M3-2.

2
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------

BIÊN BẢN SỐ.............................

BIÊN BẢN GIAO NHẬN MẪU THÍ NGHIỆM
Công trình:...................................................................................................
Hạng mục:.....................................................................................................
Địa điểm xây dựng:......................................................................................

Hà Nội, ngày.......... tháng ......... năm 20......

1. Thành phần trực tiếp tham gia:
- Đại diện Chủ đầu tư/ TVQLDA:............................................................................................
Ông/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................
Ông/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................
- Đại diện đơn vị thí nghiệm:.....................................................................................................
Ông/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................
Ông/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................
- Đại diện Tổng thầu thi công:...................................................................................................
Ông/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................
Ông/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................
- Đại diện Nhà thầu thi công:....................................................................................................
Ông/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................
Ông/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................
2. Các bên tiến hành bàn giao các mẫu vật liệu:
Số lượng Số mẫu/ Biên bản lấy mẫu
STT Vật liệu Ký hiệu mẫu
(tổ mẫu) tổ mẫu Số Ngày

3. Cơ quan yêu cầu thí nghiệm:

Công việc bàn giao mẫu được kết thúc vào lúc .......... cùng ngày có sự xác nhận và kiểm tra
của các bên liên quan.

ĐẠI DIỆN CĐT/ ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM TỔNG THẦU NHÀ THẦU THI CÔNG
TVQLDA