Образац бр.

6
Захтев попунити читко свим траженим подацима

ГЕНЕРАЛНИ КОНЗУЛАТ РЕПУБЛИКЕ СРБИЈЕ У ТОРОНТУ - КАНАДА

ЗАХТЕВ ЗА ПРИЈЕМ У ДРЖАВЉАНСТВО РЕПУБЛИКЕ СРБИЈЕ

(члан 23. став 1. Закона о држављанству Републике Србије)

1. Јединствени матични број

странца (ако га има) 1 1 0 4 9 9 1 1 7 5 0 0 1

2. Презиме, девојачко презиме и име Илић, Јеж Невена

3. Датум, место и држава рођења 11/04/1991, Сарајево, СФРЈ

Јеж Раде
Презиме и име оца 1007962173975
4. (ЈМБГ, датум, место и држава рођења, 10/07/1962 Вареш, СФРЈ
држављанство) Канадско држављанство

Јеж Ранка
Презиме, име и девојачко презиме мајке 1311969178973
5. (ЈМБГ, датум, место и држава рођења,
држављанство)
13/11/1969 Вареш, СФРЈ
Канадско држављанство

Страно држављанство које поседујете у

6. време подношења захтева за пријем у Канадско држављанство
држављанство Републике Србије

Место пребивалишта односно боравишта

402-1100 Коуртланд Авенуе Еаст
(адреса) у време подношења захтева за
7. Н2Ц 2Х9, Китцхенер, Онтарио, Канада
пријем у држављанство Републике Србије
2016-сад
(од када – датум и година)

Администрација (колеџ диплома)

8. Занимање и школска спрема

Подаци о запослењу
(радно место, седиште и назив предузећа, друге
организације или правног лица, дужина радног Чистачица,ЈДИ Цлеанинг, Ватерлоо Онтарио, 2
9.
стажа и раније запослење; незапослен или је године рада
пензионер – од када или други извор средстава
за издржавање)

Поседовање непокретности – место и

10.
држава, лична примања

Да ли сте регулисали војну обавезу

11.
(када и где)

Лични статус
12. У браку
(сам-а; у браку; разведен-а; удовац-ица)

Подаци о брачном другу Илић Љубомир, 18/05/1988, Нови Сад, Србија

(име и презиме; датум, место и држава рођења; Српско држављанство
13. држављанство; адреса пребивалишта- 402-1100 Коуртланд Авенуе Еаст, Китцхенер,
боравишта; занимање и школска спрема; Онтарио, Н2Ц 2Х9, Канада
запослење) Средња стручна спрема; оператор на машини
 Образац бр. 6
Да ли поседујете важећи идентификациони
документ:
14. - издат од органа Републике Србије Канадски пасош издат 12/2017
- издат од иностраног органа
(навести орган и датум издавања)

Да ли сте осуђивани у Републици Србији и

15. иностранству Не
(када, где и због којег кривичног дела)

Да ли се против Вас води кривични поступак

16. у Републици Србији и иностранству Не
(где и због ког кривичног дела)

Подаци о заступнику односно пуномоћнику

(име, презиме, име оца, ЈМБГ, датум, место и
17. држава рођења, број јавне исправе)
ако лице има заступника односно
пуномоћника

Подаци о детету – ако се захтева пријем у држављанство Републике Србије

Датум, место и држава Пребивалиште

Презиме и име Сродство
рођења, држављанство односно боравиште

19/07/2014
Китцхенер, Онтарио
Илић Николина Кћерка Китцхенер
Канада
Канадско држављанство
18.
06/10/2016
Китцхенер, Онтарио,
Илић Јован Син Китцхенер
Канада
Канадско држављанство

Навести кога народа сте припадник односно

19. етничке заједнице са територије Републике Српског народа
Србије

Сматрате ли Републику Србију својом

20. државом Сматрам
(о истом потписати изјаву)

Да ли је подносиоцу захтева одузета

21. пословна способност Није одузета
(није одузета/делимично/потпуно)

ПОДНОСИЛАЦ ЗАХТЕВА
Китцхенер, 25/10/2021 Илић Невена
________________________________ ________________________________
место и датум подношења захтева Презиме и име лица на које се захтев односи

Канадски пасош

________________________________
Јавна исправа на основу које је утврђен
идентитет подносиоца захтева
________________________________
Име, презиме и потпис службеног лица
Образац бр. 6
________________________________
Потпис заступника односно пуномоћника
402-1100 Коуртланд Авенуе Еаст,
Китцхенер,Н2Ц2Х9, Онтарио, Канада
М.П. ________________________________
Место и адреса становања