Republic of the Philippines

Department of Education
REGION XII
SCHOOLS DIVISION OF SOUTH COTABATO

New Normal School Health Examination Survey Form

CY _________
Petsa ngayong araw:______________________

Pangalan ng Mag-aaral: _____________________________________________________________________________

(Apilyedo) (Pangalan) (Apilyedo ng Nanay Sa pagkadalaga)
Kapanganakan (Birthday)______ _______ ________ Kasarian: ( ) Lalaki ( ) Babae
Buwan Araw Taon

Antas ngayong taon (Grade Level)______________ Paaralang Dating Pinapasukan:______________________

Pangalan ng Magulang o Tagapag-alaga: __________________________ Address:_________________________

Timbang (Weight) ngayong Agosto: __________________kls. Taas (Height)________________cms

Instruksiyon: Basahin at Lagyan ng Tsek (/ ) ang ( ) ng tugmang sagot:

Ikaw ba ay may mga sumusunod na mga karamdaman o mga sakit o napapansin sa iyong katawan?

Oo Wala Oo Wala
1. Kuto ( ) ( ) 8. Sugat (Infection) ( ) ( )
2. Balakubak (Kaspa) ( ) ( ) 9. Sipon ( ) ( )
3. Tigyawat/ Pimples ( ) ( ) 10. Sore eyes ( ) ( )
4. Ap-Ap ( ) ( ) 11. Sirang Ngipin ( ) ( )
5. Ringworm ( ) ( ) 12. Lagnat (Ngayon) ( ) ( )
6. Allergy ( ) ( ) 13. Ubo ( Ngayon) ( ) ( )
7. Kalunggo ( ) ( ) 14. Iba pang karamdaman: ______________

15.May kapansanan ka ba sa mga sumusunod?

Mata: Oo ( ) Wala ( ) Kung Oo, Ano? ______________________________
Tainga: Oo ( ) Wala ( ) Kung Oo, Ano? ______________________________
Bunganga: Oo ( ) Wala ( ) Kung Oo, Ano? ______________________________
Kamay: Oo ( ) Wala ( ) Kung Oo, Ano? ______________________________
Paa: Oo ( ) Wala ( ) Kung Oo, Ano? ______________________________
Iba pang kapansanan o karamdaman: _________________________________
16. May sakit ka ba sa Puso? Oo ( ) Wala ( )
17. Meron ka bang asthma ngayon? Oo ( ) Wala ( )
18. Napurga ka ba sa mga bulan sang Hulyo Kag Enero ? Oo ( ) Wala ( )

PARENT’S PERMIT

Ginatugutan ko ang akon bata nga si __________________________________________, Grade ______________

nga hatagan sang bulong pang purga (deworming meds) duha ka beses (kadaanum ka bulan) sa sulod
sang isa ka tuig.

Oo ( ) Hindi ( ) * Isulat ang rason kon ngaa indi magsugot ____________________________________

--------------------------- ---------------------------
Pangalan kag pirma ka Ginikanan o Guardian

SDOSC-SGOD-SHS-NNSHESF-v1.0r0.0,effective01/12/2021

Address: Alunan Avenue, Koronadal City, South Cotabato 9506

Telephone Number: (083)228-3801
Email Address: south.cotabato@deped.gov.ph