I. OSOBNI PODATCI
SADAŠNJA BOLEST
Ime i prezime: ___________________________
Spol: M Ž
Dob, godina i mjesto rođenja: _______________________
Mjesto (adresa) stanovanja: ________________________
Zvanje i zanimanje: ________________________
Bračni status: ____________
Broj djece: ____
Datum i vrijeme dolaska na pregled: ____/____/________
Koji put dolazi na pregled: __________
Način dolaska u bolnicu:
 VOZILOM HP
 SAMOSTALNO
 PUTEM UPUTNICE
II. RAZLOG DOLASKA
Što Vas je navelo da potražite liječničku pomoć? Ili Zbog čega ste
primljeni u bolnicu? – ukratko
npr. Pacijent dolazi u bolnicu zbog bolova u prsištu koji su trajali četiri
sata (važno je napisati trajanje simptoma, odnosno kada su se
pojavili i navoditi bolesnikove riječi!)
III. OBITELJSKA ANAMNEZA
1.Je li neka bolest česta u Vašoj obitelji? – pitanje se odnosi na ljude
unazad tri generacije (braća i sestre, roditelji, djedovi i bake), bračni
partner, djeca, unučad (posebnu pozornost treba pridati hipertenziji,
dijabetesu (pitati koji tip!), koronarnim bolestima, tumorima,
hematološkim bolestima i psihičkim poremećajima)
2.Jesu li Vam roditelji/braća i sestre/djedovi i bake/ tetke i stričevi živi i
jesu li zdravi?
3.Ako su živi, od čega boluju?
4.Ako su umrli, u kojoj su životnoj dobi umrli i koji je bio uzrok smrti?
(posebnu pozornost treba pridati IM, CVI (U kojoj dobi? Kakve su
posljedice udara?), neoplazmama, TBC)
IV. OSOBNA ANAMNEZA
1.DJEČJE BOLESTI:
Jeste li preboljeli neku od dječjih bolesti kao što su TBC pluća ili
drugih organa (kod starijih ljudi), šarlah, ospice, hripavac, kozice,
rahitis, česte upale grla, reumatsku vrućicu, neku bubrežnu bolest?
2.DOSADAŠNJE BOLESTI (navesti kronološkim slijedom):
Jeste li do sada bili ozbiljno bolesni, operirani ili ozlijeđeni
(prijelomi?)? ILI Jeste li kada bili hospitalizirani ili na duže vrijeme
izostali s posla ili škole?
Ako je odgovor potvrdan: O čemu je riječ? Kako ste se liječili i kako
je tekao oporavak? Je li bilo kakvih komplikacija prilikom operacija?
Ako je u pitanju karcinom: Jeste li se liječili i kako? Kemoterapija?
Jeste li operirani?
Kod žena koje su rodile: Jeste li imali kakvih poteškoća u trudnoći i
pri porodu?
Kod pacijenata na dijalizi: Imate li ostatnu diurezu? Ili Mokrite li
nakon dijalize? DA/ NE
Ako DA: Koliko?
Koliko često i kojim danima u tjednu dolazite na dijalizu?
Na koji način Vam vrše dijalizu? (A-V fistula, venski kateter,
peritonejska – INSPEKCIJA u statusu)
Ako je fistula: Gdje se nalazi? Imate li ih više?
Ako je kateter: Jesu li Vam ga mijenjali i koliko puta?
Jeste li imali prije fistulu?
Ako DA: Gdje se nalazila? Zašto nije funkcionalna?
Kada ste prvi puta došli na dijalizu?
3.KRONIČNE BOLESTI:
Bolujete li od neke kronične bolesti kao što su šećerna bolest,
hipertenzija („visok tlak“), aritmija, bolesti jetre (ciroza?),
dislipidemija („masna krv“), bolesti bubrega, bolesti štitnjače,
bronhitis, pneumonija, venerične bolesti, prostata/ginekološke bolesti,
migrene, sinkope, epi napadi, krvarenje iz sluznica, reumatska
vrućica, psihičke bolesti?
Ako je odgovor potvrdan za neku od bolesti: Jeste li kada imali
neku komplikaciju te bolesti?
Kod dijabetesa: Liječite li tu bolest samo dijetom, inzulinom ili
tabletama? Na koji način kontrolirate GUK?
4. PERIODIČNE BOLESTI
Jeste li ikada imali alergijsku reakciju primjerice na lijekove, hranu,
pelud ili prašinu?
Ako da: Kako se manifestirala?
Jeste li kada imali peptički ulkus („čir na želucu“) ili astmu?
V.
1.DO KADA JE BOLESNIK BIO ZDRAV: Do kada ste se dobro
osjećali? Ili Kada ste primijetili da ste bolesni i da se loše osjećate?
____/____/_______ (datum)
2.ZBIVANJA KRONOLOŠKIM REDOM: Kako je bolest počela?
Iz stanja punog zdravlja? Naglo ili postupno? U koje vrijeme se
razvijaju ti simptomi? U koje vrijeme se pojavljuju? Što ih ublažava, a
što ih provocira? Kako ste se do sada liječili?
Koje pretrage su Vam obavljene otkako ste primljeni u bolnicu?
Kod bolova: Što ste radili kad Vas je počelo boljeti? Kada još osjećate
te bolove? Je li Vas prestajalo boljeti? Kada? Kako opisujete tu bol?
Koliko je dugo trajala? Je li se negdje širila? Je li se vraćala?
VI. FUNKCIJE
1.Kakav Vam je apetit? (slab, dobar, pojačan; promjena apetita
procjenjuje se s obzirom na dobivanje/gubljenje tjelesne mase u
zadnjih 6 mjeseci – značajno je >10%)
2.Jeste li primijetili značajnije promjene u tjelesnoj masi?
Ako da: Koliko kilograma u kojem periodu? Jeste li bili za to vrijeme
na nekoj dijeti?
Kod pacijenata na dijalizi: Kolika Vam je suha masa?
Koliko prosječno kilograma donesete na dijalizu? [1-1,5% suhe
tjelesne mase]
3.Imate li problema s mokrenjem? (učestalost, boja, miris, nikturija,
bol, mlaz, inkontinencija?)
4.Jeste li primijetili kakvu nepravilnost u učestalosti, konzistenciji ili
boji stolice? (redovitost, forma, koloracija?)
5.KOD ŽENA: Imate li urednu i redovitu menstruaciju?
Ako NE: Koliko su Vam obilne menstruacije? Koliko Vam traju
ciklusi? (>32 dana – oligomenoreja)
Sjećate li se s koliko godina ste dobili prvu menstruaciju?
Koristite li oralne kontraceptive?
Jeste li kada imali spontani ili namjerni pobačaj?
Ako da: Koliko puta?
Koliko ste imali uspješnih poroda?
Kod žena u menopauzi: Sjećate li se kada Vam je bila zadnja
menstruacija?
Jeste li primijetili ikada kakvo krvarenje nakon početka menopauze
6.Koliko često osjećate žeđ? Jeste li primijetili da pijete puno više ili
puno manje tekućine od svojih ukućana?
7.Jeste li primijetili da se prekomjerno znojite? Promjenu mirisa znoja?
U kojim situacijama?
8.Imate li problema sa spavanjem? Budite li se često? Pijete li tablete
za spavanje? Na koliko jastuka spavate?
VII. NAVIKE
1.Pijete li alkohol?
Ako DA: Koliko? Koliko često? Koliko dugo?
Ako su veće količine: Jeste li ikada pomislili da biste trebali smanjiti
dnevnu količinu alkoholnih pića?
Jesu li Vas bliski ljudi kritizirali zbog prevelikih količina alkohola?
Jeste li ikada osjetili krivnju zbog uživanja alkohola?
Jeste li ikada ujutro popili piće da Vas smiri ili ublaži mamurluk?
2.Pušite li sada i jeste li prije pušili?
Ako da: Koliko? Koliko često? Koliko dugo? Ako je prestao: Kada?
Zašto?
3.Jeste li kada konzumirali opojne droge? DA NE
Ako DA: Koliko? Koliko često? Koliko dugo? Koju vrstu? Zašto ste
prestali? Jeste li dobivali kritike okoline zbog konzumacije?
4. Pijete li kavu? Koliko šalica dnevno? Jeste li primijetili kakve
smetnje povezane s konzumacijom?
5. Bavite li se nekom tjelesnom aktivnošću? Ako da, kojom? Jeste li
primijetili kakve smetnje prilikom bavljenja istom?
Kod koronarnih bolesnika: Koliko se katova možete uspeti stubama ili
koju udaljenost možete prehodati prije nego li vam ponestane zraka?