วิชา สศรว 601 นิเวศวิทยาและวิทยาการระบาดของโรคติดเชื้อทางการสาธารณสุข

หัวข้อ นิเวศวิทยาและวิทยาการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสในทางเดินอาหาร
ภาคพิเศษ งานมอบหมาย นางสาวปฏิญญา มาลีรส (10 คะแนน)

1. ในวันศุกร์ที่ 17 สิงหาคม พ.ศ. 2562 ทีมนักฟุตบอลจาก North Carolina ได้รับประทานอาหาร (กล่อง)

ตอนกลางวันร่วมกันในห้องๆ หนึ่ง แล้วนั่งเครื่องบินไปยังรัฐฟลอริดาเพื่อแข่งขันอเมริกันฟุตบอล ในตอนเย็นของ
วันเสาร์ ระหว่างที่มีการแข่งขันฟุตบอล นักฟุตบอลจาก North Carolina หลายคนมีอาการอาเจียนและอุจจาระ
ร่วง แต่พวกเขาก็ยังคงเล่นฟุตบอลต่อ วันอาทิตย์ตอนเย็นนักฟุตบอลจากทีม Florida มีอาการโรคกระเพาะอาหาร
และลาไส้อักเสบคล้ายคลึงกับนักฟุตบอลจากทีม North Carolina 108 คน จากการสอบสวนทางระบาดวิทยา
พบว่า ทีม North Carolina (ป่วย 54 คน) 11 คน ทีม Florida (ป่วย 8 คน) ผู้เตรียมอาหารกล่อง (ป่วย 2 คน)
Primary cases คือ นักฟุตบอล สต๊าฟ และผู้ช่วยทีม North Carolina ที่ทานอาหารและป่วย Secondary cases
คือ นักฟุตบอล สต๊าฟ และผู้ช่วยทั้งสองทีมที่ไม่ได้ทานอาหารแต่ป่วย ผู้ป่วยจานวน 62 คน รายงานอาการป่วย
อุจจาระร่วงร้อยละ 95 คลื่นไส้ร้อยละ 90 ปวดท้องร้อยละ 76 ปวดศีรษะ ร้อยละ 71 อาเจียน ร้อยละ 58 มีไข้
ร้อยละ 47
จงบอกแนวทางในการสอบสวนโรค การหาสาเหตุของการระบาด การตรวจหาจุลชีพที่เป็นสาเหตุและการ
ติดต่อเกิดขึ้นตอนไหน, อย่างไร (6 คะแนน)
ตอบ หลังจากที่ทราบการระบาดในกลุ่มทีมนักฟุตจาก North Carolina ก่อนจะออกไปสอบสวนโรคได้เราต้องมี
การเตรียมความพร้อมมีการรีวิวโรคที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยกลุ่มนี้ก่อนเบื้องต้นมีอาการอาเจียนและอุจจาระร่วง
เฉียบพลันบางรายมีโรคกระเพาะอาหารและลาไส้อักเสบ โดยอาการข้างต้นที่เกิดขึ้นสามารถทาให้เราแยกได้ว่าเป็น
โรคจากไวรัสจากอาการท้องร่วงแบบเฉียบพลันที่เกิดขึ้นเบื้องต้นสันนิษฐานว่าเกิดจากการติดเชื้อไวรัสในทางเดิน
อาหาร ต่อมาเราดูต่อว่าเชื้อไวรัสมีตัวไหนบ้างที่ทาให้เกิดโรคกระเพาะและลาไส้อักเสบ ได้แก่ Rotavirus,
Adenovirus, Astrovirus และ Norovirus เมื่อเราได้ชื่อไวรัสมาแล้วต่อมาเราก็มาดูอาการของการติดเชื้อไวรัส
เหล่านี้เพื่อนามาเปรียบเทียบกันว่าไวรัสตัวไหนมีความใกล้เคียงกับอาการของโรคระบาดมากที่สุด ซึ่งจากการรีวิว
สรุปอาการได้ดังตารางต่อไปนี้

หลังรับไวรัสโรตาเข้าไปในร่างกาย จะมีอาการป่วยได้ภายใน 2 วัน มีโรคกระเพาะอาหารและลาไส้อักเสบ ไข้

Rotavirus อาเจียน ท้องเสียเป็นน้า และไม่มเี ลือดปน การติดต่อเกิดจากได้รับเชื้อไวรัสโรตาเข้าสู่ปากโดยตรง โดยเชื้ออาจ
ปนเปื้อนมากับมือ สิ่งของ เครื่องใช้หรือของเล่นต่างๆ รวมทั้งอาหารและน้า
มีอาการไข้หวัด คออักเสบ หลอดลมอักเสบ ปอดอักเสบ ท้องเสีย ตาแดง การแพร่กระจายทางฝอยละออง (aerosol
droplets) คือ ติดต่อได้ในระยะใกล้ มีการไอจามใส่กัน หรือติดต่อทางอาหารและน้าที่ปนเปื้อนเชื้อโรค (fecal-oral
Adenovirus
route) รวมทั้งติดต่อทางการสัมผัสโดยอ้อมจากสิ่งของที่ปนเปื้อนเชือ้ โรค (contact with contaminated
fomites)
 มีโรคกระเพาะอาหารและลาไส้อักเสบ อาการท้องร่วงเล็กน้อย คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง สูญเสียความกระหาย ปวด
Astrovirus
เมื่อยตามร่างกาย ไข้ สามารถติดต่อผ่านทางการรับประทานอาหาร ดื่มน้าที่ปนเปื้อนเชื้อไวรัส (fecal oral route)
หลังจากได้รับเชื้อโนโรไวรัสภายใน 24 – 48 ชั่วโมง และจะมีอาการดีขึ้นและหายได้เองภายใน 2-3 วัน อาการจะมี
ถ่ายเหลวเป็นน้า ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ ไข้ต่า ปวดเมื่อยตามร่างกาย อ่อนเพลีย มีโรคกระเพาะอาหาร
Norovirus
และลาไส้ ติดต่อกันโดยตรงจากละอองที่ปนเปื้อนเชื้อโรค ผ่านเข้ามาทางระบบทางเดิน อาหาร หรือติดต่อทางอ้อมใน
การสัมผัสของใช้ที่มีการ ปนเปื้อนของเชื้ออยู่ และสัมผัสเข้าสู่ทางเดินอาหาร

เมื่อได้ตารางแล้วจึงได้นามาเปรียบเทียบกับอาการของนักฟุตบอลกลุ่มนี้ซึ่งวิเคราะห์ไวรัสที่มีความ
ที่สุดคือ Norovirus ทีผ่ ู้ป่วยหลังจากได้รับเชื้อโนโรไวรัสภายใน 24 – 48 ชั่วโมง จะแสดงอาการถ่ายเหลวเป็นน้า
ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ ไข้ต่า ปวดเมื่อยตามร่างกาย อ่อนเพลีย มีโรคกระเพาะอาหารอักเสบ
สามารถติดต่อจากคนสู่คนได้ง่าย โดยสัมผัสทางอาหาร น้าดื่ม และติดต่อทางอากาศ การหายใจได้ เช่น การหายใจ
ใกล้กับผู้ป่วยที่อาเจียน เมื่อตรวจอุจจาระจะพบเชื้ออยู่ได้นานเป็นสัปดาห์ หลังจากผู้ป่วยไม่มีอาการแล้ว ขั้นตอน
ต่อมาจะเป็นการตรวจสอบเพื่อยืนยันการระบาดจากแหล่งระบาดพบโรคครั้งแรกเมื่อไหร่ ตอนไหน มีปัจจัย
อะไรบ้างที่ทาให้เกิดโรค โดยดูจากรายงาน นักฟุตบอลทีม North Carolina จานวน 108 คน ได้รับประทาน
อาหารกล่องตอนกลางวันร่วมกันในห้องๆ หนึ่ง แล้วนั่งเครื่องบินไปยังรัฐฟลอริดาเพื่อแข่งขันอเมริกันฟุตบอล โดย
มีคนที่ป่วยทีม North Carolina 54 คน มีนักฟุตบอลทีม Florida จานวน 11 คนมีคนป่วย 8 คน นอกจากนี้ยังมีผู้
จัดเตรียมอาหารกล่องให้ทีมป่วย 2 คน หลังจากนั้นจะกาหนดนิยามผู้ป่วยโดยผู้ป่วยกลุ่มนี้เราจัดอยู่ในกลุ่ม
Suspected case เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการแต่ไม่มีผลตรวจทางคลินิก ซึ่งในรายงานบอกอาการผู้ป่วยว่า อาการ
อาเจียนและอุจจาระร่วง มีอาการโรคกระเพาะอาหารและลาไส้อักเสบ แต่ไม่มีอาการปวดเมื่อยตามร่างกาย โดย
Primary cases จะเป็น นักฟุตบอล สต๊าฟ และผู้ช่วยทีม North Carolina ที่ทานอาหารและป่วยและSecondary
cases นักฟุตบอล สต๊าฟ และผู้ช่วยทั้งสองทีมที่ไม่ได้ทานอาหารแต่ป่วย และเริ่มวิเคราะห์สถานการณ์โดยระบาด
เชิงพรรณนาเพื่อดูการกระจายของผู้ป่วยตาม บุคคล เวลา สถานที่
 บุคคล : ทีมนักฟุตบอล สต๊าฟและผู้ช่วยทีมจาก North Carolina และ Florida เพศชายได้รับประทาน
อาหารกล่อง
 เวลา : ดูจาก epidemic curve แสดงไทม์ไลน์ที่เริ่มรับประทานอาหารเข้าไปและแสดงอาการออกมา
 สถานที่ : รัฐฟลอริดาที่จัดงานแข่งขันอเมริกันฟุตบอล
 ตารางแสดง Epidemic curve ระหว่าง North Carolina และ Florida ในขณะแข่งอเมริกันฟุตบอล

จากที่ได้ดูตาราง Epidemic curve จะนามาวิเคราะห์ไวรัสได้อย่างชัดเจนเพราะในกลุ่มเคสแรกที่เป็นนักฟุตบอล

สต๊าฟ และผู้ช่วยทีม North Carolina ที่ทานอาหารและป่วยมีการเกิดอาการของโรคไวมากภายใน 24 - 48
ชั่วโมงและมีอาการดีขึ้นหายได้เองภายใน 2-3 วัน และมีการระบาดต่อเป็นเคสกลุ่มที่ 2 ที่เป็น นักฟุตบอล สต๊าฟ
และผู้ช่วยทั้งสองทีมที่ไม่ได้ทานอาหารแต่ป่วยมีแสดงอาการคล้ายคลึงกลุ่มเคสแรกและอาการดีขึ้นจนหายไปใช้
ระยะเวลา 2 - 3 เหมือนกับกลุ่มเคสแรกเมื่อนาตารางมาวิเคราะห์ชนิดของการระบาดเป็นการระบาดแบบชนิดมี
แหล่งโรคร่วมเกิดจากกลุ่มบุคคลไปสัมผัสแหล่งแพร่เชื้อโรคร่วมกันและในช่วงระยะเวลาอันสั้นทาให้เกิดป่วยในช่วง
ระยะเวลาต่างกัน ไม่เกินหนึ่งระยะเวลาฟักตัวของโรค หลังจากนั้นมาสร้างสมมติฐานการเกิดโรค ที่มีกลุ่มคนที่
เสี่ยงต่อการเกิดโรคได้แก่ ทีมนักฟุตบอลจาก North Carolina และ Florida ที่มาเข้าร่วมการแข่งอเมริกันฟุตบอล
สิ่งที่ทาให้เกิดโรคเบื้องต้นสันนิษฐานว่าเป็นอาหารภายในกล่องอาหารกลางวัน เมื่อนักฟุตบอลทานอาหารที่มีการ
ปนเปื้อนเข้าไปแล้วมีอาการท้องร่วง อาเจียน พอล้างไม่สะอาดมีการจึงอาจมีการปนเปื้อนของเชื้ออยู่บนมือหรือ
เสื้อผ้าที่สวมใส่ พอถึงช่วงเวลาเข้าเกมการแข่งขันที่ต้องมีการสัมผัสตัวกันบ้างระหว่างการแข่งขันจึงทาให้ผู้ร่วมการ
แข่งขันท่านอื่นๆ ติดเชื้อไวรัสโนโรได้ ต่อไปจะมาเปรียบเทียบปัจจัยเสี่ยงที่สงสัยว่าจะเป็นสาเหตุของการระบาดนี้
ระหว่างกลุ่มผู้ป่วยและกลุ่มที่ไม่ป่วย ด้วยวิธี Cohort study ทีส่ ังเกตกลุ่มตัวอย่าง 2 กลุ่ม ไปพร้อมๆ กัน กลุ่มหนึ่ง
ดาเนินชีวิตโดยมีปัจจัยเสี่ยง อีกกลุ่มหนึ่งไม่มีปัจจัยเสี่ยง โดยสร้างตาราง 2x2 เพื่อวิเคราะห์การระบาดนี้

Box lunch มีอาการ ไม่มีอาการ Total

รับประทาน 54 54 108
ไม่ได้รับประทาน 10 3 13
 Total 64 57 121
จากข้อมูลตัวเลขในตาราง จะสามารถคานวณ
Cumulative incidence (Risk) ของ การติดเชื้อท้องเสียโนโรไวรัส ในกลุ่มที่ได้ทาน Box lunch
54
= = 20 ต่อ 100
108
Cumulative incidence (Risk) ของ การติดเชื้อท้องเสียโนโรไวรัส ในกลุ่มทีไ่ ม่ได้ทาน Box lunch
10
= = 77 ต่อ 100
13
Cumulative incidence ratio หรือ “Risk ratio”
20
= = 0.25
77

แปลผลได้ว่าคนทีท่ าน Box lunch มีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อท้องเสียโนโรไวรัส 0.25 เท่าของผู้ที่ไม่ได้ทาน

เมื่อ RR ที่ได้มีค่าน้อยกว่า 1 แสดงถึง ว่า ปัจจัยเสี่ยงสามารถปกป้องไม่ให้เกิดโรคได้ (Protective Factors) ต่อไป
ศึกษาขั้นตอนการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการเพื่อตรวจหาไวรัสโนโรโดยวิธี Polymerase chain reaction
(RT-PCR) ซึ่งสามารถตรวจได้ในตัวอย่างผู้ป่วยที่เป็นอุจจาระหรืออาเจียน โดยสามารถเก็บตัวอย่างอุจจาระและ
อาเจียนของผู้ป่วยที่ยังมีอาการอยู่เพื่อหาแนวทางการป้องกันโรคต่อไป

2. ให้นักศึกษาอภิปราย วิทยาการระบาดของไวรัสโรตา ทั่วโลกและประเทศไทย (4 คะแนน)

ตอบ โรคอุจจาระร่วงจากไวรัสโรตาพบได้ทั่วโลก ทั้งในประเทศที่กาลังพัฒนาและพัฒนาแล้ว ทั้งที่มีระบบบริการ
สาธารณสุขที่ดแี ล้วก็ยังพบไวรัสโรตาอยู่ ยิ่งในเด็กที่อายุต่ากว่า 5 ปีเกือบทุกคนจะเคยเป็นโรคอุจจาระร่วงจากเชื้อ
ไวรัสโรตามาแล้วอย่างน้อยหนึ่งครั้ง ซึง่ โรคอุจจาระร่วงจากไวรัสโรตาเป็นโรคที่พบมากในช่วงที่มีอากาศหนาวเย็น
โดยทั่วไปโรคจะหายได้เองแต่ทสี่ ่วนหนึ่งต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากมีอาการสูญเสียน้าจากการ
ท้องร่วง ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมากหรือได้รับการรักษาที่ไม่เหมาะสมอาจเกิดภาวะช็อกถึงขั้นเสียชีวิตได้ จาก
รายงานโรคอุจจาระร่วงจากไวรัสโรตาทั่วโลกพบว่ามีผู้ป่วยที่เป็นโรคอุจจาระร่วงจากเชื้อไวรัสโรตาประมาณปีละ
138 ล้านรายและมีเด็กที่เสียชีวิตจากการติดเชื้อไวรัสโรตา 1,205 รายต่อวันโดยประเทศที่พบสถานการณ์การ
ระบาด เช่น สหรัฐอเมริกา กลุ่มประเทศในยุโรป และเอเชีย เช่น บังคลาเทศ อินเดีย ญี่ปุ่น เวียดนาม รวมทั้ง
ประเทศไทย ปัจจุบันโรตาไวรัสทาให้เกิดอาการท้องร่วงเฉียบพลันรุนแรงถึงร้อยละ 40-50 ในเด็กเล็กทั่วโลก โดย
ความรุนแรงของโรคทาให้เด็กช่วงอายุ 6 เดือนถึง 2 ปีกว่าจานวน 600,000 รายเสียชีวติ และมีรายงานการเข้ารับ
การรักษาในโรงพยาบาลประมาณ 2.4 ล้านรายต่อปีจากโรคอุจจาระร่วงจากไวรัสโรตาโดยเฉพาะอย่างยิ่งในเอเชีย
ตะวันออกเฉียงใต้และแอฟริกาตอนใต้ของทะเลทรายซาฮารา ส่วนในประเทศไทยก็พบกับสถานการณ์ระบาดจาก
โรคอุจจาระร่วงเฉียบพลันในเด็กมีสาเหตุจากโรตาไวรัสร้อยละ 27-34 และจากรายงานพบอัตราการติดเชื้อสูง
ในช่วงเดือนตุลาคมถึงกุมภาพันธ์ในทุกๆ ปี จากข้อมูลทางระบาดวิทยาปี พ.ศ.2546-2547 โดยกองโรคติดต่อทั่วไป
กระทรวงสาธารณสุขได้ทาการเก็บข้อมูล 2 แห่ง คือทีโ่ รงพยาบาลพระปกเกล้า จ.จันทบุรี และโรงพยาบาลแม่สอด
จ.ตาก ตั้งแต่เดือนตุลาคม 2546 ถึงกุมภาพันธ์ 2547 เพราะเคยมีรายงานของโรคอุจจาระร่วงจากไวรัสโรตาใน
พื้นที่ หลังจากได้ลงสารวจพบอัตราการติดเชื้อโรตาไวรัสในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปีที่มอี าการอุจจาระร่วงเฉียบพลัน
ร้อยละ 30-70 แต่โดยทั่วไปแล้วเด็กทุกคน มักจะสัมผัสและได้รับเชื้อโรตาไวรัสภายใน อายุ 5 ปีอยู่แล้วแต่ส่วน
ใหญ่ของการติดเชื้อมักไม่แสดงอาการหรือมีอาการน้อยอาการ แต่โรคมักจะรุนแรงในเด็กเล็กซึง่ อาการที่พบบ่อย
ได้แก่ อาเจียน ถ่ายอุจจาระเหลว ไข้และมีอาการทางระบบทางเดินหายใจร่วมด้วย ในรายที่รุนแรงอาจจะมีการ
ขาดน้าอย่างมากและเสียสมดุลของเกลือแร่ได้ ธรรมชาติของการเกิดโรคจากไวรัสโรตาสามารถติดต่อได้ด้วยการ
รับประทานที่ปนเปื้อน การสัมผัสระหว่างบุคคลและการหายใจ มีรายงานถึงการติดเชื้อโรตาไวรัสแบบไม่แสดง
อาการในเด็กสุขภาพดีที่อยู่ในสถานรับเลี้ยงเด็กช่วงกลางวันในหลายภูมิภาคของโลก โดยพบอัตราการติดเชื้อใน
เด็กที่อยู่ในสถานรับเลี้ยงเด็กและไม่มีอาการถ่ายอุจจาระเหลวร้อยละ 20-30 ซึ่งบ่งว่าการติดเชื้อโรตาไวรัสยังคง
เป็นปัญหาสาคัญในสถานรับเลี้ยงเด็กช่วงกลางวัน ซึ่งทาให้มาตรการในการควบคุมและการป้องกันโรคยังทาได้ยาก
เนื่องจากยังไม่มีมาตรการทางสุขอนามัยที่ดีในสถานรับเลี้ยงเด็กหลายแห่ง นอกจากนี้เรื่องการขาดวัคซีนป้องกันที่
ครอบคลุมได้ทุกสายพันธุ์และการที่มีการขับไวรัสโรตาออกมาในอุจจาระของเด็กที่ไม่แสดงอาการยังไม่มีการปฏิบัติ
แนวทางป้องกันในสถานรับเลี้ยงเด็กคงมุ่งเน้นที่จะแยกเด็กที่มีอาการออกจากเด็กปกติทาความสะอาดและทาลาย
เชื้อบริเวณที่ขบั ถ่ายปนเปื้อน ล้างมือก่อนและหลังสัมผัสผู้ที่อุจจาระร่วง ปัจจุบันในประเทศไทยมีการฝากเลี้ยงเด็ก
เล็กช่วงกลางวันในสถานรับเลี้ยงเด็กมากขึ้นเนื่องจากปัญหาทางสังคมและเศรษฐกิจ การที่จะมีมาตรการลดอัตรา
การเกิดโรคอุจจาระร่วงจากไวรัสโรตาในเด็กเล็กคงต้องควบคุมดูแลทั้งที่บ้านและสถานรับเลี้ยงเลี้ยง