PAALALA: Ang mga impormasyong malilikom at inyong ibabahagi ay gagamitin lamang sa pagsasagawa ng gawain sa

programa ng Pantawid Pamilya at mananatiling pribado batay sa RA 10173 o Data Privacy Act of 2012

I. Pangunahing Impormasyon (GRANTEE):

Pangalan ng Grantee:
Household ID Number:
HH Set Group:
National ID:
Kasarian:
Birthday:
Edad:
Lugar ng kapanganakan:
Civil Status:
Kasalukuyang tirahan:
Natapos sa Pagaaral::
Contact information:
Relihiyon:
Hanapbuhay:
Kita:
Miyembro ng katutubo:
II. Impormasyon ng Pamilya
Pangalan Kasar E Civil Status Relasyon Monitored Natapos sa pag Hanapbuha Buwangang May
aian d (Kasal/Single sa Child aaral y/Trabaho Kita kapans
a /Hiwalay/Bal Grantee Oo Hind anan
d o) i (Meron
/Wala)

1. Ano ang pamumuhay ng inyong pamilya bago ang Pantawid Pamilya? Idetalye ang inyong kahirapan (o kung bakit kayo
karapat-dapat na mapabilang sa programa noon).

Mga Pagbabago sa Pamilya:

ASPETO Kalagayan ng Pamilya BAGO naging Kasalukuyang kalagayan o Pagbabago
miyembro ng programang Pantatawid nangyari sa pamilya mula ng naging
miyembro ng Pantawid
1.HANAPBUHAY (Sinu-sino ang
naghahanapbuhay at ano ang klase ng
trabahao)

2. KITA NG PAMILYA (Buwanang kita ng

pamilya). Sumasapat ba ang kita?Kung
hindi anu ano ang inyong ginagawa?

3. BAHAY (Ilarawan ang itsura ng inyong

bahay/Saan yari ang bahay/Sarili/Na
renta/Patira sa lupa)

4. KALUSUGAN NG PAMILYA ( Nagpapa

tsek up?/May karamdaman or sakit?

5. EDUKASYON ( Nakakapag aral lahat?

May nakatapos na ba sa pag aaral sa
pamilya?May OSY?

6. PAKIKITUNGO SA KOMUNIDAD
( Nakikibahagi ka ba sa inyong
komunidad?Nakakasali ka ba sa mga
samahan o organisasyon sa inyong
barangay?
7. PAKIKIPAG UGNAYAN SA LGU SA
PAGLAPIT SA MGA SERBISYO
(Nakakalapit ba kayo sa ahensya/opisina
ng gobyerno para sa mga serbisyo)

8. RELASYONG MAG ASAWA AT

PAKIKITUNGO SA MGA ANAK (May
pagbabago ba sa pakikitungo ninyo sa
inyong asawa at mga anak?Kapag may
problema paano ninyo nalalagpasan at
nareresolba? Sa nakalipas na 2 taon ano
ang masasabi ninyo na pinaka naging
pagsubok ng inyong pamilya at paano
ninyo ito nalutas?
9. MGA NAIPUNDAR NA ARI ARIAN
(Bahay,Lupa, Sasakyan,Negosyo at iba
pa)

2. Ano ang mga pangarap ng inyong buong pamilya (o mga pangarap na natupad na)? Maaaring pangarap sa kada miyembro,
sa buong pamilya o sa komunidad

3. Ano ang mga natatanging katangian ng inyong pamilya na nagpapanatili ngpagiging matatag ng inyong pamilya?
● I-detalye ang estado ng samahan ng buong pamilya (Kalagayan ng inyong
pamilya katulad ng pagiging masaya, tahimik, simple, kuntento at idetalye kung
bakit)
● I-detalye ang samahan / relasyon ng kada miyembro ng pamilya (bonding,
paghahatian ng mga tungkulin sa tahanan, pakikibahagi ng parehong magulang
sa gawaing pantahanan at sa paghahanap-buhay, patas at pantay na paglalatag
ng desisyon, pagdidisiplina sa mga bata, komunikasyon sa loob ng tahanan)
● Mga aral sa buhay na pinanghahawakan at ginagawa ng buong pamilya upang
maging matatag at maayos ang pamilya

4. Paano nakatulong ang Pantawid Pamilya sa pag-asenso ng inyong pamilya?

● Mga impluwensya ng mga natutunan sa Family Development Sessions o Youth
Development Sessions sa inyong samahan sa pamilya
● Mga impluwensya ng Gender Sensitivity Training (GST) at iba pang mga
pagsasanay para sa mas maayos na samahan, pantay-pantay na pagturing sa
bawat miyembro, pagtutulungan sa buong pamilya at pagwaksi sa anumang uri ng
karahasan
● Pag-alis ng mga hadlang para hindi mapa-aral o hindi makakuha ng serbisyong
pangkalusugan (cash grants)
● Pagkakaroon ng oportunidad para magkaroon ng mas maayos na kabuhayan ang
Pamilya

5. Ano ang mga hakbang na ginawa ng inyong pamilya upang mapabuti ang inyong buhay?
Mga pagsisikap (o sakripisyo) ng bawat miyembro ng pamilya para mapabuti ang kabuhayan ng pamilya

6. Ano ang pamumuhay ninyo sa ngayon?

Isalaysay ang mga pagbabago sa inyong buhay ngayon

7. Ano ang ginagawa ninyo para tuluy-tuloy ang inyong pag-asenso?

Mga stratehiya ng pamilya para masigurong hindi na babalik sa dating lagay ng Kabuhayan

8. Sa inyong palagay sa ilang taon na pagkakabilang ng inyong pamilya sa Pantawid Pamilyang Pilipino Program, anu-ano para
sa inyo ang naging PINAKAMALAKII/PINAKA MAGANDANG KONTRIBUSYON ng 4Ps sa inyong pamilya na inyong
magagamit o madadala sa panahon na tayo ay wala na sa programa?)
 IV. MGA SERBISYONG NATANGGAP

NATANGGAP NA SERBISYO OR TULONG SA GOBYERNO PETSA KUNG KAILAN NATANGGAP

O PRIBADO (Pinansyal na tulong, scholarship sa pag
aaral, tulong medical o burial,tulong sa
kabuhayan,negosyo at iba pa

VI. PLANO SA PAGTATAPOS SA PROGRAM: (kung sakaling ang inyong pamilya ay tuluyan grumaduate o
magtapos sa programang Pantawid Pamilya anu ano pa po kaya ang kailangan serbisyo ang nais ninyong
mailapit ng inyong MUNICIPAL LINK sa ating LGU.)

Serbisyong Nais Ilapit sa Gawain/Tungkulin Taong Petsa ng Inaasahang Resulta

Lokal or Nasyunal na Nakatalaga Pagtupad
Pamahalaan para sa
Tungkulin
Halimbawa: Schoalrship sa mga anak na -Pangalan ng September Magkaroon ng
Makakuha ng nag-aaral sa Kolehiyo batang nag- 2022 Schoralship ang mga
scholarship/educationa aaral bata.
lassistance para sa aking -Ahensya ng
anak na nag-aaral gobyerno nais
ilapit ang
scholarship

PHOTO DOCUMENTATION
_________________________________ __________________
PANGALAN AT LAGDA NG GRANTEE PETSA