KINDERTANDHEELKUNDE 2

Tweede, herziene druk

Dr. W.E. van Amerongen

Prof. dr. L.C. Martens
Dr. G. Stel
Dr. J.S.J. Veerkamp
Kindertandheelkunde deel 2
Kindertandheelkunde deel 2
Onder redactie van:
Dr. W.E. van Amerongen
Prof. dr. L.C. Martens
Dr. G. Stel
Dr. J.S.J. Veerkamp

Houten 2013
Ó 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of
openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige
andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb.
351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde
vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit
deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden.

Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen
aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.

ISBN 978 90 313 9192 9

NUR 887

Ontwerp omslag: Boekhorst design, Culemborg

Ontwerp binnenwerk: TEFF, Den Haag (www.teff.nl)
Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist

Eerste druk, 2004

Tweede, herziene druk, 2013

Bohn Stafleu van Loghum

Het Spoor 2
Postbus 246
3990 GA Houten
www.bsl.nl
Inhoud

Auteurs 9 32 Behandeling van (diepe) cariës in melkele-

menten 53
Voorwoord 11 G. Stel, J.S.J. Veerkamp, W.E. van Amerongen,
L.C. Martens, M.C.M. van Gemert-Schriks
29 Behandelen van gebitselementen met 32.1 Inleiding 53
ontwikkelingsstoornissen 13 32.2 Management van cariës in melkelementen 56
P.J. De Coster, L.C. Martens 32.3 Pulpabehandelingen 61
Inleiding 13 32.4 Extractie 63
29.1 Glazuurstoornissen 13 Literatuur 63
29.2 Behandelen van glazuurstoornissen 14
29.3 Behandelen van dentinestoornissen 19 33 Traumatische gebitsbeschadigingen: classifi-
29.4 Toekomstmogelijkheden 19 catie, epidemiologie, etiologie, complicaties
29.5 Behandelingsstrategieën 19 en diagnostiek 65
29.6 Kaasmolaren 20 L.C. Martens
29.7 Casuı̈stiek 21 Inleiding 65
Richtlijnen 24 33.1 Classificatie en omschrijvingen 65
Literatuur 24 33.2 Epidemiologie 67
33.3 Etiologie 70
30 Cariësrisico 25 33.4 Complicaties die kunnen optreden na beschadiging
C. van Loveren, J.S.J. Veerkamp ten gevolge van trauma 71
Inleiding 25 33.5 Onderzoek 73
30.1 Het individuele cariësrisico 26 Richtlijn 79
30.2 Pragmatische aanpakken 33 Literatuur 80
30.3 Conclusie 37
30.4 Samenvatting 37 34 Behandeling van traumatische beschadi-
30.5 Casuı̈stiek 37 gingen in het melkgebit 81
Richtlijnen 38 L.C. Martens, R.G.E.C. Cauwels
Literatuur 38 Inleiding 81
34.1 Epidemiologie en etiologie 82
31 Parodontale aandoeningen bij kinderen en 34.2 Radiologisch onderzoek 82
jonge volwassenen 41 34.3 Behandeling van beschadigingen van de harde
M.D.A. Petit, G.A. van der Weijden, U. van der Velden tandweefsels en de pulpa 83
Inleiding 41 34.4 Behandeling van beschadigingen van het
31.1 Het gezonde parodontium van het melk-, wissel- parodontium 84
en blijvende gebit 41 34.5 Posttraumatische complicaties 86
31.2 Etiologie van parodontale aandoeningen bij 34.6 Extractie 88
kinderen 42 34.7 De gevolgen van een melktandtrauma voor de
31.3 Classificatie van parodontale aandoeningen bij ontwikkeling van de blijvende elementen 88
kinderen en jonge volwassenen 43 34.8 Casuı̈stiek 89
31.4 Parodontale diagnostiek 49 Richtlijnen 90
31.5 Parodontale behandeling 50 Literatuur 90
Literatuur 51
6 Kindertandheelkunde deel 2

35 Behandeling van traumatische beschadi- 39.2 Stadia van de dentale ontwikkeling en de factoren
gingen in het blijvende gebit 91 die daarbij een rol spelen 152
R.G.E.C. Cauwels, L.C. Martens 39.3 Afwijkingen in de verschillende stadia van de
Inleiding 91 gebitsontwikkeling en de begeleiding daarvan 157
35.1 Beschadigingen van de harde tandweefsels en de Richtlijnen 166
pulpa 91 Literatuur 167
35.2 Beschadigingen van het parodontium 99
35.3 Besluit 103 40 Esthetische tandheelkunde in het kinder-
Literatuur 103 gebit 169
H.J. de Kloet, F.J.M. Roeters
36 Orale pathologie bij kinderen 105 Inleiding 169
I. van der Waal, J.A. Baart 40.1 Cariës 170
Inleiding 105 40.2 Traumata 170
36.1 Aandoeningen van het mondslijmvlies 105 40.3 Agenesieën 181
36.2 Aandoeningen van het tandvlees en de nog 40.4 Verkleuringen 182
tandeloze kaakwal 108 40.5 Afwijkingen in vorm en structuur 188
36.3 Zwellingen van de weke delen 108 40.6 Standafwijkingen 190
36.4 Afwijkingen van de speekselklieren 109 40.7 Tot besluit 192
36.5 Niet-dentogene cysten 110 Richtlijnen 193
36.6 Dentogene cysten 110 Literatuur 194
36.7 Dentogene tumoren 112
36.8 Botafwijkingen 112 41 Het kind met beperkingen: algemene proble-
36.9 Casuı̈stiek 114 matiek en symptomatologie 197
Richtlijnen 116 L.C. Martens, R.G.E.C. Cauwels, L.A.M. Marks
Literatuur 116 Inleiding 197
41.1 Epidemiologische gegevens 198
37 Mondaandoeningen bij jeugdige oncologische 41.2 Bijzondere problematiek 200
patiënten 117 41.3 Ten slotte 204
J.E. Raber-Durlacher, D. Bresters 41.4 Casuı̈stiek 204
Inleiding 117 Richtlijnen 206
37.1 Kwaadaardige aandoeningen bij kinderen 117 Literatuur 206
37.2 Orale symptomen van de maligniteit 120
37.3 Orale complicaties ten gevolge van de behan- 42 Het kind met beperkingen: aspecten van
deling 120 mondhygiëne 209
37.4 Preventieve behandelingsstrategieën 122 L.C. Martens, R.L.R.G. Leroy
37.5 Conclusie 124 42.1 Problematiek bij het uitvoeren van mondhy-
37.6 Casuı̈stiek 124 giëne 209
Richtlijnen 124 42.2 Aangepaste mondhygiëne 210
Literatuur 125 42.3 Chloorhexidine als aanvulling bij mechanische
plaquecontrole 211
38 Kaakchirurgische ingrepen bij kinderen 127 42.4 Mondhygiëne in de instelling 214
J.A. Baart, J.F.L. Bosgra, M. Gilijamse Richtlijnen 214
Inleiding 127 Literatuur 215
38.1 Ontstekingen 127
38.2 Cysten 128 43 Kinderen met psychiatrische en psychische
38.3 Ontwikkelingsstoornissen 130 problemen. Een globaal overzicht 217
38.4 Autotransplantatie van gebitselementen 140 T.F.H. Scheers
38.5 Casuı̈stiek 143 Inleiding 217
Richtlijnen 143 43.1 Niveaus van vaardigheden 217
Literatuur 143 43.2 Epidemiologie 217
43.3 Psychiatrische en psychische stoornissen 217
39 Orthodontie 145 Richtlijnen 222
H.J.W. Wassenberg, P.J.M.R. Bakker Literatuur 223
Inleiding 145
39.1 Factoren die een rol spelen bij de skeletale
ontwikkeling 145
Inhoud 7

44 Kinderen met een verstandelijke, sociale of 46.5 Diagnostische instrumenten 282

motorische beperking. Hun tandheelkundige 46.6 Behandeling 288
behandeling 225 46.7 Organisatie van zorg 300
L.C. Martens, R.L.R.G. Leroy, L.A.M. Marks 46.8 Implementatie 302
Inleiding 225
44.1 Kinderen met een verstandelijke beperking 225 Literatuur 307
44.2 Verstandelijke beperking bij syndromen: het
syndroom van Down 227 Bijlagen 315
44.3 Kinderen met een sociale beperking: autisme en 1 Verslag literatuursearch richtlijnontwikkeling
ADHD 232 ‘Mondzorg voor Jeugdigen’ 316
44.4 Kinderen met een motorische beperking 237 2 Hulpmiddelen bij het monitoren van laesies 337
Richtlijnen 240 3 Risicomanagement mondziekten PMO 338
Literatuur 241 4 Stroomdiagram risicomanagement PMO per cyclus
(cariës en erosieve slijtage) 339
45 Werken met kinderen met een 5 Informatie over BeWE 340
beperking 243 6 Basisadvies en aanvullend advies Cariëspre-
L.C. Martens, J.K.M. Aps ventie 341
Inleiding 243 7 Sealants 342
45.1 Werkomgeving 243 8 Stroomdiagram frequentie BW röntgenop-
45.2 Hulpmiddelen 245 namen 343
Richtlijnen 250 9 Implementatie richtlijn 345
Literatuur 250 10 Afkortingenlijst 346
11 Orthodontische indicatiekaart 347
46 Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen 251 12 Jeugdgezondheidszorg; collectieve en individuele
Gelijknamige Werkgroep preventie 349
46.1 Overzicht aanbevelingen 251 13 NEXØ 350
46.2 Mondzorg voor jeugdigen 257
46.3 Screening 263 Register 353
46.4 Preventie 271
Auteurs

Dr. W.E. van Amerongen Mw. drs. L.D. van Herwijnen, Nederlandse Vereniging
Prof. dr. J.K.M. Aps van Instellingen voor Jeugdtandzorg
Dr. J.A. Baart Dhr. P. Helderop, Nederlandse Vereniging voor Logo-
Dr. P.J.M.R. Bakker pedie en Foniatrie
Drs. J.F.L. Bosgra Mw. drs. J.B. Krikken, ACTA Academisch Centrum
Drs. D. Bresters Tandheelkunde Amsterdam (tot mei 2011)
Dr. R.G.E.C. Cauwels Mw. H.M.P. Kurstjens, opleiding Mondzorgkunde,
Prof. dr. P.J. De Coster Hogeschool Arnhem/Nijmegen
Dr. M.C.M. van Gemert-Schriks Dhr. prof. dr. C. van Loveren, Nederlandse Vereniging
M. Gilijamse voor Mondgezondheid/Ivoren Kruis
Drs. H.J. de Kloet Dhr. dr. Th.G. Mettes, tandarts-onderzoeker imple-
Dr. R.L.R.G. Leroy mentatie richtlijnen IQ Healthcare UMC St. Radboud,
Prof. dr. C. van Loveren Nijmegen
Prof. dr. L.A.M. Marks Dhr. drs. B.J. Njio, Nederlandse Vereniging van Ortho-
Prof. dr. L.C. Martens dontische Studie (NVOS)
Dr. M.D.A. Petit Mw. drs. C.M.M. Ooms, Samenwerkende Regionale
Dr. J.E. Raber-Durlacher Instellingen voor Jeugdtandverzorging
Prof. dr. F.J.M. Roeters Mw. drs. I. van Oosterhout-de Jong, Artsen Jeugdge-
T.F.H. Scheers zondheidszorg Nederland
Dr. G. Stel Dhr. dr. P.N. Post, senior adviseur, CBO (tot november
Dr. J.S.J. Veerkamp 2010)
Prof. dr. U. van der Velden Mw. H. Rippen, Stichting Kind en Ziekenhuis,
Prof. dr. I. van der Waal Dordrecht (vanaf november 2011)
Drs. H.J.W. Wassenberg Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO
Prof. dr. G.A. van der Weijden Mw. D.E. Slot MSc., Nederlandse Vereniging van
Mondhygiënisten
Werkgroep Richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen: Mw. drs. B. Spaan, COBIJT, Centraal Overleg Bijzondere
Mw. dr. N.G. Blanksma, Centrum voor Tandheelkunde Tandheelkunde
en Mondzorgkunde, Universitair Medisch Centrum, Dhr. dr. G. Stel, Centrum voor Tandheelkunde en
Groningen Mondzorgkunde, Universitair Medisch Centrum,
Mw. dr. B. Bokhout, Vereniging van Orthodontisten Groningen
Mw. L. Bouwman, Nederlandse Maatschappij tot Dhr. dr. J.S.J. Veerkamp, ACTA Academisch Centrum
bevordering der Tandheelkunde (tot juni 2010) Tandheelkunde Amsterdam (vanaf mei 2011)
Mw. N.G.J.H. Broeren, Nederlandse Vereniging van Mw. drs. B. Wijsen, Stichting Kind en Ziekenhuis,
Diëtisten Dordrecht (tot november 2011)
Mw. drs. A.M.T. Buiting, voorzitter, Artsen Jeugdge- Dhr. dr. J.P. van Wouwe, Nederlandse Vereniging voor
zondheidszorg Nederland Kindergeneeskunde
Mw. drs. A.L.L. van Foreest, Nederlandse Maatschappij Dhr. drs. T.G.M. Zuidgeest, Vereniging tot bevordering
tot bevordering der Tandheelkunde (vanaf juni 2010) der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehan-
Mw. dr. M.C.M. van Gemert-Schriks, Nederlandse Ver- dicapten
eniging voor Kindertandheelkunde
Dhr. drs. Th.A. Goedendorp, Nederlandse Maatschappij Adviseur werkgroep:
tot bevordering der Tandheelkunde Dhr. dr. A.J.P. van Strijp, ACTA Academisch Centrum
Mw. drs. J.P. van Groenestijn, CBO (vanaf mei 2010) Tandheelkunde Amsterdam
Dhr. dr. R.J.M. Gruythuysen, Nederlandse Maatschap-
pij ter bevordering der Tandheelkunde
Voorwoord
Het is alweer een flinke tijd geleden dat een herziene
versie van Kindertandheelkunde deel 1 uitkwam. Hoog tijd
om ook deel 2 aan te passen aan de laatste inzichten.
Voor u ligt deze vernieuwde versie en zoals voor de hand
ligt, is er het nodige veranderd. Sommige hoofdstukken
hebben betrekkelijk weinig aanpassingen ondergaan,
maar vele andere zijn drastisch aangepakt. Er zijn zelfs
hoofdstukken volledig weggelaten en vervangen door
geheel nieuwe. De redactie heeft ervoor gekozen om
twee hoofdstukken die wetenschappelijk diepgaand
waren onderbouwd en daardoor nogal theoretisch van
aard waren, te vervangen door een meer praktisch geo-
riënteerd hoofdstuk. Het betreft de beschrijving van de
behandeling van (diepe) cariës in melkelementen.
Verder is er een lijvig hoofdstuk toegevoegd: de Richt-
lijn Mondzorg voor jeugdigen. Deze richtlijn is het resultaat
van een initiatief van de Nederlandse Maatschappij tot
bevordering der Tandheelkunde (NMT) en de Neder-
landse Vereniging voor Kindertandheelkunde (NVvK).
Er is een werkgroep samengesteld met vertegenwoordi-
gers uit diverse disciplines. Deze werkgroep heeft zich
zeker twee jaar beziggehouden met het vaststellen van
een richtlijn voor de kindertandheelkunde conform de
daarvoor geldende regels zoals die ook worden toege-
past in de geneeskunde. Deze richtlijn is recentelijk
door alle partijen onderschreven en het zou een gemiste
kans zijn deze niet op te nemen in Kindertandheelkunde
deel 2. De redactie ziet de richtlijn als een document voor
de algemene praktijk, dat richting geeft aan ontwikke-
lingen in de kindertandheelkunde; de individuele zorg-
verlener kiest uiteindelijk voor de behandeling die voor
zijn patiënt het meest geschikt lijkt. Hoewel het werken
volgens evidence-based principes ook in de tandheelkunde
algemeen zijn toepassing heeft gevonden, wil dat nog
niet zeggen dat er voor iedere handeling ook een harde
onderbouwing is te vinden. Integendeel, vaak komt het
neer op een afweging van de beschikbare literatuur,
waarbij niet zelden – en dus ook binnen de hiervoor
genoemde landelijke werkgroep – compromissen (moe-
ten) worden gesloten, waarbij de klinische ervaring van
de behandelaar een doorslaggevende rol kan spelen.
Omdat de landelijke richtlijn op punten niet altijd ge-
lijk is aan de richtlijnen zoals die door de diverse
auteurs aan het einde van ieder hoofdstuk zijn opge-
steld, heeft de redactie gemeend deze, gelijk aan de op-
zet van deel 1, te moeten handhaven. De redactie is zich
ervan bewust dat (aspecten van) nationale richtlijnen
kunnen verschillen van Europese of internationale. Ook
de lezer van dit handboek moet zich dat realiseren.
Naast herziening van de tekst, is ruime aandacht be-
steed aan de afbeeldingen. Ook die zijn op veel plaatsen
‘in de revisie’ gegaan, waardoor er over het geheel ge-
nomen een zeer lezenswaardig deel 2 tot stand is ge-
komen.
Evert van Amerongen
 Behandelen van
gebitselementen met
ontwikkelingsstoornissen
29 P.J. De Coster, L.C. Martens
Inleiding
De harde tandweefsels worden in twee opeenvolgende
stadia gevormd: neerslag van organische matrix en mi-
neralisatie. Een storing in elk van deze fases kan een
abnormaliteit van de tandweefsels veroorzaken, die
vooral belangrijk wordt wanneer het glazuur daarbij
betrokken is. Een verstoring van de matrixneerslag ver-
oorzaakt een hypoplasie, terwijl door een storing in de
mineralisatiefase een hypomineralisatie ontstaat.
Hierbij kunnen naar etiologie drie soorten glazuur-
afwijkingen worden onderscheiden: lokale, systemische
en erfelijke aandoeningen. In dit laatste geval zal ook
een erfelijke dentinestoornis gevolgen hebben voor het
glazuur.
29.1 Glazuurstoornissen
29.1.1 lokale glazuurstoornis
De zich ontwikkelende definitieve tanden kunnen be-
schadigd worden door trauma of infectie van het melk-
gebit. Intrusie of luxatie van de melksnijtanden kan een
defect veroorzaken op de definitieve tanden. Hoe jonger
het kind op het tijdstip van trauma, hoe groter de kans
j
29:1
Figuur 29.1 Topografische kaart van de ontwikkelingsstadia van
blijvende tanden, bruikbaar voor het leggen van een chronologi-
sche relatie tussen systemische ontwikkelingsstoornissen en het
basale ‘insult’.
W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_1, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
op hypoplastische glazuurletsels. Wanneer het trauma
na de leeftijd van vier jaar plaatsvindt, zal in de regel
eerder hypomineralisatie optreden, hetgeen zich mani-
festeert als witte of bruine vlekken op het buccale vlak
(zie verder hoofdstuk 36).
Trauma geassocieerd met extractie van een melkmo-
laar op de leeftijd van drie à vier jaar kan de ontwikke-
lende premolaar beschadigen. Een vergelijkbaar type
beschadiging kan ontstaan na infectie van de melktand
(turner-tand). Dit kan worden beschouwd als een ‘che-
misch’ trauma aan de definitieve tandkiem door inwer-
king van metabolieten en nevenproducten van inflam-
matoire cellen.
29.1.2 systemische glazuurstoornis
Glazuurstoornissen die het gevolg zijn van systemische
aandoeningen zullen zich in chronologisch traceerbare
patronen op de kroon manifesteren. De verspreiding
van het letsel is rechtstreeks gerelateerd aan de ontwik-
kelingsfases van de harde tandweefsels. Klinisch dienen
de letsels zich meestal aan als verkleurde en/of inge-
snoerde banden of vlakken (figuur 29.1). Tabel 29.1 geeft
een overzicht van de mogelijke locaties van glazuurde-
fecten bij een ernstige systemische stoornis in de eerste
zes maanden na de geboorte. Figuur 29.2 illustreert een
j
29:2
Figuur 29.2 Chronologische glazuurdefecten, te relateren aan
een metabole stoornis op de leeftijd van twee jaar.
 14
stoornis die wellicht op de leeftijd van twee jaar is ont-
staan.
Het is belangrijk te onderstrepen dat niet alle tanden
die zich gelijktijdig ontwikkelen, dezelfde graad van
hypoplasie of hypomineralisatie zullen hebben. Dit
houdt verband met de alternerende fases van activiteit
en ‘rust’ van de ameloblasten, die per element en zelfs
29 per tandsite kunnen verschillen, wat ertoe leidt dat een
groot deel van de glazuurletsels een gemengd hypo-
plastisch-hypogemineraliseerd karakter heeft (zie verder
29.2.2).
29.1.3 erfelijke glazuur- en
dentinestoornis
Hoewel op grond van erfelijkheid vele typen ameloge-
nesis imperfecta kunnen worden onderscheiden (zie
deel 1, hoofdstuk 25), zijn er vanuit klinisch oogpunt
twee hoofdtypen: hypoplastische en hypogeminerali-
seerde vormen (deze laatste worden onderscheiden in
het hypomaturatie- en hypocalcificatietype, naargelang
de ernst van de klinische verschijningsvorm). Het gla-
zuur bij de hypoplastische vormen kan dun zijn, maar
kan op normaal gevormd glazuur lijken; het kan ‘pitted’
of ‘grooved’ zijn of grote defecten vertonen. Bij de hy-
pogemineraliseerde vormen zal het glazuur bij door-
braak een normale dikte en een glad oppervlak hebben.
Selectieve ‘chipping’ of ‘slijtage’ van de minder harde
zones en verkleuring treden pas op na doorbraak en
hebben een progressief karakter. De zones van hypomi-
neralisatie kunnen variëren in grootte en verspreiding,
en kunnen wit, geel of lichtbruin van kleur zijn. Imbi-
bitie (doordrenken) van kleurende agentia uit voeding
en medicatie zijn grotendeels verantwoordelijk voor het
ongelijke patroon van verkleuringen.
Bij dentinogenesis imperfecta (zie deel 1, hoofdstuk 25)
kunnen klinisch gele tot bruinblauw ‘transparante’
tanden worden opgemerkt. Daarbij zien we radiogra-
fisch bulleuze kronen met een duidelijke cervicale in-
snoering, geoblitereerde pulpakamers en wortelkanalen
en korte, dunne wortels. Eveneens kunnen periapicale
radiolucenties voorkomen zonder aanwijsbare (cario-
gene) oorzaak. Het glazuur, gewoonlijk normaal ge-
vormd, is slecht ondersteund door het defecte dentine
Tabel 29.1 Situering van glazuurdefecten bij een systemische stoornis in de eerste zes maanden na de geboorte.
melktanden molaren en hoektanden
snijtanden
blijvende tanden eerste molaar
centrale snijtanden en
laterale snijtanden onder
hoektanden
Kindertandheelkunde deel 2
en brokkelt soms af op plaatsen waar grote occlusale
belasting voorkomt. Het gevolg hiervan is attritie van
het geëxposeerde dentine, mogelijk tot op het niveau
van de omringende gingiva. Het gevolg is meestal pul-
panecrose. In de meeste gevallen zijn beide dentities
aangedaan, hoewel definitieve premolaren, tweede en
derde molaren doorgaans minder ernstig worden aan-
getast.
29.2 Behandelen van glazuurstoornissen
29.2.1 verkleuringen
Alvorens in te gaan op de echte structurele defecten,
besteden we eerst aandacht aan verkleuringen. Deze
kunnen ‘extrinsiek’ of ‘intrinsiek’ van aard zijn. Intrin-
sieke verkleuring kan het gevolg zijn van een ontwik-
kelingsstoornis of van een interne verkleuring van het
glazuur, ingebouwd tijdens de glazuurvorming. Hoe-
wel dit zich klinisch manifesteert als een meer gegene-
raliseerde verkleuring van het glazuur, kan ook het
dentine erbij betrokken zijn. In tabel 29.2 wordt een
overzicht gegeven van mogelijke verkleuringen en hun
respectievelijke etiologie.
De behandelingsmogelijkheden van deze verkleurin-
gen kunnen als volgt worden samengevat:
– extrinsieke verkleuringen worden eenvoudig verwij-
derd met abrasieve polijstpasta’s (bijvoorbeeld met
puimsteen) op roterende cups of door zandstralen;
– intrinsieke verkleuringen moeten, afhankelijk van
hun locatie en etiologie, op een specifieke, oorzaak-
gerelateerde manier worden behandeld.
Indien de verkleuringen oppervlakkig gelokaliseerd
zijn, kunnen ze met behulp van verschillende technie-
ken worden verwijderd, afhankelijk van de te behande-
len glazuurdikte, de gewenste mate van invasiviteit van
de techniek en de voorkeur voor ‘selectiviteit’ van het
preparaat (Croll, 1998; Hattab et al., 1999):
– selectieve bleking, door gebruik van H2O2 30% en
puimsteen op roterende cups. Applicatie van diverse
peroxidecarbamidepasta’s, geactiveerd onder halo-
geen- of ledlicht of door een warmtebron (‘in-office
bleaching’, zie hoofdstuk 40), is vooral bruikbaar bij
cervicale middelste 1/3
cervicale 1/3
occlusale 1/3
incisale 1/3
knobbeltoppen
Behandelen van gebitselementen met ontwikkelingsstoornissen 15

Tabel 29.2 Etiologie en classificatie van tandverkleuringen (gewijzigd naar Cameron en Widmer, 1997).

kleur etiologie opmerkingen

extrinsieke verkleuring

groen chromogene schimmels en bacteriën meestal cervicale zone (Penicillium glaucum, Aspergillus,
Bacillus pyocyaneus)

geel galpigmenten uit sulcusvocht geelzucht en obstructie van galafvoer

oranje chromogene bacteriën (Serratia marcescens, Flavobacterium meestal cervicale zone

lutescens, Bacillus prodigius)

zwart ijzersulfaat, mangaanoxide en kaliumchloraat; inname via

voedingssupplementen

bruin chromogene bacteriën (Actinomyces) arrested caries

intrinsieke verkleuring met lokale staining op een of meer tanden

geel/bruin ontwikkelingsstoornis meestal na trauma of infectie

wit ontwikkelingsstoornis lokale demineralisatie op definitieve tand, na trauma of

infectie

roze interne resorptie gaat vooraf aan uitvallen van melktand of na trauma

grijs/zwart amalgaam-staining lekkage van oude amalgaamvulling

gegeneraliseerde chronologische verkleuring

lichtgeel tetracycline, demeclocycline niet-geoxideerde fluorescerende inclusies (onder UV-

licht) in pas doorgebroken tanden

geel/geelbruin oxytetracycline, chloortetracycline geoxideerde fluorescerende inclusies (onder UV-licht),

kan donkerder worden

geel/bruin systeemziekte (metabool) stoornis treft het glazuur van alle tanden die zich tijdens
de ziekte ontwikkelen

gegeneraliseerde intrinsieke verkleuring van één tand tot een volledige dentitie

grijsbruin avitale tand na trauma, necrose of endodontische behandeling

grijs congenitale oxalose of hyperoxalurie beide dentities aangetast

geelbruin tot amelogenesis imperfecta meestal beide dentities aangetast, frequent met hypo-
donkergeel plastische zones

groenblauw hyperbilirubinemie prematuren en kinderen met ernstige leverziekte, alleen

melkgebit, neemt af met de tijd

blauwbruin dentinogenesis imperfecta alle tanden gelijkmatig verkleurd, mogelijk symptoom van
(transparant) osteogenesis imperfecta

roodbruin congenitale porfyrie alle tanden gelijkmatig aangetast, fluorescerend (onder

UV-licht)

wit fluorosis meestal alleen definitief gebit

blauw/zwart congenitale ochronosis beide dentities aangetast

grijsroze sikkelcelanemie alleen definitief gebit, cervicale helft

groengeel congenitale atresie van galafvoer alleen melkgebit

grote gegeneraliseerde verkleuringen die selectief be-
handeld moeten worden, zonder beschadiging van het
omringende, gezonde glazuur;
– macroabrasie, door wegfrezen en polijsten van het
glazuurletsel met behulp van een twaalfbladige com-
posietfineerboor of diamantboor fijn grid, gevolgd
door polijstrubbers onder waterkoeling. Luchtabrasie
is een doeltreffend alternatief, maar vereist aange-
paste apparatuur en de nodige ervaring (zie verder);
– ‘etch-and-microcutting’, door gladfineren van het met
35% fosforzuur geëtste glazuurletsel met behulp van
composietfineerboren en polijstrubbers. De hoeveel-
 16
heid glazuur die wordt verwijderd, is uiteraard sterk
afhankelijk van de tijdsduur en de druk op de turbine
of micromotor. Deze sterk invasieve techniek vereist
de nodige ervaring met glazuurletsels en wordt bij
voorkeur beperkt tot het behandelen van sterk ver-
kleurde en/of sterk gedemineraliseerde glazuurop-
pervlakken die bovendien voldoende dik zijn;
29 – microabrasie (in de Angelsaksische literatuur ook
‘abrosion’ genoemd, als samentrekking van abrasion/
erosion), door polijsten met HCl 18% en siliconecarbi-
deabrasief op roterende cups; verwijdert gemiddeld 50
mm glazuur per polijstbeurt van 30 seconden. Appli-
catie met speciale cups op een high torque reductie-
hoekstuk 2,7 : 1 (groene ring) op maximale snelheid
wordt aanbevolen. Zeer goede resultaten worden be-
haald met Opalustre1 (Ultradent Prod. Inc., www.ul-
tradent.com/products), een abrasief HCl-preparaat dat
in pastavorm wordt aangeboden in spuitjes, teneinde
een stabiele consistentie van het abrasief en een vei-
lige applicatie te kunnen garanderen (figuur 29.3).
Recent onderzoek toont de vorming van een dunne,
amorfe ‘smeerlaag’ van gecondenseerde glazuurparti-
kels aan, die een verhoogde zuurresistentie vertoont
en een significante cariësdaling van de behandelde
oppervlakken met zich meebrengt. Indien dit amorfe
oppervlak in een adhesieve vulling wordt betrokken,
j
29:3a
j
29:3c
Figuur 29.3 Microabrasie van het bovenfront van een jonge tiener (lokale demineralisatiedefecten).
a Klinisch beeld na isolatie met rubberdam en profylaxe met cups en puimsteen.
b Applicatie van Opalustre1 via spuittip.
c Abrasie met roterende cups.
d Resultaat na drie behandelingen van 30 seconden.
Kindertandheelkunde deel 2
moet dientengevolge een ruime en licht verdiepte be-
vel worden geprepareerd (Tong et al., 1993; Segura et
al., 1997; Ashkenazi en Sarnat, 2000).
Bij microabrasie en/of ‘in-office bleaching’ moet altijd
rubberdam worden geplaatst, die goed rond de gebits-
elementen moet worden afgesloten (zie deel 1, hoofd-
stuk 21). Natriumbicarbonaatpasta is een eenvoudige en
goedkope zuurneutralisator die door de apotheker met
methylcellulose hoog viskeus kan worden toebereid.
Deze pasta kan als aanvullende bescherming van de
zachte weefsels worden aangebracht onder de rubber-
dam. Op die manier beschermt de pasta tegen lekkage
van caustische stoffen. Een alternatief is OraSeal-Caul-
king1 (Ultradent Prod. Inc.) dat op analoge wijze onder
de rubberdam kan worden aangebracht.
Op grond van eigen ervaring in de kliniek is het wen-
selijk de behandeling af te sluiten met een lokale appli-
catie van een kleurloze natriumfluorideoplossing om
het risico van absorptie van kleurstoffen uit de gel tegen
te gaan. Indien gewenst, kan verder worden gebleekt
met behulp van ‘home-bleaching’-technieken met een
lichte peroxideconcentratie. De amorfe glazuurlaag, die
na microabrasie is ontstaan, blijkt geen invloed te heb-
ben op het blekingsproces (Tong et al., 1993). Sensibili-
teit tijdens en na ‘home bleaching’ is een frequent op-
j
29:3b
j
29:3d
Behandelen van gebitselementen met ontwikkelingsstoornissen
j
29:4a
Figuur 29.4 Gegeneraliseerde, intrinsieke verkleuring van het blijvende gebit bij congenitale galstenose/juveniele levertransplantatie:
systemische inbouw van bilirubine (chromofoor molecuul).
a Preoperatief beeld.
b Esthetisch herstel met composietfacings.
tredend ongemak. Dit wordt het beste bestreden door de
bleektray, gevuld met een kleurloze ‘desensitizing gel’
(bijvoorbeeld Den-Mat Desensitize1) dagelijks gedu-
rende een korte periode (10-15 min.) te dragen.
Verkleuringen veroorzaakt door metabole insulten of
systeemziekten hebben de reputatie dat ze vrij hard-
nekkig zijn wegens hun diffuse ‘inbouw’ in de anorga-
nische en organische componenten van de glazuurma-
trix. Bij deze diepe intrinsieke verkleuringen is dikwijls
een lokale verwijdering van het glazuur (macroabrasie)
nodig en herstel met composiet (figuur 29.4). Daarbij
moet echter de nodige aandacht worden geschonken aan
de mineralisatiegraad van de glazuurlaag die men wil
etsen voor adhesieve vultechnieken. Indien deze sterk
poreus is, of indien er over een grotere diepte gedemi-
neraliseerd glazuur geëtst moet worden, is het oppor-
tuun alle glazuur lokaal te verwijderen en met denti-
neadhesieven te werken (zie verder: hypomature letsels
en hypocalcificatie). De resultaten bij bleken van diepe
intrinsieke verkleuringen zijn sterk wisselend en, door
de frequente binding van het chromofore molecuul op
‘mobiliseerbaar’ calcium, dikwijls van tijdelijke aard.
Een behandeling met porselein ‘laminate veneers’ en
kronen bij adolescenten moet worden uitgesteld totdat
de gingivale aanhechting gestabiliseerd is ter hoogte
van de glazuur-cementgrens. Indien adhesieve restau-
raties aangewezen zijn, moet wederom de nodige aan-
dacht aan de etsbaarheid van het glazuuroppervlak
worden besteed. Indien bovendien vooraf microabrasie
werd toegepast, moet ofwel de etstijd worden verlengd
tot 90 seconden, of moet door discrete macroabrasie de
amorfe smeerlaag worden verwijderd (Tong et al., 1993;
Segura et al., 1997).
29.2.2 glazuurdefecten
In het algemeen kunnen de volgende ‘vuistregels’ wor-
den geformuleerd voor het restaureren van glazuurde-
17
j
29:4b
fecten, alle verwijzend naar de etiologie of het karakter
van de glazuurstoornis (Nel et al., 1997; Rosenblum,
1999; Chan et al., 2011).
Hypoplastische zones vertonen doorgaans een nor-
male mineralisatie (kwantitatief defect) en kunnen op de
klassieke wijze worden geëtst. In de literatuur zijn
jammer genoeg geen gegevens te vinden over:
– de bindingssterkte aan het abnormale glazuur;
– het ultrastructurele aspect en morfologische patroon
van het geëtste oppervlak;
– de etsdiepte in relatie tot het specifieke oriëntatiepa-
troon van de glazuurprismata in de te behandelen
afwijkende zone;
– de optimale concentratie citroen- of fosforzuur voor
de etstechniek.
Over de ‘long-term outcome’ van etstechnieken is dus
weinig te voorspellen. Ook de verschijningsvorm én
verspreiding van de hypoplastische letsels moeten wor-
den betrokken in de ‘restauratieve prognose’. Beperkte,
omschreven of gelokaliseerde hypoplastische zones zijn
slechts in enkele gevallen volledig hard (zuivere hypo-
plasie) en hebben een betere prognose dan gegenerali-
seerde hypoplasie (subtypen van amelogenesis imper-
fecta en/of secundaire letsels bij metabole of genetisch-
syndromale aandoeningen). Bovendien komt hypoplasie
frequent voor in combinatie met lichte hypomineralisa-
tie, hetgeen de glazuuretstechnieken bemoeilijkt. In dat
geval moet vooraf de mineralisatiegraad van het glazuur
worden getoetst door over de te identificeren zone te
schrapen, of het letsel ‘droog te leggen’. Een zuivere
hypoplasie zal niet schilferen (uiteraard na grondige
plaque- en tandsteenverwijdering) en bij uitdrogen niet
progressief mat wit kleuren; de hypoplasie kan dan op
betrouwbare wijze worden geëtst. Zodra schilfering op-
treedt, moet de practicus beducht zijn voor retentiever-
lies van de restauratie, en voorbereidende maatregelen
nemen zoals hierna vermeld.
 18
29
j
29:5a
Figuur 29.5 Glazuurdefecten van het hypomaturatie-type, vermoedelijk van systemische oorsprong (let op de gespreide aanwezigheid
met variabele expressie op de 22, 41 en 31).
a Preoperatief beeld: afschilferend, opaak glazuur op de 11 en 21.
b Esthetisch herstel na wegfrezen van het gehypomineraliseerde glazuur, en opbouw met composiet.
Hypogematureerde letsels vertonen een lichte graad van
onvoldoende mineralisatie (kwalitatief defect) en komen
meestal op dezelfde tand in wisselend harde (normaal
gemineraliseerd) en zachtere zones voor. De letsels
moeten dus strikt per tand worden beoordeeld. De zui-
vere vorm van hypomineralisatie komt alleen voor bij
bepaalde subtypen van amelogenesis imperfecta, in het
bijzonder het snow-capped type (zie deel 1, hoofdstuk
25), en is vrij zeldzaam. Meestal hebben de letsels een
‘gemengd’ karakter (zie hiervoor), en kan niet exact
worden aangegeven waar zich de overgang tussen hy-
pomineralisatie en hypoplasie bevindt. Als vuistregel
kan men dus het beste aanhouden dat een element in
het kader van de restauratieve prognose als hypogemi-
neraliseerd moet worden beschouwd zodra er enige af-
schilfering (bij schrapen met een sondepunt – spontane
‘chipping’ van glazuur aan snijranden) of matwitte ver-
kleuring (bij droogleggen) wordt bemerkt. De graad en
verspreiding van imbibitie of doordrenking met kleur-
stoffen, indien aanwezig, kan eveneens als eenvoudige
maatstaf gelden voor de inschatting van het aandeel van
hypomatuur glazuur.
Lokale letsels van het hypomaturatie-type vormen het
grootste deel van de glazuurdefecten. De keuze van res-
tauratietechnieken leidt echter tot specifieke proble-
men, omdat het karakter van het defect moeilijk eva-
lueerbaar is. Meestal zal restauratie uitsluitend nood-
zakelijk zijn als er een substantieel verlies is en/of ble-
kingstechnieken en microabrasie hebben gefaald. Het is
van groot belang de ‘adhesieve kwaliteit’ van het over-
blijvende, onderliggende glazuur in de behandelings-
strategie te betrekken. Indien het glazuur dat zich on-
middellijk rond en onder de defecte zone bevindt, bij
sonderen hard is en niet doordrenkt met kleurstoffen, is
een betrouwbare hechting na kort etsen (20-30 s) te ver-
wachten. In alle andere gevallen verdient het de voor-
keur het verdachte glazuur te verwijderen en denti-
Kindertandheelkunde deel 2
j
29:5b
neadhesieven of glasionomeren te gebruiken, eventueel
na een testfase met normale composietbonding (figuur
29.5). Als alternatief kan, door zijn selectief invasief ka-
rakter (zie verder), luchtabrasie onder geringe druk uit-
komst bieden. Verder blijkt dat voorbehandelen van het
geabradeerde glazuur met natriumhypochloriet 5% tot
een betere hechting van composiet zou leiden (Venezie
et al., 1994). Hoewel betrouwbaar onderzoek tot nu toe
ontbreekt, lijkt dit logisch te verklaren door het weg-
wassen van organische verontreinigingen tussen de gla-
zuurprismata (in feite de niet of slecht gemineraliseerde
delen van de vroege glazuurmatrix).
Hypocalcificatie presenteert zich meestal als het quasi
totaal ontbreken van glazuur (uiteraard afhankelijk van
de ernst van de afwijking), met hier en daar gemakkelijk
af te schrapen geelbruine restanten glazuur. Een juiste
diagnose is wederom zeer belangrijk. Bij doorbraak
vertonen deze elementen glazuur met een normale
dikte, dat zacht is en krijtwit, en snel doordrenkt raakt
van kleurstoffen uit de voeding. Indien er geen onder-
liggend dentinedefect aanwezig is, moet elk glazuur-
restant in de getroffen zone grondig worden verwijderd
en kan voor composiethechting gebruik worden ge-
maakt van dentineadhesieven of glasionomeren, of kan
worden geopteerd voor kroon- en brugwerk (Williams
en Becker, 2000).
Fluorotisch glazuur verdient een aparte benadering.
Het is bekend dat de oppervlakkige glazuurlaag meestal
een normale tot verhoogde mineralisatiegraad bezit. De
eerste stap in de esthetische behandeling dient te be-
staan uit microabrasie, gevolgd door bleken met per-
oxidecarbamide 35% (‘in-office bleaching’). Glazuurpre-
paratie via macroabrasie moet zo veel mogelijk worden
vermeden, omdat zich onder de harde, oppervlakkige
laag vaak een zachtere zone bevindt. Daardoor komt het
vaak voor dat de buitenste, hardere glazuurlaag (inclu-
Behandelen van gebitselementen met ontwikkelingsstoornissen
sief composiet) ‘afchipt’ (Croll, 1998; Pourghadiri et al.,
1998).
Naar het vitaal bleken van glazuurhypomineralisaties
en (-hypoplasieën) is tot nu toe vrijwel geen weten-
schappelijk onderzoek verricht, hoewel enkele auteurs
gunstige resultaten rapporteerden met ‘home-bleach-
ing’-technieken (Croll, 1998; Nel et al., 1997). Omdat het
karakter van hypomineralisatiedefecten moeilijk te be-
oordelen is, blijft het effect van vitaal bleken echter on-
voorspelbaar wat betreft resultaat, stabiliteit en invloed
op de vitaliteit van de behandelde elementen. Het ver-
dient in elk geval de voorkeur met lage concentraties
peroxiden (maximaal 10%) en met korte, gespreide ap-
plicatieperiodes te werken.
29.3 Behandelen van dentinestoornissen
Gegeneraliseerde dentinestoornissen in het melk- of de-
finitieve gebit worden klinisch meestal gekenmerkt door
grijsbruine, transparante verkleuringen en selectieve
glazuurbroosheid. De conventionele bleektechnieken
zorgen slechts zelden voor verbetering (Croll en Sasa,
1995) en in het melkgebit falen adhesieve restauraties
meestal doordat de dunne en broze glazuurlaag afbrok-
kelt. Bovendien presenteert een aanzienlijk deel van de
jonge patiënten zich met (gevorderde) attritie van alle
melkelementen, zodat een behandeling met stalen kro-
nen in het melkgebit en frequent ook op de eerste defi-
nitieve molaren aangewezen is. De dikwijls bolle kroon-
vorm met uitgesproken cervicale constrictie vormt even-
wel een frequent optredend obstakel bij het preparen en
plaatsen van dergelijke voorlopige voorzieningen. De
patiënt moet zich ervan bewust zijn dat ondanks alle
inspanningen voor conserverende behandeling, het niet
zeker is dat de tanden behouden kunnen blijven. In de
regel probeert men de gebitselementen zo lang mogelijk
te behouden, waarbij rekening moet worden gehouden
dat op lange termijn gebitsprothesen nodig kunnen zijn.
Bij jonge patiënten verdient het de voorkeur een af-
neembare gebitsprothese te laten aanpassen over de
gladgemaakte wortelresten. Deze benadering verzekert
de retentie op de alveolaire bogen. Later is het maken van
een klassieke volledige gebitsprothese niet uitgesloten.
In overleg met patiënt en kaakchirurg kan ook een be-
handeling met implantaten worden overwogen. Alge-
meen geldt echter dat een vroege, ‘conservatieve’ aanpak
de beste prognose heeft (Larsson en Nordblom, 1981; Ee-
rikainen, 1981; Darendeililer-Kbab en Marechaux, 1992;
Bouvier et al., 1996; Sapir en Shapira, 2001).
Bij dentinestoornissen (die altijd gegeneraliseerd voor-
komen, maar met variabele expressie en gradatie naar-
gelang tandengroep I – C – PM – M) moeten voor de
restauratieve tandheelkunde bovendien de volgende re-
gels in acht worden genomen.
19
– Endodontische therapie kan sterk gecompliceerd
worden door verkalkte structuren in pulpakamer en
wortelkanalen. Een degelijke preoperatieve docu-
mentatie van het te behandelen element, en het ge-
bruik van EDTA-preparaten als irrigans en/of lubri-
cans kan de kans op succes aanzienlijk vergroten (De
Coster, 2012).
– Vitaal noch avitaal bleken kan enige kleurcorrectie
garanderen (Croll en Sasa, 1995). Uitgebreide compo-
sietrestauraties of porselein ‘laminate veneers’ zijn
vaak de enige uitweg voor een esthetische behande-
ling van definitieve frontelementen. Etstechnieken
kunnen meestal veilig en met een normale prognose
worden uitgevoerd, behalve in het melkgebit en bij
definitieve gebitselementen waar abfractie van het
glazuur op onbelaste plaatsen aanwezig is. In die ge-
vallen is de histologische hechting tussen glazuur en
dentine vaak gegeneraliseerd – dus voor elk element
van de getroffen dentitie – verstoord. Voor de behan-
deling van distale elementen is meestal het plaatsen
van kroon- en brugwerk nodig.
– Bij het prepareren voor kroon- en brugwerk moet men
attent zijn op gemakkelijk fracturerend dentine.
Stifttandpreparaties moeten dan ook worden verme-
den (De Coster, 2012).
29.4 Toekomstmogelijkheden
Luchtabrasie is een aantrekkelijke, maar nog grondig te
onderzoeken preparatiemethode voor de meestal ge-
combineerd voorkomende hard-tandweefseldefecten.
Het lijkt logisch dat deze vorm van invasief abraderen
zich perfect naar de mineralisatiegraad (lees : hardheid)
van het letsel richt. Bij eenzelfde abrasierichting en
eenzelfde constant gehouden eroderende kracht kan
worden aangenomen dat de mate van abrasie recht-
streeks door de mineralisatiegraad van het weefsel (gla-
zuur of dentine) zal worden bepaald. Het minder ver-
kalkte glazuur zal – naargelang zijn lokale hardheid –
dieper worden geërodeerd, totdat ongeveer dezelfde
mate van ‘betrouwbaar’ geprepareerd glazuur overblijft.
Met de turbine of het hoekstuk blijkt dit helemaal niet
zo gemakkelijk te verwezenlijken. Hoewel onderzoek
hiernaar nog uitsluitsel moet geven, zijn hypominerali-
satie-hypocalcificatieletsels dus een mogelijk bijko-
mende indicatie voor het gebruik van luchtabrasie.
29.5 Behandelingsstrategieën
Het is duidelijk dat bij de hiervoor vermelde stoornissen
rekening moet worden gehouden met het restgebit, de
functie, de leeftijd, het behoud op lange termijn enzo-
voort. Zo kunnen behandelingen variëren van sealen tot
en met het plaatsen van gegoten kronen. In het melk-
gebit zal naargelang het type amelogenesis en dentino-
 20
6 jaar
amalgaam
composieten
Definitieve glasionomeren
eerste molaren compomeren
stalen kronen
29 Snijtanden
composieten
composiet veneer
porselein veneer
Hoektanden
j
29:6
Figuur 29.6 Overzicht van de behandelingsmogelijkheden bij hypoplasie en hypomineralisatie van gebitselementen (gemodificeerd naar
Andlaw en Rock, 1996).
genesis imperfecta, vrij snel worden gekozen voor het
plaatsen van stalen noodkronen op de melkmolaren. Op
die manier kan tevens de verticale dimensie, die ten ge-
volge van slijtage in het gedrang komt, bewaard of her-
steld worden. Indien er nog geen verlies van verticale
dimensie is opgetreden, wordt soms ook gekozen voor
het gebruik van composieten, glasionomeren of compo-
meren om ‘cracking’ en verdere attritie te voorkomen.
Een overzicht van de behandelingsmogelijkheden bij
hypoplasie en hypomineralisatie van gebitselementen is
opgenomen in figuur 29.6.
29.6 Kaasmolaren
Een typerend voorbeeld van een verworven afwijking
waarvan de oorzaak grotendeels onbekend is, is de zo-
genoemde kaasmolaar. Sinds eind jaren zeventig van de
vorige eeuw werden eerste definitieve molaren opge-
merkt met wit/crème tot geel/bruine verkleuringen in
combinatie met desintegratie van het oppervlak (Koch et
al., 1987). Het klinische beeld gaf aanleiding tot de
naamgeving ‘kaasmolaar’, die in Nederland voor het
eerst gebruikt werd. Histologisch onderzoek maakt
duidelijk dat de geel/bruin gekleurde defecten meer
porositeiten vertonen en de gehele dikte van het glazuur
bestrijken, terwijl de wit/crème gekleurde defecten in
het binnenste deel van het glazuur liggen (Jälevik et al,
2000). Het poreuze, brosse glazuur kan gemakkelijk af-
brokkelen. In dezelfde mond kan slechts één tand matig
gemutileerd zijn, terwijl tegelijkertijd de glazuurkap op
Kindertandheelkunde deel 2
12 jaar 18 jaar
extractie + ortho
gegoten kroon
kroon/
porselein veneer
composiet
glasionomeer
compomeer kroon/
gegoten kroon porselein veneer
extractie
+ voorlopige brugwerk/
prothese definitieve prothese
de vier molaren volledig afgeschilferd kan zijn. De ernst
verschilt dus van molaar tot molaar (figuur 29.7).
Hoewel het fenomeen van de kaasmolaar uitsluitend
deze elementen kan aantasten, waardoor het zich volle-
dig onderscheidt van het zogenoemde chronologische
defect (zie figuur 29.1), worden soms ook opaciteiten op
de bovenincisieven waargenomen. In de literatuur werd
dan ook de term ‘molar-incisor hypomineralisation’
(MIH) geı̈ntroduceerd (Weerheijm et al., 2001). De kans
op aantasting van de bovenincisieven lijkt toe te nemen,
naarmate de ernst van de aantasting van de eerste blij-
vende molaren toeneemt (Weerheijm et al., 2000). Bij
een ernstig defect lijkt het het meest waarschijnlijk dat
ook de contralaterale tand is aangetast (Alaluusua et al.,
2001). Door het ontbreken van kauwkrachten is de ernst
van het glazuurdefect bij de snijtanden echter veel ge-
ringer dan bij de molaren. Deze bevindingen wijzen alle
in de richting van een systemische aandoening in het
eerste levensjaar van het kind.
Uit een reviewartikel van Jälevik (2010) blijkt dat de
gerapporteerde prevalentie voor MIH varieert van 2,4%
in Duitsland tot 40,2% in Brazilië. Deze grote variatie is
deels te wijten aan geografische verschillen die bij alle
ontwikkelingsstoornissen optreden en deels aan de di-
verse methoden van onderzoek. Uit onderzoek in Ne-
derland blijken kaasmolaren bij 10% van de elfjarigen
voor te komen (Weerheijm et al., 2000), terwijl dat in de
Scandinavische landen oploopt tot 19% (Jälevik et al.,
2000; Leppäniemi et al. 2001). Meer recent gaat de aan-
dacht ook naar MIH op melkmolaren. In Nederland
Behandelen van gebitselementen met ontwikkelingsstoornissen
j
29:7a
j
29:7c
Figuur 29.7 Klinische presentatie van typen kaasmolaren.
a Alleen hypomineralisatie occlusale vlak (crèmekleurig).
b Hypomineralisatie occlusale vlak en één of meer knobbels; geen afschilfering.
c Idem b, met substantieverlies; manifesteert zich eerst op de belaste knobbels (cusp break down).
d Ernstige hypomineralisatie (hypocalcificatie); vrijwel de volledige tandkroon is aangetast; de glazuurlaag slijt of brokkelt snel af.
blijkt dat bij 4,9 % van de vijfjarigen MIH voorkomt op
de tweede melkmolaar (Elfrink et al., 2008).
Wat de etiologie betreft, werden in de afgelopen 25 jaar
diverse mogelijke oorzaken beschreven. Luchtwegpro-
blemen, complicaties bij de geboorte en dioxines in de
moedermelk, zuurstofgebrek bij het kind in combinatie
met een laag geboortegewicht, stoornissen in de calci-
um-fosfaathuishouding, dioxine-intoxicatie, maag-
darmproblemen, diarree en hoge koorts passeerden al-
lemaal de revue. Ook het gebruik van amoxicilline in
het eerste levensjaar lijkt de prevalentie van MIH te
verhogen (Laisa et al., 2009). Een kritische beschouwing
laat echter zien dat de etiologie van MIH nog steeds
onduidelijk is. Er is niet voldoende bewijskracht voor
een van de hiervoor vermelde suggesties (Alaluusua,
2010). Er dient verder gezocht te worden naar het effect
van medische problemen tijdens de prenatale, neonatale
en postnatale periode (Lygidakis et al., 2008). Het is
duidelijk dat verder experimenteel onderzoek in vivo en
in vitro noodzakelijk is om dose/response en de achter-
liggende moleculaire mechanismen van het abnormaal
functioneren van de ameloblasten te evalueren.
De behandeling (figuur 29.8 en 29.9) van kaas(melk)mo-
laren kan variëren van een sealant tot een stalen kroon
21
j
29:7b
j
29:7d
(gebruikmakend van bijvoorbeeld de 3M kit met RVS-
kronen voor blijvende molaren). Aangeraden wordt deze
elementen in ieder geval vroegtijdig te behandelen, het-
zij preventief (indien niet carieus), hetzij curatief (indien
carieus). Een behandeling met stalen kronen moet altijd
als tijdelijke behandeling worden gezien in afwachting
van de wisseling, een definitieve kroon of extractie. Ex-
tractie kan echter vroeger worden uitgevoerd wanneer
een endodontische behandeling of een gegoten kroon
geı̈ndiceerd is. Een goed advies is om rekening te houden
met de vorming van de bifurcatie van de tweede blij-
vende molaar alvorens een eerste blijvende molaar te
verwijderen. Bovendien is in deze gevallen een tijdig
orthodontisch consult sterk aan te bevelen.
29.7 Casuı̈stiek
Jonas meldt zich op de afdeling met een amelogenesis
imperfecta van het hypomaturatie-type (figuur 29.10a en
b). Eerder werden door een mondzorgverlener de buc-
cale oppervlakken van de bovenfronttanden met een
composietlaagje behandeld (figuur 29.10c en d). Na een
periode van minimale orthodontie vanwege de extreme
gevoeligheid werd onder algemene narcose het volledige
bovenfront esthetisch hersteld (figuur 29.10e t/m h).
 22 Kindertandheelkunde deel 2

hypoplastisch TFBMBOUT
DBSJÌTHFWPFMJH GMVPSJEF FO

hypoplastisch HMBTJPOPNFFS

29 DBSJFVTBGTDIJMGFSFOE DPNQPNFFS
TUBMFO
LSPPO

j
29:9a

UJKEFMJKLF
SFTUBVSBUJF EFGJOJUJFWF
FTUBVSBUJF

HFHPUFO
LSPPO

extractie(*)

JOEJFO
FOEP


JOEJDBUJF

j
29:9b
JOEJFO
LSPPO


JOEJDBUJF

j
29:8

Figuur 29.8 Overzicht van behandelingsstrategieën bij kaasmo-

laren.
* Extractie moet altijd worden overwogen in functie van de toe-
komstige prothetische, orthodontische en/of chirurgische
behandeling.
** De endodontische behandeling moet als een tijdelijke behan-
deling worden beschouwd en kan van het type ‘scleroserende
j
29:9c
amputatie’ zijn.
*** Indien enkele molaren getroffen zijn en het kroonverval der-
mate groot is dat restauratie met gegoten kronen noodzakelijk is,
moet symmetrische extractie worden overwogen. Bij een solitair
voorkomende kaasmolaar kan men eventueel kiezen voor het
plaatsen van een definitieve kroon.

j
29:9d

Figuur 29.9 Klinische voorbeelden van conservatieve behande-

ling van kaasmolaren.
a-b combinatie van sealant en composiet.
c-d stalen kroon.
Behandelen van gebitselementen met ontwikkelingsstoornissen 23

j
29:10a j
29:10b

Figuur 29.10a Amelogenesis van het hypomaturatie-type: zicht Figuur 29.10b Dezelfde patiënt: zicht op de onderkaak.
op de bovenkaak.

j
29:10c j
29:10d

Figuur 29.10c Dezelfde patiënt: frontaal zicht in occlusie. Figuur 29.10d Dezelfde patiënt: lateraal zicht in occlusie.

j
29:10e j
29:10f

Figuur 29.10e Zicht op het bovenfront na verwijdering van de Figuur 29.10f Er werden geprefabriceerde kroontjes aangepast
eerder aangebrachte composiet en prepareren van het glazuur. om de opbouw te faciliteren.

j
29:10g j
29:10h

Figuur 29.10g Lateraal zicht na esthetische restauratie. Figuur 29.10h Frontaal zicht na esthetische restauratie.
 24
Richtlijnen
Bij het behandelen van glazuurdefecten is de minerali-
satiegraad van het getroffen glazuur bepalend voor de
keuze van de esthetisch-restauratieve strategie, de ble-
kingstechniek en de (restauratieve) prognose.
Dentinestoornissen in het melkgebit leiden meestal
29 tot extractie, terwijl bij stoornissen in het definitieve
gebit de keuze tussen adhesieve restauraties of kroon- en
brugwerk zal worden bepaald door de kwaliteit van de
glazuur-dentinehechting. Een vroege aanpak is vereist.
Afhankelijk van de ernst van de hypomineralisatie zal
de behandeling van kaasmolaren variëren van een pre-
ventieve restauratie tot een stalen kroon. In ernstige
gevallen wordt een voorlopige behandeling uitgevoerd,
in afwachting van een definitieve kroon of extractie. In
dat verband is het aangewezen te overleggen met de
orthodontist.
Literatuur
Alaluusua S, et al. Developmental defects of the dental hard tis-
sues and their treatment. In: Pediatric dentistry, a clinical
approach. Kopenhagen: Munksgaard; 2001. p. 273-99.
Alaluusua S, Aetiology of molar-incisor hypomineralisation: A
systematic review. Eur Archives Paed Dent 2010;11:53-8.
Andlaw RJ. Rock WP. Abnormalities of tooth structure. In: A
manual of paediatric dentistry. 4th ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone; 1996:141-8.
Ashkenazi M, Sarnat H. Microabrasion of teeth with discoloration
resembling hypomaturation enamel defects: four-year follow-
up. J Clin Pediatr Dent 2000;25(1):29-34.
Bouvier D, Duprez JP, Morrier JJ, et al. Strategies for rehabilita-
tion in the treatment of dentinogenesis imperfecta in a child: a
clinical report. J Prosthet Dent 1996;75(3):238-41.
Cameron A, Widmer R. Dental anomalies. In: Handbook of pedi-
atric dentistry. Philadelphia: Mosby-Wolfe; 1997:179-220.
Chan KH, Ho EH, Botelho MG, Pow EH. Rehabilitation of ame-
logenesis imperfecta using a reorganized approach: a case
report. Quintessence Int 2011 May;42(5):385-91.
Croll TP. Esthetic correction for teeth with fluorosis and fluorosis-
like enamel dysmineralisation. J Esthet Dent 1998;10(1):21-9.
Croll TP, Sasa IS. Carbamide peroxide bleaching of teeth with
dentinogenesis imperfecta discoloration: report of a case. Quin-
tessence Int 1995;26(10):683-6.
Darendeililer-Kaba A, Marechaux SC. Hereditary dentinogenesis
imperfecta: a treatment program using an overdenture. ASDC J
Dent Child 1992;59(4):273-6.
De Coster P. Dentin disorders : Anomalies of dentin formation and
structure. Endod Topics 2012, in press.
Eerikainen E. Prosthetic treatment of dentinogenesis imperfecta:
a case report. J Oral Rehabil 1981;8(2):97-102.
Elfrink M, Schuller A, Weerheijm K, Veerkamp J. Hypominerali-
zed second primary molars: Prevalence data in Dutch 5-year-
olds. Caries Res 2008;42:282-5.
Kindertandheelkunde deel 2
Hattab F, Qudeimat M, Al-Rimawi H. Dental discoloration: an
overview. J Esthet Dent 1999;11(6):291-308.
Jälevik B. Prevalence and diagnosis of molar-incisor-hypominera-
lisation (MIH): A systematic review. Eur Archives Paed Dent
2010;11:59-64.
Jälevik B. Enamel hypomineralization in permanent first molars.
A clinical, histo-morphological and biochemical study. Swed
Dent J Suppl 2001;149:1-86.
Jälevik B, Klingberg G, Norén JG, et al. Epidemiological study of
idiopathic enamel hypomineralisation in permanent molars.
Eur J Paediatr Dent 2000;3:128.
Koch G, Hallonsten A-L, Ludvigsson N, et al. Epidemiological
study of idiopathic enamel hypomineralization in permanent
teeth of Swedish children. Comm Dent Oral Epidemiol 1987;15:
279-85.
Laisi S, Ess A, Sahlberg C, et al. Amoxicillin may cause molar
incisor hypomineralisation. J Dent Res 2009;88:132-6.
Larsson E, Nordblom A. Thirteen-year-old boy with dentinogene-
sis imperfecta: pedodontic and orthodontic treatment. Swed
Dent J 1981;5:213-7.
Leppäniemi A, Lukinmaa P-L, Alalusuua S. Non-fluoride hypo-
mineralization in the permanent first molars and their impact
on the treatment need. Caries Res 2001;35:36-40.
Lygidakis NA, Dimou G, Marinou D. Molar-incisor-hypominera-
lisation (MIH), a retrospective clinical study in Greek children.
II. Possible medical aetiological factors. Eur arch Paed Dent
2008;9:207-17.
Mars M, Smith B. Dentinogenesis imperfecta: an integrated con-
servative approach to treatment. Br Dent J 1982;152:15-7.
Nel JC, Pretorius JA, Weber A, Marais JT. Restoring function and
esthetics in a patient with amelogenesis imperfecta. Int J Peri-
odont Restor Dent 1997;17(5):478-83.
Pourghadiri M, Longurst P, Watson TF. A new technique for the
controlled removal of mottled enamel: measurement of enamel
loss. Brit Dent J 1998;5:239-41.
Rosenblum SH. Restorative and orthodontic treatment of an ado-
lescent with amelogenesis imperfecta. Pediatr Dent 1999;21(4):
289-92.
Sapir S, Shapira J. Dentinogenesis imperfecta: an early treatment
strategy. Pediatr Dent 2001;23(3):232-7.
Segura A, Donly KJ, Wefel JS. The effects of microabrasion on
demineralisation. Inhibition of enamel surfaces. Quintessence
Int 1997;28:463-6.
Tong LSM, Pang MKM, et al. The effects of etching, microabrasion
and bleaching on surface enamel. J Dent Res 1993;1:67-71.
Venezie RD, Vadiakas G, Christensen JR, Wright JT. Enamel pre-
treatment with sodium hypochlorite to enhance bonding in
hypocalcified amelogenesis imperfecta: case report and SEM
analysis. Pediatr Dent 1994;16(6):433-6.
Weerheijm KL, Groen HJ, Beentjes VEVM. Prevalence in 11-year-old
Dutch children of cheese molars. Eur J Peadiatric Dent 2000;3:139.
Weerheijm KL, Jälevik B, Alaluusua S, Molar-incisor hypomine-
ralisation. Caries Res 2001;35:390-1.
Williams WP, Becker LH. Amelogenesis imperfecta: functional
and esthetic restoration of a severely compromised dentition.
Quintessence Int 2000;31(6):397-403.
 Cariësrisico
C. van Loveren, J.S.J. Veerkamp
30
Inleiding
Preventie heeft het kindergebit veel goed gedaan, 50%
van de vijfjarige Nederlandse kinderen is klinisch ca-
riësvrij. Maar de andere 50% van de peuters heeft ge-
middeld acht caviteiten en bovendien is slechts 25% van
deze caviteiten gerestaureerd (Schuller et al., 2011). In de
– nog resterende – centra voor jeugdtandheelkunde zijn
de cijfers niet veel beter, alleen is het aantal gerestau-
reerde elementen soms hoger (Kalsbeek en Poorterman,
1999). De gegevens suggereren dat de mondzorgverle-
ners mogelijk tegen de zorg voor jeugdigen opzien.
Juist daarom kan inzicht in het cariësrisico aanleiding
zijn om extra effectieve preventieve maatregelen te ne-
men.
Een gebrekkige conditie van het (melk)gebit heeft con-
sequenties in het heden en voor de toekomst. Actueel
zijn pijnklachten en ongemak bij eten en kauwen. Voor
de toekomst bestaan de problemen uit verlies of ontste-
kingen van (melk)elementen. De conditie van het gebit
zegt iets over de toekomst ervan. Tandbederf voorspelt
tandbederf (Powell, 1998). Dat betekent dat we op basis
van de conditie van het melkgebit van een vijfjarig kind
een uitspraak kunnen doen over de toekomstige dentale
situatie, tenzij we erin slagen het tij te keren. Is een kind
nog zo jong dat er nog geen tandbederf is, dan voorspelt
de hoeveelheid tandplaque wat de toestand van het ge-
bit in de nabije toekomst zal zijn (Powell, 1998). Een
systematische aanpak van de preventie zou ingezet
kunnen worden om het cariëstij te keren. Tot nu toe is
niet aangetoond dat het cariësrisico verandert door al-
leen bestaande caviteiten te restaureren.
Aan mondzorgverleners worden steeds hogere eisen ge-
steld. Patiënten worden mondiger en de mondzorgver-
lener is genoodzaakt steeds meer van zijn behandelin-
gen toe te lichten, uit te leggen of soms zelfs te verde-
digen tegenover ouders. Ouders willen graag een
mondzorgverlener voor hun kinderen die vriendelijk en
geduldig is en de tijd neemt. Men eist van de mond-
zorgverlener deskundigheid en een motivatie waarom
gehandeld moet worden.
Aan de andere kant verwacht een mondzorgverlener
W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_2, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
dat de ouder het kind goed heeft voorbereid op het be-
zoek, zodat hij snel ter zake kan komen. Dit alles maakt
de zorg zeker interessanter, maar veroorzaakt ook extra
tijdsdruk. Tijdsdruk zal ertoe leiden dat behandelingen
zo efficiënt mogelijk moeten worden uitgevoerd. Om de
doelmatigheid te verhogen is een betrouwbare selectie
van riscokinderen noodzakelijk (Fiset et al., 1989).
Zonder nog in te gaan op het individueel identificeren
van patiënten met een verhoogd cariësrisico zijn op
voorhand de volgende risicogroepen te benoemen:
1 peuters en kleuters met veel cariës;
2 onbehandelbare/bange kinderen;
3 kinderen met een (verstandelijke) beperking;
4 medisch gecompromitteerde kinderen.
Cariës is een goede voorspeller van nieuw tandbederf
(Weerheijm et al., 1999). Er bestaat een verband tussen
cariës en angst voor de mondzorgverlener (Milgrom et
al., 1995). De belangrijkste oorzaak van angst voor de
mondzorgverlener is het werk van de mondzorgverlener
zelf; of een kind te jong is om een tandheelkundige be-
handeling te overzien, psychische problemen of een
verstandelijke beperking heeft, doet weinig ter zake.
Het resultaat van uitgevoerde curatieve zorg is een gro-
tere kans op angst en de bijbehorende slechte behan-
delbaarheid en vermijding van de mondzorgverlener.
Daardoor heeft deze groep weer meer kans op nieuwe
gebitsproblemen en daarmee is de cirkel in feite al rond
(Locker et al., 1996).
Het is zaak zo vroeg mogelijk vast te stellen of een kind
in een van de vier genoemde groepen dreigt te vallen en
zo vroeg mogelijk bijbehorende preventieve maatrege-
len te nemen, zoals:
1 vroege diagnostiek;
2 meer aandacht (instructie, voorlichting) aan ouder en
kind;
3 professionele preventie (polijsten, applicaties);
4 restauratieve zorg waar nodig.
Voor alle vier de groepen geldt het grote belang van
vroegtijdige professionele aandacht; hoe eerder het kind
te maken krijgt met een tandheelkundig team, des te
 26
sneller kan cariës in een vroeg stadium gesignaleerd
worden en kan progressie worden voorkomen. Zo kan
worden voorkomen dat een kind in een risicogroep be-
landt (groep 2, angst), kan worden gezorgd dat het kind
er na begeleiding weer uitkomt (groep 1, kleuters met
cariës), of kan het kind zo goed mogelijk worden bege-
leid (groep 3 en 4, gehandicapten en medisch gecom-
30 promitteerde kinderen).
30.1 Het individuele cariësrisico
Of cariës op individueel niveau te voorspellen is, is een
vraag die al werd gesteld door Miller en Black in hun
respectievelijke publicaties (Miller, 1890; Black, 1899).
Beide auteurs filosofeerden vooral over het onderwerp
en bleken veel waarde te hechten aan de kwaliteit van de
tanden, die volgens hen mede afhankelijk was van een
goede kauwfunctie. Dit alles onder het motto ‘rust (niet)
roest (niet)’. Opvallend is dat zij weinig of geen aandacht
besteedden aan de factoren die logischerwijs zouden
voortvloeien uit de door Miller beschreven chemopara-
sitaire theorie (Miller, 1890). Black verwoordt dit, nadat
hij eerst de loftrompet heeft gestoken over het werk van
Miller, met de conclusie: ‘there is not the slightest
probability that these facts will be modified by future
studies or demonstrations. But in all this we fail to find
an answer to the questions of immunity and suscepti-
bility of the teeth of individuals to caries.’
Na deze pioniers hebben vele anderen hun tanden
stukgebeten op dit onderwerp. Dit laatste blijkt als men
de proceedings bestudeert van een internationaal sym-
posium (‘Methods of caries prediction’) dat in 1977 ge-
organiseerd werd (Bibby en Shern, 1978). De conclusie
van dit symposium kan kort en krachtig worden sa-
mengevat: er was geen methode bruikbaar om cariës te
voorspellen.
30.1.1 de noodzaak om cariës te voorspellen
In 1977 was de vraag of cariës te voorspellen is misschien
nog een academische. Immers, de cariësprevalentie en
-experience in de jaren zestig en in het begin van de
jaren zeventig waren zo hoog dat het voorspellen van
cariës eigenlijk heel gemakkelijk was: het was altijd
prijs. Sindsdien is de cariësprevalentie drastisch afge-
nomen (Poorterman en Schuller, 2003). Dit maakt het
voorspellen van cariës een actueel onderwerp. Als risi-
co’s of risicopatiënten immers geı̈dentificeerd zouden
kunnen worden, zou een efficiëntere, gerichtere pre-
ventie mogelijk zijn, en is er minder overbehandeling.
De maatschappelijke kritiek op de medische beroeps-
groep neemt echter ook toe. Patiënten (en hun ouders)
hebben zich ontwikkeld tot mondige consumenten die
kwaliteit eisen voor hun geld. Van de mondzorgverlener
wordt geacht ‘voldoende informatie te verstrekken ge-
baseerd op actuele wetenschappelijke informatie, zodat
Kindertandheelkunde deel 2
de patiënt voldoende voorgelicht is om toestemming
voor behandeling te kunnen geven’ (Raadgevend Co-
mité, 2000).
Vertaald naar preventie zou de mondzorgverlener
vragen moeten kunnen beantwoorden als: ‘hoeveel
gaatjes krijgt mijn kind?’, of ‘hoeveel gaatjes voorkomt
u?’, of ‘hoeveel kost die preventie eigenlijk per gaatje?’
Uit onderzoek blijkt dat de klinische blik van mond-
zorgverleners nogal varieert. Bij de ene mondzorgverle-
ner heeft een kind driemaal zo veel kans als cariësactief
te worden aangemerkt als bij een collega (Isokongas et
al., 1993; Alanen et al., 1994). Dat is voor een patiënt
moeilijk te begrijpen, zeker als hij ten onrechte is aan-
gemerkt als niet-cariësactief.
30.1.2 selectie van cariësgevoelige
kinderen
Welke selectiemethode ook gebruikt wordt, er zullen
missers zijn, individuen die ten onrechte niet geselec-
teerd worden (een fout-negatieve selectie) en individuen
die ten onrechte wel geselecteerd worden (een fout-po-
sitieve selectie). Om te beoordelen of een selectieme-
thode bruikbaar is, moet men zich realiseren welke
missers en in welke mate deze missers zich mogen
voordoen. Als men bijvoorbeeld selecteert om al dan niet
een preventieve maatregel toe te passen, is het gemak-
kelijk over een fout-positieve selectie heen te stappen,
omdat de maatregel immers geen schade doet aan het
individu. Fout-negatieve missers daarentegen – een in-
dividu wordt preventie onthouden – zal men zwaar
willen laten wegen, ook al leidt dit niet meteen tot
schade. Selecteert men om te besluiten tot een invasieve
maatregel, dan zal de waardering voor fout-negatieve en
fout-positieve missers waarschijnlijk andersom uitpak-
ken. Missers zijn echter niet alleen een probleem voor de
gezondheid van het individu, ook de kosten van behan-
deling worden opgedreven door fout-positieve selectie.
Dit alles moet tegen elkaar worden afgewogen.
In de praktijk verlaat de mondzorgverlener zich vaak op
zijn klinische blik bij het besluit een preventieve be-
handeling uit te voeren. Wat is deze klinische blik waard
als het gaat om de inschatting of een kind cariës zal
krijgen? Uit onderzoek blijkt dat het vermogen van
mondzorgverleners om op basis van de klinische blik te
voorspellen of kinderen van vijf tot zestien jaar het vol-
gend jaar caviteiten zullen ontwikkelen, nogal verschilt
(Isokongas et al., 1993; Alanen et al., 1994). De ene
mondzorgverlener (mondzorgverlener A) heeft een sen-
sitiviteit van 79% en een specificiteit van 75%, terwijl een
ander (mondzorgverlener B) een sensitiviteit van 35%
heeft en een specificiteit van 93%. Deze sensitiviteit be-
tekent dat mondzorgverlener A met zijn klinische blik
79% van de kinderen die cariës zullen krijgen selecteert,
en mondzorgverlener B 35%. De specificiteit betekent
dat mondzorgverlener A 75% van de kinderen selecteert
Cariësrisico 27

die cariësvrij blijven en mondzorgverlener B 93%. Een
voorbeeld: zowel mondzorgverlener A als mondzorg-
verlener B heeft honderd zevenjarige kinderen in de
praktijk die gevestigd is in een gegoede buurt. Ongeveer
25% van deze kinderen heeft op zijn negende jaar cariës.
De mondzorgverleners besluiten alle kinderen met een
lokale fluorideapplicatie te behandelen. Zij voeren dan
ieder 100 6 2 (per jaar) 6 2 (gedurende twee jaar) = 400
applicaties uit om bij 25 kinderen een deel van de cariës
te voorkomen. Idealiter zou u alleen die 25 kinderen
willen appliceren, hetgeen honderd in plaats van vier-
honderd applicaties zou betekenen. In een poging dit te
bereiken, selecteren mondzorgverlener A en B de kin-
deren van wie zij denken dat ze cariës zullen krijgen
(tabel 30.1). Mondzorgverlener A zal 39 kinderen selec-
teren en bij hen 156 (= 39 (aantal kinderen) 6 2 (per jaar)
6 2 (gedurende twee jaar)) applicaties uitvoeren. Zijn
winst is 400 – 156 = 244 applicaties, maar 5 van de 25
kinderen die cariës zullen krijgen, ontvangen ten on-
rechte geen applicatie. Mondzorgverlener B zal slechts
14 kinderen selecteren en bij hen 56 (= 14 (aantal kinde-
ren) 6 2 (per jaar) 6 2 (gedurende twee jaar)) applicaties
uitvoeren. In de praktijk van mondzorgverlener B wor-
den echter 16 kinderen ten onrechte niet geappliceerd.
Wie is de beste mondzorgverlener: mondzorgverlener A
of mondzorgverlener B?
Om deze vraag te beantwoorden zult u antwoord moe-
ten geven op een aantal vragen. Waarom wilde u eigenlijk
selecteren? Hoe erg vindt u het dat kinderen een preven-
tieve behandeling te veel krijgen of wordt onthouden?
Hoe erg vinden ouders het dat hun kind een preventieve
behandeling te veel krijgt of wordt onthouden?
In de volgende twee paragrafen worden twee parame-
ters (crude hit rate en verwachte utiliteiten) besproken
om mondzorgverlener A en B te vergelijken. Maar eerst
nog een gewetensvraag: lijkt u op mondzorgverlener A
of op mondzorgverlener B?
Crude hit rate
Een manier om te beoordelen hoe goed een voorspelling
is, is te kijken naar het percentage goede voorspellingen.
Dit is te berekenen door het aantal juist-positieve voor-
spellingen en het aantal juist-negatieve voorspellingen
bij elkaar op te tellen en te delen door het totale aantal
voorspellingen. Dit percentage is de crude hit rate. De
crude hit rate is afhankelijk van de prevalentie van de
ziekte. Terug naar het voorbeeld van de lokale fluori-
deapplicatie. Stel dat ieder kind een fluorideapplicatie
ontvangt en alle kinderen zouden anders cariës krijgen,
dan is de crude hit rate van de beslissing (de selectie van
kinderen) 100%; elk kind krijgt terecht de applicatie.
Deed men hetzelfde in een populatie waar niemand ca-
riës zou krijgen dan is de crude hit rate 0%; geen goede
behandelbeslissingen. De crude hit rate van altijd ap-
pliceren is gelijk aan het percentage personen in de po-
pulatie dat cariës zou ontwikkelen. Dit percentage
wordt hierna de prevalentie genoemd. Als men nooit
zou appliceren, geldt het verhaal andersom. Bij een
prevalentie van 0% is de crude hit rate 100% (100% te-
recht-negatieve beslissingen) en bij een prevalentie van
100% is de crude hit rate 0%. Figuur 30.1a geeft dit gra-
fisch weer. De goede beslissing is de beslissing met de
hoogste crude hit rate, dus bij een prevalentie van < 50%
nooit appliceren en bij een prevalentie van > 50% altijd
appliceren. We kunnen ook de crude hit rate voor
mondzorgverleners A en B uitrekenen met behulp van
de matrix van tabel 30.1, waarbij in de onderste rij de
populatie wordt ingevuld waar de mondzorgverleners
werken. De formule voor de crude hit rate is ((prevalen-
tie 6 sensitiviteit) 6 (1 – prevalentie) 6 specificiteit)/
grootte (n) van de populatie ((prevalentie 6 sensitiviteit)
= het aantal terecht-positieve voorspellingen en (1 –
prevalentie) 6 specificiteit) is het aantal terecht-nega-
tieve voorspellingen). In figuur 30.1b zijn de crude hit
rates van mondzorgverleners A en B ingetekend. Uit dit
figuur is een aantal conclusies te trekken. Tot een pre-
valentie van 18% voor mondzorgverlener B en 22% voor
mondzorgverlener A is de crude hit rate het hoogst als
zij nooit appliceren en vanaf een prevalentie van 58%
(mondzorgverlener B) respectievelijk 78% (mondzorg-
verlener A) is de crude hit rate het hoogst als zij altijd
appliceren. Bij de tussenliggende prevalenties moeten
zij hun eigen oordeel volgen. Bij een cariësprevalentie
boven de 28% neemt mondzorgverlener A de beste be-
slissingen, daarna mondzorgverlener B.

Tabel 30.1 Overzicht van het aantal kinderen dat door mondzorgverlener A en mondzorgverlener B wordt
geselecteerd op basis van hun klinische blik. De klinische blik van mondzorgverlener A heeft een
sensitiviteit van 79% en een specificiteit van 75%. Voor de klinische blik van mondzorgverlener B zijn
deze waarden respectievelijk 35% en 93%.

kind ontwikkelt caviteiten kind ontwikkelt caviteiten

ja nee totaal ja nee totaal

mondzorgverlener A ja 20 19 39 mondzorgverlener B ja 9 5 14
voorspelt cariës voorspelt cariës

nee 5 56 61 nee 16 70 86

25 75 100 25 75 100
 28 Kindertandheelkunde deel 2

100

90

80

70
crude hit rate

60

50

30 40

30
altijd appliceren

nooit appliceren

20

10

0
0 20 40 60 80 100
j
30:1a
cariësprevalentie

Figuur 30.1a De crude hit rates van altijd en van nooit appliceren bij alle mogelijke prevalenties van cariës.

100
90

80
70
crude hit rate

60
altijd appliceren
50
nooit appliceren
40
mondzorgverlener A
30
20 mondzorgverlener B

10

0
0 20 40 60 80 100
j
30:1b cariësprevalentie

Figuur 30.1b De crude hit rates van mondzorgverleners A en B in vergelijking met altijd en nooit appliceren bij alle mogelijke
prevalenties van cariës.

Utiliteiten waarden zijn voorbeelden. Men kan ook andere waarden

Een tekortkoming van het voorgaande model is dat elke
goede beslissing – dus de terecht-positieve en de terecht-
negatieve – even zwaar weegt en dat elke foute beslis-
sing niet gewogen wordt. Zo’n weging van een gezond-
heidsuitkomst heet een utiliteit. In het hiervoor be-
schreven voorbeeld zou men kunnen stellen dat een
terecht-positieve beslissing (TP) meer waarde heeft dan
een terecht-negatieve beslissing (TN) en dat foutieve
beslissingen minder waarde hebben, maar dat een fout-
positieve beslissing (overbehandeling; FP) minder erg is
dan een fout-negatieve beslissing (onderbehandeling;
FN). Zo zou men aan een terecht-positieve beslissing 2
utiliteitspunten (utiliteitTP = 2) kunnen toekennen, aan
een terecht-negatieve beslissing 1 (utiliteitTN = 1), aan
een fout-positieve beslissing (overbehandeling) –1 (uti-
liteitFP= –1) en aan een fout-negatieve beslissing (onder-
behandeling) –2 utiliteitspunten (utiliteitFN = –2). Deze
toekennen, afhankelijk van hoe men gezondheid in re-
latie tot behandeling waardeert. Het moge duidelijk
zijn dat niet iedere mondzorgverlener dezelfde waarden
zal toekennen, dat patiënten ook onderling verschillen
en weer verschillen van de waarden van de zorgverleners
en dat financiers mogelijk weer anders denken.
Als men utiliteiten heeft toegekend aan de mogelijke
uitkomsten van een beslissing kan de verwachte utiliteit
van de beslissing worden uitgerekend. De beslissing
met de hoogst verwachte utiliteit is de beste beslissing.
De formule voor de verwachte utiliteit luidt:
prevalentie 6 (sensitiviteit 6 utiliteitTP + (1 – sensitivi-
teit) 6 utiliteitFN) + (1 – prevalentie) 6 (specificiteit 6
utiliteitTN + (1 – specificiteit) 6 utiliteitFP
Cariësrisico 29








WFSXBDIUF
VUJMJUFJU

BMUJKE
BQQMJDFSFO

 OPPJU
BQQMJDFSFO
      NPOE[PSHWFSMFOFS
"

NPOE[PSHWFSMFOFS
#





j
30:2
DBSJÌTQSFWBMFOUJF

Figuur 30.2 De verwachte utiliteiten van mondzorgverleners A en B in vergelijking met altijd en nooit appliceren bij alle mogelijke
prevalenties van cariës.

De sensitiviteit en specificiteit van de vier behandelop-
ties – altijd appliceren, nooit appliceren, mondzorgver-
lener A en mondzorgverlener B – en de voorgestelde
utiliteiten van de beslissingsuitkomsten kunnen voor
alle mogelijke prevalenties van cariës worden ingevuld.
De uitkomsten van deze berekeningen worden weerge-
geven in figuur 30.2. Het is duidelijk dat de ligging van
de lijnen en de prevalenties waarbij zij elkaar snijden
afwijkt van de berekening van de crude hit rate. Nu kan
geconcludeerd worden dat voor de keuze altijd versus
nooit appliceren het omslagpunt bij een prevalentie van
35% in plaats van een prevalentie van 50% ligt. Voor
mondzorgverlener A geldt bij een cariësprevalentie on-
der 18% nooit appliceren, tussen de 18% en 65% zijn
oordeel volgen en boven de 65% altijd appliceren. Voor
mondzorgverlener B geldt bij een cariësprevalentie on-
der 10% nooit appliceren, tussen de 10% en 42% zijn
oordeel volgen en boven de 42% altijd appliceren. Onder
kans op meer dan twee gaatjes enzovoort. Voor de een-
voud wordt aan deze verschillen voorbijgegaan, ervan
uitgaande dat de onderzoekers het beste van hun voor-
spellende methode hebben gepubliceerd (tabel 30.2).
30.1.4 klinische blik
In voorgaande voorbeelden (figuur 30.1 en 30.2) is uit-
gegaan van de klinische blik. In de onderzoeken hier-
naar bleek dat het voorspellen moeilijker is bij cariës-
vrije kinderen, in de leeftijdsklasse van vijf tot zestien
jaar losstaat van de leeftijd van het kind en slechts in
geringe mate beter gebeurt als de mondzorgverlener het
Tabel 30.2 Kenmerken van de verschillende
voorspellers.
voorspeller sensitiviteit specificiteit

de 18% neemt mondzorgverlener B de beste beslissingen, klinische blik mondzorgverlener A 79 75

daarboven mondzorgverlener A.
klinische blik mondzorgverlener B 35 93
In de hiervoor beschreven voorbeelden is steeds ge-
sproken over cariësprevalentie. Voor de individuele DMF-S-getal 55 70
patiënt mag men hier de cariësprevalentie nemen van de
melkgebit 86 39
populatie waartoe de patiënt behoort of de (onbekende)
voorafkans dat iemand cariës ontwikkelt. SMONOP * 81 57

speekselvloed 54 49
30.1.3 vergelijking met
cariësactiviteitstests buffercapaciteit 57 61

S. mutans 55 70
Een probleem bij de vergelijking van methoden om ca-
lactobacillen 60 63
riës te voorspellen is dat alle onderzoeken anders van
opzet zijn. Er werden andere leeftijdsgroepen bestu- ‘Russell’ 71 74
deerd, soms werd alleen aan de status praesens getoetst,
‘Billings’ 84 73
terwijl in andere onderzoeken echte voorspellingen
werden geëvalueerd, die overigens ook weer verschilden: ‘Stewart’ 64 86
de kans op cariës, de kans op meer dan één gaatje, de
* SMONOP: selection method on the need of prevention
 30
kind al langer dan twee jaar behandelde of wanneer hij
het kind bij de voorspelling voor het eerst zag.
De klinische blik wordt gevormd door onder andere
het DMF/DMF-getal, de mondhygiëne, de ervaren inte-
resse van de patiënt, zijn leeftijd, en de omgeving van de
patiënt. Vanobbergen et al. (2001) vonden echter geen
verschil in de voorspellende waarde van enerzijds het
30 DMF-getal en anderzijds het DMF-getal gecombineerd
met de plaquescore, woonomgeving, beweerd poetsge-
drag, fluoridegebruik en snoepgedrag om bij zevenja-
rige kinderen te voorspellen of er zich twee nieuwe ca-
viteiten zouden ontwikkelen tot het tiende jaar.
30.1.5 dmf- /dmf-getal
Voor het DMF-S-getal worden sensitiviteits- en specifi-
citeitswaarden van circa 55% en 70% gerapporteerd: 55%
van de cariësactieve en 70% van de niet-cariësactieve
kinderen wordt geselecteerd. Een voorspelling op basis
van het melkgebit (cariësvrij melkgebit versus een
melkgebit met cariës) kent een sensitiviteit en specifici-
teit van respectievelijk 86% en 39% om aan te geven dat
zevenjarige kinderen op hun negende jaar cariës in het
blijvende gebit zullen hebben (Ter Pelkwijk et al., 1990).
Van Palenstein Helderman et al. (2002) ontwikkelden
een predictiemodel (SMONOP: selection method on the
need of prevention) met als uitkomst de gebitstoestand
j
30:3a
Kindertandheelkunde deel 2
op het vijftiende jaar. Om deze toestand aan te geven als
een kind 7,5 of 9,5 jaar oud is, is de beste voorspeller de
combinatie van het aantal gave melkmolaren en het
aantal niet-gecaviteerde en gecaviteerde cariëslaesies in
de putten en fissuren en op de buccale en linguale vlak-
ken van de eerste blijvende molaren. Als een kind 11,5
jaar oud is, telt het aantal gave melkmolaren niet meer
mee. Hoe zwaar elke variabele meetelt, verschilt na-
tuurlijk met de leeftijd en is zorgvuldig uitgerekend op
basis van epidemiologische gegevens die in de jaren
tachtig van de vorige eeuw zijn verzameld in Culem-
borg. Uiteindelijk zijn de variabelen in een regressie-
formule samengebracht. In het model kan het belang
dat men hecht aan onder- en overbehandeling (utilitei-
ten) worden aangeven. Het is eenvoudig om met het
model te werken, omdat alle formules in een computer-
programma zijn samengebracht. De mondzorgverlener
kiest de drempelwaarde voor het aantal te verwachten
caviteiten waarboven hij preventie nodig acht (figuur
30.3a: ‘cariësactiviteitsniveau’). In ditzelfde scherm geeft
hij aan hoeveel hij onderbehandeling zwaarder vindt
wegen dan overbehandeling (‘weegfactor onderbehan-
deling’) en klikt vervolgens op OK, waarna een volgend
scherm verschijnt (figuur 30.3b en c). Op dit scherm vult
hij de gegevens van het kind in. Achter ‘advies’ ver-
schijnt of het kind preventie nodig heeft of niet. De
sensitiviteit van SMONOP om op 7,5-jarige leeftijd te
Cariësrisico 31

j
30:3b

j
30:3c

Figuur 30.3 Schermen van SMONOP.

a De ‘Instellingen’ die de gebruiker kan instellen: de onder-/overbehandelingsratio (‘de weegfactor onderbehandeling’) en de drempel-
waarde voor het aantal te verwachten caviteiten waarboven hij preventie nodig acht (‘cariësactiviteitsniveau’).
b en c Schermen waar de mondzorgverlener de leeftijd, het aantal gave melkmolaren, het aantal aangetaste fissuren en het aantal vrije
gladde vlakken in de eerste blijvende molaren invult. Achter ‘advies’ verschijnt automatisch of het kind preventie nodig heeft.
 32
voorspellen of een kind twee jaar later caviteiten heeft, is
81%; de sensitiviteit is 57%. Een beperking van
SMONOP is dat het alleen geldt voor het blijvende ge-
bit, terwijl er al grote problemen op de peuter- en kleu-
terleeftijd te vinden zijn.
30.1.6 speekselvloed
30 De gedachte achter deze test is dat het speeksel de ini-
tiële concentratie van suikers in de mond verlaagt en de
mond schoonspoelt van suikers en gevormde zuren.
Zuren zullen ook gebufferd worden. De secretiesnelheid
van gestimuleerd speeksel is eenvoudig te meten. U laat
de patiënt op een paraffineblokje of een elastiekje kau-
wen en gedurende vijf minuten al het speeksel in een
potje met een maatverdeling spugen. U kunt dan de
speekselsecretiesnelheid berekenen in ml per minuut. Is
de secretiesnelheid zeer laag (minder dan 0,3 ml per
minuut), dan is er sprake van droge mond of hyposialie
en is het risico op cariës beslist verhoogd. Bij een nor-
maal gestimuleerde speekselvloed, die kan variëren van
0,5 tot 7 ml per minuut (Afonsky, 1961; Klock en Krasse,
1977) is de voorspellende waarde voor cariësactiviteit
echter slechts gering (Klock en Krasse, 1979). Sullivan en
Schröder (1989) toonden een sensitiviteit aan van 54% en
een specificiteit van 49% als een gestimuleerde speek-
selvloed van < 0,7 ml per minuut als risicofactor werd
beschouwd. De geringe voorspellende waarde van deze
test zal mede veroorzaakt worden door het feit dat de
mond meestal niet wordt schoongespoeld door deze
maximaal gestimuleerde speekselstroom, maar door een
veel minder gestimuleerde of zelfs rustspeekselvloed.
30.1.7 buffercapaciteit van het speeksel
Een zuurstoot kan onderbroken worden door de neu-
traliserende werking van een verhoogde speekselvloed.
Wanneer de speekselstimulatie echter ophoudt, kan de
pH opnieuw dalen. Hiermee is aangetoond dat het
speeksel niet alle suiker uit de tandplaque wegspoelt.
Het pH-verhogende effect moet vooral worden toege-
schreven aan de bufferende werking van het speeksel
(Jenkins et al., 1982; Lamberts et al., 1983; Tavss en
Eigen, 1986). De buffercapaciteit van speeksel varieert
tussen gezonde personen met een factor 2. De bufferca-
paciteit kan eenvoudig worden vastgesteld met behulp
van de dentobuff-test. Hierbij wordt een druppeltje
speeksel op een pH-indicator gepipetteerd, waaraan
zuur is toegevoegd. De eind-pH is af te lezen aan de
kleur die de pH-indicator aanneemt. Op deze manier
kan de buffercapaciteit in drie categorieën worden in-
gedeeld.
In enkele onderzoeken worden de sensitiviteit en
specificiteit van dit systeem beschreven. Wanneer kin-
deren van wie het speeksel in de minst bufferende cate-
gorie werd ingedeeld, werden vergeleken met kinderen
met beter bufferend speeksel, bleek de sensitiviteit om
Kindertandheelkunde deel 2
cariësactiviteit (vier nieuwe caviteiten in twee jaar) te
voorspellen slechts 12% en was de specificiteit 88%.
Wanneer de kinderen uit de twee categorieën met de
minste buffercapaciteit werden vergeleken met de kin-
deren uit de hoogste categorie, was de sensitiviteit 46%
en de specificiteit 56% (Pienihäkinnen et al., 1987). Werd
de test gebruikt om gedurende een jaar na het onder-
zoek cariësactieven van niet-actieven te onderscheiden,
dan was de sensitiviteit 57% en de specificiteit 61%
wanneer kinderen met de laagste buffercapaciteit wer-
den vergeleken met de rest (Sullivan en Schröder, 1989).
30.1.8 microflora van het speeksel
In veel onderzoek is een positieve relatie aangetoond
tussen de aanwezigheid van mutans-streptokokken en
lactobacillen en de hoeveelheid cariës. Er zijn twee een-
voudige testsystemen om deze bacteriën te tellen, te
weten Dentocult SM en Dentocult LB. Strips voorzien
van een selectieve voedingsbodem worden met speeksel
bevochtigd en vervolgens twee à drie dagen geı̈ncubeerd
bij 37 8C. Vervolgens wordt het aantal bacteriën globaal
geteld door vergelijking met standaardstrips.
Er is veel onderzoek gepubliceerd over de voorspel-
lende waarde van deze systemen. De sensitiviteit van de
mutans-streptokokkentelling varieert van 16% tot 55%
en de specificiteit van 70% tot 100%. Voor de lactobacil-
lentelling variëren de waarden van de sensitiviteit en
specificiteit respectievelijk van 30% tot 60% en van 63%
tot 96%. De variatie wordt mede veroorzaakt door de
grenswaarde van het aantal micro-organismen die men
aanhield en van de hoeveelheid cariës die men wilde
voorspellen. Deze variatie in waarden maakt het moei-
lijk een exact eindoordeel te geven. Globaal kan worden
gesteld dat deze voorspellers niet beter zijn dan het
DMF/DMF-getal en daar ook niets aan toevoegen.
30.1.9 combinaties
Cariës is multicausaal. De tests zouden dan ook gecom-
bineerd moeten worden, maar dat leidt niet tot een beter
resultaat. Er worden waarden van 71% voor de sensitivi-
teit en van 74% voor de specificiteit gerapporteerd (Rus-
sell et al., 1991). Billings et al. (1994) wisten een sensiti-
viteit van 84% en een specificiteit van 73% te behalen
door de volgende voorspellers te combineren: mutans-
streptokokken- en lactobacillenaantallen, calcium-, fos-
faat- en fluoridegehalte in het speeksel, plaqueaccumu-
latie en vroeger fluoridegebruik. Een aantal van deze
metingen kan echter niet in de algemene tandheelkun-
dige praktijk worden uitgevoerd. Stewart en Stamm
(1991) onderzochten 32 factoren in een multivariate
analyse. Uiteindelijk vonden zij een maximale sensiti-
viteit van 64% en een specificiteit van 86%. Een opval-
lende uitkomst van dit onderzoek was dat de meeste van
de eerdergenoemde voorspellers geen enkele bijdrage
leverden aan het voorspellen van cariës. Wel waren be-
Cariësrisico
langrijk: de gebitstoestand, de vorm van de fissuren, de
leeftijd en de inschatting van de mondzorgverlener.
Figuur 30.4 laat de resultaten van de hiervoor beschre-
ven methoden zien in vergelijking met altijd appliceren,
nooit appliceren, mondzorgverlener A en mondzorg-
verlener B. Geen enkele test doet het beter dan mond-
zorgverlener A. Mondzorgverlener B zou er beter aan
doen af te gaan op de resultaten van de testen, bijvoor-
beeld de toestand van het melk- of blijvende gebit. Zo-
lang men niet weet of men lijkt op mondzorgverlener A
of B, is het raadzaam zich door de gebitstoestand te
laten leiden en voor de betreffende leeftijdsgroep een
model als SMONOP te gebruiken.
30.2 Pragmatische aanpakken
Het blijft in de praktijk onbevredigend dat de juistheid
van de prognose van het gebit afhangt van de indivi-
duele mondzorgverlener. Daarom is er toch behoefte
aan enige systematiek voor het voorspellen van cariës bij
kinderen. In de literatuur worden verschillende prag-
matische aanpakken beschreven.
30.2.1 het cariogram
Het Cariogram is een interactief computerprogramma
ontwikkeld door de Universiteiten van Göteburg en
Malmö (www.mah.se/fakulteter-och-omraden/Odonto-
logiska-fakulteten/Avdelning-och-kansli/Cariologi/Ca-
riogram/). Het programma combineert de volgende pa-
tiëntgegevens: cariëservaring, cariësgerelateerde ziek-
ten, suikergebruik (hoeveelheid en frequentie), mond-
hygiëne, fluoridegebruik, speekselsecretiesnelheid,





    




j
30:4
Figuur 30.4 De verwachte utiliteiten van mondzorgverleners A en B in vergelijking met andere methoden van cariëspredictie bij alle
mogelijke prevalenties van cariës.
33
buffercapaciteit en het aantal mutans streptokokken in
het speeksel. Op basis hiervan berekent het programma
de kans dat iemand caviteiten-vrij blijft in de catego-
rieën 0-20% (hoog risico), 21-40%, 41-60%, 61-80% en 81-
100% (laag risico). De resultaten worden gepresenteerd
in een cirkeldiagram dat zeer illustratief kan zijn voor
de patiënten (figuur 30.5). In een klinisch onderzoek
bleek deze indeling heel goed overeen te stemmen met
het gemiddelde oordeel van mondzorgverleners (Hänsel
Petersson et al., 2002). Het programma bewijst daarmee
zijn waarde, omdat de voorspelling niet meer afhanke-
lijk is van de individuele mondzorgverlener. Het aantal
gegevens dat ingevoerd moet worden is echter groot en
niet eenvoudig te verkrijgen. Sommige onderzoekers
gebruiken het model zonder de speekselmetingen. Al-
hoewel weinig bekend is over de effectiviteit van deze
‘uitgeklede’ methode, blijft het cirkeldiagram illustra-
tief.
30.2.2 het nexømodel
Een ander praktijkvoorbeeld waarbij men gebruikmaakt
van risico-inschatting is het Nexømodel (www.nexo-
dent.dk). Het doel van dit model is het behouden van
een gezonde dentitie met zo min mogelijk kosten. Uit-
gangspunten van dit model zijn: cariës is te voorkomen
door een adequate mondhygiëne met een fluoridetand-
pasta, de doorbraakperiode van de elementen is een be-
langrijke risicoperiode voor cariës, ouder en kind zijn
verantwoordelijk voor de mondhygiëne. Om het doel te
bereiken begint de voorlichting aan ouder en kind zo
vroeg mogelijk, krijgen ouders en kind intensieve trai-
ning in goed plaque verwijderen en wordt het aantal
afspraken om adequate mondhygiëne te bewerkstelligen
geı̈ndividualiseerd. Een belangrijk onderdeel van de
BMUJKE
BQQMJDFSFO
OPPJU
BQQMJDFSFO
NPOE[PSHWFSMFOFS
"
NPOE[PSHWFSMFOFS
#
%.'4HFUBM
ENGTHFUBM
4.0/01
 TQFFLTFMWMPFE
CVGGFSDBQBDJUFJU
4NVUBOT
MBDUPCBDJMMFO
3VTTFM
#JMMJOHT
4UFXBSU
 34 Kindertandheelkunde deel 2

30

j
30:5a

j
30:5b
Cariësrisico 35

j
30:5c

Figuur 30.5 Uitslagen van het Cariogram. Het groene segment geeft de kans aan dat een patiënt cariësvrij blijft, de overige segmenten
geven de mate aan waarin de respectievelijke factoren bijdragen aan het risico.

mondhygiëne is bij doorbrekende elementen de tan-
denborstel loodrecht op de kaak te plaatsen.
Een belangrijk onderdeel van de behandeling is de
risicoanalyse om de individuele terugkomtermijn vast te
stellen. In de periode van doorbraak van de eerste en
tweede blijvende molaren worden hier vier criteria voor
gebruikt: coöperatie van ouders en kind (onvoldoende/
voldoende), cariësprogressie ergens in de dentitie (ja/
nee), doorbraakstadium van de molaren (gedeeltelijk/
volledig) en cariësactiviteit van het occlusale vlak van de
doorbrekende molaar (activiteit/geen activiteit). Een
behoort de gebitsgezondheid in Nexø tot de beste ter
wereld (zie figuur 30.6).
Een belangrijke bevinding van het Nexømodel is, dat
de effectiviteit van preventie afhankelijk is van aan-
dacht: als vroegtijdig veel aandacht wordt besteed aan
risicopatiënten en de juiste informatie wordt overge-
dragen, zal dit uiteindelijk tot resultaat leiden.
ENGT
WBO
KBSJHFO


ongunstig oordeel krijgt 2 punten, een gunstig oordeel 1

 
punt. Zo krijgt de patiënt minimaal 4 en maximaal 8
punten. Bij 8 punten krijgt de patiënt een vervolgaf- 

spraak na één maand, bij 7 punten na twee maanden, bij

 
6 punten na vier maanden, bij 5 punten na vier maan-
den en bij 4 punten na zes tot twaalf maanden. In de  /FYP

periode dat er geen doorbrekende molaren aanwezig

  %FOFNBSLFO
zijn worden alleen de criteria coöperatie en cariëspro-
gressie ergens in de dentitie gebruikt. Bij 4 punten is het 

interval dan één tot drie maanden, bij 3 punten vier tot
 
acht maanden en bij 2 punten acht maanden of meer.
Vanuit de tandheelkundige praktijk worden er ook 




















lessen gegeven op scholen. Met deze aanpak is in Nexø

een inhaalslag gemaakt in gebitsgezondheid en is de j
30:6
gebitsgezondheid veel beter dan in de rest van Dene-
marken (dat vergelijkbaar is met Nederland). Daarmee Figuur 30.6 Het cariësverloop bij vijfjarigen in Nexø en in de rest
van Denemarken sinds de start van het Nexøproject.
 36 Kindertandheelkunde deel 2

30.2.3 het ivoren kruis
Het Ivoren Kruis stelt een ander model voor in zijn
Advies Cariëspreventie (www.ivorenkruis.nl). Het on-
derscheidt vier groepen patiënten. Groene patiënten, die
geen cariësactiviteit vertonen en een zelfzorggedrag
hebben passend binnen het Advies Cariëspreventie, gele
cariësactiviteit en houden zich niet aan het Advies en
rode patiënten die cariësactiviteit vertonen maar zich
wel aan het Advies houden. Bij deze laatste categorie is
aanvullend onderzoek naar cariësbevorderende factoren
noodzakelijk. De mondzorgverlener kan de patiënt
duidelijk maken in welke categorie hij past en afspraken
maken over het te volgen individuele preventieve beleid

30 patiënten, die geen cariësactiviteit vertonen maar zich

niet houden aan het Advies Cariëspreventie, waardoor er
een mogelijk cariësrisico is, oranje patiënten vertonen
om in een categorie van minder risico terecht te komen
(figuur 30.7).

j
30:7

Figuur 30.7 Indeling van patiënten in vier cariësrisicogroepen volgens het Advies Cariëspreventie van het Ivoren Kruis (bron: Ivoren Kruis,
2011)
Cariësrisico
30.3 Conclusie
Er is behoefte aan een model om cariës te voorspellen,
opdat preventie doelmatiger kan worden ingezet. Uit
onderzoek blijkt dat het recentste cariësverleden de ac-
curaatste voorspeller is (Powell, 1998). Het recentste ca-
riësverleden speelt een grote rol als de mondzorgverle-
ner cariës voorspelt met zijn klinische blik. De klinische
blik van de ene mondzorgverlener verschilt echter nogal
van de klinische blik van de andere mondzorgverlener.
Eenzelfde patiënt loopt daardoor de kans bij de ene
mondzorgverlener wel een preventieve behandeling te
krijgen, terwijl deze behandeling hem door een andere
mondzorgverlener wordt onthouden. Daarom is er be-
hoefte aan een objectieve test. Veel tests presteren echter
slechter dan de klinische blik. Andere zijn zo kostbaar
of ingewikkeld dat ze in de algemene praktijk niet
kunnen worden uitgevoerd. Het best maakt men ge-
bruik van de huidige gebitstoestand en bij de jongsten
van de aanwezigheid van tandplaque. Het is belangrijk
voor een systematische en pragmatische aanpak te kie-
zen. Dit kan door gebruik te maken van het Cariogram,
een praktijkmodel vergelijkbaar met het Nexømodel of
het Advies Cariëspreventie van het Ivoren Kruis.
30.4 Samenvatting
Kinderen met een verhoogd risico op tandbederf zijn als
groep redelijk te identificeren op basis van hun medi-
sche/sociale anamnese. Het vaststellen van het indivi-
duele risico is aanzienlijk lastiger. De tandheelkundige
status lijkt de beste voorspeller te zijn. Een instrument
dat de klinische blik kan verslaan, werkt pas bewezen
vanaf een leeftijd dat er al een zekere tandheelkundige
historie is opgebouwd. Voorbeelden van pragmatisch
omgaan met individuele cariëspredictie zijn het Cario-
gram, het Nexømodel, SMONOP en de risico-indeling
van het Ivoren Kruis. Bij hoog cariësrisico zal de be-
handeling – evenals de diagnostiek – op individuele
j
30:8
Figuur 30.8 De omvang van de aantastingen valt vaak tegen.
37
basis moeten plaatsvinden en bestaan uit beı̈nvloeding
van het gedrag en tandheelkundig preventieve maatre-
gelen.
30.5 Casuı̈stiek
Midden jaren negentig werd Anja Brouwer (drie jaar)
tandheelkundig behandeld onder intraveneuze anes-
thesie in een centrum voor bijzondere tandheelkunde.
Ze was te klein om een volledige tandheelkundige be-
handeling te kunnen overzien en er waren dermate veel
elementen aangetast dat een eenmalige sanering aange-
wezen leek. De oorzaak van de aantastingen, een nach-
telijk flesje vla, was gesignaleerd en adequaat behan-
deld: de gewoonte was gestopt. Omdat haar kiezen bij
elk zoetmoment pijn deden, snoepte Anja niet meer en
begon de cariës zich al aardig te stabiliseren. De kleur
van de aantastingen varieerde van bruin tot zwart. On-
der anesthesie werden tien elementen gerestaureerd met
plastische materialen en kronen en werden er vier ver-
wijderd. Een maand na de behandeling volgde nog een
consult ter evaluatie (figuur 30.8 en 30.9). Daarbij werd
gesproken over het poetsen (ging nu veel beter), over het
eten (geweldig, ze eet alles weer) en zelfs over het praten
(ze uit zich veel beter, we zien nu pas hoe stil ze was).
Anja werd weer naar haar eigen mondzorgverlener ver-
wezen.
Twee jaar later werd Anja opnieuw verwezen. In die
periode was de moeder niet erg regelmatig met Anja bij
de mondzorgverlener geweest. Bij een van die bezoeken
kon de mondzorgverlener niets doen, omat Anja toen
niet zo’n zin had. De gebitsstatus was inmiddels be-
treurenswaardig: bij negen restauraties bestond secun-
daire cariës en vier melkmolaren waren niet meer te
behouden. Bij navraag bleek dat er in het voedings- en
mondhygiënepatroon geen verandering had plaatsge-
vonden. Moeder was zo tevreden dat haar dochter weer
goed at, dat er mogelijk minder extra aandacht voor de
voeding was dan noodzakelijk was geweest. De opge-
j
30:9
Figuur 30.9 Restauratie met plastische materialen en kronen.
Het esthetische nadeel van de kroon is ten dele gemaskeerd.
 38
luchte opmerking van moeder: ‘Het is geweldig, ze eet
alles weer’, had de mondzorgverlener aan het denken
moeten zetten. Ze eet alles weer, dus echt alles, ook
zoetigheid in een hoge frequentie.
Richtlijnen
30 – Maak regelmatig een inschatting van het cariësrisico
van het kind.
– Bepaal steeds voor elke leeftijd een terugkom-interval.
– Begin zo vroeg mogelijk met preventieve maatrege-
len.
Literatuur
Afonsky D. Saliva and its relation to oral health. Birmingham:
University of Alabama Press; 1961.
Alanen P, Hurskainen K, Isokangas P, Pietilä I, Levänen J, Saarni
U-M, et al. Clinician’s ability to identify caries risk subjects.
Comm Dent Oral Epidemiol 1994;22:86-9.
Bibby BG, Shern RJ, editors. Methods of caries prediction. A spe-
cial supplement to Microbiology Abstracts-Microbiology. Wash-
ington: Information Retrieval; 1978.
Billings RJ, Proskin HM, Leverett DH, et al. Longitudinal assess-
ment of risk of caries onset in children: results after 12 months.
Caries Res 1994;28:181.
Black GV. Susceptibility and immunity to dental caries. Dent
Cosmos 1899;41:826-36.
Davey GL. Dental phobias and anxieties: evidence for conditio-
ning processes in the acquisition and modulation of a learned
fear. Behav Res Ther 1989;27(1):51-8.
Fiset L, Milgrom P, Weinstein P. Common fears and their rela-
tionship to dental fear and utilisation of the dentist. Anaest Prog
1989;36:258-64.
Broers, D. Mondzorg bij mensen met een beperking. Houten:
Prelum Uitgevers; 2011.
Hänsel Petersson G, Twetman S, Bratthall D. Evaluation of a
computer program for caries risk assessment in schoolchildren.
Caries Res 2002 Sep-Oct;36(5):327-40.
Huddelston Slater J. Fluorideapplicatie weloverwogen toepassen.
NT 2000;55(5):206-8.
Isokongas P, Alanan P, Tiekso J. The clinician’s ability to identify
caries risk subjects without saliva test: a pilot study. Comm Dent
Oral Epidemiol 1993;21:8-10.
Jenkins GN, Wright WG, Edgar WM. The action of the pH rise
factor in vitro and in vivo. J Dent Res 1982;61:606.
Kalsbeek H, Poorterman JHG, Verrips GH, Eijkman MAJ. Tand-
heelkundige verzorging jeugdige ziekenfondsverzekerden
(TJZ). TNO rapport PG/LGD/00.036. Leiden: TNO; 2000.
Kalsbeek H, Poorterman JHG. Evaluatie Regionale instellingen
voor jeugdtandverzorging 1992-98. TNO-rapport PG/JGD/
99.027. Leiden: TNO; 1999.
Klock B, Krasse B. A comparison between different methods for
prediction of caries activity. Scand J Dent Res 1979;87:129-39.
Kindertandheelkunde deel 2
Klock B, Krasse B. Microbial and salivary conditions in 9-12 year-
old children. Scand J Dent Res 1977;85:56-63.
Lamberts BL, Pederson ED, Shklair IL. Salivary pH-rise activities
in caries-free and caries-active naval recruits. Arch Oral Biol
1983;28:605-8.
Locker D, Shapiro D, Liddell A. Negative dental experiences and
their relationship to dental anxiety. Com Dent Health 1996;13:
86-92.
Milgrom P, Mancl L, King B, Weinstein P. Origins of childhood
dental fear. Beh Res Ther 1995;33(3):313-9.
Miller WD. Microorganisms of the human mouth. Philadelphia:
White Dental Co; 1890.
Murray P, Liddel A, Donohue J. A longitudinal study of the con-
tribution of dental experience to dental anxiety in children
between 9 and 12 years of age. J Behav Med 1989;12(3):309-21.
NMT Afdeling Onderzoek en Informatievoorziening. Omnibus-
enquête 1997: tandheelkundige zorgverlening aan jonge kinde-
ren. Nieuwegein: NMT; 1997.
Palenstein Helderman WH van, Hof MA van ’t, Bronkhorst E,
Loveren C van, Truin GJ. A selection method to indentify child-
ren in need of caries preventive intervention. J Dent Res 2001;
(35):186-92.
Pelkwijk A ter, Palenstein Helderman WH van, Dijk JWE van.
Caries experience in the deciduous dentition as predictor for
caries in the permanent dentition. Caries Res 1990;24:65-71.
Pienihäkkinen K, Nemes J, Scheinin A, Banoczy J. Salavary buffe-
ring capacity and its relation to caries increment in children.
Proc Finnish Dental Soc 1987;83:47-54.
Poorterman JHG, Schuller AA. Tandheelkundige verzorging
Jeugdige Ziekenfondsverzekerden (TJZ). Een onderzoek naar
veranderingen in mondgezondheid en preventief gedrag. Tus-
senmeting 2003. Amsterdam: ACTA; Leiden: TNO Preventie en
Gezondheid, 2003.
Powell LV. Caries prediction: a review of the literature. Comm
Dent Oral Epidemiol 1998;26:361-71.
Raadgevend Comité voor de Opleiding van de Beoefenaar der
Tandheelkunde. EU-rapport XV/D/8011/3/97-NL. Brussel: EU;
2000.
Roeters FJM. Prediction of future caries development in preschool
children (Thesis). Nijmegen: Nijmegen University; 1992.
Russell JI, MacFarlane WT, Aitchison TC, Stephen KW, Burchell
CK. Prediction of caries increment in Scottish adolescents.
Comm Dent Oral Epidemiol 1991;19:74-7.
Schuller AA, Poorterman JHG, Kempen CPF van, Dusseldorp
EML, Dommelen P van, Verrips GHW. Kies voor tanden: Een
onderzoek naar mondgezondheid en preventief tandheelkundig
gedrag van jeugdigen. Tussenmeting 2009, een vervolg op de
reeks TJZ-onderzoeken.Leiden TNO innovation for life; 2011.
Stewart PW, Stamm JW. Classification tree prediction models for
dental caries from clinical, microbiological and interview data. J
Dent Res 1991;70;1239-51.
Sullivan A, Schröder U. Systemic analysis of gingival state and
salivary variables as predictors of caries from 5 to 7 years of age.
Scand J Dent Res 1989;97:25-32.
Tavss EA, Eigen E. Factors affecting pH rise of suspended salivary
sediment. Caries Res 1986;20:244-50.
Cariësrisico 39

Vanobbergen J, Martens L, Lesaffre E, Bogaerts K, Declerck D. The Weerheijm KL, Veerkamp JSJ, Groen HJ, Zwarts LM. Evaluation
value of a baseline caries risk assessment model in the primary of the experiences of fearful children at a special dental care
dentition for the prediction of caries incidence in the permanent centre. ASDC J Dent Child 1999;66(4):253-58.
dentition. Caries Res 2001;35(6):442-47.
Veerkamp JSJ. Met je mond vol tanden. Ned Tandartsenblad 1999;
54(2):51.
 Parodontale aandoeningen
bij kinderen en jonge
volwassenen
31 M.D.A. Petit, G.A. van der Weijden, U. van der Velden
Inleiding
Al in 1938 waarschuwde McCall de tandheelkundige
professie dat vrijwel alle vormen van parodontitis bij
volwassenen terug te voeren zijn tot in de jeugd. In de
afgelopen decennia is deze waarschuwing keer op keer
herhaald, zonder dat ze veel effect sorteerde. De paro-
dontale toestand van kinderen en jonge volwassenen
was en bleef onbelangrijk, mede doordat de toestand
van het parodontium bij volwassenen betrekkelijk wei-
nig aandacht kreeg. Wat de aandacht voor volwassenen
betreft, is er in de geı̈ndustrialiseerde wereld in de af-
gelopen 25 jaar een aanzienlijke verandering opgetre-
den. Hopelijk zal deze kentering ook tot gevolg hebben
dat er in de toekomst meer aandacht wordt besteed aan
het parodontium van kinderen.
31.1 Het gezonde parodontium van het
melk-, wissel- en blijvende gebit
Klinisch gezien is de normale gingiva van kinderen met
melkelementen wat zachter en dunner dan die van vol-
wassenen. Bovendien is de rand van de gingiva iets
ronder, waarschijnlijk als gevolg van de iets meer ge-
prononceerde cervicale rand van de kroon van melkele-
menten. De belangrijkste histologische verschillen van
gingivaal weefsel van kinderen met een melkgebit ten
opzichte van volwassenen zijn:
– Het orale epitheel is minder gekeratiniseerd.
– Er is een meer vascularisatie van het bindweefsel.
– Er is een minder gedifferentieerd patroon van vezel-
bundels van bindweefsel.
Een belangrijk verschil tussen kinderen en volwassenen
is het feit dat een kind voortdurend groeit en een vol-
wassene niet. Dit heeft ook consequenties voor het pa-
rodontium. Zo neemt onder meer de breedte van de
aangehechte gingiva toe. Afhankelijk van het element
varieert de breedte van de aangehechte gingiva op vier-
jarige leeftijd gemiddeld van 1,4 tot 3,2 mm. Vlak voor
het moment van exfoliatie varieert de breedte van de
aangehechte gingiva gemiddeld van 1,8 tot 3,7 mm. Net
als bij het blijvende gebit is de breedte van de aange-
W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_3, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
hechte gingiva van de maxilla groter dan die van de
mandibula. Ook bij kinderen is de diepte van de pocket
afhankelijk van de gezondheidstoestand van het paro-
dontium. Bij kinderen die geselecteerd worden op basis
van een klinisch gezonde gingiva, blijkt de pocketdiepte
te variëren van 1 tot 2 mm, waarbij in 99% van de ge-
vallen 1 mm werd gevonden. Uit onderzoek van Sri-
vastasa et al. (1990), die ook kinderen selecteerden op
basis van een klinisch gezonde gingiva, blijkt eveneens
dat de pocketdiepte in het melkgebit gering is. Deze
auteurs komen tot een gemiddelde van 1,3 mm, maar in
de literatuur worden ook wel hogere waarden gevonden.
Zo vinden verschillende auteurs in het melkgebit een
gemiddelde pocketdiepte van 2,1 mm, met een spreiding
van 0,5-4,5 mm. Deze hogere waarden kunnen voorna-
melijk worden verklaard uit een minder strenge selectie
van proefpersonen wat betreft gingivale gezondheid.
Geconcludeerd kan worden dat in gezonde toestand de
pocketdiepte bij melkelementen gering is en 1 à 1,5 mm
bedraagt.
Er is relatief weinig bekend over het parodontium van
erupterende blijvende elementen in het wisselgebit on-
der gezonde omstandigheden. Bij doorbrekende ele-
menten is de gemiddelde pocketdiepte 2 tot 3 mm. On-
der optimale gezonde omstandigheden wordt meestal 1
à 2 mm gemeten (figuur 31.1). Soms is het echter zelfs
mogelijk tot 5 mm te sonderen zonder pijn of bloeding
te veroorzaken (Srivastasa et al., 1990). De breedte van de
aangehechte gingiva bij doorbrekende elementen is
smaller dan bij de corresponderende melkelementen
(Srivastasa et al., 1990). De algemene tendens lijkt dat de
breedte van de aangehechte gingiva toeneemt met de
leeftijd (Srivatasa et al., 1990). Bij een volledig doorge-
broken dentitie komt de breedte van de aangehechte
gingiva in het blijvende gebit weer overeen met de
breedte van de aangehechte gingiva in de melkdentitie.
Afhankelijk van het element varieert de breedte van de
gingiva op vijftienjarige leeftijd gemiddeld van 0,8 tot
3,5 mm. Op deze leeftijd is de gemiddelde pocketdiepte
van het gezonde parodontium in het blijvende gebit
groter in vergelijking met die in het melkgebit en vari-
eert van 1,2 tot 2,3 mm.
 42
31
j
31:1a
Figuur 31.1a Doorbrekende laterale incisief bij een achtjarige
patiënt met een gezond parodontium.
j
31:1c
Figuur 31.1c Gebitselement zes weken later; de helft van de
klinische kroon is nu zichtbaar.
31.2 Etiologie van parodontale
aandoeningen bij kinderen
Er zijn door de jaren heen verschillende oorzakelijke
factoren genoemd voor ernstige parodontale afbraak bij
kinderen. Zo werd gedacht dat het een atrofie van het
alveolaire bot of een afwijkende cementdepositie betrof.
Hoewel men vroeger dus dacht dat het om een niet-
inflammatoir proces ging, is het nu duidelijk dat het,
net als bij parodontitis bij volwassenen, een combinatie
van een specifieke bacteriële infectie en een deficiënte
gastheerafweer betreft.
Paropathogene bacteriën die met behulp van bacteri-
ologische kweekmethoden zijn aangetroffen bij kinde-
ren met parodontitis, zijn Aggregatibacter (voorheen Acti-
nobacillus) actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis,
Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Capnocytophaga
sputigena, Eikenella corrodens en spirocheten (Delaney en
Kornman, 1987; Petit, 1993; Sweeney et al., 1987). Hierbij
moet worden aangetekend dat de prevalentie van P. in-
termedia waarschijnlijk het hoogst is en die van P. gin-
givalis het laagst.
De gastheerafweer tegen paropathogenen is verge-
lijkbaar met die tegen elke andere lokale ontsteking.
Kindertandheelkunde deel 2
j
31:1b
Figuur 31.1b Sondeerdieptemeting bij beginnende doorbraak van
het gebitselement geeft een pocketdiepte van ongeveer 2 mm aan.
j
31:1d
Figuur 31.1d Sondeerdieptemeting geeft wederom een pocket-
diepte aan van ongeveer 2 mm.
Polymorfonucleaire leukocyten (PMN) in epitheel en
bindweefsel vormen de eerste verdedigingslinie tegen
bacteriën. Als deze linie wordt doorbroken, zullen lo-
kale en systemische specifieke immuunfactoren een rol
gaan spelen (Genco, 1992). Dat deficiëntie in de gast-
heerafweer kan leiden tot ernstige parodontale aandoe-
ningen, blijkt uit het feit dat mensen met bijvoorbeeld
aids, het chédiak-higashi-syndroom of agranulocytose
een grote aanleg hebben voor parodontitis (Watanabe,
1990).
Deficiënties in de afweer zijn het uitgebreidst bestu-
deerd bij patiënten met juveniele parodontitis. De ge-
rapporteerde afwijkende chemotaxis van de PMN bij
deze patiënten vormt de basis voor de hypothese dat bij
jonge mensen met ernstige parodontale aandoeningen
het immuunsysteem is aangetast. Ook uit onderzoek
waarbij de antilichaamrespons tegen bijvoorbeeld A. ac-
tinomycetemcomitans werd bestudeerd, komen aanwijzin-
gen voor een immunologische disfunctie (Genco, 1992).
Parodontale aandoeningen bij kinderen en jonge volwassenen
31.3 Classificatie van parodontale
aandoeningen bij kinderen en jonge
volwassenen
Op basis van verschillende variabelen, zoals etiologie,
uitbreiding van de aandoening (gingivitis/parodontitis),
lokalisatie in de mond (lokaal/gegeneraliseerd) en leef-
tijd, kan een classificatie worden gemaakt (tabel 31.1).
Een overzichtelijke indeling van de verschillende paro-
dontale aandoeningen wordt bemoeilijkt door overlap
van klinische karakteristieken.
31.3.1 gingivitis bij gezonde kinderen
Chronische gingivitis
De gingiva van kinderen reageert in het algemeen min-
der sterk op de aanwezigheid van plaque dan de gingiva
van volwassenen. Uit een groot epidemiologisch onder-
zoek (White et al., 2006) in Engeland, uitgevoerd in
1983, 1993 en 2003, blijkt dat het percentage kinderen
met gingivitis in die periode van twintig jaar in elke
leeftijdsgroep is toegenomen van 19% naar 32% op vijf-
jarige leeftijd en piekte van 49% naar 65% op twaalfja-
rige leeftijd (puberteitsgingivitis). Tijdens de puberteit
nemen de incidentie en de ernst van gingivitis toe om
daarna weer af te nemen (Bimstein en Matsson, 1999). In
het Engelse onderzoek had in 2003 52% van de vijftien-
jarigen gingivitis (White et al., 2006). Bij puberteits-
gingivitis speelt een verminderde aandacht voor het ge-
bit een rol, maar ook de veranderde hormoonhuishou-
ding heeft invloed, zoals een veranderde vrouwelijke
steroı̈dhormoonspiegel. Omdat plaqueaccumulatie de
Tabel 31.1 Classificatie parodontale aandoeningen
gingivitis
chronische gingivitis
necrotiserende ulcererende gingivitis
herpetische gingivostomatitis
gingivitis in combinatie met systemische afwijkingen
gingivahyperplasie door medicijngebruik
parodontitis
prepuberale parodontitis
juveniele parodontitis
chronische parodontitis
necrotiserende ulcererende parodontitis
parodontitis in combinatie met systemische afwijkingen
– hypofosfatasie
– papillon-lefèvre-syndroom
– neutropenie
– leukocyt adhesiedeficiëntie
– histiocytosis X
– chediak-higashi-syndroom
43
primaire oorzaak is, zal een duidelijke mondhygiëne-
instructie met goede medewerking afdoende zijn. Ook
blijken mondademhaling, de mate van bedekking van
de gingiva met de bovenlip en de mate van lipafsluiting
invloed te hebben op het ontstaan van gingivitis in met
name het bovenfront, waarbij de eerste twee het sterkst
waren gecorreleerd met de mate van gingivitis (Wagaiyu
en Asley, 1991).
Necrotiserende ulcererende gingivitis (NUG)
Necrotiserende ulcererende gingivitis (NUG) is bij kin-
deren in de westerse wereld zeldzaam. Onvoldoende
mondhygiëne, emotionele stress, vermoeidheid, virale
infecties, afgenomen weerstand tegen infecties, onder-
voeding en aanwezige gingivitis liggen ten grondslag
aan NUG.
Klinisch wordt NUG gekarakteriseerd door bloeding
van de gingiva, hevige pijn, necrose van de papillen,
foetor ex ore en eventueel een pseudomembraneuze be-
dekking van de laesie (figuur 31.2). Bij ondervoede kin-
deren kunnen deze laesies zich uitbreiden tot buiten het
gingivale gebied en kunnen levensbedreigende infecties
ontstaan, cancrum oris of noma genoemd. Vooral spiro-
cheten gecombineerd met P. intermedia, Selenomonas en
Fusobacterium lijken hierbij een rol te spelen.
Bij kinderen moet allereerst worden vastgesteld of er
geen sprake is van vitamine C-tekort. Zo is onlangs een
casus beschreven waarbij een tweejarig jongetje werd
verwezen vanwege kinder reumatoı̈de artritis. Oraal
werden symptomen van necrotiserende gingivitis vast-
gesteld. Uiteindelijk konden alle klachten verklaard
worden door de diagnose scheurbuik; vitamine C-sup-
pletie loste alle klachten op (Bacci et al., 2010). In prin-
cipe is het gebruik van antibiotica bij de behandeling
van necrotiserende gingivitis niet nodig. Dit wordt ech-
ter wel aangeraden bij koorts, ernstige algemene malaise
en lymfeklierzwelling. Bovendien kan zowel professio-
nele verwijdering van plaque en tandsteen als mechani-
sche gebitsreiniging door de patiënt zelf in eerste in-
stantie te pijnlijk zijn. In zo’n geval kan men de be-
handeling starten met systemische toediening van me-
tronidazol en dagelijks spoelen met 0,2%
chloorhexidine (Hartnett en Shiloah, 1991). Uiteraard
moet men bij het toedienen van metronidazol rekening
houden met het lichaamsgewicht van het kind. Ook
frequent spoelen met 1,5% waterstofperoxide kan in de
eerste fase helpen. Als na ongeveer twee dagen de pijn is
afgenomen, kan men starten met professionele gebits-
reiniging en mondhygiëne-instructie. Na behandeling
van de acute fase kan het nuttig zijn door een chirurgi-
sche correctie van de gingiva de approximale kraters te
verwijderen, zodat een goede reiniging ter plaatse mo-
gelijk wordt.
Acute herpetische gingivostomatitis
De laesies bij een acute herpetische gingivostomatitis
worden veroorzaakt door het herpessimplexvirus. Bij 10
 44
31
j
31:2
Figuur 31.2 Necrotiserende ulcererende gingivitis bij een
17-jarige jonge volwassene.
tot 20% van de geı̈nfecteerde personen ziet men primaire
laesies. Acute herpetische gingivostomatitis begint met
koorts en ontsteking van de orale mucosa. In de vol-
gende één à twee dagen ontwikkelen zich pijnlijke ve-
siculaire laesies die gemakkelijk barsten en ondiepe ul-
ceraties vormen. De laesies kunnen gelokaliseerd zijn op
de gingiva, lippen, tong, orale mucosa en soms ook op
de huid rondom de mond; ze verdwijnen binnen zeven
tot tien dagen. De aandoening gaat vaak gepaard met
bloeding van de gingiva en regionale lymfeklierzwel-
ling. De laesies kunnen bij kleine kinderen zeer pijnlijk
zijn en leiden tot het weigeren van eten en drinken.
Differentiaaldiagnostisch moet acute herpetische
gingivostomatitis worden onderscheiden van NUG en
herpangina. Herpanginalaesies worden veroorzaakt
door coxsackievirussen uit groep A, zijn meer geassoci-
eerd met het zachte palatum en de farynx en verdwijnen
sneller dan herpeslaesies. Hoewel acute herpetische
gingivostomatitis bij in principe gezonde kinderen kan
voorkomen, moet ook met een hiv-infectie rekening
worden gehouden.
Afgezien van behandeling met bijvoorbeeld antivirale
middelen, zoals aciclovir oraal of per infuus, kan de be-
handeling slechts pijnverzachtend zijn, waarbij wordt
gespoeld met 2% lidocaı̈ne viskeus of 5% difenhydrami-
ne-oplossing (Rose, 1990). Een bezwaar is de vieze smaak
en het gevaar dat kinderen de verdoofde plekken stuk-
bijten. Behandeling met antibiotica heeft geen zin.
31.3.2 gingivitis bij kinderen met
systemische afwijkingen
Bij kinderen bij wie parodontale aandoeningen geasso-
cieerd zijn met systemische afwijkingen, ziet men al
snel parodontale afbraak, waardoor de diagnose paro-
dontitis wordt gesteld. Over eventueel specifieke vor-
men van gingivitis die hieraan voorafgaan, is weinig
bekend. De afgelopen jaren is wel enige informatie be-
schikbaar gekomen over kinderen die met hiv geı̈nfec-
teerd zijn. Afgezien van gingivitis en parodontitis ko-
Kindertandheelkunde deel 2
men bij deze kinderen candidose, herpessimplexinfectie
en met grote regelmaat aften voor. Bij hiv-gingivitis is
een erythemateuze, scherp begrensde band karakteris-
tiek, eventueel in combinatie met pijn. Uit een onder-
zoek bij hiv-positieve kinderen (leeftijd drie tot vijf jaar)
bleek 38% van de kinderen hiv-gingivitis te hebben (San
Martin et al., 1992). De mond van hiv-geı̈nfecteerde
kinderen blijkt vaak gekoloniseerd te zijn met paropa-
thogene bacteriën, zoals Fusobacterium nucleatum en de
zwart-gepigmenteerde micro-organismen P. gingivalis en
P. intermedia (Murray et al., 1992). Aangezien orale af-
wijkingen vaak de eerste klinische verschijnselen zijn
van een hiv-infectie, is het van belang hierop bedacht te
zijn. Naast professionele gebitsreiniging en een zeer
goede mondhygiëne, wordt aangeraden dagelijks met
chloorhexidine te spoelen (Grassi, 1988).
31.3.3 gingivahyperplasie door
medicijngebruik
Enkele medicijnen die bij bepaalde systemische afwij-
kingen worden gebruikt, induceren gingivahyperplasie.
Fenytoı̈ne en fenobarbital, of een combinatie van deze
twee, worden gebruikt bij epilepsiepatiënten. Bij jonge
patiënten leidt gebruik van fenytoı̈ne in veel gevallen
tot hyperplasie van de gingiva. De hyperplasie begint
normaal gesproken bij de papillen, waarbij de gingiva
ter hoogte van de labiale vlakken van het front meestal
het ernstigst is aangedaan. De hyperplasie wordt binnen
een paar weken tot maanden zichtbaar, maar zal bij een
goede mondhygiëne minimaal zijn. In ernstige gevallen
is een gingivectomie nodig, naast professionele gebits-
reiniging en een goede mondhygiëne-instructie. Tevens
kan worden overwogen op een ander anti-epilepticum
over te stappen. Recent is gebleken dat preventieve fo-
liumzuursuppletie (0,5 mg/dag) bij kinderen het optre-
den van gingivale hyperplasie aanzienlijk kan vermin-
deren (Arya et al., 2011).
Ook middelen die worden gebruikt bij cardiovascu-
laire aandoeningen (bijv. nifedipine) en bij auto-im-
muunziekten (immunosuppressiva, bijv. cyclosporine-
A) kunnen gelijksoortige reacties van de gingiva ver-
oorzaken (Hassell en Hefti, 1991).
31.3.4 parodontitis bij gezonde kinderen
Lokale en gegeneraliseerde prepuberale
parodontitis (LPP en GPP)
Als er in het melkgebit parodontale afbraak kan worden
gedetecteerd, spreekt men van prepuberale parodontitis.
De term prepuberale parodontitis (PP) is niet uitsluitend
gereserveerd voor zeer ernstige vormen van parodontitis
in het melkgebit. Ook als er 1 à 2 mm aanhechtingsver-
lies kan worden vastgesteld, wordt deze term gebruikt.
Bij gezonde kinderen gaat het vrijwel uitsluitend om
lokale parodontale afbraak; dit wordt dan lokale prepu-
berale parodontitis (LPP) genoemd. Uit een groot epi-
Parodontale aandoeningen bij kinderen en jonge volwassenen
demiologisch onderzoek in Amsterdam in 1989 bleek
dat 5% van de kinderen in de leeftijd van vijftien tot
zestien jaar aanhechtingsverlies vertoonde. Het grootste
gedeelte had echter gering aanhechtingsverlies van 1-3
mm: 3,7% (Van der Velden et al.,1989). Wel lijkt het per-
centage met gering aanhechtingsverlies snel toe te ne-
men. Zo vonden Clerehugh et al. (1990) in een vijf jaar
durend longitudinaal onderzoek, aanhechtingsverlies 
1 mm bij 3% van de veertienjarigen. Dit was gestegen tot
37% op zestienjarige leeftijd en tot 77% op negentien-
jarige leeftijd. Bij gegeneraliseerde, evidente ontsteking
en botafbraak met eventueel premature wortelresorptie
en exfoliatie van elementen van het melkgebit spreekt
men van gegeneraliseerde prepuberale parodontitis
(GPP). Daarbij moet men bedacht zijn op systemische
afwijkingen en een gestoorde PMN-functie. Deze kin-
deren zijn vaak ook gevoelig voor infecties zoals mid-
denoorontsteking en luchtweginfecties (Watanabe,
1990).
LPP komt vaker voor dan de gegeneraliseerde vorm en
is minder opvallend. Deze vorm van parodontitis kan
zich voordoen vlak na de doorbraak van het melkgebit
en wordt gekarakteriseerd door een milde ontsteking en
botafbraak bij een beperkt aantal melkelementen,
meestal de melkmolaren (Sweeney et al., 1987; Bimstein
et al., 1988). Hoewel de medische anamnese en het ge-
zonde uiterlijk gewoonlijk niet op afwijkingen wijzen,
is uit laboratoriumonderzoek gebleken dat er een PMN-
deficiëntie kan zijn. Bij kinderen met LPP worden vaak
hoge percentages zwart-gepigmenteerde micro-organis-
men gevonden (Sweeney et al., 1987). De informatie over
PP is voornamelijk afkomstig uit case reports. De pre-
valentie die wordt genoemd, varieert per onderzoek en
is afhankelijk van de gebruikte methode en criteria. Als
bijvoorbeeld PP op basis van röntgenfoto’s wordt
gediagnosticeerd, is de prevalentie laag en varieert van 1
tot 4,5% (Sweeney et al., 1987; Bimstein et al., 1988;
Sjödin en Matsson, 1994). Wordt PP echter bepaald op
basis van klinisch aanhechtingsverlies, dan varieert de
gerapporteerde prevalentie tussen 8 en 25% (Jamison en
Birmingham, 1963; Shlossman et al., 1986). Twee retro-
spectieve studies toonden aan dat LPP de voorloper van
lokale juveniele parodontitis (LJP) kan zijn (Sjödin et al.,
1989; Cogen et al., 1992). Het bleek dat bij vrijwel alle
kinderen (zestien van de zeventien) met ernstige juve-
niele parodontitis op de röntgenopnamen ook botverlies
zichtbaar was. De röntgenfoto’s waren gemaakt toen de
patiënten tussen zes en twaalf jaar oud waren. In een
groter onderzoek, waarbij 118 adolescenten met een
minder ernstige vorm van juveniele parodontitis on-
derzocht werden, bleek op de röntgenopnamen bij 40%
zichtbaar botverlies van de melkdentitie te bestaan
(Sjödin en Matsson, 1994). De onderzoekers concludeer-
den dat bij adolescenten met een ernstige juveniele pa-
rodontitis vaak parodontale afbraak in de melkdentitie
voorkwam. Dit geeft aan dat het belangrijk is parodon-
45
tale afbraak in het melkgebit te diagnosticeren in ver-
band met een mogelijk vervolg in het blijvende gebit.
Bij behandeling van parodontitis in het melkgebit
kan worden gedacht aan een combinatie van conventio-
nele parodontale therapie en antibiotica. Een andere
behandelingsmogelijkheid die bij een ernstige paro-
dontitis moet worden overwogen, is extractie van de
melkelementen met vergevorderde parodontale afbraak.
Dit blijkt onder andere uit een casus beschreven door
Ram en Bimstein (1994). Het betrof een achtjarig meisje
met ernstige botafbraak bij alle melkmolaren in de on-
derkaak en bij de eerste melkmolaren in de bovenkaak.
De diepe pockets waren positief voor zowel A. actinomy-
cetemcomitans als P. gingivalis. Besloten werd alle melk-
molaren met botafbraak te extraheren. Bij de evaluatie
één jaar na de extracties werden een goede mondhygiëne
en een goede parodontale conditie geconstateerd, als-
mede afwezigheid van parodontale afbraak. Bovendien
konden A. actinomycetemcomitans en P. gingivalis niet meer
worden aangetoond (althans niet met behulp van
kweekmethoden). Dit zou kunnen betekenen dat elimi-
natie van grote infectiehaarden in het melkgebit de kans
vergroot dat bij een goede mondhygiëne het blijvende
gebit parodontaal gezond kan worden gehouden.
Lokale of gegeneraliseerde juveniele parodontitis
(LJP en GJP)
Juveniele parodontitis (JP) werd voor het eerst beschre-
ven door Gottlieb in 1928. Lang werd gedacht dat het
een degeneratieve aandoening betrof, die daarom paro-
dontose werd genoemd. Butler introduceerde de term
juveniele parodontitis, aangezien hij geen aanwijzingen
kon ontdekken voor een degeneratief proces. Vervolgens
beschreef Baer (1971) de karakteristieke kenmerken. Dat
zijn onder andere:
1 start op de leeftijd van elf tot dertien jaar;
2 komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen;
3 komt familiaal voor;
4 de mate van parodontale afbraak is niet evenredig met
de aanwezige hoeveelheid plaque en tandsteen;
5 aanwezigheid van angulaire defecten bij de eerste
molaren en/of incisieven;
6 snelle progressie.
Een aantal van deze kenmerken (1, 2 en 4) is echter
achterhaald.
JP komt in twee vormen voor: lokaal (LJP, figuur 31.3)
en gegeneraliseerd (GJP). Het is niet duidelijk of het om
twee verschillende aandoeningen gaat of om dezelfde
aandoening met een verschillende uitingsvorm.
Bij LJP zijn snel aanhechtingsverlies en angulaire
botafbraak ter plaatse van de incisieven en de eerste
molaren kenmerkend. Bij GJP is de botafbraak veel
meer gegeneraliseerd en is er meestal gegeneraliseerde
en evidente ontsteking en veel plaque aanwezig.
In tegenstelling tot LJP, die klinisch duidelijk kan
worden onderscheiden, is GJP waarschijnlijk een verza-
 46 Kindertandheelkunde deel 2

31
j
31:3a j
31:3b

Figuur 31.3a Klassiek beeld van lokale juveniele parodontitis bij Figuur 31.3b Pocketdieptemeting mesiaal van de 16 bij dezelfde
een vijftienjarige patiënt. patiënt.

1BUJÌOU -FFGUJKE
PQ
NPNFOU
WBO
SÕOUHFOPMPHJTDI
POEFS[PFL

OVNNFS             
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@















j
31:3c 



@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
Figuur 31.3c Röntgenologisch beeld van de 16.
meling van snelle progressieve vormen van parodontitis,
waaronder een voortgeschreden en uitgebreide LJP.
Hoewel in het verleden werd gedacht dat JP op elf- tot
dertienjarige leeftijd startte, is het tegenwoordig dui-
delijk dat er ook in de melkdentitie al botafbraak kan
zijn opgetreden (Sjödin et al., 1989; Cogen et al., 1992;
figuur 31.4).
Bij LJP spelen vooral A. actinomycetemcomitans in com-
binatie met zwart-gepigmenteerde species een rol; bij
GJP ziet men vaak een infectie met P. gingivalis. De
functie en chemotaxis van PMN bij patiënten met JP is
in veel gevallen afwijkend. Dat JP een hogere prevalen-
tie heeft binnen bepaalde families heeft waarschijnlijk
zowel met genetische (afweer) als met milieufactoren
(zoals het niveau van mondhygiëne en besmetting met
paropathogene bacteriën) te maken. De prevalentie van
LJP wordt geschat tussen 0,1% en 15% en verschilt per ras
en land, maar komt bij vrouwen even vaak voor als bij
mannen (Kronauer et al., 1986). De prevalentie van GJP
is onbekend. Voor een adequate behandeling is, naast
mechanische gebitsreiniging, antibioticumtherapie aan
te bevelen.
#PUBGCSBBL
CJK

-+1QBUJÌOUFO
m

HFFO
CPUBGCSBBL



CPUBGCSBBL

JO
IFU
NFMLHFCJU


CPUBGCSBBL
JO
IFU
CMJKWFOEF
HFCJU
j
31:4
Figuur 31.4 Overzicht van retrospectief onderzoek naar de pre-
valentie van botafbraak in het melkgebit bij patiënten die op de
leeftijd tussen dertien en achttien jaar gediagnosticeerd zijn als
juveniele-parodontitispatiënten (Sjödin et al., 1989).
Chronische parodontitis bij adolescenten (vroege
parodontitis)
In tegenstelling tot bij de hiervoor besproken JP, ziet
men bij vroege parodontitis geringe parodontale af-
braak bij slechts enkele elementen, meestal de eerste
molaren. Hoewel de prevalentiegegevens een breed scala
aan percentages laten zien, is het duidelijk dat dit de
vorm van parodontitis is die bij jonge mensen het meest
frequent voorkomt. Een bepaalde prevalentie wordt zo-
wel door methodologische verschillen als door werke-
lijke verschillen in genetische factoren, sociale status,
tandheelkundige voorlichting en verzorging beı̈nvloed.
Onderzoek gebaseerd op klinisch aanhechtingsverlies
geeft een hogere prevalentie aan dan onderzoek geba-
seerd op röntgendiagnostiek. In de westerse wereld zijn
percentages van beginnend aanhechtingsverlies en al-
veolair botverlies gerapporteerd variërend van 0,06% tot
88,7% (Wolfe en Carlos, 1987). Het gaat hier slechts voor
Parodontale aandoeningen bij kinderen en jonge volwassenen
een zeer klein deel om JP, aangezien de prevalentie van
deze aandoening veel lager lijkt te liggen.
Necrotiserende ulcererende parodontitis (NUP)
Necrotiserende ulcererende parodontitis (NUP) komt in
principe overeen met NUG, met dit verschil dat er bij
NUP ook aanhechtingsverlies en botresorptie zijn op-
getreden. NUP is meestal het resultaat van het herhaald
of langdurig optreden van NUG.
31.3.5 parodontitis bij kinderen met
systemische afwijkingen
Van een aantal ziekten is bekend dat ze geassocieerd zijn
met ernstige vormen van PP. Het merendeel van de
kennis hierover is afkomstig van case reports. De aan-
doeningen zijn vaak gebaseerd op een afwijking in de
gastheerafweer tegen infecties en deze patiënten hebben
dan ook regelmatig last van andere infectieziekten zoals
middenoorontsteking en luchtweginfecties (Çelenligil
et al., 1987; Watanabe, 1990). De bekendste aandoenin-
gen zijn: hypofosfatasemie, papillon-lefèvre-syndroom,
neutropenie, ‘leukocyte adhesion deficiency’, histiocy-
tosis X, chediak-higashi-syndroom, leukemie en
juveniele diabetes.
Hypofosfatasemie
Hypofosfatasemie is een aandoening die wordt geken-
merkt door een tekort aan het enzym alkalische fos-
fatase. De diagnose kan worden gesteld op basis van lage
niveaus alkalische fosfatase in het serum en fosfo-etha-
nolamine in de urine. Het is een erfelijke aandoening
die wordt veroorzaakt door mutaties in het weefsel-niet-
specifieke alkalische-fosfatase-gen. Er zijn drie typen:
zuigelingen-, juveniele en adulte hypofosfatasemie
(Fallon et al., 1984). Zuigelingenhypofosfatasemie is een
autosomaal-recessieve aandoening die al aanwezig is in
de eerste zes maanden na de geboorte. De klinische
symptomen zijn onder andere vrijwel geen groei, rachi-
tische afwijkingen aan het skelet, recidiverende long-
ontsteking en nieraandoeningen. Veelal overlijden deze
kinderen vroegtijdig. De juveniele vorm is een autoso-
maal-recessieve of dominante aandoening die na de
zesde maand na de geboorte ontstaat. De symptomen
zijn minder ernstig dan bij zuigelingenhypofosfatase-
mie. Het meest consistente symptoom is het vroegtijdi-
ge verlies van melkelementen (Lundgren et al., 1991).
Adulte hypofosfatasemie is een autosomaal-dominante
aandoening met een variabele penetratie en is minder
ernstig.
Bij milde vormen van hypofosfatasemie zijn er geen
duidelijke afwijkingen van het skelet en is het vroegtij-
dige verlies van melkelementen het enige klinische
symptoom. Meestal betreft dit de incisieven, maar het
komt ook voor bij de melkmolaren. In het algemeen is
de gingiva gezond en zijn symptomen van gingivitis
minimaal (Baab et al., 1985). De vorming van het acel-
47
lulaire wortelcement is daarentegen defect, waardoor
het worteldentine onderontwikkeld en soms groten-
deels afwezig is. In het nog aanwezige acellulaire wor-
telcement zijn de sharpey-vezels slecht ontwikkeld. Het
meer apicale cellulaire wortelcement wordt wel normaal
gevormd (Beertsen en Vandenbos, 1999). Door de slechte
ontwikkeling van het acellulaire wortelcement bevinden
de wortels zich weliswaar in een alveolus en zijn ze
omgeven door bindweefsel, maar is er weinig functio-
neel parodontaal ligament dat aangehecht is aan de
wortel en het alveolaire bot. Bij geëxfolieerde elementen
is wel gebleken dat het worteloppervlak soms tot aan de
apex bedekt is met subgingivale plaque (Page et al.,
1983). Omdat de wortels in deze omstandigheden in
feite bijna los in de kaak liggen, is er een zeer gemak-
kelijke porte d’entrée voor paropathogene bacteriën.
Verder wordt na functionele belasting het alveolaire bot
direct geresorbeerd, waardoor de elementen al snel los
gaan staan. Page en Baab (1985) beschouwen dit gehele
proces als een vorm van PP. Men kan zich echter afvra-
gen of dit terecht is, omdat de primaire oorzaak van de
aandoening gelegen is in het grotendeels ontbreken van
een functioneel parodontaal ligament en de elementen
hoe dan ook zullen exfoliëren.
Papillon-lefèvre-syndroom
Het syndroom van Papillon-Lefèvre (PLS) is een aandoe-
ning die autosomaal-recessief wordt overgeërfd. De
aandoening wordt gekenmerkt door PP, meestal SGPP,
en hyperkeratose van handpalmen en voetzolen (figuur
31.5).
Er is gebleken dat de aandoening wordt veroorzaakt
door een mutatie op chromosoom 11q14 bij het gen dat
codeert voor cathepsine-C, een lysosomaal cysteı̈nepro-
teı̈nase. Het effect van deze mutatie is dat er vrijwel
geen werkzaam cathepsine-C meer wordt geproduceerd
(Hart e.a., 1999; Toomes e.a., 1999). Dit cathepsine-C is
nodig voor de activatie van de serineproteı̈nasen elas-
tase, cathepsine-G en proteı̈nase-3, eiwitten die van
groot belang zijn bij de afbraak van bacteriën na op-
name door PMN’s (De Haar e.a. 2004). De afwezigheid
van deze serineproteı̈nasen bij PLS-patiënten verklaart
wellicht waarom deze patiënten zo gepredisponeerd
zijn voor parodontale infecties. Genoemde serineprote-
inasen zijn verder nog in staat om het humane catheli-
cidine-18 om te zetten in LL37, een antimicrobieel pep-
tide dat actief is tegen A. actinomycetemcomitans. Het is
gebleken dat bij degranulatie van de PMN’s van papil-
lon-lefèvre-patiënten minder LL37 vrijkomt dan bij ge-
zonde personen en dat het vermogen om A. actinomyce-
temcomitans te doden gereduceerd is. Tevens kon worden
aangetoond dat de PMN’s van deze patiënten niet in
staat zijn om de leukotoxine van A. actinomycetemcomi-
tans te neutraliseren (De Haar e.a., 2006). Daarnaast zijn
de paropathogene bacteriën A. actinomycetemcomitans en/
of P. gingivalis vrijwel altijd aanwezig bij deze patiënten
(Preus, 1988; Petit, 1993).
 48
31
j
31:5a
Figuur 31.5a Klinisch beeld van een zesjarige patiënt lijdend aan
het syndroom van Papillon-Lèfevre; vrijwel alle gebitselementen
van het melkgebit zijn verloren gegaan.
j
31:5c
Figuur 31.5c Röntgenologisch beeld van de parodontale condi-
tie van dezelfde patiënt. Let op de terminale botafbraak bij de
twee resterende ondermelkmolaren.
Neutropenie
Neutropenie wordt gedefinieerd als een afname in de
aantallen PMN in het perifere bloed; bij zuigelingen tot
minder dan 1000/mm3, bij kinderen tot minder dan
1500/mm3 en bij volwassenen tot minder dan 1800/mm3.
Neutropenische ziekten waarbij aandoeningen in de
mondholte zijn beschreven, betreffen onder andere
agranulocytose, cyclische neutropenie en chronische be-
nigne neutropenie. Bij agranulocytose ontbreken de
PMN vrijwel volledig. De ziekte gaat gepaard met
koorts, algehele uitputting en ulceraties en necrose van
de slijmvliezen van mondholte, keel en anus, en is vaak
het gevolg van medicijngebruik, zoals barbituraten en
chlooramfenicol.
Cyclische neutropenie is een aandoening waarbij er
periodiek een daling optreedt van de aantallen PMN in
het circulerende bloed. De daling van de PMN treedt
meestal op in een driewekelijkse cyclus. De oorzaak van
de aandoening is onbekend. De patiënten met cyclische
neutropenie lijden aan zeer ernstige vormen van gin-
givitis, vaak met necrose, ernstige gegeneraliseerde PP
met vroegtijdig verlies van de melkelementen (figuur
31.6) en recidiverende infecties zoals otitis media en in-
fecties van de bovenste luchtwegen.
Kindertandheelkunde deel 2
j
31:5b
Figuur 31.5b Voetzool van dezelfde patiënt met duidelijk waar-
neembare hyperkeratose.
Chronische benigne neutropenie is een aandoening
waarbij de afname van PMN uiteindelijk vaak spontaan
overgaat. De kinderen met deze aandoening hebben een
ernstige gingivitis en een ernstige gegeneraliseerde PP
met vroegtijdig verlies van de melk- en blijvende
gebitselementen. Bij deze patiënten is ook het voorko-
men van A. actinomycetemcomitans beschreven.
Leukocytadhesie deficiëntie (LAD)
Leukocytadhesie deficiëntie (LAD) is een autosomaal-re-
cessieve aandoening waarbij de expressie van adhesie-
moleculen op leukocyten verminderd is (Anderson en
Springer, 1987). Dit heeft tot gevolg dat migratie van
PMN door de bloedvatwand minder goed mogelijk is,
waardoor deze patiënten lijden aan steeds terugkerende
bacteriële infecties, gestoorde wondgenezing, ernstige
gingivitis en ernstige gegeneraliseerde prepuberale pa-
rodontitis met vroegtijdig verlies van melk- en blijvende
gebitselementen (Waldrop et al., 1987).
Histiocytosis X
Histiocytosis X is een aandoening van het reticulo-en-
dotheliale systeem. Het is waarschijnlijk het resultaat
van proliferatie en verspreiding van pathologische lan-
gerhans-cellen. Van langerhans-cellen is bekend dat ze
in het epitheel liggen en betrokken zijn bij de anti-
geenpresentatie. In een klein percentage van de gevallen
waarbij histiocytosis X is gediagnosticeerd wordt ook
parodontitis aangetroffen. Dit betreft dan gelokali-
seerde matige PP (Shaw en Glenwright, 1988; Delany en
Kornman, 1987).
Chediak-higashi-syndroom
Het chediak-higashi-syndroom is een zeer zeldzame
autosomaal-recessieve aandoening die gepaard gaat met
gelokaliseerde ernstige PP. De oorzaak is een defect in de
functie van de PMN. Meestal overlijden de patiënten op
jeugdige leeftijd aan ernstige infectieziekten.
Parodontale aandoeningen bij kinderen en jonge volwassenen 49

j
31:6a j
31:6b

j
31:6c j
31:6d

Figuur 31.6a-d Klinisch en röntgenologisch beeld van een

zesjarige patiënt die lijdt aan een vorm van cyclische neutropenie.
De boven- en onderincisieven zijn geëxfolieerd en er is een aan-
zienlijke recessie van de gingiva in het eerste kwadrant. Let op het
abcesachtige beeld en op de terminale botafbraak bij de 83.

j
31:6e

Figuur 31.6e Klinisch beeld van dezelfde patiënt op negenjarige

leeftijd. Let op de sterk rode verkleuring van de gingiva bij de
bovenincisieven.

Behalve bij de hiervoor genoemde aandoeningen kan PP 31.4 Parodontale diagnostiek

onder andere worden aangetroffen bij patiënten die lij-
den aan het syndroom van Down, juveniele diabetes,
leukemie en aids, maar ook bij kinderen die voor zover
bekend niet aan een of andere (ernstige) ziekte lijden.
Tandheelkundige behandeling van kinderen met een
van de eerdergenoemde systeemziekten moet in overleg
met de behandelend arts worden uitgevoerd. In veel
gevallen is de parodontale aandoening zeer moeilijk te
behandelen. Stringente conventionele therapie, aange-
vuld met specifieke maatregelen zoals het sprayen met
chloorhexidine, leidt tot acceptabele resultaten.
31.4.1 identificatie van risicogroepen
Uit onderzoek is gebleken dat niet iedereen even vatbaar
is voor parodontitis. Tevens is beschreven dat verschil-
lende vormen van parodontitis een familiair karakter
hebben (Boughman et al., 1992; Petit, 1993). Dit famili-
aire karakter wordt veroorzaakt door twee factoren, die
de etiologie van parodontitis bepalen:
– infectie met bepaalde bacteriën;
– factoren van de gastheer die de afweer beı̈nvloeden.
 50
Het is duidelijk dat milieufactoren een rol spelen bij de
overdracht van bacteriën tussen verschillende indivi-
duen. Tevens is aangetoond dat bepaalde met parodon-
titis geassocieerde bacteriën inderdaad tussen gezinsle-
den kunnen worden overgedragen (Petit, 1993). Afweer-
factoren zijn voor een groot deel genetisch bepaald en
kunnen van ouder op kind worden overgeërfd.
31 Geconcludeerd kan worden dat het raadzaam is bij
kinderen van een ouder met ernstige parodontitis, of bij
een broer of zus van bijvoorbeeld een patiënt met ern-
stige JP, bedacht te zijn op een verhoogd risico op paro-
dontitis.
31.4.2 klinisch onderzoek
Klinisch onderzoek waarbij wordt gekeken naar
pocketdiepte, aanhechtingsverlies, bloeding bij sonde-
ren, aanwezigheid van tandsteen of ‘pussende pockets’,
is van belang voor het constateren van ontsteking en
parodontale afbraak. Bij een gezond parodontium zal de
pocketdiepte, zowel in het melkgebit als in de blijvende
dentitie, variëren van 1 tot 3 mm. Ook bij doorbrekende
elementen zal dit in het algemeen het geval zijn, hoewel
bij deze elementen veel hogere waarden kunnen voor-
komen. Bij een pocket dieper dan 5 mm is het verstan-
dig vast te stellen of er aanhechtingsverlies is. De gla-
zuur-cementgrens is vaak moeilijk te lokaliseren met
een pocketsonde. Daardoor is het eveneens moeilijk be-
ginnend aanhechtingsverlies vast te stellen. Als er meer
dan 2 mm aanhechtingsverlies wordt gemeten, kan men
ervan uitgaan dat er daadwerkelijk sprake is van des-
tructieve parodontitis.
Aangetoond is dat bij kinderen met parodontitis vaak
approximaal, subgingivaal tandsteen voorkomt, zelfs in
die mate dat het ook röntgenologisch kan worden
waargenomen (Sjödin en Matsson, 1994). Ook in pros-
pectief onderzoek bij adolescenten en jonge volwasse-
nen is er een relatie gevonden tussen de aanwezigheid
van subgingivaal tandsteen aan het begin van het on-
derzoek en progressie van aanhechtingsverlies (Clere-
hugh et al., 1990). Omdat parodontale afbraak in het
blijvende gebit bij adolescenten met JP in veel gevallen
voorafgegaan wordt door parodontale afbraak in het
melkgebit, is het van belang reeds op jonge leeftijd te
beginnen met klinisch onderzoek van het parodontium
door het sonderen van de pockets. Het is raadzaam bij
alle adolescenten, als de eerste blijvende molaren volle-
dig zijn doorgebroken, de molaren, de incisieven en de
melkmolaren jaarlijks parodontaal te onderzoeken.
Daarbij moet worden gelet op de pocketdiepte en even-
tueel aanhechtingsverlies, het bloeden en/of pussen bij
sonderen en de aanwezigheid van subgingivaal tand-
steen. Indien aanhechtingsverlies is geconstateerd, is
het verstandig verder röntgenologisch onderzoek te
doen.
Kindertandheelkunde deel 2
31.4.3 röntgenologisch onderzoek
De afstand tussen de glazuur-cementgrens (CEJ: ce-
mentum enamel junction) en het marginale botniveau
(MB) kan in het melkgebit variëren van 0 tot 4 mm
(Sjödin en Matsson, 1994). Bij vlakken naast doorbre-
kende elementen is de CEJ-MB-afstand groot en ligt dan
eerder tussen 3 en 4 mm. Als deze vlakken buiten be-
schouwing worden gelaten, ligt de normale CEJ-MB-af-
stand tussen 0 en 2 mm, zowel in het melkgebit als in de
blijvende dentitie (Sjödin en Matsson, 1994). Een CEJ-
MB-afstand > 2 mm op de röntgenfoto kan derhalve als
pathologisch botverlies worden beschouwd, mits niet
grenzend aan een doorbrekend element. Bij röntgenfo-
to’s (bite-wings) die zijn gemaakt voor cariësdiagnos-
tiek, is het tevens belangrijk dat er wordt gelet op de
eventuele botafbraak.
31.5 Parodontale behandeling
Bij alle parodontale aandoeningen bij kinderen en jonge
volwassenen die hiervoor zijn besproken, is al kort aan-
gegeven welke behandeling geı̈ndiceerd is. In deze pa-
ragraaf wordt een aantal aandachtspunten nader be-
sproken. Vanuit preventief oogpunt zijn er twee bena-
deringen mogelijk. Als eerste kan worden gedacht aan
collectieve preventie van parodontale aandoeningen. Dit
zou in het ideale geval betekenen dat er wordt gestreefd
naar een bloedingsvrije gingiva bij alle kinderen. Afge-
zien van het feit dat dit op zichzelf al moeilijk haalbaar
is, zou de hoeveelheid energie die daarin moet worden
gestoken de capaciteit van de professie ver te boven
gaan. Preventie zal zich vooral moeten richten op het
voorkomen van ernstige parodontale problemen.
Het is belangrijk om vast te stellen of er sprake is van
parodontale afbraak. In zo’n geval is het risico dat het
kind op volwassen leeftijd parodontale problemen
krijgt, verhoogd. In voorgaande paragrafen is aangege-
ven dat wanneer men bij kinderen een pocket bij de
eerste molaren, incisieven of melkmolaren aantreft die
groter is dan 5 mm, dit voor de behandelaar aanleiding
moet zijn nader onderzoek uit te voeren. Kinderen van
wie de ouders parodontitis hebben of hebben gehad,
hebben ook een verhoogd risico. Vanuit preventief oog-
punt moeten deze kinderen en hun ouders worden
voorgelicht over etiologie, preventie en behandeling van
parodontale aandoeningen. Daarnaast is het belangrijk,
zeker in situaties waarbij er maar op één plek parodon-
tale problemen zijn, om vast te stellen of het probleem
niet veroorzaakt kan zijn door een corpus alienum. Zo is
onlangs een casus beschreven van een driejarig meisje
met ernstige parodontale botafbraak bij één onderinci-
sief. De oorzaak hiervan bleek een stuk van een plastic
rietje te zijn (Joshi et al., 2011).
De ervaring leert dat bij de mondhygiëne de mede-
werking van kinderen en adolescenten soms te wensen
Parodontale aandoeningen bij kinderen en jonge volwassenen
overlaat, dat wil zeggen dat zij zelf niet in staat zijn het
vereiste hoge niveau van dagelijkse plaqueverwijdering
te bewerkstelligen. Het is dus aan te raden dat de ouders
de mondhygiëne bij hun kinderen dagelijks zeer goed
controleren. Onderzoek heeft uitgewezen dat de nieuwe
generatie elektrische tandenborstels hierbij een effectief
hulpmiddel kan zijn. Dit betekent dat eerst de ouders
geı̈nstrueerd moeten worden hoe ze met behulp van de
borstel de plaque bij hun kinderen effectief kunnen
verwijderen. Als het kind oud genoeg lijkt de mondhy-
giëne zelfstandig op een redelijk niveau uit te voeren,
moet het kind zelf worden geı̈nstrueerd.
Interdentale reiniging met floss en tandenstokers kan
in eerste instantie worden beperkt tot de probleem-
plaatsen. In verband met de korte klinische kroon op
deze leeftijd, zal voor de approximale mondhygiëne in
eerste instantie floss moeten worden gebruikt. Pas als de
approximale ruimte geheel doorgankelijk is voor een
tandenstoker, is het geı̈ndiceerd die of een interdentale
borstel te gebruiken.
In voorgaande paragrafen is uitgebreid ingegaan op
kinderen met een verhoogd risico op parodontitis, maar
ook bij kinderen die geen verhoogd risico op parodon-
titis lijken te hebben, is het verstandig als de ouders
eenmaal per dag het gebit van hun kind napoetsen.
Omdat kinderen de manuele vaardigheden nog niet
hebben om dit goed te doen, is het nodig dat de ouders
het poetsen bij hun kind blijven volhouden tot het acht
à tien jaar is (Berendsen, 1973).
Naast een goede mondhygiëne is ook een uiterst
zorgvuldige professionele gebitsreiniging noodzakelijk.
Bij de behandeling van kinderen en jonge volwassenen
met ernstige parodontale afbraak (PP en JP) is behalve
mondhygiëne-instructie en gebitsreiniging toediening
van antibiotica geı̈ndiceerd. Dat moet pas gebeuren na-
dat de subgingivale gebitsreiniging volledig en uiterst
zorgvuldig is uitgevoerd en de mondhygiëne voldoende
is. Er is vrijwel geen wetenschappelijk goed uitgevoerd
onderzoek gepubliceerd waaruit blijkt welke antibioti-
cumtherapie het beste resultaat heeft. Op grond van
empirie zijn de afgelopen jaren onder andere metroni-
dazol, tetracycline, minocycline, doxycycline en amoxi-
cilline gebruikt. Vooralsnog lijken metronidazol alleen
en amoxicilline in combinatie met metronidazol de
meest voor de hand liggende keuzes te zijn. Bij de do-
sering moet rekening worden gehouden met het li-
chaamsgewicht van het kind.
Indien de parodontale toestand ondanks de hiervoor
beschreven behandeling niet verbetert, is microbiolo-
gisch onderzoek gewenst. Aanwezigheid van paropa-
thogene bacteriën na afloop van een lege artis uitge-
voerde initiële behandeling gevolgd door antibioticum-
therapie kan als volgt worden geı̈nterpreteerd:
– De bacteriën zijn ongevoelig voor het gebruikte anti-
bioticum.
– De kuur is niet afgemaakt.
– De dagelijkse mondhygiëne is toch niet goed genoeg
geweest.
51
Bij afwezigheid van paropathogene bacteriën en een
onvoldoende behandelingsrespons moet men bedacht
zijn op een onderliggende systemische aandoening.
Samenvattend kan worden gesteld dat regelmatige
parodontale screening bij kinderen vanaf ongeveer het
tiende levensjaar de mogelijkheid biedt de vatbaarheid
voor parodontale aandoeningen in een vroeg stadium te
onderkennen. De behandeling is primair preventief.
Literatuur
Anderson DA, Springer TA. Leukocyte adhesion deficiency: an
inherited defect in the Mac-1, LFA-1, and p150,95 glycoproteins.
Ann Rev Med 1987;38:175-94.
Arya R, Gulati S, Kabra M, Sahu JK, Kalra V. Folic acid supple-
mentation prevents phenytoin-induced gingival overgrowth in
children. Neurology 2011;76:1338-43.
Baab DA, Page RC, Morton T. Studies of a family manifesting
premature exfoliation of deciduous teeth. J Periodontol 1985;56:
403-9.
Bacci C, Sivolella S, Pellegrini J, Favero L, Berengo M. A rare case
of scurvy in an otherwise healthy child: diagnosis through oral
signs. Pediatr Dent 2010;32:536-8.
Baer PN. The casefor periodontosis as a clinical entity. J Perio-
dontol 1971;42:516-9.
Beertsen W, Vandenbos T. Root development in mice lacking
functional tissue non-specific alkaline phosphatase gene: inhi-
bition of acellular cementum formation. J Dent Res 1999;78:
1221-9.
Berendsen WJH. Methoden van tandenpoetsen bij 7-9- en 11-jarige
kinderen. Een experimenteel onderzoek naar het effect van 4
verschillende methoden op de toestand der mondhygiëne
(Proefschrift). Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen;
1973.
Bimstein E, Delaney JE, Sweeney EA. Radiographic assessment of
the alveolar bone in children and adolescents. Ped Dent 1988;10:
199-204.
Bimstein E, Matsson L. Growth and development considerations
in the diagnosis of gingivitis and periodontitis in children.
Pediatr Dent 1999;21:186-91.
Boughman JA, Astemborski JA, Suzuki JB. Phenoltypic assess-
ment of early onset periodontitis in sibships. J Clin Periodontol
1992;19:233-9.
Butler JH. A familial pattern of juvenile periodontitis (periodon-
tosis ). J Periodontol 1969;40:115-8.
Çelenligil H, Kansu E, Erata1ay K, Yavuzyilmaz E. Prepubertal
periodontitis. A case report with an analysis of lymphocyte
populations. J Clin Periodontol 1987;14:85-8.
Clerehugh V, Lennon MA, Worthington HV. 5-year results of a
longitudinal study of early periodontis in 14- to 19-year-old
adolescents. J Clin Periodontol 1990;17:702-8.
Cogen RB, Wright JT, Tate AL. Destructieve periodontal disease in
healthy children. J Periodonto1 1992;63:761-5.
Delaney JE, Kornman KS. Microbiology of subgingival plaque
from children with localized prepubertal periodontitis. Oral
Microbiol Immunol 1987;2:71-6.
Fallon MD, Teitelbaum SL, Weinstein RS, Goldfischer S, Brown
 52
DM, Whyte MP. Hypophosphatasia: clinicopathologic compari-
son of the infantile, childhood, and adult forms. Medicine (Bal-
timore) 1984;63:12-24.
Genco RJ. Host responses in periodontal diseases: current con-
cepts. J Periodontol 1992;63:338-55.
Gottlieb, B. The formation of the pocket: diffuse atrophy of
alveolar bone. J Am Dent Ass 1928;15:462-76.
31 Grassi M. Management of hiv-associated periodontal diseases. In:
Robertson PB, Greenspan JS, editors. Perspectives on oral
manifestations of aids: Littleton: PGS Publishing; 1988, p. 119-
30.
Haar SF De, Hiemstra PS, Steenbergen MT van, Everts V, Beertsen
W. Role of polymorphonuclear leukocyte-derived serine protei-
nases in defense against Actinobacillus actinomycetemcomitans.
Infect Immun 2006;74:5284-91.
Haar SF De, Jansen DC, Schoenmaker T, Vree H de, Everts V,
Beertsen W. Loss-of-function mutations in cathepsin C in two
families with Papillon-Lefèvre syndrome are associated with
deficiency of serine proteinases in PMNs. Hum Mutat 2004;23:
524.
Hart TC, Hart PS, Bowden DW, Michalec MD, Callison SA, Walker
SJ, et al. Mutations of the cathepsin C gene are responsible for
Papillon-Lefevre syndrome. J Med Genet 1999;36:881-7.
Hartnett AC, Shiloah J. The treatment of acute necrotizing ulce-
rative gingivitis. Quintessence Int 1991;22:95-100.
Hassell TM, O’Donnell J, Pearlman J, Tesini D, Murphy T, Best H.
Phenytoin-induced gingival overgrowth in institutionalized
epileptics. J Clin Periodontol 1984;11:242-53.
Hassell. TM, Hefti, AF. Drug-induced gingival overgrowth: old
problem, new problem. Crit Rev Oral Biol Med 1991;2:103-37.
Jamison HC, Birmingham PH. Prevalence of periodontal disease
of the deciduous teeth. J Am Dent Ass 1963;66:207-16.
Joshi N, Al-Hadad I, Ullah Z. The short straw. Br Dent J 2011;210:
248.
Kronauer E, Borsa G, Lang NP. Prevalence of incipient juvenile
periodontitis at age 16 years in Switzerland. J Clin Periodontol
1986;13:103-8.
Lundgren T, Westphal O, Bolme P, Modéer T. Norén JG. Retro-
spective study of children with hypophosphatasia with reference
to dental changes. Scand J Dent Res 1991;99:357-64.
McCall JO. Gingival and periodontal disease in children. J Perio-
dontol 1938;9:7-15.
Murray PA, Jandinski JJ, Heir J, Singh J, SanMartin T. Microbiota
of hiv-associated periodontal diseases in children. J Dent Res
1992;71:151.
Page, RC, Bowen T, Altman L, Vandesteen E, Ochs H, Mackenzie P,
Osterberg S, Engel D, Williams B. Prepubertal periodontitis. I
Definition of a clinical disease entity. J Periodontol 1983;54:257-71.
Page, RC, Baab DA. A new look at the etiology and pathogenesis of
early onset periodontitis. Cementopathia revisited. J. Periodon-
tol 1985;56:748-51.
Petit MDA. Periodontitis and periodontopathic microorganisms
infamilies. (Proefschrift). Amsterdam: ACTA; 1993.
Preus HR. Treatment of rapidly destructive periodontitis in
Papillon-Lefevre syndrome. Laboratory and clinical observati-
ons. J Clin Periodontol 1988;15:639-43.
Kindertandheelkunde deel 2
Prichard JF, Ferguson DM, Windmiller J, Hurt WC. Prepubertal
periodontitis affecting the deciduous and permanent dentition
in a patient with cyclic neutropenia. A case report and discus-
sion. J Periodontol 1984;55:114-22.
Ram D, Bimstein E. Subgingival bacteria in a case of prepubertal
periodontitis, before and one year after extractions of the affec-
ted primary teeth. J Clin Pediatr Dent 1994;19:45-7.
Rose LF. Infective forms of gingivostomatitis. In: Genco RJ,
Goldman HW, Cogen DW, editors. Contemporary periodontics.
St. Louis: Mosby; 1990.
SanMartin T, Jandinski JJ, Palumbo P, Murray PA. Periodontal
diseases in children affected with hiv. J Dent Res 1992;71:151.
Shaw L, Glenwright HD. Histiocytosis X: an oral diagnostic pro-
blem. J Clin Periodontol 1988;15:312-5.
Shlossman M, Pettitt D, Arevalo A, Genco RJ. Periodontal disease
in children and young adults on the Gila River Indian Reserva-
tion. J Dent Res 1986;65:294.
Sjödin B, Crossner C-G, Unell J, Östlund P. A retrospective radio-
graphic study of alveolar bone loss in the primary dentition in
patients with localized juvenile periodontitis. J Clin Periodontol
1989;16:124-7.
Sjödin B, Matsson L. Marginal bone loss in the primary dentition.
A survey of 7-9-year-old children in Sweden. J Clin Periodontol
1994;21:313-9.
Srivastava B, Chandra S, Jaiswal JN, Saimbi CS, Srivastava D. A
crosssectional study to evaluate variations in attached gingiva
and gingival sulcus in the three periods ofdentition. J Clin
Pediatr Dent 1990;15:17-24.
Sweeney EA, Alcoforado GAP, Nyman S, Slots J. Prevalence and
microbiology of localized prepubertal periodontitis. Oral
Microbiol Immuno1 1987;2:65-70.
Toomes C, James J, Wood AJ, Wu CL, McCormick D, Lench N, et al.
Loss-of-function mutations in the cathepsin C gene result in
periodontal disease and palmoplantar keratosis. Nat Genet 1999;
23:421-4.
Velden U van der, Abbas F, Steenbergen TJ van, Zoete OJ de, Hesse
M, Ruyter C de, Laat VH de, Graaff J de. Prevalence of perio-
dontal breakdown in adolescents and presence of Actinobacillus
actinomycetemcomitans in subjects with attachment loss. J
Periodontol 1989;60:604-10.
Wagaiyu EG, Ashley FP. Mouthbreathing, lip seal and upper lip
coverage and their relationship with gingival inflammation in
11-14 year-old schoolchildren. J Clin Periodontol 1991;18:698-702.
Waldrop TC, Anderson DC, Hallmon WW, Schmalstieg FC, Jacobs
RL. Periodontal manifestations of the heritable Mac-1, LFA-1,
deficiency syndrome. Clinical, histopathologic and molecular
characteristics. J Periodontol 1987;58:400-16.
Watanabe K. Prepubertal periodontitis: a review of diagnostic
criteria, pathogenesis, and differential diagnosis. J Periodont
Res 1990;25:31-48.
White DA, Chadwick BL, Nuttall NM, Chestnutt IG, Steele JG.
Oral health habits amongst children in the United Kingdom in
2003. Br Dent J 2006;200:487-91.
Wolfe MD, Carlos JP. Periodontal disease in adolescents: epide-
miologic findings in Navajo Indians. Comm Dent Oral Epide-
miol 1987;15:33-40.
 Behandeling van (diepe)
cariës in melkelementen
32 G. Stel, J.S.J. Veerkamp, W.E. van Amerongen, L.C. Martens, M.C.M. van Gemert-
Schriks
32.1 Inleiding
Voor de meeste kinderen is cariës de belangrijkste oor-
zaak voor mondproblemen. Ook al is er in het algemeen
een matige correlatie tussen de aanwezige hoeveelheid
plaque en cariësactiviteit, is het toch van belang regel-
matig een plaquescore te doen om een indruk te krijgen
van de mate waarin het individuele kind (en zijn ouders/
verzorgers) in staat zijn een goede mondhygiëne te
handhaven. Een regelmatige controle van de gebitssi-
tuatie is van belang voor een juiste en adequate diag-
nostiek van de cariësactiviteit en voor het vervolgen van
carieuze aantastingen van gebitselementen in de tijd
(monitoring).
Vanwege de tijdelijkheid van de melkdentitie zullen
voor de behandelaar andere factoren meewegen in de
beoordeling en behandeling van carieuze aantastingen
dan bij die van de blijvende gebitselementen. Dit aspect
zal meegenomen moeten worden bij het opstellen van
een zorg- en behandelplan. Het vaststellen van de mate
van gebitsaantasting, betrokkenheid van de pulpa (al
dan niet reversibel) en/of de aanwezigheid van pijn-
klachten is uiteraard mede van invloed op het te volgen
beleid.
Definitie
Onder diepe cariës worden in dit hoofdstuk die laesies
verstaan die tot in het binnenste een derde deel van
het dentine reiken. In de praktijk betekent dit dat bij de
meeste van deze laesies de pulpa betrokken is bij het
cariësproces en dat dit klinische consequenties heeft.
Uitgangspunt bij de behandeling van (diepe) cariës in
het melkgebit is naast behoud van pulpavitaliteit het
voorkómen van pijn- en functionele klachten als gevolg
van het (voortschrijdende) cariësproces. Daarnaast zul-
len initiële en bestaande pijnklachten moeten worden
verholpen en zal alles in het teken van preventie van
verdere aantasting moeten komen te staan. Daarvoor is
het van groot belang een initiële diagnose van de ge-
bitssituatie te stellen op basis waarvan verdere behan-
W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_4, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
delbeslissingen kunnen worden genomen. In feite gaat
het in dit verband om behoud/verbetering van de ‘qua-
lity of life’ van het kind.
32.1.1 oral health related quality of life
Binnen de tandheelkunde is mondgerelateerde kwaliteit
van leven aan de orde en spreekt men internationaal van
‘Oral Health Related Quality of Life’ (OHRQoL). Het is
een begrip dat zich moeilijk laat definiëren. Het United
States Surgeon General’s report on oral health (NIH,
2000) geeft de volgende definitie van OHRQoL.
Definitie
‘Oral health related quality of life is a multidimensional
construct that reflects (among other things) people’s
comfort when eating, sleeping, and engaging in social
interaction; their self-esteem; and their satisfaction
with respect to their oral health’.
De definitie benadrukt het multidimensionale aspect
van OHRQoL (NIH, 2000).
Naast de fysiologische, biomedische component,
wordt vooral de sociaalpsychologische kant van ge-
zondheid beschouwd. Dit relatief nieuwe wetenschaps-
gebied begeeft zich op het grensvlak van de genees-
kunde, de psychologie, de farmacologie en zelfs de eco-
nomie. Vrij vertaald wordt bij ons het begrip Quality of
Life wel omschreven als ‘levenskwaliteit’ (Verrips, 2011).
Het multidimensionale karakter en de grote subjecti-
viteit maken dat levenskwaliteit als zodanig, evenals
diverse andere psychologische concepten, zoals angst,
intelligentie en persoonlijkheid, niet valide gemeten of
in getal uitgedrukt kunnen worden. Het betreft een
dynamisch concept dat wordt beı̈nvloed door factoren
die sterk inter- en intrapersoonlijk kunnen variëren
(Van Wijk, 2011; Kieffer, 2012).
Uitgaande van de psychosociale component zal on-
derkend moeten worden dat ziekten in de mond het
subjectieve gevoel van welbevinden en daarmee de ge-
zondheidstoestand duidelijk beı̈nvloeden (Ratnayake en
 54
Ekanayake, 2005; Sheiham, 2006; Van Palenstein Hel-
derman, 2011).
Het is algemeen bekend dat cariës bij kinderen kan
leiden tot uiteenlopende klachten zoals pijn, eetproble-
men, slaapproblemen, concentratiestoornissen, psycho-
sociale en emotionele stoornissen (Versloot en Klaassen,
2011; Boehmer et al., 2007; Pahel et al., 2007; Fakhrud-
32 din et al., 2008).
Tandheelkundige behandeling heeft daarom zeker
een positieve invloed op de OHRQoL van kinderen. Ook
ouders geven direct en na zes tot twaalf maanden een
verbetering van de OHRQoL aan (Klaassen et al., 2008;
Cunnion et al., 2010). In vergelijking met kinderen met
een gave dentitie, laten de behandelde kinderen ook na
afbehandeling echter nog steeds een lager niveau van
OHRQoL zien (Cunnion et al., 2010). Ondanks de lagere
OHRQoL-score, blijkt de algehele levenskwaliteit bij
cariësvrije kinderen en kinderen met cariës gelijk
(Klaassen et al., 2009).
De gevolgen van een slechte mondgezondheid reiken
verder dan alleen de fysieke en psychosociale gesteld-
heid van de patiënt. De ouders/verzorgers en wellicht
andere gezinsleden van de bewuste kinderen zullen
eveneens een weerslag op hun levenskwaliteit onder-
vinden. Slapeloze nachten, inkomstenderving, omdat er
verlof genomen moet worden om naar de tandarts te
gaan of opvang te bieden aan een ziek kind zijn enkele
factoren waaraan in dit verband gedacht kan worden
(Anderson et al., 2004).
32.1.2 beoordeling van aanwezigheid van
pijn en/of (tekenen van) ontsteking
Kinderen moeten al op jonge leeftijd gezien worden
door de tandarts om een positieve preventieve relatie op
te bouwen met het tandheelkundig team. Dat lukt niet
HET KIESPIJN STOPLICHT
HOE VAAK MERKT U DAT UW KIND:
,MBBHU
UJKEFOT
IFU
UBOEFOQPFUTFO
*FUT
MFLLFST
QMPUTFMJOH
XFH
MFHU

&UFO
BGCJKU
NFU
EF
LJF[FO
JQW
NFU
EF
UBOEFO



.PFJUF
IFFGU
NFU
LBVXFO
PG
BBO
ÊÊO
LBOU
LBVXU



5JKEFOT
IFU
FUFO
QMPUTFMJOH
CFHJOU
UF
IVJMFO
/BBS
[JKOIBBS
XBOH
HSJKQU
UJKEFOT
IFU
FUFO


#JK
ÊÊO
LFFS
WBBL
PG
UXFF
LFFS
TPNT

OFFN
VX
LJOE
NFUFFO
NFF
OBBS
EF
UBOEBSUT


j
32:1
Figuur 32.1 Gedragingen die wijzen op kiespijn bij preverbale
kinderen.
Kindertandheelkunde deel 2
altijd even goed. In de hoofdstukken 10 (deel 1) en 30
wordt daarop nader ingegaan. Op jonge leeftijd komen
veel kinderen regelmatig bij de tandarts maar voor
vroegdiagnostiek en het begeleiden van cariësrisicokin-
deren is niet altijd voldoende ruimte. De grens voor
cariësrisico ligt internationaal vast. Een kind onder de 3
jaar heeft vroege kindercariës (early childhood caries,
ECC) als hij één glazuurlaesie of meer heeft. Dat kan het
eerste symptoom zijn van snelverlopende, slecht detec-
teerbare aantastingen. Kinderen komen soms pas voor
het eerst bij de tandarts als de ouders signaleren dat ze
kiespijn hebben. Kinderen zijn niet altijd even goed in
staat om aan te geven of ervaren ongemak het gevolg is
van een pijnlijk gebitselement. Vanaf een jaar of 3 moet
een kind in staat geacht worden aan te geven of het
kiespijn heeft, bijvoorbeeld door een reversibele pulpi-
tis, als een kies pijnlijk is bij zoet eten. Heftiger pijn kan
al eerder gesignaleerd worden (bijv. irreversibele pulpi-
tis), zeker als de ouders zicht hebben op een duidelijke
oorzaak (bijv. een diep carieus element). Aan de andere
kant wordt er vaak kritisch gekeken naar zwartver-
kleurde arrested carieuze laesies in avitale elementen,
terwijl de halfverborgen proximale caviteit in het buur-
element over het hoofd wordt gezien. De plaats waar de
pijn mogelijk aanwezig is, kan niet altijd betrouwbaar
door het kind worden aangegeven. Klinische sympto-
men zijn onder meer moeite met eten, iets lekkers weg-
leggen of een verandering in het eetpatroon (Versloot
2005) (fig. 32.1).
Aan de andere kant moeten ouders niet worden on-
derschat. Goed doorvragen op geleide van een gerichte
inspectie kan vaak een helder beeld geven van het ver-
loop van een diep carieuze aantasting. Daarvoor dient
de behandelaar open vragen te stellen over kiespijn. Of
dit de afgelopen zes maanden wel eens is voorgekomen,
hoe lang het precies geleden is, wanneer de klachten
optraden en wanneer ze weer verdwenen (fig. 32.2).
7"",

40.4

/00*5

j
32:2
Figuur 32.2 Johnny (3 jr, 11 mnd). Vier weken geleden regelmatig
heftige pijn tijdens eten. De pijn verdween na het eten. De pijn is
twee weken geleden spontaan verdwenen. Diagnose: avitale pul-
pa. Exploratie na extractie gaf een avitale pulpa te zien.
Behandeling van (diepe) cariës in melkelementen
Klinisch (en radiologisch) zijn de volgende aspecten in-
dicatief voor de aanwezigheid van een door het cariës-
proces ontstoken of avitale pulpa:
1 interradiculaire radiolucentie op de röntgenopname;
2 palpatie- en/of percussiegevoeligheid van een nog niet
aan wisseling toe zijnd gebitselement en spontane
pijnklachten die niet direct te relateren zijn aan een
carieuze laesie (zoals bij warmte en koude kunnen
optreden) en lang aanhouden nadat de veroorzakende
prikkel is weggenomen;
3 alveolaire gevoeligheid bij aanraking, zwelling ter
hoogte van de radices van het gebitselement en/of
aanwezigheid van een fistel;
4 aanwezigheid van niet-fysiologische mobiliteit in
bucco-linguale richting wanneer voorzichtig druk
wordt aangebracht en het gebitselement occlusaal
wordt gefixeerd.
In het algemeen geldt dus dat duidelijke pijnklachten
die spontaan verdwijnen meestal een signaal zijn van
een (inmiddels) avitale pulpa. Ouders zijn vaak opge-
lucht als kiespijn spontaan over gaat. Diagnostiek die
gerelateerd is aan (diepe) cariës moet – waar mogelijk –
ondersteund worden met een röntgenopname. Recente
onderzoeken geven hoge correlaties tussen cariës ener-
zijds en kiespijn, ontstekingen, en extracties anderzijds
(IDA, maart 2012). Afhankelijk van de onderzoeken va-
riëren de percentages van 18-43. Circa 5% van de kinde-
ren met cariës ontwikkelde zelfs een sepsis.
Zoals al vaker gezegd: preventie is de eerste strategie
bij de behandeling van cariës. In een aantal gevallen
dient restauratief ingrijpen overwogen te worden. Bij
diepe cariës wordt die beslissing op enigszins andere
gronden genomen dan bij initiële laesies. Waar bij ini-
tiële laesies de nadruk ligt op herstel en remineralisatie,
zal bij diepe cariës de nadruk liggen op het vermijden
van pijn en ongemak voor het kind en het bereiken van
(gebits)gezondheid anderzijds. Daaraan voorafgaand is
een goede diagnostiek noodzakelijk (voor risicomodel-
len, zie hoofdstuk 30).
j
32:3a
Figuur 32.3 Cariëslaesie in 74 distaal (figuur 32.3a) en na 14 maanden (figuur 32.3b).
55
32.1.3 risico op progressie van carieuze
aantasting (zie ook hoofdstuk 30)
Om de kans op voortschrijding van het cariësproces tot
aan eventuele pulpabetrokkenheid zo goed mogelijk in
te schatten, zal de mondzorgverlener per element een
risico-inschatting moeten maken. Aangezien niet elke
carieuze laesie een restauratieve behandeling behoeft,
moet een aantal factoren in de besluitvorming worden
meegenomen. De behandelaar kan ook overwegen een
element met een slechte prognose te verwijderen.
– De omvang van de laesie. Gecaviteerde laesies die de
glazuur-dentinegrens duidelijk gepasseerd zijn en te
restaureren zijn (leeftijd, behandelbaarheid en moti-
vatie van de ouders/verzorgers medebepalend!) wor-
den in principe hersteld.
– De plaats/lokalisatie van de laesie. Laesies op goed
reinigbare locaties (gladde vlakken) komen als eerste
in aanmerking voor een preventieve benadering.
Slechte mogelijkheid om te reinigen (proximale lae-
sies) leidt eerder tot restauratie om deze mogelijkheid
juist te vergroten.
– De mineralisatiegraad van het element. Pas doorge-
broken melkelementen kunnen slecht geminerali-
seerd zijn. Cariës kan in dat geval zeer snel verlopen.
Grondige monitoring is dan een noodzaak (fig. 32.3).
– De resterende tijd tot aan de wisseling. Bij laesies in
elementen die verwacht worden binnen een jaar te
wisselen kan een afwachtende houding gekozen wor-
den, mits er geen pijn, fistels, ontstekingen te ver-
wachten zijn. Bovendien moet het buurelement vei-
liggesteld zijn (zie slicen, par. 32.2.4). Een niet-
reinigbare caviteit veroorzaakt al snel verhoogde
plaqueretentie en vormt daarmee een bedreiging voor
het buurelement. Als dat een blijvend element is, kan
niet afgewacht worden.
– Aantal overige aangetaste gebitselementen. Meer
aangetaste elementen (polycariës) is een sterke aan-
wijzing voor verminderde betrokkenheid van de
patiënt en een grotere kans op pijnklachten. De kans
j
32:3b
 56
op pijnklachten en de slechte mogelijkheid om te rei-
nigen kunnen leiden tot het eerder verwijderen van
een element.
– Inschatting van de mate van coöperatie van het kind.
Kleine kinderen en kinderen met een beperking zijn
alleen ten koste van veel inspanningen restauratief te
behandelen. Om die reden moet alleen voor uitge-
32 breide zorg gekozen worden als de behandelaar zich
competent acht deze uit te voeren en verwacht dat de
preventieve begeleiding succesvol is.
– Inschatting van de mate van coöperatie van ouders/
verzorgers met betrekking tot (preventieve) interven-
ties. Hiervoor geldt ook de keerzijde van de medaille.
Een slechte mondhygiëne brengt de tandarts in een
onaangenaam dilemma: als de mondhygiëne slecht
blijft, heeft vullen ook geen zin; maar waar ligt de
grens? Allereerst moet extra aandacht voor preventie
(voeding, mondhygiënist) ingezet worden. Als dat
niet lukt, kan bijvoorbeeld eerder worden besloten tot
een extractie om onverwachte pijnklachten of abces-
sen te voorkomen. Dit dient zeer goed doorgesproken
te worden met de ouders. Als tijdens dit proces het
contact met de ouders verloren raakt, zullen ze ge-
neigd zijn het zorgcircuit te mijden en pas terugko-
men als het kind kiespijn heeft.
– Het arsenaal aan klinische procedures die de mond-
zorgverlener kan en/of wil aanbieden. Het is zaak om
goed inzicht te hebben in de eigen kwaliteiten. Nala-
ten van zorg omdat de behandelaar zelf niet vaardig
genoeg is, lijkt uit den boze; verwijzing naar een col-
lega met meer affiniteit of naar een tandarts-pedo-
dontoloog is dan aangewezen.
32.2 Management van cariës in
melkelementen
‘Extension for prevention’ is bijna 100 jaar het credo
geweest voor de tandheelkundige professie bij de be-
handeling van cariës in zowel melk- als blijvend gebit.
De preparatieprincipes volgens Black werden op grote
schaal geı̈ntegreerd in het onderwijs en de nadruk bij de
behandeling van cariës lag vrijwel volledig op de res-
tauratieve interventie. Door de opkomst van de adhe-
sieve vulmaterialen werden er andere eisen aan de pre-
paratievormen gesteld. Er kon weliswaar meer weefsel-
sparend gehandeld worden, maar dit geschiedde vooral
op geleide van de eigenschappen van de verschillende
restauratiematerialen.
‘Preventie’ is het sleutelwoord en de algemene noemer
waarop elk tandheelkundig handelen van de mond-
zorgverlener geconcentreerd moet zijn. Aanvankelijk
dient het accent van de tandheelkundige zorgverlening
te liggen op de ‘non-invasieve’ zorg; de primaire en
secundaire preventie. Wanneer deze zorg echter onvol-
doende effectief blijkt en het cariësproces tot in het
dentine voortgeschreden is, zal enige vorm van tertiaire
Kindertandheelkunde deel 2
preventie toegepast moeten worden teneinde het cariës-
proces af te remmen of te stoppen. Tertiaire preventie
zal echter te allen tijde samen moeten gaan met op maat
gesneden primaire en secundaire preventieve inspan-
ningen (Richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen; zie hoofd-
stuk 46).
Voor de behandeling van diepe cariës gelden de vol-
gende mogelijke behandelstrategieën:
1 complete cariësverwijdering en restauratie (conventi-
onele restauratieve behandeling);
2 gedeeltelijke cariësverwijdering en restauratie (zoals
de indirecte pulpaoverkapping);
3 geen cariësverwijdering en afsluiten met een restau-
ratie (zoals bij de Hall-techniek);
4 geen cariësverwijdering, preventieve benadering (in-
dien nodig na zelfreinigend maken van de cariëslae-
sie) (zoals bij de non-restauratieve caviteitsbehande-
ling/NRC(T));
5 extractie of extractie zodra er pijnklachten en/of ont-
steking optreedt.
Voor elke laesie zijn vaak meerdere behandelopties
denkbaar. De mondzorgverlener zal op basis van zijn
klinisch inzicht een keuze moeten maken voor de naar
zijn idee optimale behandeling in het specifieke klini-
sche geval. In alle gevallen geldt dat zo veel mogelijk
informatie verzameld moet worden. Dat betekent in elk
geval radiografische opnamen, maar ook inzicht in de
eigen vaardigheden. Los van de gemaakte keuze moet in
ieder geval elke carieuze laesie actief worden behandeld;
hetzij preventief hetzij curatief.
32.2.1 complete cariësverwijdering en
restauratie
Doel: het wegnemen van alle geı̈nfecteerde tandmateriaal en
herstel van functie.
Werkwijze voor preparatie en restauratie met plas-
tisch materiaal (recente röntgeninformatie is beschik-
baar) van een approximale caviteit:
– Geef vooraf lokaal anesthesie, omdat bij het prepare-
ren de preparatiebegrenzing in gezond (vitaal en sen-
sibel) dentine zal komen te liggen.
– Open vanaf occlusaal met een snelloophoekstuk met
waterkoeling en laat waar mogelijk een kleine margi-
nale glazuurwand staan. Gebruik een bandje ter be-
scherming van het buurelement.
– Verwijder het carieuze dentine met behulp van een
excaveerboor of handinstrumentarium (excavatoren
en glazuurmessen); denk daarbij aan de pulpale ana-
tomie en probeer een exponatie te voorkomen.
– Gebruik matrixbanden of fenderwedges om buurele-
menten te beschermen.
– Plaats een geschikte matrixband over het geprepa-
reerde element en breng de restauratie aan (compo-
Behandeling van (diepe) cariës in melkelementen
j
32:4
Figuur 32.4 Wig (FenderWedge TM) ter bescherming van het
buurelement tijdens preparatie.
meer of kunstharsversterkt glasionomeercement RM-
GIC).
Naast het gebruik van adhesieve restauratiematerialen
kan gekozen worden voor het plaatsen van een RVS-
kroon (zie daartoe ook deel 1, hoofdstuk 23). Volledig
excaveren leidt logischerwijs vaker tot exponatie in ca-
rieus weefsel (Ricketts et al., 2006) en dus ook tot een
pulpabehandeling. Aan de andere kant heeft de behan-
delaar ook de zekerheid dat er geen carieus dentine, dat
doorloopt tot in de pulpa, achterblijft.
32.2.2 gedeeltelijke cariësverwijdering en
restauratie, stepwise excavation (se),
indirecte pulpaoverkapping (ipo)
Doel: verwijdering van voldoende carieus tandmateriaal om een
goede marginale afdichting met een adhesief restauratiemateri-
aal te kunnen verkrijgen om progressie van het cariësproces te
kunnen stoppen.
Indien nodig geschiedt preparatie van carieuze laesies
met respect voor het natuurlijk herstelvermogen van
overgebleven tandweefsel. Centraal in de caviteit dient
de biomassa te worden verwijderd. Geı̈nfecteerd dentine
zou kunnen achterblijven, mits de glazuur-dentine-
grens voldoende gezond dentine bevat om de hechting
en afsluiting door adhesieve vulmaterialen te waarbor-
gen (Gruythuysen et al., 2010).
Een goede marginale afsluiting wordt in occlusale cavi-
teiten gerealiseerd door middel van RM-GIC; voor
tweevlaksrestauraties wordt het gebruik van RM-GIC
57
afgeraden. Yengopal en Mickenautsch (2011) vonden
daarentegen in hun kwantitatieve systematische review
geen significant verschil tussen RM-GIC en composiet
met betrekking tot cariëspreventieve eigenschappen. In
de Cochrane-review van 2009 concludeerde Yengopal
dat er geen eenduidige uitspraak is te doen over de
voorkeur voor een restauratiemateriaal in de kinder-
tandheelkunde (zie ook onder deel 1, hoofdstuk 23 Res-
tauratiematerialen).
Het indicatiegebied voor stapsgewijze excavatie (se)
neemt af met de groeiende evidentie dat het achterblij-
ven van geı̈nfecteerd dentine centraal in de caviteit het
succes van de restauratie niet in de weg blijkt te staan
(Hayashi et al., 2011). Het biologisch bewijs voor de
noodzaak tot heropening van de caviteit ontbreekt
(Maltz et al., 2007; 2011; 2012). Dit natuurlijk op voor-
waarde dat de caviteit is voorzien van een goed afslui-
tende restauratie. Bjorndal (2005; 2010; 2011) pleit voor
een eenmalige benadering en afsluiting van de perifeer
gereinigde caviteit door middel van een indirecte pul-
paoverkapping in één zitting. Ook Ribeiro et al. (2012)
komen tot eenzelfde conclusie.
In de eerste twee jaar na partiële cariësverwijdering
worden niet meer pulpareacties of verlies van restaura-
ties gevonden, terwijl de kans op exponatie significant
kleiner is dan bij volledige cariësexcavatie. Recent werd
bevestigd dat de kans op een expositie bij excaveren met
het doel een indirecte overkapping te vervaardigen on-
geveer 5-6% is (Ricketts et al., 2006; Coll, 2008). De
keuze om geheel of gedeeltelijk cariës te verwijderen
lijkt op termijn geen invloed te hebben op de bacteriële
kolonisatie in de caviteit (Lula et al., 2009; 2011). Andere
auteurs vonden geen verschil tussen een 1- en 2-staps
indirecte pulpaoverkapping bij zowel melk- als blij-
vende elementen (Orhan et al., 2010).
32.2.3 geen cariësverwijdering;afsluiten
met een restauratie (incl hall-
techniek)
Doel: het volledig van het orale milieu afsluiten van een carieuze
laesie door verandering van de omgeving van de biofilm, waar-
door vertraging van het cariësproces of zelfs het stoppen daarvan
wordt bereikt.
Hiertoe kan ook worden gerekend het aanbrengen van
een goed afsluitende sealant over al dan niet gecaviteerde
pit- of fissuurcariës. Als het kind precoöperatief is, kan
medicamenteuze ondersteuning van de behandeling
worden overwogen. Als dit door omstandigheden niet
uitvoerbaar is en/of de omstandigheden maken dat een
kunstharssealant niet onder droge omstandigheden kan
worden aangebracht, is (het door middel van de press
finger techniek aanbrengen van) een glasionomeerce-
ment op het occlusale vlak een goed alternatief. Het is
uiteraard belangrijk het aangebrachte materiaal klinisch
en/of radiologisch te vervolgen, nadat de procedure met
 58
32
j
32:5a
j
32:5c
j
32:5e
Figuur 32.5 a, b, c: indirecte pulpaoverkapping in MIH molaar 36 na langdurige no-show; d en e: resultaat na één jaar.
ouder en/of kind is besproken en zo volledig mogelijk is
vastgelegd in het patiëntendossier. Als er twijfel over de
sealant bestaat of de betreffende molaar vertoont andere
glazuurafwijkingen zoals een hypomineralisatie (zie ook
kaasmolaren, MIH) moet op korte termijn een andere
behandelbeslissing worden genomen.
Hall-techniek
Bij de Hall-techniek worden voorgevormde metaalkro-
nen (RSK (roestvrijstalen kroon) of nikkel-chroomkro-
nen) gebruikt, die worden geplaatst over melkmolaren
met (uitgebreide) carieuze aantasting. Hiervoor is de
inschatting gemaakt dat om welke reden dan ook een
conventionele restauratieve benadering niet wenselijk is
(Innes et al., 2006, 2007). Dat kan aan de behandelbaar-
heid van het kind liggen of meer technische redenen
Kindertandheelkunde deel 2
j
32:5b
j
32:5d
hebben, bijvoorbeeld de onmogelijkheid om na totaal
excaveren nog houvast te creëren voor een kroon. Dit
laat echter onverlet dat dergelijke kronen ook bij andere
indicaties van carieuze dentinelaesies kunnen worden
toegepast. Het behoud van pulpavitaliteit is een uit-
gangspunt (hiervoor is het wenselijk vooraf te beschik-
ken over recente radiologische informatie). Een uitge-
breide klinische handleiding is te vinden op www.
scottishdental.org/?record=31 en een beknopte beschrij-
ving volgt hierna. Als er op een röntgenopname (niet-
gecaviteerde) approximale cariëslaesies waarneembaar
zijn, verdient het een overweging de RSK te plaatsen
voordat cavitatie is opgetreden en het achterliggende
element naar mesiaal is gemigreerd.
Behandeling van (diepe) cariës in melkelementen
– Zet het kind rechtop.
– Beoordeel of approximaal voldoende ruimte is voor het
plaatsen van de kroon. Zo niet, dan kunnen gedurende
drie tot vijf dagen (desgewenst) separatie-elastieken
worden aangebracht die direct voor het plaatsen van de
kroon worden verwijderd (fig. 32.6a en b).
– Kies de juiste maat van de kroon. Druk deze in de
pasfase nog niet voorbij de contactpunten; een niet-
gecementeerde kroon is niet altijd even eenvoudig te
verwijderen.
– Vul de kroon met voldoende glasionomeercement,
plaats de kroon op het element, druk van palatinaal/
linguaal naar buccaal en verwijder direct de overmaat
cement met een wattenrol en laat het kind daarna zelf
dichtbijten (eventueel door op een tussen de occlusale
vlakken geplaatste wattenrol te laten bijten).
– Verwijder na initiële uitharding (circa 5 minuten na
het mengen van het GIC) de laatste resten overmaat
cement en gebruik daarvoor ter plaatse van de con-
tacten floss. Hall-kronen kunnen een forse overhang
vertonen. Bedenk dat cementresten veel irritatie van
de gingiva kunnen veroorzaken.
Het voordeel van deze techniek is dat er niet hoeft te
worden geprepareerd en daardoor lokale anesthesie niet
nodig is (soms alleen wat oppervlakteanesthesie om de
lokale gingiva tijdens het plaatsen van de kroon iets te
j
32:6a
Figuur 32.6a De 84 en 85 zijn geselecteerd voor een "gemodi-
ficeerde" Hall-kroon.
59
verdoven). Bovendien is de behandeltijd beperkt. Na-
deel is, dat er een tijdelijke beetverhoging wordt gecre-
eerd, die wel weer binnen een maand is verdwenen.
Een variant bij de behandeling van kinderen, is de
RSK met prepareren, maar zonder excaveren (fig. 32.6a-
e). Met name voor kinderen die alleen een korte behan-
deling goed kunnen verdragen, kan in een enkele zit-
ting het element worden verdoofd, occlusaal verlaagd,
gesliced en zonder excaveren voorzien worden van een
kroon. (Dit is dus een variant op de eerder genoemde
Hall-techniek). Het voordeel is dat het ongemak van een
tijdelijk verhoogde beet wordt voorkomen en de sessie
met separatieringen overgeslagen kan worden.
32.2.4 geen cariësverwijdering, preventieve
benadering na zelfreinigend maken
van de cariëslaesie (non-
restauratieve caviteitsbehandeling/
nrc(t))
Doel: het reduceren van het cariogene potentieel van een laesie
door de omgeving van de daarop aanwezige plaque te wijzigen
door middel van reiniging en voedingsadviezen.
Daarbij kan het soms wenselijk zijn de toegankelijk-
heid te vergroten door middel van een slice-preparatie
en de open laesies regelmatig te fluorideren, bijvoor-
beeld met Duraphat2 (fig. 32.7a-d). Bedenk wel dat een
j
32:6b
Figuur 32.6b Proximaal slicen en occlusaal verlagen onder
rubberdam, na anesthesie. NB er wordt niet geëxcaveerd.
 60 Kindertandheelkunde deel 2

32 j
32:6d

j
32:6c j
32:6e

Figuur 32.6c De geselecteerde kronen geplaatst met glasiono- Figuur 32.6d en e Röntgenografische registratie voor- en na
meercement en onder druk gehouden met de vinger. behandeling.

j
32:7a j
32:7b

Figuur 32.7 a en b: rechter en linker bitewing. Rechts zal worden gesliced (boven en onder) en links zal worden gerestaureerd.

j
32:7c
j
32:7d

Figuur 32.7d 32.7 c en d. Situatie na 1 jaar: aan de geslicede zijde zijn de 54 en 55 in elkaar geschoven en is het cariësproces niet tot
stilstand gekomen. De gerestaureerde linker zijde vertoont geen voortschrijdende cariësactiviteit.

slice-preparatie irreversibel is; indien dit niet succesvol
is uitgevoerd, kan het element al snel als verloren wor-
den beschouwd.
Wanneer slicen
– Als er geen restauratie gemaakt kan/hoeft te worden.
– Als een element bijna gaat wisselen.
– Bij een patiënt die extractie eigenlijk niet aankan
(autisme, PDD-NOS, enz.).
– Bij een indicatie tot extractie (als er geen restauratie
meer gemaakt kan worden), maar ouders zijn gemo-
tiveerd en de mondhygiëne is goed.
Slicen is niet aan te raden bij een slechte mondhygiëne,
bij pijn of als het element nog lang mee moet. Dan moet
de voorkeur worden gegeven aan een andere indicatie
(restauratie, extractie).
Bij NRCT ligt het focus op het inactiveren van het
cariësproces door actieve beı̈nvloeding en monitoring
van het hele complex van cariësbeı̈nvloedende en -ver-
oorzakende factoren in de mond. Doordat de laesie niet
afgesloten wordt, blijft een zichtbare controle op de
ontwikkeling van het proces mogelijk, en aldus op het
resultaat van de interventie. Bij voorkeur vindt deze
monitoring plaats met behulp van lichtfoto’s, die tevens
Behandeling van (diepe) cariës in melkelementen
j
32:8a
j
32:8c
Figuur 32.8 Johan, 5,5 jaar oud. Bij a beginsituatie; bij b is gesliced. c en d is na een half jaar: situatie is stabiel. Helaas is de patiënt
daarna niet meer voor controle teruggekomen.
dienen als feedback voor ouders en/of patiënt. Met
NRCT wordt beoogd het cariësproces in een acute fase
om te buigen naar een chronisch proces, waardoor de
pulpa kans krijgt om defensieve mechanismen te mobi-
liseren, zoals de vorming van tertiair dentine.
Indicatie voor de NRC(T)
Globaal is een NRCT geı̈ndiceerd bij jonge en angstige
kinderen om de restauratieve behandeling uit te stellen
tot deze beter wordt geaccepteerd of niet meer nodig is
omdat het cariësproces is gestopt. Een tweede indicatie
zijn cariësactieve kinderen, om de zelfzorg te activeren
en zo het cariësproces te remmen of te stoppen. De be-
handeling lijkt minder belastend en lijkt patiënt en
ouders beter te kunnen motiveren (Peretz en Gluck,
2006). Het betreft laesies die goed bereikbaar zijn (of
gemaakt kunnen worden) voor mechanische reiniging
en die, uitgaande van de anamnese, vrij zijn van klach-
ten, zodat reiniging mogelijk is. Ook hier is de radio-
grafische opname een belangrijk diagnostisch hulp-
middel.
Aan de andere kant is de methode intensief en niet
vrijblijvend. Carieus dentine kan stabiliseren, maar niet
remineraliseren zoals glazuur. De methode vereist veel
preventieve begeleiding en het is niet voor alle ouders
weggelegd om dat op te brengen (fig. 32.8).
61
j
32:8b
j
32:8d
32.3 Pulpabehandelingen
32.3.1 inleiding
In het licht van de huidige overtuiging dat meer terug-
houdendheid in de mate van cariësverwijdering be-
tracht mag worden, neemt de indicatie voor pulpabe-
handelingen af. In die gevallen dat het cariësproces
dermate ver is gevorderd dat alsnog expositie optreedt,
kan een pulpabehandeling worden overwogen. Ook
wanneer niet meer aan de voorwaarden van een indi-
recte overkapping voldaan kan worden en een element
zich op een strategische positie bevindt, bijvoorbeeld als
mesiaalwaartse migratie van een eerste blijvende molaar
voorkomen moet worden, kan gekozen worden voor
behoud van het element door middel van een pulpoto-
mie. In dit kader wordt niet meer gekozen voor een
partiële pulpotomie. Het excaveren zal eerder gestaakt
worden en indirect worden overkapt, of er zal juist ra-
dicaler ingegrepen worden en ingezet worden op een
volledige pulpotomie. Een pulpotomie omvat het ver-
wijderen van de kroonpulpa met behoud van de vitali-
teit van de restpulpa. In de literatuur worden ook be-
handelmethoden beschreven waarbij de restpulpa wordt
gemummificeerd met formocresol of waarbij weefsel-
herstel wordt nagestreefd, maar op inhoudelijke gron-
den gaat de voorkeur uit naar de pulpotomie met MTA
(mineral trioxide aggregate) (zie fig. 32.9 en 32.10). In
 62 Kindertandheelkunde deel 2

32
j
32:9a j
32:9b

j
32:9c j
32:9d

Figuur 32.9 Voorbeeld van een MTA-pulpotomie.

j
32:10a j
32:10b

j
32:10c j
32:10d

Figuur 32.10 Nog een voorbeeld van een MTA-pulpotomie.

Behandeling van (diepe) cariës in melkelementen
recente literatuur komt de methode als meest succesvol
tevoorschijn en past daarmee het best in een meer bio-
compatibele benadering van de kindertandheelkunde
(Asgary en Eghbal, 2012; Srinivasan en Jayanthi, 2011).
Het doel van een pulpotomie is genezing van de restpulpa
en de vorming van een dentinebrug op geleide van ampu-
tatiematerialen als calciumhydroxide of MTA. MTA wordt
sinds de jaren negentig succesvol gebruikt in de endo-
dontologie voor volwassenen. Het bestaat uit tricalcium-
silicaat, dicalcium-silicaat, tricalcium-aluminaat, tetracal-
cium-aluminoferriet, calcium-sulfaat en bismutoxide.
Het materiaal beschikt over uitstekende biocompati-
bele eigenschappen die er met name op gebaseerd zijn
dat de fibroblasten in de pulpa cytokinen afgeven die op
hun beurt de vorming van harde tandweefsels stimule-
ren. De behandeling is geı̈ndiceerd als de (rest)pulpa
nog niet ontstoken of slechts reversibel ontstoken is.
32.3.2 indicatie
De pulpotomie is geı̈ndiceerd bij expositie tijdens exca-
veren van een melkelement dat niet of slechts reversibel
ontstoken is of na een traumatische pulpa-expositie. Elk
symptoom dat wijst op ernstige pulpaontsteking vormt
een contra-indicatie. Het kind moet goed behandelbaar
zijn. De pulpotomie geldt als een belastende behande-
ling, omdat deze doorgaans langer duurt dan een ‘ge-
wone’ restauratieve behandeling (fig. 32.9 en 32.10).
32.3.3 procedure
Na volledige verwijdering van het pulpadak met een
niet-kopsnijdende diamantboor wordt de kroonpulpa
verwijderd en geamputeerd met een ronde diamant fi-
neerboor. De achterblijvende pulpastomp wordt getam-
ponneerd met een in fysiologisch zout gedrenkte wat-
tenpellet tot de bloeding gestelpt is, bij voorkeur binnen
circa 30 seconden. Een langere bloedingstijd is een teken
van een dieper gelokaliseerde ontsteking. Dan moet een
alternatieve behandeling (pulpectomie of extractie) ern-
stig overwogen worden.
Vervolgens wordt het MTA-poeder gemengd met ste-
j
32:11
Figuur 32.11 Pulpectomie met MTA in combinatie met een
RVS-kroon als hermetische afsluiting.
63
riel water tot een consistentie van nat zand. Met dit
mengsel wordt de pulpastomp afgedekt en kan de pul-
pakamer gevuld worden. Applicatie gaat het meest een-
voudig met een ouderwets amalgaampistool. Elke portie
MTA wordt aangedrukt met een droge, steriele watten-
pellet. Als niet besloten wordt om in dezelfde zitting
een RSK te maken, kan beter gekozen worden voor een
dunne laag MTA, afgedekt met glasionomeercement.
Een MTA-pulpotomie is zeer succesvol, maar wel in
combinatie met de hermetische afsluiting van een RVS-
kroon (fig. 32.9 en 32.10) (Asgary en Eghbal, 2012; Srini-
vasan en Jayanthi, 2011).
Indien een pulpa ernstiger ontstoken is (bloeding
houdt langer dan 30 sec. aan), kan gekozen worden voor
een pulpectomie (fig. 32.11). Wat geldt voor de pulpoto-
mie, geldt in versterkte mate voor de pulpectomie: het is
een belastende behandeling waarvan het succes sterk
afhangt van de ontstekingsgraad van de pulpa en de
vaardigheid van de behandelaar.
32.4 Extractie
De extractie is met name geı̈ndiceerd wanneer de meer
conserverende strategieën geen gewenst effect teweeg
hebben kunnen brengen of dit ook niet te verwachten is.
Dit is het geval wanneer er sprake is van vergevorderde,
klinisch en/of röntgenografisch bevestigde ontstekings-
verschijnselen (pulpapoliep/abces/fistel), al dan niet ge-
paard gaande met een pijnhistorie. Daarnaast kan een
specifieke medische conditie (focus-vrij maken, voorko-
men van herhaalde behandeling van kleine of kwetsbare
kinderen, saneren onder narcose) van de patiënt bepalend
zijn bij de keuze voor deze strategie. Zie ook deel 1,
hoofdstuk 8. Gezien de hoge correlatie tussen tandbederf,
kiespijn en ontstekingen is een gerichte extractie ter
voorkoming van deze klachten, een behandeling waar-
voor de tandarts wellicht vaker zou kunnen kiezen.
Literatuur
Anderson HK, Drummond BK, Thomson WM. Changes in aspects
of children’s oral-health-related quality of life following dental
treatment under general anesthesia. Int J Paediatr Dent 2004
Sep;14(5):317-25.
Asgary S, Eghbal MJ Treatment outcomes of pulpotomy in per-
manent molars with irreversible pulpitis using biomaterials: A
multi-center randomized controlled trial. Acta Odontol Scand
2012 Feb 20. (Epub ahead of print)
Bjorndal L, Kidd EA. The treatment of deep dentine caries lesions
Dent Update 2005 Sep;32(7):402-4, 407-13.
Bjorndal L et al. Treatment of deep caries lesions in adults: ran-
domized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete
excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J
Oral Sci 2010 Jun;118(3):290-7.
Bjorndal L. In deep cavities stepwise excavation of caries can
preserve the pulp. Evid Based Dent 2011;12(3):68.
Boehmer J, Stoffels JAW, Rooij IALM van, Heyboer A. Complica-
 64
ties door wachttijd voor behandeling onder algehele anesthesie.
Ned Tijdschr Tandheelkd 2007;114: 69-75.
Büyükgüral B et al. Effect of different adhesive protocols vs calcium
hydroxide on primary tooth pulp with different remaining dentin
thicknesses: 24-month results. Clin Oral Invest 2008;12:91-6.
Coll JA. Indirect pulp capping and primary teeth: is the primary
tooth pulpotomy out of date? J Endod 2008;34:S34-S39.
32 Cunnion DT, Spiro A, Jones JA, et al. Pediatric oral health-related
quality of life improvement after treatment of early childhood caries:
a prospective multisite study. J Dent Child (Chic) 2010;77:4-11.
Fakhruddin KS, Lawrence HP, Kenny DJ, Locker D. Impact of
treated and untreated dental injuries on the quality of life of
Ontario school children. Dent Traumatol 2008;24:309-13.
Franzon R et al. Clinical and radiographic evaluation of indirect
pulp treatment in primary molars: 36-month follow-up. Am J
Dent 2007;20:189-92.
Gruythuysen R et al. Long-term survival of indirect pulp treat-
ment performed in primary and permanent teeth with clinically
diagnosed deep carious lesions. J Endod 2010;36:1490-3.
Hayasi M et al. Ways of enhancing pulp preservation by stepwise
excavation – A systematic review. J Dent 2011;39:95-107.
IDA, Rationale for restoration of carious primary teeth: a review. J
Irish Dental Assoc. 58(1); Febr March 2012.
Innes NP, Stirrups DR, Evans DJ P, Hall N, Leggate M. A novel
technique using preformed metal crowns for managing carious
primary molars in general practice — A retrospective analysis.
British Dent J 2006;200:451-4.
Innes NP, Evans DJ, Stirrups DR. The Hall Technique; a
randomized controlled clinical trial of a novel method of
managing carious primary molars in general dental practice:
acceptability of the technique and outcomes at 23 months. BMC
Oral Health 2007 Dec 20;7:18.
Kieffer JM. Some fundamental issues in oral health-related quali-
ty of life research. Thesis. Amsterdam, 2012.
Klaassen MA, Veerkamp JSJ, Hoogstraten J. Young children’s Oral
Health Related Quality of Life and dental fear after dental
treatment under general anaesthesia: a randomized controlled
trial. Eur J Oral Sci 2009; 117: 273-278
Klaassen MA, Veerkamp JSJ, Hoogstraten J. Dental treatment
under general anaesthesia: the short-term change in young
children’s oral-health-related quality of life. Eur Arch Paediatr
Dent 2008;9:130-7.
Lima FF, et al. Stepwise excavation in a permanent molar: 17 year
follow-up. Operative Dentistry 2010;35(4):482-6.
Liu H, Zhou Q , Qin M. Mineral trioxide aggregate versus calcium
hydroxide for pulpotomy in primary molars. Chin J Dent Res
2011;14(2):121-5.
Lula EC et al. Microbiological analysis after complete or partial
removal of carious dentin in primary teeth: a randomized clin-
ical trial. Caries Res 2009;43(5):354-8.
Lula ECO et al. Partial caries removal in primary teeth: association
of clinical parameters with microbiological status. Caries Res
2011;45:275-80).
Maltz M et al. Deep caries lesions after incomplete dentine caries
removal: 40-month follow-up studt. Caries Res 2007;41(6):493-6
Maltz M et al. Incomplete caries removal in deep lesions: a 10 year
prospective study. Am J Dent 2011 Aug;24(4):211-4.
Maltz M et al. Conventional caries removal and sealed caries in
Kindertandheelkunde deel 2
permanent teeth: A microbiological evaluation. J Dent 2012, doi:
10.1016/j.dent2012.05.011
Marchi JJ et al. Indirect pulp capping in the primary dentition: a
4-year follow-up study. J Clin Pediatr Dent 2006;31:68-71.
NIH. Oral health in America: A report of the surgeon general.
Rockville, Maryland, VS: Department of Health and Human
Services, National Institute of Dental and Craniofacial Research,
National Institute of Health, 2000:7 (NIH publication 00-4713)
Orhan AI et al. Pulp exposure occurrence and outcomes after 1- or
2-visit indirect pulp therapy vs complete caries removal in primary
and permanent molars. Pediatr Dent 2010 jul-aug;32(4):347-55.
Pahel BT, Rozier RG, Slade GD. Parental perceptions of children’s
oral health: The Early Childhood Oral Health Impact Scale
(ECOHIS). Health and Quality of Life Outcomes 2007;5:6.
Palenstein Helderman WH van. Cariës bij kinderen en levens-
kwaliteit. Ned Tijdschr Tandheelkd 2011;118:156-7.
Peretz B, Gluck G. Early childhood caries (ECC): a preventive-
conservative treatment mode during a 12-month period. J Clin
Pediatr Dent 2006 Spring;30(3):191-4.
Ratnayake N, Ekanayake L. Prevalence and impact of oral pain in
8-year-old children in Sri Lanka. Int J Paediatric Dent 2005;15:105-12.
Ribeiro CC et al. Rationale for the partial removal of carious tissue
in primary teeth. Pediatr Dent 2012 Jan-Feb;34(1):39-41.
Ricketts D, Kidd E, Innes NPT, Clarkson JE. Complete or ultra-
conservative removal of decayed tissue in unfilled teeth.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.:
CD003808. DOI: 10.1002/14651858.CD003808.pub2.
Schorer-Jensma MA, Veerkamp JS. A comparison of paediatric
dentists’ and general dental practitioners’ care patterns in pae-
diatric dental care. Eur Arch Paediatr Dent 2010 Apr;11(2):93-6.
SDCEP – Scottish Dental Clinical Effectiviness Programme. Pre-
vention and Management of Dental Caries in Children, 2010.
Sheiham A. Dental caries affects body weight, growth and quality
of life in preschool children. Br Dent J 2006; 201: 625-626
Srinivasan D, Jayanthi M. Comparative evaluation of formocresol
and mineral trioxide aggregate as pulpotomy agents in deci-
duous teeth. Indian J Dent Res 2011 May-Jun;22(3):385-90.
Thompson V et al. Treatment of deep carious lesions by complete
excavation or partial removal – a critical review. J Am Dent
Assoc 2008;139:705-12.
Verrips GHW. Een beter leven door een gezonde mond? Ned
Tijdschr Tandheelkd 2011;118:123-5.
Versloot J, Veerkamp JSJ, Hoogstraten J. The dentist discomfort
questionnaire: the basis for a toothache traffic light. Eur Arch
Paed Dent 2009;10(2): 67-71.
Versloot J, Veerkamp JS, Hoogstraten J. Dental discomfort ques-
tionnaire for young children before and after treatment. Acta
Odontol Scand 2005 Nov;63(6):367-70.
Versloot J, Klaassen MA. Levenskwaliteit en mondgezondheid van
kinderen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2011;118:158-60.
Wijk AJ van. Levenskwaliteit is een dynamisch concept. Ned
Tijdschr Tandheelkd 2011;188:126-8.
Yengopal V et al. Dental fillings for the treatment of caries in the
primary dentition. Review. The Cochrane Library 2009, issue 3;
Cochrane Database Syt Rev, 2009 Apr 15;(2):CD004483.
Yengopal V, Mockenautsch S. Caries-preventive effect of resin-modi-
fied glass-ionomer cement (RM-GIC) versus composite resin: a
quantitative systematic review. Eur Arch Pediatr Dent 2011;12:5-14.
 Traumatische
gebitsbeschadigingen:
classificatie, epidemiologie,
33 etiologie, complicaties en
diagnostiek
L.C. Martens
Inleiding
Een belangrijke oorzaak van verlies van gebitselemen-
ten bij kinderen is het frequent optreden van gebitsbe-
schadigingen door traumata en complicaties die daarna
optreden. Een gebitstrauma, hoe klein ogenschijnlijk
ook, moet altijd als een spoedeisend probleem worden
beschouwd en moet dus liefst zo snel mogelijk worden
onderzocht en behandeld.
Wanneer een kind met een gebitsletsel bij de mond-
zorgverlener komt, is het meestal erg geschrokken en
overstuur, evenals de eventueel begeleidende ouders of
verzorgers.
Het is dan allereerst belangrijk het kind en de bege-
leiders op hun gemak te stellen. Geprobeerd moet wor-
den dit vlot te doen, omdat uitstel van behandeling in
veel gevallen een negatieve uitwerking zal hebben op de
prognose van de genezing. En ook binnen het toch al
strakke schema van de praktijk is de factor ‘tijd’ be-
langrijk. Het is dus zaak op systematische wijze een
anamnese af te nemen en een extra- en intraoraal kli-
nisch onderzoek uit te voeren.
Bij traumatische gebitsbeschadigingen moet de mond-
zorgverlener zich er in het algemeen, en zeker bij jonge
kinderen, van bewust zijn dat de letsels mogelijk een
gevolg zijn van mishandeling. In meer dan de helft van
de gevallen van lichamelijke kindermishandeling wor-
den letsels in het hoofd-halsgebied aangetroffen en vaak
in combinatie met beschadigingen van de gingiva, de
orale mucosa en luxaties en soms fracturen van elemen-
ten (zie ook deel 1, hoofdstuk 9).
De incidentiepiek voor traumatische beschadigingen
in het blijvende gebit ligt zowel voor jongens als voor
meisjes rond het achtste levensjaar. Er is dan ook vaak
sprake van een beschadiging van een nog niet volgroeid
element. Omdat direct na een ongeval een langeter-
mijnplanning meestal nog niet goed mogelijk is, wordt
W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_5, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
in eerste instantie gestreefd naar behoud van het ele-
ment en naar behoud van de vitaliteit van (een deel van)
de pulpa, om wortelafvorming te kunnen bereiken.
Traumatische gebitsbeschadiging blijkt ook psycholo-
gische effecten te hebben bij kinderen in volle ontwik-
keling. Het zou hun sociale leven (uitstraling) en rela-
tievorming verstoren met depressie (bijv. geen werk
vinden) tot gevolg. Kinderen met onbehandeld trauma
blijken ook ongelukkiger te zijn en meer geplaagd te
worden. Vooral meisjes kunnen na een opgelopen trau-
ma een vorm van onrust vertonen (Cortes et al., 2006;
Andreasen en Andreasen, 2007).
In dit hoofdstuk zal het belang van het spoedeisende
karakter van gebitstraumata besproken worden en wor-
den de methoden van onderzoek kort en overzichtelijk
beschreven.
Hiertoe wordt allereerst de internationaal geaccep-
teerde classificatie van de verschillende typen beschadi-
gingen met de daarbij behorende omschrijvingen gege-
ven. Vervolgens worden uit epidemiologische onder-
zoeken voor zowel het melk- als het blijvende gebit
conclusies getrokken die van belang zijn voor de dage-
lijkse praktijk van onderzoek en behandeling van het
kind.
33.1 Classificatie en omschrijvingen
33.1.1 inleiding
De directe gevolgen van beschadigingen van het gebit
door een trauma kunnen op verschillende manieren
worden ingedeeld. Het merendeel van deze indelingen
berust in hoofdzaak op therapeutische of etiologische
overwegingen. In dit hoofdstuk wordt de indeling van
de beschadigingen volgens Andreasen en Andreasen
(2007) aangehouden. De classificatie is onderverdeeld in
vier hoofdgroepen en omvat de directe gevolgen van een
 66 Kindertandheelkunde deel 2

trauma voor gebitselementen, het parodontium, het al- Wortelfractuur

veolaire bot en de kaken, en van de gingiva en de orale Een horizontale fractuur waarbij dentine, cement en
mucosa. Ze berust op anatomische, therapeutische en pulpa zijn betrokken. Wortelfracturen kunnen worden
prognostische overwegingen en is van toepassing op onderverdeeld naar de verplaatsing van het coronaire
zowel het melkgebit als het blijvende gebit. deel van het gebitselement, zoals bij luxaties (fig. 33.1).

33.1.2 beschadigingen van de harde 33.1.3 beschadigingen van het parodontium

33 tandweefsels en de pulpa

Glazuurinfractie
Een onvolledige fractuur van het glazuur (een barst, een
scheur) zonder substantieverlies.
Glazuurfractuur (ongecompliceerde kroonfractuur)
Een fractuur met substantieverlies, die is beperkt tot het
glazuur.
Glazuur-dentinefractuur (ongecompliceerde
kroonfractuur)
Een fractuur met substantieverlies van glazuur en den-
tine, zonder expositie van de pulpa.
Gecompliceerde kroonfractuur
Een glazuur-dentinefractuur met pulpa-expositie.
Concussie
Een beschadiging van de steunweefsels van een gebits-
element zonder abnormale beweeglijkheid of verplaat-
sing van het element, maar met een duidelijke reactie
van de patiënt op percussie.
Subluxatie (verhoogde beweeglijkheid)
Een beschadiging van de parodontale weefsels die ge-
paard gaat met een abnormaal verhoogde beweeglijk-
heid van het gebitselement, maar zonder verplaatsing
van het element. Meestal ontstaat er een bloeding uit de
sulcus.
Extrusie
Een gedeeltelijke verplaatsing van het element uit de
alveole.

Ongecompliceerde kroon-wortelfractuur Laterale luxatie

Een fractuur van glazuur, dentine en cement zonder Een verplaatsing van het element in de alveole in een
pulpa-expositie. niet-axiale richting. Deze luxaties gaan gepaard met een
compressie of een fractuur van de alveolewand.
Gecompliceerde kroon-wortelfractuur
Een fractuur van glazuur, dentine en cement met expo-
sitie van de pulpa.

j
33:1a j
33:1b j
33:1c j
33:1d j
33:1e j
33:1f j
33:1g

Figuur 33.1 Beschadigingen van de harde tandweefsels en de pulpa.

a glazuurinfractie
b glazuurfractuur
c glazuur-dentinefractuur
d gecompliceerde kroonfractuur
e ongecompliceerde kroon-wortelfractuur
f gecompliceerde kroon-wortelfractuur
g wortelfractuur
Traumatische gebitsbeschadigingen: classificatie, epidemiologie, etiologie, complicaties en diagnostiek 67

j
33:2a j
33:2b j
33:2c j
33:2d1 j
33:2d2 j
33:2e j
33:2f

Figuur 33.2 Beschadigingen van het parodontium.

a concussie
b subluxatie
c extrusie
d1-2 laterale luxatie
e intrusie
f avulsie

Intrusie Contusie
Een verplaatsing waarbij het element het alveolaire bot Een kneuzing zonder oppervlaktedefect van de mucosa,
binnendringt, hetgeen gepaard gaat met een compressie meestal gevolgd door een submukeus hematoom. Een
of een fractuur van de alveolewand. contusie wordt meestal veroorzaakt door de inwerking
van een stomp object.
Avulsie (exarticulatie)
De volledige verwijdering van het element uit de alveole Abrasie
(fig. 33.2f). Een schaafwond, een oppervlakkige wond met een ruw
en bloedend oppervlak, die is ontstaan doordat het op-
33.1.4 beschadigingen van het alveolaire pervlak van de gingiva of van de mucosa van de onder-
bot en de kaken laag is afgeschuurd of afgekrabd (fig. 33.4).

Fractuur van de alveolewand

Een fractuur die beperkt blijft tot de vestibulaire of 33.2 Epidemiologie
linguale alveolewand.
In vergelijking met het onderzoek naar cariës en paro-
Fractuur van de processus alveolaris dontale aandoeningen is veel minder goed epidemiolo-
Een fractuur van de processus alveolaris. gisch onderzoek naar gebitsbeschadigingen als gevolg
van trauma uitgevoerd en gegevens uit de beschikbare
Fracturen van maxilla of mandibula onderzoeken zijn vaak moeilijk onderling te vergelij-
Bovenkaak- of onderkaakfracturen. De processus alveo- ken. Redenen hiervoor zijn bijvoorbeeld:
laris en de alveole kunnen wel of niet in de kaakfractuur – het ontbreken van nauwkeurige omschrijvingen van
betrokken zijn (fig. 33.3). de onderzochte beschadigingen;
– het ontbreken van gestandaardiseerde onderzoekme-
33.1.5 beschadigingen van de gingiva en de thoden;
orale mucosa – grote verschillen in de onderzochte populatie naar
leeftijd en geslacht;
Laceratie – niet-aselecte populaties; er is relatief veel onderzoek
Een oppervlakkige of diepe wond van de mucosa door verricht bij patiënten van kindertandheelkundige of
verscheuring, meestal veroorzaakt door een scherp ob- mondheelkundige klinieken;
ject. – te geringe aantallen om valide conclusies te trekken;
– ontbreken van langdurige follow-up en controlegroe-
pen.
 68 Kindertandheelkunde deel 2

33
j
33:3a j
33:3b j
33:3c
j
33:3d

Figuur 33.3 Beschadigingen van het alveolaire bot en de kaken

a compressie van de alveole
b fractuur van de alveolewand
c fractuur van de processus alveolaris door de alveole
d fractuur van de processus alveolaris buiten de alveole om
e kaakfractuur door de alveole
f kaakfractuur buiten de alveole om
j
33:3e j
33:3f

j
33:4a j
33:4b j
33:4c

Figuur 33.4 Beschadigingen van de gingiva en de orale mucosa.

a laceratie
b contusie
c abrasie

Ondanks de hiervoor genoemde bezwaren kunnen uit 33.2.1 melkgebit

de beschikbare onderzoeksresultaten (voorzichtige)
conclusies worden getrokken die van belang zijn voor de
dagelijkse praktijk: het onderzoeken en behandelen van
kinderen met een beschadiging ten gevolge van een
trauma van het gebit.
Voorkomen naar leeftijd en geslacht
De prevalentie varieert, naargelang de studie, van 11 tot
40% (Andreasen en Andreasen, 2007). Er wordt aange-
nomen dat één op de drie kinderen een tandtrauma
heeft gehad voor de leeftijd van 5 jaar. Er wordt geen
verschil gemaakt tussen jongens en meisjes voor het
eerste levensjaar. Nadien is er geen eensgezindheid in de
literatuur. Een aantal studies suggereert een hogere
Traumatische gebitsbeschadigingen: classificatie, epidemiologie, etiologie, complicaties en diagnostiek
prevalentie voor jongens (Diab en ElBadrawy, 2000;
Gondim en Moreira, 2005; Skaare en Jacobsen, 2005;
Pomarico et al., 2005; Eyuboglu et al., 2009; Robson et
al., 2009; Glendor, 2008).
De variatie tussen de vele studies wordt veroorzaakt
door de grote verschillen in onderzoeksmethodologie;
prospectief of retrospectief onderzoek, selectie van de
kinderen, de plaats waar het onderzoek plaatsvond en
de soort classificatie (Kramer et al., 2003). Men neemt
aan dat de meeste cijfers onderschat zijn op basis van:
– het niet-vaststellen van kleine beschadigingen zoals
concussie en subluxaties of grotere beschadigingen,
zoals intrusie, die soms na een relatief korte tijd ook
niet meer diagnosticeerbaar zijn;
– het niet belangrijk achten van kleine, niet-pijnlijke
beschadigingen door ouders;
– het feit dat niet alle luxaties posttraumatische com-
plicaties hebben en niet alle complicaties verkleurin-
gen veroorzaken;
– het feit dat verkleuringen pas geleidelijk ontstaan,
waardoor ze vaak pas maanden later waarneembaar
zijn;
– de redenering dat behandeling en tandartsbezoek niet
nodig is, omdat het melkgebit weldra gaat wisselen.
Voorkomen van de letsels
De centrale melksnijtanden van de bovenkaak worden
bijna altijd getroffen (Andreasen en Andreasen, 2007).
Deze worden gevolgd door de laterale melksnijtanden in
de bovenkaak, de melkhoektanden in de bovenkaak en
de centrale melksnijtanden in de onderkaak (Sennhenn-
Kirchner en Jacobs, 2006). Tanden in de onderkaak
worden veel minder getroffen, omdat de bovenkaak in
occlusie een beschermend effect heeft op de onderkaak
Terwijl sommige auteurs (Andreasen en Andreasen,
2007; Glendor, 2008) een predominantie vaststellen van
trauma aan één tand, stellen anderen dan weer vaker
trauma voor aan meerdere tanden. Vooral bij tandtrau-
mata als gevolg van sport- en verkeersongevallen zou-
den vaker meerdere tanden betrokken zijn (Glendor,
2008)
Klaarblijkelijk komen traumata op de ondersteu-
nende weefsels het meeste voor (Andreasen en Andrea-
sen, 2007). Volgens sommigen is dat het gevolg van la-
terale luxaties en subluxaties (Eyuboglu et al., 2009),
volgens anderen zijn het de subluxaties en concussies
die het meest voorkomen (Skaare en Jacobsen, 2005).
Het verschil in conclusie is andermaal te vinden in het
feit dat bij concussies heel dikwijls de mondzorgverle-
ner niet wordt bezocht. De verklaring van dit voorko-
men kan worden gezocht in:
– de grotere resiliëntie van het alveolaire bot bij peuters
en kleuters;
– de korte gedrongen kroon van de melkelementen.
Naast de luxaties blijkt de intrusie het meest voor te
69
komen (Spinas et al., 2006, do Espirito Jacomo en Cam-
pos, 2009). Het is echter wel belangrijk aan te geven dat
intrusie afneemt na de leeftijd van 4 jaar (Diab en ElBa-
draway, 2000; Spinas et al., 2006; Skaare en Jacobsen,
2005.) Extrusie en avulsie nemen weer toe na die leef-
tijd. Dit wordt verklaard doordat de tendens tot intrusie
afneemt met toenemende wortelresorptie (Diab en El-
Badraway, 2000).
33.2.3 blijvend gebit
Voorkomen naar leeftijd en geslacht
Uit een overzicht van 25 prevalentiestudies op popula-
tieniveau blijkt dat het voorkomen van dentale trauma-
ta varieert tussen 4,1% en 58,6% (Andreasen en Andrea-
sen, 2007). Deze enorme variatie reflecteert niet alleen
een verschil in leeftijdscategorieën, sociaaleconomische
situatie, gedrags- en culturele verschillen maar ook een
gebrek aan standaardisatie van onderzoeksmethode en
classificatie. Uit een overzicht (1972-1990) bij alleen
twaalfjarigen en alleen in Europese landen blijkt die
variatie al heel sterk te verminderen: 19,4-33% voor jon-
gens en 9,6-19,3% voor meisjes. Hieruit werd ook afge-
leid dat dentaal trauma ongeveer tweemaal meer zou
voorkomen bij jongens. Dit werd verklaard door meer
actieve deelname aan contactsporten. Recente studies
tonen echter een reductie van dat verschil aan omdat
steeds meer meisjes ook traditionele mannensporten
zoals ijshockey en voetbal beoefenen (Andreasen en An-
dreasen, 2007).
Er wordt aangenomen dat één op de vijf kinderen een
dentaal trauma aan de blijvende tanden oploopt. Hierbij
is het ook interessant te vermelden dat nogal wat kin-
deren meerdere traumata oplopen. Naargelang de bron
worden cijfers van herhaald trauma vermeld bij een-
zelfde kind variërend van 4-49%. Herhaald trauma aan
dezelfde tand zou 8 tot 45% voorkomen. Het risico op
herhaald trauma zou achtmaal groter zijn wanneer het
trauma zich heeft voorgedaan rond de leeftijd van 9 jaar
vergeleken met trauma pas na 12 jaar.
Ten slotte kan nog vermeld worden dat in tegenstel-
ling tot cariës, dentaal trauma meer voorkomt bij de
hogere sociaaleconomische klasse. Dit heeft te maken
met het gemakkelijker bezitten van fietsen, motorfiet-
sen, grotere toegankelijkheid tot skiën, skateboarding,
roller-skating, paardrijden etc.Verder onderzoek in dat
verband is zeker nodig.
Voorkomen van de verschillende categorieën
letsels
Terwijl in het melkgebit ongeveer 80% van de letsels uit
luxaties en 20% uit fracturen bestaat, doet zich in het
blijvende gebit bij kinderen precies het omgekeerde
voor: 80% beschadigingen van de harde tandweefsels en
20% beschadigingen van het parodontium. Uit onder-
zoek komt de volgende verhouding naar voren waarin
 70
de verschillende categorieën beschadigingen van de
harde tandweefsels zich voordoen:
– glazuurinfractie 10%;
– glazuurfractuur 40%;
– glazuur-dentinefractuur 45%;
– gecompliceerde kroonfractuur 4%;
33 – kroon-wortel- en wortelfractuur 1%.
Lokalisatie
Er wordt aangenomen dat 75-85% van de fracturen op-
treedt bij de centrale incisieven in de bovenkaak. De
overige incisieven fractureren aanzienlijk minder vaak,
waarbij een lichte ‘voorkeur’ bestaat voor fracturen van
de centrale incisieven in de onderkaak. De procentuele
verdeling van fracturen over de verschillende groepen
elementen is als volgt:
– centrale incisieven in de bovenkaak 80%;
– laterale incisieven in de bovenkaak 6%;
– centrale incisieven in de onderkaak 10%;
– laterale incisieven in de onderkaak 3%;
– cuspidaten, premolaren, molaren 1%.
33.3 Etiologie
33.3.1 oorzaken
Melkgebit
De incidentie van fronttraumata neemt toe vanaf het
eerste levensjaar gedurende het peuterstadium; tijdens
het kruipen en de eerste stappen zetten. De beperkte
spiercoördinatie, de afwezigheid van adequate reflexen
om het gezicht te beschermen en de onmogelijkheid tot
inschatting van potentiële risico’s zijn hiervan de oor-
zaak (zie verder hoofdstuk 34). Hoewel men moet waken
voor vals-positieve waarnemingen, moet men in het
achterhoofd houden dat in meer dan de helft van de
gevallen van lichamelijke kindermishandeling letsels in
het hoofd-halsgebied aangetroffen worden. Voor het
diagnosticeren van kindermishandeling wordt verwe-
zen naar deel 1, hoofdstuk 9.
Blijvend gebit
De oorzaken van traumata die tot een beschadiging van
het blijvende gebit kunnen leiden, zijn talrijk. Als be-
langrijkste oorzaken gelden: een val, een slag met een
voorwerp, een ongeluk bij sport of een verkeersongeval.
Samenvattend kunnen de volgende oorzaken worden
opgesomd:
Gerelateerd aan menselijk gedrag
– het nemen van risico’s;
– pesterijen;
Kindertandheelkunde deel 2
– hyperactiviteit;
– stressgedrag.
Gerelateerd aan omgevingsfactoren
– overbevolkte buurten;
– armoede.
Gerelateerd aan ‘niet bedoelde’ ongevallen
– vallen en stoten;
– sport- en vrijetijdsongevallen;
– verkeersongevallen;
– oneigenlijk gebruik van de tanden;
– op harde voorwerpen bijten;
– ziekte – fysische beperkingen – verstandelijke beper-
kingen.
Gerelateerd aan ‘wel bedoelde’ of ‘aangebrachte’ ongevallen
– (kinder)mishandeling;
– iatrogene oorzaken.
Ongeveer de helft van de ongevallen blijkt plaats te
vinden tijdens de schooluren. De meeste beschadigin-
gen door een trauma van het blijvende gebit lijken het
gevolg te zijn van kleinere ongelukken die regelmatig
gebeuren wanneer groepen kinderen spelen. De indruk
bestaat dat bij adolescenten en volwassenen het aandeel
van verkeersongevallen en ongevallen bij contactsporten
als oorzaak van gebitsbeschadigingen groter is dan bij
kinderen.
33.3.2 mechanismen
Over de manieren waarop de verschillende typen ge-
bitsbeschadigingen kunnen ontstaan, vindt men slechts
summiere gegevens. Er wordt onderscheid gemaakt
naar directe en indirecte traumata. Bij een direct trauma
grijpt het geweld aan op de gebitselementen zelf; bij een
indirect trauma is het plotseling krachtig sluiten van de
kaken de oorzaak van de beschadiging (klap tegen de
kin, bij een val of bij een handgemeen, of bij een epi-
leptisch insult). Directe traumata leiden meestal tot be-
schadigingen van de incisieven; indirecte traumata ver-
oorzaken meer kroon- en kroon-wortelfracturen van
premolaren en molaren en capitulum- of collumfractu-
ren van de mandibula.
Er wordt een aantal factoren onderscheiden die mo-
gelijk van betekenis zijn voor de aard van de toege-
brachte beschadigingen:
– de impuls van het aangrijpende object (= massa 6
snelheid);
– de structuur en de vorm van het object;
– de hoek waaronder de kracht op het gebitselement
inwerkt.
Andreasen en Andreasen (2007) geven een aantal relaties
aan tussen verschillende typen aangrijpend geweld en
enkele categorieën gebitsbeschadigingen. Daarbij ma-
Traumatische gebitsbeschadigingen: classificatie, epidemiologie, etiologie, complicaties en diagnostiek
ken zij het aannemelijk dat de eerdergenoemde factoren
een belangrijke rol spelen. Zo blijkt dat de kans op het
ontstaan van fracturen van de gebitselementen groot is
wanneer ze worden getroffen door een niet-elastisch
object (val op harde bodem of klap met hard voorwerp).
De kans op het ontstaan van beschadigingen van het
parodontium is groot als het aangrijpende object meer
veerkrachtig is (elleboog of vuist), wanneer eerst een lip
wordt geraakt of wanneer de energie van het geweld
relatief groot is (verkeersongeval). De resiliëntie van het
alveolaire bot heeft eveneens invloed op het type be-
schadiging dat ontstaat. De relatief grote resiliëntie van
het alveolaire bot van kinderen heeft tot gevolg dat in
het melkgebit voornamelijk (sub)luxaties ontstaan, ter-
wijl in het blijvende gebit van kinderen zelden wortel-
fracturen optreden.
33.3.3 predisponerende factoren
Een grote sagittale overbeet vergroot de kwetsbaarheid
van de incisieven in de bovenkaak aanzienlijk. De kans
op het ontstaan van fracturen van deze incisieven stijgt
naarmate de grootte van de sagittale overbeet toeneemt.
Vooral bij kinderen met een angle-klasse-II/I-afwijking
worden vaak fracturen van de bovenincisieven gevon-
den. Onvoldoende lipsluiting wordt regelmatig als pre-
disponerende factor genoemd. Opgemerkt moet worden
dat onvoldoende lipsluiting vaak gepaard gaat met een
sterke sagittale overbeet en dat na het twaalfde jaar het
percentage personen met onvoldoende lipsluiting sterk
daalt. Bij onvoldoende lipsluiting resulteert het trauma
vaak in een fractuur van de incisieven, terwijl bij een
goede lipsluiting mogelijk meer traumatische bescha-
digingen van het parodontium optreden. Er blijkt géén
relatie te bestaan tussen het optreden van traumata in
het melkgebit en het blijvende gebit
Kinderen en vooral tieners die intensief contactspor-
ten beoefenen, hebben een verhoogd risico op gebitsbe-
schadigingen. Uit verschillende onderzoeken werd be-
rekend dat 1,5% tot 3,5% van de kinderen die aan con-
tactsporten deelnemen, een gebitsbeschadiging oploopt
(Andreasen en Andreasen, 2007). Bij verstandelijk en/of
motorisch gehandicapte kinderen vindt men een zeer
hoge verbreiding van traumatische gebitsbeschadigin-
gen: ongeveer driemaal zo hoog als bij niet-gehandi-
capte leeftijdgenoten. Hiervoor zijn vooral de volgende
predisponerende factoren verantwoordelijk: cerebrale
bewegingsstoornissen, gebrekkige coördinatie van de
motoriek, epileptische manifestaties en automutilatie
(zie hoofdstuk 41).
71
33.4 Complicaties die kunnen optreden na
beschadiging ten gevolge van trauma
33.4.1 infectie van het pulpaweefsel
Problemen ontstaan wanneer na een trauma infectie van
het pulpaweefsel optreedt. Bij een kroonfractuur liggen
veel dentinetubuli open, waardoor een directe verbin-
ding met het pulpaweefsel bestaat. Zeker als er – in ge-
val van een gecompliceerde kroonfractuur – ook nog een
expositie aanwezig is, kan al snel bacteriële invasie van
de pulpa optreden. Door de vaak verstoorde pulpadoor-
bloeding na het trauma blijft de normaal aanwezige
afweer in het pulpaweefsel meestal in gebreke om op dit
binnendringen van bacteriën adequaat te reageren, met
als gevolg dat het pulpaweefsel uiteindelijk afsterft. Het
is dus belangrijk dat deze porte d’entrée zo snel moge-
lijk na het trauma wordt afgesloten.
Bij een luxatie zal in veel gevallen de vaatzenuw-
streng apicaal afscheuren. In sommige gevallen is gene-
zing mogelijk, en dan vooral wanneer er sprake is van
een open apex. Nieuw pulpaweefsel kan vanaf apicaal
ingroeien. Ontstaat echter tijdens of vlak na het trauma
infectie van het avitale pulpaweefsel, dan zal geen ge-
nezing plaatsvinden. Door de aanwezige bacteriën en
hun afvalproducten ontstaan ontstekingsreacties zoals
periapicale zwartingen en/of externe ontstekingsre-
sorptie. Endodontische behandeling is dan nodig.
Uit het voorgaande kan worden opgemaakt dat een
luxatietrauma in combinatie met breuk van de harde
tandweefsels een grotere kans op problemen geeft.
– Intraoraal is na verloop van tijd vaak een grijsver-
kleuring van het element waarneembaar, omdat af-
valproducten in de dentinetubuli trekken.
– Op de radiografische opname is een periapicale radi-
olucentie of externe wortelresorptie (zie aldaar) een
teken van infectie van het pulpaweefsel.
– Vaak treden klinische symptomen op, zoals pijn en
zwelling.
33.4.2 obliteratie van de pulpaholte met
gecalcificeerd weefsel
Een mogelijke reactie van het pulpaweefsel na een trau-
ma is een verhoogde odontoblastenactiviteit. De pulpa
trekt zich als het ware terug, onder afzetting van grote
hoeveelheden dentine. Intraoraal is vaak een geelver-
kleuring van het element waar te nemen. Op een rönt-
genfoto herkent men een obliteratie aan een versmalling
van de pulpaholte. Vergelijking met het röntgenbeeld
van hetzelfde, niet-aangedane element aan contralate-
rale zijde kan de waarneming vergemakkelijken. Na
verloop van tijd kan men soms totaal geen pulparuimte
meer waarnemen.
Histologisch blijkt het gecalcificeerde weefsel meestal
te bestaan uit reparatief dentine met insluitingen van
 72
pulpaweefsel. Obliteratie duidt op de aanwezigheid van
een vitale pulpa; er is immers dentineafzetting moge-
lijk! Sensibiliteitstests zullen echter vaak negatief uit-
vallen door de slechte geleiding van de dikke laag den-
tine.
33.4.3 interne wortelresorptie
33 In zeldzame gevallen ontstaat na een trauma interne
wortelresorptie. Er moet dan een beschadiging van de
predentinelaag zijn opgetreden. Waarschijnlijk is deze
schade het gevolg van een thermisch insult, waarbij ge-
dacht kan worden aan onvoldoende koeling bij prepa-
ratie en restauratie van de beschadigde tand. Vaak is
interne resorptie een toevalsbevinding op de röntgen-
foto; er tekent zich een meestal gladde, ronde verbre-
ding van het wortelkanaal af. Soms is het moeilijk on-
derscheid te maken tussen interne en externe wortelre-
sorptie. Röntgenfoto’s zijn daarbij onmisbaar.
Als op röntgenfoto’s onder verschillende horizontale
hoeken het resorptiedefect zich in het midden van de
wortel blijft aftekenen, is er sprake van interne resorp-
tie. In dat geval is ook het wortelkanaal niet te vervolgen
door het defect heen, maar is het er als het ware in
opgenomen. Bij interne resorptie is de reactie op sensi-
biliteitstests meestal normaal.
Om het resorptieproces te stoppen is op korte termijn
endodontische behandeling nodig. Op die manier wordt
voorkomen dat de resorptie het parodontium bereikt.
Reinigen en vullen van een intern resorptiedefect is niet
eenvoudig!
33.4.4 externe wortelresorptie
De wortel van een gebitselement kan worden geresor-
beerd vanuit het parodontale ligament dat door een
luxatie beschadigd is.
In dit kader zijn twee typen externe resorptie van be-
lang:
– ontstekingsresorptie;
– vervangingsresorptie.
Na een luxatietrauma is het parodontium beschadigd en
zullen er uitgebreide ombouwprocessen op gang komen
om genezing te bewerkstelligen. Op die plaatsen waar
cement is beschadigd, zullen dentinetubuli bloot ko-
men te liggen. Als er tijdens of vlak na het trauma ook
infectie van het wortelkanaal is opgetreden, zullen bac-
teriële afvalproducten via deze tubuli het parodontium
kunnen bereiken. Een uitgebreid ontstekingsproces
komt dan op gang, waarbij in zéér korte tijd grote hoe-
veelheden wortelmateriaal worden geresorbeerd.
Dit bevestigt het belang van regelmatige röntgenolo-
gische controle na een trauma. Op de röntgenfoto ont-
staat het beeld van radiolucenties over het gehele wor-
teloppervlak (fig. 33.5).
Wanneer er een luxatie is ontstaan en infectie van het
Kindertandheelkunde deel 2
j
33:5 j
33:6
Figuur 33.5 Radiografische opname van externe ontstekingsre-
sorptie van de wortel van de 12, achttien maanden na luxatie van
het element.
Figuur 33.6 Radiografische opname van externe verplaatsings-
of vervangingsresorptie van de wortel van de 22.
pulpaweefsel wordt verwacht, is het derhalve zaak op
tijd (liefst binnen tien dagen na het trauma) een endo-
dontische behandeling in te zetten om ontstekingsre-
sorptie te voorkomen.
Terwijl bij ontstekingsresorptie contourveranderin-
gen van de wortel gepaard gaan met lokale radiolucen-
ties (fig. 33.6), wordt het röntgenbeeld bij vervangings-
resorptie gekenmerkt door een geleidelijke vervanging
van het wortelmateriaal door bot. Een parodontale lijn
is niet of slechts gedeeltelijk waar te nemen (fig. 33.7).
De oorzaak van deze vorm van externe resorptie is een
beschadiging van het parodontium over een groot deel
van het worteloppervlak. Botcellen gaan dan een directe
verbinding aan met het wortelcement/dentine, en er
ontstaat ankylose. Bij percussie hoort men een metaal-
achtig geluid. Omdat botafbraak en botaanmaak conti-
nue processen zijn, zal de wortel langzaam vervangen
worden door bot. De snelheid van dit type resorptie is
dus afhankelijk van de normale ‘turn-over’ van botcel-
len. Het proces waarbij het element verloren gaat, zal
dus sneller verlopen naarmate een patiënt jonger is.
Ook een niet-juiste, te starre en langdurige spalkme-
thode na een luxatietrauma, waarbij het parodontium
niet goed de gelegenheid krijgt te genezen, kan deze
vorm van resorptie in de hand werken.
Endodontische behandeling heeft geen effect, omdat
het een proces is dat vanuit het parodontium wordt
aangestuurd.
33.4.5 kiembeschadiging
De ontwikkeling van een tandkiem kan op vele manie-
ren worden verstoord. Een kiembeschadiging als gevolg
van een trauma kan zowel direct als indirect plaatsvin-
den. Een directe traumatische kiembeschadiging wordt
veroorzaakt door een plotselinge druk op de kiem. In-
direct kan een kiembeschadiging na een trauma ont-
Traumatische gebitsbeschadigingen: classificatie, epidemiologie, etiologie, complicaties en diagnostiek
j
33:7
Figuur 33.7 Radiografische opname van posttraumatische
complicaties in het melkgebit. In de 51 niet-vitale pulpa met
externe ontstekingsresorptie van de wortel en resorptie van de
alveolerand. In de 61 obliteratie van de pulpaholte.
staan door de inwerking van toxische producten en/of
druk vanuit een ontsteking in de nabijheid van de kiem.
In tegenstelling tot glazuurhypoplasieën in het blij-
vende gebit, die meestal zeer cariësresistent zijn, blijken
de genoemde hypoplasieën in het melkgebit predilec-
tieplaatsen voor cariës te zijn. De oorzaak hiervan wordt
gezocht in een slechte hechting van het postnatale gla-
zuur aan het dentine, waardoor het glazuur gemakke-
lijk van het dentine afsplintert. Traumatische kiembe-
schadiging in het blijvende gebit ontstaat wanneer de
wortelpunt van de melkvoorganger door een intrusieve
of laterale luxatie – of een onzorgvuldig uitgevoerde
extractie – in de follikel van de kiem van het blijvende
element binnendringt.
Een tweede belangrijke oorzaak van kiembeschadi-
ging van blijvende elementen wordt gevormd door de
posttraumatische complicaties in het melkgebit. Alle
reeds genoemde complicaties – pulpanecrose, obliteratie
van de pulpaholte met gecalcificeerd weefsel, wortelre-
sorptie en resorptie van de alveolerand – kunnen zich na
een dentoalveolair trauma in het melkgebit voordoen
(zie verder hoofdstuk 34).
33.5 Onderzoek
33.5.1 inleiding
Zoals eerder vermeld zal een kind dat bij de mondzorg-
verlener komt met een gebitsbeschadiging na een trau-
ma meestal erg geschrokken zijn en soms lichte paniek
vertonen. Vaak wordt het kind vergezeld door één of
beide ouders, die erg emotioneel reageren. Het is dan
zaak het kind en zijn ouder(s) rustig te benaderen en op
hun gemak te stellen. Door ze het gevoel te geven hulp
te kunnen bieden, zal hun vertrouwen in een goede
afloop toenemen.
De mondzorgverlener moet kinderen die zich na een
trauma in de praktijk melden, altijd als een spoedgeval
beschouwen. Wanneer telefonisch mededeling wordt
gedaan van een ongeluk waarbij gebitselementen en
73
mogelijk ook lip en wangen zijn beschadigd, moet altijd
worden aangeraden zo snel mogelijk naar de praktijk te
komen.
Bij de eerstehulpverlening is het voor de mondzorg-
verlener van primair belang een indruk te krijgen van de
fysieke en emotionele toestand van het kind, alvorens
met klinisch en radiologisch onderzoek van de mond te
beginnen. Om rustig maar toch snel tot een juiste diag-
nose te komen, moet de tandarts op systematische wijze
te werk gaan en het onderzoek volgens een vast schema
laten verlopen, zodat belangrijke punten niet over het
hoofd worden gezien. De plaats waar de anamnese
wordt afgenomen, is bij voorkeur niet de behandelstoel,
maar een rustiger omgeving. Een adequate anamnese is
van essentieel belang voor het daarna uit te voeren kli-
nisch en röntgenologisch onderzoek.
Voordat verdere anamnese en onderzoek (zie ook
www.dentaltraumaguide.org/examination) wordt ver-
richt, is het van belang:
– het gezicht en de omgeving van de mond schoon te
maken met fysiologisch zout. Bij verwonding van de
zachte weefsels dienen deze ook gereinigd te worden.
Deze benadering zal de patiënt een zeker comfort ge-
ven en verder onderzoek gemakkelijker maken.
– een korte medische anamnese te verrichten. Trauma-
tologierelevante aandoeningen zijn: bloedstollingsaf-
wijkingen, bloedziekten, diabetes, allergische reac-
ties, acuut reuma en epilepsie. Ook is het van belang
te weten of het kind tegen tetanus is ingeënt.
Hierna worden de aandoeningen die van belang zijn na
te vragen in de anamnese kort besproken.
Bloedstollingsafwijkingen
Bij kinderen met een factor-VIII- of factor-IX-deficiëntie
of met de ziekte van Von Willebrand moet, alvorens tot
tandheelkundige behandeling over te gaan, worden
overlegd met de behandelend arts. In spoedeisende ge-
vallen mag, als de arts onbereikbaar is, eventueel denti-
ne worden afgedekt of de pulpa worden gedevitaliseerd
of overkapt, of mag het element worden gespalkt. Ex-
tractie of andere chirurgische ingrepen mogen pas wor-
den uitgevoerd na tijdelijke correctie van het stollings-
defect.
Bloedziekten
Bij kinderen met bloedziekten als leukemie, neutro-
penie en globulinopathieën wordt de voorkeur gegeven
aan een behandeling die de minste kans op infectie en de
grootste kans op snelle wondgenezing geeft. Replanta-
tie komt derhalve niet in aanmerking.
Diabetes
Als een kind met suikerziekte goed is ingesteld, zijn er
geen problemen. Wanneer het kind door de verwondin-
gen in de mond echter niet of onvoldoende heeft ge-
geten, bestaat de kans dat er een acute hypoglykemie
 74
ontstaat. De mondzorgverlener moet hier alert op zijn
en voor zo’n situatie in het bezit zijn van glucagon – een
bloedsuikerverhogend middel – voor intramusculaire of
subcutane toediening. Voor minder ernstige situaties
moet hij limonade, suikerklontjes, druivensuikertablet-
ten of andere koolhydraatrijke voedingsmiddelen op
voorraad hebben.
33 Acuut reuma
Een dentoalveolair trauma leidt tot bacteriëmie. In ge-
val van luxatie, exarticulatie en/of botfracturen moet
voor kinderen met acuut reuma in overleg met de huis-
arts een antibioticum worden voorgeschreven.
Tetanusimmunisatie
Voor de tandarts is het belangrijk te weten wanneer het
kind voor het laatst tegen tetanus is geı̈mmuniseerd. Is
dat langer dan vijf jaar geleden en is de wond met
(straat)vuil gecontamineerd, dan moet het kind naar de
huisarts worden verwezen voor een booster.
Traumaverleden nagaan
Trauma uit het verleden heeft mogelijk invloed op de
interpretatie van het heden alsook op vondsten op
röntgenfoto’s.
33.5.2 anamnese
Bij het afnemen van de anamnese moet de mondzorg-
verlener geı̈nformeerd worden over de volgende zaken.
Administratieve gegevens (kan ook na
spoedbehandeling)
Naam, adres, telefoonnummer, leeftijd en geslacht van
het kind, polisnummer zorgverzekeraar, naam en adres
van de huisarts, eventueel naam en adres van de eigen
mondzorgverlener. De eigen mondzorgverlener van het
kind – en soms ook de huisarts – moet op de hoogte
worden gesteld van het ongeval en de bevindingen en
behandeling van de mondzorgverlener die de eerste
hulp verleent. De leeftijd van het kind geeft een indica-
tie over het te verwachten type beschadiging en de mate
van wortelformatie.
Waar gebeurde het ongeval?
De plaats van het ongeval kan reden zijn over te gaan tot
tetanusprofylaxe, omdat de kans bestaat dat de wond
met vuil is gecontamineerd. Door de systematische im-
munisatie van zuigelingen, peuters en schoolkinderen is
tetanus in Nederland zeldzaam geworden; de ziekte
komt uitsluitend voor bij oudere, niet-geı̈mmuniseerde
personen. Er zijn echter ook ouders die hun kinderen
om principiële redenen of uit religieuze overtuiging niet
hebben laten immuniseren. Van de kinderen die niet in
Nederland zijn geboren en getogen, allochtone kinderen
of kinderen van asielzoekers, is niet altijd bekend of ze
tegen tetanus zijn geı̈mmuniseerd. Is de immunisatie
Kindertandheelkunde deel 2
langer dan vijf jaar geleden, dan kan als tetanusprofy-
laxe een booster worden gegeven.
Kennis van de plaats van het ongeval kan ook een
indicatie geven over andere te verwachten vormen van
vervuiling van wonden. Als kinderen bijvoorbeeld be-
trokken zijn bij een auto-ongeluk, komt het nogal eens
voor dat er stukjes glas in de lip of wang terechtkomen.
Hoe gebeurde het ongeval?
De aard van het ongeval kan waardevolle informatie
geven over het type trauma dat kan worden verwacht.
Een ongeluk waarbij een kind, bijtend op een speeltje of
een stokje, op zijn mond gevallen is, zal waarschijnlijk
een dislocatie van de tanden in vestibulaire richting
veroorzaken. Een botsing tegen een veerkrachtig of
stomp voorwerp leidt vaak tot luxaties, terwijl een klap
of slag van een hard voorwerp dikwijls een kroonfrac-
tuur tot gevolg heeft. Een klap tegen de kin, zoals kan
voorkomen bij een gevecht of bij een epileptisch insult,
resulteert in een kaak- of condylusfractuur of in kroon-
(wortel)fracturen van elementen in de posterieure zone.
Bij kinderen bij wie de mondzorgverlener een sterke
discrepantie bemerkt tussen het verhaal van de ouder(s)
en de klinische bevindingen, mag de mogelijkheid van
kindermishandeling niet worden uitgesloten. Zo kan de
mondzorgverlener behalve traumatisch beschadigde
elementen, waarvoor de ouder(s) kwam(en), op diverse
plaatsen blauwe plekken, mucosalaesies zoals ge-
scheurde lippen of lipbandje, bloeduitstorting in de
omslagplooi en zelfs botfracturen registreren. De infor-
matie van de ouder(s) klopt duidelijk niet met de klini-
sche en/of röntgenologische bevindingen van de mond-
zorgverlener. In zo’n geval moet de mondzorgverlener
het kind voor nader medisch onderzoek insturen en zal
hij in overleg met de huisarts het Algemene Meldpunt
Kindermishandeling (AMK) moeten inlichten (voor Ne-
derland) of het Vertrouwenscentrum Kindermishande-
ling(VK) (voor België) (zie deel 1, hoofdstuk 9).
Wanneer gebeurde het ongeval?
Het tijdsinterval tussen het moment waarop het trauma
plaatsvond en het begin van de behandeling beı̈nvloedt
het resultaat van de behandeling, bijvoorbeeld bij de
replantatie van een uitgeslagen tand. Ook de prognose
van de behandeling van geluxeerde elementen, glazuur-
dentinefracturen met of zonder pulpa-expositie en bot-
fracturen wordt nadelig beı̈nvloed wanneer een tand-
heelkundige behandeling wordt uitgesteld
Was er een periode van bewustzijnsverlies?
Een periode van bewustzijnsverlies samen met hoofd-
pijn en/of braken kan wijzen op een hersenbeschadi-
ging. Een bijkomende controle bij een arts is dan aan-
gewezen.
Traumatische gebitsbeschadigingen: classificatie, epidemiologie, etiologie, complicaties en diagnostiek
Is er een stoornis in de beet ?
Dit zou kunnen wijzen op luxatie waarbij ook een al-
veolaire of kaakfractuur aanwezig is, of een fractuur van
de condylus.
Is het kind al elders behandeld?
De kans bestaat dat het kind voor eerste hulp al bij een
andere mondzorgverlener is geweest. Het is belangrijk
om na te gaan wat deze al heeft geadviseerd en gedaan
(replantatie, spalken). Ook is het van belang te weten op
welke manier een uitgeslagen tand is bewaard, bijvoor-
beeld onder de tong, in leidingwater, in melk, in een
zakdoek. Dit geeft namelijk informatie over de vitaliteit
van het parodontale ligament en daarmee over de prog-
nose van een eventuele replantatie.
Was er al eerder sprake van een traumatische
beschadiging?
Er zijn kinderen die meer dan eens door een ongeluk(je)
hun tanden en/of kiezen beschadigen. Er wordt aange-
nomen dat bij ongeveer 25% van de meisjes en bij 30%
van de jongens bij wie het blijvende gebit is beschadigd,
er opnieuw een gebitsbeschadiging zal ontstaan. Ook bij
verstandelijk en motorisch gehandicapte kinderen is de
kans dat het gebit nogmaals wordt beschadigd, groter.
Dit kan van invloed zijn op de reactie op sensibiliteits-
tests. Ook het herstellend vermogen van de tandpulpa
kan door herhaalde beschadigingen veranderd zijn.
33.5.3 subjectieve klachten
De subjectieve klachten van het kind kunnen de mond-
zorgverlener inzicht geven in wat er bij het ongeval is
gebeurd.
Daartoe is het van belang dat de mondzorgverlener
antwoord krijgt op de volgende vragen.
– Doen de tanden en/of kiezen pijn?
j
33:8a j
33:8b
Figuur 33.8 Onderzoeksmethode volgens Miller.
75
– Spontane pijn is meestal een aanwijzing voor bescha-
digingen van het parodontale ligament. Ook pulpa-
beschadiging bij kroon- en kroon-wortelfracturen kan
spontane pijn veroorzaken.
– Reageren de elementen op temperatuurveranderin-
gen, op zoet of zuur?
– Een dentinewond kan duidelijk reageren op tempe-
ratuurverandering en osmotische drukverandering.
– Doen de tanden, kiezen pijn bij het eten? Zijn ze ge-
voelig bij aanraking?
– Een positieve reactie treedt op wanneer de betrekke-
lijk grote dentinekanaaltjes openliggen na een gla-
zuur-dentinefractuur. Het is ook mogelijk dat het
element reageert als gevolg van een pulpa-expositie.
Bovendien kunnen elementen gevoelig zijn bij aanra-
king bij kroon-wortelfracturen en bij beschadigingen
van het parodontium en/of het alveolaire bot en de
kaken. Aanvullend onderzoek zal tussen deze typen
beschadigingen moeten discrimineren.
We moeten er hier echter wel op wijzen dat deze sub-
jectieve klachten de dag van trauma niet altijd relevant
zijn en men goed moet opletten met het instellen van
behandelingen. Vooral de beslissing tot een zenuwbe-
handeling kan het best niet direct maar pas in een vol-
gende zitting worden genomen.
33.5.4 klinisch onderzoek
Nadat de anamnese is afgenomen, kan het klinisch on-
derzoek beginnen. Ook hierbij is het belangrijk dat de
mondzorgverlener rustig, zelfverzekerd en systematisch
te werk gaat, zodat hij een sfeer van vertrouwen en
hulpvaardigheid uitstraalt. Een goede methode om ba-
by’s en peuters te onderzoeken, is die volgens Miller (fig.
33.8), waarbij in een eenvoudige setting goed onderzoek
kan worden gedaan. Een ‘penlight’ kan daarbij erg
handig zijn.
 76
33
j
33:9a
Figuur 33.9 Tandfragment in bovenlip.
a Lipwond, glazuurfractuur in de 11, glazuur-dentinefractuur in de 21 en subluxatie van de 22.
b Röntgenfoto bovenlip met tandfragment van de 21.
Extraoraal
Zwellingen en grote en kleine verwondingen in het ge-
zicht moeten worden geregistreerd. Als het kind een
bloedneus heeft, of als er sereus vocht of bloed uit oren
of neus komt, kan dit een aanwijzing zijn voor hersen-
letsel. Het kind moet dan direct voor nader medisch
onderzoek worden ingestuurd.
Het gezicht moet voorzichtig worden gepalpeerd;
discontinuı̈teit in de botstructuur kan wijzen op een
fractuur van het aangezichtsskelet. Subcutane hemato-
men kunnen ook een indicatie zijn voor een aange-
zichtsfractuur. Wanneer op de kin (schaaf)wonden te
zien zijn, moet altijd rekening worden gehouden met
kroon- en wortelfracturen in de molaarstreek. Verwon-
dingen op de neusrug en/of orbitarand kunnen symp-
toom zijn van onderliggende breuken. Bij een val op de
kin kan een beschadiging in het kaakgewricht ontstaan,
die bij kinderen tot groeistoornissen van de kaakkopjes
kan leiden.
Intraoraal
Orale mucosa en gingiva Bij kroonfracturen met verlies
van tandmateriaal kunnen fragmenten in de lip of in de
wang zijn terechtgekomen. Dit kan leiden tot een acute
of chronische infectie en een lelijke fibrose. Wanneer een
tandfragment na het ongeval niet is teruggevonden en
er een duidelijke lip- en/of wanglaesie is, is het verstan-
dig hiervan een röntgenfoto te maken (zie verder).
Wanneer het kind bij een auto-ongeluk betrokken is
geweest, kunnen stukjes glas in de tong-, lip- of wang-
mucosa worden aangetroffen (figuur 33.9).
Beschadigingen van de gingiva gaan vaak samen met
verplaatsingen van gebitselementen. Bij submucosale
hematomen in de vestibulaire omslagplooi, op het pa-
latum of sublinguaal moet de mondzorgverlener be-
dacht zijn op een kaakfractuur. Bij éénjarigen en peu-
ters met beschadigingen van de orale mucosa en/of de
gingiva moet de mondzorgverlener denken aan een val-
Kindertandheelkunde deel 2
j
33:9b
partij, aan struikelen of vallen met een speeltje of stokje
in de mond, aan mishandeling (geforceerde voeding) of
aan een kaakfractuur.
Harde tandweefsels en pulpa Om elementen goed te
kunnen beoordelen, moeten ze schoon zijn; daartoe is
het soms nodig dat ze met een nat gaasje van bloed en
débris worden gereinigd.
Fracturen Glazuurinfracties komen veel voor, maar
worden dikwijls niet opgemerkt. Ze zijn het gevolg van
de directe inwerking van het geweld op het glazuur.
Daardoor worden de meeste infractielijnen aangetroffen
op de vestibulaire vlakken van frontelementen. Bij di-
recte, opvallende belichting zijn infractielijnen vaak
nauwelijks of niet zichtbaar; ze zijn echter goed te zien
bij een belichting evenwijdig aan de lengteas van het
element.
Bij fracturen waarbij tandsubstantieverlies is opge-
treden, zal goed gekeken moeten worden of het een
ongecompliceerde dan wel gecompliceerde breuk be-
treft.
Kleurverandering De kleur van de elementen moet
nauwkeurig worden vastgesteld. Kleurveranderingen
zijn het best linguaal te zien, ter hoogte van het cingu-
lum. Registratie is van belang omdat de kleur van de
elementen soms direct na het trauma (pulpabloeding) en
vaker na verloop van tijd (obliteratie of necrose) kan
veranderen.
Sensibiliteit Bij kinderen is het testen van de sensibiliteit
van de tandpulpa vlak na een ongeval vaak problema-
tisch. Nog overstuur van het gebeurde, zal het kind niet
altijd betrouwbare informatie kunnen geven op sensi-
biliteitstests. Een element dat net een forse klap heeft
gekregen, kan ook enige tijd niet of afwijkend reageren
op een sensibiliteitstest. Het testen van de sensibiliteit
direct na een trauma is dan ook niet zinvol en wordt dus
Traumatische gebitsbeschadigingen: classificatie, epidemiologie, etiologie, complicaties en diagnostiek
achterwege gelaten. Bij de eerste controle van de aange-
dane elementen, die meestal een week na het trauma
wordt uitgevoerd, wordt begonnen met sensibiliteits-
tests. Hierbij worden ook de schijnbaar niet-getrauma-
tiseerde buurelementen getest.
Percussiegevoeligheid en abnormale beweegbaarheid Het
testen op abnormale beweegbaarheid en op percussiege-
voeligheid kan met behulp van beide wijsvingers op een
voor het kind vriendelijke manier worden uitgevoerd (fig.
33.10). Het testen van percussiegevoeligheid door met de
onderkant van een spiegel of sonde tegen het element te
tikken, moet ten zeerste worden afgeraden. Het is een
onnodig pijnlijke prikkel en bovendien wordt slechts de
percussiegevoeligheid in axiale richting gemeten. Een
verhoogde gevoeligheid bij percussie duidt op een be-
schadiging van het parodontale ligament.
Alle elementen moeten ook worden gecontroleerd op
abnormale beweegbaarheid, zowel in horizontale als in
axiale richting. Uiteraard moet bij kinderen rekening
worden gehouden met het feit dat pas doorgebroken
elementen altijd enigszins beweegbaar zijn, evenals
melkelementen die fysiologisch aan het resorberen zijn.
Verhoogde beweegbaarheid van een element, meestal
in combinatie met bloeding uit de sulcus, wijst bijna
altijd op een (sub)luxatie. Mogelijk wordt de verhoogde
beweegbaarheid veroorzaakt door een horizontale wor-
telfractuur, maar een dergelijke fractuur treedt slechts
sporadisch op.
Weke delen, lippen, tong en parodontium Weke delen,
lippen en tong worden geı̈nspecteerd op beschadigin-
gen. Vooral bij het ontbreken van tandfragmenten moet
men erop bedacht zijn dat die zich in lip of tong kunnen
bevinden als deze weefsels tussen de elementen en het
aangrijpend geweld beklemd zijn geweest.
Verplaatsing van elementen Meestal zijn verplaatsingen
van elementen duidelijk te zien; kleine verplaatsingen
j
33:10a
Figuur 33.10a, b Testen op beweegbaarheid en percussiegevoeligheid van de elementen met de wijsvingers.
77
zijn echter wat moeilijker te onderkennen. Het is dan
ook nuttig de occlusie en articulatie te controleren en
tandfilms te maken onder verschillende invalshoeken.
Soms kunnen begeleidende ouders aangeven of de
tandstand door het ongeval veranderd is.
Altijd moet worden nagegaan waar ontbrekende ele-
menten zijn gebleven. Bij peuters kan een intrusief ge-
luxeerde melkincisief de kiem van de blijvende opvolger
direct of indirect beschadigen. Om deze blijvende inci-
sief in zijn ontwikkeling te kunnen vervolgen, is het
maken van een ‘beginfoto’, dat wil zeggen een foto di-
rect na het ongeluk, van belang.
Occlusiestoornis Een occlusiestoornis kan wijzen op een
verplaatsing van één of meer elementen. Verandering in
de occlusie kan ook duiden op een kaakfractuur. In dat
geval is soms een abnormale beweegbaarheid van delen
van de kaak aantoonbaar.
Processus alveolaris Als bij het testen van de mobiliteit
van een element een buurelement meebeweegt, is dat
kenmerkend voor het bestaan van een fractuur van de
alveolewand of van de processus alveolaris.
Discontinuı̈teit in de contour van de processus alveo-
laris wijst op een botfractuur.
33.5.5 radiologisch onderzoek
Regel is dat van elk beschadigd element, de buurele-
menten en liefst ook de antagonisten, een röntgenfoto
wordt gemaakt, hoe gering de gevolgen van het ongeval
bij intraoraal onderzoek ook mogen lijken. In de eerste
plaats is een röntgenfoto noodzakelijk om de juiste
omvang van het trauma te kunnen beoordelen; denk
bijvoorbeeld aan een diepe wortelfractuur of aan een
apex van een melkelement die in de follikel van de blij-
vende opvolger is gedrongen. In de tweede plaats moet
direct na het ongeval een röntgenfoto worden gemaakt
om, wanneer de opname wordt vergeleken met radio-
j
33:10b
 78
logische opnames op een later tijdstip, het resultaat van
een ingestelde therapie goed te kunnen vervolgen en/of
posttraumatische complicaties tijdig op het spoor te
kunnen komen. In de derde plaats kan een beginfoto
van belang zijn bij eventuele schadeclaims.
Radiologisch onderzoek van alle beschadigde en ver-
dachte elementen is noodzakelijk. Bij kroonfracturen in
33 combinatie met beschadigingen van tong of lip is rönt-
genologische controle van deze weefsels op aanwezig-
heid van tandfragmenten noodzakelijk.
Radiologisch onderzoek is nodig om het volgende te
kunnen vaststellen.
– Stadium van wortelontwikkeling. Elementen met een nog
niet geheel afgevormde apex hebben over het alge-
meen een betere prognose dan geheel afgevormde
elementen.
– Grootte van de pulpaholte. Een röntgenopname die direct
na het trauma is gemaakt, kan als referentie dienen
voor later te vervaardigen röntgenfoto’s. Een snel
j
33:11a1
j
33:11b1
Figuur 33.11 Het maken van röntgenopnamen uit verschillende richtingen bij een wortelfractuur.
a1-2 De centrale straal is gelijk aan de richting van de fractuurspleet.
b1-2 Verkleining of vergroting van de projectiehoek levert op de röntgenfoto een ellipsoı̈de fractuurlijn op.
Kindertandheelkunde deel 2
kleiner wordende pulpaholte wijst op obliteratie; een
niet kleiner wordende pulpaholte duidt op avitaliteit.
Hetzelfde element aan contralaterale zijde kan hierbij
als controle dienen. Het is dan ook raadzaam te pro-
beren dit element op dezelfde röntgenopnamen af te
beelden.
– Wortelfracturen en fractuur van de processus alveolaris. Als
de centrale straal van de röntgenbuis gelijk is aan de
fractuurspleet, is de fractuur als een radiolucente lijn
over de wortel het duidelijkst zichtbaar. Wanneer de
stralenrichting sterk afwijkt, is de fractuurlijn soms
in het geheel niet zichtbaar. Daarom is het verstandig
röntgenopnamen uit verschillende richtingen te ma-
ken. Op een röntgenopname die direct na het ongeval
is gemaakt, zijn wortelfracturen soms niet zichtbaar;
ze zijn wel te zien wanneer enige tijd later een rönt-
genfoto wordt gemaakt. Een verklaring hiervoor is
dat de wortelfragmenten pas na enige tijd door bloe-
ding en oedeemvorming uiteen worden gedrukt (fig.
33.11).
j
33:11a2
j
33:11b2
Traumatische gebitsbeschadigingen: classificatie, epidemiologie, etiologie, complicaties en diagnostiek
– Aanwezigheid corpora aliena in de weke delen. Wanneer de
wang, tong en/of lip(pen) zijn gelaedeerd, is het ma-
ken van een röntgenfoto geı̈ndiceerd. Fragmenten van
tanden of kiezen, metaaldeeltjes of gruis in de wond
kunnen röntgenologisch worden opgespoord. Voor
het maken van een wekedelenopname is slechts 25%
van de normale belichtingstijd nodig
– Vaststellen numerieke en/of morfologische variaties in de ge-
bitsontwikkeling. Het constateren van bijvoorbeeld een
mesiodens of agenesieën kan van belang zijn voor de
indicatiestelling.
– Verplaatsing van elementen. Bij een luxatie met intrusie
is de parodontale ruimte versmald of verdwenen, ter-
wijl bij een extrusieve luxatie juist een verbreding van
deze ruimte te zien is.
– Kaakfractuur. Bij een kaakfractuur, soms te zien op een
occlusale foto, is verwijzing naar de specialist nodig.
Hij zal extraorale opnamen maken, bijvoorbeeld een
OPG en/of schedelopnamen.
– Aspiratie van tandfragmenten en/of een gebitselement. Bij
een ernstig aangezichtstrauma kan, wanneer elemen-
ten of delen ervan ‘verdwenen’ zijn, een thoraxfoto
nodig zijn. Zo mogelijk moet het kind liggend per
ambulance worden vervoerd, zodat bij aspiratie van
elementen of fragmenten daarvan, deze via broncho-
scopie kunnen worden opgespoord en verwijderd.
Röntgenopnamen van getraumatiseerde elementen di-
rect na het ongeval moeten zorgvuldig in het
patiëntenarchief worden bewaard. Een beginfoto is niet
alleen voor de therapie en voor de evaluatie van het ge-
nezingsproces waardevol, ook verzekeringstechnisch is
een dergelijke opname belangrijk. Röntgenfoto’s kun-
nen een kostenbegroting staven, wanneer het zich laat
aanzien dat als gevolg van het dentoalveolaire trauma
op termijn uitgebreidere tandheelkundige hulp nodig
is, zoals endodontische behandeling, orthodontisch
sluiten van een diasteem, implantologie, gegoten res-
tauratie(s) en/of prothetische voorzieningen.
Richtlijn
melkgebit
Samengevat kunnen de volgende conclusies worden ge-
trokken.
– Ongeveer 30% van de kinderen zal een traumatische
beschadiging van het melkgebit oplopen.
– Bij peuters en kleuters zijn er geen verschillen in fre-
quentie in het ontstaan van traumata tussen jongens
en meisjes.
– Ongeveer 80% van de beschadigingen ontstaat vóór de
vierde verjaardag. Daarom zouden consultatiebureaus
en peuterspeelzalen belangrijke informatiekanalen
kunnen zijn voor voorlichting aan ouders.
79
– Ongeveer 80% van de beschadigingen bestaat uit
(sub)luxaties, waardoor:
. vaak posttraumatische complicaties optreden, dik-
wijls gevolgd door een kroonverkleuring;
. in ongeveer de helft van de gevallen beschadigingen
optreden van de kiem van de blijvende opvolger,
zoals kleinere of grotere calcificatiestoornissen,
vormafwijkingen en doorbraakstoornissen.
– In ongeveer 80% van de gevallen wordt slechts één
melkelement beschadigd; vier van de vijf keer is dit
een centrale incisief in de bovenkaak.
– Traumatische beschadigingen in het melkgebit heb-
ben een matig voorspellende waarde voor het ontstaan
van traumata in het blijvende gebit.
blijvend gebit
– Ongeveer één op de drie jongens en één op de vier
meisjes zal vóór de leeftijd van 16 jaar een beschadi-
ging ten gevolge van een trauma van het blijvende
gebit oplopen. Lokale omstandigheden lijken een veel
grotere invloed te hebben op de verbreiding van be-
schadigingen in het blijvende gebit dan op die in het
melkgebit.
– Bij jongens ontstaan 1,3 tot 2 maal zo vaak beschadi-
gingen als bij meisjes, terwijl ook de ernst van de
beschadigingen bij jongens gemiddeld groter is. Beide
bevindingen wijken af van die bij het melkgebit.
– Ongeveer 80% van de beschadigingen die tot acht-
tienjarige leeftijd in het blijvende gebit optreden,
ontstaan op de basisschoolleeftijd. Incidentiepieken
voor zowel jongens als meisjes worden gezien op de
leeftijd van 8 en 9 jaar.
– Ongeveer 80% van de beschadigingen in het blijvende
gebit van kinderen bestaat uit fracturen en 20% uit
(sub)luxaties; dit is precies het omgekeerde van de
situatie in het melkgebit. Gemiddeld is in ongeveer
een kwart van de ongevallen de gingiva of de orale
mucosa bij het letsel betrokken. Fracturen en (sub)-
luxaties treden in zeven van de tien gevallen afzon-
derlijk van elkaar op.
– In ongeveer 70-80% van de gevallen wordt slechts één
blijvende incisief beschadigd; vier van de vijf keer is
dit een centrale incisief in de bovenkaak. Beschadigde
laterale incisieven in de bovenkaak en incisieven in de
onderkaak vertonen relatief vaak (sub)luxaties.
– Bij 25-30% van de kinderen bij wie een trauma in het
blijvende gebit optreedt, zal vaker een trauma ont-
staan: 6% van de meisjes en 10% van de jongens wor-
den als ‘accident prone’ beschouwd.
 80
Literatuur
Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of trau-
matic injuries of the teeth. 3rd ed. Kopenhagen: Munksgaard,
2007.
Cortes MI, Marcenes X, Sheiham A. Impact of traumatic injuries
to the permanent teeth on the oral health-related quality of life
33 in 12-14 year-old children. Community Dent Oral Epidemiol
2002;30:193-8.
Diab M, ElBadraway HE. Intrusion injuries of primary teeth. Part
I: Review and management. Quintessenz Int 2000;34:327-34.
Part II Sequalae affecting the intruded primary incisors pp.335-
41. Part III effects on the permanent successors pp. 377-84.
Espirito (do) Santo Jacomo DR, Campos V. Prevalence of sequelae
in the permanent anterior teeth after trauma in their predeces-
sors: a longitudinal study of 8 years. Dent Traumatology 2009;
25:300-4.
Eyuboglu O, Yilmaz Y, Zehir C, Sahin H. A 6-year investigation
into types of dental trauma treated in a paediatric dentistry
clinic in Eastern Anatolia region, Turkey. Dent Traumatology
2009;25:110-4.
Glendor U. Epidemology of traumatic dental injuries. A 12 year
review of the literature. Dent Traumatology 2008;24:603-11.
Kindertandheelkunde deel 2
Gondim JO, Moreira Neto JJS. Evaluation of intruded primary
incisors. Dent Traumatol 2005;21:131-3.
Kramer PF, Zembruski C, Ferreira SH, Feldens CA. Traumatic
dental injuries in Brazilian preschool children. Dental Trauma-
tology 2003;19:299-303.
Pomarico L, Pomarico Ribeiro de Souza I, Guimares Primo L.
Multidisciplinary therapy for treating sequelae of trauma in
primary teeth: 11 years of follow-up and maintenance. Quintes-
senze Int 2005;36:71-5.
Robson F, Ramos-Jorge ML, Bendo CB, Vale MP, Paiva SM, Por-
deus IA. Prevalence and determining factors of traumatic inju-
ries to primary teeth in preschool children. Dent Traumatology
2009;25:118-22.
Sennhenn-Kirchner S, Jacobs HJ. Traumatic injuries to the pri-
mary dentition and effects on the permanent successors. A clin-
ical follow-up study. Denal Traumatology 2006;22:237-41.
Skaare AB, Jacobsen I. Primary tooth injuries in Norwegian
children (1-8 years). Dent Traumatol 2005:315-9.
Spinas E, Melis A, Savasta A. Therapeutic approach to intrusive
luxation injuries in primary dentition. A clinical follow-up stu-
dy. Eur J Pediatr Dent 2006;4:179-86.
www.dentaltraumaguide.org
 Behandeling van
traumatische
beschadigingen in het
34 melkgebit
L.C. Martens, R.G.E.C. Cauwels

Inleiding 1 door het aantal extracties te beperken waar moge-

lijk;
Melkelementen hebben een korte kroon en staan in nog 2 door een regelmatige follow-up.
zeer elastisch alveolair bot. De energie van een klap of
een stoot wordt meestal door het alveolaire bot opge- Tachtig tot negentig procent van de beschadigingen be-
vangen. Daarom zijn luxaties verreweg de meest fre- treft de centrale melkincisieven in de bovenkaak en tot
quente traumatische gebitsbeschadigingen in het melk- 4% de incisieven van de onderkaak. Voor de diagnostiek
gebit, terwijl fracturen minder vaak voorkomen. Uit- wordt verwezen naar hoofdstuk 33. Dit hoofdstuk heeft
zonderingen zijn de fracturen van eerste melkmolaren voornamelijk betrekking op de problemen die zich met
in de bovenkaak als gevolg van ongevallen waarbij kin- incisieven en hun opvolgers kunnen voordoen. Achter-
deren met de kin bijvoorbeeld op de rand van de zand- eenvolgens worden beschreven: de epidemiologie en
bak of van het bad vallen. etiologie, de radiografische diagnostiek, de behandeling
van beschadigingen van de harde tandweefsels, pulpa en
Er zijn drie factoren die de behandeling van trauma in parodontium. Daarna worden de posttraumatische
het melkgebit beı̈nvloeden. complicaties nader toegelicht, wordt aangegeven hoe
– De relatief korte periode dat melkelementen functio- extracties omzichtig kunnen worden uitgevoerd en
neren. De melksnijtanden in de bovenkaak, die het worden de gevolgen voor de ontwikkeling van de blij-
meest betrokken zijn, staan slechts zes jaar in de vende elementen besproken.
mond.
– De relatie van de melktandwortel tot de definitieve
onderliggende kiem (fig. 34.1). Dit impliceert dat be-
schadiging van die kiem niet alleen gerelateerd is aan
het moment van trauma maar ook aan de mogelijke
gevolgen van de behandeling (ook nadien als gevolg
ervan).
– de moeilijkheid van therapietrouw (compliance) en
medewerking van het kind. Heel wat kinderen zijn
bijzonder jong en hebben soms nog niet of nog maar
net de vaardigheden ontwikkeld om zelfstandig te
lopen. Aandacht voor behaviour management al dan
niet farmacologisch ondersteund is dan ook belang-
rijk.

De doelstellingen bij het behandelen van trauma in het

melkgebit zijn dan ook:
– comfort geven aan kind en ouders direct na het trau-
ma;
– vermijden van angstontwikkeling bij het jonge kind
dat mogelijk zijn eerste tandheelkundige ervaring j
34:1

beleeft;
– het zo veel mogelijk beperken van het risico voor be- Figuur 34.1 Skelet van een 3-jarig kind en bijhorende radiologi-
schadiging van de definitieve opvolger: sche opname die de relatie van beide dentities illustreert.

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_6, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
 82 Kindertandheelkunde deel 2

34.1 Epidemiologie en etiologie traumatiseerde buurelementen. Dat is mogelijk als ge-

De grootste incidentiepiek voor trauma in het melkgebit
ligt tussen 18 en 30 maanden. De voornaamste oorzaak
is het gebrek aan motorische vaardigheden en soms aan
het gebrek om risico’s in te schatten. Aangezien ‘vallen’
de meest voorkomende factor is, blijkt er ook geen ver-
bruik wordt gemaakt van een occlusale opname. Uit de
al of niet symmetrische verhoudingen van zowel de
melkelementen als de kiemen van de blijvende elemen-
ten kunnen gevolgtrekkingen worden gemaakt over
ligging, verplaatsing en apicale afwijking (fig. 34.3).
Bij de opname wordt gebruikgemaakt van de bissec-

34 schil tussen jongens en meisjes. Op een leeftijd van 5

jaar zou één op de drie kinderen een dentaal trauma
hebben doorgemaakt. Het is pas vanaf de schoolleeftijd
dat trauma meer bij jongens voorkomt. Voor meer uit-
gebreide informatie met betrekking tot epidemiologie
wordt verwezen naar hoofdstuk 33. Dentale traumata
bij jonge kinderen kunnen ook het gevolg zijn van au-
tomutilatie of van kindermishandeling. Hiervoor wordt
verwezen naar respectievelijk hoofdstuk 41 en naar deel
1, hoofdstuk 9.
triceregel. Om daarna op de foto de positie van het ver-
plaatste element ten opzichte van de kiem van de op-
volger te bepalen, geldt het volgende:
– is het element in de kiem gedrongen, dan heeft het
element op de foto een grotere lengte dan hetzelfde
element aan de contralaterale zijde (fig. 34.4);
– is de apex van het element vóór de kiem langs ge-
gleden en meer naar vestibulair verplaatst, dan is het
element op de foto korter dan hetzelfde element aan
de contralaterale zijde (fig. 34.5).

34.2 Radiologisch onderzoek

Gelukkig zijn de anatomische verhoudingen zodanig

dat bij een (intrusieve) luxatie de apex van een melk-
element meestal naar vestibulair wegglijdt (fig. 34.2). In
een beperkt aantal gevallen gebeurt dat echter niet en
verplaatst het element zich in de richting van de kiem.
Het is van groot belang te diagnosticeren of het ver-
plaatste melkelement al of niet de follikel van het na-
bijgelegen blijvende element is binnengedrongen.
Naast klinisch onderzoek naar onder andere de positie
van het melkelement, is radiologisch onderzoek nood- j
34:3

zakelijk. Op de opname moeten niet alleen de getrau-

matiseerde elementen te zien zijn, maar ook de niet-ge- Figuur 34.3 Occlusale opname.

j
34:2a
j
34:2b

Figuur 34.2 Relatie tussen melkincisief en blijvende opvolger.

a De ligging van een melkincisief ten opzichte van de kiem van het blijvende element.
b Bij (intrusieve) luxatie wordt de apex van het melkelement meestal naar vestibulair verplaatst.
Behandeling van traumatische beschadigingen in het melkgebit
j
34:4
Figuur 34.4 Lengte van de projectie van de wortel van een
melkincisief op de röntgenfoto. De projectie wordt langer bij intru-
sieve verplaatsing van het element in de kiem van de opvolger.
34.3 Behandeling van beschadigingen van
de harde tandweefsels en de pulpa
In het algemeen wordt de keuze van de behandeling
mede beı̈nvloed door factoren als de leeftijd van het
kind (mate van fysiologische wortelresorptie) en de be-
handelbaarheid. De auteurs verwijzen verder graag naar
www.dentaltraumaguide.org/primary_teeth.aspx. Deze
interactieve website, geı̈nitieerd door J. Andreasen
wordt zowel door de Amerikaanse (AAPD), Europese
(EAPD) als Internationale (IAPD) verenigingen voor
kindertandheelkunde gesteund.
34.3.1 glazuurinfractie
Een glazuurinfractie kan onbehandeld blijven, maar het
element zal evenals bij alle andere beschadigingen on-
der klinische en radiologische controle moeten blijven
om posttraumatische complicaties in de tijd te kunnen
signaleren en behandelen. Controle na drie maanden, na
zes maanden en vervolgens bij ieder halfjaarlijks on-
derzoek blijft van belang.
34.3.2 niet-gecompliceerde kroonfractuur
Bij een glazuurfractuur kan worden volstaan met het
eventueel licht beslijpen van scherpe randjes, gevolgd
door het aanbrengen van een fluoridelak. Is bij een gla-
zuur-dentinefractuur het substantieverlies groot en re-
83
j
34:5
Figuur 34.5 Intrusieve verplaatsing van de melkincisief naar
vestibulair is op de röntgenfoto zichtbaar als een verkorting van
het element.
ageert het element gevoelig op temperatuurveranderin-
gen, dan moet composiet worden aangebracht om de
pulpa te beschermen en de vorm te herstellen. Ook hier
geldt onderzoek na drie maanden, na zes maanden en
vervolgens bij de halfjaarlijkse controles.
34.3.3 gecompliceerde kroonfractuur
Bij een gecompliceerde kroonfractuur (fig. 34.6 en 34.7)
kan een element zonder of met slechts geringe fysiolo-
gische wortelresorptie worden gered door het uitvoeren
van een pulpotomie. Bij de pulpotomie wordt de geëx-
poneerde pulpakamer onder anesthesie verder geopend
met behulp van een watergekoelde ronde diamantboor.
Het gebruik van diamant geeft een zo gunstig mogelijk
wondoppervlak van de resterende vitale pulpa. De meest
bekende techniek is de kroonpulpa tot ongeveer 2 mm
vanaf de expositie te verwijderen, waardoor voldoende
ruimte wordt verkregen voor het aanbrengen van een
calciumhydroxidepreparaat en een afsluiting met glas-
ionomeercement of composiet. Recent wordt MTA sterk
aanbevolen in plaats van Ca(OH)2 bij deze therapie. Dit
materiaal heeft zich intussen bewezen als biocompatibel
en regeneratief cement. Het spreekt vanzelf dat een
dergelijke behandeling alleen mogelijk is als de coöpe-
ratie van het (nog zeer jonge) kind goed is. Is dat niet het
geval, dan is extractie van het betreffende element de
beste keuze.
 84 Kindertandheelkunde deel 2

34
j
34:6 j
34:7

Figuur 34.6 Gecompliceerde kroonfractuur van de 51 en abrasie Figuur 34.7 De pulpa-expositie van de gecompliceerde kroon-
van de bovenlip (kind van drie jaar). fractuur van de 51 in figuur 34.6 is van linguaal duidelijk zichtbaar.

34.3.4 niet-gecompliceerde en 34.4.1 concussie en subluxatie

gecompliceerde kroon-
wortelfractuur Een concussie, waarbij drukgevoeligheid bestaat, en een
subluxatie, waarbij een verhoogde mobiliteit waar-
Een niet-gecompliceerde kroon-wortelfractuur kan al- neembaar is, hoeven in de eerste fase niet te worden
leen met behulp van composiet worden hersteld als de behandeld. Wel is het noodzakelijk ouders en kind te
fractuurlijn op de wortel zich maar net onder de gin- adviseren tweemaal daags chloorhexidinedigluconaat te
givarand bevindt. In alle andere gevallen en als er sprake gebruiken (zie fig 34.9). Hiermee kan bacteriële invasie
is van een gecompliceerde kroon-wortelfractuur volgt van het beschadigde parodontale ligament worden te-
extractie. Bij behoud volgt klinische en radiologische gengegaan en wordt wortelresorptie en resorptie van het
evaluatie na drie maanden, na zes maanden en bij de alveolaire bot voorkomen. In dat verband mogen de
halfjaarlijkse controles. zachte weefsels ook niet over het hoofd worden gezien.
Soms moeten hechtingen worden aangebracht. Welke
34.3.5 wortelfractuur toepassingsmethode wordt gekozen, hangt af van de
leeftijd en de coöperatie van het kind. Bij peuters en
De herstelmogelijkheden van een element met een wor- kleuters zal het meestal neerkomen op sprayen met
telfractuur zijn afhankelijk van de positie van de frac- 0,12% chloorhexidine of deppen met gaasjes die zijn
tuurlijn. Een verticale fractuur en een fractuur ter natgemaakt met 0,12% chloorhexidine. Posttraumati-
hoogte of dicht bij de alveolerand – en dus met grote sche complicaties moeten tijdig worden opgespoord en
mobiliteit van de kroon – leiden tot extractie. Ligt de
horizontale fractuur meer richting apex (fig. 34.8), dan
kan worden afgewacht. Gezien de kroonhoogte, maar
ook vanwege de coöperatie van het kind, zal spalken
zeer moeilijk zijn, maar dit is gelukkig ook niet strikt
noodzakelijk. Ondanks het feit dat er enige mobiliteit
is, zal in de fractuurlijn interpositie van aangrenzend
weefsel ontstaan. Blijkt bij klinische en radiologische
controle na twee maanden of pas na een jaar dat het
coronaire deel geı̈nfecteerd is, dan moet worden geëx-
traheerd. Het vitale apicale deel kan daarbij met rust
worden gelaten; het zal later fysiologisch resorberen.

34.4 Behandeling van beschadigingen van

het parodontium

Bij alle hier na te bespreken verplaatsingen wordt tij-

j
34:8
dens het opvolgingsproces het gebruik van fopspenen
sterk afgeraden.
Figuur 34.8 Wortelfractuur van de 51 bij een vierjarig kind.
Behandeling van traumatische beschadigingen in het melkgebit
daarom is klinisch en radiologisch onderzoek noodza-
kelijk na drie maanden, na zes maanden en verder bij de
halfjaarlijkse controles.
34.4.2 extrusieve luxatie
Een extrusieve luxatie van een melkelement is een
moeilijk te behandelen beschadiging. Is de verplaatsing
gering en stoort het element de occlusie en articulatie
niet, dan kan worden afgewacht. Intussen wordt
chloorhexidine toegepast en wordt het element na twee
maanden, zes maanden en bij het halfjaarlijks onder-
zoek klinisch en radiologisch gecontroleerd. In de
meeste gevallen leidt deze vorm van extrusieve luxatie
echter tot extractie.
34.4.3 laterale luxatie
Een laterale luxatie (fig. 34.11 en 34.12) is verreweg de
meest voorkomende beschadiging. In de eerste fase is
alleen behandeling nodig als de getroffen elementen de
occlusie of articulatie storen en ook het alveolaire bot
beschadigd is (fig. 34.13). Met manuele repositie moeten
het element en het beschadigde bot in de oorspronke-
lijke stand worden teruggebracht. Stoort de verplaat-
sing de occlusie niet, dan zal in de regel na verloop van
j
34:9
Figuur 34.9 Concussie en subluxatie.
j
34:11
Figuur 34.11 Posttraumatische, grijze verkleuringen na laterale
luxatie van de 51, 61 en 62 (kind van 4 jaar).
85
zes tot acht weken de druk van tong en lippen ervoor
zorgen dat de oude stand weer wordt bereikt. Om bac-
teriële invasie te voorkomen, wordt chloorhexidinetoe-
passing geadviseerd. Klinische en radiologische controle
moeten volgen na drie maanden, na zes maanden en bij
de halfjaarlijkse controles, waarbij nauwkeurig moet
worden gelet op apicale afwijkingen, wortelresorptie of
resorptie van het alveolaire bot.
Als een kind is gevallen terwijl het een voorwerp in de
mond had, dan kan een luxatie naar vestibulair ont-
staan. Klinisch en radiologisch wordt dan bepaald of de
apex van het melkelement in de follikel is gedrongen. Is
dat het geval, dan moet extractie volgen.
34.4.4 intrusieve luxatie
Een intrusieve luxatie (fig. 34.14) hoeft in de eerste fase
niet te worden behandeld. Uitzonderingen zijn die ge-
j
34:10
Figuur 34.10 Extrusieve luxatie.
j
34:12
Figuur 34.12 Radiografie van de verkleurde elementen uit figuur
34.11.
 86
34
j
34:13
Figuur 34.13 Fractuur van het alveolaire bot, ontsteking van de
omringende weefsels en posttraumatische verkleuringen drie
weken na een laterale luxatie van de 51 en 61 (kind van 4 jaar).
vallen waarbij de follikel van de opvolger is geraakt. Of
dat het geval is, kan door klinisch, maar vooral door het
eerder beschreven radiologisch onderzoek worden vast-
gesteld. Bij contact tussen apex en follikel moet on-
middellijk worden geëxtraheerd. In een beperkt aantal
gevallen ontstaat na korte tijd rond het geı̈ntrudeerde
element een ontsteking ten gevolge van geı̈mpacteerd
bacterieel materiaal. Ook dan moet het element worden
geëxtraheerd. Door echter direct na het ongeval chloor-
hexidine voor te schrijven, zal het risico van ontsteking
tot een minimum worden beperkt. In het algemeen
volgt na zes tot acht weken spontane reëruptie van het
geı̈ntrudeerde element (fig. 34.15). Deze reëruptie kan
worden waargenomen bij de klinische en radiografische
controle na twee maanden. Ook na zes maanden en
verder bij het halfjaarlijks onderzoek moet worden ge-
controleerd of er posttraumatische complicaties zijn
opgetreden.
34.4.5 avulsie
In tegenstelling tot de behandeling van blijvende
frontelementen, waarbij na avulsie zo mogelijk moet
worden gereplanteerd, moet dat in het melkgebit ach-
terwege blijven. De risico’s voor het blijvende gebit zijn
bij terugplaatsen van een melkelement te groot, temeer
omdat een pulpectomie zou moeten volgen, waarvan het
succes niet altijd verzekerd is.
Als een melkelement door avulsie voortijdig verloren
gaat – langer dan ongeveer een jaar voor de normale
wisseling – zal de blijvende opvolger meestal later dan
gebruikelijk doorbreken.
34.5 Posttraumatische complicaties
De klinische en radiologische controles na twee maan-
den, na zes maanden enzovoort, zijn noodzakelijk voor
het opsporen van eventuele pulpanecrose, periapicale
Kindertandheelkunde deel 2
j
34:14
Figuur 34.14 Intrusieve luxatie van de 61 en laterale luxatie van
de 62 (kind van 20 maanden).
j
34:15
Figuur 34.15 Volledige spontane eruptie van 61 na 3 maanden.
afwijkingen, wortelresorptie of resorptie van het alveo-
laire bot.
Vitaliteitstests zijn vlak na een trauma niet betrouw-
baar en geven bij jonge kinderen in het algemeen geen
duidelijkheid. Om toch te kunnen bepalen of het ele-
ment een necrotische pulpa heeft, moet worden afge-
gaan op de kleur van het element en de toestand van de
periapex zoals te zien op de radiografie. De kleur van de
tand na een trauma geeft een indicatie over de toestand
van de pulpa.
34.5.1 verkleuringen
Na een trauma kan de kroon verkleuringen vertonen,
die echter na verloop van tijd weer verdwijnen. Meestal
ziet men een lichtgrijze verkleuring die duidt op een
bloeding in de pulpa. Het pulpaweefsel kan zich in dat
geval weer herstellen. Blijft de kleur daarna stabiel, dan
wordt er zelden of nooit een periapicale afwijking ge-
vonden. Verandert de grijze kleur in lichtviolet tot
zwart, dan is het nagenoeg zeker dat het pulpaweefsel
necrotisch is geworden. Bij een tegelijkertijd aanwezige
periapicale opheldering op de radiografie (fig. 34.16 en
34.17) moet het betreffende element worden geëxtra-
heerd. De aanvankelijk lichtgrijze kleur van het element
Behandeling van traumatische beschadigingen in het melkgebit
j
34:16
Figuur 34.16 Posttraumatische, grijszwarte kroonverkleuring
van de 51.
j
34:17
Figuur 34.17 Radiografie van de verkleurde 51 uit figuur 34.16.
kan echter ook geleidelijk veranderen in een gele tot
bruine verkleuring. Dit duidt op een obliteratie van de
pulpaholte met gecalcificeerd weefsel (fig. 34.18). Een
radiografie moet deze diagnose bevestigen (fig. 34.19).
Zeer zelden ontstaat in die situatie een periapicale af-
wijking.
Naast necrose en obliteratie kunnen ook, hoewel
zeldzaam, resorpties optreden. Bij inflammatoire re-
sorptie dient extractie te worden overwogen.
87
j
34:18
Figuur 34.18 Posttraumatische, gele kroonverkleuring van de
51.
j
34:19
Figuur 34.19 Radiografie van de frontelementen uit figuur 34.18:
obliteratie van de pulpaholte met gecalcificeerd weefsel in de 51.
34.5.2 pulpanecrose
De diagnostiek van de periapicale of interradiculaire
opheldering is soms moeilijk, omdat de apex van het
melkelement en de kroon van de opvolger elkaar op de
foto kunnen overlappen. Daardoor is de opheldering
minder goed zichtbaar. Een andere aanwijzing dat de
pulpa necrotisch is geworden, is de waarneming op de
radiografie dat de wortelpulpa van het betreffende ele-
ment wijder zal blijven dan die van het gezonde buur-
 88
34
j
34:20
Figuur 34.20 Proliferatie van pulpa ter hoogte van 51.
element, waarbij de normale fysiologische vernauwing
optreedt.
Als pulpanecrose is vastgesteld, wordt het element
normaal gesproken geëxtraheerd. Is er nog geen peri-
apicale afwijking en nog nauwelijks fysiologische wor-
telresorptie (kind < 4jr), dan kan – bij een goede coöpe-
ratie van het kind – het necrotische pulpaweefsel wor-
den verwijderd, gespoeld met natriumhypochloriet,
waarna de gehele pulpaholte wordt opgevuld met zink-
oxide eugenol of MTA en bacteriedicht (met een roest-
vrijstalen kroon) wordt afgesloten. Het spreekt vanzelf
dat hierna de normale klinische en radiologische con-
troles moeten worden voortgezet. Aangezien de mate-
rialen nagenoeg niet resorberen, zal ook de normale fy-
siologische resorptie worden vertraagd en minieme af-
wijkingen van de opvolgers zijn mogelijk.
34.5.3 pulpapoliep
Een tijd na een (onverzorgd) trauma waarbij een pulpa-
expositie aanwezig was, kan zich een proliferatie van
‘vitaal’ pulpaweefsel voordoen (fig. 34.20). Op dat mo-
ment wordt in vele gevallen de tand geëxtraheerd (fig.
34.21). Afhankelijk van de leeftijd en de medewerking
van het kind kan echter gekozen worden voor een pul-
potomie. De pulpapoliep kan worden geëxcaveerd tot in
de pulpakamer en daarna kan men overgaan tot de
hiervoor beschreven therapie.
34.6 Extractie
Veel tandartsen zien op tegen het uitvoeren van extrac-
ties bij peuters en kleuters. Enerzijds is dat begrijpelijk
omdat het een emotioneel gebeuren is, maar anderzijds
mag het er niet toe leiden dat een noodzakelijke extrac-
tie niet wordt uitgevoerd.
Als de nodige voorzorgen worden genomen, hoeft de
uitvoering geen probleem te zijn. Door gebruik te ma-
ken van oppervlakteanesthesie en eerst vestibulair van
de apex van het element een klein depot anesthesie-
Kindertandheelkunde deel 2
j
34:21
Figuur 34.21 Pulpapoliep na extractie van 51.
vloeistof aan te brengen, kan vanuit dit anesthetische
gebied via de papil langzaam naar palatinaal verder
worden verdoofd. Bij kinderen die nog niet goed kun-
nen begrijpen wat ze overkomt, komt het nogal eens
voor dat ze overstuur raken van het verdoofde gevoel in
de lip. Het is dan de kunst samen met de ouders het
kind van het gebeuren af te leiden en op zijn gemak te
stellen.
De extractie moet zodanig worden uitgevoerd dat de
kiem van het blijvende element niet wordt beschadigd.
Bij een geı̈ntrudeerd element is dat soms moeilijk. Het
gevaar bestaat dat de tang langs de kroon apicaalwaarts
afglijdt en daarom wordt aangeraden geen hevels te ge-
bruiken. Indien mogelijk kan de tang het best mesiaal
en distaal op de kroon aangrijpen en moet het element
in axiale richting roterend worden verwijderd. Na de
extractie moet tegelijkertijd vanuit vestibulair en lin-
guaal de alveole onder druk worden gebracht, om zo ook
eventueel verplaatst alveolair bot te repositioneren. Zo
nodig kan een hechting van resorbeerbaar materiaal
worden aangebracht.
De ouders vragen daarna meestal of het blijvende ele-
ment snel zal doorbreken. Om teleurstelling te voorko-
men, moet worden verteld dat dit meestal juist iets lan-
ger zal duren dan normaal.
34.7 De gevolgen van een melktandtrauma
voor de ontwikkeling van de blijvende
elementen
Omdat de kiem van de blijvende opvolger zo dicht bij de
apex van het melkelement ligt, kan hij bij een trauma
gemakkelijk worden beschadigd. Ook de gevolgen van
een trauma op langere termijn, zoals pulpanecrose en
periapicale of periradiculaire ontsteking, vormen een
reëel gevaar voor het zich ontwikkelende, blijvende ele-
ment. De toxische producten van de bacteriën die bij een
apicale ontsteking een rol spelen, kunnen de kroon van
het nabijgelegen element aanzienlijk beschadigen.
Behandeling van traumatische beschadigingen in het melkgebit
j
34:22
Figuur 34.22 Combinatie van een oranje vlek (hypomineralisa-
tie) en een cervicale insnoering (hypoplasie op de 3.1).
34.7.1 predisponerende factoren
– De leeftijd van het kind: hoe jonger, hoe meer kans op
hypomineralisatie, hoe ouder, hoe meer kans op hy-
poplasie.
– De aard van het trauma. Hierbij vormen intrusie en
avulsie de belangrijkste veroorzakers van schade.
Hoewel bij intrusie gemiddeld gezien de meeste kans
op beschadiging van de kiem bestaat moet men bij
avulsie ook zeer alert zijn. In dat verband is de leeftijd
zeer belangrijk! De kansen op beschadiging nemen af
met de leeftijd (< 2 jr: 95%; 2-4jr: 80%; > 4jr: 18%).
Omdat een avulsie gepaard gaat met een buiten-
waartse rotatiebeweging is de relatie wortelpunt-kiem
hierbij belangrijk: hoe meer geresorbeerd, hoe minder
kans op beschadiging.
34.7.2 mogelijke beschadigingen
De beschadigingen kunnen bestaan uit:
– glazuurafwijkingen zoals hypomineralisatie, hypo-
plasie, of een combinatie daarvan (fig. 34.22);
Hypomineralisatie kenmerkt zich vooral door witte of
j
34:23
Figuur 34.23 Witte verkleuring op 11 na trauma 51.
89
oranje-bruine vlekken. De witte vlekken zijn het ge-
volg van een onvolledig calcificatieproces tijdens het
maturatieproces. De oranje-bruine vlekken wijzen op
een gevolg van bloeding in de periapicale zone, waar-
bij degradatieproducten van hemoglobine worden in-
gesloten (fig. 34.23 en 34.24).
– dilaceratie: een voortzetting van de vorming van het
blijvende element in een niet-axiale richting (hoek-
stand) en met mindere kwaliteit van de harde tand-
weefsels (fig. 34.25);
– het totaal stoppen van de odontogenese (fig. 34.26-28);
– dens invaginatus;
– sekwestratie;
– kiemverplaatsing;
– een kroon- of wortelverdubbeling;
– het ontstaan van odontoomachtig weefsel.
34.8 Casuı̈stiek
Een peuter van 18 maanden logeert bij opa en oma. Hij
struikelt en valt voorover op een tafelblad. Hij bloedt uit
zijn mond, één snijtand lijkt verdwenen en deze wordt
niet teruggevonden. Snel gaan opa en oma met de peu-
ter naar de tandarts. Deze geeft met haar assistente
voorrang aan de drie en stelt iedereen gerust. Na gron-
dige anamnese en onderzoek wordt ook een röntgenfoto
gemaakt. De 61 is totaal geı̈ntrudeerd, het element blijkt
naar labiaal te zijn afgebogen.
Het advies aan de grootouders luidt:
– hernieuwde doorbraak van de 61 afwachten;
– mond goed schoonhouden mede met behulp van
chloorhexidine (spray);
– zwelling (ontsteking) onmiddellijk melden (extractie
is dan geboden);
– over twee en vier weken terugkomen voor een nieuwe
foto en beoordeling.
j
34:24
Figuur 34.24 Oranje verkleuring en hypoplasie op 4.1 na trauma
8.1 met bloeding.
 90
34
j
34:25
Figuur 34.25 Hypomineralisatie van het glazuur en dilaceratie
van de wortel.
j
34:27
Figuur 34.27 Klinisch beeld van minder goed gesitueerde 11 na
trauma op 51 bij kind van 8 jaar.
Richtlijnen
– Vooropstaat dat de behandeling van getraumatiseerde
melkelementen gericht moet zijn op de bescherming
van de kiem van de blijvende opvolger. Maak na een
zorgvuldige anamnese en onderzoek altijd een rönt-
genopname om de huidige situatie vast te leggen en
de positie en toestand van het melkelement ten op-
zichte van de blijvende opvolger te beoordelen.
– Plaats geen gedeeltelijk of totaal geavulseerde melk-
elementen terug.
– Aarzel niet om bij de geringste periapicale afwijking
het melkelement te extraheren.
– Vervolg een getraumatiseerd element na vastgestelde
perioden.
Kindertandheelkunde deel 2
j
34:26
Figuur 34.26 Radiografie van de frontelementen in de onder-
kaak van een achtjarig kind. De odontogenese van de 42 is gestopt
na een trauma van de 82 op ongeveer vierjarige leeftijd.
j
34:28
Figuur 34.28 Radiologisch beeld bij casus figuur 34.27.
Literatuur
Andreasen JO, Andreasen FM, Andersen L. Textbook and color
atlas of traumatic injuries of the teeth. 3rd ed. Kopenhagen:
Munksgaard, 2007;hoofdstuk 19 en 20.
Flores MT, Malmgren B, Anderson L, et al. Guidelines for the
management of traumatic dental injuries. III. Primary teeth.
Dent Traumatol 2007;23:196-202.
Kupietzky A, Holan G. Treatment options for crown fractures
with pulp exposure in primary incisors. Pediatric Dentistry
2003;15:241-7.
NMT Praktijkrichtlijn Tandletsel, 2010;hoofdstuk 4:18-25.
www.dentaltraumaguide.org/primary_teeth.aspx.
 Behandeling van
traumatische
beschadigingen in het
35 blijvende gebit
R.G.E.C. Cauwels, L.C. Martens
Inleiding
Dentoalveolair trauma gaat dikwijls gepaard met bijko-
mende extraorale symptomen en paniek van het kind en
de ouders. Daardoor kan meestal niet direct een lange-
termijnplanning worden opgesteld. In die situaties is
het aan te bevelen het getraumatiseerde element steeds
te behouden, totdat duidelijk is wat het definitieve be-
handelplan voor het gebit zal worden. Slechts in uit-
zonderingsgevallen kan direct na het trauma de beslis-
sing worden genomen dat het betreffende element als
verloren moet worden beschouwd.
De behandeling van dentoalveolaire traumata bestaat
uit twee fases. In de eerste fase, direct na het trauma,
vindt de zogenoemde urgentiebehandeling plaats,
waarbij ervan wordt uitgegaan dat de tand behouden
wordt. De tweede fase bestaat uit evaluatie van de be-
handeling. In deze fase vinden mogelijk ook vervolgbe-
handelingen plaats naar aanleiding van waargenomen
pathologische verschijnselen of ter preventie ervan. Bij
de beoordeling van het dentoalveolaire trauma zijn de
conditie van de pulpa en het ontwikkelingsstadium van
de tand van belang voor de keuze van de te starten
therapie: is het element al afgevormd, is er ooit eerder
een trauma opgetreden, waren er pijnklachten? Ook de
omvang van het trauma is van belang. Men dient in te
schatten welke weefsels getraumatiseerd zijn. Het trau-
ma kan alléén het glazuur en het dentine betreffen, of
óók pulpa, wortel en parodontium. Om de conditie van
de pulpa en de omvang van het trauma goed te kunnen
beoordelen, is een röntgenfoto onontbeerlijk. Deze fo-
to’s zijn bovendien zeer belangrijk bij eventuele scha-
declaims. Het is dan ook aan te bevelen dat van elk
beschadigd of betrokken element een röntgenfoto wordt
gemaakt, hoe gering de gevolgen intraoraal ook mogen
lijken.
W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_7, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
35.1 Beschadigingen van de harde
tandweefsels en de pulpa
35.1.1 kroonfracturen
De behandeling van kroonfracturen is afgestemd op het
kindergebit waarbij de elementen nog niet zijn afge-
vormd. Dit beleid geldt echter eveneens voor reeds vol-
groeide elementen, als aan een aantal voorwaarden
wordt voldaan:
– er mag nog geen pulpatrauma zijn opgetreden;
– zo’n trauma mag ook niet tijdens een vervolgbehan-
deling optreden (bijv. grote restauratie);
– er niet mag gelijktijdig een trauma van het parodon-
tium bestaan;
– na afloop van de behandeling moet een goed afslui-
tende restauratie vervaardigd kunnen worden.
Wanneer niet aan deze voorwaarden kan worden vol-
daan, wordt bij volgroeide elementen een wortelka-
naalbehandeling gestart.
Glazuurinfractie
Een glazuurinfractie is een barst in het glazuur die tot
in het dentine kan doorlopen. Bij frontelementen geeft
dit zelden aanleiding tot klachten, maar in de zijde-
lingse delen kan een infractie aanleiding geven tot het
optreden van klachten bij kauwen. De barstjes in het
glazuur zijn goed zichtbaar te maken met doorvallend
licht of bij een belichting evenwijdig aan de lengteas van
het element.
In de eerste fase wordt een röntgenfoto gemaakt ter
beoordeling van de wortel en het alveolaire bot. In de
regel vergen glazuurinfracties geen behandeling, of er
kan gekozen worden om initieel deze fractuurlijnen te
beschermen met een kleurloze fluoridelak. Bij gevoe-
ligheid voor koude of aanwezigheid van meerdere in-
fracties kan worden overwogen een laagje bonding of na
zuur-etsen een niet-gevuld composiet over de glazuur-
infractie aan te brengen. Dit zal verkleuring door ab-
sorptie van kleurstoffen uit voeding en dergelijke voor-
komen. Omdat tijdens de eerste fase van de behandeling
 92
geen duidelijkheid kan worden verkregen over de uit-
gebreidheid van de infractie in de richting van de pulpa,
moet het element in de tweede fase klinisch en rönt-
genologisch worden opgevolgd, totdat redelijkerwijs
verondersteld mag worden dat de pulpa gezond blijft.
Niet-gecompliceerde kroonfractuur
35 Bij een dergelijke fractuur is een deel van de klinische
kroon verloren gegaan, zonder dat daarbij een pulpa-
expositie is ontstaan. De behandeling in de eerste fase
bestaat uit het beschermen van het dentineoppervlak als
dat bloot is komen te liggen (figuur 35.1, 35.2 en 35.3).
Afhankelijk van de nabijheid van de pulpa, die redelijk
te beoordelen is op de röntgenfoto, wordt een pulpabe-
schermende onderlaag aangebracht. De tweede fase van
de behandeling bestaat uit klinische en röntgenologi-
sche controle, totdat voldoende duidelijkheid over de
conditie van de pulpa is verkregen.
Gecompliceerde kroonfractuur
Bij een gecompliceerde kroonfractuur is een deel van de
klinische kroon verloren gegaan, waarbij tevens een
pulpa-expositie is ontstaan (figuur 35.4). Het algemene
principe bij de behandeling van door trauma geëxpo-
neerde pulpae is deze zo veel mogelijk intact te laten.
Verwijdering van alleen het beschadigde deel van de
pulpa geeft de beste kans op genezing. Bij een onvol-
groeide wortel kan de achterblijvende pulpastomp op
deze manier voor een wortelafvorming zorgen (apexo-
genese) (figuur 35.5a-b). Daarbij doet de betreffende
wortel na afloop van de behandeling niet onder voor een
wortel die niet getraumatiseerd is. De eerste fase van de
behandeling van gecompliceerde kroonfracturen is dan
ook terughoudend. De tandarts heeft de keuze uit een
aantal behandelopties.
Directe pulpaoverkapping Wanneer het trauma korter
dan een dag geleden is ontstaan en de omvang van de
expositie kleiner is dan een millimeter, wordt als vuist-
regel aangehouden dat een directe pulpaoverkapping de
eerst aangewezen behandeling is, mits een goed afslui-
tende restauratie aangebracht kan worden.
De expositieplaats wordt met een in fysiologische
zoutoplossing gedrenkt gaasje gereinigd en een eventu-
ele bloeding wordt gestelpt door het gaasje enige tijd
onder druk op de expositieplaats te houden. Vervolgens
wordt een Ca(OH)2-suspensie op de expositieplaats aan-
gebracht. Van belang is dat de Ca(OH)2 rechtstreeks
contact maakt met de pulpa. Een bloedstolsel, dat mo-
gelijk bacteriën bevat, tussen Ca(OH)2 en pulpa geeft een
slechte prognose voor het welslagen van de behande-
ling, namelijk het vitaal houden van de pulpastomp. Na
de Ca(OH)2 wordt een goed afsluitende restauratie aan-
gebracht. De tweede fase van de behandeling, de na-
controle, bestaat uit klinische en röntgenologische con-
trole.
Kindertandheelkunde deel 2
Pulpa-amputatie Als niet wordt voldaan aan de voor-
waarden voor het uitvoeren van een directe pulpaover-
kapping of als de bloeding van de expositieplaats niet
gestelpt kan worden, is een pulpa-amputatie de aange-
wezen behandeling. Hierbij wordt het pulpaweefsel tot
2 millimeter apicaal van de expositieplaats verwijderd;
er zal zelden infectie van de pulpa zijn ontstaan voorbij
deze 2 millimeter. De amputatie wordt uitgevoerd met
een diamantboor op turbine en ruime koeling of met
een steriele ‘scherpe’ excavator, om zo min mogelijk
additioneel trauma van de pulpa te veroorzaken. Ver-
volgens wordt de bloeding gestelpt op de manier als bij
de directe pulpaoverkapping. In plaats van Ca(OH)2
wordt steeds vaker gebruikgemaakt van cementen op
basis van calciumsilicaten zoals mineraal trioxide ag-
gregaat (MTA). Vervolgens wordt de bedekkende res-
tauratie aangebracht. De tweede fase van de behande-
ling bestaat ook nu uit klinische en röntgenologische
controle.
Diepe pulpa-amputatie(cervicale amputatie) Als blijkt dat
de bloeding van de eerste amputatieplaats niet gestelpt
kan worden of als zich tijdens de controleperiode na de
behandeling pathologische verschijnselen ontwikkelen
in de pulpaholte, is de infectie van de pulpa verder
voortgeschreden dan het niveau waarop de pulpa ge-
amputeerd was. De procedure van het amputeren van de
pulpa wordt dan een niveau dieper herhaald: een diepe
pulpa-amputatie. Ook bij fracturen in het cervicale
derde van de kroon wordt er niet gekozen voor verwij-
dering van de gehele pulpa, omdat ook nu wordt ge-
streefd naar apexogenese, waarvoor een vitale pulpa
nodig is. De procedure van de diepe pulpa-amputatie is
als die bij de pulpa-amputatie (zie figuur 35.6a-b); een
bedekkende restauratie sluit de toegang naar de pulpa-
holte af. De tweede fase van de behandeling bestaat
eveneens uit klinische en röntgenologische controle.
Klinische en röntgenologische controle
De tweede fase van de besproken behandelopties bestaat
in eerste instantie uit klinische en röntgenologische
controle om te evalueren of de behandeling het ge-
wenste resultaat oplevert. Daartoe zou men de vitaliteit
van de pulpa willen bepalen, maar dat kan bij kinderen
lastig zijn. Daarnaast blijkt dat aansluitend aan een
dentoalveolair trauma de resultaten van endodontische
sensibiliteitstesten (koude, warmte, faradische stroom)
op zichzelf uiterst onbetrouwbaar zijn: een element dat
niet reageert op deze testen kan na verloop van tijd wel
gaan reageren, en ook het omgekeerde is mogelijk. Na
ongeveer twee maanden is de reactie op de sensibili-
teitstesten vergelijkbaar met de situatie vóór het trau-
ma, op voorwaarde dat het herstelproces van de pulpa
gunstig verloopt. Daarom zal tijdens de controleperiode
na het dentoalveolaire trauma, de toestand van de pulpa
voornamelijk afgeleid moeten worden uit secundaire
verschijnselen of uit het ontbreken daarvan. Men kan
Behandeling van traumatische beschadigingen in het blijvende gebit 93

j
35:1a j
35:1b

j
35:1c

Figuur 35.1a-c Niet-gecompliceerde kroonfracturen opgelopen bij een val tijdens het skeeleren en hersteld met composiethoekopbouwen.

j
35:2a j
35:2b

j
35:2c

Figuur 35.2a-c Niet-gecompliceerde kroonfracturen van de 11 en 21, waarbij de teruggevonden fragmenten met behulp van een
dunvloeibaar composiet direct zijn teruggeplaatst.
 94 Kindertandheelkunde deel 2

35

j
35:3a j
35:3b

Figuur 35.3a-b Door een indirect trauma, zoals hier onder de kin, ontstaan vaak knobbelfracturen van premolaren en molaren.

j
35:4

Figuur 35.4 Gecompliceerde kroonfractuur van de 11 en gecompliceerde kroon-wortelfractuur van de 21.

j
35:5a
j
35:5b

Figuur 35.5a-b Apexogenese één jaar na het trauma.

Behandeling van traumatische beschadigingen in het blijvende gebit 95

j
35:6a j
35:6b

Figuur 35.6a-b Progressieve wortelafvorming na cervicale pulpotomiebehandeling met MTA.

stellen dat, om met enige zekerheid een pulpanecrose te Verkleuringen

diagnosticeren, bij het negatief testen van de sensibili-
teit er minstens één van de volgende bijkomende symp-
tomen moet kunnen worden aangetoond:
– grijze kroonverkleuring;
– spontane pijn;
– pijn bij percussie of bij palpatie;
– oedeem / fistel;
– röntgenologisch zichtbare pathologie (ontstekingsre-
sorptie, periapicale opklaring);
– gestopte maturatie van een immature wortel.
Het getraumatiseerde element kan een geel tot licht-
bruine verkleuring gaan vertonen. De verkleuring is
meestal een teken van een obliteratie van de pulpaholte,
hetgeen wijst op een vitale, maar geı̈rriteerde pulpa. Dit
kan met een röntgenfoto worden bevestigd (figuur 35.7).
Men is het er niet over eens of in dit stadium al een
endodontische behandeling gestart moet worden (de
keuze van endodontische behandeling wordt bepaald
door het ontwikkelingsstadium van de wortel) of dat
moet worden gewacht tot het ontstaan van pulpaklach-

j
35:7a j
35:7b

Figuur 35.7a-b Geelverkleuring van de 21 enige tijd na een trauma. Geelverkleuringen wijzen altijd op een obliteratie van de pulpa-
ruimte. De röntgenfoto, waarop ook de 11 is afgebeeld, bevestigt dit!
 96 Kindertandheelkunde deel 2

ten (wanneer een wortelkanaalbehandeling mogelijk

niet meer uitgevoerd kán worden en een chirurgische
ingreep noodzakelijk is). Endodontische pathologie als
gevolg van obliteratie is eerder zeldzaam.
Het element kan ook grijsblauw verkleuren. Direct
aansluitend aan het trauma kan deze verkleuring van
voorbijgaande aard zijn en moet geweten worden aan de

35 aspiratie van erytrocyten in het dentine. Indien de pulpa

echter door het trauma met bacteriën geı̈nfecteerd is,
kan deze verkleuring aanwezig blijven of op termijn
ontstaan. In die situatie wijst de verkleuring op het
afsterven van de pulpa (pulpanecrose) en moet een en-
dodontische behandeling worden gestart.
Een andere verkleuring is een roodroze. Dit kan het
uiterlijke kenmerk van een interne resorptie zijn, het-
geen röntgenologisch geverifieerd kan worden.

j
35:8
Resorpties
Een interne resorptie is een uiterst snel voortwoeke-
Figuur 35.8 Röntgenfoto van een element met interne resorp- rende resorptie die uitgaat van een irreversibel ontsto-
tie. ken pulpa. De behandeling bestaat dan ook uit het ver-
wijderen van de pulpa. Afhankelijk van het ontwikke-
lingsstadium van de wortel, wordt de pulpa verwijderd
tot apicaal van de resorptieplaats bij een onvolgroeide
wortel, of tot aan de apicale constrictie bij een vol-
groeide wortel. Figuur 35.8 is een röntgenbeeld van een
element met interne resorptie.
Een andere vorm van resorptie die in de vervolgperi-
ode kan ontstaan, is de externe ontstekingsresorptie van
de wortel. Deze resorptie gaat uit van een afgestorven en
met bacteriën geı̈nfecteerde pulpa, en kan dan ook ge-
stopt worden door het reinigen van de pulpaholte. De
externe ontstekingsresorptie wijkt hiermee af van de
externe vervangingsresorptie. De externe ontstekings-
resorptie lijkt op een ‘aangevreten’ wortel met periradi-
j
35:9a j
35:9b
culaire zwarting. In figuur 35.9 worden beide vormen
van externe wortelresorptie getoond.
Omdat zowel de interne resorptie als de externe ont-
stekingsresorptie zeer snel tot onherstelbare schade van
de wortel van het getraumatiseerde element kan leiden,
moeten de vervolgafspraken hieraan aangepast zijn. De
eerste controle vindt dan ook plaats binnen twee weken
na het trauma. Als zich geen pathologische verschijn-
selen ontwikkelen, kunnen de volgende controles steeds
later worden uitgevoerd: na één maand, na drie maan-
den en vervolgens halfjaarlijks na het trauma. De con-
troles zijn nodig totdat redelijkerwijs een herstel van de
pulpa verondersteld kan worden: normale reactie op
sensibiliteitstesten, normale wortelafvorming, en het
j
35:9c j
35:9d
ontbreken van verkleuringen, resorptie, periradiculaire
problemen, fistels en verhoogde mobiliteit.
Figuur 35.9 Externe wortelresorptie.
a Externe ontstekingsresorptie van de 11 zes weken na trauma! Let Niet-vitale pulpa
op het aangevreten aspect. Is de pulpa na het dentoalveolaire trauma afgestorven,
b-c Omdat deze vorm van resorptie zeer snel verloopt en altijd dan is een wortelkanaalbehandeling de aangewezen
uitgaat van een geı̈nfecteerde kanaalinhoud, is snel endodonti- therapie. Is het ontwikkelingsstadium van de betref-
sche behandeling nodig om het proces te stoppen. fende wortel zodanig gevorderd dat de apex nog niet
d Röntgenfoto van externe vervangingsresorptie.
Behandeling van traumatische beschadigingen in het blijvende gebit
geheel is gesloten, maar zich al wel een aanzienlijke
hoeveelheid dentine ter plaatse heeft gevormd, dan kan
met een gebruikelijke wortelkanaalbehandeling een
apicale drempel worden gecreëerd, waartegen de gutta-
percha kan worden gecondenseerd.
Is het betreffende element nog in een vroege ontwik-
kelingsfase (zeer breed wortelkanaal, omgekeerd co-
nisch van vorm met wijd open apex), dan is een wortel-
kanaalbehandeling niet zonder meer uitvoerbaar. De
endodontische behandeling die in deze situatie wél
geı̈ndiceerd is, is de apexificatieprocedure (zie figuur
35.10).
Apexificatie
In tegenstelling tot de apexogenese (vitale pulpa) kan bij
een apexificatie (necrotische pulpa) geen wortelafvorming
meer bereikt worden, maar alleen nog een wortelafslui-
ting. De wortel groeit niet door tot de bedoelde omvang
en lengte, maar er kan zich apicaal een barrière vormen.
Een en ander houdt in dat de wortel niet naar de be-
doelde sterkte zal toegroeien, maar dat de sterkte blijft
zoals op het moment van het trauma. De apicale barrière
die met de apexificatie gevormd wordt, bestaat uit den-
tine, bot, cement, of een combinatie daarvan, en is ge-
lokaliseerd ergens rond het einde van de onvolgroeide
wortel. Wat het welslagen van de apexificatie betreft, is
er geen wezenlijk onderscheid tussen de aan- of afwe-
zigheid van een periapicale zwarting of endodontische
fistel.
De procedure van de apexificatie is vergelijkbaar met
die van een gebruikelijke wortelkanaalbehandeling, zij
het dat er enkele aanpassingen nodig zijn. Zo zal de
endodontische opening de gebruikelijke vorm en plaats
hebben, maar in totaliteit groter moeten zijn vanwege
de diameter van het onvolgroeide wortelkanaal. Het
reinigen van het wortelkanaal bestaat uit het verwijde-
ren van al het necrotische weefsel. Aangezien de diame-
ter van het wortelkanaal deze van het endodontisch in-
strumentarium ver overtreft, wordt dit het best uitge-
voerd door het herhaaldelijk en overvloedig uitspoelen
met een desinfectans zoals natriumhypochloriet (Na-
OCl). Met behulp van een rubber stopje op de naald kan
enkel röntgenologisch de juiste wortellengte gemeten
worden. Op die manier voorkomt men het inspuiten van
NaOCl in het apicale parodontium. Vervolgens wordt
het wortelkanaal volledig opgevuld met (week blij-
vende) Ca(OH)2-pasta. Deze pasta kan met een lentulo in
het volledige kanaal tot op de juiste diepte ingebracht
worden. Wanneer de pasta in spuitsystemen geleverd is,
kan men de naald tot op de exacte diepte inbrengen en
vervolgens de pasta onder lichte maar constante druk in
het kanaal spuiten. Zodra de pasta palataal te voorschijn
komt, trekt men al spuitend de naald langzaam terug.
Op deze manier is het mogelijk luchtbelvrij het volledi-
ge brede open kanaal met Ca(OH)2 op te vullen. Even-
tueel een weinig doorpersen van Ca(OH)2 heeft geen
nadelige effecten op het resultaat. Als laatste wordt de
97
bedekkende restauratie aangebracht, die de ingang naar
de pulpaholte goed afsluit. In een tweede fase, ongeveer
twee tot vier weken later, wordt de Ca(OH)2-pasta ver-
wijderd en wordt de tandwortel voorzien van een per-
manente apicale afsluiting. Ca(OH)2 heeft het nadeel dat
het op lange termijn door interactie het worteldentine
dermate verzwakt en dat cervicale wortelfracturen hier-
van een gevolg kunnen zijn. De apexificatie wordt bij
voorkeur in één zitting uitgevoerd met een bioactief en
biocompatibel cement op basis van calciumsilicaten, af-
geleid van Portland-cement (MTA). Men kan het volle-
dige kanaal opvullen of een apicale plug plaatsen van
minimaal 4 mm dikte. De verkregen apicale barrière is
superieur aan deze welke verkregen wordt onder in-
vloed van long-term applicatie van Ca(OH)2-pasta. Bo-
vendien verwijdert men de plug niet meer, zodat de
kans op reı̈nfectie van het kanaal uitgesloten is. Deze
laatste techniek wordt vanwege de neveneffecten en de
lange behandeltijd niet meer toegepast. In figuur
35.10a-c wordt het verloop van een apexificatieprocedure
met MTA getoond.
35.1.2 wortelfracturen
Wortelfracturen kunnen zich op verschillende hoogten
en in verschillende richtingen voordoen. Is er sprake van
een verticaal verlopende fractuur, dan staat er geen an-
dere mogelijkheid open dan extractie van het element.
Bij de horizontaal verlopende wortelfracturen zijn de
plaats van de fractuur in de wortel en de daarmee sa-
menhangende mobiliteit en dislocatie van het coronaire
deel van belang voor de prognose en behandelstrategie
van het betreffende element. De genezing van het pul-
pasysteem is afhankelijk van vele voorspellende factoren
voor trauma, op het moment van trauma en tijdens de
behandeling van het trauma (zie figuur 35.11). Een wor-
telfractuur wordt steeds vooraf röntgenologisch beoor-
deeld (zie hoofdstuk 33).
Horizontale fractuur in het cervicale deel van de
wortel
De prognose voor de genezing van het element is slecht;
extractie is een reële optie, zeker als de fractuur enigs-
zins diagonaal verloopt. Bij een dicht bij de alveolerand
gelegen horizontale wortelfractuur kan het apicale
worteldeel echter behouden blijven. In die situatie
wordt het kroongedeelte van het gefractureerde element
verwijderd en wordt het apicale deel endodontisch be-
handeld. De tweede fase bestaat uit het vrijleggen van
het fractuurvlak door een gingivectomie of een ortho-
dontische extrusie, waarna een definitieve bedekkende
restauratie vervaardigd kan worden.
Horizontale fractuur in het middelste of apicale
deel van de wortel
Deze fracturen hebben een beduidend betere prognose.
 98 Kindertandheelkunde deel 2

35

j
35:10a
j
35:10b j
35:10c

Figuur 35.10a-c Na de initiële kanaalvulling met calcium-

hydroxide wordt deze na twee tot vier weken vervangen door een
MTA-plug (4 mm) om vervolgens het kanaal verder op te vullen
met gutta percha.

CFÐOWMPFEFOEF
GBDUPSFO CFÐOWMPFEFOEF
GBDUPSFO
7003
USBVNB
#*+
USBVNB

MJHHJOH
CSFVLWMBL
FO WFSQMBBUTJOH SVJNUF
EJBTUBTJT

TUBEJVN
WBO NPCJMJUFJU
WBO
IFU EJTMPDBUJF

WBO
IFU
UVTTFO
MFFGUJKE
XPSUFMPOUXJLLFMJOH CSFVLTUVL CSFVLTUVL EF
CSFVLTUVLLFO

,"/4 SVQUVVS
FO
TUSFUDIJOH
HSPPUUF
WBO
EF
QVMQB
FO
WBTDVMBSJUFJU
PQ WBO
EF
QVMQB
UIW
EF
CSFVL
16-1"(&/&;*/(
FO
07&3-&7*/(

3&104*5*0/&3&/ 5:1&
41"-,

CFÐOWMPFEFOEF
GBDUPSFO
j
35:11 #*+
#&)"/%&-*/(

Figuur 35.11 Stroomdiagram van de voorspellende factoren bij de mogelijke genezing van het pulpasysteem bij wortelfracturen
(gemodificeerd naar Andreasen 2007).

Afwezigheid van verhoogde mobiliteit of dislocatie Indien
er geen verhoogde mobiliteit of dislocatie is, wordt in de
eerste fase geen behandeling gestart. Gehoopt wordt dat
de pulpa in staat is een callus ter plaatse van de fractuur
te vormen, zodat genezing optreedt. Deze situatie doet
zich vooral voor bij een ver naar apicaal gelegen frac-
tuur. Ook interpositie van het parodontale ligament
tussen de twee breukdelen kan als genezing worden
aangemerkt. Deze vorm van herstel kan zich voordoen
wanneer er een geringe bewegingsmogelijkheid van
beide breukdelen ten opzichte van elkaar bestond. Een
voorbeeld van deze laatste vorm van genezing wordt
getoond in figuur 35.12.
Verhoogde mobiliteit of dislocatie Als er wel verhoogde
mobiliteit of dislocatie aanwezig is, wordt als eerste het
coronaire deel gerepositioneerd en flexibel gespalkt aan
de buurelementen gedurende vier weken (tabel 35.1).
Voor een flexibele spalk wordt een composietspalk ge-
plaatst, al dan niet gecombineerd met een metalen or-
thodontische draad. Recente studies hebben aangetoond
dat de vorm van herstel onafhankelijk is van het soort
spalk.
De tweede fase van de behandeling van wortelfractu-
ren is gelijk aan die van kroonfracturen. De vitaliteit van
de pulpa moet worden gecontroleerd en de mate van
genezing moet worden beoordeeld. In een vroeg stadi-
Behandeling van traumatische beschadigingen in het blijvende gebit 99

j
35:12a j
35:12b

Figuur 35.12a Röntgenfoto van een element met een horizon- Figuur 35.12b Wanneer de tanddelen bij een horizontale wor-
taal gefractureerde wortel (zeven jaar na trauma). Genezing door telfractuur verplaatst zijn en er geen repositie plaatsvindt, kan
interpositie van het parodontale ligament. genezing van de gefractureerde wortel optreden met interpositie
van bot.

Tabel 35.1 Spalkduur en spalktypen per type trauma (naar DiAngelis et al., 2012).

type trauma extrusie laterale intrusie avulsie wortelfractuur cervica- wortelfractuur midd/ alveolaire frac-
luxatie le 1/3 apicale 1/3 tuur

spalkduur 2 weken 4 weken 4-8 weken 1-2 weken 4 maanden 4 weken 4 weken

type spalk flexibel flexibel flexibel flexibel star flexibel flexibel

um kan het ontstaan van pathologische verschijnselen 35.2.1 concussie

worden opgemerkt: verkleuringen, resorptie, necrose.
Een endodontische behandeling wordt niet eerder ge-
start dan wanneer zich pathologische verschijnselen
aandienen. Daarbij zal doorgaans een behandeling tot
aan de fractuur geı̈ndiceerd zijn: het apicale fractuur-
deel blijft meestal gezond of wordt geresorbeerd.
35.2 Beschadigingen van het parodontium
Beschadigingen van het parodontium bij dentoalveo-
laire traumata hebben betrekking op diverse vormen
van luxaties.
Een concussie is een kneuzing van het parodontium.
Het betreffende element is pijnlijk bij aanraken, maar is
niet abnormaal mobiel en er is geen stand- of plaatsver-
andering. De röntgenfoto toont een normaal beeld. In
eerste instantie wordt geen behandeling gestart. Om
infectie van het beschadigde parodontale ligament te
voorkomen, moet rond het betreffende element de pla-
que nauwkeurig worden verwijderd, eventueel aange-
vuld met toepassing van chloorhexidine. De tweede fase
omvat klinische en röntgenologische controle.
35.2.2 subluxatie

Bij een subluxatie is het trauma van het parodontium

wat ernstiger dan bij een concussie. Het getraumati-
 100 Kindertandheelkunde deel 2

35
j
35:13a j
35:13b

Figuur 35.13a Kenmerkend beeld bij een subluxatie: bloeding
uit de sulcus, maar geen verplaatsing. Het element is wel ver-
hoogd mobiel en pijnlijk bij aanraken. Spalken is meestal niet
nodig.
Figuur 35.13b Zelfs bij een ogenschijnlijk licht trauma als een
subluxatie is nauwkeurige nacontrole nodig. Hetzelfde element
ongeveer vier weken later, de grijsverkleuring wijst op infectie van
de avitale kanaalinhoud. Een endodontische behandeling met
eventueel aansluitend bleken is nodig.

seerde element is verhoogd beweegbaar, maar er is geen
stand- of plaatsverandering. Er kunnen puntbloedingen
in de sulcus aanwezig zijn. De röntgenfoto toont een
normaal beeld. Ook in deze situatie wordt het element
niet gespalkt. Het element wordt zo veel mogelijk
plaquevrij gehouden. De tweede fase van behandeling
bestaat uit klinische en röntgenologische controle
(figuur 35.13).
35.2.3 intrusie
Bij een intrusie wordt het betreffende element ı́n de
kaak ingedrukt; het is dan meestal onbeweeglijk en
geeft een hoge toon bij percussie. Op de röntgenfoto is
het parodontale ligament apicaal niet meer zichtbaar.
Dit trauma kan gevolgen hebben voor zowel de paro-
dontale weefsels als voor de pulpa.
Onvolgroeid element
Als het element nog niet volgroeid is, bestaat de kans dat
het spontaan zal reërupteren en dat uiteindelijk weinig
parodontale schade resteert. Daarom wordt in eerste in-
stantie terughoudend opgetreden wat het parodontium
betreft; het element wordt niet chirurgisch gerepositio-
neerd (tabel 35.2). Het betreffende element wordt zo
goed mogelijk plaquevrij gehouden. De pulpa heeft
weinig regeneratiekans na een intrusie, maar ook hier
geldt dat in theorie genezing kan optreden. In de eerste
fase van de behandeling wordt dan ook geen endodon-
tische behandeling gestart. Klinische en röntgenologi-
sche controle geven uitsluitsel over genezing of over het

Tabel 35.2 Intrusie: behandelingsstrategie volgens het traumascenario (naar Andreasen et al., 2007 en DiAngelis
et al., 2012).

leeftijd wijze van repositionering

spontane orthodontische chirurgische

eruptie extrusie repositionering

onvolgroeid element 6-11 jaar < 7 mm ++++

> 7 mm ++++ + ++

volgroeid element 12-17 jaar < 3 mm ++++ + +

< 7 mm +++

> 7 mm + ++

> 17 jaar < 7 mm + ++

> 7 mm + ++

++++ beste behandelkeuze

+++ behandelprocedure met reële kans op genezing
++ behandelkeuze die de endodontische behandeling vereenvoudigt
+ aanvaardbare behandelprocedure
Behandeling van traumatische beschadigingen in het blijvende gebit
j
35:14a
Figuur 35.14a Bij een laterale luxatie is er geen sprake van
mobiliteit, maar is het element wel verplaatst en is de occlusie
vaak verstoord. Bij percussie klinkt het element ‘ankylotisch’.
optreden van posttraumatische complicaties; vaak
wordt een obliteratie van de pulpaholte waargenomen.
Volgroeid element
Bij een volgroeid element is in het algemeen bij zware
intrusie geen spontane reëruptie te verwachten. Bij in-
trusies van meer dan 7 mm wordt de voorkeur gegeven
aan het chirurgisch terugplaatsen van het element om
een endodontische behandeling te kunnen uitvoeren.
Het orthodontisch extruderen is evenwel een aanvaard-
bare therapiekeuze (tabel 35.2). Tijdens deze behande-
ling wordt het element zo veel mogelijk plaquevrij ge-
houden. De pulpa is doorgaans zodanig beschadigd dat
een wortelkanaalbehandeling gestart moet worden na-
dat het element voldoende is geëxtrudeerd.
35.2.4 laterale luxatie
Het gevolg van een dentoalveolair trauma is een stand-
verandering in laterale richting. Dit is op een röntgen-
foto waarneembaar als een plaatsverandering van de
wortel in de alveole (figuur 35.14). De behandeling be-
staat uit het repositioneren van het element binnen en-
kele uren na het trauma. Vervolgens wordt het element
aan de buurelementen gespalkt. Door remodellering
van het alveolaire bot na het trauma zal het element
gaan losstaan, waarbij geen controle meer bestaat over
handhaving van de juiste stand.
In tegenstelling tot de spalk die bij wortelfracturen
wordt gebruikt, wordt bij een trauma van het parodon-
tium altijd gebruikgemaakt van een flexibele spalk.
Door deze spalk worden de getraumatiseerde parodon-
tale vezels tijdens de genezing fysiologisch belast. Bij
traumata van het parodontium blijft de spalk maximaal
vier weken in situ. Een methode van flexibel spalken is
het met composiet bevestigen van een orthodontische
draad op de vestibulaire vlakken van het betreffende
element en van de buurelementen.
Als het trauma langer dan een dag geleden heeft
101
j
35:14b
Figuur 35.14b Typisch röntgenbeeld bij een laterale luxatie: het
element lijkt uit de alveole te hangen, maar zit er in feite naast.
plaatsgevonden en het geluxeerde element vaststaat in
het alveolaire bot, zal orthodontische verplaatsing tot de
oorspronkelijke stand moeten leiden.
35.2.5 avulsie (exarticulatie)
De behandeling van geavulseerde elementen is primair
gericht op het handhaven van de vitaliteit van de paro-
dontale vezels. Beschadiging van de parodontale vezels
op het worteloppervlak leidt namelijk tot het ontstaan
van een externe vervangingsresorptie. Daarbij ontstaat
met de botremodellering een benige verbinding met het
worteloppervlak (ankylose). Dit is een continu proces, dat
uiteindelijk leidt tot verlies van de betreffende wortel en
van het element. Tot nu toe zijn er nog geen mogelijk-
heden om dit proces te stoppen. Het ontstaan van een
vervangingsresorptie leidt op termijn onherroepelijk tot
verlies van het betreffende element. Figuur 35.9d toont
het beeld van een externe vervangingsresorptie: een
‘aangevreten’ wortel met in de resorptiedefecten ingroei
van alveolair bot tot rechtstreeks contact met het dentine.
Om de parodontale vezels voor afsterven te bescher-
men, moet het element zo snel mogelijk worden gere-
positioneerd. Mocht het voor kind, ouders of omstan-
ders niet mogelijk zijn het element direct na het ongeval
 102 Kindertandheelkunde deel 2

terug te plaatsen, dan zal het ten minste vochtig be-
waard moeten worden tijdens het vervoer naar de tand-
arts. Daarbij geniet melk de absolute voorkeur. Speeksel
(tand in de omslagplooi) en water kunnen ook. Droog
bewaren is bijzonder ongunstig.
Voorafgaand aan het terugplaatsen wordt het element
met fysiologisch zout schoongespoeld en dient de alveole
voorwaarde dat het element direct na het ongeval wordt
teruggeplaatst. Klinische en röntgenologische controle
kunnen hierover informatie verschaffen, en ook over het
eventueel ontstaan van een externe vervangingsresorp-
tie. Een volgroeid element biedt weinig kans op rege-
neratie van de pulpa; tijdens de zitting waarin de spalk
verwijderd wordt, zal vaak een wortelkanaalbehande-

35 uitgespoeld te worden om eventuele bloedklonter te ver-

wijderen. Direct daarna wordt een flexibele spalk aange-
bracht, die maximaal twee weken in situ blijft. Het ele-
ling gestart moeten worden.

Klinische en röntgenologische controle

ment wordt zo goed mogelijk plaquevrij gehouden. Een
antibioticumondersteuning is wenselijk voor de gene-
zing van het parodontium (figuur 35.15). Er wordt
meestal gekozen voor een behandeling met amoxicilline,
maar afhankelijk van de leeftijd van de patiënt (> 7jr) en
voor het behoud van het parodontaal ligament mag men
ook de voorkeur geven aan een tetracyclinebehandeling.
Bij een onvolgroeid geavulseerd element bestaat de
mogelijkheid van spontane regeneratie van de pulpa, op
Afgezien van controle van de specifieke aspecten van
traumata van het parodontium (genezing van parodon-
tale vezels, ontstaan van externe vervangingsresorptie),
is de tweede fase van de behandeling gelijk aan die bij
kroonfracturen. Dat wil zeggen dat de conditie van de
pulpa wordt gecontroleerd en dat eventuele pathologi-
sche verschijnselen worden herkend en behandeld.

j
35:15a j
35:15b

j
35:15d

j
35:15c

Figuur 35.15 a-d Avulsie waarbij het element is teruggevonden. Na schoonspoelen met een fysiologische zoutoplossing is het element
teruggeplaatst en met behulp van een nylondraad en composiet flexibel gespalkt. Ook hier kan röntgencontrole niet achterwege blijven
om wortelfracturen van buurelementen uit te sluiten.
Behandeling van traumatische beschadigingen in het blijvende gebit
35.3 Besluit
De behandeling van dentoalveolaire traumata wordt in
de eerste fase gekenmerkt door weinig ingrijpende be-
handelingen van pulpa en parodontium. Dit beleid
dient om additioneel trauma zo veel mogelijk te voor-
komen en de natuurlijke genezing zo veel mogelijk
kansen te bieden. In verband met het mogelijk optreden
van posttraumatische complicaties moet vervolgens een
strikt controleregime worden gehanteerd, zodat in een
vroeg stadium kan worden ingegrepen en daarmee on-
herstelbare schade van het getraumatiseerde element
kan worden voorkomen.
Literatuur
Andreasen JO, Andreasen FM, Mejàre I, Cvek M. Healing of 400
intra-alveolar root fractures. 1. Effect of pre-injury and injury
factors such as sex, age, stage of root development, fracture type,
location of fracture and severity of dislocation. Dental Trauma-
tology 2004;20:192-202.
Andreasen JO, Andreasen FM, Mejàre I, Cvek M. Healing of 400
intra-alveolar root fractures. 2. Effect of treatment factors such
103
as treatment delay, repositioning, splinting type and period, and
antibiotics. Dental Traumatology 2004;20:203-11.
Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of trau-
matic injuries of the teeth. 4th ed. Kopenhagen: Blackwell
Publishing Ltd;2007.
Bakland LK, Andreasen JO. Will mineral trioxide aggregate
replace calcium hydroxide in treating pulpal and periodontal
healing complications subsequent to dental trauma? A review.
Dental Traumatology 2012;28:25-32.
DiAngelis AJ, Andreasen JO, Ebelseder KA, Kenny DJ, Trope M,
Sigurdsson A, Andersson L, Bourguignon C, Flores MT, Lamar
Hicks M, Lenzi AR, Malmgren B, Moule AJ, Pohl Y, Tsukiboshi
M. International association of dental traumatology guidelines
for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures
and luxations of permanent teeth. Dental Traumatology 2012;
28:2-12.
Moore A, Howley MF, O’Connell AC. Treatment of open apex
teeth using two types of white mineral trioxide aggregate after
initial dressing with calcium hydroxide in children. Dental
Traumatology 2011;27:166-73.
NMT. Richtlijn Tandletsel, 2010.
Trope M. Avulsion of permanent teeth: theory to practice. Review
article. Dental Traumatology 2011;27:281-94.
www.dentaltraumaguide.org
 Orale pathologie bij
kinderen

36 I. van der Waal, J.A. Baart

Inleiding
Bij kinderen kunnen zich tal van mondaandoeningen
voordoen, hetzij in het slijmvliesoppervlak, in de weke
delen en de daarin gelegen speekselkliertjes, of in het
bot. Naast aandoeningen die vooral of uitsluitend in de
kinderjaren voorkomen, zijn er afwijkingen die zowel
bij kinderen als bij volwassenen tot uiting kunnen ko-
men, maar bij kinderen soms minder goed herkenbaar
zijn.
In dit hoofdstuk is gekozen voor een vooral klinische
invalshoek, gericht op de dagelijkse praktijk, zonder te
streven naar bespreking van alle denkbare aandoenin-
gen die in en rond de mond van kinderen kunnen voor-
komen. Tand- en tandvleesaandoeningen zullen slechts
in beperkte mate aan de orde komen. Dat geldt ook voor
de talrijke, maar toch betrekkelijk zeldzame syndromen
die met mondafwijkingen gepaard kunnen gaan.
36.1 Aandoeningen van het mondslijmvlies
36.1.1 ulceraties
Ulceratie door doorbrekende onderincisief van het
melkgebit
Een enkele maal veroorzaakt een doorbrekende onder-
incisief van het melkgebit een ulcus van het slijmvlies
van het ventrale deel van de tongpunt (figuur 36.1). Het
duurt meestal enkele weken voordat een dergelijk ulcus
spontaan is genezen en het veroorzakende gebitsele-
ment zijn normale positie heeft ingenomen. De ouders
maken zich bij het zien van het slijmvliesdefect begrij-
pelijkerwijs veel zorgen en hebben vooral ook de in-
druk, al of niet terecht, dat hun kind daardoor minder
goed eet en drinkt en pijn heeft. Geruststelling van de
ouders is in deze situatie het meest zinvolle. In het
kader daarvan is het ook verstandig het kind iedere
week even ter controle te zien.
Alleen bij een reeds bij de geboorte aanwezige tand
(‘natal tooth’), die lijkt te interfereren met de (borst)-
voeding, kan verwijdering van het elementje worden
overwogen.
Aften
Aften kunnen al op jeugdige leeftijd voorkomen, maar
zijn zeldzaam vóór het tiende tot vijftiende levensjaar.
Het stellen van de diagnose levert meestal geen proble-
men op en is eigenlijk altijd gebaseerd op het vrij ken-
merkende klachtenpatroon en het klinische beeld. He-
laas is de behandeling slechts symptomatisch en zijn er
geen mogelijkheden voor preventie.
Overige ulceraties
Behalve de eerdergenoemde ulceraties kunnen zich in
het mondslijmvlies talrijke andere ulceraties voordoen.

j
36:1 j
36:2

Figuur 36.1 Ulcus aan de ventrale zijde van de tongpunt ten Figuur 36.2 In korte tijd ontstane leukemische ulceratie van het
gevolge van een doorbrekende onderincisief. gehemelte bij een tienjarige jongen.

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_8, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
 106
36
j
36:3
Figuur 36.3 Traumatisch ulcus van de onderlip na mandibulair
anesthesie.
j
36:5
Figuur 36.5 Erythema multiforme met uitgebreide ulceratie van
het wangslijmvlies bij een twaalfjarige jongen.
Daarbij moet worden gedacht aan de in de volgende
paragrafen te bespreken erythema multiforme en
herpessimplexinfectie, maar ook aan een onderliggende
systemische ziekte zoals leukemie (figuur 36.2). In de
praktijk betekent dit dat bij een patiëntje met een ulcus
van het mondslijmvlies waarvoor niet direct een voor de
hand liggende oorzaak aanwezig is, verwijzing moet
worden overwogen. De tandarts zal daarbij over het
algemeen als eerste een beroep doen op de kaakchirurg.
Een vooral bij kinderen voorkomend ulcus is een
traumatisch ulcus van de onderlip na mandibulair an-
esthesie door het bijten op de enkele uren bestaande
verdoving van de onderlip (figuur 36.3).
36.1.2 candidose (‘spruw’)
Vooral bij pasgeborenen kan zich de acute, pseudo-
membraneuze vorm van candidose, ook wel spruw ge-
noemd, voordoen (figuur 36.4). Vermoedelijk ontstaat
spruw vanuit candidose van het geboortekanaal van de
moeder. De diagnose kan meestal op klinische gronden
met voldoende zekerheid worden gesteld. Wanneer het
kind nog te jong is om een mondspoeling of zuigta-
bletten met een antischimmelmiddel te gebruiken, kan
Kindertandheelkunde deel 2
j
36:4
Figuur 36.4 Spruw bij pasgeborene.
gedurende een week een orale gel worden voorgeschre-
ven. Deze moet enkele malen per dag in een dunne laag
worden aangebracht.
36.1.3 erythema multiforme
Erythema multiforme (EM) is een huidafwijking die
vaak samengaat met en soms voorafgegaan wordt door
herpesachtige blaasjes op de lippen en het mondslijm-
vlies (figuur 36.5). De oorzaak is onbekend. Een enkele
maal is er sprake van een voorafgaande infectie met
herpes simplex. De aandoening komt soms op jeugdige
leeftijd voor.
De huidafwijkingen bij EM doen zich vooral voor op
de handen en voeten en hebben vaak het aspect van
concentrische ringen, ook wel ‘schietschijven’ genoemd.
Bij een uitgebreidere vorm, aangeduid als het syndroom
van Stevens-Johnson, zijn ook de ogen en de genitaliën
in het ziekteproces betrokken.
Het ziektebeloop en het klinische aspect zijn meestal
voldoende bewijzend voor de diagnose. De behandeling
is slechts symptomatisch.
Orale pathologie bij kinderen
36.1.4 herpessimplexinfectie en andere
infecties bij kinderen (roodvonk,
mazelen, waterpokken)
Herpessimplexinfectie
Infectie met het herpessimplexvirus (HSV), in het bij-
zonder type 1, komt bij kinderen veel voor. De infectie
wordt overgebracht door direct persoonlijk contact. De
incubatietijd is iets minder dan een week. Herpessim-
plexinfecties blijken zelden voor de leeftijd van 6
maanden op te treden; ze worden meestal gezien tussen
het tweede en vierde levensjaar.
Een primaire infectie kan zich uiten in een gingivo-
stomatitis. Daarbij ontstaan aftenachtige blaasjes die
snel ulcereren (figuur 36.6). De blaasjes kunnen overal
in de mond voorkomen, maar vooral op het gehemelte
en de gingiva. De infectie gaat gepaard met algemene
ziektesymptomen zoals koorts en algehele malaise.
Soms verloopt de infectie echter subklinisch.
De diagnose berust meestal op de anamnese en het
klinische beeld. Eventueel kan uit een nog intact blaasje
het virus worden gekweekt. Ook cytologisch onderzoek
van de inhoud van een blaasje kan tot de juiste diagnose
bijdragen. Zo nodig kan de diagnose worden onder-
steund door serologisch onderzoek naar tegen het virus
gerichte antilichamen.
Door reactivatie van het virus, bijvoorbeeld door
overmatige blootstelling aan zonlicht, maar ook door
een tandheelkundige behandeling, kunnen secundaire,
recidiverende laesies ontstaan, vooral op de overgang
van slijmvlies en huid. Het bekendste voorbeeld is het
koortsblaasje op de lip (‘herpes labialis’).
Een herpessimplexinfectie geneest spontaan binnen
ongeveer twee weken. Toediening van antivirale mid-
delen wordt bij patiënten met een normale afweer
meestal achterwege gelaten.
Roodvonk, mazelen en waterpokken
Bij roodvonk heeft het mondslijmvlies een rood en soms
iets gezwollen aspect. In het begin van de ziekte is de
tong bedekt met een grijs beslag, maar later wordt hij
j
36:6
Figuur 36.6 Primaire herpessimplexinfectie met aftenachtige
laesies op de tongrug bij een vijfjarige jongen.
107
felrood en wordt dan soms vergeleken met een frambo-
zen- of aardbeientong. De veroorzaker is een hemolyti-
sche streptokok van groep A.
Bij mazelen ontstaan vlekvormige erythemateuze
veranderingen van het slijmvlies. Daaraan voorafgaand
kunnen op het wangslijmvlies soms zogenoemde ko-
plik-vlekken worden gezien. Dit zijn kleine blaasjes die
binnen 12-18 uur weer verdwijnen. De veroorzaker is een
RNA-virus dat tot de paramyxovirussen behoort.
Bij waterpokken kunnen kleine blaasjes in het
mondslijmvlies ontstaan, vooral op het gehemelte. De
blaasjes gaan snel stuk en zien er dan uit als kleine
ulcera. Het veroorzakende virus is het varicellazoster-
virus, dat op latere leeftijd gordelroos, herpes zoster,
kan veroorzaken.
Lingua geographica
Lingua geographica (landkaarttong) is bij kinderen geen
zeldzame afwijking. De etiologie is onbekend. Aange-
zien de filiforme papillen op de tongrug bij kinderen
nog niet zo sterk ontwikkeld zijn, vallen de gladde ery-
themateuze plekken die bij lingua geographica voorko-
men, minder op dan bij volwassenen (figuur 36.7),
waardoor de diagnose nogal eens wordt gemist.
Er zijn geen middelen om de aandoening te behan-
delen. Het belangrijkste is om kind en ouders gerust te
stellen.
Papilloom
Papillomen worden, net als wratten (verrucae vulgares),
door een virus veroorzaakt; het zijn in feite min of meer
identieke laesies.
Papillomen ziet men in verhouding vaker bij kinde-
ren dan bij volwassenen en kunnen overal in de mond
voorkomen (figuur 36.8). Soms heeft het kind ook wrat-
ten op de vingers. Hoewel papillomen onschuldig zijn,
wordt over het algemeen toch tot excisie of laserver-
damping overgegaan. Soms recidiveren papillomen.
j
36:7
Figuur 36.7 Landkaarttong bij een zesjarig meisje.
 108
36
j
36:8
Figuur 36.8 Papilloom op de tongrug bij een vijfjarige jongen.
j
36:10
Figuur 36.10 Epulis van de pasgeborene in de onderkaak.
36.2 Aandoeningen van het tandvlees en de
nog tandeloze kaakwal
36.2.1 fibromatose van het tandvlees
Fibromatose, een toename van bindweefsel, kan zich
voordoen in het tandvlees, voor of nadat de gebitsele-
menten zijn doorgebroken (figuur 36.9). De bekendste
oorzaak is het gebruik van bepaalde anti-epileptica.
Wanneer er geen oorzaak bekend is, wordt gesproken
over idiopathische fibromatose.
De behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering
van de overmaat aan weefsel. Soms ontstaat een recidief.
36.2.2 epulis van de pasgeborene
Een gezwel waarvan de cellen bij histologisch onder-
zoek sterk lijken op die van de hierna te bespreken gra-
nulairceltumor, is de zogeheten epulis van de pasgebo-
rene. Dit gezwel uit zich als een bij de geboorte aanwe-
zige gesteelde zwelling op de processus alveolaris van de
onder- of bovenkaak (figuur 36.10). Hoewel spontaan
regressie kan optreden, wordt om praktische redenen
Kindertandheelkunde deel 2
j
36:9
Figuur 36.9 Fibromatose van het tandvlees ten gevolge van
difantoı̈negebruik. De gebitselementen van de zesjarige jongen
zijn vrijwel geheel bedekt.
bijna altijd tot verwijdering overgegaan, al of niet na
een voorafgaande proefexcisie.
36.3 Zwellingen van de weke delen
36.3.1 granulairceltumor
Een enkele keer komt bij kinderen een granulairceltu-
mor voor. Evenals bij volwassenen ziet men de tumor bij
kinderen meestal op de tong. De typische klinische pre-
sentatie is een enkele millimeters groot, geel doorsche-
merend knobbeltje in het slijmvliesoppervlak van de
tong (figuur 36.11). Mede ter bevestiging van de diag-
nose moet de op zichzelf goedaardige tumor toch wor-
den verwijderd. Slechts zelden treedt een recidief op,
zelfs als de tumor niet volledig is verwijderd.
36.3.2 hemangioom
Het merendeel van de zogenoemde hemangiomen van
het mondslijmvlies of de lippen betreft een vasculaire
malformatie. De meeste zijn al bij de geboorte (conge-
nitaal) aanwezig. Ze nemen proportioneel in grootte toe
tijdens de groei van het individu en gaan niet in regres-
sie. Er kan een onderverdeling worden gemaakt in ca-
pillaire, veneuze, arterioveneuze, lymfatische en ge-
combineerde malformaties. De veneuze malformaties
moeten worden onderscheiden van de op oudere leeftijd
vaak in het mondslijmvlies voorkomende verwijdingen
van kleine venen (flebectasieën) en bloedblaren. Daar-
naast kunnen er echte hemangiomen voorkomen, die bij
de geboorte meestal nog niet aanwezig zijn, maar zich
in het eerste levensjaar presenteren en progressief in
omvang toenemen om vervolgens spontaan voor het
zesde à zevende levensjaar in regressie te gaan. Kwaad-
aardige hemangiomen (angiosarcomen) zijn in de mond
zeldzaam.
Een veneuze malformatie in de mond presenteert zich
Orale pathologie bij kinderen
j
36:11
Figuur 36.11 Granulairceltumor op de tongrug, halverwege
links, bij een achtjarig meisje.
meestal als een vlakke of verheven afwijking van het
slijmvlies, met een veelal blauwe, blauwrode of soms
rode kleur. De begrenzing is vaak onscherp (figuur
36.12). Voorkeurslokalisaties zijn lippen, mondbodem,
tong en wangslijmvlies. De afmeting kan variëren van
enkele millimeters tot vele centimeters. Bij klinische
beoordeling kan niet altijd met zekerheid onderscheid
worden gemaakt tussen een hemangioom en een lymf-
angioom. Ook kan het klinische beeld van een veneuze
malformatie soms niet worden onderscheiden van een
cyste of een tumor van speekselklierweefsel of van
blauwe of blauwzwarte pigmentaties van het mond-
slijmvlies. Bij het tromboseringsproces van een veneuze
malformatie kunnen verkalkingen optreden. Deze ver-
j
36:12
Figuur 36.12 Vasculaire malformatie (‘hemangioom’) van de
bovenlip bij een tienjarige jongen.
109
kalkte structuren, ‘steentjes’, worden flebolieten ge-
noemd en zijn soms röntgenologisch zichtbaar. Mocht
behandeling van een persisterende veneuze malformatie
gewenst zijn, dan komen hiervoor (cryo)chirurgische
behandeling, laserchirurgie, intralaesionale injectie met
scleroserende vloeistoffen, of – bij een arteriële compo-
nent – embolisatietechnieken in aanmerking.
36.3.3 lymfangioom
Evenals bij een hemangioom gaat het bij een lymfan-
gioom om een vaatanomalie, die meestal vanaf de ge-
boorte aanwezig is. Vaak betreft het de mondbodem of
de tong. De afwijking wordt gekenmerkt door kleine
blaasjes (figuur 36.13). De kleur van de afwijking kan
dezelfde zijn als die van de omgeving. Door secundaire
beschadiging treedt soms een rode of blauwrode veran-
dering op, waardoor klinisch het beeld van een heman-
gioom kan ontstaan. De enige zinvolle behandeling, zo
die al geı̈ndiceerd is, bestaat uit chirurgische verwijde-
ring. Gezien de vaak grote afmetingen van een lymfan-
gioom en de slechte begrenzing zijn recidieven niet
zeldzaam.
36.4 Afwijkingen van de speekselklieren
36.4.1 speekselkliercyste
Ophoping en soms extravasatie van speeksel doet zich
vooral voor in de kleine kliertjes van de onderlip (mu-
cokèle) en mondbodem (ranula). De oorzaak is vermoe-
delijk een obstructie, bijvoorbeeld door een kleine be-
schadiging van de uitvoergangetjes. Het resultaat is een
blauw doorschemerende cysteuze zwelling die vooral in
de mondbodem centimeters groot kan worden.
Bij cysten in de onderlip kan meestal gemakkelijk een
excisie worden uitgevoerd. Bij lokalisatie in de mond-
bodem kan doorgaans worden volstaan met het onder
lokale anesthesie zo ruim mogelijk verwijderen van het
cystedak (marsupialisatie). Een nadeel van deze me-
j
36:13
Figuur 36.13 Lymfangioom van de tongrug bij een twaalfjarige
jongen.
 110 Kindertandheelkunde deel 2

thode is dat soms een recidief optreedt. In dat geval kan

alsnog een enucleatie worden uitgevoerd. Soms wordt
tegelijkertijd ook de bijbehorende glandula sublingua-
lis verwijderd, zeker in geval van een ‘plunging’ ranula
(figuur 36.14).

36.4.2 speekselkliertumor

36 Tumoren van de kleine speekselklieren zijn betrekkelijk

zeldzaam, maar kunnen toch ook bij kinderen voorko-
men. Voorkeurslokalisaties zijn het overgangsgebied
van het harde naar het zachte gehemelte en de bovenlip.
j
36:15

Klinisch presenteert een speekselkliertumor zich bijna

altijd als een langzaam in omvang toenemende zwel-
ling. De consistentie kan variëren van cysteus tot vast-
elastisch. Het bedekkende slijmvlies blijft intact en is
soms blauw of blauwrood verkleurd.
De diagnose kan alleen op basis van een proefexcisie
worden gesteld. De behandeling bestaat uit chirurgische
verwijdering. Bij kwaadaardige speekselkliertumoren
wordt meestal nabestraald.
Figuur 36.15 Cyste van de ductus thyroglossus bij een tweejarig
meisje.
wordt bij voorkeur geënucleerd. Bij onvolledige enu-
cleatie treedt vaak een recidief op.
36.5.2 heterotopische gastro-intestinale
cyste

36.5 Niet-dentogene cysten Bij pasgeborenen en baby’s kan in de mondbodem wel

De meeste niet-dentogene cysten berusten op ontwik-
kelingsstoornissen. Soms komen de cysten congenitaal
voor. Bij pasgeborenen en kinderen gaat het vooral om
een cyste van de ductus thyroglossus en een heterotopi-
sche gastro-intestinale cyste van de mondbodem.
eens een cyste worden aangetroffen met een bekleding
van maagslijmvlies. Dit is een voorbeeld van choristie,
het voorkomen van op zichzelf normaal weefsel op een
afwijkende plaats. De behandeling bestaat uit enuclea-
tie.

36.5.1 cyste van de ductus thyroglossus 36.6 Dentogene cysten

In het verloop van de tractus thyroglossus kan een cyste
tot ontwikkeling komen, doordat tijdens de embryonale
ontwikkeling epitheelresten zijn ingesloten. Een derge-
lijke cyste kan zich in de mediaanlijn van de hals pre-
senteren, maar ook rond het foramen caecum van de
tong (figuur 36.15).
Een cyste van de ductus thyroglossus presenteert zich
veelal al in de eerste levensjaren en veroorzaakt bij een
lokalisatie in de tong meestal slikklachten. De cyste
Van de dentogene cysten zijn op kinderleeftijd vooral
van belang de tandlijstcyste bij de pasgeborene, de
eruptiecyste en, in mindere mate, de folliculaire cyste,
de keratocyste – tegenwoordig keratocysteuze dento-
gene tumor genoemd – en de mandibulair geı̈nfecteerde
buccale cyste. Radiculaire cysten komen zelden of nooit
aan tijdelijke gebitselementen voor.

j
36:14a j
36:14b

Figuur 36.14a-b ‘Plunging’ ranula bij een zevenjarig meisje.

Orale pathologie bij kinderen
36.6.1 tandlijstcyste bij de pasgeborene
Tandlijstcysten zijn kleine cysten in het slijmvlies van
de kaakwallen van pasgeborenen. Ze ontstaan uit resten
van de tandlijst en manifesteren zich klinisch als wit-
gele, speldenknopgrote zwellinkjes (figuur 36.16).
Symptomen ontbreken. De cysten verdwijnen spontaan,
meestal binnen enkele weken tot maanden.
36.6.2 eruptiecyste
Een eruptiecyste ontstaat vrijwel uitsluitend in de tij-
delijke dentitie. Het is een cysteuze verandering in de
follikel rond de kroon van een gebitselement, juist
voordat het doorbreekt in de mond. Mogelijk is het niet
meer dan een bloeding in de follikel, waardoor sommi-
gen de voorkeur geven aan de benaming eruptiehema-
toom.
Klinisch presenteert de cyste zich als een blauw door-
schemerende weke zwelling op de processus alveolaris
van onder- of bovenkaak (figuur 36.17). Het klinische
beeld en de lokalisatie laten zelden of nooit twijfel be-
staan over de diagnose. Mocht dat toch het geval zijn,
j
36:16
Figuur 36.16 Multipele tandlijstcysten bij een pasgeborene.
j
36:18a
Figuur 36.18a-b Een tienjarige jongen met klachten over ‘vochtafvloed’ uit de buccale gingiva van de 46 (a). Er bleek sprake van een
mandibulaire geı̈nfecteerde buccale cyste (b).
111
dan kan worden geprobeerd een röntgenfoto te maken
om een eventuele afwijking in het onderliggende bot uit
te sluiten.
Behandeling van een eruptiecyste is niet nodig. Het
betreffende element zal, zij het met enige vertraging,
normaal doorbreken. Een enkele maal wordt door de
ouders toch op behandeling aangedrongen, omdat zij
veronderstellen dat het kind last van de cyste heeft. Er is
dan weinig op tegen het dakje van de cyste te excideren.
36.6.3 mandibulaire geı̈nfecteerde buccale
cyste
Een mandibulaire geı̈nfecteerde buccale cyste, een vari-
ant van de paradentale cyste, ligt meestal buccaal tegen
het worteloppervlak van een gedeeltelijk of soms zelfs
volledig doorgebroken kies in de onderkaak. Bij vol-
wassenen betreft het vooral de verstandskies, maar bij
kinderen kan de paradentale cyste zich ook rond de
eerste of tweede ondermolaar voordoen (figuur 36.18).
Het gaat om een ontsteking in follikelweefsel dat na de
doorbraak is achtergebleven.
De behandeling bestaat uit enucleatie van de cyste.
Het gebitselement behoeft niet te worden verwijderd,
maar gaat om parodontale redenen alsnog verloren.
j
36:17
Figuur 36.17 Eruptiecyste bij een acht maanden oude baby.
j
36:18b
 112
36.7 Dentogene tumoren
Dentogene tumoren zijn zeldzaam en komen dan ook
zelden bij kinderen voor. Van de echte dentogene neo-
plasmata komt alleen het ameloblastoom in aanmerking
voor nadere bespreking. Ook het odontoom, dat meer
een ontwikkelingsstoornis dan een gezwel is, zal wor-
36 den besproken.
36.7.1 ameloblastoom
Ameloblastomen zijn zeldzaam. De geschatte incidentie
is één per miljoen inwoners per jaar. De tumor ontstaat
vrijwel altijd in het kaakbot, veel vaker in de onder- dan
in de bovenkaak (figuur 36.19). Hoewel de gemiddelde
leeftijd ten tijde van de diagnose rond de dertig jaar ligt,
ontstaan de meeste ameloblastomen vermoedelijk veel
eerder. Het is een op zichzelf goedaardig gezwel, dat
echter bij onvolledige verwijdering vaak recidiveert.
36.7.2 odontoom
Odontomen kunnen worden beschouwd als ontwikke-
lingsstoornissen van in het kaakbot gelegen tandweef-
sel. Soms ontstaan multipele, op kleine tandjes lijkende
vormsels en soms betreft het een compacte massa van
j
36:19
Figuur 36.19 Ogenschijnlijk folliculaire cyste van de 36 bij een
twaalfjarig meisje. Het bleek te gaan om een ameloblastoom.
Kindertandheelkunde deel 2
ongeordend glazuur, dentine en cement. Het merendeel
van de odontomen wordt bij toeval op een röntgenfoto
ontdekt. Het is ook mogelijk dat een odontoom de
doorbraak van een element verhindert en dat dit aan-
leiding is voor het maken van een röntgenfoto (figuur
36.20). Het beeld op de röntgenfoto is in principe dat
van een radio-opake, al of niet als tandweefsel herken-
bare, structuur.
De vraag of een odontoom altijd moet worden behan-
deld, is niet eenvoudig te beantwoorden, tenzij er twijfel
bestaat over de diagnose. Verwijdering is eveneens
geı̈ndiceerd, wanneer de doorbraak van een nabijgele-
gen gebitselement wordt verhinderd.
36.8 Botafwijkingen
Van de afwijkingen die zich in het kaakbot bij kinderen
kunnen voordoen, zijn vooral fibreuze dysplasie, de
centrale reuscellaesie, langerhans-celhistiocytose, de so-
litaire beencyste en het osteosarcoom van belang.
36.8.1 fibreuze dysplasie
Fibreuze dysplasie van het kaakbot uit zich meestal op
jonge leeftijd in de vorm van een langzaam toenemende,
j
36:20
Figuur 36.20 Odontoom ter plaatse van de 11.
Orale pathologie bij kinderen
vast aanvoelende en niet scherp begrensde zwelling van
het bot van onder- of bovenkaak (figuur 36.21). Er zijn
verder geen ziektesymptomen. De oorzaak en de pre-
cieze aard van de botdysplasie zijn onbekend. Het gaat
meestal om een lokale stoornis in de normale opbouw en
afbraak van bot. Slechts in zeldzame gevallen blijkt er
sprake te zijn van een polyostotische vorm, met daarbij
eventueel nog endocriene stoornissen.
Het röntgenologische beeld van fibreuze dysplasie
kan variëren van een slecht begrensde radiolucente ver-
andering van het bot tot een meer opake, matglasachtige
structuur met soms de architectuur van een vingeraf-
druk. Het histologische beeld, gekenmerkt door grillig
gevormde beenbalkjes in een celrijk stroma, leidt samen
met de anamnese en het klinisch-röntgenologische
beeld vrijwel altijd tot een sluitende diagnose.
Vanwege het diffuse karakter is volledige chirurgische
verwijdering van het afwijkende bot niet mogelijk. Er
zijn ook geen mogelijkheden om de botstoornis langs
medicamenteuze weg te beı̈nvloeden. Bij een esthetisch
storende asymmetrie kan een modellerende correctie
worden overwogen, maar op jeugdige leeftijd leidt dit
vrijwel altijd tot een snelle ‘aangroei’ van het verwij-
derde weefsel. Een dergelijke modellerende correctie
kan beter pas op volwassen leeftijd worden uitgevoerd.
Bestraling is gecontra-indiceerd vanwege de kans op
daardoor geı̈nduceerde maligne ontaarding. Bij fibreuze
dysplasie treedt een dergelijke ontaarding zelden of
nooit spontaan op.
36.8.2 centrale reuscellaesie
Een centrale reuscellaesie kan vooral bij jonge kinderen
en jongvolwassenen voorkomen, zowel in de onder- als
in de bovenkaak. De oorzaak en de precieze aard van de
meerkernige reuzencellen zijn onbekend.
Klinisch uit de afwijking zich als een zwelling van het
kaakbot. De elementen kunnen verhoogd mobiel zijn.
Op de röntgenfoto is een uni- of multilobulaire circum-
scripte radiolucentie zichtbaar (figuur 36.22). Er kan
resorptie van de radices van de gebitselementen optre-
j
36:21a
Figuur 36.21a-b Een vijftienjarige jongen met een zwelling in de bovenkaak rechts, berustend op fibreuze dysplasie (a). Op een enkele
jaren geleden gemaakte röntgenfoto is het matglasachtige aspect te zien (b).
113
den. Het histologische beeld wordt gekenmerkt door de
aanwezigheid van meerkernige reuzencellen in een
vaatrijk stroma. Bij de differentiële diagnose moet wor-
den gedacht aan een uiting van hyperparathyreoı̈die en,
bij dubbelzijdig voorkomen op jonge leeftijd, aan che-
rubisme.
De behandeling van een reuscellaesie bestaat uit
zorgvuldige enucleatie. Niet zelden treedt recidief op.
36.8.3 langerhans-celhistiocytose
Langerhans-celhistiocytose (LCH) is een relatief zeld-
zame aandoening die wordt gekenmerkt door een pro-
liferatie van langerhans-cellen. De afwijking wordt niet
echt als een vorm van kanker beschouwd, hoewel de
oorzaak van de proliferatie onbekend is.
LCH komt meestal gegeneraliseerd in het bot voor bij
kinderen en jongvolwassenen. Er kunnen zich ook
huid- en slijmvlieslaesies voordoen. In de mond kan
sprake zijn van een gingivitisachtig beeld (figuur 36.23).
In een later stadium kan parodontaal verlies en zelfs
volledige resorptie van het alveolaire bot optreden.
De behandeling van de kaaklaesies bestaat in principe
uit excochleatie. Ook intralaesionale injecties met cor-
ticosteroı̈den blijken soms effectief te zijn. Vooral bij de
gegeneraliseerde vorm wordt gebruikgemaakt van sys-
temisch toegediende corticosteroı̈den of andere medi-
cijnen.
36.8.4 solitaire beencyste
De solitaire beencyste is wat betreft de ontstaanswijze
een onbegrepen cyste, die overal in het skelet kan voor-
komen en zich ook in het kaakbot kan voordoen. Vrijwel
zonder uitzondering betreft het de onderkaak. De vita-
liteit van de gebitselementen blijft daarbij behouden.
Het is een asymptomatische afwijking, die vrijwel altijd
bij toeval op een röntgenfoto wordt ontdekt.
Het röntgenologische beeld is dat van een scherp be-
grensde, meestal gelobde radiolucentie, die zich meestal
in het tanddragende deel van de onderkaak bevindt en
j
36:21b
 114
zich rond en tussen de radices van de gebitselementen
uitbreidt, zonder resorptie van de radices te veroorzaken
(figuur 36.24).
De diagnose kan alleen met zekerheid worden gesteld
wanneer bij exploratie daadwerkelijk een lege botholte
wordt aangetroffen. Na het sluiten van de wond blijkt
het defect zich binnen een jaar meestal spontaan te her-
36 stellen. Een enkele maal moet de exploratie worden
herhaald.
j
36:22
Figuur 36.22 Radiolucentie in het onderfront bij een zestienja-
rige jongen. Bij histopathologisch onderzoek bleek het om een
reuscellaesie te gaan.
j
36:23a
Figuur 36.23a-b Gingivitisachtig beeld in de premolaarstreek van de onderkaak rechts bij een elfjarig meisje (a). De röntgenfoto toont
uitgebreid parodontaal botverlies, berustend op langerhans-celhistiocytose (b).
Kindertandheelkunde deel 2
36.8.5 osteosarcoom
Kwaadaardige tumoren van het kaakbot zijn zeldzaam,
maar komen relatief vaak op jeugdige leeftijd voor. Het
gaat in het bijzonder om het osteosarcoom. Een derge-
lijk osteosarcoom kan zowel in de onder- als in de bo-
venkaak voorkomen. De tumor uit zich als een zwelling,
al of niet gepaard gaand met één of meer losstaande
gebitselementen (figuur 36.25). Een alarmerend symp-
toom is een halfzijdige par- of anesthesie van de onder-
lip bij een tumor in de onderkaak.
De röntgenfoto kan zowel een radiolucente als opake
verandering van de botstructuur laten zien.
Bij doorgebroken elementen moet een onregelmatige
verwijding van de parodontaalspleet als suspect worden
beschouwd. Dat geldt ook voor het ontbreken van de
follikelbegrenzing van nog in het bot gelegen tandkie-
men. Op een occlusale foto kunnen soms uitwaaierende,
fijne radiaire opake lijntjes worden gezien. Dit feno-
meen wordt het ‘sunray’-aspect genoemd. De diagnose
berust op histologisch onderzoek van een proefexcisie.
Bij de behandeling wordt meestal primair gebruikge-
maakt van chirurgie, soms voorafgegaan en gevolgd
door chemotherapie.
Wanneer zich nog geen hematogene metastasen heb-
ben voorgedaan, is de prognose voor een patiënt met een
osteosarcoom van de kaak zeer redelijk.
36.9 Casuı̈stiek
Marlies, een veertienjarig meisje, werd door de ortho-
dontist verwezen in verband met het niet-doorbreken
van de 47. Op grond van het orthopantomogram werd
door hem aan de mogelijkheid van een folliculaire cyste
van de 47 gedacht; daarnaast werd de mogelijkheid van
een keratocysteuze dentogene tumor (KDT) en een
ameloblastoom genoemd (figuur 36.26 en 36.27). Mar-
lies had verder geen klachten en de gezondheidsvra-
genlijst leverde geen bijzonderheden op.
Bij extra- en intraoraal onderzoek werden geen afwij-
j
36:23b
Orale pathologie bij kinderen 115

kingen geconstateerd, behoudens de niet-doorgebroken van een kleine perforatie van het corticale bot. Na weg-
47, terwijl de 36 normaal in de rij stond. Er was sprake nemen van het corticale bot kwam een cysteuze aan-
van een goede mondhygiëne. Bij palpatie distaal van de doening in beeld. Het bleek mogelijk de 47 en 48 in
46 werden aan buccale en linguale zijde geen afwijkin- samenhang met de cystenbalg vrij te prepareren (figuur
gen geconstateerd. 36.28). Besloten werd de 46 in situ te laten.
Het postoperatieve beloop was ongestoord. De sensi-
Behandeling biliteit van de nervus alveolaris was eveneens onge-
Als werkdiagnose werd uitgegaan van de mogelijkheid stoord.
van een folliculaire cyste van de 47, een keratocyste of
een ameloblastoom. Besloten werd tot behandeling on-
der algehele anesthesie. Er werd een vestibulaire incisie
gemaakt van de 46 tot halverwege de voorrand van de
ramus ascendens van de onderkaak rechts. Na afschui-
ven van het mucoperiost bleek juist achter de 46 sprake

j
36:26

Figuur 36.26 Bij intraoraal onderzoek valt op dat de 47 niet is

doorgebroken.

j
36:27

j
36:24
Figuur 36.27 Deel van het orthopantomogram met circum-
scripte radiolucentie. Voor de differentiële diagnose komen vooral
Figuur 36.24 Solitaire beencyste als toevalsbevinding op de een folliculaire cyste, een keratocysteuze dentogene tumor en
röntgenfoto bij een twaalfjarig meisje. een ameloblastoom in aanmerking.

j
36:25a j
36:25b

Figuur 36.25a-b Zwelling van het gehemelte bij een twaalfjarig meisje (a). Op de röntgenfoto blijkt de follikelbegrenzing van de in
ontwikkeling zijnde gebitselementen te ontbreken (b). Het bleek te gaan om een osteosarcoom.
 116
36
j
36:28
Figuur 36.28 Operatiepreparaat bestaande uit een cysteuze
afwijking in samenhang met de gebitselementen 47 en 48.
Histopathologisch onderzoek
Bij histopathologisch onderzoek bleek bij insnijden van
het weefsel sprake van een met vocht gevulde holte. Uit
het nadere weefselonderzoek bleek voorts dat de bekle-
ding van de cysteuze aandoening bestond uit amelo-
blastomateus epitheel. Tevens werd op een enkele plaats
in de omgevende bindweefselwand proliferatie van nor-
male resten dentogeen epitheel gezien. Op basis van het
histopathologisch onderzoek kon niet met zekerheid
worden vastgesteld of de afwijking al of niet samenhing
met follikelweefsel van de 47 of 48. De histopathologi-
sche diagnose werd gesteld op een unicysteus amelo-
blastoom, radicaal verwijderd.
Beloop
Marlies is tot voor kort onder controle gebleven. Er zijn
nu vijf jaren verstreken. Klinisch en röntgenologisch
zijn er geen aanwijzingen voor een lokaal recidief (fi-
guur 36.29). Thans is besloten de controles te beëindi-
gen.
Nawoord
Er kunnen vele oorzaken zijn voor het niet of niet tijdig
doorbreken van gebitselementen. Het is een betrekke-
lijke zeldzaamheid dat aan een doorbraakstoornis een
ameloblastoom ten grondslag ligt.
De geschatte incidentie van ameloblastomen is één
per miljoen inwoners per jaar. Op zichzelf betreft het
derhalve een betrekkelijk zeldzame tumor. Vermoede-
lijk minder dan 10% van de ameloblastomen bestaat uit
de zogeheten unicysteuze ameloblastomen waarvan bij
Marlies sprake was. In de meest zuivere vorm gaat het
om een cysteuze laesie, met een bekleding van amelo-
blastomateus epitheel en zonder ingroei in de omge-
vende bindweefselwand. De diagnose unicysteus ame-
loblastoom is op röntgenologische, noch op klinische
gronden te stellen en berust uitsluitend op het feit dat er
macroscopisch sprake is van een cystenbalg, waarbij bij
Kindertandheelkunde deel 2
j
36:29
Figuur 36.29 Röntgenfoto vijf jaar na behandeling; geen aan-
wijzingen voor een lokaal recidief.
microscopisch onderzoek een ameloblastomateuze be-
kleding wordt aangetroffen. Omdat bij Marlies de af-
wijking macroscopisch in toto kon worden verwijderd,
mag er in alle redelijkheid van worden uitgegaan dat
zich geen recidief zal voordoen en dat het derhalve ver-
antwoord is de controle na vijf jaar te beëindigen.
Richtlijnen
– Er zijn diverse mond- en gebitsafwijkingen die uit-
sluitend bij kinderen voorkomen. Te denken valt aan
de veelvoorkomende tandlijstcysten en de eruptiecys-
ten, maar ook aan de betrekkelijk zeldzame mandi-
bulaire geı̈nfecteerde buccale cyste rond de eerste of
tweede blijvende ondermolaren.
– Van een aantal afwijkingen van het mondslijmvlies is
bij de tandarts mogelijk niet bekend dat ze ook bij
kinderen kunnen voorkomen. Een goed voorbeeld van
zo’n afwijking is de landkaarttong. Het niet-herken-
nen van een dergelijke aandoening kan bij kinderen,
en vooral ook bij hun ouders, tot veel onrust leiden.
– Plaveiselcelcarcinomen van het mondslijmvlies ko-
men bij kinderen zelden voor. Sarcomen van de weke
delen of van het kaakbot kunnen zich daarentegen
wel degelijk op jonge leeftijd presenteren.
Literatuur
Laskaris G. Color atlas of oral diseases in children and adolescents.
Stuttgart/New York: Thieme; 2000.
Scully C, Welbury R, Flaitz C, Paes de Almeida O (eds). Color atlas
of orofacial health and disease in children and adolescents: dia-
gnosis and management, 2nd ed. London: Martin Dunitz; 2001.
Waal I van der. Mond- en kaakziekten. Een atlas voor de dage-
lijkse praktijk, 2e herz. druk. Houten: Bohn Stafleu van Log-
hum; 2011.
 Mondaandoeningen bij
jeugdige oncologische
patiënten
37 J.E. Raber-Durlacher, D. Bresters
Inleiding
In Nederland krijgen per jaar ongeveer 550 kinderen
kanker. De frequentie van deze aandoeningen bij kin-
deren is laag. Toch wordt de huistandarts in toene-
mende mate met deze patiënten geconfronteerd, dank-
zij de verbeterde overlevingskansen en het streven de
behandeling zo veel mogelijk poliklinisch te laten
plaatsvinden.
Orale complicaties ontstaan als gevolg van de pri-
maire aandoening en de gevolgde therapie. In dit
hoofdstuk worden allereerst de meest voorkomende
vormen van kanker op de kinderleeftijd en de gevolgde
behandelstrategieën besproken. Vervolgens wordt inge-
gaan op welke wijze het tandheelkundig behandelteam
kan bijdragen om de complicaties in ernst te beperken.
Tevens wordt aandacht besteed aan voorzorgsmaatrege-
len die overwogen moeten worden bij invasieve tand-
heelkundige ingrepen.
37.1 Kwaadaardige aandoeningen bij
kinderen
Er bestaan grote verschillen in de typen kankercellen die
bij volwassenen en kinderen kunnen voorkomen (Pizzo
en Poplack, 2010). Bij volwassenen betreft het in de grote
meerderheid van de gevallen epitheliale gezwellen, dat
wil zeggen carcinomen, zoals bronchuscarcinoom,
darmcarcinoom, mammacarcinoom, prostaatcarcinoom,
maagcarcinoom en ovariumcarcinoom. Bij kinderen
komen carcinomen nauwelijks voor; de meeste solide
tumoren op de kinderleeftijd zijn blastomen (bestaande
uit embryonaal blasteemweefsel) en sarcomen. Deze tu-
moren treffen gezamenlijk ongeveer 350 kinderen per
jaar. Daarnaast krijgen jaarlijks ongeveer 150 kinderen
de een of andere vorm van leukemie en 50 een lymfoom.
Wat de behandeling bij deze kleine aantallen patiën-
ten betreft, ligt het voor de hand te streven naar centra-
lisatie en samenwerking, niet alleen nationaal, maar ook
internationaal. In Nederland worden kinderen met
kanker nu behandeld in vijf kinderoncologische en twee
kinderstamceltransplantatiecentra en wordt toegewerkt
naar een Nationaal Kinderoncologisch Centrum
W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_9, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
(NKOC), naar verwachting is dat in 2015 gerealiseerd. De
Nederlandse kinderoncologen zijn verenigd in de
Stichting Kinderoncologie Nederland (SKION) en inter-
nationaal in de SIOP (Société Internationale d’Oncologie
Pédiatrique). Ook met de Amerikaanse groepen als de
CCSG (Children’s Cancer Study Group) en COG (Chil-
dren’s Oncology Group) wordt nauw samengewerkt. De
genoemde samenwerkingsverbanden zijn multidisci-
plinair en worden onder andere gevormd door kinder-
artsen, kinderradiotherapeuten, kinderchirurgen, kin-
derpathologen, kinderpsychologen en kinderverpleeg-
kundigen. In Nederland worden vrijwel alle kinderen
met kanker behandeld volgens een nationaal of inter-
nationaal behandelprotocol dat tumorspecifiek is en op
basis van de gebundelde expertise van de genoemde or-
ganisaties wordt ontwikkeld. In deze behandelproto-
collen zijn ook onderzoeksvragen opgenomen en bij elk
nieuw protocol wordt gestreefd naar een verdere verbe-
tering van de genezingskans met zo min mogelijk late
gevolgen van de behandeling. Hiermee is de vijfjaars-
overleving van kinderkanker nu 75-80% voor alle typen
kanker tezamen.
De verbeterde behandelresultaten zijn niet alleen het
gevolg van de grotere medische knowhow, maar ook van
de inzet van gespecialiseerde verpleegkundigen en van
een verbetering van ondersteunende behandelingen
zoals infectieprofylaxe, adequate therapie van infecties
en veilige toediening van bloedcomponenten, waardoor
de therapie beter kan worden uitgevoerd. Ook de zorg
voor de mond en het periorale gebied behoort tot de
ondersteunende behandeling.
Hierna volgt een korte beschrijving van de meest
voorkomende maligniteiten op de kinderleeftijd; de in-
cidenties in 2010 zijn vermeld in tabel 37.1.
37.1.1 leukemie
Leukemie kan op iedere leeftijd voorkomen, zelfs bij
pasgeborenen. De hoogste frequentie wordt echter ge-
zien bij kinderen tussen 2 en 6 jaar. Jongens krijgen
vaker leukemie dan meisjes; de verhouding is 3 : 2.
Kinderen met syndroom van Down hebben een ver-
hoogde kans om leukemie te krijgen, evenals kinderen
met bepaalde zeldzame aandoeningen, zoals fanconi-
 118
Tabel 37.1 Incidentie van de meest voorkomende
maligniteiten bij kinderen van 0-16 jaar in
Nederland in 2010.
leukemie 150
lymfomen 55
hersentumoren 140
37 bottumoren
neuroblastomen
32
34
nefroblastomen 32
rabdomyosarcomen 23
retinoblastomen 21
overige 77
anemie, ataxia teleangiectasia en enkele andere aandoe-
ningen. Van de kinderleukemie behoort ruim 95% tot de
acute vorm. Van de acute leukemie is 85% van het lym-
fatische type en 15% van het myeloı̈de type. Bij leukemie
vindt men een maligne woekerende celpopulatie in het
beenmerg, bestaande uit pathologische lymfoblasten of
myeloblasten/monoblasten. Het gevolg is dat de pro-
ductie van normale bloedcellen wordt verdrongen, met
als gevolg anemie, leukopenie en trombopenie.
De behandeling bestaat uit combinaties van verschil-
lende cytostatica. Met de huidige behandeling is de
vijfjaars ziektevrije overleving voor kinderen ouder dan
1 jaar met acute lymfatische leukemie (ALL) ongeveer
85%, en voor kinderen met acute myeloı̈de leukemie
(AML) ongeveer 60%. In het verleden werd schedelbe-
straling toegepast ter preventie van infiltratie van leu-
kemische cellen in het centrale zenuwstelsel (CZS). CZS-
ziekte wordt nu voorkomen met chemotherapie (met
name methotrexaat, MTX) en er zijn, vanwege de late
gevolgen van radiotherapie, nauwelijks nog indicaties
voor bestraling bij leukemie. Hematopoëtische stam-
celtransplantaties worden uitgevoerd bij ongunstige
prognostische factoren of na een recidief.
37.1.2 maligne lymfomen
Tot de maligne lymfomen behoren de ziekte van Hodg-
kin en het non-hodgkinlymfoom (NHL). Deze aandoe-
ningen komen vaker voor bij jongens dan bij meisjes; bij
zuigelingen en peuters worden ze vrijwel niet waarge-
nomen.
Maligne lymfomen presenteren zich als niet-pijnlijke
klierzwellingen. De zwellingen kunnen gelokaliseerd
zijn op alle plaatsen waar lymfatisch weefsel voorkomt:
hals, oksels, liezen, mediastinum, intra-abdominaal en
in de ring van Waldeyer. Ook het beenmerg, de lever en
de milt kunnen worden geı̈nfiltreerd met tumorcellen
en het NHL kan gelokaliseerd zijn in de meningen.
Kinderen met de ziekte van Hodgkin worden behan-
Kindertandheelkunde deel 2
deld met chemotherapie en afhankelijk van de respons
ook ‘involved field’ (het gebied van de tumorlokalisatie)
radiotherapie. Met de huidige therapieën bedraagt de
overleving 80 à 95%, afhankelijk van het stadium van de
ziekte.
De non-hodgkinlymfomen bij kinderen komen
hoofdzakelijk voor als T-cellymfomen, meestal geloka-
liseerd in het mediastinum, of als B-cellymfoom, dat het
meest gelokaliseerd is in de buik en in de ring van Wal-
deyer. Daarnaast komen zogenoemde anaplastisch
grootcellige lymfomen (ALCL) voor. De therapie van
NHL bestaat doorgaans uitsluitend uit chemotherapie
en de overlevingskans bedraagt ook 80-90%, afhankelijk
van type en lokalisatie.
37.1.3 hersentumoren
Hersentumoren zijn de meest voorkomende solide tu-
moren op de kinderleeftijd. De belangrijkste supraten-
toriale tumoren bij kinderen zijn:
– cerebrale astrocytomen, meestal frontaal, temporaal
of pariëtaal;
– ependymomen van de zijventrikels;
– craniofaryngiomen.
Tot de infratentoriale tumoren behoren:
– medulloblastomen;
– cerebellaire astrocytomen;
– gliomen van de hersenstam;
– ependymomen van de vierde ventrikel.
Veel van deze tumoren zijn histologisch maligne, maar
in tegenstelling tot andere kwaadaardige tumoren vindt
men zelden metastasen op afstand. Wel is verspreiding
binnen het CZS mogelijk, zowel naar andere plaatsen in
het cerebrum als naar het ruggenmergkanaal door ver-
spreiding van tumorcellen via de liquor. Voor het stellen
van de diagnose is een MRI (magnetic resonance ima-
ging) noodzakelijk.
Bij veel kinderen met intracraniale tumoren is een
oncologisch radicale neurochirurgische verwijdering
onmogelijk, omdat de daardoor geı̈nduceerde cerebrale
schade onacceptabel zou zijn. Daarom wordt vaak vol-
staan met een zo volledig mogelijke verwijdering. Bij
onvolledige verwijdering moet als nabehandeling
radiotherapie worden gegeven waarbij het gehele cere-
brum wordt bestraald, met een extra dosis op het oor-
spronkelijke tumorgebied. Als er een kans bestaat op
uitbreiding via de liquorruimte, moet deze gehele
ruimte worden meebestraald. Ook wordt in de huidige
behandelprotocollen meestal adjuvante chemotherapie
gegeven, zeker bij jonge kinderen bij wie het risico op
late gevolgen van de radiotherapie het hoogst is en deze
daarom niet of uitgesteld wordt toegepast.
De dosis radiotherapie die nodig is voor de behande-
ling van deze tumoren kan bij kinderen intellectverlies,
partiële kaalheid en uitval van een of meer hypofysaire
Mondaandoeningen bij jeugdige oncologische patiënten
hormonen veroorzaken, vooral van het groeihormoon
(Shalitin et al., 2011). Of de orale weefsels in het bestra-
lingsveld liggen, hangt af van de lokalisatie van de tu-
mor.
Bij een hersentumor hangt de prognose vooral af van
de operabiliteit en dus van de lokalisatie. Bij totaal ver-
wijderde tumoren bedraagt de overleving vrijwel 100%,
terwijl kinderen met hersenstamgliomen een geringe
kans hebben te genezen. Voor de overige kinderen is de
genezingskans globaal 65-70%.
37.1.4 bottumoren
Tot de bottumoren behoren voornamelijk de osteosar-
comen (uitgaand van bot), de chondrosarcomen (uit-
gaand van kraakbeen) en de ewing-sarcomen (uitgaand
van bindweefselcellen in beenmerg). Deze tumoren
ontstaan vooral omstreeks de puberteit en zijn meestal
in een extremiteit gelokaliseerd, hoewel ewing-sarco-
men ook regelmatig in het axiale skelet voorkomen. In
de regel is pijn het kenmerkende symptoom.
Ewing-sarcomen zijn goed gevoelig voor radiothera-
pie; de behandeling van deze tumoren bestaat meestal
uit een combinatie van chemotherapie en radiotherapie.
Met deze behandeling is de genezingskans ongeveer
70%. Osteo- en chondrosarcomen zijn minder stralings-
gevoelig en meestal is amputatie onvermijdelijk, hoewel
soms een lokale resectie mogelijk is. Ook hier wordt de
lokale therapie gecombineerd met chemotherapie. Met
deze gecombineerde aanpak is de overleving 60%. Beide
tumoren worden behandeld met chemotherapie, ge-
volgd door operatieve resectie van de tumor, gevolgd
door postoperatieve chemotherapie. Door voorafgaand
aan de operatie chemotherapie te geven wordt de tumor
beter operabel, kan de respons op chemotherapie pa-
thologisch worden gemeten (percentage nog aanwezige
vitale tumorcellen) en worden micrometastasen behan-
deld. Ewing-sarcomen worden, met name wanneer ze
vanwege de lokalisatie (axiale skelet) inoperabel zijn ook
soms met radiotherapie behandeld. Osteosarcomen zijn
niet stralengevoelig.
Bij de operatie wordt steeds vaker extremiteitsparend
(meestal een been) geopereerd met gebruik van autoloog
(fibula) of allogeen donorbot of kunstmateriaal (bijv.
mutars-protheses). Soms is amputatie noodzakelijk. De
overlevingskans van bottumoren is ongeveer 60-70%.
37.1.5 neuroblastomen
Neuroblastomen ontstaan in sympathisch zenuwweef-
sel, waartoe de sympathische grensstreng, het bijnier-
merg en het retroperitoneale sympathische zenuwweef-
sel behoren. Zoals alle blastomen, gaan ook deze ge-
zwellen uit van blasteem, onrijp weefsel, in dit geval de
onrijpe sympathogonia. Men vindt het gezwel in onge-
veer driekwart van de gevallen in de buik; de overige
ontstaan in de hals, de thorax of het kleine bekken.
119
Van de neuroblastomen ontstaat 90% in de eerste zes
levensjaren. Een kenmerkende eigenschap van de
meeste neuroblastomen is de overmatige productie van
dopamine, noradrenaline en adrenaline, met hun meta-
bolieten. Deze worden in de urine uitgescheiden en
kunnen daardoor dienen als tumormarker. Nucleair
onderzoek met radioactief gelabeld metajodobenzyl-
guanidine (MIBG) kan worden gebruikt als diagnosti-
cum, alsmede ter bepaling van de uitbreiding van het
tumorproces.
De neuroblastomen zijn moeilijk te behandelen kin-
dertumoren. Vaak zijn er kliermetastasen en beenmerg-
metastasen. De behandeling van (gemetastaseerde) neu-
roblastomen bestaat uit een combinatie van chemothe-
rapie, radiotherapie en operatie. Tevens wordt het radi-
oactieve MIBG gebruikt, dat actief door de tumorcellen
wordt opgenomen en wordt retinoı̈nezuur toegepast.
De goed operabele neuroblastomen stadia 1 en 2 heb-
ben een gunstige prognose, met een overlevingskans van
ongeveer 80%. De inoperabele tumoren stadium 4 heb-
ben een overlevingskans van 30 à 50%.
Een aparte categorie wordt gevormd door neuroblas-
tomen bij zuigelingen. Ongeveer 80% daarvan kan cu-
ratief behandeld worden, hetzij met weinig agressieve
chemotherapie, hetzij met een radicale operatie.
37.1.6 nefroblastomen
Nefroblastomen gaan uit van embryonaal nierweefsel,
het nierblasteem. De leeftijd van de meeste patiënten
ligt tussen 1 en 5 jaar. Bij onderzoek wordt meestal een
grote eenzijdige buiktumor gevoeld, die nogal eens bij
toeval door een van de ouders wordt ontdekt. In 5% van
de gevallen is de tumor tweezijdig. In tegenstelling tot
het neuroblastoom is het nefroblastoom goed te behan-
delen, doordat de tumor vaak goed operabel is en de
tumorcellen gevoelig zijn voor chemotherapie. Alle
patiënten krijgen chemotherapie en meestal lukt het de
tumor radicaal te verwijderen. Daarna volgt chemothe-
rapeutische nabehandeling en, afhankelijk van het ope-
ratieresultaat, al of niet radiotherapie. Met dit beleid is
ruim 80% van de kinderen te genezen.
37.1.7 rabdomyosarcomen
Rabdomyosarcomen ontstaan in de tractus urogenitalis,
het KNO-gebied, de orbita, de skeletspieren en de gal-
wegen. Door deze verschillende lokalisaties zijn de chi-
rurgische mogelijkheden variabel.
Rabdomyosarcomen vereisen een agressieve behande-
ling, omdat milde therapie meestal niet toereikend is.
Bij de meeste patiënten wordt een gecombineerde be-
handeling uitgevoerd, bestaande uit chemotherapie,
chirurgie en radiotherapie. Daarbij moet veel aandacht
worden besteed aan het vermijden van ernstige schade
bij het kind, in het bijzonder bij lokalisaties in het
KNO-gebied en de tractus urogenitalis.
 120
De prognose is onder andere afhankelijk van de lokali-
satie. Bij orbitatumoren kan meestal curatie worden
bereikt, maar bij parameningeale KNO-tumoren vaak
niet. Van de patiënten met een rabdomyosarcoom ge-
neest over het geheel genomen ruim de helft.
37.1.8 retinoblastomen
37 Patiënten met een retinoblastoom zijn meestal jonger
dan 3 jaar. Bij een derde van de kinderen is de tumor
bilateraal. De tumoren komen familiair voor of inci-
denteel; de bilaterale vorm is meestal familiair.
De symptomen kunnen bestaan uit scheelzien en een
witte, oplichtende pupil. Kleine tumoren worden be-
handeld met laser- of cryocoagulatie. Bij grotere tumo-
ren bestaat de behandeling uit radioactieve schildjes,
radiotherapie of enucleatie van het oog. Tevens wordt
soms chemotherapie gegeven. Als er geen ingroei in de
nervus opticus is, is de overlevingskans ruim 90%.
37.1.9 overige tumoren
Een groot aantal kindertumoren is nog zeldzamer dan
de hiervoor besproken tumoren. Genoemd kunnen
worden de kiemceltumoren, hepatoblastomen, fibrosar-
comen, leiomyosarcomen en de zeer zeldzame carcino-
men, zoals het schildkliercarcinoom, het hepatocellulair
carcinoom en het nasofarynxcarcinoom. Deze tumoren
worden in dit overzicht niet nader besproken.
37.2 Orale symptomen van de maligniteit
De eerste symptomen van acute leukemie kunnen oraal
of perioraal optreden. Ze bestaan uit paresthesieën,
gingivahyperplasie, bleke of juist vuurrode slijmvlie-
zen, petechiën en bloedingen, infecties, ulceraties, lo-
kale necrose en foetor ex ore. Deze symptomen doen
zich met name voor bij AML.
Bij kinderen met ALL zijn maligne cellen afkomstig
uit de gingivale sulci in het speeksel aangetroffen (Sonis
en Sonis, 1981). De ziekte van Hodgkin kan zich tevens
in de gingiva manifesteren met pijn en hyperplasie (Ni-
colatou-Galitis et al., 2001). Ook NHL kan zich intra-
oraal presenteren, zowel in de tonsillen en de slijmvlie-
zen als in de kaakbotten. Als dat het geval is, bevindt de
tumor zich vaker in de bovenkaak dan in de onderkaak
en veroorzaakt losstaande gebitselementen of paresthe-
sieën.
Een ewing-sarcoom kan zich in zeldzame gevallen in
de kaakbotten of de zachte weefsels in het hoofd-hals-
gebied presenteren (Wexler et al., 2003). Rabdomyosar-
comen komen relatief vaak in het hoofd-halsgebied
voor. Een aantal van deze tumoren gaat uit van de
zachte orale weefsels. De tumor kenmerkt zich door een
snelle groei. Metastasen kunnen optreden in lokale
lymfeklieren.
Kindertandheelkunde deel 2
37.3 Orale complicaties ten gevolge van de
behandeling
Chemotherapie heeft het vermogen de celdeling te ver-
hinderen of te vertragen, en wordt toegepast met als
doel kwaadaardige cellen te vernietigen. Behalve tu-
morcellen worden gezonde weefsels met een hoge mi-
totische index aangetast. Onder invloed van de meeste
intensieve cytostaticakuren worden de slijmvliezen be-
schadigd en wordt de aanmaak van nieuwe cellen in het
beenmerg geremd. Als gevolg hiervan is het risico op
lokale infecties en bloedingen verhoogd en kunnen mi-
cro-organismen de bloedbaan binnendringen. De
mondholte is een belangrijke bron voor zowel lokale als
systemische complicaties (Raber-Durlacher et al., 2005).
In sommige gevallen is na het bereiken van een par-
tiële of volledige remissie van de maligniteit een trans-
plantatie met hematopoëtische stamcellen (HSCT) geı̈n-
diceerd. Vroeger werd deze methode beenmergtrans-
plantatie genoemd, maar tegenwoordig is het ook mo-
gelijk stamcellen uit perifeer bloed of navelstrengbloed
te isoleren. De (orale) complicaties hangen vooral samen
met de gebruikte conditioneringsmethode, waarbij het
beenmerg van de patiënt geheel of vrijwel geheel ver-
nietigd wordt. Indien totale lichaamsbestraling (‘total
body irradiation’, TBI) deel uitmaakt van de conditio-
nering, leidt dit tot ernstiger orale complicaties dan
wanneer alleen chemotherapie is toegepast. Vanwege
het hoge risico op late gevolgen zal TBI in de nabije
toekomst niet meer in de conditionering bij kinderen
worden toegepast en wordt alleen hogedosis chemothe-
rapie gegeven. Bij een allogene HSCT (waarbij stamcel-
len afkomstig zijn van een donor) kan graft-versus-
hostziekte (GVHD) optreden, waarbij T-lymfocyten af-
komstig van de donor, het weefsel van de ontvanger (de
‘host’) beschadigen. De voornaamste orale verschijnse-
len zijn slijmvliesveranderingen en indien de speeksel-
klieren zijn aangedaan hyposalivatie.
Bij solide tumoren in het hoofd-halsgebied kan
radiotherapie deel uitmaken van de behandelstrategie.
De ernst van de orale complicaties die hiermee gepaard
gaan, is afhankelijk van onder andere het gebied dat
bestraald wordt en van de totaal toegediende dosis. Zo
kan de orale mucosa tijdelijk beschadigd raken (muco-
sitis) en kunnen de kauwspieren en de huid verstijven
(trismus). Als de speekselklieren in het bestralingsveld
hebben gelegen, neemt het risico op het ontstaan van
cariës en infecties van de zachte weefsels toe. Zowel bij
chemotherapie als bij bestraling kunnen ontwikke-
lingsstoornissen van de gebitselementen en groeistoor-
nissen van de omringende structuren ontstaan (Dah-
löfff, 1998; Van der Pas-van Voskuilen et al., 2010; Vest-
erbacka et al., 2012).
Mondaandoeningen bij jeugdige oncologische patiënten
37.3.1 mucositis
Mucositis heeft een complexe etiologie en is een com-
plicatie die gepaard gaat met pijn en ongemak. Muco-
sitis kan zowel door radiotherapie als door chemothe-
rapie geı̈nduceerd worden. Chemotherapie is bij kinde-
ren de meest frequente oorzaak, waarbij het hele maag-
darmkanaal kan zijn aangedaan.
Chemo- en radiotherapie induceren een ontstekings-
reactie van het mucosale epitheel en van het bindweef-
sel, waarbij weefselschade ontstaat. Klinisch uit zich dit
in roodheid. Tevens ontstaan er ulceraties. De orale
mucosa van kinderen lijkt hiervoor bijzonder gevoelig
en vooral de niet-gekeratiniseerde mucosa (buccale en
labiale mucosa, tongranden, mondbodem en palatum
molle) is een risicoplaats voor het ontstaan van mucosi-
tis. Ongeveer een week na het begin van de behandeling
ontstaan ulceraties, die gekoloniseerd worden door bac-
teriën. Secundaire infecties verergeren de mucositis. De
beschadigde epitheliale barrière vormt een porte d’en-
trée voor micro-organismen, bacteriële producten en
ontstekingsmediatoren, hetgeen kan leiden tot systemi-
sche complicaties. Ongeveer veertien dagen na de che-
motherapie neemt de mucositis meestal af, terwijl ge-
lijktijdig het aantal perifere granulocyten weer op peil
komt.
Niet alle cytostatica veroorzaken orale mucositis.
Naast de chemische invloed spelen variabelen zoals cu-
mulatieve effecten (cytostaticacombinaties en lokale
radiotherapie), dosis per tijdseenheid en toedieningsin-
terval een rol. Ook bestaan er genetisch bepaalde inter-
individuele verschillen in de gevoeligheid voor mucosi-
tis.
37.3.2 infecties
De mondholte is een reservoir van micro-organismen.
De fysiologische mondflora bestaat voornamelijk uit
grampositieve bacteriën (voornamelijk streptokokken).
Bij een gestoorde afweerfunctie kunnen deze micro-or-
ganismen opportunistische infecties veroorzaken. Ook
gramnegatieve pathogenen, zoals Pseudomonas, Klebsiella,
Serratia, Enterobacter, Proteus en Escherichia, kunnen in
deze situatie deel uitmaken van de orofaryngeale bacte-
riële flora, hoewel infecties met deze micro-organismen
tegenwoordig door profylactische maatregelen zeer
zeldzaam zijn.
Pre-existente chronische infecties zoals gingivitis, pa-
rodontitis, periapicale infecties en pericoronitis kunnen
acuut opvlammen en gaan dan gepaard met roodheid en
zwelling, pijn en koorts. Meestal echter worden tekenen
van acute ontsteking gemaskeerd wanneer er sprake is
van granulocytopenie (minder dan 0,5 6 109/l). Gist- en
schimmelinfecties komen frequent voor. Slechte mond-
hygiëne gaat gepaard met een hogere kolonisatie met
Candida albicans op tong en wangslijmvliezen.
Infecties met herpessimplexvirus type 1 kunnen pri-
121
mair voorkomen of zijn het gevolg van reactivatie van
een latente virusinfectie. Tegenwoordig krijgen kinde-
ren vaak profylactisch (val)aciclovir bij intensieve che-
motherapiekuren.
37.3.3 verhoogde bloedingsneiging
Puntvormige capillaire bloedinkjes op de huid – in
eerste instantie van de benen – en de (mond)slijmvliezen
treden op bij een trombopenie. Spontane bloedingen
kunnen ontstaan bij een ernstige trombopenie. Kwets-
bare plaatsen zijn lippen, tong en mondbodem.
Tandvleesbloedingen op basis van gingivitis vererge-
ren onder invloed van de trombopenie. Ook komen
neusbloedingen vaak voor, zeker bij kinderen die ook
een maagsonde hebben. Hoewel deze bloedingen con-
troleerbaar zijn, is het zien c.q. proeven van bloed voor
een kind een angstige ervaring. Mondbodembloedingen
kunnen een levensbedreigende obstructie van de lucht-
weg veroorzaken.
37.3.4 neurotoxiciteit, smaakstoornissen en
een droge mond
Neurotoxiciteit is met name bekend van het plantenal-
kaloı̈d vincristine, een vaak gebruikt cytostaticum. De
klachten ontstaan door prikkeling van de nervus man-
dibularis. Dit uit zich in een prikkelende sensatie in de
elementen en/of de onderkaak: ‘Ik heb jeuk in mijn
tanden’. Er kan pulpitisachtige pijn ontstaan, die niet
verergert door koude of warmte.
Onder invloed van chemotherapie en bestraling kun-
nen zich tevens smaakstoornissen ontwikkelen. Het
vermogen om zoet en zout te onderscheiden verdwijnt
en alles smaakt bitter. Meestal verdwijnen de klachten
enige tijd na het staken van de therapie spontaan.
Een objectief meetbare verminderde speekselproduc-
tie (hyposialie) en een subjectief droge mond (xerosto-
mie) treden op na bestraling van de speekselklieren; af-
hankelijk van de totale dosis is deze complicatie al of
niet blijvend. Ook na hooggedoseerde chemotherapie
gevolgd door een HSCT komt zowel xerostomie als hy-
posalivatie voor (Dahllöf et al., 2011).
37.3.5 langetermijncomplicaties
Het risico op cariës is verhoogd wanneer de speeksel-
productie door bestraling sterk is verminderd. In het
bijzonder de gladde vlakken en de incisale randen wor-
den aangetast.
Cariës zou ook bij langdurige cytostatische behande-
ling vaker voorkomen (Pajari et al., 1995), maar in an-
dere studies werd geen verschil met gezonde kinderen
gevonden (Dahllöf et al., 1997; Wogelius et al., 2008). Bij
patiënten die een allogene HSCT ondergaan hebben,
kunnen orale manifestaties van chronische graft-versus-
host-disease (GVHD) optreden. Dit kan leiden tot rode
 122
slijmvliezen en ‘lichen planusachtige’ veranderingen en
ook leiden tot een verminderde functie van de speeksel-
klieren. De tandarts kan eveneens worden geconfron-
teerd met groeistoornissen en afwijkingen in de gebits-
ontwikkeling, zoals niet-afgevormde wortels (figuur
37.1), glazuurafwijkingen en decalcificaties. Trismus is
een complicatie na bestraling van het hoofd-halsgebied.
37 Osteoradionecrose op latere leeftijd ten gevolge van be-
straling in de kindertijd is een zeldzame complicatie,
maar mag niet worden uitgesloten.
De tandarts moet erop bedacht zijn dat de maligniteit
kan terugkomen, met manifestaties in de mond, of dat
zich op latere leeftijd een nieuwe primaire tumor kan
ontwikkelen.
37.4 Preventieve behandelingsstrategieën
De ernst van de meeste van de hiervoor beschreven aan-
doeningen kan worden beperkt door eliminatie van
predisponerende factoren in combinatie met een inten-
sieve mondverzorging. Daartoe worden drie fases on-
derscheiden: vóór, tijdens en na de behandeling.
37.4.1 de fase vóór de oncologische
therapie
Voor het begin van de therapie ligt de nadruk op het
uitvoeren van preventieve tandheelkundige maatrege-
len. Onmiddellijk na het stellen van de diagnose moet
een mondonderzoek plaatsvinden. In het ideale geval
wordt dit gecoördineerd door een tandarts die verbon-
den is aan het oncologisch centrum, en vormt de tand-
heelkundige zorg een integraal onderdeel van de zorg
voor de oncologische patiënt.
Inspectie en diagnostiek, aangevuld met röntgenop-
j
37:1
Figuur 37.1 Late ontwikkelingsstoornissen na behandeling op
tweejarige leeftijd met chemotherapie en bestraling wegens
tumor in het hoofd-halsgebied. Hier is sprake van agenetische
elementen en niet-afgevormde wortels bij diverse elementen die
tijdens de behandeling in aanleg waren. Met dank aan de afdeling
Ziekenhuistandheelkunde van het Academisch Medisch Centrum
Amsterdam.
Kindertandheelkunde deel 2
namen, leiden tot een behandelplan. Allereerst is het
zaak patiënt en ouders voor te lichten over het belang
van een goede mondhygiëne tijdens de therapie en in-
structies te geven gericht op plaqueverwijdering en het
vermijden van trauma. In deze fase behoeven potentiële
infectiehaarden (diepe cariës, ontsteking aan wortel-
punten, wortelresten, pericoronitis, gingivitis, paro-
dontitis, plaque en tandsteen) behandeling.
Factoren die een trauma kunnen veroorzaken moeten
eveneens worden geëlimineerd (loszittende melkele-
menten, vaste orthodontische apparatuur, scherpe
randen aan gebitselementen, overstaande vullingen).
Als het kind radiotherapie krijgt en de speekselklieren
in het veld van bestraling liggen, is het maken van in-
dividuele fluoridelepels geı̈ndiceerd. In andere gevallen
is het gebruik van extra fluoride naast fluoridehou-
dende tandpasta geı̈ndiceerd bij kinderen met een hoge
cariësfrequentie.
Het tandheelkundige beleid wordt in overleg met de
behandelend arts vastgesteld. Vooral bij ingrepen bij
kinderen met een hematologische afwijking moet anti-
bioticaprofylaxe worden overwogen. Er zijn echter geen
vaste richtlijnen aan te geven. Iedere situatie moet in-
dividueel, samen met de arts worden beoordeeld. Con-
crete vragen daarbij zijn:
– Is er sprake van een neutropenie of immuunsuppres-
sie?
– Hoe groot is de kans dat de ingreep bacteriëmie ver-
oorzaakt?
– Is de gingiva ontstoken, of zijn er andere infecties?
– Is er een centrale lijn aanwezig, die via de bloedbaan
met orale micro-organismen gekoloniseerd kan wor-
den?
– Krijgt de patiënt al antibiotica, en zo ja, bieden die
bescherming tegen bacteriëmie vanuit de mondholte?
– Zijn er andere indicaties, bijvoorbeeld een verhoogd
endocarditisrisico?
Indien besloten wordt tot antibioticaprofylaxe, is voor-
alsnog het protocol van de Nederlandse Hartstichting
het meest aangewezen. Bij te verwachten langdurige
neutropenie wordt in veel behandelprotocollen antibio-
tische profylaxe in de vorm van selectieve darmdecon-
taminatie en schimmelprofylaxe geadviseerd. Een
trombocytentransfusie moet worden overwogen indien
extracties geı̈ndiceerd en niet uit te stellen zijn. In het
algemeen wordt dit aanbevolen als het aantal trombo-
cyten 50 6 109/l of minder bedraagt.
Het is niet altijd haalbaar een patiënt volledig focus-
vrij aan de behandeling met intensieve chemotherapie
te laten beginnen. Soms bieden de periodes tussen op-
eenvolgende chemotherapiekuren een goede mogelijk-
heid alsnog een tandheelkundige behandeling uit te
voeren. In ieder geval is het essentieel dat de behande-
lend arts op de hoogte wordt gebracht van de bevindin-
gen en de eventuele aanwezigheid van potentiële infec-
tiehaarden.
Mondaandoeningen bij jeugdige oncologische patiënten
37.4.2 de fase tijdens de behandeling
In de fase van myelo- en immuunsuppressieve therapie
en/of bestraling in het hoofd-halsgebied overweegt de
behandelaar de mondhygiënische behandeling. Het in-
tact houden van de mucosa als barrière tegen infectie
staat centraal, evenals het beperken van de ‘total bacte-
rial load’. Orale mucositis is niet geheel te voorkomen.
Een goede mondhygiëne reduceert de frequentie en de
ernst van de mucositis. Onder ideale omstandigheden
zijn een tandarts en een mondhygiënist aanwezig. Het
is belangrijk dat de mond regelmatig geı̈nspecteerd
wordt en dat de bevindingen worden vastgelegd, bij-
voorbeeld met de WHO-score (tabel 37.2), daarnaast zijn
scores beschikbaar waarin kinderen of hun ouders ge-
vraagd worden naar mondklachten (Tomlinson et al.,
2011). Samen met de verpleging en de geı̈nstrueerde
ouders wordt voor een optimale mondhygiëne zorg ge-
dragen. Het is van belang een zachte kleine (elektrische)
tandenborstel te gebruiken, die na gebruik zorgvuldig
afgespoeld moet worden en aan de lucht moet drogen.
Kinderen met kanker neigen vaak naar een cariogeen
dieet. Het is verstandig te proberen het aantal zoetmo-
menten te beperken. In deze fase is het in een vroeg
stadium diagnosticeren van orale infecties van groot
belang. Alcoholvrije chloorhexidinemondspoelingen
zijn geı̈ndiceerd als mechanische plaqueverwijdering
niet goed mogelijk is. Daarnaast is het belangrijk trau-
ma zo veel mogelijk te voorkomen. Hard en heet (zowel
qua temperatuur als sterk gekruid) voedsel kan beter
worden vermeden. Bij pijn ten gevolge van mucositis is
lokale of systemische pijnbestrijding geı̈ndiceerd. Er
zijn goede resultaten van low level laser therapie ter
preventie en behandeling van orale mucositis (Cauwels
en Martens, 2011). Ook is er mogelijk een rol voor cryo-
therapie, het koud houden van de slijmvliezen bij che-
motherapie met een korte halfwaardetijd, ter preventie
van mucositis. Studies bij kinderen zijn echter nog
schaars. Momenteel wordt veelbelovend onderzoek uit-
gevoerd naar de toepassing van biologisch actieve mid-
delen ter preventie van mucositis.
Bij radiotherapie in verband met tumoren in het
hoofd-halsgebied of bij TBI wordt direct gestart met
dagelijkse fluorideapplicaties. Na bestraling van de
kauwspieren kunnen ook fysiotherapeutische oefenin-
gen geı̈ndiceerd zijn ter voorkoming van ernstige tris-
mus.
Zo mogelijk blijven invasieve tandheelkundige in-
grepen in deze periode beperkt. Indien ze onontkoom-
baar zijn, worden de ingrepen uitgevoerd in overleg met
de behandelend arts.
37.4.3 de fase na de behandeling
Na het einde van de behandeling en bereiken van de
zogenoemde remissie wordt de patiënt gedurende vele
jaren poliklinisch gecontroleerd op recidief en late ge-
123
Tabel 37.2 WHO-classificatie orale mucositis.
WHO = 0 normale mondslijmvliezen
WHO = 1 roodheid en pijn
WHO = 2 ulceratie(s); kan vast voedsel tot zich nemen
WHO = 3 ulceratie(s); kan uitsluitend vloeibaar voedsel tot zich
nemen
WHO = 4 ulceratie(s); eten en drinken onmogelijk
volgen van de behandeling. De huistandarts moet, zo
nodig in samenwerking met een mondhygiënist, de
ouders en de patiënt stimuleren tot het handhaven van
een optimale mondgezondheid. De arts op de polikli-
niek dient het bezoek aan de tandarts te stimuleren.
Als er alleen chemotherapie is toegediend, kan de
tandheelkundige behandeling in principe zonder speci-
ale voorzorgen worden uitgevoerd als de beenmerg-
functie weer geheel op peil is. Na HSCT wordt vaak
langdurig immuunsuppressie gegeven, waardoor welis-
waar de bloedcelwaarden normaal zijn, maar de afweer
tegen infecties nog niet.
De ingrijpende behandelmethoden bij kinderkanker
kunnen leiden tot lichamelijke en psychische schade.
Diverse organen, zoals het hart, de longen en de nieren,
kunnen blijvende schade oplopen en er kunnen stoor-
nissen in de productie van een breed scala van hormo-
nen optreden (Oeffinger et al, 2006; Geenen et al., 2007).
Hoewel de prevalentie van osteoradionecrose bij kin-
deren zeer laag is, zijn er enkele casussen beschreven
(Ashamalla et al., 1996).
In verband met een verhoogd cariësrisico moeten ze-
ker in de eerste jaren na de oncologische behandeling
frequente controles plaatsvinden. Dit is vooral het geval
als de speekselproductie is verminderd (Dahllöf et al.,
2011). In dat geval is het gebruik van frequente fluori-
deapplicaties geı̈ndiceerd. Ook de conditie van het pa-
rodontium moet nauwgezet worden gevolgd. Bij een
verminderde speekselproductie kan stimulatie met bij-
voorbeeld (suikervrije) kauwgum, een speekselsubsti-
tuut of een cholinerg middel, zoals pilocarpine, worden
overwogen. De speekselproductie en xerostomie kun-
nen zich op termijn herstellen.
Afhankelijk van de leeftijd waarop radiotherapie ge-
geven is, kunnen groeistoornissen van de schedel en de
kaken optreden; behandeling met groeihormoon lijkt
een gunstig effect te hebben op de ontwikkeling van de
mandibula (Forsberg et al., 2002). Verder zijn onvolledig
ontwikkelde radices of kleinere of zelfs ontbrekende
blijvende elementen te verwachten, vooral wanneer de
oncologische behandeling op zeer jonge leeftijd heeft
plaatsgevonden (Van der Pas-van Voskuilen, 2010). Ook
treden soms glazuurafwijkingen op. Bij de planning van
orthodontische, parodontale of prothetische behande-
lingen moet hiermee rekening worden gehouden.
 124
37
j
37:2
Figuur 37.2 Infectie met een alfahemolytische streptokok ter
plaatse van een doorbrekende 47. De bacterie werd ook in het
bloed aangetroffen.
Ook de tandarts kan een rol vervullen bij de vroege
diagnose van recidieven en een nieuwe primaire tumor.
37.5 Conclusie
De ernst van orale complicaties ten gevolge van oncolo-
gische therapie kan worden beperkt met een preventief
gerichte tandheelkundige zorg en goede mondverzor-
ging vóór, tijdens en na de behandeling. Toepassing van
deze preventieve maatregelen vereist samenwerking
tussen het medisch behandelteam, verpleegkundige staf
en tandheelkundige hulpverleners.
37.6 Casuı̈stiek
Een dertienjarig meisje werd gediagnosticeerd met
AML. De remissie-inductiebehandeling, bestaande uit
hoge doses cytostatica moest onmiddellijk worden ge-
start. Voorafgaand aan de consolidatiekuur werd zij
alsnog gescreend op orale infectiehaarden. Er werden
verschillende restauratieve en een endodontische be-
handeling uitgevoerd. In verband met gegeneraliseerde
gingivitis werd ook professioneel gereinigd en werden
Kindertandheelkunde deel 2
instructies voor de mondhygiëne gegeven. De consoli-
datiekuur verliep zonder ernstige orale complicaties. De
mondverzorging werd intensief begeleid door de
mondhygiënist. Enige maanden later werd zij opnieuw
naar de tandarts verwezen in verband met een geplande
allogene HSCT. De dentitie en de slijmvliezen waren in
goede conditie.
Op dag elf van de HSCT kreeg het meisje hoge koorts.
Uitgebreid lichamelijk onderzoek leverde geen duide-
lijke infectiehaard op. Er werd slechts een lichte rood-
heid van de orale slijmvliezen (mucositis graad I WHO)
waargenomen.
De mondhygiënist ontdekte bij orale inspectie echter
een enigszins pijnlijke zwelling ter plaatse van de
doorbrekende 47 (figuur 37.2). Bij subgingivaal micro-
biologisch onderzoek werd een alfahemolytische strep-
tokok aangetroffen, die later ook in het bloed gekweekt
kon worden. De behandeling bestond uit systemische
toediening van gentamicine en cefuroxim en voorzich-
tige irrigatie van de infectieplaats met chloorhexidine.
Deze casus illustreert dat de mond een primaire in-
fectieplaats is, die tijdens alle fases van een oncologische
behandeling aandacht behoeft.
Richtlijnen
Vóór aanvang van de oncologische behandeling:
– Verricht tandheelkundig onderzoek.
– Stel een behandelplan op in overleg met de behande-
lend arts (zijn voorzorgsmaatregelen noodzakelijk?).
– Voorzie in eliminatie en reductie van potentiële in-
fectiehaarden.
– Verwijder loszittende melkelementen.
– Verwijder vaste orthodontische apparatuur.
– Geef instructies voor mondverzorging en voedings-
adviezen.
– Rapporteer aan de behandelend arts (zijn alle infec-
tiehaarden verwijderd?).
Tijdens de behandeling:
– Benadruk het belang van mondverzorging.
– Voorkom ieder trauma.
– Beperk het aantal zoetmomenten.
– Adviseer chloorhexidinemondspoelingen als tanden-
poetsen niet mogelijk is.
– Adviseer dagelijkse fluorideapplicaties na bestraling
in het hoofd-halsgebied.
– Adviseer mondopeningsoefeningen na bestraling van
het kaakgewricht en de kauwspieren.
– Let op eventuele gist-, virale of andere infecties en
licht de behandelend arts hierover in.
– Maak zo nodig tandheelkundige behandeling af (in
overleg met de arts).
Mondaandoeningen bij jeugdige oncologische patiënten
Na afloop van de behandeling:
– Benadruk het belang van handhaving van de mond-
gezondheid.
– Streef naar frequente controles (3-6 maanden).
– Wees erop bedacht dat patiënten de eerste een tot twee
jaar na allogene HSCT vatbaar zijn voor infecties en
GVHD kunnen ontwikkelen.
– Bedenk dat bij een verminderde speekselklierfunctie
fluorideapplicaties geı̈ndiceerd zijn.
– Bedenk tevens dat bij droge mondklachten stimulatie
van de speekselklieren, speekselsubstituten of choli-
nerge middelen geı̈ndiceerd kunnen zijn.
– Oncologische behandeling kan blijvende schade in
diverse organen (bijv. hart, nieren, voortplantingsor-
ganen) tot gevolg hebben.
– Wees alert op de orale manifestaties van recidieven en
nieuwe primaire tumoren in de mond.
– Ten slotte: ontwikkelingsstoornissen van de schedel,
de kaken en gebitselementen hebben implicaties voor
tandheelkundige behandelingen.
Literatuur
Ashamalla HL, Thom SR, Goldwein JW. Hyperbaric oxygen ther-
apy for treatment of radiation-induced sequelae in children.
Univ Pennsylvania Exp Cancer 1996;17:2407-12.
Cauwels RG, Martens LC. Low level laser therapy in oral mucosi-
tis: a pilot study. Eur Arch Paediatric Dent 2011;12(2):118-23.
Dahlllöf G, Wondimu B, Barr-Agholme M, Garming-Legert K,
Remberger M, Ringdén O. Xerostomia in children and adoles-
cents after stem cell transplantation conditioned with total body
irradiation or busulfan. Oral Oncol 2011;47:915-9.
Dahlllöf G, Bågesund M, Ringdén O. Impact of conditioning
regimens on salivary function, caries-associated microorganisms
and dental caries in children after bone marrow transplantation.
A 4-year longitudinal study. Bone Marrow Transplant 1997;
20(6):479-83.
Forsberg CM, Krekmanova L, Dahllöf G. The effect of growth
hormone therapy on mandibular and cranial base development
in children treated with total body irradiation. Eur J Orthod
2002;24:285-92.
Geenen MM, Cardous-Ubbink MC, Kremer LC, Bos C van den, Pal
HJ van der, Heinen RC, et al. Medical assessment of adverse
125
health outcomes in long-term survivors of childhood cancer.
JAMA 2007;297:2705-15.
Oeffinger KC, Mertens AC, Sklar CA, Kawashima T, Hudson MM,
Meadows AT, et al. Chronic health conditions in adult survivors
of childhood cancer. New Engl J Med 2006;355:1572-82.
Nicolatou-Galitis O, Papadaki T, Moschovi M, Kamma JJ, Vliet-
Constantinidou C van, Tsoumakas C, Kattamis A, Tzortzatou-
Stathopoulou F. Gingival overgrowth as the initial paraneo-
plastic manifestation of Hodgkin’s lymphoma in a child. A case
report. J periodontol 2001;72:107-12.
Pajari U, Ollila P, Lanning M. Incidence of dental caries in child-
ren with acute lymphoblastic leukemia is related to the therapy
used. J Dent Child 1995;62:349-52.
Pizzo PA, Poplack DG. Principles and practice of pediatric onco-
logy. Philadelphia: Wolters Kluwer, Lippincott/Williams & Wil-
kins, 2010.
Pas-van Voskuilen IG van der, Veerkamp JS, Bresters D, Wijk AJ
van, Gortzak RA, Raber-Durlacher JE. Tandontwikkelings-
stoornissen na hematopoiëtische stamceltransplantatie. Ned
Tijdschr Tandheelkd 2010;117:311-5.
Raber-Durlacher JE, Epstein JB, Bresters D, Stern-Zivan L. Oral
complications in children with cancer. Invited Review. Eur J of
Paediatric Dentistry Clinical Supplement 2005:6;3-12.
Shalitin S, Gal M, Goshen Y, Cohen I, Yaniv I, Philip M. Endocrine
outcome in long-term survivors of childhood brain tumors.
Hom Res Paediatr 2011 76:113-22.
Sonis AL, Sonis ST. Gingival crevice lymphoblasts in children with
acute lymphoblastic leukemia. J Periodontol 1981;52:276-9.
Tomlinson D, Ethier MC, Judd P, Doyle J, Gassas A, Naqvi A, Sung
L. Reliability and construct validity of the oral mucositis daily
questionnaire in children with cancer. Eur J Cancer 2011;47(3):
383-8.
Vesterbacka M, Ringdén O, Remberger M, Huggare J, Dahllöf G.
Disturbances in dental development and craniofacial growth in
children treated with hematopoietic stem cell transplantation
Orthod Craniofac Res 2012;15(1):21-9.
Wexler LH, Kacker A, Piro JD, Hackert J, Close LG. Combined
modality treatment of Ewing’s sarcoma of the maxilla. Head
and Neck 2003;25:160-72.
Wogelius P, Dahllöf G, Gorst-Rastmussen, Sørensen HT, Rosthøj
S, Poulsen S. A population-based observational study of dental
caries among survivors of childhood cancer. Pediatric Blood
Cancer 2008;50(6):1221-6.
 Kaakchirurgische ingrepen
bij kinderen
38 J.A. Baart, J.F.L. Bosgra, M. Gilijamse
Inleiding
Kaakchirurgische ingrepen bij kinderen zijn betrekke-
lijk zeldzaam, gelukkig maar. Voor zo’n ingreep moet
het kind naar het ziekenhuis, krijgt het (voor het eerst)
lokale anesthesie, ontstaat er een wond die (na)bloedt en
is er pijn en ongemak na de ingreep. Dat zijn allemaal
omstandigheden die het vertrouwen van het kind in het
tandheelkundige onderzoek en de behandeling niet
zullen bevorderen.
In het algemeen zal de tandheelkundige zorg voor
peuters en kleuters in een prettige sfeer kunnen plaats-
vinden en pijnloos verlopen. Is kaakchirurgische hulp
nodig, dan is dat niet altijd mogelijk.
In dit hoofdstuk over kaakchirurgische ingrepen bij
kinderen worden achtereenvolgens ontstekingen, cys-
ten, ontwikkelingsstoornissen en autotransplantatie
van gebitselementen besproken.
38.1 Ontstekingen
De kaakchirurg ziet regelmatig jonge kinderen met
ontstekingen in en rond de mond. De ontstekingen zijn
vrijwel altijd dentogeen, en vooral periapicaal gelokali-
seerd. Aan de ontsteking gaan pulpitis en pulpanecrose
vooraf. Nadat zich een wortelpuntontsteking heeft ge-
vormd, die meestal chronisch en betrekkelijk asympto-
matisch van aard is, kan er een opvlamming ontstaan
met een kenmerkend beeld: pijn, roodheid, dikke wang
en soms algehele malaise met koorts. In zo’n geval moet
het melkelement worden behandeld. Het abces dat on-
geveer vijf dagen na het begin van de zwelling ontstaat,
moet worden gedraineerd. Extractie van de melkkies
met lokale anesthesie op afstand (geleiding) leidt
meestal tot drainage van het abces via de alveole. De pijn
is dan direct verdwenen.
38.1.1 extractie van melkelementen
In het algemeen moet men met het extraheren van
melkelementen terughoudend zijn. Ze zijn immers de
plaatsbewaarders voor hun blijvende opvolgers. Zo kan
vooral vroegtijdig verlies van de tweede melkmolaar
W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_10, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
verschuivingen, rotaties en doorbraakstoornissen in het
blijvende gebit tot gevolg hebben. Daar staat echter te-
genover dat men een melkelement met een niet-vitale
pulpa niet onder alle omstandigheden moet proberen te
behouden. Als het element aanleiding geeft tot ontste-
kingen omdat het niet meer gerestaureerd kan worden,
is het beter het element te extraheren.
De extractie van een tand of kies kan psychologisch
een ingrijpende gebeurtenis zijn. Omdat de tandarts bij
deze en bij volgende behandelingen afhankelijk is van
de medewerking van het kind, moet de benadering bij
een extractie zo veel mogelijk worden aangepast aan de
toestand van het kind (en van zijn ouders). Meestal is
het gunstig dat een van de ouders bij de behandeling
aanwezig is. Een kort, eerlijk, inleidend gesprek en uit-
leg over wat er gaat gebeuren, zijn meestal voldoende.
Daarbij is het beter het verlies van de tand of kies te
betreuren, dan te spreken over de boosdoener of de le-
lijke kies die wel even opgeruimd zal worden. Een rus-
tig optreden en een goede lokale anesthesie zijn van
groot belang. Oppervlakteanesthesie als ‘voorverdoving’
– in de vorm van een drie minuten durende applicatie
van lidocaı̈ne gel, bijvoorbeeld Xogel enfant of adult van
Septodont (top van een wattenrol) – op de plaats van de
injectie en het gebruik van een dunne naald zorgen er-
voor dat de prik niet pijnlijk is. Mandibulaire anesthesie
is meestal niet nodig, maar kan zonder bezwaar worden
toegepast. Een enkele maal is sederen wenselijk.
Techniek
De extractietechniek van melkelementen verschilt in
principe weinig van die van de blijvende opvolgers. De
bovenincisieven en -cuspidaten kunnen worden gero-
teerd, evenals de ondercuspidaat. Het onderfront en de
melkmolaren worden naar vestibulair geluxeerd. Alléén
de tweede melkmolaren in de onderkaak worden bij
voorkeur naar linguaal geluxeerd. De extractiewond van
het melkelement heeft doorgaans geen bijzondere ver-
zorging nodig. Het dichtknijpen van de wond met duim
en wijsvinger is meestal voldoende. Hechten kan beter
worden nagelaten; de behandelingsduur wordt er on-
nodig door verlengd. Het dichtbijten op een gaasje is
meestal niet zinvol, omdat het kind de kiezen niet op
elkaar zal houden.
 128
Complicaties
De extractie van melkmolaren kan door een sterke
spreidstand van de wortels en bij nog geringe wortelre-
sorptie wel eens minder eenvoudig zijn dan men ver-
wacht. Soms is het moeilijk te zien of de wortel van het
geëxtraheerde element is geresorbeerd dan wel gefrac-
tureerd.
38 Grote wortelresten moet men verwijderen; kleine res-
ten kunnen beter ongemoeid blijven. Bij de verwijde-
ring van een wortelrest kan een excavator soms goede
diensten bewijzen. In geen geval moet met hevels wor-
den gewerkt, omdat daardoor een kiembeschadiging
kan ontstaan. Soms wordt de kiem van een blijvende
opvolger geluxeerd; men laat die ongemoeid.
Nazorg
De ouders moeten ervoor gewaarschuwd worden dat het
kind niet op tong, wangen of lippen gaat bijten. Door
het vreemde gevoel van de verdoofde tong, wang en
lippen hebben sommige kinderen die neiging, hetgeen
kan leiden tot lelijke slijmvlieswonden (figuur 38.1). In-
dien pijnstilling gewenst is, wordt geadviseerd bij
thuiskomst en dezelfde avond voor het slapen een 240
mg paracetamol zetpil te geven.
j
38:1
Figuur 38.1 Bijttrauma van de onderlip rechts bij een jongen van
8 jaar, twee dagen na lokaal anesthesie.
j
38:2a
Figuur 38.2a Submuceuze abcesjes ter hoogte van de avitale 84
en 85, bij een meisje van 5 jaar.
Kindertandheelkunde deel 2
38.1.2 abces
Meestal betreft het een submuceus abces, vestibulair van
het betrokken melkelement (figuur 38.2a/b); een enkele
maal gaat het om een subcutaan of logeabces. De beide
laatsten worden hier niet besproken, omdat ze door de
kaakchirurg onder klinische omstandigheden moeten
worden behandeld.
In tegenstelling tot de algemene regel (incisie en
drainage), kan bij kinderen in het algemeen de oorzaak
direct worden behandeld. Als bij een vestibulair sub-
muceus abces de verantwoordelijke melkkies met een
niet-vitale pulpa wordt getrokken, draineert het abces
bij kinderen meestal via de alveole. Is dat niet het geval,
dan kan met behulp van een kleine excavator de vesti-
bulaire alveolewand eenvoudig van binnenuit worden
geperforeerd, waarna het abces zich alsnog via de alveole
zal ontlasten. Incisie en drainage met het inhechten van
een drain zijn bij kinderen niet gewenst.
38.2 Cysten
Dentogene cysten komen bij kinderen weinig voor. Bij
pasgeborenen wordt regelmatig een tandlijstcyste ge-
zien (figuur 38.3). Bij peuters en kleuters komt bij uit-
zondering een eruptiecyste voor. Deze cyste ontstaat één
of enkele weken voor de doorbraak van een melkelement
en vaker nog bij blijvende elementen. Het betreft een
blauwe, circumscripte zwelling van ongeveer 5 mm op
de processus alveolaris, juist op de plaats waar een
gebitselement wordt verwacht. In feite is er sprake van
een vochtophoping tussen de kroon van een gebitsele-
ment en de tandkroonfollikel. Het klinische beeld is
meestal zo kenmerkend dat er weinig twijfel bestaat
over de diagnose ‘eruptiecyste’ (figuur 38.4a). Hoewel
ouders vaak aangeven dat kinderen last hebben van een
dergelijke eruptiecyste, wordt hieraan sterk getwijfeld.
Waarschijnlijk berust de klacht van kind en ouders op
j
38:2b
Figuur 38.2b Uitsnede uit het orthopantomogram van het-
zelfde patiëntje.
Kaakchirurgische ingrepen bij kinderen
j
38:3
Figuur 38.3 Tandlijstcyste bij een pasgeborene.
j
38:4b
Figuur 38.4b De 54 is twee maanden later doorgebroken.
j
38:5b
Figuur 38.5b Deel van het orthopantomogram, met een scherp
omschreven lucentie bij de 47.
de aanwezigheid van een tandvleeszwelling, die vooral
bij de ouders ongerustheid veroorzaakt. Een geruststel-
lend woord en uitleg van het fenomeen zijn voldoende.
De cyste zal verdwijnen na de doorbraak van het
gebitselement (figuur 38.4b).
129
j
38:4a
Figuur 38.4a Eruptiecyste ter plaatse van de nog niet doorge-
broken 54.
j
38:5a
Figuur 38.5a Vijftienjarige jongeman, met een buccale zwelling
regio 47 en een diepe bloedende pocket.
Bij kinderen wordt een enkele maal een ontstekings-
achtig beeld gezien buccaal van een juist doorgebroken
eerste molaar in de onderkaak (soms bij de tweede mo-
laar, heel soms dubbelzijdig). Er wordt buccaal van de
36 of 46 een diepe pocket gesondeerd. Elders in de mond
worden geen pockets aangetroffen. Het klinische en het
röntgenbeeld (afb. 38.5a en b) passen bij een zogeheten
(mandibular) infected buccal cyst, een vorm van een pa-
radentaire cyste. Een dergelijke cyste ontstaat waar-
schijnlijk uit een deel van de tandfollikel, dat tussen de
tandkroon en het alveolaire bot subgingivaal achter-
blijft. Behandeling bestaat uit extractie van de molaar
inclusief cyste, marsupialisatie of enucleatie van alleen
de cyste.
Soms is er sprake van een doorbraakstoornis in de
blijvende dentitie. Terwijl de antagonist en ook de
antimeer zijn doorgebroken, ontbreekt bijvoorbeeld een
blijvende molaar bij inspectie van de mondholte. Op de
röntgenfoto blijkt dat er geen sprake is van agenesie van
het betreffende gebitselement, maar dat de kiem is ver-
drongen door de ontwikkeling van een (folliculaire)
cyste (figuur 38.6). Na enucleatie van de cyste blijkt bij
microscopisch onderzoek dat er soms sprake is van een
keratocyste, tegenwoordig aangeduid als keratocysteuze
 130
38
j
38:6
Figuur 38.6 Deel van een orthopantomogram met een door-
braakstoornis 47 ten gevolge van een cysteuze aandoening.
dentogene tumor (KDT). Het betreft een ontwikke-
lingscyste en er zijn geen kenmerkende klinische of
röntgenologische bevindingen. De diagnose KDT kan
alleen worden gesteld op grond van histopathologisch
onderzoek. Deze afwijking is berucht vanwege de grote
recidiefkans. Bovendien blijkt deze aandoening, vooral
bij kinderen, vaak onderdeel te zijn van het erfelijke
basaalcel naevussyndroom.
Van de niet-dentogene cysten zijn met name de mu-
cokèle en de ranula van belang (figuur 38.7). Het betreft
het zogenoemde muceuze retentiefenomeen, uitgaande
van een accessoir speekselkliertje of de glandula sublin-
gualis, waarbij een cysteachtige zwelling ontstaat, die
berust op retentie van speeksel in de weke delen van de
lip of de mondbodem. Van een mucokèle wordt gespro-
ken bij een zwelling op de eerstgenoemde locatie, van
een ranula bij een zwelling op de mondbodem. In het
slijmvlies van wang, mondhoek, tong, trigonum retro-
molare en palatum komen deze ‘cysten’ zelden voor.
In de literatuur zijn verschillende behandelingswij-
zen beschreven, variërend van punctie en incisie tot
cryotherapie of excisie. Excisie, inclusief het bijbeho-
rende accessoire speekselkliertje, verdient de voorkeur.
Techniek
Na het geven van lokale anesthesie ter hoogte van het
foramen mentale aan de zijde van de onderlipzwelling,
aangevuld met een beetje lokale anesthesie contralate-
raal van het lipbandje in de onderkaak, wordt de zwel-
ling ellipsvormig omsneden. Door extraorale, digitale
druk wordt de ‘cyste’ omhoog gebracht, waarna de mu-
cokèle voorzichtig wordt uitgeprepareerd en losgemaakt
van de vezels van de m. orbicularis oris. Het slijmvlies
wordt vervolgens met enkele oplosbare hechtingen ge-
sloten.
Nazorg
De eerste dagen na de behandeling is de onderlip ge-
zwollen en oogt asymmetrisch. Na verloop van enkele
Kindertandheelkunde deel 2
j
38:7
Figuur 38.7 Roze zwelling op de onderlip links, passend bij de
klinische diagnose mucokèle.
weken komt de oorspronkelijke symmetrie terug en is
het litteken amper zichtbaar.
38.3 Ontwikkelingsstoornissen
38.3.1 tongbandje
Bij pasgeborenen is het tongbandje kort; het zit door-
gaans hoog op de processus alveolaris vast. Door uit-
groei van de processus alveolaris en doorbraak van de
melkelementen verandert de plaats van aanhechting
slechts in relatieve zin. Bij een normale functie van de
tong wordt het tongbandje in de loop van enkele jaren
langer.
Wanneer er eet- of spraakproblemen zijn op de leeftijd
van enkele maanden tot 2 à 3 jaar, wordt dit veelal ge-
weten aan het korte tongbandje. Dat is echter onjuist.
Eetproblemen ontstaan bij jonge kinderen om uiteen-
lopende redenen en verdwijnen meestal spontaan, zon-
der dat de beweeglijkheid van de tong in het geding is.
Spraakstoornissen door een te kort tongbandje zijn on-
waarschijnlijk, omdat de articulatie van de tongpunt
tegen het palatum en de centrale bovenincisieven alleen
van belang is bij de uitspraak van de letters d, l, n, s en t.
Als de tongpunt een dergelijke positie niet kan innemen
door een zeer kort tongriempje, is dat alleen duidelijk
hoorbaar bij de uitspraak van de letter s. Men spreekt
dan meestal van een sigmatisme, een spraakstoornis die
ook voorkomt bij een open beet en tijdens de wisseling
van het bovenfront. Belangrijker dan de vermeende
spraakstoornis door een (te) kort tongbandje is de on-
mogelijkheid om de tong uit te steken bij kussen en
vrijen. Pubers kunnen hierdoor bijzonder worden ge-
hinderd. Zij zullen in het algemeen andere motieven
noemen voor hun ongemak dan het hiervoor genoemde.
Het is belangrijk die te (her)kennen en het is verstandig
de patiënt hiervoor te verwijzen.
Kaakchirurgische ingrepen bij kinderen
ja
jb
jc
jd
Techniek
Inknippen van het tongbandje om de ankyloglossie op
te heffen, is niet zinvol. Het litteken dat na genezing
van het knipje ontstaat, zal door contractie doorgaans
aanleiding geven tot een nog korter tongriempje dan
vóór het inknippen. Beter is het de tongriem te laseren
of zo te incideren dat verder uitsteken van de tong mo-
gelijk wordt. Daartoe wordt, na lokale anesthesie in de
tongpunt en juist beiderzijds naast het tongbandje, een
klem of een teugel door de tongpunt gebracht, zodat die
kan worden gemanipuleerd en naar boven kan worden
bewogen. Met behulp van een mesje wordt nu de tong-
riem losgesneden van de tongpunt tot aan de mondbo-
dem, waarbij men moet opletten de uitvoergang van de
glandula submandibularis niet te beschadigen. Vervol-
gens wordt de wond langs de onderzijde van de tong en
131
je
jf
jg
Figuur 38.8a-g Dertienjarig meisje met ankyloglossie. Met
behulp van een mesje wordt het tongriempje losgesneden van de
ventrale zijde van de tong. De incisie wordt gesloten met enkele
hechtingen, waarna de tong meer bewegingsvrijheid heeft.
op de mondbodem met enkele oplosbare hechtingen
gesloten (figuur 38.8a-g). Het uiteindelijke resultaat
hangt in belangrijke mate af van de nazorg.
Nazorg
Hoewel de tong met een kort tongriempje nooit kon
worden uitgestoken, is het niet vanzelfsprekend dat na
verlenging van het frenulum linguae dit wel mogelijk is.
Deze beweging moet bewust worden geoefend. Na de
behandeling moet de patiënt worden geleerd met de
tongpunt de onderlip, de bovenlip en het palatum molle
aan te raken. Wanneer eerdergenoemde motieven van de
patiënt om de ankyloglossie op te heffen een rol spelen,
vallen de oefeningen de puber niet zwaar.
 132
38.3.2 bovenlipbandje
Vanaf de geboorte is sprake van een uitgesproken kort
en breed aangehecht lipbandje in de bovenkaakwal. Bij
de doorbraak van de melktanden neemt de omvang van
het lipbandje af en verplaatst het zich (relatief) naar
craniaal. Tijdens de wisseling neemt het lipbandje weer
38 een duidelijke plaats in tussen de bovenincisieven. In de
leeftijdsfase tussen doorbraak van de centrale bovenin-
cisieven en doorbraak van de bovencuspidaten, een pe-
riode van vier à vijf jaar, is het bovenlipbandje weer
duidelijk aanwezig en hecht het aan op de top van de
processus alveolaris tussen de bovensnijtanden. Met
andere woorden, tijdens de ‘ugly duckling’ fase is een
breed en hoog aangehecht bovenlipbandje normaal.
Wanneer de bovencuspidaten doorbreken, verdwijnt het
centrale diasteem en verplaatst het lipbandje zich. Per-
sisteert het centrale diasteem, om wat voor reden dan
ook, dan blijft het ‘hypertrofische’ frenulum labii supe-
rioris bestaan. Meestal is er dan sprake van ‘tooth size
discrepancy’ of van een mesiodens. Beide worden niet
opgelost door behandeling van het vermeende grote
lipbandje.
Is er echter sprake van een breed en hoog aangehecht
lipbandje na sluiting van een centraal diasteem, dan
verdient het aanbeveling het lipbandje te verplaatsen en
te verlengen.
Techniek
Inknippen van het te korte lipbandje moet worden ont-
raden, omdat dit leidt tot genezing per secundam met
vorming van littekenweefsel, waardoor het bandje nog
korter wordt. Verwijdering van het te korte lipbandje
ligt niet voor de hand. Een dun, vliezig bovenlipbandje
kan worden weggelaserd. Is het lipbandje werkelijk hy-
pertrofisch dan kan de aanhechtingsplaats naar craniaal
worden verlegd en de lengte van het lipbandje toene-
men. Dat gaat het eenvoudigst met een gemodificeerde
VY-plastiek (figuur 38.9a-e).
Na het geven van lokale anesthesie aan weerszijden
van het frenulum, wordt langs het lipbandje een V-vor-
mige incisie gemaakt. Door voorzichtig losprepareren
van de wondranden kan nu de punt van het lipbandje
naar boven worden verplaatst, waarmee eerst een Y-vor-
mige figuur wordt bereikt en ten slotte een ruitfiguur.
De wond kan vrijwel primair worden gesloten met be-
hulp van enkele oplosbare hechtingen.
Nazorg
Omdat het slijmvlies ter plaatse van de aangehechte
gingiva niet geheel kan worden gesloten, kan de wond
enige tijd iets nabloeden. Het aanbrengen van een op-
gerold verbandgaasje onder de bovenlip kan het onge-
mak van een geringe nabloeding beperken. Een was-
handje met daarin een plastic zakje met enkele ijsblok-
jes wordt, met tussenpozen, gedurende vijftien minuten
op de buitenzijde van de bovenlip gehouden. Hierdoor
Kindertandheelkunde deel 2
wordt de postoperatieve zwelling beperkt en daarmee
het ongemak en de pijn. De hechtingen verdwijnen na
één à twee weken.
38.3.3 behandeling van therapieresistente
kwijlklachten
Baby’s, kleuters en peuters kwijlen frequent. Het past
bij hun leeftijd en vóór de leeftijd van 6 jaar verdwijnt
het speekselverlies tijdens het spreken en het ingespan-
nen uitvoeren van ‘werkjes’ meestal spontaan. Bij
(meervoudig) gehandicapte kinderen is dat doorgaans
niet het geval. Door een inadequate lipsluiting, slappe
motoriek en slikproblemen blijven ze ook na de leeftijd
van 6 jaar vaak kwijlen. Opvallend is dat dit niet gebeurt
tijdens de maaltijden, waarbij vooral de glandula paro-
tidea actief is, maar juist tussen de maaltijden, wanneer
met name de glandula sublingualis en de glandula sub-
mandibularis actief zijn.
Begeleiders en ouders van deze kinderen proberen het
kwijlen te verminderen door het kind erop te attende-
ren, door logopedische oefeningen en door fysiothera-
pie. Wanneer deze oefeningen na geruime tijd onvol-
doende helpen en het kwijlen voor het kind een pro-
bleem is geworden, wordt verdere hulp gezocht. Medi-
camenteuze behandeling is mogelijk met
atropineachtige preparaten. Deze helpen echter niet al-
tijd, hebben onaangename bijwerkingen en moeten ge-
durende een groot aantal jaren worden toegediend.
Operatieve behandeling is ook mogelijk, waarbij het
de bedoeling is de hoeveelheid speeksel in de mond in
rust, dus buiten de maaltijden, te reduceren.
Techniek
Onder narcose wordt de afvoergang van de glandula
submandibularis (ductus Whartoni) beiderzijds ver-
plaatst van het gebied juist achter de onderincisieven
naar de linker en rechter farynxboog, naast de tong (fi-
guur 38.10a en b). Om deze behandeling met succes te
kunnen uitvoeren, is het noodzakelijk de glandula sub-
lingualis beiderzijds te verwijderen, omdat anders de
kans groot is dat postoperatief een ranula ontstaat. De
opnameduur is twee dagen. Ouders en begeleiders ge-
ven aan dat het kwijlen gemiddeld met 70% is geredu-
ceerd. Het kwijlen neemt na een dergelijke ingreep
nooit toe; er is altijd sprake van een reductie van het
kwijlen.
Nazorg
Tanden en kiezen die constant baden in het speeksel,
zijn niet erg gevoelig voor cariës. Tandsteenvorming
treedt echter wel op. Na de ingreep kunnen de gebits-
elementen in de onderkaak, vooral de elementen in het
onderfront, gevoeliger worden voor ontkalkingen en
cariës. Het is daarom van belang dat het kind hierop
wordt gecontroleerd.
Kaakchirurgische ingrepen bij kinderen
ja
j c
je
Figuur 38.9a-e Patiënt met een uitgesproken te kort lipbandje.
Door middel van een VY-plastiek wordt het lipbandje verlengd en
vrijwel primair gesloten.
38.3.4 mesiodens
Een mesiodens is een boventallig gebitselement in de
bovenkaak, meestal gelokaliseerd palatinaal of eventu-
eel tussen de beide centrale bovenincisieven. De inci-
dentie bedraagt ongeveer 0,5-3,0%. Andere boventallige
gebitselementen komen in afnemende frequentie voor
als vierde molaar, extra premolaar (vooral in de onder-
kaak) en extra laterale bovenincisief. Meestal worden
mesiodentes min of meer bij toeval ontdekt bij het ma-
ken van een orthopantomogram. Bij aanwezigheid van
een centraal diasteem, een breed en interdentaal aange-
hecht lipbandje en bij een vreemde rotatie of protrusie
kan er verdenking zijn op de aanwezigheid van een
mesiodens.
133
jb
jd
j
38:9f
Figuur 38.9f Het klinisch resultaat vier maanden later.
Mesiodentes worden alleen op indicatie verwijderd. Een
centraal diasteem in combinatie met een mesiodens, een
afwijkende stand van een centrale incisief, de ontwik-
keling van een folliculaire cyste en orthodontische ver-
plaatsing van het bovenfront zijn redenen om een me-
siodens te (laten) verwijderen.
Techniek
Voordat tot operatieve verwijdering van een mesiodens
wordt overgegaan, moet vaststaan waar deze tand zich
exact bevindt. De meeste mesiodentes zijn palatinaal
gelokaliseerd.
Op een tandfoto of occlusale röntgenfoto is de mesi-
odens zichtbaar tussen de beide centrale incisieven. Om
de precieze plaats van de boventallige tand te kunnen
 134
38
j
38:10a
Figuur 38.10a Normale positie van de afvoergang van de glan-
dula submandibularis en de positie van de glandula sublingualis
(waarbij het ‘rustspeeksel’ gemakkelijk tot kwijlen kan leiden).
bepalen, is een andere röntgenfoto noodzakelijk. Een
tweede tandfoto uit een iets andere richting is mogelijk
zinvol voor de plaatsbepaling van de mesiodens. De in-
terpretatie van de beide foto’s, met daaraan verbonden
de conclusie dat de mesiodens palatinaal dan wel vesti-
bulair gelokaliseerd is, levert in de praktijk problemen
op. In voorkomende gevallen kan daarom beter een
tweede röntgenfoto in laterale richting met behulp van
een occlusale röntgenfoto of tandfoto worden vervaar-
digd. Is op deze laterale röntgenfoto de mesiodens niet
aan de vestibulaire zijde van de bovenincisieven zicht-
baar, dan ligt de tand palatinaal (figuur 38.11a/b).
Na lokale anesthesie, dat wil zeggen: één prikje ter
hoogte van het lipbandje en één ter hoogte van de ca-
nalis incisivum, wordt een marginale incisie aan de pa-
latinale zijde van het bovenfront gemaakt. De vaatze-
nuwstreng uit de canalis incisivum wordt gespaard en
achter het bovenfront wordt wat bot weggenomen. Ver-
volgens wordt de kroon van de mesiodens vrijgelegd en
kan de boventallige tand worden verwijderd (figuur
38.12a-f). De incisie kan worden gesloten met een inter-
proximale hechting in de mediaanlijn.
Een vestibulair gelegen mesiodens kan in het alge-
meen gemakkelijker operatief worden verwijderd dan
Kindertandheelkunde deel 2
j
38:10b
Figuur 38.10b Situatie na extirpatie van de glandula sublin-
gualis en transpositie van de ductus submandibularis (waarbij het
‘rustspeeksel’ nu direct in de keelholte belandt).
een palatinaal gelegen mesiodens. Na een vestibulaire
incisie op halve hoogte van de kaakwal wordt de kroon
van de mesiodens vrijgelegd, waarna het element een-
voudig kan worden verwijderd.
Nazorg
De pijn na uitwerking van de verdoving is gering. Wel is
het verstandig de palatinale zijde de eerste uren na de
behandeling te koelen. Het eten van één of twee water-
ijsjes kan hierbij nuttig en praktisch zijn. De hechting
verdwijnt na één à twee weken.
38.3.5 de geı̈mpacteerde bovencuspidaat
De blijvende bovencuspidaat breekt gewoonlijk tussen
het elfde en het twaalfde levensjaar door. Bij ongeveer
1-3% van de kinderen in deze leeftijdscategorie is dat
niet het geval en blijft de hoektand geı̈mpacteerd in de
kaak liggen. De belangrijkste reden hiervoor is een sterk
afwijkende ligging, bijvoorbeeld min of meer horizon-
taal. Ook een trauma, een overtallig gebitselement, een
folliculaire cyste of ruimtegebrek in de kaak kan leiden
tot impactie van de bovencuspidaat.
De gevolgen van het niet doorbreken van een boven-
Kaakchirurgische ingrepen bij kinderen 135

j
38:11b

j
38:11a

Figuur 38.11a/b ‘Occlusale’ röntgenfoto tegen de wang gedrukt om de ligging van een mesiodens te bepalen (a). De mesiodens blijkt
vestibulair te liggen met een eruptierichting naar craniaal (b).

j
38:12a j
38:12b

j
38:12c j
38:12d

j
38:12e j
38:12f

Figuur 38.12a-f Patiënt met een dwarsgelegen mediodens die juist palatinaal van de 11 is gelegen (a en b). Onder lokale verdoving wordt
de mesiodens palatinaal vrijgelegd en voorzichtig verwijderd (c t/m e). De wond wordt gesloten met één oplosbare hechting (f).
 136
hoektand zijn divers en variëren van ‘spacing’ in het
bovenfront tot wortelresorptie van laterale incisieven,
ontwikkeling van een folliculaire cyste rond de kroon
van de geı̈mpacteerde bovenhoektand en onverklaarbare
neuralgiforme klachten. Wanneer op ongeveer dertien-
jarige leeftijd de blijvende bovenhoektand nog niet in
de mond zichtbaar is, moet worden besloten tot een
38 röntgenfoto om te beoordelen wat de reden kan zijn.
Agenesie van de bovenhoektand komt vrijwel niet voor.
Meestal is er een afwijkende ligging en volgt een consult
bij de orthodontist. In overleg met patiënt en ouders
besluit de orthodontist tot afwachten of tot orthodon-
tisch-chirurgische behandeling en verwijst hiervoor
naar de kaakchirurg. De kaakchirurg kent twee tech-
nieken. Op verzoek van de orthodontist wordt de hoek-
tand vrijgelegd en zichtbaar gemaakt (vrijleggen) of
wordt besloten de hoektand te ligeren door het aan-
brengen van een plak-‘bracket’ met een gouden ket-
tinkje op het vestibulaire of palatinale vlak. Met behulp
van orthodontische extrusie is de hoektand na gemid-
deld negen maanden zichtbaar in de mond.
Techniek
Vrijleggen. Nadat de positie van de hoektand zo nauw-
keurig mogelijk is bepaald met behulp van een rönt-
genfoto en een visueel en palpatieonderzoek, wordt lo-
kale anesthesie gegeven ter hoogte van de kroon van de
cuspidaat. Vervolgens wordt met een mesje een stukje
gingiva (palatinaal of vestibulair) geëxcideerd totdat de
tandkroon zichtbaar is. Zo nodig wordt ook overliggend
bot verwijderd. Het wondje wordt afgedekt met een
wondverband, bijvoorbeeld Peripac1, en de patiënt
wordt gevraagd na ongeveer een week ter controle te
komen.
Een variant van deze techniek is de reefplastiek bij de
buccaal gelegen, geı̈mpacteerde bovenhoektand. Hierbij
wordt de buccaal aangehechte gingiva na vrijleggen ge-
hecht op het cervicale niveau van de hoektand.
Ligeren. Afhankelijk van een palatinale of vestibulaire
toegangsweg tot de geı̈mpacteerde cuspidaat wordt pa-
latinaal dan wel vestibulair lokale anesthesie gegeven.
Vervolgens wordt een meestal gemodificeerde marginale
gingiva-incisie uitgevoerd, waarna het bot over de
tandkroon wordt vrijgelegd. Met behulp van een boor
wordt voorzichtig de tandfollikel zichtbaar gemaakt en
geëxcideerd. Daarna wordt het glazuur geëtst en wordt
met glasionomeercement een ‘bracket’ met kettinkje
(‘gold chain’) aangebracht (figuur 38.13). Dan volgt het
sluiten van de wond met enkele hechtingen en het uit-
leiden van het kettinkje. De patiënt wordt geadviseerd
na één à twee weken de orthodontist te bezoeken voor de
vervolgbehandeling.
Nazorg
Ongeveer één week na het uitsluitend vrijleggen van de
punt van een geı̈mpacteerde cuspidaat wordt de patiënt
Kindertandheelkunde deel 2
door de kaakchirurg teruggezien. In deze periode vindt
epithelialisatie van de wondranden plaats.
De kaakchirurg of mondhygiënist verwijdert het
wondverband en leert de patiënt en/of de ouder het
wondje met behulp van een spuitje of een kleine borstel
schoon te houden, zodat de slijmvliesperforatie open en
schoon blijft. Na verloop van enige maanden zal de
hoektand vanzelf doorbreken en kan de orthodontist zo
nodig actief gaan behandelen.
Ongeveer één à twee weken na het aanbrengen van een
‘bracket’ en kettinkje op de geı̈mpacteerde cuspidaat
kan de orthodontist actief gaan extruderen.
38.3.6 extractie van de p1 of p2?
In het kader van een orthodontische behandeling komt
het regelmatig voor dat ruimtegebrek in de kaak een
indicatie vormt voor extractie van een premolaar. Er
moet dan een weloverwogen keuze worden gemaakt
tussen extractie van de P1 of de P2. Om diverse redenen
heeft de orthodontist meestal voorkeur voor de P1. Er
kan zich een situatie voordoen waarbij is gekozen voor
extractie van de P1, terwijl de P2 nog niet is doorgebro-
ken. Dat hoeft geen probleem te zijn, maar dan moet
men er wel zeker van zijn dat de P2 ongestoord kan
doorbreken. Het is immers mogelijk dat dit element
niet doorbreekt en dan had, in plaats van de P1, beter de
P2 verwijderd kunnen worden. Bovendien wordt het
tempo waarin de orthodontische behandeling verloopt
dan zeer ongunstig beı̈nvloed. Wachtte de orthodontist
eerst op spontane doorbraak van de P2, nu moet deze
chirurgisch worden vrijgelegd en orthodontisch worden
geëxtrudeerd. Om een beeld te krijgen van de voortgang
van de eruptie kan gekeken worden naar de discrepantie
tussen kalenderleeftijd en de biologische leeftijd van de
patiënt, in combinatie met de ligging en de normale
doorbraaktijden. Ook kan worden gekeken naar de mate
van doorbraak van het contralaterale element. Een or-
thopantomogram komt hierbij goed van pas. De mate
van wortelvoltooiing en de ligging van de P2 zijn daarop
vaak goed te beoordelen.
Bij twijfel moet omwille van de orthodontische
voortgang van de behandeling en de zekere eruptie van
de P1 worden gekozen voor chirurgische verwijdering
van de nog geı̈mpacteerde P2 (figuur 38.14).
38.3.7 impactie en retentie van de m1 of m2
Doorbraakstoornissen zijn onder te verdelen in impac-
ties en primaire of secundaire retenties. Als de door-
braak van een element wordt belemmerd door een kli-
nische of röntgenologische barrière, spreekt men van
een impactie. Is deze barrière er niet, dan spreekt men
van een primaire dan wel secundaire retentie.
Bij primaire retentie is de doorbraak gestopt voordat
het mondslijmvlies gepenetreerd is, bij secundaire re-
tentie erna. Hoewel de precieze oorzaak van doorbraak-
Kaakchirurgische ingrepen bij kinderen 137

j
38:13a j
38:13b

j
38:13c j
38:13d

j
38:13e j
38:13f

j
38:13g j
38:13h
 138 Kindertandheelkunde deel 2

38
j
38:13i j
38:14

Figuur 38.13a-i Een twaalfjarig meisje met geı̈mpacteerde 13 Figuur 38.14 Patiënt die in aanmerking komt voor een ortho-
en 23 (en 25 en 45). Deze cuspidaten liggen niet vestibulair, maar dontische behandeling na extractie van 4 6 P1. Gezien de ligging
diep palatinaal (a, b en c). Onder lokale verdoving wordt een van de 45 wordt het plan gewijzigd in extractie van de 14, 24, 35
marginale incisie gemaakt van de 14 naar de 24. Het mucoperiost en operatieve verwijdering van de 45.
wordt afgeschoven en het bot over de 13 wordt met ruime
waterkoeling verwijderd. Met een mesje wordt de follikel wegge-
nomen (d en e). Een etsgel wordt gedurende 40 seconden aan-
gebracht (f). Met behulp van een glasionomeercement wordt de
‘gold chain’ op het glazuur bevestigd zo dicht mogelijk tegen de
kroonpunt (g). De 23 wordt op dezelfde manier behandeld en de
wond wordt met drie oplosbare hechtingen gesloten (h en i).
Ongeveer 1 à 2 weken later wordt de vaste beugel geplaatst en
worden de kettinkjes aangebracht.

stoornissen onbekend is, zijn er wel lokale en systemi-
sche factoren aan te wijzen die hierbij (vermoedelijk) een
rol spelen. Tot de lokale factoren behoren de overtallige
elementen, het prematuur extraheren van ‘melkvoor-
gangers’, odontomen en dentogene of niet-dentogene
tumoren, ruimtegebrek, traumata van de ‘melkvoor-
gangers’ en ruimteverlies ten gevolge van approximale
cariës. Voorbeelden van systemische factoren zijn fou-
droyant verlopen kinderziekten, cleidocraniale dyso-
stose, het down-syndroom, schisis, hyperthyreoı̈die en
erfelijke factoren.
Hoewel doorbraakstoornissen van de M1 en M2 niet zo
vaak voorkomen, is het wel van belang ze tijdig te on-
derkennen in verband met de gevolgen. Daarbij kan
men denken aan cariës (ten gevolge van een operculum)
of uitgroei van de antagonist.
De therapie bij impacties bestaat uit het verwijderen
van de barrière of het spontaan afwachten van de erup-
tie. Het verwijderen van de barrière leidt over het alge-
meen alleen tot spontane doorbraak van het geı̈mpac-
teerde element als de wortelformatie nog niet is vol-
tooid.
Ook bij retentie is de mate van wortelvoltooiing van
belang. Is de wortel nog niet geheel afgevormd, dan kan
gekozen worden voor een actieve behandeling, dat wil
zeggen: vrijleggen van het element, plakken van een
‘bracket’ en orthodontische extrusie. Bij geretineerde
elementen met een voltooide wortel zullen vrijleggen en
orthodontische extrusie meestal niet slagen. In zo’n ge-
val is verwijdering op zijn plaats, waarna het buurele-
ment doorgaans spontaan de plaats in de tandenrij zal
innemen. Wanneer het buurelement bijvoorbeeld sterk
mesioangulair is gelegen, kan een zogenoemde trans-
alveolaire transplantatie worden overwogen (figuur
38.15a-c)
38.3.8 doorbraakstoornis van de m2sup in
aanwezigheid van de m3sup
Doorbraakstoornissen van de M2sup zijn tamelijk zeld-
zaam, meestal asymptomatisch en worden bijna altijd
bij toeval ontdekt op een orthopantomogram. De pre-
cieze oorzaak van doorbraakstoornissen is onbekend. De
röntgenfoto, in combinatie met de kalenderleeftijd,
biedt een betrouwbaar beeld om te zien of er sprake is
van deze afwijking. Meestal wordt de M3sup verwijderd
en breekt de M2sup alsnog door (figuur 38.16a-c). Door-
braakstoornissen die worden ontdekt na voltooiing van
de wortelformatie leiden in het algemeen niet tot spon-
tane doorbraak, ook al wordt de obstructie weggeno-
men.
Kaakchirurgische ingrepen bij kinderen 139

j
38:15a j
38:15c

Figuur 38.15a Deel van een orthopantomogram van een veer- Figuur 38.15c Deel van het orthopantomogram, zeven jaar na
tienjarig meisje met een doorbraakstoornis van de 47. de transplantatie.

j
38:15b j
38:16a

Figuur 38.15b Onder lokale anesthesie worden de 47 en 48 Figuur 38.16a Deel van een orthopantomogram van een tien-
verwijderd en vindt een transalveolaire transplantatie plaats van jarige jongen met een doorbraakstoornis van de 27, waarvan de
de 48 naar de alveole 47. wortel nog niet is voltooid.

j
38:16b j
38:16c

Figuur 38.16b Onder lokale anesthesie werd de 28 verwijderd. Figuur 38.16c Deel van het orthopantomogram, één jaar later;
de 27 is volledig doorgebroken.
 140 Kindertandheelkunde deel 2

38.4 Autotransplantatie van
gebitselementen
Transplantatie van een gebitselement is al eeuwenlang
bekend. Wanneer de transplantatie plaatsvindt binnen
één individu, spreekt men van een autotransplantatie.
Vroeger werd bijvoorbeeld de geı̈mpacteerde boven-
vraag voor of het mogelijk is een premolaar in de bo-
venkaak – die in het orthodontische behandelplan ge-
extraheerd moet worden – te verplaatsen naar de positie
van de agenetische onderpremolaar (figuur 38.17 a en b).
Een soortgelijke situatie doet zich voor wanneer door
een trauma één of meer centrale bovenincisieven verlo-
ren zijn gegaan of wanneer er sprake is van een vorm-

38 cuspidaat van een horizontale positie getransplanteerd

naar zijn eigenlijke positie in de tandenrij. Deze me-
thode is in onbruik geraakt door het beperkte succes op
anomalie, zoals een geminatie of fusie (figuur 38.18a-f)
bij jonge patiënten.
Onderzoek toont aan dat autotransplantaties zeer
de lange termijn. De meeste van deze getransplanteerde succesvol kunnen zijn, mits ze worden uitgevoerd door
bovenhoektanden gingen na ongeveer zeven jaar verlo- een ervaren kaakchirurg en onder strikte indicaties. Bij
ren door progressieve externe wortelresorptie. De laatste de afweging of een autotransplantatie zinvol is, speelt
jaren zijn autotransplantaties van vooral premolaren een aantal factoren een rol:
echter in opkomst.
Bij een patiënt met een distorelatie en agenesie van
één of meer premolaren in de onderkaak, doet zich de

j
38:17a j
38:17b

Figuur 38.17a-b Klinisch en röntgenologisch beeld van een patiënt met een distorelatie en nog niet doorgebroken 15 en 25 (beide met
halve wortellengte), agenesie van de 35 en 45 en persisterende 75 en 85.

j
38:17c

Figuur 38.17c Uitgenomen 15 en 25 in fysiologische zoutop-

lossing. Het parodontale ligament is intact, evenals een deel van
de tandkroonfollikel.

j
38:17d j
38:17e

Figuur 38.17d-e Klinisch en röntgenologisch beeld van de ‘35’ en ‘45’ drie weken na autotransplantatie. De getransplanteerde
premolaren staan dwars in de kaak.
Kaakchirurgische ingrepen bij kinderen 141

j
38:17f j
38:17g

Figuur 38.17f-g Klinisch en röntgenologisch beeld van het eindresultaat na orthodontische regulatie en autotransplantatie van de 15 en
25 naar respectievelijk de positie van de 35 en 45.

j
38:18b

j
38:18a

j
38:18c

Figuur 38.18 a Orthodontisch model drie jaar na een ongeval met een daarbij verloren gegane 11. Let op de mediaanlijnverschuiving in
de onderkaak naar rechts.
b Het element 34 is getransplanteerd naar de positie 11. De positie van de ‘1’ wordt gecorrigeerd evenals de mediaanlijnverschuiving.
c Resultaat direct na ombouwen ‘1’ van premolaar naar centrale bovenincisief.

– gezond acceptorgebied; – atraumatische verwijdering van de kiem moet een-

– medewerking van de patiënt. Deze moet goed zijn
tijdens de behandeling en ook daarna. Het peil van de
mondhygiëne moet uitstekend zijn.
– mate van wortelvoltooiing. De wortellengte moet on-
geveer driekwart (premolaren) of de helft tot twee
derde (molaren) van de uiteindelijke lengte hebben
bereikt. De apex moet in ieder geval volledig open
zijn. Een te vroege transplantatie leidt tot een te korte
wortel, een te late tot pulpanecrose, zodat later een
endo nodig is.
– het acceptorgebied moet voldoende groot zijn; dat wil
zeggen: voldoende mesiodistale breedte en ook in
buccopalatinale/linguale afstand.
voudig mogelijk zijn. Een moeizame verwijdering
van een kiem leidt tot beschadiging van de parodon-
tale membraan en daardoor tot progressieve externe
wortelresorptie.
– orthodontische nazorg moet gewaarborgd zijn. Door
de afmetingen van het acceptorgebied is het niet altijd
mogelijk een kiem in zijn juiste positie te plaatsen. De
orthodontist moet de kiem later soms draaien om een
goede esthetische positie en juiste occlusie te verkrij-
gen.
 142
Techniek
Na lokale anesthesie wordt het acceptorgebied voorbe-
reid – meestal na zorgvuldige verwijdering van de
melkmolaar – door preparatie van een tandwortelalveo-
le. Hiertoe wordt met een boor met een laag toerental
een conische preparatie gemaakt, waarbij aan alle zijden
het corticale bot intact wordt gelaten. Nauwkeurig
38 wordt toegezien op voldoende koeling en op het ver-
mijden van de canalis mandibularis in de onderkaak en
de sinus maxillaris in de bovenkaak. Vervolgens wordt
de tandkiem verwijderd, waarbij de kroon wordt vrij-
geboord, het laatste restje bot over de tandkroonfollikel
handmatig wordt verwijderd en de kiem zorgvuldig en
atraumatisch uit zijn tandkas wordt gelicht, zonder be-
schadiging van het parodontium. Dan wordt de kiem in
de geprepareerde alveole geplaatst, waarvan de vorm
zorgvuldig wordt aangepast. Wanneer de tandkiem op
zijn plaats is gebracht, worden occlusie en articulatie
gecontroleerd. Ten slotte wordt de gingivarand rondom
de tandkiem voorzichtig ontdaan van epitheel en geslo-
ten rondom de kiem met daarop zijn tandkroonfollikel.
j
38:19a
j
38:19c
Figuur 38.19a-d Vierjarige peuter met sinds twee dagen een gezwollen, pijnlijke rechterwang. Zie verder de tekst.
Kindertandheelkunde deel 2
Een kruishechting over het occlusale vlak zorgt ervoor
dat de kiem op zijn plaats blijft. Na sluiten van het
donorgebied krijgt de patiënt een recept mee voor een
spoeldrank (bijv. chloorhexidine 0,12%), een pijnstiller
en een antibioticum.
Nazorg
Na vier weken wordt de patiënt teruggezien voor con-
trole. De hechtingen worden zo nodig verwijderd en de
mondhygiëne wordt gecontroleerd. In de meeste geval-
len ziet de kiem er goed uit, zijn de follikelresten ver-
dwenen en oogt de gingiva rondom de kiem gezond. Er
zijn geen pijnklachten. Ongeveer drie maanden later
wordt een controletandfoto of OPT gemaakt ter beoor-
deling van het parodontium en van de afvorming van de
wortel. De patiënt wordt nu terugverwezen naar de or-
thodontist, die actief kan gaan behandelen. Globaal een
jaar na de behandeling volgt een laatste controle, waar-
bij wordt gelet op de parodontale conditie, de vitaliteit
en de afwezigheid van progressieve externe wortelre-
j
38:19b
j
38:19d
Kaakchirurgische ingrepen bij kinderen
sorptie. De orthodontische behandeling kan dan wor-
den voltooid.
38.5 Casuı̈stiek
Een vierjarige peuter heeft sinds twee dagen een ge-
zwollen, pijnlijke rechterwang (figuur 38.19a). Bij pal-
patie is sprake van een pijnlijke zwelling zonder fluc-
tuatie, een beginnend infiltraat.
Intraorale inspectie laat een dentitie met zuigflesca-
riës zien (figuur 38.19b). In het verleden is vanwege
klachten de 61 geëxtraheerd. Thans zijn de ontste-
kingsverschijnselen afkomstig van de avitale wortelrest
van de 54.
Een week na extractie van de 54, zonder antibioti-
cummedicatie en zonder abcesincisie, wordt de jongen
teruggezien. De zwelling van de wang is verdwenen
(figuur 38.19d). Het intraorale beeld ter plaatse van de 54
is zoals mag worden verwacht één week na de extractie
(figuur 38.19c).
Richtlijnen
– Dentogene ontstekingen bij kinderen zijn meestal van
periapicale oorsprong. Als de ontsteking leidt tot een
submucosaal abces, kan worden volstaan met extrac-
tie van het betreffende melkelement. Abcesincisie is
niet nodig.
– Dentogene cysten bij kinderen zijn zeldzaam. Bij
pasgeborenen treft men wel een tandlijstcyste aan, bij
peuters en kleuters een eruptiecyste. In beide gevallen
is geen behandeling nodig. Bij de niet-dentogene
cysten is de mucokèle van belang. Verwijdering onder
lokale anesthesie is aanbevolen.
– Drink-, eet- en spraakproblemen worden vaak toege-
schreven aan een te kort tong- of lipbandje, maar dat
blijkt in de praktijk zelden het geval te zijn. Een groot
143
lipbandje verdwijnt meestal na doorbraak van de
blijvende cuspidaat, een (te) kort tongbandje kan zo
nodig rond de puberteit onder lokale anesthesie wor-
den behandeld.
– Kwijlen is voor opgroeiende meervoudig gehandi-
capte patiënten en voor hun omgeving vaak een groot
probleem. Als niet-operatieve maatregelen onvol-
doende helpen, kan extirpatie van de glandulae su-
blinguales en verplaatsing van de ductus submandi-
bulares naar dorsaal uitkomst bieden.
– Een mesiodens wordt meestal bij toeval op een ortho-
pantomogram aangetroffen. Wanneer deze tand in-
terfereert met het orthodontische behandelplan, moet
hij worden verwijderd, evenals bij een centraal dia-
steem, een te groot lipbandje en standafwijkingen van
de I1sup.
– Behandeling van een geı̈mpacteerde Csup is alleen
zinvol als er een orthodontische vervolgbehandeling
is. De Csup kan dan worden vrijgelegd en zo nodig
worden geligeerd, bijvoorbeeld met een gouden ket-
tinkje.
– Autotransplantatie van kiemen is vooral succesvol in
de premolaarstreek. Het gaat dan meestal om kinde-
ren met een angle-klasse II en één of twee agenetische
onderpremolaren. De melkmolaren 75 en 85 moeten
behouden blijven totdat de 15 en 25, die voor drie-
kwart moeten zijn voltooid, kunnen worden overge-
plaatst naar de positie van de agenetische 45 en 35.
Literatuur
Andreasen JO, Kølsen Petersen J, Laskin DM. Textbook and color
atlas of tooth impactions. Kopenhagen: Munksgaard, 1998.
Baart JA, Waal I van der (red). Mondziekten, kaak- en aange-
zichtschirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009.
Waal I van der. Mond- en kaakziekten. Een atlas voor de dage-
lijkse praktijk. Tweede, herz. druk. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum, 2011.
 Orthodontie
H.J.W. Wassenberg, P.J.M.R. Bakker
39
Inleiding
In de dagelijkse praktijk wordt de tandarts vaak gecon-
fronteerd met vragen over het verloop van de gebits-
ontwikkeling bij zijn jonge patiënten. Soms worden
deze vragen gesteld door de patiënt of door zijn ouders,
maar vaker is het de tandarts zelf die een afwijkende
ontwikkeling signaleert en zich afvraagt wat de reden is,
of ingrijpen nodig is en zo ja, wanneer en hoe.
Het beantwoorden van deze vragen wordt bemoeilijkt
door de grote variatie in de gebitsontwikkeling. Het
onderscheid tussen een normale en een afwijkende ont-
wikkeling is moeilijk te maken. Daarom is het belang-
rijk dat de tandarts op de hoogte is van die variaties die
nog tot een ideaal of goed functionerend blijvend gebit
kunnen leiden. Een aantal variaties van de gebitsont-
wikkeling zal niet tot een bevredigend resultaat leiden.
Deze afwijkende ontwikkelingen moeten extra goed
worden begeleid.
39.1 Factoren die een rol spelen bij de
skeletale ontwikkeling
Doel van dit hoofdstuk is:
– inzicht bieden in de factoren die bij de gebitsontwik-
keling een rol spelen;
– aangeven hoe dit gebeurt in elk van de te onderschei-
den stadia in de gebitsontwikkeling en wat de nor-
male variatie daarbij is;
– het leren herkennen van ernstige afwijkingen in elk
van de te onderscheiden stadia;
– inzicht bieden in het ontstaan en oplossen van de
problemen die daarbij optreden en welke factoren –
anders dan de typisch vakgebonden – daarbij een rol
spelen.
In dit hoofdstuk wordt niet uitgebreid ingegaan op de
behandeling van orthodontische afwijkingen. De na-
druk ligt op eenvoudige interceptieve ingrepen die, op
het juiste tijdstip uitgevoerd, de verdere gebitsontwik-
keling kunnen verbeteren en eventueel een noodzake-
lijke orthodontische behandeling kunnen vergemakke-
W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_11, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
lijken. In paragrafen 39.3.3 t/m 39.3.5 wordt op een
aantal interceptieve behandelingen ingegaan.
39.1.1 kaakgroei – kaakrelatie
Tussen onderkaak en bovenkaak bestaan grote verschil-
len wat betreft de ontstaanswijze en de verdere ontwik-
keling. De onderkaak bestaat bij de geboorte uit twee
botstukken, die in de mediaanlijn door een kraakbenige
structuur (symphysis mandibulae) met elkaar zijn ver-
bonden. In het eerste levensjaar verdwijnt deze struc-
tuur. Vanaf dat moment vindt groei van de mandibula
voornamelijk plaats in de condylus en door appositie en
resorptie van bot in het gebied van corpus en ramus
mandibulae. Bij het kind groeit de onderkaak normaal
naar beneden en naar voren.
De bovenkaak wordt gevormd uit een aantal botstuk-
ken. De groei van de bovenkaak verloopt anders dan die
van de onderkaak. In de bovenkaak spelen de suturen
tussen de verschillende botstukken een rol. Daarnaast
wordt de vorm van elk botstuk bepaald door resorptie en
appositie, zoals dat ook bij de onderkaak gebeurt. De
richting waarin het gehele bovenkaakcomplex normaal
groeit, is niet zo gemakkelijk te beschrijven. De aparte
botstukken groeien in alle richtingen. Bij een groeiend
individu kunnen de normale veranderingen in de posi-
tie van de bovenkaak ten opzichte van het hoofd echter
wel worden aangeduid: in neerwaartse en voorwaartse
richting (Enlow, 1968).
De relatie die de beide kaken ten opzichte van elkaar
innemen, kan bij een groeiend individu in de loop van
de tijd veranderen. Wat sagittale groei betreft, ligt de
onderkaak vlak na de geboorte doorgaans achter bij de
bovenkaak. In de eerste twaalf maanden na de geboorte
ontwikkelt de onderkaak zich in sagittale zin sterker
dan de bovenkaak, zodat de voor-achterwaartse relatie
tussen onder- en bovenkaak verbetert. In transversale
zin ontwikkelen zowel de onderkaak als de bovenkaak
zich in het eerste levensjaar sterk. Daarna is toename in
de breedte gekoppeld aan toename in sagittale richting;
het dorsale gedeelte van onder- en bovenkaak wordt
langer en breder. Dit in tegenstelling tot het ventrale
gedeelte, dat maar weinig in de breedte toeneemt. In-
dien de veranderingen die zich in beide kaken voltrek-
 146 Kindertandheelkunde deel 2

oud is, ontstaat daar waar later de tandbogen komen een

tandlijst. Op deze tandlijst ontstaan op regelmatige af-
standen van elkaar verdikkingen, die de eerste tekenen
zijn van de afzonderlijke elementen. Dit gebeurt in de
tweede maand. Vanuit de tandlijst vormen zich linguaal
A
A aftakkingen, ook weer op regelmatige afstanden, van
waaruit de blijvende elementen worden gevormd. Deze

39 B

B
j
39:2
Figuur 39.2 Kiemligging van de blijvende gebitselementen op
vier- à vijfjarige leeftijd.
ken gelijke tred houden (in overeenkomstig transversa-
le, voorwaartse en neerwaartse richting), zal de kaakre-
latie voor een goede gebitsontwikkeling verder geen
belemmerende factor zijn.
Anders wordt het als de groei en de groeirichting van
onder- en bovenkaak verschillen. Kleine verschillen
kunnen soms worden gecompenseerd in het dentoal-
veolaire gebied (Solow, 1980), maar wanneer de ver-
schillen groter worden, is dat vaak onvoldoende moge-
lijk (figuur 39.1a-b).
39.1.2 ontwikkeling van de elementen
De ontwikkeling van het gebit begint al vroeg in het
embryonale stadium. Als de foetus ongeveer zes weken
vertakkingen ontstaan in de periode vanaf de vijfde
maand in utero tot de tiende maand na de geboorte.
Distaal van de plaats waar de tweede melkmolaar zich
vormt, groeit de tandlijst naar distaal uit en ontstaan in
de loop van de tijd de kiemen van de eerste molaar
(vierde maand in utero), de tweede molaar (twaalf
maanden na de geboorte) en de derde molaar (4 à 5 jaar).
De ontwikkeling van de melkelementen gaat vrij snel.
De calcificatie van alle melkelementen begint tussen de
vijfde en zevende maand in utero en rond het tijdstip
van de geboorte hebben de kronen van deze elementen
al nagenoeg hun volle omvang bereikt. De kaken waar-
binnen de elementen zich ontwikkelen, groeien echter
veel langzamer en zijn niet in staat alle elementen zo-
danig te bevatten dat ze zich vrijuit kunnen ontwikke-
len. De elementen liggen dan ook dicht opeen en beı̈n-
vloeden elkaars ligging tijdens groei en eruptie. Deze
situatie wordt nog versterkt door de aanleg van blij-
vende elementen, in het bijzonder van die blijvende
elementen die melkvoorgangers hebben. Het begin van
de calcificatie van deze elementen vindt plaats vanaf de
zesde maand (centrale onderincisief) tot ongeveer 3 jaar
(tweede premolaar).

j
39:1a j
39:1b

Figuur 39.1a-b Duidelijke groeistoornissen.

Orthodontie
A
A
B
B
j
39:3
Figuur 39.3 Kiemligging van de blijvende gebitselementen op
acht- à negenjarige leeftijd.
39.1.3 ruimtelijke verhoudingen tussen
kaak en elementen
Gedurende de gehele gebitsontwikkeling is er sprake
van zeer weinig ruimte op de plaats waar de elementen
worden aangelegd en zich ontwikkelen (figuur 39.2 en
39.3). Daardoor ontstaat tijdens de eruptie van de ele-
menten een proces van verdringing. Ook reeds doorge-
broken gebitselementen kunnen zich nog verplaatsen,
omdat naburige elementen tijdens hun eruptie in con-
tact komen met de wortels van de reeds doorgebroken
elementen.
Een en ander speelt zich vooral af bij de ontwikkeling
van het blijvende gebit (Van der Linden et al., 1982). De
ruimtelijke verhoudingen van de gebitselementen in de
kaken en de processen tijdens de gebitsontwikkeling
zijn in onder- en bovenkaak verschillend. Dit berust
enerzijds op het verschil in vorm van onder- en boven-
kaak, en anderzijds op het verschil in vorm van onder-
en bovenelementen.
In de onderkaak is de ruimte waar de elementen zich
ontwikkelen iets kleiner dan die in de tandboog. Het
grootste verschil bestaat in het gebied van de frontele-
menten, waar de kiemen van de blijvende incisieven
maar weinig ruimte tot hun beschikking hebben. Sterk
op elkaar geschoven posities linguaal van de wortels van
de melkvoorgangers zijn daarvan het gevolg (zie figuur
39.2).
De ligging van de kiem van de ondercuspidaat kent
een grote individuele variatie. Bij een kaak die in sagit-
tale zin klein is ter plaatse van de zich ontwikkelende
kiemen, wordt het ruimtegebrek niet gelijkmatig over
de kiemen verdeeld, maar concentreert zich rond de
hoektand. De kiem van de onderhoektand overlapt
buccaal de laterale incisief. Bij een grotere onderkaak is
de overlapping minder. Dit geldt echter niet voor de
premolaren die, gelegen tussen de wortels van hun
melkvoorgangers, tijdens het gehele eruptieproces vol-
doende ruimte om zich heen hebben, ook in een kleine
kaak. Bij de molaren is de ruimte waarin de eerste mo-
147
j
39:4
Figuur 39.4 Positie van de blijvende gebitselementen na door-
braak.
laar zich ontwikkelt zodanig dat het element meestal
zonder problemen kan erupteren. Voor de tweede en
derde molaar nemen de problemen in de genoemde
volgorde toe. Door de curve van de onderkaak in dit
gebied komen de genoemde elementen bij eruptie naar
het niveau van de tandboog in een steeds kleinere
ruimte terecht (zie figuur 39.3 en 39.4).
In de bovenkaak zijn de ruimtelijke verhoudingen
tussen kaak en gebitselementen duidelijk anders. Voor
de gehele bovenkaak geldt dat de ruimte waarin de kie-
men van de blijvende gebitselementen zich ontwikke-
len, kleiner is dan de ruimte op het niveau van de tand-
boog. Globaal gesproken hebben de gebitselementen
een onderling divergerende eruptierichting en banen ze
zich vanuit een sterk opeengedrongen ligging een weg
naar het niveau van de tandboog (zie figuur 39.3 en
39.4). Vooral het gebied waar de laterale incisief, de
hoektand en de eerste premolaar zich ontwikkelen,
heeft een beperkte omvang. De contacten tussen deze
elementen zijn dan ook hecht en een verandering in de
positie van het ene element leidt vaak tot een verande-
ring in de positie van het andere element.
De kiemen van de blijvende incisieven liggen opeen-
gedrongen onder de apertura piriformis en linguaal van
de wortels van de melkvoorgangers. In tegenstelling tot
in de onderkaak, zijn de centrale incisieven van elkaar
gescheiden door een sutuur.
De hoektanden liggen transversaal gezien naast de
apertura piriformis en verticaal verder van het niveau
van de tandboog. Bij een kleine kaak is, ter plaatse van
de kiemen, de ruimte tussen de laterale incisief en de
eerste premolaar soms geheel verdwenen. De blijvende
hoektand ligt dan als het ware volledig opgesloten bo-
ven de andere kiemen.
De ligging van de premolaren kan variëren. In tegen-
stelling tot de onderpremolaren bevinden de bovenpre-
molaren zich niet zo duidelijk tussen de wortels van
hun voorgangers. Vooral de eerste premolaar ligt in
transversale zin vaak vestibulair van de melkvoorgan-
ger. Bij weinig ruimte voor de kiemen is deze buccale
 148
positie zeer duidelijk. De kiem van de tweede premolaar
ligt in deze situatie meer naar linguaal, hoewel deze
positie minder uitgesproken lijkt dan de buccale ligging
van de eerste premolaar.
De eerste blijvende molaar ondervindt wat kiemlig-
ging betreft weinig problemen. De ruimte voor de kie-
men van de tweede en derde molaar neemt in deze
39 volgorde af door de vorm van de kaak ter plaatse. De
curve van de bovenkaak is echter zodanig dat bij eruptie
van de tweede en derde molaar deze elementen in een
steeds ruimer gebied komen.
Naast de verschillen in vorm tussen onder- en boven-
kaak spelen ook de verschillen in vorm tussen de ele-
menten een rol. Het grootste verschil bestaat tussen de
blijvende onder- en bovenincisieven.
De bovenincisieven, en vooral de centrale boveninci-
sieven, zijn zowel in mesiodistale als in vestibulolin-
guale richting veel groter dan hun melkvoorgangers.
Dit is bij de toch al ‘ongunstige’ vorm van de bovenkaak
– in craniale richting kleiner wat betreft volume – extra
nadelig wat betreft de ruimte voor de zich ontwikke-
lende elementen. Bij de onderincisieven speelt het ver-
schil in grootte een kleinere rol. Voor de andere ele-
menten zijn de verschillen minder relevant. Met be-
trekking tot de tweede premolaar in de onderkaak kan
worden opgemerkt dat de kiem van dit element gemid-
deld de meeste ruimte heeft. De divergerende wortels
evenals de grote mesiodistale afmeting van de tweede
melkmolaar dragen hieraan bij.
39.1.4 eruptie, resorptie, doorbraak
Elementen erupteren pas nadat de wortelformatie is be-
gonnen. Het te vormen parodontium lijkt een belang-
rijke functie te vervullen (Melcher en Beertsen, 1977). De
snelheid waarmee een element erupteert, is niet con-
stant. Tijdens de vorming van het eerste gedeelte van de
wortel is er sprake van een langzame eruptie. Deze fase
wordt gevolgd door een periode waarin het element
versneld erupteert, waarna de snelheid weer afneemt
(Darling en Levers, 1976). De eruptierichting wordt in
eerste instantie waarschijnlijk bepaald door de kiemlig-
ging. De richting komt dan overeen met de lengteas van
het element. Ruimtelijke verhoudingen rond het ele-
ment kunnen de eruptierichting echter beı̈nvloeden.
Zowel bij een overvloed aan ruimte, in geval van agene-
sie van een buurelement, als bij gebrek aan ruimte, in
geval van een boventallig element, zijn veranderingen
van de oorspronkelijke eruptierichting geconstateerd
(Kim et al., 1960; Di Biase, 1976). Behalve dat ze de
eruptierichting beı̈nvloeden, spelen ruimtelijke ver-
houdingen een rol bij de eruptiesnelheid. Door ruimte-
gebrek kan de eruptie ernstig vertragen en soms zelfs
stoppen (Di Biase, 1976). Het scheppen van ruimte kan
het eruptieproces weer op gang brengen.
Omdat de kiemen van de blijvende gebitselementen
in verticale zin op verschillende afstanden liggen van
Kindertandheelkunde deel 2
hun uiteindelijke positie, zal het duidelijk zijn dat de
duur van het eruptieproces voor de afzonderlijke ele-
menten niet dezelfde is (zie figuur 39.2 en 39.3). Vooral
de hoektanden hebben een lange eruptieweg.
Voor het merendeel van de blijvende gebitselementen
geldt dat in een bepaalde fase het eruptieproces samen-
valt met de resorptie van de melkvoorgangers. Waar en
hoe de resorptie plaatsvindt, lijkt samen te hangen met
de onderlinge positie van melkelement en opvolger.
Daar waar het blijvende element zijn voorganger nadert,
vindt resorptie plaats. Melkincisieven en melkhoektan-
den resorberen voornamelijk vanaf linguaal en apicaal.
Melkmolaren resorberen voornamelijk vanuit de cen-
trale zijde van de wortels, meestal geleidelijk vanaf de
apex. Een afwijkende positie van een blijvend element
valt veelal samen met een afwijkende resorptie van de
melkvoorganger en eventueel een naburig element. Bij
agenesie van de opvolger treedt ook resorptie op, maar
vaak is het resorptieproces dan sterk vertraagd. Wat
echter precies de drijvende kracht is in dit proces, is nog
niet duidelijk. Het staat echter wel vast dat afwijkingen
bij de resorptie van een melkelement de eruptie van de
opvolger kunnen beı̈nvloeden.
Prematuur verlies van melkelementen, in het bijzon-
der van melkmolaren, heeft effect op de eruptie van de
opvolger. Wanneer het prematuur verlies zeer vroeg
plaatsvindt, leidt dit tot vertraging in het eruptieproces;
prematuur verlies kort voor het natuurlijk verlies leidt
tot versnelling van het eruptieproces. Het omslagpunt
ligt rond de twaalf maanden voor het tijdstip waarop
natuurlijk verlies zou hebben plaatsgevonden (Fanning,
1962). Een en ander zou te verklaren zijn door het ont-
staan van bot op de plaats van het vroeg geëxtraheerde
melkelement. Dit bot moet eerst worden geresorbeerd
voordat het blijvende element verder kan erupteren,
hetgeen de vertraging in het eruptieproces zou veroor-
zaken. Als het melkelement daarentegen laat geëxtra-
heerd wordt, is botvorming niet meer mogelijk door de
al te ver geërupteerde opvolger. Omdat dan niets een
eruptie in de weg staat, kan versnelling van het proces
optreden.
De wijze waarop een blijvend gebitselement in de
mondholte zichtbaar wordt – doorbreekt – is niet voor
alle elementen dezelfde. Daarbij moet onderscheid
worden gemaakt tussen blijvende gebitselementen zon-
der en met een voorganger. In de laatste groep is de
manier waarop een premolaar doorbreekt weer te on-
derscheiden van die van een hoektand en incisief. Bij het
zichtbaar worden van molaren spelen twee processen
een rol: ten eerste het terugtrekken van de gingiva en
ten tweede het verder uitgroeien van het element in de
richting van het occlusale vlak.
Premolaren breken door onder de kroon van hun
voorganger. Daarbij trekt de gingiva zich niet terug. De
kroon van het melkelement wordt als het ware opgetild
en wanneer dit element losraakt, is het occlusale vlak
van de opvolger al zichtbaar. Soms trekt de gingiva zich
Orthodontie 149

Tabel 39.1 Tijdstip van doorbreken van de blijvende elementen (bron: Nijmeegs Groeionderzoek 1979).

jongens meisjes

gemiddeld sd n gemiddeld sd n

bovenkaak

1 7,20 0,80 166 6,94 0,73 224

2 8,22 0,88 166 7,97 0,96 222

3 11,16 1,68 172 10,89 1,16 250

4 10,27 1,38 172 10,20 1,32 250

5 10,96 1,36 172 10,88 1,52 249

6 6,06 0,92 161 6,10 0,64 210

7 11,87 1,08 172 11,35 2,22 250

onderkaak

1 6,21 0,72 166 6,13 0,64 221

2 7,36 0,73 166 7,21 0,75 224

3 10,34 1,05 172 9,56 0,98 250

4 10,55 1,73 172 10,09 1,38 250

5 11,44 1,87 172 11,35 1,77 247

6 6,21 0,68 166 6,10 0,60 215

7 11,31 1,79 172 11,13 1,97 250

buccaal terug, in het bijzonder bij de bovenpremolaren,
en wordt eerst het buccale kroongedeelte zichtbaar.
Enkele weken of maanden nadat de melkvoorganger
verloren is gegaan, breken de blijvende hoektanden en
incisieven door. Na verlies van het melkelement wordt
de ontstane wond met gingiva bedekt. Later breekt de
blijvende opvolger door, waarbij de gingiva zich terug-
trekt, zodat in een relatief korte tijd een groot gedeelte
van de kroon zichtbaar wordt.
Na doorbraak in de mondholte komen de kronen van de
gebitselementen min of meer in hetzelfde horizontale
vlak. Of een doorbrekend gebitselement een goede po-
sitie in de tandboog kan innemen, hangt af van de be-
schikbare ruimte voor de kroon op die plaats, maar ook
van de ruimte die de wortel ter beschikking staat.
Is er te weinig ruimte voor een doorbrekend element,
dan zal het een afwijkende positie innemen. Deze af-
wijkende stand kan zich later nog herstellen wanneer
een naburig gebitselement wisselt. Zijn de naburige
gebitselementen al blijvend, dan is de kans op een betere
positie gering. De doorbraakvolgorde speelt dus een rol
en is van meer belang als de beschikbare ruimte te klein
is. De volgorde van doorbreken varieert bij de incisieven
weinig: eerst de centrale incisieven, gevolgd door de
laterale incisieven. Het tijdstip waarop de incisieven
doorbreken kan per individu echter sterk uiteenlopen
(zie tabel 39.1).
Zowel de volgorde als het tijdstip van doorbraak van
premolaren en hoektand varieert, waarbij bepaalde
volgorden vaker voorkomen dan andere, maar waarbij
geen enkele theoretisch denkbare volgorde moet worden
uitgesloten. De doorbraak van de eerste blijvende mo-
laar staat min of meer apart, maar het tijdstip kan va-
riëren. Het tijdstip van doorbreken van de tweede blij-
vende molaar speelt een rol bij de wisseling van melk-
molaren (Van der Linden, 1978) en wordt dan ook
meestal bij de doorbraakvolgorde van premolaren en
hoektand betrokken.
Na doorbraak in de mondholte erupteren de elementen
verder. In deze fase wordt het eruptieproces beı̈nvloed
door het contact met buurelementen, door de muscula-
tuur en ten slotte door het contact met de antagonisten.
Door het contact met buurelementen kan de eruptie wat
richting en snelheid betreft veranderen en soms zelfs
vroegtijdig tot stilstand komen.
Het eerste contact met de antagonisten komt meestal
niet overeen met het einde van het eruptieproces. Het
betreffende element erupteert verder, waarbij de erup-
tierichting zich kan wijzigen, afhankelijk van de plaats
van zo’n eerste contact en van het reliëf in het occlusale
patroon van de elkaar rakende elementen. Dit stadium
wordt beschreven als een fase waarin de elementen een
evenwicht zoeken. Door het verschil in vorm van het
occlusale patroon zijn de processen die zich hierbij in
 150
39
j
39:5a
Figuur 39.5a-b Invloed van de musculatuur.
het front afspelen, gemakkelijker te beschrijven dan in
het gebied van de (pre)molaren. Door de vorm van de
frontelementen en de wijze waarop de incisieven van
onder- en bovenkaak normaal doorbreken, vindt een
verandering van de eruptierichting vooral plaats in
buccolinguale richting. De vorm van premolaren en
molaren brengt met zich mee dat niet alleen in het
vestibulolinguale vlak, maar ook in het sagittale vlak
wijzigingen kunnen optreden. De hiergenoemde inde-
ling is echter een grove. Gezien de talloze manieren
waarop elementen met elkaar in contact komen, zijn
evenzoveel bewegingen mogelijk.
De wijze waarop het eerste contact tussen de gebits-
elementen van onder- en bovenkaak plaatsvindt, is be-
halve van de hiervoor genoemde factoren, afhankelijk
van de relatie tussen de beide kaken.
39.1.5 omringende musculatuur
De omringende musculatuur, maar vooral de wijze
waarop die functioneert, bepaalt mede de posities van de
gebitselementen na doorbraak in de mondholte (figuur
39.5).
Aan de ene kant van de tandbogen bevinden zich de
lippen en wangen, aan de andere kant de tong. Van
beide kanten wordt druk op de tandbogen uitgeoefend.
De vorm van de tandbogen en de posities van de gebits-
elementen daarin zijn in evenwicht met de krachten die
erop worden uitgeoefend. Bij tandbogen waarbij sprake
is van een protrusie van onder- en bovenincisieven, zou
een afwijkende tongfunctie een rol spelen (bijv. tong-
persen bij slikken). Een tandboog met diastemen tussen
vrijwel alle gebitselementen zou ook op een afwijkende
tongfunctie terug te voeren zijn. Openbeetrelaties, zo-
wel in het front als in het gebied van (pre)molaren,
zouden samengaan met een grote tong.
De relatie van de onder- en bovenlip ten opzichte van
Kindertandheelkunde deel 2
j
39:5b
doorbrekende incisieven kan, bij een terugliggende on-
derkaak, aanleiding zijn tot retrusie dan wel protrusie
van de bovenincisieven.
Afwijkende vorm en functie van de musculatuur
kunnen, naast de genoemde invloeden op de stand van
de gebitselementen, ook skeletale veranderingen ver-
oorzaken.
Bij kinderen die een beperkte luchtpassage hebben via
de neus (grote adenoı̈den) en chronisch via de mond
ademhalen, kan de groei van de onderkaak relatief meer
verticaal zijn gericht, waardoor de kans op het ontstaan
van een open beet groter wordt. Tevens zou de trans-
versale ontwikkeling van de bovenkaak negatief worden
beı̈nvloed.
39.1.6 van buiten komende factoren
Een veelvoorkomende factor die de gebitsontwikkeling
kan beı̈nvloeden, is het vroegtijdig verlies van melk- of
blijvende gebitselementen. Vroegtijdig verlies wordt
veroorzaakt door:
– extractie in verband met uitgebreide cariës of peri-
apicale ontstekingsprocessen;
j
39:6
Figuur 39.6 Prematuur verlies in een gebit met gunstige ver-
houdingen.
Orthodontie
j
39:7
Figuur 39.7 Prematuur verlies in een gebit met ongunstige ver-
houdingen.
– trauma, of als gevolg van posttraumatische complica-
ties;
– extractie om ruimte te scheppen voor buurelementen.
Welke invloed vroegtijdig verlies van melkelementen
heeft op de gebitsontwikkeling, hangt af van een aantal
factoren. De belangrijkste zijn:
– het tijdstip waarop het verlies plaatsvindt, namelijk
korter of langer dan twaalf maanden voor de natuur-
lijke exfoliatie (zie paragraaf 39.1.4).
– de verhouding tussen de grootte van de elementen en
de kaak waarin ze zich bevinden, in het bijzonder de
verhoudingen in het achterste gedeelte van de onder-
kaak (figuur 39.6 en 39.7). In dentities waar relatief
veel ruimte voor de elementen aanwezig is, heeft pre-
matuur verlies geen nadelig effect (figuur 39.8).
Vroegtijdig verlies heeft waarschijnlijk ook geen na-
delig effect wanneer er sprake is van relatief grote
melkelementen in mesiodistale zin ten opzichte van
de blijvende opvolgers en wanneer er diastemen aan-
wezig zijn. Het nadelige effect van vroegtijdig verlies
neemt progressief toe naarmate er minder ruimte in
het melkgebit is (figuur 39.9).
– welk element vroegtijdig verloren is gegaan. Verlies
van melkincisieven heeft minder gevolgen dan verlies
van melkmolaren en melkhoektanden. Er kan ook
onderscheid worden gemaakt tussen onder- en bo-
venkaak. Bij vroegtijdig verlies van melkmolaren in
de bovenkaak wordt het ontstane diasteem kleiner
door een mesiale opschuiving van het distaal van het
diasteem gelegen element. Vooral bij verlies van de
tweede melkmolaar in de bovenkaak schuift de eerste
blijvende molaar snel naar mesiaal (Richardson, 1965).
De opschuiving gaat veelal gepaard met een rotatie en
een kanteling. In de onderkaak daarentegen is de
mesiale opschuiving niet zo groot als in de boven-
kaak. Ook de mesiaal van het diasteem gelegen ele-
menten verschuiven naar distaal.
– de doorbraakvolgorde. Prematuur verlies vertraagt
soms de eruptie en de doorbraak van de opvolger (zie
paragraaf 39.1.4). Als de tweede melkmolaar prema-
tuur verloren is gegaan, kan de tweede blijvende mo-
151
laar eerder doorbreken dan de tweede premolaar. Een
dergelijke doorbraakvolgorde versterkt de mesiale
opschuiving van de eerste blijvende molaar.
– de sagittale en verticale frontrelatie. Wanneer er spra-
ke is van een duidelijke sagittale en verticale overbeet,
is er een grotere kans op distale verschuiving bij pre-
matuur verlies in de onderkaak. De vermoedelijke
oorzaken hiervan zijn de onderlip, sagittaal gelegen
tussen onder- en bovenincisieven, alsmede de ongun-
stige belasting van het onderfront bij de articulatie.
Trauma
Vroegtijdig verlies door trauma betreft meestal de inci-
sieven in de bovenkaak. Wanneer melkincisieven verlo-
ren gaan, is het nadelige effect zoals dat hiervoor is
beschreven, meestal gering. Het ontstane diasteem ver-
andert weinig. Een bijkomend effect van een trauma
van melkincisieven kan een beschadiging van de kiem
van de opvolger zijn, met als gevolg mogelijke afwij-
kingen bij het eruptieproces (Andreasen, 2007).
Extractie om ruimte te scheppen
Als derde en laatste punt is genoemd extractie bij
ruimtegebrek. Bij het melkgebit speelt ruimtegebrek
geen rol, maar dat wordt anders wanneer de melkinci-
sieven worden vervangen door blijvende incisieven. Is er
te weinig ruimte in de tandboog, dan kunnen de blij-
vende incisieven niet de juiste positie in de tandboog
innemen. Een gedrongen stand (overlappende, ge-
draaide incisieven) is dan het gevolg. Soms is het ruim-
tegebrek zo groot dat bij de eruptie van een blijvende
laterale incisief de naburige melkhoektand meeresor-
beert en prematuur verloren gaat. De blijvende front-
elementen hebben dan meer ruimte en kunnen een
goede stand ten opzichte van elkaar innemen. In de
tweede wisselfase ontstaan dan problemen, omdat de
ruimte voor de blijvende hoektand te klein en soms zelfs
helemaal verdwenen is. Wanneer de blijvende incisieven
in een gedrongen positie staan, worden de melkhoek-
tanden nogal eens geëxtraheerd. Extractie levert dan
hetzelfde beeld op als het hiervoor beschreven prema-
ture verlies. Extractie is dan ook uitsluitend geı̈ndiceerd
wanneer het ruimtegebrek zodanig is dat later zeker één
of meer blijvende elementen moeten worden opgeof-
ferd. In alle andere situaties is het beter voorlopig met
een gedrongen stand van de blijvende incisieven genoe-
gen te nemen en pas in de tweede wisselfase handelend
in te grijpen. Extractie van één of meer blijvende
gebitselementen in de tweede wisselfase kan in een en-
kel geval de verdere gebitsontwikkeling zodanig gun-
stig beı̈nvloeden dat een orthodontische behandeling
niet nodig is. De voorwaarden waaraan een individuele
gebitsontwikkeling moet voldoen om verdere behande-
ling te voorkomen door een dergelijke extractieproce-
dure, worden later in dit hoofdstuk uiteengezet (zie
paragraaf 39.3.5).
In de periode na de eerste wisselfase moet soms een
 152
39
j
39:8
Figuur 39.8 Prematuur verlies zonder nadelig effect. Hetzelfde
gebit als in figuur 39.6.
beslissing worden genomen om de eerste blijvende mo-
laar uitgebreid te restaureren, dan wel te extraheren.
Enkele factoren die bij zo’n beslissing een rol spelen,
komen in paragraaf 39.3.4 ter sprake. Na de eerste wis-
selfase is trauma en verlies van één of meer blijvende
incisieven in de bovenkaak nogal eens de oorzaak van
een afwijkende gebitsontwikkeling (zie paragraaf 39.3.2
en 39.3.4).
39.2 Stadia van de dentale ontwikkeling en
de factoren die daarbij een rol spelen
39.2.1 doorbraak melkelementen
In de periode van de gebitsontwikkeling waarbij voor
het eerst elementen direct zichtbaar worden, komen
verhoudingsgewijs weinig problemen voor. Van de in de
vorige paragraaf genoemde factoren speelt slechts een
enkele een rol van betekenis.
Over de kaakgroei en kaakrelatie kan worden opge-
merkt dat in deze fase alleen ernstige groeistoornissen
een beslissende invloed hebben, zoals schisis, ankylose
van het kaakgewricht en agenesie van de condylus.
Naast deze ernstige groeistoornissen kan bijvoorbeeld
een sagittale onderontwikkeling van de bovenkaak
Kindertandheelkunde deel 2
j
39:9
Figuur 39.9 Prematuur verlies met nadelige gevolgen. Hetzelfde
gebit als in figuur 39.7.
zichtbaar zijn, maar of dit ook tot latere afwijkingen zal
leiden, is nauwelijks voorspelbaar. Een en ander kan
deel uitmaken van een syndroom. Het aantal aange-
legde melkelementen wijkt maar zelden af. Treedt er
agenesie in het melkgebit op, dan treft men in het blij-
vende gebit vaker agenesie aan (Ravn, 1971). Daarnaast is
partiële of gehele anodontie geconstateerd bij ectoder-
male dysplasie.
Het tijdstip van het begin van de ontwikkeling van
melkelementen en de doorbraak ervan kan variëren (zie
tabel 39.1). De meest voorkomende (35%) doorbraak-
volgorde is: centrale onderincisief, centrale boveninci-
sief, laterale bovenincisief, laterale onderincisief, eerste
bovenmolaar, eerste ondermolaar, bovenhoektand, on-
derhoektand en tweede ondermolaar, tweede bovenmo-
laar (Kooy, 1982). De variatie in doorbraaktijden van
tijdelijke gebitselementen is onderzocht in samenhang
met de duur van de zwangerschap, gewicht en lengte bij
geboorte en de lichamelijke ontwikkeling op het tijdstip
van doorbraak. Uit de geringe samenhang van de di-
verse variabelen mag worden geconcludeerd dat de ont-
wikkeling van het melkgebit een min of meer onafhan-
kelijk proces is (Kooy, 1982).
Het doorbraakproces wordt geassocieerd met veel
verschijnselen, zoals darmstoornissen, slapeloosheid,
huilen enzovoort. In het door Kooy (1982) verrichte on-
Orthodontie
derzoek is echter geen relatie tussen bovengenoemde
effecten en het ‘krijgen van tanden’ gevonden.
De ruimtelijke verhoudingen tussen kaken en melk-
elementen zijn meestal zodanig dat zowel bij de ont-
wikkeling van de melkelementen binnen de processus
als bij de doorbraak geen problemen ontstaan. Van
ruimtegebrek is nagenoeg nooit sprake.
In deze fase van de gebitsontwikkeling zijn diastemen
een normaal verschijnsel. De omringende musculatuur
(tong, lip en wangen), en van buiten komende invloeden
als duim-, vinger- en speenzuigen hebben in deze fase
nog weinig effect. Pas wanneer de melkelementen vol-
ledig zijn doorgebroken en wat langer onder invloed
staan van de hiervoor genoemde factoren, kunnen er
zichtbare effecten optreden.
39.2.2 volledig melkgebit
De periode waarin het melkgebit volledig is doorgebro-
ken, verloopt meestal zonder problemen. De grootte van
de onder- en bovenkaak neemt in sagittale zin geleide-
lijk toe, daarmee plaatsmakend voor de zich ontwikke-
lende eerste blijvende molaren. Hetzelfde geldt voor de
verticale dimensie, waarbij een toename ten goede komt
aan de zich ontwikkelende incisieven, hoektanden en
premolaren van het blijvende gebit. Zijn er in deze pe-
riode direct in de mond weinig veranderingen te zien, in
de kaken gebeurt er veel.
Voor de kiemen van de blijvende gebitselementen is
verhoudingsgewijs weinig ruimte beschikbaar (zie fi-
guur 39.1 en 39.2). Die verhouding is in de bovenkaak
ongunstiger dan in de onderkaak, zoals hiervoor be-
schreven. De tandbogen van het volledige melkgebit
zijn normaal halfrond en worden gekenmerkt door de
aanwezigheid van diastemen. De as van de melkele-
menten staat daarbij min of meer loodrecht op het oc-
clusievlak. Afwijkingen in boogvorm (bijv. meer para-
j
39:10a
Figuur 39.10a-b Profielen van afwijkende kaakrelaties in sagittale en verticale richting.
153
bolisch dan cirkelvormig) hebben niet direct nadelige
consequenties voor de doorbrekende blijvende incisie-
ven. Pas wanneer diastemen in het melkgebit ontbre-
ken, moet men bedacht zijn op problemen bij de verdere
gebitsontwikkeling.
Afgezien van een afwijkende kaakrelatie, kan de rela-
tie tussen de tandbogen op dentaal niveau worden ver-
stoord. Vooral in transversale zin passen de knobbels
van de onder- en bovenkaak soms niet goed in elkaar en
veroorzaken dan een dwangbeet.
Wanneer de ruimte voor de kiemen van de blijvende
incisieven erg klein is, kunnen afwijkingen ontstaan ten
opzichte van een normale gebitsontwikkeling. De ont-
wikkeling van de kiem van de centrale incisief kan dan
gepaard gaan met zowel resorptie van zijn melkvoor-
ganger als van de naburige laterale melkincisief. Het-
zelfde kan zich voordoen bij de ontwikkeling van de
laterale blijvende incisief, waarbij de melkhoektand re-
sorbeert. Dit vroegtijdige verlies van melkelementen is
een signaal voor latere problemen (zie paragraaf 39.1.6).
Zoals aan het einde van paragraaf 39.1.5 is beschreven,
krijgen gebitselementen na doorbraak te maken met de
invloed van de omringende musculatuur, maar in deze
fase van de gebitsontwikkeling is die invloed gering.
Afwijkingen waarvan de oorzaak in een abnormale
functie van die musculatuur zou kunnen worden ge-
zocht, komen zelden voor. Anders is dat voor afwijkende
gewoonten, zoals duim- en vingerzuigen. Afhankelijk
van de manier en van de frequentie van het zuigen,
kunnen reeds op deze leeftijd beginnende afwijkingen
in de tandstand worden aangetroffen.
Ook fronttraumata en verlies van één of meer melk-
incisieven komen in deze periode ter sprake, waarbij
vooral de bijkomende mogelijke aantasting van de blij-
vende kiemen invloed heeft op de latere wisseling. Op
zevenjarige leeftijd is er bij 30% van de kinderen sprake
j
39:10b
 154
geweest van een trauma in het melkgebit (Andreasen,
2007).
39.2.3 eerste wisselfase
In de eerste wisselfase spelen de meeste van de in para-
graaf 39.1 genoemde factoren een duidelijke rol. De
39 kaakgroei en in het bijzonder de kaakrelatie bepalen
mede de positie van de incisieven en eerste blijvende
molaren van onder- en bovenkaak ten opzichte van
elkaar (figuur 39.10).
Een sagittaal verschil tussen onder- en bovenkaak be-
moeilijkt het ontstaan van een goed contact tussen on-
der- en bovenincisieven. De bovenincisieven kunnen
voor de onderlip komen, met als gevolg een protrusie
van de bovenincisieven die gepaard gaat met een verti-
cale overeruptie (diepe beet) van zowel de onder- als
bovenincisieven. Omgekeerd kan een sagittaal verschil
tussen onder- en bovenkaak leiden tot een omgekeerde
frontrelatie. Sagittale kaakrelatieafwijkingen komen in
de molaarstreek tot uiting in een sagittale knobbel/
knobbelrelatie, dan wel in een volledige knobbelver-
schuiving van mesiaal of distaal.
In transversale zin kunnen afwijkingen tussen onder-
en bovenkaak voor problemen zorgen bij het in occlusie
komen van de eerste blijvende molaren. Daardoor kun-
nen kruisbeten of schaarbeten ontstaan, al of niet ge-
combineerd met laterale dwangbeten.
Is er sprake van agenesie, dan betreft dit in ongeveer 2%
van de gevallen de laterale bovenincisieven en in 0,3% de
centrale onderincisieven. Daarnaast zijn de laterale bo-
venincisieven vaak afwijkend van vorm (kegeltand).
Naast agenesieën kent men ook het verschijnsel van bo-
ventallige elementen. Deze elementen of sterk afwij-
kende vormen daarvan, liggen meestal bij de bovenin-
cisieven (mesiodens). Hoe meer naar incisaal een derge-
lijk overtollig element ligt des te ernstiger kunnen de
eruptie en doorbraak van een centrale incisief worden
belemmerd.
j
39:11
Figuur 39.11 Positie van de blijvende elementen ten opzichte
van de melkelementen op vier- à vijfjarige leeftijd.
Kindertandheelkunde deel 2
De ontwikkeling en vooral de mineralisatie van de kro-
nen van de eerste blijvende molaren zijn soms zodanig
dat langdurig behoud van deze elementen twijfelachtig
wordt. Extractie van deze elementen beı̈nvloedt de ge-
bitsontwikkeling ingrijpend (zie paragraaf 39.3.3).
Zoals in paragraaf 39.2 is beschreven, liggen de kiemen
van de blijvende incisieven vaak opeengedrongen in de
kaak. Dit heeft duidelijke consequenties bij de door-
braak. De blijvende onderincisieven breken linguaal van
de melkvoorgangers door en bewegen na verlies van hun
melkvoorgangers naar ventraal. Als een incisief als kiem
in eerste aanleg gedraaid ligt, zal het element ook ge-
draaid doorbreken. Ruimtelijke verhoudingen op het
niveau van de tandboog en de musculatuur bepalen of
zo’n element in een goede positie in de tandboog kan
komen. Vooral in de bovenkaak breken incisieven vol-
gens verschillende patronen door, gebaseerd op hun lig-
ging als kiem binnen de kaak. Typische voorbeelden
daarvan zijn geroteerde centrale bovenincisieven en een
bovenfront dat een waaierstand vertoont.
39.2.4 gemengde dentitie
De fase van de gemengde dentitie wordt ook wel de
rustperiode genoemd, maar deze aanduiding is eigenlijk
misleidend. Weliswaar ontstaan er onder normale om-
standigheden weinig zichtbare veranderingen in de
mondholte, maar in de kaken verandert er wel veel. In
deze periode rijst bij een aantal afwijkende gebitsont-
wikkelingen de vraag of en wanneer er orthodontisch
moet worden ingegrepen.
Afwijkingen in kaakgroei en kaakrelatie beginnen in
deze periode meer op te vallen. Door de verhoudings-
gewijs grote blijvende gebitselementen – vergeleken
met het gehele gelaat – vallen vooral die sagittale afwij-
kingen op waarbij de bovenkaak relatief meer voor-
waarts ligt. Tevens kunnen in deze periode al sympto-
men worden onderkend die wijzen op een relatief grote
sagittale groei van de onderkaak. Voorbeelden daarvan
zijn omgekeerde frontbeten zonder dat er sprake is van
j
39:12
Figuur 39.12 Positie van blijvende gebitselementen ten opzichte
van melkelementen op acht- à negenjarige leeftijd.
Orthodontie
een dwangbeet, ‘end-to-end’-frontrelaties en een vlak
profiel.
In deze periode zijn zowel in verticale als in trans-
versale zin weinig veranderingen te constateren. Reeds
aanwezige afwijkingen in verticale en transversale zin
kunnen verergeren dan wel afnemen, maar dit gaat vaak
zeer geleidelijk.
In de kaken ontwikkelen zich de kiemen van blij-
vende hoektand, premolaren en tweede molaar gestaag
in verticale zin (figuur 39.12). Daarnaast verandert hun
onderlinge positie, vooral in verticale zin. Deze veran-
deringen hebben hun weerslag op de in de mond zicht-
bare gebitselementen. Door de vorm van onder- en bo-
venkaak beı̈nvloeden de blijvende hoektand en de inci-
sieven elkaar. Vooral in de bovenkaak liggen de kiem
van de hoektand en de wortel van de laterale incisief
dicht tegen elkaar.
De eruptie van de hoektand veroorzaakt een verande-
ring in de stand van de laterale incisief, namelijk een
verplaatsing naar mesiaal als er ruimte beschikbaar is in
het front. Weinig ruimte binnen de processus heeft
waarschijnlijk ook invloed op de doorbraakvolgorde. In
aanleg bevindt de kiem van de blijvende hoektand zich
het verst van het occlusale vlak. Door ruimtegebrek
binnen de processus kan de kiem als het ware opgeslo-
ten raken, in zijn eruptierichting worden belemmerd en
vertraagd doorbreken (zie paragraaf 39.1.3). Over het
algemeen is de ruimte binnen de processus in de bo-
venkaak ter plaatse van de hoektand het kleinst. Afwij-
kingen in de ligging van de kiem van die hoektand
hebben dan ook meer gevolgen dan bij andere elemen-
ten. Afgezien van de derde molaren is de blijvende bo-
venhoektand het element dat het meest frequent gere-
tineerd is De eruptie en doorbraak van de premolaren
zijn constanter, omdat die min of meer beschut liggen
tussen de wortels van hun voorgangers. Distaal achter
de tandboog ontwikkelt zich de tweede blijvende mo-
laar. De vorm van de kaken brengt met zich mee dat
wanneer de sagittale groei van de kaak weinig ruimte
laat voor de eruptie van de tweede molaar, dit in de
onderkaak op meer moeilijkheden zal stuiten dan in de
bovenkaak. De tandboog in de bovenkaak is in deze
periode in de zijdelingse delen aaneengesloten, terwijl
diastemen tussen de blijvende incisieven niet abnormaal
zijn. In de zijdelingse delen van de onderkaak is de
tandboog ook aaneengesloten, maar een gering ruimte-
gebrek in de incisiefstreek komt vaak voor.
De diastemen in het bovenfront komen ten goede aan
de blijvende hoektand, wanneer die als laatste element
doorbreekt en de melkcuspidaat slechts weinig ruimte
in mesiodistale zin heeft achtergelaten. Het ruimtege-
brek in het onderfront kan minder worden wanneer de
wisseling gunstig verloopt en er in mesiodistale zin
ruimte vrijkomt bij wisseling van de tweede melkmo-
laar.
Ruimtegebrek in het bovenfront in de fase van de ge-
mengde dentitie is een teken dat er later hoogstwaar-
155
schijnlijk problemen zullen ontstaan. In de onderkaak
is dit veel minder het geval. Of er problemen ontstaan,
hangt af van de onderlinge verhouding in de mesiodis-
tale afmetingen van de melkelementen en in die van
hun opvolgers. Waar deze problemen zich voordoen,
heeft dit te maken met de doorbraakvolgorde. Van de
uitwendige factoren die in deze fase een rol spelen, zijn
traumatische beschadigingen van de bovenincisieven en
prematuur verlies van melkmolaren de belangrijkste.
Op veertienjarige leeftijd heeft 20% van de kinderen
(Andreasen et al., 2007) al een traumatische beschadi-
ging van de frontelementen opgelopen.
Kinderen met ‘vooruitstekende’ bovenincisieven heb-
ben een grotere kans op een beschadiging dan kinderen
met een normale occlusie. Verlies van één of meer inci-
sieven heeft vanzelfsprekend invloed op het vervolg van
de gebitsontwikkeling. In het algemeen wordt ernaar
gestreefd de tandbogen zodanig te herstellen – door
elementen naar mesiaal te verschuiven – dat een pro-
thetische vervanging kan worden voorkomen. Prema-
tuur verlies zal bij het afnemen van de cariësfrequentie
een steeds kleinere rol gaan spelen.
De gevolgen van prematuur verlies van melkmolaren is
een controversieel onderwerp. Sommige auteurs bewe-
ren dat de schade meestal gering is, andere pleiten voor
het direct plaatsen van apparatuur om het ontstane di-
asteem open te houden (Macena et al., 2011). Feit is ech-
ter dat in sommige gevallen prematuur verlies niet tot
ruimteverlies leidt en in andere situaties wel (Van der
Linden, 2010).
Zoals beschreven in paragraaf 39.1.6, speelt een aantal
factoren een rol bij de gevolgen van prematuur verlies,
namelijk tijdstip van verlies, ruimtelijke verhoudingen
en welk element. Het registreren van deze factoren kan
helpen bij de beslissing of een melkelement met veel
moeite behouden moet worden, of dat extractie op zijn
plaats is, zonder al te veel risico voor de verdere gebits-
ontwikkeling. Is extractie niet te vermijden, dan is in
die gevallen waar meer factoren een ongunstige invloed
hebben, het nemen van een aantal maatregelen geı̈ndi-
ceerd. Deze maatregelen zijn beschreven in paragraaf
39.3.3.
39.2.5 tweede wisselfase
De processen die in de tweede wisselfase plaatsvinden,
bepalen voor een belangrijk deel hoe het blijvende gebit
er ten slotte zal uitzien. Dit geldt zowel voor de posities
van de elementen binnen de tandboog (kaak), als voor de
relatie die de gebitselementen van onder- en bovenkaak
ten opzichte van elkaar innemen. Wat dit laatste betreft,
kan er nogal wat veranderen. De tweede wisselfase valt
over het algemeen samen met de periode waarin het
lichaam versneld groeit. Dat geldt ook voor het hoofd;
de relatie tussen onder- en bovenkaak kan zich in deze
periode wijzigen. Gelet op de bestaande kaakrelatie, kan
 156
men zich wel een oordeel vormen over de mate en de
richting van de groei van beide kaken en over de onder-
linge verschillen. Daarbij is er over het algemeen een
kleine kans dat duidelijke afwijkingen in de kaakrelatie
worden gecorrigeerd in de fase van versnelde groei, en
moet eerder met een voortzetting van hetzelfde groei-
patroon rekening worden gehouden. Het is niet moge-
39 lijk nauwkeurig te voorspellen hoeveel en in welke
richting er een verandering zal optreden. Vooral de on-
derkaak kan in deze periode van groeirichting verande-
ren en zo de onderlinge relatie beı̈nvloeden (Björk,
1963). Van een duidelijke groeispurt is echter niet altijd
sprake (Roede en Van ’t Hof, 1979). In het gehele proces
van de groei van het craniofaciale skelet zijn wel ten-
densen te beschrijven, maar door de individuele variatie
moet bij het voorspellen van de groei van een individu
de nodige terughoudendheid in acht worden genomen.
Naast de relatie tussen onder- en bovengebitselementen
is de tweede wisselfase belangrijk voor de uiteindelijke
positie van de gebitselementen binnen de tandboog. Dit
geldt zowel voor de elementen die al zijn doorgebroken
als voor de elementen die in deze periode gaan door-
breken.
Zoals beschreven in paragraaf 39.1.3, is de ruimte in de
bovenkaak waarin de blijvende hoektand en de eerste
premolaar zich ontwikkelen, beperkt en dit heeft ge-
volgen voor de positie van de laterale incisief. Daarbij
kan een sterk afwijkende stand van de laterale boven-
incisief optreden: naar distaal getipt en/of geroteerd. Of
deze positie verandert, is afhankelijk van de manier
waarop de blijvende hoektand erupteert en van de
ruimte die in de tandboog aanwezig is. Bij een sterk
afwijkende stand van de laterale incisief moet men ech-
ter wel rekening houden met de mogelijkheid van een
verkeerde kiemligging en dientengevolge met een gere-
tineerde hoektand. In de onderkaak is de ruimte voor de
kiemen van hoektand en eerste premolaar meestal gun-
stiger. De blijvende hoektand, die in de onderkaak vaak
als eerste doorbreekt, heeft in eerste instantie te weinig
ruimte in de tandboog. Een niet-optimaal contact tus-
sen hoektand en laterale incisief is daarvan het gevolg.
Dit kan verbeteren wanneer bij de wisseling van de
tweede melkmolaar ruimte vrijkomt en de hoektand
zich naar distaal kan verplaatsen. Afhankelijk van de
hoeveelheid vrijgekomen ruimte en de snelheid waar-
mee die ruimte van distaal door de eerste blijvende mo-
laar wordt ingenomen, kan een geringe ‘crowding’ in
het onderfront verbeteren. Doorbraak van de tweede
blijvende molaar voor de wisseling van de tweede
melkmolaar en weinig ruimte voor de tweede blijvende
molaar zijn factoren die de mesiale verschuiving van de
eerste molaar kunnen versterken (Richardson, 1983).
In de bovenkaak is de hoektand vaak het laatste element
dat doorbreekt; het contact tussen laterale incisief en
hoektand wordt sterk bepaald door de ruimte die er nog
Kindertandheelkunde deel 2
in de tandboog is. Vooral voor de positie van deze ele-
menten is ruimtegebrek dan nadelig.
Bij ruimtegebrek is de doorbraakvolgorde van belang
voor de uiteindelijke positie van de elementen. Wanneer
er voldoende ruimte in de tandboog is, kunnen de blij-
vende elementen min of meer onafhankelijk van elkaar
doorbreken en een goede positie in de tandboog inne-
men. Bij ruimtegebrek gaat de doorbraakvolgorde mee-
spelen, alsmede het individuele verschil in grootte tus-
sen melkelement en opvolger. Het laatst doorbrekende
element ondervindt dan de grootste problemen.
De eruptie van een element kan afwijken omdat de
kiem bij aanleg of in de eerste fase van de ontwikkeling
een abnormale positie inneemt. De eruptie kan ook later
ingrijpend veranderen door abnormale resorptie van de
melkvoorganger. Ankylose van melkmolaren of eenzij-
dige wortelresorptie kan de eruptie wijzigen in zowel
snelheid als richting. Ankylose uit zich door een infra-
positie van het betreffende element en in extreme vorm
kan een element daarbij zelfs onder de gingiva verdwij-
nen (submerging). Asymmetrische resorptie uit zich
meestal in het persisteren van een element of een ge-
deelte daarvan na doorbraak van de opvolger. Persiste-
ren van melkelementen kan echter ook het gevolg zijn
van agenesie van de opvolger.
39.2.6 het volledige blijvende gebit tot
achttien jaar
In de periode na de tweede wisselfase is de kaakgroei
nog niet voltooid. Ook dan kunnen nog veranderingen
in kaakrelatie optreden, die meestal een voortzetting
zijn van een reeds aanwezig groeipatroon. Een voor-
beeld hiervan is de grotere sagittale groei van de onder-
kaak in vergelijking met de bovenkaak, die tot uiting
komt in een steeds grotere sagittale discrepantie tussen
onder- en bovenfront: een toename van de omgekeerde
frontbeet. Men mag aannemen dat omstreeks het acht-
tiende jaar de kaakgroei voltooid is en er daarna geen
zichtbare veranderingen in de kaakrelatie meer optre-
den. Uitzonderingen daargelaten.
Gedurende de adolescentie komt de dentitie relatief
iets dorsaal ten opzichte van de beide kaakbases. De
incisieven komen daarbij in verticale zin rechter te
staan. Toename van de ‘crowding’ in de incisiefstreek,
met name onder, kan hiervan het gevolg zijn. In deze
periode ontwikkelt zich de derde molaar. Soms is deze
molaar niet aangelegd (ongeveer 17%). Het tijdstip
waarop dit element zich begint te ontwikkelen, verschilt
individueel sterk, maar komt niet later dan op vijftien- à
zestienjarige leeftijd op gang. Ook de ruimte die voor de
derde molaar in de kaak aanwezig is, loopt sterk uiteen.
Vooral in de mandibula is er nogal eens sprake van
ruimtegebrek, waardoor dit element niet doorbreekt en
geretineerd blijft.
In de bovenkaak ondervindt de derde molaar meestal
weinig problemen. Of de derde molaar van invloed is op
Orthodontie
verschuivingen in de rest van de tandboog, is een vraag
die niet eenduidig kan worden beantwoord.
Onderzoeken waarbij de derde ondermolaar aan één
zijde wel en aan de andere zijde niet werd verwijderd,
wijzen op een verhoogde kans op toename van ‘crowd-
ing’ aan de zijde waar niet werd geëxtraheerd. Ook de
ruimte die distaal van de tweede molaar aanwezig is
lijkt hierop van invloed; minder ruimte geeft meer kans
op toename van ‘crowding’ (Lindquist enThilander,
1982). Bovendien wordt vaak verondersteld dat ook de
wijze waarop de gebitselementen in de tandboog met
elkaar contact maken, het verschuiven van die gebits-
elementen beı̈nvloedt. Het contact tussen de hoektand
en de laterale incisief, waarbij de hoektand iets buccaal
van de laterale incisief staat, zou verschuiving in de
hand werken. De hoektand zou dan, wanneer er vanaf
distaal druk wordt uitgeoefend, gemakkelijker langs de
laterale incisief glijden en ‘crowding’ ter plaatse verer-
geren.
39.3 Afwijkingen in de verschillende stadia
van de gebitsontwikkeling en de
begeleiding daarvan
39.3.1 afwijkingen bij de doorbraak van
melkelementen
Zoals in paragraaf 39.2.1 is beschreven, zijn er in de
periode waarin de melkelementen doorbreken, weinig
problemen die begeleiding nodig hebben. Veelal blijft
het bij het constateren van de afwijking en is ingrijpen
niet geı̈ndiceerd.
39.3.2 afwijkingen in het volledige
melkgebit
Ook in deze periode is er veelal weinig reden tot ingrij-
pen. Op grond van het aantal en de grootte van de dia-
stemen kan wel een vermoeden worden uitgesproken
over de beschikbare ruimte voor de blijvende elementen,
maar veel houvast biedt dit niet. Hetzelfde geldt voor de
relatie tussen onder- en bovenkaak.
Bij duidelijk sagittale of verticale afwijkingen is de
kans op spontane correctie minder groot, maar de vraag
of ooit een orthodontische behandeling geı̈ndiceerd is,
is niet te beantwoorden.
De ‘natuurlijke’ relatie tussen onder- en bovenkaak
kan worden gecamoufleerd door een dwangbeet. Bij
zo’n situatie zijn de melkhoektanden nogal eens be-
trokken. Behandeling van dwangbeten moet worden
beperkt tot het beslijpen van het storende element. In-
dien de dwangbeet daarmee niet wordt gecorrigeerd, is
verder afwachten geboden totdat de eerste blijvende
elementen doorbreken.
Een trauma in het melkgebit heeft, wanneer het uit-
sluitend het verlies van de melkincisieven betreft, veelal
157
geen directe nadelige gevolgen voor de ruimte in de
tandboog. Problemen kunnen ontstaan wanneer ook de
kiemen van de blijvende elementen zijn getroffen. Een
dergelijk trauma kan leiden tot afwijkingen in het
eruptieproces. In deze periode is ingrijpen echter
meestal niet geı̈ndiceerd. Men moet wachten tot de
eerste wisselfase, waarbij rekening moet worden ge-
houden met een vertraagde doorbraak op grond van het
feit dat de voorganger prematuur verloren is gegaan.
In het melkgebit kunnen afwijkende gewoonten zoals
duim- en vingerzuigen een abnormale tandstand ver-
oorzaken. Het stoppen van dergelijke gewoonten is
weliswaar gunstig voor een goede wisseling van het
front, maar men moet daarbij niet te veel dwang uitoe-
fenen. Het is aan te bevelen het kind in een vroeger
stadium van de ontwikkeling te laten overschakelen van
duim- of vingerzuigen naar fopspeenzuigen. Kinderen
stoppen eerder met speenzuigen dan met duim- of vin-
gerzuigen.
39.3.3 afwijkingen in de eerste wisselfase
De eerste wisselfase is een periode waarin zich de eerste
echte orthodontische problemen voordoen die om een
juiste begeleiding vragen. Allereerst kunnen afwijkin-
gen in de kaakrelatie bestaan. In sagittale zin kan een
gering verschil in de relatie tussen onder- en bovenkaak
aanleiding zijn tot het ontstaan van een omgekeerde
frontbeet. Geringe verschillen kunnen nog dentaal
worden opgelost door bijvoorbeeld protrusie van de bo-
venelementen en /of retrusie van onderincisieven (fi-
guur 39.13 en 39.14). Is het verschil duidelijker, dan
biedt een zuiver dentale verplaatsing geen oplossing.
Men kan op verschillende manieren beoordelen of het
relatieverschil ernstig is of niet.
Wanneer de onderincisieven niet in een ‘end-to-end’-
relatie met de bovenincisieven kunnen worden ge-
bracht, wijst dit in de richting van een skeletale afwij-
king. Dit geldt ook als het een volledige (alle incisieven)
omgekeerde frontbeet betreft en de sagittale asrichting
van onder- en bovenincisieven duidelijk afwijkt: boven-
incisieven al duidelijk in protrusie en/of de onderinci-
sieven al duidelijk in retrusie met een mesio molaaroc-
clusie (figuur 39.15) Wanneer er sprake is van een der-
gelijke skeletale afwijking in sagittale zin (mesiorelatie),
moet niet te lang worden gewacht met behandeling
(verwijzing naar een orthodontist).
Als gevolg van sagittale afwijkingen in de andere
richting (distorelatie) kan een afstand ontstaan tussen
onder- en bovenincisieven. Afhankelijk van de ernst van
de afwijking is ingrijpen nodig. Bij ernstige sagittale
afwijkingen – onder andere ook te constateren aan de
afwijkende molaarrelatie van meer dan een premolaar-
breedte – is vroegtijdig ingrijpen geı̈ndiceerd, omdat
dan zo lang mogelijk van de groeibeı̈nvloeding kan
worden geprofiteerd.
Tevens wordt daarbij het risico van een fronttrauma
 158
39
j
39:13a
Figuur 39.13a-b Omgekeerde frontbeet berust op dentale
afwijking met prematuur contact 21/31.
j
39:15a
Figuur 39.15a-b Omgekeerde frontbeet die berust op een skeletale afwijking
verkleind. Ook de asrichting van de onder- en boven-
incisieven in sagittale zin speelt een rol bij de beoorde-
ling of de afwijking meer skeletaal dan wel meer dentaal
is. Een sagittale afstand tussen onder- en bovenincisie-
ven kan bijvoorbeeld berusten op een afwijkende as-
richting – protrusie van de bovenincisieven, en/of re-
trusie van de onderincisieven – waarvan de correctie een
dentaal karakter heeft en de behandeling minder leef-
tijdsgebonden is. Over het algemeen zal naarmate de
Kindertandheelkunde deel 2
j
39:13b
j
39:14
Figuur 39.14 Gecorrigeerde omgekeerde dentale overbeet na
interceptieve behandeling. Herstel recessie gingiva 31.
j
39:15b
sagittale afwijking minder ernstig is, langer met een
behandeling worden gewacht. Daarbij gelden als crite-
ria dat een behandeling zo kort mogelijk moet zijn en
dat een behandeling pas definitief is afgesloten als alle
blijvende elementen (de derde molaar uitgezonderd)
zijn doorgebroken en de kaakgroei niet meer als een
risicofactor wordt gezien.
Orthodontie
Afwijkingen in verticale zin zijn de diepe beet en de
open beet. Een diepe beet komt meestal pas in de tweede
wisselfase in aanmerking voor een behandeling. Een
open beet kan in deze fase al worden benaderd wanneer
er duidelijk functionele factoren een rol spelen. Men
kan in deze fase bijvoorbeeld proberen het duim- of
vingerzuigen te laten afwennen, een afwijkend slikpa-
troon te corrigeren of de mondademhaling te laten
overgaan naar een neusademhaling. Als dergelijke cor-
recties slagen, waarbij het verwachtingspatroon niet
hooggespannen moet zijn, treedt soms al een spontane
verbetering op in de verticale kaakrelatie. In transver-
sale zin kunnen de eerste blijvende molaren een afwij-
kende occlusie vertonen. In geval van een bijkomende
dwangbeet is handelend ingrijpen geboden; meestal
expansie in de bovenboog.
In deze fase zijn afwijkingen in de stand van de blij-
vende incisieven binnen een kaak heel normaal (zie pa-
ragraaf 39.2.3). Symptomen van duidelijk ruimtegebrek
zijn onder andere het vroegtijdige verlies van melk-
hoektanden bij de doorbraak van blijvende laterale in-
cisieven en het ontbreken van diastemen of de aanwe-
zigheid van overlappende incisieven in het bovenfront.
Soms moet in deze fase al worden beslist over het op-
offeren van een blijvend element op latere leeftijd (bijv.
de 14 en 24) en kan een behandeling in de vorm van een
serie-extractie worden ingezet. Een dergelijke proce-
dure heeft als doel het ruimtegebrek op een eenvoudige
wijze te bestrijden en het gebruik van apparatuur te
minimaliseren. Wil een serie-extractie (eerst de 53, 63,
later de 54, 64 en de 14, 24) kans van slagen hebben, dan
moet een gebit aan enkele voorwaarden voldoen:
– geen mediaanlijnverschuiving tussen onder- en bo-
venkaak;
– een halve premolaarbreedte disto-occlusie bij de mo-
laren;
– normale sagittale overbeet (hoogstens 5 mm);
– mesiale eruptierichting van de 13 en 23;
– ruimtegebrek per kwadrant ongeveer 3 tot 4 mm.
Wanneer de procedure ook in de onderkaak wordt toe-
gepast, moet worden uitgegaan van:
– een neutro-molaarocclusie;
– sagittaal contact tussen onder- en bovenincisieven.
Bij een overschot aan ruimte wordt meestal afgewacht
tot de tweede wisselfase is voltooid.
Over afwijkingen van het aantal elementen in het
melkgebit hoeft men zich in de dagelijkse klinische si-
tuatie zelden zorgen te maken. Bij onderzoek van een
kind in de eerste wisselfase (6 tot 8,5 jaar) daarentegen is
een systematische aanpak gewenst. Bij een duidelijke
afwijking van de normale doorbraaktijd en -volgorde
moet een röntgenfoto worden gemaakt. Bij voorkeur
een orthopantomogram.
Het is van belang zich te realiseren dat bij ongeveer
159
2% van alle kinderen agenesie van één of beide blijvende
laterale incisieven in de bovenkaak kan worden ver-
wacht. Bij een dergelijke agenesie zijn de symptomen:
persistentie van de laterale melkincisieven na 7,4 jaar
(gemiddeld) en/of het niet-doorbreken van de blijvende
laterale incisieven na (gemiddeld) 8,2 jaar. Een bijko-
mend symptoom van agenesie kan zijn het doorbreken
van de blijvende centrale incisieven met een centraal
diasteem, hetgeen resulteert in het verlies van de late-
rale melkincisieven. Dit diasteem blijft bestaan, in te-
genstelling tot de normale situatie, omdat er geen me-
siale druk kan worden uitgeoefend door de laterale in-
cisieven.
Bij unilaterale agenesie van een blijvende laterale in-
cisief in de bovenkaak is de aanwezige contralaterale
incisief vaak sterk gereduceerd in grootte, soms tot een
kegeltand. Dit heeft tot gevolg dat zonder orthodonti-
sche behandeling zelden een goede occlusie zonder
middenlijnverschuiving tot stand komt.
Bij 0,3% van alle kinderen kan men ook agenesie van
blijvende centrale incisieven in de onderkaak verwach-
ten, hetgeen in de eerste wisselfase kan worden ontdekt.
De voornaamste symptomen zijn persistentie van de
melkincisieven na (gemiddeld) 5,6 jaar en/of geen door-
braak van de blijvende incisieven na (gemiddeld) 6,5
jaar.
Om het probleem van agenesie op te lossen, heeft men
een aantal mogelijkheden:
– sluiten van het diasteem door elementen in het be-
treffende kwadrant op te schuiven naar mesiaal;
– een prothetische voorziening;
– autotransplantatie;
– een combinatie van de hiervoor genoemde mogelijk-
heden.
De keuze welke oplossing de beste is, hangt van een
aantal factoren af, namelijk:
a Welk element is agenetisch?
b Hoe is de kwaliteit van het persisterende melkele-
ment?
c Is er ruimtegebrek dan wel ruimteoverschot in een
kaak?
d Hoe is de kaakrelatie?
e Is een orthodontische behandeling om andere rede-
nen geı̈ndiceerd?
Ad a Welk element is agenetisch? Als vuistregel geldt dat
naarmate het aantal niet-aangelegde elementen in een
kwadrant toeneemt, een combinatie van orthodontische
en prothetische behandeling noodzakelijker wordt.
Bij agenesie van één element is sluiting van het dia-
steem aan te bevelen, zeker wanneer er geen andere
duidelijke afwijkingen zijn. Vaak zal het element dat de
plaats van het agenetische element inneemt, in vorm
moeten worden aangepast, bijvoorbeeld door beslijping
of met behulp van een composietopbouw. Autotrans-
 160
39
j
39:16
Figuur 39.16 Agenesie van de 12 en 22. Tijdige extractie van de
55, 53, 63 en 65 zou in dit geval de orthodontische behandeling –
sluiten van de diastemen – hebben kunnen verkorten door een
spontane mesiale verplaatsing van de blijvende elementen.
plantatie kan uitkomst bieden bij agenesie van een pre-
molaar.
Ad b Hoe is de kwaliteit van het persisterende melkelement?
Bij agenesie van een laterale incisief erupteert de cuspi-
daat naar mesiaal, waarbij wortelresorptie van de melk-
cuspidaat kan uitblijven en dit element niet verloren
gaat. De hoektand breekt dan door op de plaats van de
laterale incisief. Men kan dan, indien het naar mesiaal
opschuiven van de (pre)molaren niet geı̈ndiceerd is, de
melkhoektand behouden. Hoe lang resorptie van een
melkhoektand uitblijft, is echter niet te voorspellen.
Een ander bezwaar is dat de kroon van het melkelement
vaak al abrasie vertoont, hetgeen esthetisch niet fraai is.
Later kan, wanneer de juiste leeftijd bereikt is, de
hoektand op de normale plaats worden gereguleerd en
een implantaat de laterale incisief vervangen. Bijko-
mend voordeel is zo behoud van een goede processus.
Ad c Is er ruimtegebrek dan wel ruimteoverschot in een
kaak? Bij ruimtegebrek gaat de voorkeur meer uit naar
een orthodontische oplossing, bij ruimteoverschot naar
een prothetische of een gecombineerd orthodontisch-
prothetische behandeling.
Ad d Hoe is de kaakrelatie? Bij een distorelatie, waarvoor
als behandeling extractie in de bovenkaak in aanmer-
king komt, is agenesie van de laterale incisief een ‘al-
ternatieve extractie’ in de orthodontische therapie. Bij
een mesiorelatie is agenesie van de 12 of 22 een extra
probleem bij de vaak toch al moeilijke orthodontische
correctie. Een prothetische voorziening van de agenesie
is dan aan te bevelen.
Ad e Is een orthodontische behandeling om andere redenen
geı̈ndiceerd? Als een orthodontische behandeling om
andere redenen nodig is, dan ligt het voor de hand
Kindertandheelkunde deel 2
daarbij zo veel mogelijk de gevolgen van een agenesie te
betrekken.
Wanneer men voor een orthodontische oplossing kiest,
is meestal een interceptieve ingreep nodig voorafgaande
aan de orthodontische behandeling na de tweede wis-
selfase. De interceptieve ingreep komt neer op extractie
van persisterende melkelementen, zodat opschuiving
kan plaatsvinden. Niet interceptief ingrijpen kan een
orthodontische behandeling verlengen (figuur 39.13).
Met eenvoudige plaatapparatuur kan men bij enkelzij-
dige agenesie een mediaanlijnverschuiving voorkomen.
Bij een trauma in het bovenfront en verlies van één of
meer blijvende elementen kan men in principe dezelfde
procedure volgen als bij agenesie. Vooral bij verlies van
meerdere elementen kan ook de mogelijkheid van au-
totransplantatie worden genoemd. De prognose van
autotransplantatie is gunstig, vooral wanneer het nog
niet volledig afgevormde elementen betreft (Kristerson,
1985; Paulsen et al., 1995). Bij een trauma waarbij een
blijvende centrale incisief verloren is gegaan, verdient
het behoud van de mediaanlijn extra aandacht.
Wanneer doorbraak van bijvoorbeeld een centrale in-
cisief in de bovenkaak uitblijft, verdient het aanbeveling
een röntgenfoto te maken. Is de schade aan het betref-
fende element zodanig dat de prognose voor het behoud
ongunstig is, dan is verwijdering van het element geı̈n-
diceerd. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een afwijkende
kiemligging, ontbrekende wortelformatie en afwij-
kende richting van de wortelgroei.
Is de schade beperkt en is behoud van het element
mogelijk, dan kan men het beste afwachten. Na een jaar
wordt dan opnieuw een röntgenfoto gemaakt, die wordt
vergeleken met de eerste. Is er een positief verschil tus-
sen beide situaties, dan wordt de ontwikkeling verder
gevolgd (zie figuur 39.17).
Is er geen verandering in positie en is er een normale
wortelformatie, dan zijn het chirurgisch ‘vrijleggen’ en
een orthodontische behandeling van het element te
overwegen. Een nadeel hiervan is het risico dat de pro-
cessusopbouw en de gingivale aanhechting rond het
element later afwijken (figuur 39.18).
Bij een vertraagde eruptie van zo’n element breekt de
laterale incisief eerder door. De laterale incisief schuift
naar mesiaal, evenals de niet-aangetaste centrale incisief
in het andere kwadrant. De ruimte voor het ‘vertraagde’
element wordt daardoor kleiner en kan alsnog de erup-
tie belemmeren. Men moet de oorspronkelijke ruimte
en de mediaanlijn met plaatapparatuur behouden. Het
uitblijven van de doorbraak van een centrale incisief in
de bovenkaak kan ook worden veroorzaakt door een
mesiodens. Verwijdering van de mesiodens en afwach-
ten volstaan dan meestal. Soms is een mesiodens geen
belemmering voor doorbraak, maar heeft hij wel een
afwijkende stand tot gevolg (groot centraal diasteem of
rotaties). Als de mesiodens dicht tegen de apices van de
blijvende incisieven ligt, kan met de verwijdering van
Orthodontie
j
39:17a
j
39:17c
Figuur 39.17a-c Afwijkende kiemligging van de 21 door trauma in het melkgebit op 10 jr en 6 mnd en twee jaar gevolgd. Daarna
‘vrijgelegd’ en in de tandboog gereguleerd. Zie figuur 39.18.
Figuur 39.18 Verschil gingivale aanhechting. De 21 is vrijgelegd en orthodontisch gereguleerd. De composiet is aangebracht vanwege
retentieplaat ’s nachts.
het element beter worden gewacht. Verwijdering bij nog
niet volgroeide wortels kan nadelige gevolgen hebben
voor verdere wortelformatie.
Ten slotte moet worden opgemerkt dat inkorten van
het frenulum labii superioris bij een centraal diasteem
in de eerste wisselfase meestal prematuur is, omdat het
diasteem bij de doorbraak van de hoektanden zich
spontaan kan sluiten.
39.3.4 afwijkingen in de fase van de
gemengde dentitie
Bij afwijkingen waarbij sprake is van een onjuiste relatie
tussen de onder- en bovenkaak zal men meestal in deze
fase met de behandeling beginnen. Ook hier geldt weer
dat naarmate de kaakrelatie minder afwijkt, de behan-
deling langer kan worden uitgesteld.
In deze periode vinden, zoals in paragraaf 39.2.4 is
beschreven, weinig echte veranderingen in de tandboog
plaats. Er zullen dan ook weinig nieuwe afwijkingen
ontstaan. In de processus, waar zich een actief eruptie-
en resorptieproces afspeelt, kunnen zich echter wel
161
j
39:17b
j
39:18
problemen voordoen. Dit blijkt bijvoorbeeld uit een
sterk afwijkende stand van een laterale bovenincisief;
men moet daarbij alert zijn op een afwijkende ligging
van de hoektand.
Door de processus ter plaatse te palperen is het mo-
gelijk zich daaromtrent een indruk te vormen. Wanneer
men buccaal niets, dan wel te ver naar mesiaal of zelfs
palatinaal of linguaal een verdikking voelt, kan dit wij-
zen op een foutieve eruptierichting van de hoektand.
Ook een verschil in stand van de linker en de rechter
laterale incisief kan hiervoor een aanwijzing zijn. Als dit
ook röntgenologisch wordt bevestigd, is het raadzaam
de melkvoorganger te extraheren en eventueel een
headgear te plaatsen om de ruimte open te houden of te
vergroten. Dit biedt een grote kans op een normale
doorbraak van de hoektand en voorkomt mogelijk ver-
dere schade in de vorm van wortelresorptie van de late-
rale incisief (Ericson en Kurol, 2000; Kurol, 2002). Een
afwijkende resorptie van de melkmolaren en een afwij-
kende eruptierichting van de premolaren zijn in deze
periode in de mond moeilijk te constateren.
 162
Een afwijkende eruptie – te veel mesiaal getipt – van de
eerste bovenmolaar uit zich in een duidelijke infraposi-
tie, waarbij vaak de distale wortel van de tweede melk-
molaar is geresorbeerd. Correctie kan bestaan uit een
interceptieve behandeling waarbij de molaar naar dis-
taal wordt getipt. Als dit niet direct mogelijk is dan is
eerst extractie van de tweede molaar geı̈ndiceerd en na
39 doorbraak van de molaar pas de gewenste distale ver-
plaatsing.
In deze fase kunnen prematuur verloren melkelementen
de gebitsontwikkeling nadelig gaan beı̈nvloeden (zie
paragraaf 39.1.6 en 39.2.4). Bij verlies van melkhoektan-
den kan voor de blijvende hoektand een doorbraakpro-
bleem ontstaan. Is de afstand tussen het mesiale vlak
van de eerste blijvende molaar en het distale vlak van de
laterale incisief nog voldoende voor twee premolaren en
de hoektand, dan kan nog worden gewacht met ingrij-
pen. Ook het ruimtegebrek of ruimteoverschot bij de
incisieven is belangrijk bij de beslissing over wel of niet
ingrijpen.
Handelend ingrijpen bij prematuur verlies is niet al-
tijd nodig. Een aantal factoren speelt daarbij een rol,
zoals beschreven in paragraaf 39.1.6 en 39.2.4. Of in-
grijpen nodig is, kan worden beoordeeld aan de veran-
dering in de afstand tussen het mesiale vlak van de
eerste molaar en het dentale vlak van de laterale incisief.
Deze afstand moet men dan ook regelmatig controleren.
Is deze afstand kleiner geworden, en wel zodanig dat
de ruimte voor de beide premolaren en de hoektand
dubieus wordt, dan moet men overgaan tot het plaatsen
van een ‘space maintainer’. In de bovenkaak kan men
daarvoor een eenvoudige plaat gebruiken die de afstand
tussen eerste molaar en laterale incisief openhoudt. De
patiënt hoeft de plaat niet langer dan twaalf uur per
etmaal te dragen. In de onderkaak is een plaat vaak
lastig. Men maakt dan liever gebruik van een linguale
boog of een lipbumper. Ook een soort etsbrug met een
stevige draad als dummy kan voldoen als ‘space main-
tainer’.
Bij functionele afwijkingen wordt er op deze leeftijd
nogal eens logopedische therapie gegeven. Bij kinderen
met een verticale open beet en een afwijkend slik- en
spraakpatroon kan een dergelijke therapie succes heb-
ben wanneer de open beet zich beperkt tot een afwij-
kende tandstand. Als de open beet berust op een afwij-
kende kaakrelatie (divergentie) is logopedie niet zinvol.
In deze fase is het ook gunstig de eerste blijvende mo-
laar te extraheren als een storing in de glazuurontwik-
keling van het element of een uitgebreide restauratie dit
noodzakelijk maakt. Extractie kan leiden tot uitgroei
van de antagonist of een mediaanlijnverschuiving.
Sommige auteurs pleiten dan ook voor extractie van die
antagonist, zeker wanneer anders alleen de eerste blij-
vende molaar in de onderkaak geëxtraheerd zou wor-
Kindertandheelkunde deel 2
den. Extractie van de eerste bovenmolenaar leidt
meestal niet tot problemen met de antagonist, omdat de
occlusieverhouding dat bij een normale kaakrelatie be-
lemmert.
Bij een distorelatie leidt extractie van een eerste blij-
vende molaar in de onderkaak tot meer risico. Er is een
grotere kans op een distale verschuiving van het onder-
front. Waarschijnlijk is dit het gevolg van de ongunstige
frontrelatie, hetgeen de overbeet en de mediaanlijnver-
schuiving vergroot bij een eenzijdige extractie. In deze
gevallen kan het plaatsen van een ‘activator’ een oplos-
sing zijn. Omgekeerd moet men bij een mesiorelatie
voorzichtig zijn met extractie van de eerste blijvende
molaar in de bovenkaak.
39.3.5 afwijkingen in de tweede wisselfase
In de tweede wisselfase kan aan een orthodontische be-
handeling een definitieve richting worden gegeven.
Idealiter is aan het begin van deze fase een goede kaak-
relatie verkregen, zodat bij wisseling in de zijdelingse
delen de kaakrelatie als storende factor is uitgesloten.
Dat is echter niet altijd te verwezenlijken. De dentale
ontwikkeling loopt niet altijd in de pas met de skeletale
ontwikkeling. Bij een duidelijke skeletale afwijking en
een vroege tweede wisselfase zal – wanneer er sprake is
van een normale skeletale leeftijd – aan het begin van de
tweede wisselfase vaak nog geen goede kaakrelatie zijn
verkregen. In zo’n geval moet eerst de ingestelde ortho-
pediefase worden voortgezet voordat met de dentale fase
van de behandeling kan worden begonnen. Als alleen
een dentale correctie nodig is kan de tweede wisselfase
worden afgewacht.
Uitgaande van de ideale situatie, dat wil zeggen: een
goede kaakrelatie vóór het begin van de tweede wissel-
fase, liggen de meeste problemen die men in deze fase
tegenkomt op dentaal gebied. Daarnaast kan men bij
een aantal niet geheel gecorrigeerde skeletale afwijkin-
gen met een dentale behandeling tot een goede com-
promisoplossing komen.
Van de dentale problemen in deze fase komt ruimte-
gebrek in de tandboog het frequentst voor. Ruimtege-
brek in de zijdelingse delen kan worden opgelost door
het scheppen van ruimte mesiaal in het front of distaal
in de molaarstreek of door het extraheren van een ele-
ment.
Het scheppen van ruimte in het front kan door pro-
trusie bij ‘steilstand’ of in specifieke situaties door ex-
pansie. In de molaarstreek kan door groei in de toe-
komst echter nog wat ruimte ontstaan, maar een prog-
nose is discutabel. De asrichting van de tweede molaren
kan daarbij een rol spelen. Een asrichting die meer naar
distaal is gericht dan normaal, zou een aanwijzing
kunnen zijn dat de ruimte ter plaatse krap is; door het
naar distaal verplaatsen van een eerste molaar zou de
situatie alleen maar ongunstiger worden. Is het schep-
pen van ruimte niet mogelijk, dan kan extractie van een
Orthodontie
blijvend element worden overwogen. Bij die overweging
spelen verscheidene aspecten mee, zoals:
– waar het ruimtegebrek tot uiting komt (front-, pre-
molaar- of molaarstreek);
– de relatie van de kaken en tandbogen;
– de kwaliteit van de afzonderlijke gebitselementen;
– de esthetiek;
– de wijze van behandelen na extractie.
Aan de hand van enkele voorbeelden kan duidelijk
worden wat hiermee wordt bedoeld.
Bij een sterk ineengedrongen stand van het boven-
front is extractie van een element zo dicht mogelijk bij
het front aan te bevelen. De eerste premolaar is dan de
eerste keus, maar uit esthetische overweging kan voor
de tweede premolaar worden gekozen. In dit laatste ge-
val wordt de behandeling langer. In specifieke situaties
kan de keus vallen op extractie van een laterale boven-
incisief. Dit vergroot de kans op een spontane correctie
en dan kan worden volstaan met een korte behandeling.
Noodzakelijke esthetische aanpassingen van de front-
elementen beı̈nvloeden de keus.
Extractie in het front is bijvoorbeeld niet aan te be-
velen bij een mesiorelatie, omdat de kans groot is dat
deze afwijking daardoor wordt versterkt tot zelfs een
omgekeerde frontbeet. Daarentegen werkt extractie van
een molaar in plaats van de incisief omgekeerd: de
spontane correctie is minder, de behandeling duurt veel
langer en is bij een mesiorelatie minder van invloed op
de occlusie in het front. Vaak moet het één tegen het
ander worden afgewogen bij de bepaling welk gebits-
element geëxtraheerd zal worden. De gevolgen van een
extractie blijven niet beperkt tot de directe omgeving.
Op de lange duur kunnen verschuivingen in de gehele
tandboog ontstaan. Daarom moet extractie van een ele-
ment een onderdeel zijn van een totaal behandelplan en
niet een op zichzelf staande ad-hocbeslissing.
Een ruimteoverschot wordt meestal in deze fase van de
gebitsontwikkeling duidelijk. Aan het einde van de
tweede wisselfase kunnen geringe diastemen bij de pre-
molaren nog wel verdwijnen bij doorbraak van de
tweede molaren, maar de verhoudingen in het front
veranderen niet meer zo veel. Behandelingen van ruim-
teoverschot – het sluiten van de aanwezige diastemen –
gaan meestal gepaard met uitgebreide vaste apparatuur.
De richting van waaruit men de elementen naar elkaar
toeschuift, heeft invloed op het resultaat. Vaak speelt de
tong een rol in het geheel en geeft het sluiten van de
diastemen van het front naar distaal een grote kans op
recidief. De diastemen moeten dan vanaf distaal worden
gesloten. Ook het sluiten van het beruchte centrale dia-
steem in de bovenkaak is nu in een beslissende fase.
Zolang de bovenhoektanden nog niet volledig zijn
doorgebroken, is kans op spontane sluiting aanwezig.
Daarna kan sluiting door middel van een orthodonti-
sche behandeling plaatsvinden, eventueel met correctie
163
van het frenulum. Vaak moet de verticale relatie in het
front ook worden gecorrigeerd door het opheffen van de
diepe beet.
Zoals in paragraaf 39.2.4 is beschreven, is de door-
braakvolgorde pas van belang wanneer ruimtegebrek
dreigt.
In de onderkaak moet men erop aansturen de ruimte
die bij het wisselen van de tweede melkmolaar ontstaat,
zo goed mogelijk te benutten. Een doorbraakvolgorde
3-4-5-7 is daarbij het gunstigst. Het mesiaal ‘slicen’ van
de tweede melkmolaar kan dan een handeling zijn om
de ruimtewinst meer mesiaal in de tandboog te houden.
Bij prematuur verlies en bij het dichtschuiven van de
benodigde ruimte is het plaatsen van een ‘space main-
tainer’ gewenst. Dit geldt vooral wanneer de tweede
molaar eerder doorbreekt dan de tweede premolaar of
wanneer in het front een ongunstige verschuiving
plaatsvindt (diepere beet, mediaanlijnverschuiving; zie
ook paragraaf 39.3.4).
In de bovenkaak is het bij dreigend ruimtegebrek en
afwezigheid van diastemen in het front verstandig er-
voor te zorgen dat de eerste molaar niet naar mesiaal
schuift. Omdat de premolaren doorgaans eerder door-
breken dan de hoektand, verplaatst de eerste molaar
zich gemakkelijk naar mesiaal. Bij doorbraak van de
relatief grote hoektand is er een nadelig effect op de
stand van de incisieven. Een 045-boog (lipbumper) of
gedurende korte tijd een ‘headgear’ op de 16/26 is dan
geı̈ndiceerd, mits de occlusie met de 46/36 dit toelaat.
In deze fase van de gebitsontwikkeling moeten ankylo-
tische melkmolaren worden geëxtraheerd wanneer de
infrapositie zodanig is dat de buurelementen als het
ware over de kroon van het melkelement kantelen en
‘submerging’ dreigt. Ankylose met een geringe infrapo-
sitie veroorzaakt meestal geen storing in het eruptie- en
doorbraakpatroon van de blijvende opvolger. Wanneer
de wisseling uitblijft, is het aan te bevelen een röntgen-
foto te maken om afwijkingen in het resorptie- en
eruptieproces op te sporen. Een afwijkend resorptie- en
eruptiepatroon kan zich ook uiten in een duidelijk af-
wijkende positie van buurelementen. Extractie van het
melkelement is vaak voldoende, maar het proces moet
goed worden gevolgd. Een ‘space maintainer’ is aan te
raden als ruimteverlies dreigt. Elementen die een te
sterk afwijkende eruptierichting vertonen en waarvoor
extractie van de voorganger geen oplossing biedt, moe-
ten of worden verwijderd of chirurgisch worden ‘vrij-
gelegd’ en gereguleerd. Vaak betreft dit de bovenhoek-
tand. Wanneer bij de regulatie ook nog een buurelement
moet worden geëxtraheerd, is het verstandig dit pas te
doen wanneer men er zeker van is dat het ‘vrijgelegde’
element ook werkelijk van positie verandert. De prog-
nose hiervoor is gunstiger naarmate de patiënt jonger is.
 164
Agenesie van een of meer premolaren, voornamelijk
tweede premolaren, komt zo vaak voor (bij ongeveer
4,4% van alle kinderen) dat men zou kunnen overwegen
bij ieder kind een orthopantomogram te maken. Een
optimaal tijdstip daarvoor is kort na de eerste wisselfase,
zodat men behandelmogelijkheden zoals spontaan op-
schuiven na extractie van melkelementen of autotrans-
39 plantatie op het juiste moment kan overwegen. Een or-
thopantomogram is zeker gerechtvaardigd als in de fa-
milie agenesie voorkomt.
Men moet denken aan agenesie bij lang persisteren
van melkelementen en/of een groot verschil in door-
braaktijd tussen links en rechts. Zie voor de gemiddelde
doorbraaktijden en standaarddeviatie tabel 39.1.
Bij agenesie van premolaren in de tweede wisselfase
spelen enkele aspecten mee bij het nemen van een be-
slissing hoe hiermee om te gaan. Dit kan het best wor-
den beschreven aan de hand van een voorbeeld. Het
meest voor de hand liggende voorbeeld is de agenesie
van de tweede premolaar in de onderkaak. Vóór extractie
van melkmolaren en het opschuiven van de eerste blij-
vende molaren in de onderkaak pleiten:
– ruimtegebrek;
– restauraties in de betreffende melkmolaren;
– resorptie van de wortels;
– ankylose en infrapositie;
– een mesiorelatie.
Tegen extractie pleiten:
– ruimteoverschot;
– gave melkmolaren;
– goede positie in de tandboog;
– een distorelatie.
Wat de sagittale kaakrelatie betreft, geldt in het alge-
meen de regel dat extractie in de kaak die relatief meer
naar dorsaal ligt, het verkrijgen van een goede occlusie
bemoeilijkt. Bij voorkeur moeten extracties in die kaak
worden vermeden. Als dat niet te vermijden is, moet
extractie zo ver mogelijk distaal in de tandboog plaats-
vinden.
In deze fase van de gebitsontwikkeling komen de afwij-
kingen die een dentaal karakter hebben pas aan een
orthodontische behandeling toe.
Allereerst zullen de meeste van de reeds ingezette
serie-extractiebehandelingen orthodontische appara-
tuur nodig hebben. Daarnaast kan extractie van een
enkel element soms een oplossing bieden bij ruimtege-
brek dat zeer lokaal in de tandboog tot uiting komt. Als
voorbeeld kan dienen een enkelzijdige ectostematische
bovenhoektand met een gunstige eruptierichting en
zonder mediaanlijnverschuiving, waarbij de molaaroc-
clusie aan dezelfde kant nog geen volledige disto-occlu-
sie is. In zo’n geval is extractie van een eerste premolaar
zonder verdere apparatuur geı̈ndiceerd. Het zal duide-
Kindertandheelkunde deel 2
lijk zijn dat slechts zelden aan al deze voorwaarden
wordt voldaan.
Bij complexere afwijkingen is het, zoals al opgemerkt,
ideaal als in deze fase het skeletale deel is gecorrigeerd
en de dentale correctie kan aanvangen.
39.3.6 afwijkingen in het volledig blijvend
gebit tot achttien jaar
Na de doorbraak van de tweede molaren is het blijvende
gebit compleet, behalve wat betreft de derde molaren.
Agenesie van de derde molaren heeft weinig invloed op
de gebitsontwikkeling. In bepaalde situaties, waarin
wordt overwogen blijvende gebitselementen te extrahe-
ren in verband met een orthodontische behandeling,
kan het van belang zijn te weten of de derde molaren
zijn aangelegd. De aanleg van de derde molaren kan
gemiddeld voor het eerst worden waargenomen op een
orthopantomogram, op het furcatiemoment van de
tweede molaar.
Zoals in paragraaf 39.2.6 is beschreven, wordt in deze
fase soms toename van ‘crowding’ in het onderfront ge-
constateerd. Daarvoor kunnen verscheidene oorzaken
zijn. Het verwijderen van de derde molaar ligt dan voor
de hand, maar het nut ervan is discutabel. Soms is ex-
tractie van een tweede molaar te overwegen.
Enkele punten die pleiten voor extractie van een
tweede molaar, in plaats van een derde molaar, zijn:
– restauraties in de tweede molaar;
– naar distaal getipte tweede molaren, waarbij de derde
molaar met een goede asrichting als het ware onder de
kroon van de tweede molaar blijft steken;
– meer kans op een spontane correctie van het ruimte-
gebrek mesiaal in de tandboog dan bij extractie van
een derde molaar;
– de ingreep is voor de patiënt minder onaangenaam.
Ertegen pleiten:
– ongunstige positie van de derde molaar;
– kans op verdere uitgroei van de antagonist – de
tweede bovenmolaren – wanneer alleen de tweede
ondermolaren worden geëxtraheerd en er een normale
sagittale molaarrelatie bestaat.
Over het algemeen komt de derde molaar in de boven-
kaak wat beter op de plaats van de geëxtraheerde tweede
molaar dan in de onderkaak.
Tijdens deze periode komen vooral ernstige afwijkingen
in de kaakrelatie aan een behandeling toe. Daarbij kan
men denken aan afwijkingen waarbij de groeibeı̈nvloe-
dende apparatuur in het verleden geen of slechts ge-
deeltelijk resultaat heeft opgeleverd. In dat geval kan
een chirurgisch-orthodontische behandeling worden
overwogen, die in de daaraan voorafgaande periode
meestal al is voorgesteld en besproken.
Voorafgaande aan de osteotomie is de orthodontische
Orthodontie
behandeling erop gericht beide tandbogen of gedeelten
daarvan zodanig te wijzigen dat ze tijdens de chirurgi-
sche ingreep goed ten opzichte van elkaar kunnen wor-
den geplaatst. Na de operatie zullen dan nog indivi-
duele tandstandcorrecties en retentie nodig zijn. Het
optimale tijdstip voor een dergelijke behandeling is af-
hankelijk van de aard van de afwijking in relatie tot de
nog te verwachten groei. De groei van de kaken kan met
name bij mannen nog lang doorgaan, waardoor een te
vroeg geplande chirurgische correctie op termijn niet
het beste resultaat biedt.
Ook bij patiënten met multipele agenesie kan men nu
pas met een definitieve behandeling beginnen. Ook hier
speelt de groei – met name de verticale verandering van
de processus alveolaris – mee bij het bepalen van het
juiste tijdstip. Omdat bij de correctie van een dergelijke
afwijking vaak gebruik wordt gemaakt van implantaten
is te vroeg behandelen een risico voor het resultaat op de
lange termijn.
39.3.7 wanneer behandelen
Vroeg orthodontisch (interceptief) ingrijpen, rond de
eerste wisselfase, is onder andere te overwegen bij con-
statering van een geı̈mpacteerd element, een overtollig
element, agenesie, een kruisbeet (in front of molaar-
streek), een dwangbeet, en een grote sagittale overbeet
met incompetente lipsluiting. Als een vroege inzet van
j
39:19a
Figuur 39.19a Voorzijde signaleringskaart met de belangrijkste afwijkingen (met dank aan B. Njio).
165
een orthodontische behandeling een vervolgbehande-
ling voorkomt, of eenvoudiger maakt, is dit waardevol
en effectief. Duidelijke afwijkingen in de relatie tussen
onder- en bovenkaak hebben baat bij een start van de
behandeling vóór de groeiperiode. Het beste is het als
correctie ervan voor het einde van tweede wisselfase kan
worden bereikt. In geval van ruimtegebrek speelt altijd
de vraag of er ruimte gewonnen kan worden en zo niet,
waar en wanneer extractie moet plaatsvinden. Door het
voortschrijdend inzicht en door de technische vooruit-
gang zijn extracties bij ruimtegebrek tegenwoordig
minder nodig. In de periode van eruptie van de premo-
laren kan een buitenbeugel een waardevol instrument
zijn om extractie in de bovenkaak te vermijden. Zo’n
behandeling moet dan starten voordat de tweede mola-
ren doorbreken. Een ander belangrijk aspect is het uit-
voeren van de behandeling op een, voor optimale me-
dewerking, gunstige leeftijd. De ervaring leert dat de
laatste klassen van de basisschool hiervoor uitermate
geschikt zijn. Op basis van deze uitgangspunten is altijd
wachten ‘tot-alles-is-gewisseld’ achterhaald. Bij elke
patiënt moet evenwel een individuele afweging gemaakt
worden waarbij ook alle ‘kosten en baten’ meegewogen
worden. Protocollaire aanpak van dit soort afwegingen
gaat per definitie voorbij aan de individuele voorwaar-
den die per patiënt verschillen. Als leidraad voor de
beslissing omtrent het tijdstip van behandelen kan de in
figuur 39.19a en b weergegeven indicatiekaart dienen.
 166
39
j
39:19b
Figuur 39.19b Achterzijde signaleringskaart, waarop aangegeven de relatie tussen afwijking en behandeling. Groen: geen behandeling.
Oranje: observatie of behandelplan. Rood: behandelplan of behandeling (met dank aan B. Njio).
Daarnaast is een belangrijk aspect dat een beugelbe-
handeling volledig is geaccepteerd. Het dragen van een
buitenbeugel of vaste apparatuur wordt al lang niet
meer als stigmatiserend beleefd. Het gebruik van vaste
apparatuur is bovendien vaak te prefereren boven de
uitneembare apparatuur. Dat komt onder andere door
de technische vooruitgang in de vaste apparatuur.
Daarmee is de tandverplaatsing nauwkeuriger en selec-
tiever te sturen. De beugelkrachten zijn zeer precies af te
meten en driedimensionaal te richten, zodat de ge-
wenste tandverplaatsing optimaal verloopt. Men is ook
minder afhankelijk van de medewerking van de patiënt.
Voornoemde voordelen zijn er alleen als de behandelaar
biomechanisch inzicht heeft, en dat toepast. Naast de
groeiende technische mogelijkheden, en de ‘secular
trend’, is de sterk groeiende gebitsbewustheid een be-
langrijke drijfveer voor behandeling van gebitsproble-
men. Orthodontie is daar geen uitzondering op.
Er zijn diverse redenen die vroeg orthodontisch in-
grijpen vanzelfsprekend maken. Het blijft echter essen-
tieel voor elke casus een individuele afweging te maken.
Daarbij moeten het gebit en de patiënt (en ouders) wor-
den beoordeeld. Alleen een deskundig en ervaren be-
handelaar kan alle aspecten overzien. De orthodontist is
daarvoor de aangewezen persoon. Als de tandarts een
vraag heeft, is de moderne communicatietechnologie
Kindertandheelkunde deel 2
een middel om dit aan de orthodontist voor te leggen.
Het uitwisselen van beeld (röntgen en fotografisch) als-
mede andere informatie betreffende de patiënt is tegen-
woordig zeer eenvoudig. Zelfs zonder aanwezigheid van
de patiënt zijn ‘op afstand’ behandelingsbeslissingen
goed te ondersteunen.
Richtlijnen
– Een omgekeerde frontbeet kan berusten op een afwij-
kende tandstand, maar kan ook een symptoom zijn
van een afwijkende kaakrelatie.
– Als de eerste molaren in een kruisbeet occluderen, is
behandeling aan te raden als de kruisbeet een
dwangbeet veroorzaakt.
– Vroegtijdig signaleren van een geretineerde boven-
hoektand en extractie van de voorganger leidt in veel
gevallen tot een normale doorbraak.
– Bij ruimtegebrek is extractie van een element een on-
derdeel van een totaal behandelplan en niet een op
zichzelf staande ad-hocbeslissing.
– De voorkeur bij agenesie gaat uit naar het orthodon-
tisch sluiten en vermijden van prothetiek. Dit is ech-
ter afhankelijk van een aantal randvoorwaarden.
Orthodontie
– Als een vroege inzet van een orthodontische behan-
deling (interceptief) een vervolgbehandeling voor-
komt, of eenvoudiger maakt, is dit waardevol en ef-
fectief.
– Als de kaakrelatie goed is, wordt de start van de be-
handeling bepaald door de fase van de dentale ont-
wikkeling.
– Bij een duidelijk afwijkende kaakrelatie wordt de
start van de behandeling niet bepaald door de dentale
ontwikkeling maar door de groeiperiode.
Literatuur
Andreasen J, Andreasen F, Anderssen L (eds). Textbook and color
atlas of traumatic injuries of the teeth. 4 th Ed. Wiley-Blackwell,
2007.
Biase D di. Dental abnormalities affecting eruption. In: Poole D,
Stack M (eds). The eruption and occlusion of teeth. Colson
Papers number 27. London: Butterworths, 1976:80-96.
Björk A. Variations in the growth pattern of the human mandible:
a longitudinal radiographic study by the implant method.
J Dent Res 1963;4:390-411.
Darling A, Levers B. The pattern of eruption. In: Poole D, Stack M,
editors. The eruption and occlusion of teeth. Colson Papers
number 27. London: Butterworths, 1976:80-96.
Enlow D. The human face. Hoeber Medical Division. New York:
Harper & Row, 1968.
Ericson S, Kurol J. Resorption of incisors after ectopic eruption of
maxillary canines: ACT Study. Angle Orthod 2000;70(6):415-23.
Fanning E. Effect of extraction of deciduous molars on the for-
mation and eruption of their successors. Angle Orthod 1962;32:
44-53.
Kim Y, Fogels H, Shiere F. Factors of tooth rotation and axial
inclination of lower premolars (Abstract). J Dent Res 1960;39:
673.
Kooy S. Aspecten van het tijdelijk gebit (Proefschrift). Utrecht:
Rijksuniversiteit Utrecht, 1982.
Kristerson L. Autotransplantation of human premolars: a clinical
and radiographic study of 100 teeth. Int J Oral Surg 1985;14:200-
13
Kurol J. Early treatment of tooth-eruption disturbances. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:588-91.
167
Linden FPGM van der. Changes in the position of posterior teeth
in relation to rugae points. Am J Orthod 1978;74:142-61.
Linden FGPM van der. Gebitsontwikkeling bij de mens. Houten:
Bohn Stafleu van Loghum, 2010.
Linden FPGM van der (ed), Bakker P, Wassenberg H. Transition of
the human dentition. Monograph Number 13. Craniofacial
Growth Series. Center for Human Growth and Development.
Ann Arbor: University of Michigan, 1982.
Lindqvist B, Thilander B. Extraction of third molars in cases of
anticipated crowding in the lower jaw. Am J Orthod 1982;81:130-
9.
Macena M, Katz C, Heimer M, Oliveira e Silva J, Costa L. Space
changes after premature loss of deciduous molars among Brazi-
lian children. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;140:771-8.
Melcher AM, Beertsen W. The physiology of tooth eruption. In:
The biology of occlusal development. Monograph number 7.
Craniofacial Growth Series. The Center of Human Growth and
Development. Ann Arbor: University of Michigan, 1977:1-23.
Paulsen HU, Andreasen TO, Schwartz O. Pulp and periodontal
healing, root development and root resorption subsequent to
transplantation and orthodontic rotation: a long-term study of
autotransplanted premolars. Am J Orthod Dentofacial Orthop
1995;108:630-40.
Prahl-Andersen B, Kowalski C, Heijendael P (eds). A mixed long-
itudinal interdisciplinary study of growth. New York: Academic
Press 1979:459-63 (Nijmeegs Groeionderzoek).
Ravn J. Aplasia, supernumerary teeth and fused teeth in the pri-
mary dentition. Scand J Dent Res 1971;79:1-6.
Richardson ME. The relationship between the relative amount of
space present in the deciduous dental arch and the rate and
degree of space closure subsequent to the extraction of a deci-
duous molar. Dent Pract 1965;16:111-8.
Richardson ME. The effect of lower second molar extraction on
late lower arch crowding. Angle Orthod 1983;53:15-28.
Roede M, Hof M van ’t. Variability in growth acceleration pat-
terns. In: Prahl-Andersen B, Kowalski C, Heijendael P (eds). A
mixed longitudinal interdisciplinary study of growth. New
York: Academic Press, 1979:459-63.
Solow B. The dento-alveolar compensatory mechanisms: Back-
ground and clinical implications. Br J Orthodont 1980;7:145-61.
 Esthetische
tandheelkunde in het
kindergebit
40 H.J. de Kloet, F.J.M. Roeters

Inleiding waardoor blijvende incisieven zijn gefractureerd dan

wel verloren zijn gegaan. Andere oorzaken van proble-
Het kindergebit heeft niet alleen een functie bij kauwen men op het esthetische vlak zijn: agenesie van blijvende
en spreken, maar ook een esthetische functie. Wellicht gebitselementen, verkleuringen, ontwikkelingsstoor-
staat dit laatste minder op de voorgrond dan bij som- nissen, vormafwijkingen van de harde tandweefsels en
mige volwassenen, maar toch is gebleken dat ook kin- afwijkingen in de tandstand.
deren (en hun ouders) ernstig gebukt kunnen gaan on- Kinderen kunnen erg wreed zijn ten opzichte van
der ontsierende gebitsafwijkingen. Voortijdige extractie elkaar. Juist om die reden kan het noodzakelijk zijn tot
of verlies van melkincisieven als gevolg van cariës of een een gebitsverfraaiende behandeling over te gaan.
trauma levert meestal weinig problemen op. Toch wordt
in handboeken voor kindertandheelkunde de partiële
kunststofprothese beschreven, die vooral bedoeld is om
de esthetiek van het gebit te verbeteren. Meestal wordt
voortijdig verlies van melkincisieven gezien als een
vroege wisseling en hebben kind en ouders er vrede mee,
omdat de blijvende gebitselementen binnen niet al te
lange tijd zullen doorbreken. Anders is het wanneer de
melkincisieven ernstig door cariës zijn aangetast, of als
ze zijn aangedaan door bepaalde meer algemene afwij-
kingen, zoals die voorkomen bij amelogenesis imper-
fecta of dentinogenesis imperfecta. Soms lijden het kind
en de ouders er zodanig onder dat een overkappings-
prothese wordt gemaakt (figuur 40.1).
In de meeste gevallen betreffen esthetische gebitspro-
blemen kinderen van 6 jaar en ouder. Afwijkingen die
j
40:1b

hieraan ten grondslag liggen, zijn vooral traumata,

Figuur 40.1b Overkappingsprothese in de mond.

j
40:1a j
40:1c

Figuur 40.1a Dentinogenesis imperfecta bij een vierjarig kind Figuur 40.1c Onderste gezichtshelft met prothese in situ.
maakt om esthetische redenen een overkappingsprothese nood-
zakelijk.

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_12, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
 170
40 j
40:2a
Figuur 40.2a Een diep carieus melkgebit leidde bij een driejarig
kind tot pijnklachten en esthetische problemen.
j
40:2c
Figuur 40.2c Onderste gezichtshelft met eindresultaat.
40.1 Cariës
Onbehandelde cariës op zeer jeugdige leeftijd (‘early
childhood caries’, ook wel ECC genoemd) kan leiden tot
een afzichtelijk melkgebit. In sommige gevallen is de
behandelbaarheid van het kind zodanig goed dat uitge-
breid restauratief kan worden behandeld. Met de com-
posietets-techniek en met glasionomeercement zijn dan
goede resultaten te bereiken (figuur 40.2). Helaas is ex-
tractie soms de enige oplossing.
Ook in het jonge blijvende gebit kan cariës voor es-
thetische problemen zorgen. Omdat de behandelbaar-
heid en de motivatie van een kind met de leeftijd toe-
nemen, kan in bijna alle gevallen met composietmate-
riaal een esthetisch verantwoorde oplossing worden ge-
boden.
40.2 Traumata
Een direct trauma aan een blijvend gebitselement leidt
vaak tot een fractuur van de tandkroon. Kinderen krij-
gen veelvuldig te maken met gebitstraumata. Kinderen
met een klasse-II/1-malocclusie, waarbij een ectosteme
stand van bovenfrontelementen vaak gepaard gaat met
een open liprelatie, lopen het meeste risico (het zoge-
noemde ‘accident prone profile’). Om die reden is het in
voorkomende gevallen verstandig over te gaan tot een
interceptieve orthodontische behandeling.
Het dragen van een gebitsbeschermer bij contact-
sporten reduceert de kans op een tandfractuur vrijwel
volledig. Het totale aantal gebitstraumata zal door het
dragen van een beschermer echter nauwelijks vermin-
Kindertandheelkunde deel 2
j
40:2b
Figuur 40.2b Met glasionomeercement en composiet kunnen
fraaie restauraties worden gemaakt, op voorwaarde dat de
behandelbaarheid van het kind een en ander toelaat.
deren, omdat de meeste ongelukken buiten het sport-
veld blijken te gebeuren.
40.2.1 fracturen
Restaureren met composiet
Dankzij de composietets-techniek zijn fracturen van de
snijrand van jonge blijvende incisieven sinds het mid-
den van de jaren zeventig van de vorige eeuw geen on-
overkomelijk restauratief probleem meer. Over het al-
gemeen kan op eenvoudige wijze in één zitting een
hoekopbouw worden vervaardigd, zonder veel extra
schade aan het desbetreffende gebitselement toe te
brengen.
Blootliggend dentine kan eventueel tijdelijk worden
afgedekt met een lichthardend glasionomeercement, dat
tevens als onderlaag kan worden gebruikt. Voorafgaand
aan de preparatie wordt – vanwege uitdroging en een
daardoor lichter tonend gebitselement – de kleur be-
paald, bij voorkeur door een kleine portie composiet
zonder etsen op het gebitselement uit te harden (Barut-
cigil et al., 2011). Normaal gesproken is er geen enkele
j
40:3
Figuur 40.3 Uitstel van het maken van een hoekopbouw kan
leiden tot ongewenste uitgroei of migratie van het getraumati-
seerde gebitselement. In dit geval is er door migratie van element
11 in het door de fractuur ontstane diasteem geen ruimte meer
voor een verantwoorde restauratie.
Esthetische tandheelkunde in het kindergebit
zwaarwegende reden om het maken van een composiet-
hoekopbouw uit te stellen en het kind een tijd zonder
restauratie te laten rondlopen. De enige uitzonderingen
zijn ernstige mobiliteit, waardoor spalken een eerste
vereiste is, en een trauma van de weke delen, waardoor
restauratief ingrijpen ernstig kan worden belemmerd.
Soms is het zelfs aan te raden niet te lang te wachten
met het herstellen van het afgebroken gedeelte, omdat
het risico bestaat dat ongewenste migratie optreedt (fi-
guur 40.3).
Prepareren
Een gladde vlakke bevel in het glazuur, onder een hoek
van 308 tot 458, zorgt na etsen voor voldoende retentie
en een lekvrije afsluiting. De bevel geeft de beste esthe-
tische resultaten doordat er een vloeiende kleurover-
gang tussen tandweefsel en composiet wordt gereali-
seerd. Approximaal bewijst een enkelzijdig slijpende
stalen schuurstrip goede diensten. Vanwege de abrup-
tere kleurovergang is een ‘chamfer’-preparatie af te ra-
den, hoewel sommige auteurs van mening zijn dat de
retentie door zo’n preparatie beter is, in het bijzonder
wanneer voor de opbouw een microfijne composiet
wordt gebruikt. In de praktijk blijkt een bevelpreparatie
echter voldoende houvast te bieden. Eventueel kan een
trap worden geprepareerd om voldoende resistentie te
krijgen (Roeters en De Kloet, 2005).
Restaureren
De meest logische keuze is een fijnkorrelige hybride of
een nanofijne composiet, hoewel een microfijne compo-
siet vaak ook sterk genoeg zal blijken. Soms wordt het
linguale gedeelte van een sterke, relatief grofkorrelige
composiet gemaakt en het vestibulaire gedeelte van een
gladdere microfijne composiet. Een spuitbaar materiaal
is het eenvoudigst te verwerken. Voor het bereiken van
de gewenste vorm kunnen ruwweg drie methoden wor-
den onderscheiden.
– Gebruik van een transparante kroonvorm. Het vullen van
de kroonvorm en het vervolgens op zijn plaats bren-
j
40:4a
Figuur 40.4a Door een sondepunt in een stripmatrijs te haken,
kan de positie van het contactpunt worden bepaald, zowel in
vestibulolinguale zin als in mesiodistale zin.
171
gen, heeft als grootste nadeel dat er een moeizaam te
verwijderen cervicale overmaat kan ontstaan. Daarom
wordt aangeraden de kroonvorm te plaatsen voordat
die met composiet wordt gevuld. De composiet wordt
via een opening in de incisale rand, dan wel via een
vestibulaire opening in de kroonvorm gespoten. Een
ander nadeel van deze methode is dat het niet moge-
lijk is in porties te werken, waardoor het lastig is een
natuurgetrouwe, laagsgewijze kleuropbouw te ver-
krijgen (Dietschi, 2008). Verder is de dikte van de
kroonvorm een complicerende factor, waardoor een
stevig contactpunt slechts met moeite te realiseren is.
– Toepassen van een stripmatrijs. Een stripmatrijs is aan-
zienlijk dunner dan een kroonvorm. De strip wordt zo
mogelijk met een wig vastgezet en met de middel-
vinger tegen het linguale vlak gefixeerd. Als de wig de
vingers hindert, wordt hij ingekort. Vervolgens wordt
de composiet aangebracht (eventueel in verschillende
porties, in verschillende kleuren en opaciteiten) en
wordt de strip na het aanbrengen van de eerste portie
dichtgevouwen. De strip heeft de neiging een vorm
aan te nemen waarbij de overgang van linguaal naar
approximaal te veel wordt afgerond en de hoek te veel
naar vestibulair komt te staan. Door voorafgaand aan
het polymeriseren van de eerste portie composiet de
strip met een sonde approximaal in linguale richting
te trekken, kan een te ronde lijnhoek worden voorko-
men (figuur 40.4). Ten slotte wordt de overmaat ver-
wijderd en de restauratie gepolijst. Een handige me-
thode om beschadiging van glazuur bij het afwerken
te voorkomen, is om voorafgaand aan de preparatie
een lak in een contrasterende kleur aan te brengen,
bijvoorbeeld nagellak (Van Amerongen en De Kloet,
1978) of een daarvoor in de handel verkrijgbare ‘var-
nish’.
– Gebruik van een putty mal. Door het in de mond terug-
plaatsen van een putty mal die is vervaardigd aan de
hand van de buiten de mond op een gebitsmodel her-
stelde situatie, kan het linguale gedeelte zeer exact
worden opgebouwd in een glazuurcomposiet. Daarna
j
40:4b
Figuur 40.4b Schematische weergave vanaf linguaal. Met
behulp van de sondepunt wordt de neiging van de strip tot het
afvlakken van de incisale hoek tegengegaan (bron: A.A.J. Jeuris-
sen).
 172
40
j
40:5a
Figuur 40.5a Door een trauma zijn bij een tienjarige jongen de
mesiale hoeken van de beide centrale incisieven afgebroken.
vindt approximaal vormherstel plaats, wordt de kern
van de opbouw in een opake dentine-composiet op-
gebouwd en wordt tot slot het vestibulaire vlak in een
translucente glazuurcomposiet vormgegeven (Vanini
et al.,2005). De methode is tijdrovender en daardoor
vrij kostbaar, maar leent zich bij uitstek voor zeer
natuurgetrouw vorm- en kleurherstel.
Restaureren met porselein
Porselein kan adhesief worden gemaakt door het te et-
sen met waterstoffluoride en het vervolgens te silanise-
ren. Zo kunnen we porselein met behulp van compo-
sietmateriaal aan tandweefsel bevestigen. Op deze ma-
nier kunnen ook afgebroken gebitselementen worden
hersteld (Van der Kuy, 1992). Voordat met prepareren
wordt begonnen, wordt de kleur bepaald, waarbij spe-
ciale aandacht wordt besteed aan de gewenste incisale
translucentie. Daarna wordt een bevel geprepareerd en
een afdruk genomen. Vervolgens wordt in het tand-
technisch laboratorium de porseleinen restauratie ver-
vaardigd; na etsen en silaniseren is deze gereed voor
plaatsing. Bij voldoende translucentie is het mogelijk de
kleur van de hoekopbouw enigszins te beı̈nvloeden met
de kleur van het plaatsingscomposiet.
Desondanks blijft het vervaardigen van een partiële
porseleinen restauratie een moeilijke behandeling, die
het uiterste vergt van de communicatie tussen mond-
zorgverlener en tandtechnicus (figuur 40.5). Een nadeel
bij de vaak nog jonge kinderen is de grote kleurstabili-
teit van porselein. Daardoor bestaat het gevaar dat door
de natuurlijk optredende verkleuring van tandweefsel
bij het ouder worden, de porseleinen hoek in de loop
van de tijd relatief gezien te licht wordt. Deze proble-
men spelen een minder grote rol wanneer een volledige
vestibulaire bedekking met porselein wordt gemaakt.
Gezien de relatief grote hoeveelheid tandweefsel die
daarvoor moet worden verwijderd, verdient in zo’n ge-
val een composiethoekopbouw de voorkeur.
Kindertandheelkunde deel 2
j
40:5b
Figuur 40.5b Na het prepareren van lange ‘chamfers’ zijn par-
tiële porseleinen restauraties gemaakt. Door deze adhesief te
cementeren, is een esthetisch zeer fraai resultaat bereikt.
j
40:5c
Figuur 40.5c Bijna zes jaar later is het resultaat nog altijd uit-
stekend.
Herbevestigen van het afgebroken fragment
Als het afgebroken fragment nog beschikbaar is, kan dit
worden teruggeplaatst met behulp van de composiet-
etstechniek (Andreasen, 2007). Er zijn verschillende
methoden beschreven. De eenvoudigste is het etsen van
het fragment en het glazuur ter plaatse van de breuk
(Baratieri et al., 1998). Met een hechtlak worden de beide
delen weer aan elkaar bevestigd (figuur 40.6). Het frag-
ment moet onbeschadigd zijn en is bij voorkeur vochtig
bewaard. Mocht de breuklijn storend zichtbaar blijven,
dan kan na afloop van het herbevestigen ter plaatse van
de breuklijn een dunne laag composiet over het vesti-
bulaire vlak worden aangebracht.
Endodontische complicaties
Als gevolg van het trauma kunnen endodontische com-
plicaties optreden, ook wanneer er geen zichtbare expo-
sitie van de pulpa is. Het niet-reageren op een vitali-
teitstest direct na het trauma hoeft niet te betekenen dat
de pulpa met zekerheid necrotisch zal worden. Ander-
zijds garandeert een positieve respons direct na het
trauma op geen enkele manier blijvende gezondheid
van het pulpaweefsel. Pas na enkele weken kan een meer
Esthetische tandheelkunde in het kindergebit
j
40:6a
Figuur 40.6a Door een ongeval is de mesiale hoek van element
11 gefractureerd.
j
40:6c
Figuur 40.6c Met de composietets-techniek kan het fragment
worden herbevestigd. In dit geval zijn vanwege kleine beschadi-
gingen minimale bevels geslepen aan weerszijden van het breuk-
vlak.
gedegen oordeel worden geveld over de toestand van de
pulpa (figuur 40.7). Geadviseerd wordt direct na het
trauma een röntgenfoto te maken, mede om een moge-
lijke wortelfractuur te kunnen uitsluiten.
Bij een expositie varieert de behandeling van een di-
recte overkapping met calciumhydroxide via een par-
tiële vitaalamputatie tot een apexificatie, gericht op af-
vorming van de wortelpunt, waardoor later een correcte
endodontische afsluiting kan worden bereikt (zie ook
hoofdstuk 35; Thoden van Velzen en Wesselink, 2010).
Na een endodontische behandeling komen verkleurin-
gen van de tandkroon regelmatig voor. De beste maat-
regelen tegen het optreden van endodontische verkleu-
ringen zijn:
– het grondig reinigen van de pulpakamer, waarbij
speciale aandacht wordt besteed aan de pulpahoorns;
– het verwijderen van endodontisch vulmateriaal uit de
pulpakamer tot tenminste 1 mm apicaal van de gla-
zuur-cementgrens;
– het afvullen van de pulpakamer met een klassiek,
niet-lichthardend glasionomeercement.
173
j
40:6b
Figuur 40.6b Het fragment is na het ongeval bewaard geble-
ven.
j
40:6d
Figuur 40.6d Opname direct na het verwijderen van de rub-
berdam.
Eventueel optredende endodontische verkleuringen
kunnen over het algemeen effectief en betrekkelijk vei-
lig worden gebleekt met natriumperboraat.
40.2.2 verlies van incisieven
Wanneer door een trauma een of meer incisieven verlo-
ren zijn gegaan, maar ook bij agenesie van bijvoorbeeld
een laterale incisief, is het orthodontisch verkleinen van
het diasteem een behandeloptie. Een andere mogelijk-
heid is om er juist naar te streven het diasteem open te
houden en in een later stadium een etsbrug of een im-
plantaat te plaatsen. In het verleden waren de resultaten
op lange termijn gunstiger wanneer deze ruimten in de
tandboog orthodontisch werden gesloten, waardoor het
niet nodig was een prothetische voorziening te vervaar-
digen (Rosa en Zachrisson, 2007). Met de komst van
adhesief bevestigde bruggen, autotransplantatie en
vooral implantaten, zijn nieuwe mogelijkheden ont-
staan, die niet mogen worden onderschat (Meijer en De
Lange, 2007).
 174
40
j
40:7a
Figuur 40.7a Door een ongeval zijn bij een negenjarige jongen
de 21 en 22 gefractureerd. Beide elementen hebben een sub-
luxatie.
j
40:7c
Figuur 40.7c Na een halfjaar blijkt dat de vitaliteit van element
21 niet is behouden en wordt een endodontische behandeling
uitgevoerd (röntgenfoto anderhalf jaar na de behandeling).
j
40:7e
Figuur 40.7e Opname twaalf jaar na de behandeling. Element
21 is gebleekt met natriumperboraat en de bestaande hoekop-
bouwen op 21 en 22 zijn na beslijpen en zandstralen bedekt met
een nieuwe laag microfijne composiet.
Orthodontisch sluiten van het ontstane diasteem
Vaak moet deze therapie worden afgesloten met een
restauratief-cosmetische behandeling, waarbij de mor-
fologie van het verplaatste gebitselement wordt aange-
past aan de nieuw ingenomen positie (Roeters en De
Kloet, 2005). In zo’n geval is het belangrijk dat ortho-
dontist en mondzorgverlener van hun wederzijdse be-
handeldoelen op de hoogte zijn en zo nodig vooraf-
gaand aan en tijdens de orthodontische behandeling
Kindertandheelkunde deel 2
j
40:7b
Figuur 40.7b 21 heeft een diepe fractuur met een minimale
expositie van de pulpa. De expositieplaats is afgedekt met cal-
ciumhydroxide en aansluitend zijn hoekopbouwen gemaakt.
j
40:7d
Figuur 40.7d Twee jaar na de endodontische behandeling is de
21 enigszins grijs verkleurd.
regelmatig met elkaar overleggen om tot een zo goed
mogelijk resultaat te komen. Het is van groot belang dat
in een vroegtijdig stadium wordt bepaald of het ontsta-
ne diasteem wordt gesloten of moet worden openge-
houden.
Het orthodontisch sluiten van het diasteem heeft het
voordeel dat er op langere termijn minder problemen
ontstaan ten gevolge van resorptie van de processus. Het
orthodontisch sluiten van een dergelijk diasteem is
echter niet eenvoudig. Daarom moet ook een protheti-
sche oplossing, zoals een etsbrug, worden overwogen. Is
er naast het diasteem een malocclussie die behandeling
behoeft, dan valt de beslissing meestal in het voordeel
uit van het sluiten van het diasteem. Dat geldt vooral
wanneer zonder verlies van een of meer frontelementen
of bij het openhouden van het diasteem extractie van
een of meer premolaren geı̈ndiceerd zou zijn geweest
(Rosa en Zachrisson, 2007).
Traumata aan frontelementen komen het meest voor bij
een klasse-II/1-afwijking. Bij een disto-occlusie van één
premolaarbreedte kan na verlies van twee centrale bo-
venincisieven de molaarocclusie gehandhaafd blijven.
Esthetische tandheelkunde in het kindergebit 175

Bij een geringere disto-occlusie moet deze worden ver-
groot. Bij verlies van slechts één bovenincisief kan een
compenserende extractie gewenst zijn, bijvoorbeeld van
de eerste premolaar in de andere kaakhelft.
De mondzorgverlener zal in overleg met de ortho-
dontist moeten bepalen in welke positie de elementen
moeten komen, om aansluitend met composietop-
bouwen een zo goed mogelijk esthetisch resultaat te
kunnen bereiken. De positie van een laterale incisief, die
de plaats van een ontbrekende centrale incisief inneemt,
moet aan bepaalde voorwaarden voldoen:
– De uiteindelijke klinische kroonlengte moet vol-
doende zijn. Daarom moet de cervicale positie van de
marginale gingiva van de laterale incisief in harmonie
zijn met die van de buurelementen. Bij onvoldoende
intrusie en een te beperkte kroonlengte zal een uit-
bouw resulteren in een driehoekige kroonvorm. De
kroonlengte kan in dat geval natuurlijk achteraf door
middel van parodontale chirurgie worden vergroot.
Na genezing moet het gebitselement direct worden
opgebouwd, en wel zodanig dat de rand van de op-
bouw apicaal van de glazuur-cementgrens komt te
liggen.
– Het orthodontisch intruderen van een dergelijk ele-
ment verdient echter de voorkeur. Dan gaat namelijk
de aangehechte gingiva met de intrusie omhoog en
ontstaat er een natuurlijk verlopende gingiva-guir-
lande. Bovendien kan de glazuur-cementgrens in dat
geval zijn normale positie ten opzichte van de margi-
nale gingiva behouden. Ten slotte krijgt de uitbouw
van het element een geleidelijker en minder driehoe-
kig verloop, omdat het gebitselement na intrusie op
gingivaal niveau een grotere mesiodistale afmeting
krijgt.
– De frontelementen moeten goed verdeeld zijn over de
beschikbare ruimte. Door het vlak-kenmerk kan een
element fraaier in distale dan in mesiale richting
worden uitgebouwd. De mesiale contour van een
gebitselement valt bovendien meer in het zicht dan
het distale vlak, waardoor een mesiale opbouw meer
opvalt.
– De mesiale zijde van de wortel van de laterale incisief
moet evenwijdig staan aan de mediane sutuur. Een
juiste angulatie is gewenst om een natuurlijke inter-
dentale papil te verkrijgen en te behouden. Dit punt is
vooral op de lange termijn van belang, omdat anders
bij een geringe recessie van de gingiva al snel een le-
lijke, donkere, driehoekige interproximale ruimte
ontstaat. Verder is deze evenwijdige oriëntatie van
belang voor het verkrijgen van een optimale kroon-

j
40:8a j
40:8b

j
40:8c

Figuur 40.8a-c Het in de juiste positie brengen van een laterale incisief, met de bedoeling deze als centrale incisief op te bouwen, is een
zeer nauwkeurige aangelegenheid, vooral bij het enkelzijdig ontbreken van de centrale snijtand (bron: A.A.J. Jeurissen).
a De gingivale begrenzing van de laterale incisief ligt idealiter op hetzelfde niveau als die van de contralaterale centrale incisief. Vanwege
het vlak-kenmerk moet de ruimte distaal van de op te bouwen laterale incisief iets groter zijn dan mesiaal. De cuspidaat kan door beslijpen
en opbouwen worden getransformeerd in een laterale incisief.
b De laterale incisief moet bijna altijd worden geı̈ntrudeerd. Met het oog op de toch al beperkte cervicale breedte van een laterale incisief
is dit te verkiezen boven een kroonverlengingsprocedure.
c De mesiale zijde van de wortel van de laterale incisief moet parallel aan de mediane sutuur lopen. Alleen dan verkrijgt men een natuurlijk
ogend vlak-kenmerk en een mooie, centrale interdentale papil tussen de opgebouwde laterale en de centrale incisief.
 176
40
j
40:9a
Figuur 40.9a Op zevenjarige leeftijd zijn de beide centrale inci-
sieven door een trauma verloren gegaan. Op twaalfjarige leeftijd is
het ruimteoverschot teruggebracht door een orthodontische
behandeling.
vorm, waarbij het meest apicale punt van de kroon
mesiaal van het midden komt te liggen (Van der Lin-
den en Roeters, 1991). In dat verband is het essentieel
dat er mesiaal minder ruimte resteert dan distaal van
de verplaatste laterale incisief (figuur 40.8).
Direct nadat de orthodontische apparatuur is verwij-
derd, moet de laterale incisief worden opgebouwd en
permanente retentie worden aangebracht door middel
van een draadspalk. Ligt daar enige tijd tussen, dan zal
de apex naar distaal terugkippen, waardoor de kans op
het ontstaan en het behoud van een mooie interdentale
papil geringer wordt en het risico van het optreden van
een lelijke driehoekige open ruimte ter plaatse van de
gingivale embrasure wordt vergroot. Om praktische re-
denen verdient het aanbeveling eerst de elementen op te
bouwen en pas daarna permanente retentie aan te bren-
gen. Is het niet mogelijk dat binnen korte termijn te
realiseren, dan kan worden overwogen een harde diep-
trekplaat als tijdelijke retentie te gebruiken. De kans op
j
40:10a
Figuur 40.10a Beide laterale incisieven zijn niet aangelegd. Na
orthodontische behandeling hebben de cuspidaten de positie van
de laterale incisieven ingenomen. De cuspidaten hebben te veel
chroma en zijn in verhouding enigszins te breed.
Kindertandheelkunde deel 2
j
40:9b
Figuur 40.9b Direct na de orthodontische behandeling zijn de
laterale incisieven met composiet getransformeerd in centrale en
de cuspidaten in laterale. Vervolgens is permanente retentie
aangebracht. Opname zes maanden na de behandeling.
ongewenste verplaatsingen direct na afloop van de or-
thodontische behandeling moet worden geminimali-
seerd. Daartoe is het soms noodzakelijk dat de mond-
zorgverlener die de opbouwen vervaardigt, eerst de
draadspalk verwijdert en na afloop van de behandeling
de permanente retentie weer bevestigt.
Bij verlies van de beide centrale bovenincisieven is het
diasteem weliswaar groot, maar is het bereiken van een
cosmetisch goed resultaat vaak gemakkelijker, omdat de
symmetrie gehandhaafd blijft (figuur 40.9).
De hier beschreven behandelmethode heeft tot gevolg
dat de bovencuspidaat de plaats van de laterale incisief
inneemt. Daardoor is meestal ook een esthetisch-res-
tauratieve behandeling van de hoektand noodzakelijk.
Door deze incisaal (korter) en vestibulair (minder bol-
ling) te beslijpen en de hoektand approximaal uit te
bouwen, kan de vorm van een laterale incisief worden
geı̈miteerd (figuur 40.10). Door de grotere kleurverzadi-
ging van de hoektand moet de uitbouw soms tot over
j
40:10b
Figuur 40.10b De cuspidaten zijn gebleekt, beslepen en opge-
bouwd met composiet. Om een betere verhouding met de eerste
premolaren te realiseren, zijn de laatste elementen uitgebouwd in
cuspidaatvorm. Soms kan in een dergelijk geval ook worden
besloten de centrale incisief distaal uit te bouwen.
Esthetische tandheelkunde in het kindergebit
j
40:11a
Figuur 40.11a Als gevolg van een sportongeval is de 11 avitaal
geworden. Ondanks een met zorg uitgevoerde endodontische
behandeling persisteren de pijnklachten en blijft de 11 zeer mobiel.
j
40:11c
Figuur 40.11c De natuurlijke tandkroon van het geëxtraheerde
element is gebruikt als brugtussendeel voor een autologe etsbrug.
het vestibulaire vlak worden uitgebreid, teneinde sto-
rende kleurverschillen tussen cuspidaat en centrale in-
cisief te overbruggen. Bij relatief brede cuspidaten is het
echter onverstandig het gehele vestibulaire vlak met een
lichtere kleur composiet te bedekken. Door een lichtere
kleur zal de cuspidaat namelijk nog breder lijken. Door
het vestibulaire vlak naar distaal toe onbedekt te laten,
zal dat deel van het gebitselement minder opvallen. Het
resultaat is een cuspidaat die smaller oogt en daarmee
meer op een laterale incisief lijkt. Men kan ook over-
wegen de hoektand te bleken. Op latere leeftijd kan –
indien noodzakelijk of gewenst – de oorspronkelijk met
composiet vervaardigde cosmetische correctie in porse-
lein worden uitgevoerd.
Soms verdient het aanbeveling ook de eerste premo-
laar op te bouwen in cuspidaatvorm (Rosa en Zachris-
son, 2007).
177
j
40:11b
Figuur 40.11b Het vermoeden van een wortelfractuur wordt
bevestigd na extractie van het element.
Handhaven van het diasteem
Als is besloten het diasteem te handhaven, omdat een
orthodontische behandeling om welke reden dan ook
niet is geı̈ndiceerd of vanwege te veel ruimteoverschot,
wordt gekozen voor een prothetische oplossing, voor
een autotransplantaat of voor een implantaat.
Prothetische oplossing Is de gave kroon van het getrau-
matiseerde gebitselement beschikbaar (bijv. na een
wortelfractuur), dan kan worden overwogen deze te ge-
bruiken als dummy voor een autologe etsbrug die im-
mediaat kan worden vervaardigd (figuur 40.11).
De procedure is als volgt.
Extractie van het opgegeven gebitselement. De hechtingen
moeten zodanig worden aangebracht dat het mogelijk is
de dummy enigszins in de extractiewond te plaatsen.
Voorbereiden dummy. Het grootste deel van de wortel
wordt na de extractie van de kroon afgeslepen, zodanig
dat een bolle gingivale vormgeving ontstaat. In verband
met toekomstige resorptie van de processus en om vol-
doende ondersteuning te creëren om deze resorptie zo
veel mogelijk tegen te gaan, is het aan te raden een ge-
deelte van de wortel te handhaven. De dummy zal
daardoor 1 à 2 mm in de alveole uitsteken. De pulpa-
kamer wordt vanaf cervicaal gereinigd en gevuld met
een composiet die adhesief aan het dentine wordt be-
vestigd. Ten slotte wordt de dummy tussen de pijlers
gepast en zo nodig approximaal in de juiste vorm ge-
slepen.
Voorbereiden pijlerelementen. Soms is het nodig ook de
pijlerelementen approximaal te beslijpen om de dummy
passend te maken. In verband met de bloeding als ge-
volg van de extractie is het aanbrengen van rubberdam
een vereiste. Bestaande, niet-adequate restauraties wor-
den opnieuw gemaakt, direct voorafgaand aan het
plaatsen van de dummy. Restauraties die niet hoeven te
 178
worden vervangen, worden gezandstraald (Gresnigt,
2012).
Plaatsen dummy. De dummy wordt geëtst door deze
gedurende 30 seconden in een dappenglaasje met ets-
vloeistof te leggen. Met een pincet wordt de dummy
vestibulolinguaal vastgepakt, grondig gespoeld onder
stromend water en met perslucht gedroogd. Daarna
40 wordt een hechtlak geappliceerd. De aangrenzende
vlakken van de pijlers worden zo nodig gezandstraald,
eveneens geëtst en van hechtlak voorzien. De dummy
wordt vervolgens in de gewenste positie gebracht. Een
extra druppel hechtlak kan worden aangebracht en be-
licht om de dummy vooraf te fixeren. Ten slotte worden
de contactpunten met een sterke hybride composiet
omspoten en wordt het geheel uitgehard en afgewerkt.
Composiet-etsbrug Een tweede, relatief eenvoudige mo-
gelijkheid is het aan de stoel direct vervaardigen van een
volledig uit composiet opgebouwde etsbrug, eventueel
versterkt met glasvezels. Composiet wordt al zo’n dertig
jaar voor de vervaardiging van etsbruggen gebruikt. De
ervaringen met directe, geheel uit composiet vervaar-
digde etsbruggen zijn zeer positief (De Kloet en Van
Pelt, 1996). Desondanks gaan de huidige ontwikkelin-
gen meer in de richting van door tandtechniek indirect
vervaardigde etsbruggen van composiet, van keramiek
of met gegoten metalen retentievleugels.
Er blijft echter een plaats voor composiet-etsbruggen,
al is het maar als een relatief goedkope semipermanente
voorziening, die snel kan worden vervaardigd. Gezien
de lage kosten kunnen ze verder uitstekend worden
toegepast wanneer de prognose van de restdentitie of de
pijlerelementen onduidelijk is. Dat geldt ook voor de
toepassing als onmiddellijke voorziening na een trau-
ma. Een ander voordeel ten opzichte van de andere ty-
pen etsbruggen is dat er aan de linguale zijde van de
pijlerelementen geen ruimte aanwezig hoeft te zijn of
moet worden gemaakt voor retentievleugels. Verwijde-
ring van tandweefsel is daarom zelden nodig. Daarmee
voldoet dit type brug geheel aan een van de belang-
rijkste voorwaarden van het dynamisch behandelcon-
cept: een lage biologische prijs (De Kloet en Van Pelt,
1998). Verder hebben composiet-etsbruggen niet als na-
deel dat metaal doorschemert. Bovendien bieden ze
meer mogelijkheden dan door tandtechniek gemaakte
etsbruggen om de beperkingen die de vastliggende
grootte van een diasteem met zich meebrengt te omzei-
len, omdat de pijlerelementen direct voorafgaand aan
het direct vervaardigen van de brug approximaal kun-
nen worden uitgebouwd.
Directe composiet-etsbruggen hoeven in esthetisch
opzicht zeker niet onder te doen voor door met behulp
van tandtechniek vervaardigde etsbruggen. Daarbij
moet wel worden opgemerkt dat voor het verkrijgen van
een optimaal resultaat, hoge eisen worden gesteld aan
de artistieke kwaliteiten van de mondzorgverlener. Een
tweede nadeel is de approximale vormgeving die be-
Kindertandheelkunde deel 2
trekkelijk volumineus moet zijn in verband met de
sterkte van de constructie. Daarmee is de interproximale
reiniging moeilijker dan wanneer de interproximale
verbindingen in metaal zijn vormgegeven.
Een composiet-etsbrug kan op twee manieren worden
vervaardigd (Roeters en De Kloet, 2005), namelijk:
– met behulp van een transparante kroonvorm. Bij deze
techniek is de viscositeit van de composiet van weinig
belang. Een geselecteerde kroonvorm wordt cervicaal
ingekort, zodat hij vestibulair aansluit op de proces-
sus alveolaris. Linguaal dient de kroonvorm af te
staan, zodat de gingivale zijde bolvormig kan worden
gemaakt. Buiten de mond wordt de kroonvorm met
composiet gevuld en belicht. Na verwijdering van de
kroonvorm wordt de composietdummy in de ge-
wenste vorm geslepen. Plaatsing kan het best onder
rubberdam gebeuren. De dummy wordt in situ ge-
bracht en aan één zijde gefixeerd met een druppel
hechtlak. Vervolgens worden de toekomstige contact-
punten één voor één met composiet omspoten en be-
licht.
Op deze manier kan uitsluitend een composiet-ets-
brug met één dummy worden vervaardigd. Bovendien
is het verkrijgen van een natuurlijke kleuropbouw
moeilijk, omdat die ‘omgekeerd’ in de kroonvorm
moet worden aangebracht. Een ander nadeel is een
mogelijk tekortschieten van de homogeniteit in de
constructie op de overgang van de composiet van de
dummy naar de later ter plaatse van de contactpunten
toegevoegde composiet.
– via de spuittechniek met behulp van rubberdam. Bij deze
methode fungeert de rubberdam als matrijs voor het
cervicale gedeelte van de dummy (figuur 40.12). Na
het aanbrengen van rubberdam worden, uitgaande
van één pijlerelement, het approximale en het cervi-
cale gedeelte van het brugtussendeel in kleine porties
opgebouwd, terwijl de rubberdam strak over het ves-
tibulaire deel van de processus wordt getrokken. In
ongeveer vijf porties wordt een verbinding met het
andere pijlerelement tot stand gebracht. Het linguale
gedeelte van de ‘pontic’ wordt in de juiste vorm ge-
bracht door composiet aan te brengen en de strakge-
trokken rubberdam als matrijs te laten functioneren.
De composiet wordt belicht vanaf vestibulair. Na een
eerste verstijving kan de polymerisatie vanaf linguaal
worden voltooid. Ten slotte wordt het vestibulaire
vlak in de gewenste kleur en opaciteit vormgegeven.
Het belangrijkste voordeel van de spuittechniek met
behulp van rubberdam is de mogelijkheid de pijlerele-
menten uit te bouwen en de contactrelatie tussen het
brugtussendeel en de pijlerelementen te manipuleren,
zonder dat de homogeniteit van de constructie in gevaar
komt (figuur 40.13). Deze methode leent zich ook voor
het vervaardigen van een etsbrug met meer dan één
dummy. In dat geval is het aan te raden voorafgaand aan
Esthetische tandheelkunde in het kindergebit 179

j
40:12a j
40:12b

Figuur 40.12a Omdat 12 verloren is gegaan en er voorlopig geen Figuur 40.12b De composiet wordt in een groot aantal kleine
middelen aanwezig zijn voor een meer permanente voorziening, is porties aangebracht, waarbij de rubberdam als cervicale matrijs
besloten een composiet-etsbrug te vervaardigen. voor het brugtussendeel functioneert.

j
40:13a j
40:12c

Figuur 40.13a Op elfjarige leeftijd zijn de 11 en 12 verloren Figuur 40.12c De esthetiek van een volledig uit composiet ver-
gegaan door een trauma. Na orthodontische behandeling is met vaardigde etsbrug kan wedijveren met die van alle andere
een plaatprothese de esthetiek zo veel mogelijk hersteld. methoden.

j
40:13b j
40:13c

Figuur 40.13b Op zestienjarige leeftijd is de plaatprothese aan Figuur 40.13c Na de behandeling is goed te zien hoe met een
vervanging toe. Besloten wordt een composiet-etsbrug te ver- composiet-etsbrug de diasteemgrootte en de vorm van de pijlers
vaardigen en tevens de 13 en 14 te transformeren in een laterale kan worden gemanipuleerd.
en een cuspidaat.

de vervaardiging van de brug versterkingsvezels (glas-
vezel of polyethyleen) aan te brengen, die later door
composietmateriaal worden omvat. Het gebruik van ve-
zels geeft enige versterking van de overspanning, maar
is vooral van belang omdat bij breuk van de composiet
de dummy aan beide pijlers blijft vastzitten, waardoor
de patiënt de brug niet verliest en reparatie relatief
eenvoudig is.
Het spreekt voor zichzelf dat voor composiet-ets-
bruggen een sterke hybride composiet moet worden ge-
bruikt, die eventueel met een fijnkorrelige composiet
kan worden bedekt.
 180 Kindertandheelkunde deel 2

40 j
40:14a j
40:14b

Figuur 40.14a Op zevenjarige leeftijd is als gevolg van een Figuur 40.14b Op tienjarige leeftijd wordt 35 met composiet
trauma element 11 verloren gegaan. Op negenjarige leeftijd is 35 omgevormd tot een centrale incisief: fase 1, de approximale uit-
getransplanteerd naar de plaats van 11, waarbij cervicale en ves- bouw.
tibulaire positie zeer nauwkeurig zijn bepaald.

j
40:14c j
40:14d

Figuur 40.14c Fase 2: met een Automatrix als matrijs wordt het Figuur 40.14d Door de laagsgewijze toepassing van materialen
vestibulaire vlak bedekt met composiet. met een verschillende kleur en translucentie is een natuurlijke
kleuropbouw geı̈miteerd.

Een andere mogelijkheid is het vervaardigen van een

indirecte, door tandtechniek vervaardigde etsbrug met geplaatst. Vooralsnog wordt geadviseerd een frontim-
retentievleugels. Zoals reeds eerder uiteengezet, is het plantaat uitsluitend toe te passen als oplossing in het
nadeel van een dergelijke etsbrug vooral de noodzake- onderfront (figuur 40.15), of wanneer de bovenlip het
lijke preparatie voor ruimte en resistentie. cervicale gedeelte van het bovenfront te allen tijde be-
dekt. Een implantaat kan op zijn vroegst op achttien-
Autotransplantatie Een autotransplantatie (bijv. een eigen jarige leeftijd worden vervaardigd.
premolaar op de plaats van een verloren gegane centrale
incisief) is een mogelijkheid die de laatste jaren steeds
succesvoller blijkt, ook op langere termijn (zie ook
hoofdstuk 38). Omdat in het verleden de prognose vrij
onzeker was en nogal eens endodontische complicaties
optraden (van obliteratie van de pulpa tot ernstige in-
terne en externe resorptie en ankylose), werd tot begin
jaren negentig van de vorige eeuw geadviseerd deze
methode te reserveren voor die gevallen waarbij twee of
meer elementen in een kwadrant ontbraken (Van der
Linden en Roeters, 1991). Tegenwoordig worden succes-
percentages van 90 na tien jaar gerapporteerd (Baart et
al., 2006; Denys et al., 2012). De procedure mag alleen
worden uitgevoerd door een op dit gebied ervaren ope-
rateur en dient zorgvuldig te worden gepland in een
j
40:15

multidisciplinaire samenwerking tussen mondzorgver-

lener, orthodontist en MKA-chirurg (figuur 40.14).
Implantaat Het nadeel van een implantaat is de niet goed
te voorspellen esthetiek op gingivaal niveau en het feit
dat een implantaat niet op jeugdige leeftijd kan worden
Figuur 40.15 Een anderhalf jaar eerder geplaatst IMZ-implan-
taat functioneert op zichzelf uitstekend, maar is wat gingivale
esthetiek betreft zo weinig voorspelbaar dat toepassing op plaat-
sen waar de gingiva zichtbaar is, op zijn minst riskant is. Bovendien
is toepassing op zijn vroegst mogelijk vanaf achttienjarige leeftijd.
Esthetische tandheelkunde in het kindergebit 181

j
40:16a j
40:16b

Figuur 40.16a Om een orthodontische behandeling enige tijd te Figuur 40.16b Na tien maanden functioneren de bruggen nog
kunnen onderbreken, zijn composiet-etsbruggen vervaardigd bij uitstekend en is goed te zien hoe ook de pijlers van vorm zijn
een patiënt met multipele agenesieën. veranderd.

40.3 Agenesieën

Als gebitselementen ontbreken omdat ze niet zijn aan-

gelegd, gelden in principe dezelfde overwegingen als
wanneer elementen verloren zijn gegaan als gevolg van
een trauma.
Als veel elementen niet zijn aangelegd, is het meestal
noodzakelijk een orthodontische behandeling te com-
bineren met een prothetische oplossing. Etsbruggen van
composietmateriaal kunnen in zo’n geval uitstekend
worden toegepast als semipermanente voorziening (fi-
j
40:16c

guur 40.16 en 40.17), en tevens als spalk waarbij verster-

king met glasvezel een vereiste is. Autotransplantatie is Figuur 40.16c Opname vanaf occlusaal. Element 24 is niet
zelden een oplossing, omdat er domweg te veel elemen- voorzien van een kauwvlak.
ten ontbreken. Zijn de overspanningen te groot, dan is
de enige mogelijkheid over het algemeen een partiële
kunststofprothese of een frameprothese; in afwachting
van de uiteindelijke behandeling, die in zo’n geval
meestal bestaat uit implantaten, eventueel in combina-
tie met een overkappingsprothese.

j
40:17a j
40:17b

Figuur 40.17a Naast een lip- en gehemeltespleet en een ont- Figuur 40.17b Door de elementen uit te bouwen en een vrij-
brekende 12, is de vorm van de overige gebitselementen bij een eindigende composiet-etsbrug te vervaardigen, is voorlopig voor-
dertienjarige jongen sterk afwijkend. zien in de esthetische behoefte van de patiënt en zijn ouders.
 182
40
j
40:18a
Figuur 40.18a Bij fluorose kan door beslijpen of microabrasie
een bevredigend resultaat worden behaald als de ontkalking en de
bijbehorende verkleuring oppervlakkig gelokaliseerd zijn.
j
40:18c
Figuur 40.18c Om die reden is het oppervlak ten slotte lokaal
bedekt met een dunne laag microfijne composiet.
40.4 Verkleuringen
Afhankelijk van de aard en de lokalisatie van een ver-
kleuring, kan worden gekozen voor het verwijderen van
oppervlakkig glazuur, het bleken of het bedekken van
de verkleuring met tandkleurig vulmateriaal, of een
combinatie van deze drie methoden. Over het algemeen
geldt dat de behandeling van verkleuringen een meer
blijvend karakter heeft als het kind bij de behandeling
ouder is. Om die reden is behandeling uitsluitend geı̈n-
diceerd wanneer de verkleuring een probleem is voor het
kind zelf.
40.4.1 verwijderen van oppervlakkig
glazuur
Het verwijderen van oppervlakkig glazuur is geı̈ndi-
ceerd wanneer de verkleuring in het buitenoppervlak
van het glazuur is gelokaliseerd (meestal witte en bruine
vlekken). Sommige ontwikkelingsstoornissen van blij-
vende incisieven als gevolg van een trauma van de
Kindertandheelkunde deel 2
j
40:18b
Figuur 40.18b De frontelementen zijn beslepen, waarna het
uiterlijk aanzienlijk is verbeterd. Het resultaat van de behandeling
is echter nog niet geheel bevredigend.
melkelementen en ook bepaalde vormen van fluorose
voldoen hieraan. Soms is zo veel tandweefsel verwijderd
dat het noodzakelijjk is het weggeslepen weefsel te ver-
vangen door composietmateriaal.
Er kunnen twee methoden worden onderscheiden.
– Microabrasie. Hierbij wordt een agressief schuurmiddel
gebruikt, bijvoorbeeld zoutzuur vermengd met
puimsteen of fosforzuur met puimsteen (Roeters en
De Kloet, 2005; Nahsan et al., 2011) om de oppervlak-
kige glazuurlaag gelijkmatig te verwijderen.
– Oppervlakkig beslijpen. Met fineerboren of schijfjes (Coll
et al., 1991) wordt de oppervlakkige glazuurlaag weg-
geslepen.
De laatste methode blijkt minstens even goed te werken
en is aanzienlijk sneller dan microabrasie (figuur 40.18).
De meeste auteurs adviseren tot slot grondig te po-
lijsten en te fluorideren of het oppervlak met kunststof
te impregneren (Paris en Meyer-Lueckel, 2009), dan wel
een dunne laag microfijne composiet over het beslepen
oppervlak heen te leggen, zeker wanneer veel glazuur is
weggeslepen. Daarmee wordt voorkomen dat kleurstof-
fen uit voedingsmiddelen opnieuw bruine verkleurin-
gen veroorzaken doordat ze in het poreuze buitenop-
pervlak penetreren.
40.4.2 vitaal bleken
Het van buitenaf bleken van tanden (vitaal bleken) leent
zich vooral voor verkleuringen waarbij het dentine van
vitale gebitselementen is verkleurd (Van Pelt en Yudhi-
ra, 1991). Deze inwendige verkleuringen zijn door het
relatief doorschijnende glazuur heen zichtbaar. Een
veelvoorkomende (intrinsieke) verkleuring is die als ge-
volg van het gebruik van tetracycline op jeugdige leef-
tijd. Veel patiënten met tetracyclineverkleuringen zijn
zich zeer bewust van het feit dat de betreffende gebits-
elementen gezond zijn, ondanks de verkleuringen.
Esthetische tandheelkunde in het kindergebit
j
40:19a
Figuur 40.19a Een tetracyclineverkleuring kan ook voor een
kind een zware belasting zijn, vooral omdat de verkleuring na
verloop van tijd erger wordt.
j
40:19c
Figuur 40.19c Vijftien jaar later is duidelijk sprake van een fors
recidief, waarop is besloten de verkleuring met composiet te
maskeren.
Daarom zijn deze patiënten meestal zeer terughoudend
ten aanzien van therapieën die gepaard gaan met weef-
selverlies (Schuurs en Van Amerongen, 2006). Bleken
lijkt in zo’n geval een aantrekkelijke oplossing. Het op-
treden van recidief is echter zeer waarschijnlijk (figuur
40.19).
De enige methode om verkleuringen door gebruik van
tetracycline te bleken zonder dat recidief optreedt, is het
uitvoeren van een endodontische behandeling, waarna
van binnenuit (avitaal) wordt gebleekt met natriumper-
boraat (Aldecoa en Mayordomo, 1992). Een betere op-
lossing is wellicht het maskeren van de verkleuring met
een dunne laag composietmateriaal.
Een tweede veelvoorkomende oorzaak van verkleuring
is slijtage. Vooral wanneer de incisale glazuurrand van
een gebitselement door erosie of abrasie is afgesleten,
kunnen – ook bij jongeren – kleurstoffen uit voedings-
en genotmiddelen het poreuze dentine binnendringen.
Omdat de verkleurende factor van buitenaf komt, wordt
in zo’n geval gesproken van een extrinsieke verkleuring.
Bij vitaal bleken kunnen grofweg twee technieken
183
j
40:19b
Figuur 40.19b In het verleden is in een aantal zittingen gebleekt
met waterstofperoxide 30%, onder toevoeging van warmte, met
een – gezien de uitgangssituatie – alleszins bevredigend resultaat.
worden onderscheiden (Schuurs en Van Amerongen,
2006; Van Luijk, 2007).
– Bleken in de tandartspraktijk (‘in-office bleaching; power
bleaching’). Nadat de elementen professioneel zijn
gereinigd, wordt de kleur bepaald. Vervolgens wordt
het werkterrein voorbereid, waarbij met name de
gingiva moet worden beschermd tegen de hoog ge-
concentreerde (30% en hoger) waterstofperoxide, die
hierbij wordt toegepast. Dit kan gebeuren met rub-
berdam en vaseline of met een kunststof, of met een
combinatie daarvan. De gebitselementen worden ge-
etst om de porositeit van het glazuur te verhogen. Ook
het permeabel maken van het glazuuroppervlak ver-
schilt in details. Bij de meeste vitale ‘in-office’-bleek-
technieken wordt gebruikgemaakt van een externe
warmte- of (laser)lichtbron in de vorm van een speci-
ale lamp, een zogenoemde thermotray of een polyme-
risatielamp.
De behandeling mag er niet toe leiden dat irreversi-
bele schade aan de pulpa ontstaat. Op vage empirische
gronden wordt geadviseerd de behandelzitting te be-
eindigen wanneer de patiënt een prikkeling in de
gebitselementen waarneemt. Op dat moment zou het
blekende agens de glazuur-dentinegrens hebben be-
reikt en bestaat er risico van pulpaschade. In de lite-
ratuur wordt melding gemaakt van twee tot zestien
behandelsessies.
Er is weinig onderzoek verricht naar de effectiviteit en
de gevolgen van bleken door de mondzorgverlener.
Bovendien zijn de verschillende methoden nooit di-
rect met elkaar vergeleken. Het is daarom vooralsnog
niet mogelijk te zeggen welke methode de voorkeur
heeft.
– Thuis bleken met ureumperoxide (onder supervisie van
mondzorgverlener of mondhygiënist). Het grote
voordeel van deze behandelingsmethode is dat hij
betrekkelijk goedkoop is doordat er weinig stoeltijd
mee gemoeid is (Haywood en Heymann, 1989;
Schuurs en Van Amerongen, 2006).
 184
De mondzorgverlener laat aan de hand van een ge-
bitsafdruk een soort gebitsbeschermer (de ‘bleekle-
pel’) vervaardigen, waarmee de patiënt gedurende een
of meer keren per etmaal (vaak gebeurt dit ’s nachts,
vandaar de naam: ‘night guard vital bleaching’) een
hoogviskeuze ureumperoxide-bevattende (synoniem:
carbamideperoxide) gel (10-20%) op zijn gebit kan la-
40 ten inwerken. Na één tot vier weken worden verras-
sende resultaten gerapporteerd, vooral bij verkleurin-
gen die het gevolg zijn van externe factoren. Met deze
methode is het ook mogelijk intrinsieke verkleurin-
gen van binnenuit te bleken; de patiënt appliceert in
zo’n geval zelf de ureumperoxide-gel in de door de
mondzorgverlener geopende pulpakamer, waarna de
bleeklepel wordt ingebracht.
Met ingang van 1 november 2012 zijn de regels ten
aanzien van waterstofperoxide verscherpt. Zie site van
Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (www.vwa.nl;
dossier tandenbleken). Percentages H2O2 van > 6
mogen alleen door de mondzorgverlener worden
gebruikt (meegeven van gel voor thuisbehandeling
mag, als de behandeling in de praktijk is gestart en
thuis door de patiënt wordt voortgezet en door de
mondzorgverlener wordt gesuperviseerd); carbamide-
peroxide is ongeveer een factor 3 minder sterk; dan zou
een percentage van rond de 18 als grens kunnen gaan
gelden.
Vanwege de vooralsnog onzekere resultaten op lange
termijn, gekoppeld aan mogelijke bijwerkingen, moe-
ten bleektechnieken bij kinderen uitsluitend worden
toegepast in schrijnende gevallen op een zo laat moge-
lijke leeftijd na een zorgvuldige afweging van de posi-
tieve effecten en de risico’s.
40.4.3 afdekken van de verkleuring met een
tandkleurig vulmateriaal
Als het verwijderen van oppervlakkig glazuur onvol-
doende effect heeft of als er een substantiële hoeveelheid
tandweefsel moeten worden weggeslepen, kan het ont-
stane defect met composietmateriaal worden aangevuld
en kan een eventueel resterende verkleuring worden af-
gedekt. Ook wanneer bleken te riskant is of onvol-
doende resultaat heeft, kan men ervoor kiezen de ver-
kleuring met een dunne laag composietmateriaal of
porselein aan het gezicht te onttrekken. Men spreekt
dan van een ‘veneer’, een fineerrestauratie of een ‘fa-
cing’.
– Prepareren. Bij de vervaardiging van een vestibulaire
bedekking is afnemen van tandweefsel gewenst als
door de restauratie een ongewenste overcontour zou
ontstaan. Het wegnemen van tandmateriaal is vooral
van belang bij de behandeling van verkleuringen. In
Kindertandheelkunde deel 2
het vestibulaire tandoppervlak wordt dan een ondiepe
‘chamfer’-preparatie aangebracht, die cervicaal tot aan
de gingiva en approximaal tot dicht voor de mesiale
en distale contacten loopt. Bij ernstige verkleuringen
heeft cervicaal een afgeronde schouderpreparatie die
enigszins subgingivaal verloopt de voorkeur, aange-
zien de laagviskeuze opaquer, waarmee een verkleu-
ring wordt afgedekt, dan gemakkelijker te appliceren
is en de fineer aan de randen meer dikte krijgt. Daar-
door is de kans op doorschemering van de verkleuring
geringer, vooral in de richting van de preparatierand.
Het tot vóór het contactpunt approximaal beslijpen
van glazuur is noodzakelijk om bij behoud van de
oorspronkelijke contour (gewenst uit esthetisch en
parodontaal oogpunt) een verkleuring effectief te
kunnen blokkeren.
De preparatie moet zo veel mogelijk beperkt blijven
tot het glazuur. Dit betekent dat in het incisale gebied
meer kan worden afgenomen dan cervicaal. Het is
moeilijk ernstige verkleuringen cervicaal voldoende
met composiet te maskeren zonder een ontoelaatbare
overcontour te krijgen. In dat geval zal men cervicaal
tot in het dentine moeten prepareren.
– Droogleggen. Bij een gezonde gingiva kan met watten-
rollen worden volstaan, tenzij de restauratie sub-
gingivaal komt te liggen. Als de gingiva geı̈rriteerd is
en kan gaan bloeden, moet men een andere methode
toepassen. Het plaatsen van rubberdam is soms vrij-
wel onmogelijk vanwege de lokalisatie van de cervi-
cale preparatierand vestibulair. Juist in deze situaties
kunnen zogenoemde Contourstrips1 (Ivoclar-Viva-
dent) goed van pas komen om het gebitselement
droog te leggen en te houden. Ook een metalen ma-
trijs (Automatrix, DeTrey-Dentsply) kan in zo’n geval
goede diensten bewijzen (figuur 40.14c).
– Matrijzen. Dunne transparante strips worden toege-
past om het te behandelen gebitselement van de
buurelementen te scheiden. Daarmee wordt voorko-
men dat de buurelementen onnodig worden meege-
etst. Het te behandelen vestibulaire vlak blijft boven-
dien goed toegankelijk. In bepaalde gevallen kan een
Contourstrip als matrijs worden gebruikt. In dat ge-
val wordt een spuitbare composiet toegepast. De
Contourstrip wordt na de preparatie aangebracht. De
korte holle zijde wordt vestibulair in de sulcus van het
te behandelen gebitselement geschoven. De strip
moet cervicaal overal tegen het vestibulaire vlak en de
approximale vlakken aanliggen. Hoe diep de strip in
de sulcus wordt geschoven, hangt af van de gewenste
begrenzing van de fineerlaag. De strip wordt aan de
buitenzijde met een relatief hoogviskeuze glazuur-
hechtlak vastgezet aan de buurelementen en de gin-
giva (figuur 40.20). Wanneer hierbij hechtlak onder de
strip door op het te behandelen oppervlak terecht-
komt, moet opnieuw worden begonnen. Een Auto-
matrix-matrijsband is in veel gevallen een bruikbaar
alternatief voor een Contourstrip1.
Esthetische tandheelkunde in het kindergebit 185

j
40:20a j
40:20b

Figuur 40.20a In verband met een tetracyclineverkleuring is Figuur 40.20b Bij het aanbrengen van de composiet wordt de
besloten fineerrestauraties te maken op de bovenfrontelementen. binnenzijde van de strip als matrijs gebruikt. Na verwijdering wordt
Met een Contourstrip1 kan een verantwoorde bedekking met de cervicale overgang dun uitgewerkt en afgerond.
composiet worden gemaakt, die zo nodig subgingivaal eindigt. De
strip wordt aan de buitenzijde met glazuurhechtlak tegen de gin-
giva en de buurelementen vastgezet.

j
40:20c

Figuur 40.20c Het resultaat na de behandeling maakt duidelijk

dat de gingiva in dit geval niet ongunstig reageert op de aange-
brachte composietlagen.

– Hechting. Wanneer de fineerrestauratie cervicaal in het

dentine eindigt, moet er voor hechting aan dentine of
wortelcement worden gezorgd. Toepassing van een
specifiek dentineadhesief is in dat geval aan te raden,
maar de kans op een lekvrije afsluiting is nog altijd
kleiner dan wanneer hechting aan glazuur plaatsvindt
(Van Meerbeek et al., 2003).
– Materiaalkeuze. Voor de vervaardiging van een fineer-
restauratie moet een composiet met een duurzame
oppervlakteglans worden gekozen. Dit kan een fijn-
korrelige (‘submicron’) hybride composiet, een micro-
fijne, of een nanofijne composiet zijn. Bij een zwaar-
belaste fineerrestauratie kan niet uitsluitend met een
microfijne composiet worden volstaan. Door alleen
het incisale deel van de fineerrestauratie in een sterke
hybride composiet uit te voeren en voor het overige
j
40:20d
Figuur 40.20d Schematische weergave van een vastgezette
Contourstrip1.
deel een microfijne composiet te gebruiken, kan af-
splintering (‘chipping’) worden voorkomen. Nanofij-
ne composiet heeft hier minder last van.
Door voor het cervicale gedeelte een composiet met
meer kleur te gebruiken en voor het incisale deel een
translucent composietmateriaal te kiezen, dat dak-
pansgewijs over het eerste materiaal heen wordt ge-
legd, kan een monochromatisch, doods eindresultaat
worden tegengegaan en kan tegelijkertijd de natuur-
 186
40
j
40:21a
Figuur 40.21a Fractuur van de 21 als gevolg van een ongeluk
tijdens zeilen. Het element is vitaal gebleven na tijdelijke restau-
ratie met een lichthardend glasionomeercement.
lijk optredende incisale translucentie worden nage-
bootst (Roeters en De Kloet, 2005; Dietschi, 2008).
Naast opaquers (een dunne, vloeibare, zeer ondoor-
schijnende composiet) die bedoeld zijn om een verkleu-
ring te maskeren, onderscheiden we ‘tints’.
Tints of ‘color modifiers’ zijn effectief bij het aanpas-
sen van een solitair gebitselement aan zijn omgeving.
Tints zijn bij uitstek geschikt om met één kleur com-
posiet toch een polychromatisch uiterlijk van de restau-
ratie te verkrijgen (figuur 40.21). Het is onverstandig
tints met de composiet te mengen. Ze moeten – zeer
zuinig – dicht onder het oppervlak worden aangebracht.
Tints worden geleverd in een scala van vrij heldere
kleuren. Door menging met een transparante hechtlak
kan de intensiteit worden afgezwakt. Afhankelijk van
het gewenste effect kan een tint met meer of minder
kleurverzadiging worden toegepast. Overmatig gebruik
van tints moet worden vermeden, omdat een compo-
sietrestauratie daardoor niet natuurlijk en levendig
wordt, maar er al snel overdreven gekunsteld uitziet.
Met behulp van tints kan men alle bijzonderheden die
gebitselementen kunnen vertonen, nabootsen: kalk-
vlekjes, haarscheuren, cariës, restauraties, incisale
translucentie enzovoort. Het gebruik van tints leidt, de
witte kleur uitgezonderd, tot een restauratie die don-
kerder is (minder ‘value’). Tints zijn bijzonder geschikt
om uitgebreide restauraties aan frontelementen minder
te laten opvallen. Dat kan onder andere door bewust
kalkvlekjes aan te brengen als die ook in de buurele-
menten voorkomen. Moet het gehele bovenfront van
fineerrestauraties worden voorzien, dan kan meestal
worden volstaan met het toepassen van composieten in
verschillende kleuren en opaciteiten. Bij verkleuringen
zal, afhankelijk van de ernst en het gewenste effect,
worden gekozen voor een opake composiet of het ge-
Kindertandheelkunde deel 2
j
40:21b
Figuur 40.21b Bij het restaureren met composiet is er met
behulp van tints voor gezorgd dat kalkvlekjes en translucentie
zodanig zijn nagebootst dat de tandkroon harmonieus in zijn
omgeving past.
bruik van een opaquer in combinatie met een translu-
centere composiet.
Opaquers zijn bij uitstek geschikt om tandverkleurin-
gen geheel of gedeeltelijk te maskeren. In materiaal-
kundig opzicht en in toepassingsmogelijkheden ver-
schillen ze wezenlijk van de opake composieten. Door
hun lage vulstofgehalte kunnen ze beter niet aan het
oppervlak worden toegepast. Bedekt door een translu-
cente composiet kan een opaquer als dentine-imitatie
fungeren. Het is niet verstandig opaquers te dik aan te
brengen. In de eerste plaats heeft het materiaal dan de
neiging ‘weg te lopen’, waardoor het op ongewenste
plaatsen terechtkomt, zoals in de sulcus of in het inter-
proximale gebied. In de tweede plaats bestaat het risico
dat bij het uitharden onvoldoende licht door het opake
materiaal heendringt om in de diepte voldoende poly-
merisatie te bewerkstelligen. Een gelijkmatige laagdikte
wordt bereikt door de opaquer in enkele dunne lagen
aan te brengen en die tussentijds te belichten. Opaquers
mogen niet met composiet worden gemengd, omdat dat
ten koste gaat van de materiaaleigenschappen van de
composiet en aanleiding geeft tot het ontstaan van po-
rositeiten.
De ideale opaquer heeft bij een minimale laagdikte
een maximaal effect. Bij een overmaat wordt de restau-
ratie bij ernstige verkleuringen gauw te dik of blijft de
opaquer op een hinderlijke wijze zichtbaar door het
composietoppervlak heen. Een opaquer kan het best
met fijne penseeltjes of met behulp van een sonde wor-
den aangebracht en verdeeld. In de praktijk moet de
mondzorgverlener de beschikking hebben over
opaquers in enkele dentinekleuren. Sommige fabrikan-
ten leveren opaquers met dezelfde kleurcodering als de
composieten, waardoor de procedure eenvoudiger en het
eindresultaat beter voorspelbaar wordt.
Esthetische tandheelkunde in het kindergebit
Bij restauraties die zich uitstrekken over de gehele dikte
van het gebitselement (hoekopbouw, uitbouw, grote
klasse III) kan het doorschemeren van de donkere
mondholte problemen opleveren. In plaats van linguale
toepassing van een opake composiet kan ook een
opaquer als dentinevervangende component worden
toegepast. Tussen twee dunne lagen glazuurmateriaal
wordt een laag opaquer aangebracht die het doorsche-
meren door het relatief transparante composietmateri-
aal heen tegengaat.
In bepaalde situaties kan een onderliggende verkleuring
worden benut om de gewenste dentinekleur te realise-
ren. Door bijvoorbeeld een geelbruine verkleuring
slechts gedeeltelijk met een witte opaquer te bedekken,
kan een acceptabele dentinekleur ontstaan (zogenaamde
‘partial blocking’). Als regel wordt de ongewenste ver-
kleuring volledig afgedekt met de opaquer, tenzij de
verkleuring bruikbare aspecten bevat, die door middel
van een dunnere laag opaquer kunnen worden benut.
Deze methode leent zich goed voor de behandeling van
bij de incisale rand gelegen verkleuringen. Een door de
opaquer heen schemerende blauwgrijze verkleuring kan
daar goed worden benut om incisale translucentie van
het glazuur te suggereren.
Bij het blokkeren van ernstige verkleuringen bestaat
al snel de neiging een te witte opaquer te gebruiken. Bij
het bepalen van de juiste kleur(combinatie) moet men
zich echter niet laten leiden door de ernst van de on-
derliggende verkleuring, maar door het gewenste
kleureffect in het eindresultaat. Een te witte opaquer
leidt tot restauraties die, ondanks een juiste kleurkeuze
van het composietmateriaal, bij een bepaalde lichtval als
te wit zullen opvallen. Een te donkere opaquer kan re-
delijk worden gecompenseerd door een in feite te lichte
kleur te gebruiken voor de erover aan te brengen com-
posiet. In moeilijke gevallen is het verstandig een
proefopbouw zonder etsen (‘mock-up’) te maken, waar-
bij de toegepaste procedures en de verkregen resultaten
(kleur, materiaal, laagdikte) nauwkeurig worden geno-
teerd. Op deze manier kan worden voorkomen dat zeer
donkere gebitselementen uiteindelijk te licht van kleur
worden.
Tot slot wordt erop gewezen dat na het uitharden van
een opaquer, de oppervlakkige laag door zuurstofinhi-
bitie soms nog wat vloeibaar is. Bij het aanbrengen van
een laag composiet wordt zo’n nog viskeuze laag voor de
composiet uitgestuwd. Als het composietmateriaal van-
uit één punt wordt aangebracht, wordt voorkomen dat
een geconcentreerde streep opaquer als een ader in het
materiaal zichtbaar wordt. Een andere mogelijkheid is
de zuurstofgeremde laag met aceton te verwijderen
(Eliades en Caputo, 1989) voordat de composiet over de
opaquer wordt aangebracht.
187
Effecten die met tints en opaquers kunnen worden
bereikt
Kalkvlekjes. In natuurlijke gebitselementen komen kalk-
vlekjes in vele variaties voor. Meestal zijn ze opaak-wit.
De meeste assortimenten tints bevatten een correspon-
derende opaak-witte tint. Soms kan men gebruikmaken
van een witte opaquer. In grote lijnen kunnen twee
soorten witte vlekken worden onderscheiden: vlekken
die vloeiend, zonder scherpe scheiding overgaan in het
omringende glazuur, en vlekken die een abrupte,
scherpe begrenzing hebben.
– Vlekken met een vloeiende overgang. Deze vlekken zijn het
gemakkelijkst na te bootsen. Iets onder de uiteinde-
lijke oppervlakte wordt met een sonde of een kwastje
de gewenste hoeveelheid tint in de juiste kleur geap-
pliceerd en verdeeld. Na polymerisatie wordt daar-
overheen een toplaag translucente composiet aange-
bracht. Afhankelijk van de dikte en de doorschij-
nendheid van de toplaag zal de tint meer of minder
opvallen.
– Vlekken met een scherpe begrenzing. Een abrupte overgang
kan op twee manieren worden nagebootst. Het een-
voudigst is het slijpen van een uitholling in het zo-
juist uitgeharde restauratieoppervlak. Deze uithol-
ling wordt met witte tint gevuld, die vervolgens wordt
gepolymeriseerd. De tweede methode is moeilijker,
maar geeft de fraaiste resultaten als de mondzorgver-
lener een duidelijk beeld heeft van de opbouw en de
structuur van de te imiteren ontkalking en bovendien
over voldoende vaardigheden beschikt. De scherpe
begrenzing wordt verkregen door composiet en tint
tegen elkaar aan te laten vloeien. De viscositeiten van
de twee materialen mogen dan niet te veel uiteenlo-
pen. Men kan het best eerst de composiet appliceren
en vervolgens in de nog vloeibare composiet met een
handinstrument een opening maken tot aan de harde
ondergrond. In deze opening brengt men aansluitend
de juiste hoeveelheid tint aan. Door gericht manipu-
leren met handinstrumenten kunnen dan de gewenste
abrupte grenzen en vloeiende overgangen (ook in de
diepte) worden gerealiseerd. Pas wanneer het beoogde
effect is verkregen, wordt tot polymerisatie overge-
gaan waarna zo nodig over de imitatieontkalking
heen nog een dunne laag composiet wordt geappli-
ceerd.
Fluorotisch glazuur. Door met een vrij grove diamantboor
het oppervlak te beslijpen ontstaan groefjes die vervol-
gens met een witte tint kunnen worden gevuld. Daar-
mee ontstaat een witte streping die nauwelijks te on-
derscheiden is van echte milde fluorose.
Cariës. Incidenteel kan het bij de behandeling van een
solitair gebitselement wenselijk zijn geremineraliseerde
cariës na te bootsen. De geschiktste tints daarvoor zijn
oker-, caramelkleurig of bruin. Meestal is een scherpe
begrenzing niet gewenst. De te volgen procedure is ge-
 188
40
j
40:22a
Figuur 40.22a Een hypoplastische vorm van amelogenesis
imperfecta en atypische tandvormen maken esthetische aanpas-
sing van de frontelementen gewenst.
lijk aan die van het nabootsen van vloeiend verlopende
ontkalkingen.
Incisale translucentie. Bij het imiteren van translucentie
kunnen grijze en blauwe tints worden toegepast. Vlak
onder het uiteindelijke oppervlak kunnen met grijze
tints mamelons worden ingetekend, die na bedekking
met een glazuurcomposiet niet van echt te onderschei-
den zijn (figuur 40.21b). Door als basis gebruik te maken
van een reeds aanwezige onderliggende verkleuring of
speciaal daarvoor bedoelde zeer translucente composie-
ten toe te passen, kan een overeenkomstig effect worden
verkregen.
40.5 Afwijkingen in vorm en structuur
40.5.1 gegeneraliseerde afwijkingen
Amelogenesis imperfecta
Bij een kwantitatief glazuurdefect (hypoplasie) is er een
stoornis opgetreden in de matrixformatie van het gla-
zuur. Het glazuur heeft reeds bij doorbraak een afwij-
kende vorm, maar de kwaliteit is verder goed. Afhanke-
lijk van de dikte van de glazuurlaag lijken de elementen
meer of minder geel verkleurd, omdat het onderlig-
gende dentine door het dunnere glazuur heen zichtbaar
wordt. De hypoplasievorm van amelogenesis imperfecta
wordt gekenmerkt door drie verschijningsvormen:
– de ‘rough type’ hypoplasie: het glazuur vertoont ruwe
en onregelmatige vlakken;
– de ‘smooth type’ hypoplasie: het glazuur is dun en
glad en vaak vlijmscherp aan de incisale randen en op
de knobbels;
– de ‘pitted type’ hypoplasie: in het glazuuroppervlak
komen vele putjes voor die in grootte kunnen va-
riëren, en waarin zich gemakkelijk verkleuringen
kunnen nestelen.
Kindertandheelkunde deel 2
j
40:22b
Figuur 40.22b Dankzij de composiet-etstechniek kan het ont-
brekende en misvormde glazuur worden aangevuld zonder schade
aan het gebitselement toe te brengen.
Bij de ‘rough’ en ‘smooth type’ amelogenesis imperfecta
zijn de mesiodistale afmetingen van de gebitselementen
vaak zo klein dat er diastemen ontstaan. In combinatie
met amelogenesis imperfecta komt vaak een extreme
open beet voor.
Toepassing van de etstechniek is over het algemeen
goed mogelijk, dankzij de goede kwaliteit van het gla-
zuur. Behandeling met composietmateriaal (bijv. met
een fineerrestauratie) is daarom bijna altijd succesvol
(figuur 40.22).
Soms is er een stoornis in de mineralisatie opgetreden,
hetgeen leidt tot een kwalitatieve afwijking; men
spreekt dan van hypomaturatie of hypocalcificatie.
Hierbij kunnen zelden goede etsresultaten worden be-
reikt. Vaak is het beter het slecht aangelegde glazuur te
verwijderen en aan het dentine te hechten. Op latere
leeftijd is een behandeling met kronen meestal niet te
voorkomen.
Ectodermale dysplasie
Tot de dentale afwijkingen bij patiënten met ectoder-
male dysplasie behoren multipele agenesieën, een af-
wijkende tandvorm en een verminderde eruptieneiging.
De afwijkingen in tandvorm kunnen variëren van een
geringe coniciteit tot de typische kegeltandvorm. Deze
afwijkingen komen overigens ook veelvuldig voor bij
andere patiënten met een hypodontie (figuur 40.23).
Doordat het glazuur goed van kwaliteit is, kan de ets-
techniek probleemloos worden toegepast en kunnen so-
litaire elementen met composiet worden uitgebouwd of
bedekt. In het front kunnen composiet-etsbruggen soms
een oplossing bieden.
Hypoplasieën ten gevolge van een
stofwisselingsstoornis
Verschillende metabole stoornissen kunnen de tand-
ontwikkeling negatief beı̈nvloeden. Een metabole
stoornis kenmerkt zich door een symmetrisch voorko-
mende afwijking in het glazuur, gerelateerd aan de pe-
Esthetische tandheelkunde in het kindergebit
j
40:23a
Figuur 40.23a Kegelvormige elementen kunnen leiden tot
esthetisch storende diastemen en een onregelmatig verlopende
incisale verbindingslijn. Als het nodig is, kunnen de diastemen met
behulp van orthodontie over het front worden verdeeld.
riode waarin de stoornis is ontstaan. Afhankelijk van de
periode waarin dat gebeurde, kan het hele front erbij
betrokken zijn (figuur 40.24). Als de oorzaak van de
afwijking niet kan worden achterhaald, spreekt men
ook wel van ‘idiopathische glazuurhypoplasieën’. De
gevonden glazuurafwijkingen kunnen zowel kwantita-
tief als kwalitatief van aard zijn. In het laatste geval is de
structuur van het naburige glazuur, dat gevormd is in
een andere levensfase, meestal wel goed, waardoor toch
adhesieve methoden kunnen worden toegepast (Peu-
mans, 2012).
40.5.2 afwijkende vorm bij solitaire
gebitselementen
Kegeltanden
Meestal betreft het de laterale incisieven. Wanneer een
kegeltand doorbreekt, moet men bedacht zijn op age-
nesieën.
Het naar approximaal uitbouwen van kegeltanden
vindt op dezelfde manier plaats als bij een hoekopbouw,
j
40:24a
Figuur 40.24a Een ernstige ziekte in het eerste levensjaar is de
vermoedelijke oorzaak van het slecht aangelegde glazuur in het
incisale gedeelte van boven- en onderfrontelementen.
189
j
40:23b
Figuur 40.23b Na de behandeling met composietmateriaal is
goed zichtbaar hoe door aanvulling met composiet een zeer fraai
resultaat is bereikt.
met dien verstande dat er van tevoren geen duidelijk
omschreven ‘outline’ is. Om die reden is het meestal niet
verstandig een wig toe te passen. Vaak is tot slot een
fineerrestauratie nodig omdat ook het vestibulaire vlak
hypoplastisch is.
Gebitselementen in een afwijkende positie
Hierbij gaat het voornamelijk om verlies van één of
meer incisieven als gevolg van een trauma of agenesieën,
waarbij gekozen is voor orthodontische sluiting van het
diasteem. Na de orthodontische behandeling zijn de
tanden zo verplaatst dat ze een afwijkende vorm hebben
ten opzichte van de nieuw ingenomen positie (zie para-
graaf 40.2.2).
Verlies van glazuur door erosie
Erosie van glazuur is het gevolg van demineralisatie
door een directe chemische inwerking van zuren, die
niet afkomstig is van bacteriën. Dit kan optreden bij
kinderen die frequent zure voedingsmiddelen nuttigen
of regelmatig maagzuur opgeven. Door verandering in
j
40:24b
Figuur 40.24b Met composietmateriaal kan het niet-aange-
legde tandweefsel op relatief eenvoudige en weinig ingrijpende
manier worden aangevuld. Later is ook het onderfront behandeld.
 190
40
j
40:25a
Figuur 40.25a De conische vorm van de bovenfrontelementen
heeft geleid tot diastemen.
j
40:25c
Figuur 40.25c Opname negen jaar na de behandeling.
levensstijl neemt de prevalentie van tanderosie bij kin-
deren sinds het laatste decennium van de vorige eeuw
sterk toe (Gambon, 2011). Extreme erosies kunnen ook
voorkomen bij jonge adolescenten met een vorm van
anorexia nervosa (boulimia) waarbij veelvuldig wordt
gebraakt. De defecten bevinden zich in het laatste geval
vooral aan de linguale zijde van de gebitselementen. Het
meest aangedaan zijn het bovenfront tot en met de pre-
molaren en in de onderkaak de premolaren en cuspida-
ten. Soms gaan ook de incisale hoeken en de snijranden
verloren. Het verdwijnen van glazuur leidt tot blootlig-
gend dentine, waardoor hevige pijnklachten kunnen
ontstaan.
In bijna alle gevallen is het (ook wanneer de oorzaak
van de erosie niet direct duidelijk is) mogelijk het ont-
brekende gedeelte van het gebitselement via een adhe-
sieve procedure aan te vullen met composietmateriaal,
zodat pijnklachten worden verholpen en vorm en func-
tie worden hersteld (Burke, 2011).
Kindertandheelkunde deel 2
j
40:25b
Figuur 40.25b Omdat de wortels een normale anatomie heb-
ben, is orthodontie geen goede oplossing. Met composiet is een
normale anatomie gerealiseerd en zijn de diastemen gesloten.
40.6 Standafwijkingen
Ruimteoverschot
Zowel een centraal diasteem als meer verspreide diaste-
men kunnen voor een cosmetische behandeling in aan-
merking komen. Een orthodontische behandeling is
voor sommige patiënten te tijdrovend en te kostbaar,
terwijl vaak permanente retentie nodig is om ongewenst
recidief te voorkomen.
Dit probleem doet zich in het bijzonder voor wanneer
er een zogenoemde ‘tooth size discrepancy’ is. Het op-
vullen van de diastemen met composiet is in zo’n geval
vaak een logische, meer voor de hand liggende oplossing
dan een uitgebreide orthodontische behandeling (figuur
40.25). Diastemen kunnen meestal zonder vooraf te
prepareren, worden gesloten.
Soms wordt aangeraden het ruimteoverschot in de
tandboog met orthodontische hulpmiddelen te verdelen
over het gehele bovenfront. Daarmee wordt voorkomen
dat ter plaatse van één groot diasteem twee extreme
uitbouwen moeten worden vervaardigd. Bij het uitbou-
wen van twee elementen die grenzen aan een groot dia-
steem, moet eerst de breedte van het diasteem worden
gemeten. Vervolgens worden de elementen in kleine
porties verbreed. Evenals bij kegeltanden is de toepas-
sing van een wig meestal niet mogelijk, omdat er geen
duidelijk omschreven ‘outline’ is en de wig voldoende
massa van de uitbouw cervicaal belemmert. Afhankelijk
van de stand van het uit te bouwen gebitselement en de
contour van het betreffende vlak, kan worden volstaan
met een stripmatrijs van de normale breedte of moet de
strip smaller worden geknipt om ook cervicaal vol-
doende massa te krijgen (figuur 40.26).
Ruimtegebrek
‘Crowding’ in het bovenfront kan een probleem zijn,
vooral als er een onregelmatig en asymmetrisch verloop
van de incisale ‘embrasures’ bestaat. Dat is bijvoorbeeld
Esthetische tandheelkunde in het kindergebit
j
40:26a
Figuur 40.26a Soms hindert de breedte van een stripmatrijs het
uitbouwen naar cervicaal. In zo’n geval wordt de strip smaller
geknipt en wordt het element in twee fases uitgebouwd.
het geval bij ectosteem staande bovenhoektanden. Als
deze ook nog enigszins geroteerd staan, ontstaan er
grote driehoekige hiaten in de incisale verbindingslijn.
Daardoor wordt het ruimtegebrek nog extra geaccentu-
eerd. Rotaties van gebitselementen als gevolg van
ruimtegebrek komen voor een cosmetische behandeling
in aanmerking indien een orthodontische behandeling
niet geı̈ndiceerd is of als de kans op recidief erg groot is.
Bij jongeren zal eerder voor een orthodontische bena-
dering worden gekozen dan bij een volwassen patiënt.
De behandeling komt er ruwweg op neer dat op
plaatsen waar een teveel aan tandweefsel is, materiaal
wordt weggeslepen, terwijl op die plaatsen waar een te-
kort is, wordt opgebouwd.
Echte orthodontische afwijkingen
Afwijkingen zoals een angle-klasse II/2, een klasse III of
een open beet, kunnen soms worden gemaskeerd door
de bovenincisieven op te bouwen. Het verdient aanbe-
j
40:27a
Figuur 40.27a Als extrusie niet is geı̈ndiceerd of onmogelijk is
(zoals hier als gevolg van ankylose), kan het betreffende element
worden verlengd.
191
j
40:26b
Figuur 40.26b Na het uitharden van het cervicale gedeelte van
de beide aan het diasteem grenzende elementen, wordt het res-
terende deel van de restauraties opgebouwd. Let op de manier
waarop de sonde wordt gebruikt.
veling in dergelijke gevallen eerst een orthodontist te
raadplegen. Een goede follow-up is hierbij essentieel. In
bepaalde gevallen kan worden gekozen voor een combi-
natietherapie, waarbij orthodontie en cosmetische
tandheelkunde elkaar aanvullen.
Infrapositie
Soms is het niet mogelijk een frontelement zodanig te
extruderen dat het in een normale positie komt, zoals
dat voorkomt bij ankylose. Om toch een redelijke es-
thetiek te verkrijgen, kan het desbetreffende gebitsele-
ment met composietmateriaal worden verlengd (figuur
40.27). Ook bij een open frontbeet, waar met orthodon-
tische hulpmiddelen soms onvoldoende mogelijkheden
zijn, of wanneer recidief na een orthodontische behan-
deling is opgetreden, kan door het verlengen van ele-
menten met composietmateriaal vaak een bevredigende
esthetiek worden verkregen (zie figuur 40.22).
Bij het verlengen van gebitselementen is meestal een
j
40:27b
Figuur 40.27b Door het slijpen van een lange bevel en gebruik
te maken van composietmateriaal dat op de juiste plaatsen de
goede translucentie heeft, is de 21 op dezelfde lengte gebracht als
de 11.
 192
40
j
40:27c
Figuur 40.27c Mond voor de behandeling.
lange bevel gewenst om, bij behoud van een goede con-
tour, een voldoende groot hechtingsoppervlak en een
onzichtbare overgang van composiet naar glazuur te
verkrijgen. Soms is incisaal inkorten nodig om de inci-
sale translucentie te verwijderen. Laat men dit achter-
wege, dan bestaat de kans dat er een onnatuurlijke,
horizontaal verlopende grijze streep zichtbaar blijft ter
plaatse van de oorspronkelijke translucentie. Dit geldt
vooral voor gebitselementen die ectosteem staan en
vanaf linguaal worden verlengd. Als de te verlengen
gebitselementen vanwege hun stand naar vestibulair
kunnen worden uitgebouwd, kan minder rigoureus
worden geprepareerd.
Verlengen houdt veelal in dat de restauratie door oc-
clusie of articulatie zal worden belast. Daarom moet op
belaste plaatsen een hybride composiet worden ge-
bruikt. Meestal kan niet uitsluitend met een translu-
cente composiet worden volstaan, omdat de kans bestaat
dat de achterliggende donkere mondholte door de res-
tauratie heen te veel zichtbaar zal zijn.
j
40:28a
Figuur 40.28a Dilaceratie van element 11 en een extreme
breedte van 21 vormen een groot esthetisch probleem voor een
jongen van 14 jaar.
Kindertandheelkunde deel 2
j
40:27d
Figuur 40.27d Mond na behandeling. Dankzij een gunstige lip-
positie is het cervicale gedeelte van de elementen niet zichtbaar.
40.7 Tot besluit
Het kindergebit en het gebit van jonge volwassenen
leent zich bij uitstek voor toepassing van het dynamisch
behandelconcept met behulp van adhesieve technieken
(De Kloet en Van Pelt, 1998). Enerzijds wordt aandacht
besteed aan de esthetiek, anderzijds worden toekom-
stige mogelijkheden opengehouden, is de behandeling
relatief goedkoop en is de biologische prijs laag (er
wordt weinig tandweefsel opgeofferd ten behoeve van
de restauraties). Vooral wanneer de prognose van
gebitselementen onzeker is of uitstel van de behande-
ling gewenst of noodzakelijk, kan deze benaderings-
wijze zijn vruchten afwerpen (figuur 40.28). Dikwijls
blijkt een behandeling met een semipermanent karakter
een verrassend lange overleving te hebben.
j
40:28b
Figuur 40.28b Om te beoordelen welke mogelijkheden er zijn, is
met composiet zonder etsen een ‘mock-up’ (proefopbouw) uit-
gevoerd. Tevens is orthodontie overwogen.
Esthetische tandheelkunde in het kindergebit
j
40:28c
Figuur 40.28c Besloten is de restauratieve behandeling uit te
voeren, waarbij een soort composiet-etsbrug tussen de beide
centrale incisieven is vervaardigd. De patiënt en zijn ouders waren
zeer tevreden met de bereikte esthetiek.
j
40:28e
Figuur 40.28e Na veertien jaar is enige slijtage waarneembaar,
maar heeft de oplossing desondanks zijn waarde bewezen, ook op
lange termijn.
Richtlijnen
– Ook bij kinderen mag het belang van het uiterlijk van
het gebit niet worden onderschat. Het kind zelf en in
het verlengde zijn ouders kunnen ernstig lijden onder
een afwijkende esthetiek.
– De belangrijkste esthetische gebitsafwijkingen bij
kinderen zijn ernstige cariës (ECC, early childhood
caries), kroonfracturen, verloren gaan en ontbreken
van incisieven, erosie, verkleuringen, (genetisch be-
paalde) ontwikkelingsstoornissen, vormafwijkingen
en afwijkingen in de tandstand.
– Het slijpen van een bevel is de enig noodzakelijke
preparatie bij het maken van een hoekopbouw; met
een stripmatrijs en een handinstrument wordt ver-
volgens de afgebroken hoek in composietmateriaal
vormgegeven.
193
j
40:28d
Figuur 40.28d Zes jaar na de behandeling functioneert de
constructie nog altijd naar tevredenheid.
j
40:28f
Figuur 40.28f Aanzicht vanaf incisaal.
– Porselein is niet geschikt voor het maken van een
partiële restauratie in het front bij kinderen. Na ver-
loop van tijd zal de porseleinen hoek gaan opvallen,
omdat het omringende tandweefsel bij het ouder
worden verkleurt.
– Als een afgebroken tandfragment beschikbaar en niet
te veel beschadigd is, is herbevestigen van het afge-
broken kroongedeelte met behulp van de composiet-
etstechniek de meest voor de hand liggende behan-
delmogelijkheid.
– Pas enkele weken na een trauma kan een gedegen
oordeel worden gegeven over de conditie van de pul-
pa. In verband hiermee is het niet nodig de vervaar-
diging van een hoekopbouw uit te stellen.
– Na verlies van één of meer bovenincisieven kan het
ontstane diasteem orthodontisch worden gesloten.
Per geval moet, door vroegtijdig overleg tussen
 194
mondzorgverlener en orthodontist, worden bekeken
of de voordelen hiervan opwegen tegen de nadelen.
– Voor een succesvolle gecombineerde orthodontisch-
restauratieve benadering is, naast een juiste asrichting
en een goede mesiodistale positie, de verticale positie
van een laterale incisief die de plaats van een centrale
inneemt (voldoende intrusie) van groot belang, vooral
40 –
in verband met het realiseren van een mooie gingiva-
guirlande.
Als het diasteem na het verloren gaan van een incisief
wordt opengehouden, ligt een etsbrug als semiper-
manente voorziening het meest voor de hand. Er
wordt een autologe etsbrug gemaakt wanneer de na-
tuurlijke tandkroon beschikbaar is; een composiet-
etsbrug is de meest logische oplossing als de natuur-
lijke tandkroon niet kan worden gebruikt.
– De voordelen van een volledig van composiet ver-
vaardigde etsbrug zijn vooral de mogelijkheid om de
diasteemgrootte te manipuleren, het niet hoeven pre-
pareren van de pijlerelementen en de goede esthetiek.
– Bij kinderen met grote diastemen ten gevolge van
traumata of agenesieën zijn composiet-etsbruggen
een goede oplossing voor de middellange termijn. Al-
dus wordt in het kader van het dynamisch behandel-
concept tijd gewonnen tot een implantaat of een in-
grijpende prothetische voorziening verantwoord mo-
gelijk is.
– Verkleuringen kunnen, afhankelijk van de oorzaak en
de locatie, worden weggeslepen, bedekt met compo-
siet of gebleekt.
– Bleken met ureumperoxide in een lepel is veilig en
relatief goedkoop. Toch moeten bleektechnieken bij
kinderen uitsluitend worden toegepast na een zorg-
vuldige afweging van de positieve effecten en de risi-
co’s.
– Verkleuringen die gelokaliseerd zijn in het opper-
vlakkige glazuur, kunnen door microabrasie of be-
slijpen worden verwijderd. Zo nodig wordt daarover-
heen een bedekking met composietmateriaal (compo-
sietfacing of fineerrestauratie) gemaakt.
– Fineerrestauraties kunnen het best worden vervaar-
digd binnen een matrijs. Een Contourstrip (Ivoclar-
Vivadent) of een Automatrix (DeTrey-Dentsply) zijn
hier het meest voor geschikt. Naast separatie ten op-
zichte van de buurelementen, zorgt zo’n matrijs voor
een verantwoorde cervicale vormgeving op een door
de mondzorgverlener gewenst cervicaal niveau.
– Opaquers zijn kleurblokkerende, dunvloeibare com-
posieten die op verkleurd tandoppervlak worden
aangebracht en waar overheen composietmateriaal
wordt toegepast als een soort glazuurlaag.
– Tints zijn dun-vloeibare composieten in relatief felle
kleuren, waarmee gebitselementen individueel kun-
nen worden gekarakteriseerd door het nabootsen van
translucentie, kalkvlekjes, milde fluorose, haarscheu-
ren en verkleuringen.
Kindertandheelkunde deel 2
– De composiet-etstechniek is zeer geschikt om vorm-
afwijkingen bij kinderen vroegtijdig te behandelen.
Bijna altijd kan zonder schade een aanzienlijke es-
thetische en functionele verbetering worden bereikt
bij onder meer amelogenesis imperfecta, ectodermale
dysplasie, erosies en glazuurhypoplasieën.
– Bij diastemen die worden veroorzaakt door een afwij-
kende tandvorm, is de enig juiste manier om ze te
sluiten de cosmetisch-restauratieve weg. Desgewenst
kunnen diastemen met behulp van orthodontie zo
fraai mogelijk over de beschikbare ruimte worden
verdeeld, alvorens ze restauratief worden gesloten.
– Orthodontie is over het algemeen de meest voor de
hand liggende behandeloptie bij ruimtegebrek in het
kindergebit.
– Elementen in infrapositie kunnen met composiet zo-
danig worden verlengd dat een regelmatige, mooi
verlopende incisale verbindingslijn wordt bereikt.
Het resultaat van de verlenging wordt het fraaist
wanneer het oorspronkelijke incisale gedeelte fors
wordt beslepen.
Literatuur
Aldecoa EA, Mayordomo FG. Modified internal bleaching of
severe tetracycline discoloration: a 6-year clinical evaluation.
Quintessence Int 1992;23:83-9.
Amerongen WE van, Kloet HJ de. Een kleurrijke methode voor de
restauratieve behandeling van gefractureerde frontelementen.
Ned Tijdschr Tandheelkd 1978;85:377-83.
Andreasen FM. Reattachment of subgingivally fractured central
incisor with an open apex. Dental Traumatology 2007;23:263-8.
Baart JA, Bosgra JFL, Kloet HJ de, Swart TjW. Autotransplantatie
van een premolaar naar de positie van een bovenincisief. De
Tandartspraktijk 2006;27:171-5.
Baratieri LN. Esthetics, direct adhesive restoration on fractured
anterior teeth. Sao Paulo: Quintessence Publications, 1998.
Barutcigil C, Harorli OT, Yildiz M. The color differences of direct
esthetic restorative materials after setting and compared with a
shade guide. J Am Dent Assoc 2011;142:658-65.
Burke FJT, Kelleher MGD, Wilson N, Bishop K. Introducing the
concept of pragmatic esthetics, with special reference to the
treatment of tooth wear. J Esth Restor Dent 2011;23:277-293.
Coll JA, Jackson P, Strassler HE. Comparison of enamel micro
abrasion techniques: prema compound versus a 12-fluted finis-
hing bur. J Esthet Dent 1991;3:180-96.
Dietschi D. Optimising aesthetics and facilitating clinical appli-
cation of free-hand bonding using the ‘natural layering concept’.
Br Dent J 2008;204:181-5.
Eliades GC, Caputo AA. The strength of a layering technique in
visible light-cured composites. J Prosth Dent 1989;61:31-8.
Gambon DL. Dental erosion in children: Risk factors in daily life
in the 21st century. Academisch proefschrift. Amsterdam: Vrije
Universiteit Amsterdam, 2011.
Gresnigt M. Clinical and laboratory evaluation of laminate
Esthetische tandheelkunde in het kindergebit
veneers. Academisch proefschrift. Groningen: Rijksuniversiteit
Groningen, 2012.
Haywood B, Heymann O. Nightguard vital bleaching. Quintes-
sence Int 1989;20:173-81.
Kloet HJ de, Pelt AWJ van. Composiet-(ets)bruggen. Ned Tijdschr
Tandheelkd 1996;103:477-9.
Kloet HJ de, Pelt AWJ van. Het dynamisch behandelconcept. In:
Het tandheelkundig jaar 1998. Houten/Diegem: Bohn Stafleu
Van Loghum, 1998:114-27.
Kuy P van der. Porseleinen restauraties. Ned Tandartsenbl 1992;13:
532-3.
Linden FPGM van der, Roeters FJM. Ontbrekende frontelemen-
ten. Richtlijnen voor de behandeling vanuit een orthodontische
visie. Ned Tijdschr Tandheelkd 1991;98:214-20.
Luijk A van. Bleken in de praktijk. Almere: Henry Schein Dental,
2007.
Meerbeek B van, Munck J de, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Vijay
P. Buonocore memorial lecture. Adhesion to enamel and dentin:
current status and future challenges. Oper Dent 2003;28:215-35.
Meijer HJA, Lange GL de. Prothetiek en orale implantologie.
Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007.
195
Nahsan FPS, Silva LM da, Baseggio W, Francisconi PAS, Mondelli
RFL, Wang L. Conservative approach for a clinical resolution of
enamel white spot lesions. Quintessence Int 2011;42:423-6.
Paris S, Meyer-Lueckel H. Masking of labial enamel white spot
lesions by resin infiltration – A clinical report. Quintessence Int
2009;40:713-8.
Pelt AWJ van, Yudhira RFT. Het bleken van frontelementen. Ned
Tijdschr Tandheelkd 1991;98:225-9.
Peumans M. Kaasmolaren / molar incisor hypomineralisation: wat
doen we ermee? In: Aps JKM et al. (red). Het tandheelkundig
jaar 2012. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2012:151-65.
Roeters FJM, Kloet HJ de. Handboek esthetische tandheelkunde.
Tweede druk. Nijmegen: STI, 2005.
Rosa M, Zachrisson BU. Integrating space closure and esthetic
dentistry in patients with missing lateral incisors. Further
improvements. J Clin Orthodod 2007;40:563-73.
Schuurs AHB, Amerongen JP van. Tanden bleken. Houten: Bohn
Stafleu van Loghum, 2006.
Thoden van Velzen SK, Wesselink PR. Endodontologie. 3e druk
Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010.
Vanini L, Mangani F, Klimoskaia O. The conservative restoration
of anterior teeth. Viterbo: Acme, 2005.
 Het kind met beperkingen:
algemene problematiek en
symptomatologie
41 L.C. Martens, R.G.E.C. Cauwels, L.A.M. Marks
Inleiding
Terwijl de gebitsgezondheid in de westerse wereld beter
wordt, is dat veel minder het geval bij personen met
beperkingen. De uitgebreidheid en de ernst van tand-
heelkundige aandoeningen is bij personen met een ver-
standelijke en/of motorische beperking, demente perso-
nen en chronisch zieken vaak groter dan bij de niet-
beperkte leeftijdgenoten (Nunn, 1987; Tesini, 1981). Uit
promotieonderzoek, uitgevoerd in Groningen in de ja-
ren zeventig van de vorige eeuw (Van Grunsven, 1977),
blijkt dat 80% van de personen met een verstandelijke
j
41:1a
Figuur 41.1a Supra- en subgingivaal tandsteen op atypische
locaties.
j
41:1c
Figuur 41.1c-d Excessieve tandsteenvorming op de linguale vlakken van het onderfront.
W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_13, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
beperking die in een instelling werden opgenomen, niet
eerder tandheelkundig was behandeld. De belangrijkste
symptomen zijn gedragsstoornissen (van eten weigeren
tot ernstige agressiviteit), slecht ruikende adem, bloe-
dend tandvlees, aanwezigheid van grote hoeveelheden
tandsteen (figuur 41.1) en gezwollen tandvlees (al of niet
ten gevolge van epilepsiemedicatie). De gebitsmutilatie
kan herleid worden tot parodontale aandoeningen (fi-
guur 41.2), cariës, traumatische gebitsbeschadiging (fi-
guur 41.3) en automutilatie (zelfverminking). De gevol-
gen van rumineren kenmerken zich door extreme vor-
men van erosie (figuur 41.4).
j
41:1b
Figuur 41.1b Excessieve tandsteenvorming op de buccale vlak-
ken van het onderfront.
j
41:1d
 198 Kindertandheelkunde deel 2

41
j
41:2

Figuur 41.2 Een gaaf gebit met plaque, gingivitis en spontane

bloedingen.

j
41:3a j
41:3b

Figuur 41.3a Voorbeeld van een onverzorgd trauma in het Figuur 41.3b Dezelfde patiënt als in figuur 41.3a (palatinaal
bovenfront (buccaal aanzicht). aanzicht).

j
41:4a j
41:4b

Figuur 41.4a Extreme vorm van erosie na rumineren. Figuur 41.4b Gegeneraliseerde vorm van erosie.

41.1 Epidemiologische gegevens
41.1.1 toestand in nederland
De omvang van de behandelachterstand kwam naar vo-
ren uit een landelijk onderzoek bij vier- tot twaalfjarige
thuisverblijvende kinderen met ernstige beperkingen
(Van Grunsven en Koelen, 1990; Van Grunsven 1996; zie
ook deel 1, hoofdstuk 5). In 85% van de gevallen was
tandheelkundige behandeling nodig.
Bij ruim 75% van de kinderen was professionele ge-
bitsreiniging noodzakelijk in verband met relatief ster-
ke tandsteenvorming en ernstige gingivitis. Bij ruim
70% van de kinderen werden niet-behandelde caviteiten
aangetoond (variërend van één tot zeventien caviteiten),
terwijl bij ruim 40% van de kinderen een behandeling
nodig was in verband met traumatische gebitsbeschadi-
Het kind met beperkingen: algemene problematiek en symptomatologie
gingen. Submukeuze abcessen en/of fistels door het af-
sterven van de tandpulpa als gevolg van cariës, trauma-
tische gebitsbeschadigingen of pulpa-exposities door
extreem tandenknarsen werd bij 40% van de kinderen
vastgesteld.
De behandelachterstand werd als volgt verklaard:
– de ouders of verzorgers vragen vaak geen tandheel-
kundige hulp;
– het gebit wordt als weinig belangrijk beschouwd;
– de tandheelkundige behandeling wordt als bedrei-
gend ervaren;
– transportproblemen;
– onvoldoende toegankelijkheid van de tandartsprak-
tijk;
– kosten van de behandeling;
– het vinden van een geschikte tandarts. Hierbij wordt
nadrukkelijk gewezen op terughoudendheid of on-
voldoende affiniteit met de doelgroep, zich incompe-
tent voelen en onvoldoende tijd willen vrijmaken,
wellicht mede door een onvoldoende honorering.
Uit navraag bij ouders en hulpverleners blijkt dat kwij-
len, slecht ruikende adem en afwijkende mondgewoon-
ten vaak als ernstige sociaal belemmerende factoren
worden beschouwd. Toch wordt een goede toestand van
het gebit juist bij kinderen met een beperking belang-
rijk gevonden om problemen op lichamelijk, geestelijk
en sociaal gebied niet te versterken, of nieuwe proble-
men op te roepen. Naast de problemen die ouders en
hulpverleners ervaren, ondervindt ook de mondzorg-
verlener moeilijkheden:
– Een zelfstandige mondhygiëne van het kind met be-
perkingen is meestal onmogelijk.
– Door het gedrag of de bijkomende handicap kunnen
de verzorgers de mond van hun cliënten niet schoon-
houden. Sommige kinderen kunnen ongewild niet of
onvoldoende meewerken, terwijl andere de behande-
ling ontvluchten.
– Prothetisch herstel is niet altijd mogelijk, omdat de
prothese als vreemd lichaam wordt ervaren, de om-
gangsmogelijkheden met dit vreemde lichaam mini-
maal zijn en er risico bestaat van inslikken, breken en/
of verlies bij kinderen met epilepsie en motorische
stoornissen.
Daarnaast wijzen mondzorgverleners en mondhygië-
nisten op tekorten met betrekking tot:
– kennis van psychosociale en geneeskundige aspecten
van beperkt zijn;
– kennis en kunde in communicatieve vaardigheden;
– kennis en ervaring in psychologische strategieën voor
het behandelrijp maken van personen met een beper-
king;
– kennis en ervaring in aangepaste methoden van pre-
ventie en behandeling;
– kennis van de sinds januari 1990 geldende regelingen
Bijzondere Tandheelkunde (in Nederland).
199
41.1.2 toestand in vlaanderen
Met het oog op het verzamelen van informatie over
geı̈nteresseerde collega’s, actuele mogelijkheden tot ge-
bitsverzorging en kennis en toepassing van tandheel-
kundige preventie binnen instellingen, werden in 1989
enquêtes gevoerd door de Universiteit Gent bij zo veel
mogelijk instellingen.
Uit 88 reacties van Vlaamse instellingen (Martens,
1997) bleek dat slechts in 17% van de gevallen op regel-
matige basis tandheelkundige verzorging werd uitge-
voerd. Ondanks een groot tekort aan ‘mankracht’ ter
plaatse, geeft toch 58% van de directies aan dat er een
vast tandartsbezoek wordt georganiseerd.
Tandheelkundige problemen zoals die worden erva-
ren door het verzorgend personeel, zijn weergegeven in
figuur 41.5. Het is duidelijk dat de mondhygiëne faalt.
Dit probleem is wellicht te relateren aan het gebrek aan
voorlichting of ‘in-service training’, hetgeen trouwens
door 76% van de instellingen als een groot tekort werd
aangegeven. Ook anno 2010 blijkt nog steeds circa 60%
van de hulpkrachten aan te geven geen opleiding te
hebben gekregen met betrekking tot mondhygiëne bij
personen met beperkingen (PBN-project, 2011).
Midden jaren negentig werd een epidemiologische
evaluatie van 692 Vlaamse twaalfjarigen met beperkin-
gen uitgevoerd door onderzoekers van de Katholieke
Universiteit Leuven (KU Leuven), de Universiteit Gent
(UGENT) en de Werkgroep Tandheelkundige zorg voor
Gehandicapten (WETAG). Deze representatieve steek-
proef omvatte alle erkende typen bijzonder onderwijs
(tabel 41.1). Uit een analyse van de grootste groepen (ty-
pen 1, 2 en 8) bleek dat 31,8% een minder goede mond-
hygiëne had en uitgebreide plaquevorming op de buc-
cale en linguale vlakken van de elementen in het onder-
en bovenfront (Declerck et al., 1995; Gizani et al., 1997).
De gemiddelde DMF-T-index voor de volledige popula-
tie was 2,9; de DMF-S-index was 5,4. Hoewel niet sig-
nificant, werd een tendens waargenomen dat kinderen
met lichte en matige tot ernstige verstandelijke beper-
j
41:5
Figuur 41.5 Het procentueel voorkomen van tandheelkundige
problemen ervaren door het verzorgend personeel in Vlaamse
instellingen (n = 88).
 200
Tabel 41.1 Procentuele verdeling van twaalfjarige
Vlaamse leerlingen over verschillende
typen erkend bijzonder onderwijs
(n = 692).
type omschrijving
1 lichte verstandelijke beperking
41 2
3
matige en ernstige verstandelijke beperking
karakterstoornissen
4 fysieke handicaps
5 chronische aandoeningen
6 visuele stoornissen
7 gehoorgestoorden
8 spraak-, taal- en/of leerstoornissen
king de laagste cariësindex hadden. Van de gescreende
kinderen was 21% cariësvrij. Noch voor mondhygiëne,
noch voor cariës werd een significant verschil tussen de
verschillende typen aangetoond. Bij kinderen met cariës
werd over het algemeen een lage verzorgingsgraad
vastgesteld: 48,7%. Van de type-2- en type-8-kinderen
poetst gemiddeld slechts één op de vijf kinderen, terwijl
90% nooit instructie of hulp krijgt van ouders of ver-
zorgers. Uit een verdere analyse (Martens et al., 2000)
bleek dat de manuele vaardigheid, die bij type-2- en
type-8-kinderen hoger wordt ingeschat, zich niet weer-
spiegelt in een betere mondhygiëne. Het gebruik van
chemische antibacteriële middelen was in het algemeen
bedroevend laag (Martens et al., 1995, 1997) en had, be-
halve bij kinderen met gingivale hypertrofie ten gevolge
van anti-epileptische medicatie, geen significant effect
op de mondhygiëne. De oorzaak hiervan is wellicht het
onregelmatige en verkeerde gebruik van deze middelen.
Nochtans is het gebruik van chloorhexidinepreparaten
uitvoerig bestudeerd en niet weg te denken uit de tand-
heelkundige verzorging van personen met een beper-
king (zie hoofdstuk 42).
j
41:6a
Figuur 41.6a Onderfront buccaal van pupil die de mond altijd
open heeft.
Kindertandheelkunde deel 2
41.2 Bijzondere problematiek
41.2.1 onvoldoende mondhygiëne
Zoals eerder beschreven, heeft het overgrote deel van
%
kinderen met een beperking een slechte mondhygiëne.
43 Daarvoor zijn verschillende factoren verantwoordelijk.
11
4
Bij 50% van de gehandicapten doen zich problemen voor
van kwijlen, tandenknarsen en afwijkende mondbewe-
gingen. Daarnaast worden er problemen ondervonden
door plotseling dichtbijten, naar buiten gestoken tong,
4
slikken, kokhalzen, strakke wangen, lippen en tong,
2 bloedend tandvlees, pijnreacties en wegdraaien van het
1 hoofd.
Behalve dat gehandicapten problemen hebben bij de
2
uitvoering van mondhygiëne, is bij hen de natuurlijke
33 reiniging van het gebit en de slijmvliezen ook vaak
minder groot. In verband met kauw- en slikproblemen
wordt voor 50% van de pupillen het voedsel vloeibaar,
gepureerd, fijngesneden of zacht gemaakt. Uit diverse
experimenten is bekend dat zachte voeding leidt tot
uitgebreide plaquevorming op de gebitselementen. Ook
de vorming van tandsteen wordt bevorderd en er vindt
tandsteenretentie plaats op relatief atypische locaties,
zoals het bovenfront. Andere oorzaken van een vermin-
derde natuurlijke reiniging zijn: verstijfde en verlamde
mondmusculatuur, orofaciale dyskinesieën, voortdu-
rend openhouden van de mond en mondademhaling
(figuur 41.6).
Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat de plaque-
verdeling over de afzonderlijke elementen bij kinderen
met een beperking duidelijk afwijkt van die bij niet-
beperkte leeftijdgenoten.
Terwijl bij de normaal begaafde kinderen de plaque-
retentie gelijkmatig toeneemt van de centrale incisieven
naar de meest dorsale molaren, er minder plaque voor-
komt in de bovenkaak dan in de onderkaak en de vesti-
bulaire vlakken zowel in de boven- als in de onderkaak
beter gereinigd worden, wordt bij kinderen met een be-
perking vastgesteld dat plaque een maximale uitbrei-
ding op de gebitselementen bereikt. Over het algemeen
j
41:6b
Figuur 41.6b Onderfront linguaal van dezelfde pupil.
Het kind met beperkingen: algemene problematiek en symptomatologie
zijn de vestibulaire en linguale vlakken voor ongeveer
de helft met plaque bedekt, terwijl op de incisieven en
de molaren ongeveer evenveel plaque wordt aangetrof-
fen. Vanaf de premolaren neemt de plaqueretentie toe,
zowel naar de molaren als naar de incisieven. Op de
vestibulaire vlakken in de bovenkaak wordt aanzienlijk
meer plaque aangetroffen dan op de linguale vlakken.
Deze plaqueverdeling wijst erop dat bij kinderen met
een beperking vaak oude en daardoor sterk pathogene
plaque aanwezig is. Bovendien vindt snelle accumulatie
van plaque plaats; na reiniging bereikt de plaque weer
snel een maximale uitbreiding, mede onder invloed van
exsudaat en micro-organismen uit de ontstoken gin-
giva. Door de grote accumulatie van plaque in het bo-
venfront treft men daar een relatief sterke parodontale
afbraak en veel cariës aan. Omdat bovendien vaak trau-
matische gebitsbeschadigingen ontstaan, wordt bij kin-
deren met een verstandelijke beperking vooral het es-
thetisch belangrijkste deel van het gebit bedreigd, met
alle psychische en sociale consequenties van dien.
41.2.2 gevolgen van medicatie
Personen met cerebrale bewegingsstoornissen hebben
als gevolg van de organische hersenbeschadiging vaak
j
41:7a
Figuur 41.7a Niet-infectieuze gingivahyperplasie in het boven-
front ten gevolge van epilepsiemedicatie.
j
41:7c
Figuur 41.7c Hypertrofische infectieuze hyperplasie waarbij de
tandpapillen er als aardbeien uitzien.
201
ook andere, bijkomende beperkingen. Meer dan de helft
van hen heeft ook een verstandelijke beperking en bij
75% komen epileptische stoornissen voor. De behande-
ling van deze handicaps heeft mogelijk gevolgen voor de
gingiva.
Medicamenteus geı̈nduceerde gingivahyperplasie
Gingivahyperplasie, geı̈nduceerd door farmaceutische
producten, is een vaak voorkomende orale pathologie
bij medisch gecompromitteerde patiënten. Het meest
typisch inducerende farmacon is fenytoı̈ne (Diphanto-
ine1). Bij natriumvalproaat (Depakine1) en carbamaze-
pine (Tegretol1) zijn de symptomen minder uitgespro-
ken (Brian et al., 1995). Behalve anti-epileptica kunnen
immunosuppressiva (ciclosporine) en antihypertensiva,
met name bètablokkers (nifedipine), gingivahyperplasie
veroorzaken. Alternatieve immunosuppressiva zoals ta-
crolimus, azathioprine en sirolimus zouden minder
gingivale overgroei geven, op voorwaarde dat ze niet
gecombineerd worden met antihypertensiva (Cota et al.,
2010; Paixao et al., 2011). Verder onderzoek zal deze be-
vindingen moeten bevestigen.
Gingivahyperplasie begint in de eerste drie maanden
en is het meest uitgesproken in het eerste jaar van de
therapie. Gingivale weefseltoename geı̈nduceerd door
j
41:7b
Figuur 41.7b Niet-infectieuze gingivahyperplasie in het onder-
front ten gevolge van epilepsiemedicatie.
j
41:7d
Figuur 41.7d Klasse-II-relatie met open beet in het front en
sterke hyperplasie van de gingiva door gebruik van fenytoı̈ne bij
een vijfjarig, spastisch jongetje.
 202
medicatie is aanvankelijk niet-inflammatoir maar fi-
brotisch (figuur 41.7).
Klinisch beeld
Het klinische beeld wordt gekenmerkt door groei van de
interdentale papillen, waarbij de gingiva geleidelijk
toeneemt, tot de twee naburige papillen versmelten.
41 Buccaal en soms linguaal komen gradueel coalescente
lobuli voor. De lobuli zijn van elkaar gescheiden door
een ‘cleft’. Deze hyperplasie kan de kroon in gradaties
bedekken en bij uitstel van behandeling zelfs de occlu-
sale vlakken bereiken (zie figuur 41.7c-d). De gingiva in
de frontzone is sterker onderhevig aan proliferatie dan
in de posterieure zones. Bij edentaten (tandelozen) ont-
staat in het algemeen geen hyperplasie, met uitzonde-
ring van de plaatsen waar prothese-irritatie voorkomt.
Zonder complicaties is de gingiva normaal roze, hard,
vast, resiliënt en rubberachtig. Onder invloed van pla-
que en andere initiële factoren wordt de gingiva don-
kerrood, oedemateus, spongieus en kwetsbaar.
Histologisch beeld
Het histologisch beeld wordt gekenmerkt door afname
van epitheel, toename van bindweefsel, secundair toe-
name van inflammatoire cellen en geen vasculaire ver-
anderingen. De proliferatieve groei maakt het plaque-
vrij houden van gebitselementen moeilijk, waardoor
vrijwel altijd inflammatoire infiltratie aanwezig is. Voor
het ontstaan van gingivahyperplasie blijkt slechts een
minimale dosis fenytoı̈ne nodig te zijn. Histologisch is
het duidelijk dat er een cellulaire hyperplasie bestaat,
die vervolgens afneemt of stopt door een snelle produc-
tie van bindweefselmatrix, waarbij een normale cel/ma-
trixverhouding ontstaat.
Behandeling
Er is aangetoond dat bij patiënten aan wie tien dagen
vóór het begin van een behandeling met fenytoı̈ne een
strikte orale hygiëne werd aangeleerd, minder gingiva-
hyperplasie ontstond (Brignola en De Boever, 1995).
Daarom moet men streven naar het vermijden van ia-
trogene factoren voor plaqueaangroei en moet de infor-
matie aan patiënten (en begeleiders) worden uitgebreid.
Bovendien moeten de patiënten worden gemotiveerd
een strikte mondhygiëne te handhaven via herhaalde
poetsinstructies en het gebruik van hulpmiddelen zoals
chloorhexidine en fluoride in de vorm van gels en
mondspoelmiddelen, en uitvoerige en frequent her-
haalde ‘professionele reinigingen’ te laten uitvoeren.
Een degelijke plaquecontrole zal ontstekingsreacties tot
een minimum beperken.
Plaque veroorzaakt lokaal ook een hogere concentratie
van fenytoı̈ne en metabolieten (Thomson et al., 1992).
Bij patiënten bij wie reeds laesies zijn ontstaan, moet
men het gebit weer in een reinigbare toestand brengen.
De behandeling moet worden aangepast aan de omvang
van de aangroei en aan de medische toestand. Hierbij
Kindertandheelkunde deel 2
wordt ook de parodontoloog geconsulteerd voor het
creëren van fysiologische contouren van de parodontale
structuren. Hoe groter het medische risico, hoe minder
geopteerd zal worden voor grote chirurgische interven-
ties. Bovendien zal het effect beperkt zijn vanwege de te
verwachten lage therapietrouw.
Onderzoek (Wahlstrom et al., 1995; Boran et al., 1996;
Gomez et al., 1997) heeft aangetoond dat ‘matige’ gin-
givahyperplasie (ten gevolge van ciclosporine of feny-
toı̈ne) volledig of gedeeltelijk kan worden onderdrukt
door toediening van azitromycine (initieel 500 mg + 250
mg gedurende vier dagen) of metronidazol (400 mg ge-
durende zeven dagen). Deze antibiotica hebben de ei-
genschap dat ze de proliferatie van de collagene vezels
inhiberen. In langetermijnonderzoek moet echter nog
worden vastgesteld in hoeverre deze aanvullende thera-
pie verantwoord kan worden toegepast. De behandeling
kan trouwens worden vermeden wanneer vóór het star-
ten met anti-epileptica het gebit professioneel wordt
gereinigd. Daarvoor is regelmatig tandartsbezoek no-
dig, evenals een bijzondere motivatie voor een goede
mondhygiëne. Dagelijks gebruik van chloorhexidine-
spray of -spoelmiddel kan de noodzaak tot een chirur-
gische behandeling van gingivahyperplasie voorkomen.
Bij het toepassen van deze maatregel is geen resistentie
aangetoond. De actuele therapeutische mogelijkheden
zijn er vooral op gericht de gingiva in een rustig stadi-
um te krijgen of te behouden door lokale traumata van
de gingiva tot een minimum te beperken. Een gingiva in
een rustig stadium betekent geringe activiteit van fi-
broblasten en een goed functionerend immuunsysteem.
41.2.3 gevolgen van interne stress
Automutilatie of ‘self-injurious behaviour’ (SIB), een
psychopathologisch verschijnsel, heeft veel aandacht
gekregen door de levensbedreigende verwondingen die
kunnen ontstaan en door het onvermogen normaal te
kunnen functioneren door deze volkomen zinloze en
ernstige handeling. Gelukkig komt SIB weinig voor (4 à
5% van de psychiatrische populatie). SIB wordt beschre-
ven als een geheel van gedragingen waarbij het individu
fysieke schade toebrengt aan het eigen lichaam. Duide-
lijk aantoonbare gedragingen zijn het zichzelf bijten,
krabben, knijpen en slagen toebrengen op het gelaat.
Extreme vingerdruk op de tanden, mouwvegen op de
tanden en verkeerd gebruik van vork en mes zijn even-
eens uitingen van automutilerend gedrag (figuur 41.8).
Door de ernstige gevolgen die SIB kan hebben, is
prompte en efficiënte tussenkomst aangewezen.
Oorzakelijke hypothesen
Een aantal uitlokkende factoren kan aan de basis liggen
van SIB (Solomons, 1985):
– SIB is aangeleerd operant gedrag, dat blijft bestaan
door positieve sociale bekrachtiging (hypothese van
de positieve sociale bekrachtiging);
Het kind met beperkingen: algemene problematiek en symptomatologie
j
41:8a
Figuur 41.8a Resultaat van automutilatie door vingerdruk en
foutief gebruik van vork en mes.
j
41:8c
Figuur 41.8c Beeld van het rechterkwadrant in de maxilla bij
dezelfde pupil.
– SIB is aangeleerd operant gedrag, dat blijft bestaan na
het beëindigen van een negatieve stimulus (hypothese
van de negatieve sociale bekrachtiging);
– SIB is een middel om sensoriële stimuli te krijgen bij
afwezigheid van tactiele of kinetische input (hypo-
these van zelfstimulatie);
– SIB is een product van afwijkende psychologische
processen (organische hypothese);
– SIB is een poging zichzelf grenzen op te leggen of om
schuld te verwerken (psychodynamische hypothese).
Behandeling van een patiënt met automutilerend
gedrag
Wanneer de mondzorgverlener/arts te maken krijgt met
SIB, moet goed worden afgewogen hoe hij de behande-
ling zal instellen. Het is duidelijk dat een efficiënte
benadering tijd zal besparen, stress bij de mondzorg-
verlener en zijn omgeving zal verminderen en het sla-
gen van de behandeling zal verzekeren. In de meeste
gevallen zal de patiënt op consult komen zonder dat de
mondzorgverlener/arts op de hoogte is van SIB. Bij het
eerste contact kan daarover het best worden geı̈nfor-
meerd bij de begeleiders of de ouders.
Een eerste stap is het negeren van het gedrag. Wan-
203
j
41:8b
Figuur 41.8b Extreme automutilatie door dagelijks ‘schoonve-
gen met de mouw van het werkpak’.
j
41:8d
Figuur 41.8d Beeld van het linkerkwadrant in de maxilla bij
dezelfde pupil.
neer een mondzorgverlener/arts voor het eerst met der-
gelijk gedrag wordt geconfronteerd (bijv. agressief arm-
of handbijten), zal dit zeker de nodige weerzin opwek-
ken. Stoı̈cijns negeren van het armbijten zal dan secun-
daire bekrachtiging van SIB voorkomen. Deze negatie
kan zowel op een actieve als op een passieve manier ge-
beuren.
Wanneer SIB stopt, dan kan de mondzorgverlener/
arts gewoon verdergaan met het onderzoek. Belangrijk
is dat het mondonderzoek dan ook daadwerkelijk door-
gaat, om de patiënt te tonen dat SIB tot niets leidt.
Simultaan is het ook belangrijk dat goed meewerken
positief wordt bekrachtigd, zowel verbaal (lovende
woorden) als door aanraking (een klopje op de schou-
der). Wanneer een patiënt tijdens de behandeling blijft
doorgaan met handbijten of zich op het gezicht slaan,
kan de aandacht worden afgeleid door hem een favoriet
voorwerp in zijn handen te laten houden. Het effect van
kalmerende muziek kan ook wenselijk zijn. Fysieke be-
lemmering met zachte doeken is de veiligste methode
om SIB onder controle te houden tijdens een tandheel-
kundige behandeling. Een aantal patiënten blijkt zich
goed te voelen bij een dergelijke aanpak. Additioneel
kan premedicatie nuttig zijn. Behandeling met N2O-O2
 204 Kindertandheelkunde deel 2

en intraveneuze sedatie zijn eveneens beschreven (Solo- 41.4 Casuı̈stiek

mons, 1985). Wanneer de tandarts wordt gevraagd alle
resterende tanden te extraheren teneinde letsels als ge-
volg van SIB te vermijden, moet men zich er wel van
vergewissen dat alle methoden om SIB in de hand te
houden zijn uitgeprobeerd. Tandextractie zal SIB niet
oplossen, omdat het handbijten zal overgaan in een an-
Pieter-Jan, een vijfjarige jongen met het lesch-nyhan-
syndroom* vertoont SIB (eigen aan het syndroom); hij
bijt zijn onderlip stuk (figuur 41.9). In eerste instantie
werd een mondbeschermer gemaakt voor de boven- en
onderkaak, waardoor destructief lipbijten niet meer

41 dere, misschien wel meer traumatiserende vorm van

SIB.
mogelijk was. Een opmerkelijk snel genezingsproces
vond plaats. Na enige tijd begon het automutilerend
gedrag echter opnieuw in de vorm van inzuigen van de
onderlip. Er werd een semipermanent apparaat met
41.3 Ten slotte lipbumper geplaatst ter vervanging van de mondbe-
schermer in de onderkaak. De bumper was zo ontwor-
Het is duidelijk dat de verbetering van de mondge- pen dat het onmogelijk werd de onderlip tussen de
zondheid, vastgesteld bij normaal begaafde kinderen in tandrij te brengen. Opnieuw werd snel wondgenezing
de westerse wereld, niet zonder meer geëxtrapoleerd verkregen. Er was echter wel verlies van de normale
mag worden naar leeftijdgenoten met een beperking. lipstructuur.
Vooral de minder goede mondhygiëne en daaruit vol-
gende parodontale aandoeningen vormen een groot
probleem. Uit de beschikbare gegevens kan het vol- * Het lesch-nyhan-syndroom is een X-gebonden recessieve afwijking
gende geconcludeerd worden: waardoor het enzym HPRT (hypoxanthineguaninefosforibosyltransferase)
– Er is een schrijnend tekort aan tandheelkundige ver- niet wordt aangemaakt. Deze metabole stoornis resulteert in een
zorging en follow-up in de instellingen. Daarbij moet overdadige productie van urinezuur. Klinisch manifesteert zich dit in een
worden opgemerkt dat de infrastructuur in slechts 25 ernstige mentale retardatie, choreoathetose, spasticiteit en typerend
tot 30% van de instellingen voorhanden is. zelfmutilerend gedrag.
– Naast de algemeen geneesheer en de geneesheer-spe-
cialist is er vrijwel nooit een mondzorgverlener aan-
wezig in de instellingen.
– Ongeveer 60% van de mondzorgverleners in de sector
spreekt zich uit voor een uitbreiding van de tarief-
structuur, die – vooral voor preventieve behandelin-
gen – ontoereikend is.
– De behandelachterstand van zowel kinderen als vol-
wassenen met een beperking is groot.
– De huidige mondtoestand bij volwassenen doet ver-
moeden dat in het verleden een ‘te’ groot accent lag op
extractietherapie.
– Zowel bij kinderen als volwassenen met beperkingen
wordt een slechte mondhygiëne vastgesteld, maar een
hogere graad van zelfredzaamheid is geen garantie
voor een betere mondhygiëne.
– Voorlichting van opvoeders en verpleegkundigen is
noodzakelijk.
– Er is een tekort aan verplegend personeel om mond-
hygiëne in de praktijk te brengen.
– Tandheelkundige zorg bij personen met een beper-
king moet aandacht krijgen in de universitaire (‘post
graduate’?) opleiding, of in verplichte nascholingen.
– Centra voor bijzondere tandheelkunde (niet presta-
tiegericht!) zijn een mogelijke oplossing voor de pro-
blemen van ‘het vinden van competentie’ en van ‘be-
stede tijd versus honorering’. In Nederland bestaat dit
reeds.
j
41:9a

Figuur 41.9a Vijfjarige jongen met het lesch-nyhan-syndroom,

die werd verwezen in verband met automutilerend gedrag met als
gevolg lipletsel.
Het kind met beperkingen: algemene problematiek en symptomatologie 205

j
41:9b

Figuur 41.9b Detail van de onderlip waarvan het centrale deel

gemutileerd is ten gevolge van het repetitief bijten.

j
41:9d j
41:9c

Figuur 41.9d De mondbeschermer wordt in de bovenkaak Figuur 41.c De constructie van een mondbeschermer in de
geplaatst in de hoop dat verder letstel in de onderkaak wordt bovenkaak met behulp van een Erkoloc (Erkodent1) 3 mm-plaat.
vermeden.

j
41:9e j
41:9f

Figuur 41.9e Twee weken na plaatsing van de mondbeschermer Figuur 41.9f Een maand later hervat de patiënt het automuti-
komt de patiënt terug. Er is een opmerkelijk genezingsproces van lerend gedrag, waarbij opnieuw een trauma ontstaat van de
de onderlip. Er blijft wel een litteken. zachte weefsels en verlies van de normale lipstructuur.
 206 Kindertandheelkunde deel 2

41
j
41:9g j
41:9h

Figuur 41.9g Hoewel er nu eveneens een mondbeschermer in Figuur 41.9h Om het lipzuigen tegen te gaan, wordt geopteerd
de onderkaak wordt geplaatst, blijft het bijt- en zuiggedrag voor een lipbumper die wordt bevestigd in twee holle tubes buc-
bestaan, met als gevolg ernstige zwelling. caal van de respectievelijke orthodontische bandjes die zijn gece-
menteerd op de eerste molaren in de mandibula.

Brignola G, Boever J De. Medicamenteus geı̈nduceerde gingivale

overgroei: een overzicht van etiologie en therapie. Belg Tijdschr
Tandheelkd 1995;50:81-96.
Broers D. Mondzorg bij mensen met een beperking. Houten:
Prelum Uitgevers, 2011.
Cota LOM, Aquino DR, Franco GCN. Gingival overgrowth in
subjects under immunosuppressive regimens based on cyclos-
porin, tacrolimus or sirolimus. J Clin Periodontol 2010;37:894-
j
41:9i 902.
Declerck D, Vinckier F, Gizani S, Martens L, Marks L, Goffin G.
Gebitstoestand en verzorgingsgraad van gehandicapten in
Figuur 41.9i Klinisch beeld. Het apparaat werd zo geconstrueerd
Vlaanderen. Belg Tijdschr Tandheelkd 1995;3:1-8.
dat door de afstand tussen onderkaak en onderlip verder zuigen
Gizani S, Declerck D, Vinckier F, Martens L, Marks L, Goffin G.
niet meer mogelijk is.
Oral health condition of 12 year-old handicapped children in
Flanders (Belgium). Comm Dent Oral Epidemiol 1997;25:352-7.
Gomez E, Sanchez-Nunez M, et al. Treatment of cyclosporin-
Richtlijnen
induced gingival hyperplasia with azithromycin. Nephrol Dial
Transplant 1997;12:2694-7.
– Kinderen met een beperking hebben onmiskenbaar
Grunsven MF van. Tandheelkundige zorg voor diep zwakzinni-
een behandelachterstand op tandheelkundig gebied.
gen. Tandheelkundige monografieën. Leiden: Stafleu & Tholen,
Bovendien is een goede mondhygiëne in veel gevallen
1977.
niet mogelijk door de onvoldoende of inadequate
Grunsven MF van. Tandheelkundige zorg voor kinderen met een
zelfredzaamheid.
handicap. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996.
– Gevolgen van medicijngebruik en automutilatie ko-
Grunsven MF van, Koelen MA. Psychosociale aspecten van tand-
men de gebitsmutilatie zeker niet ten goede.
heelkundige zorg voor gehandicapten. Onderzoek naar de
– Om de kinderen te vrijwaren van een slecht verzorgde
tandheelkundige verzorging van thuisverblijvende gehandi-
mond en zodoende sociaal belemmerende factoren
capte kinderen. Ned Tijdschr Tandheelkd 1990;97:448-51.
niet te versterken, is zesmaandelijkse controle vanaf
Martens L. Tandheelkundige zorg voor gehandicapten: proble-
de peuterleeftijd noodzakelijk.
matiek en preventie. Belg Tijdschr Tandheelkd 1997;52:9-26.
Martens L, Marks L, Declerck D, Vinckier F, Gizani S, Goffin G.
Mondhygiëne bij gehandicapten in Vlaanderen. Belg Tijdschr
Literatuur
Tandheelkd 1995;3:25-34.
Martens L, Marks L, Kint J. Het preventief gebruik van chloor-
Boran M, Gunes Z, Doruk E, et al. Improvement in cyclosporine A
hexidine als preventief en therapeutisch plaquecontrolemiddel
associated gingival hyperplasia with azithromycin therapy.
bij gehandicapten: een literatuuroverzicht en concreet advies
Transplant Proc 1996;28:2316.
voor toepassing. Belg Tijdschr Tandheelkd 1997;52:27-37.
Brian J, Sanders S, et al. Managing patients who have seizure
Martens L, Marks L, Goffin G, Gizani S, Vinckier F, Declerck D.
disorders: dental and medical issues. JADA 1995;126:1641-7.
Het kind met beperkingen: algemene problematiek en symptomatologie
Oral hygiene in 12 year old disabled children in Flanders (Bel-
gium) related to manual dexterity and the opinion of parents
and carers. Comm Dent Oral Epidemiol 2000;28:73-80.
Nunn J. The dental health of mentally and physically handicap-
ped children: a review of the literature. Comm Dent Health
1987;4:157-68.
Paixao CG, Sehiguchi RT, Saraiva L, et al. Gingival overgrowth
among patinets medicated with cyclopsporin A and tacrolimus
undergoing renal transplantation: a prospective study. J Perio-
dontol 2011;82:251-8.
PBN project: Pilootproject voor mondzorg voor personen met
bijzondere noden. Rijksdienst voor ziekteverzekering en inva-
liditeit (RIZIV) 2011.
207
Solomons G. Drug therapy for hyperactive children. Spec Care
Dent 1985;5:20-3.
Tesini D. An annoted review of the literature of dental caries and
periodontal disease in mentally retarded individuals. Spec Care
Dent 1981;1:75-87.
Thomson JM, et al. Incidence and severity of phenytoin-induced
gingival overgrowth in epileptic patients in general medicine
practice. Comm Dent Oral Epidemiol 1992;20:288-91.
Wahlstrom E, Zamora JU, Teichman S. Improvement in cyclo-
sporine-associated gingival hyperplasia with azithromycin
therapy. New Engl J Med 1995;332:753-4.
 Het kind met beperkingen:
aspecten van mondhygiëne

42 L.C. Martens, R.L.R.G. Leroy

42.1 Problematiek bij het uitvoeren van twaalfjarige Vlaamse kinderen (Martens et al., 2000)
mondhygiëne bleek dat hoe groter de zelfredzaamheid, hoe minder
goed de mondhygiëne was. Hoewel zelfredzaamheid
Zoals eerder vermeld (hoofdstuk 41), heeft het meren- door opvoeders en begeleiders wordt aangemoedigd,
deel van de personen met beperkingen een slechte moet er bij het uitvoeren van de mondhygiëne toch vol-
mondhygiëne. Bovendien doen zich afhankelijk van de doende begeleiding en nazorg/effectieve hulp zijn om
beperking problemen voor als kwijlen, tandenknarsen, enig resultaat te boeken.
slikstoornissen en afwijkende mondbewegingen (Mar-
tens et al.,2009; Broers, 2011). Een van de belangrijkste Intrinsieke problemen bij een kind met een
oorzaken van de slechte mondhygiëne is dat het uitvoe- beperking
ren van een goede mondverzorging om verschillende Ten gevolge van de beperking zelf kunnen de kinderen
redenen vaak erg moeilijk is (zie hoofdstuk 41). Boven- vaak de mond niet openhouden, klemmen ze de tanden,
dien zijn kinderen met een beperking zelf én hun spannen zij de lippen of steken zij de tong uit. Daar-
ouders of verzorgers zelden door de mondzorgverlener naast zullen sommige kinderen reageren met min of
of de mondhygiënist geı̈nstrueerd over aangepaste meer beschermende reflexen, zoals het uitlokken van de
mondhygiënische methoden en technieken. braakreflex, een algemeen verhoogde orale reflexactivi-
teit of bijt- en slikreflexen (al of niet uitgelokt door
42.1.1 concrete problematiek aanraking). Uiteraard spelen angst en ongeduld ook een
rol. Sommige kinderen proberen de aandacht af te lei-
Zelfredzaamheid den, andere draaien hun hoofd weg of maken (met de
Goed tandenpoetsen vraagt voldoende inzicht, vol- handen) afwerende bewegingen. Ten slotte kan het
doende manuele vaardigheid en voldoende tijd. Het is spoelen variëren van onmogelijk of volledig inslikken
duidelijk dat bij veel kinderen met een beperking niet van het water, tot voorbeeldig uitspugen, al of niet ge-
aan deze voorwaarden wordt voldaan. Videoscreening paard gaand met een ritueel dat voortdurend wordt
van bewoners van instellingen leidde tot volgende be- herhaald.
vindingen:
– De tandenborstel wordt kortstondig (symbolisch) in Problemen bij de begeleiders en/of ouders
de mond gebracht. Begeleiders en ouders nemen vaak geen of te weinig tijd
– De tandpasta wordt opgegeten. om het kind te begeleiden, waardoor het poetsen niet of
– Er wordt te veel tandpasta gebruikt, waardoor het vluchtig gebeurt. Het kind bevindt zich in een oncom-
zicht wordt belemmerd. fortabele houding, waarbij de verzorger voor het kind
– De mond komt vol met schuim, met een verhoogde staat en niet goed in de mond kan kijken, terwijl het
kokhalsneiging als gevolg. hoofd bovendien niet gesteund is. Als verzorgers hun
– Er wordt steeds op dezelfde plaats gepoetst. hand op het voorhoofd van het kind houden, gaat het
– Er wordt te krachtig gepoetst, met gevaar van tand- hoofd naar achteren. Door de vele problemen heeft de
vleesbeschadiging en slijtage van het wortelopper- verzorger de neiging te veel kracht op de tandenborstel
vlak. uit te oefenen, waardoor soms pijn ontstaat, hetgeen op
– Alleen de zijkanten worden gepoetst, niet de voor- zijn beurt verkeerde reacties kan uitlokken. Door dit
kant. alles wordt het poetsen minder goed uitgevoerd of ach-
– In plaats van te poetsen wordt er gebeten of gezogen terwege gelaten.
op de borstel.

Uit deze opsomming blijkt dat het effect van de mond-

hygiëne bedenkelijk zal zijn. Uit een onderzoek bij

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_14, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
 210
42.1.2 verminderde natuurlijke reiniging
Naast de beschreven oorzaken in hoofdstuk 41, kan nog
vermeld worden dat een groot aantal ziekten en aan-
doeningen, ouderdom en vele geneesmiddelen een ver-
minderde speekselsecretie tot gevolg hebben. Hyposali-
vatie leidt tot een verminderde eliminatie van voedsel-
42 resten en micro-organismen uit de mond. Ook treden er
verschuivingen op in de orale microflora, zoals toename
van de aantallen Streptococcus mutans en Candida-species.
De beschermende functies van het speeksel tegen me-
chanische en chemische beschadiging van zowel de
slijmvliezen als de gebitselementen nemen af. Daardoor
bestaat bij hyposalivatie een verhoogd risico op gin-
givitis, stomatitis, infectie van wonden en cariës.
Door de onvoldoende mondhygiëne en ook door de
atypische plaqueverdeling (hoofdstuk 41) wordt duide-
lijk dat gingivitis en parodontitis veelvoorkomende
problemen zijn bij personen met een beperking. Bij
kinderen met een verstandelijke beperking ziet men
bovendien al symptomen van parodontale afbraak (dat
wil zeggen aanhechtingsverlies). Poetsen alleen blijkt
niet toereikend om parodontale aantasting te voorko-
men; de plaquescores blijven hoog. Tot nu toe zijn er
weinig gegevens over de mondhygiëne bij thuis verblij-
vende kinderen. Het niveau van de mondhygiëne hangt
grotendeels af van de motivatie en de training van de
ouders, de opvoeders of diegenen die zich over de kin-
deren met een beperking ontfermen alsook van de be-
handelend mondzorgverlener.
42.2 Aangepaste mondhygiëne
Om de hiervoor genoemde problemen te vermijden die-
nen we bijzondere aandacht te besteden aan de li-
chaamshouding van de patiënt. Deze constatering be-
rust onder meer op de ervaringen die zijn opgedaan bij
de behandeling van eet- en drinkproblemen bij cere-
braal bewegingsgestoorde kinderen. Bij de behandeling
van deze kinderen wordt door de logopedist, de fysio-
therapeut of de ergotherapeut vaak gebruikgemaakt van
therapieën die zijn ontwikkeld door Bobath en Müller.
Afgeleid hiervan zijn voor de mondverzorging richtlij-
nen geformuleerd met betrekking tot:
– de lichaamshouding van de patiënt;
– de positie en lichaamshouding van de verzorger;
– de mondcontrole;
– de volgorde waarin de mond gereinigd wordt.
Omdat deze richtlijnen zinvol kunnen zijn in alle situ-
aties wanneer iemands mond door iemand anders wordt
gereinigd, wordt een en ander nader toegelicht (Martens
et al., 2009, Broers, 2011).
Kindertandheelkunde deel 2
42.2.1 lichaamshouding van de patiënt
De patiënt moet in een min of meer foetale houding
zitten (figuur 42.1). Een optimale houding wordt ver-
kregen door de heupen en de knieën te buigen, de
schouders en de armen iets in protractie te brengen (bijv.
door de armen over de borst te kruisen, of door de han-
den tussen de knieën te houden) en het hoofd lichtjes
naar voren te buigen. Vooral dit zogenoemde ‘verlengen
van de nek’ heeft een gunstige invloed op de mondbe-
wegingen.
j
42:1
Figuur 42.1 Optimale (foetale) lichaamshouding: flexie van
hoofd, heupen en knieën en protractie van schouders en armen.
Tijdens tandheelkundig onderzoek en behandeling kan
deze lichaamshouding gemakkelijk worden gerealiseerd
door gebruik te maken van een zogenoemd vacuüm-
kussen. De patiënt wordt op een met kunststofkorrels
gevuld kussen in de gewenste positie in de behandel-
stoel geplaatst. Door het kussen vervolgens vacuüm te
zuigen, ontstaat een stugge ondersteuning van het
lichaam en wordt de patiënt min of meer in de gewenste
houding gefixeerd (zie hoofdstuk 45).
42.2.2 positie en houding van de verzorgers
De verzorger bevindt zich tijdens de mondverzorging
naast de zittende of liggende patiënt. Daarvoor zijn
twee redenen. In de eerste plaats kan de verzorger in
deze positie met zijn lichaam zo nodig de houding van
de patiënt ondersteunen. In de tweede plaats is het zicht
in de mond van de patiënt meestal beter dan vanuit een
positie vóór of achter de patiënt. Een klein kind kan
tijdens de mondverzorging op schoot worden genomen.
Grotere patiënten laat men op een stoel, op een krukje of
op de grond zitten, of ze worden in de juiste houding in
bed of op een bank gelegd. Een rechtshandige verzorger
neemt vervolgens plaats aan de rechterzijde van de
patiënt en houdt zijn linkerarm achter het hoofd van de
patiënt (figuur 42.2). Door de linkerelleboog omhoog te
richten, kan het hoofd van de patiënt met de linkerbo-
venarm iets naar voren worden gebogen (= nek verlen-
Het kind met beperkingen: aspecten van mondhygiëne
j
42:2
Figuur 42.2 Mondcontrole volgens Müller (van voren):
opwaartse druk op de mondbodem en achterwaartse druk op de
kin.
gen). Zo nodig kan met de linkerhand mondcontrole
worden uitgevoerd, terwijl met de rechterhand de mond
van de patiënt wordt gereinigd.
De mondcontrole kan ook vanuit een positie vóór de
patiënt worden uitgevoerd (figuur 42.3), bijvoorbeeld
door een tweede verzorger, tijdens het tandenpoetsen of
door de assistent tijdens een tandheelkundige behande-
ling. Hierbij wordt controle van opzij uitgevoerd met
een gestrekte duim.
42.2.3 mondcontrole
Soms is ook lokale controle van de mondbewegingen
nodig. Tijdens de mondverzorging is dit nuttig wanneer
de mond door een bijtreflex moeilijk opengaat, of bij
voortdurende protrale tongbewegingen.
Bij mondcontrole van opzij worden uitsluitend de
middelvinger en de wijsvinger van de linkerhand ge-
bruikt (uitgaande van een rechtshandige verzorger). De
gestrekte middelvinger wordt tussen kin en keel stevig
tegen de mondbodem geplaatst. De eveneens gestrekte
wijsvinger wordt vlak boven de kinpunt tegen de kin
geplaatst en mag daarbij de lip niet raken. Duim, ring-
vinger en pink rusten op de zijkant van respectievelijk
de hand en de middelvinger. Daarbij mogen ze het ge-
zicht en de hals niet raken, in verband met een eventueel
verhoogde gevoeligheid voor tactiele prikkels. Sluiten
van de mond wordt bereikt door stevige opwaartse druk
van de middelvinger op de mondbodem uit te oefenen
en met de wijsvinger de sluitbeweging van de mond te
volgen. Om de mond te openen, wordt de opwaartse
druk van de middelvinger verminderd en volgt de wijs-
vinger de openingsbeweging. Druk van de wijsvinger
tegen de kin bevordert daarbij het verlengen van de nek.
In figuur 42.4 wordt het tandenpoetsen geı̈llustreerd,
waarbij de hiervoor beschreven methode wordt toege-
past.
211
j
42:3
Figuur 42.3 Mondcontrole volgens Müller (van opzij): opwaartse
druk op de mondbodem en achterwaartse druk op de kin.
42.2.4 individueel aangepaste
tandenborstel
Ten gevolge van de beperking alsook door het ontbreken
van aangepast ‘commercieel’ materiaal is een optimale
mondhygiëne soms moeilijk te realiseren. Toch zijn
voor de mondhygiëne van een kind met speciale pro-
blemen geen dure middelen nodig (Scroda en Plezia,
1984; Ahlborg, 2000). Met modificaties van bestaand
materiaal (figuur 42.5) en creativiteit van verzorgers en
verzorgende mondzorgverleners kunnen zowel de tan-
denborstels als de poetsmethode geı̈ndividualiseerd
worden (Martens et al., 2009; Broers, 2011). Bij dergelijke
individuele aanpassingen moet men echter wel aan-
dacht hebben voor de mogelijkheid van de adequate
reiniging van de borstel. Het overschakelen naar elek-
trisch poetsen kan ook enige oplossing bieden. Het
grotere handvat kan de manuele vaardigheid verhogen.
Het trillen wordt door sommigen ook beter geaccep-
teerd.
42.3 Chloorhexidine als aanvulling bij
mechanische plaquecontrole
42.3.1 applicatie van chloorhexidine
Wanneer bij mensen met een beperking geen adequate
plaquecontrole kan worden bereikt met een tandenbor-
stel, kan men gebruikmaken van chloorhexidineprepa-
raten. Voor de werking hiervan wordt verwezen naar
deel 1, hoofdstuk 13.
Er zijn verschillende applicatievormen met chloor-
hexidinedigluconaat als werkend bestanddeel onder-
zocht en getest: mondspoelmiddelen, gels, sprays,
tandpasta’s, vernissen en kauwgum. Tevens werd ge-
zocht naar een optimale concentratie om gedurende
lange tijd een goede plaquecontrole te verkrijgen.
 212 Kindertandheelkunde deel 2

42
j
42:4a j
42:4b

j
42:4c j
42:4d

Figuur 42.4 Klinische toepassing van de methode van Bobath en Müller.

a Vingers passief op de kin.
b Achterwaartse druk op de kin en opwaartse druk op de mondbodem zorgen voor spontane mondopening.
c Met de vrije duim kan probleemloos de onderlip worden weggehouden. Een bijthoutje (zijn verkrijgbaar van gestoomd beukenhout of
plastic en zijn autoclaveerbaar) in de zijdeligse regio kan helpen de mond open te houden.
d Inspectie van de bovenkaak.

j
42:5a j
42:5b

j
42:5c j
42:5d

Figuur 42.5a-d Voorbeelden van gemodificeerde, geı̈ndividualiseerde tandenborstels.

Het kind met beperkingen: aspecten van mondhygiëne
j
42:5e
j
42:5g
Figuur 42.5e-h Voorbeelden van commerciële ‘double-’ en ‘triple-ended’ tandenborstels.
Uit onderzoek blijkt dat de werking van chloorhexidine
(CHX) afhankelijk is van de dosis; bij gebruik van grote
volumes volstaan lage concentraties. Bovendien gaat de
voorkeur uit naar lage concentraties CHX in voldoende
grote volumes. Verschillende onderzoekers hebben aan-
getoond dat CHX minder effectief is wanneer er reeds
plaque, tandsteen en/of gingivitis aanwezig is, wanneer
het niet gecombineerd wordt met een professionele rei-
niging en wanneer het niet gecombineerd wordt met
mondhygiëne-instructies.
De meeste onderzoeken naar de werking en effectiviteit
van CHX ter ondersteuning van of als aanvulling bij
mechanische plaquecontrole vonden plaats in de alge-
mene populatie. Toch geven een paar recente, weliswaar
korstondige, studies bij jongeren met een verstandelijke
beperking aan dat het gebruik van een gel en een spray
op basis van CHX een positief resultaat had op de pla-
que- en gingivitisscores (Montiel-Company en Alme-
rich-Silla, 2002; Pannuti et al., 2003).
Welke applicatievorm de voorkeur geniet, zal individu-
eel bepaald moeten worden. Spoelen met een mond-
spoelmiddel kan een moeilijke opdracht zijn voor veel
mensen met een mentale beperking. CHX-gel 1% (2 g gel
bevat evenveel chloorhexidine als 10 ml van een 0,2%
oplossing) aangebracht in een individueel aangepaste
tray resulteert in een betere mondhygiëne dan wanneer
de tanden bevochtigd worden met een chloorhexidine-
213
j
42:5f
j
42:5h
oplossing. Toch moet men er rekening mee houden dat
deze applicatievorm door veel mensen met een beper-
king minder goed verdragen wordt (wurgreflex, bijtre-
flex, moeilijkheden om de tray in de mond te krijgen).
Een spray wordt over het algemeen goed verdragen, al-
hoewel het soms moeilijk kan zijn om de dorsale zones
in de mond te bereiken.Voldoende volume gebruiken
blijft hier de boodschap.
Tot slot moet opgemerkt worden dat men het best kan
kiezen voor een chloorhexidineoplossing zonder alco-
hol. Alcohol in mondspoelmiddelen kan aanleiding ge-
ven tot irritatie van de zachte weefsels (er is een lineair
verband met de concentratie) en tot een verminderde
kleurstabiliteit van tandkleurige restauraties (cfr. infra).
Bovendien wordt gesuggereerd dat er een verband is
tussen het langdurig gebruik van een mondspoelmiddel
op basis van alcohol en het vóórkomen van (pre)maligne
laesies in de mond. Onderzoek heeft aangegeven dat
mondspoelmiddelen zonder alcohol even effectief zijn
als de alternatieven met alcohol (Almerich et al., 2005;
Van Strydonck et al., 2005).
42.3.4 bijwerkingen
CHX wordt als een uiterst veilig desinfectans be-
schouwd. Omdat CHX in de gastro-intestinale tractus
omgevormd wordt tot een moeilijk oplosbaar zout, is
het geen groot probleem wanneer een bepaalde hoe-
 214
42
j
42:6
Figuur 42.6 Geelbruine verkleuring na langdurig spoelen met
CHX.
veelheid van een CHX-bevattende stof wordt ingeslikt.
Er vindt immers vrijwel geen resorptie plaats in het
maag-darmkanaal.
De meest voorkomende bijwerking is de mogelijk
geelbruine verkleuring van tanden (figuur 42.6), restau-
raties, prothesen en de tong. De ernst van de verkleuring
hangt af van de concentratie van de oplossing en ver-
schilt sterk van persoon tot persoon. Aangezien een
0,12% CHX-oplossing even effectief is als een 0,2% op-
lossing, geniet de laagste concentratie de voorkeur
(Keijser et al., 2003;Van Strydonck et al., 2005). Con-
sumptie van tanninebevattende producten, zoals thee
en wijn, versterken de verkleuring. De verkleuring kan
worden beperkt door goede mechanische plaqueverwij-
dering. Bij langdurig CHX-gebruik kan de verkleuring
door regelmatige gebitsreinigingen op een aanvaardbaar
niveau worden gehouden. Protheseverkleuringen kun-
nen worden verwijderd door ze in azijn te leggen, opdat
de oppervlakkige tandsteenaanslag (die meestal voor de
verkleuring zorgt) oplost. Daarna worden ze gepolijst
op hoogglans.
Ook de smaakgewaarwording kan aangetast worden
door het gebruik van CHX in hoge doseringen, maar
deze bijwerking is reversibel en wordt vooral gezien bij
CHX-oplossingen met alcohol.
Vooral na langdurig gebruik van CHX kan irritatie
van de gingiva en van het mondslijmvlies optreden.
Bij gebruik van een 0,2% CHX-oplossing kunnen
patiënten ook een branderig gevoel ervaren. Incidenteel
ontstaan zwellingen van de glandula parotidea. Deze
bijwerkingen van CHX kunnen voor een groot deel
worden vermeden door de patiënt een lagere concentra-
tie (dat wil zeggen 0,12%) voor te schrijven.
Omdat CHX in deze patiëntengroep vaak langdurig
wordt toegepast, wordt aangeraden alcoholvrije ‘onder-
houdsoplossingen’ van CHX voor te schrijven (bijv. Pe-
rio-Aid1, Dentio1).
Kindertandheelkunde deel 2
j
42:7
Figuur 42.7 Schematische voorstelling van de voorwaarden om
tot een goede mondhygı̈ene te komen.
42.4 Mondhygiëne in de instelling
Wil de mondverzorging als vast punt in de basisverzor-
ging van de bewoners dagelijks aan bod komen, dan
moet ze ook op vaste momenten in de structuur zijn
ingebouwd. Hoewel een goede poetsbeurt na elke
maaltijd en na elk gezoet medicijn de voorkeur geniet, is
dit meestal niet haalbaar. Rekening houdend met de
hoeveelheid activiteiten waarvoor opvoeders verant-
woordelijk zijn, kan het strikte minimum als volgt
worden geschetst.
Eén grondige poetsbeurt elke dag – bij voorkeur ’s
avonds voor het slapen gaan – moet minimaal in elke
leefgroep haalbaar zijn.
Wanneer hulpverleners de nodige informatie krijgen en
bovendien goed gemotiveerd zijn, wanneer hulpverle-
ners de nodige kennis hebben van de beschikbare hulp-
middelen en voor tandenpoetsen de nodige tijd uittrek-
ken, zal men – mede afhankelijk van de behandelbaar-
heid – tot een goede mondhygiëne kunnen komen (fi-
guur 42.7).
Richtlijnen
– Idealiter moet men streven naar twee poetsbeurten.
Afhankelijk van de zelfredzaamheid zal dit gemakke-
lijker of moeizamer verlopen. Bij het poetsen wordt
een fluoridehoudende tandpasta aanbevolen. Afhan-
kelijk van de leeftijd, de cariësgevoeligheid en het
inslikpatroon kan al of niet een kindertandpasta
worden gebruikt. Wanneer de mechanische plaque-
controle (evt. tijdelijk) niet goed is, kan deze onder-
steund worden met een chloorhexidineoplossing.
Het kind met beperkingen: aspecten van mondhygiëne
– Verder is het belangrijk dat personen met een beper-
king op regelmatige basis gezien worden door de
mondhygiënist of mondzorgverlener voor een profes-
sionele gebitsreiniging. In België worden gebitsreini-
gingen bij zorgafhankelijke personen vier keer per
kalenderjaar vergoed.
Literatuur
Ahlborg B. Practical prevention. In: Nunn J, editor. Disability and
oral care. Londen: FDI World Dental Press, 2000.
Almerich JM, Cabedo B, Ortola JC, Poblet J. Influence of alcohol in
mouthwashes containing triclosan and zinc: an experimental
gingivitis study. J Clin Periodontol 2005;32:539-44.
Anonymous. Mondgezondheid in de instelling. Brugge/Gent:
‘Ons Erf’/‘Centrum Bijzondere Tandheelkunde, 1998.
Broers D. Mondzorg bij mensen met een beperking. Houten:
Prelum Uitgevers, 2011.
Keijser JA, Verkade H, Timmerman MF, Weijden FA van der:
Comparison of 2 commercially available chlorhexidine mouth-
rinses. J Periodontol 2003;74:214-8.
Ivoren Kruis (folder): Mondzorg voor mensen met een verstande-
lijke beperking (www.ivorenkruis.nl).
215
Martens L. Tandheelkundige zorg voor gehandicapten: proble-
matiek en preventie. Belg Tijdschr Tandheelkd 1997;52:27-37.
Martens L, Marks L, Goffin G, et al. Oral hygiene in 12 year old
disabled children in Flanders (Belgium) related to manual dex-
terity and the opinion of parents and carers. Comm Dent Oral
Epidemiol 2000;28:73-80.
Martens L, Declerck., Leroy R, Vanobbergen J. De mond, spiegel
van gezondheid: bijzondere aandachtsgroepen. Leuven-Den
Haag: ACCO, 2009.
Montiel-Company JM, Almerich-Silla JM. Efficacy of two anti-
plaque and antigingivitis treatments in a group of young men-
tally retarded patients. Med Oral 2002;7:136-42.
Pannuti CM, Saraiva MC, Ferraro A, Falsi D, Cai S, Lotufo RF.
Efficacy of a 0.5% chlorhexidine gel on the control of gingivitis
in Brazilian mentally handicapped patients. J Clin Periodontol
2003;30:573-6.
Sroda R, Plezia RA. Oral hygiene devices for special patients.
Special Care 1984;4:264-6.
Strydonck DA van, Timmerman MF, Velden U van der, Weijden
GA van der. Plaque inhibition of two commercially available
chlorhexidine mouthrinses. J Clin Periodontol 2005;32:305-9.
 Kinderen met
psychiatrische en
psychische problemen.
43 Een globaal overzicht
T.F.H. Scheers
Inleiding
Een verstandelijke beperking (zwakzinnigheid) verwijst
naar functioneringsproblemen die worden gekenmerkt
door significante beperkingen in zowel het intellectuele
functioneren als in het adaptieve gedrag zoals dat tot
uitdrukking komt in conceptuele, sociale en praktische
vaardigheden. De functioneringsproblemen ontstaan
vóór de leeftijd van 18 jaar (Buntinx, 2003). Deze signi-
ficante beperking in het intellectuele functioneren is
een IQ dat twee standaarddeviaties onder het gemid-
delde ligt, dus een IQ van 70 of lager.
Het adaptieve gedrag kan tekorten laten zien op een
van de elf relevante functiegebieden waarop problemen
tot uiting kunnen komen: communicatie, zelfverzor-
ging, zelfstandig wonen, sociale en relationele vaardig-
heden, gebruik gemeenschapsvoorzieningen, zelfstan-
dig beslissingen nemen, functionele intellectuele vaar-
digheden, werk, ontspanning, gezondheid en veiligheid
(Koot, 2009).
Op dit moment wordt er nog onderscheid gemaakt
naar een lichte, matige, ernstige of diepe verstandelijke
beperking en is dit onderscheid afhankelijk van de ernst
van de verstandelijke beperking (het IQ ). Zeker op la-
gere niveaus van functioneren is dit niet betrouwbaar te
testen en is het de vraag of een dergelijke verdeling
bijdraagt aan inzicht of ondersteuning die er nodig is.
Het is zinvoller een systeem toe te passen waarbij de
indeling bepaald wordt door de mate van ondersteuning
die nodig is (Luckasson et al., 2002). In een classificatie-
systeem als de DSM-5, die in mei 2013 gaat verschijnen,
wordt ook een indeling gebruikt op grond van concep-
tuele, sociale en praktische vaardigheden (DSM-5, 2012).
In de toekomst wordt waarschijnlijk vaker uitgegaan
van een indelingssysteem waarbij de mate van zorg be-
palend is voor het niveau.
43.1 Niveaus van vaardigheden
Alle aspecten van de ontwikkeling vertonen bij kinderen
met een beperking een achterstand, niet alleen de cog-
W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_15, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
nitieve, maar ook de sociale en emotionele ontwikke-
ling. Het is van belang ook met dat laatste rekening te
houden.
Voor kinderen is het lastig aan te duiden hoe deze
niveaus precies liggen; dit is afhankelijk van het ont-
wikkelingsniveau en de leeftijd van het kind. Voor vol-
wassenen kunnen we grofweg aanduiden wat de ver-
worven vaardigheden kunnen zijn op cognitief, sociaal,
emotioneel gebied en op dat van de persoonlijkheids-
ontwikkeling. Het is aan te raden dit vooral globaal te
gebruiken (Došen, verschillende publicaties, onder an-
dere 2003).
43.2 Epidemiologie
Een verstandelijke beperking komt bij circa 2% van de
bevolking voor.
Psychiatrische / psychische problemen zijn bij kinde-
ren met een verstandelijke beperking geen uitzonde-
ring. In Nederland komen de cijfers in grote mate over-
een met die in andere landen: circa 40% van de kinderen
met een verstandelijke beperking heeft tevens psychia-
trische, psychische of emotionele problemen (Dekker et
al., 2002).
Voor de afzonderlijke problemen (stoornissen) is dit
wat moeilijker weer te geven. Verschillende onderzoe-
ken laten weinig overeenkomst zien. Onderscheiden
naar onderzoeksgroepen, criteria en onderzoeksmetho-
dieken verschillen ze te veel van elkaar.
43.3 Psychiatrische en psychische
stoornissen
Psychiatrische stoornissen bij kinderen met een ver-
standelijke beperking zijn moeilijk te diagnosticeren.
Het vermogen gedachten en gevoelens uit te drukken is
uiteraard beperkter dan dat van leeftijdsgenoten. Infor-
matie van ouders (of verzorgers) is dan ook onontbeer-
lijk. Daarnaast kunnen de symptomen van psychopa-
thologie afwijken. Bij een lager intelligentieniveau wij-
 218 Kindertandheelkunde deel 2

Tabel 43.1 Karakteristieken van volwassenen met een diepe verstandelijke handicap (IQ 0-20;
ontwikkelingsleeftijd 0-2 jaar).

cognitief actie is primair, denken is secundair

ontwikkeling van herinnering

meestal geen taalontwikkeling

43 sociaal
leert reflexief, door training

zoekt psychofysiologische homeostase

vertoont hechtingsgedrag

weinig interesse voor materiaal

emotioneel problemen met verwerking van sensorische prikkels

verdraagt geen veranderingen

gebonden aan levende en niet-levende omgeving

voornamelijk bezig met eigen lichaam of met lichaam van iemand anders

basale emoties: angst, woede, relaxatie

woede is op zichzelf gericht

persoonlijkheidsontwikkeling problemen met vorming van

homeostase en hechting

onvoltooide zelfdifferentiatie

geen egovorming

Tabel 43.2 Karakteristieken van volwassenen met een ernstige verstandelijke handicap (IQ 20-35;
ontwikkelingsleeftijd 2-4 jaar).

cognitief denkt voornamelijk syncretisch (zonder verbanden te leggen)

taal aanwijzend, of niet ontwikkeld

hier en nu belangrijk

oude ervaringen worden als hier en nu beleefd

leert uit concrete ervaringen

sociaal gericht op belangrijke personen in het gezin

weinig belangstelling voor leeftijdgenoten

doet dingen alleen

gebonden aan de opvoeder

emotioneel lust-onlustgevoelens

verdraagt geen uitstel van lust

woede naar buiten, vaak ongericht

eigen lichaam is centrum van de wereld

goed ontwikkelde emoties: angst, woede, geluk, trots

persoonlijkheidsontwikkeling geen problemen met veilige hechting

geen individuatie

zelfdifferentiatie zeer onrijp

geen egovorming
Kinderen met psychiatrische en psychische problemen. Een globaal overzicht 219

Tabel 43.3 Karakteristieken van volwassenen met een matige verstandelijke handicap (IQ 30-50;
ontwikkelingsleeftijd 4-7 jaar).

cognitief denken voornamelijk egocentrisch en magisch (vanuit eigen perspectief)

logische redenatie is zwak

taal cliënt voornamelijk voor concrete boodschappen

kan vooruit denken (anticiperen)

leert door voorbeelden en concrete ervaringen

sociaal vooral gericht op directe omgeving (‘gezin’)

gaat graag met ‘leeftijdgenoten’ om

doet dingen samen

identificatie met belangrijke andere

geen vaste vriendschappen

gebonden aan belangrijke anderen

emotioneel kan zich ‘almachtig’ voelen

fantasierijk

beperkte impulscontrole

goed ontwikkelde emoties: geluk, (faal)angst, schaamte, verdriet

minder ontwikkelde emoties: empathie, schuldgevoel, geweten

woede gericht op belangrijke personen

persoonlijkheidsontwikkeling problemen met separatie

onrijpe zelfdifferentiatie

zeer primitieve egovorming

Tabel 43.4 Karakteristieken van volwassenen met een lichte verstandelijke handicap (IQ 50-70;
ontwikkelingsleeftijd 7-12 jaar).

cognitief logisch denken (oorzaak-gevolg)

lezen, schrijven, rekenen (ca. groep 6 basisschool)

spreken (over concrete situaties)

leren uit concrete ervaringen en door voorbeelden

problemen met abstract denken

problemen met verstaan van complexe boodschappen

sociaal gebonden aan belangrijke personen

afhankelijkheid van mening van anderen

conformisme aan regels

geen groepsverband

sociale verantwoordelijkheid is zwak (werken, gericht op presteren, morele verplichtingen, enz.)

loyaal ten opzichte van belangrijke anderen

emotioneel goed ontwikkelde emoties: verdriet, geluk, liefde, haat, sociale angsten, vertrouwen, wantrouwen, eigenwaarde

minder ontwikkelde emoties: geweten, seksuele liefde

voelt zich snel benadeeld

problemen met agressieregulatie

de situatie hier en nu is belangrijk, het verleden kan bepalend zijn voor het gevoel van nu

de toekomst is minder belangrijk

woede op bepaalde personen gericht

persoonlijkheidsontwikkeling vaak problemen met de individuatie

zelfdifferentiatie is zwak en afhankelijk

ego is onderontwikkeld (probleem met internalisatie van superego)

 220
ken de symptomen meer af van die van kinderen met
een gemiddelde intelligentie, maar is de differentiatie in
symptomatologie ook minder. Hoe lager het ontwikke-
lingsniveau, hoe minder uitingsvormen er zijn. De
meeste testen en schalen zijn niet geschikt om bij kin-
deren met een verstandelijke beperking af te nemen.
Slechts enkele zijn voldoende valide.
43 De grote groep psychische stoornissen (mental disor-
ders), inclusief de verstandelijke beperking, onderschei-
den we allereerst naar ontwikkelingsstoornissen (deve-
lopmental disorders), die leiden tot ‘trait dependent
syndromes’. Een ‘trait’ wordt hier vertaald als een ‘trek’,
zoals in ‘karaktertrekken’. Deze vormt de basis van de
beperking en is minder variabel in tijd.
Naast de ontwikkelingsstoornissen onderscheiden we
de psychiatrische stoornissen (mental diseases). Deze
leiden tot ‘state dependent syndromes’. Waarbij ‘state’
vertaald kan worden als ‘staat’ of ‘toestand’, deze is niet
stabiel, maar kan veranderen in de loop van de tijd.
De ontwikkelingsstoornissen (developmental disorders)
die aanleiding geven tot de ‘verstandelijke handicap’
zijn in drie categorieën onder te verdelen:
1 de verstandelijke handicap;
2 specifieke ontwikkelingsstoornissen;
3 pervasieve ontwikkelingsstoornis.
De verstandelijke handicap (zwakzinnigheid of mental re-
tardation) is een beperkte, maar harmonieuze ontwik-
keling, een ‘general delay’. Het duidt op een diffuus,
kwantitatief tekort in de ontwikkeling, dat in een ni-
veau kan worden vastgelegd (IQ-cijfer of ontwikke-
lingsleeftijd).
Daarnaast zijn er tekorten die we specifieke ontwikke-
lingsstoornissen noemen (specific developmental disor-
ders): specifieke leerstoornissen (leesstoornis, reken-
stoornis). Bij dit type stoornissen ontwikkelt een kind
zich in principe normaal, maar bij het verwerven van
één of meer specifieke vaardigheden heeft er een stag-
natie, gehele of gedeeltelijke, plaatsgevonden. Dit is een
specifiek kwalitatief of kwantitatief tekort in de ont-
wikkeling. Deze handicap is te specificeren en in een
aantal gevallen ook te kwantificeren.
Ten slotte is er de pervasieve ontwikkelingsstoornis (per-
vasive developmental disorder). Een abnormaal ont-
wikkelingsverloop, pervasief of diffuus dat invloed heeft
op vele (alle) gebieden van de ontwikkeling. Een versto-
ring (‘distortion’) van de normale ontwikkeling, die
leidt tot een diffuus tekort. Een tekort in de kwaliteit
van de ontwikkeling. Dit is niet uit te drukken in een
maat of getal (kwantiteit). De gebieden met een abnor-
maal ontwikkelingsbeloop (motoriek, taal, sensoriek)
kunnen wel worden benoemd.
Kindertandheelkunde deel 2
43.3.1 psychiatrische stoornissen
De meest voorkomende (kinder)psychiatrische stoornis-
sen zullen achtereenvolgens beschreven worden.
Aandachtstekortstoornis en hyperactiviteit (ADHD)
ADHD kenmerkt zich door problemen in de aandachts-
functies, een overmatige activiteit en beperkingen in de
controle van de impulsiviteit. Daarnaast zijn er proble-
men in de coördinatie (afstemming) van de motoriek.
ADHD komt bij kinderen met een verstandelijke be-
perking enkele malen meer voor dan bij gemiddeld in-
telligente kinderen. Dekker en Koot (2003) vonden bij
14,8% van de kinderen met een verstandelijke beperking
ADHD. Behalve een hogere prevalentie is er een duide-
lijk verschil in de sekseratio, maar jongens zijn niet zo
duidelijk oververtegenwoordigd als bij gemiddeld in-
telligente kinderen. Bij meisjes met een verstandelijke
beperking komt ADHD derhalve in een veel hogere fre-
quentie voor dan bij gemiddeld intelligente meisjes.
In de diagnostiek van ADHD bij kinderen met een
verstandelijke beperking is het de vraag waaraan men de
mate van hyperactiviteit en de aandachtsspanne rela-
teert. Dient deze gerelateerd te worden aan de kalen-
derleeftijd of aan de ontwikkelingsleeftijd? Met andere
woorden: dient men te vergelijken met kinderen van
eenzelfde leeftijd of van eenzelfde ontwikkelingsni-
veau? De literatuur is hierover niet eenduidig. Over het
algemeen kan men beter uitgaan van het (geschat) ont-
wikkelingsniveau om vast te stellen of er sprake is van
hyperactiviteit en stoornissen in de verschillende aan-
dachtsfuncties.
Al zijn de symptomen dezelfde als die bij kinderen
met een gemiddelde intelligentie, de afgrenzing van
andere problematiek is minder eenvoudig. Hyperactief
gedrag moet onderscheiden worden van ongeorgani-
seerd gedrag, zoals dat bijvoorbeeld voorkomt bij kin-
deren met een hersenorganische aandoening of kinde-
ren met een laag ontwikkelingsniveau. In dit gedrag is
over het algemeen het echt hyperkinetische gedrag
minder aanwezig en is bij een aanbod van kortdurende,
gerichte bezigheden het overbeweeglijke gedrag sterk te
verminderen. ADHD moet ook onderscheiden worden
van situatiespecifieke aandachtsstoornissen bij overvra-
ging op school, bijwerkingen van medicatie en derge-
lijke.
Ook bij kinderen met een verstandelijke beperking is
er een samenhang tussen ADHD en conduct disorders
(antisociale gedragsstoornis) (Ishii et al., 2003). Mogelijk
zijn er bij verstandelijk beperkte kinderen met ADHD
in het verdere beloop meer angststoornissen in vergelij-
king met andere groepen kinderen.
Uit de symptomen valt af te leiden dat kinderen met
ADHD instructies moeilijk kunnen volgen. Men zal dan
ook kortere en meer eenduidige instructies moeten ge-
ven, zodat op dat moment in ieder geval de aandacht
wordt ‘gevangen’. Het kost deze kinderen meer moeite
Kinderen met psychiatrische en psychische problemen. Een globaal overzicht
langdurig stil te zitten. Als er medicatie voorgeschreven
is voor ADHD, moet deze in ieder geval voor de behan-
deling gebruikt worden. Om het voor het kind gemak-
kelijker te maken, zijn korte pauzes gedurende een lan-
ge behandeling een optie, zodat het kind even kan be-
wegen.
Erik is een matig verstandelijk beperkte jongen met
ADHD. Het lukt eigenlijk niet meer hem mee te nemen
naar de tandarts van het gezin. Hij blijft niet in de stoel
zitten en zelfs inspectie van de mond duurt hem al te
lang. Erik wordt verwezen naar een speciaal tandheel-
kundig centrum. Na een korte periode van gewenning
lukt het met hem af te spreken dat hij korte momenten
stilligt voor inspectie en dan weer even mag bewegen
om te ontladen.
Autismespectrumstoornissen (ASS)
Van de kinderen met een autistische stoornis in engere
zin functioneert 75% op verstandelijk beperkt niveau.
Ten aanzien van de kinderen met een pervasieve ont-
wikkelingsstoornis niet anderszins omschreven (PDD-
NOS) zijn er geen eenduidige cijfers.
Anderzijds komen pervasieve ontwikkelingsstoornis-
sen bij kinderen met een verstandelijke beperking in
een hogere frequentie voor: hoe lager het niveau van
verstandelijk functioneren, des te hoger de frequentie
van voorkomen is van een stoornis in het autistische
spectrum.
Vooruitlopend op toekomstige classificatiesystemen
wordt bij voorkeur gesproken van een stoornis in het
autistisch spectrum en wordt er geen onderscheid meer
gemaakt naar autisme in engere zin en een pervasieve
ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven
(DSM-5, 2012).
Autismespectrumstoornissen hebben een heterogeen
klinisch beeld. Drie aspecten vormen het kernprobleem
van kinderen met een stoornis in het autistisch spec-
trum: sociale interactie, communicatie en (sociale) ver-
beelding. Kinderen laten minder wederkerig gedrag
zien, de sociale interactie is van mindere kwaliteit en ze
hebben een vertraagde of afwijkende taalontwikkeling
(ten opzichte van de gehele ontwikkeling). Er is een
minder goed ontwikkeld systeem van de sociale ver-
beelding. Dit verbeeldings- of voorstellingsvermogen is
nodig om de samenhang tussen gebeurtenissen te be-
grijpen en betekenis te verlenen aan menselijk gedrag
(Wing, 1996). Het begrip en taalgebruik zijn meer con-
creet, meer gericht op detail. Denken en handelen zijn
minder flexibel en daardoor meer gericht op vaste ge-
woonten, routines en riten.
Bij kinderen die op een lager ontwikkelingsniveau
functioneren is een autistische stoornis minder eenvou-
dig te diagnosticeren. Er dient rekening te worden ge-
houden met lagere taalvaardigheden, het gedragsreper-
221
toire is zowel in de breedte als de diepte beperkt en er is
meer met het niveau overeenkomend stereotiep gedrag.
Bij kinderen met een zeer laag ontwikkelingsniveau
kunnen verschijnselen als zelfstimulerend gedrag, het
likken aan voorwerpen of het in de mond stoppen ervan
ook voorkomen.
Bijkomend kunnen er problemen zijn met de verwer-
king van sensore informatie. Pijn wordt minder of op
andere wijze gevoeld. Dit kan bij tandheelkundige pro-
blematiek en in de behandeling een rol spelen. Andere
kinderen zijn vooral gevoelig voor aanraking van het
hoofd.
Angst, vooral voor nieuwe of onvoorspelbare situaties,
kan een grote rol spelen. Voorbereiding, en eventueel
zelfs premedicatie, voor de afspraak is van belang. De
voorbereiding zal concreet en eenduidig moeten zijn.
Rituelen kunnen zich snel ontwikkelen, vanaf het begin
dient men er al rekening mee te houden.
Steven, een licht verstandelijk gehandicapte jongen
met autisme is al langer bekend in het centrum voor
tandheelkunde. Men heeft inmiddels een eigen ritueel
ontwikkeld. Bij binnenkomst vraagt hij de tandarts
standaard wat voor auto deze heeft, welke kleur en
waar die geparkeerd staat. Daarna volgt de behande-
ling. Een waarnemer was onvoldoende op de hoogte
van het ritueel en wilde de behandeling direct starten.
Dit lukte niet vanwege de onrust van Steven. De eigen
tandarts kon het patroon gelukkig weer snel oppakken.
Hechtingsstoornissen
De frequentie waarmee hechtingsstoornissen bij kinde-
ren met een verstandelijke beperking voorkomen valt
geenszins aan te geven. Enig onderzoek naar het voor-
komen van hechtingsstoornissen bij kinderen met een
verstandelijke beperking ontbreekt.
Het valt te vermoeden dat de prevalentie hoger is,
enerzijds door ongunstige gezinsomstandigheden,
wanneer één of beide ouders ook verstandelijk beperkt
zijn. Anderzijds door ontwikkelingsproblematiek,
waardoor het verstandelijk beperkte kind meer dan an-
dere kinderen beperkte mogelijkheden heeft om tot
hechting te komen. Daarbij moet ook in het oog ge-
houden worden dat er verstoringen kunnen ontstaan in
de interactie tussen de ouder(s) en het kind. Verschil-
lende factoren kunnen hierbij een rol spelen, de ver-
standelijke handicap is nog niet onderkend, wordt ont-
kend of niet geaccepteerd, veelvuldige ziekenhuisopna-
men, voedingsproblemen en andere somatische proble-
matiek.
Hechtingsstoornissen bij kinderen met een verstan-
delijke beperking zijn niet gemakkelijk te onderschei-
den van een stoornis in het autistisch spectrum (Rutter
et al., 2007).
 222
Kinderen met een hechtingsstoornis zijn niet goed in
staat een duurzame emotionele relatie op te bouwen met
hun ouders of verzorgers. Als een kind veilig is gehecht,
zal het in bedreigende situaties de nabijheid en gebor-
genheid zoeken van de vertrouwenspersoon, om zo ge-
ruststelling en bescherming te ervaren. Als een kind niet
veilig gehecht is, heeft het niet geleerd hoe het veilig-
43 heid kan ervaren bij vertrouwenspersonen. Deze kinde-
ren kunnen zich terugtrekken, overdreven waakzaam
zijn voor bedreiging van buitenaf, troost afwijzen, of
juist andersom (bij het ontremde type) te weinig onder-
scheid maken tussen wat wel en wat niet vertrouwd is.
Kinderen met hechtingsproblemen kunnen dan ook
heftig reageren op situaties waarbij de lichamelijke in-
tegriteit in het gedrang lijkt te zijn (behandelsituaties).
Vertrouwen is niet snel opgebouwd, of wordt in het ge-
heel niet opgebouwd en zal iedere keer opnieuw ver-
worven moeten worden. Aan de andere kant kunnen
sommige kinderen met hechtingsproblematiek juist
zeer naı̈ef zijn en hun grenzen heel slecht aangeven.
Margriet is een 17-jarige die begeleid woont met een
voorgeschiedenis van verwaarlozing en mishandeling.
Ze is licht verstandelijk beperkt en heeft veel praktische
vaardigheden. Bezoeken aan het gespecialiseerd tand-
heelkundig centrum zijn te moeilijk voor haar. In over-
leg is besloten dat er bij dit soort bezoeken wel bege-
leiding meegaat om haar te ondersteunen.
Angststoornissen
Angststoornissen kunnen zich bij kinderen met een
verstandelijke beperking ook vertalen in vermijdings-
gedrag en agitatie. Kinderen met een verstandelijke be-
perking zijn eerder geneigd te praten over wat ze niet
willen of kunnen doen, dan te vertellen dat de situatie
angst oproept.
Angst en angststoornissen zijn bij kinderen met een
verstandelijke handicap altijd nauw gerelateerd aan an-
dere problematiek, bijvoorbeeld een stoornis in het au-
tistisch spectrum. Ook blijkt er steeds weer een relatie te
zijn met omgevingsfactoren, zoals herhaaldelijk ge-
frustreerd worden door onrealistische verwachtingen
van de ouders/verzorgers en sociale deprivatie. Angst-
stoornissen lijken minder frequent voor te komen bij
kinderen die op een lager niveau functioneren. Het lijkt
in dat geval of de genoemde omgevingsfactoren groten-
deels aan het ernstiger verstandelijk gehandicapte kind
voorbijgaan.
Obsessief-compulsieve stoornissen (dwangdenken en
-handelen) zijn bij verstandelijk gehandicapte kinderen
moeilijk te onderscheiden van meer dwangmatig gedrag
dat kan optreden in situaties wanneer zij overvraagd
worden. Passief en soms actief verzet tegen veranderin-
gen en teruggrijpen naar vaste en bekende patronen en
Kindertandheelkunde deel 2
bezigheden geven in een bedreigende situatie houvast.
Ze zetten, in alledaags Nederlands, ‘de hakken in het
zand’.
Obsessief gedrag moet eveneens onderscheiden wor-
den van dwangmatig, of beter rigide, gedrag en het
slecht verdragen van veranderingen bij pervasieve ont-
wikkelingsstoornissen (‘insistence on sameness’).
Een goede voorbereiding, uitleg over wat er gaat ge-
beuren zijn noodzakelijk. Medicatie om de angst te
dempen is niet altijd te vermijden.
Niels is een verstandelijk beperkte jongen die bekend is
met angst. Hij is bang in allerlei situaties en reageert
dan ook schrikachtig op allerlei geluiden. Het is eigen-
lijk nooit gelukt hem tandheelkundig te behandelen. In
het tandheelkundig centrum van het ziekenhuis, waar
hij ook bekend is bij de kinderarts, wordt afgesproken
hem voor het bezoek angstdempende medicatie te
verstrekken. Zónder angst is de behandeling niet ver-
lopen, maar hij reageerde minder schrikachtig op de
geluiden en bleef gemakkelijker in de behandelstoel
liggen.
Richtlijnen
Psychiatrische, psychische en emotionele problemen
komen veelvuldig voor bij kinderen met een verstande-
lijke beperking. Deze problematiek kan tandheelkundig
onderzoek en behandeling bemoeilijken.
– Zorg ervoor dat het ontwikkelingsniveau en eventueel
andere problematiek duidelijk is.
– Laat het kind goed voorbereiden door ouders of ver-
zorgers.
– Overweeg premedicatie bij (extreme) angst.
– Voorkom prikkels zo veel mogelijk (geen telefoon,
belsignalen, harde muziek).
– Kondig handelingen duidelijk van tevoren aan, ook
als bijvoorbeeld de speekselzuiger wordt aangezet.
– Houd rekening met problemen in de verwerking van
sensore informatie (pijn wordt anders / minder ge-
voeld).
– Geef korte en concrete instructies in eenvoudige (niet
kinderachtige) taal.
– Een knuffel of ander object kan angst verminderen.
– Laat het kind even pauze nemen bij een langdurige
behandeling, zodat het zich kan bewegen.
– Bepaalde rituelen kunnen een ondersteuning zijn in
de behandeling van kinderen met een verstandelijke
beperking (en autisme), maar zorg ervoor dat deze
rituelen zich niet geleidelijk uitbreiden en wel altijd
uitvoerbaar zijn.
Kinderen met psychiatrische en psychische problemen. Een globaal overzicht
Literatuur
Buntinx WHE. Wat is een verstandelijke handicap. Definitie,
assessment en ondersteuning volgens het AAMR-model. Ned
Tijdschr Zorg aan mensen met verstandelijke beperkingen
20031;4-24.
Dekker MC, Koot HM, Ende J van der, Verhulst FC. Prevalence of
psychopathology in children and adolescents with and without
intellectual disability. J Child Psychol and Psychiat and Allied
Disc 2002;43:1087-98.
Dekker MC, Koot HM. DSM-IV disorders in children with bor-
derline to moderate intellectual disability. I: Prevalence and
impact (IF 3.6). J Am Acad Child and Adolesct Psychiat 2003;42:
915-22.
Došen A. Ontwikkelingsbenadering in psychiatrische diagnostiek
bij mensen met een verstandelijke handicap. In: Amerongen
WE. Kindertandheelkunde. Deel 2. Houten: Bohn Stafleu Van
Loghum, 2003:281-8.
DSM-5 (www.dsm5.org/ProposedRevision/Pages/proposed-
revision.aspx?rid=384#); update april 2012, 2012.
223
Ishii T, Takahashi O, Kawamura Y, Ohta T. Comorbidity in atten-
tion deficit-hyperactivity disorder. Psychiatry and Clinical Neu-
rosc Oct 2003;57(5):457-63.
Koot JM. Verstandelijk gehandicapten. In: Verhulst FC, Verheij F
(red). Kinder- en jeugdpsychiatrie, onderzoek en diagnostiek.
Assen: Koninklijke Van Gorcum, 2009:408-22.
Luckasson R, Brothwick-Duffy S, Buntinx W, Coulter D, Craig P,
Reeve A, Schalock R, Snell M, Spitalnik D, Spreat S, Tassé M.
Mental retardation: definition, classification and systems of
supports. Washington: American Association on Mental Retar-
dation, 2002.
Rutter M, Kreppner J, Croft C, Murin M, Colvert E, Beckett C,
Castle J, Sonuga-Barke E. Early adolescent outcomes of institu-
tionally deprived and non-deprived adoptees. III. Quasi-autism.
J Child Psychol Psychiat Dec; 2007;48(12):1200-7.
Wing L. The autistic spectrum: A guide for parents and profes-
sionals. Londen: Constable & Robinson Ltd, 1996.
 Kinderen met een
verstandelijke, sociale of
motorische beperking.
44 Hun tandheelkundige
behandeling
L.C. Martens, R.L.R.G. Leroy, L.A.M. Marks

Inleiding omgezet in tyrosine. Het gevolg is een hoog fenylala-

Dit hoofdstuk behandelt de symptomatologie van en het
tandheelkundig handelen bij kinderen met een ver-
standelijke beperking, met bijzondere aandacht voor
het syndroom van Down, kinderen met een motorische
beperking en kinderen met een sociale beperking:
autisme en ADHD. Binnen de context van dit handboek
wordt de gegeven informatie tot de essentie beperkt. De
(kinder)mondzorgverlener die zich nog meer wil ver-
diepen in deze bijzondere doelgroepen wordt verwezen
naar specifiekere handboeken (Broers, 2011). De moge-
lijk psychiatrische componenten bij kinderen met een
verstandelijke beperking werden in hoofdstuk 43 be-
sproken.
44.1 Kinderen met een verstandelijke
beperking
44.1.1 etiologie, definities en classificaties
Voor de etiologie van verstandelijke beperkingen baseert
men zich van oudsher voornamelijk op de klassieke
tweedeling naar biologische en sociaal-culturele facto-
ren. Zwaardere vormen van verstandelijke beperkingen
zouden dan worden veroorzaakt door biologische pa-
thologie, terwijl lichtere vormen vooral worden ver-
klaard uit een negatief samenspel tussen sociale, econo-
mische en culturele factoren (Van Hove, 2000).
Biologische pathologie
– Stoornissen in het metabolisme. Een bekend voorbeeld
van ‘inborn error of metabolism’ is fenylketonurie,
een aangeboren afwijking waardoor bij kinderen in de
eerste levensjaren een verstandelijke achterstand ont-
staat en die uiteindelijk leidt tot een blijvende ver-
standelijke beperking. De stoornis berust op een en-
zymtekort, waardoor fenylalanine niet kan worden
ninegehalte in het bloed.
– -Chromosomale afwijkingen. De meest beschreven afwij-
king is het syndroom van Down (zie verder). Bij het
merendeel van de kinderen met een chromosomale
afwijking gaat het om een extra chromosoom 21 in
iedere cel. Bij het klinefelter-syndroom is er sprake
van minstens één extra X-chromosoom bij de jongens
(XXY). Kenmerkend hierbij zijn de grotere lichaams-
lengte en de geringe secundaire geslachtskenmerken.
Een lichte verstandelijke beperking komt voor in 25-
30% van de gevallen. Het syndroom van Turner (XO)
treft meisjes. Zij kampen met een kleinere gestalte en
een abnormale gonadale ontwikkeling. Het voorko-
men van een verstandelijke beperking is nog steeds
onderwerp van onderzoek.
– Infecties. De meest beschreven infecties tijdens de
zwangerschap die resulteren in een verstandelijke be-
perking van de baby zijn rubella, toxoplasmose, cyto-
megalovirusinfectie, syfilis en herpesvirusinfectie.
– Medicijnen, drugs en alcohol. Overmatig gebruik van
medicijnen, drugs en alcohol door de moeder is niet
ongevaarlijk voor de foetus en kan in ernstige situ-
aties tot een verstandelijke beperking van het kind
leiden (e.g. foetaal alcoholsyndroom).
– Straling en milieuvervuiling. Extreme blootstelling van
de vader of de moeder aan straling en aan milieuver-
vuiling (voornamelijk kwik en lood) kan de normale
ontwikkeling van de foetus negatief beı̈nvloeden.
– Problemen tijdens de bevalling. Zuurstoftekort of een
(hersen)bloeding tijdens een langdurige bevalling kan
een verstandelijke achterstand veroorzaken.
– Prematuriteit. Prematuur geboren kinderen zijn
kwetsbaar. De kans op een verstandelijke beperking is
dan ook reëel.
– Ondervoeding. Veel onderzoekers leggen een verband
tussen voedselgebrek en een minder goede ontwikke-
ling van de hersenen en het zenuwstelsel. Deze oor-

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_16, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
 226
zakelijke factor speelt vooral een rol in derdewereld-
landen.
Sociaal-culturele factoren
Sociaal-culturele factoren worden vooral als oorzaak
vermeld bij kinderen met een lichte verstandelijke be-
perking uit lagere sociale klassen. Zo werkt Van Gennep
44 (1983) de hypothese van de deprivatiecyclus uit: ‘...ob-
jectief slechte sociale omstandigheden werken indivi-
dueel uit als slechtere uitgangsposities bij de intrede in
de school. Op grond hiervan ontstaan school- en leer-
problemen, die worden ‘opgelost’ via verwijzing naar
een speciale school voor moeilijk lerende kinderen. Dit
leidt weer tot een gebrekkige vooropleiding en een
slechte startpositie in het beroep. Het gevolg hiervan is
arbeid onder slechte arbeidsomstandigheden, laag loon
en werkloosheid. Dit resulteert dan weer in sociale
marginaliteit en slechte omstandigheden voor de kin-
deren van de betrokkenen, waarmee de cirkel rond is en
we zijn aangekomen bij de volgende generatie...’
Garber (1988) somt een aantal factoren op die het ont-
staan van lichtere vormen van een verstandelijke beper-
king in bepaalde sociale milieus moet verklaren: weinig
stimulerende omgeving, beperkt taalgebruik, onge-
zonde voedingsgewoonten, penibele gezondheidssitua-
tie, laag verwachtingsniveau wat betreft ontwikkeling
en scholing.
Recente bevindingen
Bij lichtere vormen van een verstandelijke beperking is
ook erfelijkheid van groot belang. De ver doorgedreven
interesse voor een grote groep vooral mannelijke licht
verstandelijk gehandicapten, bij wie de biologische
oorzaak niet aantoonbaar was, wekte bij onderzoekers
het vermoeden van een X-gebonden recessief erfelijke
aandoening. Na de ontdekking van het fragiele-X-syn-
droom werd de interesse nog aangescherpt, en nu gaat
men ervan uit dat er een heterogene groep van X-reces-
sief gebonden handicaps bestaat die bij 40% van het
fragiele-X-syndroom een rol speelt. Naast chromosoom-
onderzoek hebben de vooruitgang in de moleculaire bi-
ologie en het DNA-onderzoek gezorgd voor de explo-
sieve vooruitgang in de beschrijving en het nadere on-
derzoek van syndromen. Bekende voorbeelden hiervan
zijn het williams-beuren-syndroom en het prader-willi-
syndroom.
Tabel 44.1 De vier graden van verstandelijke handicap en het niveau van functioneren.
graad IQ mentale leeftijd
diep tot 20 tot 1,5 à 2 jaar
ernstig 20 tot 35 à 40 2 tot 4 jaar
matig 35 à 40 tot 50 à 55 4 tot 7 jaar
licht 50 à 55 tot 70 7 tot 11 jaar
Kindertandheelkunde deel 2
Voorkomen
Voor Nederland (Broers, 2011) gaan recente schattingen
over het jaar 2008 met enige voorzichtigheid uit van
circa 115.000 personen (dat is < 1%) met een verstande-
lijke beperking (IQ < 70%).
Wat leeftijd betreft, is het duidelijk dat het ontstaan
van een leerachterstand in de eerste groepen van de
basisschool een signaal is voor een mogelijke mentale
achterstand van het kind. In het algemeen geldt dat de
diagnose op jongere leeftijd gesteld wordt naarmate de
beperking ernstiger is.
Bij oudere kinderen daalt de incidentie vanwege een
hoger sterftecijfer. Er zijn meer mannen dan vrouwen
met een verstandelijke beperking. Wat de sociaalecono-
mische status betreft, zien we in lagere sociale klassen
méér personen met een lichte verstandelijke beperking.
Classificatiesystemen
– Psychometrische classificatie. Het intelligentiequotiënt
(IQ ) blijft voor de meeste onderzoekers en clinici het
belangrijkste criterium bij de diagnose van een ver-
standelijke handicap, hoewel in de huidige maat-
schappij de zorgbehoefte van een patiënt steeds meer
wordt meegewogen. Ook mensen met een hoog IQ
kunnen ernstig beperkt zijn in hun functioneren
(syndroom van Asperger). Hoewel verschillende clas-
sificaties gangbaar zijn, wordt de traditionele vierde-
ling van de American Association on Mental Retarda-
tion het meest gevolgd (tabel 44.1).
– Medische classificatie. Naast de indeling op IQ-basis is
een ‘verstandelijke handicap’ ook in een aantal medi-
sche classificatiesystemen opgenomen. Voorbeelden
hiervan zijn de Amerikaanse Diagnostical and Statistical
Manual (DSM) en de International Classification of Dis-
eases (ICD). De Wereldgezondheidsorganisatie heeft in
1980 een International Classification of Impairments, Dis-
abilities and Handicaps (ICIDH) samengesteld, die in
het Nederlands werd vertaald als Internationale Classi-
ficatie van Stoornissen, Beperkingen en Handicaps. Deze
omvat de deelclassificaties stoornis (impairment), be-
perking (disability) en handicap (handicap). Zodra
wordt vastgesteld dat er iets schort op orgaanniveau,
spreekt men van een stoornis. Zo’n stoornis kan een
beperking in het uitvoeren van de dagelijkse activi-
teiten tot gevolg hebben. Wanneer die stoornis wordt
geobjectiveerd en zich uit op het niveau van de per-
zelfredzaamheid
volledige verzorging nodig
afhankelijk
afhankelijk/trainbaar
toegang tot het bijzonder onderwijs
Kinderen met een verstandelijke, sociale of motorische beperking. Hun tandheelkundige behandeling
soon, spreken we van een beperking. De betreffende
persoon kan door de stoornis zelf of door de beper-
kingen als gevolg van de stoornis worden benadeeld
ten opzichte van andere personen; zo wordt de stoor-
nis gesocialiseerd en spreken we van een handicap. In
tabel 44.2 worden deze begrippen gedefinieerd en
worden de verschillende hoofdgroepen aangegeven.
Tabel 44.2 Internationale classificatie van
stoornissen, beperkingen en handicaps.
stoornis: iedere afwezigheid of afwijking van een psychologische,
fysiologische of anatomische structuur of functie
hoofdgroepen
– cognitieve stoornissen
– andere psychische stoornissen
– spraakstoornissen
– gehoorstoornissen
– gezichtsstoornissen
– inwendige stoornissen
– stoornissen van het bewegingsapparaat
– misvormingen
– algemene sensorische en andere stoornissen
beperking: iedere vermindering of afwezigheid (ten gevolge van een
stoornis) van de mogelijkheid tot een voor de mens normale activi-
teit, zowel wat betreft de wijze als wat betreft de reikwijdte van de
uitvoering ervan
hoofdgroepen
– gedragsbeperkingen
– communicatiebeperkingen
– beperkingen in de persoonlijke verzorging
– beperkingen in het lopen
– beperkingen in lichaamsbeweging
– vaardigheidsbeperkingen
– situationele beperkingen
– beperkingen in bijzondere vaardigheden
– beperkingen in andere activiteiten
handicap: een nadelige positie van een persoon als gevolg van een
stoornis of een beperking die het normaal functioneren van de be-
trokkene (gezien leeftijd, geslacht en sociaal-culturele achtergrond)
beperkt of verhindert
hoofdgroepen
– handicaps in oriëntatievermogen
– handicaps in fysieke onafhankelijkheid
– handicaps in mobiliteit
– handicaps in bezigheden
– handicaps in sociale integratie
– handicaps in economische zelfstandigheid
– andere handicaps
44.1.2 tandheelkundige behandeling van
kinderen met een verstandelijke
beperking
Verzamelen van informatie
Om tot een goed behandelplan te komen, is het nodig
zorgvuldig een aantal anamnesen af te nemen (Broers en
Meeuwissen, 2001; Broers, 2011). Voor de medische
anamnese wordt verwezen naar deel 1, hoofdstuk 7. Bij
een complexe medische conditie kan meer informatie
over pathologie, medicatie en tandheelkundig risico
worden ingewonnen bij de behandelend arts.
Omdat in vele gevallen zacht en kleverig voedsel
227
wordt toegediend en de suikermomenten mogelijker-
wijs zijn toegenomen (koffie of thee met gebak als acti-
viteit, toedienen van (zoete) medicatie in combinatie
met een zoete drager (jam)) moet de nodige aandacht
worden besteed aan de voedingsanamnese. Het is verder
aan te bevelen een gerichte tandheelkundige (tabel 44.3)
en een psychosociale anamnese (tabel 44.4) af te nemen.
Daarbij wordt extra aandacht besteed aan het gedrag en
de communicatiemogelijkheden. Ten slotte is het inte-
ressant over informatie te beschikken over het ontwik-
kelingsniveau (tabel 44.5). Hierbij moet rekening wor-
den gehouden met het feit dat bij kinderen met een
verstandelijke handicap de cognitieve ontwikkeling
vaak geen gelijke tred houdt met de emotionele ont-
wikkeling en met de sociale zelfredzaamheid.
Begeleiding bij de tandheelkundige behandeling
Voor uitgebreidere informatie over het ‘werken met
kinderen met een beperking’ wordt verwezen naar
hoofdstuk 45. In de context van dit hoofdstuk wordt
benadrukt dat de tandarts over de nodige deskundig-
heid moet beschikken, alsook (en vooral) over een grote
dosis geduld, waardoor hij deze kinderen liefdevol en
met toewijding kan begeleiden tijdens de tandheelkun-
dige behandeling. Daartoe kan hij een beroep doen op
zijn kennis van communicatietechnieken, angstbestrij-
ding, pijnbestrijding en op zijn talenten om hiermee om
te gaan. Het gebruik van een gedragsschaal (tabel 44.6)
kan ertoe bijdragen dat de practicus zichzelf dwingt oog
te hebben voor de non-verbale uitingen van de emoties
van de patiënt. Het vergemakkelijkt en bevordert de
beoordeling van de manier waarop allerlei prikkels,
verschillende onderdelen van de behandeling en de be-
nadering van de tandarts en de assistent worden beleefd
(Van Grunsven, 1996).
44.2 Verstandelijke beperking bij
syndromen: het syndroom van Down
Het syndroom van Down werd voor het eerst beschreven
in 1866 door Langdon-Down. Pas in 1959 werd ontdekt
dat het wordt veroorzaakt door een chromosomale af-
wijking. In 95% van de gevallen is er een extra chromo-
soom 21 (vandaar dat ook de naam trisomie 21 wordt
gebruikt), bij de resterende 5% gaat het om translocaties,
mozaı̈cisme of partiële trisomie. Op basis van gegevens
van het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie
kon berekend worden dat in 2008 ongeveer 1 op 1897
levend geboren kinderen het syndroom van Down had.
Voor de helft van de personen met downsyndroom is de
levensverwachting meer dan 50 jaar.
 228 Kindertandheelkunde deel 2

Tabel 44.3 Vragenlijst voor een tandheelkundige anamnese (naar Broers en Meeuwissen, 2001).

mondverzorging

Verzorgt de patiënt de mond zelfstandig, met hulp van derden of wordt de zorg volledig overgenomen?

Hoe vaak en op welke manier wordt de mond verzorgd, wat is hierbij de houding van patiënt en verzorger?

Wordt er fluoride en/of chloorhexidine gebruikt, in welke vorm?

44 Vindt er interdentale reiniging plaats?

Zijn er factoren die de tandheelkundige behandeling of de mondverzorging kunnen bemoeilijken (bijv. dichtbijten, aanspannen mondmuscula-
tuur, extreme kokhalsreflex)?

Worden extra hulpmiddelen gebruikt (bijv. bijtblokje/-houtje, aangepaste tandenborstel)?

Wat zijn de voedingsgewoonten (consistentie, cariogeniteit, aantal zoetmomenten)?

Hoe is de kauwfunctie (kán er gekauwd worden en wordt er gekauwd)?

Hoe is de slikfunctie (kans op verslikken, kwijlen)?

Is er sprake van minder goede mondgewoonten (bruxisme, rumineren, hamsteren, automutilatie)?

Hoe zijn de mogelijkheden om pijn aan te geven?

Hoe was het verloop van eerdere tandheelkundige behandelingen?

Is er sprake van een tandheelkundig gerelateerde angst?

Is er een verhoogde kans op gebitstrauma (bijv. bij gestoorde motoriek of bij epilepsie)?

Zijn uitneembare prothetische voorzieningen mogelijk?

Wat zijn de wensen en verwachtingen van de patiënt en/of de ouders, de begeleiders?

Tabel 44.4 Vragenlijst voor een psychosociale anamnese (naar Broers & Meeuwissen, 2001).

Wat zijn de communicatiemogelijkheden (verbaal, non-verbaal)?

Wat is de mate van zelfredzaamheid?

Is er sprake van andere, niet specifiek aan de tandheelkunde gerelateerde angsten?

Zijn er gedragsproblemen?

Is de patiënt onder behandeling van psycholoog, psychiater, orthopedagoog, maatschappelijk werker?

Hoe worden emoties geuit?

Hoe is de gezinssituatie?

Waaruit bestaan de werkzaamheden van de patiënt?

Welk type school bezoekt hij/zij?

Welke hobby’s en interesses heeft de patiënt ?

In welke woonvorm leeft de patiënt (thuis, instelling, gezinsvervangend tehuis)?

Hoe vindt het vervoer plaats (zelfstandig, begeleid)?

Is de patiënt rolstoelgebonden?

Behandeling in de rolstoel?

Wie is de contactpersoon of verantwoordelijk begeleider (ouders, voogd, opvoeder)?

Kinderen met een verstandelijke, sociale of motorische beperking. Hun tandheelkundige behandeling 229

Tabel 44.5 Vragenlijst voor het verkrijgen van informatie over de beperkingen van de patiënt (naar Broers &
Meeuwissen, 2001).

Wat is de aard en de oorzaak van de beperking?

Is de aandoening aangeboren of verworven?

Wat is (ongeveer) het ontwikkelingsniveau (cognitief en emotioneel)?

Wat zijn de ontwikkelingsverwachtingen?

Wat is de prognose van de aandoening?

Is er sprake van overmatige orale reflexen?

Is er sprake van overgevoeligheid van het mondgebied?

Tabel 44.6 Gedragsschaal voor het beoordelen van het gedrag van verstandelijk gehandicapten tijdens
tandheelkundige behandelingen (naar Van Grunsven, 1996).

IV coöperatief – goed contact met de tandarts, verbaal of door middel van gebaren
– toont belangstelling voor wat er gebeurt
– ligt ontspannen in de behandelstoel
– werkt mee bij het onderzoek voor zover hij daartoe motorisch in staat is

III passief – geen contact

– ligt niet merkbaar gespannen in de behandelstoel
– laat de verschillende onderdelen van het onderzoek passief toe
– moet bij alles geholpen worden, maar verzet zich daar niet tegen

II weifelend – erg behoedzaam (kijkt tandarts niet aan, zegt niets, hoewel hij kan praten) of erg druk (kletsen, mopperen, drukke
bewegingen)
– probeert met vertragingstactieken het onderzoek uit te stellen (wil niet direct in de behandelstoel plaatsnemen,
gaat steeds anders zitten, blijft praten of met iets spelen, wil dat begeleider zijn handen steeds anders vasthoudt,
moet plassen)
– moet duidelijk wennen aan de situatie, maar pogingen om de behandeling te ontvluchten kunnen steeds ge-
corrigeerd worden

I oncoöperatief – geeft verbaal en/of fysiek zeer duidelijk blijk van zijn ongenoegen (huilt, is boos, vloekt, scheldt, duwt begeleider,
assistent of tandarts van zich af)
– moet in de behandelstoel worden vastgehouden (anders loopt hij weg, zakt onderuit, gaat op zijn buik liggen of
duwt iedereen van zich af)
– kalmeert na enige tijd, maar blijft gedurende het hele onderzoek periodes van verzet vertonen (draait dan zijn hoofd
weg, spant zijn lippen en wangen sterk aan, probeert met de tong instrumenten uit de mond te duwen)

0 onbehandelbaar – onafgebroken verzet, dat binnen tien minuten niet kan worden beı̈nvloed

44.2.1 algemeen medische problematiek Hematologische afwijkingen

Cardiovasculaire aandoeningen
Congenitale hartafwijkingen komen voor bij ongeveer
de helft van de kinderen met downsyndroom. Er is
meestal sprake van een atrioventriculair septumdefect (±
40%) (een opening tussen boezem en kamer), een ven-
trikelseptumdefect (± 30%) (een opening in het tussen-
schot tussen de hartkamers), of een atriumseptumdefect
(± 10%) (een opening in het tussenschot tussen de hart-
boezems). Meestal worden deze afwijkingen chirurgisch
gecorrigeerd op kinderleeftijd, wat over het algemeen
leidt tot een zeer goede prognose. De normaal geldende
richtlijnen voor antibioticumprofylaxe moeten worden
gevolgd (zie deel 1, hoofdstuk 10).
De precieze oorzaak van de verhoogde gevoeligheid voor
infecties bij personen met downsyndroom is nog steeds
niet helemaal duidelijk. Zeker is dat de neutrofiele leu-
kocyten defecten vertonen en bovendien korter leven.
Onderzoek heeft aangetoond dat zowel de celgemedi-
eerde als de humorale immuniteit verstoord is (Nespoli
et al., 1993). Door regelmatige preventieve controles bij
de mondzorgverlener (bijv. om de drie tot vier maanden)
kunnen afwijkingen in de mond in een vroeg stadium
worden ontdekt.
Kinderen met downsyndroom lopen een groter risico
op het ontwikkelen van leukemie (voornamelijk het
acute lymfocytaire type); de ziekte komt voor bij onge-
veer 1 op 200 kinderen met het syndroom van Down, wat
tien- tot vijftienmaal zo vaak is als in de ‘gezonde’ po-
pulatie. Persisterende orale laesies en spontane gingi-
 230 Kindertandheelkunde deel 2

kunnen tekenen van de ziekte van Alzheimer reeds op

Tabel 44.7 Orofaciale kenmerken bij het syndroom
een vroege leeftijd (d.i. op de leeftijd van 30 à 40 jaar)
van Down
voorkomen.
extraoraal – kleine schedelomtrek
– plat achterhoofd
– vlak aangezicht (door vertraagde ontwikkeling
Musculoskeletale en orofaciale afwijkingen
van het middelste deel van het gezicht) Bij kinderen met downsyndroom is de luchtweg in de
– onderontwikkeld neusbeen neus vaak smal en gedeeltelijk belemmerd door een af-
– smalle oogspleten die schuin omhoog lopen

44 – (soms) een huidplooi aan de binnenkant van de

ogen
– mond en oren zijn kleiner
intraoraal – vertraagde doorbraak van melk- en blijvende
tanden
– agenesieën
– microdontie (kleine kronen en korte wortels)
– hypoplasieën en hypocalcificaties
– meer gingivitis
– meer en op jongere leeftijd parodontitis
– kort en hoog gehemelte
– neiging tot progenie
– lage processus alveolaris (met als gevolg beet-
verlaging)
– hypotonie van lippen en tong
vale bloedingen kunnen een eerste teken zijn van leu-
kemie.
Kinderen met downsyndroom die in instellingen ver-
blijven, hebben een zevenmaal grotere kans drager te
zijn van het hepatitisvirus. Opmerkelijk is dat pupillen
die korter dan drie weken in een instelling verblijven,
geen verhoogd risico hebben op het dragerschap van
hepatitis.
Neurologische problemen
De motorische ontwikkeling is vaak vertraagd, hetgeen
kan leiden tot een beperkte coördinatie. De coördinatie
verbetert echter dankzij intensieve fysiotherapie en met
het ouder worden. Daarom hebben jonge kinderen met
downsyndroom zeker hulp nodig bij het uitvoeren van
mondhygiëne. Bij personen met downsyndroom ziet
men vaker epilepsie (5-10%) dan in de algemene popula-
tie; piekleeftijden zijn de eerste twee levensjaren en op
de leeftijd van 20 à 30 jaar. Verder ziet men ook fre-
quenter psychiatrische problemen (vooral depressie) en
wijking van het neustussenschot of een verdikking van
de neusmucosa. Deze afwijking zal bij de meeste kin-
deren leiden tot mondademhaling, wat bijdraagt tot een
grotere kans op gingivitis.
In tabel 44.7 is een overzicht opgenomen van de be-
langrijkste orofaciale kenmerken (zie ook figuur 44.1).
Endocrinologische afwijkingen
Schildklierafwijkingen worden bij kinderen met down-
syndroom vaker gezien dan bij andere kinderen. Meest-
al gaat het om een te langzaam werkende schildklier
(hypothyroı̈die); soms werkt de schildklier echter te snel
(hyperthyroı̈die). In geval van een te langzaam wer-
kende schildklier, kan dit leiden tot een vertraagde al-
gemene ontwikkeling van een kind. Behandeling met
medicatie dringt zich dan op.
Personen met downsyndroom hebben verder een ver-
hoogd (viermaal hoger dan de algemene populatie) risi-
co op het ontwikkelen van diabetes, vooral dan type 1.
De ‘peak onset’ leeftijd ligt rond de 8 jaar.
Gastro-enterologische afwijkingen
Coeliakie of glutenenteropathie komt vrij vaak voor bij
personen met downsyndroom (5 tot 7%). Het is een
aandoening waarbij afwijkingen in de dunne darm ont-
staan als gevolg van de inname van gluten; dit is een
eiwit dat voorkomt in tarwe, gerst, rogge en in mindere

j
44:1a
j
44:1b

Figuur 44.1a Orofaciale kenmerken bij het syndroom van Down. Figuur 44.1b Typerende mondademhaling bij het syndroom van
Down.
Kinderen met een verstandelijke, sociale of motorische beperking. Hun tandheelkundige behandeling
j
44:2a
Figuur 44.2a-b Typerend beeld van een open mond met hypotone tong.
mate in haver. Alle ziektetekenen verdwijnen wanneer
de patiënt glutenvrije voeding inneemt.
44.2.2 syndroomspecifieke afwijkingen van
de tanden en de mond
Anatomische afwijkingen van de mond
Typerende kenmerken van kinderen met downsyn-
droom zijn de open mond en de protrusie van de tong
(figuur 44.2). De boven- en onderlip zijn hypotoon en
vooral van de onderlip valt op dat die naar buiten ge-
keerd is, waardoor de eveneens hypotone tong perma-
nent zichtbaar is. Het gaat bij kinderen met downsyn-
droom echter zelden om een echte macroglossie, zoals
gezien wordt bij acromegalie. Het is zeker niet aan te
raden de tong chirurgisch te laten reduceren: dit be-
moeilijkt immers de natuurlijke reiniging van de mond.
Het dorsale oppervlak van de tong van kinderen met
downsyndroom is vaak droog en gekloofd door de
mondademhaling. Bovendien is de tong vaak bekleed
met fissuren, waarin gemakkelijk etensresten achter-
blijven. Om halitose (onaangename geur van de adem) te
vermijden, is het aan te bevelen de tong goed schoon te
maken met een tongrasp of eventueel met een tanden-
borstel.
Kwijlen
Een ander orofaciaal probleem dat men vaak ziet bij
mensen met downsyndroom is kwijlen (zie verder 44.3).
Bij mensen met downsyndroom dragen spierhypotonie,
een relatieve macroglossie en een open mond allemaal
bij tot een verhoogde kans op kwijlen. Andere factoren
zoals emoties, mate van concentratie, houding, eventu-
ele malocclusie, verminderde doorgankelijkheid van de
neus en verminderde zintuiglijke waarneming in de
mond kunnen de incidentie en ernst verder bepalen.
Afwijkingen van de tanden
Tanddoorbraak en tandenwissel Allereerst is de door-
braak van het gebit vertraagd. De eerste melktanden
breken vaak door op de leeftijd van 12 tot 14 maanden,
231
j
44:2b
maar kunnen zelfs op zich laten wachten tot het kind 2
jaar is. Het melkgebit is meestal pas volledig op de
leeftijd van 4 à 5 jaar. De eerste blijvende molaar en de
ondersnijtanden breken soms pas door op de leeftijd van
8 à 9 jaar. Bovendien komt het bij deze kinderen vaak
voor dat de blijvende tand al doorbreekt terwijl de
voorganger nog in de kaak aanwezig is. Soms is het
aangewezen dat de mondzorgverlener de melktand ver-
wijdert.
Agenesieën Agenesieën komen vaker voor bij kinderen
met downsyndroom (50%) dan in de algemene populatie
(2%); de verdeling van de ontbrekende tanden is wel
vergelijkbaar met die bij de ‘gezonde’ populatie. De
tanden die het meest frequent ontbreken, zijn in da-
lende volgorde: de verstandskiezen, tweede premolaren,
laterale snijtanden en de mandibulaire snijtanden. Het
spreekt voor zich dat in het geval van oligodontie (een
gedeeltelijke afwezigheid van tanden), goede röntgen-
opnamen noodzakelijk zijn voor het opstellen van een
goed behandelingsplan.
Afwijkend volume en structuur Van de kinderen met
downsyndroom vertoont 35 tot 55% microdontie, zowel
in het melk- als in het blijvende gebit. De kroon- en
wortellengte zijn significant kleiner. Door de kleine af-
metingen van de kronen is er vaak veel ruimte tussen de
tanden (‘spacing’).
Hypoplasieën en hypocalcificaties komen ook vaker
voor. Ze kunnen voorkomen op het hele glazuuropper-
vlak of beperkt blijven tot een horizontale band. Omdat
hypoplastische defecten vaak evolueren naar cariës, is
het raadzaam preventief op te treden (bijv. lokale fluo-
rideapplicaties, glad maken van de ruwe oppervlakken,
‘sealen’, applicatie van bonding of van een composiet-
vulling).
Cariës Of personen met downsyndroom, meer, minder,
dan wel even vatbaar zijn voor tandbederf, is nog steeds
onderwerp van discussie (Barnett et al., 1986; Shyama et
al., 2003; Fung en Allison, 2005; Cheng et al., 2007). De
 232
vermeende verlaagde vatbaarheid voor tandbederf zou
onder andere te wijten kunnen zijn aan de grotere
ruimten tussen de tanden en aan de congenitaal afwe-
zige tanden, waardoor er minder tanden in de mond
aanwezig zijn die kunnen worden aangetast. Anderzijds
is het niet verwonderlijk dat er tegenstrijdige meldin-
gen zijn, gezien de complexiteit van het cariësproces, de
44 vele confounders en de methodologische beperkingen
van veel studies die in deze patiëntengroep werden uit-
gevoerd.
Gingivitis en parodontitis Mensen met downsyndroom
hebben op jongere leeftijd én meer uitgesproken vor-
men van gingivitis. Tijdens een experimenteel onder-
zoek naar gingivitis stelden Reuland-Bosma en Van Dijk
(1986) vast dat de ontwikkeling van gingivale inflam-
matie vroeger begon en meer uitgesproken was bij kin-
deren met downsyndroom dan bij kinderen in een ge-
zonde controlegroep.
Ook parodontitis komt bij personen met downsyn-
droom op een jongere leeftijd en in ernstiger vormen
voor dan in de algemene populatie (Cheng et al., 2007;
Morgan, 2007). De progressie van de parodontale aan-
tasting verloopt vaak uitermate snel en omdat de wor-
tels van de tanden over het algemeen korter zijn, lopen
de tanden nog eens een extra risico op sneller ‘loskomen’
en verloren gaan (Maatta et al., 2011). Wat verder opvalt,
is dat de ergste parodontale aantasting voorkomt in het
onderfront.
De precieze oorzaak van de verhoogde vatbaarheid
voor parodontale aandoeningen is nog steeds niet hele-
maal duidelijk (Cheng et al., 2008). Onderzoek focuste
zich vooral op de veranderde immuunrespons en de
aanwezigheid van bepaalde paropathogene bacteriën en
virussen (Izumi et al., 1989; Barr-Agholme et al., 1992;
Barr-Agholme et al., 1997; Hanookai et al., 2000; Mor-
gan, 2007).
44.2.3 tandheelkundig handelen
Over het algemeen kunnen kinderen met downsyn-
droom gemakkelijk worden behandeld. Bij de behan-
deling van patiënten met oncoöperatief gedrag kunnen
verschillende technieken worden gebruikt: desensitisa-
tie, ‘tell-show-do’, sedatie en algemene anesthesie. In dit
opzicht mag het belang van een voorbeeldfunctie niet
worden onderschat! Het is goed kinderen met down-
syndroom vanaf zeer jonge leeftijd uit te nodigen om
aanwezig te zijn bij de controlebezoeken van de andere
gezinsleden aan de mondzorgverlener.
Voor de behandelend mondzorgverlener is het van
belang bij elke controle voldoende aandacht te besteden
aan een goede mondhygiëne. Indien de mechanische
reiniging niet optimaal verloopt, kan chloorhexidine-
spoelmiddel, -spray of -gel een goede aanvulling zijn.
Regelmatige professionele gebitsreinigingen zijn een
onmisbaar onderdeel van een goede preventieve aanpak.
Kindertandheelkunde deel 2
44.3 Kinderen met een sociale beperking:
autisme en ADHD
Naast verstandelijke en motorische beperkingen kun-
nen sociale beperkingen leiden tot minder goed of an-
ders functioneren. Een eerste groep wordt gevormd door
de autismespectrumstoornissen of pervasieve (door-
dringende) ontwikkelingsstoornissen (Chakrabarti en
Fombonne, 2005). Deze termen worden gebruikt om een
groep van personen aan te duiden met kernautisme (zie
verder) of een aanverwante stoornis. Het gaat hier om
neurobiologische stoornissen die al bij geboorte aanwe-
zig zijn, maar pas in een later stadium tot uiting komen.
Pervasief betekent dat er een weerslag is op vele ont-
wikkelingsgebieden: motorisch, cognitief, emotioneel
en sociaal. Ook taal- en spraakontwikkeling, prikkel- en
informatieverwerking kunnen gestoord zijn. Het is be-
langrijk deze groep van personen te ‘herkennen’ als een
groep met psychosociale beperkingen (en dus niet
noodzakelijk met een verstandelijke beperking, hoewel
dit wel samen voorkomt). Waar men vroeger al te ge-
makkelijk over ‘autisme’ sprak, wordt tegenwoordig
eerder over het ‘autismespectrum’ (Warreyn et al., 2001)
gesproken waarin verschillende stoornissen worden on-
dergebracht waarbij autistisch gedrag kan voorkomen
(zie figuur 44.3).
Naast het kernautisme wordt melding gemaakt van
het syndroom van Asperger (M:V = 4 : 1; 8-68 op 10.000).
Deze personen vertonen ook sociale beperkingen, con-
tactstoornissen en problemen bij wederkerige interactie.
Het grote verschil met autisme is echter dat er per defi-
nitie geen gebrek aan taal en intelligentie is. Meisjes
met het syndroom van Rett (X-dominant, 1 op 15.000)
hebben een desintegratiestoornis. Dat betekent dat ze
na een periode van normale ontwikkeling vanaf 6-18
maanden een regressie doormaken.
Het syndroom van Heller (M : V = 4 : 1; 1 op 100.000) is
eveneens een desintegratiesyndroom dat pas vanaf 2 jaar
optreedt. Personen met een pervasieve stoornis niet an-
ders omschreven (PDD-NOS: pervasive developmental
disorder not otherwise specified, 8-18 op 10.000, M : V =
onbekend) hebben een absolute contactstoornis. Verder
kunnen speciale denkpatronen voorkomen alsook schi-
zofrenie. Verschillende genetische afwijkingen werden
gevonden in associatie met autisme, in het bijzonder het
"41&3(&3 3&55
'3"(*&-&94:/%300. "65*4.&
4:/%300.
7"/
1%%/04
)&--&3
%&4*/5&(3"5*&7&

45003/*4
j
44:3
Figuur 44.3 Pervasieve ontwikkelingsstoornissen.
Kinderen met een verstandelijke, sociale of motorische beperking. Hun tandheelkundige behandeling
fragiele-X-syndroom. De associatie van autisme en dit
syndroom is groter dan bij toeval verwacht kan worden.
De gemeenschappelijke symptomen bij elk van deze
stoornissen zijn:
– beperkingen in wederkerige interactie en in (non-)
verbale communicatie;
– beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van
gedrag, belangstelling en activiteiten.
Een tweede groep die hier besproken wordt vanwege het
soms autistiforme gedrag zijn kinderen met ADHD (at-
tention deficit hyperactivity disorder) dat echter niet tot
de pervasieve stoornissen gerekend wordt. Er zijn echter
onmiskenbaar ook sociale beperkingen. Binnen de con-
text van dit boek zullen we verder in dit hoofdstuk
vooral aandacht besteden aan het kernautisme binnen
het autismespectrum en aan ADHD.
44.3.1 kernautisme
Autisme is geen goed afgebakende, eenduidige aandoe-
ning en mag bovendien niet worden verward met ‘au-
tistisch gedrag’, dat bij veel kinderen met een verstan-
delijke beperking voorkomt. Het gaat wel degelijk om
een ‘klinische diagnose’ waarbij we te maken hebben
met een symptomencomplex. De meest gebruikte crite-
ria zijn die van de DSM-IV. Ten minste acht van de
vermelde zestien items zijn aanwezig, waaronder ten
minste twee items uit categorie A, één uit categorie B en
één uit categorie C (tabel 44.8). Autisme kan onderge-
bracht worden bij de pervasieve ontwikkelingsstoornis-
sen. Dit betekent dat de stoornis invloed heeft op de
gehele ontwikkeling van de volwassene of het kind. Het
belangrijkste kenmerk van deze groep kinderen is dat de
overheersende ‘kwalitatieve’ stoornis bestaat uit moei-
lijkheden bij het verwerven van cognitieve, taalkundige,
motorische en sociale vaardigheden. Iemand met een
pervasieve ontwikkelingsstoornis kan eveneens verstan-
delijk gehandicapt zijn.
Anekdote ter illustratie van de ‘kwalitatieve’
tekortkomingen
Binnenkort zijn de feestdagen er weer, met al hun ver-
rassingen. Daar zie ik zo tegenop omdat Thomas hele-
maal uit zijn gewone doen is. Maar om hem te helpen
heb ik er het volgende op gevonden. Een verrassing
moet leuk zijn; voor hem zijn de dingen alleen leuk als
ze voorspelbaar zijn. .. Ik laat hem dus de reclamefolder
zien met wat Sinterklaas zal brengen, wat hij met het
speelgoed zal kunnen beginnen, hoe hij het kan
gebruiken. We knippen alles samen uit en plakken het
op papier. Ik maak voor hem een kalender met witte
blaadjes waarvan hij iedere dag een blaadje kan
afscheuren en waarop hij kan zien hoe lang het nog zal
duren. En op een rood blaadje plakken we het plaatje
met de verrassing. We gaan samen naar de winkel om
233
het stuk speelgoed nu ook ‘in het echt’ te bekijken,
want het ziet er zo anders uit in de folders. En als het
even kan, lenen we het bij de speel-o-theek, zodat ik
weet dat het niet te moeilijk is voor hem; dat hij er al
mee kan werken.
De avond voor het feest zeg ik hem waar de ‘verras-
sing’ zal liggen, in welk papier hij de verrassing zal
vinden. Zijn broers en zus vinden dat het leuke eraf is.. .
Maar als de grote dag is aangebroken en het rode
blaadje op zijn kalender verschijnt, is het voor het eerst
voor al onze kinderen feest. Ook voor Thomas, want
deze keer gooit hij de pakjes niet op de grond, er wordt
niet getierd of gehuild. Wat hij ziet liggen had hij ver-
wacht, het was voorspeld. Zijn verrassing. En dan
knippert hij twee keer met beide ogen, en tegelijk gaat
zijn mondje open en dicht. Zijn ene handje lijkt los te
zitten van zijn arm, met zijn andere handje trekt hij
voortdurend aan hetzelfde haarpiekje. Hij springt
onhandig twee keer op en neer. En dan smelt ik, want ik
zie dat hij echt gelukkig is.
Hilde De Clercq, mama van Thomas (uit: Breek je stilte: een
boek over contact met anderen)
Het leven van de mens wordt zinvol door de mogelijk-
heid om te communiceren, door het begrijpen van ge-
dragingen van mensen of door het op creatieve wijze
omgaan met materialen, situaties en personen. Juist met
deze drie gebieden samen hebben autistische mensen
het moeilijk. Het gaat dus altijd om een combinatie van
problemen bij de ontwikkeling van communicatie, so-
ciaal begrip en verbeelding.
Op basis van hun sociaal gedrag kunnen drie typen
autistische kinderen worden onderscheiden.
– Het afzijdige type (vermijdende autisten). Dit type
autisme is voor de buitenwereld het bekendst. Het
beantwoordt het best aan het gangbare beeld van
autisme: ‘het kind onder de glazen stolp’, dat in zijn
eigen wereldje leeft en onbereikbaar is voor de bui-
tenwereld. De kinderen lijken erg onverschillig ten
opzichte van anderen, vooral van vreemden. Van ver-
trouwde bekenden aanvaarden zij wel enige (licha-
melijke) toenadering. Bij de meerderheid van deze
kinderen komt naast autisme mentale retardatie voor.
De kinderen praten nauwelijks. Hun taalontwikke-
ling is vertraagd en afwijkend. Dit uit zich onder
andere in het voorkomen van echolalie (het herhalen
van andermans woorden). Mensen in hun omgeving
worden door hen vaak functioneel gebruikt, bijvoor-
beeld de hand van de verzorger pakken als zij willen
drinken. Zij vertonen meer stereotypieën, zoals spelen
met voorwerpen en fladderen met armen, en hebben
een bepaald stappatroon. Zij zijn ook enorm gehecht
aan vaste routines, zoals steeds dezelfde weg naar
school, niet kunnen omdraaien bij het wandelen. De
kinderen hebben een grote behoefte aan structuur,
 234
Tabel 44.8 Diagnostische criteria van de autistische stoornis (DSM-IV).
categorie
A kwalitatieve tekortkomingen in wederzijdse sociale interacties
44 B kwalitatieve tekortkomingen in verbale en non-verbale com-
municatie en in verbeeldingsactiviteiten
C opvallend beperkt repertoire van bezigheden en interesse
D begin voor het derde jaar of later in de kindertijd
omdat de wereld zeer chaotisch overkomt. Onaange-
kondigde of onduidelijke veranderingen eindigen
vaak in een driftbui.
– Het passieve type. Deze kinderen laten alles op hun be-
loop en nemen nooit initiatief om contact te zoeken.
Zij aanvaarden wel dat iemand anders met hen in
interactie treedt, waaraan zij dan op een passieve ma-
nier deelnemen en wat zij vaak als onaangenaam er-
varen. Zij hebben ook problemen met verbeelding en
communicatie, maar deze problemen zijn op het
eerste gezicht minder opvallend dan bij kinderen uit
de afzijdige groep.
– Het actieve, maar bizarre type. Deze kinderen durven wel
contact te zoeken, maar doen dat dikwijls op een ui-
terst bizarre manier, bijvoorbeeld door zeer veel vra-
gen te stellen zonder zinvol verband. De kinderen
komen vreemd, onaangepast, eenzijdig over, hetgeen
kan worden verklaard doordat zij problemen hebben
met het soepel en vlot begrijpen van interacties. Zij
praten wel vlot, maar er is geen sprake van weder-
zijdse communicatie. Hun stereotypieën uiten zich
voornamelijk in een extreme interesse voor een be-
paald thema of persoon. Wanneer afgeweken wordt
van hun favoriete onderwerp, doen zich vaak ge-
dragsproblemen voor. Ze missen ‘gezond verstand’
om probleemloos aan onze wereld te kunnen deelne-
men. Vaak wordt de diagnose gemist en krijgen de
kinderen andere, negatieve etiketten opgeplakt, zoals
karaktergestoord, psychotisch enzovoort. In deze
groep vinden we voornamelijk kinderen met een ge-
middelde tot hoge intelligentie.
Kindertandheelkunde deel 2
symptomen
– zich niet bewust zijn van het bestaan of van de gevoelens van
anderen
– geen of op een abnormale manier troost zoeken
– geen of tekortschietend imitatiegedrag
– geen of abnormaal sociaal spelgedrag
– ernstige tekortkomingen in het vermogen vriendschap te slui-
–
ten met leeftijdgenoten
geen vorm van communicatie
– uitgesproken abnormale non-verbale communicatie
– afwezigheid van verbeeldingsactiviteiten
– opvallende afwijkingen in de spraak
– verwarde spraak opvallende tekortkomingen in het vermogen
een gesprek te beginnen of te onderhouden
– stereotiepe lichaamsbewegingen
– aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen
– opvallende reacties van onbehagen op veranderingen in de
omgeving
– onredelijk aandringen om bepaalde handelingen op steeds
dezelfde manier te laten verlopen
– opvallend weinig interesse en preoccupaties met een klein
belangstellingsgebied
Ongeacht het type autisme komen de volgende algeme-
ne symptomen voor:
– een relatiestoornis: er is een beperkt vermogen om
relaties en vooral affectieve relaties met medemensen
aan te gaan. Voor de buitenwereld is een autist vaak
een kind dat jarenlang niet of nauwelijks reageert op
zijn ouders, ondanks alle aandacht, liefde en warmte
die het kind krijgt. Dit komt evenwel zéér zelden
voor;
– gestoorde taalontwikkeling met een beperkt vermo-
gen om met de medemens te communiceren door ge-
baren of gesproken taal. Is er enige taalontwikkeling,
dan wordt die gekenmerkt door stereotypieën, me-
chanische intonatie en omkering van persoonlijke
voornaamwoorden. De grammaticale constructies
zijn bizar;
– opvallende motorische verschijnselen als gevolg van
neurologische en cerebrale afwijkingen, met soms een
‘verwrongen’ manier van bewegen en een zich dik-
wijls herhalend bewegingspatroon, dwanggedrag en
fladderen;
– opvallende zintuiglijke verschijnselen, waarbij de
zintuiglijke waarnemingen zich kenmerken door het
blijven steken in een vroeg ontwikkelingsstadium,
namelijk in de wereld van de nabijheidszintuigen
zoals proeven, likken, ruiken, tasten en voelen;
– weerstand tegen veranderingen: een dwangmatig
vasthouden aan bekende en vaste gewoonten, een
overdreven gehechtheid aan bepaalde voorwerpen en
een streven om alle situaties hetzelfde te houden;
– extreme, schijnbaar onverwachte angsten en plotse-
ling optredende paniekreacties, die voor ouders en
buitenstaanders onbegrijpelijk zijn.
Kinderen met een verstandelijke, sociale of motorische beperking. Hun tandheelkundige behandeling
Epidemiologie Een autismestoornis komt vier keer vaker
voor bij jongens dan bij meisjes. Meisjes functioneren
echter slechter. Meestal is de oorzaak ervan onbekend en
komt de stoornis samen met andere aandoeningen voor.
Het aantal kinderen met een autismespectrumstoornis
is gemiddeld 1 op 165, waarbij 50 tot 80% ook een ver-
standelijke beperking heeft. Voor Nederland wordt
aangenomen dat ongeveer 1,3 : 1000 kinderen een autis-
mestoornis heeft (Broers, 2011). De prevalentie is blijk-
baar met de jaren toegenomen, vooral vanwege een be-
tere diagnostiek.
Schattingen van de Vlaamse Vereniging Autisme
(VVA) wijzen uit dat ongeveer 5 à 10 op 10.000 kinderen
autistisch gedrag vertonen en dat nog eens tien andere
kinderen lichtere stoornissen verwant aan autisme heb-
ben. In totaal zijn er in Vlaanderen ongeveer 6000 tot
12.000 personen met meer of minder zwaar autisme. De
VVA wijst er tevens op dat dit niet meer is dan andere
aangeboren aandoeningen: aangeboren blindheid
(2000), doofheid (6000), multipele sclerose (7200) en
syndroom van Down (9600). Wanneer autistisch gedrag
bij meisjes wordt waargenomen, moet men altijd be-
dacht zijn op het syndroom van Rett (zie verder).
Autisme komt voor bij alle niveaus van intelligentie
(60% heeft een IQ lager dan 50, amper 20% heeft een IQ
hoger dan 70). Toch is het een zodanig ingrijpend ziek-
tebeeld dat de cognitieve stoornis en het daaruit voort-
vloeiende sociale vermogen een zeer slecht maatschap-
pelijk functioneren veroorzaken en dat mensen met
autisme met een normaal IQ als sociaal gehandicapt be-
schouwd moeten worden. De sociale intelligentie is
vrijwel nihil, hetgeen het gehele intelligentieprofiel
kleurt. Van alle mensen met autisme functioneert on-
geveer 80% na het zesde levensjaar op zwakzinnig ni-
veau. Er is dan eigenlijk sprake van een meervoudige
handicap: zwakzinnigheid en autisme. De contactge-
stoordheid, de perceptuele problemen, de motorische
verschijnselen en de neiging in stereotiep gedrag te ver-
vallen, onderscheidt deze kinderen dan van louter
zwakzinnigen.
Autisme en tandheelkundig handelen Bij ‘autisme’ vindt
men geen typisch tandheelkundige anatomisch-morfo-
logische kenmerken, noch typerende parodontale afwij-
kingen. Tot nu toe verschenen geen rapporten die sig-
nificante verschillen aantonen voor de aanwezigheid
van cariës of plaque. Uit een screening van 33 Israëlische
patiënten (11 thuis verblijvend en 22 in een instelling
opgenomen) blijkt dat de mondhygiëne bij de jeugdige
patiënten met thuisverzorging beter is (Shapira, 1989).
Een verklaring hiervoor kan zijn dat jonge kinderen die
thuis wonen meer individuele aandacht krijgen. Dit
houdt ook het tandenpoetsen in. Worden de kinderen
ouder, dan worden ze fysiek sterker en zijn hun bewe-
gingen minder gemakkelijk te beperken of te belemme-
ren, waardoor het ‘gepoetst worden’ wordt bemoeilijkt.
Ook automutilatie (zie hoofdstuk 41) wordt beschreven,
235
bijvoorbeeld het wegkrabben van de gingiva met de na-
gels.
Bij het tandheelkundig handelen (Schoolderman, 1989)
moet men zich voldoende realiseren dat een dergelijke
gebeurtenis moet worden ingebouwd in de ‘structuur’
van het dagelijks leven van de autist. Het tandheelkun-
dig handelen wordt beschreven aan de hand van de eer-
der vermelde algemeen aanvaarde symptomen (De Moor
en Martens, 1997; Friedlander 2006).
Relatiestoornis of weerstand tegen verandering De ‘tell-
show-do’-methode is de meest gangbare om gedrag te
beı̈nvloeden. Door kinderen met autisme kan het ‘tell’-
en ‘show’-gedeelte niet altijd mentaal verwerkt worden
en daarom blijft het ‘do’-gedeelte uit. Geduld en vrien-
delijkheid bieden normaliter vele mogelijkheden. Dit
zal echter niet altijd het nodige effect hebben, zodat
enige kordaatheid zeker wenselijk is. Een constante
herhaling van tandheelkundige procedures is van groot
belang om tot een gewenst resultaat te komen. Zo is het
mogelijk een mondonderzoek uit te voeren en bite-
wings te vervaardigen met de hulp van de ouders of de
begeleiders. Een mondspiegel, een polijstborsteltje, wat
polijstpasta, een röntgenfoto en een plastic bijtplaatje
kunnen worden meegegeven om thuis te oefenen. Op
die manier kan het kind dan wennen. In dit verband kan
nog worden gezegd dat kinderen met autisme goede
regeltjes-leerders zijn, hetgeen bij de behandeling kan
worden benut. Door bijvoorbeeld een bepaalde volgorde
te respecteren (afspraak op hetzelfde tijdstip, binnen-
komen, liggen, mond openen enzovoort), kan men een
bepaalde structuur aanbrengen die, wanneer de patiënt
die eenmaal accepteert, niet meer vergeten wordt. Af-
wijkingen hiervan kunnen de patiënt in verwarring
brengen. Bij een meewerkend kind kan een vorm van
beloning een manier zijn om hem bepaalde handelingen
te laten onthouden.
Hospitalisatie Wanneer een kind met spoed moet wor-
den behandeld, moet goed worden afgewogen of de be-
handeling onder narcose moet plaatsvinden. Hospitali-
satie is een van de meest ingrijpende veranderingen in
de dagelijkse routine van een kind met autisme. Afge-
wogen moet worden of behandeling zonder narcose
mogelijk is of dat door de uitgebreidheid en de drin-
gende noodzaak van de behandeling het toedienen van
narcose een beter alternatief is. Na de narcose kan met
een schone lei worden gestart en kan ook een goede
relatie tussen tandarts en kind en ouder worden be-
werkstelligd. Bij de beslissing tot narcose moet het kind
op de anesthesie worden voorbereid. Een goede voorbe-
reiding met hulp van de vaste begeleiders is noodzake-
lijk. Daarbij moeten verwarring en drukte worden ver-
meden. De aanwezigheid van ouders of begeleiders in de
behandelkamer is een belangrijke positieve factor, die
het kind tot rust kan brengen.
 236
Rekening houdend met het feit dat deze kinderen beter
communiceren via beelden (iconen), verdient het aan-
beveling zo mogelijk een boekje te maken met ge-
kleurde plaatjes waarin de tandheelkundige procedure
wordt uitgelegd (Backman en Bolero, 1999).
Bij orale sedatie is zowel het gebruik van sedativa, psy-
44 chomotorische stimulantia, ataractica en antihistamini-
ca als van megavitaminen beschreven. Een aantal van
deze medicamenten geeft een opmerkelijke verbetering
bij hyperactieve kinderen. De beste verbetering bereikt
men evenwel pas na goede gedragsondersteuning door
de school of door de ouders. Gelukkig zijn er ook weinig
met het syndroom gecorreleerde medische problemen,
waardoor het mogelijk is premedicatie te gebruiken met
minimale risico’s. Bij het zoeken naar de juiste doses
kunnen thuis of in de instelling verschillende medica-
ties worden geprobeerd om tijd te besparen, in plaats
van telkens een nieuwe zitting zonder effect. Bij een
eerste afspraak is het voor de tandarts dus van belang
een volledig beeld te krijgen van de medische achter-
grond van de patiënt, en ook een idee te krijgen over het
gedrag en de communicatiemogelijkheden van het kind
en van de reeds gebruikte conditioneringstechnieken.
Lachgas (N2O). Van het gebruik van inhalatiesedatie (zie
ook deel 1, hoofdstuk 17) bij kinderen met autisme zijn
gunstige effecten beschreven. Deze vorm van sedatie
kan gebruikt worden, op voorwaarde van een goede co-
operatie. Premedicatie behoort ook tot de mogelijkhe-
den. Men gaat er wel van uit dat omgekeerde effecten
zoals hyperactiveit en verhoogde alertheid te verwach-
ten zijn, naargelang het niveau van de sedatie hoger is.
Gestoorde taalontwikkeling Kinderen met autisme leven
in een eigen ‘betekeniswereld’. De ‘tell-show-do’-me-
thode zal niet volledig voldoen. Bij een kind met autis-
me moet deze methode worden uitgebreid naar ‘tell-
show-feel-do’. Het taalgebruik is een van de belang-
rijkste factoren. Het is dan ook zeker aan te bevelen
contact op te nemen met de ouders respectievelijk de
verzorgers en hierover de nodige inlichtingen te vragen.
Hoewel een autist niet graag wordt aangeraakt, is het
wel degelijk belangrijk hem zelf voorwerpen te laten
aanraken. Op die manier wordt de ‘feel’-dimensie toege-
voegd aan de met succes toegepaste ‘tell-show-do’-me-
thode. Wanneer de tandarts een voorwerp in handen
neemt en tegelijkertijd iets zegt, zal de aandacht eerst
naar het voorwerp uitgaan. De patiënt met autisme
heeft niet tegelijkertijd aandacht voor hetgeen erbij ge-
zegd wordt. Net zoals jonge kinderen of kinderen met
ontwikkelingsstoornissen, hebben autisten karakteris-
tieke problemen om verschillende stimuli te associëren.
In deze context moet ook worden vermeld dat sommige
kinderen met autisme direct oogcontact vermijden.
Kindertandheelkunde deel 2
Opvallend dwanggedrag Een ‘verwrongen’ manier van
bewegen en dikwijls ook een herhaald bewegingspa-
troon zijn typerende gedragingen. Bij het binnenkomen
van de behandelkamer kan zich dat reeds manifesteren
en het is niet altijd duidelijk hoe dit gedrag kan worden
doorbroken. De mondzorgverlener kan proberen de
patiënt af te leiden. Indien men van tevoren een aantal
interessepunten van de patiënt kent, kan die barrière
gemakkelijker worden doorbroken.
Opvallende zintuiglijke verschijnselen als gevolg van
neurologische en cerebrale afwijkingen De afstandszin-
tuigen zoals gehoor en gezichtsvermogen worden min-
der gebruikt. Daar staat tegenover dat de nabijheids-
zintuigen zoals proeven, ruiken, likken, tasten en voe-
len vaker worden gebruikt. Hiervan kan tijdens de be-
handeling goed gebruik worden gemaakt (‘tell-show-
feel-do’), maar het kan ook het tegenovergestelde be-
werkstelligen: het lawaai van de boor en de typische
geur van de behandelkamer kunnen associaties oproe-
pen met pijn en leiden tot oncoöperatief gedrag.
Glinsterende voorwerpen worden gemakkelijk waar-
genomen en leiden ook gemakkelijk de aandacht af. Het
grotere geheel gaat hierbij in het niets op. Een bran-
dende lamp kan aanvankelijk een punt zijn om de aan-
dacht te verleggen, evenals de metalen driefunctiespuit
enzovoort. Het is ook mogelijk dat de witte jas van de
tandarts een barrière vormt.
Kinderen met autisme hebben tevens een hoge graad
van lateraal zicht: bewegingen die aan de zijkant van de
patiënt worden gemaakt, kunnen zeer afleidend wer-
ken. Dit alles houdt in dat een patiënt in het midden
van een tot dan toe succesvolle behandeling plotseling
uit de behandelstoel wil stappen. Een prikkelarme
ruimte (zie hoofdstuk 45) blijft een conditio sine qua
non.
Extreme, schijnbaar onverwachte angsten Doordat een
kind met autisme de samenhang tussen hem en de hem
omringende wereld niet spontaan ziet, kan iets volledig
uit zijn context worden getrokken en tot onverwachte
reacties leiden. Een kind met autisme neemt anders
waar, verwerkt de opgenomen informatie anders en zal
deze informatie anders interpreteren. In het eerste ge-
sprek kan men hiernaar het best bij de ouders of de
begeleiders informeren. Sterk negatieve ervaringen uit
het verleden, zoals behandelingen met fysieke dwang,
zullen niet snel vergeten worden (vandaar weer het be-
lang van positieve bekrachtiging bij een gewenst resul-
taat). Doordat autisten anders denken, kan een tand-
heelkundige behandeling een soort bedreiging vormen.
De mond is een van de zones die het eerst worden ge-
vormd en is een primitieve en erogene zone met een
psychologisch belang.
Kinderen met een verstandelijke, sociale of motorische beperking. Hun tandheelkundige behandeling
44.3.2 attention deficit hyperactivity
disorder (adhd)
ADHD is een gedragsstoornis die wordt gekenmerkt
door onoplettendheid, aandachtsstoornissen, afleid-
baarheid, hyperactiviteit en impulsiviteit. De combina-
tie van deze kenmerken met weerslag op het algemeen
functioneren gedurende minstens zes maanden (met een
begin vóór de leeftijd van 7 jaar) is indicatief voor de
diagnose (DSM-IV, zie tabel 44.9). ADHD gaat dikwijls
gepaard met andere stoornissen zoals specifieke leer-
problemen, spraak- en communicatiestoornissen, emo-
tionele en persoonlijkheidsproblemen en soms tics.
ADHD zou bij kinderen in ongeveer 5% van de gevallen
voorkomen en is meer aanwezig bij jongens
(M : V = 3-4 : 1).
ADHD is een heterogeen syndroom dat vermoedelijk
te wijten is aan een complexe interactie tussen neuro-
biologische en omgevingsfactoren. Genetische factoren
spelen eveneens onmiskenbaar een rol. Er zijn aanwij-
zingen voor een depletie of een te snelle opname van
dopamine. Bij volwassenen met ADHD werd in de pre-
frontale hersencortex een abnormaal laag gehalte aan
dopa-decarboxylase vastgesteld (een enzym dat de vor-
ming van dopamine katalyseert). Er zouden nog andere
neurotransmitters een rol spelen zoals noradrenaline en
serotonine. Andere onderzoekers vinden eerder aanwij-
zingen voor een rijpingsstoornis in het centraal zenuw-
stelsel die zich weerspiegelt in een vertraagde myelini-
satie.
De medicamenteuze behandeling is gericht op stimu-
lantia (type Ritalin). Hoewel dit nogal parodoxaal lijkt,
stimuleren deze middelen echter delen van het centaal
zenuwstelsel die bij ADHD te weinig functioneren, na-
melijk de structuren die instaan voor de selectie van
prikkels. Door medicatie kan men de selectie van de
stimuli verbeteren met minder onaangepast motorisch
gedrag tot gevolg. Bij een deel van de kinderen verbe-
teren de secundaire leerproblemen en de agressieve ge-
dragsstoornissen door stimulantia.
Tandheelkundig handelen
Net zoals bij kernautisme zijn er geen rapporten die
meer cariës of parodontale aandoeningen bij deze groep
suggereren. Voor de behandelbaarheid van de patiënt
kan hier een uitdaging liggen.
Het is van groot belang dat de ADHD-patiënt zijn
medicatie genomen heeft voor de tandheelkundige be-
handeling plaatsvindt. Verder dient men vooral de aan-
dacht van de patiënt vast te houden. Tell-show-feel-do is
hier zeker op zijn plaats. Voortdurende verbale com-
municatie is nodig. Wanneer gedragsmodificatietech-
nieken mislukken, kunnen alle sedatietechnieken wor-
den toegepast (Felicetti en Julliard, 2000; Efron en Kil-
patrick, 2002).
237
44.4 Kinderen met een motorische
beperking
Onder de noemer ‘cerebrale bewegingsstoornissen’ (‘ce-
rebral palsy’) vallen de neuromusculaire stoornissen die
het gevolg zijn van afwijkingen in de hersenen. Een
dergelijke hersenbeschadiging is veelal niet progressief
en is meestal een gevolg van een hersenletsel in de pe-
riode ‘rond de geboorte’: prenataal (congenitaal), peri-
nataal of postnataal in het eerste levensjaar. Deze her-
senafwijkingen kunnen te wijten zijn aan een zuurstof-
tekort (anoxie) of infecties, zoals meningitis, encefalitis.
Ook cerebrale stoornissen als onderdeel van een syn-
droom worden beschreven, onder andere de ziekte van
Little (spastische diplegie). Een cerebrale stoornis die op
latere leeftijd ontstaat, heeft doorgaans te maken met
een trauma (onder andere verkeersongeval), of sommige
relatief zeldzame degeneratieve psychische aandoenin-
gen (bijv. het syndroom van Rett).
Hoewel hierover geen eensgezindheid bestaat in de
literatuur, wordt voor motorische beperkingen een in-
cidentie aangehouden van 1 tot 6 per 1000, naargelang
de gebruikte bron.
Er kunnen diverse vormen worden onderscheiden:
– spasticiteit (40 à 60%) komt voor bij laesies van de
cerebrale cortex en wordt gekarakteriseerd door hy-
peractieve reflexen en de aanwezigheid van ‘stretch’-
reflexen. Deze laatste reflexen zijn onwillekeurige,
krachtige spiercontracties in combinatie met een al-
gehele stramheid van de betrokken lichaamsdelen.
Wanneer niet tijdig met fysiotherapie wordt gestart
om revalidatie tot stand te brengen, kan dit laatste
leiden tot dwangstanden van de gewrichten.
– athetose (25 à 30%) komt voor bij laesies van de basale
ganglia. De kinderen hebben vaak te kampen met
beurtelings slappe spieren en doelloze ongecontro-
leerde bewegingen met spierspasmen. In de orofaciale
regio komen onwillekeurige mond- en tongbewegin-
gen, overdadige speekselvloed en traag slikken voor.
– ataxie (circa 10%) komt voor bij laesies van het cere-
bellum. De kinderen hebben vaak te kampen met
evenwichtsstoornissen en een onzekere gang. In de
literatuur wordt dit laatste beschreven met de term
‘dronkenmansgang’;
– rigiditeit (circa 5 %) komt voor bij een laesie van het
basale ganglion. De kinderen vertonen een zekere
stramheid in de spieren wanneer geprobeerd wordt te
bewegen.
– tremor (circa 5%). Ook deze aandoening kan een ge-
volg zijn van een laesie van het basale ganglion. De
kinderen hebben een ongecontroleerde tremor (be-
ven).
Ook combinaties van de verschillende cerebrale afwij-
kingen worden beschreven; zo kan er sprake zijn van
een spastisch-athetosische afwijking. Tabel 44.10 bevat
 238
Tabel 44.9 Diagnostische criteria voor ADHD
(DSM-IV)
A Gebrek aan aandacht
– Falen in aandacht voor details bij maken van huiswerk en andere
activiteiten
– Moeilijkheid bij het aandacht vasthouden gedurende opdrachten
of tijdens het spel
– Lijkt niet te luisteren bij direct contact
44 – Kan instructies niet volgen en kan bijgevolg het huiswerk niet tot
een goed einde brengen of faalt bij het uitvoeren van werk of
opdrachten in de werkplaats
– Heeft dikwijls problemen bij het organiseren van opdrachten of
activiteiten
– Vertoont vermijdingsgedrag of is afkerig van opdrachten die
mentale inspanning vergen
– Verliest dikwijls zaken die nodig zijn om bepaalde opdrachten te
kunnen uitvoeren
– Is gemakkelijk verstrooid door externe stimuli
– Is dikwijls vergeetachtig tijdens de dagelijkse activiteit
B Hyperactiviteit/impulsiviteit
– Wringt dikwijls met de handen en zit schuddend in de stoel
– Verlaat dikwijls de stoel in de klas of in situaties waar blijven zitten
eigenlijk moet
– Loopt rond of kruipt overal op in situaties waar dat niet is aan-
gewezen (bij adolescenten of volwassenen kan zich dat beperken
tot gevoelens van rusteloosheid)
– Heeft problemen om in stilte te spelen
– Is geregeld zeer druk en acteert als een opgewonden motor
– Spreekt soms veel en snel
– Geeft dikwijls al antwoorden vooraleer de vraag beëindigd is
– Heeft moeilijkheden om in de rij te wachten of zijn beurt af te
wachten tijdens het spel
– Onderbreekt anderen dikwijls zowel tijdens de conversatie als tij-
dens het spel
De diagnose van ADHD wordt slechts gesteld indien minstens zes
van de negen symptomen aanwezig zijn in één of in de beide cate-
gorieën (A en B). De symptomen moeten aanwezig zijn voor de
leeftijd van 7 jaar en ten minste zes maanden hebben aangehouden.
een opsomming van de verschillende vormen van mo-
torische beperkingen gerelateerd aan het oorzakelijke
orgaan.
Naast de hiervoor beschreven verdeling, bestaat er ook
een verdeling naar de betrokken regio. Zo spreekt men
van monoplegie wanneer een van de ledematen is aange-
daan, van hemiplegie wanneer één zijde van het lichaam
is aangedaan (dat wil zeggen de linker- of rechterlede-
maten), van diplegie of paraplegie wanneer uitsluitend de
onderste ledematen zijn aangedaan en van quadriplegie
wanneer de vier ledematen zijn aangedaan. Bij deze
laatste vorm is de controle van het hoofd veelal beperkt
en dit heeft gevolgen voor het slikken en de spraak.
Naast de fysieke beperking heeft ongeveer een derde
van de kinderen leermoeilijkheden. Een nog grotere
groep (60 à 70%) heeft spraakproblemen die niet ver-
ward mogen worden met leermoeilijkheden. De kin-
dermondzorgverlener moet weten dat de meeste kinde-
ren met een motorische beperking een normale intelli-
gentie hebben, ook al is hun spraak beperkt. Toch kan
ook een verstandelijke beperking voorkomen. Dit blijkt
vooral het geval in de spastische populatie en de zoge-
noemde ‘rigide groep’. Globaal gezien wordt bij 75% van
Kindertandheelkunde deel 2
Tabel 44.10
Aard van de motorische stoornis gerelateerd aan het
oorzakelijke orgaan.
aard van de aandoening oorzakelijk orgaan
spasticiteit cerebrale cortex
athetose basaal ganglion
ataxie
rigiditeit
cerebellum
basaal ganglion
tremor basaal ganglion
deze pupillen eveneens epilepsie vastgesteld (zie hoofd-
stuk 45) en 20% van deze groep lijdt aan visusstoornis-
sen. Bij de patiënten met athetose blijkt ondanks een
vaak moeizame communicatie de aanwezigheid van
mentale afwijkingen het kleinst te zijn. Bij deze groep
worden echter meer auditieve stoornissen waargeno-
men.
44.4.1 tandheelkundige symptomatologie
Bij alle beschreven vormen van motorische beperkingen
komt ook vaak gebitsmutilatie voor. Deze kunnen in-
trinsiek worden veroorzaakt door de motorische beper-
king zelf of het gevolg zijn van vallen of traumata ten
gevolge van de beperkte motoriek of door automutilatie
(zie hoofdstuk 41).
Bij deze populatie komen vaker malocclusies voor dan
bij andere kinderen. Ook worden meer gevallen van
duidelijke overbeet/klasse-II-malocclusies waargeno-
men. Dit kan het gevolg zijn van de spierspasmen tij-
dens de ontwikkeling van het hoofd en/of van een fout
slikpatroon, in combinatie met het feit dat een adequate
behandeling niet mogelijk is (tabel 44.11).
Bij kinderen met cerebrale stoornissen blijft de ont-
wikkeling van de orale reflexactiviteit doorgaans op het
niveau van de babyleeftijd. In combinatie met de afwij-
kingen in spiertonus en/of hypersensitiviteit van mond
en lippen kan dit leiden tot problemen bij eten, drinken
en spreken. Ook de orale hygiëne zal hiervan invloed
ondervinden. Wanneer er tevens geen of een beperkte
controle bestaat over de speekselvloed, spreken we van
kwijlen. Door de vergrote prikkelgevoeligheid ontstaat
bij deze kinderen bij alles wat er in de orale regio ge-
beurt, vaak een versterkte orale reflexactiviteit, hetgeen
kokhalzen en/of overgeven tot gevolg kan hebben. Bij
dit proces worden soms ook sterke afweerreacties ge-
zien, omdat de patiënt het gevoel heeft in ademnood te
raken. Men ziet een sterke toename van onwillekeurige
bewegingen en een sterke toename van de (orale) spier-
tonus. Daarbij worden de lippen zeer sterk gespannen,
waardoor handelingen in de mond moeilijk zijn uit te
voeren.
Bij cerebrale stoornissen die het gevolg zijn van een
zuurstoftekort of infectie, zijn afwijkingen van de
Kinderen met een verstandelijke, sociale of motorische beperking. Hun tandheelkundige behandeling
Tabel 44.11
Mogelijke tandheelkundige symptomen bij kinderen
met een motorische handicap.
symptomen gevolgen
protrusie van de tong mondademhaling
malocclusie klasse II met anterieure open beet
kwijlen verhoogde flow van de glandula
parotidea
bruxisme excessieve occlusale slijtage (attritie)
toegenomen reflux toegenomen erosie
ontwikkelingsstoornissen hypoplasie
epilepsie medicamenteus geı̈nduceerde
gingivahyperplasie
vallen/geen beschermende dentaal trauma
reflex
tandmorfologie niet uit te sluiten. Vanuit diagnostisch
oogpunt worden deze afwijkingen soms gebruikt om
het tijdstip te bepalen van de factor die verantwoorde-
lijk is voor de cerebrale stoornis.
Als gevolg van de gastro-intestinale reflux, die bij
ongeveer 75% van de patiënten met een cerebrale aan-
doening voorkomt, is dentale erosie, in het bijzonder
palatinaal, een veelvoorkomende afwijking bij deze
patiënten. Het oprispen van maagzuur leidt ertoe dat de
gemineraliseerde structuur van de gebitselementen
langzaam maar zeker oplost. Ook klachten van de
patiënt over gevoelige tanden kunnen het gevolg zijn
van reflux.
44.4.2 tandheelkundig handelen
Door de beperkte motoriek en de grotere kans op muti-
laties is het gebruik van een mondbeschermer voor
sommige pupillen een mogelijke optie.
De zorg voor de dagelijkse mondhygiëne moet veelal
worden overgelaten aan de begeleiders. Alle maatrege-
len ter preventie van cariës en gingivitis kunnen ge-
bruikt worden, individueel aangepast aan de pupil (zie
hoofdstuk 42). De behandelend mondzorgverlener moet
behalve voor de preventieve maatregelen en behande-
lingen oog hebben voor de gevolgen van erosie.
Orthodontische afwijkingen moeten bij voorkeur van
dichtbij worden gevolgd om zo mogelijk een intercep-
tieve behandeling te kunnen uitvoeren. Uitgebreide or-
thodontische therapie, als die al mogelijk is, kan op die
manier tot een minimum worden beperkt.
De behandeling van kwijlen kan plaatsvinden langs
chirurgische of niet-chirurgische weg. Het verdient de
voorkeur eerst de niet-chirurgische weg te bewandelen.
Daarvoor wordt gebruikgemaakt van de techniek die is
ontwikkeld door Castillo-Morales, waarbij een stimula-
tie van de orale spierfuncties met behulp van een func-
239
tioneel intraoraal apparaat wordt nagestreefd (Limbrock
et al., 1990). Ook logopedische oefeningen waarbij de
mond- en tongspieren worden gestimuleerd, kunnen
bijdragen tot een betere controle van het speeksel.
Hoewel meer onderzoek nodig is, zou het kwijlen ge-
reduceerd kunnen worden door een dagelijkse stimula-
tie met een palatinaal plaatje gedurende zes tot twaalf
maanden, waarbij vooral de tong als spier gestimuleerd
wordt om op deze wijze de slikreflex en de orale mus-
culatuur te stimuleren. Bij de chirurgische behandeling
kunnen twee verschillende technieken worden gebruikt.
De zogenoemde ‘sialodochoplastiek’, waarbij speeksel-
klieren worden weggenomen, is een eerste mogelijk-
heid. De tweede (invasieve) techniek bestaat uit het om-
leiden van de afvoergang van de speekselklier. Hierbij
moet worden opgemerkt dat er na de chirurgische be-
handeling een verhoogd cariësrisico bestaat, doordat de
bufferende capaciteit van het speeksel grotendeels is
weggevallen. Het gevaar voor verslikking is bij deze
deductie niet denkbeeldig met gevaar voor aspiratie
voor de patiënt.
De keuze voor de ene of de andere therapie blijft we-
reldwijd een dilemma. Een behandeling waarbij de
speekselklier tijdelijk gedesactiveerd wordt door middel
van het inspuiten van botulinetoxine (Botox1) kan een
oplossing zijn in afwachting van een eventuele chirur-
gische ingreep.
Er moet altijd rekening worden gehouden met het feit
dat kinderen met een motorische beperking problemen
kunnen ondervinden bij het aanleren van allerlei han-
delingen (zie de eerdergenoemde leermoeilijkheden),
alsook met de integratie in de omgeving. Voor de tand-
arts is het dan ook zeer belangrijk dat hij bij het consult
op de hoogte is van de mentale toestand van de patiënt.
Het lijkt geen overbodige luxe daarnaar te informeren,
eventueel bij de begeleiders. Zoals overigens voor elke
patiënt, is het ook voor een kind met een motorische
beperking van groot belang dat de communicatie wordt
aangepast aan zijn of haar mentale niveau. De meeste
kinderen met een beperkte motoriek zijn zich bewust
van hun handicap en ervaren het als storend wanneer zij
mentaal worden onderschat. Bij de tandheelkundige
behandeling moet vaak mondcontrole worden uitge-
voerd (zie hoofdstuk 41).
44.4.3 enkele specifieke groepen
De rolstoelpatiënt
Hoewel men bij kinderen die ten gevolge van hun mo-
torische handicap in een rolstoel leven doorgaans geen
speciale tandheelkundige problemen tegenkomt, levert
hun behandeling vaak praktische problemen op. De
toegankelijkheid van de praktijkkamer is soms al een
eerste remmende factor (zie ook hoofdstuk 43). Idealiter
zou een rolstoel naast de gewone behandelstoel ge-
plaatst moeten kunnen worden, zodat van dezelfde ap-
paratuur gebruikgemaakt kan worden. In een privé-
 240
praktijk zijn die mogelijkheden er vaak niet, maar in
instellingen zal men daarmee eerder rekening houden
bij de inrichting van de praktijkkamer. Als de kinderen
niet in hun rolstoel kunnen blijven, is het handig enige
kennis te hebben van hef- en tiltechnieken. Het gebruik
van een tillift voor rolstoelpatiënten kan het behandelen
van deze patiënten vergemakkelijken. Verder kan het
44 gebruik van vacuümkussens (zie hoofdstuk 42) enig
soelaas bieden bij kinderen die spastisch zijn en gebon-
den zijn aan een geı̈ndividualiseerde rolstoel.
Het liggende kind
Wat voor rolstoelpatiënten geldt, is wellicht nog meer
van toepassing op liggende patiënten. Het zou gemak-
kelijk zijn de ‘brancards’ in de praktijkkamer te plaat-
sen. Deze kinderen verblijven meestal in instellingen.
Aangepaste behandelfaciliteiten zoals luchtkussens om
het comfort van tandarts en patiënt zo hoog mogelijk te
houden lijken noodzakelijk.
Spina bifida
Bij spina bifida bestaat er een defect in de sluiting van
de wervelkolom in de lumbosacrale regio. Er worden
verschillende varianten van defecten waargenomen: van
een totale open rug (zelden met het leven verenigbaar)
tot kleinere letsels die geen ongemakken veroorzaken.
Bij patiënten met letsels uit de tussenliggende groepen
kunnen neurologische en verlammingsverschijnselen
worden waargenomen. Deze verschijnselen zullen zich
uiten onder het niveau van het defect. Zo worden aan-
doeningen als een volledige verlamming van het onder-
lichaam, heupproblemen (dislocaties) en de aanwezig-
heid van een zogenoemde klompvoet beschreven. Na de
geboorte wordt het defect zo spoedig mogelijk chirur-
gisch gesloten om het infectierisico te beperken. Wan-
neer de aandoening geassocieerd is met hydrocefalie
wordt gebruikgemaakt van een shunt. Behalve een ade-
quate preventie wordt aangeraden bij tandheelkundige
behandelingen antibiotica toe te dienen indien er een
shunt aanwezig is. Door de veelal veelvuldige operaties
die deze patiënten op jonge leeftijd ondergaan, dienen
zij als potentieel allergisch voor latex te worden be-
schouwd bij tandheelkundige behandelingen.
Juveniele chronische artritis – reumatoı̈de artritis
Juveniele chronische artritis wordt gedefinieerd als een
infectieuze vorm van artritis bij kinderen jonger dan 16
jaar. De ziekte is het gevolg van een auto-immuunaf-
wijking die infectie en degeneratie van gewrichten ver-
oorzaakt. Bij kinderen kan de aandoening leiden tot
groeiafwijkingen en lichamelijke misvormingen. Door
de motorische problemen kan de zelfredzaamheid be-
perkt zijn; voor het verkrijgen van een goede mondhy-
giëne is het dan nuttig gebruik te maken van hulpmid-
delen. Bij de helft van deze patiënten wordt verminde-
ring van de speekselflow waargenomen, zodat de nodige
Kindertandheelkunde deel 2
maatregelen moeten worden genomen met het oog op
een optimale preventie.
Het syndroom van Rett
Het syndroom van Rett is een zeldzame X-gebonden
stoornis (1 op 15.000) die voornamelijk bij meisjes voor-
komt. Het syndroom van Rett gaat in typische gevallen
samen met ernstige of diepe zwakzinnigheid en behoort
tot de groep van autismespectrumstoornissen. De diag-
nose wordt gesteld op basis van een regressie in het ge-
drag van het kind en motorische veranderingen die
doorgaans optreden op een leeftijd van 9 tot 18 maan-
den, na een blijkbaar normale initiële ontwikkeling.
Volgens de DSM-IV-criteria (Diagnostic and Statistical
Manual of mental disorders) bestaan de symptomen uit:
– een duidelijk normale prenatale en perinatale ont-
wikkeling;
– een duidelijk normale psychomotorische ontwikke-
ling gedurende de eerste vijf maanden na de geboorte;
– een normale schedelomvang bij de geboorte.
Na een periode met een normale ontwikkeling ziet men:
– afname van de schedelgroei op de leeftijd van 5 tot 48
maanden;
– verlies van eerder verworven doelgerichte vaardighe-
den van de hand;
– verlies van sociale betrokkenheid vroeg in het beloop;
– slechte coördinatie bij loop- of rompbewegingen;
– ernstige beperkingen in de ontwikkeling van de ex-
pressieve en receptieve taalvaardigheid.
De patiënten verliezen zeer vroeg allerlei vaardigheden,
waarbij het verlies van het doelgericht gebruik van de
handen zeer typerend is. Dit leidt tot repetitieve hand-
bewegingen, zoals wringen, zachtjes en hard kloppen en
de handen in de mond steken. Verder zijn een ernstige
mentale handicap, spasticiteit, epilepsie (bij 75% ont-
staan op een zeker moment aanvallen) en tandenknar-
sen eigen aan het syndroom.
Richtlijnen
Kinderen met een verstandelijke beperking
– Bij de behandeling van kinderen met een verstande-
lijke beperking is het bijzonder belangrijk de nodige
informatie te verwerven. Naast de klassieke medische
anamnese wordt bij voorkeur een gerichte tandheel-
kundige en psychosociale anamnese afgenomen. Af-
hankelijk van de informatie uit de anamnese worden
communicatietechnieken, angst- en pijnbestrijding
toegepast.
Kinderen met downsyndroom
– De meeste kinderen kunnen goed worden behandeld.
Afhankelijk van de mate van coöperatie kunnen ge-
dragsmodificatietechnieken worden toegepast.
Kinderen met een verstandelijke, sociale of motorische beperking. Hun tandheelkundige behandeling
– De orofaciale kenmerken (zie tabel 44.7) kunnen de
(noodzaak van) tandheelkundige behandeling beı̈n-
vloeden.
– De practicus moet altijd bedacht zijn op een moge-
lijke behoefte aan antibioticaprofylaxe.
Kinderen met autisme
Bij de behandeling van kinderen met autisme moet re-
kening worden gehouden met:
– korte stoeltijden en geen wachttijden;
– vaste behandeldagen en hetzelfde tijdstip;
– prikkelarme omgeving;
– stapsgewijs introduceren van alles wat geluid maakt;
– volledige informatie verkrijgen over de patiënt via de
ouders of de begeleiders;
– modelleren en ‘tell-show-feel-do’-methode;
– patroonherkenning;
– sedatie kan helpen, maar de patiënten hebben dik-
wijls een atypische respons en standaarddoseringen
blijken vaak niet bruikbaar;
– de beslissing tot narcose moet goed gewikt en gewo-
gen worden, omdat hospitalisatie een psychologisch
belastende factor is.
Kinderen met ADHD
– korte behandelsessies en geen wachttijden;
– plan een consult op het ogenblik dat de medicatie nog
werkzaam is (bijv. ‘s morgens als eerste patiënt);
– pas tell-show-feel-do toe;
– geef korte en duidelijke opdrachten;
– blijvend oogcontact is aan te raden;
– maak afspraken met de patiënt hoe lang u gaat wer-
ken;
– sta het kind toe om via hand opsteken iets te zeggen
tijdens de behandeling;
– ongepast niet-bedreigend gedrag negeren;
– prijs de patiënt stapsgewijs wanneer hij het goed doet
tijdens de behandeling;
– schat de behandeling en de duur ervan realistisch in.
Kinderen met een motorische handicap
– Het communicatieniveau moet worden aangepast aan
het mentale niveau.
– Tijdens het tandheelkundig handelen moet aandacht
besteed worden aan het lig/zitcomfort.
– Er dient rekening te worden gehouden met een aantal
typische symptomen zoals automutilatie, afwijkend
slikpatroon, afwijkende kaakgroei, kwijlen en erosie.
Literatuur
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders. 3rd ed. Washington: APA, 1980.
Backman B, Bolero C. Visual pedagogy in dentistry for children
with autism. J Dent Child 1999;66:325-31.
Barnett ML, Press KP, Friedman D, Sonnenberg EM. The preva-
241
lence of periodontitis and dental caries in a Down’s syndrome
population. J Periodontol 1986;57:288-93.
Barr-Agholme M, Dahllof G, Linder L, Modeer T. Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Capnocytophaga and Porphyromonas
gingivalis in subgingival plaque of adolescents with Down’s
syndrome. Oral Microbiol Immunol 1992;7:244-8.
Barr-Agholme M, Krekmanova L, Yucel-Lindberg T, Shinoda K,
Modeer T. Prostaglandin E2 level in gingival crevicular fluid
from patients with Down syndrome. Acta Odontol Scand 1997;
55:101-5.
Broers D, Meeuwissen, P. Tandheelkundige behandeling van
mensen met een verstandelijke beperking. Ned Tijdschr Tand-
heelkd 2001;108:470-3.
Broers D. Mondzorg bij mensen met een beperking. Houten:
Prelum Uitgevers, 2011.
Cheng RH, Leung WK, Corbet EF. Non-surgical periodontal
therapy with adjunctive chlorhexidine use in adults with down
syndrome: a prospective case series. J Periodontol 2008;79:379-
85.
Cheng RH, Leung WK, Corbet EF, King NM. Oral health status of
adults with Down syndrome in Hong Kong. Spec Care Dentist
2007;27:134-8.
Chakrabarti S, Fombonne E, Pervasive developmental disorders in
preschool children: confirmation of high prevalence. Am J Psy-
chiat 2005;162(6):1033-41.
De Moor R, Martens L. Het tandheelkundig handelen bij autisme.
Belg Tijdschr Tandheelkd 1997;44:55.
Desai SS. Down syndrome. A review of the literature. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodontol 1997;84:279-85.
Diagnostic and Statistical manual of mental disorders (4th ed) of
the American Psychiatric Association. Washington DC: APA,
2000.
Efron D, Kilpatrick N, Attention Deficit Hyperactivity Disorder: a
review and guide for dental professionals. J Disabil Oral Health
2002;3(1):7-12.
Felicetti D, Julliard K. Behaviors of children with and without
attention deficit hyperactivity disorder during a dental recall
visit. J Dentist Child, 2000:246-9.
Friedlander A, Yagiela J, Paterno V, Mahler M. The neurophysio-
logy, medical management and dental implications of autism.
JADA 2006:137(11):1517-27.
Fung K, Allison PJ: A comparison of caries rates in non-instituti-
onalized individuals with and without Down syndrome. Spec
Care Dentist 2005;25:302-10.
Garber H. The Milwaukee project. Preventing mental retardation
in children at risk. Washington: AAMR, 1988.
Gennep A van. Inleiding tot de orthopedagogiek. Meppel/
Amsterdam: Boom 1983.
Grundy MC, Shaw L, Hamilton DV. An illustrated guide to dental
care for the medically compromised patient. Philadelphia: Wolfe
Publishing/Mosby, 1993.
Grunsven M van. Tandheelkundige zorg voor kinderen met een
handicap. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996.
Hanookai D, Nowzari H, Contreras A, Morrison JL, Slots J. Her-
pesviruses and periodontopathic bacteria in Trisomy 21 perio-
dontitis. J Periodontol 2000;71:376-84.
 242
Izumi Y, Sugiyama S, Shinozuka O, Yamazaki T, Ohyama T, Ishi-
kawa I. Defective neutrophil chemotaxis in Down’s syndrome
patients and its relationship to periodontal destruction. J Peri-
odontol 1989;60:238-42.
Lal D, Hotaling AJ. Drooling. Current opinion. Otolaryngol &
Head and Neck Surg 2006;14:381-6.
Langlais RP, Miller CS. Conditions peculiar to the tongue. Color
44 atlas of common oral diseases. Malvern, PA: Lea & Febiger, 1992:
42-4.
Limbrock GJ, Hoyer H, Scheying H. drooling and swallowing
dysfunctions in children with cereberal palsy: treatment accor-
ding to Castillo-Morales. J Dent Child 1990;57(6):445-51.
Maatta T, Maatta J, Tervo-Maatta T, Taanila A, Kaski M, Iivanai-
nen M. Healthcare and guidelines: a population-based survey of
recorded medical problems and health surveillance for people
with Down syndrome. J Intellect Dev Disabil 2011;36:118-26.
Meningaud JP, Pitak-Arnnop P, Chikhani L, Bertrand JC. Drooling
of saliva: a review of the etiology and management options. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006 Jan;101(1):48-
57.
Morgan J. Why is periodontal disease more prevalent and more
severe in people with Down syndrome? Spec Care Dentist 2007;
27:196-201.
Nancy J. Dougherty. A Review of cerebral palsy for the oral health
professional. Dental Clinics of North America 2009(53):329-38.
Nespoli L, Burgio GR, Ugazio AG, Maccario R. Immunological
Kindertandheelkunde deel 2
features of Down’s syndrome: a review. J Intellect Disab Res
1993;37:543-51.
Nunn J. Disability and oral care. London: FDI World Press, 2000.
Reuland-Bosma W, Dijk LJ van. Periodontal disease in Down’s
syndrome: a review. J Clin Periodontol 1986;13:64-73.
Schapira J. Oral health status and dental needs of an autistic
population of children and young adults. Spec Care Dent 1989;9:
38-41.
Schoolderman A. Tandheelkundige behandeling van autistische
patiënten. VBTGG Bull 1989;2:21-8.
Shyama M, Al-Mutawa SA, Honkala S, Honkala E. Supervised
toothbrushing and oral health education program in Kuwait for
children and young adults with Down syndrome. Spec Care
Dentist JID 2003;23:94-9.
Van Hove G. Personen met een verstandelijke handicap. In:
Broeckaert E (red). Handboek bijzondere orthopedagogiek.
Leuven/Apeldoorn: Garant, 2000.
Walshe M, Smith M, Pennington L. Interventions for drooling in
children with cerebral palsy. CochraneDatabase of Systematic
Reviews 2012, Issue 2. DOI: 10.1002/14651858.CD008624.pub2.
Warreyn P, Ponnet K, Roeyers H. Recente evoluties in de psycho-
logische theorievorming voor autismespectrumstoornissen.
Neuron 2001;6:151-4 (www.autismevlaanderen.be).
Winter K, Baccaglini L, Tomar S. A review of malocclusions among
individuals with mental and physical disabilities. Special Care
in Denstistry 2008;28:19-26.
 Werken met kinderen met
een beperking
45 L.C. Martens, J.K.M. Aps
Inleiding
Practici die in hun tandheelkundige praktijk kinderen
met een beperking verzorgen, worden geconfronteerd
met allerlei facetten van de beperking en voelen zich
daardoor soms wat onwennig en soms zelfs machteloos
tegenover de ‘schijnbaar’ onbehandelbare patiënt.
Allereerst heeft men te maken met de beperking zelf,
die van uitsluitend verstandelijke of motorische aard
kan zijn, hoewel vaak combinaties hiervan voorkomen,
die een behandeling in de tandartsstoel er niet gemak-
kelijker op maakt. Bij patiënten met bijvoorbeeld spas-
ticiteit, epilepsie, doofheid, blindheid en karakterstoor-
nissen wordt een eenvoudige behandeling, zoals het
verwijderen van tandsteen, een niet te onderschatten
inspanning voor de huistandarts. Patiënten die aan een
rolstoel gebonden zijn of in een bed liggen, zorgen voor
praktische problemen in een gemiddelde praktijk-
ruimte van een mondzorgverlener. Zonder assistentie is
de behandeling van een bedlegerige of rolstoelpatiënt
(zie hoofdstuk 44) voor de mondzorgverlener een zware
fysieke inspanning en voor de patiënt in kwestie eerder
een ‘gevecht’.
Bij de behandeling van kinderen met een beperking
moet men altijd proberen de duur van de ingreep zo
kort mogelijk te houden en de patiënt van zo veel mo-
gelijk ‘ongewenste’ omgevingsprikkels te vrijwaren
(Martens et al., 2009; Broers, 2011).
Auditieve prikkels, zoals deurbel, telefoon, aspiratie
aan de stoel, geluiden van metalen instrumenten en
dergelijke, kunnen de patiënt een gevoel van onbehagen
en angst bezorgen, waardoor de behandeling soms niet
kan worden uitgevoerd.
Olfactorische prikkels, zoals de geur van eugenol,
ontsmettingsmiddelen (bijv. Dettol1) en dergelijke,
kunnen bij de patiënt eveneens onverwachte reacties
uitlokken, omdat deze prikkels kunnen worden geasso-
cieerd met ervaringen die elders werden opgedaan (bijv.
bij de arts).
Visuele prikkels, zoals de operatielamp, blinkende
metalen instrumenten, het mondmasker, de hand-
schoenen, eventueel felle kleuren aan de muur en der-
gelijke, kunnen ook angstaanjagend en bedreigend
overkomen op de patiënt.
W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_17, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op de werkom-
geving (Martens et al., 1990) en de hulpmiddelen (Kint et
al., 1991) die men eventueel kan gebruiken om personen
met een beperking in de tandartsstoel te behandelen,
zonder daarbij aan kwaliteit te moeten inboeten.
45.1 Werkomgeving
45.1.1 algemeen
In sommige gevallen kan een gewenningsperiode nodig
zijn om de patiënt vertrouwd te maken met de mond-
zorgverlener. Een eerste bezoek kan dan beperkt worden
tot een eenvoudig mondonderzoek, waarbij een mini-
mum aan omgevingsprikkels, zoals een spiegeltje, een
bijtblokje (zie verder) en de mondzorgverlener zelf (met
bril, mondmasker en handschoenen ), aan bod komen
zonder dat de behandelruimte meteen ongezellig hoeft
te zijn. Bij personen met een beperking met wie verbale
communicatie mogelijk is, kan de ‘tell-show-feel-do’-
methode gebruikt worden om kort uit te leggen wat de
mondzorgverlener gaat doen (zie ook deel 1, hoofdstuk 5
en deel 2, hoofdstuk 44).
Het spreekt voor zichzelf dat de manier waarop men
patiënten laat gewennen, volledig afhankelijk is van de
intellectuele capaciteiten. Alvorens men echt tot behan-
deling kan overgaan, zal in veel gevallen een flink aantal
zittijden besteed moeten worden aan gewenning. Er
wordt dan nog geen concrete behandeling verricht. Het
kost derhalve veel tijd voordat men daadwerkelijk kan
overgaan tot een behandeling, zoals het verwijderen van
tandsteen, een extractie of het behandelen van cariës.
Jammer genoeg is er ook een groep bij wie nooit ge-
wenning zal optreden. In dat geval blijft een poging tot
behandelen moeilijk verlopen en is meestal een behan-
deling met sedativa of een behandeling onder algemene
anesthesie (zie deel 1, hoofdstuk 20) aangewezen.
45.1.2 de prikkelarme praktijkruimte
Naast het vermijden van auditieve, olfactorische en vi-
suele prikkels, kan men ervoor zorgen dat de behandel-
ruimte op zichzelf geen irritaties opwekt. Hoewel dat in
 244 Kindertandheelkunde deel 2

privépraktijken misschien niet altijd volledig haalbaar 45.1.4 begeleider(s)

is, verdient het in de instellingen zeker aanbeveling
aandacht te besteden aan de prikkelarme praktijkruimte
(Martens, 1990). In tabel 45.1 wordt een overzicht gege-
ven van de aandachtspunten bij het creëren van een
dergelijke praktijkruimte.
Het is raadzaam de begeleider(s) of de ouder(s), die het
kind goed kent, ook in de praktijkruimte aanwezig te
laten zijn (Broers, 2011). Deze vertrouwenspersoon kan
de practicus van nuttige informatie voorzien over de
gewoonten, het karakter en bepaalde ‘tics’ van de

45 45.1.3 assistentie aan de stoel

Hulp aan de stoel is onontbeerlijk, omdat men snel en

accuraat moet kunnen handelen, zonder dat de kwaliteit
van het werk eronder mag lijden. Het contact tussen
practicus en patiënt moet zo min mogelijk onderbroken
worden. Het mengen van producten en het aangeven
van materiaal zijn tenslotte taken voor de assistent(e),
waardoor de snelheid van de behandeling wordt bevor-
derd. De assistent(e) kan ook, op basis van goede af-
spraken, helpen bij het ‘contact’ met de patiënt.
patiënt. Het is nuttig hierover geı̈nformeerd te worden
voordat de mondzorgverlener met de behandeling be-
gint, zodat men kan anticiperen op onaangename ver-
rassingen, zoals een epilepsieaanval. Daarnaast kan het
nuttig zijn dat de begeleider fysiek contact houdt met de
patiënt, hetgeen bij het kind voor een gevoel van ge-
borgenheid en herkenbaarheid kan zorgen. In sommige
situaties kan het zelfs raadzaam zijn dat de mondzorg-
verlener niet veel praat, maar dat de begeleider(s) of de
ouder(s) het woord voert en de patiënt vertelt wat er gaat
gebeuren. Dit moet van tevoren goed worden afgespro-
ken.

Tabel 45.1 Concept voor een prikkelarme praktijkruimte.

afmetingen en opstelling – Er moet voldoende ruimte zijn tussen de behandelstoel en de kastwanden, om een behandeling in een rolstoel of
bed mogelijk te maken.
– Als operatielamp en röntgentoestel vast bevestigd zijn aan respectievelijk plafond en muur, moeten ze bij voorkeur
extra lange beweegbare armen hebben, zodat ze ook in de buurt van de stoel gebruikt kunnen worden.
– De unit (= boorkoppen, ultrasoon en driefunctiespuit) is bij voorkeur met een scharnierarm op de kastwand
bevestigd, waardoor hij veilig kan worden opgeborgen totdat de patënt heeft plaatsgenomen. Op die manier
worden angstaanjagende of uitdagende prikkels voor de patiënt vermeden.
– Het heeft de voorkeur alle hoeken, laden en panelen af te ronden om traumata te vermijden. Het vermijden van
handvatten en de optie voor ingebouwde druksystemen komen een prikkelarme ruimte zeker ten goede.
– De stekkerapparaten (witlichtlamp, mixer, enz.) kunnen het best in de kast worden geplaatst, eventueel op een
uitschuifbare plank.
– Een eventueel ladeblok wordt bij voorkeur achter de stoel geplaatst.

de behandelstoel – Er kan gekozen worden voor een commerciële behandelstoel; sommige leveranciers bieden echter stoelen aan
met een aantal bijzonderheden.
– De aspiratie-installatie verwerkt in de rug van de stoel, met een 3608 draaiende stang waarop een speekselzuiger
en/of chirurgische afzuiging gemonteerd is, alsook een tweede driefunctiespuit bieden een dubbel voordeel.
– ‘Vreemde’ afschrikkende voorwerpen zoals afzuigcanule en driefunctiespuit (pistoolvorm) worden goed wegge-
stopt voor de patiënt. Kabels en verbindingen hangen buiten het bereik van grijpgrage handen. De assistent(e)
moet goed gebruik kunnen maken van de aspiratie-installatie en ook, zonder zich te verplaatsen, een driefunc-
tiespuit kunnen bedienen.
– Een stoel die 1808 kan roteren en verstelbare armsteunen heeft, vergemakkelijkt het instappen voor de patiënt. Dit
geldt zeker bij het overstappen uit de rolstoel in de behandelstoel.
– Een driedimensionaal verstelbare hoofdsteun biedt grote voordelen bij het positioneren van het hoofd van de
patiënten.
– Kunststofbekleding is bestand tegen zuren (urine, braaksel).
– Een watereenheid naast de stoel kan beter achterwege worden gelaten omdat:
. de patiënten vanwege hun handicap niet zelf spoelen;
. bekers of glazen, al of niet met bedieningsknop, beter niet binnen het bereik van de patiënt kunnen staan;
. de stoel daardoor complexer en onhandig in gebruik wordt.

randvoorwaarden – Om storende, auditieve prikkels te vermijden, kunnen diverse maatregelen worden getroffen. De compressor en
afzuigmotor kunnen buiten de praktijkruimte worden geplaatst. Als dat niet mogelijk is, kan men gebruikmaken
van geluidsarme apparaten; een luchtgestuurde unit is geluidsarmer.
– Een compressor met afslagmogelijkheid biedt als voordeel dat bij een bruuske beweging het roterende instrument
onmiddellijk stopt en dus geen verwondingen veroorzaakt.
– Om ongewenste geuren te vermijden, kan men opteren voor een ingebouwd ventilatiesysteem.
– Airconditioning is handig voor een constante temperatuur.
– Ten slotte mag een prikkelarme praktijkruimte beslist gezellig zijn en kunnen een plantenbak, zelfgemaakte
tekeningen en muziek op de achtergrond (evt. koptelefoon) de overgang van leefgroep naar de behandelruimte
vloeiender laten verlopen.
Werken met kinderen met een beperking
45.1.5 aanwezigheid van andere kinderen
met een beperking
Soms is het wenselijk dat andere leefgroepbewoners of
lotgenoten aanwezig zijn in de behandelruimte, zij het
buiten het bereik van de tandartsstoel. Dit blijkt soms
een rustgevende impuls te zijn voor de patiënt en bo-
vendien kan de patiënt die onder behandeling is een
voorbeeld zijn voor de volgende patiënt. Vaak wil een
kind graag zijn favoriete vriendje of vriendinnetje mee-
nemen. Te veel mensen in de praktijkruimte moet ech-
ter worden afgeraden, omdat dat stress kan opleveren
voor zowel de patiënt als de mondzorgverlener en men
niet alles tegelijk in het oog kan houden. Het wachtende
kind mag overigens niet degene worden die alle aan-
dacht opeist.
45.1.6 herkenbaarheid
Soms is het nodig de patiënt gerust te stellen met voor-
werpen uit zijn vertrouwde omgeving. Dat kunnen
pluchen knuffels, een doekje, een balletje en dergelijke
zijn, die de pupil kan meenemen in de behandelruimte.
Het betreffende voorwerp mag echter de behandeling
niet hinderen. Het kan de patiënt de nodige rust geven
om een behandeling te laten ondergaan.
45.1.7 premedicatie
Premedicatie is geen standaardonderdeel van een tand-
heelkundige behandeling van kinderen met een beper-
king. Een eerste contact met het kind heeft bij voorkeur
plaats zonder premedicatie.
Het toedienen van premedicatie (bijv. Clozan1, Vali-
um1, Nozinan1, Temesta Expedit1, Dormicum1)
dient enerzijds om de patiënt te ontspannen en ander-
zijds om zijn angsten te verminderen, zodat de behan-
deling sneller kan verlopen. Het is aan de mondzorg-
verlener om te beslissen of bij een volgende behandeling
premedicatie nodig is of niet. Dat gebeurt uiteraard in
overleg met de behandelend arts(en), om te voorkomen
dat de patiënt overgesedeerd, geı̈ntoxiceerd of overge-
exiteerd raakt. Braken, agressiviteit, ademhalingsstoor-
nissen, bewustzijnsverlies en spierhypertonie behoren
tot de ‘onaangename’ bijwerkingen.
Vanzelfsprekend kunnen behandelingen ook worden
uitgevoerd met behulp van inhalatiesedatie of intrave-
neuze ‘single drug’-sedatie/anesthesie. Uiteraard moet
dit onder strikte voorwaarden gebeuren, waarvoor
wordt verwezen naar deel 1, hoofdstuk 17 en 19 (zie ook
Broers, 2011). Een minderheid van de patiënten moet
behandeld worden onder algehele anesthesie.
Het is aan te bevelen de medicatie, de dosering en het
effect ervan exact te noteren. Het is de bedoeling dat
premedicatie in de loop van de behandelingsperiode kan
245
worden afgebouwd en op lange termijn kan worden
vermeden. Dat is bij sommige patiënten echter niet
mogelijk en bij hen zal de premedicatie dan ook tot de
standaardvoorbereiding behoren. Het spreekt voor zich
dat dit strikt individueel moet worden bekeken.
45.1.8 besmettelijke ziekten
Het leven in leefgroepen in een instelling gaat helaas
gepaard met een verhoogd risico op het overbrengen van
besmettelijke ziekten, variërend van een banale ver-
koudheid tot een levensgevaarlijke hepatitis-B-infectie.
Daarom moet iedereen die met personen met beperkin-
gen werkt, ingeënt zijn tegen hepatitis-B. Zelfs als men
gevaccineerd is, moet men voorzichtig te werk gaan.
Omdat ongeveer 10% van de populatie in een instelling
drager is van het hepatitis-B-virus, is het gevaar van
kruisbesmetting in de tandartspraktijk groot. Het is dan
ook aan te raden dat bewoners van wie bekend is dat ze
met hepatitis-B geı̈nfecteerd zijn, als laatste patiënt te
behandelen zodat anderen niet worden besmet. Naast
hepatitis-B zijn seksueel overdraagbare aandoeningen
(soa) en besmettelijke huidziekten (schimmel- en bacte-
riële infecties) niet onbelangrijk in het rijtje van ‘ge-
vaarlijke’ besmettingen. Als men een met hiv besmette
persoon moet behandelen, is het echter raadzaam hem
als eerste patiënt te behandelen, omdat hij door de af-
genomen weerstand meer kans heeft een besmetting op
te lopen die voor hem fataal kan zijn. Soms komt een
ziekte in een instelling voor omdat een kind de ziekte
thuis of in het ziekenhuis – waar hij korte tijd verbleef –
heeft opgelopen. In de instelling worden andere leef-
groepbewoners geı̈nfecteerd en via de tandartspraktijk
kunnen eventueel kruisbesmettingen optreden.
Zowel voor de mondzorgverlener als voor de assis-
tent(e) en eventuele begeleiders die meehelpen tijdens
een behandeling, zijn bril, mondmasker en handschoe-
nen dan ook onontbeerlijk; niet alleen om de hulpver-
leners zelf te beschermen, maar ook om andere bezoe-
kers van de praktijk te beschermen. Na elke behande-
ling moeten de horizontale oppervlakken waarop het
instrumentarium gelegen heeft, goed worden ontsmet
met degelijke ontsmettingsproducten.
45.2 Hulpmiddelen
Het verdient aanbeveling om te proberen de mond van
de patiënt eerst zonder hulpmiddelen open te krijgen.
Dat kan door de eerder beschreven methode van Bobath
en Müller te gebruiken (zie hoofdstuk 44).
45.2.1 de mondsperder
Navraag bij collega’s leert dat het gebruik van een
mondsperder niet door elke practicus wordt aanvaard.
Daarbij moet worden opgemerkt dat er een gamma aan
 246
45
j
41:1
Figuur 45.1 Houten bijtspatels in diverse afmetingen en vormen.
mondsperders bestaat, met verschillende eigenschappen
en voor- en nadelen. Soms kunnen ze traumatisch zijn
voor wangen, lip, tong en tanden, maar een algemeen
vereiste is dat ze voorzien zijn van een ‘veiligheidsont-
grendeling’, waarmee de mondsperder in geval van nood
in één keer geı̈nactiveerd kan worden. Tevens moet de
sperder voorzien zijn van rubberen hulzen over de
klemoppervlakken om het glazuur zo min mogelijk te
beschadigen. Een mondsperder wordt altijd zover ge-
opend tot de maximale mondopening is bereikt, want
anders slaagt de patiënt er alsnog in de sperder uit de
mond te werken en de mond te sluiten. Mondsperders
kunnen nuttig zijn bij patiënten die door hun handicap
de mond niet kunnen openhouden of wanneer dat niet
lukt als gevolg van de spierrelaxerende (pre)medicatie
die ze moeten nemen. Een mondsperder kan ook nuttig
zijn om te voorkomen dat de patiënt tijdens de behan-
deling op een instrument bijt (bijv. tijdens een endo-
dontische behandeling), hetgeen tot complicaties en
orale traumata kan leiden. Sommige personen met een
beperking die naar alles bijten wat in hun buurt komt
(in dit geval de vingers van de tandarts) kunnen het best
met behulp van een mondsperder worden behandeld.
De ervaring leert dat het gebruik van rubberdam niet
j
45:2a
Figuur 45.2a Boven: bijthoutje van gestoomd beukenhout.
Midden: een tiental tong-/keelspatels samengebonden met
plakband. Onder: een plastic bijtblokje als hulpmiddel voor rönt-
genopnamen.
Kindertandheelkunde deel 2
uitgesloten is. Op die manier worden enkele eerder ver-
melde problemen opgelost.
45.2.2 vingerhulzen
Vroeger (en soms nog) werden vingerhulzen of vinger-
beschermers gebruikt. Ze zijn zowel in metalen als in
plastic uitvoering leverbaar. Deze ‘ijzeren vinger’ be-
staat uit een huls met scharnieren die aan de ene kant
tussen de tanden wordt gezet zodat aan de andere kant
in de mond kan worden gewerkt. Dit hulpmiddel wordt
echter sterk afgeraden, omdat het de elementen kan be-
schadigen en ook de vinger van degene die het ijzeren
vingertje gebruikt wanneer het bij te hard dichtbijten
verbuigt (Broers, 2011).
45.2.3 bijtspatels en -blokjes
Bijtspatels kunnen het gebruik van mondsperders en
vingerhulzen overbodig maken. Ze zijn vervaardigd uit
gestoomd beukenhout en zijn in verschillende vormen
en dikten beschikbaar (figuur 45.1). Doordat ze ‘zachter’
zijn dan metalen voorwerpen (zoals een mondsperder en
een metalen vingerhuls), zijn ze ook minder trauma-
tisch voor het tandglazuur en worden ze zelfs als ‘aan-
genaam’ ervaren. Beschikt men niet over een bijtspatel,
dan kan men een tiental houten tong-/keelspatels sa-
menbinden met plakband (figuur 45.2a).
Een bijtspatel wordt eerst met de smalste zijde tussen
de tandbogen geduwd en vervolgens langs de lengteas
geroteerd, zodat de mond iets verder geopend kan wor-
den. Men moet wel opletten dat de gingiva hierbij niet
wordt beschadigd. Bijtspatels zijn erg handig om bij-
voorbeeld de tong opzij te houden bij het verwijderen
van tandsteen linguaal van de mandibulaire snijtanden
(figuur 45.3). Bepaalde firma’s leveren ook bijtblokjes en
-staafjes van rubber of siliconen. Deze verdienen de
voorkeur.
Ten slotte is het handig aangepaste plastic bijtblokjes
te gebruiken bij het maken van een röntgenfoto (figuur
j
45:2b
Figuur 45.2b Detail van bijtblokje voor röntgenopnamen.
Werken met kinderen met een beperking
j
45:3
Figuur 45.3 Het gebruik van een houten spatel. Door de tong
opzij te duwen, wordt het werken linguaal van de mandibulaire
snijtanden vergemakkelijkt.
45.2). Een ander handig hulpmiddel is de foto in een
naaldvoerder te klemmen.
45.2.4 wegwerpspiegels
Door gebruik van plastic wegwerpspiegels (bij voorkeur
uit één stuk), sondes en pincetten wordt het bijten op
instrumentarium zo atraumatisch mogelijk gehouden.
Tegelijkertijd draagt het bij tot het inperken van moge-
lijke kruisbesmettingen, al is deze kans toch al klein
wanneer het materiaal op de juiste manier gesteriliseerd
wordt.
45.2.5 handdoek versus papieren servet
Een gewone keukenhanddoek bedekt een groter deel
van de borst van de patiënt, blijft beter liggen dan een
papieren servet en scheurt niet als de pupil eraan begint
te trekken. Ook absorbeert een handdoek meer speeksel
als de patiënt kwijlt, en het water van de turbine of de
ultrasoon wordt beter opgenomen. De handdoek kan
het best worden gewassen in een wasmiddel dat ook
micro-organismen vernietigt (bijv. Biotex1), om latere
besmettingen te voorkomen.
45.2.6 fixatie
Fixatie behoort niet tot het standaardprotocol voor de
behandeling van personen met een beperking, maar kan
in sommige gevallen noodzakelijk zijn om zowel de
hulpverlener(s) als de patiënt zelf te beschermen. Fixatie
kan variëren van het vasthouden van de armen, het
hoofd of de handen, tot het vastmaken aan de behan-
delstoel om te voorkomen dat de patiënt wegloopt.
Soms kan fixatie geruststellend zijn voor de patiënt,
omdat er fysiek contact is met een begeleider. Het kan
echter ook averechts werken en een tandheelkundige
behandeling onmogelijk maken.
247
j
45:4
Figuur 45.4 Riem met velcron-sluiting voor fixatie van de pol-
sen.
Fysieke fixatie
Het kan nodig zijn dat een begeleider op de patiënt gaat
zitten, zodat de onderste ledematen gefixeerd worden
en de patiënt tijdens de behandeling zo weinig mogelijk
plotselinge bewegingen kan maken. In veel gevallen kan
de tandarts zelf het hoofd van de patiënt fixeren door
het in zijn arm te laten rusten. Daardoor voelt de prac-
ticus de patiënt ook beter aan en kan hij anticiperen op
plotselinge bruuske bewegingen. Voert de tandarts de
behandeling staand uit, dan kan het handig zijn één
arm van de patiënt achter de rug van de practicus te
houden. Bij zittend werken kan men de rechterarm van
het kind onder het eigen rechterbeen houden. In beide
gevallen zal het kind weerstand ondervinden en zijn
weerspannigheid opgeven.
Riemfixatie
Fysieke fixatie kan al of niet gecombineerd worden met
het gebruik van fixatieriemen over de lenden en/of over
de polsen. Als er riemen worden gebruikt, is het raad-
zaam ze te voorzien van velcron-sluitingen (klittenband)
(figuur 45.4) en niet van gespen of pinsluitingen. De
laatste twee zijn moeilijker los te maken in een urgente
situatie en kunnen bij de patiënt pijnlijke letsels ver-
oorzaken. De borstkas mag worden vastgebonden, maar
de buik wordt altijd vrijgelaten, omdat dat pijnlijk is
voor de patiënt. In veel gevallen is een tweede of derde
persoon nodig om de patiënt te fixeren. Soms wordt
zelfs gevraagd om de armen te fixeren na enkele niet-
coöperatieve behandelingen. Op die manier kan men de
energie kwijt zonder zichzelf of anderen te ‘beschadi-
gen’. Er moet echter op worden gewezen dat de menin-
gen over deze vorm van fixatie verdeeld zijn. Bovendien
kan de angst van de patiënt nog groter worden als hij
zijn eigen krampachtige houding ziet.
Gebruik van een vacuümkussen
De vorm van de commerciële behandelstoel is voor kin-
deren met spasticiteit, motorische beperkingen en/of
agressie niet geschikt. Patiënten die door de aard van
 248 Kindertandheelkunde deel 2

45

j
45:5a j
45:5b

Figuur 45.5a Vacuümkussens geplaatst in de behandelstoel. Figuur 45.5b Na vacuüm zuigen nemen de kussens de anato-
mische vorm van de patiënt aan.

hun beperking een onnatuurlijke lichaamshouding hetgeen rustgevend en ontspannend werkt (figuur
hebben ontwikkeld en die in het dagelijks leven perma- 45.5c-d).
nent gebruikmaken van een geı̈ndividualiseerde rol- – Bij spastische patiënten kan het vacuümkussen hulp
stoel, kunnen het best worden behandeld terwijl ze in bieden om de ongecontroleerde spierbewegingen in te
hun stoel blijven zitten. Dat is echter zeer vermoeiend tomen, omdat het kussen de vorm van het lichaam
voor de mondzorgverlener, omdat hij in een zeer onna- aanneemt en de arm- en beenbewegingen belemmert.
tuurlijke houding moet werken. Bij uitgebreide behan- Hetzelfde geldt voor fixatie van het hoofd. Plotselinge
delingen is dat niet vol te houden. Het gebruik van een bewegingen met het hoofd worden onmogelijk ge-
vacuümkussen (een plastic of stoffen zak gevuld met
polystyreenkorrels) kan bij cerebraal bewegingsge-
stoorde patiënten (Martens et al., 2009; Broers, 2011) en
bij moeilijk behandelbare patiënten een oplossing zijn.
Het kussen wordt op de tandartsstoel gelegd, waarna de
patiënt op het kussen gelegd wordt in een voor de
mondzorgverlener zo gunstig mogelijke positie. Ver-
volgens wordt het kussen met behulp van de aspiratie-
canule van de tandartsinstallatie of via een aparte pomp
vacuüm gezogen. Het gebruik van een dergelijk kussen
biedt de volgende voordelen:
– Het ligvlak wordt volledig aangepast aan de vorm van
het lichaam (figuur 45.5a-b). Sterk misvormde
patiënten kunnen daardoor stabiel en goed onder-
j
45:5c

steund op de behandelstoel worden geplaatst.

– Doordat het lichaam perfect wordt omsloten, ontstaat Figuur 45.5c Patiënt die uit haar geı̈ndividualiseerde rolstoel
voor de patiënten een gevoel van veiligheid en steun, werd getild en bij wie de onderste ledematen worden ondersteund
door de luchtkussens.
Werken met kinderen met een beperking 249

j
45:5e

j
45:5d j
45:5f

Figuur 45.5d Perfecte omsluiting van het lichaam van de rol- Figuur 45.5e-f Door een perfecte omsluiting van hoofd en hals
stoelpatiënt. kunnen onverwachte of agressieve bewegingen van de patiënt
worden opgevangen.

j
45:5g j
45:5h

Figuur 45.5g Een patiënt met foetaal vervormde wervelkolom, Figuur 45.5h Dezelfde patiënt nadat hij in de behandelstoel is
die zijn leven doorbrengt op een geı̈ndividualiseerde brancard. getild en wordt ondersteund met vacuümkussens.

maakt, omdat het kussen perfect rond het hoofd van
de patiënt aansluit (figuur 45.5e-f).
– Patiënten die altijd in één bepaalde houding ‘liggen’
en niet ‘plat’ uitgestrekt in de behandelstoel kunnen
plaatsnemen (bijv. bij foetaal vervormde wervelko-
lom), kunnen ook behandeld worden met behulp van
het vacuümkussen. De mondzorgverlener kan de
patiënt dan in de gewenste ‘liggende’ houding be-
handelen (figuur 45.5g-h). Dit komt zowel het com-
fort van de patiënt als dat van de hulpverlener(s) ten
goede.
45.2.7 keuze restauratiemateriaal
Het drooghouden van het gebitselement is altijd moei-
lijk, waardoor de keuze voor het restauratiemateriaal
beperkt kan zijn. Amalgaam kan nog steeds gebruikt
worden bij deze doelgroep en als adhesief materiaal in
 250
de posterieure zone zijn het gebruik van glasionomeren
aan te bevelen.
Richtlijnen
Er bestaat geen handleiding met universele richtlijnen
45 hoe men bij een kind met beperkingen een adequate
tandheelkundige behandeling moet uitvoeren. De vol-
gende tien praktische tips zijn dan ook het resultaat van
de persoonlijke expertise van de auteurs en van enkele
andere collega’s werkzaam in instellingen of in centra
voor bijzondere tandheelkunde.
– Bespreek de methode en duur van de behandeling.
– Beperk de omgevingsprikkels.
– Werk nooit zonder assistentie.
– De aanwezigheid van ‘bekende’ begeleiders is nood-
zakelijk.
– De aanwezigheid van andere personen met een be-
perking kan positief werken.
– Zorg voor ‘herkenbare’ voorwerpen.
– Premedicatie is geen algemene regel, maar kan enig
soelaas bieden; schrijf premedicatie altijd voor in
overleg met een arts.
– Het gebruik van een bijtblokje, wegwerpspiegel en
handdoek in plaats van papieren servet kan nuttig
zijn.
Kindertandheelkunde deel 2
– Dikwijls is fixatie aangewezen; fysieke fixatie ver-
dient de voorkeur.
– Houd rekening met mogelijkheden van besmetting:
. vaccinatie van de mondzorgverlener en assistent(e)
tegen hepatitis-B is nodig;
. behandel een hiv-patiënt als eerste van de dag;
. behandel een hepatitis-B-drager als laatste van de
dag.
Literatuur
Broers D. Mondzorg bij mensen met een beperking. Houten:
Prelum Uitgevers, 2011.
Kint J, Martens L, Surmont P. Tandheelkundige zorg voor gehan-
dicapten. 3. Beı̈nvloedende factoren en hulpmiddelen voor een
succesvolle tandheelkundige behandeling. Contactpunt VVT
1991;4:32-4.
Martens L, Kint J, Surmont P. Tandheelkundige zorg voor gehan-
dicapten. 2. De prikkelarme praktijkkamer. Contactpunt VVT
1990;10:38-40.
Martens L, Declerck D, Leroy R, Vanobbergen J. De mond, spiegel
van gezondheid: bijzondere aandachtsgroepen. Leuven/Den
Haag: ACCO, 2009.
 Richtlijn Mondzorg voor
jeugdigen
46 Gelijknamige Werkgroep
46.1 Overzicht aanbevelingen
46.1.1 screening
Leeftijd eerste periodiek mondonderzoek
– De werkgroep is van mening dat tijdens en/of kort na
de zwangerschap een voorlichtingsgesprek over het
kindergebit en de prenatale zorgverlening door de
mondzorgverlener dient plaats te vinden.
– Na de zwangerschap wordt aanbevolen ouders bij hun
periodiek mondonderzoek voorlichting te geven over
gebitsverzorging zuigeling. Deze voorlichting dient
ook gegeven te worden op het consultatiebureau. Een
geschikte leeftijd hiervoor is 6-9 maanden.
– Stimuleren dat ouders met het kind een mondzorg-
verlener bezoeken. In ieder geval een bezoek afspre-
ken in de mondzorgpraktijk voor de tweede verjaar-
dag van het kind. Zorgverleners die kinderen van 2
jaar of ouder zien die eerder nog niet bij een mond-
zorgverlener zijn geweest, worden geacht de ouders
hierop te attenderen.
– De werkgroep is van mening dat aanvullende scholing
nodig is over onderzoek, diagnostiek, indicatiestel-
ling en preventieve en curatieve behandeling bij zeer
jonge kinderen. Tevens dient in de nascholing aan-
dacht te worden besteed aan pedagogische elementen
die deel uitmaken van de zorg thuis.
Periodiek mondonderzoek Voor een betrouwbare evalua-
tie dient in ieder geval altijd in het patiëntendossier te
worden vastgelegd:
– Een medische anamnese (bijvoorbeeld ASA-score),
eenmalig systematisch vastleggen, vervolgens actua-
liseren.
– De mate waarin plaque en bloeding aanwezig zijn
(geen/weinig/veel).
– Nieuwe (beginnende) laesies, vastgesteld middels kli-
nisch en/of röntgenologisch onderzoek.
– Vastleggen van de belangrijkste risicofactoren/-indi-
catoren en beschermende factoren die op korte ter-
mijn het ontstaan van ziekte of progressie ervan be-
palen.
W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6_18, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
De aan te bevelen termijn tussen twee opeenvolgende
PMO’s voor jeugdigen dient voor iedere patiënt indivi-
dueel bepaald te worden en tegemoet te komen aan zijn
of haar individuele behoeften, beperkingen en wensen.
De termijn wordt gebaseerd op een analyse van aanwe-
zige ziekteverschijnselen, de progressiekans en de risi-
cofactoren en –indicatoren die het ontstaan daarvan be-
palen en op de besluitvorming van de zorgverlener en de
patiënt om al dan niet in dit proces in te grijpen of het
proces te monitoren.
Bij de bepaling van de termijn bij jeugdigen dient te-
vens rekening te worden gehouden met een aantal fasen
tijdens de groei en de gebitsontwikkeling die tot een
verhoogd risico voor cariës en erosie kunnen leiden (en
die aanleiding kunnen zijn voor een kortere termijn)
zoals:
– Doorbraak van de eerste blijvende molaren (5-6 jaar)
– Doorbraak van de tweede blijvende molaren (11-12
jaar)
– Wijziging schooltype (verlaten basisonderwijs en
middelbare school)
– Puberteitsfase (12-15 jaar)
Periodiek mondonderzoek bij jeugdigen dient binnen
de setting van de eerstelijns mondzorg te kunnen
plaatsvinden. Afhankelijk van de complexiteit en ge-
voeligheid voor mondziekten kan een individueel zorg-
plan een ondersteunende rol vervullen.
In de algemene mondzorgpraktijk is het afnemen van
een anamnese en klinisch mondonderzoek door middel
van visuele inspectie in combinatie met individueel be-
paalde röntgendiagnostiek de ‘gouden of zilveren stan-
daard’ voor betrouwbare diagnostiek van orale patholo-
gie.
Orthodontie Het is sterk aan te bevelen een vaste werk-
relatie op te bouwen met de specialist(en) zodat tijdig
overleg en advies zonder drempels kan plaatsvinden en
continuı̈teit van zorg mogelijk wordt.
Als klinisch hulpmiddel wordt aanbevolen de ortho-
dontische indicatiekaart te gebruiken, waarin schema-
 252
tisch de orthodontische behandelingsdimensies lon-
gitudinaal worden weergegeven (zie bijlage 11).
Risicofactoren en risico-indicatoren Bij elk periodiek
mondonderzoek bij jeugdigen evalueert de mondzorg-
verlener risicofactoren/indicatoren evenals bescher-
mende factoren: daarbij spelen de recente ziektege-
46 schiedenis, de actuele mondgezondheid (al dan niet
aanwezige ziekte) en de kans op nieuwe ziekte respec-
tievelijk progressie van bestaande een belangrijke rol.
Gezien het belang van de recente ziektegeschiedenis
dient bij elk periodiek mondonderzoek bij jeugdigen de
locatie, de uitgebreidheid en activiteit van cariëslaesies
te worden geregistreerd.
De patiënt (of ouder) wordt altijd geı̈nformeerd over de
mate waarin risicofactoren aanwezig zijn en de moge-
lijke consequenties daarvan. Tevens is begeleiding bij
risicovol gedrag en bevordering van beschermende fac-
toren aangewezen.
De werkgroep is van mening dat tijdens en/of kort na de
zwangerschap een voorlichtingsgesprek over het kin-
dergebit moet plaats vinden.
Vanaf de doorbraak van het blijvend gebit dient bij het
periodiek mondonderzoek slijtage aan het gebit te wor-
den gescreend en te worden geregistreerd. Dit kan met
een systeem zoals de BeWe-index. Het wordt aanbevolen
het gekozen systeem jaarlijks uit te voeren tot het vijf-
tiende jaar.
46.1.2 preventie
Preventieve strategieën bij het bevorderen van een gezonde
mond Ten aanzien van het gebruik van fluoridetand-
pasta:
Basisadvies Fluoride
– 0 en 1 jaar: vanaf het doorbreken van de eerste tand
16 per dag poetsen met fluoridepeutertandpasta
(500-750 ppm fluoride).
– 2, 3 en 4 jaar: 26 per dag poetsen met fluoridepeu-
tertandpasta (500-750 ppm fluoride).
– 5 jaar en ouder: 26 per dag poetsen met fluoride-
tandpasta (1.000-1.500 ppm fluoride). Dit kan een
junior-, kinder- of een tandpasta voor volwassenen
zijn.
– Voor alle leeftijden: raadpleeg voor alle andere vor-
men van fluoridegebruik de tandarts of mondhygië-
nist.
De consequentie van het feit dat tandenpoetsen onder
supervisie effectiever is dan tandenpoetsen zonder
supervisie leidt tot de volgende aanbeveling:
Kindertandheelkunde deel 2
– Tot het 5de jaar: dient het gebit ten minste 26 per
dag door ouder/verzorger gepoetst te worden.
– Van het 5de-10de jaar: de verantwoordelijkheid van
het tandenpoetsen moet overgedragen worden aan
het kind, maar hierbij moet bedacht worden dat
kinderen tot 10 jaar in de meeste gevallen nog niet
de vereiste fijne motoriek voor tandenpoetsen heb-
ben ontwikkeld waardoor 1x per dag poetsen of
napoetsen door de ouder nog steeds noodzakelijk is.
Daarnaast dienen ouders gewezen te worden op
doorbrekende eerste molaren en nadere instructie
over reiniging hiervan te krijgen.
Aanvullend Advies Fluoride:
Andere applicatiemethoden:
1 Fluoride aanbrengen met de vinger.
2 Poetsen combineren met fluoridespoelen.
Extra fluoridemaatregelen:
1 Een sterker geconcentreerde fluoridetandpasta.
2 Fluoridefrequentie verhogen (max. 4x dag) bijvoor-
beeld door:
– extra tandenpoetsen*);
– spoelen met fluoride-oplossing.
3 Professionele fluoridetoepassingen (fluoridelak,
-vloeistof of –gel).
Door de mondzorgverlener toegepaste fluoridemaat-
regelen, waarbij het gebruik van fluoridevernis (2,26%
F) de voorkeur lijkt te verdienen.
Zie ook bijlage 6 ‘Adviezen ten aanzien van preventie’.
Bron: Ivoren Kruis
Wanneer er geen cariësrisico is, is er geen reden om een
specifiek naspoelprotocol te adviseren. Voor cariësrisi-
cokinderen is het 1 minuut spoelen met een mengsel van
de fluoridetandpasta in de mond met een slokje water
een effectieve preventieve methode.
Er is geen consistent bewijs om voorkeur te geven aan
een hand- of elektrische tandenborstel voor het zelf
poetsen door kinderen.
Er is geen bewijs dat er een cariëspreventieve werking
uit gaat van dagelijks flossen door jeugdigen zelf. In-
dien een mondzorgverlener het gebruik van floss advi-
seert is het noodzaak dit zodanig te instrueren dat de
kwaliteit van professioneel flossen wordt bereikt.
Suikervrije kauwgom is te adviseren als niet cariogeen
snoep.
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
Maximaal 7x per dag eten of drinken. Dit zijn drie
hoofdmaaltijden (ontbijt, lunch, avondeten) en maxi-
maal vier tussendoortjes per dag.
Indien snoepgedrag een gevolg lijkt van onvoldoende
hoofdmaaltijden, kan een verwijzing naar diëtist of
jeugdgezondheidszorg overwogen worden.
De mondzorgverlener moet voedingsvoorlichting geven
volgens de vigerende Nederlandse richtlijnen goede
voeding.
Zie: http://www.gezondheidsraad.nl/nl/adviezen/
richtlijnen-goede-voeding-2006 en
http://www.voorlichtingmvo.nl/gfx/file/
Richtlijnen_Goede_Voeding_2006_GR.pdf
Chloorhexidine dient niet te worden ingezet voor ca-
riëspreventie bij kinderen.
Op basis van de wetenschappelijke literatuur komt het
Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten van het
Ivoren Kruis tot de volgende aanbevelingen:
1 Tijdens de doorbraak van elementen is extra instruc-
tie over reiniging van de occlusale vlakken gewenst.
2 Na volledig doorbraak van het element en tijdens pe-
riodieke mondonderzoeken dient zorgvuldige diag-
nose van de occlusale vlakken plaats te vinden en
monitoring zodat eventuele progressie van cariës kan
worden vastgesteld.
3 Wanneer cariësprogressie is vastgesteld (overgang
naar een ernstiger graad van cariës) zijn aanvullende
preventieve maatregelen geı̈ndiceerd waarbij toepas-
sing van sealants een te overwegen mogelijkheid is.
4 Het aanbrengen van sealants te overwegen bij kleine
cavitatie of doorschemeren van dentinecariës afhan-
kelijk van ingeschatte cariësgevoeligheid van de
patiënt.
5 Bij ernstige doorschemering of cavitatie kan een
composiet(fissuurlak)restauratie worden aangebracht.
Het blijkt dat gegeven eenzelfde diagnose van de fissuur
meerdere behandelopties mogelijk zijn, waarvan in ta-
bel is aangegeven welke optie het meest waarschijnlijk
is. Welke behandeloptie daadwerkelijk gekozen wordt,
hangt onder meer af van het ingeschatte cariësrisico van
de patiënt, de voorkeur van de patiënt en de voorkeur
van de behandelaar.
Bron: Ivoren Kruis
Voor het gebruik van sealants wordt het volgen van een
schema aangeraden (zie bijlage 7).
Alle gezondheidsverleners rond het jonge kind (0-4 jaar)
hebben een taak bij de bevordering van de gezondheid
van het kindergebit. Belangrijke aspecten hierbij zijn
ouders op de hoogte stellen van het basisprotocol
mondverzorging en bevorderen dat ouders zich hieraan
houden. Concreet houdt dat in:
253
– Tijdens de zwangerschap een voorlichtingsgesprek
over het kindergebit door de mondzorgverlener en de
prenatale zorgverlening.
– Na de zwangerschap ouders bij hun periodiek mond-
onderzoek voorlichting geven over gebitsverzorging
van het kind. Deze voorlichting dient ook gegeven te
worden op het consultatiebureau en op elkaar afge-
stemd te zijn, een uniforme boodschap.
– Stimuleren dat ouders met het kind een mondzorg-
verlener bezoeken voor de tweede verjaardag van het
kind, mede door stimulering op het consultatiebu-
reau (JGZ).
Als leidraad voor tandheelkundige voorlichting aan
kinderen wordt het basisadvies cariëspreventie van het
Ivoren Kruis (Uitgave 2011) als richtlijngevend be-
schouwd. Als leidraad voor de JGZ geldt de Handleiding
Aandachtspunten Mondzorg 0-19 jaar voor de jeugdge-
zondheidszorg van het NIGZ (uitgave 2005), zie ook
link. In belang van de kwaliteit van zorg is het aan te
bevelen dat beide eerstelijn beroepsgroepen op de
hoogte zijn van de adviezen.
Beide documenten: Het basisadvies cariëspreventie van
het Ivoren Kruis (Uitgave 2011), Handleiding Aan-
dachtspunten Mondzorg 0-19 jaar voor de jeugdge-
zondheidszorg van het NIGZ (uitgave 2005) dienen elke
5 jaar op hun actualiteit gecontroleerd te worden.
Angst voor de tandheelkundige behandeling Kinderen met
‘angst voor de tandarts’ dienen vanaf 1-2 jaar 26 per jaar
voor een periodiek mondonderzoek de mondzorgverle-
ner te bezoeken om angstreductie te bewerkstelligen.
Afhankelijk van de inschatting van de mondzorgverle-
ner van de mate waarin dit doel bereikt is, kan de fre-
quentie geı̈ndividualiseerd worden.
Bij elke behandeling is het van belang om het kind
passende ondersteuning te bieden:
– Vertel wat u doet en kondig belastende zaken van te
voren aan zodat de behandeling voorspelbaar en voor
het kind beheersbaar verloopt.
– Negeer ongewenst gedrag en beloon goed gedrag.
– Sluit elk bezoek op een prettige manier af.
Door in de communicatie rekening te houden met de
leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind en bij
de behandeling, bijvoorbeeld de tell-show-do methode
toe te passen in combinatie met het langzaam opbou-
wen van de moeilijkheidsgraad van de behandeling,
kunnen mondonderzoek en behandeling voor het kind
meer voorspelbaar en beter beheersbaar worden ge-
maakt.
 254
46.1.3 diagnostische instrumenten
Diagnostische instrumenten en hun betrouwbaarheid Er
zijn naast de visuele inspectie met behulp van spiegel/
sonde en lichtbron en de specifieke cariësdiagnostische
röntgenopnamen (solo-opnamen en BW opnamen) ver-
schillende hulpmiddelen op de markt. Deze maken ge-
46 bruik van doorvallend licht (Fibre Optic Trans Illumi-
nation – FOTI), weerstandsmeting (Electronic Caries
Monitor – ECM en CarieScan) of laserlicht en/of -fluo-
resecentie (Diagnodent2 en QLF-D2). Op basis van
eerste onderzoeksgegevens lijken deze hulpmiddelen
een waardevolle aanvullende bijdrage te kunnen leveren
aan het diagnosticeren, vastleggen en monitoren van
carieuze aantasting van hard tandweefsel, maar nader
onderzoek naar de specifieke toepassingsgebieden is
gewenst.
De meest betrouwbare vorm van cariësdiagnostiek lijkt
op dit moment nog de visuele inspectie te zijn met als
aanvulling BW en/of solo-röntgenopnamen. Er zijn
geen aanwijzingen dat andere dan de besproken diag-
nostische hulpmiddelen in de tandheelkundige zorg
voor kinderen een zinvolle bijdrage leveren op het ge-
bied van diagnose en behandeling. De sonde dient al-
leen voorzichtig gebruikt te worden om eventuele
tandplaque te verwijderen. Ontkalkt glazuur is zeer
kwetsbaar en beschadiging door het sonde gebruik dient
voorkomen te worden.
Röntgenopnamen
EUROPESE AANBEVELINGEN
De rechtvaardiging van het gebruik van röntgenopna-
men (European Guidelines on radiation protection in
dental radiology, 2004):
Het vervaardigen van röntgenopnamen voor de diag-
nostiek van cariës bij jeugdigen dient gebaseerd te zijn
op een individuele risico-inschatting. Individuele
gezondheidsrisico’s als gevolg van tandheelkundige
radiologie zijn beperkt, maar zijn met name groter in de
jongere leeftijdsgroepen (beneden de 30 jaar).
Voorafgaand aan de beslissing om een röntgenopname
te vervaardigen, dienen gegevens uit de anamnese
(patiënthistorie) en klinisch onderzoek te worden
beoordeeld, die een aanwijzing kunnen vormen voor de
aanwezigheid van ziekteverschijnselen en als zodanig
een rechtvaardiging vormen voor aanvullend onder-
zoek met ioniserende straling. Het routinematig ver-
vaardigen van röntgenopnamen is niet toelaatbaar.
Voor het vervaardigen van iedere type röntgenopname
zal een individuele afweging gemaakt moeten worden
of de voordelen van deze röntgenopname (meer infor-
Kindertandheelkunde deel 2
matie) opwegen tegen de nadelen (potentiële biologi-
sche schade, kosten) voor de patiënt.
Voorafgaand aan het vervaardigen van röntgenopna-
men dient de patiënt of zijn wettelijke vertegenwoor-
diger geı̈nformeerd te worden over de reden van het
röntgenologisch onderzoek. Inzichten, waarden en
voorkeuren van patiënten dienen te worden gerespec-
teerd door de zorgverlener (informed consent). Bij ver-
schil van inzicht is het aan te bevelen dit vast te leggen
in het patiëntendossier.
FREQUENTIE VAN BITEWING RONTGENOPNAMEN BIJ
JEUGDIGEN
Bij het toepassen van bitewing (BW) opnamen voor
cariësdiagnostiek bij jeugdigen in de laag risicogroep
dient rekening te worden gehouden met de prevalentie
in de populatie. Frequenties van 24 maanden (melk- en
blijvend gebit) kunnen op indicatie wenselijk zijn,
ofschoon langere intervallen (36-48-60 maanden)
verdedigbaar zijn bij een voortdurend laag risico op
cariës.
Het toepassen van BW röntgenopnamen voor cariës-
diagnostiek tijdens het PMO bij jeugdigen van 4 tot 6
jaar is gebaseerd op een duidelijke klinische aanwijzing
voor initiële cariësactiviteit in combinatie met een
analyse van potentiële risicofactoren/ -indicatoren en
beschermende factoren voor deze leeftijdscategorie
(risico-inschatting).
De indicatie voor BW röntgenopnamen voor 7- tot 12-
jarigen wordt bepaald door het aantal, de grootte en de
locatie van cariëslaesies die worden waargenomen tij-
dens het klinisch mondonderzoek. Zijn er in het verle-
den reeds BW opnamen gemaakt op basis van een
individueel verhoogd risico, dan dient de frequentie
daarop afgestemd te worden, rekening houdend met
de progressiesnelheid van laesies voor deze leeftijds-
categorie. Indien het wisselgebit van 7- tot 12-jarigen
cariësvrij is, is de kans groter dat dit zo blijft tot de
leeftijd van 12 tot 14 jaar en kan het vervaardigen van
BW opnamen beargumenteerd worden uitgesteld.
Afhankelijk van het risicoprofiel (aanwezigheid van
cariës in het verleden in combinatie met aanwezige
risicofactoren/beschermende factoren) en het resul-
taat van het PMO kan bij 12- tot 14-jarigen worden
overwogen om BW-opnamen te vervaardigen. Als lei-
draad geldt dat het individuele risico op cariës (bij ieder
PMO opnieuw te beoordelen) maatgevend dient te zijn
voor het moment waarop de volgende BW-opnamen
worden geı̈ndiceerd, rekening houdend met de twee
tot driemaal verhoogde progressiesnelheid van cariës-
laesies bij deze leeftijdscategorie in vergelijking met
jong volwassenen (20-27 jaar).
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
Pijndiagnostiek Om een goede inschatting te kunnen
maken van de mate van pijnbeleving bij jonge kinderen
met een aangetaste (melk)dentitie zullen mondzorgver-
leners moeten worden getraind in het observeren van
gedrag en het interpreteren van deze waarnemingen in
combinatie met de klinische bevindingen.
De behandeling van het (jonge) kind zal er op moeten
zijn gericht (gebits-)pijn te voorkomen dan wel te ver-
helpen. Hierdoor zal in belangrijke mate kunnen wor-
den bijgedragen aan het voorkomen van angst voor de
behandeling bij het (jonge) kind.
46.1.4 behandeling
Strategieën voor de behandeling van cariës bij kinderen:
tertiaire preventie Mits toegepast binnen een juist indi-
catiegebied en uitgevoerd volgens de beschreven rand-
voorwaarden, lijkt NRCT een adequate strategie voor de
behandeling van cariës bij jonge en expliciet cariësac-
tieve kinderen in de tijdelijke dentitie. Meer gericht
klinisch onderzoek is echter gewenst om NRCT als be-
handelstrategie verder te onderbouwen.
De Hall-techniek is een effectieve behandelmethode
mits toegepast in het juiste indicatiegebied en volgens
voorgeschreven protocol.
Bij restauratieve behandeling van diepe cariës in melk-
elementen die voorafgaand aan de behandeling klach-
tenvrij zijn, heeft partieel excaveren de voorkeur, op
voorwaarde dat de caviteit daarna wordt voorzien van
een goed afsluitende restauratie.
Door de patiëntvriendelijkheid is ART een bij uitstek
geschikte behandelmethode voor (zeer) jonge kinderen
die nog maar weinig ervaring hebben met de tandheel-
kundige situatie bij de behandeling van klasse I restau-
raties.
Cariës kan uitstekend middels handinstrumentarium
verwijderd worden. Het gebruik van handinstrumenten
past heel goed in het huidige denkbeeld van minder
invasief (be)handelen. Modificaties op de techniek, zoals
het gebruik van ander vulmateriaal zoals compomeer of
het initieel openen van de laesie met roterend instru-
mentarium ter verkrijging van toegankelijkheid voor
handinstrumenten, kunnen worden overwogen.
Chemomechanische cariësverwijdering is een effectieve
methode. De langere behandeltijd en het gebrek aan
transparantie inzake de hoeveelheid cariës die verwij-
derd wordt, vormen, in het licht van de huidige inzich-
ten m.b.t. terughoudendheid in cariësverwijdering, een
beperkende factor in het indicatiegebied.
255
De meerwaarde van de laser voor de cariësbehandeling
in de kindertandheelkunde lijkt (nog) onvoldoende
aangetoond.
Behandeling van cariëslaesies met ozon is niet aan te
bevelen.
Bij het restaureren van melkelementen is het restaura-
tiemateriaal van eerste keus compomeer, composiet of
een resin modified glasionomeer cement. Bij zeer uit-
gebreide cariëslaesies kan een voorgevormde kroon de
voorkeur genieten.
Het indicatiegebied voor vitale pulpabehandelingen is
heel beperkt.
In geval van exponatie en een gemakkelijk te stoppen
bloeding kan een pulpotomie uitgevoerd worden, mits
onder de juiste condities uitgevoerd en bij voorkeur met
gebruikmaking van ‘mineral trioxide aggregate’ (MTA).
Indien de bloeding niet binnen korte tijd (30-60 sec.)
kan worden gestopt, verdient extractie van het betref-
fende element de voorkeur.
De werkgroep is van mening dat toepassing van formo-
cresol in de kindertandheelkunde wetenschappelijk niet
te verdedigen en dus niet gerechtvaardigd is.
Extractie is alleen geı̈ndiceerd als er sprake is van kli-
nisch en/of röntgenologisch bevestigde ontstekingsver-
schijnselen (abces / fistel) al dan niet gepaard gaande
met een pijnhistorie. Ook een specifieke medische con-
ditie (focusvrij maken) van de patiënt leiden tot extrac-
tie. Bij een symptoomloze pulpapoliep kan een afwach-
tende houding worden aangenomen.
Pijnbestrijding bij tandheelkundige behandelingen De
werkgroep spreekt geen voorkeur uit voor het gebruik
van elektronische dentale anesthesie.
Voorkomen van pijn is belangrijk bij de behandeling
van jeugdigen. Bij alle behandelingen die pijn kunnen
veroorzaken adviseert de werkgroep het gebruik van
lokaal anesthesie.
Inzet van algehele anesthesie bij zeer jonge kinderen
met een grote behandelbehoefte is alleen aan te bevelen
indien dit gepaard gaat met goede diagnostiek en be-
handelplanning en de behandelaar specifiek getraind is
in de uitvoering van deze zorg. Toepassing van algehele
anesthesie mag nooit op zichzelf staan en dient te allen
tijde onderdeel te zijn van een multidisciplinair behan-
deltraject. Algehele anesthesie kan ook geı̈ndiceerd zijn
indien restauratieve behandeling niet uitgesteld kan
worden tot het kind beter behandelbaar is geworden.
 256
46.1.5 organisatie van zorg
Doorverwijzing Indien een mondzorgverlener zelf niet
in staat is het vereiste (mond)onderzoek en/of de nood-
zakelijke zorg, bij jeugdigen uit te voeren, moet in het
belang van het kind tijdige horizontale verwijzing wor-
den aanbevolen.
46 Horizontale verwijzing van jeugdigen is aan de orde als
het vereiste (mond)onderzoek dan wel een noodzakelij-
ke zorgrichting niet uitvoerbaar is, of niet tot het ge-
wenste resultaat heeft geleid en niet effectief blijkt te
zijn.
Bij horizontale verwijzing dienen de aanbevelingen van
de NMT-praktijkrichtlijn ‘horizontale verwijzing’ als
uitgangspunt.
Bij kinderen en jeugdigen met een verstandelijke en/of
meervoudige beperking is vroegtijdige verwijzing naar
een CBT of tandarts gehandicaptenzorg van essentieel
belang.
46.1.6 implementatie
Activiteiten implementatie De werkgroep beveelt de vol-
gende activiteiten aan:
Voor patiënten:
– Het schrijven van een verkorte patiëntvriendelijke
versie van de richtlijn.
– Het ontwikkelen van een patiëntenfolder in samen-
werking met patiëntenorganisaties.
– Patiënten op de hoogte brengen van de richtlijn in
door hen frequent geraadpleegde bronnen als kran-
ten, tijdschriften, televisie en radio.
Voor zorgverleners:
– Ontwikkeling en gebruik van hulpmiddelen voor im-
plementatie van de richtlijn.
– Opname van stroomdiagrammen in de richtlijn voor
diagnostiek en behandeling waardoor gebruik van de
richtlijn vergemakkelijkt wordt.
– Het beschrijven van een klinisch zorgpad op basis van
de aanbevelingen van de richtlijn waarin samenwer-
king tussen disciplines in de mondzorg en samen-
hang van de zorg centraal staat.
– Tevens zullen op basis van de aanbevelingen een aan-
tal indicatoren worden ontwikkeld op basis waarvan
de mondzorgverlener in staat wordt gesteld zijn
richtlijnconforme handelen zichtbaar te maken, te
evalueren en te verbeteren.
– Opname van een samenvatting in de richtlijn.
– Het verzorgen van publicaties in vakbladen van be-
trokken zorgverleners zoals het Nederlands Tijd-
schrift voor Tandheelkunde, het Nederlands Tandart-
senblad, TandartsPraktijk, Nederlands Tijdschrift
voor Jeugdgezondheidszorg, het Nederlands Tijd-
Kindertandheelkunde deel 2
schrift voor Geneeskunde zo mogelijk in andere tijd-
schriften.
– Het ontwikkelen van na- en bijscholingsactiviteiten
ten behoeve van de richtlijn in de vorm een geaccre-
diteerde richtlijn kennistoets via een elektronische
applicatie voor iedereen toegankelijk.
Voor zorgverleners en belangen- en beroepsorganisaties:
– Presentatie van de aanbevelingen van de richtlijn op
wetenschappelijke bijeenkomsten van betrokken be-
roepsorganisaties.
– Op wetenschappelijke jaarvergaderingen van de deel-
nemende verenigingen de bespreking van de richtlijn
agenderen om ‘startproblemen’ met de richtlijn te in-
ventariseren en bijstelling mogelijk te maken.
– Intensieve verspreiding van de richtlijn onder leden
van beroepsorganisaties, belangenverenigingen en
betrokken wetenschappelijke verenigingen met be-
hulp van betreffende organisaties.
– Het ontwikkelen van scholingsactiviteiten in de regio
binnen het netwerk van studieclubs (IQual), op uni-
versitaire opleidingen en hogescholen zou kunnen
bijdragen aan een intensieve verspreiding.
– Integrale plaatsing van de richtlijn op het internet op
de website van het CBO (www.cbo.nl), de beroepsor-
ganisaties (NMT, ANT, NVM) en relevante weten-
schappelijke verenigingen. Op een nader vast te stel-
len termijn zal een evaluatie worden gepland van de
mogelijke effecten van de richtlijn met behulp van de
beschreven kwaliteitsindicatoren. De NMT peilstati-
ons zouden deze onderzoeksactiviteiten kunnen uit-
voeren en coördineren.
– Het tijdens kwaliteitsvisitaties toetsen van het toe-
passen van de aanbevelingen in de richtlijn tijdens de
zorgverlening.
– Op de website van praktijken aangeven dat er volgens
de klinische praktijkrichtlijn Mondzorg bij jeugdigen
wordt gewerkt met een link naar de patiëntvriende-
lijke versie van de richtlijn.
Zie bijlage 9 voor aanvullende adviezen van de werkgroep im-
plementatie.
overzicht uitgangsvragen
Epidemiologie
– Wat is de prevalentie van cariës (en andere tandheel-
kundige aandoeningen) bij jeugdigen in Nederland in
het melkgebit en het blijvend gebit?
Preventie
– Op welke leeftijd dient bij jeugdigen het eerste
periodiek mondonderzoek (PMO) bij de mondzorg-
verlener plaats te vinden?
– Uit welke deelonderzoeken dient het periodiek
mondonderzoek te bestaan?
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
– Hoe vaak dient het periodiek mondonderzoek bij
jeugdigen plaats te vinden? Is de mondzorgverlener in
staat een goede diagnose te stellen?
– Is het mogelijk jeugdigen met een verhoogd risico op
cariës en/of erosie te identificeren?
– Hoe kan bij een kind een goede risicoinschatting voor
het krijgen van cariës en/of erosie worden gemaakt?
– Welke preventieve strategieën kunnen bij jeugdigen
worden toegepast en op welke leeftijd en door wie
dient dit te gebeuren?
– Hoe kan bij jeugdigen ‘angst voor de tandarts’ worden
voorkomen?
Voorlichting
– Welke informatie/voorlichting dient door de tandarts/
tandartsassistente, huisarts, kinderarts, GGD etc. aan
kinderen en/of ouders te worden gegeven ten aanzien
van preventie, diagnostiek en behandeling en in wel-
ke vorm?
Organisatie van zorg
– Hoe kan de samenwerking tussen de verschillende
disciplines georganiseerd worden (samenwerking
tussen tandarts en huisarts/GGD/kinderarts etc.)?
Diagnostiek
– Wanneer is het maken van röntgenfoto’s bij jeugdigen
ten behoeve van cariësdiagnostiek noodzakelijk?
– Wanneer is het maken van panoramische röntgenop-
namen als aanvullend diagnostisch hulpmiddel bij
jeugdigen noodzakelijk? En hoe vaak dient dit dan
opeenvolgend te gebeuren?
– Welke diagnostische instrumenten kunnen verder
worden toegepast in de tandheelkundige zorg voor
jeugdigen en wat is hun betrouwbaarheid? Hoe kan
men bij jeugdigen herkennen dat zij last hebben van
kiespijn of andere tandheelkundige klachten?
– Welke methoden voor een betrouwbare pijndiagnos-
tiek bij jeugdigen zijn beschikbaar?
Behandeling
– Welke tandheelkundige behandelingen kunnen wor-
den toegepast bij jeugdigen en wanneer zijn deze
geı̈ndiceerd? Hoe wordt de afweging tussen restaura-
tief en niet-restauratief behandelen gemaakt? Is er
verschil tussen behandeling van een melkgebit en be-
handeling van een blijvend gebit? Welke complicaties
kunnen zich bij kinderen voordoen bij de verschil-
lende tandheelkundige behandelingen?
– Wat zijn de voor- en nadelen van de verschillende
tandheelkundige behandelingen bij jeugdigen op
korte en lange termijn? Wat zijn de effecten van de
verschillende vormen van tandheelkundige behande-
ling op korte en lange termijn?
– Welke pijnbestrijding is bij tandheelkundige behan-
delingen bij jeugdigen gewenst? Wanneer is bij tand-
heelkundige behandeling van jonge kinderen lokale
257
anesthesie gewenst/aangewezen? Welke anesthesie-
techniek verdient de voorkeur?
– Wanneer is verwijzing van jeugdigen naar een tand-
arts pedodontoloog/jeugdtandverzorging of andere
specialist geı̈ndiceerd?
Implementatie
– Hoe wordt de implementatie van de richtlijn gewaar-
borgd?
46.2 Mondzorg voor jeugdigen
46.2.1 algemene inleiding
Aanleiding
Decennialang is er sprake geweest van een aanzienlijke
verbetering van de mondgezondheid onder jeugdigen.
In 2007 werd een verslechtering van de mondgezond-
heid van vijf- en zesjarigen waargenomen (CVZ 2007).
Voortdurende monitoring van de mondgezondheid is
noodzakelijk om vast te stellen of deze verslechtering
zich doorzet. De mondgezondheid van de iets oudere
kinderen lijkt stabiel (CVZ 2011), maar de mondgezond-
heid is nog verre van optimaal en zou nog aanzienljik
verbeterd kunnen worden.
Een ongezonde mond wordt mede veroorzaakt door-
dat ouders het gebit van hun kinderen niet goed ver-
zorgen, veelal in combinatie met slechte eet/drink/
mondgewoonten en het niet tijdig bij de tandarts ko-
men voor periodiek mondonderzoek. Dit (mond)ge-
zondheidsprobleem begint al bij de jongste jeugd en
vraagt derhalve om een gestructureerde aanpak. Als
kinderen, al dan niet met een gezonde mond, bij de
tandarts komen, moeten zij (en hun ouders) kunnen
vertrouwen op adequate mondzorg. Met ouders worden
in deze richtlijn ouders of verzorgers van kinderen be-
doeld.
Tandartsen evenals mondhygiënisten kunnen een be-
langrijke rol vervullen bij de preventie van mondziekten
bij jeugdigen. Mondzorg voor jonge kinderen is echter
niet altijd eenvoudig. De meningen en inzichten hoe dit
bij vooral de jongste jeugd het meest optimaal kan
worden aangeboden lopen dan ook uiteen (Gruythuysen
2007). Deze situatie leidt ertoe dat onder professionele
mondzorgverleners twijfels bestaan over de meest opti-
male wijze van handelen als het gaat om de adequate
zorg voor het melkgebit/wisselgebit van met name zeer
jonge kinderen, met als gevolg dat niet in alle gevallen
op het individu afgestemde zorg wordt aangeboden
(Bruers en Van Dam 2007). Een van de conclusies uit het
verslag van het NVvK/VBTGG voorjaarscongres 2008
(Burgersdijk en van Gemert-Schriks) was dat er behoefte
is aan een klinische richtlijn. Meer eenduidigheid in het
professionele domein over hoe vooral aan de jongste
jeugd volgens de huidige inzichten de beste mondzorg
kan worden geboden op geleide van een evidenced-
 258
based klinische richtlijn, stelt mondzorgverleners in
staat op een onderbouwde wijze professionele zorg aan
de jeugd te bieden.
Bovengenoemde overwegingen waren voor de Neder-
landse Maatschappij tot Bevordering der Tandheel-
kunde (NMT) in samenwerking met tandartsen en
mondhygiënisten verenigd in Kies voor Gaaf aanleiding
46 het initiatief te nemen voor de ontwikkeling van een
multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn ‘Mondzorg
voor jeugdigen’. Het CBO verleende hierbij methodolo-
gische expertise. Deze richtlijn wordt gefinancierd door
de NMT.
Doelstelling
Deze klinische praktijkrichtlijn (KPR) is een document
met aanbevelingen ter ondersteuning van de klinische
praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van
wetenschappelijk onderzoek en aansluitende menings-
vorming van experts gericht op het vaststellen van goed
medisch-tandheelkundig handelen. Er wordt aangege-
ven wat in het algemeen als meest optimale mondzorg
wordt gezien voor jeugdigen. De klinische richtlijn
geeft op bewijs gebaseerde aanbevelingen ten aanzien
van primaire, secundaire en tertiaire preventie voor
mondzorg van jeugdigen en kan worden gebruikt bij
het geven van voorlichting en adviezen aan ouders en
jeugdigen. Ook biedt de klinische richtlijn aankno-
pingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken
of lokale protocollen ter bevordering van de implemen-
tatie. Landelijke verspreiding en implementatie zal
worden nagestreefd rekening houdend met de huidige
wetenschappelijke inzichten met betrekking tot effec-
tieve invoering van zorginnovaties.
Het hoofddoel is het verkrijgen van meer uniformiteit
met betrekking tot de primaire, secundaire en tertiaire
preventie en begeleiding bij zowel tandartsen, tandarts-
pedodontologen, mondhygiënisten, huisartsen, jeugd-
artsen, kinderartsen en het definiëren van de referen-
tiekaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van
kindertandheelkunde plaats moet vinden. Deze richt-
lijn zal tevens bijdragen aan een verbetering van de
communicatie tussen mondzorgverleners en ouders als-
mede tussen zorgverleners onderling.
Aspecten die daarbij een rol spelen zijn:
– het geven van adequate voorlichting en advisering aan
alle ouders en jeugdigen, waarbij een patiëntvriende-
lijke en patiëntveilige attitude jegens de doelgroep
een kernwaarde is;
– het gericht opsporen en omschrijven van risicogroe-
pen door het tijdig uitvoeren van periodiek mondon-
derzoek en indien nodig door te verwijzen bij com-
plexe problemen;
– het aanbieden van optimale preventieve en curatieve
zorg waarbij zowel niet-restauratieve als de invasieve
cariësbehandeling door middel van restauraties en
extracties onderdeel uitmaken van integrale mond-
zorg;
Kindertandheelkunde deel 2
– het geven van intensieve begeleiding d.m.v. gerichte
preventie en het vastleggen in het patiëntdossier van
de beschreven zorgrichting door mondzorgverleners
bij aanwezigheid van mondziekten (zoals cariës of
erosie).
Specifieke doelen van deze richtlijn zijn naast het ge-
richt bevorderen van mondgezondheid:
– Het voorkomen van onnodige gezondheidsschade bij
jeugdigen door het geven van evidence-based aanbe-
velingen ten aanzien van verbeterde preventieve,
diagnostische en therapeutische interventies.
– Het doen van duidelijke uitspraken over te verrichten
diagnostiek, mondzorg en over het te volgen verwijs-
beleid worden beschreven.
Met het formuleren van een beperkt aantal, nog op te
stellen, valide en betrouwbare indicatoren, kunnen een
aantal in de richtlijn gestelde doelen worden gemeten,
met behulp van de NMT Peilstations.
De richtlijn geeft een eigentijdse visie op de mond-
zorg van jeugdigen om mondzorgverleners en andere
betrokken disciplines uit te nodigen tot een professio-
nele attitudeverandering opdat onderbehandeling (‘su-
pervised neglect’) respectievelijk overbehandeling (on-
nodige interventies) wordt beperkt en een optimale
mondgezondheid wordt gerealiseerd. Of dit doel ook
werkelijk wordt gehaald kan met indicatoren worden
beoordeeld.
Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle mondzorgverleners,
huisartsen, medewerkers jeugdgezondheidszorg (JGZ),
kinderartsen en diëtisten.
Onder mondzorgverlener wordt in deze richtlijn ver-
staan de professional1 in de praktijk die zorg verleent
binnen het voor ieder specifiek wettelijk omschreven
deskundigheidsgebied. Mondzorgverleners nemen
hierbij de vigerende wetgeving in acht alsmede de te
stellen bekwaam- en bevoegdheidseisen vastgelegd in
wetgeving en IGZ- richtlijnen en de eigen gedragsregels
van de beroepsgroepen.
Samenstelling van de richtlijnwerkgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2009 een
multidisciplinaire richtlijncommissie samengesteld,
bestaande uit vertegenwoordigers van alle disciplines
betrokken bij mondzorg voor kinderen, met vertegen-
woordiging vanuit de Stichting Kind en Ziekenhuis, en
adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezond-
heidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de richtlijn-
werkgroep’).
Bij het samenstellen van de richtlijncommissie is re-
1 Zijnde tandarts, tandartsspecialist, mondhygiënist, tandprotheti-
cus of tandartsassistent.
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
kening gehouden met de geografische spreiding van de
leden, met een evenredige vertegenwoordiging van de
verschillende betrokken verenigingen en instanties, als-
mede met een spreiding al dan niet in academische
achtergrond. De leden hebben onafhankelijk gehandeld
en waren gemandateerd door hun vereniging. Een
overzicht van de belangenverklaringen over mogelijke
financiële belangenverstrengeling is als addendum bij
de richtlijn gevoegd.
Werkwijze van de richtlijncommissie en de
subwerkgroepen
Gezien de omvang van de opdracht werd een aantal
subwerkgroepen uit de richtlijncommissie gevormd met
vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast
zorgde de voorzitter samen met de adviseurs van het
NMT en CBO, voor de coördinatie en onderlinge af-
stemming van de subgroepen.
De richtlijncommissie heeft gedurende een periode
van ongeveer twee jaar gewerkt aan de tekst voor de
conceptrichtlijn. De subwerkgroepen beoordeelden de
door de adviseurs van het CBO geschreven wetenschap-
pelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de
overige overwegingen en aanbevelingen. Tevens schre-
ven de subwerkgroepen consensusteksten wanneer we-
tenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de
uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens ple-
naire vergaderingen van de richtlijncommissie bespro-
ken en na verwerking van de commentaren geaccor-
deerd. De voltallige richtlijncommissie is dertienmaal
bijeen geweest om de resultaten van de subwerkgroepen
in onderling verband te bespreken. De teksten van de
subwerkgroepen zijn door een redactieteam samenge-
voegd en op elkaar afgestemd tot één document: de
conceptrichtlijn. Deze wordt aan de betrokken vereni-
gingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van
het commentaar wordt de richtlijn naar verwachting in
het voorjaar van 2012 door de voltallige richtlijncom-
missie vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante
beroepsverenigingen gestuurd.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mo-
gelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd weten-
schappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden ge-
zocht door het verrichten van systematische zoekacties
in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd
de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans.
Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er
werd gezocht vanaf 1999 tot 2009. Als trefwoorden voor
de patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de
MESH (Medical Subject Heading) termen: zie Bijlage 1:
Verslag literatuursearch kindertandheelkunde. Belang-
rijk recent verschenen onderzoek is door de werkgroep
meegenomen als hier aanleiding voor was.
259
Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend
onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses,
systematische reviews, randomized controlled trials
(RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voor-
handen waren, werd verder gezocht naar vergelijkend
cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle stu-
dies of niet vergelijkend onderzoek.
De kwaliteit van deze artikelen werd door epidemio-
logen van het CBO beoordeeld aan de hand van ‘evi-
dence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoorde-
lingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwa-
liteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de
artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende
conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselec-
teerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de
mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is ge-
bruikt (tabel 46.1). De mate van bewijskracht en niveau
van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende
hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur
waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Indeling van de onderbouwing naar mate van
bewijskracht
De beschrijving en beoordeling van de verschillende ar-
tikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje
‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappe-
lijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het
niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het
wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van be-
lang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaar-
heid van speciale technieken of expertise, organisatori-
sche aspecten, maatschappelijke consequenties of kos-
ten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’
in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie
op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse
praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de
voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De
uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat
van het beschikbare bewijs in combinatie met deze
overwegingen. Het volgen van deze procedure en het
opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de
transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt
ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werk-
groepvergaderingen en vergroot bovendien de helder-
heid voor de gebruiker van de richtlijn.
Patiëntenperspectief
Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden
met het patiëntenperspectief. De conceptrichtlijn is
voorgelegd aan de Stichting Kind en Ziekenhuis. Tot
slot is in de eindfase in samenwerking met de Stichting
Kind en Ziekenhuis een patiëntenversie van de richtlijn
en voorlichtingsmateriaal ontwikkeld.
 260 Kindertandheelkunde deel 2

Tabel 46.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Interventie Diagnostisch accuratesse onderzoek Schade of bijwerkingen, etiologie,

prognose*

A1 Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2 Gerandomiseerd dubbelblind vergelij- Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een Prospectief cohort onderzoek van vol-
kend klinisch onderzoek van goede ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkap- doende omvang en follow-up, waarbij

46 kwaliteit van voldoende omvang waarden en onafhankelijke beoordeling van de resulta-

ten van test en gouden standaard, betreffende een
voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die
allen de index- en referentietest hebben gehad
adequaat gecontroleerd is voor ‘con-
founding’ en selectieve follow-up vol-
doende is uitgesloten.

B Vergelijkend onderzoek, maar niet met Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar Prospectief cohort onderzoek, maar
alle kenmerken als genoemd onder A2 niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd niet met alle kenmerken als genoemd
(hieronder valt ook patiënt-controle onder A2 of retrospectief cohort on-
onderzoek, cohort-onderzoek) derzoek of patiënt-controle onderzoek

C Niet-vergelijkend onderzoek

D Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel
mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen

Tabel 46.2 Niveau van conclusies
voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.
Conclusie gebaseerd op

1 Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van
elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consis-
tent resultaat
2 1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van
elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3 1 onderzoek van niveau B of C
4 Mening van deskundigen
Implementatie en evaluatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het
concept van de richtlijn is zo veel mogelijk rekening
gehouden met de implementatie van de richtlijn en de
daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.
De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante be-
roepsgroepen en instellingen. Ook wordt een samen-
vatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan
het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde en zal
er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht
worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de
integrale tekst van de richtlijn op de websites van de
NMT, de Stichting Kind en Ziekenhuis, het CBO, de
betrokken beroepsverenigingen en andere relevante
websites geplaatst.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te
stimuleren, zal de richtlijnwerkgroep een implementa-
tieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikke-
len aan de hand waarvan de implementatie c.q. het ef-
fect van de richtlijn op de mondzorg kan worden ge-
meten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgver-
leners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste
De richtlijn wordt getoetst bij de eindgebruiker in de
verschillende regio’s en wetenschappelijke verenigin-
gen.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar
wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen in-
zichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moe-
ten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen.
Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiën-
ten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo
nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn.
Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt
dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de
richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumen-
teerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met
de patiënt worden gedaan.
Herziening
Uiterlijk in 2017 wordt door de Nederlandse Maat-
schappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT), na
raadpleging van of op advies van de aan de richtlijn
participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn
nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep
geı̈nstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De
geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen in-
dien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een her-
zieningstraject te starten.
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
46.2.2 inhoudelijke inleiding
Tandheelkundige zorg en epidemiologisch
onderzoek in Nederland: een historisch perspectief
De praktische uitvoering van de mondzorgverlening ‘De
belangrijkste ziekte van het gebit, tandcariës, treedt
reeds bij jonge kinderen op. Indien men streeft naar een
in tandheelkundig opzicht gezonde bevolking, zal men
in de eerste plaats moeten trachten bij de jeugd cariës te
voorkomen’. Aldus de Fédération Dentaire International
(1949), geciteerd door Kalsbeek (1972).
Nadat al vanaf 1851 werd aanbevolen om van staats-
wege tandartsen aan te stellen om op scholen regelmatig
periodiek mondonderzoek uit te voeren bij kinderen,
startten in 1921 en 1922 in respectievelijk Dordrecht en
Bloemendaal de eerste diensten voor schooltandverzor-
ging (Carpay en Nieman 1986). Het Ivoren Kruis stelde
in de jaren dertig van de vorige eeuw dat alleen via deze
collectieve benadering kon worden bereikt dat ieder
kind tijdig bij de tandarts zou komen om tenminste het
blijvend gebit te kunnen behouden (Kalsbeek 2007).
Tot de Tweede Wereldoorlog werden deze zoge-
naamde schooltandverzorgingsdiensten rechtstreeks
gefinancierd door gemeenten. Na de Tweede Wereld-
oorlog gingen de ziekenfondsen (via welke sinds 1941 de
meerderheid van de bevolking was verzekerd) bijdragen,
waarmee een meer solide financiële basis ontstond. Dit
leidde tot een snelle groei van een stelsel van lokale
diensten, met een systeem dat eerder al in Duitsland
grootschalig was ingevoerd. Hierin werden de gebitten
van kinderen twee maal per jaar onderworpen aan
periodiek mondonderzoek en zo nodig direct behan-
deld.2 In 1974 waren er 128 schooltandverzorgingsdien-
sten waar ruim 780.000 kinderen van 6 tot 14 jaar ge-
bruik van maakten (Boot en Knapen 1984). Eind zeven-
tiger jaren was 93% van de gemeenten aangesloten bij
een schooltandverzorgingsdienst (den Dekker 2008).
Dit was geen overbodige luxe, want het was zeer
slecht gesteld met de gebitsgezondheid van de bevol-
king en met name de jeugdigen (Van Loveren en Eijk-
man 2003). Tandbederf was volksziekte nummer één.
Rond 1960 was de tandheelkunde al in de politieke
aandacht komen te staan. Vanuit de zorg over die slechte
mondgezondheid werd gesproken over de wenselijkheid
van schaalvergroting, epidemiologisch onderzoek en de
aanpak van de (preventieve) tandzorg voor de jeugd
(Edeler 2009).
Tot het midden van de jaren zeventig was het beleid
van de overheid erop gericht om het aantal tandartsen te
vergroten. Het aantal opleidingen werd uitgebouwd, tot
eind jaren zestig met het starten van een vijfde oplei-
ding een instroomcapaciteit van 465 studenten was be-
reikt. Telde Nederland in 1960 nog zo’n 2.500 tandart-
sen (op een bevolking van 11.5 miljoen), in 1975 waren
dit er bijna 4.500 (op een bevolking van 13.6 miljoen)
(CBS). De tandartsratio was daarmee gedaald van circa 1
op 4.600 naar 1 op ruim 3.000 inwoners. Eind jaren
261
zeventig bleek echter dat er geen sprake meer was van
een tekort aan tandartsen en er werd zelfs gevreesd voor
een overschot (Bronkhorst, Rijnsburger en Truin
2001).3Ter verbetering van de mondgezondheid namen
overheid, gezondheidsinstellingen en tandartsen in de
jaren zestig en zeventig allerlei initiatieven om het ge-
bitsbewustzijn en het belang van preventie te stimule-
ren door gestructureerde tandheelkundige voorlichting
en opvoeding (TGVO). In 1968 start in Utrecht de eerste
Nederlandse opleiding voor mondhygiënisten met vijf
studenten. In 1970 wordt de Nederlandse Vereniging
voor Mondhygiënisten (NVM) officieel erkend en het
aantal opleidingsplaatsen wordt uitgebreid.
Er werd budget vrijgemaakt voor langdurige pu-
bliekscampagnes (van Loveren en Eijkman 2003). Deze
campagnes richtten zich via consultatiebureaus, GGD-
en en de schooltandverzorging met name ook op de
(ouders van) jeugdigen. Ook de schooltandverzorging
had in beginsel primair een educatieve taak. Onderdeel
van het al genoemde controle- en behandelsysteem was
het geven van onderricht in poetsen en voorlichting over
voeding en gebitsonderhoud. Preventie werd het sleu-
telwoord om de mondgezondheid van de jeugd te be-
vorderen. Echter, door de hoge werkdruk van de
(school)tandartsen kwam van die educatieve taak weinig
terecht. Zij waren vooral gericht op de steeds toene-
mende behoefte aan curatieve zorg (c.q. detectie en res-
tauratie van cariës). Daarmee kreeg de met name de
schooltandverzorging een negatief imago (den Dekker
2008). Door de al genoemde sterke toename van het
aantal vrijgevestigde tandartsen in de jaren zeventig
ontstond bovendien een concurrentieverhouding met de
schooltandverzorging. Het aantal kinderen dat deze
diensten bezocht, daalde. Ouders gaven er meer en meer
de voorkeur aan om samen met hun kind naar de huis-
tandarts te gaan, onder meer omdat daar de opvang te
allen tijde geregeld is.4 De opleidingscapaciteit en het
aantal opleidingen werd als gevolg van die aanname
ingeperkt.
2 Dit was het zogenoemde ‘systeem Kantorowicz’ of ‘Bonner-sys-
teem’ (naar de voorvechter ervan en de plaats waar het voor het
eerst was ingevoerd).
3 Als reactie hierop kregen ziekenfondsen de bevoegdheid om geen
nieuwe contracten met nieuw gevestigde tandartsen af te sluiten
in regio’s met een verhouding van één tandarts op 3.250 inwoners.
Veel jonge tandartsen namen daarop noodgedwongen hun toe-
vlucht tot het buitenland.
4 Wat hier waarschijnlijk meespeelt, zijn de veranderende gezags-
verhoudingen in de jaren zestig. Een voorbeeld daarvan wordt
aangehaald door Edeler (2009). Toen een TNO-onderzoeksgroep
in de jaren vijftig kinderen uit Tiel en Culemborg regelmatig wilde
onderzoeken, kreeg men daar eenvoudig via de gemeente of via de
schooldirecteuren toestemming voor. In de jaren zestig moesten
ouders worden aangeschreven om toestemming te vragen (en
kreeg men te maken met weigeringen).
 262
Het overschot aan tandartsen speelde hierbij ook een
rol; er waren geen ‘tandheelkundige noodgebieden’
meer (Carpay en Nieman 1986). Het aantal schooltand-
verzorgingsdiensten kwam verder onder druk te staan
vanwege de slechtere financiële situatie van gemeenten
als gevolg van de economische recessie. Bovendien had-
den kinderen die de schooltandverzorging bezochten,
46 veelal ook een hoger risico op cariës en kwamen vaker
uit een leefomgeving met een sociaal economisch lagere
status. Uiteindelijk was daardoor dit systeem, waarin de
zorg naar kinderen werd toegebracht, te duur in verge-
lijking met de zorg door de vrijgevestigde tandarts. In
1985 besloot de overheid dan ook om over te gaan van
een abonnementssysteem naar betaling per verrichting
(TJZ).
Tussen 1985 en de eeuwwisseling vond dus een groot
deel van de mondzorg voor jeugdigen plaats door vrij-
gevestigde tandartsen in de algemene praktijk. Enkele
Regionale Instellingen voor Jeugdtandverzorging ble-
ven geprivatiseerd bestaan verspreid over het land en
dat is tot op de dag van vandaag nog steeds zo.
Daarnaast ontstond in deze periode meer belangstel-
ling voor de wetenschappelijke kennis rondom de
mondzorg voor jeugdigen resulterend in de eerste leer-
stoel voor Kindertandheelkunde (Prof. A.J. van Ame-
rongen) in 1986, te Nijmegen, de start van de gediffe-
rentieerde opleiding voor tandartsen tot tandarts-pedo-
dontoloog (1995) en de aanvullende opleiding voor
mondhygiënisten tot kindertandverzorgenden resp.
mondverzorgenden.
De oprichting van een wetenschappelijke vereniging:
de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde
(NVvK) (1970) onderstreept deze behoefte aan bundeling
van kennis en wetenschappelijke verdieping van de
mondzorg aan jeugdigen.
De huidige zorg voor de mondgezondheid van jeug-
digen wordt gekenmerkt door meerdere op verschillend
niveau opgeleide professionals die al dan niet in een
vorm van samenwerking (ketenzorg) op een of meer
locaties de mondzorg aan jeugdigen aanbieden.
In de periode tussen 1985 tot 1990 kwam een landelijk
dekkend infrastructuur voor Openbare Basisgezond-
heidsdiensten tot stand, later GGD genoemd. De collec-
tieve tandheelkundige preventie van de voormalige
schooltandverzorgingsdiensten werd daarin onder regie
van de jeugdgezondheidszorg gebracht. Collectieve
tandheelkundige preventie is vanaf dat moment een
wettelijk verankerde taak van gemeenten. Gemeenten
behielden beleidsvrijheid over de aard, omvang en
kwaliteit. Dat leidde tot aanzienlijke verschillen in be-
leid en uitvoering van de collectieve tandheelkundige
preventie. Vanaf 1986 werd de preventie infrastructuur
versterkt met een paragraaf Gezondheidseducatie in de
nieuwe Wet op het Basisonderwijs. Opmerkelijk is dat
zich, ondanks invoering van bovengenoemde wetgeving
Kindertandheelkunde deel 2
en investeringen in preventie door onderwijs en ge-
meenten, vanaf de jaren 90 geen verdere verbetering van
de mondgezondheid onder jeugdigen is opgetreden, die
aan inspanningen van Openbare Gezondheidszorg kan
worden gerelateerd. Vanaf 2005 verminderde gemeenten
onder druk van op een volgende bezuinigingen de for-
matieplaatsen voor tandheelkundig preventief mede-
werker.
De toestand van het gebit Voor de Tweede Wereldoorlog
werd in Nederland slechts sporadisch tandheelkundig
epidemiologische onderzoek gedaan. In de tweede helft
van de vorige eeuw heeft zich echter een rijke traditie
van tandheelkundig epidemiologisch onderzoek in Ne-
derland ontwikkeld. In de eerste periode werd het on-
derzoek vooral uitgevoerd ter evaluatie van het Tiel-
Culemborgonderzoek (Kwant et al. 1974, Groeneveld et
al. 1988). In de jaren ‘70 en ‘80 werden onderzoeken
uitgevoerd ter evaluatie van lokale voorlichtingsprojec-
ten (van Loveren en Eijkman 2003). Daarnaast voerde de
Universiteit van Nijmegen in samenwerking met TNO
het landelijk epidemiologisch onderzoek (LEOT) uit
(Van ’t Hof et al. 1989), terwijl ook een langdurig eva-
luatie van de gebitssituatie in de gemeente Den Haag
werd gestart (Truin et al. 1997). In 1987 startte het zo-
genaamde TJZ-project van TNO en ACTA waarbij de
gebitssituatie van 5-, 11-, 17-, en 23-jarigen wordt vast-
gelegd in 4 middelgrote gemeenten in Nederland (Kals-
beek et al. 1994). Dit onderzoek wordt nog steeds uitge-
voerd. De resultaten van al deze onderzoeken zijn re-
gelmatig samengevat in artikelen in het Nederlands
Tijdschrift voor Tandheelkunde. Globaal is de ontwik-
keling van de hoeveelheid cariës de volgende geweest.
Tot begin jaren 70 nam de hoeveelheid cariës gestaag toe
tot recordhoogte van gemiddeld 18 gaatjes in het melk-
gebit bij 5-jarigen (<10% van de kinderen heeft geen
gaatjes) en 8 aangetaste blijvende tanden en kiezen in
het gebit van 12-jarigen (op deze leeftijd telt het gebit
gemiddeld circa 12 blijvende gebitselementen). In de
periode van begin jaren 70 tot eind jaren 80 vindt er een
enorme verbetering plaats. Rond 1985 heeft het 5-jarige
kind gemiddeld 4 à 5 gaatjes, terwijl circa 50 tot 60% van
de kinderen geen gaatjes heeft. Begin jaren 90 heeft het
onderzochte 12-jarige kind gemiddeld 1 gaatje, terwijl
het percentage gaatjesvrije kinderen is toegenomen van
0% tot ruim 50%. Sinds die tijd is de gebitstoestand van
de 5- en 12- jarigen niet meer verbeterd.
In de bovengeschetste situatie zijn 2 opvallende
waarnemingen: 1. Dat het laagste niveau cariës bij 5-ja-
rigen eerder bereikt is (rond 1985) dan bij 12-jarigen
(begin jaren 90) en 2. Dat de gebitssituatie niet meer
verbeterde na het geboortecohort van circa 1978. Dit
ondanks alle preventieve inspanningen die sinds die
periode zijn toegevoegd aan het op dat moment be-
staande arsenaal. Het mag verwacht worden dat voor
iedere leeftijd geldt dat de hoeveelheid gaatjes het
laagste punt bereikt als dit geboortecohort die leeftijd
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
bereikt. Tot die tijd zal op een bepaalde leeftijd het
aantal gaatjes waarschijnlijk afnemen, daarna stabiel
blijven, verder dalen onder invloed van nieuwe impul-
sen voor gebitsverzorging of weer toenemen als de aan-
dacht voor een gezond gebit en dien overeenkomstig de
preventieve verzorging afneemt.
Het meest recente overzichtsartikel over de gebitstoe-
stand van de Nederlandse jeugd is het artikel trends in
de prevalentie cariës bij de 6- en 12- jarige jeugd in Ne-
derland (Truin et al. 2010). De onderstaande gegevens
zijn uit dit artikel overgenomen (tabel 46.3 en 46.4). De
auteurs bevestigen in hun conclusie het bovengeschetste
beeld: ‘Geconcludeerd werd dat vanaf midden jaren ’80 bij 5- en
6-jarigen de daling van de cariësprevalentie in de tijdelijke
dentitie tot stilstand is gekomen. Tegelijkertijd nam in de pe-
riode 1992 tot en met 2005 het percentage kinderen met een
cariësvrije tijdelijke dentitie af bij jeugdige ziekenfondsverze-
kerden en bij patiënten van de instellingen voor jeugdtandver-
zorging. Bij de 11- en 12-jarigen zijn geen aanwijzingen dat de
cariësprevalentie in de blijvende dentitie verandert. Gelet op het
hoge percentage 12-jarigen met een cariësvrij blijvend gebit, zal
verdere verbetering van de mondgezondheid in deze leeftijds-
groep steeds moeilijker worden.’
In dit onderzoek werd ook de restauratieve verzor-
gingsgraad van het gebit gegeven. Dit is een breuk met
in de teller het aantal vullingen in de noemer het aantal
vullingen plus het aantal gaatjes. De verzorgingsgraad
voor de 5-jarigen varieerde van 14-40% en voor de 12-
jarigen van 43-86%. Bij de interpretatie van de restaura-
tieve verzorgingsgraad bij kinderen moet grote voor-
zichtigheid worden betracht. Kleine veranderingen in
zowel de teller als de noemer hebben vooral bij een laag
aantal cariëslaesies en van restauraties grote verande-
ringen in het percentage van de verzorgingsgraad tot
gevolg.
Voorzichtig mag geconcludeerd worden dat de ver-
zorgingsgraad over de beschreven periode stabiel is ge-
bleven.
Er wordt geopperd dat tegenwoordig de gebitssituatie
verslechtert. Het rapport Signalement Mondzorg 2011
(meting in 2009 van de gebitstoestand van 9, 15 en 21
jarigen als vervolgproject op de TJZ-onderzoeken) is in-
middels beschikbaar (College voor zorgverzekeringen,
2011). Dit rapport onderschrijft deze gedachte niet. Het
percentage 9-jarigen met een cariësvrij melkgebit was in
2009 hoger dan in 2003 (42 versus 31%). Het gemiddelde
aantal gaatjes was niet afgenomen. Ook bij 15-jarigen
was het percentage gaatjesvrije jeugdigen in 2009 hoger
dan in 2003 (44 versus 33%), maar in 1996 werd (al) een
percentage van 40% gemeten. De 15-jarigen hadden in
2009 minder(al dan niet gevulde) gaatjes dan die in 2003
(2,4 versus 3,7). De verbetering werd ook waargenomen
in de groep met een lage sociaaleconomische status
(SES). Bij de 21-jarigen was er geen verandering in het
percentage cariësvrijen tussen 2003 en 2009. Dit bleef zo
wanneer rekening werd gehouden met de achtergrond-
263
variabelen. Ook ten aanzien van de mate van cariës-
ervaring was er geen verschil in de tijd. De verzor-
gingsgraad van het blijvend gebit lijkt in de 3 leeftijd-
groepen stabiel te zijn geweest en varieert in 2009 van
circa 70 tot circa 80% (College voor zorgverzekeringen,
2011). In dit onderzoek gaf tussen de 3 tot 10% van de
jeugdigen aan nogal of erg bang voor de tandarts te zijn.
In de laatste decennia wordt in de algemene praktijk een
toename van erosieve gebitsslijtage bij jeugdigen ge-
constateerd. In 2002 publiceert van Rijkom et al. de
eerste prevalentiecijfers van erosieve gebitsslijtage bij
tieners in Den Haag. Bij de 10- tot 13-jarigen werd deze
vorm van gebitsslijtage nog in beperkte mate aange-
troffen (circa 3% van de onderzochte groep), maar bij de
15- en 16-jarige had 30% enige vorm van erosieve gebits-
slijtage en 11% een aanmerkelijk vorm. De erosieve ge-
bitsslijtage werd vooral aangetroffen bij de eerste blij-
vende molaren en de snijtanden van het bovengebit (zie
tabel 46.5).
Onderzoek in 2005 laat zien dat de prevalentie over de
jaren 2002-2005 (24% van 12-jarige Haagse kinderen)
stabiel is (Truin et al. 2007). Maar onderzoek elders in
Nederland geeft een hogere prevalentie van circa 32%
van de 12-jarigen zien, terwijl in de 3 jaar dat deze kin-
deren gevolgd zijn de prevalentie in de eerste anderhalf
jaar toenam tot circa 44% en daarna stilstond (El Aidi et
al. 2010). Voortgeschreden erosieve gebitsslijtage kan
veel problemen geven zowel met esthetiek, met gevoe-
ligheid als met occlusie en articulatie. Evenals tandca-
riës is erosieve gebitsslijtage een multifactorieel proces.
Duidelijk is dat het gebruik van voeding met vrij zuur
een belangrijke rol speelt bij de etiologie. Dit betekent
ook dat preventie van voortschrijding van erosie gebits-
slijtage dikwijls mogelijk is. Omdat erosieve gebitsslij-
tage op bevolkingsniveau vooral lijkt te ontstaan tot
circa het 15de jaar is het raadzaam om tijdens PMO te
screenen op tekenen van erosieve gebitslijtage.
46.3 Screening
46.3.1 leeftijd eerste periodiek
mondonderzoek
Uitgangsvraag
Op welke leeftijd dient bij jeugdigen het eerste periodiek mond-
onderzoek (PMO) bij de mondzorgverlener plaats te vinden?
Samenvatting van de literatuur
Wetenschappelijk onderbouwing Er is geen onderzoek
gevonden dat aantoont dat de leeftijd waarop het jonge
kind naar de tandarts gaat bepalend is voor de gebits-
gezondheid. Er is wel onderzoek gevonden dat kinderen
bij wie op jongere leeftijd begonnen is met poetsen een
gezonder gebit hebben dan kinderen bij wie pas op la-
tere leeftijd werd begonnen met poetsen (Van Obbergen
2001). De mondzorgverlener moet het vroegtijdig star-
 264 Kindertandheelkunde deel 2

gen zijn van het (aanstaande) kindergebit. Bovendien

Tabel 46.3 Cariësonderzoeken bij specifieke groepen
moeten de ouders in staat worden gesteld de verzorging
van 5-jarigen uitgevoerd tussen 1992 en
2008 in Nederland.
met een deskundige te kunnen bespreken en te oefenen.
Na doorbraak van de elementen kan de mondzorgverle-
kinderen cariësvrij dmfs SD dmfs niet ner constateren of de verzorging van de ouders adequaat
(%) cariësvrij
is dan wel bijsturing vereist. Hiertoe is het noodzakelijk
Tandheelkundige verzorging jeugdige ziekenfondsverzekerden dat de mondzorgverlener periodiek mondonderzoek bij

46 1993

1999
461

435
55

51
3,0

4,0
5,9

7,4
6,7

8,2
het kind verricht. Bovendien kan in deze fase de ge-
woonte om het gebit periodiek aan mondonderzoek te
onderwerpen worden opgebouwd. Praktijkbezoeken
2005 386 44 4,6 8,0 8,2 kunnen positief en neutraal zijn (er is naar verwachting
nog geen ingreep noodzakelijk), hetgeen bescherming
Jeugdtandverzorging Noordoost Noord-Brabant
lijkt te kunnen bieden tegen de ontwikkeling van angst
1992 188 63 1,6 3,6 4,3 bij kinderen (latente inhibitie). Doordat periodiek
mondonderzoek op zeer jonge leeftijd nog maar weinig
1998 110 66 2,7 6,0 7,9
gebeurt, bestaat er in het veld onvoldoende kennis en
2005 194 56 3,8 7,3 8,6 kunde over de wijze waarop dit onderzoek plaatsvindt
bij kinderen. Er is in het veld nog onvoldoende kennis
Zoetermeer
aanwezig over hoe ouders te steunen bij de mondver-
1992 192 68 1,3 2,8 4,1 zorging van onwillige kinderen.
1998 153 56 2,3 4,5 5,2

2005 87 53 3,7 6,6 7,9 Aanbevelingen

Rotterdam
– De werkgroep is van mening dat tijdens en/of kort na
1992 154 34 5,5 7,7 8,3 de zwangerschap een voorlichtingsgesprek over het
kindergebit en de prenatale zorgverlening door de
1998 119 42 4,5 6,7 7,8
mondzorgverlener dient plaats te vinden.
2005 225 22 8,1 8,0 10,4 – Na de zwangerschap wordt aanbevolen ouders bij
hun periodiek mondonderzoek voorlichting te geven
Texel
over gebitsverzorging zuigeling. Deze voorlichting
1992 160 66 2,1 4,9 6,2 dient ook gegeven te worden op het consultatiebu-
reau. Een geschikte leeftijd hiervoor is 6-9 maanden.
1998 150 57 2,0 4,3 4,7
– Stimuleren dat ouders met het kind een mondzorg-
2005 73 48 2,6 4,4 5,0 verlener bezoeken. In ieder geval een bezoek afspre-
ken in de mondzorgpraktijk voor de tweede verjaar-
dag van het kind. Zorgverleners die kinderen van 2
ten van zelfzorg (op deze leeftijd nog mantelzorg) be- jaar of ouder zien die eerder nog niet bij een mond-
vorderen. De mondzorgverleners moeten actief bevor- zorgverlener zijn geweest, worden geacht de ouders
deren dat voorlichting hierover gegeven wordt door de hierop te attenderen.
prenatale- en jeugdgezondheidszorg. In internationale – De werkgroep is van mening dat aanvullende scho-
richtlijnen worden voor het eerste periodiek mondon- ling nodig is over onderzoek, diagnostiek, indicatie-
stelling en preventieve en curatieve behandeling bij
derzoek leeftijden rond de doorbraak van de eerste
zeer jonge kinderen. Tevens dient in de nascholing
melkelementen genoemd.
aandacht te worden besteed aan pedagogische ele-
menten die deel uitmaken van de zorg thuis.

Niveau 4 In diverse internationale richtlijnen wordt geadviseerd

het eerste bezoek aan de mondzorg te plannen rond
het doorbreken van de eerste melkelementen.
46.3.2 periodiek mondonderzoek
D Internationale richtlijnen (AAPD, BSPD, EAPD)

Conclusie
Overige overwegingen
In de eerste levensjaren wordt de gezondheid van het
kindergebit voornamelijk bepaald door de preventieve
zorg die ouders er aan besteden. De ouders dienen
daarom op de hoogte te zijn hoe goede gebitsverzorging
moet plaats vinden en wat in deze levensfase bedreigin-
Uitgangsvraag
Hoe vaak dient het periodiek mondonderzoek bij jeugdigen
plaats te vinden? Is de mondzorgverlener in staat een goede
diagnose te stellen?
Inleiding
Het Periodieke Mondonderzoek (PMO) wordt in Neder-
land door professionals en patiënten opgevat als een
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen 265

belangrijk preventief instrument in de mondzorg (Met-

Tabel 46.4 Cariësonderzoeken bij specifieke groepen
tes et al., 2005). Door het systeem van PMO kan veel
van 12-jarigen uitgevoerd tussen 1992 en
2008 in Nederland.
nadruk worden gelegd op het belang van een goede
mondgezondheid. Het aanvankelijk, als reactie op de
kinderen Cariësvrij DMFS SD DMFS niet cariësepidemie van enkele decennia geleden vooral cu-
(%) cariësvrij
ratieve karakter van het PMO (het halfjaarlijkse perio-
Tandheelkundige verzorging jeugdige ziekenfondsverzekerden dieke mondonderzoek) is steeds meer verschoven naar
een voornamelijk preventieve oriëntering. Dit was mo-
1993 541 53 1,5 2,5 3,2
gelijk dankzij een sterke daling van de prevalentie van
1999 463 55 1,4 2,3 3,1 cariës en parodontitis onder de Nederlandse bevolking
2005 492 53 1,7 2,8 3,6 (Kalsbeek et al., 1998, 2002; Truin et al., 2004) en een
toenemend gebitsbewustzijn van de bevolking. Zie ook
Jeugdtandverzorging Noordoost Noord-Brabant
bijlagen 2 tot en met 5 over hulpmiddelen voor moni-
1992 166 59 1,5 2,6 3,7 toren.

1998 97 76 0,9 1,5 3,8

Waaruit dient het periodiek mondonderzoek te
2005 205 85 1,1 2,5 7,3 bestaan?
Het periodieke mondonderzoek voor jeugdigen tot 18
Zoetermeer
jaar kent 4 onderdelen: de anamnese, het klinisch on-
1992 158 66 1,0 2,0 2,9 derzoek, het aanvullend klinisch onderzoek en het aan-
1998 118 66 0,8 1,4 2,4 leren en ondersteunen van preventief gezondheidsge-
drag (tabel 46.6). Het PMO dient plaats te vinden in een
2005 77 74 0,6 1,4 2,3
veilige omgeving hetgeen bijdraagt aan de preventie van
Rotterdam angst voor de tandarts. De onderdelen (deelonderzoe-
ken) van het PMO zijn beschreven in de klinische prak-
1992 180 37 2,5 3,2 4,0
tijkrichtlijn: Periodiek Mondonderzoek (2007). Deze
1998 116 44 1,8 2,4 3,2 richtlijn is mede tot stand gekomen op basis van ex-
pertoordelen in een systematische consensusprocedure.
2005 200 51 1,6 2,6 3,3
Hoeveel tijd aan ieder deelonderzoek besteed moet
Texel worden is leeftijds- en individu-afhankelijk.
1992 159 57 1,2 2,2 2,8
Samenvatting van de literatuur
1998 10 57 1,0 1,5 2,3
Patiëntdossier Bevindingen van het PMO dienen in het
2005 67 64 0,8 1,5 2,2 patiëntdossier te worden vastgelegd. Door waarnemin-
gen, relevante risicofactoren, indicatoren, beschermende
factoren, diagnose en therapie in het patiëntendossier te
documenteren en deze gegevens voorafgaand aan ieder
Tabel 46.5 Percentage met 95% betrouwbaarheids-
opeenvolgend PMO te raadplegen, kan de mondzorg-
interval van 12-jarigen met erosieve
gebitsslijtage op de occlusale vlakken
verlener actuele waarnemingen betrouwbaarder toetsen.
van de eerste blijvende molaren of de Het ontstaan en voortschrijding in de ernst van afwij-
palatinale vlakken van het bovenfront, kingen kunnen zo beter worden opgemerkt. Voorbeel-
ingedeeld naar SES en nationationaliteit in den van afwijkingen die met name in de tijd moeten
2002 en 2005. worden herkend en die door eenmalige, ongecorreleerde
waarnemingen onopgemerkt blijven zijn cariësactivi-
SES Nationaliteit 2002 2005
teit, tandslijtage, slijtage van restauraties, verkleuring
% 95%-BI % 95%-BI van gebitselementen en restauraties, aanhechtingsver-
lies met of zonder pocketvorming en standsveranderin-
Laag Nederlands 21 10-31 34 18-51
gen van gebitselementen.
Turks 26 12-40 26 8-44

Marokkaans 26 8-44 22 7-37

Midden Nederlands 20 12-29 34 21-47

Hoog Nederlands 24 15-33 20 12-27

 266
Tabel 46.6 Onderdelen periodiek mondonderzoek
van jeugdigen tot 18 jaar.
1 Anamnese
Klachten (acute, chronische en functionele)
Esthetiek en tevredenheid
Medische, sociale, tandheelkundige anamnese (veranderin-
gen in)
Veranderingen in status praesens
46 Analyse van eet- en drinkgewoonten*
2 Klinisch onderzoek (extra- en intra-oraal onderzoek)
Mondslijmvliezen oropharynx
Zelfzorg mondhygiëne (inventarisatie plaque bloeding)
Cariësdiagnostiek
Inspectie parodontale weefsels
Aanwezige restauraties (past caries experience, kwaliteit van
restauratie)
Groei aangezicht en gebitsontwikkeling**
Slijtage gebitselementen
Afwijkende mondgewoonten***
Occlusie en articulatie
3 Klinisch aanvullend
Röntgenopnamen
4 Het aanleren en ondersteunen van preventief gezondheidsgedrag
en angstreductie
Voorlichting/communicatie/coöperatie/feedback
Vetgedrukte tekst: deelonderzoeken standaard uit te voeren bij iedere
jeugdige
* Snoepgedrag kan voortkomen uit behoefte aan energie omdat de
hoofdmaaltijden niet volwaardig zijn. Verwijzing naar een diëtist kan
dan noodzakelijk zijn.
** Aspecten die van belang zijn bij het monitoren van groei en ge-
bitsontwikkeling (klinisch onderzoek punt 6) zijn gelaatsverhoudingen,
kaakrelatie, dentale ontwikkeling, articulatie. Zie ook paragraaf 46.3.4
en bijlage 11.
*** Aspecten die van belang bij afwijkende mondgewoonten (klinisch
onderzoek punt 8) zijn: duim-, vinger- en/of speenzuigen, open
mondgedrag zoals (habitueel mondademen), lage tongligging in rust
en een afwijkend slikpatroon (protraal, lateraal) met als gevolg een
afwijkende vorm (van het gebit) t.g.v. de afwijkende functie. Het be-
oordelen van deze aspecten behoort ook tot het periodiek mondon-
derzoek. De tandarts verwijst deze patiënten door naar een logopedist/
orthodontist.
Aanbevelingen
Voor een betrouwbare evaluatie dient in ieder geval
altijd in het patiëntendossier te worden vastgelegd:
– Een medische anamnese (bijvoorbeeld ASA-score),
eenmalig systematisch vastleggen, vervolgens actu-
aliseren.
– De mate waarin plaque en bloeding aanwezig zijn
(geen/weinig/veel).
– Nieuwe (beginnende) laesies, vastgesteld middels
klinisch en/of röntgenologisch onderzoek.
– Vastleggen van de belangrijkste risicofactoren/-
indicatoren en beschermende factoren die op korte
termijn het ontstaan van ziekte of progressie ervan
bepalen.
Zie bijlage 4 Stroomschema voor risico-inschatting.
Kindertandheelkunde deel 2
Termijn voor periodiek mondonderzoek
Samenvatting van de literatuur In een Cochrane review
die poogde het beste interval voor PMO te identificeren
werd slechts 1 RCT gevonden. In deze matige RCT onder
kinderen zonder een hoge cariesprevalentie (58 3-5-jari-
gen) werden geen betere dmfs scores gevonden bij jaar-
lijks vergeleken 2-jaarlijks periodiek mondonderzoek
(Beirne 2007).
Davenport et al publiceerden in 2003 een Health
Technology Assessment report in opdracht van de over-
heid in Groot Brittannië. De 24 studies die over cariës
rapporteerden lieten zeer verschillende effecten zien.
Een studie rapporteerde een significante reductie in het
aantal restauraties met geı̈ndividualiseerde frequenties
voor periodiek mondonderzoek vergeleken met uni-
forme frequenties van 12 maanden of langer. De meeste
studies lieten meer tandbederf, minder tanden en min-
der restauraties zien bij minder frequent periodiek
mondonderzoek.
Er werd uitgebreid ingegaan op kosteneffectiviteit.
Deze zijn vooral voor kinderen gedaan. Uit 1 formele
kosteneffectiviteitsanalyse bleek dat jaarlijks periodiek
mondonderzoek $73 per voorkomen carieuze opper-
vlakte meer kostte vergeleken met geen periodiek
mondonderzoek. Uit een vijftal andere studies bleek dat
minder frequent periodiek mondonderzoek resulteerde
in minder bepalingen en behandelingen met weinig be-
wijs voor ongunstige invloed op de gebitsgezondheid.
Verkorting van het controle-interval van 6 naar 3
maanden lijkt te resulteren in een geringe reductie van
tandbederf en een sterke toename in kosten (£64 in 6
jaar). Wanneer het interval wordt verlengd van 6 maan-
den naar 12, 18, 24 en 36 maanden was er een consistente
trend naar meer tandbederf in samenhang met lagere
kosten.
Voor melktanden zou verlenging van het interval van
6 naar 12 maanden resulteren in een reductie van 0.2
tanden die aangedaan zijn door tandbederf tegen een
prijs van £30 per patiënt in 6 jaar. Voor het blijvend
gebit zou verkorting van het interval resulteren in een
reductie van 0.14 tanden die aangedaan zijn door tand-
bederf tegen een prijs van £75-95 per patiënt in 68 jaar.
De auteurs Davenport et al. (2003) concluderen dat er
weinig evidence is voor of tegen de huidige praktijk van
halfjaarlijks periodiek mondonderzoek. Verlenging van
het interval lijkt eerder te resulteren in meer kosten-
effectieve zorg dan verkorting van dit interval. Wel
constateerden ze dat de kosteneffectiviteit verschilt per
risicocategorie. Ze geven daarom in overweging dat de
frequentie van periodiek mondonderzoek gebaseerd
wordt op individuele risico’s in plaats van één schema
voor de hele bevolking (Davenport 2003).
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
Conclusie
Niveau 2 Er is weinig evidence voor of tegen de huidige praktijk
van halfjaarlijkse mondonderzoeken. Verlenging van
het interval lijkt eerder te resulteren in meer kosten-
effectieve zorg dan verkorting van dit interval.
A2 Davenport 2003
Overige overwegingen
De bepaling van de lengte van de termijn voor het PMO
is afhankelijk van het individuele risico van patiënten
om mondziekten te ontwikkelen. Historisch werd, ge-
zien de hoge prevalentie van vooral cariës, altijd geko-
zen voor een standaardtermijn van 6 maanden voor alle
regelmatige tandartsbezoekers. Met de afname van veel
voorkomende mondziekten (cariës en parodontitis) in
veel geı̈ndustrialiseerde landen, kan de effectiviteit van
het zes-maandelijkse tandartsbezoek ter discussie wor-
den gesteld (Sheiham 1977, Mettes 2005). Door een ver-
schuiving van het risico op het ontstaan van mondziek-
ten bij de bevolking (hoog en laag risico zijn niet meer
gelijk verdeeld) wordt uit oogpunt van doelmatigheid
gestreefd naar een meer individuele bepaling van deze
termijn, gekoppeld aan het individuele risico. Dat bete-
kent in zekere mate een inschatting van de kans dat
ziekte zich op korte termijn gaat ontwikkelen of, indien
reeds aanwezig progressie vertoont. Factoren die in het
algemeen hierbij bepalend zijn betreffen de leeftijd, de
patiënthistorie en de zich aandienende risicofactoren/-
indicatoren en beschermende factoren van tandheel-
kundige, medische of sociale oorsprong. Bij jeugdigen
spelen tevens niet tandheelkundige factoren zoals het
aanleren van bepaalde gezondheidsbevorderende han-
delingen (preventie), psychologische aspecten en ge-
wenning aan het PMO een belangrijke rol.
Bepaling frequentie van periodiek mondonderzoek
bij jeugdigen van 0 tot 13 jaar
Bij de bepaling van het interval van de frequentie van
PMO’s bij jonge kinderen (2-7 jaar) zullen over het al-
gemeen het al dan niet ontstaan van cariës en de aan
cariës gerelateerde risicofactoren/-indicatoren primair
bepalend zijn. De best onderbouwde voorspeller voor
het ontwikkelen van cariës in het melk- en wisselgebit is
de mate waarin een individu in het (recente) verleden
cariës heeft ontwikkeld (Zero et al, 2001). Naarmate een
kind jonger is, is er minder tandheelkundige historie en
dus meer onzekerheid over individuele risico’s op
mondziekten. Andere risico-indicatoren kunnen dan
bepalend zijn zoals de mondhygiëne, het pluis/niet-
pluis gevoel van de mondzorgverlener of de sociale om-
geving. Naarmate de leeftijd voortschrijdt, is in klinisch
en sociaal opzicht betrouwbaarder een individueel risico
te bepalen en een daaraan gekoppelde termijn omdat
het tandheelkundige verleden en heden meer informatie
oplevert over het optreden van pathologie (ziektever-
schijnselen). Ook de gebitsontwikkeling en gelaatsgroei
267
bepalen de frequentie van het PMO. Tijdens de ontwik-
keling naar volwassenheid is er een aantal cruciale mo-
menten waarop het risico voor ontstaan van cariës ver-
hoogd kan zijn.
Signaleringsfunctie mondzorgverlener
Mondverzorging is een belangrijk onderdeel van de ba-
sale levensbehoefte van een kind en draagt bij aan de
algemene gezondheid. Van verwaarlozing wordt ge-
sproken indien ouders of verzorgers nalaten te voorzien
in de basale levensbehoefte van een kind zoals te weinig
of eenzijdige en ongezonde voeding, onvoldoende ver-
zorging, onvoldoende aandacht voor hygiëne, het ont-
houden van medisch noodzakelijke zorg en onvol-
doende aandacht voor de psychische ontwikkeling van
het kind. Ernstige symptomen als gevolg van het nala-
ten van mondverzorging ondanks adequate voorlichting
kunnen dus wijzen op verwaarlozing. Verwaarlozing is
een vorm van kindermishandeling. De mondzorgverle-
ner heeft als hulpverlener hierin een belangrijke signa-
leringsfunctie en de plicht te handelen op basis van de
Meldcode (Meldcode Tandheelkunde betreffende Kin-
dermishandeling en Huiselijk Geweld 2012, NMT).
Aanbevelingen
De aan te bevelen termijn tussen twee opeenvolgende
PMO’s voor jeugdigen dient voor iedere patiënt indivi-
dueel bepaald te worden en tegemoet te komen aan
zijn of haar individuele behoeften, beperkingen en
wensen. De termijn wordt gebaseerd op een analyse
van aanwezige ziekteverschijnselen, de progressiekans
en de risicofactoren en –indicatoren die het ontstaan
daarvan bepalen en op de besluitvorming van de zorg-
verlener en de patiënt om al dan niet in dit proces in te
grijpen of het proces te monitoren.
Bij de bepaling van de termijn bij jeugdigen dient
tevens rekening te worden gehouden met een aantal
fasen tijdens de groei en de gebitsontwikkeling die tot
een verhoogd risico voor cariës en erosie kunnen leiden
(en die aanleiding kunnen zijn voor een kortere termijn)
zoals:
– Doorbraak van de eerste blijvende molaren (5-6 jaar)
– Doorbraak van de tweede blijvende molaren (11-12
jaar)
– Wijziging schooltype (verlaten basisonderwijs en
middelbare school)
– Puberteitsfase (12-15 jaar)
Uitgangsvraag
Is de mondzorgverlener in staat een goede diagnose te stellen?
Periodiek mondonderzoek bij jeugdigen met als doel
een individueel zorgplan op te stellen dient in principe
binnen de setting van de eerstelijns mondzorg te kun-
 268
nen plaatsvinden. Horizontale doorverwijzing is moge-
lijk, maar er werd geen onderzoek gevonden waarin de
effecten van horizontale verwijzing werden bestudeerd.
Alternatieven voor de visuele inspectie en
röntgenfoto
Nieuwe diagnostische modaliteiten zoals laserfluores-
46 centie, FOTI (Fibre Optic Trans Illumination), weer-
standsmeting bieden perspectieven maar zijn nog niet
voldoende wetenschappelijk onderbouwd om de huidige
standaard, visuele inspectie met röntgendiagnostiek te
vervangen. Zie ook paragraaf 46.4.5 röntgenopnamen.
Conclusies
Niveau 4 De mondzorgverlener (tandarts/mondhygiënist) is in
staat bij coöperatieve jeugdigen zonder gedragspro-
blematiek en/of verstandelijke en/of lichamelijke be-
perkingen, een adequate diagnose te stellen door
middel van een anamnese, klinisch intra- en extra-
oraal onderzoek en aanvullend onderzoek. Een rand-
voorwaarde daarbij is de bereidheid van de ouders om
aanvullende gegevens die van belang zijn voor de
diagnostiek en behandeling aan de behandelaar(s) te
verstrekken.
D Mening werkgroep
Niveau 4 Indien de coöperatie van het kind e/o de algehele
lichamelijke e/o mentale conditie een adequate
diagnostiek niet toelaat is het niet altijd mogelijk een
individueel zorgplan op te stellen. De zorgverlener zal
het kind voor nader onderzoek moeten verwijzen naar
een praktijk/instelling waar de omstandigheden (faci-
liteiten en vaardigheden) voor het stellen van een
adequate diagnose wel beschikbaar zijn.
D Mening werkgroep
Niveau 4 Nieuwe diagnostische modaliteiten zoals laserfluo-
rescentie, FOTI, weerstandsmeting bieden perspec-
tieven maar zijn nog niet voldoende wetenschappelijk
onderbouwd om de huidige standaard (klinische in-
spectie met röntgen) te vervangen.
D Mening werkgroep
Aanbevelingen
Periodiek mondonderzoek bij jeugdigen dient binnen
de setting van de eerstelijns mondzorg te kunnen
plaatsvinden. Afhankelijk van de complexiteit en
gevoeligheid voor mondziekten kan een individueel
zorgplan een ondersteunende rol vervullen.
In de algemene mondzorgpraktijk is het afnemen van
een anamnese en klinisch mondonderzoek door middel
van visuele inspectie in combinatie met individueel
bepaalde röntgendiagnostiek de ‘gouden of zilveren
standaard’ voor betrouwbare diagnostiek van orale
pathologie.
Kindertandheelkunde deel 2
46.3.3 orthodontie
Het volgen van de groei en ontwikkeling van het tand-
en kaakstelsel van jeugdigen hoort bij de taken van de
mondzorgverlener. De mondzorgverlener is verant-
woordelijk voor het herkennen en diagnosticeren van
dento-faciale afwijkingen. Een goede (hedendaagse)
kennis van de normale cranio-faciale ontwikkeling en de
ontwikkeling van de dentitie zijn hiervoor noodzake-
lijk. Bij afwijking(en) van het normale ontwikkelings-
patroon draagt de tandarts zorg voor verdere diagnos-
tiek en behandeling (zelf en/of door specialist). De keuze
daartoe hangt af van de eigen (aantoonbare) competen-
ties en behandelingservaring en de voorkeur van de
patiënt.
De begeleiding van het ontwikkelende kindergebit is
een integrale component van de mondzorg. Het heeft
als doel een stabiele, functionele en esthetisch accepta-
bele occlusie in het blijvend gebit, binnen een functio-
neel en esthetisch aanvaardbaar craniofaciaal complex,
te bereiken.
In het kindergebit zijn 3 ontwikkelingsstadia:
– Melkgebit: vanaf de doorbraak van de 1e tand tot de
leeftijd van ongeveer 6 jaar met alle melkelementen
doorgebroken.
– Wisselgebit: het gebit met melk- en blijvende ele-
menten in de leeftijd van ongeveer 6 tot 13 jaar.
– Adolescentgebit: alle melkelementen zijn gewisseld,
de 2e molaren zijn in doorbraak of reeds doorgebro-
ken, de 3e molaren zijn nog niet doorgebroken. In
deze fase treedt nog significante dento-alveolaire
groei op. Leeftijd van ongeveer 14 tot 20 jaar.
De ontwikkeling van het tand- en kaakstelsel moet ge-
durende het gehele ontwikkelingsproces systematisch
gevolgd worden. Bij de klinische beoordeling kunnen
afwijkingen van de normale ontwikkeling worden vast-
gesteld en geregistreerd (opschrijven en/of digitale fo-
tografie). Op basis daarvan kan aanvullend (bijvoorbeeld
röntgenologisch) onderzoek noodzakelijk zijn. Afhan-
kelijk van de afwijking, de kennis en ervaring van de
tandarts en/of de beschikbaarheid van specifieke diag-
nostische apparatuur kan dit overleg met een specialist.
Als richtleeftijden voor specifieke aandacht voor de ge-
bitsontwikkeling en groei zijn aan te houden: 4/5 jaar
(volledig melkgebit); 6/7 jaar eruptie van frontelemen-
ten en eerste blijvende molaren; en 12/13 jaar eruptie van
de (pre-) molaren en hoektanden. Beter is de individuele
variatie in eruptie en groei te respecteren en de ontwik-
kelingen te volgen aan de hand van het individuele
doorbraakpatroon.
Voorbeelden van ontwikkelingsstoornissen zijn: age-
nesieën, supernumeraire elementen, afwijkende eruptie,
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
prematuur verlies en ruimteverlies, trauma van gebits-
elementen en de afwijkende groei met daardoor ont-
wikkeling van een afwijkende kaakrelatie (sagittaal,
verticaal, transversaal).
Elk stadium van de gebitsontwikkeling zijn specifieke
aandachtspunten.
Voor het melkgebit zijn de specifieke aandachtspunten:
– alle afwijkingen in vorm en aantal;
– kruisbeten in het front en in de molaarstreek;
– de aanwezigheid van gewoontes die nadelig zijn voor
de dentale en skeletale ontwikkeling.
Voor het wisselgebit en adolescentgebit zijn de specifie-
ke aandachtspunten:
– afwijkingen in aantal (e.g. impactie, agenesieën, su-
pernumeraire elementen, gefuseerde elementen);
– tandvorm en breedte;
– positie van de elementen;
– de aanwezigheid van gewoontes die nadelig zijn voor
de dentale en skeletale ontwikkeling;
– kruisbeten in het front en in de molaarstreek;
– functionele (occlusie en articulatie) en esthetische as-
pecten van tandbogen, en de groei van de kaken.
NB Bij verwijzing naar een specialist zijn de huidige
inzichten dat de beoordeling en planning van een be-
handeling bij voorkeur plaatsvindt tijdens de tweede
wisselfase.
Aanbevelingen
Het is sterk aan te bevelen een vaste werkrelatie op te
bouwen met de specialist(en) zodat tijdig overleg en
advies zonder drempels kan plaatsvinden en continuı̈-
teit van zorg mogelijk wordt.
Als klinisch hulpmiddel wordt aanbevolen de ortho-
dontische indicatiekaart te gebruiken, waarin schema-
tisch de orthodontische behandelingsdimensies lon-
gitudinaal worden weergegeven (zie bijlage 11).
De onderstaande literatuurreferenties bevat basisinfor-
matie over orthodontische behandelingsindicatie en be-
handelingsmogelijkheden. Dit zijn wetenschappelijk
gevalideerde richtlijnen over geimpacteerde hoektan-
den, extractie van kaasmolaren en extractie van melk-
elementen. Deze literatuur is te raadplegen op: http://
www.rcseng.ac.uk/ (zoeken op clinical guidelines).
269
46.3.4 risicofactoren en risico-indicatoren
Uitgangsvraag
Is het mogelijk jeugdigen met een verhoogd risico op cariës te
identificeren?
Inleiding
Zowel risicofactoren* (plaque) als risico-indicatoren**
(bijvoorbeeld SES) voor mondziekten kunnen gebruikt
worden voor de het voorspellen (de predictie) van cariës.
Onderzoek naar sensitiviteit en specificiteit van de ver-
schillende voorspellende factoren leidt niet tot een een-
duidige conclusie dat één van deze factoren beter zou
zijn dan een andere. Over het algemeen zijn risicofac-
toren slechte voorspellers van cariës mondziekten. We-
tenschappelijk onderzoek m.b.t. het voorspellen van
cariës zijn veelal van matige kwaliteit en moeilijk met
elkaar te vergelijken door verschillen in populaties,
sample size en grenswaarden van de hoeveelheid te
voorspellen cariës. (NIH 2001, Hausen 2003). Voor de
algemene praktijk kan op basis van het beschikbare on-
derzoek met enige terughoudendheid worden gecon-
cludeerd dat cariës in jongere populaties nauwkeuriger
kan worden voorspeld dan bij ouderen (van Palenstein
Helderman 2001). De meest consistente/robuuste voor-
speller voor het risico op het ontwikkelen van cariës is
het klinisch bewijs van eerder doorgemaakte ziekte
(Zero 2001, Hausen 2003). Cariëservaring in het melk-
gebit leidt tot een toegenomen kans op cariës in het
blijvend gebit (ter Pelkwijk, 1990, Powell 1998, Li 2002,
Peretz, 2003). Verder zijn specifieke leeftijdsgroepen
meer suspect voor de incidentie van cariës. De incidentie
van nieuwe approximale cariëslesies was aanzienlijk
lager bij jong volwassen (20-27 jaar) in vergelijking met
adolescenten (12-15 jaar) (Mejare 2004). De mondzorg-
verlener is in staat om dit tezamen met risicofactoren
vast te stellen tijdens het periodieke mondonderzoek.
Wanneer kinderen te jong zijn om een ziekteverleden te
hebben, blijkt zichtbare aanwezigheid van tandplaque
een goede predictor voor het ontstaan van cariës. Een
interessante observatie is gedaan door Broadbent et al.
(2008). Zij vervolgden een grote groep personen vanaf
doorbraak van het blijvende gebit tot circa het 35ste jaar.
Zij zagen dat de populatie in drie groepen uiteenviel:
een groep (circa 15% van de populatie) die tijdens het
hele traject veel cariës kreeg, een groep (circa 45%) die
een gematigde hoeveelheid cariës ontwikkelde en een
groep (circa 40%) die weinig cariës ontwikkelde. Kort na
de doorbraak konden de personen al aan de groepen
worden toegewezen. Dit suggereert de noodzaak van
gerichte preventieve programma’s om het cariësrisico
naar beneden om te buigen.
Samenvatting van de literatuur
Op dit moment is bij het voorspellen van cariës het
klinische oordeel van de mondzorgverlener en het ver-
mogen om risicofactoren/indicatoren tijdens het PMO te
 270
herkennen en te combineren op basis van klinische en
sociaal demografische kenmerken van de patiënt een
even betrouwbare methode als iedere ander vorm van
cariëspredictie. De beste klinische voorspeller blijkt een
eerdere cariëservaring.
* Risicofactoren zijn ziekte veroorzakende pathogene compo-
46 nenten met een causale relatie tussen de factor en ziekte,
d.w.z. er is sprake van een onderliggend biologisch mechanisme
tussen de blootstelling (factor) en de ziekte, Als de blootstelling
wordt verwijderd dan daalt het risico van de ziekte. Voorbeelden:
bacteriële plaque voor cariës, aantal en soort bacteriën en roken
voor parodontitis.
**Risico-indicatoren zijn verschijnselen of omstandigheden
die een indicatie vormen voor een mogelijk risico zonder dat
zij op zichzelf oorzakelijk een rol spelen. Voorbeelden: sociaal
economisch achtergrond, leefstijl, matige zelfzorg etc.
Overige overwegingen
Het voorspellen van cariës moet binnen de routine van
het PMO kunnen worden uitgevoerd. Risico-inschatten
moet zo veel mogelijk gebeuren op basis van de recente
ziektegeschiedenis en de actuele aanwezigheid van risi-
cofactoren/indicatoren en beschermende factoren omdat
deze mogelijk te beı̈nvloeden zijn. Mochten er cariës-
laesies aanwezig zijn dan houdt dit een verhoogd risico
in op het ontstaan van nieuwe cariëslaesies en dienen de
risicofactoren en beschermende factoren nauwlettend
geëvalueerd te worden. Preventie richt zich nadrukke-
lijk op mogelijke etiologische factoren. Vertoont een
patiënt langere tijd geen nieuwe cariëslaesies ondanks
de aanwezigheid van risicofactoren dan kan het risico op
cariëslaesies als verlaagd worden beschouwd. Vertoont
de patiënt cariësactiviteit in afwezigheid van risicofac-
toren dan is nader onderzoek naar de oorzaak van de
cariëslaesies geı̈ndiceerd (zie hiervoor ook de bijlage 4
over risicomanagement).
Het gebruik van microbiologische speekseltesten bij het
voorspellen van cariës heeft geen toegevoegde waarde
ten opzichte van de voorspelling op klinische criteria
(van Palenstein Helderman 2001).
Aanbevelingen
Bij elk periodiek mondonderzoek bij jeugdigen evalu-
eert de mondzorgverlener risicofactoren/indicatoren
evenals beschermende factoren: daarbij spelen de
recente ziektegeschiedenis, de actuele mondgezond-
heid (al dan niet aanwezige ziekte) en de kans op
nieuwe ziekte respectievelijk progressie van bestaande
een belangrijke rol.
Gezien het belang van de recente ziektegeschiedenis
dient bij elk periodiek mondonderzoek bij jeugdigen de
Kindertandheelkunde deel 2
locatie, de uitgebreidheid en activiteit van cariëslaesies
te worden geregistreerd.
De patiënt (of ouder) wordt altijd geı̈nformeerd over de
mate waarin risicofactoren aanwezig zijn en de moge-
lijke consequenties daarvan. Tevens is begeleiding bij
risicovol gedrag en bevordering van beschermende
factoren aangewezen.
Uitgangsvraag
Is het mogelijk jeugdigen met een verhoogd risico op erosie te
identificeren?
Inleiding
Erosie wordt gedefinieerd als een meer dan gewone slij-
tage van de gebitselementen waarbij zuren (anders dan
de in de mond geproduceerde zuren) een rol spelen.
Deze zuren kunnen afkomstig zijn uit de voeding of uit
de maag. Jeugdigen die veel zuur gebruiken of regel-
matig zuur opgeven behoren tot de risicogroep. Er is
echter geen duidelijk norm aan te geven wanneer het
zuurgebruik dermate ernstig is dat erosie ook optreedt.
Dit heeft het maken met inter-individuele factoren zoals
kwaliteit van glazuur en speeksel maar ook in belang-
rijke mate met verschillen in consumptiegedrag.
Samenvatting van de literatuur
In een patiënt-controle-onderzoek is een odds ratio van
37 gevonden van het dagelijks consumeren van twee
citrusvruchten (Järvinen 1991).
Onderzoek naar erosie in het melkgebit is schaars.
Daarbij is het vaak niet mogelijk laesies ontstaan door
erosie te scheiden van laesies die het gevolg zijn van
andere vormen van slijtage.
Conclusie
Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat het nuttigen van citrus-
vruchten en soft drinks een risicofactor vormen voor
erosie van het gebit van jeugdigen.
B Järvinen 1991
Overige overwegingen
In de eerste levensjaren wordt de gezondheid van het
kindergebit voornamelijk bepaald door de preventieve
zorg die ouders er aan besteden. De ouders dienen
daarom op de hoogte te zijn hoe goede gebitsverzorging
moet plaats vinden en wat in deze levensfase bedreigin-
gen zijn van het (aanstaande) kindergebit. Het risico op
het ontstaan van erosie hoort hierbij. In het melkgebit
kan ook de fysiologische slijtage ernstig zijn. Dit maakt
het moeilijk om vast te stellen in welke mate erosie fy-
siologisch is dan wel veroorzaakt is door erosie. Voor het
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
blijvend gebit is dit anders. Fysiologische slijtage treedt
nauwelijks op en bij waarneembare slijtage, zeker op
tandvlakken die niet betrokken zijn bij articulatie, moet
altijd de mogelijkheid van erosie worden overwogen.
Het vaststellen van erosie is geen routine binnen het
periodiek mondonderzoek en zou ingevoerd moeten
worden. Verschillende systemen zijn hier geschikt voor
zoals het maken van studiemodellen, het maken van
mondfoto’s en het vastleggen van erosie in een score
zoals de BeWe. Men moet er echter rekening mee hou-
den dat dit systeem nog geëvalueerd moet worden en
wellicht in de toekomst moet worden aangepast.
Aanbevelingen
De werkgroep is van mening dat tijdens en/of kort na
de zwangerschap een voorlichtingsgesprek over het
kindergebit moet plaats vinden.
Vanaf de doorbraak van het blijvend gebit dient bij het
periodiek mondonderzoek slijtage aan het gebit te
worden gescreend en te worden geregistreerd. Dit kan
met een systeem zoals de BeWe-index. Het wordt
aanbevolen het gekozen systeem jaarlijks uit te voeren
tot het vijftiende jaar.
46.4 Preventie
46.4.1 preventieve strategieën bij het
bevorderen van een gezonde mond
Uitgangsvraag
Welke preventieve strategieën kunnen bij jeugdigen worden toe-
gepast en op welke leeftijd en door wie dient dit te gebeuren?
Inleiding
De prevalentie van mondgezondheid van de Neder-
landse jeugd toont een gepolariseerd beeld. Veel kinde-
ren zijn in staat om een gezond gebit te behouden met
de ten dienste staande preventieve middelen, anderen
slagen daar niet in. Hoe kunnen deze kinderen gehol-
pen worden?
Voorkeur heeft een strategie die gericht is op comple-
mentariteit tussen gezondheidsbevordering (leefstijl),
gezondheidsbescherming (omgevingsfactoren) en ziek-
tepreventie (screening, preventieve zorg) en die in relatie
tot lage SES groepen community based georiënteerd is.
Er zijn 4 stadia te onderscheiden waarin individu en
individuen in een groep, zich voor specifieke preventie-
vragen zien gesteld.
1 universele preventie (bevorderen mondgezondheid
jeugdigen en bevorderen gezonde omgeving)
2 selectieve preventie (bevorderen mondgezondheid
onder risicogroep)
3 geı̈ndiceerde preventie (voorkomen van verdere aan-
tasting mondgezondheid)
271
4 zorggerelateerde preventie (ondersteunen bij be-
staande mondzorg problematiek).
In de verschillende stadia kan sprake zijn van primaire,
secundaire en tertiaire preventie. Primaire preventie
beoogt ziekte te voorkomen, secundaire preventie be-
oogt de uitbreiding van het ziekteproces te voorkomen.
Tertiaire preventie behelst de behandeling van ziekte op
een zodanige wijze dat er geen recidief plaatsvindt.
Universele en selectieve preventie zullen vooral primaire
en secundaire preventie inhouden, terwijl tertiaire pre-
ventie vooral een onderdeel zal zijn van geı̈ndiceerde en
zorggerelateerde preventie.
Er moet een evidence-based protocol voor mondverzor-
ging worden opgesteld. Naast duidelijkheid over de
evidence van het voorgestelde protocol zijn er rand-
voorwaarden waar een dergelijk protocol aan moet vol-
doen. Belangrijke punten zijn acceptatie en toepasbaar-
heid/uitvoerbaarheid. Maatregelen die door kinderen of
ouders zelf uitgevoerd worden (zelfzorg), zullen om
deze redenen veelal de voorkeur verdienen boven maat-
regelen uitgevoerd door tandheelkundig zorgverleners.
Ze zijn goedkoper, kunnen vaker toegepast worden en
hebben het secundaire effect dat kinderen en ouders op
hun eigen verantwoordelijkheid voor hun gebitsge-
zondheid worden gewezen en dat niet het denkbeeld
ontstaat dat de mondzorgverlener alle problemen kan
oplossen. De mondzorgverlener wordt geacht de kinde-
ren en ouders wel adequate zelfzorg aan te leren en te
steunen bij de uitvoering hiervan. Moeilijk bereikbare
ouders zouden benaderd kunnen worden via huisbe-
zoek (Feldens 2007, Kowash 2002). Een bekend voor-
beeld van een praktijkvoering gericht op het bevorderen
van zelfzorg is het Non-Operative Caries Treatment Plan
(NOCTP), beter bekend als het Nexø-project (zie bijlage
13).
Een bijkomend voordeel van de zelfzorgmaatregelen
is dat ze niet alleen bijdragen aan preventie van tand-
cariës (het hoofdonderwerp van deze uitgangsvraag)
maar ook aan de preventie van andere mondziekten,
zelfs op latere leeftijd. Zo ligt het in de lijn der ver-
wachtingen dat goede poetsers later minder last zullen
hebben van ontstoken tandvlees dan slechte poetsers. In
een preventieprotocol moeten maatregelen gestapeld
kunnen worden. De basismaatregelen moeten vol-
doende zijn om een gezond gebit te garanderen bij
nauwkeurig opvolging. Mocht dit niet lukken dan moet
het protocol de mogelijkheid bieden om maatregelen op
maat toe te voegen. Het protocol en de maatregelen op
maat dienen gebaseerd te zijn op evidence en moeten
ook veilig zijn. Ten aanzien van fluoride betekent dit
bijvoorbeeld dat de kans van inslikken van fluoride tot
het 5de jaar gecontroleerd moet zijn.
 272
Samenvatting van de literatuur
Basisadvies Fluoride, mondhygiëne en voeding
Fluoride Door Marinho et al zijn een zevental Cochrane
reviews verricht naar het effect van verschillende fluo-
ridehoudende middelen. Dit betreft toepassingen die
door patiënten zelf gebruikt kunnen worden, maar ook
fluoridevernis dat alleen door professionals kan worden
46 toegepast. Het is de vraag of deze verschillende toepas-
singen als een groep kunnen worden beschouwd, maar
dat is in deze review wel gedaan. In hierna besproken
reviews is specifieker gekeken, waarbij per toepassing de
effecten en effectmodificerende factoren kunnen ver-
schillen van deze grove gepoolde analyse. Wanneer alle
133 trials (n=65179) van fluoridehoudende middelen
werden vergeleken met placebo werd een reductie in de
toename van cariës (dmfs) gevonden van 26% (CI 23,
29%) na 3 jaar. Het effect was 14% (CI 23, 29%) groter in
trials waarin vernis werd gebruikt ten opzichte van an-
dere lokale applicaties en was 10% (95% confidence in-
terval (CI) –17, -3%) lager bij ongesuperviseerde toepas-
sing. De ‘Prevented fraction’ (PF) nam 0.7% (CI 0.2, 1.2%)
toe bij iedere eenheid in uitgangsniveau cariës (Marinho
2003a).
Conclusie
Niveau 1 Het gebruik van fluoride leidt tot een reductie van
cariëstoename van circa 25% in 3 jaar. Het effect bij
gebruik van vernis is groter dan bij andere lokale fluo-
rideapplicaties. Afhankelijk van toepassing is het effect
groter bij meer cariës op uitgangsniveau. Als gebruik
gesuper-viseerd wordt is het effect groter.
A1 Marinho 2003a
Uit een meta-analyse van 70 trials (n=4230) waarin
fluoridetandpasta werd vergeleken met placebo blijkt
dat gebruik van fluoridetandpasta zorgt voor een re-
ductie in de toename van cariës van 24% (CI 21, 28%). Het
effect is groter bij personen met meer cariës op uit-
gangsniveau, hogere fluorideconcentratie (toename in
PF per 1000 parts per million (ppm)), frequenter gebruik
en gesuperviseerd tandenpoetsen. De fluorideconcen-
tratie beı̈nvloedde echter niet het effect wanneer er ge-
corrigeerd werd voor achtergrondblootstelling aan
fluoride of blootstelling aan een andere fluoridetoepas-
sing (Marinho 2003b).
Conclusie
Niveau 1 Het gebruik van fluoridetandpasta leidt tot een re-
ductie van cariës van circa 25% in 3 jaar. Het effect is
groter bij meer cariës op uitgangsniveau, hogere
fluorideconcentratie, frequenter gebruik en gesuper-
viseerd tandenpoetsen.
A1 Marinho 2003b
Kindertandheelkunde deel 2
Uit een meta-analyse van 9 trials (n=2709) naar het effect
van fluoridevernis bleek dat 2-4 maal per jaar vernissen
leidt tot bijna een halvering van de toename van cariës.
Dit effect was niet afhankelijk van het uitgangsniveau
van cariës of van achtergrondblootstelling aan fluoride.
De fluorideconcentraties varieerden daarbij van 7000
ppm tot 56300 ppm die meestal tweemaal en soms vier-
maal per jaar werden toegediend. Er werd niet nagegaan
of de fluorideconcentratie het effect beı̈nvloedde (Ma-
rinho 2002).
Conclusie
Niveau 1 Twee tot vier maal per jaar vernissen van het gebit met
fluoride leidt tot bijna een halvering van de toename
van cariës na 3 jaar. Dit is niet afhankelijk van de mate
van cariës op uitgangsniveau.
A1 Marinho 2002
Gebruik van fluoridegel lijkt een geringer effect te laten
zien. Meta-analyse van 25 trials (n=7747) gaf een 28%
reductie (CI 19, 37%) van cariëstoename na 3 jaar (Ma-
rinho 2002a).
Conclusie
Niveau 1 Gebruik van een fluoridegel leidt tot een reductie van
circa 28% in de toename van cariës in 3 jaar.
A1 Marinho 2002a
Uit een meta-analyse van 36 trials (n=14663) naar het
effect van fluoridemondspoelwater bleek een 26% re-
ductie (CI 23, 30%) in de toename van cariës na 3 jaar.
Het uitgangsniveau van cariës, fluorideconcentratie of
de frequentie van spoelen bleken de grootte van het
effect niet te beı̈nvloeden (Marinho 2003).
Conclusie
Niveau 1 Gebruik van fluoridemondspoelwater leidt tot een re-
ductie van circa 25% in toename van cariës in 3 jaar.
Spoelfrequentie of de mate van cariës op uitgangs-
niveau lijkt de effectgrootte niet te beı̈nvloeden.
A1 Marinho 2003
In de laatste 2 reviews van Marinho et al. (2003, 2004)
werden de effecten van verschillende typen fluoridebe-
handelingen met elkaar vergeleken. Er werd geen ver-
schil in effectiviteit gevonden tussen tandpasta en
spoelwater en tandpasta en gel. Wel lijkt vernis effec-
tiever dan spoelwater (PF 10%; CI –12, 40%), maar dit was
alleen significant in een fixed effects model. Ook is ver-
nis mogelijk beter dan gel, maar dit verschil was even-
min significant (Marinho 2004). In een andere review
van Marinho (2004a) werden combinaties van lokale
applicatie van fluoride in de vorm van tandpasta,
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
mondspoelwater, gel of vernis vergeleken. Meta-analyse
van 9 trials (n=4026) resulteerde na 3 jaar in een PF van
10% (CI 2-17%) voor combinaties van fluoride mond-
spoelwater, gel of vernis en tandpasta t.o.v. fluoride-
tandpasta alleen (Marinho 2004a).
Conclusies
Niveau 1 Er is geen bewijs dat het effect van fluoridetandpasta
verschilt van dat van fluoridespoelwater of -gel.
A1 Marinho 2004
Niveau 1 Toevoeging van fluoride gel, spoelwater of vernis heeft
slechts een bescheiden effect (circa 10%) bovenop
tandenpoetsen met fluoride alleen. Dit lijkt ook te
gelden voor andere combinaties.
A1 Marinho 2004a
Mondhygiëne (tandenpoetsen, naspoelen en flossen)
Tandenpoetsen
In een review naar de meerwaarde van combinaties van
preventieve interventies werd gevonden dat fluoride-
producten in combinatie met mondhygiëne-instructies
of gesuperviseerd tandenpoetsen effectiever lijken dan
standaardzorg (5 studies, waarvan 1 RCT). De controle-
behandeling varieerde in deze trials tussen geen inter-
ventie of een beperkte interventie, zoals uitsluitend
fluoride-applicatie. Een tweetal studies van vergelijk-
bare kwaliteit (onder 3-5 jarigen en gemiddeld 6-jarigen)
liet echter geen meerwaarde zien van fluoride- t.o.v.
placeboproducten (Axelsson 2004). In een recente RCT
onder 534 kinderen van 5 jaar oud met veel cariës op
baseline werd gesuperviseerd tandenpoetsen met 1000
ppm fluoride + een ondersteunend thuispakket (een
brief met uitleg over het belang van tweemaal daags
tanden poetsen, tandenborstel + tandpasta, een poets-
kaart en papieren sterretjes om op de poetskaart te
plakken) vergeleken met ongesuperviseerd tandenpoet-
sen. Aan het eind van de 30 maandendurende trial was
er minder cariës in de interventiegroep en 5½ jaar na het
einde van de trial was er een minder grote toename van
cariës (DD3FS 1.62) dan zonder (DD3FS 2.65) (p<0.05)
(Pine 2006).
Conclusie
Niveau 2 Fluorideproducten in combinatie met hygiëne in-
structies of gesuperviseerd tandenpoetsen lijken ef-
fectiever dan standaard zorg, hoewel het weten-
schappelijk bewijs bij zeer jonge kinderen (pre-school)
inconsistent is.
A2 Axelsson 2004
B Steiner 2006
In een andere review werden RCT’s samengevat die de
effectiviteit van tandpasta’s met verschillende concen-
273
traties fluoride vergeleken. In slechts 2 studies werd 500
ppm met 1000 ppm fluoride vergeleken. Een daarvan
rapporteerde geen statistische toets, terwijl de andere
meer cariësvrije personen vond in de 1000 ppm dan de
500 ppm groep (p<0.05). Er was echter geen significant
verschil in de toename van cariës (Ammari 2003). In een
andere review werd 1000 ppm met 250 ppm fluoride
tandpasta vergeleken in een Bayesiaanse analyse. Op
basis van 4 studies werd een cariësreductie van 14% (CI
7.4-21%) van 1000 ppm fluoridetandpasta gevonden.
Conclusie
Niveau 1 Fluoridetandpasta’s met  1000 ppm fluoride lijken
effectiever dan fluoridetandpasta’s met 250 ppm
fluoride. Voor een grotere effectiviteit van 1000 ppm
t.o.v. 500 ppm is echter maar beperkt bewijs.
A2 Ammari 2003, Steiner 2004
Overige overwegingen
Het lijkt erop dat de fluoridemaatregelen voor zelfzorg
allen een vergelijkbaar effect hebben, en dat stapeling
van maatregelen geen betere bescherming geeft. De
keuze zal dus mede afhangen van acceptatie, toepas-
baarheid/uitvoerbaarheid, verwachte overige effecten
voor mondgezondheid en veiligheid. Gegeven deze
voorwaarden is de keuze van fluoridetandpasta als basis
voor het preventieprotocol gerechtvaardigd. De overige
maatregelen voor zelfzorg en de maatregelen die door de
tandheelkundig zorgverlener moeten worden uitge-
voerd passen in de op-maat protocollen. Onderzoek
maakt duidelijk dat het gebruik van tandpasta effectie-
ver is als het tandenpoetsen gesuperviseerd wordt.
Onderzoek lijkt er op te wijzen dat een hogere fluori-
deconcentratie de tandpasta effectiever maakt. In het
review naar de effectiviteit van tandpastas met verschil-
lende doseringen fluoride benadrukken de auteurs ech-
ter dat gebruik van 1000 ppm fluoride tandpasta door
kleine kinderen kan leiden tot dentale fluorosis (Steiner
2004).
Er zijn 2 bovengrenzen voor de concentratie fluoride in
de tandpasta:
1 De wettelijke grens van 1500 ppm fluoride.
2 De hoeveelheid fluoride die onbedoeld wordt inge-
slikt door jonge kinderen.
Ten aanzien van deze 2de bovengrens worden er in de
wereld 2 protocollen gehanteerd:
1 Het gebruik van een leeftijds-aangepaste concentratie
fluoride in de tandpasta zonder verdere restrictie.
2 Het gebruik van ‘gewone’ tandpasta (in Nederland tot
1500ppm) voor iedereen met de restrictie dat onder het
5de jaar alleen een kleine hoeveelheid tandpasta
(erwtgrootte) gebruikt mag worden.
 274
Opgemerkt dient te worden dat bij de vergelijkende
onderzoeken naar effectiviteit van tandpasta’s het effect
van de restrictie erwtgrootte nooit is onderzocht. De
vergelijkende onderzoeken mogen aldus een te gunstig
effectbeeld geven de hogere fluoridetandpasta’s voor de
bovenstaande keuze. Het risico op teveel inslikken is
groter wanneer meer fluoride wordt gebruikt.
46 In Nederland is het Basisadvies Fluoride van het Ivoren
Kruis wijd geaccepteerd. Het Fluoride-Basisadvies is
opgesteld door Nederlandse experts op het gebied van
de preventieve tandheelkunde op initiatief van het Ivo-
ren Kruis en wordt onderschreven door de Nederlandse
Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, de
Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten, Actiz
(Vereniging voor zorgondernemers in de verpleeg- en
verzorgingshuiszorg, thuiszorg, kraamzorg en jeugd-
gezondheidszorg), GGD Nederland, het Ivoren Kruis en
het Nationaal Instituut voor gezondheidsbevordering
en Ziektepreventie (NIGZ). Het advies is voor het eerst
opgesteld in 1970 en sindsdien regelmatig geactuali-
seerd. Het Advies Cariëspreventie bestaat uit een Basis-
advies en een Aanvullend Advies.
Ten aanzien van het gebruik van fluoridetandpasta:
Aanbevelingen
Basisadvies Fluoride
– 0 en 1 jaar: vanaf het doorbreken van de eerste tand
16 per dag poetsen met fluoridepeutertandpasta
(500-750 ppm fluoride).
– 2, 3 en 4 jaar: 26 per dag poetsen met fluoridepeu-
tertandpasta (500-750 ppm fluoride).
– 5 jaar en ouder: 26 per dag poetsen met fluoride-
tandpasta (1.000-1.500 ppm fluoride). Dit kan een
junior-, kinder- of een tandpasta voor volwassenen
zijn.
– Voor alle leeftijden: raadpleeg voor alle andere vor-
men van fluoridegebruik de tandarts of mondhygië-
nist.
De consequentie van het feit dat tandenpoetsen onder
supervisie effectiever is dan tandenpoetsen zonder
supervisie leidt tot de volgende aanbeveling:
– Tot het 5de jaar: dient het gebit ten minste 26 per
dag door ouder/verzorger gepoetst te worden.
– Van het 5de-10de jaar: de verantwoordelijkheid van
het tandenpoetsen moet overgedragen worden aan
het kind, maar hierbij moet bedacht worden dat
kinderen tot 10 jaar in de meeste gevallen nog niet
de vereiste fijne motoriek voor tandenpoetsen heb-
ben ontwikkeld waardoor 16 per dag poetsen of
napoetsen door de ouder nog steeds noodzakelijk is.
Daarnaast dienen ouders gewezen te worden op
doorbrekende eerste molaren en nadere instructie
over reiniging hiervan te krijgen.
Kindertandheelkunde deel 2
Bron: Ivoren Kruis
Aanvullend Advies Fluoride:
Andere applicatiemethoden:
1 Fluoride aanbrengen met de vinger.
2 Poetsen combineren met fluoridespoelen.
Extra fluoridemaatregelen:
1 Een sterker geconcentreerde fluoridetandpasta.
2 Fluoridefrequentie verhogen (max. 46 dag) bijvoor-
beeld door:
– extra tandenpoetsen*);
– spoelen met fluoride-oplossing.
3 Professionele fluoridetoepassingen (fluoridelak,
-vloeistof of -gel).
Door de mondzorgverlener toegepaste fluoridemaat-
regelen, waarbij het gebruik van fluoridevernis (2,26%
F) de voorkeur lijkt te verdienen.
Zie ook bijlage 6 ‘Adviezen ten aanzien van preventie’.
Bron: Ivoren Kruis
Naspoelen
In een niet gerandomiseerde gecontroleerde klinische
studie (n=407) werd de waarde van grondig naspoelen
na tandenpoetsen onderzocht, waarbij groep A na ge-
superviseerd tandenpoetsen grondig naspoelde met een
beker en groep B slechts eenmaal uitspoog. De toename
in DMFS score was niet verschillend tussen groep A (6.8;
CI 5.3-8.3) en groep B (6.2; CI 4.6-7.8) en ook niet voor
alleen gecaviteerde laesies (3.0; CI 2.2-3.9 vs 3.14; CI 2.6-
4.2). ‘Compliance’ met de poetssessies was lager in groep
A (intensief spoelen) dan in groep B (bijv. in het 3e jaar
werden 95 vs 116 poetssessies bijgewoond: p<0.001)
(Machiulskiene 2002).
Conclusie
Niveau 3 Het is onduidelijk of grondig naspoelen het effect van
tandenpoetsen vermindert. Wel bestaat het gevaar
van verminderde compliance.
B Machiulskiene 2002
Overige overwegingen
Het is logisch te veronderstellen dat het niet naspoelen
na het tandenpoetsen een positieve bijdrage levert aan
de bescherming van het gebit. Immers de actieve stof
wordt niet weggespoeld. Onderzoek bevestigt deze ver-
onderstelling echter niet. Daarnaast zijn er ook bezwa-
ren tegen een advies niet naspoelen:
1 Het druist in tegen de gangbare procedure van tan-
denpoetsen en als je het adviseert zou het voor de ge-
hele populatie (ook volwassenen) moeten gelden;
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
2 Waarschijnlijk wordt er meer fluoride ingeslikt het-
geen onwenselijk is voor kinderen jonger dan 5 jaar
die tandpasta voor volwassenen gebruiken;
3 Er is ook risico dat andere bestanddelen van tandpasta
meer worden ingeslikt. Het effect hiervan is niet dui-
delijk. Bovendien kunnen normale bestanddelen van
tandpasta’s in een ander daglicht komen te staan.
Een nadeel van niet naspoelen is dat vuil (etensresten,
losgepoetste tandplaque en dergelijke) in de mond ach-
terblijft.
Er zijn alternatieven voorgesteld waaronder de tand-
pasta in de mond te vermengen met een klein slokje
water en dit mengsel als fluoridemondspoelmiddel te
gebruiken (Sjögren 1995). Een poetstechniek, waarvan
deze naspoelprocedure onderdeel was, gaf bij 5-jarigen
meer bescherming tegen tandcariës dan de gebruikelijke
poetsprocedure.
Aanbeveling
Wanneer er geen cariësrisico is, is er geen reden om
een specifiek naspoelprotocol te adviseren. Voor
cariësrisicokinderen is het 1 minuut spoelen met een
mengsel van de fluoridetandpasta in de mond met een
slokje water een effectieve preventieve methode.
Elektrisch poetsen
Er is een aantal systematische literatuuroverzichten
naar het effect van de elektrische tandenborstel versus
de handtandenborstel. Heanue et al. (2003) evalueerden
29 onderzoeken met in totaal 2547 deelnemers. Elektri-
sche tandenborstels met een roterende oscillerende be-
weging verwijderden meer tandplaque en verminderden
tandvleesontsteking effectiever dan de handtandenbor-
stel. Na 1 en 3 maanden gebruik was er 11% reductie van
de Quigley Hein plaque index en 6% reductie van de Löe
and Silness gingival index. Van andere elektrische tan-
denborstels kon geen betere werking worden aange-
toond vergeleken met de handtandenborstel. In de up-
date in 2005 werden 42 onderzoeken met 3855 deelne-
mers geëvalueerd, maar deze update leidde niet tot een
andere conclusie (Robinson 2005).
Conclusies
Niveau 1 Het gebruik van een roterende oscillerende elektrische
tandborstel geeft bij volwassenen een geringe reductie
van de hoeveelheid tandplaque (circa 11%) en bevor-
dert in geringe mate de gezondheid van de gingiva
(circa 6- 17%) ten opzichte van de handtandenbor-
stel.
Van andere typen elektrische tandenborstels is niet
aangetoond dat ze beter zijn dan de handtandenbor-
stel.
A1 Heanue 2003, Robinson 2005
275
Niveau 1 Er zijn aanwijzingen dat een roterende oscillerende
elektrische tandborstel een geringe reductie van de
hoeveelheid tandplaque geeft en in geringe mate de
gezondheid van de gingiva bevordert ten opzichte van
een sonische elektrische tandenborstel. Het verschil is
klein en de klinische relevantie is onbekend.
A1 Heanue 2003, Robinson 2005, Deacon 2010
De systematische literatuuroverzichten van Heanue et
al. (2003), en Robinson et al. (2005) hanteerden een in-
clusiecriterium van 18 jaar en ouder. Het is de vraag of
deze resultaten terug vertaald mogen worden naar het
kind. De handigheid van kinderen verschilt in belang-
rijke mate van die van volwassenen. In de periode 2004-
2006 zijn 4 artikelen verschenen over het effect van
elektrisch poetsen door kinderen van 5 tot 11 jaar. In een
artikel wordt waarschijnlijk niet door de kinderen zelf
gepoetst maar door de ouders. Eén van de onderzoeken
laat zien dat 9-11 jarigen iets beter met een elektrische
borstel poetsen. Dit onderzoek duurde maar 2 weken
waardoor een groot Novelty-effect verwacht mag wor-
den. Het andere onderzoek concludeerde dat er geen
klinische relevante verschillen waren.
Overige overwegingen
De onderzoeken met de elektrische tandenborstel wer-
den niet uitgevoerd met proefpersonen jonger dan 18
jaar. Evaluatie van het effect vond niet plaats op de uit-
komstmaat DMF. De klinische relevantie van de ver-
mindering van de hoeveelheid tandplaque en gingivitis
is niet duidelijk. Er is dus geen aanleiding een aanbe-
veling te doen dat jeugdigen met een elektrische tan-
denborstel zouden moeten poetsen.
Aanbeveling
Er is geen consistent bewijs om voorkeur te geven aan
een hand- of elektrische tandenborstel voor het zelf
poetsen door kinderen.
Flossen
Hujoel et al. vatten zes trials (n=808) samen die het
effect van professioneel op school (meestal 5 dagen per
week) uitgevoerd flossen evalueerden. De reviewers
oordeelden dat deze trials een matig tot hoog risico op
vertekening kenden als gevolg van onduidelijke om-
schrijvingen. Er werd een reductie van cariës op gefloste
oppervlakken gevonden (RR 0.86; CI 0.76-0.97). Op een
additieve schaal zorgde flossen voor een absolute ca-
riësreductie van 3% (CI.–5%,-2%). Bij de 4 studies waarin
flossen werd gecombineerd met additionele fluoride-
maatregelen werd een iets verhoogde kans op cariës in
de groep die floste gevonden. Bij de 2 studies die het
effect van 3-maandelijks flossen nagingen werd geen
effect waargenomen (Risicoverschil 2%; CI –4%,1%).
 276
Twee studies die het effect van zelfstandig flossen na-
gingen vonden evenmin een effect (risicoverschil 0%; CI
–4%,4%) (Hujoel 2006).
Conclusies
Niveau 3 Onder professionele begeleiding 5 dagen per week
46
flossen lijkt tot een reductie van cariës op gefloste
(approximale) oppervlaktes te leiden.
B Hujoel 2006
Niveau 3 Er is geen bewijs dat er een cariëspreventieve werking
uit gaat van dagelijks flossen door jeugdigen zelf, ook
niet wanneer dit onder toezicht gebeurde. Dagelijks
flossen op schooldagen door een mondzorgverlener is
wel effectief. Om de 3 maanden flossen door een
mondzorgverlener niet.
B Hujoel 2006
Overige overwegingen
De tandenborstel komt niet goed tussen de tanden en
kiezen. Het gebruik van floss zou deze gebieden van de
mond beter reinigen. Echter ongesuperviseerd en niet
begeleid gebruik lijkt geen effect te sorteren. Als kinde-
ren geadviseerd wordt te flossen, zouden de ouders dit
moeten uitvoeren. Onderzocht moet worden of het ge-
bruik van flossen later wel een reductie geeft van ont-
steking van het tandvlees. Indien dit zo is, kan de vraag
aan de orde komen wanneer flossen aangeleerd moet
worden.
Er zou onderzocht moeten worden of het flossen met
tandpasta effect sorteert.
Aanbeveling
Er is geen bewijs dat er een cariëspreventieve werking
uit gaat van dagelijks flossen door jeugdigen zelf.
Indien een mondzorgverlener het gebruik van floss
adviseert is het noodzaak dit zodanig te instrueren dat
de kwaliteit van professioneel flossen wordt bereikt.
Voeding (suikervrije kauwgom, voedingsgewoonten)
Suikervrije kauwgom
Polyol-bevattende suikervrije kauwgom (xylitol, sorbi-
tol, etc.) heeft ook een cariësremmend effect. Meta-ana-
lyse van alleen de RCTs gaf vergeleken met uitsluitend
normale mondhygiëne na ongeveer 2-3 jaar een PF voor
xylitol-houdende kauwgom (2 studies) van 47% (CI 24-
69%). Voor sorbitol-houdende kauwgom (2 studies) be-
droeg de PF 20% (CI 13-28%). Voor sorbitol- en mannitol-
houdende kauwgom (2 matige RCTs) werd geen signifi-
cant effect gezien (PF 11%; CI –21, 42%). Voor xylitol-
sorbitol-houdende kauwgom (alleen 5 cohortstudies)
bedroeg de PF 53% (CI 40-66%). Behalve voor de alleen
sorbitolhoudende kauwgom was de heterogeniteit tus-
sen de studies hoog (Deshpande 2008).
Kindertandheelkunde deel 2
Conclusies
Niveau 1 Gebruik van xylitol-houdende en xylitol-sorbitol-hou-
dende kauwgom lijkt te resulteren in een halvering van
cariës na 2-3 jaar.
A1 Deshpande 2008
Niveau 1 Gebruik van sorbitol-houdende kauwgom lijkt te re-
sulteren in een 20% reductie van cariës na 2-3 jaar.
Het is echter onduidelijk of de combinatie van sorbi-
tol- en mannitol-houdende kauwgom cariës redu-
ceert.
A1 Deshpande 2008
Overige overwegingen
Beperking van suiker moet van het begin af aandacht
krijgen in de voorlichting opdat een gezond voedings-
patroon ontwikkeld waarin gematigd met suiker wordt
omgegaan. Als het suikergebruik eenmaal hoog is, is
beperking van suikergebruik moeilijk te verwezenlij-
ken. Het gebruik van producten met suikervervangers
kunnen hierbij helpen. Daarom zijn deze producten en
dus ook suikervrije kauwgom aan te raden als niet ca-
riogeen snoep. Een ander vraag is of deze producten
aangeraden moeten worden om cariës (veroorzaakt door
andere voedingsmiddelen) te voorkomen. Dit lijkt mo-
gelijk als dagelijks 5 maal 10 minuten kauwgom wordt
gekauwd. Er zijn nadelen om deze maatregel in te zet-
ten als preventieprotocol. Ze vragen een hoge mate van
therapietrouw, ze dragen bij aan de afvalberg kauwgom
en leiden de aandacht af van de overige preventieve
maatregelen in casus het basisadvies.
Aanbeveling
Suikervrije kauwgom is te adviseren als niet cariogeen
snoep.
Voedingsgewoonten
In een systematische review werd het effect van diverse
voedingsgewoonten op cariës onderzocht. Er werden
zeer weinig studies gevonden. In 1 RCT waarbij alle
dieetsuiker werd vervangen door fructose of xylitol
werd vergeleken bij de controlegroep een 47% reductie
gevonden in de fructose-groep. Er werden geen nieuwe
cariëslaesies gezien in de xylitolgroep. Er werd geen
beschermend effect gevonden van toevoeging van cal-
ciumfosfaat of dicalciumfosfaat aan kauwgom. Er werd
geen studie gevonden die het effect van suikerbeperking
naging. Er is duidelijk behoefte aan goede RCT’s op dit
gebied (Lingström 2003).
In 1 RCT waarbij alle suiker in het dieet werd vervangen
door fructose of xylitol werden in de xilitolgroep geen
nieuwe cariëslaesies gevonden en werd er een 47% re-
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
ductie van cariës gevonden in de fructosegroep vergele-
ken met de controlegroep (Scheinin 1976).
Conclusie
Niveau 3 Bij vervanging van suiker in het dieet met fructose of
xilitol wordt in de xilitolgroep geen nieuwe cariëslaesie
gevonden en een 47% reductie in de fructosegroep
vergeleken met de controlegroep.
B Scheinin 1976
Overige overwegingen
Er is veel ondersteunend bewijs dat suiker oorzaak
nummer één is van het ontstaan van tandcariës. Dit
betekent niet automatisch dat reductie van suikerge-
bruik leidt tot minder cariës. Sommige deskundigen
beweren dat de relatie tussen suikergebruik en tandca-
riës S-vormig is. Het suikergebruik in het westerse voe-
dingspatroon bevindt zich in het horizontale gedeelte
van de S. Veranderingen in het gebruik zullen dan niet
direct tot vermindering van cariës leiden. Epidemiolo-
gische gegevens laten zien dat de gebitstoestand in Ne-
derland verbeterde terwijl het gemiddelde suikerge-
bruik hoog bleef. Een gezond gebit is te bereiken met
een voedingspatroon volgens de in Nederland vigerende
richtlijnen goede voeding. Aanpassing van deze richt-
lijnen lijkt niet noodzakelijk.
Aanbevelingen
Maximaal 7x per dag eten of drinken. Dit zijn drie
hoofdmaaltijden (ontbijt, lunch, avondeten) en maxi-
maal vier tussendoortjes per dag.
Indien snoepgedrag een gevolg lijkt van onvoldoende
hoofdmaaltijden, kan een verwijzing naar diëtist of
jeugdgezondheidszorg overwogen worden.
De mondzorgverlener moet voedingsvoorlichting geven
volgens de vigerende Nederlandse richtlijnen goede
voeding.
Zie: http://www.gezondheidsraad.nl/nl/adviezen/
richtlijnen-goede-voeding-2006 en
http://www.voorlichtingmvo.nl/gfx/file/Richtlij-
nen_Goede_Voeding_2006_GR.pdf
Chloorhexidine
Uit een systematische review naar het effect van chloor-
hexidinevernis werd voorzichtig geconcludeerd dat 3-4
maandelijks aangebrachte chloorhexidine een matig ca-
riësremmend effect heeft na 1-2 jaar. De concentratie
chloorhexidine varieerde tussen 1%, 10% en 40%. Effect-
modificatie op dit punt is niet onderzocht. In een zeer
recente review (verschenen na de literatuursearch voor
deze richtlijn) werd geconcludeerd dat de evidence in-
conclusive is (James 2010). Er vond geen pooling van de
277
verschillende trials plaats i.v.m. grote heterogeniteit
tussen studies (Zhang 2006). In een 3-armige RCT
(n=220) werd onderzocht of toevoeging van antimicro-
biële bestanddelen (chloorhexidine en thymol) aan
fluoridevernis effectiever is. De combinatie met antimi-
crobiële stoffen resulteerde na 48 weken echter niet in
een reductie van het aantal nieuwe laesies op labiale
oppervlaktes dan met fluoridevernis alleen, ondanks
minder streptococcen in de plaque in deze groep
(Ogaard 2001).
Conclusies
Niveau 2 Drie tot vier maandelijks aangebrachte chloorhexidine
lijkt een matig cariësremmend effect te hebben na 1-2
jaar.
A2 Zhang 2006
Niveau 3 Toevoeging van antimicrobiële bestanddelen (chloor-
hexidine en thymol) aan fluoridevernis lijkt niet effec-
tiever dan fluoridevernis alleen in het voorkomen van
cariës.
B Ogaard 2001
Overige overwegingen
De waarde van het gebruik van chloorhexidine voor de
preventie van cariës lijkt gering. De applicatie is ar-
beidsintensief en daardoor kostbaar. Chloorhexidine-
maatregelen lijken daardoor geen doelmatige preven-
tieve maatregelen.
Aanbeveling
Chloorhexidine dient niet te worden ingezet voor
cariëspreventie bij kinderen.
Sealants
Uit meta-analyse van 6 studies onder 5-10-jarige kinde-
ren blijkt een grote reductie van cariës bij gebruik van
‘resin-based sealants’ na 12 (RR 0.13; CI 0.09-0.20), 24
(RR 0.22; CI 0.15-0.34) en 36 maanden (RR 0.30; CI 0.22-
0.40) en ook na 48-54 maanden (RR 0.40; CI 0.31-0.51). In
1 trial was zelfs na 9 jaar minder cariës te zien in ge-
sealde (27%) dan in niet gesealde (77%) oppervlaktes.
Voor ‘glass ionomer’ sealants (1 trial) werd geen signifi-
cant effect waargenomen in DFS toename (DFS verschil
0.18; CI –0.03, 0.39). Er werden tegenstrijdige resultaten
gevonden in vergelijkingen van verschillende typen
sealants (Ahovuo-Saloranta 2008). Een in 2006 gepubli-
ceerd review vond evenmin bewijs voor betere effecten
met een van de typen sealants (Beiruti 2006).
Hiiri et al. vatten trials samen die het effect van pit en
fissuur sealants vergeleken met fluoride vernis. Van de 4
 278
ingesloten studies waren er 2 van redelijk goede kwali-
teit. Beide vonden minder carieuze oppervlaktes na be-
handeling met pit en fissuur sealants dan van fluori-
deapplicatie (RR 0.74; CI 0.58, 0.95) in een RCT na 23
maanden en RR 0.42 (CI 0.21, 0.84) na 4 jaar (Hiiri 2010).
Conclusies
46 Niveau 1 Sealen van tandoppervlaktes met ‘resin-based sea-
lants’ leidt tot een reductie in carieuze oppervlaktes
met circa 70-80% na 2-3 jaar. Het beschermende
effect lijkt af te nemen in tijd maar is ook na 4-5 jaar
aantoonbaar.
A1 Ahovuo-Saloranta 2008
Niveau 2 Gebruik van pit en fissuur sealants lijkt te resulteren in
minder carieuze oppervlaktes na 2-9 jaar dan gebruik
van fluoridevernis.
A2 Hiiri 2010
Overige overwegingen
Onderzoek toont aan dat de toepassing van sealants be-
scherming kan geven tegen tandcariës. Het is echter een
techniek gevoelige en relatieve kostbare interventie en
zou daarom in een op-maat advies thuis horen. In dit
op-maat advies dient het indicatiegebied beschreven
worden. Het indicatiegebied kan afhankelijk zijn van de
cariësstatus van het element en van de patiënt. Het in-
dicatiegebied moet enerzijds de grens tussen sealants of
andere preventieve maatregelen duidelijk maken, an-
derzijds de grens tussen nog sealen of restaureren. Men
dient zich ook te realiseren dat door het toepassen van
sealants het cariësrisico als zodanig niet wordt verlaagd
(Heyduck 2006).
Aanbevelingen
Op basis van de wetenschappelijke literatuur komt het
Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten van het
Ivoren Kruis tot de volgende aanbevelingen:
1 Tijdens de doorbraak van elementen is extra
instructie over reiniging van de occlusale vlakken
gewenst.
2 Na volledig doorbraak van het element en tijdens
periodieke mondonderzoeken dient zorgvuldige
diagnose van de occlusale vlakken plaats te vinden
en monitoring zodat eventuele progressie van cariës
kan worden vastgesteld.
3 Wanneer cariësprogressie is vastgesteld (overgang
naar een ernstiger graad van cariës) zijn aanvullende
preventieve maatregelen geı̈ndiceerd waarbij toe-
passing van sealants een te overwegen mogelijkheid
is.
4 Het aanbrengen van sealants te overwegen bij kleine
cavitatie of doorschemeren van dentinecariës
Kindertandheelkunde deel 2
afhankelijk van ingeschatte cariësgevoeligheid van
de patiënt.
5 Bij ernstige doorschemering of cavitatie kan een
composiet(fissuurlak)restauratie worden aange-
bracht.
De aanbevelingen zijn weergegeven in onderstaande
tabel. Het blijkt dat gegeven eenzelfde diagnose van de
fissuur meerdere behandelopties mogelijk zijn, waar-
van in tabel is aangegeven welke optie het meest
waarschijnlijk is. Welke behandeloptie daadwerkelijk
gekozen wordt, hangt onder meer af van het inge-
schatte cariësrisico van de patiënt, de voorkeur van de
patiënt en de voorkeur van de behandelaar.
Bron: Ivoren Kruis
In 2009 heeft het Ivoren Kruis een schema voorgesteld
voor het gebruik van sealants. Essentie van dit schema is
dat het gebruik per element op basis van de cariësstatus
van de fissuur wordt geı̈ndiceerd. Telkens zijn er alter-
natieven mogelijk. Deze richtlijn neemt het advies be-
handelmogelijkheden van fissuren over van het Ivoren
Kruis. Wanneer in dit schema wordt gesproken van
composietfissuurlakrestauratie zijn er alternatieven
mogelijk. Voor deze alternatieven wordt verwezen naar
hoofdstuk 5 van deze richtlijn.
Aanbeveling
Voor het gebruik van sealants wordt het volgen van een
schema aangeraden (zie bijlage 7).
Effectiviteit van preventieprogramma’s
Er werden een aantal studies gevonden die het effect van
programma’s waarin een of meerdere preventieve stra-
tegieën werden geı̈ntroduceerd evalueerden. Hieronder
volgt vooralsnog alleen een beschrijving van in West-
Europese landen onderzochte programma’s.
In een RCT onder 517 kinderen van gemiddeld 5.6 jaar
oud uit een achterstandswijk met een hoge cariësinci-
dentie werd het effect van tandenpoetsen op schoolda-
gen na de lunchpauze met 1450 ppm fluoride tandpasta
onder begeleiding van getrainde leerkrachten gemeten.
Na 21 maanden bleek dat de voor initiële cariëspreva-
lentie gecorrigeerde toename van cariës 10.9% lager
(p<0.001) was in de interventiegroep (2.6; 1.8-3.4 en 2.9;
CI 2.2-3.7 in de controlegroep). Het verschil was groter
(30%) in de groep kinderen zonder cariës op baseline
(n=161) (Jackson 2005).
In een quasi-experimentele studie onder 547 Spaanse
schoolkinderen bij de start van het onderzoek op de
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
leeftijd van 6 jaar werd het effect van gezondheidsedu-
catie op school d.m.v. verschillende leermethoden on-
derzocht. Het bestond uit (gedurende de eerste 5 jaar
gesuperviseerd) tandenpoetsen, plaque controle en we-
kelijks reinigen. Daarnaast 1 op 1 gezondheidseducatie
aan kinderen en ouders op het gezondheidscentrum.
Kinderen met een verhoogd risico kregen fluoridegel
applicaties en fissuur sealants voor hun eerste perma-
nente molaren. Na 7.5 jaar was de prevalentie van cariës
lager in de interventiegroep dan in de controlegroep (RR
0.68; CI 0.60-0.78) met een prevented fraction van 32%
(CI 22-40%) (Tapias 2001).
Conclusies
Niveau 3 Multidimensionale gezondheidseducatie, waar gesu-
perviseerd tandenpoetsen onderdeel van is, alsmede
aanvullende preventieve maatregelen bij hoog risico
patiënten, lijken te leiden tot een 30% cariës-reduc-
tie.
B Tapias 2001
Niveau 3 Gesuperviseerd tandenpoetsen met fluoridetandpasta
lijkt bij kinderen met een hoog risico op cariës tot circa
10% minder cariës te leiden.
B Jackson 2005
Individuele voorlichting mondgezondheid
Wetenschappelijke onderbouwing
Op dit terrein bestaat een gebrek aan goed opgezette
onderzoeken, hetgeen definitieve conclusies over de ef-
fecten van voorlichtingstechnieken en promotie van een
goede mondgezondheid niet mogelijk maakt. Over po-
sitieve effecten met betrekking tot gedragsverandering
in relatie tot mondgezondheid is wetenschappelijk wei-
nig bekend. Ondanks dit gegeven bestaat de overtuiging
dat regelmatig tandartsbezoek en het uitvoeren van
PMO’s een unieke mogelijkheid biedt voor persoonlijk
advies en coaching om op korte termijn de mondge-
zondheid te verbeteren.
Conclusie
Niveau 2 Advies en voorlichting over mondgezondheid (in-
structie mondhygiëne en stimulering aanvullend
fluoridengebruik) in de klinische praktijk blijken op de
korte termijn effectief te zijn voor individuele patiën-
ten.
A2 Kay, 1998
C Kressin 2003, Ekstrand 2005
D Sprod 1996
Overige overwegingen
Er is wetenschappelijk bewijs dat voorlichting over
mondgezondheid de kennis van individuen kan veran-
279
deren en de mondgezondheid kan verbeteren. Gecon-
cludeerd kan worden dat, hoewel één op één voorlich-
ting over mondgezondheid de hoeveelheid plaque doet
afnemen en kan leiden tot een verbeterde mondhygiëne,
de effecten die bereikt worden uitsluitend voor de korte
termijn gelden. Redenen waarom patiënten terugval
kunnen vertonen ongeacht de methode van instructie
zijn (Renvert en Glavind 1998):
– geringe bereidheid tot uitvoeren zelfzorg;
– beperkt begrip van de aanbevelingen;
– ongunstig waardeoordeel over goede mondgezond-
heid;
– stressgevoelig leven;
– lage socio-economische status.
Mondzorgverleners hebben de ethische verantwoorde-
lijkheid om tijdens opeenvolgende PMO’s patiënten te
informeren en voorlichting te verstrekken over goede
mondhygiëne (zelfzorg), voedingsgewoonten (Watts et
al, 2003) en de risico’s van roken voor de mondgezond-
heid (Lancaster 2004, Watt 2003a). Voor het hanteren
van richtlijnen met betrekking tot effectieve preventieve
interventies in de praktijk wordt verwezen naar de door
het Adviescollege Preventie Mond-en Tandziekten van
het Ivoren Kruis uitgebrachte preventieve richtlijnen
(www.ivorenkruis.nl) over cariëspreventie (2011), wortel-
cariës (2003) en erosieve gebitslijtage (2005).
Collectieve preventie
Organisatie Voor de preventie van tandcariës zijn goede
mondhygiënische maatregelen nodig. Deze maatregelen
kunnen het beste uitgevoerd worden vanaf de doorbraak
van de eerste gebitselementen. Goede gewoonten kun-
nen aangeleerd worden als ouders zich vroegtijdig be-
wust zijn van het belang van het gebit en van hun eigen
mogelijkheden om de gebitsgezondheid van het kind te
waarborgen. Dit proces wordt in gang gezet lang voor-
dat het kind en ouder bij de mondzorgverlener komen
en alle gezondheidswerkers/verleners rond het jonge
kind hebben hier een taak in.
Jeugdgezondheidszorg (JGZ) in Nederland bestaat al
meer dan 100 jaar en biedt basiszorg aan alle kinderen
tijdens meerdere contacten tot 19 jaar met een bereik
van 95% (factsheet jeugdgezondheidszorg, augustus
2011), zie ook bijlage 12.
In 2001 had circa 80% van de 46 GGD’s een medewerker
in dienst die verantwoordelijk is voor de preventieve
mondzorg. De tijd beschikbaar voor tandheelkunde
verschilde per GGD en varieerde van nul (9 GGD’s) tot
80 uur (1 GGD) in de week (Tjalsma, 2002). In totaal
waren op jaarbasis circa 3 minuten per schoolklas be-
schikbaar. Deze uren werden besteed aan beleid en aan
uitvoering van tandheelkundige voorlichting. Desal-
niettemin waren er initiatiefrijke acties van GGD’s.
Het Ivoren Kruis, het NIGZ, de NMT en de Neder-
landse Vereniging van Mondhygiënisten hebben geza-
 280
menlijk een voorstel gedaan voor de invulling van deze
voorlichting. De gemeenten beslissen echter hoeveel
energie er in risicoreducerende voorlichting wordt ge-
stopt. Dat betekent dat tandheelkundige voorlichting
niet meer vanzelfsprekend is, maar op de politieke
agenda dient te komen.
46 Suggesties gedaan door het Platform Overleg Collectieve
Mondzorg (Het Ivoren Kruis, het NIGZ, de NMT en de
NVM) voor de invulling van de risicoreducerende voor-
lichting op tandheelkundig gebied voor het Basistaken-
pakket Jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar.
– Voorlichting over tandenpoetsen met fluoridepeuter-
tandpasta
– Voorlichting over en signalering van zuigflescariës
– Voorlichting over het eerste periodiek mondonder-
zoek
– Voorlichting over de overstap van fluoridepeuter-
tandpasta naar gewone fluoridetandpasta
– Globale beoordeling van het gebit met zonodig ver-
wijzing naar de tandarts
Rol van de mondzorgpraktijk De NMT heeft in 2007 het
initiatief voor ‘kies voor gaaf’ genomen om samen met
tandartsen, mondhygiënisten, Ivoren Kruis, verzeke-
raars, GGD-en, ministerie van VWS, patiënten-organi-
saties, gemeenten en scholen de mondgezondheid een
nieuwe impuls te geven.
Het is van belang om er bij het landelijk en gemeentelijk
gezondheidsbeleid erop aan te dringen dat collectieve
preventieve mondzorg weer een hogere prioriteit moet
krijgen.
Het is raadzaam dat allen die tandheelkundige voor-
lichting geven, dezelfde evidence based informatie ge-
ven. Er zijn in Nederland twee documenten die hier een
overzicht voor geven:
1 Het basisadvies cariëspreventie van het Ivoren Kruis
Uitgave 2011.
2 Handleiding Aandachtspunten Mondzorg 0-19 jaar
voor de jeugdgezondheidszorg van het NIGZ uitgave
2005.
Aanbevelingen
Alle gezondheidsverleners rond het jonge kind (0 - 4
jaar) hebben een taak bij de bevordering van de
gezondheid van het kindergebit. Belangrijke aspecten
hierbij zijn ouders op de hoogte stellen van het basis-
protocol mondverzorging en bevorderen dat ouders
zich hieraan houden. Concreet houdt dat in:
– Tijdens de zwangerschap een voorlichtingsgesprek
over het kindergebit door de mondzorgverlener en de
prenatale zorgverlening.
Kindertandheelkunde deel 2
– Na de zwangerschap ouders bij hun periodiek
mondonderzoek voorlichting geven over gebitsver-
zorging van het kind. Deze voorlichting dient ook
gegeven te worden op het consultatiebureau en op
elkaar afgestemd te zijn, een uniforme boodschap.
– Stimuleren dat ouders met het kind een mondzorg-
verlener bezoeken voor de tweede verjaardag van het
kind, mede door stimulering op het consultatiebu-
reau (JGZ).
Als leidraad voor tandheelkundige voorlichting aan
kinderen wordt het basisadvies cariëspreventie van het
Ivoren Kruis (Uitgave 2011) als richtlijngevend
beschouwd. Als leidraad voor de JGZ geldt de Handlei-
ding Aandachtspunten Mondzorg 0-19 jaar voor de
jeugdgezondheidszorg van het NIGZ (uitgave 2005), zie
ook link. In belang van de kwaliteit van zorg is het aan
te bevelen dat beide eerstelijn beroepsgroepen op de
hoogte zijn van de adviezen.
Beide documenten: Het basisadvies cariëspreventie
van het Ivoren Kruis (Uitgave 2011), Handleiding Aan-
dachtspunten Mondzorg 0-19 jaar voor de jeugdge-
zondheidszorg van het NIGZ (uitgave 2005) dienen elke
5 jaar op hun actualiteit gecontroleerd te worden.
46.4.2 angst voor de tandheelkundige
behandeling
Uitgangsvraag
Hoe kan bij jeugdigen ‘angst voor de tandarts’ worden voorko-
men?
Inleiding
‘Angst voor de tandarts’ komt veel voor. Deze angst kan
ontstaan door informatieoverdracht, model leren of di-
recte conditionering. Met name dit laatste lijkt voor de
meest extreme angsten te zorgen. Een ingrijpende be-
handeling waarop het kind niet voorbereid is en/of een
gevoel van hulpeloosheid/ontreddering bij het kind
wordt vaak als oorzaak gezien. Andere factoren die een
rol spelen bij ‘angst voor de tandarts’ zijn de persoon-
lijkheid van het kind, de opvoedingsstijl van de ouders,
tandartsangst bij de ouders en de communicatie- en be-
handelstijl van de mondzorgverlener.
De pijn die de behandeling van de mondzorgverlener
mogelijk kan veroorzaken speelt natuurlijk ook een rol,
maar deze pijn kan eenvoudig voorkomen worden door
het gebruik van anesthesie (zie ook paragraaf 46.5.3).
Hierbij moet natuurlijk wel opgemerkt worden, dat het
gebruik van anesthesie op zich ook weer angst kan in-
duceren (bijvoorbeeld door een akelige prikervaring).
De mondzorgverlener dient bekend te zijn met strate-
gieën om angstontwikkeling op langere termijn (zoge-
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
naamde dispositieangst) te voorkomen en om angst tij-
dens de zitting
(zogenaamde toestandsangst) te reduceren. Hierbij is
het belangrijk om het arousalniveau zo laag mogelijk te
houden door:
– ervoor te zorgen dat een behandeling voorspelbaar en
voor het kind beheersbaar verloopt, zodat een tand-
heelkundige behandeling aan een prettige (dat wil
zeggen niet-pijnlijke of anderszins negatieve) erva-
ring gekoppeld wordt;
– het opbouwen van een vertrouwensband, onder meer
door te zeggen wat je doet en te doen wat je zegt (geen
opmerkingen maken of gedrag vertonen waardoor het
vertrouwen wordt geschaad);
– ervoor te zorgen, voorafgaande aan de behandeling
het kind copingvaardigheden aan te leren (afleidings-
of ontspanningstechnieken), zodat het kind met een
potentieel onaangename gebeurtenis kan omgaan
(bijvoorbeeld slokje water laten drinken, nog even
praten).
Een prettig bezoek aan de mondzorgverlener komt tot
stand door goed gedrag van het kind te belonen (zoge-
naamde operante conditionering; bijvoorbeeld: ‘Wat
kun jij goed stil liggen!’), ongewenst gedrag te negeren
en te zorgen voor een prettige afsluiting van de behan-
deling (speeltje uitzoeken). Daarnaast kan de mond-
zorgverlener door rekening te houden met de leeftijd en
het ontwikkelingsniveau van het kind, in combinatie
met het langzaam opbouwen van de moeilijkheidsgraad
van de behandeling (bijv. eerst polijsten, dan sealen en
dan pas restaureren), de periodieke mondonderzoeken
als niet of veel minder bedreigend laten ervaren.
Door regelmatig de mondzorgverlener te bezoeken
leert een kind om te gaan met de tandheelkundige be-
handeling en het zorgt er ook voor dat een mogelijk
vervelende behandeling snel gecompenseerd kan wor-
den.
Samenvatting van de literatuur
Uit een Nederlands onderzoek met interviews onder
ouders van 123 kinderen bleek dat angst voor de tandarts
het meest gerelateerd was aan een pijnlijke invasieve
tandheelkundige ervaring (37%). Daarnaast waren een
ziekenhuisopname en een medische voorgeschiedenis
(19%) het temperament van het kind (16%) en het gedrag
van de tandarts (13%) belangrijk. Weinig angst voor de
tandarts bleek vooral gerelateerd aan een empathische
tandarts (34%) en adequate begeleiding door ouders
(30%) (Ten Berge 2001).
281
Conclusie
Niveau 3 Een pijnlijke invasieve tandheelkundige ervaring
waarbij de patiënt zich hulpeloos voelt, lijkt een be-
langrijke factor bij het ontstaan van ‘angst voor de
tandarts’.
B Ten Berge 2001
Overige overwegingen
Niet pijnlijke en niet-bedreigende behandelingen ver-
lagen de kans op ontwikkeling van tandartsangst (De
Jongh 1995). Dit kan onder meer bereikt worden door
een praktijkvoering waarbij voldoende aandacht is voor
preventieve begeleiding van kinderen met als doel de
noodzaak tot invasieve behandeling te voorkomen.
Wanneer toch invasieve behandeling van kinderen
noodzakelijk is, is het belangrijk om het kind goede
ondersteuning te bieden. Hierbij is het van belang om
het kind een gevoel van controle over de situatie te ge-
ven. Omdat angst dus wordt voorkomen door bezoeken
aan de mondzorgverlener waarbij geen angst induce-
rende behandelingen nodig zijn, is het regelmatig be-
zoeken van de mondzorgpraktijk raadzaam. Het tijdens
deze bezoeken niet alleen kijken, maar bijvoorbeeld ook
regelmatig polijsten kan helpen bij de preventie van
angst van kinderen.
Aanbevelingen
Kinderen met ‘angst voor de tandarts’ dienen vanaf 1-2
jaar 2 x per jaar voor een periodiek mondonderzoek de
mondzorgverlener te bezoeken om angstreductie te
bewerkstelligen. Afhankelijk van de inschatting van de
mondzorgverlener van de mate waarin dit doel bereikt
is, kan de frequentie geı̈ndividualiseerd worden.
Bij elke behandeling is het van belang om het kind
passende ondersteuning te bieden:
– Vertel wat u doet en kondig belastende zaken van te
voren aan zodat de behandeling voorspelbaar en
voor het kind beheersbaar verloopt.
– Negeer ongewenst gedrag en beloon goed gedrag.
– Sluit elk bezoek op een prettige manier af.
Door in de communicatie rekening te houden met de
leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind en bij
de behandeling, bijvoorbeeld de tell-show-do methode
toe te passen in combinatie met het langzaam opbou-
wen van de moeilijkheidsgraad van de behandeling,
kunnen mondonderzoek en behandeling voor het kind
meer voorspelbaar en beter beheersbaar worden
gemaakt.
 282
46.5 Diagnostische instrumenten
46.5.1 diagnostische instrumenten en hun
betrouwbaarheid
Uitgangsvraag
Welke diagnostische hulpmiddelen kunnen verder worden toe-
46 gepast in de tandheelkundige zorg voor jeugdigen en wat is hun
betrouwbaarheid?
Inleiding
De beoordeling van een carieuze aantasting door middel
van visuele inspectie al dan niet op indicatie aangevuld
met röntgenopnamen kent tot op heden de hoogste
mate van betrouwbaarheid. Bij (jonge) kinderen is het
van belang gelet op de deels als gevolg van morfologi-
sche aspecten snelle cariësprogressie de in de dentitie
aanwezige (actieve) cariës zo nauwkeurig en vroegtijdig
mogelijk in beeld te brengen. Zo wordt het mogelijk een
op basis van inschatting van het individuele cariësrisico
gebaseerd zorgplan op te stellen en kunnen andere
diagnostische instrumenten/hulpmiddelen een waarde-
volle aanvulling vormen op visuele waarneming en
röntgenonderzoek.
Methode
In de ideale studieopzet wordt nagegaan of toepassing
van een bepaald diagnostisch traject (inclusief behande-
ling van als laesies aangemerkte oppervlaktes) leidt tot
betere ‘patient-important outcomes’. Wanneer deze stu-
dies niet beschikbaar zijn, worden ook andere studies
geselecteerd, gebruikmakend van de selectiecriteria vol-
gens Bader (2002):
1 De onderzochte test werd vergeleken met een gouden
standaard.
2 De gouden standaard is histologisch (visueel of mi-
croradiologisch) onderzoek van de geëvalueerde
tandoppervlaktes.
3 Uitzondering zijn gecaviteerde laesies die visueel of
visueel-tactiel kunnen worden vastgesteld).
Exclusiecriteria:
1 Vergelijking van 2 diagnostische methoden zonder
gouden standaard, waarbij de een wordt aangemerkt
als referentie.
2 Studies waarin alleen verdachte oppervlaktes nader
worden onderzocht (bijv. middels chirurgische explo-
ratie).
Samenvatting van de literatuur
Er zijn geen studies gevonden die het effect van een
diagnostische strategie evalueerden. Dat betekent dat
we het moeten doen met meer indirect bewijs over test-
eigenschappen van de diverse diagnostische methoden.
Kindertandheelkunde deel 2
Conclusie
Er zijn geen studies beschikbaar die het effect van een diagnostische
strategie op (lange termijn) uitkomsten evalueerden.
Bader et al. vatten de huidige literatuur betreffende
diagnostische methoden om cariës op te sporen samen.
Op grond van 39 studies die voldeden aan de selectie-
criteria zoals hierboven beschreven concludeerden Ba-
der et al. (2004) dat niet vastgesteld kan worden of vi-
suele dan wel visueel-tactiele methoden beter zijn.
Sommige digitale radiologische methoden hebben mo-
gelijk een iets hogere sensitiviteit vergeleken met con-
ventionele radiologische methoden. Elektrogeleidings-
technieken hebben mogelijk een iets hogere sensitivi-
teit, maar lagere specificiteit (Bader 2001). In een tweede
review benadrukken Bader et al. dat de literatuur pro-
blematisch is m.b.t. de rapportage van gebruikte me-
thoden, de variatie in histologische validatiemethodes,
het kleine aandeel in vivo studies, het kleine aantal be-
oordelaars en de selectie van elementen (Bader 2002).
Conclusie
Niveau 2 Er valt geen superioriteit te concluderen van visuele of
visueel/tactiele methoden. Sommige digitale radiolo-
gische methoden hebben mogelijk een iets hogere
sensitiviteit vergeleken met conventionele radiologi-
sche methoden. Elektrogeleidingstechnieken hebben
mogelijk een iets hogere sensitiviteit, maar een lagere
specificiteit.
A2 Bader 2001
De waarde van laserfluorescentie Diagnodent2 was on-
derwerp van een andere systematische review van Bader.
Ondanks de beperkte kwaliteit en de grote proportie in
vitro studies (slechts 4 in vivo studies) werd duidelijk
dat t.o.v. visuele methoden de sensitiviteit hoger is,
maar de specificiteit lager. De auteurs concluderen dan
ook dat de grotere kans op een vals positieve uitslag de
toepassing van Diagnodent2 in de klinische praktijk
belemmert (Bader 2004). Pinheiro et al. reviewden ook
studies naar de waarde van Diagnodent2. Zij accep-
teerden ook een gouden standaard o.b.v. visueel onder-
zoek (scores). Zij presenteerden geen kwantitatieve con-
clusies (Pinheiro 2004).
Conclusie
Niveau 2 De Diagnodent2 kent bij gebruik bij volwassenen een
hogere sensitiviteit (meer terecht positieven), maar
een lagere specificiteit (meer fout positieven) dan vi-
suele diagnostische methoden.
A2 Bader 2004
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
Diagnostische studies bij kinderen
Er werd slechts één diagnostische studie gevonden die
in vivo bij kinderen werd uitgevoerd en aan bovenge-
noemde criteria voldeed. Goel et al. gingen in een studie
uit India bij 52 kinderen de diagnostische waarde na van
3 traditionele methoden en van de Diagnodent2 bij
cariësdiagnostiek van melkkiezen. Bij laserfluorescentie
de Diagnodent2 gebruikten ze de afkapwaarden van de
fabrikant, maar ook nieuwe afkapwaarden. De sensiti-
viteit was bij de originele afkapwaarden hoger voor zo-
wel glazuur- als dentine cariës, maar de specificiteit was
lager. Wanneer nieuwe afkapwaarden werden gebruikt,
werd bij glazuur cariës een met die van traditionele
methodes vergelijkbare specificiteit bereikt, maar bleef
de specificiteit lager bij dentinecariës (Goel 2009).
Conclusies
Niveau 3 Bij melkkiezen lijkt de Diagnodent2 een hogere sen-
sitiviteit dan visuele of tactiele methoden te hebben
bij de diagnostiek van glazuurcariës, maar een lagere
specificiteit. Bij gebruik van nieuwe afkapwaarden zou
de specificiteit echter vergelijkbaar worden.
B Goel 2009
Niveau 3 Bij melkkiezen lijkt de Diagnodent2 een hogere sen-
sitiviteit dan visuele of tactiele methoden te hebben
bij de diagnostiek van dentinecariës, maar een lagere
specificiteit, ook bij gebruik van nieuwe afkapwaarden.
B Goel 2009
Overige overwegingen
Op het gebied van de cariësdiagnostiek en de hulpmid-
delen daarbij zijn naast de hierboven beschreven tech-
nieken een aantal meer of minder recente ontwikkelin-
gen die een rol zouden kunnen spelen bij de klinische
diagnostiek van (beginnende) cariës. Eén van deze ont-
wikkelingen is de nieuwe Quantitative Light Fluores-
cence (QLF-D2) camera die door middel van rode fluo-
rescentie naast beginnende caviteiten ook de/reminera-
lisatie en biofilm kan aantonen. Een andere ontwikke-
ling is de CarieScan2 (CarieScan Ltd, Engeland) die
gebruikmakend van weerstandsmetingen in glazuur en/
of dentine de mate van aantasting kan aangeven.
Aanbevelingen
Er zijn naast de visuele inspectie met behulp van spie-
gel/sonde en lichtbron en de specifieke cariësdiag-
nostische röntgenopnamen (solo-opnamen en BW
opnamen) verschillende hulpmiddelen op de markt.
Deze maken gebruik van doorvallend licht (Fibre Optic
Trans Illumination – FOTI), weerstandsmeting (Elec-
tronic Caries Monitor – ECM en CarieScan) of laserlicht
en/of –fluoresecentie (Diagnodent 2 en QLF-D2). Op
basis van eerste onderzoeksgegevens lijken deze hulp-
283
middelen een waardevolle aanvullende bijdrage te
kunnen leveren aan het diagnosticeren, vastleggen en
monitoren van carieuze aantasting van hard tand-
weefsel, maar nader onderzoek naar de specifieke toe-
passingsgebieden is gewenst.
De meest betrouwbare vorm van cariësdiagnostiek lijkt
op dit moment nog de visuele inspectie te zijn met als
aanvulling BW en/of solo-röntgenopnamen. Er zijn
geen aanwijzingen dat andere dan de besproken diag-
nostische hulpmiddelen in de tandheelkundige zorg
voor kinderen een zinvolle bijdrage leveren op het
gebied van diagnose en behandeling. De sonde dient
alleen voorzichtig gebruikt te worden om eventuele
tandplaque te verwijderen. Ontkalkt glazuur is zeer
kwetsbaar en beschadiging door het sonde gebruik
dient voorkomen te worden.
46.5.2 röntgenopnamen
Uitgangsvragen
– Wanneer is het maken van röntgenopnamen als aanvullend
diagnostische hulpmiddel bij jeugdigen (2-13 jaar) ten behoeve
van cariësdiagnostiek noodzakelijk? En hoe vaak dient dit
dan opeenvolgend te gebeuren?
– Wanneer is het maken van panoramische röntgenopnamen
als aanvullend diagnostische hulpmiddel jeugdigen (2-13 jaar)
noodzakelijk? En hoe vaak dient dit dan opeenvolgend te ge-
beuren?
Inleiding
Het vervaardigen van röntgenopnamen in de mondzorg
als aanvullend diagnostisch onderzoek is algemeen
aanvaard als een betrouwbare methode. De tandarts is
alleen bevoegd röntgenopnamen te maken wanneer hij/
zij beschikt over het diploma Stralenbescherming des-
kundigheidsniveau 5 Am. Het maken van röntgenop-
namen wordt voornamelijk toegepast om initiële (ap-
proximale) cariëslaesies vroegtijdig op te sporen en/of
reeds bestaande laesies te monitoren. In het recente
verleden was er sprake van een cariësepidemie. Als ge-
volg daarvan hanteerden tandartsen standaardfrequen-
ties van meestal 3 jaar voor alle regelmatige bezoekers
(Mettes 2006). Door de afgenomen prevalentie van cariës
is er sprake van een scheve verdeling onder de Neder-
landse bevolking. Nederland behoort tot de landen in de
westerse wereld met de laagste prevalentie van cariës. In
plaats van een standaard bitewing (BW) frequentie als
aanvullende diagnostische test zou op basis van een in-
dividuele risico-inschatting een individuele frequentie
kunnen worden gehanteerd. Daardoor wordt bevorderd
dat onnodige stralingsbelasting op jeugdige leeftijd op-
treedt (stochastisch effect) in situaties waarin sprake is
van een laag cariësrisicoprofiel. Individuele gezond-
heidsrisico’s als gevolg van tandheelkundige radiologie
zijn beperkt, maar ze zijn met name groter in de jongere
 284
leeftijdsgroepen. Uit recent onderzoek blijkt dat bloot-
stelling aan straling bij tandheelkundige röntgenfoto’s
het risico op schildkliertumoren op relatief jonge leef-
tijd verhoogt (Memon 2010). Op basis van de huidige
wetenschappelijk kennis en de klinische ervaring lijkt
het zinvol individuele patiëntkenmerken leidend te la-
ten zijn voor de bepaling wanneer met het vervaardigen
46 van BW’s bij jeugdigen kan worden gestart en hoe vaak
vervolgens herhaling ervan wenselijk is. Het daarbij in-
schatten van de voorafkans op ziekte door middel van de
prevalentie in combinatie met individuele patiëntken-
merken (risicostatus) speelt daarbij ook een rol (Mile-
man en Kievit 1995). Daarbij gaat het om predictie van
mondziekten en indien prevalent om de snelheid waar-
mee het ziekteproces vervolgens al dan niet voort-
schrijdt. Van invloed daarop zijn vooral (patiëntgebon-
den) factoren en de mate waarin cariës op basis daarvan
kan worden voorspeld.
Methode
Er werd in elektronische databases gezocht naar artike-
len die de prevalentie van carieuze afwijkingen in de tijd
rapporteren, vastgesteld met behulp van BW foto’s. Dit
leverde 59 artikelen in Medline, 56 artikelen in Embase
en 58 artikelen in Cinahl op. Screening van titel en ab-
stract leidde tot de bestudering van 7 full text artikelen.
Daarvan werden 5 artikelen geëxcludeerd.
Samenvatting van de literatuur
Progressie cariës bij 4-6 jarigen In een prospectieve co-
hortstudie onder 374 kinderen van 5-7 jaar werd over
een periode van 5 jaar de progressietijd van approximale
cariëslesies in glazuur en dentine van tweede melkmo-
laren en eerste blijvende molaren onderzocht. Het jaar-
lijkse cariëscijfer (nieuwe cariëslaesies per 100 tandop-
pervlaktes per jaar) was 4.6 voor het ontstaan van me-
siale glazuurcariës in blijvende eerste molaren), en 2-3
maal zo hoog (11.3) voor distale vlakken van tweede
melkmolaren. De tijdsduur tussen intact tandoppervlak
en het ontstaan van glazuurcariës was 5.6 jaar. De me-
diane progressietijd van glazuur- naar dentinecariës was
3-6 maal zo groot in de melkmolaren vergeleken met de
blijvende molaren, hetgeen zich vertaalde in een me-
diane tijdsduur van glazuurcariës naar dentine cariës
van 2.2-2.5 jaar (Mejare 2000). De progressie in het den-
tine was voor beide typen molaren relatief hoog op de
leeftijd tussen 6 en 12 jaar.
Conclusie
Niveau 3 Het cariëscijfer gebaseerd op de progressietijd van
glazuur- naar dentine cariës in de distale vlakken van
tweede melkmolaren lijkt 3-6 maal zo groot (mediane
interval 2.2-2.5 jaar) in vergelijking met de progressie-
snelheid in de mesiale vlakken van eerste blijvende
molaren (mediane interval 5.6 jaar).
B Mejare 2000
Kindertandheelkunde deel 2
In een retrospectieve studie in Israël (150 kinderen tus-
sen 3 en 5 jaar) werd onderzocht of kinderen met (zuig-
fles)-cariës en kinderen met cariës in de zijdelingse de-
len een grotere toename in cariës hadden dan kinderen
zonder deze vormen van cariës. De groep met cariësvrije
kinderen had een cariëstoename van 0.60 (10-12-jarigen)
en 0.25 (13-15-jarigen) per jaar. Kinderen met zuigfles-
cariës bij aanvang van de studie hadden een sterkere
toename van cariës van 1.37 (10-12-jarigen) en 0.76 (13-15-
jarigen) per jaar dan kinderen met cariës in zijdelingse
delen: 0.88 en 0.67 (p<0.01) (Peretz 2003).
Conclusie
Niveau 3 De kans op het ontstaan van nieuwe cariëslaesies is
groter bij kinderen die op 3-5-jarige leeftijd al ernstige
(zuigfles)cariës hebben doorgemaakt dan bij vergelijk-
bare kinderen zonder deze ervaring. Kinderen met
uitsluitend cariës in melkmolaren (mildere vorm) op
jonge leeftijd ontwikkelen minder laesies op 12-jarige
leeftijd dan de kinderen met ernstige cariës op 3-5
jarige leeftijd.
B Peretz 2003
In een Griekse longitudinale studie onder 196 kinderen
van 6-8 jaar, waarbij jaarlijks BW-foto’s werden ver-
vaardigd, werden op basis van hun initiële DMFS (de-
cayed, missing and filled surfaces) waarden van de mo-
laren ingedeeld in drie groepen (low, moderate of high
caries index). Na vier jaar bleek het percentage intacte
approximale oppervlaktes niet significant verschillend
tussen de drie groepen, 80% vs. 76% en 75%) (p>0.05)
(Vanderas 2006).
In een Chinese prospectieve studie onder 504 kinde-
ren van 3-4 jaar bleek dat kinderen met cariës in melk-
tanden een grotere kans op cariës in blijvend gebit (RR
2.6; CI 1.4-4.7) hadden met de grootste kans op cariës in
eerste molaren van het melkgebit (Li 2002).
Conclusie
Niveau 3 Kinderen met cariës in het melkgebit lijken een 3 maal
grotere kans op cariës in het blijvend gebit te hebben,
waarbij de grootste kans hierop bestaat als er sprake is
van cariës in de molaren van het melkgebit.
B Li 2002
Progressie cariës bij 7-12-jarigen In een prospectieve co-
hortstudie werd de cariësprevalentie (approximale lae-
sies in zijdelingse delen) gevolgd bij 285 patiënten vanaf
de leeftijd van 6 tot 17-jaar. De prevalentie van cariës
nam toe van 9% op 6-jarige leeftijd tot 93% op 17-jarige
leeftijd. De kans op cariës was kleiner bij kinderen die
bij aanvang cariësvrij waren. Er was slechts een zwakke
correlatie tussen de frequentie van BW opnamen en het
aantal aanwezige cariëslaesies (Lith 2002a).
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
Conclusie
Niveau 3 De kans op het ontstaan van nieuwe cariëslaesies
tussen 11 en 19 jaar lijkt kleiner als patiënten op 6-ja-
rige leeftijd cariësvrij zijn. Er bestond geen relatie tus-
sen de frequentie van BW-opnamen en het optreden
van cariës (caries experience). Bij jongeren met een
lage incidentie van cariës lijkt een terughoudende
strategie m.b.t. BWs en curatieve interventies ge-
rechtvaardigd.
B Lith 2002a
In een prospectieve cohort studie werden 536 kinderen
gevolgd van 11-22 jaar. Er werden 5 stadia van approxi-
male cariës onderscheiden: geen zichtbare radiolucentie
(0), radiolucentie in het glazuur tot aan glazuur-denti-
negrens (stadium 1-2), radiolucentie met doorbraak van
de glazuur-dentinegrens (stadium 3), radiolucentie met
duidelijke uitbreiding in het dentine (stadium 4), en
radiolucentie in de binnenste dentinelaag (stadium 5).
Om overlevingstijd te bepalen werden drie punten ge-
bruikt: de overgang van stadium 0-2, 2-4 en 3-4. Voor
alle approximale vlakken tezamen was het cariëscijfer
(aantal nieuwe laesies per 100 tandvlakken per jaar) van
geen laesie tot glazuurlaesie (0->2): 3.9 laesies. Van gla-
zuurlaesie tot evidente dentinelaesie (2->4) was het ca-
riëscijfer 5.4 en van een radiolucentie in het buitenste
dentine (door glazuur-dentine grens) tot een radiolu-
centie in de binnenste dentinelaag (3->4) was het cariës-
cijfer 20.3. 75% van de intacte approximale vlakken
overleefde een periode van 3.4-6.6 jaar (mediaan 6.3 jaar)
zonder in stadium 2 (glazuurcariës tot glazuur-denti-
negrens) te komen.
Gegeven stadium 2 overleefde 75% 4.8 jaar zonder dat
de laesie de buitenste dentinelaag bereikte (4); gegeven
stadium 3 overleefde 75% 1.3 jaar (mediane overlevings-
duur 3.1 jaar). De groep met DMFS appr>1 op de leeftijd
van 11-12 jaar had een 2.5 maal grotere kans op nieuwe
approximale glazuurlaesies dan de groep met DMFSappr
= 0-1 (Mejare 1999).
Conclusie
Niveau 3 De mediane overlevingsduur van intacte approximale
tandvlakken bij kinderen van 11 jaar lijkt 6 jaar. De
progressietijd van glazuurlaesies voordat evidente
dentine laesies ontstaan lijkt gemiddeld 5 jaar te zijn.
Bij aanwezigheid van een radiolucentie in het bui-
tenste deel van dentine lijkt het gemiddeld 3 jaar te
duren voor de binnenste dentinedeel wordt bereikt.
Er blijkt approximaal per element en per oppervlak een
aanzienlijke variatie te bestaan voor het ontstaan van
cariës. De mediane progressietijd (overleving) van
stadium 3 naar stadium 4 varieert van 2.1-5.9 jaar
(range).
B Mejare 1999
In een studie met hetzelfde cohort patiënten werd na 9
jaar een cariëscijfer van 27 approximale laesies per 100
persoonsjaren gevonden. Het relatieve risico (RR) op een
285
nieuwe approximale laesie nam toe met het aantal ca-
riëslaesies bij aanvang van de studie, RR 1.5; CI 1.2-1.9 bij
1 laesie tot RR 3.2; CI 1.7-6.0 bij >8 laesies bij aanvang.
Het risico op nieuwe laesies was het grootst in de eerste
2 jaar (Stenlund 2002).
Conclusie
Niveau 3 Het relatieve risico op een nieuwe approximale carië-
slaesie lijkt toe te nemen als het aantal cariëslaesies
aanwezig bij aanvang (11-13 jaar) hoog is en lijkt bij >8
laesies driemaal verhoogd. Het hoogste risico op het
ontstaan van nieuwe laesies was de eerste 2 jaar.
B Stenlund 2002
Overige overwegingen
Het voorspellen van toekomstige cariës bij jeugdigen is
een moeilijke maar essentiële taak in het verlenen van
kwalitatieve goede mondzorg. Daar waar klinische in-
spectie alleen onvoldoende informatie oplevert vervul-
len BW-röntgenopnamen een belangrijke aanvullende
diagnostische rol. Het nut van elke diagnostische pro-
cedure c.q. het maken van een röntgenopname hangt af
van de hoeveelheid en de waarde van de informatie die
ermee verkregen wordt. Ook spelen de diagnostische
kwaliteiten van de clinicus bij het interpreteren van de
BW-opnamen en het daarbij vermijden van foutposi-
tieve beslissingen een rol bij de effectiviteit van de
röntgenopnamen (Downer et al. 1998).
De afgelopen decennia zijn de inzichten over het ge-
bruik van de verschillende vormen van röntgenopna-
men genuanceerd als gevolg van:
– Dalende prevalentie van cariës in Westerse geı̈ndus-
trialiseerde landen.
– Een vertraagde progressie van cariëslaesies als gevolg
van de invloed van nagenoeg algemeen geaccepteerde
fluoridentoepassingen.
– De toegenomen kennis van schadelijke biologische
effecten bij overmatig gebruik van ioniserende stra-
ling bij jeugdigen en adolescenten.
– Inzichten met betrekking tot de rol van patiënten en
zorgverleners in het besluitvormingsproces (informed
consent).
Daar staat tegenover dat in de tandheelkundige radio-
logie, door technologische ontwikkelingen sprake is van
lagere doseringen dan in het verleden. Door het gebruik
van digitale technieken en kleinere velden voor stan-
daard en panoramische opnamen treedt nog eens een
extra reductie op van ongeveer 50% (Gijbels 2005).
In de tandheelkundige radiologie is dus sprake van
lage doseringen, overeenkomend met enkele dagen na-
tuurlijke achtergrondstraling (waaraan we allen dage-
lijks blootgesteld worden). Twee BW röntgenopnamen
komen ongeveer overeen met een dag achtergrondstra-
ling, een panoramische opname met ongeveer 1-5 dagen
(Euratom 2004, Velders 1991).
 286
Aanbevelingen beschreven in de Europese richtlijn over
stralingsbescherming met betrekking tot de rechtvaar-
diging van het gebruik van röntgenopnamen (Euratom
2004) worden in deze richtlijn overgenomen en weerge-
geven bij de aanbevelingen van deze uitgangsvraag.
Panoramische opnamen In het algemeen kan gesteld
46 worden dat voor panoramische opnamen dezelfde
werkwijze geldt als voor andere typen röntgenopnamen
dat wil zeggen, geen standaard opnamen of -frequentie
op vastgestelde tijdstippen, maar een individuele indi-
catiestelling op basis van de anamnese en het klinische
mondonderzoek. In het kader van deze richtlijn zullen
indicaties voor panoramische opnamen vooral worden
gesteld op het terrein van de groei en gebitsontwikke-
ling. Bijvoorbeeld sterk afwijkende doorbraak en positie
van elementen kan te maken hebben met een afwij-
kende ligging (van nog niet doorgebroken) buurele-
menten (Erikson en Kurol 1986). Een persistentie van
een melkmolaar, zeker in combinatie met toename van
infrapositie en dreigende ‘submerging’ maakt een nader
onderzoek naar afwijkende ligging of agenesie(n) van de
opvolger zinvol (Kurol 2002).
Bite wingopnamen (BW) Het herhaald gebruik van BW’s
wordt gerechtvaardigd door de mate van voortschrij-
ding van het cariësproces bij individuen. Het interval
tussen opeenvolgende BW’s hangt vervolgens af van het
risico dat een individu de ziekte cariës zal krijgen
(voorafkans) en /of deze verder zal ontwikkelen (pro-
gressie) en de snelheid waarmee dat gebeurt. Daarbij
spelen het aantal, de grootte en de locatie van de cariës-
laesies een rol evenals het risicoprofiel.
Cariësprogressie verloopt over het algemeen in het
melkgebit sneller dan in het blijvende gebit. Het be-
schikbare wetenschappelijke bewijs over progressie van
laesies bij jeugdigen is beperkt. Dat leidt wat betreft het
inschatten van de frequentie van BW’s tot een beleid dat
gericht is op de aanwezigheid van cariës als belang-
rijkste indicator (‘caries experience’) en de mate van
progressie van reeds bestaande cariëslaesies in glazuur
en dentine van het melkgebit.
Jeugdigen van 5 tot 6 jaar, het melkgebit Het bepalen van
het moment waarop voor het eerst besloten wordt tot
het vervaardigen van BW’s op basis van inschatting van
het risico, ligt in het algemeen voor het melkgebit rond
de leeftijd van 4-5 jaar. Het moment waarop voor het
eerst bij een kind besloten kan worden om aanvullend
BW’s te vervaardigen hangt af van overwegingen die in
directe relatie staan met een duidelijke klinische aan-
wijzing van cariësactiviteit. Het moment waarop de
eerste BW’s worden vervaardigd zijn bepalend voor de
lengte van het interval tot de volgende BW’s. Als beslo-
ten is om bij een 5-jarige leeftijd BW’s te vervaardigen,
dient op basis van de bevindingen (aantal, grootte en
locatie van mogelijke laesies) bepaald te worden op
Kindertandheelkunde deel 2
welke leeftijd de opeenvolgende BW’s worden gemaakt.
Zijn er rondom de 5-jarige leeftijd geen BW’s vervaar-
digd, dan dient dit bij ieder volgend PMO opnieuw
overwogen te worden op basis van aanwezige initiële
cariëslaesies om alsnog BW’s te maken. Als vervolgens
op basis van de soort behandeling (preventie en/of cu-
ratie) een termijn voor de volgende BW’s is bepaald,
dient bij het verstrijken ervan iedere keer opnieuw de
afweging gemaakt te worden of het maken van BW’s
passend is. Anders gezegd, het gewijzigde risicoprofiel
is bepalend voor de beslissing om tot vervolgopnamen
over te gaan. Een dergelijk beleid wordt mogelijk door
nauwkeurige verslaglegging in het patiëntdossier.
Mogelijke selectiecriteria voor bepaling van het indi-
viduele risico zijn:
– de prevalentie en progressie van cariës in de populatie
waartoe de patiënt hoort;
– de individuele cariëservaring;
– de herkenbare risicofactoren/indicatoren voor cariës;
– mogelijke beschermende factoren: kwaliteit zelfzorg,
optimale voeding en fluoridengebruik;
– de positie van de eerste blijvende molaren (approxi-
maal contact).
Door gebruik van BW’s tijdens de melkgebitfase werd
10-60% meer informatie over cariësactiviteit verkregen
dan zonder deze opnamen (Roeters 1992). Een standaard
procedure m.b.t. het vervaardigen van BW opnamen
voor alle jeugdigen op 5-jarige leeftijd is echter niet
verdedigbaar op basis van bovenstaande argumenten en
de bestaande Europese richtlijnen m.b.t. stochastische
effecten van straling bij jeugdigen (Eurotom 2004, Me-
mon 2010).
Jeugdigen van 7 tot 12 jaar, het wisselgebit Als er sprake is
van cariës in het melkgebit, lijkt de overweging om in
het wisselgebit de approximale vlakken (met name de
mesiale vlakken van de eerste blijvende molaren) met
BW’s te herbeoordelen gerechtvaardigd. Bepalend hier-
bij zijn:
– De leeftijd waarop voor het eerst BW röntgenopna-
men zijn vervaardigd.
– De verhoogde progressiesnelheid van cariës in het
melkgebit in vergelijking met het blijvende gebit.
– De individuele risicofactoren/-indicatoren en be-
schermende factoren.
De beslissing tot het vervaardigen van BW opnamen
tijdens het wisselgebit (8-10 jaar) heeft invloed op het
bepalen van de opeenvolgende intervallen voor BW’s bij
tieners. Indien het wisselgebit geheel cariësvrij is op
deze leeftijd, is de kans groot dat dit zo blijft tot de
leeftijd van 12-14 jaar (Mejare 2000) en kan het vervaar-
digen van BW’s beargumenteerd worden uitgesteld.
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
Aanbevelingen
Europese aanbevelingen De rechtvaardiging van het ge-
bruik van röntgenopnamen (European Guidelines on
radiation protection in dental radiology, 2004):
Het vervaardigen van röntgenopnamen voor de diag-
nostiek van cariës bij jeugdigen dient gebaseerd te zijn
op een individuele risico-inschatting. Individuele
gezondheidsrisico’s als gevolg van tandheelkundige
radiologie zijn beperkt, maar zijn met name groter in de
jongere leeftijdsgroepen (beneden de 30 jaar).
Voorafgaand aan de beslissing om een röntgenopname
te vervaardigen, dienen gegevens uit de anamnese
(patiënthistorie) en klinisch onderzoek te worden
beoordeeld, die een aanwijzing kunnen vormen voor de
aanwezigheid van ziekteverschijnselen en als zodanig
een rechtvaardiging vormen voor aanvullend onder-
zoek met ioniserende straling. Het routinematig ver-
vaardigen van röntgenopnamen is niet toelaatbaar.
Voor het vervaardigen van iedere type röntgenopname
zal een individuele afweging gemaakt moeten worden
of de voordelen van deze röntgenopname (meer infor-
matie) opwegen tegen de nadelen (potentiële biologi-
sche schade, kosten) voor de patiënt.
Voorafgaand aan het vervaardigen van röntgenopna-
men dient de patiënt of zijn wettelijke vertegenwoor-
diger geı̈nformeerd te worden over de reden van het
röntgenologisch onderzoek. Inzichten, waarden en
voorkeuren van patiënten dienen te worden gerespec-
teerd door de zorgverlener (informed consent). Bij ver-
schil van inzicht is het aan te bevelen dit vast te leggen
in het patiëntendossier.
Frequentie van bitewing rontgenopnamen bij jeugdigen Bij
het toepassen van bitewing (BW) opnamen voor cariës-
diagnostiek bij jeugdigen in de laag risicogroep dient
rekening te worden gehouden met de prevalentie in de
populatie. Frequenties van 24 maanden (melk- en blij-
vend gebit) kunnen op indicatie wenselijk zijn, of-
schoon langere intervallen (36-48-60 maanden) verde-
digbaar zijn bij een voortdurend laag risico op cariës.
Het toepassen van BW röntgenopnamen voor cariësdi-
agnostiek tijdens het PMO bij jeugdigen van 4 tot 6 jaar
is gebaseerd op een duidelijke klinische aanwijzing voor
initiële cariësactiviteit in combinatie met een analyse
van potentiële risicofactoren/ -indicatoren en bescher-
mende factoren voor deze leeftijdscategorie (risico-in-
schatting).
De indicatie voor BW röntgenopnamen voor 7- tot 12-
jarigen wordt bepaald door het aantal, de grootte en de
locatie van cariëslaesies die worden waargenomen tij-
287
dens het klinisch mondonderzoek. Zijn er in het verle-
den reeds BW opnamen gemaakt op basis van een indi-
vidueel verhoogd risico, dan dient de frequentie daarop
afgestemd te worden, rekening houdend met de pro-
gressiesnelheid van laesies voor deze leeftijdscategorie.
Indien het wisselgebit van 7- tot 12-jarigen cariësvrij is,
is de kans groter dat dit zo blijft tot de leeftijd van 12 tot
14 jaar en kan het vervaardigen van BW opnamen bear-
gumenteerd worden uitgesteld.
Afhankelijk van het risicoprofiel (aanwezigheid van ca-
riës in het verleden in combinatie met aanwezige risi-
cofactoren/beschermende factoren) en het resultaat van
het PMO kan bij 12- tot 14-jarigen worden overwogen
om BW-opnamen te vervaardigen. Als leidraad geldt dat
het individuele risico op cariës (bij ieder PMO opnieuw
te beoordelen) maatgevend dient te zijn voor het mo-
ment waarop de volgende BW-opnamen worden geı̈n-
diceerd, rekening houdend met de twee tot driemaal
verhoogde progressiesnelheid van cariëslaesies bij deze
leeftijdscategorie in vergelijking met jong volwassenen
(20-27 jaar).
46.5.3 pijndiagnostiek
Uitgangsvraag
Welke methoden voor een betrouwbare pijndiagnostiek bij jeug-
digen zijn beschikbaar?
Inleiding
Pijn is een complexe, multidimensionale emotie en als
zodanig moeilijk objectief te meten. Het ervaren van
pijn, pijnbeleving en pijngedrag is sterk individueel,
alsmede cultureel, bepaald (Moore 1990, Franck 2000,
Edwards 2001, Campbell 2005, Ruehlman 2005). Pijn-
meting bij kinderen is zo mogelijk nog complexer.
Kinderen zijn – afhankelijk van hun leeftijd – niet altijd
zelf goed in staat aan te geven of zij pijn aan hun gebit
hebben, wat de aard van de pijn is en waar deze is ge-
lokaliseerd. In veel gevallen zal op basis van klinische
waarneming, observatie van het kind en een zorgvuldi-
ge (pijn)anamnese een diagnose worden gesteld. Naast
meer op waarnemingen gebaseerde en subjectieve me-
thoden wordt gezocht naar objectieve en betrouwbare
methoden voor pijndiagnostiek bij jonge kinderen.
Samenvatting van de literatuur
De literatuur voor de beantwoording van deze vraag was
beperkt en van matige kwaliteit. Van de 5 artikelen over
pijn en pijndiagnostiek worden er 3 beschreven in on-
derstaande samenvatting; 2 artikelen werden niet opge-
nomen omdat het ‘narrative’ reviews betrof.
In een studie onder 50 kinderen in de leeftijd van 3 tot
14 jaar werd onderzocht of er een correlatie bestaat tus-
sen natrium- en kaliumspiegels in het speeksel en de
intensiteit van kiespijn gemeten door middel van een
‘visual analog scale (VAS)’ (Gupta 2006). Uit de studie
 288
kwam naar voren dat de natriumspiegels dalen en ka-
liumspiegels stijgen met een toenemende pijnintensi-
teit. Ook de gezichtsuitdrukkingen van de kinderen
correleerden met de natrium- en kaliumspiegels in het
speeksel.
Diverse studies concluderen dat pijnmeting middels
zelfrapportage en/of gedragsobservatie een acceptabele
46 validiteit genereert (von Baeyer 2002, von Baeyer & Spa-
grud 2007). Echter, deze methode is sterk leeftijdsaf-
hankelijk en vereist een zeker minimaal cognitief ont-
wikkelingsniveau.
Zelfrapportage kan aangevuld en/of vereenvoudigd
worden met een zogenoemde Visual Analogue Scale
(VAS) waarin kinderen gevraagd wordt hun pijnsensatie
aan te wijzen op een balk met verschillende gezichts-
uitdrukkingen (Wong & Baker 1988, Barretto 2004).
De ‘dental discomfort questionnaire (DDQ )’ werd
ontwikkeld om bij jonge kinderen (2-4 jaar) kiespijn te
herkennen aan de hand van het gedrag. In de DDQ
wordt aan de ouders gevraagd naar het voorkomen van
kiespijn bij hun kind en naar specifieke gedragingen die
regelmatig gezien worden bij kinderen met kiespijn
(Versloot 2004).
In een recente studie werden de resultaten van ver-
schillende onderzoeken met de DDQ samengevat en
werd getracht een checklist te maken gebaseerd op de
DDQ waarmee ouders bewust kunnen worden van kies-
pijn bij hun kind (Versloot 2009). Er waren 652 DDQ’s
beschikbaar voor deze studie van kinderen in de leeftijd
van 24 tot 60 maanden. De kinderen werden ingedeeld
in 3 groepen: kinderen zonder cariës, kinderen met ca-
riës zonder kiespijn en kinderen met cariës met kiespijn.
Zeven gedragingen uit de DDQ werden onderzocht en
voor alle 7 gold dat zij significant vaker voorkwamen in
de groep met cariës en kiespijn ten opzichte van de
andere 2 groepen. De gedragingen ‘duwt lekker eten
weg’, ‘problemen bij het poetsen van het boven- en on-
dergebit’, ‘kauwproblemen’ en ‘naar de wang grijpen
tijdens het eten’ kwamen bij logistische regressie als
positieve voorspellers van kiespijn naar voren.
Ten slotte werd in een studie bij kinderen in de leef-
tijd van 4 tot 8 jaar de registratie door verschillende
personen van pijn en ‘distress’ voor, tijdens en na een
orale injectie vergeleken en de correlatie tussen de ver-
schillende metingen onderzocht (Versloot 2004). Op
basis van de resultaten van het onderzoek concludeer-
den de auteurs dat observatie van een kind door middel
van video-opnamen de meest betrouwbare methode is
om pijn te onderscheiden van ‘distress’. De combinatie
van video-opnamen met zelfrapportage door het kind
wordt geadviseerd als methode om de aanwezigheid van
pijn bij jonge kinderen te onderzoeken.
Kindertandheelkunde deel 2
Conclusies
Niveau 3 Er bestaat mogelijk een correlatie tussen pijnintensi-
teit enerzijds en verlaging van natriumspiegels en
verhoging van kaliumspiegels in speeksel anderzijds bij
kinderen in de leeftijd van 3 tot 14 jaar.
C Gupta 2006
Niveau 3 De gedragingen ‘duwt lekker eten weg’, ‘problemen bij
het poetsen van het boven- en ondergebit’, ‘kauw-
problemen’ en ‘naar de wang grijpen tijdens het eten’
zouden mogelijk kunnen dienen als positieve voor-
spellers van kiespijn bij jonge kinderen.
C Versloot 2009
Overige overwegingen
Op basis van de onderzochte literatuur lijkt het moge-
lijk dentale pijn/gebitspijn bij jonge kinderen met enige
betrouwbaarheid vast te stellen. Een pijnsensatie kan bij
jonge kinderen echter ook leiden tot een reactie die voor
de behandelaar kan worden geı̈nterpreteerd als angst.
De literatuur is daarover niet eenduidig. De werkgroep
is van mening dat de tandheelkundige behandeling bij
jonge kinderen te allen tijde zo veel mogelijk gericht zal
moeten zijn op het voorkomen van pijn en angst bij het
jonge kind.
Aanbevelingen
Om een goede inschatting te kunnen maken van de
mate van pijnbeleving bij jonge kinderen met een
aangetaste (melk)dentitie zullen mondzorgverleners
moeten worden getraind in het observeren van gedrag
en het interpreteren van deze waarnemingen in com-
binatie met de klinische bevindingen.
De behandeling van het (jonge) kind zal er op moeten
zijn gericht (gebits-)pijn te voorkomen dan wel te ver-
helpen. Hierdoor zal in belangrijke mate kunnen wor-
den bijgedragen aan het voorkomen van angst voor de
behandeling bij het (jonge) kind.
46.6 Behandeling
Uitgangsvragen
– Welke tandheelkundige behandelingen kunnen worden toe-
gepast bij jeugdigen en wanneer zijn deze geı̈ndiceerd?
– Hoe wordt de afweging tussen restauratief en/of niet-restau-
ratief behandelen gemaakt?
– Is er verschil in behandeling van een melkgebit en een blijvend
gebit?
– Welke complicaties kunnen zich bij jeugdigen voordoen bij de
verschillende tandheelkundige behandelingen?
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
46.6.1 inleiding
‘Extension for prevention’ is bijna 100 jaar het credo
geweest voor de tandheelkundige professie bij de be-
handeling van cariës in zowel melk- als blijvend gebit.
De preparatieprincipes volgens Black werden op grote
schaal geı̈ntegreerd in het onderwijs en de nadruk bij de
behandeling van cariës lag vrijwel volledig op de res-
tauratieve interventie. Door de opkomst van de adhe-
sieve vulmaterialen werden er andere eisen aan de pre-
paratievormen gesteld. Er kon weliswaar meer weefsel-
besparend gehandeld worden maar dit geschiedde
vooral op geleide van de eigenschappen van de verschil-
lende restauratiematerialen. Al naar gelang er meer in-
zicht kwam in het cariësproces is men zich meer en meer
bewust geworden van het feit dat cariës zich niet laat
‘genezen’ middels een solitaire restauratie. Men zal de
dynamiek van het cariësproces moeten doorgronden
teneinde de ziekte vanuit de kern de baas te worden.
Wetenschap betreffende de- en remineralisatieproces-
sen, ecologisch evenwicht in de biofilm en de rol en
werking van fluoride, heeft er toe geleid dat cariës met
meer terughoudendheid benaderd wordt. Accenten
worden gelegd op vroegdiagnostiek, cariës activiteit,
beı̈nvloeden van oorzakelijke factoren en individuele
cariësrisico inschatting (Ekstrand 2005). Indien nodig
geschiedt preparatie van carieuze laesies op geleide van
het onderhavige proces met respect voor het natuurlijk
herstelvermogen van overgebleven tandweefsel. Cen-
traal in de caviteit dient de biomassa te worden verwij-
derd. Geı̈nfecteerd dentine zou achter kunnen blijven
mits de glazuur-dentinegrens voldoende gezond denti-
ne bevat om de hechting en afsluiting door adhesieve
vulmaterialen te waarborgen (Gruythuysen 2010).
‘Preventie’ is het sleutelwoord en de algemene noemer
waarbinnen elk tandheelkundig handelen van de
mondzorgverlener geconcentreerd moet zijn. Aanvan-
kelijk dient het accent van de mondzorgverlening te
liggen op de zogenaamde ‘non-invasieve’ zorg; de pri-
maire en secundaire preventie. Wanneer deze zorg ech-
ter onvoldoende effectief blijkt en het cariës proces tot
in het dentine voortgeschreden is, zal enige vorm van
tertiaire preventie toegepast moeten worden teneinde
het cariësproces af te remmen of te stoppen. Tertiaire
preventie zal echter te allen tijde samen moeten gaan
met op maat gesneden primaire en secundair preven-
tieve inspanningen.
Methode
In de literatuur werd gezocht naar systematische re-
views en Randomised Controlled Trials (RCTs) naar het
effect van mogelijke behandelingen in de kindertand-
heelkunde. Er werden 18 reviews geselecteerd en 38 pri-
maire studies. Nadere bestudering van de full text arti-
kelen resulteerde in exclusie van 8 reviews (vanwege het
289
ontbreken van systematische methoden) en 24 primaire
studies.
Veel van de gevonden trials gebruikten ‘split mouth’
designs. Een efficiënt design, waarbij bij een patiënt
behandeling A in de linker mondhelft wordt toegepast
en behandeling B in de rechter mondhelft. Omdat linker
en rechter mondhelft niet onafhankelijk zijn van elkaar,
zou hier voor gecorrigeerd moeten worden. Dat is veelal
niet gebeurd. Er valt echter niet te verwachten dat dit
zorgt voor een grote mate van vertekening. Een ander
punt is de beperkte omvang van de trials. Veel studies
betroffen niet meer dan 30-40 patiënten, terwijl een en-
kele trial een omvang had van meer dan 400 patiënten.
De matige kwaliteit en de beperkte omvang van de be-
schikbare trials kwamen ook aan de orde bij de gepu-
bliceerde systematische reviews. Daarnaast werd in veel
van deze reviews benadrukt dat er te weinig goede RCT’s
zijn verricht om een goede conclusie te kunnen trekken.
Niettemin zijn uit het bestaande onderzoek wel de no-
dige conclusies te trekken.
Samenvatting van de literatuur
46.6.2 strategieën voor de behandeling van
cariës bij kinderen: tertiaire
preventie
Binnen de tertiaire preventie heeft de mondzorgverlener
een keuze uit diverse behandel- strategieën. Al naar ge-
lang hun invasieve karakter, kunnen deze behandel-
strategieën onderverdeeld worden in 4 categorieën (zie
kader).
Een categorie waarbij in principe geen cariës geëxca-
veerd wordt en geen restauratie wordt vervaardigd; een
categorie waarbij in meerdere of mindere mate cariës
verwijderd wordt en een restauratie aangebracht; een
categorie waarbij de pulpa zichtbaar geı̈nvolveerd is en
aldus behandeling vereist en een categorie waarbij alle
bovenstaande strategieën geen uitweg vinden en het
onderhavige element verwijderd moet worden.
Het preventieve karakter van pulpabehandelingen en
extracties betreft met name het voorkomen van pijn en/
of ontstekingen daarom zullen deze handelingen bin-
nen het kader van deze richtlijn ook onder de noemer
van tertiaire preventie geschaard worden.
Strategieën voor het behandelen van kinderen:
– Non-restauratieve interventie: Non Restorative
Cavity Treatment (NRCT)
– Restauratieve interventie
a Preparatietechnieken:
1.1 Hall Techniek; geen excavatie en restauratie met
een RVS-kroon;
1.2 Weefselbesparend prepareren; prepareren en exca-
 290
veren met roterend instrumentarium en restauratie
middels een adhesief vulmateriaal of RVS-kroon.
Indien gekozen wordt voor deze laatste restauratie
methodiek dienen bepaalde voorgeschreven prepara-
tievormen in acht te worden genomen;
1.3 Atraumatic Restorative Treatment (ART); excaveren
met louter handinstrumentarium en restauratie mid-
46 dels een adhesief vulmateriaal (glasionomeercement
of compomeer/composiet);
1.4 Alternatieve methoden voor prepareren en excave-
ren: Chemomechanische cariësverwijdering, YAG laser,
ozon;
b Restauratiematerialen
– Pulpabehandeling
– Extractie
Het indicatiegebied van, en daarmee de keuze voor, elk
van de strategieën die de mondzorgverlener binnen de
tertiaire preventie voorhanden heeft, wordt bepaald
door:
1 Grootte, locatie en activiteit van de cariëslaesies
2 Cariës risicoprofiel van de patiënt, gebaseerd op o.a.:
3 Mondhygiëne, voedingsgewoonten en fluoridege-
bruik
4 Leeftijd en wisselfase dentitie
5 Recente cariësverleden
6 Algemene gezondheid / medicatie
7 Motivatie en attitude van de patiënt (en evt. ouders).
8 Coöperatie van de patiënt
9 Vaardigheden van de mondzorgverlener
Ongeacht de behandelstrategie, is het van belang dat
zowel mondzorgverlener als patiënt (en/of diens ouders)
voldoende inzicht hebben in het cariësproces. Zij moe-
ten zich bewust zijn van het feit dat symptomen zich
lokaal misschien laten bestrijden maar dat het succes
van elke interventie bepaald wordt door een generale
aanpassing van factoren en dat er specifieke preventieve
maatregelen in acht genomen zullen moeten worden om
het cariësproces als zodanig onder controle te krijgen.
Niet restauratieve interventie: Non Restorative
Cavity Treatment (NRCT)
Deze vorm van tertiaire preventie is gebaseerd op een
RCT waarin werd aangetoond dat een actieve cariëslae-
sie (weliswaar in het worteldentine) tot stilstand kan
worden gebracht door tweemaal daags te reinigen met
een fluoridetandpasta (Nyvad en Fejerskov 1986).
Bij NRCT ligt de focus op het inactiveren van het
cariësproces door actieve beı̈nvloeding en monitoring
van het hele complex van cariës beı̈nvloedende en ver-
oorzakende factoren in de mond als geheel en ter plaatse
van de cariësactiviteit in het bijzonder. NRCT sluit
hiermee naadloos aan op het Non-Operative Caries
Kindertandheelkunde deel 2
Treatment Programme (NOCTP), ook wel bekend als
Nexø-project. Doordat de laesie niet afgesloten wordt
blijft er een zichtbare controle op de ontwikkeling van
het proces, en het resultaat van de interventie, mogelijk.
Bij voorkeur vindt deze monitoring plaats met behulp
van lichtfoto’s die tevens dienen als feedback aan ouders
en/of patiënt. Met NRCT wordt beoogd het cariësproces
in een acute fase om te buigen naar een chronisch proces
waardoor de pulpa kans krijgt om defensieve mecha-
nismen te mobiliseren, zoals de vorming van tertiair
dentine.
Een onderzoek van Peretz (2006) toonde aan dat bij
kinderen met ECC (Early Childhood Caries) het cariës-
proces in frontelementen in 90% van de gevallen kon
worden gestopt (N=30) door goede instructie over
mondhygiëne en voedingsgedrag, tweemaandelijks
periodiek mondonderzoek en het lokaal aanbrengen van
fluoridevernis, gecombineerd met het zo nodig slicen bij
approximale cariës.
Indicatie Globaal is NRCT geı̈ndiceerd bij jonge en
angstige kinderen om de restauratieve behandeling uit
te stellen tot deze beter wordt geaccepteerd of niet meer
nodig is omdat het cariësproces is gestopt, alsmede bij
cariësactieve kinderen om de zelfzorg te activeren ten-
einde het cariësproces te remmen of te stoppen. De be-
handeling is minder belastend en lijkt patiënt en ouders
beter te kunnen motiveren. Het betreft laesies welke
goed bereikbaar zijn (of gemaakt kunnen worden) voor
mechanische reiniging en welke, uitgaande van de
anamnese, vrij zijn van naar irreversibele ontsteking
verwijzende klachten.
Conclusie
Niveau 3 NRCT in het front lijkt een behandelstrategie welke
kan resulteren in een vertraging of zelfs het volledig
stoppen van het cariësproces bij kinderen in de tijde-
lijke dentitie.
C Peretz 2006
Overige overwegingen
NRCT is een behandelconcept dat bestaat uit 5 even be-
langrijke onderdelen c.q. randvoorwaarden. De mond-
zorgverlener dient zich te conformeren aan deze rand-
voorwaarden teneinde kwaliteit van eigen handelen, en
actieve medewerking bij de patiënt en/of diens verzor-
gers, na te streven. De gestelde randvoorwaarden zijn
(Gruythuysen 2010):
1 Aanwezigheid van een schriftelijk ‘informed consent’
waarin vermeld staat wat de behandeling inhoudt en
op welke wijze behandelaar en patiënt/ouder kunnen
bijdragen aan het succes van de onderhavige behan-
deling.
2 De caviteit moet toegankelijk zijn (of gemaakt wor-
den) voor (professionele) reiniging.
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
3 Er zullen remineralisatie-bevorderende middelen
aangebracht moeten worden zoals een fluoridehou-
dende onderlaagcement en/of een fluoridevernis
4 De mondzorgverlener dient de cariëslaesie adequaat
en reproductief te monitoren (bijvoorbeeld door
mondfoto’s en röntgendiagnostiek).
5 Er dient sprake te zijn van een (aantoonbaar) effec-
tieve communicatie/ voorlichting/ verslaglegging.
Omdat, ook op lokaal niveau (cariëslaesie) een groot deel
van de verantwoordelijkheid voor het slagen van de be-
handeling veel openlijker bij de patiënt (en diens
ouders) gelegd wordt, zijn klinische betrokkenheid van
de patiënt en adequate begeleiding van de mondzorg-
verlener, van groot belang. Dit geldt natuurlijk voor alle
behandelstrategieën maar in geval van NRCT lijkt naast
de plaquescore met name de activiteit van het cariës-
proces op deze manier beter controleerbaar. De cariës-
activiteit kan bij de contactmomenten goed klinisch
worden beoordeeld en vastgelegd, en dit biedt goede
mogelijkheden om de directe klinische betrokkenheid
verder te optimaliseren. Als de gewenste verandering
uitblijft kan de te volgen strategie opnieuw worden
heroverwogen. Op basis van thans beschikbaar onder-
zoeksmateriaal lijkt de NRCT methode in belangrijke
mate te kunnen bijdragen aan het beı̈nvloeden van het
cariësproces bij jonge precoöperatieve kinderen als on-
derdeel van een gerichte individuele preventieve be-
handelstrategie. Meer gericht klinisch onderzoek is
echter gewenst om NRCT als behandelstrategie verder te
onderbouwen.
Aanbeveling
Mits toegepast binnen een juist indicatiegebied en
uitgevoerd volgens de beschreven randvoorwaarden,
lijkt NRCT een adequate strategie voor de behandeling
van cariës bij jonge en expliciet cariësactieve kinderen
in de tijdelijke dentitie. Meer gericht klinisch onderzoek
is echter gewenst om NRCT als behandelstrategie ver-
der te onderbouwen.
Restauratieve interventies
Preparatietechnieken Hall-techniek
Bij deze behandelmethode wordt er geen cariës verwij-
derd maar wordt een voorgevormde RVS kroon (Prefor-
med Metal Crown, PMC) rechtstreeks met glasiono-
meercement over het carieuze (melk)element geplaatst.
Indicatief voor de Hall-techniek zijn gecaviteerde oc-
clusale en proximale laesies bij kinderen, met name bij
angstige en cariësactieve kinderen. De Hall-techniek is
gecontraı̈ndiceerd voor immuno-gecompromitteerde
patiënten met een verhoogd endocarditis risico, alsmede
bij dermate carieuze elementen dat er evidente aanwij-
291
zingen (klinisch en/of röntgenologisch) zijn voor pulpa-
pathologie of irreversibele pulpitis.
In een recente Cochrane review (met alleen observatio-
nele studies) bleek dat de Hall techniek mogelijk betere
resultaten geeft dan amalgaam restauraties (Innes 2007).
In een daarna uitgevoerde RCT (n= 132) werd de waarde
van de Hall techniek (PMC) onderzocht. Er werden
minder major en minor failures in de Hall groep gezien.
Major failure omvat irreversibele pulpitis of lokaal ab-
ces. Minor failure omvat onder meer secundaire cariës of
verlies van een restauratie (Innes 2007a). Er werd verge-
leken met restauraties zoals die in de gemiddelde huis-
praktijk in Schotland werden vervaardigd. Bij deze res-
tauraties was door onvoldoende afsluiting de kans op
microlekkage soms aanwezig.
Conclusie
Niveau 3 De Hall techniek met voorgevormde metalen kronen
leidt tot betere klinische uitkomsten dan de conven-
tionele restauratie, zoals die in de gemiddelde praktijk
in Schotland worden vervaardigd.
B Innes 2007a
Overige overwegingen
De Hall techniek kan worden gebruikt bij alle gecavi-
teerde melkelementen, rekening houdend met de ge-
noemde contra-indicaties. De voortgang van het cariës-
proces kan echter minder goed klinisch worden beoor-
deeld en vastgelegd. Ook wordt de occlusie en articulatie
in eerste instantie verstoord. Dit lijkt niet tot onge-
wenste bijwerkingen te leiden.
Aanbeveling
De Hall-techniek is een effectieve behandelmethode
mits toegepast in het juiste indicatiegebied en volgens
voorgeschreven protocol.
Weefselbesparend prepareren
In lijn met de huidige wetenschap wordt er meer terug-
houdendheid betracht waar het de invasieve benadering
van cariës betreft. Door voortschrijdend inzicht in het
cariës-proces, de werking van fluoride en het reminera-
liserend vermogen van overgebleven tandweefsel, als-
mede door eigenschappen van moderne restauratiema-
terialen, kan er weefselbesparender opgetreden worden.
De keuze om een, in meer of mindere mate, geëxca-
veerde laesie af te sluiten met een restauratie of roest-
vrijstalen kroon berust naast de bij de tertiaire preventie
al genoemde redenen op de volgende uiteenlopende
gronden.
 292
a Vormherstel waardoor plaque verwijdering in be-
paalde gevallen vergemakkelijkt kan worden.
b Functieherstel.
c Esthetiek.
d Afsluiten van eventuele ‘restcariës’ van de orale om-
geving waardoor substraattoevoer, en daarmee het lo-
kale cariësproces, kan worden stopgezet.
46 Met weefselbesparend prepareren wordt feitelijk de
conventionele wijze van excaveren bedoeld waarbij men
gebruik maakt van roterend instrumentarium. Echter,
in plaats van ruim cariës te verwijderen (volgens de
principes van Black) dient men binnen de huidige in-
zichten weefselbesparend te werk te gaan. Het indica-
tiegebied omvat feitelijk alle cariëslaesies in zowel het
melk- als blijvend gebit, welke tot in het dentine voort-
geschreden zijn en progressie vertonen.
Verwijderen van diepe cariës
Uit een Cochrane review (2 studies; n=237) bleek dat de
kans op exponatie van de pulpa kleiner was bij partiële
cariësverwijdering dan bij volledige cariësverwijdering in
één zitting. Ook symptomen van pulpapathologie waren
minder aanwezig na partiële cariësverwijdering. Het be-
trof elementen die voor de behandeling klachtenvrij wa-
ren en ook röntgenologisch geen peri-apicale afwijkingen
vertoonden. In de gebruikte onderzoeken traden in twee
jaar niet meer pulpareacties (ontstekingsverschijnselen of
necrose) of verlies van restauraties op in vergelijking met
volledige excavatie (Ricketts 2006).
Conclusies
Niveau 2 Bij, voorafgaand aan de behandeling, klachtenvrije,
diep carieuze elementen leidt partiële cariësverwijde-
ring tot minder pulpareactie en/of exponatie, dan
volledig excaveren.
A2 Ricketts 2006
Niveau 2 Indirect overkappen lijkt de behandeling van eerste
keus bij diep carieuze melkelementen.
A2 Ricketts 2006
Het indicatiegebied voor stapsgewijze excavatie (step-
wise excavation) neemt af met de groeiende evidentie
dat het achterblijven van geı̈nfecteerd dentine centraal
in de caviteit, het succes van de restauratie niet in de
weg blijkt te staan. Het biologische bewijs voor de
noodzaak tot heropening van de caviteit ontbreekt
(Maltz 2007). Dit natuurlijk op voorwaarde dat de cavi-
teit is voorzien van een goed afsluitende restauratie.
Onderzoek van Ricketts toont dat in de eerste twee
jaar na partiële cariësverwijdering niet meer pulpareac-
ties of verlies van restauraties gevonden worden, terwijl
de kans op exponatie significant kleiner is dan bij vol-
ledige cariësexcavatie. Recent werd bevestigd dat de
Kindertandheelkunde deel 2
kans op een expositie bij excaveren met het doel een
indirecte overkapping te doen ongeveer 5-6% is (Orhan
2010, Gruythuysen 2010).
Lula et al. (2009) toonden aan dat de keuze geheel of
gedeeltelijke cariës verwijdering op termijn geen in-
vloed had op de bacteriële kolonisatie in de caviteit.
Conclusie
Niveau 2 Partiële cariësverwijdering in blijvende elementen en
melkelementen leidt tot goede klinische resultaten,
mits er een goed afsluitbare restauratie vervaardigd is.
A2 Ricketts 2006
B Maltz 2007
Aanbeveling
Bij restauratieve behandeling van diepe cariës in
melkelementen die voorafgaand aan de behandeling
klachtenvrij zijn, heeft partieel excaveren de voorkeur,
op voorwaarde dat de caviteit daarna wordt voorzien
van een goed afsluitende restauratie.
Atraumatic Restaurative Treatment (ART)
De ART methode werd oorspronkelijk ontwikkeld om
enige vorm van restauratieve zorg te kunnen leveren in
gebieden waar het aan voorzieningen voor ‘conventio-
nele’ mondzorg ontbrak. Bij de ART methode wordt
louter met handinstrumentarium geëxcaveerd en geres-
taureerd met een adhesief vulmateriaal (glasionomeer-
cement). De methode is patiëntvriendelijk en weefsel-
besparend en past als zodanig binnen de huidige in-
zichten en behandelconcepten. Het succes is groot te
noemen voor eenvlaksrestauraties in zowel melk- als
blijvend gebit (65-97%), maar de resultaten zijn bewezen
onvoldoende voor twee- of meervlaksrestauraties (31-
76%) (Holmgren 2000, Smales & Yip 2000, Honkala
2003, Frencken 2004, Van ‘t Hof 2006, Ersin 2006, van
Gemert-Schriks 2007).
Het indicatiegebied voor ART behelst om deze reden
dan ook eenvlakscaviteiten in, bij voorkeur, blijvende
molaren. De caviteiten dienen toegankelijk te zijn of
gemaakt te worden voor het te gebruiken handinstru-
mentarium. ART is gecontraı̈ndiceerd wanneer er preo-
peratief evidente aanwijzingen (klinisch en/of röntgen-
ologisch) zijn voor pulpa-pathologie.
Conclusie
Niveau 3 Het succes van de ART methode is groot te noemen
waar het eenvlaksrestauraties in melk-en blijvende
gebit aangaat. De overleving van meervlaksrestaura-
ties is onvoldoende.
C Van ’t Hof 2006, van Gemert-Schriks 2007
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
Het gebruikte vulmateriaal bleek niet significant bepa-
lend voor het succes van ART (Marks 2000, Lo 2001,
Ersin 2006).
Conclusie
Niveau 3 Diverse Glasionomeercementen (GIC) vulmaterialen
zijn toepasbaar binnen de ART methode. Al naar ge-
lang de situationele omstandigheden en voorzienin-
gen kunnen andere dan de in de basis voorgeschre-
ven, adhesieve vulmaterialen gebruikt worden.
C Marks 2000, Lo 2001, Ersin 2006
In een RCT in Bandung (Indonesië) waarbij bij 6-jarige
kinderen een klasse II restauratie in een melkmolaar
werd vervaardigd (n=403), bleek dat gedurende de ge-
hele behandeling ART als minder belastend werd erva-
ren dan conventioneel boren (Schriks 2003).
Conclusie
Niveau 3 Patiënten lijken zich comfortabeler te voelen met ART
dan met conventioneel boren.
B Schriks 2003
Overige overwegingen
Bij het gebruik van handinstrumentarium is gebleken
dat de kans op beschadiging van buurelementen signi-
ficant kleiner is dan wanneer gebruik wordt gemaakt
van roterend instrumentarium (Lenters 2006). Een
gunstig bijeffect door het minder diep aansnijden van
de dentinetubili is dat ook vaak het gebruik van lokale
anesthesie bij handexcavatie minder noodzakelijk en
daarom voor de patiënt comfortabeler is (van Bochove en
van Amerongen 2006). Daarom kan het gebruik van
handinstrumentarium voor excaveren zeker worden
overwogen. Het verlies van een proximale ART-restau-
ratie lijkt geen invloed te hebben op de levensduur van
de betreffende tijdelijke molaar (Boon 2010).
Aanbevelingen
Door de patiëntvriendelijkheid is ART een bij uitstek
geschikte behandelmethode voor (zeer) jonge kinderen
die nog maar weinig ervaring hebben met de tand-
heelkundige situatie bij de behandeling van klasse I
restauraties.
Cariës kan uitstekend middels handinstrumentarium
verwijderd worden. Het gebruik van handinstrumenten
past heel goed in het huidige denkbeeld van minder
invasief (be)handelen. Modificaties op de techniek,
zoals het gebruik van ander vulmateriaal zoals compo-
meer of het initieel openen van de laesie met roterend
instrumentarium ter verkrijging van toegankelijkheid
voor handinstrumenten, kunnen worden overwogen.
293
Alternatieve excavatiemethodieken en/of
hulpmiddelen
Binnen deze paragraaf wordt ruimte geboden aan 3 ver-
schillende ‘alternatieve’ excavatiemethodieken welke op
zichzelf kunnen staan of onderdeel kunnen uitmaken
van één der bovengenoemde technieken (met name
weefselbesparend prepareren of ART).
Chemomechanische cariës verwijdering
Inleiding Chemisch-mechanische cariësverwijdering
houdt in het chemisch verweken van carieus dentine
gevolgd door een voorzichtige verwijdering ervan met
excavatoren. Het verwekingsmiddel is een vers mengsel
van aminozuren en natriumhypochloriet, waarbij
N-monochlooraminozuren ontstaan die selectief het
gedemineraliseerde collageen in carieus dentine afbre-
ken. Doordat louter gedemineraliseerd dentine wordt
verwijderd is de noodzaak voor lokale anesthesie min-
der groot. De methode is zeer geschikt voor de behan-
deling van melkelementen en bij angstige en medisch
gecompromitteerde patiënten. Het behandelde denti-
neoppervlak is zeer onregelmatig en zeer geschikt voor
hechting van composiet of glasionomeercement. Wan-
neer de cariës volledig is verwijderd, is het resterende
dentine gezond en hard. Het systeem werd oorspronke-
lijk in de jaren tachtig in de Verenigde Staten op de
markt gebracht onder de naam Caridex. Inmiddels is
een nieuw systeem, Carisolv, op de markt gebracht
(Beeley en Stevenson 2001).
Wetenschappelijke onderbouwing
Onderzoek naar de effectiviteit van chemische cariës-
verwijdering met Carisolv heeft aangetoond dat bij che-
momechanische cariësverwijdering met Carisolv signi-
ficant minder pijn gerapporteerd werd, caviteitsingan-
gen en verwijderd-weefsel-volume kleiner waren en
patiënten over het algemeen positiever waren, in verge-
lijking tot cariës excavatie van melk molaren met high
speed (Ericson 1999, Nadanovsky 2001, Lozano-Chourio
2006). De behandeling met Carisolv duurt wel signifi-
cant langer ten opzichte van conventioneel boren (Ho-
sein 2008) al wordt dit in de RCT uitgevoerd door Na-
danovsky (2001) niet bevestigd.
In een 3-armige RCT (n=217) werd excaveren met Ca-
risolv vergeleken met Atraumatic Restaurative Treat-
ment (ART) en met excaveren d.m.v. boren. Er werden
geen significante verschillen gevonden met betrekking
tot de ‘survival rate’ tussen de 3 verschillende restaura-
tieve behandelingen (Roeleveld 2006).
Conclusies
Niveau 2 Chemomechanische cariësverwijdering lijkt doeltref-
fend, maar lijkt door de langere tijdsbesteding moge-
lijk minder effectief dan traditioneel excaveren.
B Ericson 1999, Hosein 2008, Nadanovsky 2001
 294
Niveau 3 Door chemomechanische verwijdering van cariës lijkt
minder weefsel te worden verwijderd en lijken de uit-
eindelijke caviteitsingangen kleiner te zijn.
B Lozano-Courio 2006
Niveau 2 Chemomechanische cariësverwijdering lijkt minder
pijn en ongemak te geven dan excaveren middels
roterend instrumentarium maar een vergelijkbaar
46 discomfort met het gebruik van handinstrumenten.
B Lozano-Courio 2006, Ericson 1999, Hosein 2008,
Nadanovsky 2001
Niveau 3 Chemomechanische cariësverwijdering duurt langer
dan cariës excaveren middels roterend instrumenta-
rium, maar de resultaten hierover zijn inconsistent.
B Lozano-Courio 2006 Hosein 2008 Nadanovsky 2001
Overige overwegingen
Voor het verwijderen van glazuur bij het openen dan
wel het toegankelijk maken van de caviteit is Carisolv
ongeschikt en wordt gebruik gemaakt van traditionele
mechanische en/of met handinstrumentarium uitge-
voerde methoden. De uitgesproken chloorsmaak wordt
ook door veel behandelaars als een nadeel ervaren. Het
gebruik van Carisolv werkt kostenverhogend. Ook is
door de gel de hoeveelheid verwijderde cariës minder
zichtbaar en dit lijkt mede in het licht van de huidige
inzichten m.b.t. terughoudendheid in cariësverwijde-
ring een beperkende factor in het indicatiegebied.
Aanbeveling
Chemomechanische cariësverwijdering is een effec-
tieve methode. De langere behandeltijd en het gebrek
aan transparantie inzake de hoeveelheid cariës die
verwijderd wordt, vormen, in het licht van de huidige
inzichten m.b.t. terughoudendheid in cariësverwijde-
ring, een beperkende factor in het indicatiegebied.
YAG laser
In een RCT onder 124 patiënten van 4-18 jaar oud werd
behandeling met een Er:YAG laser vergeleken met con-
ventioneel boren. Alle 42 boorprocedures en 81 van de 82
laserprocedures verliepen veilig en waren effectief. Er
werd meer anesthesie gebruikt bij boorprocedures dan
bij de laserbehandelingen (Den Besten 2001). In deze
studie werd overigens geen onderscheid gemaakt tussen
verschillende leeftijdscategorieën.
Kindertandheelkunde deel 2
Conclusie
Niveau 3 Behandeling van cariës met excavatie met een Er:
YAG laser lijkt veilig en effectief.
B Den Besten 2001
Overige overwegingen
Het lijkt dat minder kinderen bij het gebruik van laser
lokaalanesthesie noodzakelijk vinden, maar de indruk
bestaat dat de behandeling met een laser meer tijd
vraagt. De behandeling is kosten verhogend en er is
minder zicht op de hoeveelheid verwijderde cariës. Dit
lijkt ook gezien de huidige inzichten m.b.t. terughou-
dendheid in cariësverwijdering, een beperkende factor
in het indicatiegebied.
Aanbeveling
De meerwaarde van de laser voor de cariësbehandeling
in de kindertandheelkunde lijkt (nog) onvoldoende
aangetoond.
Ozon
De toepassing van ozon bij wortelcariës is in diverse
RCT’s als succesvol betiteld (Bayson and Lynch 2003,
Holmes 2004). Echter, binnen de kindertandheelkunde
is deze vorm van cariës beduidend minder prevalent.
Voor pit- en fissuur cariës worden vervolgens geen
soortgelijke resultaten gevonden. Zo bleek in een syste-
matische review geen significant verschil in verandering
van ernst van de laesies (Brazelli 2006). In een Cochrane
review met 3 studies met 432 gerandomiseerde laesies
(n=137) bleek de ‘risk of bias’ in alle studies hoog en
concludeerden de auteurs dat er geen betrouwbare evi-
dence was voor behandeling met ozon (Rickard 2004). In
een RCT (n=41) werd 3 maanden na ozonapplicatie geen
significant verschil in cariësprogressie of regressie ge-
vonden t.o.v. de onbehandelde groep in de totale stu-
diepopulatie. Behandeling met ozon liet wel een verbe-
tering zien in de groep patiënten met hoog risico op
cariës (Huth 2005).
Conclusie
Niveau 2 Voor ‘pit en fissuurcariës’ lijkt behandeling met ozon
niet of nauwelijks tot enige verbetering te leiden.
A2 Rickard 2004, Brazelli 2006
Overige overwegingen
Behandeling met ozon lijkt niet zinvol in de behande-
ling van het kindergebit. Het leidt niet tot positieve
resultaten in de behandeling van pit en fissuurcariës en
het heeft ook geen positief effect op de levensduur van
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
sealants als de elementen voorafgaand met ozon zijn
behandeld.
Aanbeveling
Behandeling van cariëslaesies met ozon is niet aan te
bevelen.
Restauratiematerialen
Vulmaterialen die hun toepassingsgebied in de melk-
dentitie vinden, zijn voornamelijk de plastische vulma-
terialen (compomeer en glasionomeercement) of de
voorgevormde roestvrijstalen (RVS) kroontjes. In een
Cochrane review naar verschillende restauratiemateria-
len voor melkelementen werden 3 studies gevonden. Er
werden geen significante verschillen gevonden tussen
esthetische vs conventionele RVS kronen voor melkmo-
laren. Ook werd geen verschil in restauratiefalen ge-
vonden tussen amalgaam en ‘resin-modified glass iono-
mer’ (Vitremer) of compomer (Dyract) (Yengopal 2009,
Hickel 2005) gebaseerd op longitudinale en retrospec-
tieve observationele studies over het gebruik van ver-
schillende materialen. Hieruit kan op basis van jaar-
lijkse faalcijfers evenmin een duidelijk verschil worden
geconcludeerd.
Conclusie
Niveau 3 Op basis van de beschikbare evidentie kan geen su-
perioriteit van een van de beschikbare restauratiema-
terialen bij behandeling van melkelementen worden
vastgesteld.
B Yengopal 2009
Overige overwegingen
Amalgaam lijkt in deze tijd geen plaats meer te hebben
in de behandeling van het melkgebit. Met composiet,
compomeer en resin modified glasinonomeer cement
(GIC) worden vergelijkbare succespercentages gemeld.
GIC lijkt door de geringe buigsterkte minder geschikt
voor klasse II restauraties. Bij zeer uitgebreide cavitei-
ten lijken de voorgevormde RVS kronen de grootste
overlevingskans te hebben (Uribe 2007). Ook restaura-
ties in het melkgebit kunnen (zelfs bij hoog-cariësrisico
kinderen) een lange levensduur hebben en tot de wisse-
ling functioneren. Het onderzoek betrof 3-jarige resul-
taten. (Marks 1999).
Het droogleggen van het werkveld is bij kinderen vaak
lastiger dan bij de meeste volwassenen. Daarom kan het
gebruik van rubberdam worden overwogen.
De meest genoemde voordelen zijn het voorkomen
van contaminatie met speeksel en vocht, beter zicht,
veiligheid en meer ontspanning voor patiënt en tandarts
door de isolatie. Door het gebruik van rubberdam plaats
295
je het werkveld als het ware buiten de mond van het
kind, waardoor deze laatste de behandeling doorgaans
beter accepteert.
Rubberdam wordt met name door pedodontologen en
in centra voor jeugdtandzorg veel gebruikt. Om het
comfort voor de patiënt te verhogen wordt de rubber-
dam zelfs al voorafgaand aan het prepareren aange-
bracht (minder kans op iatrogene schade aan tong/wang
en minder water in de mond). In de algemene praktijk
wordt rubberdam doorgaans minder vaak toegepast,
met als veelgehoord argument gebrek aan coöperatie
van de patiënt. Dit laatste wordt niet door onderzoek
bevestigd (Soldani 2006).
Aanbeveling
Bij het restaureren van melkelementen is het restau-
ratiemateriaal van eerste keus compomeer, composiet
of een resin modified glasionomeer cement. Bij zeer
uitgebreide cariëslaesies kan een voorgevormde kroon
de voorkeur genieten.
Pulpabehandeling in het melkgebit
Inleiding In het licht van de huidige overtuiging, dat
meer terughoudendheid in de mate van cariësverwijde-
ring betracht mag worden, neemt de indicatie voor pul-
pabehandelingen zienderogen af. In die gevallen waar-
bij het cariësproces dermate ver is gevorderd dat alsnog
expositie optreedt, kan alsnog een pulpabehandeling
worden uitgevoerd.
In een Cochrane review naar de waarde van verschil-
lende technieken voor pulpa-behandeling werden
slechts 3 RCT’s ingesloten. Hieruit kon geen superiori-
teit van enige behandeling worden geı̈ncludeerd (Nadin
2003).
Een latere systematische review met studies tot 2006
vond echter wel een lagere kans op klinisch en radiolo-
gisch falen bij gebruik van ‘mineral trioxide aggregate’
(MTA) dan bij gebruik van formocresol na 6-12 maan-
den. Interne wortelresorptie kwam minder vaak voor in
de MTA groep (Peng 2006). In een andere review van
studies tot 2006 werd geen verschil in faalkans gevon-
den tussen ijzersulfaat en formocresol (Peng 2007). In
een RCT (n=34) werd geen verschil gevonden in het suc-
cescijfer tussen het gebruik van calcium hydroxide of
mineraal trioxide bij partiële pulpotomie na gemiddeld
35 maanden (Qudiemat 2007).
 296
Conclusie
Niveau 2 Gebruik van mineraal trioxide bij patiënten waarbij de
pulpa is geëxponeerd lijkt na 6-12 maanden tot een
lagere kans op klinisch of radiologisch falen te leiden
dan met gebruik van formocresol.
De beschreven toxische en schadelijke effecten van
formocresol zijn verontrustend.
A2 Peng 2006
46
Overige overwegingen
Bij lichte, naar reversibele ontsteking verwijzende pijn-
klachten (snel verdwijnende pijn als gevolg van tempe-
ratuurprikkels of het innemen van zoetigheid) gaat de
voorkeur uit naar partiële cariës verwijdering. Indien er
alsnog een expositie ontstaat (slechts 5-6% van de ge-
vallen) is pulpabehandeling optioneel (Ricketts 2006,
Orhan 2010).
Aanbevelingen
Het indicatiegebied voor vitale pulpabehandelingen is
heel beperkt.
In geval van exponatie en een gemakkelijk te stoppen
bloeding kan een pulpotomie uitgevoerd worden, mits
onder de juiste condities uitgevoerd en bij voorkeur
met gebruikmaking van ‘mineral trioxide aggregate’
(MTA).
Indien de bloeding niet binnen korte tijd (30-60sec.)
kan worden gestopt, verdient extractie van het betref-
fende element de voorkeur.
De werkgroep is van mening dat toepassing van for-
mocresol in de kindertandheelkunde wetenschappelijk
niet te verdedigen en dus niet gerechtvaardigd is.
Extractie
Deze terminale strategie is alleen geı̈ndiceerd wanneer
de meer conserverende strategieën geen gewenst effect
teweeg hebben kunnen brengen, er sprake is van verge-
vorderde, klinisch en/of röntgenologisch bevestigde, ir-
reversibele ontstekingsverschijnselen (abces/fistel) al
dan niet gepaard gaande met een pijnhistorie. Daar-
naast kan een specifieke medische conditie (focus-vrij
maken) van de patiënt bepalend zijn in de keuze voor
deze strategie. Ook kan extractie onderdeel zijn van een
zorg- of behandelplan. Bij een symptoomloze pulpapo-
liep kan een afwachtende houding worden aangeno-
men.
Kindertandheelkunde deel 2
Aanbeveling
Extractie is alleen geı̈ndiceerd als er sprake is van kli-
nisch en/of röntgenologisch bevestigde ontstekings-
verschijnselen (abces / fistel) al dan niet gepaard
gaande met een pijnhistorie. Ook een specifieke medi-
sche conditie (focusvrij maken) van de patiënt leiden
tot extractie. Bij een symptoomloze pulpapoliep kan
een afwachtende houding worden aangenomen.
Voor- en nadelen tandheelkundige behandelingen
A Welke tandheelkundige behandelingen kunnen worden toege-
past bij jeugdigen en wanneer zijn deze geı̈ndiceerd?
De mondzorgverlener maakt een keuze voor de te
volgen behandelstrategie bij de manifestatie van cariës
in de tijdelijke dentitie bij kinderen. Deze keuze wordt
door vele factoren beı̈nvloed. Een aantal hiervan zijn
patiëntgebonden zoals o.a. mondverzorging, eet- en
drinkgewoonten, coöperatie, bereidheid tot gedragsver-
andering en sociale en medische factoren. Andere facto-
ren zijn behandelaar gebonden zoals kennis omtrent en
vaardigheden met betrekking tot de verschillende indi-
catiegebieden en behandelstrategieën. Van groot belang
is dat de keuze is gebaseerd op volledige consensus met
de patiënt of diens ouders, en dat de behandelaar de
keuze te allen tijde kan verantwoorden. Hierbij speelt
monitoring en verslaglegging een essentiële rol.
B Hoe wordt de afweging tussen restauratief en/of niet-restau-
ratief behandelen gemaakt? Is er verschil in behandeling van een
melkgebit en een blijvend gebit?
In veel opzichten gelden voor behandeling van de
tijdelijke en blijvende dentitie dezelfde voorwaarden.
Echter, er bestaan aanwijzingen dat het cariësproces in
melkelementen anders (sneller) verloopt dan in blij-
vende elementen. Deze aanwijzingen zijn niet allen
even sterk te onderbouwen vanuit de literatuur maar
wellicht dat de lagere mineralisatiegraad van het melk-
glazuur/dentine alsmede de kortere afstand van de gla-
zuurkap tot de pulpa in het tijdelijk gebit hier deels
verantwoordelijk voor zijn. Indien de cariëslaesie toe-
gankelijk is of wordt gemaakt (slicen) lijkt dit proces te
kunnen worden gestopt of vertraagd.
De keuze restauratief/niet-restauratief handelen
wordt op uiteenlopende gronden (onder meer: motivatie
en leeftijd patiënt, locatie, grootte en activiteit van de
laesie) en naar inzicht van de mondzorgverlener gesteld.
Bepaalde behandelingstechnieken/strategieën zijn
specifiek geëvalueerd en dus geı̈ndiceerd in de tijdelijke
dentitie. Dat geldt mogelijk ook voor de toepassing van
bepaalde materialen, zoals compomeer, daar waar mo-
gelijk hogere eisen gesteld kunnen worden aan bijvoor-
beeld de slijtvastheid in het blijvende gebit. Hier speelt
onder andere mee dat m.b.t. de levensduur hogere eisen
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
kunnen worden gesteld aan de toegepaste materialen en
methoden in het blijvende gebit.
C Welke complicaties kunnen zich bij jeugdigen voordoen bij de
verschillende tandheelkundige behandelingen?
De mogelijke complicaties bij de diverse behande-
lingstechnieken zijn gelijk. Cariësprogressie kan leiden
tot pijn en ontsteking van het betreffende element, ook
kunnen tandvleesproblemen ontstaan. Bij restauratieve
ingrepen dient men alert te zijn op beschadiging van de
buurelementen!
Op mogelijke complicaties kan geanticipeerd worden
door de mondzorgverlener als het eigen handelen kri-
tisch wordt vervolgd middels zorgvuldig uitgevoerde
controles, mondfoto’s en röntgen diagnostiek.
46.6.3 pijnbestrijding bij tandheelkundige
behandelingen
Uitgangsvraag 13a
Welke pijnbestrijding is bij tandheelkundige behandelingen bij
jonge kinderen gewenst? Wanneer is bij tandheelkundige be-
handeling van jonge kinderen lokale anesthesie gewenst/aange-
wezen? Welke anesthesietechniek verdient de voorkeur?
Inleiding
Vooraleer gesproken kan worden over de bestrijding van
pijn, is het zinvol een juiste omschrijving van pijn te
formuleren alsmede inzicht te hebben in de diagnostiek
van pijn. De meest gebruikte definitie van pijn is de
volgende:
Pijn is een onplezierige, gevoelsmatige en emotionele beleving
die word geassocieerd met een daadwerkelijke of dreigende be-
schadiging van weefsel, dan wel beschreven wordt in termen van
een dergelijke weefselbeschadiging (International Association for
the study of pain, IASP,1979).
Pijn is een complex fenomeen. Door de Amerikaanse
neurochirurg John Loeser werd in 1980 een pijnmodel
geı̈ntroduceerd wat nog steeds veelvuldig toegepast
wordt (Loeser 1980). In dit pijnmodel van Loeser worden
de verschillende invloeden van en op pijn geı̈ntegreerd
met elkaar. Een concept gebaseerd op 4 begrippen: no-
ciceptie, pijngewaarwording, pijnbeleving en pijnge-
drag. Door als hulpverlener dit model te gebruiken
binnen de diagnostiek, behandeling en begeleiding, kan
deze een goed beeld verkrijgen op welk niveau proble-
men van pijn zich afspelen.
Met name op het niveau van de ‘pijnbeleving’ en
‘pijngedrag’ schuilt veel subjectiviteit. Emotie, omge-
vingsfactoren, culturele en religieuze achtergrond van
een patiënt, de aan of afwezigheid van sociale onder-
steuning, persoonlijkheid, ontwikkelingsniveau en li-
chamelijke invloeden spelen een rol. Mede door deze
subjectiviteit laat pijn zich moeilijk meten. De gouden
standaard in het meten van pijn is de zelfrapportage
(Van Bayer 2002, van Baeyer en Spagrund 2007, Versloot
297
pijngedrag
pijnbeleving
pijngewaar-
wording
nociceptie
j
46:1
Figuur 46.1 Het pijnmodel van Loeser.
2009). De mondzorgverlener dient zich echter te allen
tijde te vergewissen van het cognitieve ontwikkelings-
niveau van het kind om deze rapportage ook op waarde
te kunnen schatten.
Eén van de meest voorkomende pijnprikkels in de kin-
dertandheelkunde wordt veroorzaakt door de schade die
optreedt als gevolg van ernstige cariës. De daaropvol-
gende tandheelkundige behandeling is een andere mo-
gelijk pijnlijke ervaring. Ook het middel wat wordt ge-
bruikt om deze pijn te bestrijden (injectie van de lokale
anesthesie) kan een pijnlijke sensatie zijn.
‘Angst voor de tandarts’ kan ontstaan door informa-
tie-overdracht en ‘modelling’. Echter, de belangrijkste
veroorzaker voor tandartsangst is het doormaken van
een pijnlijke ervaring (Rachman 1991). Bovendien is
pijnrapportage positief gerelateerd aan het angstniveau
van de patiënt; hoe meer angst, des te meer pijn (Arnst,
Versloot 2007). Daarmee is de cirkel rond. Indien eerste
behandelingen pijn- en ongemak vrij zijn wordt de
ontwikkeling van tandartsangst vertraagd of uitgesteld
(latente inhibitie) (Davey 1989, Ten Berge 1999). Een be-
langrijk uitgangspunt bij tandheelkundige behandeling
is dan ook vaak dat deze pijnvrij moet zijn. Belangrijk is
dan ook om bij alle behandelingen, waarvan te voren
kan worden verwacht dat deze pijn zullen doen, vol-
doende pijnbestrijding te gebruiken.
De gebruikelijke methode om pijn te bestrijden bij de
(kinder-) tandheelkundige behandeling is het gebruik
van lokaal anesthesie. Alternatieve methoden als dis-
tractie, hypnose, relaxatie zijn beschreven maar duide-
lijk minder effectief.
Methode
In eerste instantie werden 65 artikelen geselecteerd op
basis van het abstract. Bij een tweede selectie werden
hiervan 46 artikelen geëxcludeerd die uitsluitend stu-
dies naar anesthesiemiddelen of -apparatuur beschre-
ven. Daarnaast werden enkele narratieve reviews geëx-
cludeerd en een aantal studies die niet relevant bleken
 298
voor de beantwoording van de vraag (studies naar ver-
wijsgedrag, studies bij een onjuiste leeftijdsgroep, een
evaluatie van een training).
De resterende 19 artikelen werden geheel beoordeeld.
Daarvan werden er nog eens 6 geëxcludeerd; 2 artikelen
beschreven studies die niet werden uitgevoerd bij kin-
deren, de overige werden uitgesloten omdat zij niet re-
46 levant bleken voor de beantwoording van de vraag.
Samenvatting van de literatuur
Een observationele studie naar factoren gerelateerd aan
de effectiviteit van pijncontrole door lokale anesthesie
onderzocht 361 kinderen met een gemiddelde leeftijd
van 87 maanden (Nakai 2000). Bij 117 kinderen was
sprake van extractie of pulpotomie, bij 244 van restau-
ratie of plaatsing van een kroon. Bij behandelingen in
de maxilla werd altijd infiltratie-anesthesie toegepast,
bij ingrepen in de mandibula diverse vormen van injec-
ties. Bij 18,8% van de kinderen werd orale premedicatie
gegeven. De effectiviteit van de pijncontrole werd ge-
meten met behulp van de ‘Sound, eye and motor scale
(SEM)’. Bij 42 kinderen (11,6%) was sprake van ineffec-
tieve pijncontrole. Ineffectieve pijncontrole werd vooral
gevonden bij angstige kinderen, kinderen met sympto-
men voorafgaand aan de injectie en bij meer invasieve
procedures. Bij multivariate analyse werd alleen een
significante associatie gevonden tussen pijncontrole en
angst.
Conclusie
Niveau 3 Er zijn aanwijzingen voor een significante negatieve
associatie tussen pijncontrole en angst bij jonge kin-
deren die een tandheelkundige behandeling (extrac-
tie, pulpotomie, restauratie of plaatsen van een kroon)
ondergaan.
C Nakai 2000
In een gerandomiseerde cross-over studie werd de reac-
tie van kinderen in de leeftijd van 4 tot 10 jaar op lokale
injectie in de mandibula en maxilla vergeleken (Ram
2001). De gemodificeerde ‘Behavioral pain scale’ liet zien
dat kinderen in de leeftijdsgroep 4 tot 6 jaar significant
vaker huilden bij een injectie in de maxilla ten opzichte
van de mandibula.
Subjectieve evaluatie door middel van de ‘facial pain
scale’ liet geen verschil zien tussen injecties in de man-
dibula en de maxilla. De meeste kinderen beoordeelden
beide injecties als een positieve niet-pijnlijke ervaring.
In een gerandomiseerde studie werden 28 kinderen met
een gemiddelde leeftijd van 10,2 jaar, bij wie een klasse I
caviteit behandeld moest worden in 2 symmetrische
kiezen, gerandomiseerd naar een groep die eerst een
behandeling onder lokale anesthesie en een 2e behan-
deling onder elektronische dentale anesthesie kregen of
naar een groep waarbij de volgorde van anesthesie om-
Kindertandheelkunde deel 2
gekeerd was (Baghdadi 1999). Er werden geen signifi-
cante verschillen tussen de 2 anesthesiemethoden ge-
vonden op een subjectieve pijnkleurenschaal, op de
‘Sound, eye and motor scale’ en op de ‘North Carolina
Behavior Rating Scale’.
Twee studies vergeleken de ‘Wand’ met traditionele
systemen voor lokale anesthesie. In een studie werden
62 kinderen in de leeftijd van 5 tot 13 jaar gerandomi-
seerd naar de ‘Wand’ of een injectie in het palatum met
een traditionele injectiespuit of buccale infiltratie (Gib-
son 2000). Het pijngedrag werd gemeten door middel
van een ‘pain behavior code’. Bij palatuminjecties wer-
den significant meer onderbrekingen, meer huilen en
meer lichaamsbewegingen geconstateerd ten opzichte
van de andere 2 groepen. Er werd geen verschil tussen de
interventiegroepen gevonden op een 10-punts ‘visual
analog scale (VAS)’ voor pijnperceptie. De overall tevre-
denheid over de behandeling gemeten met 5 vragen op
een 6-punts VAS liet evenmin significante verschillen
tussen de interventiegroepen zien.
In een andere gerandomiseerde studie onder 40 kin-
deren in de leeftijd van 2 tot 5 jaar werd de ‘Wand’
vergeleken met traditionele injecties (buccale infiltratie
en palatuminjecties) (Allen 2002). Bij gebruik van de
Wand waren significant minder onderbrekingen nodig
in vergelijking tot de traditionele injecties en ook de
tegenwerking bij kinderen was significant minder bij
gebruik van de Wand.
Conclusie
Niveau 2 Bij gebruik van de Wand lijkt er minder pijngerelateerd
ongemakgedrag (huilen, noodzaak tot onderbreken
behandeling, lichaamsbewegingen) op te treden dan
bij traditionele injecties bij jeugdigen die restauratie
van het gebit ondergaan.
B Baghdadi 1999, Allen 2002, Gibson 2000
Uit onderzoek van Versloot (2005) bleek bij kinderen
met een hoog angstniveau geen verschil in ervaren pijn
en ongemak tussen een anesthesie met de Wand en tra-
ditionele injecties. Bij kinderen met weinig angst werd
minder verbaal protest, beweging en spierspanning ge-
meten bij het gebruik van de Wand. In onderzoeken van
Versloot (2008) en van Kuscu (2008) bleek dat de reactie
van kinderen op lokaal anesthesie vooral bepaald werd
door het angstniveau. In het onderzoek van Versloot
2008 werd geen verschil in reactie gemeten tussen het
gebruik van de Wand en traditionele injecties. Dit laat-
ste was ook de conclusie uit onderzoek van Asarch
(1999).
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
Conclusie
n.v.t. Het bewijs ten aanzien van de effectiviteit op pijn-
ervaring bij jeugdigen bij gebruik van de Wand in ver-
gelijking met de traditionele injecties is inconsistent.
B Asarch 1999, Kuscu 2008, Versloot 2005, 2008
Overige overwegingen
Berichten over de voordelen van het gebruik van elek-
tronische dentale anesthesie (CCLAD) wat betreft
patiënt comfort lijken niet eenduidig. Met name het
angstniveau van het kind lijkt van invloed op het er-
varen discomfort tijdens de anesthesie.
Aanbeveling
De werkgroep spreekt geen voorkeur uit voor het
gebruik van elektronische dentale anesthesie.
gebruik van lokaal anesthesie
Inleiding
Geen onderzoek werd gevonden over wanneer bij kin-
deren het gebruik van lokaal anesthesie gewenst is. Ge-
zien de relatie tussen pijnbeleving en het ontstaan van
angst lijkt het logisch om bij alle behandelingen waarbij
pijn te verwachten is gebruik te maken van anesthesie.
Overige overwegingen
Omdat pijnlijke tandheelkundige behandeling kan lei-
den tot tandartsangst dient te allen tijde pijnbeleving
(zo veel mogelijk) voorkomen te worden. De aangewe-
zen methode voor het pijnloos behandelen van kinderen
is het gebruik van lokaal anesthesie. Het injecteren van
lokaal anesthesie, of dat nu met een computer gestuurde
machine of conventioneel gebeurt, kan worden onder-
steund door het gebruik van een oppervlakte anestheti-
cum.
Bij meer invasieve behandelingen (bijvoorbeeld bij be-
handeling van elementen met pulpitis, periapicale ont-
stekingen of bijvoorbeeld kaasmolaren), kunnen gelei-
dings-of infiltratie anesthesie onvoldoende effect heb-
ben en kan men aangewezen zijn op het gebruik van
intra-ossale anesthesie (bijvoorbeeld stabident of een
Computer Controlled Local Anesthesia Delivery
(CCLAD)).
299
Aanbeveling
Voorkomen van pijn is belangrijk bij de behandeling
van jeugdigen. Bij alle behandelingen die pijn kunnen
veroorzaken adviseert de werkgroep het gebruik van
lokaal anesthesie.
Uitgangsvraag
Wanneer en welke sedatie technieken kunnen de tandheelkun-
dige behandeling bij kinderen ondersteuning bieden?
Milde orale (bijv. Midazolam) of inhalatie (lachgas) se-
dativa kunnen ondersteuning bieden bij de tandheel-
kundige behandeling van kinderen die een slechte co-
operatie vertonen. Deze middelen dienen niet ter ver-
vanging van het lokaal anestheticum. Zij leveren geen
directe pijnreductie. Het gebruik van deze sedatietech-
nieken is voorbehouden aan zorgverleners die zich daar
middels specifieke training en scholing in bekwaamd
hebben. Ook hier geldt bekwaam is bevoegd. De me-
thoden zijn niet zonder meer voorhanden in de alge-
mene (eerstelijns) mondzorgpraktijk.
Behandeling onder algehele anesthesie kan geı̈ndiceerd
zijn bij (zeer) jonge, oncoöperatieve kinderen of patiën-
ten met een beperking en/of een dusdanig ernstige vorm
van psychopathologie waarvoor uitgebreide tandheel-
kundige behandeling met lokaal anesthesie en sedativa
een te zware (psychische) belasting is. Tandheelkundige
behandeling onder algehele anesthesie mag alleen uit-
gevoerd worden door daartoe bekwame en bevoegde
zorgverleners. Toepassing in de algemene praktijk is
onderhavig aan daartoe opgestelde internationale pro-
tocollen en valt daarom buiten het bestek van deze
richtlijn.
In de volgende 2 retrospectieve onderzoeken werd na-
gegaan welke redenen er bestaan voor de keuze voor
algehele anesthesie.
Een retrospectief statusonderzoek evalueerde de vraag
naar algehele anesthesie bij 210 kinderen (gem. leeftijd
5,4 jaar) die behandeld werden in 1984 en bij 213 kinde-
ren (gem. leeftijd 5,2 jaar) die behandeld werden in 1996
(Alcaino 2000). Redenen voor verwijzing voor behande-
ling onder algehele anesthesie waren cariës (significante
stijging van 70% in 1984 naar 83% in 1996), gebitsano-
malie en trauma. Ook in een andere retrospectieve stu-
die onder 555 kinderen en adolescenten werd nagegaan
welke behandelingen en patiëntkenmerken aanleiding
gaven tot behandeling onder algehele anesthesie (Jam-
joom 2001). De belangrijkste indicatie bij kinderen on-
der de 5 jaar was uitgebreide cariës en in de leeftijds-
groep 5 tot 8 jaar slechte coöperatie. Bij kinderen boven
 300
de 8 jaar was er in 50% van de gevallen sprake van
medische beperkingen.
Overige overwegingen
Het ondergaan van tandheelkundige ingrepen zou voor
vrijwel iedereen goed mogelijk moeten zijn, mits er een
deskundige begeleiding is. Behandeling onder algehele
46 anesthesie kan ondersteuning bieden in de mondzorg
voor de oncoöperatieve, angstige of verstandelijk be-
perkte patiënt (Versloot 2007, Klaassen 2009). Echter,
het dient te allen tijde onderdeel te zijn van een multi-
disciplinair behandeltraject waarbij een nauwe samen-
werking tussen tandarts en anesthesioloog en, bij voor-
keur, psycholoog aan de orde is.
Eenmalige uitgebreide saneringen zonder professio-
neel begeleid voor- en/of na-traject, alsmede het enkel
behandelen van een element dat op dat moment pijn-
klachten veroorzaakt moet worden gezien als een
kunstfout.
Aanbeveling
Inzet van algehele anesthesie bij zeer jonge kinderen
met een grote behandelbehoefte is alleen aan te
bevelen indien dit gepaard gaat met goede diagnostiek
en behandelplanning en de behandelaar specifiek ge-
traind is in de uitvoering van deze zorg. Toepassing van
algehele anesthesie mag nooit op zichzelf staan en
dient te allen tijde onderdeel te zijn van een multidis-
ciplinair behandeltraject. Algehele anesthesie kan ook
geı̈ndiceerd zijn indien restauratieve behandeling niet
uitgesteld kan worden tot het kind beter behandelbaar
is geworden.
46.7 Organisatie van zorg
46.7.1 samenwerking verschillende
disciplines
De mondzorg voor jeugdigen laat zich onderscheiden in
een eerste en een tweede lijn. In de eerstelijns mondzorg
kunnen werkzaam zijn: de tandarts, algemeen practi-
cus, de mondhygiënist, (preventie-) assistenten, de
tandarts-pedodontoloog en tandartsen met andere dif-
ferentiaties zoals tandartsen gehandicaptenzorg en
angstbegeleiding. Zij kunnen werkzaam zijn in het
volledige tandheelkundige werkveld; algemene praktij-
ken, grotere zorginstellingen (bijvoorbeeld jeugdtand-
zorg) en centra voor bijzondere tandheelkunde (CBT’s).
In de tweedelijns mondzorg zijn werkzaam de ortho-
dontist en de mond- kaak- en aangezichtschirurg
(MKA).
Gedifferentieerde tandartsen, al dan niet in een CBT,
werken meestal conform de richtlijnen van de tweede-
lijnszorg. In de medische zorg werken in de eerstelijns-
zorg de diëtist, logopedist en huisarts. De medisch spe-
Kindertandheelkunde deel 2
cialisten vormen de tweede lijn. De volledige Jeugdge-
zondheidszorg ondersteunt de preventie, zowel indivi-
dueel via reguliere contactmomenten als collectief (zie
ook bijlage 12, Jeugdgezondheidszorg). De gehele eer-
stelijn (mondzorg en medische zorg) kan het best gezien
worden als een netwerk waarbinnen horizontale ver-
wijzing kan plaatsvinden. Binnen het netwerk moeten
de competenties en bevoegdheden van de medewerkers
duidelijk zijn middels competentieprofielen, beroeps-
codes en de deskundigheden beschreven bij Neder-
landse wet. De verantwoordelijkheid voor de zorg zal in
de regel liggen bij de mondzorgverlener van de praktijk
waar het kind behandeld wordt. Indien sprake is van
taakdelegatie, geldt een gedeelde verantwoordelijkheid
tussen degene die delegeert en de feitelijke uitvoerende.
De mondzorgverlener zou degene moeten zijn die de
contacten onderhoudt met de tweede lijn, de overige
medisch zorg en de collectieve preventie.
Het contact tussen eerste lijn en tweede lijn enerzijds
en de collectieve preventie anderzijds is momenteel niet
formeel geregeld en hangt sterk af van persoonlijke en
lokale initiatieven (zie ook figuur 46.2).
tandarts
tandarts- mond-
pedo- het kind hygiënist
dontoloog
assiste-
rende
orthodontist MKA-chirurg
kinderarts
diëtist/ huisarts J62-arts/
logopedist verpleeg-
kundige
j
46:2
Figuur 46.2 Coördinatie mondzorg.
46.7.2 doorverwijzing
Uitgangsvraag
Wanneer is horizontale verwijzing naar een zorgverlener met
specifieke vaardigheden voor de mondzorg van jeugdigen geı̈n-
diceerd?
inleiding
De primaire verantwoordelijkheid voor de professionele
mondzorg van jeugdigen in Nederland ligt in de alge-
mene praktijk (huistandarts/mondhygiënist). Deze
mondzorgverleners worden geacht in staat te zijn tot
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
het stellen van een adequate diagnose, (behandel)indi-
catie en zorgrichting.
De mondzorgverlener die horizontaal verwijst is ver-
antwoordelijk voor de initiële diagnose, die bij de ver-
wijzing helder omschreven wordt op basis van anam-
nese en klinisch/ röntgenologisch onderzoek. Bij hori-
zontale verwijzing worden de aanbevelingen van de
NMT-praktijkrichtlijn ‘horizontale verwijzing’ als uit-
gangspunt genomen.
De verwijzer wordt bekend verondersteld met de spe-
cifieke beroepsprofielen en bijbehorende competenties
van de mondzorgverlener waarnaar wordt verwezen.5
Wetenschappelijke onderbouwing
Er werden geen studies gevonden waarin de vraag ten
aanzien van de horizontale verwijzing werd geadres-
seerd.
Conclusie
Niveau 4 Bij gebrek aan wetenschappelijk bewijs moet het pro-
fessioneel handelen gebaseerd worden op expertise en
ervaring uit de praktijk waarbij de aanbevelingen van
de NMT-praktijkrichtlijn ‘horizontale verwijzing’ als
uitgangspunt worden genomen.
D Mening werkgroep
Overige overwegingen
Mondzorg van jeugdigen kan in de algemene praktijk
plaatsvinden. Primair geldt dat het belang van het kind
en het professioneel oordeel van de mondzorgverlener
daarbij de boventoon voeren. Optimale gezondheidsbe-
vordering (tijdige, doelmatige en doeltreffende zorg) is
daarbij het belangrijkste uitgangspunt.
Wanneer tijdige en juiste zorg voor het kind niet
binnen de eigen praktijk kan worden gerealiseerd, dient
verwezen te worden naar een praktijk die wel de opti-
male zorg kan bieden. Uit onderzoek is gebleken dat
wellicht onder bepaalde voorwaarden, meer algemene
praktijken daarvoor open zouden staan (eindrapportage
VI.3 van Kies voor Gaaf). Om dit ook praktisch mogelijk
te maken kan lokaal of regionaal worden bekeken of het
tot stand komen van verwijsnetwerken op basis van een
goed omschreven verwijsstructuur tot de mogelijkhe-
den behoort.
De normalisatie gedachte in de samenleving, ‘gewoon
waar het kan, bijzonder waar het moet’, zorgt er voor
dat ook kinderen met een verstandelijke en/of meer-
voudige beperking langer bij hun ouders thuis blijven
wonen en daar zorg en ondersteuning ontvangen, onder
andere bij de dagelijkse verzorging. Daarnaast bestaat er
een decentralisatie beweging waardoor veel meer men-
sen met een verstandelijke beperking, waaronder ook
jeugdigen, vanuit de grotere instellingen in kleinscha-
lige wooneenheden in de reguliere woonwijken gaan
wonen en in hun omgeving zorg gaan betrekken. Deze
301
beide aspecten zorgen ervoor dat de mondzorgverleners
in de algemene praktijk meer geconfronteerd worden
met kinderen en jeugdigen met een verstandelijke en of
meervoudige beperking. Juist bij deze doelgroep is
vroegtijdige en kundige advisering, begeleiding en on-
dersteuning in de mondverzorging en de eet- en drink-
gewoonten essentieel. Daarnaast is herkenning en
vroegdiagnostiek van afwijkingen aan de fysiologie (o.a.
groei, slikken, leren spreken), aan de anatomie (o.a.
kaakvorm, schisis, oligodontie) en aan de morfologie
van het gebit (o.a. glazuurhypoplasie, dentinogenesis
imperfecta) van groot belang, evenals een sociale en
medische anamnese, om vroegtijdig tot een voor het
kind goed (mond)zorgplan te komen.
Horizontale verwijzing kan hiervan de uitkomst zijn
als de mondzorgverlener zich niet bekwaam acht. Vooral
voor de hier beschreven doelgroep is het van belang op
tijd horizontaal door te verwijzen naar bijvoorbeeld een
tandarts gehandicaptenzorg of een Centrum Bijzondere
Tandheelkunde (CBT), om een multidisciplinaire bege-
leiding (logopedie, diëtetiek, gedragsdeskundigen, be-
trokken medisch specialisten) van deze kinderen te
kunnen realiseren.
Aanbevelingen
Indien een mondzorgverlener zelf niet in staat is het
vereiste (mond)onderzoek en/of de noodzakelijke zorg,
bij jeugdigen uit te voeren, moet in het belang van het
kind tijdige horizontale verwijzing worden aanbevolen.
Horizontale verwijzing van jeugdigen is aan de orde als
het vereiste (mond)onderzoek dan wel een noodzake-
lijke zorgrichting niet uitvoerbaar is, of niet tot het
gewenste resultaat heeft geleid en niet effectief blijkt
te zijn.
Bij horizontale verwijzing dienen de aanbevelingen van
de NMT-praktijkrichtlijn ‘horizontale verwijzing’ als
uitgangspunt.
Bij kinderen en jeugdigen met een verstandelijke en/of
meervoudige beperking is vroegtijdige verwijzing naar
een CBT of tandarts gehandicaptenzorg van essentieel
belang.
5 Meer informatie over de competenties van mondzorgverleners
alsmede adresgegevens van praktijken, kunt u vinden op de web-
sites van de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde
(www.nvvk.org), de NMT (www.nmt.nl), de Vereniging tot Bevor-
dering der Tandheelkundige Gezondheid voor Gehandicapten
(www.vbtgg.nl) en de Nederlandse Vereniging voor Mondhygiënis-
ten (www.mondhygienisten.nl).
 302
46.8 Implementatie
46.8.1 activiteiten implementatie
Uitgangsvraag
Hoe wordt de implementatie van de richtlijn gewaarborgd?
46 Inleiding
Implementatie kan worden omschreven als een proces-
matige en planmatige invoering van vernieuwingen en/
of verbeteringen (met bewezen effect) met als doel dat
deze een structurele plaats krijgen in het professioneel
handelen van zowel individuen als professionele orga-
nisaties. In de gezondheidszorg ontvangen in het alge-
meen patiënten echter niet altijd de best mogelijke zorg
door het niet volgen van evidence-based richtlijnen en/
of leiden patiënten schade door vermijdbare incidenten
(Harmsen et al. 2009). Kennis over goede georganiseerde
patiëntenzorg (‘best practices’) neemt mede door de in-
vloed van het informatietijdperk in een steeds hoger
tempo toe. Daar staat tegenover dat de snelheid waar-
mee die aanwijsbare verbeteringen in de dagelijkse zorg
worden opgepakt veel lager is. Om veranderingen door
te voeren zijn vaak goed opgezette programma’s ge-
wenst. Het implementeren van innovaties in de zorg-
verlening met behulp van deze programma’s is een
complex proces waarbij uiteenlopende benaderingen en
verschillende theoretische concepten over menselijk ge-
drag en het functioneren van organisaties een rol spelen.
De implementatie van multidisciplinaire richtlijnen is
in Nederland vooralsnog niet op grote schaal onder-
zocht. Onderzoek naar de implementatie van standaar-
den (voor huisartsen) vormt daarop een uitzondering.
Uit deze onderzoeken kunnen conclusies getrokken
worden, die waarschijnlijk ook relevant zijn voor de
implementatie van multidisciplinaire richtlijnen in an-
dere eerstelijns disciplines c.q. de mondzorg aan jeug-
digen. Uit de literatuur search m.b.t. de mondzorg in
Nederland zijn twee recente implementatiestudies
m.b.t. richtlijnen gevonden (van der Sanden 2003, Met-
tes 2010), die mogelijk aanknopingspunten kunnen bie-
den. Tevens is er op bescheiden schaal internationaal
onderzoek in de mondzorg beschikbaar.
Samenvatting van de literatuur
Implementatie van richtlijnen in de medische zorgver-
lening.
Er zijn diverse overzichtsartikelen beschikbaar, waar-
in de effectiviteit van verschillende vormen van training
en scholing wordt beschreven. De meeste effect studies
gingen over deze op meerdere facetten gerichte inter-
venties en lieten doorgaans een bescheiden verbetering
zien. Praktijkbezoeken/scholing op locatie (‘educational
outreach’) lijken vooral effectief (middelmatig grote ef-
fecten) indien gecombineerd met onderwijsmateriaal en
onderwijsbijeenkomsten, maar niet in combinatie met
Kindertandheelkunde deel 2
onderwijsmateriaal alleen. Er werd geen relatie gevon-
den tussen het aantal interventiecomponenten en het
effect van meervoudige interventies (Grimshaw 2004).
In een Cochrane review werden inconsistente resultaten
voor interventies gericht op barrières gerapporteerd,
hoewel in een metaregressie van een subset van 3 studies
een odds ratio (OR) van 2.2 (CI 1.1-2.3) in het voordeel van
de interventie werd gevonden (Cheater 2005).
Op basis van een review naar theorieën over imple-
mentatie kwamen Grol et al. tot een 10-stadia-model, dat
gebruikt kan worden om implementatie op maat te
ontwikkelen (Grol 2007) (zie tabel 46.7). Er bestaat geen
één-op-één relatie tussen de theorieën betreffende de
implementatie en de concrete implementatiestrategieën
(Grol 2007).
Verschillende innovaties voor verandering van de zorg
aan patiënten vragen om verschillende invoeringstrate-
gieën. Het is onmogelijk om één optimale interventie
(enkelvoudig of samengesteld) aan te bevelen voor het
bevorderen van implementatie van vernieuwing of ver-
andering (richtlijn), meerdere en uiteenlopende strate-
gieën op verschillende niveaus zullen moeten worden
gecombineerd.
Conclusies
Niveau 2 Praktijkbezoeken/scholing op locatie lijken vooral ef-
fectief indien gecombineerd met onderwijsbijeen-
komsten, maar niet indien uitsluitend gecombineerd
met onderwijsmateriaal.
A2 Grimshaw 2004
Niveau 2 De meeste meervoudige interventies hebben een be-
scheiden effect op de implementatie. Er lijkt geen
relatie te zijn tussen het aantal componenten en het
effect.
A2 Grimshaw 2004
Note: The ten-stage model is a synthesis of different
stages of change models presented in the literature, in-
cluding examples of possible barriers to change and
possible change strategies
Gebaseerd op Grol RP, Bosch MC, Hulscher ME, Eccles
MP, Wensing M, et al. Planning and studying improve-
ment in patient care: the use of theoretical perspectives.
(Review). Milbank Quarterly 2007;85:93-138.
implementatieactiviteiten gericht op
tandheelkunde
In Schotland werd in een RCT onder 99 tandartsen on-
derzocht of verspreiding van een vragenlijst waarin
deelnemers werden aangemoedigd een alternatieve be-
handeling aan te wenden voor pijn en zwelling gerela-
teerd aan de derde molaar effect had. Hoewel niet sig-
nificant leken tandartsen in de interventiegroep minder
vaak de derde molaar te extraheren (gestandaardiseerd
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen 303

Tabel 46.7
A Ten Stage Model for Planning Change: Possible Barriers to Change and Possible Strategies and Interventions

Stage Possible Barriers to Change Possible Strategies and Interventions

Orientation

1. Awareness ofinnovation Not familiar, does not read literature, no contact with Distribute brief messages via all types of channels;
colleagues approach key figures and networks

2. Interest,involvement No sense of urgency, does not see it as relevant Attention-catching brochure; personal approach and
explanation; confrontation regarding performance

Insight

1. Understanding No knowledge, information too complex or too exten- Good instruction materials, concise messages; infor-
sive mation based on problems in practice; regular repetition
of message

2. Insight into own No insight, overestimation of own performance Simple methods of audit and feedback on performance;
routines comparisons of data with peers

Acceptance

1. Positive attitude Sees disadvantages, doubt about value or developers, Adapt innovation to wishes of target group, with local
not attracted to change discussion and consensus; discuss resistance; provide
good scientific arguments; involve key individuals and
opinion leaders

2. Decision tochange Doubt about feasibility, success, and own efficacy Have peers demonstrate feasibility; detect bottlenecks,
seek solutions, and propose feasible objectives for
change

Change

1. Actual adoption,tryout Not starting, no time, lack of skills, does not fit into Extra resources, support, training in skills, redevelop-
fixedroutines ment of care processes, temporary support or consul-
tants, information materials for patients

2. Confirmation of value Insufficient success,negative reactions of others Devise plan with feasible objectives for change, inven-
tory of bottlenecks, and finding solutions

Maintenance

1. New practice integrated Relapse, forgetting Monitoring, feedback, and reminder systems;
into routines integration in routine care plans and local protocols

2. New practice No support, no budget Provide resources, support from top management,
embedded inorganization organizational measures, rewards, payment for certain
tasks

verschil 1.17; CI 0.34-1.99) (Bonetti 2003). In aansluiting
op de ontwikkeling van een Schotse richtlijn tandheel-
kunde werd een pragmatische cluster RCT onder 63
tandartspraktijken in Schotland uitgevoerd. Er werd
geen verschil in effect gevonden tussen de groep die wel
en die niet deelnam aan audit en feedback (p=0.51).
Evenmin bleek er een verschil tussen de groep die wel en
die niet een computerondersteund lespakket kreeg aan-
geboden (p=0.65) De introductie van de richtlijn leek op
zichzelf te resulteren in een daling van het percentage
extracties van derde molaren van 37 naar 27% (p=0.02)
(Bahrami 2004).
In een Nederlandse RCT onder 92 algemene tandarts-
praktijken bleek dat door verspreiding van een richtlijn
inclusief een herinnering het aantal verwezen derde
molaren 10.8% (CI 4.5-17.1%) lager was (van der Sanden
2005).
In een recente Nederlandse cluster RCT onder 60
tandartspraktijken werd onderzocht of een meervoudig
interventiedesign (vragenlijsten, online training met
vignetten en casussen, onderwijsmateriaal en interac-
tieve scholing op locatie, reminders en feedback) met 7
peer groups effect had op richtlijnconforme beslissingen
t.a.v. ‘de individuele bepaling van controletermijnen en
BW röntgenopnamen. De bepaling van richtlijncon-
forme controletermijnen verbeterde met 8% in de inter-
ventiegroep voor laag risico patiënten tegenover een
daling van 6% in de controlegroep (odds ratio (OR) 1.9;
CI 1.2-2.9), maar voor hoog risico patiënten was er geen
statistisch verschil tussen groepen. T.a.v. BW foto’s nam
het richtlijnconform handelen af in de interventie groep
voor hoog risico patiënten (-1.3%; OR 1.1; CI 0.6-2.1) en
verbeterde in de controlegroep met 24%. Daarentegen
veranderde richtlijnconform handelen m.b.t. BW’s nau-
welijks in de laag risico interventiegroep en nam met
18% af in de controlegroep (Mettes 2010).
 304
Conclusies
Niveau 2 Introductie van een tandheelkundige richtlijn lijkt te
leiden tot minder verwezen en minder geëxtraheerde
derde molaren.
B Bahrami 2004, van der Sanden 2005
46 Niveau 3 Het organiseren van ‘audit en feedback’ of een com-
puterondersteund pakket lijkt bij de introductie van
een tandheelkundige richtlijn niet te resulteren in be-
tere implementatie.
B Bahrami 2004
Niveau 3 Er is inconsistent bewijs t.a.v. de waarde van een
meervoudig interventie (vragenlijsten, online training
met vignetten en casussen, onderwijsmateriaal en
interactieve scholing op locatie, reminders en feed-
back) bij de implementatie van een tandheelkundige
richtlijn.
B Mettes 2010
Overige overwegingen
Het gegeven dat er geen consistent bewijs is wil nog niet
zeggen dat er geen aanwijzingen zijn hoe een effectieve
invoering van richtlijnen vorm zou kunnen krijgen. Uit
de twee gerandomiseerde studies in de mondzorg in
Nederland bleek dat scholing op locatie met feedback
door mondzorgverleners hoog werd gewaardeerd. Dit
aspect zou een aangrijpingspunt kunnen opleveren voor
een landelijke scholingsaanpak.
Duidelijk is in ieder geval ook geworden tijdens de
ontwikkeling van de richtlijn dat binnen de mondzorg
aan jeugdigen er verschillende inhoudelijke visies leven
over de meest optimale zorg. Geen enkele van die visies
is wetenschappelijk superieur aan de andere. Dat brengt
wel met zich mee dat de inspanningen voor goede im-
plementatie niet ondergeschikt gemaakt mogen worden
aan onderliggende professionele meningsverschillen en
dat de bereikte consensus in de richtlijncommissie uit-
gangspunt is voor implementatiestrategie. Inspannin-
gen om een gezamenlijk doel na te streven namelijk
invoering van innovaties in de huidige zorg dienen
voorop te staan in het belang van de zorg aan patiënten.
Bij de implementatie van de richtlijn door middel van
scholing dient ook rekening gehouden te worden met de
huidige samenwerkingsvormen binnen en tussen
mondzorg praktijken (uiteenlopende organisatie van de
zorgverlening en verschillende mondzorgverleners in
een team).
Om optimale zorg voor iedere jeugdige bereikbaar te
maken dienen initiatieven ontplooid te worden om
multidisciplinaire overlegstructuren te (re)activeren zo-
dat de aanbevelingen van de richtlijn op basis van een
breed draagvlak worden uitgedragen.
Er bestaat geen consistent bewijs over de beste imple-
mentatiestrategie voor de richtlijn in de praktijk. Er
Kindertandheelkunde deel 2
zijn aanwijzingen dat een combinatie van verschillende
interventies tegelijk gebaseerd op een grondige analyse
van de problemen in het veld tot een effectieve imple-
mentatie van de richtlijn kunnen leiden. Succesvol lij-
ken lokale bijeenkomsten in combinatie met scholing en
interventies op verschillende niveaus (patiënt, zorgver-
lener en betrokken organisaties). De werkgroep doet op
basis hiervan een aantal concrete voorstellen om de im-
plementatie nader vorm te geven.
De werkgroep rekent het niet tot haar taak in detail weer
te geven hoe de richtlijn m.b.t. mondzorg voor jeug-
digen geı̈mplementeerd zal moeten worden.
Wel is zij bereid om op basis van de huidige weten-
schappelijke kennis en een nadere probleemanalyse van
het huidige zorgveld in de mondzorg aan jeugdigen (die
als voorbereiding voor een effectieve implementatie-
strategie wordt gedaan) een aantal concrete voorstellen
ter bevordering van de implementatie te doen.
Daarop vooruitlopend zouden de volgende activitei-
ten in gang gezet kunnen worden ter bevordering van
de implementatie van de richtlijn. Daarbij is het van
belang dat de coördinatie en financiering van deze acti-
viteiten vooraf worden geborgd en de effecten van de
implementatie worden geëvalueerd. Immers, landelijk
ontbreekt in de mondzorg een koepelorganisatie die
zich verantwoordelijk voelt voor de ontwikkeling, dis-
seminatie en implementatie van klinische richtlijnen
met als potentieel risico dat de continuı̈teit van de te
implementeren innovaties in de zorg niet wordt veran-
kerd.
Aanbevelingen
De werkgroep beveelt de volgende activiteiten aan:
Voor patiënten:
– Het schrijven van een verkorte patiëntvriendelijke
versie van de richtlijn.
– Het ontwikkelen van een patiëntenfolder in samen-
werking met patiëntenorganisaties.
– Patiënten op de hoogte brengen van de richtlijn in
door hen frequent geraadpleegde bronnen als kran-
ten, tijdschriften, televisie en radio.
Voor zorgverleners:
– Ontwikkeling en gebruik van hulpmiddelen voor
implementatie van de richtlijn.
– Opname van stroomdiagrammen in de richtlijn voor
diagnostiek en behandeling waardoor gebruik van de
richtlijn vergemakkelijkt wordt.
– Het beschrijven van een klinisch zorgpad op basis
van de aanbevelingen van de richtlijn waarin
samenwerking tussen disciplines in de mondzorg en
samenhang van de zorg centraal staat.
– Tevens zullen op basis van de aanbevelingen een
aantal indicatoren worden ontwikkeld op basis
waarvan de mondzorgverlener in staat wordt gesteld
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen
zijn richtlijnconforme handelen zichtbaar te maken,
te evalueren en te verbeteren.
– Opname van een samenvatting in de richtlijn.
– Het verzorgen van publicaties in vakbladen van
betrokken zorgverleners zoals het Nederlands Tijd-
schrift voor Tandheelkunde, het Nederlands Tand-
artsenblad, TandartsPraktijk, Nederlands Tijdschrift
voor Jeugdgezondheidszorg, het Nederlands Tijd-
schrift voor Geneeskunde zo mogelijk in andere tijd-
schriften.
– Het ontwikkelen van na- en bijscholingsactiviteiten
ten behoeve van de richtlijn in de vorm een geac-
crediteerde richtlijn kennistoets via een elektroni-
sche applicatie voor iedereen toegankelijk.
Voor zorgverleners en belangen- en beroepsorganisaties:
– Presentatie van de aanbevelingen van de richtlijn op
wetenschappelijke bijeenkomsten van betrokken
beroepsorganisaties.
– Op wetenschappelijke jaarvergaderingen van de
deelnemende verenigingen de bespreking van de
richtlijn agenderen om ‘startproblemen’ met de
richtlijn te inventariseren en bijstelling mogelijk te
maken.
– Intensieve verspreiding van de richtlijn onder leden
van beroepsorganisaties, belangenverenigingen en
betrokken wetenschappelijke verenigingen met
behulp van betreffende organisaties.
– Het ontwikkelen van scholingsactiviteiten in de regio
binnen het netwerk van studieclubs (IQual), op uni-
305
versitaire opleidingen en hogescholen zou kunnen
bijdragen aan een intensieve verspreiding.
– Integrale plaatsing van de richtlijn op het internet op
de website van het CBO (www.cbo.nl), de beroeps-
organisaties (NMT, ANT, NVM) en relevante weten-
schappelijke verenigingen. Op een nader vast te
stellen termijn zal een evaluatie worden gepland van
de mogelijke effecten van de richtlijn met behulp van
de beschreven kwaliteitsindicatoren. De NMT peil-
stations zouden deze onderzoeksactiviteiten kunnen
uitvoeren en coördineren.
– Het tijdens kwaliteitsvisitaties toetsen van het toe-
passen van de aanbevelingen in de richtlijn tijdens
de zorgverlening.
– Op de website van praktijken aangeven dat er vol-
gens de klinische praktijkrichtlijn Mondzorg bij
jeugdigen wordt gewerkt met een link naar de
patiëntvriendelijke versie van de richtlijn.
Zie Bijlage 9 voor aanvullende adviezen van de werkgroep im-
plementatie
46.8.2 indicatoren voor evaluatie kwaliteit
van zorg
Volgt.
Literatuur
Literatuur bij par. 46.2.1, Algemene inleiding
Bruers en Van Dam, 2007.
Burgersdijk R, van Gemert-Schriks MCM. Verslag van het NVvK/
VBTGG voorjaarscongres 2008.
Den Dekker J, Abbink EJAA. Signalement Mondzorg 2011 –
Mondgezondheid en preventief tandheelkundig gedrag van
jeugdigen. Diemen, CVZ 2011.
Den Dekker J, Abbink EJAA. Signalement Mondzorg CVZ 2007.
Diemen, CVZ 2007.
Gruythuysen RJM. IQual NMT-cursus ‘Help ... een kind in de
stoel’. Tandartspraktijk 2007;28(7):6-12.
Literatuur bij par. 46.2.2, Inhoudelijke
inleiding
Boot JM, Knapen MH. Sociale kaart van de Gezondheidszorg in
Nederland. Tijdschr voor Sociologie 1983; 4 (1/2): 179-194.
.Bronkhorst EM, Rijnsburger AJ. Truin GJ. De opbouw van de
tandheelkundige beroepsgroep: verleden, heden en toekomst.
Ned Tijdschr Tandheelkd 2001; 108: 309-313.
Carpay JJ, Nieman FHM. Het professioneel funktioneren en de
maatschappelijke betekenis van de jeugdtandverzorging (diss.)
1986.
Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Statline.
Dekker J den. Mondzorg in sociaal perspectief. Houten, Bohn
Stafleu van Loghum, 2008.
Edeler HA. De drinkwaterfluoridering. Tandartsen, staat en
volksgezondheid in Nederland, 1946-1976 (diss.) UvA, 2009.
El Aidi H, Bronkhorst EM, Huysmans MC, Truin GJ. Dynamics of
tooth erosion in adolescents: a 3-year longitudinal study. J Dent.
2010;38:131-7.
Kalsbeek H. Schooltandverzorging. Een sociaal-tandheelkundig
onderzoek bij recruten (diss.) 1972.
Kalsbeek H. De meerwaarde van instellingen voor jeugdtandver-
zorging. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007; 114: 496-503.
Loveren C van, Eijkman MAJ. Preventie op koers? Investeren blijft
noodzaak. Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) 493-399.
Kwant GW, Pot TJ, Groeneveld A, Purdell Lewis D. Fluoridation of
drinking water. V. Comparison of dental health in 17 and 18 year-
old adolescents in Culemborg and Tiel, Netherlands. Ned
Tijdschr Tandheelkd. 1974;81:251-61.
Groeneveld A, Van Eck AA, Kalsbeek H, Theuns HM. Dental caries
W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
in 15-year-old children in Tiel and Culemborg. Ned Tijdschr
Tandheelkd. 1988;95:307-11.
Van’t Hof MA, Truin GJ, Burgersdijk RC, Visser RS, Kalsbeek H,
Heling GW. (Dental survey (Leot-project): aims, sampling and
participation). Ned Tijdschr Tandheelkd. 1989;96:38-42.
van Rijkom HM, Truin GJ, Frencken JE, König KG, van ’t Hof MA,
Bronkhorst EM, Roeters FJ. Prevalence, distribution and back-
ground variables of smooth-bordered tooth wear in teenagers in
the hague, the Netherlands. Caries Res. 2002;36:147-54.
Truin GJ, König KG, Bronkhorst EM, Mulder J, Frankenmolen F,
Weerheijm KL. Trends in cariesprevalentie bij de Haagse Jeugd.
Een vergelijking van de onderzoekresultaten van 1996 met die
van voorafgaande jaren. Ned Tijdschr Tandheelkd 1997;104:7-11.
Truin GJ, Frencken JE, Mulder J, Kootwijk AJ, Jong E. Prevalentie
van tandcariës en tanderosie bij Haagse schoolkinderen in de
periode 1996-2005.Ned Tijdschr Tandheelkd. 2007;114:335-42.
Kalsbeek H, Eijkman MAJ, Verrips GH et al. Tandheelkundige
hulp Jeugdige verzekerden Ziekenfondsverzekering (TJZ). Een
onderzoek naar mondgezondheid na effectuering van het
besluit TJZ. 1987-1993. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid;
Amsterdam: Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam,
1994. Publ. Nr 94.079.
Schuller AA, Poorterman JHG, Kempen CPF van, Dusseldorp
EML, Dommelen P van, Verrips GHW. Kiezen voor tanden. Een
onderzoek naar mondgezondheid en preventief gedrag van
jeugdigen. Tussenmeting 2009, vervolg op de reeks TJZ-onder-
zoeken. TNO, 2011.
Truin GJ, Schüller AA, Poorterman JH, Mulder J. (Secular trends
of caries prevalence among 6 and 12 year-old youths in the Net-
herlands). Ned Tijdschr Tandheelkd. 2010;117:143-7.
College voor zorgverzekeringen. Signalement Mondzorg 2001:
Mondgezondheid en preventief tandheelkundig gedrag van
jeugdigen. 2011 Publicatienummer 33.
Literatuur bij par. 46.3.3, Orthodontie
British Orthodontic Society. The management of the palatally
ectopic maxillary canine. BOS National Clinical Guidelines,
2004
British Orthodontic Society. Management of unerupted maxillary
incisors. BOS National Clinical Guidelines, 2010.
W. P. Rock. BSPD and IAPD Extraction of primary teeth-balance
308
and compensation., International Journal of Paediatric Denti-
stry 12: 151–153, 2002.
British Orthodontic Society. A guideline for the extraction of First
Permanent Molars in Children. BOS National Clinical Guideli-
nes, 2009.
Johnston C, Burden D, Morris D. Orthodontic retention - BOS
Clinical Guidelines - Revised November 2008.
Kuijpers MAR, Kiekens RMA. Onderzoeksmethoden in de tand-
heelkunde. Het bepalen van de orthodontische behandelings-
behoefte. Ned Tijdschr Tandheelkd 2005; 112: 206-210.
Pediatric Dentisty American Academy of Pediatric Dentistry. Gui-
deline on Management of the Developing Dentition an Occlu-
sion. Pediatric Dentisty American Academy of Pediatric Denti-
stry. Adopted 1990. Revised 2009.
Klinische praktijkrichtlijn periodiek mondonderzoek. UMC St
Radboud Nijmegen 2007.
Literatuur bij par. 46.3.4, Risicofactoren en
risico-indicatoren
American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD). Guideline on
Infant Oral Health Care Originating Committee Adopted 1986
Revised 1989, 1994, 2001, 2004, 2009, 2011
Beirne P, Forgie A, Clarkson J, Worthington HV, Beirne P, Forgie
A, Clarkson J, Worthington HV. Recall intervals for oral health
in primary care patients.(see comment)(update in Cochrane
Database Syst Rev. 2007;(4):CD004346
British Society of Paediatric Dentistry: a policy document on oral
health care in preschool children. International Journal of Pae-
diatric Dentistry 2003; 13: 279–285 This policy document was
prepared by Janet Rayner, Ruth Holt, Fiona Blinkhorn and
Karen Duncan.
Davenport C, Elley K, Salas C,Taylor-Weetman CL, Fry-Smith A,
Bryan S, et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of
routine dental checks: a systematic review and economic eva-
luation. Health Technol Assess 2003;7(7).
EAPD. Guidelines on Prevention of Early Childhood Caries: An
EAPD Policy Document Approved by the EAPD Board Novem-
ber 2008.
Hausen P. Caries prediction. In Fejerskov O and Kidd E, editors.
Dental caries, the disease and its clinical management. Blac-
kwell Munksgaard: Oxford, 2003.
Järvinen VK, Rytömaa II, Heinonen OP. Risk factors in dental
erosion. J Dent Res. 1991;70:942-7.
Li Y, Wang W. Predicting caries in permanent teeth from caries in
primary teeth: an eight year cohort study. J Dent Res 2002; 81:
561-566.
Mejàre I, Stenlund H, Zelezny-Holmlund C. Caries incidence and
lesion progression from adolescence to young adulthood: a
prospective 15-year cohort study in Sweden. Caries Res 2004; 38:
130-141.
National Institite of Health. Diagnosis and management of dental
caries throughout life. Consensus Statement 2001; 18: 26-28.
Peretz B, Ram D, Azo E, Efat Y. Preschool caries as an indicator of
Kindertandheelkunde deel 2
future caries: a longitudinal study. Pediatr Dent 2003; 25: 114-
118.
Powell LV. Caries prediction: a review of the literature. Commu-
nity Dent Oral Epidemiol 1998a; 26: 361-71.
Powell LV. Caries risk assessment: relevance to the practitioner.
JADA; 1998b: 349-353.
Van Obbergen J, Martens L, Lesaffre E, Bogaerts K, Declerck D.
Assessing risk indicators for dental caries in the primary denti-
tion. Community Dent Oral Epidemiol. 2001 Dec;29(6):424-34.
van Palenstein Helderman WH, Mikx FH, Van’t Hof MA, Truin G,
Kalsbeek H. The value of salivary bacterial counts as a supple-
ment to past caries experience as caries predictor in children.
Eur J Oral Sci. 2001 Oct;109(5):312-5.
van Palenstein Helderman WH, van ‘t Hof MA, van Loveren C.
Prognosis of caries increment with past caries experience varia-
bles. Caries Res 2001; 35: 186-192.
Swedish council on Technology Assessment on Health care Pre-
vention of dental caries; A systematic review. Report number 161.
2002
Ter Pelkwijk A, Palenstein Helderman WH, van Dijk JWE. Caries
experience in the deciduous dentition as a predictor for caries in
the permanent dentition. Caries Res 1990; 24: 65-71.
Zero D, Fontana M, Lennon AM. Clinical applications and outco-
mes of using indicators of risk in caries management. J Dent
Educ 2001; 65: 1126-1132.
Literatuur bij par. 46.4.1, Preventieve
strategieën bij het bevorderen van een
gezonde mond
Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Worthington H, Makela
M, Ahovuo-Saloranta A et al. Pit and fissure sealants for pre-
venting dental decay in the permanent teeth of children and
adolescents.(see comment)(update in Cochrane Database Syst
Rev. 2008;(4):CD001830; PMID: 18843625).
Ammari JBB. Effects of programs for prevention of early child-
hood caries: A systematic review. Medical Principles and Practice
2007; 16 (6): 437-442.
Axelsson S.Soder. Effect of combined caries-preventive methods:
A systematic review of controlled clinical trials. Acta Odontol
Scand 2004; 62 (3): 163-169.
Beiruti N, Frencken JE, van ’t Hof MA, van Palenstein Helderman
WH. Caries-preventive effect of resin-based and glass ionomer
sealants over time: a systematic review. Community Dent Oral
Epidemiol 2006; 34: 403-409.
Brown LF. Research in dental health education and health pro-
motion: a review of the literature. Health education Quaterly
1994; 21: 83-102.
Deacon SA, Glenny A-M, Deery C, Robinson PG, Heanue M,
Walmsley AD, Shaw WC. Different powered toothbrushes for
plaque control and gingival health. Cochrane Database of Sys-
tematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD004971. DOI:
10.1002/14651858.CD004971.pub2
Deshpande A, Jadad AR. The impact of polyol-containing chewing
gums on dental caries: a systematic review of original random-
Literatuur
ized controlled trials and observational studies. J Am Dent Assoc
2008; 139 (12): 1602-1614.
Ekstrand KR, Christiansen ME. Outcomes of a non-operative
caries treatment programme for children and adolescents. Caries
Res. 2005 Nov-Dec; 39(6): 455-467.
Feldens CA, Vitolo MR, Drachler ML. A randomised trial of the
effectiveness of home visits in preventing early childhood caries.
Community Dent Oral Epidemiol 2007;35:215-223.
Hausen H, Seppa L, Poutanen R, Niinimaa A, Lahti S, Karkkainen
S et al. Noninvasive control of dental caries in children with
active initial lesions. A randomized clinical trial. Caries Res
2007; 41 (5): 384-391.
Heanue M, Deacon SA, Deery C, Robinson PG, Walmsley AD,
Worthington HV, Shaw WC. Manual versus powered tooth-
brushing for oral health. Cochrane Database Syst Rev. 2003
Heyduck C, Meller C, Schwahn C, Splieth CH. Effectiveness of
sealants in adolescents with high and low caries experience.
Caries Res. 2006;40(5):375-81.
Hiiri AA-S. Pit and fissure sealants versus fluoride varnishes for
preventing dental decay in children and adolescents. Cochrane
Database Syst Rev 2006; (4).
Hujoel PP, Cunha-Cruz J, Banting DW, Loesche WJ, Hujoel PP,
Cunha-Cruz J et al. Dental flossing and interproximal caries: a
systematic review.(see comment). (Review) (45 refs). J Dent Res
2006; 85 (4): 298-305.
Jackson RJ, Newman HN, Smart GJ, Stokes E, Hogan JI, Brown C
et al. The effects of a supervised toothbrushing programme on
the caries increment of primary school children, initially aged
5-6 years.(see comment). Caries Res 2005; 39 (2): 108-115.
James P, Parnell C, Whelton H. The caries-preventive effect of
chlorhexidine varnish in children and adolescents: a systematic
review. Caries Res. 2010;44(4):333-40.
Kay E, Locker D. A systematic review of the effectiveness of health
promotion aimed at improving oral health.Community Dent
Health. 1998; 15(3): 132-144.
Kowash MB, Curzon ME, Hart P. Association of salivary Strepto-
coccus mutans with caries in young children: effect of dental
health education on salivary levels. Eur J Paediatr Dent. 2002
Dec;3(4):199-204.
Kressin NR, Boehmer U, Nunn ME, Spiro A 3rd. Increased pre-
ventive practices lead to greater tooth retention. J Dent Res.
2003;82(3):223-227.
Lancaster T, Stead L. Physician advice for smoking cessation.Co-
chrane Database Syst Rev. 2004;(4): CD000165.
Lingstrom P, Holm AK, Mejare I, Twetman S, Soder B, Norlund A
et al. Dietary factors in the prevention of dental caries: a syste-
matic review. Acta Odontol Scand 2003; 61 (6): 331-340.
Machiulskiene V, Richards A, Nyvad B, Baelum V, Machiulskiene
V, Richards A et al. Prospective study of the effect of post-brus-
hing rinsing behaviour on dental caries. Caries Res 2002; 36 (5):
301-307.
Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A, Marinho VC, Hig-
gins JP et al. Fluoride varnishes for preventing dental caries in
children and adolescents. (Review) (92 refs). Cochrane Database
Syst Rev 2002; (3): CD002279.
Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Fluoride gels for
309
preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane
Database Syst Rev 2002a; (1).
Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Fluoride mouth-
rinses for preventing dental caries in children and adolescents.
Cochrane Database Syst Rev 2003; (3).
Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Topical fluoride
(toothpastes, mouthrinses, gels or varnishes) for preventing
dental caries in children and adolescents. Cochrane Database
Syst Rev 2003a; (4).
Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S, Marinho VC, Hig-
gins JP et al. Fluoride toothpastes for preventing dental caries in
children and adolescents. (Review) (164 refs). Cochrane Database
Syst Rev 2003b; (1): CD002278.
Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S, Marinho VCC,
Higgins JPT et al. Combinations of topical fluoride (toothpastes,
mouthrinses, gels, varnishes) versus single topical fluoride for
preventing dental caries in children and adolescents.(see com-
ment). (Review) (46 refs). Cochrane Database Syst Rev 2004a; (1):
CD002781.
Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S, Marinho VCC,
Higgins JPT et al. One topical fluoride (toothpastes, or mouth-
rinses, or gels, or varnishes) versus another for preventing dental
caries in children and adolescents. (Review) (58 refs). Cochrane
Database Syst Rev 2004; (1): CD002780.
Mascarenhas AK, Soparkar P, Al-Mutawaa S, Udani TM. Plaque
removal using a battery-powered toothbrush compared to a
manual toothbrush. J Clin Dent. 2005;16(1):23-5.
Nourallah AW, Splieth CH. Efficacy of occlusal plaque removal in
erupting molars: a comparison of an electric toothbrush and the
cross-toothbrushing technique. Caries Res. 2004 Mar-Apr;38(2):
91-4.
Ogaard B, Larsson E, Henriksson T, Birkhed D, Bishara SE,
Ogaard B et al. Effects of combined application of antimicrobial
and fluoride varnishes in orthodontic patients.(erratum appears
in Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001 Sep;120(3):279). Am J
Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120 (1): 28-35.
Pine CM, Curnow MM, Burnside G, Nicholson JA, Roberts AJ,
Pine CM et al. Caries prevalence four years after the end of a
randomised controlled trial. Caries Res 2007; 41 (6): 431-436.
Renvert S, Glavind L. Individualised instruction and compliance
in oral hygiene practices: recommendations and means of deli-
very. In: Lang NP, Attström R, Löe h. Proceedings of the Euro-
pian workshop on Mechanical Plaque Control. Chicago, IL:
Quintessence, 1998: 300-309.
Robinson PG, Deacon SA, Deery C, Heanue M, Walmsley AD,
Worthington HV, Glenny AM, Shaw WC. Manual versus powe-
red toothbrushing for oral health. Cochrane Database Syst Rev.
2005
Scheinin A. Maı̈kinen KK, Ylitalo K., Turku sugar studies V. Final
Report on the effect of sucrosen and fructose and xilitol diets on
the caries incidence in man. ACTA Ondontol Scant 1976; 34:179-
216.
Silverman J, Rosivack RG, Matheson PB, Houpt MI.Comparison
of powered and manual toothbrushes for plaque removal by 4-
to 5-year-old children. Pediatr Dent. 2004 May-Jun;26(3):225-30.
310
Sprod AJ, Anderson R, Treasure ET. Effective oral health promo-
tion 1996. Literature review. Cardiff: Health promotion Wales.
Sjögren K, Birkhed D, Rangmar B. Effect of a modified toothpaste
technique on approximal caries in preschool children. Caries
Res. 1995;29(6):435-41.
Steiner M, Helfenstein U, Menghini G, Steiner M, Helfenstein U,
Menghini G. Effect of 1000 ppm relative to 250 ppm fluoride
toothpaste. A meta-analysis. Am J Dent 2004; 17 (2): 85-88.
Tapias MA, De MG, Jimenez-Garcia R, Gonzalez A, Dominguez V,
Tapias MA et al. Incidence of caries in an infant population in
Mostoles, Madrid. Evaluation of a preventive program after 7.5
years of follow-up. Int J Paediatr Dent 2001; 11 (6): 440-4
Watt RG, Daly B, Kay EJ. Prevention. Part 1: Smoking cessation
advice within the general dental practice. Br Dent J. 2003 Jun 28;
194(12): 665-668.
Watt RG, McGlone P, Kay EJ. Prevention. Part 2:Dietary advice in
the dental surgery.Br Dent J. 2003 ; 195(1): 27-31.
Zhang Q , WH, van’t Hof MA, Truin GJ. Chlorhexidine varnish for
preventing dental caries in children, adolescents and young
adults: a systematic review. Eur J Oral Sci 2006; 114 (6): 449-455.
Literatuur bij par. 46.4.2, Angst voor de
tandheelkundige behandeling
Ten Berge M, Veerkamp JS, Hoogstraten J, Prins PJ, ten Berge M,
Veerkamp JS et al. Parental beliefs on the origins of child dental
fear in The Netherlands. J Dent Child 2001; 68 (1): 51-54.
De Jongh, A. (2004). Angst voor de tandarts. De Psycholoog, 39,
538-543.
De Jongh A, Muris P, Ter Horst G en Duyx MPMA (1995), Acqui-
sition and maintenance of dental anxiety: the role of conditio-
ning experiences and cognitive factors. Behavioural Research
Therapy: 205-210
Klaassen MA, Veerkamp JS, Hoogstraten J, Klaassen MA, Veer-
kamp JSJ, Hoogstraten J. Changes in children’s dental fear: a
longitudinal study. Eur Arch Paediatr Dent 2008; 9 Suppl 1 29-
35.
Lindh-Stromberg U, Lindh-Stromberg U. Rectal administration of
midazolam for conscious sedation of uncooperative children in
need of dental treatment. Swed Dent J 2001; 25 (3): 105-111.
Milgrom, P., Vignehsa, H., & Weinstein, P. (1992). Adolescent
dental fear and control: prevalence and theoretical implications.
Behaviour Research and Therapy, 30,
Murray L, Creswell Cooper PJ (Psychological Medicine 2009, The
development of anxiety disorders in childhood: an integrative
review 39:1413-1423
Mutsaers K, 2008. Risicofactoren Agststoornissen, Nederlands
Jeugd Instituut
Veerkamp JSJ en Polak E, Angst voor de tandarts. In: Kinder-
tandheelkunde 1. Ed. Amerongen WE et al, 2001.
Rayen R, Muthu MS, Chandrasekhar RR, Sivakumar N, Rayen R,
Muthu MS et al. Evaluation of physiological and behavioral
measures in relation to dental anxiety during sequential dental
visits in children. Indian J Dent Res 2006; 17 (1): 27-34.
Kindertandheelkunde deel 2
Windheuser, HJ. (1977). Anxious mothers as models for coping
with anxiety. Behavioural Analysis and Modification, 2, 39-58.
Literatuur bij par. 46.5.2, Röntgenopnamen
Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ, Bader JD, Shugars DA, Bonito
AJ. Systematic reviews of selected dental caries diagnostic and
management methods. J Dent Educ 2001; 65 (10): 960-968.
Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ, Bader JD, Shugars DA, Bonito
AJ. A systematic review of the performance of methods for
identifying carious lesions. J Public Health Dent 2002; 62 (4):
201-213.
Bader JD, Shugars DA. A systematic review of the performance of a
laser fluorescence device for detecting caries. J Am Dent Assoc
2004; 135 (10): 1413-1426.
Ericson S, Kurol J. Longitudinal study and analysis of clinical
supervision of maxillary canine eruption. Community Dent Oral
Epidemiol 1986; 14: 172-176.
European Guidelines on radiation protection in dental radiology.
The safe use of radiographs in dental practice. Issue no. 136.
European Commission Brussels. 2004.
Gijbels F, Jacobs R, Bogaerts R, Debaveye D, Verlinden S, Sande-
rink G. Dosimetry of digital panoramic imaging. Part I: Patient
exposure. Dentomaxillofac Radiol. 2005 May; 34(3): 145-149.
Goel A, Chawla HS, Gauba K, Goyal A. Comparison of validity of
DIAGNOdent with conventional methods for detection of
occlusal caries in primary molars using the histological gold
standard: an in vivo study. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2009;
27 (4): 227-234.
Kurol J. Early treatment of tooth-eruption disturbance. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 2002; 121: 588-591.
Li Y, Wang W. Predicting caries in permanent teeth from caries in
primary teeth: an eight-year cohort study. J Dent Res 2002; 81(8):
561-566.
Lith A, Lindstrand C, Grondahl HG. Caries development in a
young population managed by a restrictive attitude to radio-
graphy and operative intervention: I. A study at the patient
level. Dentomaxillofac Radiol 2002; 31(4):224-231.
Lith A, Lindstrand C, Grondahl HG. Caries development in a
young population managed by a restrictive attitude to radio-
graphy and operative intervention: II. A study at the surface
level. Dentomaxillofac Radiol 2002; 31(4):232-239.
Mejare I, Kallest l C, Stenlund H. Incidence and progression of
approximal caries from 11 to 22 years of age in Sweden: A pros-
pective radiographic study. Caries Res 1999; 33(2):93-100.
Mejare I, Stenlund H. Caries rates for the mesial surface of the first
permanent molar and the distal surface of the second primary
molar from 6 to 12 years of age in Sweden. Caries Res 2000; 34(6):
454-461.
Memon A, Godward S, Williams D, Siddique I, Al-Saleh K. Dental
x-rays and the risk of thyroid cancer: a case-control study. Acta
Oncol. 2010;49(4):447-53.
Mettes TG, van der Sanden WJ, Mulder J, Wensing M, Grol RP,
Plasschaert AJ. Predictors of recall assignment decisions by
Literatuur
general dental practitioners performing routine oral examina-
tions. Eur J Oral Sci. 2006;114(5):396-402.
Mileman PA, Kievit P. Efficiëntie van diagnostiek en kwaliteit van
besluitvorming:klinische besliskunde. In : tandheelkundige
radiologie. Houten :Bohn Scheltema van Loghum 1995.
Moberg Skold U, et al. Differences in caries recording with and
without bitewing radiographs. Swed Dent J 1997;21:69-75.
Peretz B, Ram D, Azo E, Efrat Y. Preschool caries as an indicator of
future caries: a longitudinal study. Pediatr Dent 2003; 25(2):114-
118.
Pinheiro I V A, Medeiros M C, Ferreira M A, Lima K C. Use of laser
fluorescence (DIAGNOdent1) for in vivo diagnosis of occlusal
caries: a systematic review. J Appl Oral Sci 2004; 12: 177-81.
Roeters J. Prediction of future cariesprevalence in preschool
children. Thesis. Nijmegen, Radboud University, 1992.
Stenlund H, Mejare I, Kallestal C. Caries rates related to approxi-
mal caries at ages 11-13: a 10-year follow-up study in Sweden. J
Dent Res 2002; 81(7):455-458.
Stookey GK, Gonzalez-Cabezas C, Stookey GK, Gonzalez-Cabezas
C. Emerging methods of caries diagnosis. J Dent Educ 2001; 65
(10): 1001-1006
ter Pelkwijk A, van Palenstein Helderman WH, van Dijk JW.
Caries experience in the deciduous dentition as predictor for
caries in the permanent dentition. Caries Res 1990; 24(1):65-71.
Vanderas AP, Gizani S, Papagiannoulis L, Vanderas AP, Gizani S,
Papagiannoulis L. Progression of proximal caries in children
with different caries indices: a 4-year radiographic study. Euro-
pean Archives of Paediatric Dentistry: Official Journal of the
European Academy of Paediatric Dentistry 2006;7(3), 148-152.
Velders XL, Aken J van, Stelt PF van der. Risk assessment from
bitewing radiography. Dentomaxillofac radiol 1991: 20; 209-213.
Literatuur bij par. 46.5.3, Pijndiagnostiek
Barrêtto Ede P, Ferreira e Ferreira E, Pordeus IA. Evaluation of
toothache severity in children using the visual analogue scale of
faces. Pediatr Dent 2004; 26: 485-491.
Campbell CM, Edwards RR, Fillingim RB. Ethnic differences in
responses to multiple experimental pain stimuli. Pain 2005; 113:
20-26.
Edwards CL, Fillingim RB, Keefe R. Race, ethnicity ad pain. Pain
2001; 94: 133-7.
Franck LS, Greenberg CS, Stevens B. pain assessment in infants
and children. Pediatr Clin North Am 2000; 487-512.
Gupta V, Chandrasekar T, Ramani P, Anuja. Determining tootha-
che severity in pediatric patients: A study. J Indian Soc Pedod
Prev Dent 2006; 24(3): 140-143.
Moore R. Ethnographic assessment of pain coping perceptions.
Psychosom Med 1990; 52: 171-181.
Ruehlman LS, Karoly P, Newton C. Comparing the experimental
and psychosocial dimensions of chronic pain in African Ameri-
cans and Caucasians: findings from a national community sam-
ple. Pain Med 2005; 6: 49-60.
Versloot J, Veerkamp JS, Hoogstraten J. Dental discomfort ques-
311
tionnaire: predicting toothache in preverbal children. Eur J
Paediatr Dent 2004;5:170-3.
Versloot J, Veerkamp JS, Hoogstraten J. The Dental Discomfort
Questionnaire: the basis of a ’Toothache Traffic Light’. Eur Arch
Paediatr Dent 2009;10(2): 67-70.
Versloot J, Veerkamp JSJ, Hoogstraten J. Dental Discomfort
Questionnaire for young children following full mouth rehabi-
litation under general anesthesia: a follow up report. Eur Arch
Paediatr Dent 2006b; 7: 126-129.
Versloot J, Veerkamp JSJ, Hoogstraten J. Dental Discomfort
Questionnaire: assessment of dental discomfort and/or pain in
very young children. Community Dent Oral Epidemiol 2006a;
34: 47-52.
von Baeyer CL, Spagrud LJ. Systemic review of observational
(behavioral) measures of pain for children and adolescents aged
3 to 18 years. Pain 2007; 127: 140-150.
von Baeyer CL. Children’s self-reports of pain intensity: scale
selection, limitations and interpretation. Acad Emerg Med 2002;
9: 199-202.
Wong D, Baker C. Pain in children: comparison of assessment
scales. Pediatric Nursing 1988; 14: 9-17.
Literatuur bij par. 46.6.2, Strategieën voor de
behandeling van cariës bij kinderen: tertiaire
preventie
Beeley JA, Yip HK, Stevenson AG. Chemisch-mechanische cariës-
verwijdering: een overzicht van de technieken en de nieuwste
ontwikkelingen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2001; 108: 277-281.
Brazelli M, McKenzie L, Fielding S, Fraser C, Clarkson J, Kilonzo
M et al. Systematic review of the effectiveness and cost-effecti-
veness of HealOzone for the treatment of occlusal pit/fissure
caries and root caries. Health Technol Assess 2006;10(16):iii-iv,
ix-80.
Den Besten PK, White JM, Pelino JEP, Furnish G, Silveira A,
Parkins FM. The Safety and Effectiveness of an Er:YAG Laser for
Caries Removal and Cavity Preparation in Children. Med. Laser
Appl 2001; 16: 215–222.
Ericson D, Zimmerman M., Raber H, Götrick B, Bornstein R,
Thorell J. Clinical Evaluation of efficacy and safety of a new
method for chemo-mechanical removal of caries. A multicenter
study. Caries Res. 1999; 33:171-177.
Ersin NK, Candan U, Aykut A, Oncaq O, Eronat C, Kose T. A
clinical evaluation of resin-based composite and glass ionomer
cement restorations placed in primary teeth using the ART
approach: Results at 24 months. J Am Dent Assoc 2006; 137:
1529-1536.
Frencken JE, van ‘t Hof MA, van Amerongen WE, Holmgren CJ.
Effectiveness of Single-surface ART restorations in the perma-
nent dentition: A meta-analysis. J Dent Res 2004; 83: 120-123.
Gruythuysen RJM, van Strijp AJP, Wu MK. Long-term survival of
indirect pulp treatment performed in primary and permanent
teeth with clinically diagnosed deep carious lesions. J Endod.
2010;36:1490-3.
Hickel R, Kaaden C, Paschos E, Buerkle V, Garcia-Godoy F, Man-
312
hart J. Longevity of occlusally stressed restorations in posterior
primary teeth. Am J of Dent 2005; 18: 198-211.
Holmgren CE, Lo ECM, Hu DY, Wan HC. ART restorations and
sealants placed in Chinese schoolchildren – results after three
years. Community Dent Oral Epidemiol 2000; 28: 314-320.
Honkala E, Behbehani J, Inbricevic H, Kerosuo E, Al-Jame G. The
Atraumatic Restorative Treatment (ART) approach to restoring
primary teeth in a standard dental clinic. Int J Paediatr Dent
2003; 13: 172-179.
Hosein T, Hasan A. Eficacy of chemo-mechanical caries removal
with Carisolv. Journal of the college of physicians and surgeons
Pakistan. 2008; 18 (4):222-225.
Innes NPT, Ricketts D, Evans DJP. Preformed metal crowns for
decayed primary molar teeth. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD005512. DOI: 10.1002/
14651858.CD005512.pub2.
Lenters M, van Amerongen WE, Mandari GJ. Iatrogenic damage to
the adjacent surfaces of primary molars in three different ways
of cavity preparation. Eur Arch Paediatric Dent 2006; 7: 6-10.
Lo ECM, Luo Y, Fan MW, Wei SHY. Clinical investigation of two
glass-ionomer restoratives used with the atraumatic restorative
treatment approach in China: two-year results. Caries Res 2001;
35: 458-563.
Losano Chourio MA, Zambrano O, Gonzalez H, Quero M. Clinical
Randomized Controlled Trial of chemomechanical cariës remo-
val (Carisolv TM). International Journal of Pedaetrical Dentistry
2006; 16:161-167.
Marks LAM, van Amerongen WE, Borgmeijer PJ, Groen HJ, Mar-
tens LC. Ketac Molar versus Dyract class-II restorations in pri-
mary molars: twelve month clinical results. J Dent Child 2000;
37-41.
Marks LA, Weerheijm KL, van Amerongen WE, Groen HJ, Martens
LC. Dyract versus Tytin Class II restorations in primary molars:
36 months evaluation. Caries Res. 1999 Sep-Oct;33(5):387-92.
Maltz M, Oliveira EF, Fontanella V, Carminatti G. Deep caries
lesions after incomplete dentine caries removal: 40-month fol-
low-up study. Caries Res. 2007;41(6):493-6. Epub 2007 Oct 5.
Nadanovsky P, Cohen Carnero F, Souza de Melo F. Removal of
caries using only hand instruments: a comparison of mechanical
and chemo-mechanical methods. Caries Res 2001; 35:384-389.
Peng L, Ye L, Tan H, Zhou X. Evaluation of the formocresol versus
mineral trioxide aggregate primary molar pulpotomy: a meta-
analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2006;102:e40-e44.
Peretz B, Gluck G. Early childhood caries (ECC): a preventive-
conservative treatment mode during a 12-month period. J Clin
Pediatr Dent 2006; 30(3): 191-194.
Rickard GD, Richardson R, Johnson T, McColl D, Hooper L. Ozone
therapy for the treatment of dental caries. Cochrane Database
Syst Rev. 2004;(3):CD004153.
Ricketts D, Kidd E, Innes NPT, Clarkson JE. Complete or ultra-
conservative removal of decayed tissue in unfilled teeth.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.:
CD003808. DOI: 10.1002/14651858.CD003808.pub2.
Schriks MCM, van Amerongen WE. Atraumatic perspectives of
ART: psychological and physiological aspects of treatment with
Kindertandheelkunde deel 2
and without rotary instruments. Community Dent Oral Epide-
miol 2003; 31: 15-20.
Smales RJ, Yip HK. The atraumatic restorative treatment (ART)
approach for primary teeth: review of the literature. Pediatr
Dent 2000; 22: 294-298.
Van Bochove JE, Van Amerongen WE. The influence of restorative
treatment approaches and the use of local analgesia, on the
children’s discomfort. Eur Arch Paediatric Dent 2006; 7: 11-6.
Van Gemert-Schriks MCM, van Amerongen WE, ten Cate JM,
Aartman IHA. Three-year survival of single- and two-surface
ART restorations in a high-caries child population. Clinical Oral
Investigations 2007; 11(4): 37-43.
Van ‘t Hof MA, Frencken JE, Van Palenstein Helderman WH. The
atraumatic restorative treatment (ART) approach for managing
dental cariës; a meta analysis. Int. Dent. J. 2006; 56: 345-51.
Yengopal V, Harnekar SY, Patel N, Siegfried N. Dental fillings for
the treatment of caries in the primary dentition. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.:
CD004483. DOI: 10.1002/14651858.CD004483.pub2.
Literatuur bij par. 46.6.3, Pijnbestrijding bij
tandheelkundige behandelingen
Alcaino E, Kilpatrick NM, Smith ED. Utilization of day stay
general anaesthesia for the provision of dental treatment to
children in New South Wales, Australia. Int J Paediatr Dent
2000;10(3):206-12.
Allen KD, Kotil D, Larzelere RE, Hutfless S, Beiraghi S. Compari-
son of a computerized anesthesia device with a traditional
syringe in preschool children. Pediatr Dent 2002;24(4):315-20.
Arch LM, Humphris GM, Lee GT. Children choosing between
general anaesthesia or inhalation sedation for dental extracti-
ons: the effect on dental anxiety. Int J Paediatr Dent 2001;11(1):41-
8.
Asarch T, Allen K, Petersen B, Beiraghi S. Efficacy of a computer-
ized local anaesthesia device in pediatric dentistry.Pediatr Dent
1999;21:421- 424.
Baghdadi ZD. Evaluation of electronic dental anesthesia in child-
ren. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;
88(4): 418-423.
Blain KM, Hill FJ. The use of inhalation sedation and local ana-
esthesia as an alternative to general anaesthesia for dental
extractions in children. Br Dent J 1998;184(12): 601
Gibson RS, Allen K, Hutfless S, Beiraghi S. The Wand vs. traditi-
onal injection: a comparison of pain related behaviors. Pediatr
Dent 2000;22(6): 458-462.
Jamjoom MM, al-Malik MI, Holt RD, el-Nassry A. Dental treat-
ment under general anaesthesia at a hospital in Jeddah, Saudi
Arabia. Int J Paediatr Dent 2001;11(2):110-116.
Klaassen MA, Veerkamp JS, Hoogstraten J. Young children’s Oral
Health-Related Quality of Life and dental fear after treatment
under general anaesthesia: a randomized controlled trial. Eur J
Oral Sci 2009;117(3): 273-278.
Kuscu OO, Akyuz S, Is it the injection device or the anxiety expe-
Literatuur
rienced that causes pain during dental local anaesthesia? Int J of
Paediatr Dent 2008; 18: 139-145.
Loeser JD. A definition of pain. Medicine (Baltimore)1980; 7: 3-4.
Lyratzopoulos G, Blain KM. Inhalation sedation with nitrous
oxide as an alternative to dental general anaesthesia for child-
ren. J Public Health Med 2003;25(4): 303-312.
Matharu L, Ashley PF. Sedation of anxious children undergoing
dental treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews
2006 (1).
Nakai Y, Milgrom P, Mancl L, Coldwell SE, Domoto PK, Ramsay
DS. Effectiveness of local anesthesia in pediatric dental practice.
J Am Dent Assoc 2000;131(12): 1699.
Ram D, Peretz B. Reactions of children to maxillary infiltration
and mandibular block injections. Pediatr Dent 2001;23(4): 343-3
Shepherd AR, Hill FJ. Orthodontic extractions: a comparative
study of inhalation sedation and general anaesthesia. Br Dent J
2000;188(6): 39-331.
Versloot J, Veerkamp JSJ, Hoogstraten J,: Computerized Anaes-
thesia delivery systems versus traditional syringe: comparing
pain and pain-related behaviour in children, Eur J Oral Sci 2005
Dec;113(6):488-93.
Versloot J, Veerkamp JSJ, Hoogstraten J. Children’s self-reported
pain at the dentist, Pain 2008 Jul 15;137(2):389-94. Epub 2007
Nov 26.
Versloot J.S.J. Veerkamp, J. Hoogstraten: Pain behaviour and dis-
tress in children during two sequential dental visits: comparing
a computerised anaesthesia delivery system and a traditional
syringe. Br Dent J. 2008 Jul 12;205(1):E2; discussion 30-1. Epub
2008 May 23.
Literatuur bij par. 46.8, Implementatie
Bahrami M, Deery C, Clarkson JE, Pitts NB, Johnston M, Ricketts
I, et al. Effectiveness of strategies to disseminate and implement
clinical guidelines for the management of impacted and une-
rupted third molars in primary dental care, a cluster randomised
controlled trial. British Dental Journal 2004;197:691-696.
Bonetti D, Johnston M, Pitts NB, Deery C, Ricketts I, Bahrami M,
et al. Can psychological models bridge the gap between clinical
guidelines and clinicians’ behaviour? A randomised controlled
trial of an intervention to influence dentists’ intention to
313
implement evidence-based practice. British Dental Journal 2003;
195:403-407.
Cheater F, Baker R, Gillies C, Hearnshaw H, Flottorp S, et al.
Tailored interventions to overcome identified barriers to change:
effects on professional practice and health care outcomes.
(Review) (51 refs).
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;3: CD005470.Fo-
ley J. An audit of the implementation of guidelines in relation to
the prevention of dental caries. Journal of the Royal Colleges of
Surgeons of Edinburgh & Ireland 2003;1:350-353.
Greenhalgh T, Robert G, Macfarlane F, Bate P, Kyriakidou O,
Greenhalgh T, et al. Diffusion of innovations in service organi-
zations: systematic review and recommendations.(see comment).
(Milbank Quarterly 2004;82:581-629.
Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR,
Vale L, et al.
Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and
implementation strategies. Health Technology Assessment
(Winchester, England) 2001;8(6), iii-iiv.
Grol RP, Bosch MC, Hulscher ME, Eccles MP, Wensing M, Grol
RPTM, et al.
Planning and studying improvement in patient care: the use of
theoretical perspectives. Milbank Quarterly 2007;85:93-138.
Mettes TG, van der Sanden WJ, Wensing M, et al. A cluster rand-
omised controlled trial in primary dental care based interven-
tion to improve professional performance on routine oral exa-
minations and the management of asymptomatic impacted
third molars: study protocol. Implementation Science 2007;2:12.
Mettes TG, van der Sanden WJ, Bronkhorst E, et al. Impact of
guideline implementation on patient care: a cluster RCT. J Dent
Res. 2010; 89:71-6.
Van der Sanden WJ, Mettes DG, Plasschaert AJ, Grol RP, Mulder J,
Verdonschot EH, et al. Effectiveness of clinical practice guideli-
ne implementation on lower third molar management in
improving clinical decision-making: a randomized controlled
trial. European Journal of Oral Sciences 2005;113:349-354.
Harmsen M, Gaal S, van Dulmen S, de Feijter E, Giesen P, Jacobs
A, Martijn L, Mettes T, Verstappen W, Nijhuis-van der Sanden R,
Wensing M. Patientveiligheid in de Nederlandse eerstelijnszorg
anno 2009. Nijmegen: IQ healthcare, december 2009.
Bijlagen

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
 1 Verslag literatuursearch
richtlijnontwikkeling ‘Mondzorg
voor Jeugdigen’

Trefwoorden (MESH) Patiëntenpopulatie Kindertandheelkunde

1. med090917 P kindertandheelkunde versie 3 30. (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or

START’.ti. kid? or toddler? or pre school or pre?school or
2. Dental Care for Children/ p?ediatric$ or boy? or girl? or school?age or school
3. (dent$ adj6 (check$ or attend$ or exam$ or age or juvenil$ or youth or minors or
recall$ or visit$ or regular$ or interval$ or young$).ti,ab.
frequen$ or health or care)).tw. 31. ((primary or deciduous or permanent) adj3 (tooth
4. (recall$ adj6 interval$).tw. or teeth)).ti,ab.
5. time factors/ 32. or/28-31
6. 4 or 5 33. 27 and 32
7. (dental or dentistry).tw. 34. Patient Education as Topic/
8. 6 and 7 35. (patient adj3 (educat$ or inform$)).ti,ab.
9. Oral Health/ 36. Health Education, Dental/
10. exp Preventive Dentistry/ 37. or/34-36
11. ((oral or dental) adj3 (health or hygiene)).ti,ab. 38. 37 and 7
12. (prevent$ adj4 dent$).ti,ab. 39. 33 or 38
13. exp Dental Caries/ 40. (animals not (animals and human)).sh.
14. (dent$ adj3 caries).ti,ab. 41. 39 not 40
15. or/2-3,8-14 42. limit 41 to yr=‘1999 - 2009’
16. exp Preventive Dentistry/ 43. limit 42 to (dutch or english or french or german)
17. prevent$.ti,ab. 44. ’med090917 P kindertandheelkunde versie 3
18. 16 or 17 EINDE’.ti.
19. exp Mouth Diseases/
20. exp Tooth Diseases/
21. ((mouth or tooth) adj2 (disease$ or ach$)).ti,ab.
22. or/19-21
23. 18 and 22
24. exp Mouth Diseases/pc (Prevention & Control)
25. exp Tooth Diseases/pc (Prevention & Control)
26. or/23-25
27. 15 or 26
28. exp child/
29. Infant/
vraag 2: Op welke leeftijd dient bij een kind het eerste bezoek/de eerstezoekstrategieën
periodieke controle bij de tandarts plaats te vinden?

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
Bijlagen 317

Algemene opmerkingen

datum search: werkgroeplid aanwezig: informatiespecialist:

2 maart 2010 nee Marjo Poth

gebruikte databases: interface: vanaf publicatiejaar:

Medline OvidSP 1996
Embase OvidSP 1996
CINAHL Ebscohost ± 1981

zoektermen en/of sleutelartikelen aangeleverd vóór de search: nee

opmerking: Omdat dit een consensus-vraag betreft is hiervoor niet uitvoerig gezocht

P patiëntenpopulatie: hiervoor wordt de opgeslagen zoekstrategie med090917 P kindertandheelkunde versie 3 gebruikt

P zoektermen

(((recall adj6 interval).tw. OR time factors/) AND (dental or dentistry).tw.)

OR
Dental Care for Children/ OR (dent adj6 (check or attend or exam or recall or visit or regular or interval or frequen or health or
care)).tw. OR Oral Health/ OR exp Preventive Dentistry/ OR ((oral or dental) adj3 (health or hygiene)).ti,ab. OR (prevent adj4
dent).ti,ab. OR exp Dental Caries/ OR (dent adj3 caries).ti,ab.
OR
((exp Preventive Dentistry/ OR prevent1ti,ab.) AND (exp Mouth Diseases/ OR exp Tooth Diseases/ OR ((mouth or tooth) adj2
(disease or ach)).ti,ab.)) OR exp Mouth Diseases/pc OR exp Tooth Diseases/pc
AND
exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or p?ediatric
or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab. OR ((primary or deciduous or permanent)
adj3 (tooth or teeth)).ti,ab.
OR
((Patient Education as Topic/ OR (patient adj3 (educat or inform)).ti,ab. OR Health Education, Dental/) AND (dental or denti-
stry).tw.)

I interventie:

I zoektermen

eerste bezoek (first adj3 visit?).ti,ab.

T titelwoorden:

T zoektermen

eerste bezoek (first adj3 visit?).ti.

Limiteringen:

op jaartal 1999 tot huidig

op taal Nederlandse, Engelse, Franse of Duitse taal

op species geen artikelen uitsluitend over dieren

318 Kindertandheelkunde deel 2

Resultaten van deze search:

alle referenties zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand ‘Kindertandheelkunde - vraag 2 eerste bezoek’ met de bestandsnaam als tref-
woord

database bijgewerkt tot aantal treffers bestandsnaam

combinatie a: P AND T:eerste bezoek

Medline 1-3-2010 20 med100302 first visit in ti

Embase week 8 2010 3 emb100302 first visit in ti

CINAHL 19-2-2010 11 cin100302 fisrt visit in ti

combinatie b: P AND I:eerste bezoek zonder de bij a gedownloade referenties

Medline 1-3-2010 59 med100302 first visit in ab

Embase week 8 2010 21 emb100302 first visit in ab

CINAHL 19-2-2010 20 cin100302 fisrt visit in ab

– Het aantal referenties in Reference Manager én daar-
door ook in de literatuurlijsten wijkt af van het aantal
treffers bij de resultaten doordat bij het importeren in
Reference Manager de artikelen die al in het bestand
staan zo veel mogelijk niet geı̈mporteerd worden.
– De in dit verslag genoemde zoektermen zijn MeSH-
trefwoorden als er een / achter de term staat. Als er
’exp’ voor een MeSH-trefwoord staat dan betekent dit
dat ook naar de in de thesaurus onderliggende tref-
woorden gezocht is. Als er een * voor een MeSH-tref-
woord staat dan is dit trefwoord als ’major MeSH’ (in
andere databases wel ’focus’ genoemd) genomen. Voor
de andere zoektermen geldt dat ze in de titel (ti), in
het abstract (ab), in de tekst (tw), in alle velden (af), als
publicatietype (pt), of als floating subheading (fs)
moeten voorkomen. Daarbij is $ een truncatie voor
een oneindig aantal karakters, en ? een truncatie voor
geen of één karakter. Adj betekent adjacent, een ope-
rator waarmee de nabijheid van woorden aangegeven
Preventie
datum search: werkgroeplid aanwezig:
23 en 24 september en Cor van Loveren
10 oktober 2009
wordt (adj3 betekent dat de zoektermen met maxi-
maal 3 woorden ertussen aan elkaar moeten grenzen,
in beide richtingen).
– Als een werkgroeplid aanwezig is bij de search dan is
deze in elk geval aanwezig bij de search in Medline.
De zoekstrategie zoals die in Medine opgezet is is
leidend voor de zoekstrategieën in andere databases.
Aanpassingen zijn echter nodig omdat thesauruster-
men en de zoektaal (bij CINAHL) niet hetzelfde zijn.
In de andere databases worden trefwoorden gekozen
die qua betekenis zo dicht mogelijk bij de MeSH-
trefwoorden liggen.
– De in dit verslag weergegeven zoekstrategieën zijn in
elk geval voor de P, de I en de O voor database Medline
exact weergegeven. Het is echter mogelijk dat in de
praktijk met niet-genoteerde zoektermen is gecombi-
neerd om de opbrengst specifieker te maken of in te
perken. In de bij resultaten genoemde bestanden zijn
de gebruikte zoekstrategieën exact terug te vinden.
dergebit worden toegepast en op welke leeftijd en door wie dient
informatiespecialist:
Marjo Poth

gebruikte databases: interface: vanaf publicatiejaar:

Medline OvidSP 1996
Embase OvidSP 1996
CINAHL Ebscohost ± 1981

zoektermen en/of sleutelartikelen aangeleverd vóór de search: ja

vraag 3: Hoe vaak dient periodieke controle van het kindergebit dit te gebeuren?
plaats te vinden en door wie? Hoe is de organisatie van perio- vraag 7: Hoe kan bij kinderen angst voor de tandarts worden
dieke (na-)controle in de tandheelkundige zorg voor kinderen voorkomen?
geregeld? Hoe kunnen tandontwikkelingsstoornissen gemonito-
red worden?
vraag 4b: Hoe kan bij een kind een goede risicoinschatting Voorlichting
voor het krijgen van cariës en erosie worden gemaakt?
vraag 6: Welke preventieve strategieën kunnen bij een kin- vraag 15: Welke informatie/voorlichting dient door de tandarts/
tandartsassistent, huisarts, kinderarts, GGD etc. aan kinderen
Bijlagen 319

en/of ouders te worden gegeven t.a.v. preventie, diagnostiek en behandeling en in welke vorm?

zoekstrategieën

P patiëntenpopulatie:

P zoektermen

vraag 3 exp Tooth Abnormalities OR ((dent or tooth or teeth) adj3 hypominerali?ation).ti,ab.

AND
((index or manag) adj5 (dent or teeth or tooth)).ti,ab. OR (prevent or monitor or risk).ti,ab.
NOT
syndrome.ti,ab. OR (caries or carious or treatment or rehabilitation or orthodont).ti.

cariës Dental Caries/di, mi, dh, pc, et OR Dental Fissures/et, mi, di, pc OR ((carious or caries).ti,ab. AND (etiolog or microbi or
diagnos or prevent or predict).ti,ab.)
AND
exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or
p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab.

erosie Tooth Erosion/dh, pc, et, di OR ((tooth or teeth or dent) adj3 erosion).ti,ab.
AND
exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or
p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab.

angst ((dental or dentist) adj5 (anxiety anxious or distress or stress or discomfort or fear)).ti,ab. OR Dental Anxiety/
AND
exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or
p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab.

kind exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or
p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab.

I interventie:

I zoektermen

risico (risk or assess or predict).ti,ab.

overig Diet, Carbohydrate-Restricted/ OR (diet adj5 carbon).ti,ab. OR Oral Hygiene/ OR oral hygiene.ti,ab. OR dental floss1ti,ab. OR
xylitol.ti,ab. OR interdental cleaning.ti,ab. OR (antimicrobial or chlorhexidine).ti,ab. OR (lip seal train or chin cup or chincup
or palatal crib).ti,ab. OR (probiotic or reminerali?ation).ti,ab.

fluor Fluorides/ad, tu, st OR (fluoride adj10 (caries or carious)).ti,ab.

seal (seal adj10 (caries or carious or retent or surviv)).ti,ab. OR ‘Pit and Fissure Sealants’/tu

preventie prevent1ti,ab.

voorlichting ((oral health or oral?health or oral hygiene or dental or oral or dental health or periodontal or caries or carious) adj5 (educat
or inform or program or promot or behavio?r or service or habit)).ti.
AND
(prevent or diagnos or treat or identif or detect or assess or risk).ti,ab.
320 Kindertandheelkunde deel 2

S studietypen: hiervoor wordt de CBO-zoekfilter voor systematic reviews en meta-analyses, de CBO-zoekfilter voor randomised controlled trials
en de CBO-zoekfilter voor observationele studies gebruikt

S zoektermen

sysrev meta analysis.pt. OR meta-anal*.af. OR metaanal*.af. OR (quantitativ* adj10 review*).tw. OR (quantitativ* adj10 over-
view*).tw. OR (systematic* adj10 review*).tw. OR (systematic* adj10 overview*).tw. OR (methodologic* adj10 review*).tw.
OR (methodologic* adj10 overview*).tw. OR medline.tw. and review-.pt. OR (pooled adj3 analy*).tw.

rct randomized-controlled-trial.pt. OR controlled-clinical-trial.pt. OR randomized controlled trial/ OR randomized controlled

trials.tw. OR random-allocation.af. OR double-blind-method.af. OR single-blind-method.af. OR (random adj8 (selection? or
sample?)).tw. OR random*.tw.

obs epidemiologic-studies/ OR exp case-control-studies/ OR exp cohort-studies/ OR case with control.af. OR case with
control.af. OR (cohort adj5 study).af. OR (cohort adj5 studies).af. OR (cohort adj5 analy).af. OR (follow-up adj5 (study or
studies)).af. OR (longitudinal or retrospective or (cross adj5 sectional)).af. OR cross-sectional-studies/ OR (observational adj5
(study or studies)).af. OR prospective.af.

X extra termen:

X zoektermen

fluor fluoride.ti,ab

seal seal1ti,ab.

NL netherlands.ti,ab.

Limiteringen:

op jaartal 1999 tot huidig

op taal Nederlandse, Engelse, Franse of Duitse taal

op species geen artikelen uitsluitend over dieren

Resultaten van deze search:

alle referenties zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand ‘Kindertandheelkunde – preventie’ met de bestandsnaam als trefwoord

database bijgewerkt tot aantal treffers bestandsnaam

combinatie a: P:vraag 3 AND (S:sysrev OR S:obs)

Medline 22-9-2009 43 med090923 vraag 3 obs

Embase week 38 2009 44 emb090924 vraag 3 obs

combinatie b: P:vraag 3 zonder de bij a gedownloade referenties

Medline 22-9-2009 129 med090923 vraag 3 rest

Embase week 38 2009 79 emb090924 vraag 3 rest

CINAHL 25-9-2009 29 cin091005 vraag 3

combinatie c: P:caries AND I:risico AND S:sysrev NOT (P:vraag 4 AND (X:fluor OR X:seal))

Medline 22-9-2009 17 med090923 vraag 4 sysrev niet seal of fluoride

Embase week 38 2009 2 emb090924 vraag 4 sysrev niet seal of fluoride

CINAHL 25-9-2009 6 cin091005 vraag 4 sysrev niet seal of fluoride

combinatie d: P:caries AND I:risico AND S:sysrev AND X:seal

Medline 22-9-2009 12 med090923 vraag 4 sysrev seal

Embase week 38 2009 3 emb090924 vraag 4 sysrev seal

CINAHL 25-9-2009 3 cin091005 vraag 4 sysrev seal

Bijlagen 321

combinatie e: P:caries AND I:risico S:sysrev AND X:fluor

Medline 22-9-2009 38 med090923 vraag 4 sysrev fluoride

Embase week 38 2009 11 emb090924 vraag 4 sysrev fluoride

CINAHL 25-9-2009 17 cin091005 vraag 4 sysrev fluoride

combinatie f: P:caries AND I:overig AND S:sysrev

Medline 22-9-2009 18 med090923 vraag 6 caries sysrev overige interventies

Embase week 38 2009 4 emb090924 vraag 6 caries sysrev overige interventies

CINAHL 25-9-2009 6 cin091005 vraag 6 caries sysrev overige interventies

combinatie g: P:caries AND I:overig AND S:rct

Medline 22-9-2009 156 med090923 vraag 6 caries rct overige interventies

Embase week 38 2009 51 emb090924 vraag 6 caries rct overige interventies

CINAHL 25-9-2009 71 cin091005 vraag 6 caries rct overige interventies

combinatie h: P:caries AND I:fluor AND S:sysrev

Medline 22-9-2009 42 med090923 vraag 6 caries sysrev fluoride

Embase week 38 2009 11 emb090924 vraag 6 caries sysrev fluoride

CINAHL 25-9-2009 20 cin091005 vraag 6 caries sysrev fluoride

combinatie i: P:caries AND I:fluor AND S:rct

Medline 22-9-2009 137 med090923 vraag 6 caries rct fluoride

Embase week 38 2009 23 emb090924 vraag 6 caries rct fluoride

CINAHL 25-9-2009 86 cin091005 vraag 6 caries rct fluoride

combinatie j: P:caries AND I:seal AND S:sysrev

Medline 22-9-2009 15 med090923 vraag 6 caries sysrev seal

Embase week 38 2009 3 emb090924 vraag 6 caries sysrev seal

CINAHL 25-9-2009 9 cin091005 vraag 6 caries sysrev seal

combinatie k: P:caries AND I:seal AND S:rct

Medline 22-9-2009 68 med090923 vraag 6 caries rct seal

Embase week 38 2009 11 emb090924 vraag 6 caries rct seal

CINAHL 25-9-2009 27 cin091005 vraag 6 caries rct seal

combinatie l: P:erosie AND I:fluor

Medline 22-9-2009 11 med090923 vraag 6 erosie fluoride

Embase week 38 2009 50 emb090924 vraag 6 erosie fluoride

CINAHL 25-9-2009 2 cin091005 vraag 6 erosie fluoride

combinatie m: P:erosie AND I:seal

Embase week 38 2009 14 emb090924 vraag 6 erosie seal

combinatie n: P:erosie AND I:overig zonder de bij l en m gedownloade referenties

Medline 22-9-2009 26 med090923 vraag 6 erosie overige interventies

Embase week 38 2009 136 emb090924 vraag 6 erosie overige interventies

CINAHL 25-9-2009 7 cin091005 vraag 6 erosie overige interventies

combinatie o: P:angst AND I:preventie

Medline 22-9-2009 43 med090923 vraag 7 preventie

322 Kindertandheelkunde deel 2

Embase week 38 2009 3 emb090924 vraag 7 preventie

CINAHL 25-9-2009 11 cin091005 vraag 7 preventie

combinatie p: P: kind AND I:voorlichting AND X:NL

Medline 22-9-2009 3 med090923 vraag 15 voorlichting in nederland

CINAHL 25-9-2009 3 cin091005 vraag 15 voorlichting in nederland

combinatie q: P:kind AND I:voorlichting AND S:sysrev zonder de bij o gedownloade referenties

Medline 22-9-2009 3 med090923 vraag 15 voorlichting sysrev

Embase week 38 2009 1 emb090924 vraag 15 voorlichting sysrev

CINAHL 25-9-2009 12 cin091005 vraag 15 voorlichting sysrev

combinatie r: P:kind AND I:voorlichting AND S:rct zonder de bij p en q gedownloade referenties

Medline 22-9-2009 96 med090923 vraag 15 voorlichting rct

Embase week 38 2009 33 emb090924 vraag 15 voorlichting rct

CINAHL 25-9-2009 68 cin091005 vraag 15 voorlichting rct

Algemene opmerkingen leidend voor de zoekstrategieën in andere databases.

– Het aantal referenties in Reference Manager én daar-
door ook in de literatuurlijsten wijkt af van het aantal
treffers bij de resultaten doordat bij het importeren in
Reference Manager de artikelen die al in het bestand
staan zo veel mogelijk niet geı̈mporteerd worden.
– De in dit verslag genoemde zoektermen zijn MeSH-
trefwoorden als er een / achter de term staat. Als er
’exp’ voor een MeSH-trefwoord staat dan betekent dit
dat ook naar de in de thesaurus onderliggende tref-
woorden gezocht is. Als er een * voor een MeSH-tref-
woord staat dan is dit trefwoord als ’major MeSH’ (in
andere databases wel ’focus’ genoemd) genomen. Voor
de andere zoektermen geldt dat ze in de titel (ti), in
het abstract (ab), in de tekst (tw), in alle velden (af), als
publicatietype (pt), of als floating subheading (fs)
moeten voorkomen. Daarbij is $ een truncatie voor
een oneindig aantal karakters, en ? een truncatie voor
geen of één karakter. Adj betekent adjacent, een ope-
rator waarmee de nabijheid van woorden aangegeven
wordt (adj3 betekent dat de zoektermen met maxi-
maal 3 woorden ertussen aan elkaar moeten grenzen,
in beide richtingen).
– Als een werkgroeplid aanwezig is bij de search dan is
deze in elk geval aanwezig bij de search in Medline.
De zoekstrategie zoals die in Medine opgezet is is
Aanpassingen zijn echter nodig omdat thesauruster-
men en de zoektaal (bij CINAHL) niet hetzelfde zijn.
In de andere databases worden trefwoorden gekozen
die qua betekenis zo dicht mogelijk bij de MeSH-
trefwoorden liggen.
– De in dit verslag weergegeven zoekstrategieën zijn in
elk geval voor de P, de I en de O voor database Medline
exact weergegeven. Het is echter mogelijk dat in de
praktijk met niet-genoteerde zoektermen is gecombi-
neerd om de opbrengst specifieker te maken of in te
perken. In de bij resultaten genoemde bestanden zijn
de gebruikte zoekstrategieën exact terug te vinden.
Diagnostiek
vraag 8: Wanneer is het maken van röntgenfoto’s bij kinderen
(2-13 jaar) ten behoeve van cariësdiagnostiek noodzakelijk?
vraag 9: Welke diagnostische instrumenten kunnen verder
worden toegepast in de tandheelkundige zorg voor kinderen en
wat is hun betrouwbaarheid?
subvraag uit vraag 13: Welke methoden zijn er voor pijn-
diagnostiek bij kinderen en wat is hun betrouwbaarheid?

datum search: werkgroeplid aanwezig: informatiespecialist:

17, 22 en 24 september 2009 Cecile Ooms en Marie-Hélène Kurstjens Marjo Poth

gebruikte databases: interface: vanaf publicatiejaar:

Medline OvidSP 1996
Embase OvidSP 1996
CINAHL Ebscohost ± 1981

zoektermen en/of sleutelartikelen aangeleverd vóór de search: ja

Opmerking: Er zijn nog aanvullende en herhaalde searches voor de subvraag uit vraag 13 (pijndiagnostiek) gedaan. Zie verderop in dit verslag.
Bijlagen 323

zoekstrategieën

P patiëntenpopulatie: hierbij wordt gebruik gemaakt van de opgeslagen zoekstrategie ’ med090908 P kindertandheelkunde versie 2’

P zoektermen

vraag 8 (((recall adj6 interval).tw. OR time factors/) AND (dental or dentistry).tw.) OR Dental Care for Children/ OR (dent adj6 (check
or attend or exam or recall or visit or regular or interval or frequen or health or care)).tw. OR Oral Health/ OR exp Preventive
Dentistry/ OR ((oral or dental) adj3 (health or hygiene)).ti,ab. OR (prevent adj4 dent).ti,ab. OR exp Dental Caries/ OR (dent
adj3 caries).ti,ab. OR ((exp Preventive Dentistry/ OR prevent1ti,ab.) AND (exp Mouth Diseases/ OR exp Tooth Diseases/ OR
((mouth or tooth) adj2 (disease or ach)).ti,ab.)) OR exp Mouth Diseases/pc OR exp Tooth Diseases/pc
AND
exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or
p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab. OR ((primary or deciduous
or permanent) adj3 (tooth or teeth)).ti,ab. OR
OR
((Patient Education as Topic/ OR (patient adj3 (educat or inform)).ti,ab. OR Health Education, Dental/) AND (dental or
dentistry).tw.)
AND
((caries or carious).ti,ab. OR Dental Caries/di OR Dental Fissures/di)

vraag 9 exp Tooth Abnormalities/ OR candidiasis, oral/ or lichen planus, oral/ or lip diseases/ or cheilitis/ or cleft lip/ or herpes
labialis/ or mucositis/ or ranula/ or exp stomatitis/ or exp tongue diseases/ OR exp Tooth Diseases/ OR exp Periodontal
Diseases/ OR exp Dental Enamel Hypoplasia/ OR exp Tooth Demineralization/
AND
exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or
p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab. OR ((primary or deciduous
or permanent) adj3 (tooth or teeth)).ti,ab.

pijndiagnostiek Toothache/ OR (dental adj3 (discomfort or pain or fear or anxiety or distress or stress)).ti,ab. OR toothache.ti,ab. OR ((tooth
or teeth) adj3 (discomfort or pain or fear or anxiety or distress or stress)).ti,ab. OR exp Anesthesia, Dental/ OR Dental
Anxiety/ OR Dental Care for Children/px OR ((dental or tooth or teeth) adj10 behavio?r).ti,ab. OR (an?esthe1ti,ab. AND
(dental or dentistry).tw.)
AND
exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or
p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab. OR ((primary or deciduous
or permanent) adj3 (tooth or teeth)).ti,ab.

I interventie:

I zoektermen

vraag 8 radiography, dental/ or radiography, bitewing/ or radiography, dental, digital/ or radiography, panoramic/ OR (radiograph or
bite?wing or bite wing).ti,ab.

vraag 9 radiography, dental/ or radiography, bitewing/ or radiography, dental, digital/ or radiography, panoramic/ OR (radiograph or
bite?wing or bite wing).ti,ab. OR Transillumination/ OR fluorescence/ OR exp Lasers/du (Diagnostic Use) OR Fiber Optic
Technology/ OR (diagnodent or qlf).ti,ab. OR ((visual or clinical) adj5 (examinat or inspect or assess)).ti,ab. OR exp Diagnosis,
Oral/ OR (diagnostic adj3 (technique or aid or method)).ti,ab. OR (conventional adj3 (method or technique)).ti,ab.

O outcome:

O zoektermen

diag exp ‘sensitivity and specificity’/ OR ‘reproducibility of results’/ OR (perform or sensitiv or specific or reproduc or consist or
effectiv or valid).ti,ab.
324 Kindertandheelkunde deel 2

S studietypen: hiervoor wordt de CBO-zoekfilter voor systematic reviews en meta-analyses, de CBO-zoekfilter voor randomised controlled trials
en de CBO-zoekfilter voor observationele studies gebruikt. Voor diagnostische studies (diag) wordt de CBO-filter voor diagnostische studies
medline gebruikt.

S zoektermen

sysrev meta analysis.pt. OR meta-anal*.af. OR metaanal*.af. OR (quantitativ* adj10 review*).tw. OR (quantitativ* adj10 over-
view*).tw. OR (systematic* adj10 review*).tw. OR (systematic* adj10 overview*).tw. OR (methodologic* adj10 review*).tw.
OR (methodologic* adj10 overview*).tw. OR medline.tw. and review-.pt. OR (pooled adj3 analy*).tw.

rct randomized-controlled-trial.pt. OR controlled-clinical-trial.pt. OR randomized controlled trial/ OR randomized controlled

trials.tw. OR random-allocation.af. OR double-blind-method.af. OR single-blind-method.af. OR (random adj8 (selection? or
sample?)).tw. OR random*.tw.

diag exp ‘sensitivity and specificity’/ OR exp ‘diagnostic errors’/ OR reproducibility of results/ OR comparative study.pt. OR
single-blind method/ OR evaluation studies.pt. OR compar1ti. OR versus.ti. OR value.ti. OR assess1ti. OR validation stu-
dies.pt. OR predict1ti. OR accuracy.ti. OR reproducibility.ti. OR efficiency.ti. OR reliability.ti. OR correlat1ti. OR prospective
studies/

X extra termen:

X zoektermen

vraag 9 exp Orthodontics/ OR (othodont or risk or prevalen).ti.

diag diagnos1ti,ab. OR di.fs.

T titelwoorden:

T zoektermen

vraag 8 (radiograph or bite?wing or bite wing).ti.

Limiteringen:

op jaartal 1999 tot huidig

op taal Nederlandse, Engelse, Franse of Duitse taal

op species geen artikelen uitsluitend over dieren

opmerking: bovenstaande limiteringen zijn bij combinatie c, d en e vergeten om toe te passen

Resultaten van deze search:

alle referenties zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand ‘Kindertandheelkunde - vraag Diagnostiek’ met de bestandsnaam als trefwoord

database bijgewerkt tot aantal treffers bestandsnaam

combinatie a: P:vraag 8 ND I:vraag 8 AND S:sysrev

Medline 16-9-2009 6 med090917 vraag 8 sysrev

Embase week 38 2009 6 emb090922 vraag 8 sysrev

CINAHL 18-9-2009 4 cin090924 vraag 8 sysrev

combinatie b: P:vraag 8 AND I:vraag 8 AND T:vraag 8

Medline 16-9-2009 55 med090917 vraag 8 radiograph in titel

Embase week 38 2009 17 emb090922 vraag 8 radiograph in titel

CINAHL 18-9-2009 2 cin090924 vraag 8 radiiograph in titel

combinatie c: P:vraag 9 AND I:vraag 9 AND O:diag AND S:diag AND X:diag NOT X:vraag 9 AND S:rct

Medline 16-9-2009 53 med090917 vraag 9 rct

Bijlagen 325

Embase week 38 2009 50 emb090922 vraag 9 rct

CINAHL 18-9-2009 54 cin090924 vraag 9 rct

combinatie d: P:vraag 9 AND I:vraag 9 AND O:diag AND S:diag AND X:diag NOT X:vraag 9 AND S:sysrev

Medline 16-9-2009 5 med090917 vraag 9 sysrev

Embase week 38 2009 5 emb090922 vraag 9 sysrev

CINAHL 18-9-2009 4 cin090924 vraag 9 sysrev

combinatie e: P:vraag 9 AND I:vraag 9 AND O:diag AND S:diag AND X:diag NOT X:vraag 9 zonder de bij c en d gedownloade referenties

Medline 16-9-2009 177 med090917 vraag 9 rest

Embase week 38 2009 66 emb090922 vraag 9 rest

CINAHL 18-9-2009 24 cin090924 vraag 9 rest

combinatie f: P:pijndiagnostiek AND X:diag AND S:sysrev

Medline 16-9-2009 2 med090917 vraag angst sysrev

Embase week 38 2009 1 emb090922 vraag angst sysrev

CINAHL 18-9-2009 15 cin090924 vraag angst sysrev

combinatie g: P:pijndiagnostiek AND X:diag AND S:rct

Medline 16-9-2009 11 med090917 vraag angst rct

Embase week 38 2009 23 emb090922 vraag angst rct

CINAHL 18-9-2009 137 cin090924 vraag angst rct

combinatie h: P:pijndiagnostiek AND X:diag AND O:diag zonder de bij f en g gedownloade referenties

Medline 16-9-2009 74 med090917 vraag angst rest

Embase week 38 2009 19 emb090922 vraag angst rest

CINAHL 18-9-2009 96 cin090924 vraag angst rest

Aanvulling/herhaling

Reden: Omdat de resultaten van de eerste search naar

pijndiagnostiek niet voldoende bij de vraag aansloten is
deze search op aanvraag van Frans Frankenmolen (zie
mail van 25-1-2010) aangevuld. Frans Frankenmolen
heeft voor deze vraag in PubMed gezocht naar sleutel-
artikelen.
Omdat Frans in zijn PubMed-search meer artikelen
vond die volgens eigen zeggen geschikt waren voor
deze vraag (zie zijn mail van 27-1-2010 en de reacties
daarop) is de search op 28-1-2010 herhaald.

datum search: 26 en 28 januari 2010

326 Kindertandheelkunde deel 2

zoekstrategieën

Alleen afwijkingen in de hierboven getoonde zoekstrategieën worden vermeld.

P patiëntenpopulatie:

P zoektermen

1 Toothache/ OR ((dental or tooth or teeth) adj5 (discomfort or pain or ach)).ti,ab. OR toothache.ti,ab.

AND
exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or
p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab. OR ((primary or deciduous
or permanent) adj3 (tooth or teeth)).ti,ab.

2 Toothache/ OR dental anxiety/ OR ((dent or tooth or teeth) adj5 (anxiety or fear or discomfort or pain or ach)).ti,ab. OR
toothache.ti,ab.
AND
exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or
p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab. OR ((primary or deciduous
or permanent) adj3 (tooth or teeth)).ti,ab.

O outcome:

O zoektermen

exp ‘sensitivity and specificity’/ OR exp ‘diagnostic errors’/ OR reproducibility of results/ OR comparative study.pt. OR
single-blind method/ OR evaluation studies.pt. OR compar1ti. OR versus.ti. OR value.ti. OR assess1ti. OR validation stu-
dies.pt. OR predict1ti. OR accuracy.ti. OR reproducibility.ti. OR efficiency.ti. OR reliability.ti. OR correlat1ti. OR prospective
studies/

S studietypen: hiervoor wordt de zoekfilter voor systematic reviews en meta-analyses med091027 CBO filter sysrev & meta Medline, de zoekfilter
voor randomised controlled trials med091027 CBO filter rct Medline en de CBO-zoekfilter voor diagnostische studies (diag) filter diagnostische
studies medlne gebruikt

S zoektermen

sysrev meta analysis.pt. OR (meta-anal or metaanal).af. OR (quantitativ adj10 (review or overview)).tw. OR (systematic adj10 (review
or overview)).tw. OR (methodologic adj10 (review or overview)).tw. OR medline.tw. and review.pt. OR (pooled adj3 analy*).tw.

rct randomized-controlled-trial.pt. OR controlled-clinical-trial.pt. OR randomized controlled trial/ OR randomi?ed controlled

trial?.tw. OR random-allocation.af. OR double-blind-method.af. OR single-blind-method.af. OR (random adj8 (selection? or
sample?)).tw. OR random1tw.

diag exp ‘sensitivity and specificity’/ OR exp ‘diagnostic errors’/ OR reproducibility of results/ OR comparative study.pt. OR
single-blind method/ OR evaluation studies.pt. OR compar1ti. OR versus.ti. OR value.ti. OR assess1ti. OR validation stu-
dies.pt. OR predict1ti. OR accuracy.ti. OR reproducibility.ti. OR efficiency.ti. OR reliability.ti. OR correlat1ti. OR prospective
studies/ OR di.fs.

T titelwoorden:

T zoektermen

1 (pain or toothach or discomfort or questionnaire? or sedation or assessment).ti.

2 (pain or toothach or discomfort or questionnaire? or sedation or assessment or anxious or anxiety).ti.

Limiteringen:

op jaartal 1999 tot huidig

op taal Nederlandse, Engelse, Duitse en Franse taal

op species geen artikelen uitsluitend over dieren

Bijlagen 327

Resultaten van deze herhaalde/aanvullende search:

de referenties zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand ‘Kindertandheelkunde – pijndiagnostiek’

database bijgewerkt tot aantal treffers bestandsnaam

combinatie a: P:1 AND S:sysrev

Medline 25-1-2010 4 med100126 sysrev

Embase week 3 2010 2 emb100126 sysrev

combinatie b: P:1 AND S:rct

Medline 25-1-2010 77 med100126 rct

Embase week 3 2010 19 emb100126 rct

combinatie c: P:1 AND O AND T:1

Medline 25-1-2010 50 med100126 pijn enz in ti

Embase week 3 2010 12 emb100126 pijn enz in ti

combinatie d: P:2 AND S:sysrev

Medline 27-1-2010 9 med100128 sysrev

Embase week 3 2010 3 emb100128 sysrev

combinatie e: P:2 AND S:rct

Medline 27-1-2010 168 med100128 rct

Embase week 3 2010 31 emb100128 rct

combinatie f: P:2 AND T:2 AND S:diag

Medline 27-1-2010 133 med100128 pijn enz in ti

Embase week 3 2010 18 emb100128 pijn enz in ti

Algemene opmerkingen De zoekstrategie zoals die in Medine opgezet is is

1 Het aantal referenties in Reference Manager én daar-
door ook in de literatuurlijsten wijkt af van het aantal
treffers bij de resultaten doordat bij het importeren in
Reference Manager de artikelen die al in het bestand
staan zo veel mogelijk niet geı̈mporteerd worden.
2 De in dit verslag genoemde zoektermen zijn MeSH-
trefwoorden als er een / achter de term staat. Als er
’exp’ voor een MeSH-trefwoord staat dan betekent dit
dat ook naar de in de thesaurus onderliggende tref-
woorden gezocht is. Als er een * voor een MeSH-tref-
woord staat dan is dit trefwoord als ’major MeSH’ (in
andere databases wel ’focus’ genoemd) genomen. Voor
de andere zoektermen geldt dat ze in de titel (ti), in
het abstract (ab), in de tekst (tw), in alle velden (af), als
publicatietype (pt), of als floating subheading (fs)
moeten voorkomen. Daarbij is $ een truncatie voor
een oneindig aantal karakters, en ? een truncatie voor
geen of één karakter. Adj betekent adjacent, een ope-
rator waarmee de nabijheid van woorden aangegeven
wordt (adj3 betekent dat de zoektermen met maxi-
maal 3 woorden ertussen aan elkaar moeten grenzen,
in beide richtingen).
3 Als een werkgroeplid aanwezig is bij de search dan is
deze in elk geval aanwezig bij de search in Medline.
leidend voor de zoekstrategieën in andere databases.
Aanpassingen zijn echter nodig omdat thesauruster-
men en de zoektaal (bij CINAHL) niet hetzelfde zijn.
In de andere databases worden trefwoorden gekozen
die qua betekenis zo dicht mogelijk bij de MeSH-
trefwoorden liggen.
4 De in dit verslag weergegeven zoekstrategieën zijn in
elk geval voor de P, de I en de O voor database Medline
exact weergegeven. Het is echter mogelijk dat in de
praktijk met niet-genoteerde zoektermen is gecombi-
neerd om de opbrengst specifieker te maken of in te
perken. In de bij resultaten genoemde bestanden zijn
de gebruikte zoekstrategieën exact terug te vinden.
Behandeling
vraag 11: Welke tandheelkundige behandelingen kunnen worden
toegepast bij jonge kinderen en wanneer zijn deze geı̈ndiceerd?
Hoe wordt de afweging tussen restauratief en/of niet-restaura-
tief behandelen gemaakt? Is er verschil in behandeling van een
melkgebit en een blijvend gebit? Welke complicaties kunnen zich
bij kinderen voordoen bij de verschillende tandheelkundige be-
handelingen?
vraag 12: Wat zijn de voor- en nadelen van de verschillende
328 Kindertandheelkunde deel 2

tandheelkundige behandelingen bij kinderen op de korte en de gewenst/aangewezen? Welke anesthesietechniek verdient de

lange termijn? Wat zijn de effecten van de verschillende vormen
van tandheelkundige behandeling op korte en lange termijn?
vraag 13: Welke pijnbestrijding is bij tandheelkundige be-
handelingen bij jonge kinderen gewenst? Wanneer is bij tand-
heelkundige behandeling van jonge kinderen lokale anesthesie
voorkeur? Hoe kan men bij jonge kinderen herkennen dat zij last
hebben van kiespijn of andere tandheelkundige klachten? Welke
methoden voor een betrouwbare pijndiagnostiek bij jonge kin-
deren zijn beschikbaar?

datum search: werkgroeplid aanwezig: informatiespecialist:

7, 8 en 10 september 2009 René Gruythuysen Marjo Poth

gebruikte databases: interface: vanaf publicatiejaar:

Medline OvidSP 1996
Embase OvidSP 1980
CINAHL Ebscohost ± 1981

zoektermen en/of sleutelartikelen aangeleverd vóór de search: ja

Opmerking: Deze search is gedeeltelijk herhaald en aangevuld: zie verderop in dit verslag.

zoekstrategieën

P patiëntenpopulatie: hierbij wordt gebruik gemaakt van de opgeslagen zoekstrategie med090309: P kindertandheelkunde 1e versie, aangevuld
met enkele zoektermen

P zoektermen

Dental Care for Children/ OR (dent adj6 (check or attend or exam or recall or visit or regular or interval or frequen or health or
care)).tw. OR Oral Health/ OR exp Preventive Dentistry/ OR (oral adj3 (health or hygiene)).ti,ab. OR (prevent adj4 dent).ti,ab.
OR exp Dental Caries/ OR (dent adj3 caries).ti,ab. OR ((recall adj6 interval).tw. OR time factors/ AND (dental or denti-
stry).tw.) OR (exp Preventive Dentistry/ OR prevent1ti,ab. AND exp Mouth Diseases/ OR exp Tooth Diseases/ OR ((mouth or
tooth) adj2 (disease or ach)).ti,ab.) OR exp Mouth Diseases/pc OR exp Tooth Diseases/pc
AND
exp child/ OR Infant/ OR (child or infant or kid).ti,ab. OR (primary adj3 (tooth or teeth)).ti,ab. OR (preschool or toddler).ti,ab.
OR
(Patient Education as Topic/ OR (patient adj3 (educat or inform)).ti,ab. OR Health Education, Dental/ AND (dental or
dentistry).tw.)
OR
((decidious or primary) adj3 (tooth or teeth)).ti,ab. OR (permanent adj3 (tooth or teeth)).ti,ab. OR ((pain or discomfort or fear)
adj8 (teeth or tooth or dent)).ti,ab. OR ((childhood or nursery) adj3 caries).ti,ab.

root ((dentin or root) adj3 (caries or carious)).ti,ab.

I interventie:

I zoektermen

(treatment or dent or restauration).ti,ab. OR Dental Care for Children/ OR (extracti or exodont or filling).ti,ab. OR (((hall or
preventive or non-invasive or non invasive or noninvasive or non-operative or non operative or nonoperative or biological)
adj3 treatment) or techniqu).ti,ab. OR (art adj3 (restora or restaura)).ti,ab. OR (treatment or dent or restauration or
restoration).ti,ab.

anesthesie exp Anesthesia, General/ OR (general adj3 (anesthes or anaesthes)).ti,ab.

root (non invasive or non-invasive or noninvasive).ti,ab. OR (non operative or non-operative or nonoperative).ti,ab.

Bijlagen 329

S studietypen: hiervoor wordt de CBO-zoekfilter voor systematic reviews en meta-analyses, de CBO-zoekfilter voor randomised controlled trials
en de CBO-zoekfilter voor observationele studies gebruikt

S zoektermen

sysrev meta analysis.pt. OR meta-anal*.af. OR metaanal*.af. OR (quantitativ* adj10 review*).tw. OR (quantitativ* adj10 over-
view*).tw. OR (systematic* adj10 review*).tw. OR (systematic* adj10 overview*).tw. OR (methodologic* adj10 review*).tw.
OR (methodologic* adj10 overview*).tw. OR medline.tw. and review-.pt. OR (pooled adj3 analy*).tw.

rct randomized-controlled-trial.pt. OR controlled-clinical-trial.pt. OR randomized controlled trial/ OR randomized controlled

trials.tw. OR random-allocation.af. OR double-blind-method.af. OR single-blind-method.af. OR (random adj8 (selection? or
sample?)).tw. OR random*.tw.

obs epidemiologic-studies/ OR exp case-control-studies/ OR exp cohort-studies/ OR case with control.af. OR (cohort adj5
study).af. OR (cohort adj5 studies).af. OR (cohort adj5 analy).af. OR (follow-up adj5 (study or studies)).af. OR (longitudinal or
retrospective or (cross adj5 sectional)).af. OR cross-sectional-studies/ OR (observational adj5 (study or studies)).af. OR
prospective.af.

X extra termen:

X zoektermen

caries (caries or carious).ti,ab.

ep ep.fs. OR prevalence.ti,ab.

preschool Child, Preschool/ OR (preschool or toddler or infant).ti,ab.

relapse (relapse or retreat or recurr or reappear).ti,ab.

Limiteringen:

op jaartal 1999 tot huidig

op taal Nederlandse en Engelse taal

op species geen artikelen uitsluitend over dieren

Resultaten van deze search:

alle referenties zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand ‘Kindertandheelkunde - vraag Behandeling’ met de bestandsnaam als trefwoord

database bijgewerkt tot aantal treffers bestandsnaam

combinatie: P AND I AND S:sysrev

Medline 4-9-2009 87 med090907 sysrev

Embase week 36 2009 22 emb090908 sysrev

CINAHL 4-9-2009 14 cin090910 sysrev

combinatie: P AND I AND I:anesthesie AND X:caries AND S:obs

Medline 4-9-2009 42 med090907 obs general anesthesia

CINAHL 4-9-2009 5 cin090910 obs general anesthesia

combinatie: P AND I AND I:anesthesie AND X:caries

Embase week 36 2009 5 emb090908 general anesthesia

combinatie: P AND I AND X:caries AND X:preschool AND S:obs NOT X:ep

Medline 4-9-2009 266 med090907 obs preschool not ep

Embase week 36 2009 12 emb090908 obs preschool not ep

CINAHL 4-9-2009 47 cin090910 obs preschool not ep

combinatie: P AND I AND X:caries AND X:preschool AND S:rct NOT X:ep

Medline 4-9-2009 147 med090907 rct preschool not ep

330 Kindertandheelkunde deel 2

Embase week 36 2009 18 emb090908 rct preschool not ep

CINAHL 4-9-2009 81 cin090910 rct preschool not ep

combinatie: P:root AND I:root vanaf 1980

Medline 4-9-2009 13 med090908 root or dentin caries va 1980

Embase week 36 2009 2 emb090908 root or dentin caries va 1980

CINAHL 4-9-2009 0 cin090910 root or dentic caries

combinatie: P AND I AND X:caries AND X:relapse

Medline 4-9-2009 57 med090908 caries relapse

Embase week 36 2009 11 emb090908 caries relapse

CINAHL 4-9-2009 8 cin090910 caries relapse

Herhaling/aanvulling

Reden: Omdat de eerste search over anesthesie alleen

naar algehele anesthesie keek en dit blijkbaar niet vol-
doende opleverde vraagt Theo Goedendorp per mail
(23-2-2010) om nog eens te zoeken naar algehele
anesthesie maar ook naar lokale verdoving en sedatie
bij kinderen. Frans Frankenmolen heeft hiervoor in
PubMed gezocht naar sleutelartikelen. Daarnaast is er
een verzoek ook naar alternatieve therapieën te kijken.

datum search: 24 en 26 februari 2010 voor anesthe-

sie, en 2 en 3 maart voor alternatieve therapieën

zoekstrategieën

Alleen afwijkingen in de hierboven getoonde zoekstrategieën worden vermeld.

P patiëntenpopulatie: hierbij worden onderdelen gebruikt van de opgeslagen zoekstrategie med090917: P kindertandheelkunde 3e versie, en
aangevuld met enkele zoektermen

P zoektermen

vraag 13 Dental Care for Children/ OR exp Preventive Dentistry/ OR (prevent adj4 dent).ti,ab. OR exp Mouth Diseases/ OR exp Tooth
Diseases/ OR ((mouth or tooth) adj2 (disease or ach)).ti,ab. OR (dental or dentist).ti,ab.
AND
exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or
p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab. OR ((primary or deciduous
or permanent) adj3 (tooth or teeth)).ti,ab.

alter Dental Care for Children/ OR (dent adj6 (check or attend or exam or recall or visit or regular or interval or frequen or health or
care)).tw. OR ((recall adj6 interval).tw. OR time factors/ AND (dental or dentistry).tw.) OR Oral Health/ OR exp Preventive
Dentistry/ OR ((oral or dental) adj3 (health or hygiene)).ti,ab. OR (prevent adj4 dent).ti,ab. OR exp Dental Caries/ OR (dent
adj3 caries).ti,ab. OR (exp Preventive Dentistry/ OR prevent1ti,ab.) AND (exp Mouth Diseases/ OR exp Tooth Diseases/ OR
((mouth or tooth) adj2 (disease or ach)).ti,ab.) OR exp Mouth Diseases/pc OR exp Tooth Diseases/pc
AND
exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or
p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab. OR ((primary or deciduous
or permanent) adj3 (tooth or teeth)).ti,ab.
OR
Patient Education as Topic/ OR (patient adj3 (educat or inform)).ti,ab. OR Health Education, Dental/ AND (dental or
dentistry).tw.
Bijlagen 331

I interventie:

I zoektermen

sedatie exp ‘Hypnotics and Sedatives’/ OR conscious sedation/ or deep sedation/ OR (sedation or sedative? or sedate).ti,ab.
OR Premedication/ OR premedicat1ti,ab. OR Ketamine/ OR Diazepam/ OR exp Benzodiazepines/ OR Midazolam/
OR Nitrous Oxide/ OR Chloral Hydrate/ OR Hydroxyzine/ OR Promethazine/ OR Propofol/ OR (ketamine or diaze-
pam or benzodiazepine? or midazolam or chloral hydrate or hydroxyzine or promethazine or propofol).ti,ab.

lokale verdoving anesthesia, local/ or nerve block/ or autonomic nerve block/ or anesthesia, dental/ OR exp Anesthetics, Local/ OR
Analgesia/ OR exp Analgesics/ OR ((local or topical or computeri?ed) adj5 (an?esthe or analgesi)).ti,ab. OR (nerve adj2
block).ti,ab.
(injection adj3 technique?).ti,ab. OR Lidocaine/ OR Benzocaine/ OR Carticaine/ OR (lidocaine or lignocaine or
benzocaine or articaine or carticaine).ti,ab.
(((delivery or injection or computeri?ed) adj3 (device? or equipment or system?)) or wand).ti,ab.

algehele anesthesie exp Anesthesia, General/ OR anesthetics, combined/ or exp anesthetics, general/ OR (general adj3 an?esthe).ti,ab.
OR sevoflurane.ti,ab.

alter exp Complementary Therapies/ OR ((alternative or novel) adj3 (therap or treat or technique?)).ti,ab. OR (carisolv or
laser? or ozone or hall or chemomechanical or chemo mechanical or preformed metal crown?).ti,ab.

S studietypen: hiervoor wordt de zoekfilter voor systematic reviews en meta-analyses med091027 CBO filter sysrev & meta Medline en de zoekfilter
voor randomised controlled trials med091027 CBO filter rct Medline gebruikt

S zoektermen

sysrev meta analysis.pt. OR (meta-anal or metaanal).af. OR (quantitativ adj10 (review or overview)).tw. OR (systematic adj10 (review
or overview)).tw. OR (methodologic adj10 (review or overview)).tw. OR medline.tw. and review.pt. OR (pooled adj3 analy*).tw.

rct randomized-controlled-trial.pt. OR controlled-clinical-trial.pt. OR randomized controlled trial/ OR randomi?ed controlled

trial?.tw. OR random-allocation.af. OR double-blind-method.af. OR single-blind-method.af. OR (random adj8 (selection? or
sample?)).tw. OR random1tw.

T titelwoorden:

T zoektermen

alter (alternative or novel or laser? or carisolv or chemomechanical or chemo mechanical or hall or preformed metal crown?).ti.

Limiteringen:

op jaartal 1999 tot huidig

op taal Nederlandse, Engelse, Duitse en Franse taal

op species geen artikelen uitsluitend over dieren

Resultaten van deze herhaalde/aanvullende search:

de referenties van de combinaties a t/m f zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand ‘Kindertandheelkunde vraag 13 anesthesie’, en de
referenties van de combinaties g t/m i zijn opgeslagen in het Reference Manager-bestand ’Kindertandheelkunde - alternatieve therapieen’ met
de bestandsnaam als trefwoord

database bijgewerkt tot aantal treffers bestandsnaam

combinatie a: P:vraag 13 AND I:sedatie AND S:sysrev

Medline 23-2-2010 11 med100224 sedatie sysrev

Embase week 7 2010 7 emb100224 sedatie sysrev

CINAHL 19-2-2010 16 cin100226 sedatie sysrev

combinatie b: P:vraag 13 AND I:sedatie AND S:rct

Medline 23-2-2010 98 med100224 sedatie rct

Embase week 7 2010 71 emb100224 sedatie rct

332 Kindertandheelkunde deel 2

CINAHL 19-2-2010 75 cin100226 sedatie rct

combinatie c: P:vraag 13 AND I:lokale verdoving AND S:sysrev

Medline 23-2-2010 13 med100224 lokale verdoving sysrev

Embase week 7 2010 13 emb100224 lokale verdoving sysrev

CINAHL 19-2-2010 35 cin100226 lokale verdoving sysrev

combinatie d: P:vraag 13 AND I:lokale verdoving AND S:rct

Medline 23-2-2010 206 med100224 lokale verdoving rct

Embase week 7 2010 117 emb100224 lokale verdoving rct

CINAHL 19-2-2010 275 cin100226 lokale verdoving rct

combinatie e: P:vraag 13 AND I:algehele anesthesie AND S:sysrev

Medline 23-2-2010 8 med100224 algehele anesthesie sysrev

Embase week 7 2010 9 emb100224 algehele anesthesie sysrev

CINAHL 19-2-2010 8 cin100226 algehele anesthesie sysrev

combinatie f: P:vraag 13 AND I:algehele anesthesie AND S:rct

Medline 23-2-2010 127 med100224 algehele anesthesie rct

Embase week 7 2010 102 emb100224 algehele anesthesie rct

CINAHL 19-2-2010 86 cin100226 algehele anesthesie rct

combinatie g: P:alter AND I:alter AND S:sysrev

Medline 1-3-2010 9 med100302 sysrev

Embase week 8 2010 9 emb100302 sysrev

CINAHL 19-2-2010 3 cin100303 sysrev

combinatie h: P:alter AND I:alter AND S:rct

Medline 1-3-2010 72 med100302 rct

Embase week 8 2010 31 emb100302 rct

CINAHL 19-2-2010 20 cin100303 rct

combinatie i: P:alter AND T:alter zonder de bij g en h gedownloade referenties

Medline 1-3-2010 130 med100302 rest met woorden in ti

Embase week 8 2010 49 emb100302 rest met woorden in ti

CINAHL 19-2-2010 86 cin100303 rest met woorden in ti

Algemene opmerkingen andere databases wel ’focus’ genoemd) genomen. Voor

1 Het aantal referenties in Reference Manager én daar-
door ook in de literatuurlijsten wijkt af van het aantal
treffers bij de resultaten doordat bij het importeren in
Reference Manager de artikelen die al in het bestand
staan zo veel mogelijk niet geı̈mporteerd worden.
2 De in dit verslag genoemde zoektermen zijn MeSH-
trefwoorden als er een / achter de term staat. Als er
’exp’ voor een MeSH-trefwoord staat dan betekent dit
dat ook naar de in de thesaurus onderliggende tref-
woorden gezocht is. Als er een * voor een MeSH-tref-
woord staat dan is dit trefwoord als ’major MeSH’ (in
de andere zoektermen geldt dat ze in de titel (ti), in
het abstract (ab), in de tekst (tw), in alle velden (af), als
publicatietype (pt), of als floating subheading (fs)
moeten voorkomen. Daarbij is $ een truncatie voor
een oneindig aantal karakters, en ? een truncatie voor
geen of één karakter. Adj betekent adjacent, een ope-
rator waarmee de nabijheid van woorden aangegeven
wordt (adj3 betekent dat de zoektermen met maxi-
maal 3 woorden ertussen aan elkaar moeten grenzen,
in beide richtingen).
3 Als een werkgroeplid aanwezig is bij de search dan is
deze in elk geval aanwezig bij de search in Medline.
Bijlagen 333

De zoekstrategie zoals die in Medine opgezet is is
leidend voor de zoekstrategieën in andere databases.
Aanpassingen zijn echter nodig omdat thesauruster-
men en de zoektaal (bij CINAHL) niet hetzelfde zijn.
In de andere databases worden trefwoorden gekozen
die qua betekenis zo dicht mogelijk bij de MeSH-
trefwoorden liggen.
4 De in dit verslag weergegeven zoekstrategieën zijn in
elk geval voor de P, de I en de O voor database Medline
exact weergegeven. Het is echter mogelijk dat in de
praktijk met niet-genoteerde zoektermen is gecombi-
neerd om de opbrengst specifieker te maken of in te
perken. In de bij resultaten genoemde bestanden zijn
de gebruikte zoekstrategieën exact terug te vinden.
Verwijzing
vraag 14: Wanneer is verwijzing van kinderen naar een kinder-
tandarts/jeugdtandverzorging of andere specialist geı̈ndiceerd?

datum search: werkgroeplid aanwezig: informatiespecialist:

2 maart 2010 nee Marjo Poth

gebruikte databases: interface: vanaf publicatiejaar:

Medline OvidSP 1996
Embase OvidSP 1996
CINAHL Ebscohost ± 1981

zoektermen en/of sleutelartikelen aangeleverd vóór de search: nee

opmerking: Omdat dit een consensus-vraag betreft is hiervoor niet uitvoerig gezocht

zoekstrategieën

P patiëntenpopulatie: hiervoor wordt de opgeslagen zoekstrategie med090917 P kindertandheelkunde versie 3 gebruikt

P zoektermen

(((recall adj6 interval).tw. OR time factors/) AND (dental or dentistry).tw.)

OR
Dental Care for Children/ OR (dent adj6 (check or attend or exam or recall or visit or regular or interval or frequen or health or
care)).tw. OR Oral Health/ OR exp Preventive Dentistry/ OR ((oral or dental) adj3 (health or hygiene)).ti,ab. OR (prevent adj4
dent).ti,ab. OR exp Dental Caries/ OR (dent adj3 caries).ti,ab.
OR
((exp Preventive Dentistry/ OR prevent1ti,ab.) AND (exp Mouth Diseases/ OR exp Tooth Diseases/ OR ((mouth or tooth) adj2
(disease or ach)).ti,ab.)) OR exp Mouth Diseases/pc OR exp Tooth Diseases/pc
AND
exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or
p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab. OR ((primary or deciduous
or permanent) adj3 (tooth or teeth)).ti,ab.
OR
((Patient Education as Topic/ OR (patient adj3 (educat or inform)).ti,ab. OR Health Education, Dental/) AND (dental or
dentistry).tw.)

I interventie:

I zoektermen

verwijzing (‘Referral and Consultation’/ OR (refer or referral?).ti,ab.) AND (p?ediatric adj3 dent).ti,ab.

T titelwoorden:

T zoektermen

verwijzing (refer or referral?).ti.

Limiteringen:

op jaartal 1999 tot huidig

op taal Nederlandse, Engelse, Franse of Duitse taal

op species geen artikelen uitsluitend over dieren

334 Kindertandheelkunde deel 2

Resultaten van deze search:

alle referenties zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand ‘Kindertandheelkunde - vraag 14 verwijzing’ met de bestandsnaam als trefwoord

database bijgewerkt tot aantal treffers bestandsnaam

combinatie: P AND T:verwijzing

Medline 1-3-2010 35 med100302 refer of referral in ti

Embase week 82010 7 emb100302 refer of referral in ti

CINAHL 12-2-2010 17 cin100302 refer or referral in ti

combinatie: P AND I:verwijzing

Medline 1-3-2010 51 med100302 referral en pediatric dentist

Embase week 82010 4 emb100302 referral en pediatric dentist

CINAHL 12-2-2010 10 cin100302 referral en pediatric dentist

Algemene opmerkingen maal 3 woorden ertussen aan elkaar moeten grenzen,

1 Het aantal referenties in Reference Manager én daar-
door ook in de literatuurlijsten wijkt af van het aantal
treffers bij de resultaten doordat bij het importeren in
Reference Manager de artikelen die al in het bestand
staan zo veel mogelijk niet geı̈mporteerd worden.
2 De in dit verslag genoemde zoektermen zijn MeSH-
trefwoorden als er een / achter de term staat. Als er
’exp’ voor een MeSH-trefwoord staat dan betekent dit
dat ook naar de in de thesaurus onderliggende tref-
woorden gezocht is. Als er een * voor een MeSH-tref-
woord staat dan is dit trefwoord als ’major MeSH’ (in
andere databases wel ’focus’ genoemd) genomen. Voor
de andere zoektermen geldt dat ze in de titel (ti), in
het abstract (ab), in de tekst (tw), in alle velden (af), als
publicatietype (pt), of als floating subheading (fs)
moeten voorkomen. Daarbij is $ een truncatie voor
een oneindig aantal karakters, en ? een truncatie voor
geen of één karakter. Adj betekent adjacent, een ope-
rator waarmee de nabijheid van woorden aangegeven
wordt (adj3 betekent dat de zoektermen met maxi-
in beide richtingen).
3 Als een werkgroeplid aanwezig is bij de search dan is
deze in elk geval aanwezig bij de search in Medline.
De zoekstrategie zoals die in Medine opgezet is is
leidend voor de zoekstrategieën in andere databases.
Aanpassingen zijn echter nodig omdat thesauruster-
men en de zoektaal (bij CINAHL) niet hetzelfde zijn.
In de andere databases worden trefwoorden gekozen
die qua betekenis zo dicht mogelijk bij de MeSH-
trefwoorden liggen.
4 De in dit verslag weergegeven zoekstrategieën zijn in
elk geval voor de P, de I en de O voor database Medline
exact weergegeven. Het is echter mogelijk dat in de
praktijk met niet-genoteerde zoektermen is gecombi-
neerd om de opbrengst specifieker te maken of in te
perken. In de bij resultaten genoemde bestanden zijn
de gebruikte zoekstrategieën exact terug te vinden.
vraag 17: Hoe kan de samenwerking tussen de verschillende
disciplines georganiseerd worden (samenwerking tussen tand-
arts en huisarts/GGD/kinderarts etc.).

datum search: werkgroeplid aanwezig: informatiespecialist:

9 maart 2010 nee Marjo Poth

gebruikte databases: interface: vanaf publicatiejaar:

Medline OvidSP 1996
Embase OvidSP 1996

zoektermen en/of sleutelartikelen aangeleverd vóór de search: nee

opmerking: Omdat dit een consensus-vraag betreft is hiervoor niet uitvoerig gezocht
Bijlagen 335

zoekstrategieën

P patiëntenpopulatie:

P zoektermen

Dental Care for Children/ OR (dent adj6 (check or attend or exam or recall or visit or regular or interval or frequen or health or
care)).tw. OR Oral Health/ OR exp Preventive Dentistry/ OR ((oral or dental) adj3 (health or hygiene)).ti,ab. OR (prevent adj4
dent).ti,ab. OR exp Mouth Diseases/ OR exp Tooth Diseases/ OR ((mouth or tooth) adj2 (disease or ach)).ti,ab. OR (dental or
dentist).ti,ab.
AND
exp child/ OR Infant/ OR (child??? or schoolchild??? or infant? or infancy or kid? or toddler? or pre school or pre?school or
p?ediatric or boy? or girl? or school?age or school age or juvenil or youth or minors or young).ti,ab. OR ((primary or deciduous
or permanent) adj3 (tooth or teeth)).ti,ab.

I interventie:

I zoektermen

patient care management/ or comprehensive dental care/ or exp patient care planning/ or exp primary health care/ or
critical pathways/ or exp ‘delivery of health care’/ or dentist’s practice patterns/ or disease management/ OR ‘referral and
consultation’/ OR Practice Management, Dental/ OR health services/ or health education, dental/ or school dentistry/ or
dental health services/ or dental care/ or dental care for children/ or dental service, hospital/ OR ((role or organi?ation or
manag or care) adj5 (practitioner? or gp or family doctor or primary care or discipline? or specialist? or dentist or dental or
health service?)).tw. OR (optimal adj5 care adj5 manag*).tw. OR (appropriate adj5 care).tw. OR ((comprehensive or enhanc*)
adj5 care).tw.

T titelwoorden:

T zoektermen

1 (dental or dentist).ti.

2 (prevalence or sedative or sedation or an?esthe or anxiety or fear).ti.

3 ((dental or oral) adj3 (screen or service? or treatment or care or health or hygiene)).ti. OR p?ediatric1ti.

4 (dent or p?ediatric or oral or caries).ti.

Limiteringen:

op jaartal 1999 tot huidig

op taal Nederlandse, Engelse, Franse of Duitse taal

op species geen artikelen uitsluitend over dieren

Resultaten van deze search:

alle referenties zijn opgeslagen in Reference Manager-bestand ‘Kindertandheelkunde - vraag 17 org zorg’ met de bestandsnaam als trefwoord

database bijgewerkt tot aantal treffers bestandsnaam

combinatie a: P AND I AND S:sysrev

Medline 8-3-2010 61 med100309 sysrev

combinatie a: P AND I AND S:sysrev AND T:4

Embase week 9 2010 30 emb100309 sysrev en titelwoorden

combinatie b: P AND I AND S:rct AND T:1 NOT T:2 AND T:3

Medline 8-3-2010 131 med100309 rct en woorden in ti

Embase week 9 2010 113 emb100309 rct en woorden in ti

336
Algemene opmerkingen
1 Het aantal referenties in Reference Manager én daar-
door ook in de literatuurlijsten wijkt af van het aantal
treffers bij de resultaten doordat bij het importeren in
Reference Manager de artikelen die al in het bestand
staan zo veel mogelijk niet geı̈mporteerd worden.
2 De in dit verslag genoemde zoektermen zijn MeSH-
trefwoorden als er een / achter de term staat. Als er
’exp’ voor een MeSH-trefwoord staat dan betekent dit
dat ook naar de in de thesaurus onderliggende tref-
woorden gezocht is. Als er een * voor een MeSH-tref-
woord staat dan is dit trefwoord als ’major MeSH’ (in
andere databases wel ’focus’ genoemd) genomen. Voor
de andere zoektermen geldt dat ze in de titel (ti), in
het abstract (ab), in de tekst (tw), in alle velden (af), als
publicatietype (pt), of als floating subheading (fs)
moeten voorkomen. Daarbij is $ een truncatie voor
een oneindig aantal karakters, en ? een truncatie voor
Kindertandheelkunde deel 2
geen of één karakter. Adj betekent adjacent, een ope-
rator waarmee de nabijheid van woorden aangegeven
wordt (adj3 betekent dat de zoektermen met maxi-
maal 3 woorden ertussen aan elkaar moeten grenzen,
in beide richtingen).
3 Als een werkgroeplid aanwezig is bij de search dan is
deze in elk geval aanwezig bij de search in Medline.
De zoekstrategie zoals die in Medine opgezet is is
leidend voor de zoekstrategieën in andere databases.
Aanpassingen zijn echter nodig omdat thesauruster-
men en de zoektaal (bij CINAHL) niet hetzelfde zijn.
In de andere databases worden trefwoorden gekozen
die qua betekenis zo dicht mogelijk bij de MeSH-
trefwoorden liggen.
4 De in dit verslag weergegeven zoekstrategieën zijn in
elk geval voor de P, de I en de O voor database Medline
exact weergegeven. Het is echter mogelijk dat in de
praktijk met niet-genoteerde zoektermen is gecombi-
neerd om de opbrengst specifieker te maken of in te
perken. In de bij resultaten genoemde bestanden zijn
de gebruikte zoekstrategieën exact terug te vinden.
2 Hulpmiddelen bij het monitoren
van laesies

In deze richtlijn wordt gesteld dat de huidige standaard
voor cariësdetectie klinische inspectie en röntgenopna-
men zijn. Röntgenopnamen blijven bewaard in het pa-
tiëntendossier en kunnen in tijd met elkaar vergeleken
worden om de activiteit van een laesie vast te stellen. De
resultaten van de klinische inspectie dienen schriftelijk
vastgelegd te worden. In onderstaande tabel wordt een
notatieschema voorgesteld voor visueel onderzoek voor
cariës (Ekstrand 1995,1997). Het is sterk aan te bevelen
om aan deze score toe te voegen of de laesie actief of niet
actief (arrested) is. Kenmerken voor activiteit zijn: met
plaque bedekt, dof, ruw oppervlak te sonderen met
(stompe) pocket sonde. Arrested laesies hebben een
glanzend oppervlak en voelen glad aan. Kleur kan een
indicatie geven, maar is geen betrouwbare karakteris-
tiek voor onderscheid tussen actief en arrested.
Een hulpmiddel bij het vervolgen van laesies kan licht-
fotografie zijn. Bij goede opname kunnen kleinere ver-
schillen gedetecteerd worden dan aan de hand van bo-
venstaande criteria. Ook wanneer de behandelaar be-
sluit tot NRCT kunnen lichtfoto’s een goed hulpmiddel
zijn omdat de uitgangssituatie waarschijnlijk een score
4 heeft. De beoogde veranderingen (verbetering) kunnen
niet in bovenstaande schaal vastgelegd worden.
Een hulpmiddel bij het vervolgen van laesies kan licht-
fotografie zijn. Hoe beter de opnamen, des te kleinere
verschillen gedetecteerd kunnen worden. Ook wanneer
de behandelaar besluit tot NRCT kunnen lichtfoto’s een
goed hulpmiddel zijn.

Criteria voor visueel onderzoek van cariës

0 Geen verandering in de translucentie van glazuur na reiniging en droogblazen (>5 sec.).

1 Duidelijk zichtbare witte opaciteit na reiniging met en zonder droogblazen.

2 Duidelijke zichtbare bruine opaciteit of verkleuring na reiniging met of zonder droogblazen.

3 Doorschemering dentine cariës.

4 Caviteit in opaak of verkleurd glazuur, met doorschemering of expositie van dentine.

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
 3 Risicomanagement mondziekten
PMO

Het risicomanagement voor mondziekten (uit te voeren Procesmatig omgaan met risico-inschatting
tijdens het PMO) omvat de diagnostiek, behandeling en
follow-up van relevante risicofactoren/indicatoren voor Het proces van risico-inschatting omvat drie stappen:
cariës, gebitslijtage en mondslijmvliesafwijkingen, in- 1 Evaluatie van het historisch risico op specifieke
clusief leeftstijladviezen/ begeleiding. Het bevorderen mondziekten voorafgaand aan het PMO op basis van
en monitoren van beschermende factoren en het moni- gegevens uit het patiëntdossier;
toren van groei en ontwikkeling bij jeugdigen is daar 2 Identificatie van relevante risicofactoren (ziektema-
ook een onderdeel van. Omdat het risico op mondpa- kend versus beschermend) en evaluatie van de impact
thologie multifactorieel bepaald is, dienen de risicofac- daarvan op ziektehistorie en actuele ziekteverschijn-
toren/indicatoren en mogelijke beschermende factoren selen;
per ziektebeeld in onderlinge samenhang te worden be- 3 Op basis van de verzamelde informatie wordt het ri-
oordeeld. De behandeling van patiënten met een ver- sico geclassificeerd en een voorspelling gedaan (prog-
hoogd risico op deze specifieke multifactoriële mond- nose) over de kans dat nieuwe ziekteverschijnselen
ziekten is dan ook gebaseerd op een beoordeling van alle ontstaan of bestaande ziekte zich progressief ontwik-
belangrijke risicofactoren, die gezamenlijk het zoge- kelt (risico-inschatting).
naamde ‘risicoprofiel’ bepalen.
Een risicoprofiel is een overzicht van alle relevante
risicofactoren/indicatoren en andere patiëntgebonden
factoren per ziektebeeld of per combinatie van ziekte-
beelden.

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
4 Stroomdiagram
risicomanagement PMO per
cyclus (cariës en erosieve slijtage)

#*+-"(&
45300.%*"(3".
3*4*$0."/"(&.&/5
1.0
1&3
$:$-64
$"3*´4
&/
&304*&7&
4-*+5"(&

1. 2.
Historie vooraf in beeld brengen Onderzoek en diagnostiek
Leeftijd Anamnese
Waarneming
Type risicofactoren/indicatoren • Klinisch onderzoek
Beschermende factoren • Aanvullend klinisch onderzoek
Gebitsbewustzijn (ouders/verzorger)
Gebitstatus(status praesens)
Huidige termijn voor periodiek mondonderzoek
Meest recente röntgenopnamen aanwezig
Laat de assistent vooraf het patiëntdossier Laat de assistent relevante data uit het dossier benoemen, die
openen voor korte evaluatie van belangrijkste bij het vorige PMO vastgelegd zijn m.b.t.
risico’s uit het recente verleden ziektegeschiedenis en risico’s (zorgplan)

volgend PMO

3. 2.


Risico-inschatting: Herkenning
Modificerende factoren (patiënt karakteristieken

.BBL
FFO
JOTDIBUUJOH
WBO
EF
LBOT
PQ
IFU
POUTUBBO
WBO
OJFVXF
[JFLUF
FOPG
QSPHSFTTJF
WBO
CFTUBBOEF
[JFLUF
Min:
CFQBBM
BBOUBM
[JFLUFNBLFOEF
PG
SJTJDPGBDUPSFOJOEJDBUPSFO

QSPHOPTF
LBOT
PQ
QSPHSFTTJF
 FUJPMPHJTDIF
UIL
NFEJTDIF
TPDJBMF

0WFSXFFH
PQ
CBTJT
IJFSWBO
FFO
BBOWVMMFOEF
FWJEFODF Plus:
CFQBBM
BBOUBM
CFTDIFSNFOEF
GBDUPSFO
[FMG[PSH
GMVPSJEF

CBTFE
QSFWFOUJFWF
JOUFSWFOUJF T
 SFHFMNBUJH
CF[PFL
NPUJWBUJF

Bepaling controletermijn:
7PSN
PQ
CBTJT
IJFSWBO
FFO
LMJOJTDI
PPSEFFM
WPPS
FFO
Probleem oplossen:
BBO
UF
CFWFMFO
UFSNJKO
UPU
IFU
WPMHFOE
QFSJPEJFLF
"DUVFMF
CFWJOEJOHFO
VJU
BOBNOFTF
FO
LMJOJTDI
POEFS[PFL
JO
SFMBUJF
CSFOHFO

NPOEPOEFS[PFL
FO
LPQQFM
EJU
UFSVH
OBBS
QBUJÌOU
%F
NFU
EF
VJULPNTU
WBO
QBUJÌOULBSBLUFSJTUJFLFO
QMVTNJO
CBMBOT

&WBMVFFS
PQ

DPOUSPMFUFSNJKO
XPSEU
JO
EF
FFSTUF
QMBBUT
CFQBBME
EPPS
CBTJT
WBO
EF[F
DPODMVTJFT
EF
JOWMPFE
FSWBO
PQ
IVJEJHF
[JFLUFWFSTDIJKOTFMFO

QSPHSFTTJFLBOT
PQ
[JFLUF
FO
JO
EF
UXFFEF
QMBBUT
EPPS
FO
[JFLUFHFTDIJFEFOJT
WFSMFEFO

#FQBBM
XFMLF
GBDUPSFO
CFÐOWMPFECBBS
[JKO

PQHFUSFEFO
[JFLUF
JO
EF
IJTUPSJF
FO
XFMLF
OJFU
4FMFDUFFS
EF
ESJF
NFFTU
CFQBMFOEF
SJTJDPGBDUPSFOJOEJDBUPSFO

Laat de assistent de bepaalde termijn in EJF
PQ
LPSUF
UFSNJKO
IFU
POUTUBBO
WBO
[JFLUF
PG
QSPHSFTTJF
WBO
CFTUBBOEF

dossier vastleggen [JFLUF
IFU
NFFTU
CFQBMFO




Prioritering handelen:
3JDIU
QSFWFOUJFWF
JOUFSWFOUJF T

PQ
IFU
CFQFSLFO
WBO
FUJPMPHJTDIF
GBDUPSFO
FO
3.
FWBMVFFS
FGGFDU
FWFOUVFFM
PQ
LPSUF
UFSNJKO
QSFWFOUJFCFMFJE

0WFSXFFH

Classificatie huidige risico:
DVSBUJFWF
JOUFSWFOUJF
BMT
EVJEFMJKL
JT
EBU
BMMFFO
QSFWFOUJF
IFU
[JFLUFQSPDFT
OJFU

Op basis van aantal laesies per tijdseenheid
TUPQU
'FFECBDL
QBUJÌOU
LPQQFM
PWFSXFHJOHFO
UFSVH
OBBS
QBUJÌOUPVEFS
Profiel: hoog/verhoogd/verlaagd/laag
(Bijlage I,II,III) 3FHJTUSBUJF
WBO
SJTJDP
FO
CFTDIFSNFOEF
GBDUPSFO
FO
UZQF
JOUFSWFOUJF T

JO

QBUJÌOUEPTTJFS
Cariës
Erosie

Laat de assistent op goed herkenbare plaats in dossier vastleggen:

Laat de assistent op goed herkenbare plaats 1. welke (drie) belangrijkste risicofactoren zijn en
in dossier risicoprofiel 2. in welke mate deze al dan niet beïnvloedbaar zijn
vastleggen in het zorgplan 3. leg het preventiebeleid schriftelijk vast in het zorgplan

2, 10.1007/978-90-313-9193-6, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI
 5 Informatie over BeWE

Op basis van ‘expert opinion’ hebben internationale experts een erosie-monitoring-protocol ontwikkeld onder de
naam BeWe (Bartlett 2008). Per sextant wordt de hoogste score genoteerd. Deze scores worden gesommeerd tot de
BeWe-score.

score beschrijving

0 Geen erosieve gebitsslijtage

1 Gering verlies van oppervlakte textuur

2 Duidelijk verlies van tandmateriaal < 50% van het oppervlak

3 Duidelijk verlies van tandmateriaal  50% van het oppervlak

Hoogste score + Hoogste score + Hoogste score

17-14 13-23 24-27

+ + + = BeWe score

Hoogste score + Hoogste score + Hoogste score

47-44 43-33 34-37

Literatuur

Bartlett D, Ganss C, Lussi A. Basic Erosive Wear Examination

(BEWE): a new scoring system for scientific and clinical needs.
Clin Oral Investig. 2008;12 Suppl 1:S65-8.

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
6 Basisadvies en aanvullend advies
Cariëspreventie

Basisadvies Fluoride worden verlaagd, pas dan (ter overbrugging) professio-

nele uitgevoerde fluoridetoepassingen toe.
– 0 en 1 jaar: vanaf het doorbreken van de eerste tand 1 x
per dag poetsen met fluoridepeutertandpasta(500-750 aanvullend advies mondhygiëne
ppm fluoride).
– 2, 3 en 4 jaar: 2 x per dag poetsen met fluoridepeuter- – Geef een poetsinstructie.
tandpasta (met 500-750 ppm fluoride). – Bevorder het gebruik van relevante extra hulpmidde-
– 5 jaar en ouder: 2 x per dag poetsen met fluoride- len.
tandpasta (met 1.000-1.500 ppm fluoride).Dit kan een
junior-, kinder- of een tandpasta voor volwassen zijn. aanvullend advies fluoride
– Voor alle leeftijden: raadpleeg voor alle andere vor-
men van fluoridegebruik de tandarts of mondhygië- a Andere applicatiemethoden:
nist. – Fluoride aanbrengen met de vinger
– Poetsen combineren met fluoridespoelen

Basisadvies Voeding b Extra fluoridemaatregelen

– Een sterker geconcentreerde fluoridetandpasta
– Maximaal 7x per dag eten of drinken. Dit zijn drie – Fluoridefrequentie verhogen (max. 4x dag) bijvoor-
hoofdmaaltijden (ontbijt, lunch, avondeten) en maxi- beeld door:
maal vier tussendoortjes per dag. . extra tandenpoetsen*),

– Een uur voor en na het tandenpoetsen geen zure pro- . spoelen met fluoride-oplossing.

ducten eten of drinken. – Professionele fluoridetoepassingen (fluoridelak,

– Producten die geen suiker of fermenteerbare koolhy- -vloeistof of –gel)
draten bevatten en die niet inherent zuur zijn, zijn
veilig voor de tanden. aanvullend advies voeding

aanvullend advies cariëspreventie – Geef individueel voedingsadvies gericht op het be-

wust maken van de aanwezige gezondheidsrisico’s
Het Aanvullend Advies Cariëspreventie kan gegeven gebaseerd op de Richtlijnen goede voeding.
worden wanneer er cariësactiviteit is, het Basisadvies – Overweeg verwijzing naar een diëtist.
niet kan worden gevolgd of onvoldoende effectief is. Het
aanvullende advies kan alleen in overleg met de patiënt *) Extra tandenpoetsen brengt risico op terugtrekkend
worden vastgesteld. Als het niet duidelijk is wat het tandvlees en slijtage met zich mee.
effect van het Aanvullend Advies is of wat de oorzaak Bron: Ivoren Kruis
van de cariësactiviteit is of het cariësrisico niet kan

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
 7 Sealants

Voor het gebruik van sealants wordt het volgende schema aangeraden:

Waarneming Advies behandelmogelijkheden

Geen afwijkingen waarneembaar na

reiniging en droogblazing

Donkere opaciteiten waarneembaar

na reiniging met en zonder
droogblazen

Witte opaciteiten waarneembaar

na reiniging met en zonder
droogblazen

Kleine caviteit zonder betrokkenheid

van dentine

Doorschemering dentinecariës

Op de röntgenfoto duidelijk
waarneembare dentinecariës
Caviteit met doorschemering of
expositie van detinecariës

Geen aanvullende preventieve maatregelenen

Extra aandacht occlusale reiniging

Extra aandacht occlusale reiniging + Fluorideapplicatie

Aanbrengen van fissurverzegeling

Composiet(fissuurlak)restauratie

Bron: Ivoren Kruis

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
8 Stroomdiagram frequentie BW
röntgenopnamen

%JBHOPTUJFL
1FSJPEJFL
NPOEPOEFS[PFL
CFTMJTTJOH
BBOWVMMFOEF
#8
PQOBNFO
#FQBMJOH
GSFRVFOUJF
#8T
•

UJKEFOT
1.0
OJFVXF
DBSJÌTMBFTJF T

WBTUHFTUFME

FWBMVBUJF
PQFFOWPMHFOEF
#8
SÕOUHFOPQOBNFO
JO
EPTTJFS
JWN
CFTUBBOEF

DBSJÌT
MBFTJFT
HFLP[FO
UFSNJKO
WFSTUSFLFO


Geen nieuwe cariëslaesies of Geen cariëslaesies Wel cariëslaesies

geen cariësprogressie vastge-
steld en in dossier beschre-
ven. Datum opeenvolgende
BW’s opnieuw vastleggen in
dossier
(planning).

#FTMJTTFO
FO
IBOEFMFO #FWJOEJOHFO
r
$PNCJOBUJF
WBO
NPOJUPSFO
QSFWFOUJF 5ZQF
MPDBUJF
FO
HSPPUUF
WBO
OJFVXF
MBFTJFT

DVSBUJF FOPG
QSPHSFTTJF
WBTUHFTUFME
FO
JO
EPTTJFS
r

3FHJTUSBUJF
CFMFJE
QBUJÌOUEPTTJFS CFTDISFWFO
7BTUMFHHFO
EBUVN
WPMHFOEF
#8
T

SÕOUHFOPQOBNFO
UPU
maximaal 24 maanden 5ZQFO
BGIBOLFMJKL
WBO
NBUF
WBO
SJTJDP
DR
IFU (MB[VVSDBSJÌT
BBOUBM
FO
HSPPUUF
WBO
BBOXF[JHF
MBFTJFT
r

%FOUJOFDBSJÌT
EJF
XPSEFO
WFSWPMHE
JO
EF
UJKE
r

8PSUFMDBSJÌT

Dit stroomdiagram beschrijft algemene aanbevelingen voor de

frequentie van BW röntgenopnamen, die van toepassing kunnen
zijn op groepen patiënten met een goede zelfzorg en een regel-
matige bezoekfrequentie.

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
344
Algemeen
Indien tijdens het klinische onderzoek tenminste één
nieuwe actieve cariëslaesie wordt vastgesteld, is het aan
te bevelen om over te gaan tot het vervaardigen van
(nieuwe) BW röntgenopnamen en vervolgens na een
leeftijdsafhankelijke periode wederom BW röntgenop-
namen te vervaardigen. Voor de bepaling van de termijn
voor periodiek mondonderzoek zijn de risicofactoren/
indicatoren en beschermende factoren waargenomen
tijdens het PMO relevant. Voor de bepaling van de fre-
quentie van de BW röntgenopnamen is dat tevens ook de
aanwezigheid van nieuwe en/ of progressie van be-
staande cariëslaesies.
Kinderen van 4 tot 12 jaar
In het algemeen kan worden gesteld dat bij vastgestelde
actieve cariëslaesies ongeveer tweejaarlijks BW röntgen-
opnamen vervaardigd kunnen worden totdat het kind
gedurende enkele jaren geen nieuwe cariëslaesies meer
heeft ontwikkeld. Daarna kan in het algemeen worden
overgegaan tot een frequentie van 36-48 maanden.
Kindertandheelkunde deel 2
Jeugdigen van 12 tot 18 jaar
In het algemeen kan worden gesteld dat indien bij
jeugdigen in het verleden nooit BW röntgenopnamen
zijn vervaardigd, dit alsnog op een leeftijd van ca. 12-14
jaar is aan te bevelen om de groei- en gebitsontwikke-
ling en eventuele initiële aandoeningen te beoordelen.
Deze opnamen kunnen vervolgens als referentiepunt
dienen voor latere aanvullende diagnostiek. Indien na
opeenvolgende opnamen geen aandoeningen wordt
vastgesteld, kan hierna in het algemeen worden over-
gegaan tot een frequentie van 36-48 maanden.
In onderstaand beslisschema leidt het bij herhaling
doorlopen van de binnenste (groene) cyclus tot een la-
gere frequentie van BW-röntgenopnamen (risicoclassifi-
catie laag/verlaagd) en het opeenvolgend doorlopen van
de buitenste (rode) cyclus (risicoclassificatie verhoogd/
hoog) tot een hogere frequentie. Combinaties van beide
zijn mogelijk en zullen voortdurend leiden tot wijzi-
gingen in het beleid.
9 Implementatie richtlijn
De werkgroep heeft omtrent de implementatie van de
richtlijn een aantal aanbevelingen gedaan. Naast deze
aanbevelingen heeft zij nog een aantal aanvullende ad-
viezen gebaseerd op de huidige wetenschappelijke ken-
nis en probleemanalyse van bestaande barrières, die een
succesvolle implementatie in het huidige zorgveld in de
weg kunnen staan.
– Het succesvol implementeren van de richtlijn in de
algemene praktijk is een proces van lange adem. Dit
proces omvat velerlei activiteiten en wordt bevorderd
doordat de in de richtlijncommissie vertegenwoor-
digde beroepsgroepen daadwerkelijk achter hun con-
sensus gaan staan en de geformuleerde onderbouwde
aanbevelingen naar de mondzorgverleners in de
praktijk uitdragen.
W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
– Om het implementatietraject goed te laten verlopen
wordt geadviseerd om in een plan van aanpak
(blauwdruk) te omschrijven wie het proces coördi-
neert, en wie voor welke activiteit verantwoordelijk is.
Dit dient te worden gekoppeld aan een tijdsplanning.
Tevens mag de planning van de evaluatie van effecten
niet ontbreken.
De mondzorg kent geen kwaliteitskoepel voor klinische
richtlijnontwikkeling waardoor er een potentieel risico
is dat innovaties en klinische richtlijnen in de mond-
zorg niet voldoende in de tijd worden verankerd. Daar-
om is het van groot belang dat er een goede coördinatie
van disseminatie, implementatie en evaluatie tot stand
komt en de financiering hiervan vooraf wordt geborgd.
 10 Afkortingenlijst

ACTA Academisch Centrum Tandheelkunde

ART Atraumatic Restorative Treatment

CCLAD Computer Controlled Local Anesthesia Delivery

Ci (95%) Confidence interval = (95%) Betrouwbaarheidsinterval

CBO Centraal Begeleidings Orgaan

CBT Centrum Bijzondere Tandheelkunde

DMFS Number of Decayed, Missing and Filled Surfaces

DMFSAppr DMFS voor approximale oppervlaktes

ECC Early childhood Cariës

FOTI Fibre Optic Trans Illumination

GIC Glasionomeercementen

KPR Klinische praktijkrichtlijn

NNT Number Needed to Treat

NOCTP Non-Operative Caries Treatment Plan

NRCT Non Restorative Cavity Treatment

NVvK Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde

PF Prevented Fraction

PMC Preformed Metal Crown

PMO Periodiek MondOnderzoek

PPM Parts per Million

PSA Procedurele sedatie en/of analgesie

RCT Randomized Controlled Trial

RR Relatief risico

RVS RoestVrijStaal

SEM Sound, eye and motor scale

SES Sociaal-Economische Status

SD Standaard Deviatie

UMC Universitair Medisch Centrum

VAS Visual Analogue Scale

VBTGG Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheid voor Gehandicapten

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
11 Orthodontische indicatiekaart

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
348 Kindertandheelkunde deel 2
12 Jeugdgezondheidszorg;
collectieve en individuele
preventie
Algemeen
De Jeugdgezondheidszorg (JGZ) in Nederland bestaat al
meer dan 100 jaar en biedt basiszorg aan alle kinderen
tijdens meerdere contacten tot 19 jaar met een bereik
van 95% (AJN. Factsheet jeugdgezondheidszorg, augus-
tus 2011).
Het aanbod van de JGZ is wettelijk vastgelegd in het
Basistakenpakket JGZ 0-19 jaar en uitgewerkt in het
rapport Activiteiten Basistakenpakket. In de betreffende
contactmomenten voert de JGZ vele interventies uit
zoals bijvoorbeeld vaccinaties, screeningsprogramma’s
en preventieve programma’s, o.a. op het gebied van de
mondzorg.
De jeugdgezondheidszorg heeft een signalerende func-
tie op het gebied van de lichamelijk en psychosociale
gezondheid van kinderen (ook wat betreft vermoeden
kindermishandeling). Zij heeft contact met instanties
rondom het kind en gezin, zoals peuterspeelzaal, school
en andere zorg- en hulpverleners uit o.a. de gezond-
heidszorg, de jeugdhulpverlening (jeugdzorg), de
jeugd-GGZ en de gehandicaptenzorg. Zo nodig bege-
leidt zij kinderen en gezinnen naar de juiste zorg.
De activiteiten van de JGZ worden aangeboden op
consultatiebureaus, scholen en in huisbezoeken door
Thuiszorgorganisaties en GGD’s -steeds vaker- onder de
W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
vlag van het Centrum voor Jeugd en Gezin. De regie over
de JGZ ligt bij de gemeente.
Naast de individuele zorg van de JGZ heeft de JGZ ook
taken op het gebied van de collectieve preventie van ge-
zondheidsproblemen.
Tandheelkundige preventie
Onderzoek van het mond/hoofd-halsgebied en inspectie
van het gebit zijn onderdeel van de preventieve zorg
door de JGZ. Tevens wordt schriftelijke en mondelinge
voorlichting gegeven over de gebitsontwikkeling,
mondverzorging, gezonde voedings- en mondgewoon-
ten en het belang van tijdig periodiek mondonderzoek
volgens de ‘Handleiding aandachtspunten preventieve
mondzorg 0-19 jaar’ (NIGZ, uitgave 2005).
Het collectieve aanbod op het gebied van tandheelkun-
dige preventie en de bijdrage van de JGZ op dit gebied
kunnen sterk wisselen per regio en per gemeente. In
enkele regio’s zijn instellingen voor jeugdtandzorg ac-
tief (www.jeugdtandverzorging.net, www.NVIJ.nl,
www.jeugdtandverzorging.nl, www.jeugdtandverzor-
ging.org.
 13 NEXØ
Effectieve preventieve tandheelkunde is niet synoniem
aan een optelsom van preventieve maatregelen. Inte-
gendeel, velen tonen dat adequaat uitgevoerde mond-
hygiëne met een fluoridetandpasta voldoende bescher-
ming biedt. Bij diegeen die cariës krijgen zal het hier
veelal aan ontbreken en moet het de eerste behandelop-
tie zijn om het mondhygiëne gedrag te optimaliseren.
Sommigen hebben hier meer begeleiding voor nodig
dan anderen. In de praktijk blijkt het erg lastig om dit te
bewerkstelligen en is de keuze voor een additionele
preventieve behandeling uitgevoerd door de mond-
zorgverlener een gemakkelijker oplossing die beter in
de praktijkroutine past. Met deze keuze geeft men de
patiënt mogelijk schijnveiligheid die hem/haar er niet
toe aanzet verantwoordelijkheid voor de eigen gebits-
gezondheid te nemen. Indien men preventieve aandacht
aan de patiënten op maat wil geven moet er een duide-
lijke strategie in de praktijkvoering zijn die dit mogelijk
maakt. Een goed voorbeeld van een dergelijke strategie
in het Nexømodel. Het doel van dit model is het be-
houden van een gezonde dentitie met zo min mogelijke
kosten. Uitgangspunten om dit model zijn: Cariës is te
voorkomen door een adequate mondhygiëne met een
fluoridetandpasta, de doorbraakperiode van de elemen-
ten is een belangrijke risicoperiode voor fissuurcariës,
ouder en kind zijn verantwoordelijk voor de mondhy-
giëne. Om het doel te bereiken begint de voorlichting
aan ouder en kind begint zo vroeg mogelijk, krijgen
ouders en kind intensieve training in goed plaque ver-
wijderen en wordt het aantal afspraken om adequate
mondhygiëne te bewerkstelligen geı̈ndividualiseerd.
W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
Een belangrijk onderdeel van de mondhygiëne is om bij
doorbrekende elementen de tandenborstel loodrecht op
de kaak te plaatsen.
In onderstaand schema worden de behandelingen van
de patiënten weergegeven (links voor 0- tot 5-jarigen en
rechts voor ouderen). Een belangrijk onderdeel van de
behandeling is de risico-analyse om het individuele te-
rugkomtermijn vast te stellen. In de periode van door-
braak van de eerste en tweede blijvende molaren worden
hier 4 criteria voor gebruikt: coöperatief van ouders en
kind (onvoldoende/voldoende), cariësprogressie ergens
in de dentitie (ja/nee), doorbraak stadium van de mola-
ren (gedeeltelijk/volledig) en cariësactiviteit van het oc-
clusale vlak van de doorbrekende molaar (activiteit/geen
activiteit). Een ongunstig oordeel krijgt 2 punten een
gunstig oordeel 1 punt. Zo krijgt de patiënt minimaal 4
en maximaal 8 punten. Bij 8 punten krijgt de patiënt
een vervolgafspraak na 1 maand, bij 7 punten na 2
maanden, bij 6 punten na 4 maanden, bij 5 punten na 4
maanden en bij 4 punten na 6 tot 12 maanden. In de
periode dat er geen doorbrekende molaren aanwezig
zijn worden alleen de criteria coöperatie en cariëspro-
gressie ergens in de dentitie gebruikt. Bij 4 punten is het
interval dan 1-3 maanden, bij 3 punten 4 tot 8 maanden
en bij 2 punten 8 maanden of meer.
Vanuit de tandheelkundige praktijk worden er ook
lessen gegeven op scholen. Met deze aanpak is in Nexø
een inhaalslag gemaakt in gebitsgezondheid en is de
gebitsgezondheid beter dan in de rest van Denemarken
(dat vergelijkbaar is met Nederland). Daarmee behoort
de gebitsgezondheid in Nexø tot de beste ter wereld.
Bijlagen 351

5BOEBSUT
5BOEBSUT
NPOEIZHJFOJTU

TUBSU

*EFOUJGJDBUJ

Nee

7PPSMJDIUJOH 5POFO
WBO 1MBRVF
"GTQSBBL
BBO
PVEFST
QMBRVF
BBOXF[JH

Ja

1MBRVF
WFSXJKEFSJOH
NFU
UBOEFOCPSTUFM

$BSJÌT Nee
%JBHOPTUJFL
QSPHSFTTJF

Ja

*OTUSVDUJF


BBO
PVEFST

3JTJDP
BOBMZTF

"GTQSBBL
JOUFSWBM

7FSTMBH
MFHHJOH

Behandelingstappen in het Nexømodel voor de 0- tot 5-jarigen.

352 Kindertandheelkunde deel 2

5BOEBSUT "TTJTUFOU

5BOEBSUT

"TTJTUFOU
TUBSU

*EFOUJGJDBUJ

5POFO
WBO
"GTQSBBL
QMBRVF

7PPSMJDIUJOH
FO 1SPGFTTJPOFMF $BSJÌT Nee

7PPS %JBHOPTUJFL
JOTUSVDUJF
QMBRVF QMBRVF QSPHSFTTJF
MJDIUJOH
WFSXJKEFSJOH WFSXJKEFSJOH

Ja

7PPSMJDIUJOH
JOTUSVDUJF
FO
GMVPSJE

"BOIPVEFOEF
Nee
DBSJÌT
QSPHSFTTJF

Ja

TFBMBOUT

3JTJDP
BOBMZTF

"GTQSBBL
JOUFSWBM

7FSTMBH
MFHHJOH

Behandelingstappen in het Nexømodel voor ouderen.

Register

aandachtstekortstoornis en hyperacti- behandelprotocol 117 –, prepareren 171

viteit (ADHD) 220, 233, 237 beperking 227 –, restaureren 170, 171
abces 128 beslijpen, oppervlakkig 182 composiet-etsbrug, vervaardiging 178
abrasie 67 besmettelijke ziekten 245 concussie 66, 99
accident prone profile 170 bevalling, problemen tijdens 225 –, melkelement 84
acute herpetische gingivostomatitis 43 bijtspatel 246 contusie 67
ADHD 220, 233, 237 bissectriceregel 82 crowding 190
–, diagnostische criteria 238 Black, preparatieprincipes volgens 56 crude hit rate 27
Advies Cariëspreventie 36 blastoom 117 cyste 128
aften 44, 105 bleken cyste, dentogene 110
afwijkende positie 189 –, in de tandartspraktijk 183 –, eruptie- 111
afwijkingen, orthodontische 191 –, selectieve 14 –, mandibulaire geı̈nfecteerde buc-
agenesie 129, 154, 159, 181 –, thuis 183 cale 111
–, keuze oplossing 159 –, vitaal 182 –, tandlijst- 111
–, premolaar 164 blijvend gebit, afwijkingen 164 cyste, niet-dentogene 110
agranulocytose 48 blijvend gebit, volledig 156 –, heterotopische gastro-intesti-
alveolewand, fractuur 67 bloedingsneiging, verhoogde 121 nale 110
Alzheimer, ziekte van 230 bloedstollingsafwijking 73 –, van de ductus thyroglossus 110
ameloblasten 14 bloedziekte 73 cystenbalg 115
ameloblastoom 112, 115, 116 bottumor 119
amelogenesis imperfecta 14, 188 botulinetoxine 239 dentinestoornis 19
anamnese 65, 227 boulimia 190 –, restauratieve tandheelkunde 19
–, ontwikkelingsniveau 227, 229 bovencuspidaat, geı̈mpacteerde 134 dentinogenesis imperfecta 14
–, psychosociale 227, 228 –, ligeren 136 dentitie, gemengde 154
–, tandheelkundige 227, 228 –, vrijleggen 136 dentoalveolair trauma 91
–, voedings- 227 bovenlipbandje 132 –, behandeling 91
anemie 118 –, behandeling 132 dentobuff-test 32
angiosarcoom 108 buffercapaciteit 32 derde molaar 156
angststoornis 222 –, agenesie 164
ankylose melkmolaar 156 candidose 44, 106 diabetes 73
anti-epilepticum 44 carcinoom 117 diasteem 150
apexificatie 97 cariës, diepe 53 –, handhaven 177
artritis, juveniele chronische 240 cariësactiviteitstest 29 –, ontbreken van 153
Asperger, syndroom van 226, 232 cariësprevalentie 26 –, orthodontisch sluiten 174
ASS 221, 232 cariësproces, voortschrijding 55 diepe beet 159
assistentie 244 cariësrisico 25 dilaceratie 89
ataxie 237 –, grens 54 diplegie 238
athetose 237 –, individueel 26 distorelatie 157
attention deficit hyperactivity disor- –, selectiemethode 26 DMFS-getal 30
der 220, 233, 237 cariësrisicokinderen 54 documentatie, preoperatieve 19
autisme 233 cariësverwijdering doorbraak 148, 149
–, symptomen 234 –, complete 56 –, afwijkingen 157
–, typen kinderen 233 –, gedeeltelijke 57 doorbraakstoornis, M2sup 138
autismespectrumstoornis (ASS) 221, 232 –, geen 57 doorbraakvolgorde 155
autismestoornis, diagnostische crite- carieuze laesie, arrested 54 doorvragen 54
ria 234 Cariogram 33 down-syndroom 227
autismestoornis, epidemiologie 235 cathepsine-C 47 –, agenesieën 231
automutilatie 202 cathepsine-G 47 –, anatomische afwijkingen
autotransplantatie 180 CEJ-MB-afstand 50 mond 231
autotransplantatie gebitselement 140 chediak-higashi-syndroom 48 –, cardiovasculaire aandoenin-
–, techniek 142 chloorhexidine, bijwerkingen 213 gen 229
avulsie 67, 89, 101 chloorhexidineapplicatie 211 –, cariës 231
avulsie melkelement 86 classificatie, medische 226 –, coeliakie 230
classificatie, psychometrische 226 –, endocrinologische afwijkin-
basaalcel naevussyndroom 130 coalescente lobuli 202 gen 230
beencyste, solitaire 113 color modifier 186 –, gingivitis en parodontitis 232
behandelen, start van 165 composiet –, hematologische afwijkingen 229

W.E. van Amerongen et al. (Red.), Kindertandheelkunde deel 2, DOI 10.1007/978-90-313-9193-6, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
354
–, hypoplasie 231
–, microdontie 231
–, orofaciale kenmerken 230
–, tanddoorbraak en tandenwis-
sel 231
DSM-5 217
duim- en vingerzuigen 157
dwangbeet 157
early childhood caries 54, 170
ectodermale dysplasie 188
eerstehulpverlening
–, anamnese 74
–, klinisch onderzoek 75
–, radiologisch onderzoek 77
–, subjectieve klachten 75
elastase 47
elektrische tandenborstel 51
endodontische complicaties 172
epilepsie 230
epulis van de pasgeborene 108
erosie 189, 239
eruptie 148
eruptiecyste 128
erythema multiforme (EM) 106
etch-and-microcutting 15
ewing-sarcoom 119
exarticulatie 67, 101
extractie 63, 88, 163
–, bij distorelatie 162
–, eerste blijvende molaar 162
–, melkelement 127
–, techniek 127
extrusie 66
fibreuze dysplasie 112
fibromatose 108
fineerrestauratie 184
fixatie 247
–, fysieke 247
–, riem- 247
fleboliet 109
fluorotisch glazuur 18
folliculaire cyste 115
fragiele-X-syndroom 226, 233
fragment, herbevestigen 172
frontbeet, omgekeerde 157
gastro-intestinale reflux 239
gebitsbeschadiging, epidemiologie 67
gebitsontwikkeling 146
–, extractie 151
–, trauma 151
–, verlies elementen 150
gebitsprobleem, esthetisch 169
gebitstrauma 65, 170
–, blijvend gebit 69
–, classificatie 65
–, eerstehulpverlening 73
–, etiologie 70
–, mechanismen 70
–, melkgebit 68
–, predisponerende factoren 71
gedrag, adaptief 217
gedrag, hyperactief 220
gegeneraliseerde prepuberale parodon-
titis (GPP) 45
gemengde dentitie, afwijkingen 161
gingiva 41
–, aangehechte 41
gingivahyperplasie 44
gingivahyperplasie, medicamenteus
geı̈nduceerde 201
–, behandeling 202
–, histologisch beeld 202
–, klinische beeld 202
gingivale bloeding, spontane 230
gingivitis
–, bij systemische afwijkingen 44
–, chronische 43
gingivostomatitis 107
glazuurafwijking 89
glazuur-cementgrens 50
glazuurdefect 17
glazuur-dentinefractuur 66
glazuurfractuur 66
glazuurinfractie 66, 83, 91
glazuurstoornis
–, lokale 13
–, systemische 13
granulairceltumor 108
halfzijdige par- of anesthesie 114
halitose 231
hall-techniek 58
handicap 227
hechtingsstoornis 221
Heller, syndroom van 232
hemangioom 108
hemiplegie 238
hepatitisvirus 230
herpanginalaesie 44
herpes labialis 107
herpessimplexinfectie 44
herpessimplexvirus (HSV) 107
hersenbeschadiging 237
hersentumor 118
histiocytosis X 48
hiv-gingivitis 44
hypocalcificatie 18
hypofosfatasemie 47
hypomaturatie, restauratie 18
hypomineralisatie 13, 18
–, behandelingsmogelijkheden 20
hypoplasie 13, 17, 89, 188
–, behandelingsmogelijkheden 20
hyposalivatie 120, 210
hyposialie 121
imbibitie 14
incisief, verlies van 173
infectie, opportunistische 121
infectie tijdens de zwangerschap 225
infrapositie 191
in-office bleaching 16, 183
intelligentiequotiënt 226
interceptieve ingreep 160
interdentale reiniging 51
Internationale Classificatie van Stoor-
nissen, Beperkingen en Handi-
caps 226
intrusie 13, 67, 89, 100
–, behandelingsstrategie 100
–, onvolgroeid element 100
–, volgroeid element 101
IQ 217
juveniele parodontitis (JP), kenmer-
ken 45
kaakgroei 145
kaakrelatie 145
kaakverschil
–, in transversale zin 154
–, sagittaal verschil 154
kaasmolaar 20
Kindertandheelkunde deel 2
–, behandeling 21
kalkvlekjes 187
kankercellen, typen 117
kegeltand 189
keratocyste 115
keratocysteuze dentogene tumor 130
keukenhanddoek 247
kiembeschadiging 72, 81, 88
kind met handicap
–, intrinsieke problemen 209
–, problemen bij ouders/begelei-
ders 209
kinderen met een beperking 243
–, plaqueverdeling 200
kinderen met ernstige beperkingen,
behandelachterstand 198
kindermishandeling 65, 70
klinefelter-syndroom 225
klinische blik 26, 29
koplik-vlek 107
kroon 17
kroonfractuur 71, 91
–, gecompliceerde 66, 92
–, niet-gecompliceerde 92
–, ongecompliceerde 66
kroonfractuur melkelement
–, gecompliceerde 83
–, niet-gecompliceerde 83
kroonvorm, transparante 171
kroon-wortelfractuur
–, gecompliceerde 66
–, melkelement 84
–, ongecompliceerde 66
kwijlen 238
–, chirurgische behandeling 239
kwijlklachten, therapieresistente 132
laceratie 67
laminate veneers 17
landkaarttong 107
langerhans-celhistiocytose 113
lesch-nyhan-syndroom 204
leukemie 117, 229
–, behandeling 118
leukocytadhesie deficiëntie (LAD) 48
leukopenie 118
leukotoxine 47
levenskwaliteit 53
lichaamshouding van de patiënt 210
liggende patiënt 240
lingua geographica 107
linguale boog 162
lipbandje, inkorten 161
lipbumper 162
lipsluiting, onvoldoende 71
Little, ziekte van 237
LL37 47
lokale prepuberale parodontitis
(LPP) 44, 45
luchtabrasie 19
luxatie 13
–, laterale 66, 101
luxatie, extrusieve, melkelement 85
luxatie, intrusieve, melkelement 85
luxatie, laterale, melkelement 85
luxatietrauma 71
lymfangioom 109
lymfoom, maligne 118
M1 of M2 impactie en retentie 136
macroabrasie 15
malformatie, veneuze 108
maligniteit
Register 355

–, orale complicaties behande- –, tijdens de behandeling 123 pulpanecrose melkelement 87

ling 120 ondervoeding 225 pulpaontsteking 63
–, orale symptomen 120 ontsteking 127 pulpaoverkapping, directe 92
maxilla of mandibula, fractuur 67 ontstekingsresorptie 72 pulpapoliep melkgebit 88
mazelen 107 –, externe 96 pulpaweefsel, infectie van 71
medicijnen 225 ontwikkelingsstoornis 220 pulpectomie 63
melkelement, doorbraak 152 –, pervasieve 220, 232 pulpitis 54
melkelement, prematuur verlies 162 –, specifieke 220 pulpotomie 63, 83
melkgebit, intrusieve luxatie 82 opaquer 186 putty mal 171
melkgebit, volledig doorgebroken 153 open beet 159
melkmolaar openbeetrelatie 150 quadriplegie 238
–, ankylotische 163 Oral Health Related Quality of Life
–, etiologie 21 (OHRQoL 53 rabdomyosarcoom 119
–, extractie 164 orale laesie 229 ranula 130
mesiodens 133 osteo- en chondrosarcoom 119 reflexactiviteit, orale 238
–, operatieve verwijdering 133 osteosarcoom 114 reiniging, natuurlijke 200
mesiorelatie 157 osteotomie 164 resorptie 148
metabolisme, stoornissen in 225 overbeet, sagittale 71 –, externe 96
microabrasie 16, 182 overkappingsprothese 169 –, interne 96
milieuvervuiling 225 retinoblastoom 120
molar-incisor hypomineralisation P1 of P2 extractie 136 retrusie 150
(MIH) 20 palatinaal plaatje 239 Rett, syndroom van 232, 240
mondbeschermer 239 Papillon-Lefèvre, syndroom van 47 reuma, acuut 74
mondcontrole 211 papilloom 107 reuscellaesie, centrale 113
–, volgens Müller 211 paradentaire cyste 129 rigiditeit 237
mondhygiëne 232 paraplegie 238 risicoanalyse 35
–, aangepaste 210 parodontale aandoeningen, classifica- risico-inschatting 55
–, in de instelling 214 tie 43 ritueel 221
–, slechte 200, 209 parodontale afbraak, oorzaken 42 rolstoelpatiënt 239
mondsperder 245 parodontale diagnostiek 49 röntgenopname 55
mondverzorging 228 parodontale problemen, preventie 50 roodvonk 107
monitoring 53 parodontitis ruimtegebrek 162, 190
monoplegie 238 –, etiologie 49 ruimtelijke verhoudingen
motorische beperking 237 –, klinisch onderzoek 50 –, elementen 147
–, gebitsmutilatie 238 –, röntgenologisch onderzoek 50 –, kaken 147
–, kwijlen 239 –, vroege 46 ruimteoverschot 163, 190
–, (orale) spiertonus 238 parodontitis in het melkgebit, behan-
–, orthodontie 239 deling 45 sarcoom 117
motorische handicap, tandheelkundige parodontium, beschadiging 66 schilfering 17
symptomen 239 PDD-NOS 232 self-injurious behaviour (SIB) 202
muceuze retentiefenomeen 130 pijnklacht 55 sensore informatie 221
mucokèle 130 plaqueverdeling, atypisch 210 serie-extractie 159
–, behandeling 130 plaqueverwijdering 51 SIB 202
mucositis 120, 121 PMN-deficiëntie 45 –, behandeling bij 203
po1ymorfonucleaire leukocyten –, uitlokkende factoren 202
napoetsen 51 (PMN) 42 sigmatisme 130
natal tooth 105 pocketdiepte 41 slijmvliesdefect 105
necrotiserende ulcererende gingivitis polycariës 55 slijmvliesverandering 120
(NUG) 43 porselein, restaureren 172 smaakstoornis 121
necrotiserende ulcererende parodonti- power bleaching 183 SMONOP 30
tis (NUP) 47 prader-willi-syndroom 226 space maintainer 162
nefroblastoom 119 praktijkruimte, prikkelarme 244 spasticiteit 237
neuroblastoom 119 prematuriteit 225 speeksel
–, behandeling 119 prematuur verlies 163 –, buffercapaciteit 32
neurotoxiciteit 121 premedicatie 222, 245 –, microflora 32
neutropenie 48 prepuberale parodontitis (PP) 44 –, -vloed 32
–, chronische benigne 48 preventie 55, 56, 239 speekselkliercyste 109
–, cyclische 48 preventieve maatregelen 25 speekselkliertumor 110
Nexømodel 33 processus alveolaris, fractuur 67 spina bifida 240
non-restauratieve caviteitsbehande- profylaxe, antibiotische 122 spruw 106
ling/NRC(T) 59 proteı̈nase-3 47 Stevens-Johnson, syndroom van 106
protrusie 150 stoornis 226, 227
obsessief-compulsieve stoornis 222 psychiatrische problemen 230 stripmatrijs 171
occlusale opname 82 psychiatrische stoornis 217 subluxatie 66, 99
odontoblastenactiviteit, verhoogde 71 psychische stoornis 220 subluxatie melkelement 84
odontoom 112 psychologisch effect 65 sunray-aspect 114
OHRQoL 53 puberteitsgingivitis 43 syndroom
oligodontie 231 pulpa, niet-vitale 96 –, van Asperger 226, 232
omgevingsprikkels 243 pulpa, ontstoken of avitale 55 –, van Heller 232
oncologische therapie pulpa-amputatie 92 –, van Papillon-Lefèvre 47
–, fase voor 122 pulpa-amputatie, diepe 92 –, van Rett 232, 240
–, langetermijncomplicaties 121 pulpa-expositie 92 –, van Stevens-Johnson 106
–, na de behandeling 123 pulpaholte, obliteratie 71 –, van Turner 225
356 Kindertandheelkunde deel 2

tandbederf 25 trombopenie 118, 121 vingerhuls 246

tandenborstel, individueel aange- tumor, intracraniaal 118 vroegdiagnostiek 54
past 211 Turner, syndroom van 225
tandlijst 146 turner-tand 13 waterpokken 107
tandlijstcyste 128 wegwerpspiegel 247
tandsteen, approximaal, subging- ulcus 105 williams-beuren-syndroom 226
ivaal 50 –, traumatisch 106 wisselfase, eerste 154
tandverkleuring 15 utiliteit 28 –, afwijkingen 157
–, behandeling 14 wisselfase, tweede 155
–, intrinsieke 14 vaardigheid, niveau van 217 –, afwijkingen 162
tandweefsel, vorming 13 vacuümkussen 248 wortelfractuur 66, 97
tell-show-do-methode 235 verbeeldings- of voorstellingsvermo- –, melkelement 84
tell-show-feel-do-methode 243 gen 221 wortelpuntontsteking 127
tetanusimmunisatie 74 verkleuring 182 wortelresorptie
tetracyclineverkleuring 182 –, afdekken met vulmateriaal 184 –, externe 72
therapietrouw 81 –, endodontische 173 –, interne 72
tints 186 –, na trauma 86, 95
tongbandje, kort 130 –, slijtage 183 xerostomie 121
–, behandeling 131 verlies van melkmolaren, prema-
trauma melkgebit, epidemiologie en tuur 155 zelfredzaamheid 209
etiologie 82 verstandelijke beperking 217 ziekte
trauma, prothetische oplossing 177 verstandelijke handicap 220 –, van Alzheimer 230
traumaverleden 74 verstandelijke handicap, karakteristie- –, van Little 237
tremor 237 ken 218 zwakzinnigheid 217
trismus 120 vervangingsresorptie 72