Biểu Mẫu Hồ Sơ Nghiệm Thu

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TP. HCM, ngày …. tháng …. năm 2023
PHIẾU YÊU CẦU

NGHIỆM THU HOÀN THÀNH
GIAI ĐOẠN CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG
SỐ: 03 - XD.00/NTGĐ /YCNT
Dự án :
Công trình:
Hạng mục: Thi Công Xây Dựng Phần Cọc, Phần Kết Cấu, Phần Hoàn Thiện Và Cơ Điện
Địa điểm :
Kính gửi : - Chủ đầu tư:
- Nhà thầu tư vấn giám sát: Công Ty Cổ Phần Tư Vấn Xây Dựng Tổng Hợp
- Nhà thầu tư vấn thiết kế:
1. Đối tượng nghiệm thu: Hoàn thành giai đoạn công trình xây dựng.
2. Tên công việc nghiệm thu: Thi công phần khung thân - bê tông cốt thép.
3. Thời gian nghiệm thu:
- Bắt đầu: 08h00 ngày ….. tháng ….. năm 2023.
- Tại: Công trình
4.Nhà thầu cam kết đã thực hiện công tác kiểm tra nghiệm thu nội bộ trước khi mời các
đơn vị tham gia nghiệm thu.
NHÀ THẦU THI CÔNG
1/1
PHIẾU YÊU CẦU

Dự án :
Công trình:
Địa điểm :
2. Tên công việc nghiệm thu: Thi công phần khung thân - bê tông cốt thép.
1/1
1/1
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
TP. Hồ Chí Minh, ngày …… tháng …… năm 2023
BIÊN BẢN SỐ: 03 - XD.00/NTGĐ
NGHIỆM THU HOÀN THÀNH GIAI ĐOẠN THI CÔNG XÂY DỰNG
BỘ PHẬN CÔNG TRÌNH
1. Giai đoạn thi công xây dựng/bộ phận công trình:
- Nghiệm thu hoàn thành giai đoạn Phần thân - bê tông cốt thép
2. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
Bắt đầu: ....... ngày ….. tháng ….. năm 2023
Kết thúc: ...... ngày ….. tháng ….. năm 2023
Tại dự án
3. Thành phần ký biên bản nghiệm thu:
a. Chủ đầu tư:
b. Nhà thầu tư vấn giám sát: Chi nhánh Công Ty Cổ Phần Tư Vấn Xây Dựng Tổng Hợp –
Trung Tâm Khoa Học Công Nghệ Và Kỹ Thuật Xây Dựng.
Ông: Chu Việt Anh Chức vụ: Giám đốc Chi nhánh Công ty CP Tư vấn Xây dựng
Tổng Hợp – Trung tâm Khoa học Công nghệ và Kỹ thuật
Xây dựng
1/1
Ông: Phan Văn Toàn Chức vụ: Trưởng TVGS - Chi nhánh Công ty CP Tư vấn
Xây dựng Tổng Hợp – Trung tâm Khoa học Công nghệ và Kỹ
thuật Xây dựng
c. Nhà thầu tư vấn thiết kế:
d. Nhà thầu thi công:
4. Đánh giá về chất lượng của hạng mục công trình, công trình xây dựng hoàn thành so
với nhiệm vụ thiết kế, chỉ dẫn kỹ thuật và các yêu cầu khác của hợp đồng xây dựng;
- So với hồ sơ thiết kế:
- So với nhiệm vụ thiết kế, quy chuẩn, tiêu chuẩn:
- So với chỉ dẫn kỹ thuật:
5. Đánh giá về việc thực hiện các yêu cầu của cơ quan phòng cháy chữa cháy, cơ quan
quản lý nhà nước về môi trường, cơ quan chuyên môn về xây dựng và các yêu cầu khác
của pháp luật có liên quan:
1/1
6. Kết luận nghiệm thu
a) Chấp nhận nghiệm thu và đồng ý triển khai giai đoạn thi công xây dựng tiếp theo.
b) Yêu cầu sửa chữa, hoàn thiện giai đoạn thi công xây dựng công trình bộ phận công trình
và các yêu cầu khác (nếu có): Không
CHỦ ĐẦU TƯ TƯ VẤN THIẾT KẾ
Chữ ký, họ và tên, chức vụ và đóng dấu pháp nhân của người ký biên bản nghiệm thu:
TƯ VẤN GIÁM SÁT NHÀ THẦU
Chu Việt Anh
GIÁM SÁT TRƯỞNG CHỈ HUY TRƯỞNG
1/1
PHIẾU YÊU CẦU

Dự án :
Công trình:
Địa điểm :
2. Tên công việc nghiệm thu: Thi công phần hoàn thiện.
1/1
BIÊN BẢN SỐ: 04 - XD.00/NTGĐ
NGHIỆM THU HOÀN THÀNH GIAI ĐOẠN THI CÔNG XÂY DỰNG
BỘ PHẬN CÔNG TRÌNH
- Nghiệm thu hoàn thành giai đoạn Phần hoàn thiện

1/1
Tại dự án
Xây dựng
Ông: Phan Văn Toàn Chức vụ: Trưởng TVGS - Chi nhánh Công ty CP Tư vấn
thuật Xây dựng

1/1
a) Chấp nhận nghiệm thu và đồng ý triển khai giai đoạn thi công xây dựng tiếp theo.
7. Chữ ký, họ và tên, chức vụ và đóng dấu pháp nhân của người ký biên bản nghiệm thu:
1/1
Chu Việt Anh

PHIẾU YÊU CẦU

NGHIỆM THU HOÀN THÀNH THI CÔNG XÂY DỰNG
CÔNG TRÌNH ĐƯA VÀO SỬ DỤNG
SỐ: 01 - XD.00/NTHT /YCNT
Dự án :
Địa điểm:
Kính gửi : - Chủ đầu tư
Nhà thầu tư vấn thiết kế:
1. Đối tượng nghiệm thu: Hoàn thành thi công công trình xây dựng.
2. Tên công việc nghiệm thu: Hoàn thành thi công công trình xây dựng đưa vào sử dụng.
1/1
- Tại:
BIÊN BẢN SỐ: 01 - XD.00/NTHT

- Nghiệm thu hoàn thành thi công công trình xây dựng đưa vào sử dụng.
1/1
Tại dự án
Xây dựng
Ông: Phan Văn Toàn Chức vụ: TVGS Trưởng - Chi nhánh Công ty CP Tư vấn
thuật Xây dựng

1/1
a) Chấp nhận nghiệm thu
1/1
Chu Việt Anh

PHIẾU YÊU CẦU

SỐ: 02 - XD.00/NTHT /YCNT
Dự án :
Địa điểm :
Kính gửi : -
-
1. Đối tượng nghiệm thu: Hoàn thành thi công công trình xây dựng.
2. Tên công việc nghiệm thu: Hoàn thành thi công công trình xây dựng đưa vào sử dụng.
1/1
- Tại:
BIÊN BẢN SỐ: 02 - XD.00/NTHT

- Nghiệm thu hoàn thành thi công công trình xây dựng đưa vào sử dụng.

1/1
Tại dự án
a. Chủ đầu tư: Công Ty
Tổng Hợp
Ông: Phan Văn Toàn Chức vụ: TVGS Trưởng - Chi nhánh Công ty CP Tư vấn
thuật Xây dựng
1/1
- So với hồ sơ thiết kế: Đạt.
- So với nhiệm vụ thiết kế, quy chuẩn, tiêu chuẩn: Đạt.
- So với chỉ dẫn kỹ thuật: Đạt.
a) Chấp nhận nghiệm thu
1/1
Chu Việt Anh
1/1
Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc
---o0o---
TP. HCM, ngày tháng năm 2023
Số :
PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU
CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC :
ĐỊA ĐIỂM :
Kính gửi:
Chủ Đầu Tư :
Tư Vấn Giám Sát:
1. Nội Dung Nghiệm Thu:.
Trân trọng kính mời Chủ Đầu Tư và TVGS tiến hành kiểm tra và nghiệm thu công việc xây dựng trên.
Vào lúc: 00h00, ngày tháng năm 2023
3. Địa điểm nghiệm thu:
Tại công trường……………….
Rất mong nhận được sự hợp tác của quý công ty.
Nơi nhận:
- Chủ Đầu Tư;
- Tư Vấn Giám Sát;
- Lưu VP Ban Chỉ Huy;
1/1
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
CHỈ HUY PHÓ

Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc
--------------
TP. HCM, ngày tháng năm 2020
BIÊN BẢN SỐ:
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG
Công trình:
1. Tên công việc được nghiệm thu:

- Đại diện đơn vị Tư Vấn Giám Sát:
Ông: Chức vụ: Giám Sát Trưởng
Ông: Chức vụ: Giám Sát M&E
- Đại diện Nhà thầu thi công:
Ông: Chức vụ: Chỉ Huy Trưởng
Ông: Chức vụ: Chỉ Huy Phó
Bắt đầu: 13h30, ngày tháng năm 20.
Kết thúc: 16h30, ngày tháng năm 20.
Tại công trình …………………..
4. Kết luận:
- Đồng ý nghiệm thu và chuyển sang công việc xây dựng tiếp theo.
5. Các thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu :
GIÁM SÁT CỦA CHỦ ĐẦU TƯ NHÀ THẦU THI CÔNG
1/1
* Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
Biện pháp thi công.
Hồ sơ thiết kế, bản vẽ thi công và những thay đổi thiết kế đã được chủ đầu tư chấp thuận.
Nhật ký thi công.
Biên bản nghiệm thu vật liệu trước khi đưa vào sử dụng.
Các tiêu chuẩn hiện hành liên quan.
------------------------------------
Hồ Chí Minh, ngày………, tháng………, năm 2022
SỐ:
PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU LẮP ĐẶT TĨNH THIẾT BỊ
Kính gửi:
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ:
ĐƠN VỊ TƯ VẤN GIÁM SÁT:
CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC :
ĐỊA ĐIỂM :
Yêu cầu các bên tổ chức nghiệm thu
- Đối tượng nghiệm thu:

- Khu vực thi công:
Nhà thầu đã hoàn thành công tác lắp đặt tĩnh thiết bị hạng mục nêu trên, đã tiến hành nghiệm thu nội bộ đạt
yêu cầu kỹ thuật, đúng theo hồ sơ thiết kế phát hành và hồ sơ thiết kế thay đổi (nếu có), bổ sung theo yêu cầu của
Ban QLDA và đơn vị TVGS.
1/1
- Mục đích nghiệm thu: Chuyển công việc tiếp theo.
- Thời gian tiến hành nghiệm thu trong khoảng:
Từ .......................đến: .......................... ngày………. tháng ..............năm 2022
- Tại công trình:
ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG
-----------------
Hồ Chí Minh, ngày.......... tháng ......... năm 2023
BIÊN BẢN SỐ:
NGHIỆM THU LẮP ĐẶT TĨNH THIẾT BỊ
CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC :
ĐỊA ĐIỂM :
1. Đối tượng nghiệm thu:

Vị trí thi công:
2. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:

- Đại diện đơn vị Tư Vấn Giám Sát: CÔNG TY
- Đại diện Nhà thầu thi công: CÔNG TY
1/1
Bắt đầu: ........... ngày.......... tháng......... năm 2023
Kết thúc: .......... ngày.......... tháng......... năm 2023
Tại:
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:

a) Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu số:
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được chủ đầu tư phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã được chấp thuận:
- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng:
 TCVN
- Biện pháp thi công được CĐT phê duyệt (nếu có):
- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn:
- Biên bản hiện trường: (kèm theo)
- Kết quả thử nghiệm
- Phiếu kết quả thử nghiệm bát đỡ
- Nhật ký thi công và các tài liệu khác có liên quan đến đối tượng nghiệm thu.
b) Về chất lượng lắp đặt tĩnh thiết bị:
Đạt yêu cầu so với thiết kế được duyệt và phù hợp với quy chuẩn, tiêu chuẩn hiện hành.
c) Các ý kiến khác nếu có

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
5. Kết luận
Chấp nhận nghiệm thu, đồng ý cho triển khai các công việc xây dựng tiếp theo.
ĐD. TƯ VẤN GIÁM SÁT ĐD. NHÀ THẦU THI CÔNG
1/1
------------------------------------
Hồ Chí Minh, ngày………. tháng………. năm 2022
SỐ:
1/1
PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU THIẾT BỊ CHẠY THỬ ĐƠN ĐỘNG KHÔNG TẢI
Kính gửi:
- ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ:
- ĐƠN VỊ TƯ VẤN GIÁM SÁT:
CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC :
ĐỊA ĐIỂM :

Nhà thầu đã hoàn thành công tác chạy thử đơn động không tải hạng mục nêu trên, đã tiến hành nghiệm thu
nội bộ đạt yêu cầu kỹ thuật, đúng theo hồ sơ thiết kế phát hành và hồ sơ thiết kế thay đổi (nếu có), bổ sung theo
yêu cầu của Ban QLDA và đơn vị TVGS.

Từ .......................đến: .......................... ngày………. tháng .............. năm 2022
-----------------

1/1
BIÊN BẢN SỐ: KT/BBNT/MEP/ĐĐKT/001
NGHIỆM THU THIẾT BỊ CHẠY THỬ ĐƠN ĐỘNG KHÔNG TẢI
CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC :
ĐỊA ĐIỂM :
3. Thiết bị/ Cụm thiết bị được nghiệm thu:

- Đại diện Nhà thầu thi công: CÔNG TY
Tại:
5. Đánh giá công tác chạy thử thiết bị đơn động không tải đã thực hiện:
d) Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết bị số:
 TCVN
e) Về chất lượng chạy thử thiết bị đơn động không tải:
Đạt yêu cầu so với thiết kế được duyệt.
f) Các ý kiến khác nếu có

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
6. Kết luận
1/1
1/1
------------------------------------
SỐ: KT/YCNT/MEP/LĐKT/001
PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU THIẾT BỊ CHẠY THỬ LIÊN ĐỘNG KHÔNG TẢI
Kính gửi:
CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC :
ĐỊA ĐIỂM :

1/1
Nhà thầu đã hoàn thành công tác chạy thử liên động không tải hạng mục nêu trên, đã tiến hành nghiệm thu nội
bộ đạt yêu cầu kỹ thuật, đúng theo hồ sơ thiết kế phát hành và hồ sơ thiết kế thay đổi (nếu có), bổ sung theo yêu
cầu của Ban QLDA và đơn vị TVGS.

-----------------
BIÊN BẢN SỐ: KT/BBNT/MEP/LĐKT/001
NGHIỆM THU THIẾT BỊ CHẠY THỬ LIÊN ĐỘNG KHÔNG TẢI
CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC :
ĐỊA ĐIỂM :


1/1
Tại:
6. Đánh giá công tác chạy thử thiết bị liên động không tải đã thực hiện:
g) Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Nghiệm thu thiết bị chạy thử đơn động không tải số:
 TCVN
h) Về chất lượng chạy thử thiết bị liên động không tải:
i) Các ý kiến khác nếu có

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
7. Kết luận
1/1
1/1
------------------------------------
SỐ: KT/YCNT/MEP/LĐCT/001
PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU THIẾT BỊ CHẠY THỬ LIÊN ĐỘNG
CÓ TẢI
Kính gửi:
CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC :
ĐỊA ĐIỂM :

Nhà thầu đã hoàn thành công tác chạy thử liên động không tải hạng mục nêu trên, đã tiến hành nghiệm thu nội
bộ đạt yêu cầu kỹ thuật, đúng theo hồ sơ thiết kế phát hành và hồ sơ thiết kế thay đổi (nếu có), bổ sung theo yêu
cầu của Ban QLDA và đơn vị TVGS.

1/1
-----------------
BIÊN BẢN SỐ: KT/BBNT/MEP/LĐCT/001
NGHIỆM THU THIẾT BỊ CHẠY THỬ LIÊN ĐỘNG CÓ TẢI
CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC :
ĐỊA ĐIỂM :


- Đại diện đơn vị Chủ đầu tư:
Ông (Bà): Chức vụ: Giám Đốc
Ông (Bà): Chức vụ: Kỹ Sư Trưởng
Ông (Bà): Chức vụ: Giám Sát Viên M&E
Ông (Bà): Chức vụ: Giám Đốc TT
Ông (Bà): Chức vụ: Giám Sát Trưởng
Ông (Bà): Chức vụ: Giám Sát M&E
Ông (Bà): Chức vụ: Giám Đốc
Ông (Bà): Chức vụ: Chỉ Huy Trưởng
Ông (Bà): Chức vụ: Chỉ Huy Phó

1/1
Tại:
7. Đánh giá công tác chạy thử thiết bị liên động có tải đã thực hiện:
j) Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Nghiệm thu thiết bị chạy thử liên động không tải số:
 TCVN
Về chất lượng chạy thử thiết bị liên động có tải:
k) Các ý kiến khác nếu có

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
8. Kết luận
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT

(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu) (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG

(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

------------------------------------
Tp. Hồ Chí Minh, ngày …. tháng …. năm 202...
Số: …./YCNT/HOANTHIEN/XAYTUONG - ….
1/1
CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC :
ĐỊA ĐIỂM :
Kính gửi:
Tư Vấn Giám Sát : CN CÔNG TY CP TVXD TỔNG HỢP
1. Đối tượng nghiệm thu: Công tác xây tường gạch 8x8x18 câu gạch 4x8x18
……………………………………………………………………………………
Trân trọng kính mời Tư Vấn Giám Sát tiến hành kiểm tra và nghiệm thu công việc xây
dựng trên.
Vào lúc ….h…., ngày ….. tháng …. năm 202…
Tại hiện trường
Nơi Nhận:
- Chủ Đầu Tư;
- Lưu VP Ban Chi Huy;

CHỈ HUY PHÓ
………………..

------------------------------------
Tp. Hồ Chí Minh, ngày …. tháng …. năm 202...

CÔNG TÁC XÂY TƯỜNG GẠCH ĐẤT NUNG
1/1
1. Đối tượng kiểm tra : Xây tường gạch 8x8x18 câu gạch 4x8x18
STT Đối tượng kiểm tra Vị trí

Xây tường gạch ………………………………………. ..
1 Block …...
…………………………………………………………...
2. Đại diện các bên:

a) Giám sát thi công xây dựng công trình của Chủ đầu tư: Công Ty Cổ phẩn
Tư vấn Xây dựng Tổng hợp
a)
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
b) Cán bộ phụ trách kỹ thuật thi công trực tiếp của Nhà thầu thi công xây
dựng công trình:
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
3. Thời gian kiểm tra:
Bắt đầu : …h…, ngày …. tháng …. năm 202…
Kết thúc: …h…, ngày …. tháng …. năm 202…
Tại : Hiện trường Chung Cư Khởi Thành.
4. Kết quả kiểm tra :
Kết luận
ST NỘI DUNG KIỂM Khôn
Đạ Ghi chú
T TRA g
t
đạt
- Vị trí so với tim trục/ - Áp dụng;
1 
lưới tọa độ + TCVN 4085:2011 kết cấu gạch
2 - Chủng loại vật liệu đá
+ TCVN 4314:2003 vữa xây dựng
- Vữa xây (cấp phối, + TCVN 9398:2012 công tác trắc
3 
công tác trộn,…) địa
4 - Biện pháp thi công + Chỉ dẫn kỹ thuật
- Kích thước, cao độ
5 
khối xây
6 - Bổ trụ, lanh tô: số 
lượng khoan cấy thép (lỗ
khoan, chất kết dính,
thép chủ), độ thẳng, vị
trí, kích thước, liên kết
với tường
1/1
- Liên kết tường xây: hồ
dầu liên kết, thép râu neo
7 vào cột, gạch câu tường, 
cục thí bê tông liên kết
bát cửa
- Chất lượng tường: độ
thẳng, độ phẳng, mạch
8 vữa, cao độ, chiều dày, 
góc cạnh, vuông ke, chèn
đầu tường
- Công tác bảo dưỡng
9 tưới gạch trước khi xây, 
khối xây
Đóng lưới chống nứt:
10 dầm, lanh tô, bổ trụ với
tường; nách khung cửa,
11 - Vệ sinh 
Ghi chú: ✘ Đạt; X: không đạt.
Ý kiến khác (nếu có)
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Cán bộ thi công trực tiếp

Đ/D Tư Vấn Giám Sát
của nhà thầu
……………………… ………………………
1/1
------------------------------------
Tp. Hồ Chí Minh, ngày …. tháng …. năm 202…
Số: …/YCNT/HOANTHIEN/LAPTUONG - …
CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC : HOÀN THIỆN – LẮP TƯỜNG
ĐỊA ĐIỂM :
Kính gửi:
4. Đối tượng nghiệm thu : Công tác lắp tường bằng tấm bê tông đúc sẵn 2970x600x100,
2400x600x100, 2970x600x140, 2700x600x140, 2650x600x140
…………………………………………………………………………………..
dựng trên.
Vào lúc ….h…., ngày …. tháng …. năm 202…
Nơi Nhận:
CHỈ HUY PHÓ
…………………………..

1/1
------------------------------------

CÔNG TÁC LẮP TƯỜNG BẰNG TẤM BÊ TÔNG
5. Đối tượng kiểm tra : Lắp tường bằng tấm bê tông đúc sẵn 2970x600x100,
2400x600x100, 2970x600x140, 2700x600x140, 2650x600x140

Lắp tường bằng tấm bê tông đúc sẵn ……………………………
1 Block ….
……………………………………………………………………

b) Giám sát thi công xây dựng công trình của Chủ đầu tư: Công Ty Cổ phẩn
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
c) Cán bộ phụ trách kỹ thuật thi công trực tiếp của Nhà thầu thi công xây
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Bắt đầu : ….h…., ngày …. tháng …. năm 202…
Kết thúc: ….h…., ngày …. tháng …. năm 202…
Kết luận
ST NỘI DUNG KIỂM
Đạ Không Ghi chú
T TRA
t đạt
- Vị trí so với tim trục/
1  - Áp dụng TCVN 11524:2016
lưới tọa độ
- Chỉ dẫn kỹ thuật
2 - Chủng loại vật liệu
3 - Biện pháp thi công 
4 - Kích thước, cao độ

5 - Bổ trụ, lanh tô: số lượng 
1/1
khoan cấy thép (lỗ khoan,
chất kết dính, thép chủ),
độ thẳng, vị trí, kích
thước, liên kết với tấm
tường
6 - Liên kết tấm tường 
- Chất lượng tường: độ
thẳng, độ phẳng, cao độ,
7 chiều dày, góc cạnh, 
vuông ke, chèn chân,
chèn đỉnh đầu
8 - Công tác bảo dưỡng 
9 - Vệ sinh 
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

của nhà thầu
……………………… ………………………
1/1
------------------------------------
Số: 3/YCNT/HOANTHIEN/LTBT- ….
CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC : HOÀN THIỆN – LANH TÔ BỔ TRỤ
ĐỊA ĐIỂM :
Kính gửi:
7. Đối tượng nghiệm thu : Công tác lanh tô, bổ trụ ……………………………..
………………………………………………………………………………………
dựng trên.
Vào lúc ….h…., ngày …. tháng …. năm 202….
Nơi Nhận:
- Chủ Đầu Tư;

CHỈ HUY PHÓ
…………………………..
1/1
------------------------------------
Tp. Hồ Chí Minh, ngày …. tháng …. năm 202….
(Tp. Thủ Đức, ngày …. tháng …. năm 202…)

CÔNG TÁC LANH TÔ BỔ TRỤ
9. Đối tượng kiểm tra :

Lanh tô, bổ trụ …………………………………..............
1 Block ….
……………………………………………………………

d) Giám sát thi công xây dựng công trình của Chủ đầu tư: Công Ty Cổ phẩn
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Kết luận
STT NỘI DUNG KIỂM TRA Không Ghi chú
Đạt
đạt
I Các công tác chuẩn bị - Áp dụng;
+ TCVN 9343-2012
1 Kích thước và vị trí + TCVN 4453-1995
+ Chỉ dẫn kỹ thuật
2 Công tác gia cố cốt thép đạt yêu
cầu
1/1
Chỗ tiếp giáp với kết cấu thép
3 hoặc tưởng gạch
4 Cốp pha được lắp đặt chắc chắn
5 Chất lượng hỗn hợp bê tông
6 Chân cơ tường
II Nghiệm thu cuối cùng
1 Bảo dưỡng bê tông
2 Sửa chữa lỗi thi công với bê tông
3 Cao độ so với kết cấu thép

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

của nhà thầu
……………………… …………………………..
1/1
------------------------------------
Số: …../YCNT/HOANTHIEN/CHONGTHAM – TẦNG …….. – BLOCK ……

CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC : HOÀN THIỆN – CHỐNG THẤM
ĐỊA ĐIỂM :
Kính gửi:
10. Đối tượng nghiệm thu : Công tác chống thấm …………………………………
……………………………………………………………………………………
dựng trên.
Vào lúc …h…, ngày …. tháng …. năm 202….
Nơi Nhận:
- Chủ Đầu Tư;

CHỈ HUY PHÓ
………………………….
1/1
------------------------------------

CÔNG TÁC CHỐNG THẤM

Chống thấm ……………………………..……………….
1 Block …….
……………………………………………………………

e) Giám sát thi công xây dựng công trình của Chủ đầu tư: CCông Ty Cổ
phẩn Tư vấn Xây dựng Tổng hợp
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Bắt đầu : …h…, ngày … tháng …. năm 202…
Kết thúc: …h…, ngày …. tháng …. năm 202...
Tại : Hiện trường công trình Chung Cư Khởi Thành.
Kết luận
Đạt
đạt
1 Công tác chuẩn bị - Áp dụng TCVN
5718-1993
Vật tư thi công chống thấm (đúng chủng - Chỉ dẫn kỹ thuật
loại phê duyệt, còn hạn sử dụng trên bao
bì)
1/1
Chứng chỉ kỹ thuật và biện pháp thi
công đã duyệt
2 Nghiệm thu cuối cùng
Vệ sinh nền bê tông trước khi chống

thấm
Gia cố, bo góc vị trí chân tường và sàn

bằng lưới thủy tinh
Đục bê tông và trám trét vị trí cổ ống
Làm ẩm bề mặt thi công, không đọng

nước trước khi quét chống thấm
Lớp chống thấm lớp 1
Ngâm nước sau khi quét chống thấm
Vệ sinh , bảo dưỡng

……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
của nhà thầu
……………………… ………………………….
1/1
------------------------------------
Số: …../YCNT/HOANTHIEN/CHONGTHAM – TẦNG …….. – BLOCK ……

CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC : HOÀN THIỆN – CHỐNG THẤM
ĐỊA ĐIỂM :
Kính gửi:
13. Đối tượng nghiệm thu : Công tác chống thấm …………………………………
……………………………………………………………………………………
dựng trên.
Vào lúc …h…, ngày …. tháng …. năm 202….
Nơi Nhận:
- Chủ Đầu Tư;

CHỈ HUY PHÓ
1/1
………………………….

------------------------------------

CÔNG TÁC CHỐNG THẤM

Chống thấm ……………………………..……………….
1 Block …….
……………………………………………………………

f) Giám sát thi công xây dựng công trình của Chủ đầu tư: CCông Ty Cổ
phẩn Tư vấn Xây dựng Tổng hợp
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Bắt đầu : …h…, ngày … tháng …. năm 202…
Kết thúc: …h…, ngày …. tháng …. năm 202...
Kết luận
Đạt
đạt
1/1
1 Công tác chuẩn bị
Vật tư thi công chống thấm (đúng chủng

loại phê duyệt, còn hạn sử dụng trên bao
bì)
Chứng chỉ kỹ thuật và biện pháp thi

công đã duyệt
2 Nghiệm thu cuối cùng

- Áp dụng TCVN
Vệ sinh nền bê tông trước khi chống 5718-1993
thấm - Chỉ dẫn kỹ thuật
Gia cố, bo góc vị trí chân tường và sàn

bằng lưới thủy tinh
Đục bê tông và trám trét vị trí cổ ống
Làm ẩm bề mặt thi công, không đọng

nước trước khi quét chống thấm
Ngâm nước sau khi quét chống thấm
Vệ sinh , bảo dưỡng

……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
của nhà thầu
1/1
……………………… ………………………….

------------------------------------
Số: ……/YCNT/HOANTHIEN/CANNEN – TẦNG…………. – BLOCK ……..

CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC : HOÀN THIỆN – CÁN NỀN
ĐỊA ĐIỂM :
Kính gửi:
16. Đối tượng nghiệm thu : Công tác cán nền ……………………………………
………………………………………………………………………………………
dựng trên.
Nơi Nhận:
- Chủ Đầu Tư;
1/1

CHỈ HUY PHÓ
…………………………..

------------------------------------
Tp. Hồ Chí Minh, ngày …. tháng ….. năm 202…

CÔNG TÁC CÁN NỀN

Cán nền ………………………………………………….
1 Block …..
……………………………………………………………

g) Giám sát thi công xây dựng công trình của Chủ đầu tư: Công Ty Cổ phẩn
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Kết thúc: …h.…, ngày .…. tháng …. năm 202…
1/1
Kết luận
Đạt
đạt
Vật tư thi công cán nền (đúng

chủng loại, kích thước)
Phụ kiện khác
Nước (không lẫn tạp chất)
Cát sạch, không lẫn tạp chất

- Áp dụng;
Xi măng (có công bố hợp quy,
+ TCVN 9377-2012-1.
còn hạn sử dụng trên bao bì) + TCVN 9398-2012
Thiết kế trộn vữa M100, M150 + Chỉ dẫn kỹ thuật
2 Công tác cán nền
Bề mặt trước khi cán
Cữ ghép mốc chuẩn
Tưới hồ dầu trước khi cán
Độ phẳng, độ dốc
Độ đặc chắc
Vệ sinh bề mặt sau khi cán
Bảo dưỡng vữa

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
1/1
của nhà thầu
……………………… ………………………..

------------------------------------
Số: …/YCNT/HOANTHIEN/TRATTUONGTRONG - …
CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC : HOÀN THIỆN – TRÁT TƯỜNG TRONG
ĐỊA ĐIỂM :
Kính gửi:
Tư Vấn Giám Sát : CN CÔNG TY CP TVXD TỔNG HỢP-TRUNG TÂM
KHCN VÀ KT XD
19. Đối tượng nghiệm thu : Công tác trát tường trong ……………………………..
……………………………………………………………………………………….
dựng trên.
Nơi Nhận:
1/1

CHỈ HUY PHÓ
…………………………….
------------------------------------

CÔNG TÁC TRÁT TƯỜNG TRONG

Trát tường trong …………………………………………
1 Block …
……………………………………………………………

a) Giám sát thi công xây dựng công trình của Chủ đầu tư: CN - Công Ty CP
TV XD TH – Trung Tâm KH Công Nghệ Và Kỹ Thuật Xây Dựng.
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Kết thúc: ….h…., ngày …. tháng …. năm 202….
1/1
Kết luận
T TRA
t đạt
I Các công tác chuẩn bị
Vệ sinh bề mặt tường bê

1 tông
Chèn lỗ giáo, lỗ trống,

2 đầu gạch (nếu có)
Những lỗi trên tường

3 gạch và bê tông tổ ong đã
- Áp dụng;
được sửa chữa
+ TCVN 9377-2:2012 công
Lắp đặt lưới chống nứt tác hoàn thiện trong xây
dựng
4 giữa bê tông và tường
+ TCVN 4314:2003 vữa xây
gạch dựng;
Ghém + TCVN 9398:2012 công
5 tác trắc địa
Thiết kế trộn vữa + Chỉ dẫn kỹ thuật
6
7 Bảo dưỡng tường tô trát
Bề mặt vữa trát (không

có nứt chảy xệ, rạn chân
1 chim, vết hằn, vết lồi
lõm)
Bám dính (kiểm tra

2 không bị bong rộp)
3 Độ thẳng của góc
4 Độ phẳng

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
1/1
…………………………………………………………………………………………
của nhà thầu
……………………… …………………………

------------------------------------
Số: …./YCNT/HOANTHIEN/TRATTUONGNGOAI - ….
CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC : HOÀN THIỆN – TRÁT TƯỜNG NGOÀI
ĐỊA ĐIỂM :
Kính gửi:
Tư Vấn Giám Sát : CÔNG TY CP TVXD TỔNG HỢP
22. Đối tượng nghiệm thu : Công tác trát tường ngoài ……………………………
………………………………………………………………………………………
dựng trên.
Vào lúc ….h…., ngày …. tháng …. năm 202….
Nơi Nhận:
1/1

CHỈ HUY PHÓ
…………………………….

------------------------------------

CÔNG TÁC TRÁT TƯỜNG NGOÀI

Trát tường ngoài …………………………………………
1 Block ….
……………………………………………………………

h) Giám sát thi công xây dựng công trình của Chủ đầu tư: Công Ty Cổ phẩn
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Bắt đầu : ….h…., ngày….tháng …. năm 202…
1/1
Kết luận
ST
NỘI DUNG KIỂM TRA Không Ghi chú
T Đạt
đạt
1 Vệ sinh bề mặt tường bê tông
Chèn lỗ giáo, lỗ trống, đầu gạch

2 (nếu có)
- Áp dụng;
Những lỗi trên tường gạch và bê + TCVN 9377-2:2012
3 tông tổ ong đã được sửa chữa công tác hoàn
thiện trong xây dựng
Lắp đặt lưới chống nứt giữa bê + TCVN
4 tông và tường gạch 4314:200
3 vữa xây
5 Ghém dựng;
+ TCVN
6 Thiết kế trộn vữa
9398:2012
Bảo dưỡng tường tô trát công tác
7 trắc địa
Bề mặt vữa trát (không có nứt

1 chảy xệ, rạn chân chim, vết hằn,
vết lồi lõm)
Bám dính (kiểm tra không bị

2 bong rộp)
3 Độ thẳng của góc
4 Độ phẳng

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
1/1
của nhà thầu
……………………… …………………………..

------------------------------------
Số: 23/YCNT/HOANTHIEN/OPLAT – TANG……………. - BLOCK…..

CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC : HOÀN THIỆN – ỐP LÁT
ĐỊA ĐIỂM :
Kính gửi:
Tư Vấn Giám Sát : CÔNG TY CP TVXD TỔNG HỢP-TRUNG TÂM KHCN
VÀ KT XD
25. Đối tượng nghiệm thu : Công tác ốp lát gạch ………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Trân trọng kính mời Chủ Đầu Tư và Tư Vấn Giám Sát tiến hành kiểm tra và nghiệm thu
công việc xây dựng trên.
Vào lúc …..h…., ngày …. tháng…. năm 202…
1/1
Nơi Nhận:

CHỈ HUY PHÓ
………………………….

------------------------------------
Tp. Hồ Chí Minh, ngày …. tháng ….năm 202…

CÔNG TÁC ỐP LÁT

Ốp lát gạch ………………………………………………
1 Block ……
……………………………………………………………

a) Giám sát thi công xây dựng công trình của Chủ đầu tư: Công Ty cổ phần
Tư vấn xây dựng Tổng hợp
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Bắt đầu : ….h…., ngày…. tháng …. năm 202…
Kết thúc: ….h…, ngày …. tháng …. năm 202…
1/1
Kết luận
ST
T Đạt
đạt
Vật tư thi công ốp lát gạch (đúng

Phụ kiện vật liệu khác
Chất lượng, kích thước, màu sắc

vật liệu gạch
Xử lý bề mặt, trám lỗ, làm ẩm

trước khi ốp/lát
2 Công tác thi công - Áp dụng;

+ TCVN 8264-2009 :
Vữa dán gạch Gạch ốp lát.
Quy phạm thi công và
Ốp/lát gạch theo đúng bản vẽ nghiệm thu.
Độ phẳng, thẳng, góc cạnh, ron, + TCVN 9377-3:2012 :
Công tác ốp trong xây
độ đồng màu, độ chặt bề mặt dựng.
Độ thẳng hàng và khoảng cách + TCVN 9398:2012
Công tác trắc địa
phù hợp bản vẽ
Len chân tường (vị trí, kích thước,
góc cạnh, độ phẳng, thẳng)
Ron gạch (độ thẳng, chiều rộng,

bề mặt)
Kích thước, cao độ, vị trí
Kiểm tra bộp
Kiểm tra độ thoát nước
Vệ sinh, bảo vệ sản phẩm

…………………………………………………………………………………………
1/1
của nhà thầu
……………………… …………………………..

------------------------------------
Số: 16,20/YCNT/HOANTHIEN/OPLAT – TANG…………….. – BLOCK ……..

CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC : HOÀN THIỆN – ỐP LÁT
ĐỊA ĐIỂM :
Kính gửi:
28. Đối tượng nghiệm thu : Công tác ốp lát gạch ………………………………….
……………………………………………………………………………………….
1/1
Nơi Nhận:

CHỈ HUY PHÓ
………………………….

------------------------------------

CÔNG TÁC ỐP LÁT

Ốp lát gạch ………………………………………………
1 Block ……
……………………………………………………………

c) Giám sát thi công xây dựng công trình của Chủ đầu tư: Công ty Cổ phần
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
d) Cán bộ phụ trách kỹ thuật thi công trực tiếp của Nhà thầu thi công xây
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
1/1
Kết luận
ST
T Đạt
đạt
Vật tư thi công ốp lát gạch (đúng


vật liệu gạch
Xử lý bề mặt, trám lỗ, làm ẩm

trước khi ốp/lát
2 Công tác thi công - Áp dụng;

+ TCVN 8264-2009 :
Vữa dán gạch Gạch ốp lát.
Quy phạm thi công và
Ốp/lát gạch theo đúng bản vẽ nghiệm thu.
Độ phẳng, thẳng, góc cạnh, ron, + TCVN 9377-3:2012 :
Công tác ốp trong xây
độ đồng màu, độ chặt bề mặt dựng.
Độ thẳng hàng và khoảng cách + TCVN 9398:2012
Công tác trắc địa
Len chân tường (vị trí, kích thước,
góc cạnh, độ phẳng, thẳng)
Ron gạch (độ thẳng, chiều rộng,

bề mặt)
Kiểm tra bộp
Kiểm tra độ thoát nước

1/1
…………………………………………………………………………………………
của nhà thầu
……………………… …………………………..

------------------------------------
Tp. Hồ Chí Minh, ngày …. tháng …. năm 202….
Số: …/YCNT/HOANTHIEN/MASTIC - ….
CÔNG TRÌNH
HẠNG MỤC : HOÀN THIỆN – BẢ MASTIC
ĐỊA ĐIỂM :
Kính gửi:
31. Đối tượng nghiệm thu : Công tác bả mastic …………………………………...

……………………………………………………………………………………….
dựng trên.
Vào lúc …..h….., ngày …. tháng …. năm 202…
1/1
Nơi Nhận:

CHỈ HUY PHÓ
……………………………

------------------------------------
Tp. Hồ Chí Minh, ngày ….. tháng ….. năm 202…

CÔNG TÁC BẢ MASTIC

Bả mastic ………………………………………………...
1 Block ….
……………………………………………………………

a) Giám sát thi công xây dựng công trình của Chủ đầu tư: Công Ty CP TV
XD Tổng hợp
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Bắt đầu : ….h…., ngày …. tháng …. năm 202….
1/1
Kết luận
Đạt
đạt
Vật tư trát hoàn thiện

(đúng chủng loại phê
1 duyệt, còn hạn sử dụng
trên bao bì)
Kiểm tra tình trạng bề

mặt /Sửa chữa những chỗ - Áp dụng;
2 ghồ ghề /Khuyết tật /Rổ tổ + TCXDVN 303:2004: Công tác
ong hoàn thiện trong xây dựng – Thi
công và nghiệm thu.
II Suốt quá trình thi công + TCVN 7239:2003: Bột bả
tường.
1 Lớp lót bề mặt + TCVN 321:2004: Sơn xây
dựng – Phân loại.
2 Lớp thứ 2 + Chỉ dẫn kỹ thuật
3 Làm nhẵn / Hoàn thiện
III Nghiệm thu cuối cùng
Bề mặt lớp bả (phẳng,

1 không lỗ mọt, không nứt
nẻ)
Độ ẩm lớp hoàn thiện (bảo

2 dưỡng độ ẩm <16% trước
khi sơn lót)
3 Khác

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
1/1
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
của nhà thầu
……………………… ………………………….

------------------------------------
Số: ……../YCNT/HOANTHIEN/SONTRONG – TẦNG……….. - BLOCK …….

CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC : HOÀN THIỆN – SƠN TRONG
ĐỊA ĐIỂM :
Kính gửi:
34. Đối tượng nghiệm thu : Công tác sơn trong ……………………………………
……………………………………………………………………………………….
Vào lúc ….h…., ngày …. tháng ….. năm 202…
1/1
Nơi Nhận:
- Chủ Đầu Tư;

CHỈ HUY PHÓ
………………………………

------------------------------------

CÔNG TÁC SƠN TRONG

Sơn trong ………………………………………………...
1 Block ….
……………………………………………………………

a) Giám sát thi công xây dựng công trình của Chủ đầu tư: Công ty Cổ phần
tư vấn xây dựng Tổng hợp
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
1/1
Bắt đầu : ….h…., ngày …. tháng …. năm 202….
Kết thúc: ….h…., ngày …. tháng …. năm 202….
Kết luận
Đạt
đạt
Mẫu được duyệt
Chứng chỉ kỹ thuật và biện

pháp thi công đã duyệt
Bề mặt trước khi sơn lót

(phẳng, không lỗ mọt, trầy - Áp dụng;
xước, nứt nẻ theo tiêu + TCXDVN 303:2004: Công tác
chuẩn nhà sản xuất) hoàn thiện
trong xây dựng – Thi công và
Độ ẩm của lớp nền (độ ẩm nghiệm thu.
< 16%) + TCVN 7239:2003: Bột bả
tường.
Sau khi sơn + TCVN 321:2004: Sơn xây dựng
2
– Phân loại.
Bề mặt sau khi sơn lót, sơn + Chỉ dẫn kỹ thuật
hoàn thiện (đồng màu,
không bị răn nứt, trầy
xước)
Chiều dày lớp sơn
Số lớp sơn/Nghiệm thu

từng lớp
Bám dính (kiểm tra không

bị bong rộp)
Vệ sinh

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
1/1
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
của nhà thầu
……………………… ………………………….

------------------------------------
Số: …/YCNT/HOANTHIEN/SONLOT - ….
CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC : HOÀN THIỆN – SƠN NGOÀI
ĐỊA ĐIỂM :
Kính gửi:
37. Đối tượng nghiệm thu : Công tác sơn lót mặt ngoài .…………….
……………………………………………………………………
dựng trên.
1/1
Nơi Nhận:

CHỈ HUY PHÓ
……………………………..

------------------------------------
(

CÔNG TÁC SƠN LÓT MẶT NGOÀI

Sơn lót mặt ngoài
1 …………………………………………………………. Block ………
………………………………………………………….

a) Giám sát thi công xây dựng công trình của Chủ đầu tư: Công ty cổ phần
Tư Vấn Xây dựng Tổng hợp
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
1/1
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Bắt đầu : ….h…., ngày …. tháng … năm 202…
Kết thúc: …h…, ngày …. tháng …. năm 202….
Kết luận
T TRA
t đạt
Chứng chỉ kỹ thuật và

biện pháp thi công đã
duyệt
Bề mặt trước khi sơn

lót (phẳng, không lỗ
- Áp dụng;
mọt, trầy xước, nứt nẻ
+ TCXDVN 303:2004: Công tác hoàn
theo tiêu chuẩn nhà thiện
sản xuất) trong xây dựng – Thi công và nghiệm
thu.
Độ ẩm của lớp nền (độ + TCVN 7239:2003: Bột bả tường.
ẩm < 16%) + TCVN 321:2004: Sơn xây dựng –
Phân loại.
2 Sau khi sơn + Chỉ dẫn kỹ thuật
Bề mặt sau khi sơn lót,
sơn hoàn thiện (đồng
màu, không bị răn nứt,
trầy xước)
Số lớp sơn/Nghiệm
thu từng lớp

không bị bong rộp)
Vệ sinh
1/1
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
của nhà thầu
……………………… …………………………

------------------------------------
Số: …/YCNT/HOANTHIEN/SONNGOAI - ….
CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC : HOÀN THIỆN – SƠN NGOÀI
ĐỊA ĐIỂM :
Kính gửi:
Tư Vấn Giám Sát : CN CÔNG TY CP TVXD TỔNG HỢP-TRUNG TÂM
KHCN VÀ KT XD
40. Đối tượng nghiệm thu : Công tác sơn ngoài …………………………………
……………………………………………………………………………………..
1/1
dựng trên.
Tại hiện trường Chung Cư Khởi Thành.
Nơi Nhận:

CHỈ HUY PHÓ
……………………………..

------------------------------------

CÔNG TÁC SƠN NGOÀI

Sơn ngoài ………………………………………………..
1 Block ….
………………………………………………………….

c) Giám sát thi công xây dựng công trình của Chủ đầu tư: CN - Công Ty CP
TV Xây dựng Tổng hợp
1/1
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
d) Cán bộ phụ trách kỹ thuật thi công trực tiếp của Nhà thầu thi công xây
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Tại : Hiện trường công trình
Kết quả kiểm tra :
Kết luận
Đạt
đạt
Chứng chỉ kỹ thuật và biện

pháp thi công đã duyệt
Bề mặt trước khi sơn lót

(phẳng, không lỗ mọt, trầy - Áp dụng;
+ TCXDVN 303:2004: Công tác
xước, nứt nẻ theo tiêu chuẩn
hoàn thiện
nhà sản xuất) trong xây dựng – Thi công và
nghiệm thu.
Độ ẩm của lớp nền (độ ẩm < + TCVN 7239:2003: Bột bả
16%) tường.
+ TCVN 321:2004: Sơn xây dựng
2 Sau khi sơn – Phân loại.
Bề mặt sau khi sơn lót, sơn
hoàn thiện (đồng màu,
không bị răn nứt, trầy xước)
Số lớp sơn/Nghiệm thu từng

lớp
Bám dính (kiểm tra không

bị bong rộp)
Vệ sinh
1/1
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
của nhà thầu
……………………… …………………………

------------------------------------
Số: …/YCNT/HOANTHIEN/SONLOT - ….
CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC : HOÀN THIỆN – SƠN TRONG
ĐỊA ĐIỂM :
Kính gửi:
Tư Vấn Giám Sát : CÔNG TY CP TVXD TỔNG HỢP
43. Đối tượng nghiệm thu : Công tác sơn lót .…………….
……………………………………………………………………
1/1
dựng trên.
Nơi Nhận:
- Chủ Đầu Tư;

CHỈ HUY PHÓ
……………………………..

------------------------------------

CÔNG TÁC SƠN LÓT

Sơn lót
1 …………………………………………………………. Block ………
………………………………………………………….
1/1
e) Giám sát thi công xây dựng công trình của Chủ đầu tư: Công ty cổ phần
Tư vấn Xây dựng Tổng Hợp
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
f) Cán bộ phụ trách kỹ thuật thi công trực tiếp của Nhà thầu thi công xây
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Kết luận
T TRA
t đạt
1 Công tác chuẩn bị - Áp dụng;
+ TCXDVN 303:2004: Công tác hoàn
Mẫu được duyệt thiện
trong xây dựng – Thi công và nghiệm
Chứng chỉ kỹ thuật và thu.
biện pháp thi công đã + TCVN 7239:2003: Bột bả tường.
duyệt + TCVN 321:2004: Sơn xây dựng –
Phân loại.
Bề mặt trước khi sơn + Chỉ dẫn kỹ thuật
lót (phẳng, không lỗ
mọt, trầy xước, nứt nẻ
theo tiêu chuẩn nhà
sản xuất)
Độ ẩm của lớp nền (độ

ẩm < 16%)
2 Sau khi sơn
Bề mặt sau khi sơn lót,

sơn hoàn thiện (đồng
màu, không bị răn nứt,
trầy xước)
Số lớp sơn/Nghiệm
1/1
thu từng lớp

không bị bong rộp)
Vệ sinh

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
của nhà thầu
……………………… …………………………

------------------------------------
(Tp. Thủ Đức, ngày …. tháng …. năm 202…)
Số: …/YCNT/HOANTHIEN/TRANTHACHCAO - ….
CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC : HOÀN THIỆN – TRẦN THẠCH CAO
ĐỊA ĐIỂM :
Kính gửi:
1/1
46. Đối tượng nghiệm thu : Công tác lắp đặt trần thạch cao ……………………..
………………………………………………………………………………………
Nơi Nhận:
- Chủ Đầu Tư;

CHỈ HUY PHÓ
……………………………

------------------------------------

CÔNG TÁC TRẦN THẠCH CAO

Lắp đặt trần thạch cao …………………………………...
1 Block ….
……………………………………………………………
1/1
a) Giám sát thi công xây dựng công trình của Chủ đầu tư: Công ty Cổ Phần
Tư Vấn Xây dựng Tổng hợp.
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Bắt đầu : ….h…., ngày ….. tháng …. năm 202…
Kết luận
Đạt
đạt
+ TCVN 8256-2009
Vật tư thi công trần thạch cao + Tấm thạch cao – Yêu cầu
(đúng chủng loại phê duyệt, kỹ thuật
còn hạn sử dụng ) + Chỉ dẫn kỹ thuật
Kiểm tra kết cấu treo trần
Loại trần (Khung chìm)
Qui cách khung trần, tấm trần
2 Công tác thi công
2.1 Thi công
Chất lượng, khoảng cách ty

treo,khoảng cách hệ xương
trần trước khi lắp dựng
Độ bền vững, ổn định của hệ

thống dây treo và nẹp
Độ bằng phẳng ngang, cao độ
2.2 Tấm trần

1/1
Chất lượng tấm trần
Chất lượng, độ phẳng phương

ngang/dọc, độ kín khít của nẹp
và tấm trần
Thanh Z và V lưới cạnh giật

cấp
Băng keo sử lý, mẫu mã, loại

bột chuyên dụng
Vệ sinh tấm trần

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
của nhà thầu
……………………… …………………

------------------------------------
Số: 32/YCNT/HOANTHIEN/SANGO – TANG …………….. – BLOCK ……..

CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC : HOÀN THIỆN – SÀN GỖ
ĐỊA ĐIỂM :
1/1
Kính gửi:
49. Đối tượng nghiệm thu : Công tác lát sàn gỗ …………………………………
……………………………………………………………………………………..
Nơi Nhận:
- Chủ Đầu Tư;

CHỈ HUY PHÓ
………………………….

------------------------------------

CÔNG TÁC SÀN GỖ

1/1
Lát sàn gỗ ……………………………………………….
1 Block ….
…………………………………………………………..

a) Đại diện Chủ Đầu Tư:
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
b) Giám sát thi công xây dựng công trình của Chủ đầu tư: Công ty Cổ Phần
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
c) Cán bộ phụ trách kỹ thuật thi công trực tiếp của Nhà thầu thi công xây
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Kết luận
T TRA
t đạt
Vật tư thi công sàn gỗ

(đúng chủng loại phê
duyệt,) - Áp dụng;
+ TCVN 7955-2008 : Lắp đặt ván
Chủng loại, kích cỡ, sàn.
hình dạng + Quy công thi công và nghiệm thu
Keo dán
Định vị mực trục và mốc

chuẩn đối với mẫu được
phê duyệt
Vệ sinh, bề mặt khô,

1/1
không nhuộm màu
Không lỗ rỗng, bằng

phẳng
Không có khe hở giữa

các mối nối gỗ
Sàn gỗ vững chắc chắn

không bị rỗng với chất
kết dính được phê duyệt
và đinh được lắp như
yêu cầu
Vật liệu gỗ không hư

hỏng (không nứt, không
vặn cong hay tách lớp)
Thanh nẹp góc được gắn

chặt vào tường
Bề mặt đều và bằng

phẳng
Bề mặt sạch và được

dặm vá trước khi hoàn
thiện nước sơn cuối
cùng
Bảo vệ bề mặt sàn gỗ

sau khi hoàn thiện sơn
lớp cuối cùng

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
1/1
…………………………………………………………………………………………

của nhà thầu
……………………… ………………………

------------------------------------
Tp. Hồ Chí Minh, ngày ….. tháng ….. năm 202
Số: …./YCNT/HOANTHIEN/LANCAN - …………

CÔNG TRÌNH :
1/1
HẠNG MỤC : HOÀN THIỆN – LAN CAN
ĐỊA ĐIỂM :
Kính gửi:
52. Đối tượng nghiệm thu : Công tác lắp đặt lan can ……………………………...
dựng trên.
Vào lúc …..h….., ngày ….. tháng ….. năm 202
Nơi Nhận:

CHỈ HUY PHÓ
………………………

------------------------------------
Tp. Hồ Chí Minh, ngày ….. tháng ….. năm 2023

CÔNG TÁC LẮP ĐẶT LAN CAN
1/1

Block
1 Lắp đặt lan can …………………………………………..
……………..

a) Giám sát thi công xây dựng công trình của Chủ đầu tư: Công ty Cổ phần
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Bắt đầu : …..h….., ngày ….. tháng ….. năm 2023
Kết thúc: …..h….., ngày ….. tháng ….. năm 2023
Tại : Hiện trường công trình.
Kết luận
Đạt
đạt
1 Công tác chuẩn bị - Áp dụng TCVN 4431 :
1987
Vật tư thi công (đúng chủng loại phê - Chỉ dẫn kỹ thuật
duyệt, kích thước)
Cao độ, vị trí lắp đặt
Khoan lỗ lắp đặt tắc kê sắt tại các vị trí

bích ghép chân trụ lan can
Mối hàn liên kết, độ vững chắc
Công tác trám, vá chân lan can

1/1
Kiểm tra độ vuông góc, độ xiên, độ
lệch
Vệ sinh, sơn hoàn thiện (Sơn chống rỉ

1 lớp, sơn hoàn thiện 2 lớp)

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

của nhà thầu
……………………… ……………………..

------------------------------------
(Tp. Thủ Đức, ngày ….. tháng …. năm 202…)
1/1
Số: …./YCNT/HOANTHIEN/INOXTHANGMAY - ….
CÔNG TRÌNH :
HẠNG MỤC : HOÀN THIỆN – ỐP INOX
ĐỊA ĐIỂM :
Kính gửi:
Tư Vấn Giám Sát : Công ty Cổ Phần Tư Vấn Xây dựng Tổng hợp
55. Đối tượng nghiệm thu : Công tác ốp inox thang máy………………………….
……………………………………………………………………………………….
Nơi Nhận:
- Chủ Đầu Tư;

CHỈ HUY PHÓ
………………………….

------------------------------------
1/1
CÔNG TÁC ỐP INOX THANG MÁY

Ốp inox thang máy ……………………………………..
1 Block ……
……………………………………………………………

e) Giám sát thi công xây dựng công trình của Chủ đầu tư: Công ty Cổ phần
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
f) Cán bộ phụ trách kỹ thuật thi công trực tiếp của Nhà thầu thi công xây
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Ông: ……………….................... Chức vụ : …………………………….
Kết luận
ST
T Đạt
đạt
+ TCVN 9398:2012
Vật tư thi công ốp inox (đúng Công tác trắc địa
chủng loại, kích thước) + Chỉ dẫn kỹ thuật
+ Các tiêu chuẩn hiện
Phụ kiện vật liệu khác hành có liên quan
vật liệu inox
Xử lý bề mặt, trám lỗ
Ốp inox theo đúng bản vẽ

1/1
Độ phẳng, thẳng, góc cạnh
Độ thẳng hàng và khoảng cách


…………………………………………………………………………………………
của nhà thầu
……………………… …………………………..
1/1

Biểu Mẫu Hồ Sơ Nghiệm Thu

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Biểu Mẫu Hồ Sơ Nghiệm Thu

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU YÊU CẦU

NHÀ THẦU THI CÔNG

PHIẾU YÊU CẦU

NHÀ THẦU THI CÔNG

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TP. Hồ Chí Minh, ngày …… tháng …… năm 2023

BIÊN BẢN SỐ: 03 - XD.00/NTGĐ

BỘ PHẬN CÔNG TRÌNH

1. Giai đoạn thi công xây dựng/bộ phận công trình:

2. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:

Bắt đầu: ....... ngày ….. tháng ….. năm 2023

Kết thúc: ...... ngày ….. tháng ….. năm 2023

3. Thành phần ký biên bản nghiệm thu:

a. Chủ đầu tư:

c. Nhà thầu tư vấn thiết kế:

d. Nhà thầu thi công:

- So với hồ sơ thiết kế:

- So với nhiệm vụ thiết kế, quy chuẩn, tiêu chuẩn:

- So với chỉ dẫn kỹ thuật:

CHỦ ĐẦU TƯ TƯ VẤN THIẾT KẾ

TƯ VẤN GIÁM SÁT NHÀ THẦU

Chu Việt Anh

GIÁM SÁT TRƯỞNG CHỈ HUY TRƯỞNG

PHIẾU YÊU CẦU

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TP. Hồ Chí Minh, ngày …… tháng …… năm 2023

BIÊN BẢN SỐ: 04 - XD.00/NTGĐ

BỘ PHẬN CÔNG TRÌNH

2. Giai đoạn thi công xây dựng/bộ phận công trình:

- Nghiệm thu hoàn thành giai đoạn Phần hoàn thiện

2. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:

Bắt đầu: ....... ngày ….. tháng ….. năm 2023

3. Thành phần ký biên bản nghiệm thu:

a. Chủ đầu tư:

c. Nhà thầu tư vấn thiết kế:

- So với hồ sơ thiết kế:

- So với chỉ dẫn kỹ thuật:

6. Kết luận nghiệm thu

CHỦ ĐẦU TƯ TƯ VẤN THIẾT KẾ

TƯ VẤN GIÁM SÁT NHÀ THẦU

GIÁM SÁT TRƯỞNG CHỈ HUY TRƯỞNG

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

PHIẾU YÊU CẦU

NHÀ THẦU THI CÔNG

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TP. Hồ Chí Minh, ngày …… tháng …… năm 2023

BIÊN BẢN SỐ: 01 - XD.00/NTHT

NGHIỆM THU HOÀN THÀNH THI CÔNG XÂY DỰNG

3. Giai đoạn thi công xây dựng/bộ phận công trình:

2. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:

Bắt đầu: ....... ngày ….. tháng ….. năm 2023

3. Thành phần ký biên bản nghiệm thu:

a. Chủ đầu tư:

c. Nhà thầu tư vấn thiết kế:

d. Nhà thầu thi công:

- So với hồ sơ thiết kế:

6. Kết luận nghiệm thu

a) Chấp nhận nghiệm thu

CHỦ ĐẦU TƯ TƯ VẤN THIẾT KẾ

TƯ VẤN GIÁM SÁT NHÀ THẦU