CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập-Tự do-Hạnh phúc

Gia Lâm, ngày ..... tháng ..... năm 2022

BIÊN BẢN SỐ : …../NTCV

NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG

Công trình: Cải tạo, chỉnh trang sân chơi thôn Kim Âu; ao các thôn: Đổng Xuyên, Lời,
xã Đặng Xá, huyện Gia lâm
Địa điểm: Xã Đặng Xá, huyện Gia Lâm, thành phố Hà Nội
Hạng mục: Ao thôn Lời
1. Đối tượng nghiệm thu:
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:

 Đoàn TVGS: ………………………………………………………………………

Ông: …………………… Chức vụ: ………………………

Ông: …………………… Chức vụ: ………………………
Ông: …………………… Chức vụ: ………………………
Ông: …………………… Chức vụ: ………………………
Ông: …………………… Chức vụ: ………………………
Ông: …………………… Chức vụ: ………………………

 Nhà thầu thi công: Công ty CP đầu tư xây dựng hạ tầng Trường Sơn

Ông: …………………… Chức vụ: ………………………

Ông: …………………… Chức vụ: ………………………
Ông: …………………… Chức vụ: ………………………
3. Thời gian nghiệm thu :
Bắt đầu : …….. ngày ….. tháng …… năm 2022
Kết thúc: …….. ngày ….. tháng …… năm 2022
Tại hiện trường thi công.
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a.Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Hợp đồng thi công được ký giữa Ủy ban nhân dân xã Đặng Xá và Công ty cổ phần
đầu tư xây dựng hạ tầng Trường Sơn về việc thi công Công trình: Cải tạo, chỉnh
 trang sân chơi thôn Kim Âu; ao các thôn: Đổng Xuyên, Lời, xã Đặng Xá, huyện Gia
lâm.
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu.
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được chủ đầu tư phê duyệt.
- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng:
+ TCVN 4055 -2012- Tổ chức thi công và nghiệm thu;
+ TCVN 5637-1991- Quản lý chất lượng xây lắp công trình xây dựng;
+ TCVN 5308:1991- Quy phạm an toàn kỹ thuật trong xây dựng;
+ Một số tiêu chuẩn nghiệm thu hiện hành
- Biên bản nghiệm thu vật liệu, kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu.
- Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo hợp đồng xây dựng:
+ Nghị định 06/2021/NĐ-CP quy định chi tiết một số nội dung về quản lý chất
lượng, thi công xây dựng và bảo trì công trình xây dựng
- Nhật ký thi công.
b. Về chất lượng công việc xây dựng: Đảm bảo theo hồ sơ thiết kế được duyệt.
c. Các ý kiến khác (nếu có): ....................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
5. Kết luận: Chấp thuận nghiệm thu, đồng ý cho nhà thầu thi công bước tiếp theo.
NHÀ THẦU THI CÔNG ĐOÀN TƯ VẤN GIÁM SÁT
...................................................... .............................................................

...................................................... .............................................................

...................................................... .............................................................

...................................................... .............................................................

...................................................... ................ .............................................................

...................................... .............................................................