CASE 

OF THE MONTH
DILEMMAS IN DAY-TO-DAY CARE
>> BY JOSHUA NACKENSON, NREMT-P  
& TIMOTHY DACKOW, RN, BS, CCEMTP

AN UNLIKELY CAUSE
What led to this drug user’s shortness of breath?

A
t  3  a.m.  you’re  dispatched  to  a 
trailer  park  for  a  26-year-old  male 
with  difficulty  breathing.  Once  on 
scene,  the  patient’s  girlfriend  directs  you 
inside. The  living  conditions  are  poor,  with 
old trash lining the hallways and drug par-
aphernalia  in  the  kitchen.  The  patient  is 
in  the  tripod  position  and  obviously  short 
of  breath  with  significant  accessory  mus-
cle  use.  Your  partner  immediately  assesses 
the  patient’s  pulse  oximetry  and  starts  the 
patient  on  high-flow  oxygen  via  a  non-
rebreather  mask  (NRB)  as  you  ascertain  a 
health history from the patient’s girlfriend. 
She  states  the  patient  has  been  having 
worsening dyspnea over the past two hours, 
but no other symptoms and no recent illness, 
fever or cough. You learn the patient has an 
allergy to naloxone and a history of IV drug 
abuse. The girlfriend says the patient was in 
a motor vehicle crash (MVC) the day prior, 
but  he  left  the  hospital  against  medical 
advice, before any scans were done.
Your  partner  reports  the  patient’s  ini- In complicated patients who may have both medical and traumatic issues, a thorough physical examina-
tial vital signs: respiratory rate 34 with rales  tion can help narrow the list of possible causes. Photo courtesy Edmonton EMS
bilaterally  up  to  mid-lung,  heart  rate  144 
bpm, blood pressure 102/68, SpO2 on room  to congestive heart failure. You make contact  HIV,  infective  endocarditis  or  lung  abscess. 
air 86%. With a 12-lead ECG he has sinus  with medical control as your partner starts IV  Of the possible traumatic causes, pulmonary 
tachycardia and nasal end-tidal carbon diox- access  and  sets  up  the  stair  chair.  After  dis- contusions can produce localized regions of 
ide (EtCO2) level of 26.  cussing  the  case  with  medical  control,  they  edema  and  hemorrhage  which  would  likely 
You  assist  your  partner  in  completing  a  authorize  the  use  of  sublingual  nitroglycerin  manifest as wheezing or rales. 
focused  physical  exam  and  note  intercostal  every  five  minutes  and  continuous  positive  Pulmonary contusions are the most com-
retractions with equal expansion of the chest.  airway pressure (CPAP) at 10 cmH2O.  mon  complication  of  blunt  chest  trauma, 
There’s a yellow bruise on the anterior chest  affecting at least one-third of all patients sus-
to  the  left  of  the  sternum  about  3  inches   CLINICAL ANALYSIS  taining major chest injuries. Pulmonary con-
in diameter.  This is a challenging case, with a long list of  tusions are most commonly scene secondary 
Although you normally don’t assess heart  potential causes. The patient is a previously  to MVCs.1 Myocardial contusions can range 
sounds  in  all  your  patients,  you  decide  to  healthy  IV  drug  abuser  who  presents  with  from minor bruises to complete involvement 
auscultate the heart on this one. The patient  an acute onset of shortness of breath within  of  the  myocardial  tissue  resulting  in  signs 
has an S3 gallop and a murmur best heard at  24 hours after an MVC. Following trauma,  and  symptoms  such  as  chest  pain,  arrhyth-
the apex that appears to start right after S1  there’s a possibility of pulmonary contusion,  mia, cardiac tamponade and even myocardial 
and ends just prior to S2. On 100% oxygen  myocardial  contusion  or  even  acute  regur- rupture.  Relevant  to  our  case,  signs  of  pul-
via  NRB,  the  patient’s  pulse  oximetry  only  gitation  of  a  heart  valve  from  a  ruptured  monary  edema  aren’t  frequently  associated 
improves to 90%. chordae tendinae. Additionally, in a case like  with myocardial contusion. Acute regurgita-
Both  you  and  your  partner  agree  the  this, it’s prudent to consider coronary artery  tion of a heart valve is a very rare complica-
patient  needs  further  intervention,  but  your  spasm  secondary  to  drug  use.  Because  the  tion of blunt chest trauma, although patients 
local protocols only allow for the treatment of  patient  has  a  history  of  IV  drug  use,  he’s  can  present  with  delayed  onset  of  shortness 
acute  pulmonary  edema  when  it’s  secondary  likely  to  be  at  risk  for  conditions  such  as  of breath and associated heart failure. 

22  J�MS    AUGUST 2014  WWW.JEMS.COM
 It’s unlikely the patient is suffering from  clear,  but  it’s  suggested  that  injury  to  the  CONCLUSION
an  acute  infectious  process  caused  by  the  papillary muscle causes endocardial ischemia,  Traumatic  injuries  don’t  always  manifest 
immunosuppression-associated  HIV  infec- which is a result of redistributed blood flow  themselves  immediately  post-injury.  A 
tion  because  he  was  previously  healthy.  due to local edema, myocardial fiber rupture  thorough  history  and  physical  examina-
Additionally,  if  the  patient  were  suffer- and  hematomas.  The  most  vulnerable  time  tion (including heart sounds) can help nar-
ing  from  pneumonia  or  another  infection,  for injury occurs during maximal inspiration  row the list of possible causes for a patient’s 
we’d  expect  to  see  other  symptoms  such  and  during  isovolumetric  contraction  (the  signs  and  symptoms,  especially  in  compli-
as  fever  or  cough.    Infective  endocardi- point where all heart valves are closed).5  cated  patients  that  may  have  both  medical 
tis  (IE)  is  an  infection  of  the  endocardial  Because the mitral valve is no longer able  and traumatic issues. When considering the 
(innermost)  layer  of  the  heart  tissue  that  to stay closed against the pressure of the left  etiology of a patient’s condition, it’s impera-
frequently affects the valves. Numerous bac- ventricle, the valve opens and prolapses into  tive to be focused, yet maintain a wide scope 
teria or fungi can cause the disease and it can  the left atrium. Because the left atrium isn’t  of possible causes.  JEMS
occur in anyone with exposure to one of the   designed  to  handle  high  volumes  of  blood, 
disease-causing organisms, but it’s frequently  the  increased  volumes  and  pressure  gets  REFERENCES
seen in patients with prosthetic heart valves  transmitted  to  the  pulmonary  circulation,  1.  Chopra  PS,  Kroncke  GM,  Berkoff  HA,  et  al.  Pulmonary 
and  IV  drug  abusers.  The  most  common  which  results  in  pulmonary  edema,  much  contusion  a  problem  in  blunt  chest  trauma.  Wis  Med  J. 
symptoms  of  IE  are  fever,  fatigue,  appetite  like in left-sided heart failure. It’s worth not- 1977;76(1):S1–S3.
loss  and  dyspnea.  On  physical  exam,  signs  ing that in rare circumstances of acute MR,  2.  Sucu M, Davutoğlu V, Özer O, et al. Epidemiological, clinical 
range  from  fever  and  skin  lesions  to  new  there  can  be  localized  pulmonary  edema  in  and microbiological profile of infective endocarditis in a ter-
onset heart murmur.2 The mitral valve is the  the right upper lobe because the regurgitant  tiary hospital in the Southeast Anatolia region. Turk Kardiyol 
most  commonly  affected  valve  in  non-IV  blood flow can be directed at the right upper  Dern Ars. 2010;38(2):107–111.
drug abusers, but the tricuspid valve is most  pulmonary vein that returns blood from the  3.  Sousa C, Botelho C, Rodrigues D, et al. Infective endocarditis 
commonly affected in IV drug abusers.3  right upper lobe.6  in intravenous drug abusers: An update. Eur J Clin Microbiol  
Acute MR presents with a rapid onset of  Infect Dis. 2012;31(11):2905–2910.
BACK TO THE PATIENT dyspnea that’s often accompanied by hypo- 4.  Kumagai H, Hamanaka Y, Hirai S, et al. Mitral valve plasty 
Upon arrival in the ED, the patient’s respira- tension.  Additionally,  auscultation  of  the  for mitral regurgitation after blunt chest trauma. Ann Thorac 
tory rate has decreased to 22, heart rate has  heart creates a new holosystolic (between S1  Cardiovasc Surg. 2001;7(3):175–179.
decreased to 114, SpO2 has improved to 98%  and S2) murmur best heard at the apex and  5.  Farmery A, Chambers P, Banning A. Delayed rupture of the 
and  EtCO2  increased  to  33  mmHg.  The  frequently an S3 heart sound. In the setting  mitral valve complicating blunt chest trauma. J Accid Emerg 
ED staff was awaiting your arrival based on  of  trauma,  symptoms  can  develop  immedi- Med. 1998;15(6):422–423.
your notification via radio, and the doctor is  ately after the incident, but more commonly  6.  Murakami S, Suwa M, Morita H, et al. Localized pulmonary 
pleased with your assessment and treatment  are  delayed  by  at  least  12  hours  and  may  edema  after  blunt  chest  trauma.  Circulation.  2007;115(8): 
of the patient.  develop days after the traumatic event.5,7,8  206–207.
In  the  ED,  the  staff  perform  a  focused  7.  Mazzucco  A,  Rizzoli  G,  Faggian  G,  et  al.  Acute  mitral 
assessment with sonography in trauma ultra- IN THE FIELD regurgitation  after  blunt  chest  trauma.  Arch  Intern  Med. 
sound exam, which is negative; a chest X-ray,  Because  the  diagnosis  of  acute  MR  must  1983;143(12):2326–2329.
which shows bilateral pulmonary edema; and  be  confirmed  through  echocardiography,  in  8.  Shammas  NW,  Kaul  S,  Stuhlmuller  JE,  et  al.  Traumatic 
a CT scan of the chest and abdomen, which  the  field,  an  astute  provider  would  need  a  mitral  insufficiency  complicating  blunt  chest  trauma 
reveals minor bleeding around the spleen but  high  index  of  suspicion  for  this  condition.  treated medically: A case report and review. Crit Care Med. 
no  significant  intraperitoneal  hemorrhage.  A  Treatment  will  be  based  upon  the  patient’s  1992;20(7):1064–1068.
transthoracic  echocardiogram  reveals  rupture  unique presentation, but will entail standard 
of the anterior papillary muscle and resultant  monitoring,  CPAP  for  cases  of  pulmonary  Joshua  Nackenson,  NREMT-P,  is  a  medical  student  at 
acute mitral regurgitation (MR). edema not associated with hypotension, and  the  University  of  Miami  Miller  School  of  Medicine  pur-
vasopressor  support  for  signs  of  cardiogenic  suing  a  career  in  emergency  medicine.  He’s  still  an 
ACUTE TRAUMATIC MR shock.  Intubation  and  mechanical  ventila- active  paramedic  in  New  York  City  and  Long  Island, 
Acute  MR  is  a  rare  complication  of  blunt  tion  should  be  considered  for  patients  with  N.Y.,  working  for  multiple  agencies  in  that  area.  Joshua 
chest trauma, with less than 50 case reports  an altered mental status and signs of cardio- is  also  a  volunteer  firefighter/paramedic  with  the  Dix 
as  of  2001.4  In  the  setting  of  blunt  chest  genic shock with respiratory failure. Hills Volunteer Fire Department. He can be contacted at  
trauma, MR occurs due to a rupture in a pap- If you have a high index of suspicion for  joshua.nackenson@gmail.com.
illary  muscle.  Papillary  muscles  are  located  traumatic  MR,  consider  consultation  with  Timothy Dackow, RN, BS, CCEMTP, is a trauma injury 
within the ventricular wall and attach to the  medical control as the treatment must take  prevention  and  EMS  outreach  coordinator  at  Southside 
atrioventricular  (AV)  valves  (tricuspid  and  into  account  the  possibility  of  other  inju- Hospital (N.Y.) within the North Shore Long Island Jew-
mitral) via the tendons and function to pre- ries.  Because  the  definitive  treatment  is  ish Health System. He has 22 years of experience in criti-
vent  the  prolapse  of  the  AV  valves  into  the  surgical repair, consider transport to a facil- cal care and EMS and has a bachelor of science in health 
atrium  during  ventricular  systole. The  exact  ity  with  cardiothoracic  surgical  capabilities   science/EMS from George Washington University (D.C.). 
mechanism  of  papillary  muscle  rupture  isn’t  if possible.   He can be contacted at tdackow@nshs.edu.

WWW.JEMS.COM  AUGUST 2014    J�MS  23