ภาพถ่าย

ขนาด 1 นิ้ว

ใบสมัครคัดเลือกเด็กและเยาวชนดีเด่น
ประจำปี ๒๕๖๕
๑. ชื่อ (นาย/นางสาว/เด็กชาย/เด็กหญิง)..............................................นามสกุล....................................................
๒. อายุ.............ปี เกิดวันที่.................เดือน.............................................พ.ศ.........................................................
เลขประจำตัวประชาชน.......................................................................................................................................
๓. ชื่อบิดา............................................................... อาชีพ......................................................................................
๔. ชื่อมารดา........................................................... อาชีพ.......................................................................................
๕. กำลังศึกษาอยู่ชั้น....................................ชื่อสถานศึกษา.....................................................................................
สถานที่ตั้ง เลขที่..................หมู่ที่..............ซอย................................... ถนน........................................................
ตำบล/แขวง................................... อำเภอ/เขต............................................จังหวัด...........................................
รหัสไปรษณีย์.........................................................โทรศัพท์................................................................................
๖. ที่อยู่ปัจจุบันของผู้สมัคร
บ้านเลขที่.......................หมู่ท.ี่ .................ซอย.........................................ถนน....................................................
ตำบล/แขวง.................................อำเภอ/เขต..............................................จังหวัด.............................................
รหัสไปรษณีย์.............................โทรศัพท์ (บ้าน)............................... โทรศัพท์ (มือถือ).......................................
๗. ผลงาน/คุณงามความดี (พร้อมเอกสาร ถ้ามี)
...................................................................................................................... ............................................................
..................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. ....................................
ลงชื่อ.....................................................ผู้สมัคร
(...................................................)
วันที่..........เดือน......................พ.ศ..................
๘. คำรับรองของหัวหน้าสถานศึกษา/หัวหน้าหน่วยงาน
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
ลงชื่อ......................................................ผู้รบั รองคุณสมบัติ
(.....................................................)
ตำแหน่ง.........................................................
วันที่..........เดือน...................พ.ศ...................
หมายเหตุ ๑. ผู้สมัครต้องลงลายมือชื่อด้วยตนเอง
๒. แนบสำเนาบัตรประชาชนหรือสำเนาทะเบียนบ้าน