Hastanın Adı Soyadı: Tarih:

Parametreler Hastanın değerlendirilmesi Skor

Tam bağımsız yemek yemek için gerekli aletleri kullanabilir.  10
Beslenme Bir miktar yardıma ihtiyaç duyar. 5
Tam Bağımlıdır. 0
Hasta yardımsız olarak küvette yıkanabilir, duş alabilir ya da keselenebilir. 5
Yıkanma
Yardıma ihtiyacı vardır 0
Elini yüzünü yıkayabilir dişlerini fırçalayabilir, tıraş olabilir, makyaj yapabilir. 5
Kendine Bakım
Kişisel bakımda yardıma ihtiyaç duyar. 0
Hasta giyinip soyunabilir. Ayakkabı bağlarını çözebilir.  10
Giyinip Soyunma Yardıma gereksinim duyar (İşin en az %50’sini kendisi yapabilmelidir.) 5
Tam Bağımlıdır. 0
Suppozituvar kullanabilir ya da gerekirse lavman yapabilir.  10
Bağırsak Bakımı Hasta belirtilen aktiviteler için yardıma gereksinim duyar. 5
İnkontinansı mevcuttur. 0
Hasta gece ve gündüz mesanesini kontrol edebilmelidir. Sonda bakımını bağımsız
 10
bir şekilde kendisi yapabilmelidir.
Mesane Bakımı Bazen tuvalete yetişemez ya da sürgüyü bekleyemez altına kaçırır. 5
İnkontinandır veya kateterlidir ve mesanesini kontrol edemez. 0
Duvardan ya da bardan destek alabilir tuvalet kâğıdını kendi kullanabilir.  10
Tuvalet Kullanımı Elbiselerini giyip çıkarmak, tuvalet kâğıdını kullanmak için bir miktar yardım 5
Tam Bağımlıdır. 0
Tam bağımsızdır.  15
Tekerlekli Sandalyeden Geçişler sırasında minimal yardım alır (sözel veya fiziksel).  10
Yatağa Ve Tersi
Tek başına yatakta oturma pozisyonuna geçebilir ama geçiş için yardım alır. 5
Transferler
Tam Bağımlıdır. 0
Hasta yardımsız olarak 45 metre yürüyebilir. Bireys, baston, koltuk değneği, yürüteç
kullanabilir (Bireys kullanıyorsa kilitleyip açabilmeli, oturup kalkabilmeli, mekanik  15
Düzgün yüzeyde
destekleri yardımsız kullanabilmelidir.)
Mobilite

yürüme
Hasta bir kişinin sözel veya fiziksel yardımıyla 45 metre yürüyebilir.  10
Tekerlekli sandalyeyi Hasta yürüyemez ama tekerlekli sandalyeyi kullanabilir. Hasta köşeleri dönebilir.
5
kullanabilme Yatağa, tuvalete yanaşabilir.
(uygunsa) Tekerlekli sandalyede oturabilir ancak kullanamaz. 0
Bağımsız inip çıkabilir, ancak destek kullanabilir (tırabzan, baston, koltuk değneği…)  10

Merdiven inip çıkma Hasta yukardaki işleri yapmak için yardıma veya gözetime ihtiyaç duyar. 5
Yapamaz. 0

Puanlama
0-20: Tam Bağımlı 21-61: İleri Derecede Bağımlı 62-90: Orta Derecede Bağımlı 91-99: Hafif Derecede Bağımlı 100: Tam Bağımsız

C. Collın. D.T. Wade, S. Davıes (1988) Int. Disabil. Studies, 1988; Vol. 10. No. 2
Toplam Puan (0-100): ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ

www.ftronline.com Tasarım ve düzenleme: Dr. Ender Salbaş 2016