Захтев се попуњава Образац бр.

4
читко

(Назив и седиште дипломатског или конзуларног представништва Р Србије преко кога се захтев подноси)

ЗАХТЕВ ЗА ПРИЈЕМ У ДРЖАВЉАНСТВО РЕПУБЛИКЕ СРБИЈЕ

(по члану 23. став 1. Закона)

Јединствени матични број

1.
(ако га има)

2. Презиме и име

3. Име оца

4. Име и девојачко презиме мајке

5. Датум, место и држава рођења

6. Занимање и школска спрема

Место настањења, односно боравишта у

време пријема држављанства
7. Републике Србије и адреса стана

Страно држављанство до пријема у

8. држављанство Републике Србије

Да ли је регулисао војну обавезу

9. (када и где)

Подаци о запослењу (радно место,

седиште и назив предузећа, друге
организације или правног лица, дужина
10. радног стажа и раније запослење;
Незапослен или је пензионер – од када
или други извор средстава за
издржавања)

Материјално стање (поседовање

11.
непокретности – место и држава, лична
примања)
 Лични статус (сам-а; у браку;
12. разведен-а; удовац-ица)

Подаци о брачном другу (име и

презиме); датум, место и држава
13. рођења; држављанство; пребивалиште
и адреса стана; занимање и школска
спрема; запослење)

Да ли је осуђиван-а (када, где и због

14.
којег кривичног дела)

Подаци о стараоцу (ако лице има

15.
стараоца)

Подаци о детету – ако се захтева стицање држављанства Републике Србије

Датум, место и
Презиме и име Сродство Пребивалиште
држава рођења

16.

Навести кога народа сте припадник

17. односно етничке заједнице са
територије Републике Србије
18. Сматрате ли Републику Србију својом
државом (о истом потписати изјаву)

________________________________ __________________________________
(место и датум подношења захтева) (потпис подносиоца захтева)

________________________________
Јавна исправа на основу које је
утврђен идентитет подносиоца захтева

_________________________________
Потпис службеног лица