‫دراسة لحالة انفجار غالية‬

CASE STUDY ON BOILER ACCIDENT

CHIA BAK KHIANG

ASST. EXECUTIVE ENGINEER
OSD, MOM
‫‪OVERVIEW OF UTILITY BOILERS‬‬

‫هذه الغالية المنفجرة كانت من النوعية ذات انابيب المياه والموصلة بوحدة‬
‫المقتصد ورافع الحرارة ‪ :‬الذى يصل الى حرارة سطحية حوالى ‪ 2203‬درجة‬
‫للمتر المربع وهو مصمم الحتمال ضغط ‪ 12000‬كيلو بسكال‬
‫ويمكنها انتاج ‪ 160,000‬كيلوجرام ‪/‬الساعة من البخار الساخن‬
‫وموقد الغالية يمكنها حرق ‪ 8‬انواع مختلفة من الوقود باستخدام مجموعة رشاشات‬
‫مختلفة االنواع والغالية بها حماية ضد الضغط الزائد فى مجمع البخار وذلك باستخدام‬
‫صمامين آمان وكذلك صمام آمان للضغط على جهاز رافع الحرارة‬

‫‪The boiler involved in the accident was a water tube unit with attached‬‬
‫‪economizer and super heater. Total heating surface is 2203 sq.m and its‬‬
‫‪design pressure is about 12 000 KPa and it can produce 160,000 kg/hr of‬‬
‫‪steam.‬‬
‫‪The burner system can burn 8 different types of fuel using various‬‬
‫‪nozzles.‬‬
‫‪The boiler is protected from overpressure by 2 PSVs at the steam drum‬‬
‫‪and 1 PSV at the superheater.‬‬
OVERVIEW OF UTILITY BOILER

‫نظرة عامة على الغالية‬

OVERVIEW OF BOILER CONTROL SYSTEM
‫دراسة نظام التحكم للغالية‬
Boiler Control System
‫نظام التحكم فى الغالية‬

‫التحكم فى عمل الصمامات والدوافع‬ ‫مراقبة مؤشرات التحكم ا لحرج‬

‫الميكانيكية‬ ‫للتشغيل اآلمن للغالية‬
Control the operation of Monitor critical control
valves and actuators functions for safe
operation of boiler
 ‫‪Status of valves during normal light up‬‬
‫وضع الصمامات( البلوف ) الطبيعية اثناء بدأ اشعال الموقد‬
INTRODUCTION ‫مقدمة‬
On 9 Dec 2000, at about 2:30am, three personnel were trying to re-start
the boiler when an explosion occurred inside the furnace of the boiler.
The three personnel were badly injured with more than 50% 2nd degree
burns on their bodies.
Two of them subsequently passed away later in the hospital:
• Deceased 1 - Technician/ Male / 23 yrs old
• Deceased 2 - Technician/ Female / 21 yrs old

9 ‫لغالية‬ww‫شغيل ا‬ww‫عادة ت‬w‫اولوا ا‬w‫شخاصح‬w‫الثة ا‬ww‫باحا – ث‬ww‫ ص‬2:30 ‫لساعة‬ww‫لىا‬ww‫وا‬w‫ ح‬2000 ‫ديسمبر‬
‫لغالية‬ww‫رنا‬www‫خل ف‬w‫النفجار دا‬w ‫دوثا‬w‫ثناء ح‬w‫ا‬
‫ نسبة حرق من الدرجة الثانية‬% 50 ‫هذه االشخاص اصيبوا بأكثر من‬
‫منهم شخصين قد رحلوا فيما بعد عن الحياة فى المستشفى‬
‫ سنة‬23 / ‫ ذكر‬/ ‫الراحل االول – فنى‬
‫ سنة‬21 / ‫انثى‬/ ‫الراحلة الثانية – فنى‬
PHOTOGRAPHS OF BOILER
AFTER EXPLOSION
‫صورة الغالية بعد االنفجار‬
PHOTOGRAPHS OF BOILER
AFTER EXPLOSION
‫ة الغالية بعد االنفجار‬w‫صور‬
PHOTOGRAPHS OF BOILER
AFTER EXPLOSION

‫ة الغالية بعد االنفجار‬w‫صور‬

PHOTOGRAPHS OF BOILER
AFTER EXPLOSION

‫ة الغالية بعد االنفجار‬w‫صور‬

PHOTOGRAPHS OF BOILER
AFTER EXPLOSION

‫ة الغالية بعد االنفجار‬w‫صور‬

DESCRIPTION OF ACCIDENT ‫لحادث‬ww‫وصفا‬

Boiler was on LPG firing. Night Order was given to light up

diesel burner in Boiler.
The three personnel attempted to light up the diesel burner at
about 12:30am. They made several attempts but were
unsuccessful.
At 2:20am, they attempted to light up the diesel burner.
However, the boiler experienced a master fuel trip which shut
down the boiler totally.
While restarting the boiler on LPG, an explosion occurred.
‫سيل – نتيجة أمر مسائى قد أُعطى بإشعال موقد الديزل‬
ّ ‫الموقد كان يعمل بنظام الغاز الم‬
‫االشخاص الثالثة حاولوا اشعال موقد الديزل بالغالية‬
‫ حاولوا اشعال موقد الديزل بينما كان صمام الوقود القاطع الرئيسى قد اغلق‬2:20 ‫الساعة‬
‫الغالية تماما‬
‫ ) ) مرة أخرى – حدث االنفجار‬LPG ‫عندما قاموا بمحاولة العودة إلشعال موقد الغاز السائل‬
OBSERVATIONS & FINDINGS

‫المشاهدة والدالئل‬
‫الغالية كانت فى مرحلة التجميع و التجهيز وقت الحادث – توفر إجراءات تشغيل مكتوبة لكال من التشغيل‬
‫البارد والساخن‬
‫التحقيق اثبت ان مجموعة بدأ التشغيل قد صادفتهم بعض المصاعب قديما اثناء محاولة عملية اشعال‬
LPG ‫لمسيل‬ww‫لبترول ا‬ww‫ غاز ا‬w‫م‬w‫استخدا‬ww‫لموقد ب‬ww‫ا‬
‫ولحل هذه المشكلة قاموا بإضافة محبس يدوى مؤقت جانبى يجتاز السريان الطبيعى‬
‫هذا المحبس الجانبى ليس مذكورا فى خطوات التشغيل‬
The boilers were in the commissioning stage at the time of the
accident. Written operational procedures were available for cold and
hot start-up of the boilers
Investigations revealed that the startup team encountered some
difficulties in lighting the boiler with LPG some time back. To
overcome the problem, they devised a temporary manual bypass
method.
This bypass method was not the same as the operational procedures.
OBSERVATIONS & FINDINGS ‫لدالئل‬ww‫لمالحظاتوا‬ww‫ا‬

‫هذا المحبس الجانبى قد استخدم بواسطة مجموعة التشغيل المبدئى ( قبل تسليم الغالية ) كحل مؤقت ولقد‬
‫توقفوا عن استخدامه بعد وضع الحل الدائم للتشغيل لحل المشكلة‬
‫هذه الطريقة ( التحويلية ) فقد تستخدم لمجموعة االعداد للتشغيل ولم يكن هناك أى تعليمات فنية للتشغيل‬
‫بهذه الطريقة‬
‫التحقيق أثبت حضور فنيين المعالجة عمليات التشغيل بهذه الطريقة مع فريق التجهيز بدأ التشغيل عندما‬
.‫قاموا باستخدامها‬
‫هذه الطريقة قد تم استخدامها فى اوقات اخرى بواسطة معظم فنيين المعالجة‬
The bypass method was used by the startup team as a temporary
measure and they had stopped using it when a permanent solution
.was found to overcome the problem
This method was only to be used by the startup team and no process
technicians were instructed to use it.
Investigations revealed that process technicians were present working
on this method with the startup team when it was used. This method
had been used on several occasions by most of the process
technicians
OBSERVATIONS & FINDINGS ‫لدالئل‬ww‫لمالحظاتوا‬ww‫ا‬
Company Internal Safety Management System
Investigations revealed that the S.M.S. was not effectively
implemented in the plant prior to the accident
‫نظام االدارة للسالمة بالشركة‬
‫اثبتت التحقيقات ان نظام االدارة للسالمة غير فعال وغير منفذ بالمصنع قبل حدوث الحادث‬
‫ ليس هناك نظام ادارة التغيير معتمد موجود العتماد التشغيل بهذه الطريقة المؤقتة‬
. ‫ محبس تحويلى‬2 ‫ الطريقة التحويلية تحتاج الى فتح عدد‬
‫ عند الغاء‬- ‫ليس هناك أى مراقبة‬
‫التعليمات المعتمدة بخصوص ازالة سلك احكام االغالق فى هذه المحابس‬
• There was no Management of Change approval put up for
management approval to use the temporary bypass method.
• The bypass method required the opening of 2 bypass valves.
There was no Control of Defeat procedures put up to the
management for approval to remove the sealed wire on these
valves.
 OBSERVATIONS & FINDINGS ‫لدالئل‬ww‫لمالحظاتوا‬ww‫ا‬
‫نظام االدارة للسالمة بالشركة‬
‫وجوب تنفيذ المراجعة قبل التشغيل على الغالية ولكن المستندات كانت غير متاحة لمراجعتنا اثناء‬
‫التحقيق‬
‫اثبت عدم وجود اى اسالك احكام للمحابس عند التشغيل المبدئى واستخدام الطريقة التحويلية‬

Company Internal Safety Management System

• Pre-Startup Safety Review (PSSR) was claimed to be carried out
on the Boiler. But the PSSR document was not available for our
review during the investigation.
• It was found that the bypass valves did not have any sealed wire
when the startup team first implemented the bypass method.
However, the team did not find out further why there was no
sealed wire on these valves.
OBSERVATIONS & FINDINGS ‫لدالئل‬ww‫لمالحظاتوا‬ww‫ا‬
‫التدريب والخبرات‬
‫ اشهر لبرنامج شرح وتدريب يتضمن الناحية التدريبية ونظام ادارة السالمة‬8 ‫كل الفنيين تم حضورهم‬
‫الضحيتين كانوا فنيين معالجة ولكنهم ليسوا معتمدين لدخول اماكن بها غاليات والمصاب كان معتمد لدخول‬
‫غاليات البخار ذات المستوى االول‬
9 ‫المصاب قد ادلى بأنه ليست عنده دراية عن موضوع استخدام الطريقة التحويلية والتى استخدمت فى‬
‫ديسمبر وكذلك ادلى باعتقاده بان التدريب الذى قد تم كان غير كافى بالنسبة له لتشغيل الغالية‬
Training & Experience
All technicians were given 8 months of orientation and training program.
This included technical and S.M.S. training.
The 2 deceased were Process Technicians but were not certified boiler
attendants. The injured was a Supervisor and a certified 1st Class Steam
Boiler Attendant.
The injured claimed that he was unaware of the bypass method and that it
was being used on 9 Dec. He also felt that the training provided was
insufficient for him to operate the boiler.
SITE FINDINGS w‫ع‬w‫لموق‬ww‫ا‬ww‫ما وجد ب‬
‫ وهذا يؤكد‬%50 ‫التحقيق بالموقع بعد الحادث اكد ان محبسى التحويل كانا مفتوحين جزئيا بنسبة‬
‫ان الطريقة المستخدمة هى الطريقة التحويلية اثناء اعادة التشغيل‬
‫ ) كان‬LPG( ‫وبفحص مسجل معلومات التشغيل تأكد ان محبس التحكم للغاز البترولي المسيل‬
ً ‫ هذا قبل االنفجار مباشرتا‬% 66 ‫مفتوح بنسبة‬
‫محابس العزل قبل وبعد بلف التحكم كانوا مفتوحين كليتا‬
‫ ) للمرور داخل صندوق الحريق مما سبب فى االنفجار‬LPG (‫بطريقة مباشرة قد تم السماح للغاز‬
•Site investigations after the accident confirmed that the 2 bypass
valves were 50% open. This confirmed that the bypass method
was utilized to restart the boiler.
• Data records confirmed that the LPG control valve was about
66% open just before the explosion.
• The block valves before and after the control valve were fully
open.
• A direct path was therefore established to allow LPG to enter the
firebox, resulting in the explosion of the boiler.
Status of valves after accident
 Fuel Flow Line after accident
2 2 ‫محبس التحويل‬nd bypass valve
11 ‫محبس التحويل‬st bypass valve 50% open 2nd Trip valve
50% open 1‫محبس اتوقف‬st Trip valve 100 ‫محبس اتوقف‬% clo
100% closed

‫محبس التحكم‬
Control valve
66% open ‫محبس العزل‬
Block valve

‫محبس العزل‬ 100% open

Block valve ‫محبس العزل‬

100% open Block valve
100% open
CAUSE OF ACCIDENT‫لحادث‬ww‫ببا‬ww‫س‬
‫استخدام الطريقة التحويلية المؤقتة إلعادة تشغيل الغالية بعد ان توقفت اضطراريا‬
‫محبسي التحويل لكل محبس توقف اضطرارى تم فتحيهما قبل غلق محبسى العزل اوالً بعد محبس التحكم‬
) LPG ( ‫فى الغاز البترولى المسيل‬
‫عدم اتباع متطلبات نظام ادارة السالمة بالشركة‬
‫•استخدام نظام التحويل المؤقت الغير معتمد‬
‫•ازالة سلك احكام الغلق على محبس التحويل‬

Use of temporary bypass method to restart the boiler after it had

.tripped
Two bypass valves of the trip valves were opened without first closing
the two block valves, downstream of the LPG control valve
Non-compliance of the company internal S.M.S.’s safety requirements:
- The use of unauthorized temporary bypass method
- The removal of sealed wire on the bypass valves.
CONCLUSION

Air (Oxygen) LPG

FIRE
TRIANGLE

Hot Furnace Wall

LESSONS LEARNT ‫لمستفادة‬ww‫لدروسا‬ww‫ا‬
‫التزام كل العاملين بتشغيل الغالية بإتباع اجراءات التشغيل اآلمن‬
‫الحصول على التفويض قبل عمل أى تغيير لنظام تشغيل الغالية‬
‫التأكد من حصول كل العاملين بالغالية على تدريب كافى وان يكونوا قادرين على عمليات االشراف‬
‫التأكد من وجود المستندات المناسبة‬

• All personnel who are operating boiler must follow Safe

Operating Procedures.
• Authorization must be obtained before introducing change to
the boiler system or procedures.
• Ensure all personnel who are operating boiler received
adequate training and supervision.
• Ensure proper documentation.
ACTIONS TAKEN ‫لمتخذة‬ww‫تا‬w‫إلجراءا‬ww‫ا‬
‫تم التنبيه على الشركة على عمل تفتيش واختبار كامل على الغالية المتبقية وأجراء كل اعمل‬
‫التصحيحات الالزمة إلعادة الغالية للعمل بطريقة آمنة‬
‫) وعمل التصحيحات الالزمة لتحسين النظام‬BMS ( ) ‫تم مراجعة شاملة لكل ( نظام ادارة المواقد‬
‫وأيضا تم مراجعة نظام ادارة السالمة للتعرف على نقاط الضعف وسد مثل هذه الفجوات‬

The company had been instructed to carry out a thorough

inspection and examination on the remaining Boiler and carry out
necessary rectification works to restore the boiler to safe
operating condition.
The company had also thoroughly reviewed the BMS and carried
out rectification to improve the system.
They had also reviewed and audited their internal S.M.S. to
identify weaknesses and to close such gaps.
Don't Neglect Your Boilers Operation
Just Because They Operate
Automatically
‫ال تتجاهل نظام تشغيل الغاليات لمجرد انها تعمل‬
‫اتوماتيكيا‬

‫شكرا‬
THANK YOU