Cao Bằng, Ngày … tháng ….

năm 2018

DANH MỤC HỒ SƠ NGHIỆM THU VẬT TƯ ĐẦU VÀO

Gói thầu: Cung cấp và lắp đặt hệ thống thông gió, điều hòa không khí
Dự án: Khách sạn Pắc Bó – Pac Bo Hotel
Địa điểm: Số 42 Kim Đồng, Phường Hợp Giang, Thành phố Cao Bằng

NỘI DUNG BIÊN

STT SỐ BIÊN BẢN NGÀY GHI CHÚ
BẢN
Phiếu yêu cầu lấy mẫu
1
tại hiện trường
Biên bản lấy mẫu tại
2
hiện trường
Phiếu yêu cầu đưa mẫu
3
đi thí nghiệm

4 Biên bản bàn giao mẫu

Phiếu yêu cầu nghiệm

5 thu vật liệu trước khi 01/ĐNNTVL/ĐHKK 04/10/2018
đưa vào sử dụng
Biên bản nghiệm thu vật
6 liệu trước khi đưa vào sử 01/NTVL/ĐHKK 05/10/2018
dụng
Phụ lục nghiệm thu vật
01/PLNTVL/
7 liệu-thiết bị trước khi sử 04/10/2018
ĐHKK
dụng

8 Biên bản giao hàng 04/10/2018

9 Kết quả thí nghiệm

181001-25/SN
Chứng chỉ chất lượng 181001-26/SN
(CQ)
10 181001-27/SN 01/10/2018
Ống luồn dây và phụ
kiện 181001-28/SN
181001-25/SN
 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------&---------

Cao Bằng, Ngày …. tháng …. năm 2018

SỐ:
PHIẾU YÊU CẦU LẤY MẪU TẠI HIỆN TRƯỜNG
DỰ ÁN : KHÁCH SẠN HOÀNG GIA – ROYAL HOTEL
GÓI THẦU : THI CÔNG THÂN THÔ VÀ HOÀN THIỆN
ĐỊA ĐIỂM : SỐ 42 KIM ĐỒNG, PHƯỜNG HỢP GIANG, TP. CAO BẰNG

Kính gửi: Ban Quản lý dự án: Công trình khách sạn Hoàng Gia – Royal Hotel
Tư vấn giám sát: Công ty CPTV CNTB và KĐXD - CONNINCO.
Đơn vị thi công đã chuẩn bị đầy đủ các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu theo quy định,
đơn vị thi công nhà thầu Delta yêu cầu lấy mẫu tại hiện trường như sau:
1. Đối tượng lấy mẫu:
2. Thời gian lấy mẫu:.........., ngày ........ tháng ...... năm 2018.
3. Địa điểm lấy mẫu: ............................................

ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG

Người nhận Ký tên

CHỦ ĐẦU TƯ: Đã nhận đề nghị lúc
CÔNG TY CP
HOÀNG GIA CAO ………………….
BẰNG

TƯ VẤN GIÁM SÁT: Người nhận Ký tên

CÔNG TY CP TƯ Đã nhận đề nghị lúc
VẤN CÔNG NGHỆ,
THIẾT BỊ VÀ KIỂM ………………….
ĐỊNH XÂY DỰNG -
CONINCO
 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------
Hà Nội, ngày …. tháng .... năm 2018

BIÊN BẢN LẤY MẪU VẬT TƯ TẠI HIỆN TRƯỜNG

BIÊN BẢN SỐ:
DỰ ÁN : KHÁCH SẠN HOÀNG GIA – ROYAL HOTEL
GÓI THẦU : THI CÔNG THÂN THÔ VÀ HOÀN THIỆN
ĐỊA ĐIỂM : SỐ 42 KIM ĐỒNG, PHƯỜNG HỢP GIANG, TP. CAO BẰNG
DỰ ÁN : KHÁCH SẠN HOÀNG GIA – ROYAL HOTEL
1. Thành phần trực tiếp tham gia:
a. Chủ đầu tư : Công ty cổ phần Hoàng Gia Cao Bằng
Ông: …………………. Chức vụ: ………………….
b. Tư vấn giám sát : Công ty CP tư vấn Công nghệ, thiết bị và Kiểm định xây dựng -
CONINCO
Ông: …………………. Chức vụ: ………………….
Ông: …………………. Chức vụ: ………………….
c. Nhà thầu thi công: Công ty TNHH Tập đoàn xây dựng Delta
Ông: …………………. Chức vụ: ………………….
Ông: …………………. Chức vụ: ………………….

NỘI DUNG BIÊN BẢN:

Các thành phần tham gia đã thống nhất lấy mẫu thí nghiệm vật liệu tại hiện trường với số
lượng và quy cách như sau:
Số
Quy
Đơn KL lượn
TT Chủng loại cách Ghi chú
vị nhập g tổ
mẫu
mẫu
1 m

KẾT LUẬN:

- Các tổ mẫu đã được lấy đúng theo quy định của các tiêu chuẩn Việt Nam hiện hành.
- Đại diện các bên tham gia thống nhất ký biên bản.
BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN TƯ VẤN GIÁM SÁT NHÀ THẦU THI CÔNG
 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------&---------

Cao Bằng, Ngày …. tháng …. năm 2018

SỐ:
PHIẾU YÊU CẦU ĐƯA MẪU ĐI THÍ NGHIỆM
DỰ ÁN : KHÁCH SẠN HOÀNG GIA - ROYAL HOTEL
GÓI THẦU : THI CÔNG THÂN THÔ VÀ HOÀN THIỆN
ĐỊA ĐIỂM : SỐ 42 KIM ĐỒNG, PHƯỜNG HỢP GIANG, TP. CAO BẰNG

Kính gửi: Ban Quản lý dự án: Công trình khách sạn Hoàng Gia – Royal Hotel
Tư vấn giám sát: Công ty CPTV CNTB và KĐXD - CONNINCO.
Đơn vị thi công đã chuẩn bị đầy đủ các tài liệu, vật liệu làm căn cứ để thí nghiệm theo quy
định và khẳng định rằng toàn bộ mẫu đã được lấy ở công trình và dán tem theo quy định. Đơn
vị thi công Delta yêu cầu bàn giao mẫu như sau:
1. Đối tượng :
2. Thời gian :
3. Địa điểm thí nghiệm mẫu:

ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG

Người nhận Ký tên

CHỦ ĐẦU TƯ: Đã nhận đề nghị lúc
CÔNG TY CP
HOÀNG GIA CAO ………………….
BẰNG

TƯ VẤN GIÁM SÁT: Người nhận Ký tên

CÔNG TY CP TƯ Đã nhận đề nghị lúc
VẤN CÔNG NGHỆ,
THIẾT BỊ VÀ KIỂM ………………….
ĐỊNH XÂY DỰNG -
CONINCO
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

………….., ngày ….. tháng …. năm 2018

BIÊN BẢN SỐ:

BIÊN BẢN BÀN GIAO MẪU

DỰ ÁN : KHÁCH SẠN HOÀNG GIA – ROYAL HOTEL

GÓI THẦU : THI CÔNG THÂN THÔ VÀ HOÀN THIỆN

ĐỊA ĐIỂM : SỐ 42 KIM ĐỒNG, PHƯỜNG HỢP GIANG, TP. CAO BẰNG

1. Thành phần tham gia

a. Chủ đầu tư : Công ty cổ phần Hoàng Gia Cao Bằng
Ông: Nguyễn Việt Cường Chức vụ: Cán bộ BQLDA
b. Tư vấn giám sát : Công ty CP tư vấn Công nghệ, thiết bị và Kiểm định xây dựng -
CONINCO
Ông: Nguyễn Văn Mạnh Chức vụ: ………………….
Ông: …………………. Chức vụ: ………………….
c. Nhà thầu thi công: Công ty TNHH Tập đoàn xây dựng Delta
Ông: Nguyễn Thái Bảo Chức vụ: Chỉ huy phó
Ông: …………………. Chức vụ: ………………….
d. Đơn vị thí nghiệm: ………………………………………………………
Ông: …………………. Chức vụ: ………………….
Ông: …………………. Chức vụ: ………………….
2. Nội dung

Số
Quy
T Đơ KL lượn
Chủng loại cách Ghi chú
T n vị nhập g tổ
mẫu
mẫu

1 Cái 1 Cái
2 Cái 1 Cái
3 Cái 1 Cái
4 Cái 1 Cái
 Số
Quy
T Đơ KL lượn
Chủng loại cách Ghi chú
T n vị nhập g tổ
mẫu
mẫu
5 Cái 1 Cái
6 m 1m
7 m 1m
8 m 1m
9 m 1m
10 m 1m
11 m 1m

3. Kết luận

- Các bên thống nhất bàn giao các mẫu theo đúng các TCVN cho các công tác thí
nghiệm trên vào lúc: …………………………..

- Mẫu được dán tem và bàn giao cho bên đơn vị thí nghiệm.

BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN TƯ VẤN GIÁM SÁT

ĐƠN VỊ THI CÔNG ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM

 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------&---------

Cao Bằng, Ngày 04 tháng 10 năm 2018

SỐ: 01/ĐNNTVLME/HTĐ
PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU VẬT LIỆU, THIẾT BỊ SẢN PHẨM CHẾ
TẠO SẴN TRƯỚC KHI SỬ DỤNG
DỰ ÁN : KHÁCH SẠN HOÀNG GIA – ROYAL HOTEL
GÓI THẦU : THI CÔNG THÂN THÔ VÀ HOÀN THIỆN
ĐỊA ĐIỂM : SỐ 42 KIM ĐỒNG, PHƯỜNG HỢP GIANG, TP. CAO BẰNG

Kính gửi: Ban Quản lý dự án: Công trình khách sạn Hoàng Gia – Royal Hotel
Tư vấn giám sát: Công ty CPTV CNTB và KĐXD - CONNINCO.
Đơn vị thi công đã chuẩn bị đầy đủ các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu theo quy định,
đơn vị thi công nhà thầu Delta yêu cầu nghiệm thu như sau:
1. Đối tượng nghiệm thu: Ống luồn dây điện và phụ kiện đợt 01.
2. Thời gian nghiệm thu:15h00, ngày 05 tháng 10 năm 2018.
3. Địa điểm nghiệm thu: Tại công trình khách sạn Hoàng Gia – Royal Hotel.
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG

Người nhận Ký tên

CHỦ ĐẦU TƯ: Đã nhận đề nghị lúc
CÔNG TY CP
HOÀNG GIA CAO ………………….
BẰNG

TƯ VẤN GIÁM SÁT: Người nhận Ký tên

CÔNG TY CP TƯ VẤN Đã nhận đề nghị lúc
CÔNG NGHỆ, THIẾT
BỊ VÀ KIỂM ĐỊNH ………………….
XÂY DỰNG -
CONINCO
 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------&---------

Cao Bằng, Ngày 05 tháng 10 năm 2018

BIÊN BẢN NGHIỆM THU SỐ: 01/NTVLME/HTĐ

NGHIỆM THU VẬT LIỆU, THIẾT BỊ SẢN PHẨM CHẾ TẠO SẴN
TRƯỚC KHI SỬ DỤNG

DỰ ÁN : KHÁCH SẠN HOÀNG GIA – ROYAL HOTEL

GÓI THẦU : THI CÔNG THÂN THÔ VÀ HOÀN THIỆN
ĐỊA ĐIỂM : SỐ 42 KIM ĐỒNG, PHƯỜNG HỢP GIANG, TP. CAO BẰNG

1. Đối tượng nghiệm thu:

2. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu :
a. Chủ đầu tư : Công ty cổ phần Hoàng Gia Cao Bằng
Ông: Nguyễn Việt Cường Chức vụ: Cán bộ BQLDA
b. Tư vấn giám sát : Công ty CP tư vấn Công nghệ, thiết bị và Kiểm định xây dựng -
CONINCO
Ông: Nguyễn Văn Mạnh Chức vụ: Cán bộ TVGS
Ông: …………………. Chức vụ: ………………….
c. Nhà thầu thi công: Công ty TNHH Tập đoàn xây dựng Delta
Ông: Nguyễn Thái Bảo Chức vụ: Chỉ huy phó
Ông: …………………. Chức vụ: ………………….
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu : 15h00, ngày 05 tháng 10 năm 2018.
Kết thúc : 16h00, ngày 05 tháng 10 năm 2018.
Tại : Công trình khách sạn Hoàng Gia – Royal Hotel.
4. Căn cứ nghiệm thu:
- Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa Chủ đầu tư Và các nhà
thầu có liên quan.
- Biện pháp thi công đã được thẩm tra, phê duyệt.
- Hợp đồng thi công xây dựng số 16/HĐKT-CBR-DELTA về việc thi công gói thầu “Thi
công thân thô và hoàn thiện”;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công, chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo được chủ đầu tư phê duyệt;
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu số: 01/ĐNNTVLME/HTĐ
- Những thay đổi thiết kế đã được chấp thuận;
- Văn bản chấp thuận của Chủ đầu tư về chủng loại (vật liệu, thiết bị, ....)
- Các tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng:
+ Nghị định 46/2015/NĐ-CP ngày 12/5/2015 của Chính phủ: Về Quản lý chất lượng và
bảo trì công trình xây dựng;
+ Thông tư số 26/2016/NĐ-CP ngày 26/10/2016 Quy định chi tiết về một số nội dung về
quản lý chất lượng bảo trì công trình xây dựng;
 + TCVN 9207:2012 Đặt đường dẫn điện trong nhà ở và công trình công cộng. Tiêu chuẩn
thiết kế.
+ TCVN 9206:2012 Đặt thiết bị trong nhà ở và công trình công cộng. Tiêu chuẩn thiết kế.
+ Các tiêu chuẩn, quy chuẩn khác có liên quan đến đối tượng nghiệm thu.
- Hồ sơ xuất xứ, Chứng chỉ kỹ thuật xuất xưởng, kết quả kiểm tra thí nghiệm chất lượng vật
liệu, thiết bị được thực hiện trong quá trình thi công;
- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu tư và các văn bản khác có liên quan đến
đối tượng nghiệm thu.
5. Chất lượng vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn:
TT Danh mục kiểm tra Đánh giá Ghi chú

Có
1 Chứng nhận chất lượng của nhà sản xuất
Không có

Có
2 Kết quả thí nghiệm
Không có

Có
3 Catalog của nhà sản xuất
Không có

Có
4 Phiếu giao nhận hàng hóa
Không có

Có
5 Hợp đồng kinh tế
Không có

Hồ sơ tư cách pháp nhân của đơn vị cung cấp Có

6
Không có

Các tài liệu khác Có

7
Không có

- Ý kiến khác: …………………………………………………………………………

6. Kết luận:
 Chấp nhận nghiệm thu, đồng ý cho chuyển công việc tiếp theo.
 Không chấp nhận nghiệm thu.
7. Các thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:

CHỦ ĐẦU TƯ TƯ VẤN GIÁM SÁT NHÀ THẦU THI CÔNG

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

 Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------&---------

Cao Bằng, Ngày 04 tháng 10 năm 2018

SỐ: 01/PLNTVLME/HTĐ

PHỤ LỤC NGHIỆM THU VẬT LIỆU-THIẾT BỊ - SẢN PHẨM

CHẾ TẠO SẴN TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG
DỰ ÁN : KHÁCH SẠN HOÀNG GIA – ROYAL HOTEL
GÓI THẦU : THI CÔNG THÂN THÔ VÀ HOÀN THIỆN
ĐỊA ĐIỂM : SỐ 42 KIM ĐỒNG, PHƯỜNG HỢP GIANG, TP. CAO BẰNG

Đơn KL
TT Nội dung Ghi chú
vị nhập về

1 Ống PVC D16 mét 14600 Sino – Việt Nam

2 Ống PVC D20 mét 21900 Sino – Việt Nam

3 Ống PVC D25 mét 584 Sino – Việt Nam

4 Ống PVC D32 mét 292 Sino – Việt Nam

5 Ống mềm PVC D16 mét 500 Sino – Việt Nam

6 Ống mềm PVC D20 mét 500 Sino – Việt Nam

7 Đế vuông âm tường cho ổ cắm, công tắc Cái 3.000 Sino – Việt Nam

8 Khớp nối trơn ống D32 Cái 150 Sino – Việt Nam

9 Khớp nối trơn ống D25 Cái 300 Sino – Việt Nam

10 Khớp nối trơn ống D20 Cái 11.000 Sino – Việt Nam

11 Khớp nối trơn ống D16 Cái 7.300 Sino – Việt Nam

12 Kẹp đỡ ống D32 Cái 200 Sino – Việt Nam

13 Kẹp đỡ ống D25 Cái 400 Sino – Việt Nam

14 Kẹp đỡ ống D20 Cái 15.000 Sino – Việt Nam

15 Kẹp đỡ ống D16 Cái 10.100 Sino – Việt Nam

16 Hộp chia ngả 2 D16 Cái 3.200 Sino – Việt Nam

 Đơn KL
TT Nội dung Ghi chú
vị nhập về
17 Hộp chia ngả 3 D16 Cái 1.200 Sino – Việt Nam

18 Hộp chia ngả 3 D20 Cái 600 Sino – Việt Nam

19 Hộp chia ngả 3 D25 Cái 300 Sino – Việt Nam

20 Nắp đậy hộp chia + vít bộ 7.000 Sino – Việt Nam

Các bên tham gia nghiệm thu:

BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN TƯ VẤN GIÁM SÁT NHÀ THẦU THI CÔNG