MEDICINSKI UPITNIK ZA CEREMONIJU

Wachuma ceremonije ne preporučuju se trudnicama. Ako koristite antidepresive, ili neke druge lijekove molim vas da
mi obvezno kažete barem tjedan dana prije ceremonije koje jer postoje određeni lijekovi koji kontraindiciraju s
medicinom i mogu izazvati teže posljedice po zdravlje te ugroziti vašu a i Marianinu sigurnost na samoj ceremoniji. Svi
ovdje navedeni podaci su tajni, što znači da služe isključivo radi vas i vaše sigurnosti, i ne prenose se nikome. Pa vas
molim da iskreno odgovorite, kako bi mogli što jednostavnije proći kroz ceremoniju i iscjeljivanje.

1. Da li trenutno ili ste u prošlosti bolovali od neke od navedenih bolesti: DA NE

a) Bolesti srca i krvnih žila, uključujući srčani udar ili neku operaciju srca i krvnih žila? ne
b) Visoki krvni tlak ne
c) Dijagnosticirano psihijatrijsko stanje ili poremećaj ne
d) Nedavne operacije (teže ili lakše) ne
e) Prošle ili nedavne ozljede, lomovi ili isčašenja ne
f) Prošle ili sadašnje zarazne i prenosive bolesti ne
g) Glaukom (povišeni očni tlak) ne
h) Odignuće mrežnice (ablacija retine) ne
i) Epilepsija ne
j) Osteoporoza ne
k) Astma ne
2. Da li ste trudna? ne
3. Da li ste ikad bili hospitalizirani iz medicinskih razloga u posljednjih 20 godina? ne
4. Da li ste ikad bili hospitializirani zbog psihijatrijskih razloga? ne
5. Da li trenutno proživljavate duboku duševnu krizu? ne
6. Da li trenutno odlazite na individualne ili grupne psihoterapije ili grupe podrške? ne
7. Koristite li trenutno neke lijekove? (navedite na poleđini koje) ne
8. Postoji li još nešto u vezi vašeg psihofizičkog stanja što bismo trebali znati kako bi Vas mogli ne
sigurno voditi kroz radionicu ?

Ako je Vaš odgovor na bilo koje od ovih pitanja potvrdan, molimo Vas da OBAVEZNO predočite sve detalje vezano uz
to na poleđini ovog formulara ili posebnom listu.
Ovaj formular trebam zaprimiti zajedno sa Vašim pologom i neophodan je kako bih Vam mogla potvrditi Vašu
rezervaciju i poslati lokaciju kuće. Formular možete poslati i na mail: ceremonijacvijeca@gmail.com

Molimo navedite ime Vama bliske osobe za kontakt u slučaju hitne potrebe:

Ime: _Ivor I Ivo_____________________________________ br.tel. 0956328447 Ivor 098793153 Ivo sos

0923834777 Nina_0923834777________________

Molimo Vas da obavezno pročitate i vlastoručno potpišete slijedeću izjavu:

Ovime potvrđujem da sam pročitao/la i razumio/jela gornje informacije, odgovorio/la na sva pitanja iskreno te da
nisam zatajio/la niti jednu informaciju i da uzimam Wachumu na vlastitu odgovornost.

spol: musko starost: Ivor 31 Ivo 46

datum:28.9.2021

28

Vaše ime tiskanim slovima: potpis: Ivor Ivo