ASSESSMENT DATA BASE IN FAMILY NURSING PRACTICE

Direksyon: Sagutan ng naayun ang mga sumusunod na katanungan, base sa mga datus na makukuha sa pamilyang
sinusuri,

A. Family structure, Characteristics and Dynamics/Relational Patterns

Pangalan ( Mga miyembro Edad Kaarawan Kasarian Civil Posisyon sa Relasyon sa
ng pamilya na naninirahan Status Pamilya Ulo ng
sa bahay) tahanan/
pamilya
MACALINDRO , ROMMEL 49 AUGUST 21, MALE MARRIED ULO NG
1971 TAHANAN
BINAS, RHOBEE ANNE 19 MAY 23, FEMALE SINGLE PANGANAY AMA
2001 NA ANAK
MACALINDRO, CLAUDINE 12 JULY FEMALE SINGLE PANGALAWA AMA
09,2007
MACALINDRO, JANE NICOLE 7 JULY 01, FEMALE SINGLE BUNSO AMA
2013

Pangalan (Mga miyembro

ng pamilya na hindi nakatira
sa bahay ngunit tumutulong
sa paghahanap ng
ikabubuhay ng pamilya at
kung san ito gagamitin o
ilalaan.

BINAS, AMMABELLE 41 FEBRUARY FEMAILE MARRIED INA NG ASAWA

28,1970 TAHANAN

1. Uri ng Istraktura ng Pamilya

____ Patriarchal (Ama ang ulo ng Tahanan) ___ Matriarchal ( Ina ang ulo ng tahanan)

Nuclear (magulang at mga anak lamang) ___

Extended o Blended (kasama ang lola, lolo, kapatid at mga pinsan) ___
 2. Kanino po nanggagaling ang mga dedesisyon sa pamiilya pagdating sa kalusugan o pagbibigay
alaga sa pamilya? ___Ama ____Ina _____Ama at Ina Iba pang miyembro ng
pamilya,tukuyin :_______

5. Magbigay po kayo na maikling pagsasalawaran ng relasyon ng mga miyembro na pamilya tulad ng

pagkakaroon nang maayus na pakikipag-usap at interaksyon lalo na sa pagtalakay ng mga isyu na
nkakaapekto sa pamilya ( Hal: mga isyu na may kinalaman sa pagresolba ng mga suliranin, kapag may mga di
inaasahang pangyayari na naapektuhan ang buong pamilya, pagkakasakit ng ilang meyembro ng pamilya at
iba pang mahahalagang isyu).

May mga pagkakataon na nagkakaroon ng hindi pagkakaintindihan ngunit naayos din naman agad sa
tulong ng pag sasabi agad at pagtutulungan upang maresolba. Ito agad. Sa ngayon ay may sakit sa puso
ang ulo ng aming tahanan subalit maayos naming ang kanyang kalagayan at na dadaan naman ito sa
gamot.

SOCIO-ECONOMIC AND CULTURAL CHARACTERISTICS

3. Sahod at Mga Pinagkakagastusan

Pangalan ng Kinabibilangan Relihiyon Pinakamataas Trabaho ( Kung Lugar na Sahod/ Halaga ng
Miyembro ng Tribu/ Pangkat na Antas ng kasalukuyang Pinag- buwan gastusin/
Pamilya Edukasyon na nagaaral pa , ilagay tratrabahuh buwan
Naabot ang kasalukuyang an
antas

MACALINDRO , WALA ROMAN HIGH SELF EMPLOYED SAN 50,000 30,000

ROMMEL CATHOLIC SCHOOL ANTONIO
QUEZON
BINAS, WALA ROMAN COLLEGE OFW CANADA 90,000
AMMABELLE CATHOLIC
BINAS, RHOBEE WALA ROMAN COLLEGE 2ND YEAR MAKATI -
ANNE CATHOLIC COLLEGE
MACALINDRO, WALA ROMAN HIGH GRADE 8 - HIGH PADRE -
CLAUDINE CATHOLIC SCHOOL SCHOOL GARCIA
BATANGAS
MACALINDRO, WALA ROMAN GRADE 2 – SAN -
JANE NICOLE CATHOLIC ELEMENTARY ELEMENTARY ANTONIO
QUEZON
4. Sapat po ba ang kinikita ng pamilya para sa iyong pangunahing gastusin? ______Oo
_______Hindi

5. Sino po ang nagdedesisyon sa inyong pamilya pag dating sa pera at kung paano at saan ito
gagamitin?

_______Ama _______Ina _________ buong pamilya _________Iba pang tao,tukuyin

6. May mga tradisyon o sinasagawa po ba kayong mga kasanayan ( Practices) sa pamilya na may
kinalaman sa inyong kalusugan at pamumuhay ? ________Meron ________Wala

Kung meron , isalarawan ang mga mga ito:_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
 7. Bukod sa mga miyembro nang pamilya , meron pa po bang ibang mga tao na may tungkulin na
mahalagang ginagampanan sa pamilya? Sinu po ito at anu ang mahalagang papel ang kanyang
ginagampanan sa pamilya nyo?

Lola ko from mother side Gregoria Binas, kasalukuyang nasa Canada din, siyang nagpapadala ng
mga gamit na kailangan namin, minsan nagbibigay ng pera o kung ano man kailanganin naming.

8. Kamusta po ang relasyon ng inyong pamilya sa inyong komunidad?

Maayos naman at walang nagiging problema

9. Anu-ano po ang mga programa sa komunidad kung saan ang inyong pamilya ay nakikilahok o
nakikibahagi:

_________________ medical mission _________________family day

_________________ paglilinis sa komunidad __________________Iba pa, tukuyin

__________________ programang pang kabuhayan ( livelihood programs)

B. HOME AND ENVIRONMENT

1.) Kabahayan
a. Espayo ng kabahayan
_____masikip ____maluwag _____sapat lamang
b. Kasunduan sa Pagtulog ( sakaling di lahat ng miyembro ng pamilya ay kasya sa bahay)
________ shifting __________nakikitulog sa ibang bahay
________ pilit nalang pinagkakasya
c. May lugar sa bahay na maaring pamahayan ng mga insekto /hayop na nagdadala ng sakit tulad ng ipis,
lamok, daga at iba pa. ( Ibase ang sagot sa interview at sariling obserbasyon)
_______meron _____wala

d. May mga bagay ba sa loob nang bahay na maaring maging kadahilanan ng aksidente o sunog:?
______Meron ______Wala
Kung meron tukuyin ang mga ito:_________________________________________________
_____________________________________________________________________________

e. Paraan ng pag -imbak ng pagkain at mga pacilidad sa pagluluto San po ninyo iniimbak ang inyong mga
pagkain ?
________refrigerator
_________kabinet
_________tintakpan lamang sa lamesa
Iba pang paraan , tukuyin:__________________________________________________

Alin sa mga gamit sa pagluluto ang mayroon kayo ?

__________kalan de kuryente Iba pang gamit, tukuyin:___Rice cooker
__________kalan na de gasul
__________mga kaldero at kawali
__________
 f. Pinagkukunan ng Tubig at Supply
Saan po kayo kumukuha ng tubig ? _____________________________________________
Pag-aari _________ _________Nakiki-igib lamang
Iba pang pinag-kukunan , tukuyin:______________________________________
Ang inyo po bang tubig ay maaaring inumin ? _____ Oo _______hindi

g. Palikuran
______________Sariling Palikuran ___________Nakikigamit ng Palikuran
______________Hindi gumagamt ng Palikuran

Uri n Palikuran:
_____De buhos __________Balot style
______De flush __________Iba pang paraan , tukuyin
______ Naghuhukay lamang
______Tinatapon/deretso sa estero

Kalinisan ng Palikuran: _________malinis __________madumi

Iba pang obserbasyon: _______________________________________________________

h.Pagtatapon ng basura
_______________kinukolekta ng trak ng basura ____________ibinabaon
________________ sinusunog Ibang paraan, tukuyin:______________________
________________nirerecycle

i.Drainage system:

San po dumadaloy ang tubig na ginagamit sa kabahayan?

_________ ilog
__________diretso sa kanal
__________ sa bukid
__________ sa estero
___________Iba pa, tukuyin

Isalarawan ang “ Environmental Condition “ ng dinadaluyan ng tubig ( Kung makikita ito ):____________
_____________________________________________________________________________________
2. Uri ng Kapitbahayan
__________masikip o congested
__________ iskwater o slum
___________ Maayos at hindi sikip

Kamusta naman po ang mga kapitbahay niyo? Maayos naman mag kakamag anak kami dito
Maingay po ba o tahimik? Tahimik
Dito po ba sa barangay niyo,may mga kaso po bana nagkakagulo o wala
naman po? Wala po, normal lang lahat
3.Sosyal at Pangkalusugan na mga Pasilidad na mayroon sa inyong komunidad
Anu- ano mga pasilidad ang mayroon sa inyong komunidad?
____ospital ___ health centers
____ barangay hall ___ ospital
____ paaralan ___ botika
____ palengke ____klinika (pribado)
____ bakery
_____bumbero
_____bangko
______department stores

Iba pa, tukuyin;_____________________________________________________________________

3. Pasilidad pang Komunikasyon at Transportasyon na mayroon sa inyong komunidad?

___________teleponon
___________computer shops
___________cable (TV)
___________Cable ( internet)
Iba pa, tukuyin:________________________________________________________________

Mga nagagamit na transportasyon sa inyong komunidad?

______Dyip
_______Kotse
_______Taxi
_______Tricycle
_______Side -car ( Sikad)
_______Motorsiklo
Iba pa, tukuyin:__________________________________________________________________

D. HEALTH STATUS OF EACH FAMILY MEMBER

1) Medical and Nursing History ( current and past)
Pangalan Posisyon sa Kasalukuyang Sakit Mga mahahalagang sakit na
Pamilya (Ama, (Current dinanas nung mga nagdaang
ina, anak, etc.) medical/nursing history panahon (past history of
of illnesses). significant Illnesses)
MACALINDRO , ROMMEL AMA HEART FAILURE PAGSAKIT NG DIBDIB

BINAS, AMMABELLE INA WALA ULCER

BINAS, RHOBEE ANNE ANAK WALA WALA

MACALINDRO, CLAUDINE ANAK WALA UTI

MACALINDRO, JANE ANAK WALA UTI

NICOLE
 a) Mayroon po ba kayong mga paniniwala o isinasagawang mga “ practices” na may kaugnayan sa kalusugan
o tuwing may nagkakasakit sa pamilya ( Hal. : Pagkonsulta sa doktor ,pagkonsulta sa albularyo,
nagpapahilot, nagpapatawas, di pagligo pag may sakit, at iba pa) ?____meron ____wala
Kung mayroon , anu -anu ito:
Nagpapahilot, nagpapatawas at pagkonsulta sa doctor

2. Nutritional assessment
a)Anthropometric measurement

Name of Age Sex Wt. Ht. Mid-upper Body Mass Waist Circumfe- WaistHip
Children arm Index(BMI) rence Ratio
(5 yrs. and circumference
below)
NONE

Interpretation:
Normal value- A BMI below 18.5 is considered underweight. A BMI of 18.5 to 24.9 is considered healthy. A
BMI of 25 to 29.9 is considered overweight. A BMI of 30 or higher is considered obese.
WC= obesity 90 cm for men 80 for women
Waist hip Ratio= waist circumference in cm./ hip circumference in cm
*central obesity-WHR is equal or greater than 1.0cm in men and 0.85 in women b)
Dietary History

24 hour Dietary Recall / Member of the Family:

Pangalan ng Miyembro Posisyon sa Uri ng Kinakain Dami ng Kinain
ng Pamilya Pamilya(Ama,
Ina, anak,etc.)

Umagahan:

ROMMEL AMA ITLOG

TINAPAY

KANIN

Tanghalian :

GULAY

KANIN

KARNE

Meryenda:

TINAPAY

JUICE

Hapunan :

GULAY

KARNE

KANIN
24 hour Dietary Recall
Pangalan ng Miyembro Posisyon sa Uri ng Kinakain Dami ng Kinain
ng Pamilya Pamilya(Ama,
Ina, anak,etc.)

Umagahan:

RHOBEE ANNE TINAPAY

KAPE

Tanghalian :

GULAY

KANIN

KARNE

ISDA

Meryenda:

TINAPAY

Hapunan :

GULAY

KANIN

KARNE

ISDA

c)Eating/feeding habits/practices

Mayroon bang mga nakasanayang “ practices “ na sinasagawa na may kaugnayan sa pagpapakain sa mga
miyembro ng pamilya ( Hal,: Pagpapasuso ng pinag hugasan ng bigas (am) sa sanggol, hindi pagkain ng
baboy seafoods, vegetarian ang ilang miyembro ng pamilya at iba pa.)

Kung mayroon, anu-anu ang mga ito; WALA

2.) Developmental Assessment of Infant, Toddler / Preschoolers:

(Pagsasagawa ng MMDST at ipresenta ang resulta nito: HINDI APLIKABLE WALANG INFANT,
TODDLER / PRESCHOOLERS:
 4. Risk factors assessment indicating presence of major and contributing modifiable risk factors for
specific lifestyle diseases. Check the table below if the client has its specific lifestyle diseases given in
the table:
Miyembro ng Pamilya na Uri ng Lifestyle Disease Mga “modifiable Risk Factors “ na maaring
may “ Lifestyle Disease” ( High blood, Diabetes, nagging dahilan ng nasabing Lifestyle Disease (
(Ama, Ina, anak,etc.) Kanser, COPD, etc.) Hal.: Paninigarilyo, Pag-inom ng alak, Kawalan ng
ehersisyo, Stress, etc.)
AMA HIGH BLOOD AT SAKIT SA STRESS
PUSO

5. Physical assessment findings indicating presence of illness state (whether diagnosed or undiagnosed
by medical practitioners).

Ipresenta ang mga resulta ng isinagawang “Physical Assessment sa Bawat Miyembro ng Pamilya at iba
pang naninirahan sa tahanan

Ama :

Ina:

Lahat ng Anak na kasama sa Tahanan:

Iba pang kasamang naninirahan sa Tahanan:

6. Results of laboratory, diagnostic or other screening procedures supportive of assessment findings.

Kung pahihintulutan , maaring hingin ang resulta kung may miyembro ng pamilya na sumailalim sa
mga eksaminasyon tulad ng X-ray ( anim na buwan na nakalipas at mayroong findings), eksaminasyon sa
dugo, ihi o dumi sa nakalipas na 2 linggo, anu pa mang uri ng “diagnostic procedures” ( ultrasound,
CTscan,biopsy, etc) . Ang mga ito ay makakatulong upang suportahan ang mga nakitang resulta ng
siinagawang “Physical Assessment”
 E. VALUES, HABITS, PRACTICES ON HEALTH PROMOTION, MAINTENANCE AND DISEASE PREVENTION
1. Immunization Status of Family Members
Miyembro ng BCG DPT Pentahib Polio AMV MMR Iba pang Bakuna,
Pamilya (Anti- Tukuyin( Hal:
(Measles,Mumps
Measles Pneumococcal,
and Rubella
Vaccine Flu vaccine,ect.)

MACALINDRO / / / /
, ROMMEL
BINAS, / / /
AMMABELLE
BINAS, / / / /
RHOBEE ANNE
MACALINDRO, / /
CLAUDINE
MACALINDRO, / /
JANE NICOLE

2. Healthy Lifestyle Practices, Specify:

a.) Anu-ano po ang mga bagay na inyong ginagawa upang mapanatiling malusog ang inyong mga katawan bilang
isang pamilya?
_________pagkain ng masustansya
__________pag -inum ng bitamina
__________ pag- iwas sa pag-inum ng alak
__________ pag-eehersisyo
___________pag-iwas sa paninigarilyo
___________pagkakaroon ng sapat na tulog
Iba pa, tukuyin:_____________________________________________________________________

3. Adequacy of the ff. a.) rest and sleep, b.) exercise/activities, c.) use of protective measures, d) relaxation and other stress
management activities, e.) opportunities which enhance self-worth, and self-efficacy and sense of connected- ness to self, others
and a higher power, meaningfulness
Sabihin kung sapat ang mga sumusunod na Gawain:
Pagtulog : ______sapat _____kulang
Pamamahinga: ______sapat _____kulang
Ehersisyo: _____sapat _____kulang
Gawain: _____sapat _____kulang
 Paggamit ng proteksyon ( Hal. Kulambo, insect repelant, tsinelas) :______sapat ______kulang
Relaksyon o Gawaing pangtanggal Stress:________sapat ________kulang
Opurtunidad upang mapalawig ang tiwala sa sarili, kahalagahan ng sarili, pagiging epektibo at pagkakaroon ng
magandang pakikitungo sa ibang tao at sa sarili upang magroon ng mas mataas na pagkilala sa kakayahan at sarili
_______sapat _________kulang

4. Use of promotive preventive health services and use of healthy lifestyle - related services.

Alin sa mga sumusunod na serbisyo o programa ang inyong sinasagawa upang manatiling malusog at makaiwas sa sakit?

________pagkonsulta sa health center

_______ pagpapabakuna
_______ pinatitmibang ang mga anak
_______sumasali sa mga health teaching sa center o barangay
________nakikilahok sa mga lifestyle-related services ( Zumba, smoking cessation programs, etc.)
________nakikilahok sa mga feeding programs
Iba pa, Tukuyin:________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________