CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TP. Cao Lãnh, ngày tháng năm 2020

BIÊN BẢN SỐ :.........

NGHIỆM THU VẬT LIỆU/ THIẾT BỊ/ SẢN PHẨM ĐÚC SẴN
TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG

1. Đối tượng nghiệm thu:

Gói thầu: ……………………………………………………………….
Công trình: ………………………………………………………………..
Địa điểm : ……………………………………………………………….
Hạng mục : ……………………………………………………………….
2. Các thành phần tham gia nghiệm thu:
1. Chủ đầu tư: Công an tỉnh Đồng Tháp.
- Ông: .................................. Chức vụ: .................................
- Ông: .................................. Chức vụ: .................................
2. Đơn vị thi công : ……………………………………………………………….
- Ông: .................................. Chức vụ: .................................
- Ông: .................................. Chức vụ: .................................
3. Tư vấn giám sát: ……………………………………………………………….
- Ông: .................................. Chức vụ: .................................
- Ông: .................................. Chức vụ: .................................
-...........................................
3. Thời gian, địa điểm nghiệm thu:
- Bắt đầu: …… giờ …… phút, ngày …… tháng …… năm 2020
- Kết thúc: …… giờ …… phút, ngày …… tháng …… năm 2020
Tại công trình: ………………………………………………………………..
4. Kết quả kiểm tra:

Tên vật liệu/ thiết bị/ sản Quy cách Nhãn hiệu/ Đánh giá chất
STT ĐVT
phẩm đúc sẵn chủng loại Thương hiệu lượng vật tư
5. Đánh giá chất lượng: Qui cách, chủng loại vật liệu phù hợp theo yêu cầu kỹ thuật so
với hồ sơ thiết kế, hồ sơ mời thầu, hồ sơ dự thầu và hợp đồng thi công xây dựng.
6. Kết luận:
Chấp nhận nghiệm thu, đồng ý cho đưa vào công trình sử dụng đối với các loại vật liệu
nêu trên./.

ĐD. Chủ đầu tư ĐD. Tư vấn giám sát ĐD. Đơn vị thi công