1

PREDGOVOR

Dečja hirurška propedevtika ovako kako je napisana je trebalo da bude

objavljena još pre nekoliko godina, i to u sklopu celokupne hirurške propedevtike,
kako je inače planirano. MeĎutim, iz objektivnih razloga, rukopis u celini nije
publikovan sve do danas. S obzirom na neophodnost dečje hirurške propedevtike u
redovnoj, kao i na poslediplomskoj nastavi na Medicinskom fakultetu, autori su se
odlučili da ga samoinicijativno objave.
Tekst je namenjen kao praktično štivo za studente medicine, kako za lekare
opšte prakse tako i za lekare praktičare bilo koje specijalnosti, specijalizante
pedijatrije i naravno, dečje hirurgije. Autori su se trudili da praktikum učine pitkim,
konciznim ali i sveobuhvatnim po pitanju svih tema koje podrazumeva propedevtika
dečje hirurgije. Naravno da je za razumevanje ovog teksta neophodno prethodno
dobro teorijsko poznavanje svega onoga što podrazumeva dečja hirurgija. Otuda u
ovom tekstu nema mnogo fotografija niti crteža. Kako pojedina anomalija ili
oboljenje izgleda, trebalo bi da se već nalazi u odgovarajućim udžbenicima. Ako tamo
nedostaju, to nije greška ovih autora. Ovaj tekst je zamišljen da, uz prethodno
poznavanje dečje hirurške patologije, rasvetli sve praktične aspekte za postavljanje
brze i precizne dijagnoze. Propedevtika se uči uz pacijenta. Uz minimalnu pomoć
nastavnika i starijih kolega dečjih hirurga ovaj medicinski priručnik dovoljan je za
savlaĎivanje najvažnijih veština iz različitih oblasti dečje hirurgije.
Nijedan naučni tekst ne odražava u potpunosti realne stručne kvalitete koje
poseduju njegovi autori i recenzenti, pa je to slučaj i sa ovim. Rad na dečjoj hirurškoj
propedevtici, autorima u ovom sastavu, bio je podjednako i zadovoljstvo i
profesionalni i intelektualni izazov. Koliko nam je poznato, ovo je zapravo možda i
prvi ovakav praktikum u našoj sredini.

Autori
 2

I OPŠTI DEO

Razlike u anatomskoj i fiziološkoj graĎi kod dece u odnosu na adultnu

populaciju kao i odgovor na spoljašnje činioce, evidentne su, i kao takve vrlo su
promenljive u zavisnosti od uzrasta. Od roĎenja pa do završetka rasta dete prolazi
kroz različite faze razvoja od kojih je svaka specifična za sebe i zahteva gotovo
poseban pristup u dijagnostici i lečenju. Zbog toga dete nije samo odrastao pacijent u
umanjenom obličju. Namena i sadržina ovog teksta dozvoljavaju da iznesemo ono što
je najspecifičnije za dečju hiruršku propedevtiku i ono što je esencijalno za lekara
praktičara. Stoga je akcenat stavljen na ranu i savremenu dijagnostiku, sa posebnom
pažnjom usmerenom ka hitnim hirurškim stanjima. Propedevtičke procedure koje su
opisane u drugim knjigama kao adultne, ne znači da nikad nisu ili nikad ne smeju biti
primenljive i na dečju populaciju, naprotiv treba ih smatrati komplementarnim,
pogotovu što je i granica izmeĎu pedijatrijskog i adultnog pacijenta ponekad nejasna i
pomerena naniže. Pojedine grane adultne hirurgije takoĎe se detaljno bave decom
(neurohirurgija i ortopedija npr.) tako da je ovakav stav dodatno opravdan.

ANAMNEZA
(ZAŠTO JE PACIJENT DOŠAO?)

Kao i u drugim oblastima, vešta i sveobuhvatna anamneza često predstavlja

ključ dijagnoze. MeĎutim, ovde postoje neki specifični problemi. U anamnezi mogu
učestvovati dete kao pacijent ali česšće su to roditelj(i), odnosno odrasla osoba koja
dete dovodi (donosi) na pregled. Anamneza u neonatalnom periodu može da bude
manjkava iz mnogih objektivnih (naravno i subjektivnih) razloga.
Anamneza uzeta od deteta i mogućnost uzimanja podataka kao i njihova
verodostojnost i preciznost primarno zavise od uzrasta pacijenta. Deca teško
preciziraju svoje tegobe, a pogotovu vremenske odnose, meĎutim i kao takvi mogu
biti vrlo značajan izvor za uzimanje kvalitetnih anamnestičkih podataka, ako se sa
njima uspostavi dobra saradnja. Stoga, pristup i razgovor sa detetom mora biti takav
da se ono oslobodi svih strahova i slobodno, svojim rečima, opiše svoje tegobe. Uz
uspostavljanje dobrog kontakta sa malim pacijentom istovremeno posmatrati dete u
celini (već započeti opštu inspekciju !), pratiti njegove reakcije ali i reakcije roditelja-
staratelja a pogotovu obratiti pažnju na njihov meĎusoban odnos (child abuse!)
 3

Anamneza uzeta od strane roditelja (heteroanamneza) je verodostojnija,

meĎutim, i u ovim slučajevima neophodna je obazrivost. Prvo, roditelji su uglavnom
izuzetno zabrinuti za svoje dete tako da u davanju podataka mogu biti subjektivni čak
dramatični. Drugo, intelektualni status kao i opšta zdravstvena kultura znatno se
razlikuju, što može uticati na kvalitet podataka (CAVE: roditelj medicinski radnik!)
Roditeljima postavljati konkretna pitanja bez ezoteričnog medicinskog rečnika
a zahtevati konkretan odgovor. Dobro uzeti podaci od roditelja i deteta vode preciznoj
dijagnozi ili bar preciznije odreĎuju sled daljih neophodnih dijagnostičkih procedura.
Anamneza u dečjoj hirurgiji treba da je precizna i kratka (kao i sve hirurške).
Najveći broj podataka se odnosi na organ ili organski sistem koji je oboleo ili je
povreĎen. U adultnoj hirurgiji često je problem odraslog pacijenta prilično jasan
("imam nešto u preponi..." ili "strašno me boli želudac"), što kod dece nije slučaj
(ona uglavnom, i ne znaju šta je prepona ili želudac, dok roditelji teško mogu da sude
da li su bolovi deteta baš jaki ili ne). Ipak, neophodno je što jasnije zaključiti koje su
osnovne tegobe, njihov početak i trajanje, da li je posle izvesnog vremena detetu isto,
bolje ili gore... TakoĎe, mora se utvrditi da li je predhodno bilo sličnih problema, kao
i istorija o postojanju prethodnih oboljenja, težih povreĎivanja ili već ranijih hirurških
intervencija i da li je dete trenutno ili hronično pod bilo kakvom, pogotovu
medikamentoznom terapijom. Izuzetno biti obazriv prema pacijentima sa već
prethodnom hirurškom istorijom: kao što već prethodna intervencija može biti uzrok
tegoba (ileus po perforativnom apendicitu, na primer), tako i sasvim nova patologija
može biti uzrok tegoba bez ikakve povezanosti sa prethodnim hirurškim oboljenjima
ili operativnim zahvatima! Zapamtiti da gotovo nikad ništa nije toliko hitno da se ne
bi uzele bar ove osnovne informacije. Ostali podaci se zahtevaju koliko bi mogli imati
značaja za precizniju dijagnostiku i evetualno hiruršku intervenciju.
Naslednost je vaţna u deĉjoj hirurgiji, stoga insistirati i na ovim podacima.
Alergijske reakcije na hranu i lekove obavezno precizno evidentirati!
Prilikom uzimanja anamnestičkih podataka, treba biti što prijatniji u razgovoru
sa roditeljima i sa malim pacijentom. Razumevanje i ohrabrenje neophodno je
roditelju i detetu. Pretpostavke i zaključke doneti nezavisno od straha i sugestije
roditelja, prezentovati ih prvo na osnovu ličnog iskustva, iskustva kolega i tek na
kraju literature. Moguću dijagnozu najbolje iznositi etapno: prvo posle anamnestičkih
podataka, potom nakon kliničkog pregleda, zatim po dodatnim procedurama
(laboratrorijskim, radiografskim...) i napokon, po definitivno završenom pregledu.
 4

Anamnestiĉki podaci u neonatusa mogu biti insuficijentni. Mnoge

anomalije se manifestuju odmah po roĎenju i zahtevaju hitnu evaluaciju i korekciju. U
ovakvim slučajevima, podatke dobijamo iz prateće medicinske dokumentacije ili
pratioca (medicinskog radnika) koji donosi dete. Oba izvora mogu biti nepouzdana.
Prenatalna istorija te istorija poroĊaja može ds bude od izrazitog značaja
pogotovu u neonatusa, ako se sumnja na neku od mnogih anomalija koje zahtevaju
hitnije hirurške intervencije u prvim postnatalnim satima ili danima. Stoga, podaci o
trudnoći mogu biti od izrazite važnosti jer polihidramnion ili pak oligohidramnion
majke zahtevaju da svako takvo dete postnatalno bude detaljnije ispitano. Ovo su dva
osnovna prenatalna znaka koji mogu uputiti na postojanje teških opstruktivnih
anomalija ili urotrakta (oligohidramnion) ili pak gastrointestinuma (polihidramnion).
Značaj podataka iz trudnoće jeste zapravo takav da već uveliko govorimo o pravoj
prenatalnoj dijagnostici, a sve u cilju ranog otkrivanja najrazličitijih anomalija ploda.

PRENATALNA DIJAGNOSTIKA
(FETUS KAO PACIJENT)

Mnogi kongenitalni defekti mogu biti dijagnostikovani ili se na njih može

posumnjati i prenatalno. Patološki proces najbolje se razume ako se zna kako nastaje.
Gotovo 1-3% novoroĎenčadi ima neku od ozbiljnih anomalija koja znatno utiče na
normalan život. Na ovakve anomalije prvi treba da posumnja ginekolog koji vodi
trudnoću i da ih signalizira dečjem hirurgu. Saradnja ginekolog-dečji hirurg je od
neprocenjivog značaja.
Ultrazvuk, amniocenteza, biopsija horionskih čupica, fetoskopija i
kordocenteza su najvažnije metode kojima se prenatalno mogu indentifikovati
abnormalnosti. One uspešno smanjuju neonatalni morbiditet i mortalitet tako što i pre
poroĎaja mogu biti izvršene odreĎene pripreme da bi se isplanirao najbolji način
samog poroĎaja i pravovremeno, po poroĎaju dete adekvatno hirurški zbrinulo.
Antanatalna ehografija je najneinvazivnija, najinformativnija i najpreciznija.
Pored toga što prilično pouzdano prikazuje anatomsku graĎu ploda, pod kontrolom
ultrazvuka gotovo potpuno bezbedno mogu se uzeti na analizu i mnogi fetalni fluidi
(urin, ascit, pleuralna i cerebrospinalna tečnost, krv...).
Antenatalnom dijagnostikom mogu se detektovati anomalije koje se na osnovu
složenosti, razvoja, prognoze i mogućnosti hirurške korekcije mogu podeliti na:
 5

1. Anomalije koje uglavnom zahtevaju selektivni abortus su anencefalus,

gigantske mijelomeningocele, encefalocele, mikrocefalija, kardiomegalija,
bilateralna agenezija bubrega ili policistični bubrezi ili, jednostavnije rečeno,
to su one anomalije koje će najverovatnije dati mrtvoroĎenče ili čija je težina
takva da je letalni ishod gotovo izvestan već u najranijem životnom dobu.
2. Anomalije kod kojih se moţe diskutovati o prekidu trudnće su teže
multipne anomalije, obostrana ureterohidronefroza, valvula zadnje uretre,
rizična blizanačka ili sijamska trudnoća. U ovakvim slučajevima analizirati
slučaj ponaosob i odluku doneti na osnovu činjenica o mogućnostima
rešavanja pomenutih anomalija (postnatalno) kao i o stanju majke, misleći na
njeno zdravstveno stanje, dob, raniji i dalji reproduktivni potencijal.
3. Anomalije koje zahtevaju poroĊaj carskim rezom su velike omfalocele,
gastrošize, gigantski teratomi, odnosno, anomalije koje su postnatalno
korektabilne ali koje prilikom poroĎaja nativnim putem mogu da dovedu do
dodatne traume ploda ili majke.
4. Anomalije koje zahtevaju hitnu postnatalnu hiruršku korekciju i
prevoĊenje na deĉju hirurgiju neposredno po poroĊaju u terminu su
atrezije jednjaka, gastrointestinuma, diijafragmalne kile i slične. Kod ovakvih
anomalija poroĎaj planirati u mestu gde postoji neonatalni hirurški centar.
5. Anomalije koje zahtevaju indukovani poroĊaj pre termina su opstruktivne
hidronefroze, gastrošize, rupturirane omfalocele...Ovakvim tretmanom
pomenute anomalije se mogu redukovati u svojoj težini i patologiji.
Po potrebi, sem ultrazvuka, mogu da se načine i druge prenatalne pretrage.
Amniocentezom u srednjem timestru može se pouzdano utvrditi nivo alfa-feto
proteina, histološka analiza i kariotip fetalnih ćelija. Povišeni nivo alfa-feto proteina
sreće se kod gastrointestinalnih obstrukcija, omfalocela, a naročito kod tzv. defekata
neuralnog tubusa.
Prenatalna dijagnostika nije fikcija. Ona jeste dobar način rane detekcije
anomalija i njihovog pravilnog tretmana. Preciznom prenatalnom dijagnostikom
mnoge teške anomalije, rešavaju se pobačajem u svetu, čime se preveniraju teške
zdravstvene, socijalne i ekonomske posledice raĎanja dece sa najtežim i još uvek
potpuno nekorektabilnim anomalijama. Ranom detekcijom pak onih anomalija za koje
posedujemo dobre hirurške tretmane omogućujemo da budu i najranije i
najadekvatnije primenjeni. Fetalna hirurgija, takoĎe, sve više ulazi u praksu.
 6

FIZIKALNI PREGLED

U dijagnostičkom postupku uglavnom je obavezan kompletan fizikalni pregled

(sem u slučajevima kada to odreĎena bolest ili izrazita hitnost ne dozvoljava).
Neophodno je posvetiti pažnju i najsitnijim detaljima, stoga, ako je to ikako moguće,
uvek pregledati telo u celosti. Opravdanje za ovakav stav proizilazi iz činjenice da
udruženost anomalija, oboljenja ili pak specifičnost pedijatrijske traume su takvi da
zahtevaju često i više organskih sistema ili delova tela. Naravno, iskustvo koje se
vremenom stekne, dozvoljava da se ovakav stav u praksi ne poštuje baš uvek. Ako je
dete na pregled došlo, na primer, zbog nespuštenih testisa, nećemo rutinski uraditi i
neurohirurški status. Suprotno ovome, na primer, ako nas makar i najmanja trauma
deteta navede da posumnjamo na mogućnost da je pacijent zlostavljan (child abuse),
naravno da će se načiniti kompletan fizikalni pregled svih sistema, do najsitnijih
detalja, u cilju otkrivanja svih mogućih povreda. Iskustvo nas, isto tako, obavezuje da
svaki uočeni detalj koji i minimalno odstupa od normalnog bude evidentiran i
evaluiran. Tako svaka teža forma hipospadije navodi nas da učinimo kompletan
urološki skrining jer je u priličnom procentu ovakva anomalija udružena i sa težom
anomalijom bubrega. Udruženost anomalija različitih organskih sistema nije retka.
Često je ovakva udruženost stereotipna i naziva se akronimom. Na primer:
vertebralne, ano-rektalne, trahealne, ezofagealne i renalne anomalije mogu se javiti
zajedno u različitoj ekspresiji, otud i akronim VATER (jedna od mnogih).
Inspekcija, palpacija, perkusija i auskultacija obavljaju se po principima
sličnim kao u adultnoj hirurgiji. S druge strane, životna dob (pogotovu neonatusa),
krhkost i hirurška patologija uslovljava specifičnosti ovih pregleda a pogotovu
dobijenih nalaza i njihovog tumačenja. O svemu tome govori se docnije u posebnim
poglavljima koja se bave pojedinim topografskim regionima.
Radiološki, laboratorijski i drugi pregledi se ne smeju zloupotrebljavati po
principu isključivanja dijagnoze (oboljenja) ili organa, već moraju biti selektivni i
ciljani, i koji, zajedno sa već sprovedenim kliničkim i laboratoriskim pretragama,
najkraćim putem vode do najpreciznije dijagnoze. Nema niskog nivoa ozračenja kod
kojeg bi koeficijent rizika za nastanak somatskih ili genetskih oštećenja bio ravan
nuli, pogotovu u dečjoj populaciji! Stoga je neophodno koliko god je moguće Rtg
dijagnostiku zameniti neinvazivnim metodama bez jonizujućeg zračenja (EHO, MR),
ili, ako je već to nemoguće, onda obezbediti maksimalno potrebnu svu zaštitu.
 7

Sve radiološke metode koje važe u dijagnostici adultnih pacijenata praktično su u

primeni i kod dece, naravno prilagoĎene uzrastu. O njihovoj specifičnosti biće govora
docnije u sklopu radiološke dijagnostike pojedinih topografskih celina. Isto to važi i
za laboratorijsku i endoskopsku dijagnostiku.
U svakom slučaju neophodno je čuvati pacijenta od invazivnih pretraga koje
mogu biti bespotrebne, opasne, u krajnjem slučaju skupe. Prilikom odlučivanja za
takve pretrage postaviti pitanje da li je rizik dijagnostičke procedure vredan i da li bi
ste je sproveli na sebi ili svome detetu.
*
Po odluci o neophodnosti prijema deteta u bolnicu, bez obzira da li je
dijagnoza postavljena ili se prima radi dalje dijagnostike ili možda hirurškog lečenja,
roditelj pristaje na hospitalizaciju odnosno operativni zahvat i potpisuje istoriju bolesti
(pristanak) ili u odsustvu roditelja to čini pratilac pacijenta!
Pravna i medicinska problematika koja nastaje kad roditelj ili pratilac nije
prisutan ili ne odobrava hospitalizaciju i operaciju izlazi iz okvira ovog teksta.
 8

II GLAVA, VRAT I KIĈMENI STUB

ANAMNESTIĈKI PODACI

Anamnezom dolazimo do podataka o toku i mogućim oboljenjima u trudnoći

kao i o eventualnim naslednim bolestima u porodici. TakoĎe je neophodno da se
zapazi u koje vreme i kojim redosledom su nastali pojedini simptomi bolesti.
Neophodno je da se obrati pažnja i na dužinu trajanja tegoba. Tako na primer,
iskrivljen vrat na jednu stranu od pre svega nekoliko časova, govori u prilog akutnog
nastanka (upale, povrede), a držanje glave nagnute na jednu stranu od najranijeg
uzrasta, pre govori o postojanju kongenitalnog tortikolisa ili oftalmoloških problema.
TakoĎe, postojeće izrasline (tumorozne formacije) na vratu klasifikovati prema dužini
trajanja na akutne (najčešće su upale) i hronične (najčešće kongenitalne ciste i fistule
vrata). Kod sumnje na upalu i uvećane limfne čvorove neophodno je obratiti pažnju
na eventualne upale zuba, ogrebotine i povrede, kao i eventualnu upalu krajnika.

PREGLED GLAVE - NAJĈEŠĆE ANOMALIJE

Pregled glave se ne sme da se ograniči samo na neurološki nalaz koji je

svakako od neprocenjive vrednosti (detalji ovog pregleda obraĎeni su u knjigama iz
neurologije, neurohirurgije, itd.) Pregledom pratimo veličinu, oblik, obim, asimetriju.
Veliĉina glave zavisi od pola, uzrasta, genetskog faktora, ukupne telesne
veličine i nasleĎa. Indirektna mera je vrednost okcipitofrontalnog obima glave, koji se
meri tokom svake posete pedijatru i unosi u nomogram rasta glave, na osnovu čega se
donosi zaključak o brzini rasta. Svako uvećanje vrednosti obima glave za više od 2 cm
mesečno, tokom prve godine života, indikacija je za dalje ispitivanje. Ukoliko je obim
za 3 ili više standardne devijacije (SD) veći ili manji od srednje krive rasta za pol i
uzrast, ili je za 2 SD veći ili manji od proseka rasta, radi se o makrocefaliji ili
mikrocefaliji. Makrocefalija se potvrĎuje kompjuterizovanom tomografijom (CT)
glave i pregledom magnetnom rezonancom (MR), odnosno njen patološki supstrat,
npr. da li je makrocefalija posledica ubrzanog rasta nakon početnog usporenja, recimo
usled pothranjenosti, te će prestati sama po sebi ili je posledica familijarne
megaloencefalije, sa ili bez neuroloških ispada, kao u slučaju neurokutane dispalzije
 9

ili cerebralnog gigantizma. Klasifikacija je izvršena na osnovu mogućnosti lečenja, na

one koje su fiziološke i ne zahtevaju nikakvo lečenje (konstitucionalni gigantizam gde
je većina članova porodice visoka, krupna i "glavata" bez drugih simptoma i
sporadična benigna megaloencefalija gde ostali članovi porodice imaju glavu
uobičajene veličine); zatim na one bolesti koje se mogu lečiti bilo hirurški bilo
medikamentozno (hidrocefalus, ekstracerebralna oboljenja bez hidrocefalusa kao npr.
subduralni hematom, ependimon); zatim moždana oboljenja bez ili sa povišenim
intrakarnijalnim pritiskom, npr. kod spororastućih tumora, pseudotumora, toksične
encefalopatije, i na one koje se ne mogu lečiti (hidricefalus sa moždanim tkivom
manjim od 1cm, kranioskeletne dispalzije, cerebralni gigantizam i hidranencefalija).
Sumnja na mikrocefaliju se postavlja u slučaju postojanja većeg obima grudi nego
glave u odojčeta do 6 meseci starosti, takoĎe kod deteta sa konvulzijama i
spastičnošću, sa visokim tvrdim nepcem i displastičnim zubima, a definitivna potvrda
je kompjuterizovana tomografija glave.
Oblik glave (normalno) je ovoidan, ali je na roĎenju često prisutna asimetrija
(plagiocefalija). Postoje dve vrste plagiocefalije: stečena palgiocefalija usled
nenormalnog intrauterinog položaja, ili kongenitalna, kada se govori o
karniosinostozama. Kraniosinostoze nastaju zbog prevremenog srastanja spojeva
izmeĎu pojedinih membranoznih kostiju glave i daju različite asimetrije oblika glave,
a mogu i ne moraju biti udružene s drugim anomalijama. Prerano zatvaranje sagitalne
suture dovodi do rasta glave u dužinu i takav deformitet se naziva doliho ili
scaphocephalus. Prerano zatvranje koronalne suture dovodi do kratke i široke lobanje-
brachicephalus. Kombinacije preranog srastanja drugih sutura dovode do različitih
oblika i asimterije lobanje, npr. kod turicephalusa (srastanje koronalne i sagitalne
suture sa posledičnim rastom u visinu i već ranije pomenut plagiocephalus kod koga
dolazi do asimetrije i nepoklapanja duže osovine glave sa sagitalnom ravni, tako da je
ona iskošena u različitom stepenu, a zbog jednostranog prevremenog zatvararanja
koronalne ili lambdoidne suture.
Hidrocefalus nastaje zbog opstrukcije toka cerebrospinalnog likvora bilo gde
tokom svoje putanje ili, što je reĎe, zbog povećane produkcije kada se radi o papilomu
horoidnog pleksusa.
Značajan je anamnestički podatak o cerebralnoj infekciji, bakterijskoj ili
virusnoj. TakoĎe, na rodjenju, glava može biti normalne veličine ali već sa uzrastom
od 2-3 meseca dolazi do uvećanja.
 10

Klinički znaci su:

 Široke fontanele i razmaknute suture.
 Izraženi frontalni tuberi.
 Prominentne vene poglavine.
 Fenomen "zalazećeg sunca".
 Velika glava.
 Malo lice.
 Visok perkusioni ton.
Definitivna dijagnoza uspostavlja se ultrasonografskim, CT ili MR pregledom.
Rascep usne i nepca (schisis palati primaria et secundaria) - podela i
savremena nomenklatura ove uroĎene anomalije bazirana je na njenom embrionalnom
razvoju. Za pravilno postavljanje dijagnoze neophodna je samo pažljiva inspekcija.
Rascep usne (schisis palati primaria) može se kretati u dijapazonu od minimalnih
zareza (uštinuća) na gornjoj usni do potunog nedostatka dela usne sa rascepom poda
nosne šupljine samo na jednoj strani ili obostrano. U slučaju postojanja obostranog
rascepa, potrebno je zapaziti protruziju i eventualnu subluksaciju premaksile. Kad je u
pitanju rascep nepca (schisis palati secundaria), on može da zahvata samo meko
nepce, meko i tvrdo, a nekad se proteže i do foramen incisivum-a i često je udružen sa
rascepom usne. Dijagnoza obostranog rascepa nepca postavlja se na osnovu vidljivosti
vomera u sredini rascepa.

PREGLED VRATA - NAJCEŠĆE ANOMALIJE

Bolni, topli i crveni otoci na vratu govore u prilog upala, dok postojanje
palpabilnih tumoroznih formacija, bez upale, upućuje na kongenitalno poreklo. Imati
u vidu da i kongenitalne anomalije (medijalne ciste vrata) ponekad mogu da se
manifestuju sa znacima upale. Inspekcijom se obraća pažnja na položaj vrata,
pokretljivost u svim pravcima, prisustvo izraslina, otoka ili nabora. Palpacija je
rezervisana za pregled štitnjače, limfnih čvorova, vena vrata i sternokleidomastoidnog
mišića kao i eventualnih tumora. Kod novoroĎenčadi aktivnu pokretljivost je najlakše
proveriti izvoĎenjem refleksa traženja (rooting refleks) tako što kažiprstom dodirnemo
ugao usana, na šta dete okreće glavu u tom pravcu. Pasivna pokretljivost proverava se
 11

povlačenjem glave u stranu, dok beba leži na leĎima a jedna ruka ispitivača fiksira
kontralateralno rame bebe da se ne pomera.
Torticollis, krivošija ili uroĎeno iskrivljen vrat, najčšća je anomalija položaja
vrata, istovremeno i najčešća anomalija vrata uopšte, i predstavlja krivljenje vrata na
stranu. Glava je nagnuta u pravcu obolele strane uz okretanje kontralateralnog obraza
i brade na suprotnu stranu i naviše. Mastoidni deo glave, sa obolele strane, približen je
ramenu. Inspekcijom se često može videti postojanje hipoplazije obraza i lica na strani
skraćenog mišića.
Kongenitalni tortikolis nastaje ili intrauterino (nenormalan položaja ploda u
materici) ili traumatski (prilikom poroĎaja). Češći je ovaj drugi, te se u lokalnom
nalazu najčešće kasnije javlja tumefakt veličine i oblika masline (olive). Naime, zbog
poroĎajne traume, naročito prilikom karlične prezentacije, dolazi do stvaranja
hematoma u sternokleidomastoidnom mišiću, a u kasnijem toku do organizovanja
ovog hematoma i posledičnog skraćenja mišića. Druga teorija govori da retrakcija
nastaje usled intrauterine embriopatije. Bez obzira na teorije o nastanku, klinički se
manifestuje već od 2-4 nedelje života kao bezbolni otok u sternokleidomastoidnom
mišiću ili samo indirektno, kao rotacija glave na suprotnu stranu. Istovremeno, postoji
blaga hipoplazija obraza i lica sa iste strane i ovakav nalaz uvek treba da nas navede
na detaljan pregled vrata sa verifikacijom pasivne pokretljivosti na obe strane. Pregled
se vrši tako što beba leži na leĎima, ispitaivač jednom rukom fiksira bebino rame a
drugom rukom povlači lagano glavu u stranu po frontalnoj ravni. Isti postupak se
ponavlja i sa druge strane kako bi se registrovalo zatezanje ili otežano savijanje vrata
na jednu stranu (suprotnu od postojanja tortikolisa). Diferencijalno dijagnostički
potrebno je isključiti tortikolis zbog bolnih stanja na vratu, upalnih procesa ždrela
(retrofaringealni apsces), okularni tortikolis i postojanje anomalija vratne kičme
(hemivertebre, Klippel-Feil sindrom).
Cystis colli media congenita (medijalna cista vrata) je druga bolest po
učestalosti anomalija vrata i nastaje kao posledica neobliterisanog embrionalnog
tireoglosnog kanala. Obično nije klinički manifestna na roĎenju, ali od trećeg meseca
pa nadalje može se palpirati kao tumefakt u predelu srednje linije vrata izmeĎu baze
jezika i piramidnog lobusa štitne žlezde. Karakteristična je njihova pokretljivost
naviše prilikom gutanja. U slučaju infekcije inficirani sadržaj medijalne ciste može da
provali kožu prednje strane vrata kad nastaje medijalna fistula koja je sekundarna.
Diferencijalno dijagnostički dolazi u obzir dermoidna cista vrata koja nije pokrtena
 12

prilikom gutanja. Ciste tiroidne žlezde najčešće su postavljene malo lateralno u

odnosu na sagitalnu ravan, a naročito je značajna ektopična štitna žlezda, koja može
biti i jedina tiroidea. U tom smislu, neophodno je ultrazvučnim ispitivanjem
verifikovati normalnu štitnu žlezdu sa eventualnim cistama koje joj pripadaju. Za
dijagnozu, a često i lečnje cisti neophodno je uraditi punkcionu biopsiju. Procedura se
sprovodi u uslovima sterilnog operativnog polja, pri čemu se injekcionom iglom
(nešto većeg kalibra), pod kontrolom prstiju (nekad pod kontrolom ultrazvuka),
punktira cista koja se aspirira do potpunog ispražnjenja posle čega se materijal šalje
na citološki i bakteriološki pregled. Ukoliko je u pitanju prava cista štitnjače, sadržaj
će biti oker ili žućkast a u slučaju medijalne ciste vrata sadržaj je providan i sluzav.
Lateralne ciste, fistule i sinusi vrata nastaju kao posledica u diferencijaciji
škržnih lukova i brazdi, najčešće II brazde. Fistule i sinusi su klinički manifestni već
po roĎenju, dok se ciste postepeno pune sadržajem, pa se otkrivaju kasnije, čak i u
odraslih osoba.
Klinički, sinusi i fistule su predstavljeni tačkastim otvorima na koži u nivou
donje 2/3 sternokleidomastoidnog mišića. Sinusi su kanali koji se slepo završavaju na
jednom kraju, dok su fistule kanali koji spajaju tonzilarnu jamu sa otvorom na koži
bočne strane vrata. Obično se lako inficiraju zbog sluzave sekrecije u predelu otvora.
Dijagnostička mogućnost za potvrdu fistuloznog kanala je fistulografija kontrastnim
sredstvom. Lateralne ciste vrata obično se nalaze ispred i ispod donje trećine
strenokleidomastoidnog mišića u vidu tumefakta koji se sporo uvećava. U
embrionalne ostatke škržnih lukova treba spomenuti i kožne nabore sa hrskavičavim
sadržajem koji se manifestuju kao mali izraštaji na lateralnoj strani vrata negde od
lobulusa ušne školjke duž prednje ivice sternokleidnog mišića do njegovog sternalnog
pripoja a koji se lako dijagnostikuju inspekcijom i palpacijom.
Cistiĉni higrom (Lymphangioma) je kongenitalna malformacija nastala
sekvestracijom primitivnih limfatičkih kesa, najčešće jugularne, a u stvari to je
konglomerat više cisti sa mnogobrojnim režnjevima. Ciste su obično promera 1-5 cm,
a makroskopski se prezentuju kao mek režnjevit tumefakt koji fluktuira prilikom
palpacije. Veličina tumefakta se kreće od nekoliko centimetara do ogromnih koje
nekad ugrožavaju život pritiskom na okolne stukture disajnih organa.
Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom uz eventualno prosvetljavanje
tumefakta koji je transparentan za svetlost, a diferencijalno dijagnostički treba ga
odvojiti od medijalnih cista vrata i hemangioma u tom predelu. Od pomoći je i EHO
 13

pregled. Nekad je potrebno u diferencijalno dijagnostičke svrhe uraditi i pukciju koja

će pokazati postojanje ili krvi ili limfnog sadržaja (poželjno pod kontrolom EHO).

UROĐENE ANOMALIJE KIĈMENOG STUBA I KIĈMENE MOŢDINE

Najveći značaj imaju stanja koja nastaju kao posledica izostajanja ili
nepotpunog zatvaranja medularnog kanala u medularnu cev (rachischisis). Svim
oblicima zajednička je smetnja u procesu bilateralnog zatvaranja, koja za posledicu
ima stavranje procepa, najčešće u zadnjem delu kičmenog stuba (spina bifida).
Najčešći oblik je mijelocela kod koje nezatvoreni segment kičmene moždine zbog
velikog nakupljana likvora, uz razvlačenje korena živaca, biva istisnut prema spolja i
leži na površini. U slučaju postojanja samo meningocele dolazi do stavranja cistične
tvorevine samo od ovojnica kičmene moždine. Kao najčešći oblik rahishise nalazimo
spinu bifidu okultu (okultni spinalni dizrafizam), tj. postojanje rascepa u arkusu
kičmenog pršljena, sa čestim manifestacijama i na koži iznad takvog mesta. Koža
pokazuje pojačanu dlakavost ili je privučena ožiljkom prema procepu u kosti.
Kao posledica ovih anomalija nalaze se različiti ispadi: paralize, parapareze,
ispadi senzibiliteta, funkcionalni poremećaji u anorektalnom i urogenitalnom traktu uz
česte smetnje opšte trofike. Iz ovih razloga neophodno je još pre započinjanja
operativnog lečenja ovih pacijenata (odmah po roĎenju), pokušati postaviti dijagnozu
eventualne očuvanosti ovih funkcija. Posmatrati spontane pokrete nogu, videti da li
postoji tzv. zjapeći čmar, uraditi eventualno elektromiografsko ispitivanje spoljnog
analnog sfinktera i, na taj način, sa priličnom preciznošću se može dati prognoza o
daljem toku bolesti i lečenju ove teške i kompleksne anomalije.
Drugi deformiteti kičmenog stuba su tema ortopedskog dela ove propedevtike.
 14

III GRUDNI KOŠ

Hirurška oboljenja i anomalije grudnog koša u dece nemaju takvu učestalost,

raznovrsnost niti bogatstvo kliničkih ispoljavanja kao oboljenja trbuha. MeĎutim neka
od njih spadaju u najurgentnija stanja, te im i kao takvim treba posvetiti posebnu
pažnju (kongenitalna dijafragmalna hernija-Bochdalek, na primer).
Inače, isto kao i za druge regione i organske sisteme, grudni koš sa svojim
intratorakalnim organima od roĎenja pa do završetka rasta prolazi kroz različite faze
razvoja od kojih je svako specifično za sebe i manifestuje se u različitom izgledu,
topografiji, meĎusobnim odnosima i patologiji na torakalnom zidu i/ili intratorakalno.
Sve ovo se odražava i na različite kliničke ekspresije za kojima tragamo u toku
pregleda. Mnoge propedevtičke procedure, opisane u drugim knjigama, a odnose se
na adultni toraks, ne znači da ne mogu biti primenjene i na decu (zapravo su
komplementarne) i o njima neće biti govora (posebno se odnosi na simptomatologiju i
fizički nalaz kod kardioloških pacijenata). Iznećemo samo one koje su specifične za
pedijatrijsku populaciju (pogotovu neonatus), i to naročito one tipične za specifičnu
patologiju kojom se i bavi dečja hirurgija. Ne treba zaboraviti da u ovom poglavlju
razmatramo i patologiju dijafragme, dok će patologija jednjaka u smislu atrezije
jednjaka kao tipične dečje hirurške anomalije biti obraĎena u poglavlju abdomen
(gastrointestinalni trakt).

ANAMNESTIĈKI PODACI I SIMPTOMATOLOGIJA

Anamnestički podaci i simptomatologija nisu toliko bogati niti specifični kao

kod nekih drugih organskih sistema (gastrointestinum na primer). I takvi mogu biti
gotovo potpuno insuficijentni ili nespecifični (neonatus) pa čak i kod stanja koja
zahtevaju najhitniju evaluaciju i tretman jer je pacijent vitalno ugrožen (opet
neonatus, uglavnom).
Prenatalni anamnestiĉki podaci kao i istorija poroĊaja mogu biti od
velikog značaja jer mnoga stanja mogu i trebaju biti dijagnostikovana prenatalno
(primarno ehosonografski). TakoĎe, istorija poroĎaja može biti od velikog značaja,
pogotovu kada je u pitanju eventualni respiratorni distres neonatusa kao, uglavnom,
 15

vodeći simptom i klinički nalaz (poroĎajna trauma, aspiracija u toku poroĎaja,

pneumotoraks i sl.)
Važno je napomenuti da u uzimanju anamnestičkih podataka, isto kao i u
drugim oblastima dečje hirurgije, podaci mogu poticati od strane deteta ili roditelja
odnosno lica koja dovode malog pacijenta (heteroanamneza). Anamnestički podaci za
neonatus po pravilu su insuficijentni (sem, eventualno, prenatalnih podataka i
podataka o poroĎaju), pogotovu u slučajevima hitnosti kada se dete gotovo direktno iz
porodilišta upućuje dečjem hirurgu. TakoĎe, neophodno je naglasiti da u toku
pribavljanja anamneze treba već započeti sa opštom i lokalnom inspekcijom deteta,
jer moguće je dobiti neke neprocenjivo važne podatke za postavljanje tačne dijagnoze,
pa makar inspekcijski nalaz predominirao i od strane drugih organskih sistema i
topografskih regiona. Tako, na primer, respiratorni distres neonatusa udružen sa
čunasto uvučenim i naizgled praznim abdomenom sugeriše u pravcu dijafragmalne
hernije jer su većina intraperitonealnih organa (GI) u hemitoraksu. Anamnestički
podaci tipični za hirurška oboljenja i anomalije toraksa u dečjem uzrastu su odraz
raznih respiratornih i kardiovaskularnih tegoba. Zavisno od težine oboljenja ili
anomalije tegobe mogu biti izražene već po samom roĎenju ili znatno kasnije (starije
dete) i mogu varirati od najtežeg respiratornog distresa pa sve do podataka o samo
učestalijim respiratornim infekcijama. Pacijenta sa anamnestičkim podacima o
učestalim respiratornim infekcijama hirurgu obično upućuje pedijatar sa već jasnom
sumnjom o eventualnom postojanju hirurškog oboljenja kao uzroka, jer je već
bezuspešno bio pedijatrijski lečen. Tako je, na primer, za kongenitalnu cističnu bolest
pluća do uzrasta od tri godine tipičan podatak o izrazitoj učestalosti respiratorne
infekcije, dok po uzrastu od tri godine za istu bolest karakterističniji je absces sa svim
odgovarajućim anamnestičkim podacima i simptomatologijom.
Bol u oboljenjima toraksa kao anamnestički podatak sa svim svojim
kvalitetima (početak, karakter, učestalost i konstantnost, faktori koji ga provociraju ili
umanjuju) nije toliko karakterističan kao za neke druge organske sisteme
(gastrointestinum, na primer).
Temperatura kao anamnestički podatak tipična je onoliko koliko je i
specifična za postojanje respiratornih infekcija izazvanih najraznolikijim procesima u
toraksu.
Povraćanje može biti i anamnestički podatak vezan za oboljenja toraksa,
pogotovu, u slučajevima kada postoji kompresija ezofagusa procesima koji, inače,
 16

zapravo, i ne pripadaju patologiji jednjaka. Anamnestički podaci vezani uglavnom za

oboljenja gastrointestinuma mogu biti prisutni i kad je u pitanju patologija toraksa.
Komprimovan i pomeren intratorakalnim ekspanzivnim procesima, pogotovu
medijastinuma, jednjak se može ponašati opstruktivno te prema stepenu opstrukcije
povraćanje može biti manje ili više izraženo. Napominjemo da je količina povraćenog
sadržaja u ovakvim slučajevima mala s obzirom na količinu hrane ili tečnosti koja
dospe do suženog dela jednjaka. Povraćanje sa primesama (manje ili više) krvi
karakteristično je za gastroezofagealni refluks, hronični ezofagit ili pak varikse
ezofagusa. U svim ovakvim situacijama primarni proces je uglavnom van jednjaka
dok su navedene tegobe gotovo uvek posledica (sem GER-a koji može perzistirati kao
bolest sama za sebe). MeĎutim, povraćanje može biti i obilno pogotovu kod neonatusa
kao što je, na primer, slučaj kod dijafragmalne hernije gde usled izmeštenosti
gastrointestinuma u hemitoraks i pasaža je poremećena. Ovakav podatak može da ide
i u pravcu opstruktivne anomalije GI što je, takoĎe, moguće s obzirom na ne retku
udruženost anomalija. Isto tako, kod manjih dijafragmalnih hernija (pogotovu
anterolateralnih tzv. Morgagni) prvi anamnestički podatak, takoĎe, može biti
povraćanje. TakoĎe, neka druga simptomatologija od strane GI može biti prisutna u
primarno torakalnim oboljenjima. Tako, na primer, usled hormonske aktivnosti
sekretorno aktivnih intratorakalnih tumora (neuroblastom, napr.) moguće su i dijareje.
Anamnestički podaci i simptomatologija kod hijatus hernije, takoĎe, više odgovaraju
gastrointestinalnim.
Anamnestiĉki podaci i simptomatologija u anomalijama i oboljenjima
toraksa u deĉjoj hirurgiji ipak su u domenu raznolikih respiratornih i
kardioloških tegoba sve do podataka tipičnih za respiratorni distres, kao najteži.
Stoga pogotovu ako je u pitanju neonatus a razviju se apneja, tahipneja, dispneja,
stridor i cijanoza, odmah započeti hitnu procenu i evaluaciju distresa u pravcu
hirurških vs. nehirurških razloga (mnogi hirurški ili internistički zahtevaju hitnu
potporu) do definitivne dijagnoze i tretmana. Kod dijafragmalnih hernija kao i nekih
ostalih intratorakalnih anomalija vodeći simptom je već pomenuti respiratorni distres,
pogotovu u neonatusa. On je izraženiji kada je veći deo toraksa afektiran
(posterolateralne dijafragmalne hernije) no, kod aektioranosti manjeg dela toraksa
(manje eventracije dijafragme ili anterolateralne dijafragmalne hernije). TakoĎe,
eventracija dijafragme ne daje respiratorni distres u prva 24 časa za razliku od mnogih
drugih navedenih u algoritmu respiratornog disteresa na kraju ovog poglavlja.
 17

Anamnestički podaci kod uroĎenih deformiteta grudnog koša su jasni, ipak,

tragati za podacima o eventualnim respiratornim ili kardiovaskularnim (retko)
tegobama jer depresioni deformiteti mogu usled deformiteta i pritiska na
intratorakalne organe dati i pomenutu simptomatologiju (kod protruzionih, jasno je, to
nije slučaj).

KLINIĈKI ZNACI I FIZIKALNI NALAZ

Inspekcija može biti opšta i lokalna. O značaju započinjanja opšte inspekcije

još tokom uzimanja anamneze već smo govorili. Kao i kod adulta, pažnju obraćamo
na oblik, pokretljivost, simetričnost, angažovanost pomoćne respiratorne muskulature,
cijanozu...
Kod kongenitalnih deformiteta grudnog koša inspekcijski nalaz je jasan, bez
obzira postoji li depresioni (pectus excavatum) ili protruzioni (pectus carinatum)
defekt. Naravno da zavisno od stepena deformiteta varira i klinički nalaz. Kod
despresionih opštom inspekcijom potražiti i eventualno simptome nastale usled
pritiska defekta na intratorakalne organe (kardiorespiratorne). Oba deformiteta mogu
biti simetrična ili asimetrična, manje ili više izražena. Kod levkastih grudi
(excavatum) deo ili cela grudna kost sa odgovarajućim rebarnim hrskavicama je
pomerena unazad. Ovakav deformitet može biti prisutan na roĎenju ili kasnije, sa
svakako progresivnim pogoršanjem usled rasta. Inspekcijom kod ovakvih deformiteta
može se uočiti i kifoza ili skolioza kičmenog stuba kao posledični deformitet.
Udruženost sa kardiovaskularnim anomalijama, nije retka, te inspekcijom (ako ne već
i anamnezom) tragati i za njima. Kod deformiteta tipa tzv. kokošijih grudi (pectus
carinatum) inspekcijom je lako uočiti prominenciju sternuma (gornjeg, donjeg,
srednjeg) kao i odgovarajućih hrskavica rebara. S obzirom na to da kod protruzionog
defekta nema intratorakalne kompresije, nema ni prateće simptomatologije od strane
kardiorespiratornog sistema. No, uvek ovakav inspekcijski nalaz (carinatum)
propratiti i odgovarajućim Rtg profilnim snimkom da bi se isključio eventualni
intratorakalni ekspanzioni proces kao uzrok kliničkom inspekcijom jasne protruzije.
Deficijentni deformiteti grudnog koša mogu inspekcijom biti poptpuno jasni
(rascep sternuma bez ili pogotovu sa ektopijom srca) ali mogu i zahtevati detaljniju
inspekciju i nekih drugih delova tela usled udruženosti. Tako kod Poland Sy postoji
jednostrano odsustvo pektoralne muskulature (jasno inspekcijom), odsustvo dojke i
 18

bradavice (kod muških samo bradavice), brahisindaktilija (pogledati ipsilateralne

šake), ali i deficit rebarnih ipsilateralnih hrskavica (II - IV ili III - V). Odsustvo
hrskavica rebara može dovesti do pojave paradoksalnih respiracija, što inspekcijski
daje jasan nalaz.
Kod anomalija dijafragme inspekcijski nalaz varira zavisno od težine defekta i
samim time od uzrasta kada se manifestuje. Odsustvo simetričnosti i respiratorne
pokretljivosti grudnog koša (jednostrano) izražena je kod većih defekata dijafragme ili
potpune relaksacije bilo da je hemitoraks manje ili više (uglavnom, više) ispunjen
intraabdominalnim organima (Bochdalek hernija, uglavnom levo) ili je eventracija
dijafragme tolika da intraabdominalni organi dosežu visoko u toraks. U ovakvim
slučajevima važna je i inspekcija abdomena koji je usled odsustva svog uobičajenog
sadržaja manji, zaravnjen ili pak čunasto uvučen. Inspekcijski nalaz na toraksu a i
abdomenu zavisiće primarno od veličine defekta, odnosno, količine organa koji su
distopični. Kod neonatusa nalaz se progresivno pogoršava jer prvim udahom dete
počinje i da guta vazduh. GI, koji u ovakvim slučajevima ispunjava toraks a ne
abdomen, dilatira se progutanim vazduhom, postaje voluminozniji i sve više
komprimuje intratorakalne organe. Time se menja i celokupna klinička slika pa
naravno i inspekcijski nalaz.
Inspekcijski nalaz kod anomalija sa respiratornim distresom ne mora
isključivo da se odnosi na toraks. Tako kod atrezija hoana primarni razlog i nalaz je u
nosnoj duplji, što se sem inspekcijom može potvrditi i pokušajem plasiranja
nazogastrične sonde koja u ovakvim slučajevima, jasno je, ne prolazi (CAVE atrezija
ezofagusa!) TakoĎe, makroglosija kao uzrok respiratornog distresa bilo stvarna (ciste i
tumori jezika) ili relativna (Pierre Robin Sy) ima inspekcijski pozitivan nalaz van
toraksa. Isto tako, procesi koji se nalaze u toraksu mogu imati inspekcijske ekspresije
van toraksa. Kompresioni sindrom vrata i lica pa i ruku (edem pomenutih regiona ili
proširene vene) usled pritiska patološkog procesa na gornju šuplju venu evidentni su
najčešće kod tumora i cista medijastinuma. Horner Sy i znaci afektirane spinalne
medule mogu biti prisutni.
Palpacija i perkusija u dečjoj torakalnoj hirurgiji nemaju toliki značaj kao u
adulta. Palpatorni nalaz kod različitih deformiteta grudnog koša ne govori ništa više
no sama inspekcija, što pogotovu važi za intratorakalne procese. Perkusija se izvodi
indentično kao kod odraslih samo naravno nežnije. Perkutorni nalaz se opisuje slično
kao kod adulta, ali, ponavljamo, nema toliki značaj.
 19

Auskultacija može biti od većeg značaja no palpacija i perkusija.

Auskultatorni nalaz kod raznih kardioloških anomalija opisan je u drugim knjigama
(kardiovaskularna adultna propedevtika, na primer). Auskultatorni nalaz pak kod tzv.
nekardijalnih anomalija i oboljenja, pogotovu onih praćenih respiratornim distresom,
može značajno doprineti postavljanju dijagnoze. Pomeranje medijastinuma usled
ekspanzivnih procesa za posledicu ima i izmenjene i pomerene srčane tonove i
promenu karaktera disajnih šumova kako na afektiranoj tako i na kontralateralnoj
strani. Auskultacijom se može čuti i crevna pasaža u toraksu (što nije normalno)
sobzirom na dislokaciju GI kod stanja kao što su dijafragmalne hernije ili eventracija
dijafragme, parcijalne ili potpune.

LABORATORIJSKE PRETRAGE

Laboratorijske analize uglavnom nisu specifične niti toliko presudne sem

možda gasnih analiza (acidoza, hipoksija) u slučajevimna respiratornog distresa,
specifičnog testa za cističnu fibrozu, prikupljanja urina za 24 časa (hormonski aktivni
tumori i to obično tzv. neural crest tumori) kao i punkcije kostne srži (limfomi).

GRUDNI KOŠ U DEĈJOJ RADIOLOGIJI

Rtg dijagnostika je od izrazitog značaja u slučaju anomalija i oboljenja kako

grudnog koša tako i intratorakalnih organa. Ovo pogotovu važi u slučajevima
neonatusa gde anamneza praktično ne postoji, klinički nalaz sem respiratornog
distresa u slučajevima najtežih anomalija jeste jedini nalaz koji, sem težine i hitnosti,
uglavnom ne sugeriše u pravcu preciznijeg razloga nastanka (dijagnoze). Bez obzira
na eventualne uzroke i kliničke nalaze, često je za korektnu dijagnozu Rtg neminovan.
Nativni snimci grudnog koša kod dece standardno se izvodi u PA
projekciji i u umerenom inspirijumu. Dobar snimak (dobro doziran) podrazumeva
onaj kod koga se kroz srčanu senku samo naziru konture kičmenog stuba ali se
intervertebralni prostori ne vide. Konture rebara i dijafragme su oštre (ako pacijent u
toku snimanja nije disao, što je već malo teže izvodljivo sobzirom na populaciju o
kojoj govorimo). Kod neonatusa i veoma male dece pogodnije je napraviti snimak
pluća u pogodnoj respiratornoj fazi ako je dete leĎima oslonjeno na ploču sa filmom i
gleda put rendgenske cevi. Sem ovih, za kompletnu dijagnostiku često su potrebni
 20

profilni/kosi snimci. S obzirom da je većina anomalija kongenitalna i da se

manifestuju već na roĎenju (algoritam na kraju poglavlja) tj. kod neonatusa, pomenuti
načini izvoĎenja nativnih snimaka gube na značaju, pogotovu sobzirom na vrlo čestu
udruženost anomalija različitih organskih sistema u dečjoj hirurgiji. Zbog toga se
uglavnom nativni snimak izvodi u vidu bebigrama tj. Rtg snimka celog deteta u dva
pravca. Docnije u dijagnostici, po potrebi, mogući su i ciljani snimci. Tomografiju u
svakom slučaju, kada su deca u pitanju, treba izbegavati, s obzirom na količinu
zračenja i ne baš adekvatnu spremnoost deteta na saradnju. Skopija je već prihvatljiva,
ali u tačno indikovanim slučajevima (potrebe za praćenjem respiratornih ekskurzija
dijafragme kod eventracije, na primer). Kod dijafragmalne Bochdalek hernije u
hemitoraksu (obično levo) na natvnom Rtg snimku umesto uobičajenog nalaza vide se
crevne vijuge ispunjene različitom količinom gasa. Ovaj nalaz postaje vremenom
izraženiji kako dete po roĎenju počinje da diše jer se povećava količina vazduha u
crevima (normalno dete i guta vazduh). Medijastinum i srčana senka su pomereni na
drugu stranu. Plasiranjem NG sonde može se evakuisati odreĎena količine gasa
(vazduha) te se može nalaz promeniti (u smislu količine vazduha u crevnim vijugama
i želucu) pa i srce i medijastinum vratiti više ka uobičajenom položaju. U ovakvim
slučajevima ono što takoĎe privlači pažnju je i logično odsustvo uobičajenih gasnih
kolekcija u abdomenu (bebigram kod neonatusa!) MeĎutim, raspored gasa u trbuhu
kod manjih eventracija ili kila može biti i gotovo normalan (možda samo više
položena senka leve fleksure kolona i želuca no uobičajeno, kao što je slučaj kod
manjih hernija ili parcijalnih elevacija dijafragme). Profilni snimak je pak izrazito
važan kod relaksacija (eventracija) dijafragme: umesto jedne vide se dva različita
nivoa dijafragme. U ovakvim slučajevima skopija je od izrazitog značaja jer pokaže
poremećaj uobičajenih respiratornih ekskurzija dijafragme. Za razliku od ovih
slučajeva, kod kongenitalnog lobarnog emfizema dijafragma je spuštena (i profilni
snimak i skopija). Po potrebi, može se i arteficijalno načiniti i pneumoperitoneum da
bi se videlo ima li uopšte dijafragme. Važno je ovakva stanja (pogotovu Bochdalek!)
nikako zameniti za pneumotoraks jer bi svaka eventualna drenaža toraksa u ovakvim
slučajevima (CAVE crevo!) dovela do fatalnih posledica (kod pneumotoraksa sa
distresom jasno je da se vazduh mora evakuisati ).
Bronhografija nema raniji značaj obzirom na podatke što pruža
bronhoskopija. CT i MR su opravdani i dragoceni kada postoje ekspanzioni
procesi u toraksu.
 21

I na kraju, nanovo naglašavamo i značaj pravilne prezentacije Rtg snimaka

abdomena kada je neonatus u pitanju (bebigram) u smislu preciznijeg tumačenja
zapravo torakalne patologije. To ne važi samo za nativne snimke već se nekad odnosi
i na kontrastne metode ispitivanja GI (videti docnije) kao što je pasaža ezofagusa na
primer (GER ili kompresija jednjaka nekim od mnogih ekspanzionih procesa
medijastinuma). Stoga pri Rtg dijagnostici oboljenja toraksa uvek obratiti pažnju i na
Rtg nalaz abdomena (što kod bebigrama uglavnom i nije problem). Raspored gasa u
abdomenu, položaj želuca i vijuga creva (tankog i kolona) kao i položaj eventualno
plasirane nazogastrične sonde mogu indirektno govoriti i o patologiji dijafragme a ne
samo o nalazu u abdomenu. CAVE: udruženost anomalija je vrlo prisutna u dečjoj
hirurgiji te anomalije toraksa ne isključuju postojanje GI anomalija, što otežava
tumačenje Rtg nalaza, pogotovu nativnih!
 22

KONGENITALNE ANOMALIJE SA RESPIRATORNIM DISTRESOM I

M ED I JASTI NALNE LEZ I JE NAJ^ E[ ] I NEKARDIJALNI UZROCI KOD PLEU RALNE LEZ I JE
Pneumomedijastinum Pneumotoraks
T umori i ciste medijastinuma
NOVORO\ EN^ ETA I Empijem
ODOJ^ ETA

RAZ V OJNE ANOM ALI JE V RA T LARI NGEALNE I TRAH EALN E PLU ] NE LEZ I JE
OROFARI NKSA M ALFORM ACI JE

A trezije hoana Cisti~ni higrom L aringomalacija Bolest hijalinih membrana

Pierre Robins Sy Paraliza glasnica A genezija ili hipoplazija plu} a
M akroglosija T raheomalacija Bronhomalacija
(Ciste i T u jezika) K rikofaringealna ahalazija K ongenitalni lobusni emfizem

I NTRATORAKALNI V ASKU LARNI RI NGOV I D I JAFRAGM A K ongemitalna stenoza larinksa Cisti~na bolest plu} a
D ijafragmalne hernije T raheoezofagealna fistula sa ili bez atrezije jednjaka Sekvestracija plu~a
E ventracija dijafragme T umori medijastinuma A spiracioni pneumonitis
Stenoze traheje, kongenitalne i ste~ene A telektaza

KONGENITALNE ANOMALIJE SA RESPIRATORNIM DISTRESOM II

NAJ^ E[ ] I NEKARDIJALNI UZROCI

KOD STARIJE DECE
(Posle 6 meseci)

I NH ALACI JA STRANI H TELA AKU TNI EPI GLOTI TI S CROU P

STAFI LOKOKNA PNEU M ONI JA TRAU M A H I PERTROFI JA TONZ I LA

SA EM PI JEM OM I LI PNEU M OTORAKSOM I LI AD ENOI D A
 23

IV TRBUH
(GASTROINTESTINALNI I UROGENITALNI TRAKT)

ANAMNESTIĈKI PODACI I SIMPTOMATOLOGIJA

Relevantni anamnestički podaci i simptomatologija kod hirurških oboljenja

trbuha biće opisani primarno u odnosu na intraperitonealne (gastrointestinalne) organe
i oni podrazumevaju bol, povraćanje, dijareju ili konstipaciju kao i eventualno
postojanje prošle hirurške istorije. Uporedo sa njima bavićemo se i anamnestičkim
podacima i simptomatologijom vezanom za urogenitalni trakt. Opravdanje leži u
činjenici da iako retroperitonealan, donji i gornji urotrakt topografski odgovaraju
abdomenu. Drugo, udruženost gastrointestinalnih anomalija i oboljenja je česta sa
anomalijama i oboljenjima urotrakta tako da i anamnestički podaci, simptomatologija
kao i fizikalni pregled mogu da ponude bogatstvo zajedničkih i sličnih simptoma i
znakova koji tek preciznije evaluirani mogu odgonetnuti pravu prirodu tegoba.
I napokon, što je dete mlaĎe, simptomi i znaci većine oboljenja (pogotovu urotrakt) su
nespecifičniji i više praćni abdominalnom simptomatologijom.
Bol u trbuhu u sluĉaju gastrointestinalnih oboljenja jeste možda i
najvažnija tegoba i simptom na koji se mali pacijent žali. Naravno da ovakav
anamnestički podatak izostaje kod neonatusa, odojčeta pa i malog deteta a da je sve
verodostojniji u kasnijem uzrastu. Izuzetno je važno precizno odrediti početak, jačinu,
stalnost i lokalizaciju bola kao i provocirajuće faktore koji bol ili pojačavaju ili
umanjuju. Stoga, ako je moguće, insistirati na podatku kada i kako je bol počeo
(iznenada ili postepeno), na karakteru (tup, oštar, količan) kao i na lokalizaciji.
Splanhični bol (slabo lokalizovan) može biti stvaran ali i lažan usled
nemogućnosti malog pacijenta da preciznije lokalizuje i opiše svoju tegobu.
Uglavnom, možemo slediti embriološko obrazloženje projekcije bola. Naime, bol kao
posledica patološkog procesa u strukturama koje su potekle od tzv. prednjeg creva
manifestuju se u epigastrijumu, bol koji potiče od tzv. srednjeg creva prezentuje se
umbilikalno i bol koji potiče od tzv. zadnjeg creva u hipogastrijumu.
Sem splanhičkog bola, tipičan je i količni bol (bol intermitentne kolike).
Ovakav bol se obično javlja kasnije ali je preciznije lokalizovan no prvi. Kombinacija
ova dva daje stalan bol nižeg intenziteta sa periodima količnih napada, različitog
intenziteta i različite periodike.
 24

Jak i iznenadan količan bol u trbuhu (iz punog zdravlja) može biti izrazito
alarmantan simptom prave drame koja se dešava intraperitonealno. Naime ovakav
ozbiljan bol udružen sa palpatorno mekim i mirnim trbuhom, uz eventualnu kasniju
pojavu dijareje sa okultnim krvarenjem per rectum, shvatiti kao vrlo verovatan znak
akutne intestinalne ishemije! Simptomi i znaci oboljenja u ovakvim hitnim stanjima
(okluzije mezenterijalnih arterija ili volvulus manjeg ili većeg dela gastrointestinuma)
nisu u početku u srazmeri sa težinom procesa koji se dešava intraperitonealno.
Patološki procesi u ovakvim slučajevima počinju intraluminalno (mukoza) nastavljaju
kroz mišićni sloj i tek na kraju dolaze do seroze creva. Upravo tada nastaju znaci
peritonita ali je već proces toliko napredovao da se ubrzo razvijaju simptomi i znaci
endotoksičnog šoka (gram negativna flora!) tako da je sudbina uglavnom fatalna.
Iznenadan količan bol može biti početak jednog drugog oboljenja koje ne
mora imati fatalan tok jer se prepozna na vreme. Invaginacija počinje iznenadnom i
snažnom kolikom koja biva sve učestalija (u početku na petnaestak minuta). Tpično u
periodima izmeĎu dete je odveć mirno (više no da je zdravo!). Ovakvi podaci, uzrast
(obično 6 meseci do dve godine) i klinički nalaz (vidi docnije) ukažu na invaginaciju.
Premeštanje bola u trbuhu sa jedne lokalizacije na drugu, klasičan je podatak
za akutnu upalu crvuljka (u početku periumbilikalan, potom najčešće u desnoj
ilijačnnoj fosi gde je lokalizacija apendiksa najčešća). Kod apendiksa van uobičajenog
mesta bol može ostati sve vreme lokalizovan periumbilikalno. Isto tako, kod
pomenutih bol može promeniti svoju lokalizaciju ali tako da premeštanje bola bude
lumbalno (visoki retrocekalni) ili suprapubično (retrovezikalni apendiks). Ovo je
jedan od dokaza da nema sto odsto sigurnih anamnestičkih niti kliničkih znakova za
apendicit, te otud, iako najčešće akutno hirurško oboljenje, apendicit ostaje i najčešće
promašeno hirurško stanje! TakoĎe, podatak da li se bol povećava ili smanjuje na
neke (i koje!) provocirajuće faktore je od značaja. OdreĎeni pokreti ili kašalj
provociraju jačinu bola kod peritonita (veća bolnost trbuha prilikom vožnje u bolnicu
suspektna je na appendicitis jer prilikom truckanja dodirivanje nekog od upaljenih
zidova abdomena upaljenim crvuljkom provocira bol).
Jedan od tipičnih bolova u dečjem uzrastu jeste usled spazma sigmoidnog
kolona, praktično nepoznate etiologije i benigne prirode. Bol je tipično levo količnog
tipa, često izrazito dramatičan, iz punog zdravlja i praćen opštom simptomatologijom.
Palpatorni nalaz odgovara spastičnom crevu, tako da po dijagnostici i po ordiniranoj
klizmi bol jednostavno iščezava. Ovakav nalaz može da imitira ozbiljnija GI stanja.
 25

Bol u trbuhu u urološkim oboljenjima kao anamnestički podatak takoĎe je

često prisutan, ali ne toliko učestalo kao kod gastrointestinalnih. U ovakvim stanjima
bol je češće tipa kolika, pogotovu u slučajevima hidronefroze, pijelonefrita ili pak
kalkuloze urotrakta. Lokalizacija je tipična kod hidronefroze (lumbalno) kao i kod
kalkuloze, samo zavisno od lokalizacije kalkulusa. U slučajevima tzv. elastičnih
stenoza ureteropijeličnog segmenta (a najčešće je slučaj aberantni krvni sud koji
spolja vrši pritisak i obstrukciju ureteropijeličnog prelaza), dok se ne nakupi neka
kritična količina urina pacijent je zapravo asimptomatičan. Po ispunjavanju pijelona
većom količinom urina (obično anamnestički postoji i podatak o hiperhidraciji)
započinju bolovi koji traju različito vreme sve dok peristaltika isprovocirana
distenzijom usled staze ne savlada prepreku, isprazni bubreg i pacijenta nanovo uvede
u komforan asimptomatski period.
Bol kod uroloških oboljenja ne mora uvek imati količni karakter. Cistit, na
primer, ima više znak stalnog bola tipične suprapubične lokalizacije.
Ponekad bol kao simptomatologija gastrointestinalnog oboljenja može imitirati
urološko, kao i obrnuto. Najtipičniji primer jeste bol kod apendicita položenog u
maloj karlici (retrovezikalno) ili pak položenog nešto više no uobičajeno, pogotovu
ako je retrocekalno. U prvom slučaju bol može oponašati cistit, dok u drugom slučaju
može imitirati gotovo tipičnu renalnu koliku (naravno desno, pogotovu što je i desni
bubreg nešto niže položen). Čak i fizikalni pregled u ovakvim slučajevima može
oponašati i jednu i drugu patologiju (o tome docnije). TakoĎe, bol koji nastaje usled
torzije testisa često se propagira retrogradno u ilijačne kvadrante ipsilateralno, te ako
je desno, potpuno može imitirati bolove simptomatične za appendicit! Stoga je
ispravan postupak dečjeg hirurga da dete koje ima bol nisko u trbuhu, pogotovu
desno, obavezno rutinski pregleda i palpira testise.
Bol sa lokalizacijom u trbuhu mogu dati i oboljenja koja nemaju nikakve veze
ni sa gastrointestinalnim traktom niti sa urogenitalnim! Tako, na primer, bol u desnom
donjem kvadrantu koji se propagira ka ingvinumu, ponekad i put unutrašnje strane
ipsilateralne butine može po intenzitetu i lokalizaciji pa čak i pratećoj
simptomatologiji imitirati upalu crvuljka a zapravo se radi o aseptičnoj nekrozi
glavice butne kosti (tipično dečje ortopedsko oboljenje, M. Perthes). TakoĎe i
potpuno nehirurška oboljenja mogu imitirati akutni hirurški abdomen (bol) od kojih je
najopasnije prevideti akutne epizode visoke glikemije kod dijabeta (videti docnije).
U svakom slučaju, bol u trbuhu je simptom kome treba posvetiti veliku pažnju.
 26

Povraćanje kod gastrointestinalnih oboljenja je sledeći vrlo

patognomoničan podatak za oboljenje trbuha i možda najčešći simptom u dece. Za
razliku od bola u trbuhu, povraćanje jeste uglavnom i najvažniji znak hirurškog
oboljenja u neonatalnom periodu (videti algoritam), što ne znači da klinički značaj
ovog stanja opada u kasnijim uzrastima. Naprotiv, povraćanje jeste najčešća
manifestacija akutnog hirurškog abdomena u dečjoj hirurgiji uopšte, mada nije
ekskluzivna za bolesti gastrointestinalnog trakta niti je razlog uvek hirurški!
Povraćanje je i glavni simptom intestinalnih opstrukcija najrazličitijih nivoa i
najrazličitije patologije, o čemu će tek detaljnije biti govora, a pogotovu glavni
simptom u neonatalnom periodu (CAVE: povraćanje u neonatusa može imati i
karakter bljuckanja ili pak gotovo samo hipersalivacije, što je i jasno ako je u pitanju
izrazito visoka opstrukcija kao kod atrezije ezofagusa, na primer).
Prilikom uzimanja anamnestičkih podataka važno je zapitati kada je
povraćanje počelo i koliko dugo traje. Kod neonatusa i odojčeta signifikantnost
povraćanja tražiti i u podatku o zaustavljenom ili nenapredovanju.
Insistirati na podacima koji mogu bliže da odrede i sam karakter povraćanja
(na primer, projektilno, karakteristično za hipertrofičnu stenozu pilorusa ili pak
bljuckanje i hipersalivacija kao kod atrezije ezofagusa), kao i na izgledu povraćenog
sadržaja (boja, hrana, povraćanje obojeno žuči, krv), količina (važno zbog nadoknade
tečnosti i elektrolita). Bitno je takoĎe da li povraća sa ili bez bolova (obično ako jeste
udruženo, razlog je najčešće hirurški). CAVE: kod atrezije ezofagusa kao najvišlje
opstrukcije klasična slika povraćanja ne postoji. Naime, sobzirom na to da je
opstrukcija visoka, (čak cervikalna), nema uobičajenog sadržaja koje dete može da
povrati. Ono umesto klasičnog povraćanja čak i da ne bljucka već je jedini podatak
zapravo hipersalivacija, izlazak pljuvačke sa mehurićima na nos i usta usled mešanja
salive sa vazduhom pri respiracijama (deo salive se usled nadražajne hiperprodukcije i
preliva u traheju, meša sa vazduhom i doprinosi slici "pene na usta i nos"). Pri
ovakvim slučajevima najvažnije je posumnjati na atreziju ezofagusa i neonatus ne
hraniti! Pokušaj pasaže odgovarajućeg katetera kroz nos ili usta do želuca može ovu
sumnju pojačati i čak postaviti dijagnozu atrezije jednjaka ako posle desetak
centimetara sonda dalje ne prolazi (videti fizikalni nalaz i Rtg dijagnostiku).
Od svih iznetih podataka najvažniji je da li je u povraćanom sadržaju bilo žuči
ili ne, odnosno da li je bilo krvi ili nije. Ova dva podatka mogu se dobiti teže ili lakše,
zavisno od uzrasta i činjenice da li pratioci koji dovode/donose dete pouzdano
 27

raspolažu ovakvim podacima. Ponekad, roditelji donose povraćeni sadržaj ili se često
dete prilikom boravka u ambulanti ispovraća te je sadržaj lakše prepoznatljiv. U
slučaju neonatusa koji se već po podatku o povraćanju uglavnom, prima na odeljenje
radi dalje opservacije i dijagnostike, po plasiranju nazogastrične sonde mogu se
pouzdano utvrditi ove činjenice. Pojava žučnih boja u povraćenom sadržaju upućuje,
najčešće, na intestinalnu opstrukciju negde neposredno ispod ili niže od Vaterove
papile ili pak volvulus nekog manjeg ili većeg dela gastrointestinuma. TakoĎe, ovaj
podatak može biti prisutan i kod paralitičkog ileusa, sepse (izuzetno važno u
neonatalnom periodu kao jedan od bitnih kliničkih znakova) ili hipertenzije CNS-a.
Povraćanje manje ili više primesa žuči uglavnom je ozbiljan hirurški problem.
Kada je povraćanje glavni simptom, bez obzira na uzrast, uvek anamnestički
tražiti i podatak o eventualnom postojanju bilo kakve hernije, pogotovu ingvinalne
(CAVE uklještenje!) Pozitivan podatak potom potvrditi inspekcijski i palpatorno.
Krv u povraćenom sadržaju opisana je docnije u posebnom delu poglavlja.
Povrćanje kao simptom urološkog oboljenja, takoĎe je relativno često.
Može biti pratilac bubrežnoj kolici najrazličitije etiologije ili jedan od simptoma
prisutan kod težih urinarnih infekcija (karakterističnije što je pacijent mlaĎi).
Povraćanje može da se javi i kod drugih stanja na urogenitalnom traktu. Tako torzija
testisa ili akutni orhiepididimit mogu usled vegetativnih nadražaja da dovedu i do
povraćanja. Hematurija, kao simptom, je opisana docnije u posebnom odeljku.
Po nalazu ova dva osnovna simptoma (bol i povraćanje) važno je i notirati
koja prva tegoba je prethodila drugoj. Tako, na primer, opisane karakteristike bola
kod akutnog apendicita (u početku podmukao, periumbilikalno, kasnije se premešta
desno ileocekalno) uglavnom prethode pojavi povraćanja. Obrnuto, jak količan bol u
početku pa potom tek povraćanje karakterističan je za već opisane varijante akutne
crevne ishemije. Naravno da vremenski razmak izmeĎu pojave ovakvih tegoba jeste
vrlo neodreĎen i zavisi primarno od postojećeg patološkog procesa ali i uzrasta deteta.
Ako, po pravilu, kažemo da povraćanje počinje par sati po pojavi bola opisanog kao
karakterističnog za appendicit, moramo znati da je to, uglavnom, tako u uzrastu kada
je upala apendiksa najčešća. Naime, oko 77% apendicita pojavljuje se u školskom
uzrastu, svega 5% do četiri godine, dok je izuzetno redak u uzrastu manjem od godinu
dana. Ono što je važno u ovom slučaju jeste da vremenski razmak karakterističan za
apendicit izmeĎu pojave bola i povraćanja kod dečje populacije koja je reĎe afektirana
ne mora da iznosi uopšte niti par sati! Kod dece od godinu-dve tok može biti toliko
 28

ubrzan, da po pojavi bola kao inicijalnog simptoma za pomenutih par sati doĎe već i
do perforacije i teškog difuznog peritonita a ne samo povraćanja koje sledi posle bola!
Stoga je jasno da intenzitet i redosled pojave simtoma u abdominalnoj hirurgiji
(naročito akutnoj i pogotovu dečjoj!) ne mora uvek da budu uobičajeni i zato ih treba
razmatrati uvek i u sklopu ostalih simptoma.
Dijareja ili suprotno, opstipacija / konstipacija mogu takoĎe biti od
značaja. Najčešće oni predstavljaju znak intermitentne, nepotpune pa čak i gotovo
potpune intestinalne opstrukcije. Dijareja je obično i znak bakterijske infekcije, što u
dečjoj hirurgiji u punom obimu svoj klinički značaj ima kod nekrotičnog enterokolita
(NEC). U slučaju dijareje, kad postoji sumnja na hirurško oboljenje, insistirati na
količini, izgledu i eventualnoj prisutnosti krvi u stolici. Tako je hronična dijareja sa
bolom i krvarenjem u stolici uz različite stepene anemije tipična za ulcerozni kolitis.
Kada je opstipacija/konstipacija anamnestički prisutna, insistirati na
objašnjenju šta dete (ako je starije) ili češće roditelj podrazumeva pod pojmom
neredovnog pražnjenja ili pak izostanka stolice. Da li je izostanak stolice udružen sa
bolnim pražnjenjem (kad do njega doĎe) i trvrdom stolicom (a obično jeste). Ima li
perioda kada je opstipacija zamenjena dijarejama (pojam paradoksalne dijareje u
dečjoj hirurgiji je gotovo tipičan za kongenitalni megakolon). U uzimanju
anamnestičkih podataka kada postoji ovaj simptom kao jedna od glavnih tegoba,
pokušati preciznije naslutiti i moguć razlog neredovnog pražnjenja i dalji pregled
usmeriti u tom pravcu. Insistirati na dijetatornim podacima (mogć razlog opstrukcije),
na podacima o metaboličkim ili sistemskim oboljenjima, neurološkim bolestima ili
povredama (kičmena moždina i periferna inervacija), i psihijatrijskim mogućim
razlozima (dete ima psihu, i to kakvu!) Da li se prazni na laksative? Isključivanje svih
ovakvih razloga vodi dalje ka pregledima u cilju otkrivanja kolorektalnih
abnormalnosti (hirurških razloga) koji dovode do opstipacije (najčešće megakolon).
O njima docnije.
Ovde je važno napomenuti da izostanak stolice u neonatusa upućuje,
uglavnom, na nisku intestinalnu atreziju. Izostanak stolice u prva 24 časa života uvek
je gotovo alarmantan podatak. Kada je opstrukcija nešto viša, ponekad je moguće da
neonatus ima nekoliko stolica da bi potom usledila opstipacija. Ako je uz sve to
prisutna i distenzija trbušnog zida, a pogotovu i povraćanje, onda je dijagnoza u
pravcu intestinalne opstrukcije vrlo verovatna. Jedna od najnižih opstrukcija koja
odlaže pasažu mekonijuma jeste i kongenitalni megakolon.
 29

Mikcione disfunkcije u smislu oticanja (nevoljnog), retencije urina, čestog ili

otežanog mokrenja jesu simptom oboljenja urotrakta ili urinarne infekcije. Ali i neka
gastrointestinalna oboljenja mogu imitirati neke od ovih simptoma. Nanovo
pominjemo retrovezikalno položen appendicit koji svojim naleganjem na veziku može
provocirati često mokrenje uz čak i manju hematuriju direktnim prenošenjem upale na
zid bešike. Ovo je u praksi realna mogućnost da se akutna upala crvuljka zameni
urinarnom infekcijom, pogotovu što su i prateća simptomatologija i ostali klinički
nalazi, u ovakvim slučajevima, slični. Inače mikcione disfunkcije mogu biti udružene
sa podacima o opstipaciji ili fekalnoj inkontinenciji s obzirom na bliskost funcionalne
inervacije donjeg urotrakta i završnog dela creva kao i poda karlice i sfinkternih
mehanizama (najrazličitije forme spine bifide ili anorektalne anomalije).
ReĊi anamnestiĉki podaci i tegobe koji upućuju na oboljenja
gastrointestinuma u dečjoj populaciji, a inače su zastupljeni i u adultnoj, jesu disfagija
(otežano gutanje), žgaravica i dispepsija. Dva su osnovna razloga: prvo, patologija
organa koja dovodi do ovakvih tegoba uglavnom nije toliko prisutna u dečjem uzrastu
i drugo, malo je verovatno da će dete svoje tegobe opisati kao disfagične ili pak
dispeptične. Ovo ne znači da i kod dece ovakve tegobe ne postoje i da nisu uglavnom
izazvane patološkim procesima na ezofagusu. Tegobe pri gutanju, sa ili bez žgaravice,
mogu biti usled orofaringealnih ili ezofagijalnih razloga. Udružene, uglavnom
upućuju na patologiju donjih partija ezofagusa, najčešće spazam sa dejstvom
gastroezofagealnog refluksa (GER). Stoga tegobe pri gutanju, retrosternalni bol u vidu
žarenja, obično su posledice različitih stenoza (funkcionalnih ili organskih) ezofagusa
i/ili prisustva GER-a. Povraćanje (ako postoji) kod ovakvih stanja je bez žuči, nije
eksplozivno. Dete slabo napreduje a u ponavljanim epizodama u kliničkoj slici mogu
učestvovati i česti otiti (razlog je valjda jasan). Ako je dugo neprepoznat, GER može
dovesti i do krvavljenja i hronične anemije. GER u dečjoj hirurgiji nastaje iz različitih
uzroka i raznoliko se manifestuje u različitim uzrastima. Sam, za sebe, može postojati
od roĎenja kao nezrelost donjeg ezofagusnog sfinktera (antirefluksivnih mehanizama)
i kao takav figurirati u kliničkoj slici neprepoznat dosta dugo. U nešto starije dece sem
već pomenutog i prolongiranog "primarnog" GER, najčešći razlozi ove pojave su
udaljenije organsko-funkcionalne promene po ranijim operacijama ezofagusa
(najčešće sekvele operacije atrezije jednjaka) ili sekvele po povredama ezofagusa
(akcedentalne ožiljne stenoze pri zadesnom gutanju korozivnih sredstava) pa čak i
stranih tela koji zadesno dospeju u jednjak. Druge, reĎe razloge, treba tražiti u
 30

tumorima medijastinuma, anomalijama velikih krvnih sudova, autoimunim

oboljenjima (sclerodermia), neurološkim disrupcijama (miastenia gravis) i sl. Ostala
patologija koja daje ovakve tegobe pripada više adultnoj hirurgiji ili pak drugim
specijalnostima (ORL, na primer). Dispepsija tj. bol prilikom uzimanja hrane ili čak i
tečnosti nije niti toliko učestao, a pogotovu ne toliko patognomoničan za dečju
hirurgiju koliko je već to slučaj u adultnoj. Ipak, hijatusne hernije, holelitijaza ili pak
tumori pankreasa su mogući u dečjem uzrastu; stoga i ova oboljenja treba imati na
umu ako se pojavi ovakva simtomatologija. Lokalizacija, karakter, trajanje,
propagacija, udruženost sa povraćanjem jesu informacije na kojima treba insistirati.
Temperatura u sklopu abdominalne simptomatologije uglavnom upućuje na
bakterijsku infekciju i uglavnom nije mnogo povišena (sem u difuznom peritonitu).
Temperaturu primarno posmatrati kao simptom lokalnog ili difuznog peritonita, ili
neke druge intraabdominalne infekcije (abscesi najrazličitije lokalizacije, na primer).
Naravno da je važno razumeti tip temperaturne krivulje u tumačenju ovog simptoma.
TakoĎe, ne zaboraviti da povišena temperatura kod dece jeste i jedan čest opšti znak
najrazličitijih oboljenja. Stoga je posmatrati uvek i u sklopu ostalih anamnestičkih
podataka i fizikalnog nalaza. Za razliku od ovog kod težih uroloških infekcija
(najrazličitije etiologije) temperatura gotovo da može da bude hiperpireksična, što u
kliničkom tumačenju ovog simptoma može imati diferencijalno-dijagnostički značaj.
Prošle bolesti i eventualna trenutna medikamentozna terapija, trebaju da
budu evidentirani. Pitati da li je bilo i hirurških intervencija, ikad. Ako je dete ranije
operisano od perforativnog appendicita, onda povraćanje i bol u trbuhu primarno
upućuju na ileus kao komplikaciju. Ako je nedavno postojala urološka endoskopska
manipulacija, eventualni bol i otok skrotuma prvenstveno upućuje na isprovociran
orhiepididimit unošenjem infekcije baš navedenom manipulacijom. Menstruacioni
ciklusi kod starijih devojčica značajni su s obzirom da je menarha pomerena naniže, a
patologija unutrašnjih genitalija može imitirati abdominalnu.
Važno je imati na umu da, što je dete mlaĎe, to je simptomatologija od strane
gastrointestinalnog trakta izraženija, čak i u slučajevima kada zapravo i ne postoji
oboljenje trbuha, već razna druga oboljenja imitiraju ista i daju gastrointestinalnu
simtomatologiju (zapaljenje srednjeg uha, angina, respiratorne infekcije i niz drugih).
U neonatusa bitan je i eventualni podatak o postojanju polihidramniona ili
oligohidramniona u trudnoći. O značaju ovih prenatalnih znakova govoreno je ranije.
Razloge nastanka potražiti u udžbenicima dečje hirurgije, ginekologije i embriologije.
 31

KLINIĈKI ZNACI I FIZIKALNI NALAZ

Dečji abdomen se može topografski podeliti gotovo isto kao i adultni istim
orijentacionim linijama i u iste kvadrante (četiri) i umbilikalni region. No, veličina i
meĎusobni odnos donekle se razlikuju jer se različiti topografski delovi različito
razvijaju tokom rasta. Ono što je mnogo značajnije jeste činjenica da se projekcije
unutrašnjih organa na trbušnim zidovima, njihov meĎusobni odnos, kao i veličina,
znatno razlikuju kod dece kroz različite periode rasta u odnosu na one kod adultnog
pacijenta. Stoga će se, koliko je god to moguće, dalje insistirati na ovakvim
specifičnostima. Ovo dodatno dobija na značaju kada su u pitanju razvojni poremećaji
(malrotacije intestinuma ili anomalije ascenzusa i fuzije bubrega, na primer) kada su
odnosi i projekcija organa abdomena daleko od uobičajenih.

Inspekcija abdomena

U nekim anomalijama prednjeg trbušnog zida inspekcijski nalaz je toliko

karakterističan da se već na osnovu njega može zaključiti o kakvoj je anomaliji reč i
šta se može još očekivati od udruženih anomalija različitih organskih sistema i već na
osnovu toga uspostaviti dalji dijagnostički plan kao i plan lečenja.
Omfalocela je defekt prednjeg trbušnog zida kod kojeg postoji protruzija
intraperitonealnih organa u amnionske omotače (predeo na kome bi se normalno
nalazio normalan pupčanik) a veća je od 4 cm (ovakve anomalije su u praksi
uglavnom veće). Sadržaj varira i teoretski može podrazumevati gotovo sve i svaki
intraperitonealni organ. Omotač (amnionske membrane) je u početku transparentan,
potom se zamućuju sa čak delimičnim zonama nekroze. Omfalocela predstavlja
pogodno mesto ulaska infekcije sa pretećom sepsom. Prenatalno može biti
dijagnostikovana, manje-više precizno zavisno od veličine (videti ranije), a prema
tome će se onda i planirati termin i vrsta poroĎaja.
Gastrošiza je takva anomalija kod koje postoji manja ili veća (nažalost, obično
uvek veća) evisceracija trbušnih organa (obično samo creva) kroz nesrazmerno mali
defekt na trbušnom zidu. Odmah po poroĎaju uočavaju se organi koji su van trbuha
patološki izmenjeni usled dužeg slobodnog boravka u amnionskoj tečnosti. Creva su
edematozna, pokrivena skramama, meĎusobno adherirana, tamnija usled venske
 32

kongestije. Jetra nije nikad afektirana dok je uz creva moguće prisustvo ovarijuma sa
tubama ili testisa. Ovi organi iz trbuha izlaze kroz manji defekt abdominalnog zida,
lokalizovan uglavnom desno i tik ispod normalnog pupčanika (razlika od omfalocele).
Kožni most izmeĎu pupčanika i defekta obično je 1-2 cm i takoĎe normalnog izgleda.
Ekstrofija mokraćne bešike prezentuje se postojanjem manje ili veće tzv.
bešične ploče infraumbilikalno lokalizovane. Usled embriološkog poremećaja nije
došlo do formiranja bešike u uobičajenu loptastu tvorevinu smeštenu u trbuhu.
Umesto toga, bešika je predstavljena kao ravna, okrugla ploča tkiva različite veličine
koje je normalno trebalo da se formira u bešiku. Stoga, i donja polovina prednjeg
trbušnog zida nije formirana već se uobičajene strukture zida nalaze obostrano
lateralno od bešične ploče. Kod muške novoroĎenčadi jasna je i destrukcija penisa u
smislu epispadije. Dijastaza pubičnih kostiju (palpatorno!) posledično je više ili manje
izražena. Mukoza bešične ploče izmenjena je usled dugog intrauterinog boravka u
amnionskoj tečnosti te može biti vrlo hipertrofična ("kao karfiol") i na najmanju
mehaničku draž ozbiljno da krvari. Pažljivom inspekcijom mogu se razaznati pojedine
diferentovano nedovršene strukture (telo i vrat bešike, verumontanum, kolikulusi,
uretralna ploča) i ostijumi uretera iz kojih slobodno kapa urin iz gornjeg urotrakta.
Sindrom mezenhimalne insuficijencije, Eagle Barret Sy. tj. Prune Belly Sy. je
kongenitalna anomalija prednjih i lateralnih trbušnih zidova kod koje usled
nerazvijenosti mezenhimalnih tkiva (primarno mišićnog) ceo prednji i lateralni trbušni
zid ima bizaran oblik (suva šljiva ili suva smokva). To je velik, mlohav, razvučen
trbuh bez tonusa, naborane kože i dilatiranim i urodinamski poremećenim urotraktom
(defecijentnost mišićnih slojeva urotrakta!). Testisi su retenirani.
Ova četiri pomenuta stanja toliko su klinički uočljiva odmah po roĎenju da ne
mogu biti propuštena. Svi mogu biti dijagnostikovani i prenatalno!
Generalne (opšte konture) trbuha: Kao i u adultnoj hirurgiji, tražiti 5F kao
moguće uzroke protuberancije ili distenzije trbuha (Fat, Fluid, Feces, Flatus, Fetus).
Fetus sigurno ne pripada dečjoj koliko adultnoj hirurgiji, ali nije bez značaja obzirom
na sve raniju menarhu i ranije seksualno sazrevanje!
Inspekcija umbilikusa i periumbilikalnog predela: Inspekcijom ovog
topografskog regiona mogu se uočiti mnoge značajne patološke pojave karakteristične
za dečju hirurgiju, pogotovu u neonatusa i pogotovu prematurusa, ali i odojčeta i
manjeg deteta (ne znači da kod starije dece nema patologije!) Osnovni znaci koji se
 33

inspekcijom mogu uočiti jesu eventualna sekrecija iz umbilikusa, umbilikalna masa ili
hernija.
Po roĎenju i podvezivanju pupčanik otpada posle nedelju dana. CAVE: ako
postoji anamnestički podatak ili inspekcijski nalaz o postojanju samo jedne
umbilikalne arterije (normalno dve i jedna vena) novoroĎenče detaljno ispitati jer ovaj
znak može ukazati na mogućnost postojanja raznolikih anomalija deteta! Po otpadanju
pupčnika ubrzo taj predeo biva epitelizovan i pupak postaje suv. Izostanak
epitelizacije nastavlja sekrecijom koja može biti inspekcijski evidentna ili indirektno
prisutna na zavojnom materijalu ili peleni. Razloge za prolongiranu sekreciju dalje
tražiti u prisustvu umbilikalnog granuloma, ostataka duktusa omfaloenterikusa
(DOM) ili ostataka urahusa. CAVE: pupak neonatusa je vrlo potentno mesto za
infekciju i njeno brzo proširenje kroz još neobliterisane umbilikalne sudove put
unutrašnjosti! Stoga, sekreciju iz umbilikusa, sa znacima omfalita (periumbilikalni
edem, hiperemija, eritem), treba hitno i ozbiljno tretirati jer je pogodno ulazno mesto
za mnoge udaljene infekcije (osteomijelit!) a lako vodi i ka fatalnoj sepsi!
Umbilikalni granulom je najčešće prisutna patologija. Manifestuje se manjim
ili većim granulacionim tkivom (glatkom kvržicom) ružičaste boje i sekrecijom. Ako
posle dve epizode tretmana lokalnom aplikacijom srebronitrata (manji granulomi) ili
podvezivanja većih granuloma sekrecija dalje perzistira, tražiti druge razloge.
Ostaci duktusa omfalomezenterikusa (DOM) mogu inspekcijom umbilikalnog
predela ponuditi različitu kliničku prezentaciju. Duktus omfaloenterikus predstavlja
normalnu embriološku vezu izmeĎu vitelinske (žumanjčane kese) i tankog creva.
Rano obliteriše (prenatalno) ali može čak i dugo postnatalno ostati perzistentan i
potentan u različitoj dužini, lokalizaciji i kalibru. Polip kao manifestacija DOM-a
klinički vrlo liči na uobičajen umbilikalni granulom (ružičast). Histološki ga čine
mukoza tankog creva ili pak ektopična gastrična mukoza (manje sferičan i manje
gladak no običan granulom) kada su klinički nalazi krvarenja češći. Diferencijalno
dijagnostički u odnosu na običan granulom jeste prisutna činjenica da je sekrecija
izraženija i postojanija tako da lapisiranje (srebronitrat) nije dovoljno već ekcizija.
Sinus DOM-a jeste neobliterisani distalni deo duktusa (prema spoljašnjoj sredini) koji
sem sekrecije kao kliničkog znaka zahteva i sondažu pa čak i radiografsko
dokazivanje. Inspekcijom, isto tako, liči na granulom i polip, s time što se relativno
jasno uočava centralno položen otvor iz koga potiče sekrecija. Ciste DOM-a različito
se prezentuju zavisno od veličine i lokalizacije a pogotovu od toga da li su inflamirane
 34

ili nisu. Ciste mogu biti položene infraumbilikalno ili dublje u trbuhu, te je stoga
inspekcijski i palpatorni nalaz različit (videti palpacija). Perforacija inflamirane ciste
manifestuje se ili gnojnom sekrecijom na umbilikusu ili znacima opšteg peritonita
(ako je dublje postavljena, te perforira intraperitonealno). Perzistentni DOM daje
najobilniju sekreciju čak i sadržaj tankog creva, fecesa na umbilikusu, ne retko i
flatusa! Ponekad dolazi do eventracije tankog creva sa kliničkom slikom ileusa!
Ostaci urahusa (embriološka veza alantois-buduća mokraćna bešika) klinički
se gotovo istovetno mogu prezentovati kao i ostaci DOM-a. Sinusi, ciste ili potpuna
potentnost urahusa klinički imaju slične manifestacije u predelu umbilikusa kao i
zaostaci DOM-a. Sekrecija u slučaju postojanja potpuno potentnog urahusa zapravo
jeste urin, dok inflamacije i rupture urahusnih cista ne daju toliko izražene
peritonealne reakcije obzirom da su zapravo ekstraperitonealne (za razliku od DOM).
Umbilikalne, supra ili infraumbilikalne hernije manifestuju se kao manje ili
veće everzije u umbilikalnom prstenu, iznad ili ispod njega. Vizualizaciju ovakvih
herniacija (kao i ingvinalne uostalom) lako je elegantno isprovocirati povećanjem
intraabdominalnog pritiska (zamoliti ga da napne trbuh, kašlje, da naduva balon i sl.)
TakoĎe, kod manje dece (u ležećem položaju) zabacivanje ruku iznad glave i držanje
nogu u ekstenziji dovodi do potrebe da se dete otme a time povećava intraabdominalni
pritisak (i dalje elegantan način). Neelegantne (ali efikasne) metode za provociranje
povećanja intraabdominalnog pritiska podrazumevaju, na primer, štipanje (plač!)
Umbilikalnom hernijom definišemo onu čija osnova inspekcijom ne prelazi 3 cm
(odreĎivanje veličine umbilikalnog prstena palpacijom je preciznije, vidi docnije).
Pokreti abdominalnih zidova inspekcijom mogu se utvrditi kao simetrično
ili asimetrično, slobodno respiratorno pokretni ili ne. Smanjenje respiratorne
pokretljivosti uglavnom je suspektno na upalne procese (generalizovani peritonit),
dok se ekcesivna hiperpokretljivost viĎa kad se abdomen koristi kao pomoćna
respiratorna muskulatura. I peristaltika može biti vidljiva na prednjem trbušnom zidu.
Stoga po uočavanju notirati i mesto i pravac neuobičajenih peristaltičkih talasa.
Retrakcija ili distenzija: Manji, zaravnjen trbuh ili onaj ispod ravni grudnog
koša pogotovu više levo može se videti kod tipične dijafragmalne hernije kada su
večina trbušnih organa u levom hemitoraksu usled manjeg ili većeg kongenitalnog
defekta na levoj hemidijafragmi (Bochdalek hernija).
Distenzija trbuha je prisutna uglavnom kod opstrukcija gastrointestinuma.
Zavisno od nivoa opstrukcije, distenzija je manje ili više izražena. Što je opstrukcija
 35

viša, distendiran je manji deo GI (proksimalni deo do obstrukcije) i obrnuto. Stoga, i

klinička prezentacija može da sugeriše i nivo opstrukcije. Ovo je verovatnije što je
dete starije dok je, na primer, kod neonatusa prezentacija uglavnom takva da zahvata
gotovo ceo trbuh. U slučajevima postojanja veće distenzije ponekad je moguće
inspekcijom i videti distendirane vijuge creva. Ovo je moguće u slučaju mekonijalnog
ileusa kada su creva ispunjena pastoznim sadržajem (gust mekonijum). Inače,
distenzija creva samo gasom i tečnošću (mogo češća varijanta no predhodna) teško da
može da prezentuje vijuge ponaosob. Posebno je interesantno da kod neonatusa u
slučaju postojanja atrezije ezofagusa uglavnom trbuh može biti distendiran vazduhom
iako postoji ovako visoka atrezija koja potpuno onemogućava gutanje i prolazak
vazduha nativnim putem u GI trakt. Naime, pošto je najveći broj atrezija ezofagusa
udružena sa postojanjem traheoezofagusne fistule (TEF) izmeĎu traheje i distalnog
okrajka ezofagusa (deo jednjaka ispod atrezije ka želucu), vazduh iz traheje dospeva u
ezofagus i dalje niz GI trakt prilikom svake respiracije, tako da postoji i mnogo veća
količina vazduha u GI no normalno kad dete samo "guta" vazduh! Jasno je da usled
atrezija koje nemaju TEF (a to je retko) GI ostaje bez vazduha (neonatus ne guta
vazduh niti on može kroz TEF koje nema da dospe u GI) tako da je trbuh uvučen
(videti kasnije-Rtg dijagnostika atrezija).
Inspekcija predela prepona i spoljašnjih genitalija može pružiti značajne
podatke. Ingvinalne hernije (kile) jesu najčešća patologija koja daje pozitivan
inspekcijski nalaz u tom regionu. Funikularne ciste i nespušteni testisi koji su po
učestalosti gotovo ravnopravni hernijama reĎe daju inspekcijski nalaz s obzirom na to
da su znatno manji te uglavnom nisu jasno vidljivi (sem u slučajevima komplikacija
kao što je na primer torzija nespuštenog testisa u ingvinalnoj poziciji). Za nespušteni
testis inspekcijski je karakterističniji nalaz nerazvijenog i praznog ipsilateralnog
hemiskrotuma no što je inspekcijski nalaz u preponi (palpatorno je obrnut slučaj,
videti docnije). Ako postoji anamnestički podatak o herniji, a vizualizacija nije jasna,
prezentacija se može isprovocirati povećanjem intraabdominalnog pritiska (efikasnije
u stojećem stavu, ako može). Prezentacija ingvinalne hernije podrazumeva pojavu
manjeg ili većeg otoka ingvinalno ili ingvinoskrotalno, uni ili ne retko bilateralno
(pogotovu devojčice!) Može biti klinički manifestna u bilo kom uzrastu, mnogo češće
kod prematurusa. Stoga, opisati lokalizaciju, veličinu, napetost i boju kože iznad
hernije (obratiti pažnju i na druge opšte simptome-povraćanje kod ukleštenja!).
Inspekcijske nalaze dopuniti obavezno palpatornim! Ukleštena hernija može da da
 36

manifestnu promenu boje kože iznad (crvenilo, otok), ali i tenziona hidrocela
(ekcesivno prepunjena vodena kila). Mogućnost prosvetljivanja hladnim svetlom u
ovakvim slučajevima je od značaja (kila ima sadržaj koji zadržava svetlost, hidrocela
samo tečnost koja propušta svetlost). MeĎutim, ako je hernija ukleštena duže vreme
usled hidroaeričnog nivoa u ukleštenoj crevnoj vijuzi, nalaz može biti indentičan!
Inspekcijom genitalija mogu se uočiti mnoge anomalije. Kod dečaka opisati
veličinu penisa, položaj u odnosu na skrotum (penoskrotalna transpozicija) kao i
raspored kože prepucijuma (hipospadični penis ima više kože dorzalno, epispadični
ventralno). Ima li patološke zakrivljenosti, kog stepena i u kom pravcu. Inspekcijom
spoljašnjeg meatusa uretre uočiti njegov položaj, oblik, veličinu i eventualno sadržaj.
Hipospadični meatus može biti položen bilo gde duž donje strane penisa,
penoskrotalno ili pak skrotalno pa čak i perinealno. Položaj meatusa kod
hipospadičnih malformacija penisa jeste jedan od najvažnijih parametara procene
težine anomalije (hipospadični meatus u ženske dece zvaničnom nomenklaturom ne
postoji-ako postoji naniže položen otvor uretre, tada po nomenklaturi govorimo o
anomalijama urogenitalnog sinusa). MeĎutim epispadični spoljašni meatus uretre
postoji i kod dečaka i kod devojčica (epispadija znači da je otvor uretre položen više
ventralno-kod dečaka bilo gde duž gornje strane penisa ili pubisa, kod devojčica
naravno samo na pubisu). Kod ovakvog nalaza (epispadija) bez obzira na pol, obratiti
pažnju na kontinentnost. Naime, epispadija je vrlo često udružena sa nemogućnošću
zadržavanja mokraće (važi za pubične forme kod muških i, naravno, kod ženskih).
Oblik i veličina meatusa su, takoĎe, bitan inspekcijski nalaz. Manji (uži) meatus
udružen je često sa hipospadičnim, dok je epispadični meatus uglavnom širi no
uobičajeno. Stvarna veličina meatusa se ipak jedino precizno da utvrditi kalibracijom
(videti docnije). Sadržaj meatusa obično je pak manifestacija uretralnog ili čak
bešičnog sadržaja i, uglavnom, ga treba sem klinički potvrditi i bakteriološki.
Inspekcijom mlaza pri mikciji (uglavnom muška deca) posmatrati širinu,
jačinu i kontinuitet. Tanji mlaz govori u prilog stenozi (obično distalnije uretre), dok
slab mlaz može biti i znak proksimalnije stenoze ili pak slabosti samog zida bešike.
Prekidanje mlaza ili oticanje mokraće u kapima sugeriše infravezikalnu opstrukciju.
Tanji mlaz a pogotovu udružen sa baloniranjem prepucijuma ukazuje na fimozu.
Inspekcijom skrotuma uočiti razvijenost (hipoplastičan kod nespuštenog
testisa), kao i eventualno prisustvo crvenila, eritema ili otoka (kod akutnog skrotuma).
Hematomi skrotuma i perineuma sreću se kod teških povreda (ruptura) zadnje uretre.
 37

Varikocela je prisutna i u dečijem uzrastu. Inspekcijom dok pacijent stoji

afektirani skrotum (levi) "visi" (Bow). U ležećem položaju skrotum se "prazni".
Inspekcijom vulve kao i vestibularnog otvora mogu se uočiti i neke druge
abnormalnosti. Tako je moguće da su male i velike usne meĎusobno adherirane
različitom dužinom i površinom i na različitom nivou, jednostrano, češće obostrano pa
čak i izmeĎu dve strane (tzv. labialne adhezije). Adhezioliza je jednostavna. S druge
pak strane sam otvor vagine može umesto uobičajenog imati prisutan imperforirani
himen koji može stvoriti i odreĎene tegobe (pogotovu kod neonatusa usled prisustva
još uvek potentnih majčinih hormona), najčešće u vidu hidrokolposa. Prolaps mukoze
uretre kod ženske dece takoĎe je moguć, tako da je nekad zapravo teško odrediti da li
se radi o prolapsu mukoze uretre, imperforiranom himenu (hidrokolpos) ili, što je
takoĎe moguće, rabdomiosarkomu (što je stvarno loše). Dodatno, niski ektopični
ureteri čija se stenotična ušća nalaze na zidu vagine mogu usled posledične dilatacije
dodatno zbunjivati onoga ko vrši inspekciju, isto kao i prolabirane ureterocele!
Inspekcija perineuma i anusa pokazuje ima li edema, vlažnosti kože,
ekskorijacija, hemoroida, fisura. Ove lokalne manifestacije mogu biti i znak nekog
ozbiljnijeg i skrivenog oboljenja-kod Krona kao jedna od manifestacija. Fisure se
mogu ali i ne moraju uočiti inspekcijom jer uglavnom brzo zarastaju. Obično je
lokalizacija na 6 ili 12 sati na analnom prstenu. Prolaps (najčešće) samo mukoze
rektuma ili pak celog zida jeste nalaz i podatak koji deluje šokantno za roditelje. Radi
se najčešće o detetu do 2 godine sa odreĎenim predisponirajućim faktorima (muško,
mršavo, obično se dešava u periodu započinjanja učenja defekacije). Uglavnom,
ovakva deca ne pate od konstipacije mada je moguće da bude i posledica nekih drugih
oboljenja (meningomijelocele usled poremećaja inervacije, kod celijakije, cistične
fibroze ili posle operacija anorektalnih oboljenja ili anomalija). Kod prolapsa samo
mukoze obično prolabira samo prednji zid dok kod potpunog prolapsa (svi slojevi
zida rektuma) prolaps jeste celom cirkumferencijom. Dužina prolapsa, takoĎe varira
od minimalnog do vrlo izraženog. Češće krvari prolaps samo mukoze jer je kod
kompletnog prolapsa mukoza i dalje zaštićena (postavljena intraluminarno).
Anamnestički je moguće dobiti podatak o spontanoj repoziciji. Manuelna repozicija je
opisana docnije (videti palpacija). Moguć je i prolaps polipa rektuma (ako je dovoljno
velik, dovoljno nizak ili ima dovoljno dugačku peteljku). Inspekcijski postoji
normalan analni prsten u jednoj ravni sa prolapsom polipa u sredini koji često i krvari.
 38

Ono što inspekcijom, takoĎe, može biti uočeno jesu anomalije anorektima od
kojih najveći značaj imaju one tipa atrezije anusa (naravno da tada govorimo o
neonatalnom periodu). Inspekcijom se može primetiti da anus potpuno nedostaje ili da
anus nije na svom mestu ili da nije uobičajene kongfiguracije. TakoĎe je neophodno
pretražiti eventualno postojanje fistule (nije retko) koja može biti pod samom kožom,
ali i dublje, kada samo inspekcijom nije dostupna. Obratiti pažnju ima li pražnjenja
mekonijuma kroz neki drugi otvor (vestibulum kod devojčica, na primer).
Klasifikacija i nalaz varira zavisno od pola. Ektopični anus (anus anterior) jeste
pomeren nešto put napred, često je stenotičan (videti docnije palpacija - rektalni
pregled). Anokutana fistula (muški!) podrazumeva nalaz kod koga je mesto anusa
pokriveno, dok fistula ide put napred od uobičajenog mesta anusa i otvara se negde na
rafeu skrotuma. Pokriveni anus (covered anus) jeste pak anomalija kod koje nema
analnog otvora. On je pokriven medijalno sa obično dve jamice lateralnije kroz koji se
nazire mekonijum. Prilikom napinjanja trbuha moguće je isprovocirati i uočiti
nadutost ovakve formacije i još tamniju boju mekonijuma, što govori o niskoj atreziji
anusa (kraj anusa je tik pod kožom). Atrezija rektuma može dati gotovo potpuno
normalan nalaz anusa i perineuma ali se tek palpatorno (rektalnim tušeom, vidi
docnije) uoči slep rektalni kanal. Atrezija anusa može biti i sa popuno siromašnim
inspekcijskim nalazom. Na mestu anusa umesto manje ili više razvijene uobičajene
konfiguracije nalazi se zaravljena površina koja se ničim ne razlikuje od ostalog
perineuma. Ako pak u ovakvim nalazima postoji rektouretralna (samo kod muških) ili
rektovezikalna fistula (kod oba pola) koje inače nisu uočljive inspekcijom, u urinu se
može naći mekonijum. Etopičan, pomeren anus može kod devojčica biti izmešten
toliko napred da se otvara na dnu vestibuluma (anus vestibularis ili anus vulvaris) pa
čak i na zadnjem zidu vagine. Kada postoji samo jedan otvor (inspekcijom) tada
postoji sumnja na anomaliju tipa kloake (uretra, vagina i rektum se spajaju na
različitim nivoima negde u dubini i imaju jedinstven zajednički kanal koji se
manifestuje samo jednim spoljašnjim otvorom).
Nomenklatura i sve moguće varijante ovakvih anomalija prevazilaze namenu
ovog udžbenika, a pogotovu procene o visini anomalije, kompetentnosti sfinkternih
mehanizama kao i mogućnosti rane ili kasnije hirurške intervencije. Ono što je važno
upamtiti da pregled novoroĎenčeta mora da obuhvati pažljiv pregled perineuma. Mora
se notirati broj, pozicija i karakter svakog nativnog otvora ove regije. Kod devojčica
fistule tražiti u predelu posteriornog vulvarnog zida ili zadnjeg zida vagine.
 39

Sondiranje takvih formacija mogu pokazati prolaznost i sadržaj takvih ektopičnih

ostijuma. Inspekcijske nalaze obavezno dopuniti dalje i palpatornim i radiografskim
ispitivanjima (ako su neophodni).
Na kraju važno je naglasiti da inspekcija abdomena prilikom sumnje na
hirurško oboljenje (pogotovu akutno) podrazumeva i uočavanje i tumačenje nekih
indirektnih znakova i simptoma koji se javljaju kao posledica procesa u trbuhu. Tako
na primer zažareno lice (jagodice) sa perioralnim bledilom (halo), beo, obložen jezik,
fetor (sve skupa poznato kao facies abdominalis) može biti znak da se nešto dešava u
trbuhu (uglavnom uvek prisutno kod tipične slike appendicita). No, ovakav nalaz
može biti prisutan i u slučajevima težih urinarnih infekcija (pijelonefrita),
respiratornih infekcija i sl. CAVE: Deca dijabetičari u slučajevima izraženih i
ozbiljnih kriza skoka glikemije mogu gotovo u potpunosti imitirati akutna oboljenja
(hirurška) GI trakta! Jedna od kliničkih manifestacija koja je po pravilu u ovakvim
slučajevima prisutna jeste i opisani facies abdominalis. Ono što je važno jeste i
činjenica da i ostali fizikalni nalazi kao i rutinske analize KS mogu, takoĎe, potpuno u
ovakvim slučajevima imitirati akutno oboljenje trbuha! UvoĎenje deteta u anesteziju i
eksploracija u slučaju previĎene dijabetične krize (a anamnestički može da izostane
podatak o ovom oboljenju!) može imati fatalne posledice! Stoga pri tumačenju facies
abdominalisa, ako se i pri ostalom nalazu sumnja na akutni hirurški abdomen, važno
je pametno evaluirati svaki fetor koji pokazuje i najmanji zadah na aceton!
TakoĎe, inspekcija karaktera povraćanja kod neonatusa može imati izrazit
klinički značaj. Jednostavnom inspekcijom kod atrezije ezofagusa gde klasično
povraćanje izostaje već se opstrukcija manifestuje kao pena koja izlazi na nos i usta a
sačinjena je od salive i mehurića vazduha (objašnjeno ranije u anamnezi, deo koji
govori o povraćanju kao znaku opstrukcije GI), može se posumnjati na ovu anomaliju.
Uočavanje ovakvog kliničkog znaka uz izostanak pasaže odgovarajućeg katetera kroz
jednjak gotovo sigurno vodi dijagnozi atrezije ezofagusa (potvrditi radiološki, videti
docnije kako). Dodatno, neka druga simptomatologija može da pojača sumnju na ovo
oboljenje. Gušenje (krkljanje) i cijanoza koji nastaju usled aspiracije preterane
količine salive ili još gore-hrane (ako je dete hranjeno a nije se posumljalo na ovu
anomaliju što je, nažalost često), nastaju usled aspiracije i preplavljanja
traheobronhijalnog stabla ovakvim sadržajem. Traheoezofagealna fistula koja,
uglavnom, postoji (a može biti anomalija i sama za sebe!) omogućava čak i
regurgitaciju želudačnog sadržaja pa će se dodatno na kliničku sliku nadovezati ubrzo
 40

i znaci teške iritativne aspiracione pneumonije a želudačni sadržaj se može pojaviti i u

pomenutoj peni koja obilno izlazi na nos i usta!
Po detaljnoj inspekciji kako je opisano, sledi detaljna palpacija abdomena.
Palpacija

Palpacija abdomena podrazumeva i ispravan pristup malom pacijentu kako

bi se uspostavilo poverenje i ono navelo na saradnju (ako je moguće). Za ovo je
neophodno iskustvo koje će rezultirati individualnom veštinom ovog pregleda. U
svakom slučaju poželjan je prijatan ambijent i tople ruke ispitivača (kao i kod
adultnih, uostalom). Maksimalno koristiti i ruke deteta za palpaciju čime se pridobija
njegovo poverenje. Ako se palpacija teško izvodi usled straha i opiranja deteta, to nije
razlog da se ista kvalitetno i ne izvede. U takvim slučajevima koristiti periode kada je
dete mirno, u toku respiracija i sl. ili ponoviti palpaciju.
Pacijenta postaviti ravno na sto, i naravno palpaciju započeti uvek na
suprotnoj strani od lokalizacije bola, intraabdominalne mase ili povrede. Poslednje
palpirati mesto najjačeg bola (ili inspekcijom najizraženije mase ili povrede).
Registrovati prvo ima li osetljivosti pri palpaciji i ako je prisutna-da li je površna ili
duboka. Da li se dete refleksno brani prilikom palpacije, može biti teško utvrditi s
obzirom na strah deteta. Refleksna kontrakcija mišića iznad obolelog dela/organa ili
pak generalizovano kao u slučaju difuznog peritonita (potpuni rigiditet trbušnog zida!)
objašnjava ovaj znak. Kod palpacije desne ilijačne regije, kada postoji upala
apendiksa, dete refleksno gotovo sklanja ruku ispitivača. MeĎutim, slične reakcije
gotovo su indentične kod bilo koje lokalne upale peritoneuma, a pogotovu kod
generalizovanog. Bolna osetljivost na palpaciju kod lokalizovanog peritonita,
uglavnom, može da nam na osnovu lokalizacije pruži ideju o organu koji je afektiran
(topografski se obično podudaraju). MeĎutim, bolnost pri palpaciji može se
isprovocirati i palpacijom na udaljenom mestu od obolelog. Tako na primer dubokom,
palpacijom levog donjeg kvadranta kod sumnje na upalu apendiksa, kada se naglo
odignu ruke ispitivača, može se isprovocirati bol u desnom donjem kvadrantu
(uobičajena lokalizacija apendiksa). Ovakav nalaz nastaje usled isprovociranog
"udara" upaljenog apendiksa o peritoneum naglim odizanjem ruku ispitivača po
dubokoj palpaciji kontralateralno od mesta upale.
Detaljno ispalpirati sva četiri kvadranta. Jetra i slezina palpatorno se ispituju i
opisuju po svim važećim kriterijumima kao u adultnoj hirurgiji.
 41

Ako se palpira organ, utvrditi da li je uvećan ili na bilo koji način odstupa od
uobičajene veličine za uzrast. Isto važi za bilo koju abdominalnu masu. Razlozi i
priroda abdominalnih masa u dečjoj hirurgiji je najraznolikija. Najčešća abdominalna
masa neonatalnog perioda uopšte jeste ureterohidronefroza, potom megakolon. Od
klasičnih tumora (neoplazmi) najčešći (ali više kasnije no neonatalno) su
neuroblastomi i nefroblastomi. Neuroblastom najčešće potiče od adrenalnih žlezda, ali
je moguć i porekla zadnjeg abdominalnog zida pa čak i propagacijom iz toraksa
(takoĎe, česta lokalizacija neuroblastoma). Nefroblastom (Tu Wilms), kao što i ime
govori, bubrežnog je porekla. Zavisno od ovoga i klinička (palpatorna) prezentacija će
biti adekvatna. Notirati veličinu, lokalizaciju, oblik i konzistenciju. Notirati ima li
uvećanja jetre i slezine. Ima li znakova ascita? Važno je da ovakve mase uglavnom
dijagnostikuju prvo roditelji, akcidentalno u toku redovne nege deteta. Nefroblastom
može biti i udružen sa drugim anomalijama (česta aniridija - pogledajte oči!)
Intraabdominalni apscesi mogu zauzimati bilo koju lokalizaciju, meĎutim,
znatno su češće lokalizovani subfrenično, subhepatično, parakolično i naravno u
najnižoj tački (Douglas). NajreĎa lokalizacija je u organima (bubreg, jetra, slezina).
Palpatorna centralno postavljena abdominalna masa uz "prazan" okolni abdomen
sugeriše volvulus. Za razliku od ovoga, parcijalni volvulusi (gastrični, vijuge tankog
creva, cekalni ili sigmoidni) topografski više odgovaraju uobičajenim lokalizacijama i
projekcijama u trbuhu i na trbušnim zidovima (CAVE malrotacije i malfiksacije!)
Palpatorna masa u levom gornjem, donjem kvadrantu pa čak i centralno postavljena
može biti torkvirana slezina! Posebno je interesantan nalaz kod mekonijalnog ileusa
gde se palpatorno mogu razaznati vijuge creva ispunjena pastoznim i gustim
mekonijumom. Palpatorni nalaz kod hipertrofične stenoze pilorusa odgovara nalazu
manjeg ili većeg čvrstog tumefakta (odgovara hipertrofičnom pilorusu) koju najčešće
opisujemo olivom. Nalazi se u epigastrijumu ispod donje ivice jetre (projekcija
pilorusa), ali nije je uvek lako palpatorno osetiti. Palpaciju izvoditi toplim rukama,
strpljivo uz tzv. test hranjenja (bočica). Iako su anamnestički podaci suspektni na ovo
oboljenje, palpatorna potvrda može da izostane, tako da se pomoć može potražiti u
EHO dijagnostici (naravno, ako je dostupna) ili klasično kontrastnim radiografijama.
Palpatorna masa u desnoj ilijačnoj fosi može biti periapendikularni apsces, torkvirani
ovarijum ili velika cista ovarijuma (naravno, može i levo), terminalni ileitis (Crhonn)
ili pak ileocekalni invaginat. Palpatorne mase, manje ili veće, u trbuhu mogu biti i tzv.
duplikacije GI trakta koje se mogu javiti na bilo kom nivou i bilo koje dužine.
 42

Zavisno od toga manifestovaće se i raznolikost kliničke prezentacije, inspekcijski,

palpatorno kao i radiografski. Duplikacije kao uzrok masa mogu se javiti neposredno
po roĎenju ali i docnije.
Kod "idiopatske" invaginacije (deca do1 godine, ne postoji jasna tačka vodilja)
karakterističan je palpatorni nalaz "kobasičastog" tumefakta različite dužine koji
nastaje invaginacijom najčešće tankog creva (terminalni ileum) u cekum i dalje uz
debelo crevo. Krivina ovakve formacije najčešće je u gornjem desnom kvadrantu
konkavno okrenuta ka umbilikusu. Po potrebi palpacija se može kombinovati sa
rektalnim tušeom. Dužom palpacijom može se isprovocirati dodatna kolika.
Bubreg po roĎenju voluminozniji je no kasnije. Zato dobro palpatorno može
biti opisan prvih dana, što je od izrazitog značaja jer najčešća intraabdominalna masa
u neonatalnom periodu jeste hidronefroza ili pak ureterohidronefroza. Bimanuelnom
palpacijom u ovom periodu i ovakvim uslovima može se izazvati i balotman bubrega.
U slučaju hidronefroze ili tumora bubrega, opisati i konzistenciju kao i veličinu
(režnjevitost može biti palpirana u prvim danima života kao i veliki cistični bubrezi).
Sve ovo je pogotovu izraženo u prvih 24 časa dok je tonus muskulature još slab.
Isto tako, bešika može biti palpatorno izrazito dobro dostupna, pogotovu kada
je puna (prepunjena se inače vidi i ispekcijom). U neonatusa i odojčeta više je
položena put abdomena i elipsoidna je, dok se vremenom postepeno sve više spušta
ka maloj karlici i postiče loptastu formu. Osetljivost suprapubično (bešika) na dublju
palpaciju može biti nalaz kod cistita (urinarne infekcije). Uterus može biti palpatoran,
pogotovu u slučajevima hidrometrokolposa kao posledice još dejstva hormona majke
neposredno po roĎenju ili pak usled atrezije himena, docnije tumora i sl.
Palpacija periumbilikalnog prostora i samog umbilikusa može biti
pozitivna u slučaju postojanja hernija, rudimenata DOM-a ili urahusa (primarno ciste
ove dve strukture, pogotovu inficirane). Pri herniji palpacijom umbilikalnog prstena
odrediti veličinu (širinu) otvora, konzistenciju sadržaja i reponabilnost. Sadržaj je
uglavnom omentum, reĎe crevo i lako je reponabilna. Ukleštenje i strangulacija su
retki. Isto važi i za paraumbilikalne hernije (supra ili infra, svejedno).
Palpacija predela prepona i spoljašnjih genitalija od velikog su značaja u
dečjoj hirurgiji. Palpatorni nalaz ingvinalne hernije, funikularne ciste ili nespuštenog
testisa podrazumeva nalaz manjeg ili većeg otoka u predelu ingvinalnog kanala.
Hernija je, uglavnom, već inspekcijski jasna. Palpatorno ostaje da se odredi njena
napetost, pokretljivost, sadržaj (kod devojčica, uglavnom, jajnik) te reduktabilnost.
 43

Vraćanje kilnog sadržaja uglavnom je lako pritiskom uz ingvinalni kanal. U slučaju

izostanka inspekcijskog nalaza u pravcu kile a postoji anamnestički podatak o njenom
postojanju, palpatorno je teško (praktično nemoguće) potvrditi njeno prisustvo.
Retrogradno uvoĎenje prsta kroz spoljašnji otvor ingvinalnog kanala u ingvinum do
unutrašnjeg otvora i potaga za tzv. znakom svile (palpacija praznog perzistentnog
procesusa vaginalisa) je praktično nemoguća. U ovakvim slučajevima insistiranje
palpatorne potvrde bolje je zameniti reevaluacijom inspekcijskog nalaza kad kila bude
nanovo evidentna! Pri palpatornom nalazu u evaluaciji hernije kod dečaka obavezno
notirati da li je testis (ipsilateralni) u skrotumu, jer može doći do zamene patologije!
Ukleštena hernija daje drugačiji palpatorni nalaz. Tumefakt je tvrd, otečen,
manje pokretan. Redukcija je teška i na njoj ne treba insistirati ako je prošlo više od
12 sati od ukleštenja jer se pretpostavlja da je nakon tog perioda nereduktibilna.
Redukciju uleštene preponske kile pokušati inače u sedaciji, Trendelenburgu, toploj
kupci, odnosno, na bilo koji način relaksirati abdominalnu muskulaturu. Ukleštenu
kilu ne zameniti za torkvirani nespušteni testis! Svaka ukleštena kila koja ipsilateralno
ima prazan skrotum treba biti primarno tretirana kao torzija nespuštenog testisa!
Hidrocela paplatorno jasno odaje utisak tečnog sadržaja kilne kese, nekad
manje nekad veće napetosti. Moguće je blagom manipulacijom isprazniti delimično ili
potpuno natrag u trbuh (komunikantna hidrocela) ili pak to nije moguće
(nekomunikantna hidrocela). Nekad je u fazi ekcesivnog povećanja intraperitonealnog
pritiska i hidrocela ekcesivno napeta i bolna tako da može diferencijalno dijagnostički
da podseća na pravu skrotalnu inkarceriranu herniju!
Palpatorni nalaz u ingvinumu može ići i u pravcu nespuštenog testisa (često)
ali i drugih reĎih nalaza (limfni čvorovi). Palpacijom nespuštenog testisa potvrditi da
li testis upošte postoji negde duž ingvinalnog kanala ili ulaska u skrotum (ako ne,
znači ili da ga nema uopšte ili je što u oba slučaja zahteva EHO potvrdu potom
eventualno i laparoskopsku evaluaciju). Notirati dakle lokalizaciju testisa (visoko
ingvinalno, u sredini ili donjoj trećini ingvinuma, na ulazu u skrotum), potom veličinu
(u odnosu na kontralateralni ako je prisutan ili u odnosu na uobičajenu veličinu za
dob) kao i pokretljivost. Pokušati trakcijom, spustiti ga u skrotum (najbolje u tzv.
turskom ili indijanskom sedećem položaju) i pratiti da li i koliko dugo eventualno tu
ostaje (diferencijalna dijagnoza prave niske retencije i tzv. migratornih testisa).
Naravno da i palpacija spuštenih testisa zahteva pažnju. Palpatorno odrediti
veličinu, odnos testisa sa epididimom kao i eventualnu bolnu osetljivost i eventualni
 44

tumefakt. Pogotovo je značajan nalaz kod tzv. kliničke slike akutnog skrotuma. U
ovom stanju palpatorno je najvažnije razlučiti torziju testisa od druga dva učestala
stanja, ne tako ozbiljne prognoze (orhiepididimit i torzija testikularnih apendiksa).
Kod torzije testisa testis je položen više i poprečno u skrotumu. Palpatorno se oseti
zadebljanje funikulusa (uvrnuto mesto kod supravaginalnih). Kod torzija testikularnih
apendiksa palpatorno se uz manje ili više otečen epididim i testis oseti i manja ili veća
torkvirana hidatida (ponekad se ista nazire i kroz kožu skrotuma kao crna mrlja -
usled torzije). Orhiepididimit pak, sem voluminoznijih intraskrotalnih struktura, ne bi
trebalo da ima ostale manifestacije. Sva tri stanja su bolna sa lokalnim otokom i
crvenilom skrotuma, uglavnom ipsilateralnog mada često i celog. Nema
anamnestičkog, inspekcijskog niti pogotovu palpatornog signifikantnog znaka koji sa
stopostotnom sigurnosti govori o čemu sa zapravo radi kod akutnog skrotuma. Stoga
je eksploracija u praksi najčšći (i najpamentniji) način postavljanja tačne dijagnoze!
Palpacijom skrotuma potvrditi ili isključiti inspekcijski nalaz varikocele.
Opisani Bow znak (vidi inspekcija skrotuma) često nije dovoljno uočljiv kod dece.
Stoga proširene varikozitete palpirati i u stojećem i u ležećem stavu. Variksi se u
ležećem stavu uglavnom lako mogu isprazniti (naravno put trbuha), potom palpatorno
odrediti veličinu testisa. Veličina testisa se precizno odreĎuje orhidometrom mada je u
svakdnevnoj praksi češće poreĎenje sa već znanim veličinama (trešnja, kliker, orah... )
Naravno da EHO merenje veličine daje precizniji nalaz. Ako je pražnjenje variksa
odsutno, spontano ili na palpaciju, pogotovu ako je varikocela desnoj strani, obavezno
isključiti ekspanzioni intraabdominalni proces kao uzrok varikoziteta testisa!
Rektalni tuše je od izrazitog značaja u dečjoj hirurgiji. Neprijatan za adultnog
pacijenta, za dete je uglavnom zastrašujući. Stoga, pokušati prigodno objasniti malom
pacijentu šta ga čeka. Po potrebi se može izvesti u sedaciji pa ako je neophodno i u
kratkoj anesteziji. U svakom slučaju, ako se proceni da je neophodan u dijagnostičkoj
evaluaciji, ne sme se zanemariti samo zato što je dete uplašeno ili ne saraĎuje!
Rektalni tuše se kod dece uglavnom izvodi u ležećem položaju i usled
disproporcije prstiju ispitivača i veličine anusa deteta uglavnom malim prstom uz
obilnu lubrikaciju. Put prsta i redosled palpacije kao i organi koji se mogu ovako
ispitati isti su kao i u adultnoj hirurgiji. Informacije koje dobijemo rektalnim tušeom
od velikog su značaja za mnoga patološka stanja. Prolaskom kroz anus može se
zaključiti ima li bolnih manifestacija usled hemoroida, fisura, fistula ili perianalnih
apscesa, a što je važnije, ima li stenoze anusa ili ne. Kod sumnje na stenozu veličinu
 45

odrediti Hegerovim bužijama. Još važniji nalaz jeste da li se po prolasku kroz anus
dalje nailazi na stenotičan kanal ili se odmah lumen širi. Kod kongenitalnog
megakolona ceo kanal je uzan, kod normalnog odmah po anusu uočava se (palpira)
dilatacija i feces. Anorektalna fiziologija je takva da kod normalnih sfinkter se
relaksira kad se distendira balonom (rektoanalni refleks-ako je odsutan suspektan je
Hirchsprung). Ima li patološkog palpatornog sadržaja u smislu tumora (polipa)
zadnjeg ili prednjeg zida? Pelvični appendicit može se dijagnostikovati na ovaj način.
Najčešća lokalizacija appscesa, (Douglas kao najniža intraperitonealna tačka!)
palpatorno je dostupna i uglavnom se dovoljno precizno dijagnostikuje rektalnim
tušeom. Bimanuelni pregled takoĎe je moguć. Rektalnim tušeom se može napipati i
vrh invaginata (ako je toliko nisko pasirao). Rektalni ginekološki pregled kod dece
(usled intaktnosti himena) nije zanemarljiv u patologiji dečje hirurgije.
Po završetku rektalnog pregleda obratiti pažnju i na izgled stolice koja se
pregledom isprovocira i na izgled tragova stolice na vrhu rukavice (prsta). Ima li krvi,
sluzi ili gnoja? Malinasta stolica (neadekvatan naziv za stolicu!) tj. mukusna stolica sa
primesama krvi je patognomonična na invaginaciju. Nejasne nalaze rektalnog
pregleda dopuniti endoskopijom, irigografijom elektromiografijom i biopsijom.
Redukcija eventualne prolabirane mukoze ili celokupne cirkumferencije
rektuma (puna debljina zida, svi slojevi u prolapsu) uglavnom nije teška. Ako nema
edema, manuelna repozicija je laka, retrogradnim potiskom uz lubrikaciju bez straha
da će doći do bilo kakvog ozleĎivanja. Ako je pak edem izražen, ova manipulacija je
nešto otežana. U takvom slučaju neophodna je kraća ili duža redukcija edema
(pritiskom na prolabirana tkiva celim obimom) pa tek potom retrogradna repozicija.
Po repoziciji gluteuse čvrsto zalepiti meĎusobno flasterom (privremeno, naravno!)
Ovakvoj manipulaciji možemo obučiti i roditelje, jer se prolapsi često i ponavljaju.

Perkusija abdomena i auskultacija

Perkusija abdomena u dece izvodi se na gotovo istovetan način kao i u adulta,

što važi i za askultaciju. Perkusija naravno da mora biti nežnija no kod pregleda
adulta. Često usled disproporcije prstiju ispitivača i veličine abdomena malog
pacijenta perkusija može biti i insuficijentna. Inače, perkusija podrazumeva sve
parametre kao i kod adulta. Auskultacijom se može čuti odsustvo peristaltičkih
zvukova (peritonit, paralitički ileus). TakoĎe, može se čuti i njihovo pojačanje,
 46

najčešće nad distenzijom iznad mesta obstrukcije. U slučajevima hipertrofične stenoze

pilorusa zvuk "zapljuskivanja" može se čuti čak i bez slušalica ako se izazove nežnim
ljuljanjem abdomena u jednu pa u drugu stranu.
LABORATORIJSKE PRETRAGE

Izbor i tumačenje eventualnih neophodnih laboratorijskih pretraga u hirurškim

oboljenjima dečjeg abdomena gotovo da se ne razlikuju od adultnih, sem naravno u
fiziološkim ili patološkim vrednostima.
Krvna slika (KS) sa leukocitarnom formulom u mnogim oboljenjima
abdomena pokazuje leukocitozu. Drastično uvećanje broja leukocita pre je pokazatelj
urinarne infekcije no akutnog intraabdominalnog procesa, sem kod generalizovanog
peritonita različite etiologije (naravno i kod specifičnih tumora abdomena, npr.)
Septična stanja kod odraslih daju značajniju leukocitozu a u dečjoj hirurgiji mogu
imati suprotne vrednosti obzirom na mogućnost anergije u najmlaĎem uzrastu.
Jonogram uglavnom ukazuje na poremećaje elektrolita koji nastaju usled
povraćanja i proliva ili kod bubrežnih oboljenja. Vrednost CRP je uglavnom validna.
Test za dokazivanje cistiĉne fibroze koja za jednu od kliničkih manifestacija
može imati mekonijalni ileus, podrazumeva izvoĎenje i analizu tzv. znojnog testa.
Nativan nalaz urina kao i urinokultura (UK) je pored nalaza broja leukocita
i leukocitarne formule iz KS osnovni laboratorijski parametar u oboljenjima urotrakta
koja se, uglavnom, najčešće, prezentuju klinički kao urinarna infekcija. Urinarnu
infekciju često ipak nije lako dokazati. Urinokultura često može biti lažno pozitivna
usled specifičnosti uzimanja uzorka u dečjem uzrastu. Jedino 100% siguran nalaz
urinokulture jeste kada je sterilna. Ostali nalazi moraju se kritički posmatrati u
korelaciji sa nativnim nalazom urina. Naime, ako je običan nalaz dobar, a nalaz UK
pokaže infekciju, onda je, verovatno, u meĎuvremenu u periodu od uzimanja urina za
UK, transporta i zasejavanja, došlo do naknadne kontaminacije.
Nalaz u nativnom urinu, takoĎe, može imati diferencijalno dijagnostički
značaj, pogotovu nalazi u pravcu žutice ili dijabeta. Oba ova oboljenja mogu često
imitirati akutna hirurška oboljenja abdomena, stoga treba insistirati i na ovakvim
nalazima. TakoĎe, nalaz mekonijuma u nativnom uzorku urina sugeriše postojanje
raznih fistula kod anorektalnih anomalija.
Za procenu bubreţnog oštećenja/funkcije važni su kreatinin i urea, mada u
neonatusa vrednosti kreatinina nisu relevantni zbog još nezrlelosti funkcije nefrona.
 47

Sakupljanjem urina za 24 ĉasa i analizom, na primer, vanil mandelične,

mogu se dobiti dragoceni podaci pri sumnji na neuroblastom.
Gasne analize krvi su od neprocenjivog značaja u neonatalnoj hirurgiji.
TRBUH U DEĈJOJ RADIOLOGIJI

Nativan snimak abdomena u dijagnostici gastrointestinuma

Nativan snimak abdomena mora da bude tako izveden da jasno prikaže

dijafragmu i predeo simfize (topografski/radiografski granice abdomena). Kad je
novoroĎenče u pitanju ako se sumnja na intraabdominalnu patologiju, treba ga slikati
uvek uspravno celog u dva pravca (bebigram).
Mnoga intraabdominalna oboljenja direktno ili indirektno patološki i
radiološki afektiraju i dijafragmu. Jednostrano ili obostrano eleviranu dijafragmu
srećemo kod dilatacije gastrointestinuma (ileus ili izražen megakolon, na primer),
velikih intraabdominalnih tumora i apscesa itd., ali i pneumoperitoneuma. Obrnuto,
niže položena dijafragma uglavnom je posledica patologije koja se zbiva u toraksu.
Radiografski dobro prikazan predeo simfiza (nekoliko cm ispod simfize)
neophodan je radi prezentacije eventualnog prisustva konkremenata u donjem
urotraktu koji mogu biti razlog simptomatologije i od strane gastrointestinuma.
Dijastaza simfiza je karakteristična za ekstrofije. Konture jetre i slezine dobro su
vidljive na nativnom snimku u dečjem uzrastu. Konkavnost skolioze je, ako postoji
zapaljenje ili tumor, ka afektiranoj strani usled spazma muskulature trbušnog zida.
Gas u crevu je dobar negativan kontrast. NovoroĎenče ga normalno guta tako
da vazduh dobro može da ocrta lumen creva kroz koji prolazi. Fiziologija prolaska
vazduha kroz GI trakt je sledeća: prvim udahom gas prolazi kroz želudac, duodenum,
te za oko 6 sati stiže do cekuma. Do anusa stiže za oko 12 do 24 časa. Stoga nema
opravdanja za odloženu dijagnostiku crevnih opstrukcija u toku hitnih 6 do12 časova
po roĎenju, niti za izostanak rane dijagnoze atrezije anusa u prvih 12 do 24 časa.
Odsustvo gasa na načinjenom nativnom snimku govori u prilog opstrukciji
(naravno, distalno od mesta opstrukcije). Tako kod atrezije ezofagusa u slučaju da ne
postoji traheoezofagealna fistula distalno od mesta atrezije, vazduha u GI traktu
uopšte nema. U slučaju da pak postoji komunikacija izmeĎu trahealnog stabla i
distalnog dela atretičnog ezofagusa (najčešća varijanta!) creva se pune gasom u celoj
svojoj dužini. MeĎutim, u ovakvom slučaju količina vazduha koja dospeva do GI
 48

trakta je mnogo veća (traheoezofagealna fistula!) no što je to normalno kada dete guta
vazduh, tako da kod ovog najčešćeg tipa atrezije ezofagusa, zapravo, vidimo
vazduhom odveć distendirana creva. Odsustvo gasa u trbuhu na nativnom snimku je
karakteristično i za kongenitalnu dijafragmalnu herniju. U ovakvoj anomaliji želudac i
creva su, uglavnom, sva u levom hemitoraksu te tako vazduha u abdomenu i nema
(ima ga u GI traktu ali se prezentuje u toraksu sobzirom na ektopičnu lokalizaciju GI).
Neonatalni volvulus daje nativni Rtg, uglavnom, bez gasa u crevima, mada je i
nalaz tzv. "double bubble" znaka bez gasa distalno, takoĎe, potencijalno
patognomoničan za volvulus neonatusa (uslovljen činjenicom da usled malrotacije i
malfiksacije GI u neonatusa volvulus uglavnom podrazumeva gotovo celokupan GI).
Kod drugih tipova volvulusa, proksimalni deo do opstrukcije pokazuje distendiran
lumen dok je onaj u volvulusu bez gasa.
Sem što je dobar "nativni", vazduh može biti i odličan arteficijalni kontrast.
Tako kod atrezije ezofagusa po sukciji sadržaja iz proksimalnog dela jednjaka koji se
slepo završava, ubrizgavanjem kroz sondu 5-10 mililitara vazduha dobija se odličan
kontrast koji ima veliki dijagnostički značaj atretičnog proksimalnog dela jednjaka.
Gotovo indentična procedura može se primeniti za vizualizaciju želudačnog lumena,
samo sa nešto većom količinom (10 do 20 ml.) odnosno lumena želuca i duodenuma
kod sumnje na atreziju dvanaestopalačnog creva (potrebno i do 50 ml.). Ovom
manipulacijom praktično se arteficijalno izaziva opisani znak dvostrukog balona
(double bubble) karakterističnog za atreziju duodenuma. MeĎutim, ako već postoji
ovakav znak ili se pak arteficijalno izvede pomenutom metodom, neophodno je
dodatno isključiti i dve anomalije koje se klinički manifestuju kao atrezije
duodenuma, a to su anularni pankreas i malrotacija (Laddove bride). U oba slučaja
opstrukcija je ekstraduodenalna. Kod prvog od značaja može biti EHO-grafija
(pankreas kao venac obuhvata i steže duodenum, dok se kod malrotacija irigografija i
pasaža, u slučaju postojanja malrotacije, pokazati abnormalan položaj i raspored
debelog creva i cekuma). Za malrotaciju, u ovakvim slučajevima kada postoji double
bubble, govori i nalaz gasa distalno u crevima ali neuobičajenog rasporeda (običan
bebigram). Ako to uslovi i stanje deteta dozvoljava, dijagnostika se može potvrditi i
pasažom kada položaj duodenuma (desno od kičme, ne prelazi kičmu) ukazuje na
malrotaciju, mada je irigografija pouzdanija u dijagnostici malrotacije.
Crevne vijuge distendirane gasom kao negativnim kontrastom različito se
prezentuju zavisno od toga da li je u pitanju ileum, jejunum ili pak kolon. Svetlina
 49

gasa poprečno je isprugana naborima sluznice kod jejunuma, ileum se prezentuje kao
tubularna svetlina bez poprečnih pruga dok je kolon uočljiv zahvaljujući
karakterističnim haustracijama. Ovo nije uvek moguće razaznati u mlaĎe dece, ali je i
raspored, položaj i broj distendiranih vijuga patognomoničan. Stoga je tipičan izgled
dvostrukog mehura/balona ("double bubble") tipičan za dilataciju duodenuma i želuca
(dva mehura: duodenum jedan, želudac drugi) kod atrezija i opstrukcija duodenuma
ali i malrotacija. Dalje, nekoliko distendiranih vijuga u gornjem levom kvadrantu
suspektno je na jejunum a nekoliko u donjem delu abdomena na ileum. Isto tako
veliki broj vijuga različitog kalibra u karlici suspektno je na megakolon. Invaginacija
može dati gotovo tipičan nalaz na nativnom snimku: negativna senka konveksnosti
invaginata utisnuta u svetlinu gasa kolona, odsustvo uobičajene svetline gasa u
hepatičnoj fleksuri kolona kao i dilatacija proksimalnih vijuga tankog creva (ileuma).
Atrezija anusa može se radiografski prikazatikazati bebigramom, ali naopačke
(celo dete puta dva sa glavom na dole-tzv. invertogram). Naime, poznavajući
normalnu pasažu gasa kod neonatusa, zna se da vazduh nativno stiže do anusa za 12
do 24 sata. Po ovom periodu, ako se načini invertogram u slučajevima sumnje na
atreziju (videti: inspekcija anusa i perinealne regije!) videće se gasna kolekcija u
crevu sve do mesta atrezije anusa (visoka ili niska). Ako se intraglutealna brazda
dodatno obeleži (najlakše radioopakim tankim kateterom koji se plasira u
interglutealnu brazdu i prati njenu krivinu), lako se može odrediti i nivo atrezije na
osnovu dela koji nedostaje vazduhu da dosegne glutealnu brazdu.
Pneumoperitoneum (slobodan gas u vidu srpastih kolekcija subdijafragmalno
pri erektilnim snimcima) patognomoničan je za perforaciju (kao uostalom i kod
adulta). Tipičan u dečjoj hirurgiji je za NEC, perforacije po mekonijalnom ileusu, ili
bilo koje druge (trauma, na primer).
Kalcifikacije koje se mogu uočiti na nativnom snimku abdomena (sem
urinarnih) mogu podrazumevati kalcifikacije neuroblastoma, limfnih žlezdi, bilijarne
kalkuluse, kalcifikacije pankreasa kao posledica cistične fibroze i difuzne kalcifikacije
po mekonilalnom peritonitu. Inače za mekonijalni ileus može biti karakterističan (kod
komplikovanog mekonijalnog ileusa) i nalaz neuniformne dilatacije sa disparitetom u
veličini vijuga tankog creva sa retkim hidroaeričnim nivoima.
Nativni snimak abdomena, uglavnom, dobro prikazuje i strana tela koja
obično zadesno dospeju u GI (sem transparentnih), kao i njihovu pasažu. Uglavnom,
bez obzira na oblik i veličinu, ako su prošla u jednjak a pogotovu u želudac, strana
 50

tela gotovo nikad ne prave probleme makar bila i najbizarnija i pre ili kasnije pasažom
bivaju odstranjena u spoljnu sredinu.

Pregled gastrointestinuma sa kontrastom

Pregled sa kontrastom najčešće podrazumeva barijum sulfat u vidu suspenzije

(nerastvorljiv u vodi). Da bi se sprečila intoksikacija vodom, pogotovu u najmlaĎim
uzrastima, razblaženje se vrši fiziološkim rastvorom pogotovu ako se aplikuju veće
količine kontrasta (barijum sulfat se izlučuje nepromenjen i nema neželjenih efekata).
Brzinu pasaže barijumskog mleka ubrzava niža temperatura suspenzije kao i veće
razblaženje. Čelo kontrasta stiže do završnog ileuma za 2 sata, ispunjava cekum za 3
do 4 časa, a rektum najkasnije za 24 sata od peroralnog unošenja.
Jodna kontrastna sredstva rastvorljiva u vodi koriste se kada je barijum
nepoželjan: obstrukcije, akutna krvarenja, preteće perforacije (kad postoji mogućnost
izlaska barijuma iz lumena creva) kao i kad su barijumski prikazi nedovoljni i manje
dobri (fistule, stenoze). Gastrografin je vrlo hipertoničan te se daje u malim dozama
per os a per rectum dodatno razblažen 1:4 (hipertoničnost gastrografina može u
znatnoj meri poremetiti elektrolitni i balans tečnosti u malom organizmu!) S druge
strane, gastrografin je dobar kontrast u evaluaciji mekonijalnog ileusa gde je
mobilizacija i razreĎenje zgusnutog crevnog sadržaja poželjna, tako da gastrografin
može dovesti i do eliminacije zgusnutog mekonijuma (ne samo kod mekonijalnog
ileusa već i kod samo mekonijalnog čep-sindroma) te se time izbeći i operativno
lečenje! CAVE: u kontaktu sa respiratornom sluznicom gastrografin može dovesti do
velike iritacije respiratorne sluznice i teške pneumonije! Stoga se gastrografin ne
koristiti kod dijagnostike atrezije ezofagusa jer je aspiracija kontrasta vrlo moguća,
već upotrebiti bronhografska kontrastna sredstva!
Irigografijom se retrogradno jasno vizualizuje funkcionalni aganglionarni
segment kod megakolona, različite dužine i udaljenosti od rektuma. Aganglionarni
segment je uvek u kontrakciji i ponaša se opstruktivno, dok je proksimalni deo
dilatiran. Tranzijentna zona (diskrepanca izmeĎu ova dva nalaza) jeste karakteristična.
Lažno pozitivni ili lažno negativni rezultati su uglavnom retki. CAVE: kod neonatusa
se dilatacija ponekad još nije znatnije razvila iznad zone funkcionalne opstrukcije
usled aganglionarnog segmenta. Stoga se i tranzijentna zona odnosno proksimalna
 51

dilatacija ne prikazuje. Jedini znak za megakolon u ovakvim slučajevima je

prolongirana eliminacija kontrasta iz preaganglionarnog segmenta do nekoliko dana!
Pregled dvojnim kontrastom sličan je onom u adultnoj radiologiji: polipi ili
polipoza i patološkia stanja koja prolabiraju u lumen GI ili ulcerišu zid GI trakta.
Ultrazvuĉni pregled GI

Ultrazvučni pregled je neškodljiva metoda (veruje se!) u evaluaciji abdomena.

Za EHO pregled važno je da creva budu što praznija. Jetra, slezina, pankreas, žučna
kesica se odlično vizualizuju kao i mnoge intraperitonealne i ekstraperitonealne mase.
U tim slučajevima (mase), ultrazvuk izuzetno dobro može odrediti lokalizaciju,
veličinu, ograničnost, homogenost i ehogenost. Ehogene mase su obično limfomi non
Hodgin tipa, hipoehogene i anehogene sa jasnim zidom su ciste a hipoehogene i
nehomogene bez jasnog perifernog haloa i jasnih granica su apscesi. TakoĎe,
hematomi najrazličtijeg porekla i lokalizacije ultrazvučno imaju svoju evaluaciju.
Ultrazvučni pregled je gotovo u potpunosti zamenio doskorašnju dijagnostiku
nekoliko najklasičnijih dečjih hirurških oboljenja. Hipertrofična stenoza pilorusa koja
je sem anamnestičkih i kliničkih nalaza uglavnom zahtevala i kontrastna ispitivanja
(pasaža sa nalazom suženog piloričnog kanala u vidu tzv. Dijamelovog konca), sada
se gotovo u potpunosti može dijagnostikovati ili isključiti ehosonografski.
Hipertrofično zadebljanje muskulature pilorusa i posledično suženje lumena je 90%
precizno (10% lažno pozitivno ili negativno), kao i postoperativno praćenje. Isto tako,
dijagnostika i evaluacija pa čak i konzervativni tretman invaginacije je danas u
potpunom domenu ultrazvuka. Naime, invaginacija bilo kojeg tipa kao i stepena
(najčešće kod dece tzv. idiopatska, bez jasne tačke vodilje), može se absolutno
precizno dijagnostikovati ultrazvučno. Ono što je u ovoj patologiji još važnije,
dezinvaginacija retrogradnom irigacijom kroz anus može se pratiti pod kontrolom
ultrazvuka sve do konačne redukcije. Ovim se izbegava do skora neophodna primena
kontrasta i klasičnog rendgenskog praćenja a time i jonizujećeg zračenja kako mladog
pacijenta, tako i odraslih (med. osoblja ili roditelja koji drži dete tokom intervencije).
Ono što je najnovije i najvažnije je i potpuna ultrazvučna mogućnost
dijagnostike upale crvuljka kao najčešćeg akutnog hirurškog oboljenja dečjeg trbuha.

Nativni snimak abdomena u dijagnostici urotrakta

 52

Tehnički se ne razlikuje od onih koji se prave u dijagnostici GI patologije.

Ako nema hitnosti, nativni snimak urotrakta zahteva odreĎenu pripremu pacijenta.
Poželjno je da gasovi i sadržaj GI trakta budu evakuisani radi bolje prezentacije
snimka. Kod neonatusa ovakva priprema je neefikasna pa čak i opasna. Naime,
udruženost anomalija je moguća tako da insistiranje na ovakvoj pripremi u
neonatalnom periodu ne treba raditi. Vidljivost bubrega na kvalitetnom nativnom
snimku zavisi i od razvijenosti masne kapsule bubrega (bolje do dve godine).
Na kvalitetnom nativnom snimku dobro se uočavaju konture, veličina, položaj
i oblik bubrega (preciznija radiološka topografija bubrega prevazilazi ovaj tekst).
Brisanje kontura bubrega ili mišića psoasa govore u prilog apscesa ili urinoma. Na
nativnim snimcima uočiti i eventualne promene lumbosakruma, karličnih kostiju i
kukova koje mogu biti od značaja za patologiju urotrakta (i kao uzrok i posledice!)
Zato, tragati za frakturama karličnih kostiju, pogotovu pubičnih, koje mogu za
posledicu imati rupture i oštećenja kako bešike tako i uretre. Eventualna spina bifida
okulta (radiološki otkrivena) može biti objašnjenje za niz mikcionih disfunkcija,
počevši od lakših do teških formi sa fatalnim posledicama i na gornji urotrakt.
Veličina dijastaze kod ekstrofija-epispadija kompleksa jeste i prognostički faktor o
budućem uspehu rekonstrukcije trbušnog zida i faloplastike. Metastaze nefroblastoma
(Wilms) često se manifestuju na karličnim kostima, itd. Kalcifikacije i konkrementi
urotrakta se dobro prezentuju kao i položaj stranih tela (obično endoproteza).

Ultrasonografija urotrakta

Ultrazvučni pregled je jednostavan i anatomsko-morfološki vrlo pouzdan

metod skrininga i dijagnostike u dečjoj urologiji. Zahvaljujući tehničkim
unapreĎenjima kao i sve većem iskustvu EHO dečjeg urotrakta razvijen je i primenljiv
u onom obimu koji važi i za adultnu urologiju. Za EHO pregled dečjeg urotrakta
praktično ne treba posebna priprema sem pune bešike. Značaj ultrasonografije u
dečjem uzrastu podrazumeva već rutinski skrining anomalija i oboljenja urotrakta.
Poseban značaj i mesto EHO dijagnostike urotrakta odnosi se na prenatalnu
dijagnostiku, prvenstveno obstruktivnih anomalija urotrakta.

Kontrastna ispitivanja urotrakta

 53

Podrazumevaju sva ona poznata u adultnoj urologiji, naravno uz doze

kontrasta i zračenja prilagoĎene uzrastu i telesnoj težini. Ekskretorna urografija nije
pouzdana neposredno po roĎenju usled imaturacije burežnog parenhima, stoga je u
tom periodu ne izvoditi. Jedna od tipčnih prezentacija ekskretorne urografije je u
dijagnostici nefroblastoma (Willms) kada pokazuje tipičan izgled sistema kaliksa
afektiranog bubrega (moguć i obostran!) Kod neuroblastoma pak (adrenalnog porekla)
izgled kaliksa nije narušen već je celokupan kolektorni sistem pomeren ekspanzijom
tumora. Mikciona uretrocistografija je i dalje najvažnija metoda u dijagnostici
eventualno prisutnog vezikoureteralnog refluksa kao i evaluacije muške uretre. Iako
postoje i druge metode detekcije refluksa (nuklearna cistografija i ultrazvučna), još
uvek jedino mikciona uretrocistografija može dati najverodostojnije anatomske
informacije i jedino preciznu gradaciju eventualno prisutnog refluksa.

OSTALE SPECIFIĈNE DIJAGNOSTIĈKE METODE

Radionukleidne pretrage gastrointestinuma se ne razlikuju od onih u

adultnoj radiologiji. U dečjoj su od izuzetne važnosti pri potrazi za gastričnom
ektopičnom mukozom (Meckel) koji je česti uzrok značajnih krvarenja iz GI trakta.
Angiografska ispitivanja, CT i MR u deĉjoj abdominalnoj hirurgiji imaju
svoje precizno definisano mesto i značaj. Indikacije i dijagnostički potencijali, sem
naravno tehničkih detalja, ne razlikuju se od adultnih.
Radionukleidna ispitivanja, arteriografije, CT kao i MR u deĉjoj urologiji
zasigurno imaju svoje precizno definisano mesto i značaj. Indikacije i dijagnostički
potencijali sem tehničkih detalja se ne razlikuju od adultnih. Od posebnog značaja je
magnetna urografija koja potpuno oslikava morfologiju i funkciju urotrakta bez
ikakvog jonizujećeg zračenja i kojom mogu biti zamenjene mnoge dosadašnje metode
sa prilično jonizujećeg zračenja, primarno misleći na ekstrektorne urografije i mnoga
različita scintigrafska ispitivanja.
Ostale specifiĉne dijagnostiĉke metode podrazumevaju razne biopsije u
slučajevima kada je dijagnoza nejasna, endoskopske pretrage i intervencije,
urodinamska ispitivanja radi odreĎivanja funkcionalnog stanja i patofiziologije donjeg
urotrakta, funkcionalna ispitivanja gastrointestinalnog trakta, itd. Zahvaljujući
tehničkom napretku trenutno nema endoskopske procedure koja ne može biti
primenjena i u dečjoj hirurgiji, kako u dijagnostici tako i u terapiji gastrointestinalnog
 54

ili pak urotrakta. Od neprocenjivog značaja su i urodinamska ispitivanja koja jedina

mogu precizno odrediti funkcionalno stanje tzv. donjeg urotrakta. Značaj
urodinamskog ispitivanja u dečjoj urologiji je gotovo isti kao i značaj EKG-a u
kardiologiji!
KRVARENJE IZ GASTROINTESTINALNOG TRAKTA

Ako postoji anamnestički podatak o pojavi manje ili veće količine sveže ili
izmenjene krvi per os ili per rectum, neophodno je odgovoriti na sledeća pitanja:

Da li povraćanje ili stolica stvarno sadrţe krv?

Na ovo pitanje ponekad je teško dati precizan odgovor. Anamnestički isključiti

ingestiju svake hrane ili supstancije koje mogu imitirati nalaz krvi u povraćenom
sadržaju ili stolici (cvekla, spanać, maline ili preparate gvožĎa koji uglavnom
anamnestički liče na melenu). Kod neonatusa i odojčeta isključiti ragade na dojkama
majke kao mogući uzrok gutanja krvi pri podoju (Aptov test odreĎuje da li je krv
majčina ili detetova). Regurgitacija krvi iz nazofarinksa ili oralnih lezija, hemoptizije i
hemoptoje takoĎe se anamnestički i klinički mogu manifestovati kao krvarenje iz GI
trakta. Kod devojčica hematurija ili vaginalno krvarenje (sve ranija menarha!) može
biti zamenjeno za ono per rectum. Ako se ipak dokaže da stvarno postoji hematemeza,
melena ili hematohezija (najbolje je verovati hemijskim testovima), postaviti i pitanje:

Koje je taĉno mesto krvarenja?

Mnoga su mesta na gastrointestinumu koja mogu da daju ovakav simptom.

Neka oboljenja mogu dati krvarenje samo per os, neka samo per rectum a neka oba.
Po pravilu sveža krvarenja per os potiču direktno iz jednjaka, što ne znači da melena
ne može biti usled krvarenja iz ezofagusa i pasaže takve krvi kroz GI trakt. Ako
prilikom krvarenja iz jednjaka krv dospe do želuca, već posle 2 do 3 minuta ona biva
izmenjena da ako nastupi povraćanje, ona već izgleda tamno i izmenjeno (talog kafe).
Stoga je jasno da krvarenje iz želuca po pravilu uvek ima izmenjenu krv per os a
pogotovu per rectum (sem u izuzetnim slučajevima, vidi docnije). Krvarenje u
crevima obično se manifestuje melenom i hematohezijom (sveža krv per rectum
obično je posledica niskog krvarenja u GI). Lezije rektuma mogu, takoĎe, dati melenu
 55

ali i svežu krv. Inače, sveže krvarenje per rectum je u principu reĎa pojava ali može
nastati i kao posledica krvarenja i u višim GI partijama ako je pasaža već ubrzana
(veća količina krvi i deluje tako da ubrza pasažu). Ako smo klinički utvrdili vrstu
krvarenja, postaviti sledeće pitanje:
Koliko se krvi izgubilo ili još uvek gubi kroz GI trakt?

Srećom većina ih je u smislu akutnih hemodinamskih poremećaja bezopasna.

Retka su krvarenja koja zahtevaju ubrzanu nadoknadu (variksi jednjaka i obilna
krvarenja Meckel divertikuluma). U takvim slučajevima, podrazumeva se kontinuirani
monitoring svih parametara uz resuscitaciju prema kliničkim i laboratorijskim
nalazima i u prema uzrastu deteta. Tek po stabilizaciji pacijenta postaviti i pitanje:

Šta je uzrok krvarenja?

Krvarenje može biti pruzrokovano bolestima GI trakta (hirurškim ili

nehirurškim) ali i nekim drugim generalizovanim oboljenjima koja u svojoj kliničkoj
slici daju i simptomatologiju iz gastointestinuma. Krvarenje iz gornjeg GI u dečjoj
patologiji uglavnom podrazumeva krvarenje iz variksa jednjaka ili nastaje kao
posledica GER-a. Klinički ih je lako razlikovati. Jedna su uglavnom akutna,
eksplozivna i masivna sa uglavno svežom krvi uz podatak o predhodnom oboljenu
(variksi). Drugo je pak profuzno, uz manje eksplozivno povraćanje i obično prisutnu
hroničnu anemiju (GER). Iz donjih partija GI krvarenje iz Meckel divertikuluma jeste
jedno od najčešćih. Stolica je tada uglavnom puna sveže krvi i dete akutno izgleda
loše. No, krvarenje je obično vremenski samo ograničeno, restitucija pacijenta jeste
brza a definitivna potvrda podrazumeva specifične scintigrafske pretrage. Volvulus
kao uzrok pojave krvi u stolici (uglavnom, okultno) karakterističan je uglavnom za
neonatus kao i nekrotični enterokolitis. Invaginacija obično za posledicu ima pojavu
mukusne i krvlju obložene stolice (malinasta). Krvarenja iz najnižih partija su
najčešće usled solitarnih polipa (sistemske polipoze obično su položene nešto više te
klinička slika krvarenja odgovara lokalizacijama). Kod analnih fisura krv
karakteristično oblaže stolicu. Prolaps mukoze rektuma, takoĎe, sveže krvari. CAVE:
ukleštene hernije koje u stolici imaju krv tretirati kao strangulacione!
Krvarenje iz GI trakta uvek posmatrati i u sklopu celokupnog nalaza a
pogotovu uzrasta deteta. Stoga, uzrast deteta može mnogo da pomogne u pretrazi za
 56

razlozima GI krvarenja (videti i algoritam). Neonatus najčešće iz gornjeg GI trakta

krvari zbog hemoragične bolesti, progutane krvi, gastritisa i stres ulkusa (uočiti: ne
hirurška, uglavnom!). Iz donjih partija gastrointestinuma neonatus uglavnom krvari
usled fisura anusa, NEC-a ili malrotacija i volvusa (uočiti: sve hirurški razlozi!).
Odojče najčešće iz gornjeg GI krvari zbog ezofagitisa ili gastritisa, dok iz donjeg
najčešće usled invaginacije, duplikacija creva ili malrotacija sa volvulusom. Dete
uzrasta od godinu do dve kao razlog krvarenja iz gornjih partija najčešće ima gastrit,
dok iz donjih polip ili Meckel. Za uzrast stariji od dve godine, gastritis, ulkus ili
variksi jednjaka najčešći su uzrok krvarenja iz gornjih partija gastrointestinuma, dok
iz donjeg razlozi su (najčešći) polipi, fisure, ulcerozni kolitis, Kron ili Meckel (uočiti
da su hirurška krvarenja uglavnom iz donjeg GI).
Definitivna lokalizacija/uzrok krvarenja Gi trakta postavlja se kontrastnim
ispitivanjima i to pasažom (gornji) ili irigografijom (donji) kao i endoskopijom (oba).
Scintigrafija u slučaju Meckel divertikuluma je već pomenuta.

KRVARENJE IZ UROTRAKTA

Kada se pojavi anamnestički podatak o prisustvu krvi u mokraći, možemo

postaviti slična pitanja onima iz prethodnog poglavlja: da li urin stvarno sadrži krv,
koliko se krvi izgubilo ili još uvek gubi kroz urotrakt, koje je tačno mesto krvarenja i
šta je zapravo uzrok krvarenja? Odgovori na ovakva pitanja nisu uglavnom teški kao u
slučaju krvarenja iz gastrointestinuma, a evo zašto:
Da li urin stvarno sadrţi krv, lako i brzo se može dokazati običnim
nativnim pregledom urina. Sem količine eritrocita, ovakvim pregledom može se uočiti
i njihov izgled i pretpostaviti nivo krvarenja. Stoga, podaci o ingestiji hrane ili
supstanci koje mogu dati urin suspektan na hematuriju klinički nema značaja.
Koliko se krvi izgubilo ili još uvek gubi kroz urotrakt pitanje je na koje je
teže dati odgovor. U slučaju masovnog krvarenja opšta simptomatologija kao i
klinički monitoring mogu pomoći u proceni kao uostalom i sakupljanje urina koji se
izluči. Teška krvarenja urotrakta koja bi dovela do bržih hemodinamskih poremećaja
su retka, tako da se ovo pitanje i ne postavlja često.
Koje je taĉno mesto krvarenja i šta je zapravo uzrok krvarenja, najteže je
pitanje. Mesto krvarenja može biti bilo gde duž urotrakta. Razlozi se pak mnogo ne
razlikuju u odnosu na adultne sem jednog koji je izuzetno važan: bezbolna hematurija
 57

u dece najčešće nije znak malignog procesa! Nefroblastom može dati hematuriju kao
klinički simptom u oko 30% dece, ali nije hematurija vodći znak kod Willms tumora
(primarno je pojava abdominalne mase!) Za razliku od dece, kod adultnih, bezbolna
hematurija jeste najraniji i najvažniji znak malignog procesa na urotraktu!
Ipak, svako krvarenje iz urotrakta treba shvatiti ozbiljno. Razlozi mogu biti
pedijatrijski ili pak hirurški. Stoga, podaci o eventualnim streptokoknim infekcijama,
uz kliničku sliku opšte infekcije, sugerišu na upalu kao uzrok (upala bubrega).
Hematurija se može javiti i kod težih urinarnih infekcija kada sam bubreg i nije
zahvaćen već samo bešika. Najčešći hirurški razlog kod dece ipak jeste kalkuloza
najrazličitijih lokalizacija i uzroka.
Svaku hematuriju razmatrati i u sklopu ostale simptomatologije i kliničkog
nalaza. Ono što, nažalost, ponovo treba imati u vidu jeste da hematurija sa sterilnom
piurijom mora biti suspektna i na TBC!

HIRURŠKI ŢUTO DETE

Nehirurški razlozi za pojavu ikterusa mnogobrojni su. Fiziološka žutica

neonatusa (ako se pojavi) nastaje 2-5 dana po roĎenju i traje dve do tri nedelje.
Nastaje usled hemolize fetalnih eritrocita čime se oslobaĎa nekonjugovani bilirubin
koji sekretuje nezrela jetra. Sličnu kliničku sliku daje i Rh-inkompatibilnost. Mnoge
hematološke bolesti, takoĎe, mogu biti uzrok pojave žutice, kako u ranom tako i
kasnijem dobu (sferocitoza), kao i infektivni agensi ili hepatični toksini.
Na žalost, sem ovakvih nehirurških (neopstruktivnih) postoje i hirurški razlozi
(opstruktivni) za pojavu žutice kako u neonatusa tako i docnije. U neonatalnom
periodu najčešće su atrezije žučnih puteva kao i ciste holedoha (mogu i kasnije).
Kalkuloza i tumori duktusa ili glave pankreasa su tipičniji za kasniji uzrast. Sumnja na
hirurški ikterus zahteva detaljnu pretragu. Sem standardnih procedura zahvaljujući
tehničkom napretku i ERCP je dostupan dečjem uzrastu.

***
 58

Dešava se da, pored bogatstva anamnestičkih podataka, fizikalnog nalaza kao i

ostalih procedura, dijagnoza intraabdominalnog oboljenja bez obzira na to da li se radi
o gastrointestinumu ili urogenitalnom traktu, još uvek je nejasna. I u dečjoj hirurgiji je
pravilo da je u takvim slučajevima " bolje otvoriti i videti nego čekati da bi se videlo "
 59

D ijagnosti~ki algoritam povra} anja

kod neonatusa

N eobojeno ( ` eluda~ni sadr` aj)

Projektilno N eprojektilno

hipertrofi~na stenoza pilorusa U remija

D rugo - bilateralna hidronefroza
- chalasia - tromb. renalne vene
- hiatus hernia - valvule uretre post.
- cong. adren. hyperplasia Problemi sa ishranom
Proksimalna duodenalna opstrukcija
Pove}an intrakranijalni pritisak
- infekcija
- efuzije
- hemoragija
I nfekcija
- meningitis
- urinarni trakt
- pneumonija
D rugo
- chalasia
- hiatus hernia
- cong. adren. hyperplasia

D ijagnosti~ki algoritam povra} anja

kod neonatusa

Obojeno

Bez distenzije abdomena A bdomen distendiran

Distalna duodenalna opstrukcija (Down) Palpabilna abdominalna masa

M alrotacija (sa ili bez volvulusa)
Visoka atrezija tankog creva (jejunalna) duplikacija
meconium ileus
hidronefroza (pyonephros)
tumor
Nepalpabilna abdominalna masa

Normalan mekonijum Nenormalan mekonijum

Uklje{tena kila (incarceratio) U sporena evakuacija

GIT perforacija - Hirschprung
Sepsa Samo sluz
- int. atrezija
- Hirschprung
- meconium ileus
Primese krvi
- enterocolitis
- invaginacija
- volvulus
 60

D ijagnosti~ki pristup krvarenjima "per rectum"

K rvarenje iz rektuma

Crvena krv I zm enjena kr v

( neimenjena)

I ntestinalna opstrukcija Bez int. opstrukcija D ijarea Sa hematemezom Bez hematemeze

Malrotacija sa volvulusom Progutana krv M ekelov divertikulum

Sa bolovima Bez bolova
Infarkcija creva U lcerozni kolit ili Chron Infektivni gastroenteritis Reflux esophagitis I ntususcepcija
Intususcepcija Ezofagealni variksi Progutano strano telo
D uplikacija (cista) Fisura ani Polip Pept i~ki ulkus
H emoroidi Meckel Salmonela Gastritis ac.
(peri)A nusna trauma Prolaps mukoze rektuma Shigella
Chron ili ulcerozni kolit A moeba

UZROCI GASTROINTESTINALNOG KRVARENJA U ODNOSU NA DOB

GORNJI GI

NOV OROD JEN^ E OD OJ^ E 1-2 GOD I N E > 2 GOD I N E

Hemoragi~na bolest Ezofagitis Ulkus Variksi
Progutana krv Gastritis Ulkus
Gastritis, Stres ulkus Gastritis

D ONJI GI

NOV OROD JEN^ E OD OJ^ E 1-2 GOD I N E > 2 GOD I N E

Fisura ani I nvaginacija Polip Polipi, Fisure
NEC M alrotacija, Volvulus M eckel divertikul Ulcerozni kolitis
M alrotacija i Volvulus Duplikacija creva Kolitis, M eckel
 61

V LOKOMOTORNI SISTEM

Specifičnost dečjeg skeleta, kliničke prezentacije oboljenja u zavisnosti od uzrasta,

značajno različite hirurške racionale u lečenju deteta i odraslog, nametale su potrebu
odvajanja pedijatrijske od adultne ortopedije. Svaka životna dob nameće posebnu
metodologiju uzimanja anamneze, kliničkog pregleda i vizuelizacionih dijagnostičkih
procedura. Ortopedski pregled odojčeta značajno se razlikuje od pregleda malog
deteta, heteroanamnestičke podatke bolesnog novoroĎenčeta drugačije tumačimo od
informacija dobijenih od adolescenta koji saraĎuje, a radiografski nalaz kod
novorĎenčeta možda neće biti tako informativan kao kod školskog deteta. U ovom
poglavlju biće ukazano na one momente koji su strogo specifični za rad u dečjoj
ortopedskoj ambulanti.

ANAMEZA

Dobro uzeta i analizirana, anamneza je ključ za pravu dijagnozu (ispravno bi

odgovario i svaki student medicine!) Pravo pitanje je kako to izvesti, na primer, sa
uznemirenim četvorogodišnjim dečakom koga na pregled dovodi neki dalji roĎak?
Uvek utrošite malo više vremena za uspostavljanje kontakta sa detetom i roditeljima!
Deca obično nisu sposobna da precizno opišu subjektivno doživljavanje bolesti i
nemaju adekvatnu vremensku orjentaciju. Uglavnom, podatke o početku i trajanju
oboljenja i glavnim tegobama uzmemo od roditelja ili pratioca (heteroanamneza).
Ponekad starije dete može dati veoma dobar opis simptoma koji jasno upćuju na
dijagnozu, te zato treba dozvoliti detetu da govori o tegobama koje oseća i to svojim
rečima. U komunikaciji sa detetom budite jednostavni, prilagodite rečnik uzrastu, dete
i roditelji biće zbunjeni i uplašeni egzotičnom medicinskom terminologijom i na
takvu komunikaciju mogu dati i pogrešne odgovore (CAVE: roditelj medicinski
radnik može usled svoje kobojagi stručnosti da pogrešno usmeri tok anamneze!).
Posle ispravno uzetih i detaljnih generalija, glavnih tegoba, obezbedite dovoljno
podataka o sadašnjoj bolesti. Posmatrajte dete i roditelje, sagledajte reakciju deteta
na bolest, odnos roditelja prema bolesnom detetu i obrnuto. Vodite roditelje i dete
kroz anamnezu, olakšajte im da svojim rečima opišu bol, deformitet, hramanje, otok...
Ustanovite relaciju simptoma i fizičke aktivnosti deteta, odreĎenog pokreta ili doba
dana. Šta utiče na poboljšanje a šta na pogoršanje tegoba, da li je preduzeto lečenje?
 62

Čest problem predstavlja podatak o nedavnoj povredi, naročito kod malog deteta.
Banalnom povredom se objašnjavaju tegobe i kasni se sa dolaskom kod lekara. Za
procenu etiološkog značaja opisane povrede prikupiti što više detalja.
Anamneza trudnoće i poroĊaja je takoĎe važna. Svaki incident ili oboljenje tokom
embriogeneze i organogeneze, tokom poroĎaja, i u neonatalnom periodu, može biti od
presudnog kliničkog značaja. Da li je bilo vaginalnog krvavljenja kao indikatora
pretećeg pobačaja? Da li je majka bolovala od infektivnog oboljenja u prvom
trimestru? Da li je bilo izlaganja jonizujućem zračenju ili korišćenja lekova koji mogu
oštetiti plod? Da li je majka hronični internistički bolesnik, možda zavisnik, da li je
bilo povreĎivanja tokom trudnoće? Kada je prvi put osetila pokrete ploda? Kakav je
bio poroĎaj, kakva prezentacija ploda? Da li je postojala patnja ploda? Da li je dete
prevremeno roĎeno, kolika je bila težina, da li je odmah zaplakalo, zna li majka Apgar
skor? Većina majki pamti sve relevantne detalje iz neonatalnog perioda i neće
propustiti da nas obavesti eventualno o žutici, konvulzijama, cijanozi reanimacionim
postupcima, boravku deteta u inkubatoru... Majka će uočiti svaku najmanju
nepravilnost u vezi sa detetom, ozbiljno je shvatite!
Anamneza psihomotornog razvoja može pružiti važne podatke. Treba insistirati na
detaljima u razvoju funkcije lokomotornog aparata jer sasvim suptilna odstupanja od
uobičajenog razvoja mogu biti prvi znaci blažih oblika spastične hemipareze ili nekog
neurološkog oboljenja. Kada je dete počelo da diže glavu, prevrće se, puzi, sedi,
oslanja se, uspravlja, hoda, trči, koristi stepenice? Kako je koristilo ruku i šaku, kada
je počelo da hvata flašicu ili igračku, da li je u prve dve godine više koristilo jednu
ruku? Uobičajeno je da dete sedi sa 6, uspravlja se sa 9, stoji sa 12, hoda sa 15 i trči sa
18 meseci. Sa dva meseca se smeši kada mu se obratimo, u trećem mesecu guče, u
četvrtom okreće glavu prema zvuku i prepoznaje majku, sa deset meseci, maše,
izgovara dvosložne reči čije značenje ne razume. Sa navršenih godinu dana pokazuje
interes za poznate objekte, slikovnice, sa 15 meseci ima rečnik od 5 reči koje razume,
sa dve godine formira rečenice od tri reči…
U anamnezi organskih sistema obratiti pažnju na neuobičajena krvarenja ili
modrice, ekceme i alergije, prethodna oboljenja, korišćenje lekova, hospitalizacije,
operativne zahvate, hirurške ili anesteziološke probleme koji su se javljali…
Porodiĉnom anamnezom kompletiramo ortopedsku anamnezu pri čemu se
fokusiramo samo na relevantna oboljenja u porodici, na primer razvojni poremećaj
kuka, hemofiliju, neurološka ili metabolička oboljenja…
 63

KLINIĈKI PREGLED

Ortopedski pregled deteta uključuje i neurološki i pedijatrijski pregled. Treba se držati

odreĎenog redosleda osim ukoliko stanje pacijenta ne nalaže drugačije. Dete mora biti
bez odeće a roditelji treba da saraĎuju. Vodite računa i o uslovima u prostoriji gde
vršite pregled. Za detaljni klinički pregled potrebni su vam neurološki čekiić sa iglom
i četkicom, baterijska lampa, metalni centimetar, goniometar za merenje obima
pokreta zglobova, lenjir sa uglomerom, meka grafitna olovka...Opuštenost lekara,
strpljenje, širok osmeh i zlatan zub, u ovom slučaju, nisu fraze već neophodno
ponašanje. Pregled uznemirenog deteta koje ne saraĎuje gotovo je nemoguć ili donosi
malo korisnih informacija. Nemojte odmah odustati ili nasilno izvoditi pregled,
koristite poznate manevre i trikove, svoje iskustvo u komunikaciji sa zdravom decom,
šalu i igračku... Pregledajte dete u majčinom krilu, pregledajte prvo roditelja, odnesite
dete u suprotni kraj sobe i pustite ga da se vrati roditeljima...
Pregled zapoĉinjemo merenjima telesne teţine i visine u stojećem i sedećem stavu.
Kod koštanih displazija uvek se meri i raspon ruku, kao i dužina donjih ekstremiteta.
Prilikom inspekcije, telo posmatramo kao funkcionalnu biomehaničku celinu.
Fiziološke varijacije su pravilo i nemaju klinički značaj, što treba objasniti
roditeljima. Samo varijacije koje značajno odstupaju od normalnog izgleda ili
narušavaju funkciju lokomotornog aparata posmatramo kao deformitet.
Stav deteta se ocenjuje sa prednje, zadnje i bočne strane. Postoje li očigledni
deformiteti kičmenog stuba ili ekstremiteta? Postoje li odstupanja od fizioloških
anterposteriornih krivina kičme? OdreĎuje se stepen karlične inklinacije, položaj
glave, ramena i lopatica, glutealnih i poplitealnih brazdi i njihov odnos prema
kičmenom stubu, osovini tela i karlici. Idealno, kanap zamišljenog viska koji držimo
na centru okcipitalne kosti prolazi izmeĎu gluteusa. Da li su ilijačne kriste u istom
nivou? Da li je potrebna povišica ispod jedne noge da bi se ilijačne kriste izravnale?
Ukoliko postoji skolioza, pravac i stepen krivine zahvaćenog segmenta najbolje se
odreĎuje sa telom u prednjem naklonu. Kod strukturne skolioze rotacija pršljenskog
tela ide ka konveksitetu lateralne angulacije, a kod funkcionalne skolioze ka
konkavnoj strani. Postoji li spazam paravertebralne muskulature ili ograničenje
pokreta kičmenog stuba? Efikasnost abduktornih mišića kuka i pelvitrohanterične
muskulature proverava se odizanjem jedne noge od podloge, Trendelenburgovim
 64

testom. On takoĎe daje informaciju o koordinaciji tela i ravnoteži. Kakva je

distribucija težine na donjim ekstremitetima. Vektor gravitacionog opterećenja
normalno prolazi od spine ilijake anterior superior preko sredine čašice i kvrge
golenjače i pada izmeĎu prve i druge metatarzalne kosti stopala. Notira se inegalitet,
aksijalni deformitet donjeg ekstremiteta, varus ili valgus kolena ili rotacioni
deformitet. Postoji li deformitet stopala, kakav je uzdužni svod, normalan, povišen ili
spušten? Kako stopalo izgleda pod opterećenjem a kako kada dete sedi? Zatim ćemo
zatražiti da dete stoji i hoda na prstima, potom na petama, da čučne i da ustane i da u
stojećem stavu raširi noge koliko može.Tako ćemo se orjentisati o mišićnoj snazi,
pokretljivosti zglobova, eventualnom neurološkom oštećenju...
Analiza hoda je važan klinički pregled. Hod je izuzetno složen dinamični ciklus koji
se ponavlja u odreĎenom ritmu. Odvija se bez napora, uz minimum utroška energije.
Zavisan je od mnogih telesnih funkcija, gravitacije, podloge i kinetičke energije tela.
U rutinskoj analizi hoda posmatramo funkciju karlice i kuka, kolena i stopala sa
skočnim zglobom, pratimo mišićnu aktivnost, ritmiku pokreta, brzinu hoda i dužinu
koraka. Za kompletnu analizu hoda potrebno je koristiti video zapis, elektromiografiju
i kompjutersku obradu podataka. Dete počinje da hoda, uz pomoć, sa 12 meseci,
samostalno sa 15. Hoda na širokoj osnovi sa savijenim kukovima i kolenima,
raširenim rukama savijenim u laktu a pokreti su nagli. Sazrevanjem neuromišićnog
sistema, širina osnove se smanjuje, pokreti postaju usklaĎeni, javlja se recipročno
kretanje ruku, povećeva se dužina koraka i brzina hoda. Od treće do pete godine hod
sazreva, javlja se shema hoda kao kod odraslog. Patološki hod može biti
prouzrokovan slabošću ili spazmom mišića (defekt na nivou pokretača) oboljenjem
kostiju i zglobova (nivo uzglobljenih poluga) neurološkim poremećajima (nivo
kontrole i koordinacije) i bolestima kardiopulmonalnog sistema (nivo sanabdevanja
kiseonikom i energijom). U nekim slučajevima već samo posmatranje hoda navodi na
dijagnozu. Kod uroĎenog iščašenja kuka, glava butne kosti nema fiksnu poziciju u
acetabulumu, gluteus medius je skraćen i oslabljen, dete pri svakom osloncu na
obolelu nogu naginje telo ka oboleloj strani. Kod spastične parapareze dete ima
makazast hod zbog spazma aduktora i unutrašnjih rotatora kuka. Kod spinalne ataksije
posle perifernog neuritisa postoji oštećenje proprioceptivnih puteva kičmene moždine.
Dete hoda nesigurno na širokoj osnovi, podlogu prvo dodiruje peta pa prsti uz čujan
udar. Dete pažljivo posmatra pod i svoj hod radi kompenzacije čulom vida. Ukoliko
 65

zažmuri, hod postaje nemoguć. Kod antalgičnog hoda faza oslonca na obolelu nogu je
skraćena a iskorak brz i oprezan.
Razlika u duţini udova nogu može biti sumljiva na osnovu nivoa glutealnih i
poplitealnih brazdi. Pacijent stoji licem okrenutim prema nama. Ako kažiprste
postavimo na kriste ilijačne kosti, a palčeve na spinu ilijaku anterior superior, lako
ćemo uočiti razliku u dužini nogu. Merenje ekstremiteta vrši se metalnim
centimetrom, pacijent leži na leĎima, noge su ispružene u neutralnom identičnom
položaju. Stvarna dužina noge meri se od spine ilijake anterior superior do najniže
tačke medijalnog maleolusa distalne tibije. Očevidna dužina donjeg ekstremiteta meri
se od pupka do najniže tačke medijalnog maleolusa i u svoju vrednost uključuje visinu
karlice merene strane. Tako će adukciona kontraktura kuka dati smanjenje očevidne
dužine, a abdukciona kontraktura njeno povećanje. Kada se utvrdi razlika u dužini
nogu, vrši se posebno merenje natkolenica i potkolenica. Dužina natkolenica se meri
od spine ilijake anterior superior do medijalne ivice zglobne linije kolena pri čemu su
kolena savijena na 45 stepeni. Dužina potkolenica se meri od medijalne ivice zglobne
linije kolena do tabana na peti pri čemu pacijent leži potrbuške a kolena su savijena na
90 stepeni. Totalna dužina ruke meri se od zadnje kvrge akromijalnog nastavka
lopatice do vrha trećeg prsta, pri čemu su lakat, ručni zglob i prsti ispruženi.
Nadlaktica se meri od zadnje kvrge akromijalnog nastavka do vrha olekranona ulne.
Podlaktica se meri od vrha olekranona do vrha stiloidnog nastavka ulne. Za preciznija
merenja dužine ekstremiteta koriste se posebne radiografije. Obim natkolenice meri se
na tri mesta koja se arbitrarno odrede i identično obeleže na obe noge. Obim
potkolenice, nadlaktice i podlaktice meri se u najširem delu.
Angulacije i krivljenje ekstremiteta ovi termini koji se koriste da opišu angularni
deformitet ekstremiteta označavaju poziciju distalnog u odnosu na proksimalni
segment. Varus označava angulaciju ka sredini tela a valgus angulaciju prema spolja.
Tako je kod cubitus valgusa podlaktica usmerena upolje distalno od zgloba lakta, kod
coxa valge kolodijafizarni ugao femura biće veći od normalnog. Angularni deformiteti
mere se goniometrom klinički i na radiografijama. Kod pojedinih deformiteta postoje
specifična merenja. Kod genu valgum deformiteta meri se rastojanje izmeĎu
medijalnih maleolusa distalne tibije pri potpuno ispruženim i skupljenim kolenima.
Merenje se vrši prvo u stojećem a potom u ležećem stavu tako da su čašice okrenute
unapred odnosno u zenit-položaju. Kod znatno izraženog deformiteta meri se i tup
ugao koji zaklapaju bočne strane natkolenice i potkolenice sa temenom ugla na
 66

kolenu. Kod genu varum deformiteta meri se rastojanje izmeĎu medijalnih kondila
femura pri priljubljenim medijalnim maleolusima tibija i unapred okrenutim
čašicama. Veoma je korisno zabeležiti deformitet na klasičnim fotografijama radi
kasnijeg poreĎenja.
Merenje obima pokreta zglobova se odreĎuje Cave-Robertsovom metodom koja je
danas prihvaćena kao standard. Svakom zglobu definisana je nulta neutralna
anatomska pozicija a njena numerička vrednost izražena je nulom. Pokret se meri i
izražava u stepenima kruga u čijem je centru zglob. Normalne numeričke vrednosti
obima pokreta propisane su od strane Američke akademije ortopedskih hirurga. Obim
pokreta u dečjem uzrastu je nešto veći zbog elastičnosti zglobova, progresivno se
smanjuje od 18 meseci do 19 godina. Fleksija je pokret savijanja u zglobu, pokret
udaljavanja od nulte pozicije, ekstenzija pokret ispravljanja zgloba i približavanja
nultoj poziciji. Za prekomernu esktenziju koja se može javiti u zglobu lakta ili kolena,
koristi se termin hipereskstenzija. Adukcija je privlačenje ekstremiteta ka osovini tela
a abdukcija odaljavanje ekstremiteta. Za ručni zglob koriste se termini ulnarna i
radijalna devijacija. Za rotacione pokrete podlaktice u zglobu lakta termini su
supinacija-kada se pokretom dlan okreće unapred ili nagore i pronacija-kada je dlan
okrenut pozadi ili nadole. U subtalarnom zglobu termini su inverzija i everzija.
Zglob lakta je tipičan šarkasti zglob. Tako će potpuno ispružen zglob lakta biti u
nultoj poziciji, a kada se podlaktica savije pod pravim uglom, pozicija će biti izražena
kao 90 stepeni fleksije. Normalne vrednosti za obim pokreta u laktu su za fleksiju od
0 do 150 stepeni, za ekstenziju od 150 do 0 stepeni. Kod nekih osoba moguća je i
hiperekstenzija od 5-10 stepeni. Ograničeni pokreti u zglobu lakta opisuju se: lakat se
flektira od 30-90 stepeni ili postoji fleksiona kontraktura od 30 stepeni a dalja fleksija
je moguća do 90 stepeni.
Pregled zgloba kuka je nešto komplikovaniji jer se radi o loptastom zglobu
sposobnom za pokrete u sve tri ravni, kombinovane pokrete kao i za rotaciju. Pri
pregledu kuka potrebno je fiksirati karlicu. Pacijent leži na ravnoj površini sa potpuno
flektiranim drugim kukom kako bi se izravnala lumbalna kičma i prezentirala
fleksiona kontraktura kuka ukoliko postoji (Thomas test). Normalan obim fleksije
kuka je od 0-110 ili 120 stepeni. Ograničena fleksija u zglobu kuka opisuje se: kuk se
flektira od 30 do 90 stepeni ili postoji fleksiona kontraktura od 30 stepeni a dalja
fleksija je moguća do 90 stepeni. Zatim se odreĎuje rotacija kuka u fleksiji. Kuk i
koleno se flektiraju na 90 stepeni a natkolenica je ortogonalna na liniju koja spaja obe
 67

spine ilijake anterior superior. Medijalna rotacija meri se okretanjem noge upolje od
srednje linije tela, pri čemu je natkolenica osovina rotacije i normalno iznosi 35
stepeni. Lateralna rotacija meri se okretanjem noge ka srednjoj liniji tela. Termini
spoljna i unutrašnja rotacija se više ne koriste. Abdukcija kuka se meri otklonom noge
upolje a abdukcija otklonom ka osovini tela. Pri odreĎivanju adukcije suprotna noga
se odiže od podloge tako da ispitivani ekstremitet može proći ispod. Rotacija kuka u
ekstenziji meri se kada pacijent leži potrbuške. Koleno je savijeno na 90 stepeni,
potkolenica se naginje upolje za odreĎivanje medijalne rotacije a ka osovini tela za
lateralnu rotaciju. Normalne vrednosti su 45 stepeni. Za odreĎivanje ekstenzije kuka
pacijent se savije preko stola tako da se gornjom polovinom tela i licem oslanja na
podlogu. Zatim se testirana noga hvata za butinu i odiže naviše preko horizontalne
ravni trupa. Normalna vrednost ekstenzije kuka je 30 stepeni. Sva novoroĎenčad
imaju fleksione kontrakture kuka i kolena zbog intrauterinog položaja. Normalno,
izmeĎu četvrtog i šestog meseca kuk i koleno se mogu esktendirati do neutralnog
položaja. Amplituda abdukcije kuka se smanjuje starenjem, 10 do 20 stepeni za jednu
dekadu u prvih 20 godina, a potom za 5 stepeni u dekadi.
Složeni pokreti u zglobu ramena dele se na prave glenohumeralne pokrete,
skapulotorakalne pokrete i kombinovane pokrete. Termin elevacija u ramenom zglobu
označava sve pokrete humerusa nagore. Pri pregledu zgloba ramena ispitivač stoji iza
pacijenta. U nultoj poziji ruke su opuštene niz telo a ispitivač fiksira lopatice. Kada
dete sa ispruženim laktovima i podlakticama u supinaciji podigne obe ruke i sastavi
prste iznad glave, ispitujemo elevaciju. Kada sa šakama na potiljku zabaci laktove
pozadi, ispitujemo horizontalnu abdukciju i lateralnu rotaciju. Kada preko grudnog
koša dodirne drugo rame, ispitujemo abdukciju i medijalnu rotaciju. Kada rukom iza
leĎa dodirne donji ugao suprotne lopatice ispitujemo ekstenziju, medijalnu rotaciju i
abdukciju. Kada iza vrata dodirne gornji ugao suprotne lopatice, ispitujemo elevaciju,
medijalnu rotaciju i adukciju. Kada iza leĎa dorzumom šake dodirne gluteus suprotne
strane, ispitujemo ekstenziju, abdukciju i medijalnu rotaciju.
Ispitivanje mišićne snage podrazumeva ispitivanje dva oblika mišićne snage:
kinetička snaga, kao sila koja se koristi prilikom promene položaja dela tela i statička
snaga, kao sila koja sprečava pokret. Kinetička snaga ispituje se tako što pacijent
izvodi pokret protiv gravitacije ili protiv otpora koji vrši ispitivač. Statička snaga
ispituje se tako što se pacijent opire aktivnim pokušajima ispitivača da mu pokrene
deo tela. Kada postoji smanjenje mišićne snage koriste se termini pareza ili slabost a
 68

kad je mišićna snaga odsutna stanje označavamo kao paraliza ili plegija tj. oduzetost.
Mišićna slabost se ne manifestuje samo kroz smanjenje kinetičke i statičke snage već
kao brzo zamaranje, smanjena i nepravilna mišićna aktivnost, drhtanje, slabija
koordinacija trapavost i smanjena sposobnost izvoĎenja motornih aktivnosti
uobičajenih za uzrast. Kada se mišićna slabost uoči, potrebno je odrediti da li je
generalizovana ili lokalizovana.
Generalizovana mišićna slabost sreće se kod mišićnih distrofija, miozitisa, miastenije
gravis, elektrolitnih disbalansa, toksičnih stanja. Kod lokalizovane ili fokalne mišićne
slabosti ili oduzetosti treba odrediti da li je ona posledica oštećenja jednog mišića,
nekoliko mišića inervisanih istim nervom ili mišićne grupe čiju inervaciju daje
specifični segment kičmene moždine. Zahvaćenost jednog uda označava se kao
monopareza ili monoplegija, jedne polovine tela kao hemipareza ili hemiplegija,
zahvaćenost donjih ekstremiteta kao parapareza ili paraplegija, a zahvaćenost sva
četiri ekstremiteta kao kvadripareza ili kvadriplegija. Zatim se odreĎuju stepen i
karakter oštećenja mišića. Da li je paraliza flakcidna ili spastična? Postoje li promene
senzibiliteta, kako su izmenjeni refleksi, ima li fibrilacija i fascikulacija? Koliki je
stepen hipotrofije? Kada se mišić održava u skraćenoj, odnosno kontraktovanoj
poziciji tokom dužeg vremena, razvija se miostatička kontraktura i mišić se ne može
rastegnuti do svoje originalne normalne dužine. Miostatička kontraktura se može
razviti posle prolongiranog mišićnog spazma kao kod cerebralne paralize ili kada
jedna grupa mišića nema otpor antagonostičkih mišića koji su oslabljeni kao kod
poliomijelitisa. Mišićne kontrakture mogu izazvati deformacije susednih zglobova ili
kostiju na koje se pripajaju. Potrebno je utvrditi da li deformitet sam po sebi utiče na
smanjenje mišićne snage. Postojanje bola prilikom aktivnog ili pasivnog pokreta je
važan parametar. Potrebno je jasno razgraničiti da li je ograničenje ili odsustvo
pokreta izazvano paralizom, voljnim ili nevoljnim mišićnim spazmom, otokom zgloba
ili fibroznom odnosno koštanom ankilozom. Konačno, treba odlučiti da li je mišićna
slabost definitivno stanje ili reverzibilan proces i može li se pomoći hirurškim putem,
na primer transferom tetiva.
Mišićna snaga može se objektivno izraziti po Lovett-Martin metodi. Sposobnost
mišića da pokrene deo tela protiv gravitacije ili asistiranog otpora se koristi za
stepenovanje mišićne snage. Kao nulti stepen, označeno je stanje kada se ne može
palpirati kontrakcija mišića. Kao prvi stepen, ili kontrakcija u tragu, označeno je
stanje kada se kontrakcija može palpirati ali se pokret ne može izvesti. Kao drugi
 69

stepen, ili slaba snaga, označeno je stanje kada mišić može delimično da pokrene deo
tela ali ne i protiv gravitacije. Kao treći stepen, ili zadovoljavajuća snaga, označeno je
stanje kada mišić može da pokreće deo tela protiv gravitacije ali ne i protiv asistiranog
otpora. Kao četvrti stepen, ili dobra mišićna snaga, stanje kada mišić pokreće deo tela
protiv gravitacije i asistiranog otpora. Kao peti stepen, označena je normalna mišićna
snaga. U praksi se drugi, treći i četvrti stepen mogu dopuniti oznakama plus i minus
radi još preciznije gradacije.
Ispitivanje mišićne snage kod odojčadi i male dece je dosta teško. Korisno je
posmatrati spontane aktivnosti deteta i igru za otkrivanje suptilnih mišićnih oštećenja.
Bol i taĉka maksimalne osetljivosti su od velike važnosti. Bol u dečjem uzrastu u
velikom broju slučajeva ima organsku osnovu i mora se ozbiljno shvatiti.
Manifestacija bola je vezana za uzrast. Dete može samo da izbegava pokretanje
bolnog mesta ili ekstremiteta, može da bude uznemireno i da povremeno plače ili da
plače stalno ukoliko je bol jak. Starije dete obično lokalizuje bol kada zatražimo, a
adolescent ga jasno i detaljno opisuje i pre početka pregleda. Percepcija i izražavanje
bola su uvek individualni, starija deca i adolescenti bol mogu namerno preuveličavati
ili umanjivati, na primer, u želji da dobiju više roditeljske pažnje ili da izbegnu
hospitalizaciju. Patološki proces ne mora biti lokalizovan u bolnom segmentu, bol u
kolenu šestogodšnjeg dečaka može biti uzrokovan Perthesovim oboljenjem kuka.
Uzrok treba potražiti jer ne mora da potiče od dela tela na čiju bolnost se dete žali.
Bolovi rasta su specifični za dečji uzrast i javljaju se u oko 20% zdrave dece, najčešće
kao glavobolje, bolovi u stomaku i bolovi u nogama i nemogu se pronaći organski
uzroci. Bolovi u nogama se javljaju najčešće noću, nejasno lokalizovani i difuzni,
dugo traju i ne uzrokuju oštećenje funkcije ili deformitet. Spontano nestaju bez
posledica u periodu od par godina. Predstavlaju diferencijalno dijagnostički i
terapijski problem. Isključiti neoplastična, hematološka, i zapaljenska oboljenja.
Tačka maksimalne osetljivosti je veoma koristan test za utvrĎivanje uzroka bola i
njegove anatomske lokalizacije. Ponekad se i dijagnoza može postaviti odreĎivanjem
tačke maksimalne osetljivosti, na primer kod Osgood Schlatterovog oboljenja kvrge
golenjače. OdreĎivanje tačke maksimalne osetljivosti uvek se započinje palpacijom
regije udaljene od mesta tegoba. Palpira se nežno uz postepeno približavanje bolnom
mestu. Posmatra se reakcija deteta na bol. Od starijeg deteta se može tražiti da navodi
ruku ispitivča ili da prstom pokaže mesto najveće bolnosti. Igra vruće-hladno može
 70

pomoći kod malog deteta. Tačka maksimalne bolnosti je odličan vodič ako je
potrebno načiniti i tumačiti radiografije obolelog segmenta.
Detaljan neurološki pregled je od značaja u onim slučajevima kada se ispolji
mišićna slabost, diskoordinacija ili druga neuromišićna disfunkcija. Tada se ispituju
najvažniji duboki i površni refleksi, kranijalni nervi i osećaj senzibiliteta.
U neonatalnom periodu i ranom detinjstvu postoji veći broj primitivnih refleksa koji
se moraju ispitati. Osim neurološkog, manevri kojima izvodimo ispitivanje refleksa,
mogu otkriti niz kongenitalnih muskuloskeletnih anomalija. Za pravilno tumačenje
refleksa kod novoroĎenčeta postoji nekoliko osnovnih postulata:
 Dva najvažnija dela CNS koji kontrolišu neuromišićne aktivnosti su
cerebralni korteks i subkortikalna jedra. Subkortikalna jedra su
primitivniji deo mozga, ranije sazrevaju i uspostavljaju funkciju.
 Na roĎenju korteks ne funkcioniše kao kontrolni mehanizam.
 Neke neuromišićne funkcije su pod kontrolom subkortikalnih jedara ceo
život. Neke neuromišićne funkcije novoroĎenčeta predstavljaju
filogenetske zaostatke koji su kod čoveka kao vrste izgubili praktični
značaj.
 Svojim razvojem cerebralni korteks polako preuzima kontrolnu funkciju.
neuromišićnih aktivnosti i ulogu inhibicije subkortikalnih jedara.
 Sazrevanjem cerebralnog korteksa dolazi do promene u neuromišićnim
aktivnostima što se manifestuje postepenim nestankom primitivnih
refleksa i pojavom složenijih integrisanih mišićnih radnji.
 Razvoj napreduje u kraniokaudalnom pravcu.
Dečji ortoped mora poznavati primitivne reflekse čije ispitivanje može direktno
ukazati na eventualnu patologiju.
Oralni refleksi sisanja i traženja su refleksi prisutni kod sve donešene novoročenčadi.
Njihovo odsustvo označava teške defekte ili izraženi prematuritet. Refleks sisanja
izaziva se uvoĎenjem jagodice prsta u usta. Refleks traženja izaziva se dodirom ugla
usana. Donja usna na strani stimulusa se spušta a jezik kreće ka stimulusu. Kada se
prst odmiče od ugla usana, novoroĎenče okreće glavu, prati ili traži stimulus i to u
svim pravcima.
Refleks hvatanja se izvodi na nakoliko načina. NovoroĎenčetu na dlan sa ulnarne
strane postavljamo kažiprst ili olovku. Tonus fleksora se pojačava, prsti hvataju
 71

predmet, palac se flektira u ekstenziji bez opozicije. Kada se pokuša sa uklanjanjem

objekta, tonus fleksora cele ruke se pojačava a stisak postaje snažan da se
novoroĎenče može odići od podloge a da ne pusti predmet koji hvata. Glava treba da
bude u središnjoj liniji, a ako ne, refleks hvatanja je izraženiji na strani ka kojoj je
okrenut potiljak. Stisak će popustiti kada novoroĎenče lako udarimo po dorzumu šake.
To je primer konflikta primitivnih refleksa. Refleks hvatanja prisutan je kod
novoroĎenčadi i male odojčadi, nestaje izmeĎu drugog i četvrtog meseca. Ukoliko se
održava po četvrtom mesecu, može da ukaže na spastični oblik cerebralne paralize.
Kod spastične hemipareze je asimetričan. Jednostrano odusutvo refleksa može da
ukaže na flakcidnu paralizu kod opstetrikalne paralize brahijalnog pleksusa.
Tabanski refleks hvatanja je veoma sličan prethodnom refleksu. Ukoliko se izvrši
blag pritisak prstom na taban stopala novoroĎenčeta, javiće se tonična fleksija i
adukcija prstiju. Refleks je prisutan na roĎenju i isčezava posle 12 meseci. Njegovo
duže održavanje ukazuje na poroĎajnu povredu mozga i usporen motorni razvoj.
Moro Refleks se izvodi na sledeći način: odojče se postavlja na leĎa sa svim
ekstremitetima ekstendiranim koliko je to moguće. Refleksni odgovor se može
izazvati različitim stimulusima kojima je zajednička nagla ekstenzija vrata. Najčešće
pridržavamo detetu glavu na desetak centimetara od podloge pa zatim naglo opustimo
ruku ili nežno odignemo dete od podloge držeći ga za šake pa ih zatim naglo
otpustimo. Može se koristiti i jači udarac dlanom o podlogu na kojoj dete leži ili
iznenadni blag udar po trbuhu. Refleksni odgovor se sastoji iz dve faze, u prvoj dolazi
do abdukcije i ekstenzije sva četiri ekstremiteta sa ekstenzijom i širenjem svih prstiju
izuzev fleksije distalnih falangi kažiprsta i palca. Odmah sledi druga faza sa fleksijom
i abdukcijom svih ekstremiteta kao pri zagrljaju. Refleks može biti praćen vriskom i
kratkim plačem. Refleks je prisutan u prva tri meseca, potom postepeno slabi i nestaje
izmeĎu četvrtog i šestog meseca verovatno razvojem mijelinizacije nervnog sistema.
Abnormalnost Moro refleksa prati različita patološka stanja. Može biti asimetričan
kod povrede perifernih nerava kao kod paralize brahijalnog pleksusa, lezije mozga
kao kod spastične hemipareze, opstetrikalnih povreda ključnjače, humerusa i femura.
Refleks može biti oslabljen kod težeg hipertonusa kada povišeni mišićni tonus
sprečava pun obim pokreta ekstremiteta. Može biti oslabljen ili odsutan kod
generalizovane mišićne slabosti ili izražene hipotonije kao kod kongenitalne
amiotonije. Kod nedonoščadi slabost antigravitacione muskulature dovodi do pada
ekstremiteta nazad na podlogu tokom abdukcione faze.
 72

Reakcija postavljanja i refleks automatskog hoda: dete se pridržava ispod pazuha a

prednja strana distalne tibije ili dorzum stopala se dovedu u kontakt sa ivicom stola.
Dolazi do spontane fleksije kuka i kolena, dorzifleksije stopala i postvljanja noge na
sto. Pri kontaktu tabana sa podlogom dolazi do ekstenzije noge. Reakciju
posatavljanja gornjeg ekstremiteta izvodimo tako što u kontakt sa ivicom stola
dovodimo dorzum distalne ulne, što dovodi do postavljanja šake dlanom o podlogu.
Reakcija postavljanja je uvek prisutna na roĎenju kod donesene dece i njeno odustvo
ide u prilog oštećenja mozga. Za refleks automatskog hoda dete pridržavamo ispod
pazuha tako da tabanima dodiruje podlogu. Lagano ga guramo unapred, što izazva
fleksiju i ekstenziju donjih ekstremiteta i simulaciju hoda bez ravnoteže i
sinergističkih pokreta gornjih ekstremiteta. Refleks iščezava do drugog meseca.
Ukršteni refleks ekstenzije: jedna noga se drži ekstendirana u kolenu a taban se
snažno pritisne prstom. Slobodna noga će se flektirati u kuku i kolenu, abdukovati a
zatim ispružiti. Ima se utisak da novoroĎenče želi da odgurne stimulus. Prisustvo
refleksa i posle prvog meseca života ukazuje na parcijalnu leziju kičmene moždine.
Refleks povlačenja: Lak ubod iglom ili vrhom olovke u taban izazvaće dorzifleksiju
stopala, uz fleksiju kuka i kolena, povlačenje ekstremiteta od neprijatnog stimulusa.
Refleks je slab ili odsutan kod dece sa meningomijelocelom.
Refleks ispravljanja nogu: Dete se pridržava ispod pazuha, osloni se tabanima o
podlogu nekoliko puta. Kod pozitivnog refleksa prilikom kontakta sa podlogom doći
će do ekstenzije donjih ekstremiteta i tela. Noge će dati solidan oslonac telu. Ovakav
odgovor je normalan do četvrtog mesca, daljim motornim razvojem mora isčeznuti.
Ukoliko se održava, ne mogu se pojaviti recipročni pokreti nogu i dete neće biti
sposobno za stajanje i hod.
Refleks opružanja: Kada se pri flektiranoj nozi izvrši pritisak na taban, dete će naglo
opružiti celu nogu. Refleks je normalan do drugog meseca a duže prisustvo ukazuje
na oštećenje mozga i usporeno sazrevanje centralnog nervnog sistema.
Landau refleks: Ispitivač pridržava dete potrbuške odignuto od podloge. Normalno
vrat, kičma i kukovi su ekstendirani. Zatim se nežno detetu glava flektira a potom
ekstendira. Pasivna fleksija glave izaziva fleksiju tela, glave, ruku i nogu, pasivna
ekstenzija glave suprotnu reakciju. Prisustvo ovog refleksa je normalno od šestog
meseca do dve i po godine.
 73

Zaštitni refleks ekstenzije ruku, refleks padobrana: Dete se pridržava za struk

odignuto od podloge okrenuto potrbuške. Glava se naglo pokrene ka podu. Kod
pozitivnog, dete će odmah ekstendirati ruke i šake kao da štiti glavu od pada. Refleks
se pojavljuje tokom šestog meseca i ostaje prisutan kroz život. Može se izvesti i kod
slepog jer ne zavisi od vidne percepcije. Odsustvo refleksa označava teško oštećenje.
Refleksi naginjanja: Ispitivanje refleksa naginjanja omogućava procenu sazrevanja
čula ravnoteže. Sa telom u različitim pozicijama detetu pomeramo centar gravitacije i
posmatramo adaptivne i protektivne motorne odgovore. U zavisnosti od uzrasta
ispituje se nekoliko oblika refleksa naginjanja:
 Dete se postavlja potrbuške na ravnu podlogu sa svim ekstremitetima
ekstendiranim. Zatim se podloga nagne na jednu stranu. Ruka i noga na
uzdignutoj strani će se abducirati i ekstendirati, glava i grudni koš se
ispravljaju a ruka i noga na spuštenoj strani će zauzeti zaštitni položaj kao
da se očekuje pad. Test se ponavlja kada dete leži na leĎima. Reakcije
naginjanja pojavljuju se u šestom odnosno sedmom mesecu i održavaju se
tokom života.
 Dete se postavlja da sedi a zatim se blago odgurne na stranu. Dete
ispravlja glavu vrat i trup, na uzdignutoj strani ekstremiteti će zauzeti
položaj ekstenzije i abdukcije a na strani bližoj podlozi zaštitni položaj.
Pozitivni odgovor javlja se od 7 do 9 meseci.
 Dete se postavlja na sva četiri ekstremiteta kao da puzi pa se blago
odgurne na stranu. Pozitivan odgovor je abdukcija i ekstenzija
ekstremiteta uzdignute strane, ispravljanje glave, vrata i trupa uz zaštitni
položaj ekstremiteta spuštene strane. Javlja se u 8 meseci, uspostavlja u 12
i perzistira tokom života.
 Dete se pridržava za struk u stojećem položaju tako da se oslanja na noge
što je više moguće. Zatim se odsečno naginje na stranu, potom
napred-nazad. Vrši iskorak u stranu na koju ga naginjemo. Pojavljuje se
od 12 do 18 meseci.
U neonatusa i ranom detinjstvu primitivni refleksi se moraju ispitati. Manevri kojim
ispitujemo reflekse mogu otkriti niz muskuloskeletnih anomalija.
Evaluacija motornog razvoja: Za dijagnozu, plan lečenja i prognostičku orjentaciju
kod deteta sa neuromišićnim oboljenjem neophodno je uraditi evaluaciju motornog
 74

razvoja. Jedna od najčešće korišćenih je Zausmer metoda. OdreĎuje se šta je dete

postiglo u svom motornom razvoju u odnosu na prihvaćene norme za uzrast i kakav je
kvalitet izvoĎenja radnji. Procenjuje se tačnost izvoĎenja, samostalnost, koordinacija
pokreta, ritam, brzina izvoĎenja, upornost i izdržljivost. Za grubu orjentaciju hirurg
koristi skalu 7 stepeni, a za definitivnu procenu dečji neurolog izračunava koeficijent
motornog razvoja.

VIZUALIZACIONE DIJAGNOSTIĈKE METODE

Vizualizacione metode omogućavaju brzo i precizno ispitivanje dečjeg lokomotornog

aparata. Pored klasičnih Rtg procedura na raspolaganju su ultrasonografija,
scintigrafija, kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca...
Dečji ortoped mora planirati takav plan pregleda koji zajedno sa kliničkim i
laboratorijskim nalazima, najkraćim i najmanje invazivnim putem selektivno i ciljano
vodi do tačne i potpune dijagnoze. Imati u vidu da sve invazivne, bolne i dugotrajne
dijagnostičke procedure koje nalažu mirovanje u trenutku pregleda zahtevaju neku
sedaciju i najčešće neki vid opšte anestezije.
Standardna (nativna) radiografija još uvek je u najširoj upotrebi. Dostupna je i
jevtina a najveći broj lekara je lako i ispravno interpretira. Tumačenje nalaza treba da
ima ustaljeni redosled a jedan od uobičajenih je sledeći:
 Sagledavanje položaja oblika i veličine kostiju.
 Odnosi uzglobjlenih kostiju, zglobnog prostora i zglobnih površina.
 Postojanja sekundarnih centara osifikacije i perzistiranje ili zatvaranje
fiza.
 Praćenje kontinuiteta spoljašnje konture kosti po njenom obimu, kontura
kortikalisa i medularnog kanala.
 Proučavanje unutrašnje strukture kosti, spongioze i kompakte.
 Sagledavanje obima i strukture okolnih mekih tkiva.
Na radiografijama skeleta treba uočavati promene koje predstavljaju radiografsku
prezentaciju oboljenja ili povreda:
 Promena veličine obolele kosti se manifestuje kao povećanje ili smanjenje
volumena kosti, skraćenje ili produženje.
 Promene oblika kosti: krivljenje, zadebljanje, naduv, izraštaj...
 75

 Znakovi preloma: prelomna linija, fenomen stepenika, pomeranje koštanih

okrajaka, periostalna reakcija ili pojava kalusa.
 Promene u koštanoj graĎi, osteoporoza, osteoskleroza, osteoliza,
osteonekroza, osteoidna lezija i slično.
 Formiranje patoloških šupljina u kostima, kavuma i kavreni sa delovima
izumrle kosti sekvestrima ili bez njih.
 Periostalne naslage, lenearne ili trakaste, paralelene sa konturom kosti,
igličaste, trouglaste ili slojevite u vidu lukovice.
Radiografska prezentacija može biti patognomoni znak ili usmeriti dijagnostički
postupak ka jednoj od većih grupa oboljenja skeleta, zapaljenskom oboljenju, tumoru,
metaboličkom, neuromišićnom oboljenju, traumatskoj leziji...
Skeletno sazrevanje dece može se proceniti na radiografijama delova skeleta na
osnovu vremena formiranja primarnih i sekundarnih centara osifikacije kostiju,
zatvaranja fiza, stepena oblikovanja pojedinih kostiju, vremenu osifikacije
sezamoidnih kostiju. Najčešće je dovoljna radiografija leve šake sa ručjem, koja se
uporeĎuje sa standardima datim u atlasima.
Saveti pri izvoĎenju i tumačenju standardne radiografije: Pozicioniranje deteta
prilikom radiografisanja je od važnosti, korisno je da ga vrši lekar koji traži pregled.
Smanjite broj radiografija na najmanju moguću meru birajući najpovoljniju
projekciju. Kontrolne radiografije pravite samo kada će vam one pružiti korisnu
dodatnu informaciju ili nalaz koji će promeniti tok lečenja. Insistirajte da roditelji na
kontrolne preglede donesu prethodne radiografije u vezi sa bolešću, radiografije
pripadaju pacijentu a ne ustanovi, biblioteci, bazi podataka ili kolekciji lekara...
Osim standardne radiografije, od klasičnih tehnika često se koriste:
Makrografija-ciljani snimci skeleta u poziciji koja obezbeĎuje najbolji uvid u koštanu
leziju sa uvećanjem sitnijih pojedinosti sa standardne radiografije.
Tomografija-snimanje preseka sloja kosti paralelnog sa ravni filma u frontalnoj i
sagitalnoj ravni. Korisna je za procenu zarastanja preloma ili definisanje oštećenja
fize. MeĎutim s obzirom na ukupnu količinu zračenja, treba ih što više izbegavati u
dečjoj hirurgiji, dečjoj radiologiji pa naravno i u ortopediji.
Fluoroskopija-uz pomoć TV lanca i pojačivača slike dozvoljava dinamičku analizu
repozicionih postupaka, perkutane i standardne fiksacije preloma i rekonstruktivnih
procedura na skeletu. Često se koristi u samoj operacionoj sali tokom intervencija,
 76

može se kombinovati sa kontrastnim ispitivanjima, artrografijom, cistografijom,

mijelografijom...
Artrografija-invazivna kontrastna metoda kojom se čine vidljivom radiotransparentne
strukture obolelog zgloba kuka i kolena. Zbog invazivnosti, neophodne opšte
anestezije i mogućih alergijskih reakcija danas se retko koristi u dečjoj oprtopediji a
zamenile su je manje invazivne metode kao što su ultrasonografija i nuklearna
magnetna rezonanca.
Arteriografija-snimanje vaskularnog korita koje irigira odabrana arterija retko se
koristi u dečjoj ortopediji i to kod nekih vrsta tumora, vaskularnih anomalija ili
povreda.
Mijelografija-omogućava praćenje cirkulacije likvora u kičmenom kanalu a koristi se
kod uroĎenih deformiteta kičme i tumora.
Scintigrafija-je osetljiva dijagnostička metoda kojom se prati vezivanje i eliminacija
radiofarmaka u segmentima skeleta, lokalna prokrvljenost i metabolička aktivnost
kosti. Korisna je u ranoj dijagnostici zapaljenskih, tumorskih, ishemičnih i
traumatskih lezija.
Ultrasonografija je neinvazivna i efikasna metoda, nezamenjiva u ranom otkrivanju
razvojnog poremećaja kuka. Koristi se i u dijagnostici Legg Calve Perthes ove bolesti,
oboljenja zglobova praćenih izlivom, povreda mišića i tetiva, cističnih, mekotkivnih
lezija. Korisno je pomoćno sredstvo u praćenju formiranja kalusa, zarastanja kostiju,
popunjavanja koštanih defekata. Nedostatak metode je velika zavisnost od veštine i
iskustva operatera (onog ko gleda).
Kompjuterizovana tomografija (CT) obezbe]uje izuzetno detaljan prikaz koštanih
struktura u sve tri ravni ili trodimenzionalno. Odlično prikazuje anatomske odnose
struktura zgloba kuka i proksimalnog femura, kolena, skočnog zgloba, kičmenog
kanala, endokranijuma. Veoma je korisna u dijagnostici komplikovanih preloma,
tumora i tumorima sličnih lezija dečjeg skeleta. Prilična doza jonizujućeg zračenja je
ozbiljan nedostatak (česta zabluda da je CT doza zračenja mala!)
Magnetna rezonanca (MR) je moćna neinvazivna dijagnostička metoda idealna za
prikazivanje svih struktura bez izlaganja jonizujućem zračenju. Visoka cena opreme i
pregleda, neophodnost opšte anestezije i posebna obuka za tumačenje nalaza, danas
čine ovu metodu rezervisanom samo za veće centre dečje medicine.
Klasiĉna fotografija je izvanredno dokumentaciono i edukaciono sredstvo. Mogu je
načiniti i roditelji u odreĎenim vremenskim intervalima a po uputstvu lekara.
 77

DOPUNSKE DIJAGNOSTIĈKE PROCEDURE

Elektrodijagnostiĉke procedure: Veoma su korisna dopuna kliničkom pregledu,

ponekad su neophodne za postavljanje precizne dijagnoze. Elektromiografsko
ispitivanje koristi se u evaluaciji povreda perifernih nerava, degeneracije ćelija
prednjih rogova kičmene moždine, miotonije i miozitisa. Merenje brzine nervne
sprovodljivosti koristi se u evaluaciji povreda i oboljenja perifernih nerava i
hereditarnih neuropatija. Elektrodijagnostičke procedure u dečjem uzrastu mogu
izvoditi samo dobro obučeni specijalisti na adekvatnoj opremi.
Biopsione procedure: Predstavljaju značajne i često složene invazivne dijagnostičke
postupke koji omogućavaju patohistološku, histohemijsku i mikrobiološku
verifikaciju dijagnoze. U većini slučajeva biopsije su formalne hirurške intervencije.
Biopsija mora biti pažljivo isplanirana a tehnički detalji oko pripreme, čuvanja i
transporta materijala potpuno razraĎeni. Biopsije u dečjem uzrastu izvode se u većini
slučajeva u opštoj anesteziji, izvodi ih kompetentan hirurg koji poznaje principe i
detalje biopsionih procedura. Najbolje je da biopsiju izvodi isti hirurg koji će nastaviti
hirurško lečenje u zavisnosti od rezultata dobijenih analizom materijala. Mesto
biopsije mora biti tačno odreĎeno, hirurški pristup adekvatan a količina materijala
dovoljna.
Artrocenteza je punkciona aspiracija zglobne tečnosti. Izvodi se, uglavnom, na
velikim zglobovima kao što su koleno ili kuk u cilju evakuacije i analize zglobnog
sadržaja. Najčešće indikacije su infekcije, zapaljenjska stanja i povrede. U većini
slučajeva potrebno je dete uvesti u sedaciju ili anesteziju a intervencija se vrši u
strogo aseptičnim uslovima. Radiografski pojačivač slike je koristan kod artrocenteze
malog zgloba ili odojčeta.
Artroskopija je procedura manje invazivnosti koja se sastoji od uvoĎenja instrumenta
sa odgovarajućom optikom u veliki zglob, najčešće kolena. Dijagnostička artroskopija
u dečjoj ortopediji koristi se, uglavnom, za direktnu vizuelizaciju intraartikularnih
struktura, uklanjanje stranih tela, evakuacione i biopsione procedure.
 78

NAJĈEŠĆA LABORATORIJSKA ISPITIVANJA

Ispitivanja krvi i seruma: Laboratorijska ispitivanja krvi u dečjoj ortopediji imaju

ograničenu ali ipak korisnu ulogu. Važno je ciljano izabrati odgovarajuće neophodne
analize i uraditi maksimalan broj analiza iz jednog uzorka kako bi se smanjio broj
venepunkcija i drugih bolnih procedura. Treba imati u vidu da vrednosti odreĎenih
rezultata zavise od životnog doba. Kompletna krvna slika, vreme krvavljenja i
koagulacije, sedimentacija eritrocita, rutinske su laboratorijske analize od
univerzalnog značaja u kako dečjoj tako i u adultnoj patologiji. Uvid u metabolizam
kalcijuma ostvaruje se odreĎivanjem serumskog kalcijuma, fosfora i enzima alkalne
fosfataze. Kreatin fosfokinaza je značajno povišena kod mišićne distrofije tipa
Duchenne i odreĎivanje njene vrednosti u serumu se može koristiti kao skrining test
na ovo oboljenje. C-reaktivni protein (CRP) se koristi za procenu da li se radi o
akutnom ili hroničnom obliku bolesti, bakterijskoj ili virusnoj infekciji i procenu
uspeha antibiotske terapije. OdreĎivanje reuma faktora, antinuklearnih antitela i
analize urina koriste se kod sumnje na reumatoidni artritis. Hromozomske analize,
analize kariotipa, koristi se za evaluaciju sindroma u okviru genetskih malformacija.
Analiza sinovijalne teĉnosti: Ima važnu ulogu u dijagnostici zglobnih oboljenja.
Ispituje se makroskopski izgled, bistrina i viskoznost sinovijalne tečnosti. Zatim se
vrše citološki pregled i zasejavanje na podloge. Potom, biohemijsko ispitivanje na
proteine, glukozu i hloride, i to uvek uporedo sa identičnim biohemijskim
ispitivanjem seruma.
 79

NAPOSLETKU

 Pravovremena i tačna dijagnoza je najvažniji korak u lečenju.

 Anamneza, klinički pregled, osnovne labaratorijske analize, ultrazvuk i
standardna radiografija uglavnom su dovoljni za tačnu dijagnozu.
 Ciljano, štedljivo i sa pravom indikacijom ordinirajte dopunska
ispitivanja.
 Tražite invazivne dijagnostičke procedure samo ako su neophodne i
efikasne u rasvetljavanju patološkog procesa na koji sumnjate i koji nije
najjasniji.
 Oduprite se iskušenju da dete podvrgnete bilo kakvom ispitivanju samo
da bi zadovoljili roditelje, svoju savest ili pak sujetu...Takav postupak
škodi detetu, ometa porodicu, košta društvo i loša je medicinska praksa...

Autori
 80

AUTORI
(in ordrer of appearance)

Vojkan Vukadinović
docent Medicinskog fakulteta u Beogradu,
specijalista dečje hirurgije, subspecijalista dečje urologije

Zoran Golubović
docent Medicinskog fakulteta u Beogradu,
specijalista dečje hirurgije, načelnik službe abdominalne hirurgije UDK

Dragan Milanović
profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu,
specijalista dečje hirurgije

Zoran Radojiĉić
docent Medicinskog fakulteta u Beogradu,
specijalista dečje hirurgije, subspecijalista dečje urologije

Miroslav ĐorĊević
docent Medicinskog fakulteta u Beogradu,
specijalista dečje hirurgije, specijalista urologije i subspecijlista dečje urologije

Aleksandar Sretenović
asistent Medicinskog fakulteta u Beogradu,
specijalista dečje hirurgije, subspecijalista vaskularne hirurgije

Ţeljko Smoljanić
doktor medicinskih nauka,
specijalisa radiologije, načelnik dijagnostičkog centra UDK

Polina Pavićević
magistar medicinskih nauka,
specijalista radiologije

Dušan Abramović
magistar medicinskih nuka,
specijalista dečje hirurgije, subspecijalista dečje ortopedije
 81

RECENZENTI

Sava Perović
profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu,
specijalista dečje hirurgije, specijalista urologije,
redovan član SANU

Ţivan Maksimović
profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu,
specijalista opšte hirurgije, specijalista vaskularne hirurgije,
šef katedre hirurgije Medicinskog fakulteta u Beogradu

Dragan Zamaklar
profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu,
specijalista dečje hirurgije, specijalista plastične hirurgije,
šef nastavne baze dečjehirurgije UDK

Stojan Ţivković
profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu,
specijalista dečje hirurgije,
član Medicinske akademije SLD

Zoran Krstić
profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu,
specijalista dečje hirurgije, subspecijalista dečje urologije,
načelnik službe urologije UDK

Vojislav Perišić
profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu,
FRCPch (UK),
specijalista pedijatrije

Nikola Areţina
lektor,
Zavod za udžbenike, Beograd,
zavedeno u Zavodu pod brojem k.b. 36121