình) và đã được bên A đồng ý
nghiệm thu, mọi công trình tạm trên mặt bằng này phải tháo dỡ và trả lại nguyên trạng ban
đầu như trước khi bàn giao.
Biên bản được lập xong hồi ..... ngày..... tháng 01 năm 2023 được các bên thống nhất
thông qua và được lập thành 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản.

NHÀ THẦU THI CÔNG TỔ ĐỘI

(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)