M3-2.

3
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------
Hà Nội, ngày.......... tháng ......... năm 20......

BIÊN BẢN SỐ.............................

NGHIỆM THU VẬT LIỆU TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG
Công trình:..........................................................................................
Hạng mục:............................................................................................
Địa điểm xây dựng:.............................................................................

1. Đối tượng nghiệm thu:..................................................................................................................

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:
- Đại diện Chủ đầu tư/ TVQLDA:............................................................................................
Ông/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................
Ông/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................
- Đại diện Tổng thầu thi công:...................................................................................................
Ông/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................
Ông/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................
- Đại diện Nhà thầu:...................................................................................................................
Ông/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................
Ông/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................
3. Thời gian nghiệm thu :
Bắt đầu: ........... ngày.......... tháng......... năm 20..........
Kết thúc ........... ngày.......... tháng......... năm. 20..........
Tại:..................................................................................................................................................
4. Đánh giá về vật liệu đưa vào sử dụng:
a) Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu.
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được chủ đầu tư phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã được
chấp thuận:
Bản vẽ (Nhà thầu ghi những bản vẽ nhà thầu áp dụng trong thi công đã được phê duyệt)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng: (Nhà thầu ghi tất cả các tiêu chuẩn áp dụng
đối với hạng mục mình thi công)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
- Hợp đồng xây dựng: Số........................ Ngày..........tháng......... năm 20........
- Hồ sơ xuất xứ: ...........................................................................................................................
 - Hướng dẫn sử dụng (nếu có):.....................................................................................................
- Catalogue kỹ thuật về đặc tính sản phẩm vật liệu (nếu có):.......................................................
- Chứng chỉ chất lượng của nhà sản xuất (nếu có):......................................................................
- Biên bản lấy mẫu thí nghiệm tại hiện trường số:.......................................................................
- Biên bản bàn giao mẫu thí nghiệm số:.......................................................................................
- Kết quả thí nghiệm vật liệu số:...................................................................................................
- Biên bản giao nhận hàng hóa.....................................................................................................
- Hồ sơ năng lực nhà cung cấp/ Nhà sản xuất (nếu có)................................................................
- Nhật ký thi công và các tài liệu khác có liên quan đến đối tượng nghiệm thu.
b) Nội dung nghiệm thu: (Nhà thầu lập thành bảng kê thể hiện rõ stt, nội dung, chủng loại,
xuất xứ, số lượng, phiếu nhập kho (hoặc biên bản giao hàng)
....................................................................................................................................................

c) Về chất lượng vật liệu đưa vào sử dụng:

....................................................................................................................................................

d) Các ý kiến khác nếu có.

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

5. Kết luận :
- Đồng ý nghiệm thu và đưa vật liệu vào sử dụng:
- Không đồng ý nghiệm thu:

ĐẠI DIỆN CĐT/ TVQLDA TỔNG THẦU NHÀ THẦU THI CÔNG