Попуњава службено лице органа коме је поднет захтев

Образац попунити читко на српском језику користећи To be filled out by the authorized person of the authority to which
ВЕЛИКА СЛОВА. the application was submitted
Fill out the form legibly in Serbian language using CAPITAL Примљено
LETTERS. Број личне карте СНС/ПБ

      Евиденцијски број – Personal number

Назив органа коме се захтев подноси
Name of the authority to which the application is submitted

ЗАХТЕВ ЗА ИЗДАВАЊЕ ЛИЧНЕ КАРТЕ ЗА СТРАНЦА

APPLICATION FOR ISSUANCE OF IDENTITY CARD FOR FOREIGNERS

Презиме (за удате и девојачко)

1. Surname ( also maiden surname for      
married women)
Име
2.
Given name(s)      
Пол мушко - male
3.
Sex женско - female
Дан, месец и година рођења
4.
Day, month and year of birth      

Место и држава рођења

5.
Place and country of birth      

Држављанство
6.
Nationality      
Пребивалиште, односно боравиште
адреса стана и број телефона у
8. Републици Србији      
Place of residence, address and phone
number in the Republic of Serbia

Статус странца у Републици Србији

9. Status of the foreigner in the Republic      
of Serbia

У
In      
Дан Потпис подносиоца захтева – Signature of the applicant
а      
Date
 Попуњава службено лице органа коме је поднет захтев
To be filled out by the authorized person of the authority to which the application was submitted

Исход поступка по захтеву

Број личне карте

Датум и место издавања

Важи до

Потврђујем да сам примио личну карту за странца број дана године

I confirm that I have received identity card for foreigners Date

Потпис примаоца – Signature of the recipient Потпис службеног лица – Signature of the authorized
person