CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----*****-----
Bình Dương, ngày …… tháng …. năm 2018

PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU SỐ: … … / C V - X D

Dự án : Chung Cư Phúc Đạt connect

Hạng mục : Phần móng.
Địa điểm XD : Lô HH2 – Khu Dân Cư Phú Thuận – P. Phú Lợi – TP. Thủ Dầu
Một – Bình Dương .
Kính gửi:
Ban QLDA & TVGS: Công ty Cổ Phần Tư Vấn TK XD CIDECO

Căn cứ Hợp đồng số 08/2018/HĐKT/PĐ-ĐP giữa Chủ đầu tư CÔNG TY TNHH

SẢN XUẤT VÀ THƯƠNG MẠI PHÚC ĐẠT và Nhà thầu Công ty CÔNG TY CỔ
PHẦN ĐẠI PHÚC COMPLEX.
Căn cứ hồ sơ thiết kế bản vẽ kỹ thuật thi công Chung Cư Phúc Đạt Connect được chủ
đầu tư phê duyệt và những thay đổi được chủ đầu tư chấp thuận,
Căn cứ Nghị định 46/2015/NĐ-CP, ngày 12 tháng 05 năm 2015 của Chính phủ về việc
Quản lý chất lượng công trình xây dựng.
Hiện nay đơn vị thi công đã hoàn thành công việc xây dựng. .............................
Để có cơ sở pháp lý tiến hành thi công các công việc tiếp theo. Đơn vị thi công chúng
tôi kính mời Ban QLDA và tư vấn giám sát, vào lúc …. giờ ….. phút, ngày …. tháng ….
năm 2018 đến tại công trình Chung Cư Phúc Đạt Connect, Lô HH2 – Khu Dân Cư Phú
Thuận – P. Phú Lợi – TP. Thủ Dầu Một – Bình Dương nghiệm thu công việc xây dựng nêu
trên.
Trân trọng cảm ơn !
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Chỉ huy trưởng)
Nơi nhận:
- Như trên:
- Lưu VP:

Đặng Quang Phác

 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----*****-----
Bình Dương, ngày …… tháng …. năm 2018

BIÊN BẢN SỐ: …../CV-XD

NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG

Dự án : Chung Cư Phúc Đạt connect

Hạng mục : Phần móng.
Địa điểm XD : Lô HH2 – Khu Dân Cư Phú Thuận – P. Phú Lợi – TP. Thủ Dầu
Một – Bình Dương .

1. Đối tượng nghiệm thu: ......................................... ........

2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
a. Đại diện TVGS: Công ty Cổ Phần Tư Vấn TK XD CIDECO
- Ông: .................... Chức vụ: Giám sát trưởng
- Ông: ....................... Chức vụ: CB giám sát
b. Đại diện Nhà thầu thi công: Công ty Cổ Phần Đại Phúc COMPLEX
- Ông: Đặng Quang Phác Chức vụ: Chỉ huy trưởng
- Ông: ................... Chức vụ: CB kỹ thuật
3. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
- Bắt đầu: ...... giờ ..... phút, ngày ...... tháng ..... năm 2018
- Kết thúc: ...... giờ ..... phút, ngày ...... tháng ...... năm 2018
- Tại: Công trường.
4. Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
a. Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu số: … . . / C V - X D vào lúc .... giờ .... phút,
ngày ..... tháng .... năm 2018.
b. Hợp đồng số 08/2018/HĐKT/PĐ-ĐP giữa Chủ đầu tư CÔNG TY TNHH SẢN XUẤT
VÀ THƯƠNG MẠI PHÚC ĐẠT và Nhà thầu Công ty CÔNG TY CỔ PHẦN ĐẠI
PHÚC COMPLEX.
c. Hồ sơ thiết kế bản vẽ kỹ thuật thi công Chung Cư Phúc Đạt connect được chủ đầu tư
phê duyệt và những thay đổi được chủ đầu tư chấp thuận,
d. Các kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm chất lượng
 Biên bản lấy mẫu mẫu bê tông số: …./LM-HT, ngày …../…../2018
 KQTN cường độ nén bê tông: …./TN-…./….2018, ngày …../…../2018
e. Quy chuẩn, Tiêu chuẩn xây dựng áp dụng thi công;
 TCVN 4055: 2012 Tổ chức thi công.
  TCVN 4453: 1995 Kết cấu bêtông cốt thép toàn khối. Quy phạm thi công và
nghiệm thu.
f. Kiểm tra hiện trường: có
g. Nhật ký thi công, nhật ký giám sát thi công
5. Đánh giá chất lượng công việc xây dựng:
a. Chất lượng công việc xây dựng.
 Khối lượng theo hồ sơ đề xuất và hồ sơ thiết kế và những thay đổi được chủ đầu tư
chấp thuận.
 Thi công và nghiệm thu đúng theo tiêu chuẩn kỹ thuật thi công hiện hành, đúng thiết
kế và đạt yêu cầu về kỹ thuật, mỹ thuật.
b. Các ý kiến khác (Nếu có):
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Kết luận:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Các thành phần tham gia nghiệm thu nhất trí ký tên

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Giám sát trương) (Chỉ huy trưởng)

........................ Đặng Quang Phác