ANNEX A

DEKLARASYON NG KAMAG-ANAK SA PAMAHALAAN

Ako si _________________________________, isang aplikante/kawani ng

Pamahalaang Lungsod ng Makati ay buong katapatang nagsasalaysay na ako ay
mayroong kamag-anak sa pamahalaan (lokal o nasyonal), at sila ay ang mga
sumusunod:

PANGALAN ng
TANGGAPAN/
PANGALAN ng KATUNGKULAN/
RELASYON DEPARTMENT/
KAMAG-ANAK POSISYON
DIVISION/
SECTION

Aking ipinagtitibay na ang mga detalyeng ito ay tapat kong isinisiwalat ayon sa aking
lubos na kaalaman na walang halong paglilihim o pagkukubli.

__________________________
PANGALAN AT LAGDA
Petsa: ____________________

NOTARY PUBLIC

SUBSCRIBED AND SWORN TO BEFORE ME, a notary public in and for _______________ this ___ day
of ______________ 2020. Affiant personally came and appeared with competent evidence of identity /
community tax certificate, known to me as the same person who personally signed the foregoing
instrument before me and avowed under penalty of law to the whole truth of the contents of said
instrument.

Notary Public
Doc. No. ______;
Page No. ______;
Book No.______;
Series of 2020

Gabay sa Pag-Lalahad

1. Ang mga sumusunod ay listahan ng iba’t ibang relasyon ng magkakamag-anak,

kasama dito ang Common-Law na Asawa at ang relasyong half (half-brother,
half-sister, etc.) o step (step-brother, step-sister, etc.):

1st Degree 2nd Degree 3rd Degree 4th Degree

 Asawa  Kapatid  Tiyo  Pinsang
 Ama  Lolo  Tiya buo
 Ina  Lola  Mga  Bilas
 Anak  Apo pamangki  Inso
 Biyenan  Bayaw n
(Magulan  Hipag  Balae
g ng  Lolo at  Tiyuhin ng
Asawa) lola ng asawa
 Common- asawa  Tiyahin ng
law  Apo ng asawa
spouse asawa  Mga
(relasyon pamangki
ng mag- n ng
asawa na asawa
walang
bisa ng
kasal)

2. Ilista ang lahat ng kamag – anak. Kung walang kamag-anak, ilagay sa patlang
N/A Not Applicable

3. Gumamit ng karagdagang papel kung kinakailangan.

Revised 08 May 2020