Pedijatrija i zdravlje deteta

Pedijatrija i
zdravlje deteta
DRUGO IZDANJE

Mary Rudolf
MB BS BSc DCH FRCPCH FAAP
RProfessor of Child Helth
East Leeds PCT and University of Leeds
Leeds, UK

Malcolm Levene
MD FRCP FRCPCH FMedSc
Professor of Paediatrics and Child Helth
School of Medicine
Leeds General Infirmary
Leeds, UK

IV

Sadraj

Predgovor, IV

I deo Uvod u pedijatriju

1 Kako da koristite ovu knjigu, 1
2 O deci, 3

II deo Pedijatrijski alat

3
4
5
6

Uzimanje anamneze i kliniki pregled, 18

Procena razvoja, 48
Ispitivanja i njihovo tumaenje, 54
Pristupa zasnovan na dokazima, 65

III deo esti pedijatrijski simptomi

i smetnje
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Uvod u este simptome i smetnje, 73

Febrilno dete, 75
Respiratorni simptomi, 95
Gastrointestinalni simptomi, 109
Bol, 131
Urinarni simptomi, 148
Osipi i lezije koe, 158
Genitalije, 185
Izrasline, voruge i otekline, 190
Problemi sa rastenjem, 201
Brige povodom razvoja, 222
Emocionalni problemi
i problemi sa ponaanjem, 237
19 Ostali problemi, 246

IV deo Urgentna pedijatrija

20 Urgentna pedijatrija, 269

V deo Dete sa dugotrajnim

medicinskim i obrazovnim potrebama
21 Hronina medicinska stanja, 303
22 Dete sa telesnom/funkcionalnom
nemogunou, 346

VI deo Pre i posle detinjstva

23 Novoroene, 363
24 Adolescent, 394

VII deo Zdravstvena zatita

i unapreenje zdravlja deteta
25 Zdravstvena zatita
i unapreenje zdravlja deteta, 407

VIII deo Proverite svoje znanje

Pitanja, 421
Reenja, 440
Indeks, 443

Pregdovor

VI

Kako da koristitite ovu knjigu Poglavlje 1

Kako da koristite
ovu knjigu

Iskustvo je edo misli, a misao je edo akcije. O ljudima ne moemo da saznamo iz knjiga.
Venjamin Dizraeli

Da li je Dizraeli bio u pravu? Da li su knjige vrlo

ogranien izvor? Naravno da jesu. Jedini nain da
postanete sposoban lekar za decu jeste da se susreete sa decom i njihovim zdravstvenim problemima na
klinikim odeljenjima i u njihovim kuama. Samo iz
takvih iskustava raaju se misli i razumevanje koje
e vas dovesti do akcije neophodne da se zadovolje
zdravstvene potrebe dece.
Ali itanje mora da bude praeno iskustvom koje e
popuniti one praznine koje iskustvo ne obezbeuje.
U stvari, jednostavno nije mogue da se osmisli ispravan pristup a da dobar drug ne prui pomo iskustvu.
Knjiga Pedijatrija i zdravlje deteta takav je drug i vodi kako da postanete sposoban lekar za decu.
Ova knjiga je specifina po pristupu pedijatrijskoj
vetini i nauci. Ona najpre tei da vas snabde alatom
koji je neophodan da postavite dijagnozu i vodite
brigu o deci u kontekstu njihove porodice i kole.
Verujemo da je uenje kako se vri lekarska praksa
slino uenju jezika. Vi ne moete da nauite da govorite strani jezik samo uenjem iz renika, potreban
vam je i jeziki prirunik koji e vas korak po korak
dovesti do tenog govora. Bolesti su gradivni elementi veine medicinskih udbenika slino enciklopediji, one su sistematizovano obraena razliita medicinska stanja. Meutim, ako se oslonite na enciklopedijski pristup, moe da vam bude teko kada suoeni
sa bolesnikom morate da odluite da li su njegovi
simptomi i znakovi posledica prehlade, karcinoma
ili tuberkuloze. U ovoj knjizi razmatra se detetov
simptom ili ispoljeni problem od trenutka iskrsavanja
i postepeno vas dovodi do najrazumnije dijagnoze.
Pri osmiljavanju strukure ove knjige ugledali smo
se na popularne i uspene turistike vodie u kojima
se ukazuje na to ta vam sve stoji na raspolaganju i
istie ono to ne treba da propustite. U tom okviru
oni vas snabdevaju informacijama koje su vam potrebne da obiete neki grad.
Na slian nain vam Pedijatrija i zdravlje deteta
obezbeuje pregled estih i vanih zdravstvenih problema kod dece, zajedno sa jasnim vodiem za ona
stanja koja ne smete da propustite, bilo da su ozbiljna,

bilo da su esta. U svakom poglavlju latili smo se

grupe simptoma i znakova koji se u poetku ematski
navode kao prikaz Kako da se snaete... sa kratkim
pregledom moguih dijagnoza po redosledu verovatnoe (slika 1.1 na drugoj strani). Najvanija stanja
koja treba da se detaljno pregledaju (na primer, koristan zaobilazni put koji ne treba da se propusti!)
istaknuta su podebljavanjem.
Kompetentna dijagnoza moe da se postavi ako se
usredsredite na anamnezu i pregled. Svaku temu
otvaramo pristupom koji treba da zauzmete, navoenjem ispitivanja Morate da pitate i znakova koje
Morate da proverite. Slede korisna ispitivanja sa
tabelom u kojoj je naveden znaaj svakog rezultata.
Temu zavravamo odeljkom Indikacije za dijagnozu u kojem iznosimo kljuna stanja koja treba da
se uzmu u obzir pri diferencijalnoj dijagnozi, kao i
karakteristike koje e vam pomoi da stignete do
ispravne dijagnoze. Za svako stanje predviena su
zaglavlja etiologija, klinike karakteristike, ispitivanja
koja su od koristi i zbrinjavanje, a ono to je najvanije saeto je u odeljku Kratak osvrt na.
I konano, da bismo bili sigurni da su vam jasne
sposobnosti koje se nadamo da ete stei, na poetku
svakog poglavlja dajemo sublimirana znanja (Morate da znate), vetina (Morate biti sposobni da) i stavova (Morate da razumete).
Ova knjiga zapoinje osnovnim informacijama
koje treba da znate o deci. Rastenje i razvoj dva su
aspekta koja su jedinstvena za pedijatriju i stoga im
se ukazuje naroita panja. Takoe su obraeni ishrana, obrazovanje, roditeljstvo, nepovoljnosti i etika.
U drugom delu obezbeujemo vam alat za rad u
pedijatriji. Osnovno polazite u pedijatrijskoj praksi
je kompetentan kliniki pregled, a jedini nain da se
savlada jeste da se posmatra kako se on obavlja. Potrebno je da usledi mudar izbor ispitivanja, a naredno poglavlje osmiljeno je da vam bude vodi za ispitivanja koja su esto neophodna kod dece, kao i za
tumaenje rezultata. Poslednja komponenta alata jeste poglavlje o zdravstvenoj zatiti, koje vam prua
pristup utemeljen na dokazima.
1

I deo Uvod u pedijatriju

Kako da se snaete
DIJAGNOSTIKE MOGUNOSTI
PO REDOSLEDU VEROVATNOE,
KLJUNA STANJA ISTAKNUTA
SU PODEBLJAVANJEM

ZNAKOVI KOJI SU
OBRAENI U OVOM
POGLAVLJU

Gastroenteritis
Gastroezofagusni refluks
Stenoza pilorusa
Infekcija sistema

Pranjenje
beike i creva
Virusni hepatitis
Ciroza jetre

utica

Krv u stolici

Povraanje

Gastrointestinalni
znaci
Opstipacija

Analna fisura
Dizenterija i salmonela
Alergija na mleko
Intususcepcija
Zapaljenjsko oboljenje creva
Purpura Henoh-enlajn

Funkcionalna opstipacija
Hirprungova bolest
Troenje tenosti
Opstrukcija creva

Akutna
dijareja

Virusni gastroenteritis
Bakterijski
gastroenteritis
Infekcija koja nije
gastrointestinalna

Hronina
dijareja
Dijareja odojeta
Nepodnoenje laktoze
Alergija na belanevine
kravljeg mleka
Cistina fibroza
Celijaka bolest
Ulcerozni kolitis
Kronova bolest
Prelivanje u opstipaciji
Paraziti

Slika 1.1 Odeljak Kako da se snaete

Iako su akutni problemi u prvom planu, posebna

panja takoe se pridaje deci sa hroninim stanjima
i dugoronim medicinskim ili obrazovnim potrebama. Ta deca, sa svojim sloenim potrebama, sve ee
se sreu na klinikim odeljenjima i u ordinacijama.
Njihovi zdravstveni problemi ispoljavaju se u okviru
irokog konteksta pitanja sa kojima se suoavaju njihove porodice i pitanja sa kojima se susreu u koli.
U poslednjem poglavlju prelazimo sa polazne teme
pojedinanog deteta na razmatranje mera zdravstvene zatite, profesionalaca koji u tome uestvuju i unapreenja deijeg zdravlja. Naposletku, uvidevi da se
znanje najbolje stie uzajamnim delovanjem, predvideli smo mogunost da proverite ta ste nauili

tako to smo pripremili test sa vie ponuenih odgovora na svako pitanje, kako bismo bili sigurni da ste
se stvarno usredsredili na glavna pitanja. Svrha tog
dela knjige nije da vam pomogne da poloite ispit ve
je pre da vam pomogne da utvrdite ta jo treba da
nauite.
Nadamo se da e vam ova knjiga biti drug koji vam
je neophodan da biste bili sposobni da radite sa decom. Udubite se u nju, proitajte je od korica do korica, ali pre svega uivajte u mogunosti to ete upoznati decu i razumeti njihove zdravstvene probleme.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,
molimo da proitate tekst na 421. strani

Kako da koristitite ovu knjigu Poglavlje 1

O deci

... i svak
Odglumi mnogo uloga svog veka,
A sedam doba njegovih je svakom
Po jedan in.
K beba prvo vrei
U dojkinjinom naruju i slini;
Potom k ai plaljiv s blistavim
Jutarnjim licem i sa torbom puzi
U kolu preko volje kao pu.
Vilijam ekspir*

Kako da se snaete
Telesno rastenje
Etika pitanja

Nejednakost i nepovoljan
socijalni poloaj

Psihomotorni razvoj
i uzajamno delovanje
sa drutvom

O deci

Roditeljstvo, briga o deci

i obrazovanje

Ishrana
Dojenje
Prilagoeno mleko
Odbijanje od dojke

Morate
da znate o
iniocima koji utiu na rastenje
prednostima dojenja
komponentama uravnoteenog
zdravog reima ishrane

delovanju siromatva na zdravlje

biti sposobni da
napravite prilagoeno mleko

da razumete
razliku izmeu rastenja i razvoja
kako napreduje razvoj u detinjstvu
izazove roditeljstva
etika pitanja koja iskrsavaju kada
radite sa decom

kada je mlada osoba sposobna da d

saglasnost za leenje

*Kako vam drago (As you like it), korien je prepev Borivoja Nedia i Velimira ivojinovia.

I deo Uvod u pedijatriju

Pedijatrija je grana medicine koja se bavi godinama

detinjstva. Uopte uzevi, to su deca mlaa, to se
njihova fiziologija i metabolizam vie razlikuju od
odraslih osoba, ali te razlike kod odraslije dece postaju manje izraene. Postoje, meutim, dve oblasti koje
su jedinstvene za pedijatriju, to su telesno rastenje i
razvoj. Veoma je vano da dobro razumete kako se
deca u ranim godinama menjaju u odnosu na rastenje
i razvoj jer bez tog razumevanja nije mogue da se
dobro obavlja posao u pedijatriji. U ovom poglavlju
razmatramo kako se dete razvija telesno, neuroloki,
psiholoki i emocionalno od roenja do potpune zrelosti. U ovom poglavlju takoe govorimo o tome kako
se potrebe za ishranom menjaju tokom detinjstva,
kao i o nainu na koji okruenje deluje na zdravstveno stanje deteta. Na kraju raspravljamo o etikim pitanjima koja se dovode u vezu sa pedijatrijom.

Telesno rastenje
Rastenje i razvoj
Rastenje i razvoj veoma su povezani, ali neminovno
ne zavise jedno od drugog. Rastenje je kombinacija
poveanja broja elija (hiperplazija) i veliine elija
(hipertrofija). Razvoj je poveanje sloenosti organizma usled sazrevanja nervnog sistema. Dete moe
normalno da se razvija, ali da zaostaje u rastenju i
obratno. Povreda mozga ne uzrokuje obavezno oteenje telesnog rastenja, mada su mnoga deca koja su
teko inetelektualno zaostala niska rastom. Rastenje
moe precizno da se meri, ali je mnogo tee da se
merenje razvoja izrazi u brojevima.

inioci koji utiu na rastenje (videti odeljak 2.1)

Odeljak 2.1

visina normalnog deteta moe da se predvidi poto

je bliska medijani izmeu roditeljskih centila.
Hormoni. Glavni hormoni koji utiu na rano rastenje
jesu hormon rastenja i hormon titaste lezde. Hormon rastenja u detinjstvu i polni hormoni igraju vanu ulogu u iznenadnom porastu visine tokom puberteta. Poremeaj svakog od njih utie na stas deteta.
Ishrana. irom zemljinog ara pothranjenost je vaan inilac koji utie na rastenje dece i glavni je inilac kojim se objanjavaju razlike u visini koje su zapaene meu stanovnitvom drava u razvoju i razvijenih drava. U mnogim razvijenim dravama (raunajui i Britaniju i SAD) pothranjenost je i dalje
uzronik nedovoljnog rastenja, a ponekad je udruena sa zanemarivanjem. Prekomerna ishrana, koja
je vodei uzronik gojaznosti, sve vie je u porastu.
Oboljenje. Oboljenje prouzrokuje usporenje rastenja deteta. Ako je oboljenje kratko trajalo, zaostajanje
se brzo nadoknadi. Hronino oboljenje moe nepovratno i duboko da utie na rastenje.
Psihosocijalni inioci. Socijalno-demografski gledano, deca i odrasle osobe iz viih drutveno-ekonomskih slojeva stasitiji su nego njihovi vrnjaci iz
niih slojeva. Nepovoljno psihosocijalno okruenje,
naroito ako postoji emocionalno zanemarivanje,
moe da ima produbljeno negativno delovanje na detetovo rastenje.

Rastenje u ranom detinjstvu

Stopa rastenja u prvoj godini ivota bra je nego u
drugim ivotnim periodima. U uzrastu od roenja
do navrene prve godine ivota, kod dece se u proseku poveava visina za 50% i utrostrui teina na
roenju. Obim glave povea se za jednu treinu. U
toku druge godine ivota stopa rastenja se usporava,
a beba menja oblik tela i dobija miiaviji izgled.

inioci koji su neophodni za normalno rastenje

Genetiki potencijal (prosena visina roditelja)
Optimalna ishrana u materici
Odgovarajua ishrana posle roenja
Dobro zdravlje
Normalni psihosocijalni inioci

I dok brojni polunezavisni inioci utiu na rastenje,

ono je samo po sebi kontinuum od ranog fetalnog
ivota do kraja adolescencije. Znaajni inioci koji
utiu na rastenje jesu sledei:
Genetika. Obrasci rastenja i konana visina u velikoj meri su odreeni genetikim iniocima. Konana

Rastenje u predkolskim
i kolskim godinama
U predkolskim godinama dete postojano nastavlja
da napreduje u teini i visini. Posle uzrasta od dve ili
tri godine, pa sve do puberteta, stopa rastenja je stabilna, priblino od tri do tri i po kilograma i est
santimetara godinje.

Rastenje u adolescenciji
Adolescenciju karakterie iznenadni porast visine
koji se deava pod uticajem povienja koncentracije

O deci Poglavlje 2

polnih hormona. Za vreme tri ili etiri godine puberteta deaci porastu priblino 25 santimetara, a devojice oko 20 santimetara. Rastenje u pubertetskim godinama razmotriemo u sedmom delu knjige.

Ubrzano (catch-up) rastenje

Tokom perioda bolesti ili gladovanja usporava se stopa rastenja. Posle takvog dogaaja dete obino raste
bre, tako da nadoknauje zaostajanje (ubrzano rastenje), u stvari ponovo se dobija prvobitna kriva rastenja. Do kojeg e stepena nadoknaivanje biti uspeno zavisi od toga u kom vremenu je nastalo usporeno rastenje i koliko je ono trajalo. To je naroito
vano kod dece koja su pretrpela intrauterino usporavanje rastenja (videti 375. stranu) i kod kojih se
moda umanjio potencijal za rastenje.
Kod dece koja su ugroena neodgovarajuom
ishranom, teina opada pre naruenja visine, a rastenje lobanje bie poslednje na koje e da utie takva
ishrana. Ako je rastenje bilo predugo usporeno ili je
bilo usporenja za vreme puberteta, nee se postii
potpuno nadoknaivanje zaostajanja. Vano je da se
rano otkriju deca sa abnormalnim obrascima brzine
rastenja i da se reaguje terapijski. Ranim leenjem
poveava se verovatnoa da e se u odraslom ivotnom dobu dostii prihvatljiva visina.

Rastenje organa
Nemaju svi sistemi organa istu stopu rastenja, potrebno je imati na umu da su stope rastenja nekih
organa nezavisne od ostalih (videti odeljak Kratak
osvrt na razliito rastenje organa). Potpuno sazrevanje ne postie se sve do kraja druge decenije ivota.

Psihomotorni razvoj i uzajamno

delovanje sa drutvom
Dete roenjem dospeva u drutveno okruenje i u
poetku ui da komunicira sa majkom, potom sa
ostalim bliskim roacima i najzad sa drugom decom
i drugim odraslim osobama. Da bi ostvarilo potpun
drutveni razvoj, dete mora da dostigne orijentire
razvoja nervnog sistema koji mu omoguuju vezu sa
spoljanjim svetom.
Rani drutveni razvoj deteta podeljen je na dva
zasebna perioda koji odgovaraju orijentirima razvoja nervnog sistema, a svaki od tih perioda vaan je
miljokaz razvoja deteta u drutveno bie. Vie pojedinosti o miljokazima razvoja i o tome kako da se
proceni da li ih je dete dostiglo navodimo u drugom
delu knjige. Ovde vam obezbeujemo kratak pregled
detetovog razvoja tokom stadijuma detinjstva. Vano

Kratak osvrt na razliito rastenje organa

Rastenje mozga
Razvoj neurona zavrava se do
20 nedelja posle zaea.
Mijelinizovanje se nastavlja do
srednjih tinejderskih godina.
Sinapse se razvijaju tokom
celokupnog detinjstva.

Sazrevanje zuba
Sazrevanje zuba dogaa se po
odreenom redosledu (slika 2.2).
Do kraja druge godine dete ima 20
zuba.
Prvi stalni zub pojavljuje se krajem
este godine ivota.

Rastenje limfnog tkiva

Dostie vrhunac razvoja sa pet
godina ivota.

Rastenje skeleta
Rastenje kostiju odvija se po
odreenom redosledu.
Zrelost kostiju moe da se utvrdi
radiografijom runog zgloba (slika
2.1).

Rastenje masnog tkiva

Masti se brzo poveavaju za
vreme prve godine ivota.
Postojano se gube sve do
uzrasta od sedam godina.
Pred pubertet nastaje njihov
brz porast.

Gonade (pogledati takoe 11.

poglavlje)
Neznatan razvoj u prepubertetskim
godinama.
U pubertetu se tokom perioda od
etiri godine menjaju iz deijeg
stanja u stanje odrasle osobe.

I deo Uvod u pedijatriju

je da imate na umu da svaki stadijum zavisi od toga

kako napreduje sazrevanje nervnog sistema. Razvoj
ne mogu da ubrzaju izvori iz spoljanjeg sveta, meutim, spoljanji inioci, naroito okruenje i u manjoj meri oboljenje, mogu da ga uspore.

Potpuno sa 2 2,5 godine

Potpuno sa 18 25 godina

Beba i predkolsko dete

0 2 meseca

Majke tek roenih beba tokom

prvih sati i dana posle roenja
ue kako da uspostave vezu sa
svojim edom. Taj postupak nije automatski. Olakava ga blizak telesni kontakt. Zato majke koje bivaju odvojene od svojih beba posle njihovog roenja
(na primer, zato to bebe nisu dovoljno zrele, pa je

12 13
godina
12 24 meseca

10 12 godina

16 20 meseci
6 9 meseci
Nicanje mlenih zuba

7 8 godina
6 godina
Nicanje stalnih zuba

Slika 2.2 Razvoj zuba

neophodan prijem u jedinicu za novoroenad), tee

uspostave tu sponu. Zbog toga je potrebno podsticati majke da dre svoje bebe, ak i kada je beba na
intenzivnoj nezi. Majke koje otkriju da nisu odmah
zavolele svoje bebe esto pate od oseanja krivice zato
to im nikada nije bilo reeno da se to deava esto.
Novoroene dolazi na svet sa raznovrsnim potrebama koje roditelji treba da spoznaju, a obino je to
majka. U prva dva meseca beba poinje da prilagoava svoje ponaanje kada je budna. U to vreme pojavljuju se ciklusi spavanja i budnosti i na njih utiu
rutinski poslovi u kui. Najdui period spavanja obino se dogaa u toku noi.
Bebe ispoljavaju veliku zainteresovanost i posebno
ih privlae ljudska lica i izgovorene rei. Kontakt sa
majkom naroito se ostvaruje za vreme hranjenja,
kada se uspostavljaju obrasci meusobnog delovanja.
Majka i beba usklauju svoje ponaanje i zapoinju
uzajamnu vezu naizmeninim sisanjem i pauzama
za kontakt oima. Ispostavlja se da je beba programirana da posebno reaguje na majku koja je neguje
i obratno, sopstvena isprogramiranost duboko utie
na majku koja neguje svoju bebu da podstie svoje
edo i da odgovara na kontakt koji ono otpoinje.
Znaajna prekretnica u razvoju bebe u drutveno
bie u tim ranim nedeljama ivota jeste bebin prvi
osmeh (priblino sa est meseci).

2 5 meseci

Slika 2.1 Rendgenski snimak levog runog zgloba radi odreivanja

zrelosti kostiju. Procenjuje se razvoj razliitih kostiju da bi se napravila procena zrelosti detetovog skeleta.

Glavna razvojna promena

koja se dogaa u poetku tog
perioda jeste razvoj odojetovog vida. Sa dva meseca beba
moe da odri kontakt oima i to je bitan podsticaj

O deci Poglavlje 2

za roditelje da komuniciraju sa svojim detetom. Sa

napredovanjem razvoja odoje se sve vie ukljuuje
u drutveni ivot upiranjem pogleda. Beba poinje
da zuri i okree pogled na stranu, a majka reaguje na
usmeravanje pogleda svog odojeta promenom izraza lica, govorom i intonacijom.
Sledei vaan aspekt ovog stadijuma razvoja je zapoinjanje vokalizacije. Kada beba pone da se oglaava roditelji reaguju reima na podsticajan nain,
skoro kao da ona uestvuje u razgovoru. Vokalizaciju moe da otpone beba, a majka reaguje zapitkivanjem ili obraanjem odojetu sa pauzama za pokuaje bebe da izgovori glasove kao odgovor. Iako odoje ne razume jasno znaenje roditeljevog govora, taj
obrazac i meusobno delovanje od sutinske su vanosti za detetov govor i drutveni razvoj. Pokazano
je da ako majka ne reaguje prema odojetu na odgovarajui nain, osmehivanjem i prianjem gledajui
ga u lice, beba se osea loe i moe da odustane od
daljnjeg uzajamnog delovanja. Saoseajno reagovanje
majke prema svojoj bebi u tom uzrastu od sutinske
je vanosti za normalan drutveni razvoj.

5 8 meseci

U tom uzrastu deca poinju da

obraaju podrobniju panju na
predmete. Poseu za igrakama i
tako istrauju neivi svet. Meusobnim delovanjem sa roditeljem
poinje da se pojavljuje jednostavno igranje. U uzrastu od est nedelja beba provodi priblino 70% vremena u kontaktu sa
majkom, meutim, sa est meseci ivota dve treine
vremena uputa se u posmatranje svog okruenja.
Beba poinje da upoznaje predmete zurenjem, a
kasnije pokazivanjem. U tom stadijumu odoje se
preobraava iz potpuno egocentrine jedinke u bie
koje shvata da ivi u svetu koji deli sa mnogo predmeta i ljudi.

8 18 meseci

Za vreme tog perioda pokretljivost

se brzo razvija i dete poinje da naputa sigurnost koju mu prua majka da bi dalje uzajamno delovalo sa
okruenjem. Dete pre zapoinje da
uspostavlja kontakt nego to samo
reaguje na njega. U tom uzrastu dete
ume da uzvrati na kontakt. Dete moe da pokrene
prijatnu igru, kao to je igra murke, i u stanju je da
kontrolie igru odgovorom na reagovanje roditelja.

Ono ui i pravila igre i uopte pravila uzajamnog delovanja u drutvu.

Dete je nauilo da povee svoj pla sa reagovanjem
roditelja i, na primer, zna, ako mu je neugodno u
mokrim pelenama, da moe da obezbedi pomo.
Bebe koje su smetene u ustanove postaju ravnodune ako njihovo plakanje ostaje bez odgovora, zato to
je ugaena uloga komunikacije.
U prvoj polovini druge godine ivota dete poinje
da pokazuje sve vie zanimanja za drugu decu. U
poetku deca se igraju sedei jedno drugom uz bok,
s vremena na vreme delei igraku, a sa 18 meseci
mogu zajedno da se igraju, ali sa znatno manje kontakta reima nego to ga u tom uzrastu imaju sa odraslim osobama.

18 meseci i vie

Sa 18 meseci deca poinju da komuniciraju reima da bi opisala

neki dogaaj ili ostvarila elju.
Igra koja stvara privid razvija se
sa dve godine ivota, a dete upotrebljava stvari koje su mu poznate da bi ponovo oivelo dogaaje koje je posmatralo ili u njima uestvovalo. Dete
razvija sposobnost da prepozna oblike, ukljuujui
slova (to predstavlja prvi stadijum itanja) i da te
oblike precrtava olovkom.

kolsko dete
Motorike, jezike i drutvene vetine deteta brzo se
razvijaju za vreme kolskih godina. Horizonti se proiruju polaskom u kolu i esto po prvi put dete mora
da naui da funkcionie bez bezbednosti i sigurnosti
sopstvenog doma.
Uklapanje u drutvo posebno je vano u tom uzrastu i neophodno je da dete naui da uspostavlja vezu
sa drugom decom i odraslim osobama. Uestvovanje
u igrama deo je tog procesa, a uoavanje i izgraivanje pravila podstie dete da ui o pozitivnom prilagoavanju drutvu do pojedinosti. Ujedno se poveava mogunost da u razliitim situacijama ispolji
celishodno ponaanje.

Adolescent
Adolescencija, period koji premouje detinjstvo i
zrelost, razdoblje je biolokog, psiholokog i drutvenog sazrevanja. O njemu emo potanko raspravljati
u 24. poglavlju.

I deo Uvod u pedijatriju

Ishrana
Mleko je hrana za bebe, koja moe da zadovolji potrebe odojeta za ishranom u prvih est meseci ivota. Majino mleko idealna je hrana za ljudske bebe,
meutim, nekoj odojadi nije dostupno, pa se u tom
sluaju zamenjuje prilagoenim mlekom.

Potrebe za ishranom u ranom detinjstvu

Voda
Vie od 70% mase novoroenog deteta ini voda, u
poreenju sa 60% kod odrasle osobe. Organizam
beba manje je sposoban da sauva vodu, a posledica
toga je da su njihove potrebe za tenou znatno
vee nego kod odraslije dece.
Energija
Novoroenom detetu je za normalno rastenje potrebno priblino 110 kcal/kg/dnevno (462 kJ/kg/
dnevno) i te potrebe za energijom obezbeuju se
uravnoteenim unosom ugljenih hidrata, masti i belanevina.
Ugljeni hidrati. Laktoza predstavlja gotovo sve
ugljene hidrate u ljudskom i prilagoenom mleku.
Priblino 40% celokupne potrebe za energijom potie od ugljenih hidrata kao izvora.
Masti. Masti su najvaniji izvor energije u mleku i
ispunjavaju bezmalo jednu polovinu potrebe bebe
za energijom.
Belanevine. Belanevine mleka mogu da se podele na gruevinu i surutku. Gruevina se prevashodno sastoji od kazeina i taloi se u elucu. Surutka uglavnom sadri laktoalbumin i laktoferin.
Kolostrum je veoma retko, vodenasto mleko koje
se proizvodi u dojkama u prvih nekoliko dana posle poroaja. Kolostrum sadri veliku koliinu imunoglobulina.
Minerali
Potrebe za mineralima menjaju se kako bebe sazrevaju. Na roenju, bubrezi ne mogu dovoljno da sauvaju natrijum, pa novoroena beba gubi vie natrijuma mokraom nego odraslija beba. Prevremeno
roenim bebama je zbog funkcionalne nezrelosti
bubrega potreban vei unos natrijuma nego bebama
koje su roene u terminu.
Apsorpcija kalcijuma i fosfata kod bebe je velika,
to je rezultat visoke stope rastenja. Relativna razmera ta dva minerala bitna je da se odredi da li je apsorpcija dovoljna.

Vitamini
Svim bebama potrebni su esencijalni vitamini. Iznenaujue je da majino mleko oskudeva u vitaminu
K. Svoj novoroenadi treba dati vitamin K na roenju da bi se spreilo hemoragiko oboljenje.
Elementi u tragu
Majino mleko sadri veliki broj elemenata u tragu
koji su sutinski vani za normalno rastenje i razvoj.
Gvoe je jedan od najvanijih. Majino mleko sadri dovoljno gvoa, to ispunjava dijetetske potrebe za due od prvih est meseci ivota.

Dojenje
Broj ena koje doje svoju decu razlikuje se irom vaseljene. Svetska
zdravstvena organizacija izvetava
da je u nekim dravama uobiajeno
da sve majke doje bebe do godinu
dana. U Britaniji samo dve treine
ena uopte ponudi svoje mleko bebama, a manje od polovine nastavi sa dojenjem do
uzrasta od etiri meseca. Podaci se razlikuju zavisno
od drutveno-ekonomskog sloja, 97% ena iz najvieg
drutveno-ekonomskog sloja doji svoju prvu bebu u
poreenju sa manje od 50% ena koje pripadaju grupi koja nema takva preimustva.
inioci koji predskazuju uspeno dojenje prikazani su u tabeli 2.1.
Tabela 2.1 inioci koji su udrueni sa uspenim dojenjem.

Visok drutveno-ekonomski sloj

Odluka jo u toku trudnoe da e dojiti dete
Podrka supruga
Da li je i sama majka bila dojena

U razvijenim dravama korist od dojenja je koliko

psiholoka, toliko i materijalna. Prednost dojenja jeste oslobaanje od trokova. U dravama u razvoju
postoji veoma jak razlog za dojenje: prilagoeno mleko moe lako da bude zagaeno neistom vodom
koja se koristi za pripremanje te hrane, uz opasnost
od smrtonosnog gastroenteritisa.

Fiziologija laktacije

Za vreme trudnoe znatno poraste broj kanalia i

alveola u dojkama kao odgovor na promene materinskih i posteljinih hormona. Isto tako poveava se

O deci Poglavlje 2

veliina bradavica. U treem tromeseju trudnoe

prolaktin uini lezdano tkivo osetljivim, uzrokujui
sekreciju male koliine kolostruma.
Pri poroaju nivo estrogena brzo opada dok koncentracija prolaktina raste. To se nadalje podstie detetovim sisanjem dojke. Sekrecija prolaktina iz prednjeg renja hipofize odrava proizvodnju mleka u
alveolama dojki. Koliina mleka povezana je sa uestalou, trajanjem i jainom sisanja.
Isticanje mleka iz dojki pod kontrolom je refleksa
sisanja. Detetovo nadraivanje bradavice uzrokuje
priticanje dovodnih impulsa u zadnji reanj hipofize
i sekreciju oksitocina. To deluje na glatka miina
vlakna koja okruuju alveole tako da se mleko istiskuje u kanalie. Ako beba manje sisa, smanjuje se
nadraaj za proizvodnju prolaktina i laktacija se zakoi. Hormonsko odravanje laktacije ukratko je
izloeno na slici 2.3.
Kontakt sa bebom podstie refleks sisanja, ukljuujui i to kada se uje bebin pla i kada se ona dri
u naruju. Kapanje mleka iz dojki koje nisu sisane
uzrokovano je refleksnim delovanjem i ono se smanjuje posle prvih nekoliko nedelja. Uznemirenost i
zbunjenost priguuju refleks delovanjem simpatikog
nervnog sistema. Stoga treba preduzeti svaki mogui korak da se majka opusti i da izbegne nepotrebno
strahovanje.
Kolostrum. Mleko koje se proizvodi u toku prvih nekoliko dana posle poroaja naziva se kolostrum. To
je retka, ukasta tenost. Naroito je koristan za kolonizovanje laktobacila u crevima bebe. Sadri manje
masti i energije nego kasnije mleko, ali ima vie imunoglobulina.
Sastavni delovi mleka ne dostiu svoje maturacione proporcije sve dok ne proe 1014 dana posle
poroaja. Mleko koje se izluuje iz dojki izmeu kolostruma i zrelog mleka naziva se prelazno mleko.

Tehnika dojenja

Glavninu mleka dete posisa u toku prvih pet minuta

hranjenja. Veinu preostalog vremena dete provede
na dojci u sisanju koje nije nutritivno. Majka treba
da prepozna oseaj da joj je beba ispraznila dojke
kratko vreme posle poetka sisanja, meutim, isto
tako je veoma vano vreme.
Majke treba ohrabriti da stave bebu na grudi im
se porode. Normalna beba odmah pokuava da sisa.
Izmami se malo mleka, ali taj podsticaj je bitan da bi
se uspostavila laktacija. Potom je potrebno podstai
majku da stavi bebu na grudi kad ona trai da sisa i

PODSTICAJI
DETETA

STRES

Hipotalamus

PRF
PIF

Prednji reanj Zadnji reanj

hipofize
hipofize

Podsticanje
bradavice

Oksitocin
Prolaktin
Refleks sisanja

Proizvodnja mleka

Slika 2.3 Fiziologija laktacije, PRF (prolactin releasing factor inilac

koji oslobaa prolaktin), PIF (prolactin inhibiting factor inilac koji
koi prolaktin).

takoe da je doji u toku prve noi ako nije previe

umorna. Vreme koje beba provodi na dojci treba postepeno produavati da bi se bradavice navikle na
bebino sisanje.
Povreda bradavice u prvih nekoliko dana posle poroaja mora da se svede na najmanju meru. Beba
snano isisava bradavice i nikada je ne treba vui sa
dojki. Majci treba pokazati kako treba da oslobodi
dojku korienjem prsta da bi istisnula bradavicu iz
ugla bebinih usta. Potrebno je da se svaki put doji iz
druge dojke.
U najranijim danima ivota dobronamerno osoblje
esto daje bebama dopunsko prilagoeno mleko sa
namerom da omogui majci da se odmori, meutim,
to je kontraproduktivno i treba da se izbegava. Ako
se ispostavi da je beba gladna, a smatra se da nije
odgovarajue da se stavi na grudi, onda joj se moe
dati rastvor dekstroze i vode.

Prednosti dojenja

Prednosti dojenja ukratko su izloene u tabeli 2.2, a

naini da se podstakne uspeno dojenje prikazani su
u odeljku 2.2

10

I deo Uvod u pedijatriju

Tabela 2.2 Prednosti dojenja

Savrena ravnotea sastavnih delova mleka.

Nizak rizik od kontaminacije bakterijama.
Antiinfektivna svojstva.
Idealna hrana za rastenje mozga i njegov najpovoljniji razvoj.
Udobnost.
Nema trokova za kupovinu mleka.
Psiholoko zadovoljstvo.
Verovatno smanjuje rizik od atopijskih poremeaja.
Odeljak 2.2

Naini kako da se podstakne uspeno dojenje

Upoznati oba roditelja sa planom pre roenja deteta.
Staviti dete na grudi odmah posle poroaja.
Dozvoliti bebi da sisa kada god to hoe, naroito u
najranijim danima ivota.

Izbegavati da se nudi bilo kakvo prilagoeno mleko.

Obezbediti da se majka dobro hrani i ima dovoljno
vremena za odmaranje.

Bebe koje su dojene imaju znatno nii rizik za nastanak infekcija disajnih puteva i infekcija organa za
varenje u prvim mesecima ivota u poreenju sa bebama koje su hranjene prilagoenim mlekom. Majino mleko sadri brojna vana antiinfektivna svojstva koja su saeto navedena u tabeli 2.3.
Tabela 2.3 Uloga antiinfektivnih inilaca u majinom mleku

elije

Mleko vrvi od belih krvnih zrnaca, uglavnom

makrofaga, polimorfonukleara, kao i T i
B-limfocita.
Imunoglobulini Preovlaujui imunoglobulin je sekretorni
IgA. Naroito mu je visoka koncentracija u
kolostrumu.
Lizozim
Razgrauje zidove bakterijskih elija.
Laktoferin
Vezuje gvoe koje je neophodno za
replikaciju nekih bakterija i umanjuje rastenje
bakterija.
Interferon
U maloj je koncentraciji u majinom mleku, a
ima antivirusna svojstva.
Ugljenohidratni faktor bifidus podstie
Faktor bifidus
bujanje laktobacila u crevima to koi rastenje
Eerihije koli.

Kontraindikacije za dojenje

Za proseno zdravo dete ne postoje smetnje za dojenje. Novoroenad koja su roena sa abnormalnostima kao to su teko rascepljenje usne i nepca ili

problemi sa opstrukcijom creva mogu da budu nesposobna da se tako hrane, premda je potrebno uiniti svaki pokuaj kako bi im se obezbedilo isceeno
majino mleko pre nego prilagoeno mleko.
Slino tome, to se tie majke vrlo je malo kontraindikacija za dojenje. Navaniji razlog da se majka
sprei da doji jeste ako je ona HIV pozitivna: rizik da
prenese bebi virus humane imunodeficijencije udvostruuje se dojenjem. Majka koja ekskretuje Mycobacterium tuberculosis takoe ne treba da doji.
Mastitis (zapaljenje dojki) est je problem, meutim daleko je od toga da bude kontraindikacija. Ublaava se uestalim dojenjem.

Lekovi u majinom mleku

Veina lekova koji se daju majci ekskretuju se u izvesnom stepenu u njeno mleko, meutim izloenost deteta obino je tako mala da je rizik minimalan. U primere lekova koji su nedvosmisleno kontraindikovani
ubrajaju se tetraciklini (dovode do obojenosti zuba
koji su u razvoju), antimetaboliti (naruavaju elijsko
rastenje) i opijati (zbog stvaranja zavisnosti).

Prilagoeno mleko
Prilagoeno mleko zasniva se na kravljem mleku, ali
je veoma podeeno kako bi ispunilo osnovne nutritivne zahteve za rastenje nezrelih beba. Koriste se raznovrsni sastavni elementi kravljeg mleka. Obrano
mleko se proizvodi uklanjanjem masnog sadraja, a
gruevina moe da bude odvojena ceenjem surutke
i laktoze zajedno sa mineralima. Tako se pravi prilagoeno mleko za odojad.
Praktino sve vrste prilagoenog mleka sadre pridodate ugljene hidrate, obino maltozu ili maltodekstrine. Veina proizvoaa zamenjuje masnoe poluzasienim biljnim uljem ili meavinom masti koje
ine puter. Time se prepravlja profil masnih kiselina
da bi ono to vie liilo na majino mleko. Belanevinska baza prilagoenog mleka obino je demineralizovana surutka kojoj je dodata odgovarajua meavina minerala, vitamina i elemenata u tragu. One
vrste mleka u kojima preovladava kazein obino se
daju kao dopuna bebama u uzrastu od etiri do est
meseci kada se primeti da su i dalje gladne. Tim postupkom proizvodi se prilagoeno mleko koje je po
svojim osnovnim proporcijama slino proporcijama
zrelog majinog mleka.
Jasno je da iako postoje slinosti izmeu majinog
mleka i razliitih vrsta prilagoenog mleka, njihovi
sastavni elementi hemijski su prilino drugaiji.

O deci Poglavlje 2

Glavne razlike izmeu majinog mleka i prilagoenog mleka prikazane su u tabeli 2.4.
Tabela 2.4 Poreenje majinog i prilagoenog mleka

Majino mleko

Prilagoeno mleko

Sterilno je.
Poseduje antiinfektivne osobine
(videti 9. stranu).
Smanjuje rizik od infekcije.
Nema trokova.
Savreno je prilagoeno ljudskoj
bebi.

Moe da bude kontaminisano neistom vodom.

Manje je alergijskih poremeaja.

Mogue je poveanje IQ.

Skupo je.
Sadri stranu belanevinu.
Sadri mast koja nije
ljudskog porekla.
Moe da povea rizik od
alergije.

Dodaci

Bebama koje su hranjene prilagoenim mlekom nije

potrebna dopuna vitaminima.
Ako voda nije fluorisana, deci treba davati fluor u
kapima od drugog meseca do druge godine ivota.

Priprema prilagoenog mleka

Priprema prilagoenog mleka ukratko je prikazana

na slici 2.4. Neke majke smatraju da je mnogo podesnije da odjednom naprave celokupnu koliinu prilagoenog mleka koje je potrebno za jedan dan. To
je zadovoljavajui metod ako je obezbeeno da mleko moe da se uva u friideru. Majke treba da znaju
kako se priprema i da budu upuene kako da upotrebljavaju mericu za prah da ga ne bi previe sipale jer
bi se tako napravilo suvie koncentrovano mleko, naroito to se tie sadraja elektrolita, a to bi moglo da
dovede do hipernatremijske dehidracije (290. strana). Da bi se uzela odgovarajua mera, viak praha
se odstranjuje seivom noa.

1.

Sterilisati flaicu
za hranjenje.

2. Sipati u flaicu odgovarajuu

zapreminu rashlaene
prokuvane vode.

Slika 2.4 Priprema prilagoenog mleka

11

Posebna panja treba da se obrati na sterilnost: flaice i cucle treba sterilisati prokuvavanjem ili nekim
antiseptikim rastvorom, kao to je blagi rastvor natrijum-hipohlorita (Milton). Od sutinske je vanosti
da flaica bude napunjena rastvorom, a cucla u potpunosti zaronjena u njega. Svakog dana treba napraviti nov Miltonov rastvor.
Majkama se uglavnom svia da daju toplo mleko,
mada bi ga bebe isto tako uzimale i da nije zagrejano.
Da bi bilo sigurno da mleko nije prevrue, to treba
proveriti istresanjem nekoliko kapi na nadlanicu.
Cuclu ne treba dodirivati jer bi tako mogla da se kontaminie. Rupica na cucli treba da bude dovoljno velika tako da kada se flaica obrne mleko brzo istie u
kapima, a ne u mlazu. Isuvie veliki otvor uzrokuje
da se beba davi pri sisanju, a premala rupica dovodi
do prekomernog gutanja vazduha, to je rezultat bebinog energinog sisanja kako bi dobila dovoljno
mleka.

Odbijanje od sisanja (videti odeljke 2.3 i 2.4)

Zdravu odojad nije potrebno odbijati od sisanja do
uzrasta od est meseci. Majino mleko i prilagoeno
mleko ispunjavaju sve njihove potrebe za ishranom
u ranim mesecima ivota. Izgleda da je neke prevremeno roene bebe zaista potrebno relativno ranije

3. Dodati jednu ravnu meru

mleka u prahu na svakih
30 ml vode.

4. Dobro promukati flaicu.

5. uvati je u friideru
do hranjenja.

6. Pre hranjenja podgrejati

mleko do sobne ili
telesne temperature.

12

I deo Uvod u pedijatriju

Odeljak 2.3

Postupak odbijanja od sisanja

Majino mleko jedina je idealna hrana u prvih 46
meseci.

Nastaviti sa ishranom majinim ili prilagoenim mlekom

u toku prve godine.

moe joj se dati da vae tost ili dvopek. Dete ni u

jednom trenutku ne treba ostavljati samo dok jede
zbog straha od zaguenja.
Odeljak 2.4

Postupak odbijanja od sisanja

Hranu u vidu pirea treba ponuditi kaiicom od 4. do 6.

meseca.

Vremenom treba uvoditi samo po jednu novu hranu.

Kada beba jednom pone da vae, moe se otpoeti sa
davanjem izgnjeene i potom i iseckane hrane.

Bebe obino same mogu da jedu dvopek sa 7 meseci.

Hranjenje iz olje treba da zameni dojenje i sisanje iz flaice
koje treba ukinuti posle uzrasta od jedne godine.

Dopune vitaminima treba davati od 6. do 24. meseca.

odbijati od sisanja nego bebe koje su roene u terminu i da im je neophodno relativno rano uvoenje
meovite ishrane da bi se zadovoljile njihove potrebe.
Isuvie rano uvoenje meovite ishrane moe da
bude udrueno sa gojaznou.
U razvijenim dravama postoji irok izbor hrane za
dete koje se odbija od sisanja. U Britaniji, cerealije i
dvopek omiljena su prva vrsta hrana, ali isto tako
moe da se upotrebljava zapakovana hrana sa dodatkom vode. Sve moderne crerealije za bebe osloboene
su glutena, to moe da se povee sa padom incidence
celijane bolesti (120. strana). Poluvrsta hrana daje se
kaiicom pre nego to se ponudi flaica ili dojka. To
treba da bude redosled, bez obzira na to ta odgovara
majci. Druga mogua hrana za dete koje se odbija od
sisanja jesu pirei od skuvanog povra, ribe ili mesa. To
moe da se nabavi gotovo spremljeno u teglicama ili
da se kod kue mikserom napravi kaa.
Bebe su konzervativna stvorenja i ne sviaju im se
promene. to se ranije uvede u ishranu jelo novog
ukusa, to je verovatnije da e ono biti prihvaeno.
Vremenom treba uvoditi samo po jednu novu hranu
i ako im se ona ne svidi treba je odgoditi na nekoliko
nedelja, a zatim pokuati ponovo. Kada se dete odbija od sisanja, treba rano uvoditi hranjenje iz olje i
kaiicom da bi se lake prihvatila promena i da bi se
smanjila mogunost da dete odbija da odustane od
flaice.
Kako dete odrasta, tako njegov reim ishrane postaje sve sliniji ishrani ostalih lanova porodice.
Ono e pokuati samo da dri kaiicu, mada e verovatno proi kroz stadijum u kom e hteti jedino da
koristi prste. Kada beba jednom pone da vae svoje prste, ak i pre nego to joj iznikne ijedan zub,

06 meseci
6 meseci
79 meseci

Samo majino i prilagoeno mleko.

Uvoenje pirea ili kaaste hrane.
Davanje meke hrane pre mleka.
Podsticanje uzimanja hrane prstima.
Davanje sokova od voa u olji.
912 meseci
Gnjeenje hrane viljukom. Tri obroka
dnevno, makar jedan sa porodicom.
1 godina i posle Nerazblaeno kravlje mleko u olji.

Do uzrasta od devet meseci veina beba spremno

jede makar jedan obrok sa porodicom. Potrebno je
da hrana bude slina hrani koju jedu ostali lanovi
porodice, ali da je servirana na privlaan i odgovarajui nain: iseckana na komadie ili propasirana. Naravno da e biti neophodno da se hrana daje bebi
kaiicom ili viljukom.
Od 12. meseca ivota bebama moe da se daje nerazblaeno i nekuvano kravlje mleko. Ono moe da
se poslui nezagrejano, meutim, poto su mnoga
deca navikla na ugrejano mleko, u poetku beba
moe da ga odbija.
Sa est meseci ivota, uporedo sa odbijanjem od sisanja, treba zapoeti sa davanjem multivitaminskog
preparata da bi se osigurao njihov odgovarajui unos i
sa tim treba nastaviti dok dete ne napuni dve godine.

Ishrana u predkolskim godinama (odeljak 2.5)

Odeljak 2.5

Principi dobre ishrane mlae dece

Dozvoliti samo pola litre mleka svakog dana.
Podsticati reim ishrane hranom iz svake od etiri osnovnih
grupa namirnica.

Davati tri obroka i dve hranljive uine svakog dana.

Izbegavati dodavanje soli.
Svesti na najmanju meru eer u vidu slatkih napitaka i
slatkia.

Izbegavati neumerene koliine masti.

Izbegavati hranu za koju postoji verovatnoa da bude

udahnuta, na primer orahe, slatkie koji se spremaju

kuvanjem.
Izbegavati teranje na jelo.

O deci Poglavlje 2

Kada prohoda, dete sve vie koristi ruku i ima sve

bolju koordinaciju, pa ga vie nije potrebno hraniti
jer jede samostalno koristei kaiicu i pije iz olje.
Uporedo sa tom nezavisnou nastaju promene navika povodom ishrane normalno je da dete u drugoj godini ivota jede nepredvidivo, da u nekim prilikama pojede obilan obrok, a u drugim zanemarljivu koliinu hrane.
Mleko tada prestaje da bude glavni nutritivni izvor,
premda je potrebno da dete i dalje popije po pola
litre mleka dnevno. U tim ranim godinama vano je
postarati se da se dete navikne na dobro uravnoteen
reim ishrane. Taj reim treba da obuhvati hranu iz
etiri osnovne grupe namirnica:
1. meso, riba, ivina i jaja,
2. mleni prozvodi (proizvodi od mleka i sira),
3. voe i povre,
4. itarice, zrnasta hrana, krompir i pirina.
Da bi se uspostavio povoljan reim ishrane, mora
se naglasiti da deca u tom uzrastu imaju drugaije
potrebe od odraslih osoba.
Reim ishrane koji je oskudan u mastima, a bogat u
biljnim vlaknima najverovatnije nee obezbediti dovoljnu koliinu kalorija aktivnom detetu koje brzo
raste. Zbog toga detetu treba davati pre punomasno
mleko nego obrano mleko sve do uzrasta od pet godina. Takoe je vano odvraati dete od navikavanja
na ukus previe slatke i slane hrane.
Razvijanje samostalnosti uz nedosledne navike povodom ishrane esto prouzrokuje probleme unutar
porodice. Roditelji mogu da postanu veoma zabrinuti zbog detetove ishrane i pribegavaju razliitoj taktici da bi dete naveli da jede. To moe da bude krajnje
stresogeno za sve njih i mogue je da bude udrueno
sa zaostajanjem u napredovanju (207. strana).
Drugi est problem u tom periodu jeste anemija
zbog nedostatka gvoa, koja je posledica malih zaliha gvoa (257. strana). Kod deteta koje je tek prohodalo to moe da bude odravano neodgovarajue
niskim unosom hrane koja je bogata gvoem i stoga
ne ide u korak sa rastenjem deteta. Prekomerno pijenje mleka moe da doprinese smanjenju apetita za
ostalim hranljivim materijama i takoe moe da bude
odgovorno za slabo napredovanje u telesnoj teini.

Ishrana u kolskom uzrastu

U akom dobu deca moraju da naue da jedu hranu
koja je drugaija od hrane spremljene kod kue. Potrebno je da se pridravaju principa zdrave ishrane,

13

mada to postaje sve tee, s obzirom na to da deca od

svojih vrnjaka saznaju za zaslaenu i slanu uinu.
Povoljna je mogunost da se u kolama stekne obrazovanje o pravilnoj ishrani i ponude dobro uravnoteeni obroci. Naalost, to esto neutraliu poslastiarnice, kao i aparati sa napicima i grickalicama koji
su esto postavljeni po hodnicima kola.
Brza stopa rastenja u godinama adolescencije dovodi do poveanja potreba za energijom, kalcijumom, azotom i gvoem. Nepovoljno je to to u tom
kritinom periodu, kada je bitna dobra ishrana, savremena omladina esto izgrauje stil ivljenja koji
navodi na vrlo oskudan unos hranljivih materija. U
posebne probleme ubrajaju se sve ee preskakanje
obroka i samo uinanje, neodgovarajua potronja
brzo pripremljene hrane, kult restriktivnih dijeta i
mravljenje. Problemi gojaznosti (212. strana) i poremeaja ishrane (402. strana) esto zapoinju u tom
periodu ivota, dok tinejderska trudnoa utie na
uhranjenost kako bebe, tako i majke.

Roditeljstvo, briga o deci

i obrazovanje
Roditeljstvo je neosporno najvaniji inilac koji doprinosi zdravlju i dobrobiti dece. I dalje se pretpostavlja da ono dolazi prirodno i da ne mora da se ui.
Raslojavanje familije doprinosi situaciji da su roditelji esto preputeni sami sebi pri odgajanju dece i
da nemaju sa kim da dele odgovornost. Kada je roditeljstvo valjano, uprkos potpuno nepovoljnim uslovima, deca su snalaljiva u nematini. Kada je roditeljstvo loe, naroito kada postoji zanemarivanje ili
zloupotreba, smetnje se prenose sa generacije na generaciju.
U sadanje vreme mladi ljudi se pouavaju roditeljstvu jo dok pohaaju kolu. Nastavni plan treba
da upuuje u vanost emocionalnog blagostanja i discipline isto onoliko koliko se odnosi na negovanje
beba i male dece. kole poinju da pridaju vanost
tome, iako se mora priznati da tinejderi teko da
imaju bilo kakvu vezu sa takvim temama. Sledea
prilika da se usvoje dobri principi i praksa ukazuje
se na obuci za poroaj. Takoe su od pomoi kruoci o roditeljstvu koji u dananje vreme postaju popularni. Uverljivi su dokazi da oni mogu da budu korisni, naroito za poboljanje kvaliteta porodinog ivljenja i za upravljanje jogunastim ponaanjem. O
uobiajenim roditeljskim tekoama i o tome kako
mogu da se reavaju govorimo u 18. poglavlju.

14

I deo Uvod u pedijatriju

Sve ee se deava da majke rade izvan kue, pa

moraju da pronau alternativnu negu za svoju malu
decu. U mogui izbor spadaju dadilja ili negovateljica kod kue ili uvanje dece izvan kue. Osobe koje
se staraju o deci u svojim sopstvenim kuama moraju da imaju pravno odobrenje i da budu prijavljene
optinskom odeljenju socijalnih slubi.
Na raspolaganju je i alternativna nega u obdanitima sa pedijatrijskim medicinskim sestrama kao osobljem. Njima mogu da rukovode optinsko odeljenje
socijalnih slubi, privatnici ili organizacije dobrovoljaca. Naalost, takva ponuda je ograniena i esto je
skupa. Na podrujima bez takve prednosti, izvodljivo je da se obezbede porodini centri koji ne samo
da se staraju o deci, ve mogu da ih poseuju majke
i oevi koji ele da postanu vetiji kao roditelji.
Veina dece odrasta daleko od okruenja familije, pa
mnogi roditelji cene kada se ukae prilika da se njihova deca meaju sa drugom decom mlaeg uzrasta. Na
mnogim podrujima stoje na raspolaganju kruoci za
majke i malu decu, kao i vrtii za decu. Prve pohaaju deca u pratnji negovatelja. Vrtie vode obuene i
registrovane osobe, a deca dolaze na nekoliko okupljanja nedeljno i imaju priliku da se susretnu, igraju i drue sa vrnjacima. Programi koji su nazvani Siguran
poetak osnovani su na podrujima koja nemaju takva
preimustva. Oni omoguuju raznovrsne pogodnosti
i planove za novostvorene porodice.
U Britaniji, obavezno kolovanje zapoinje u uzrastu od pet godina, mada su u ogranienom broju na
raspolaganju zabavita poevi od tree godine ivota. Od pete do 11. godine deca pohaaju osnovnu
kolu, pa onda odlaze u srednju kolu, koju zavravaju u uzrastu od 16 godina. Sa 16 godina tinejderi
imaju mogunost da izaberu potpunije srednjokolsko obrazovanje.
Obrazovne mere za decu sa posebnim potrebama
razmotriemo na 348. strani.

Nejednakost i nepovoljan
drutveni poloaj
Veliki broj dece koja odrastaju u drutveno nepovoljnom poloaju sve vie se uveava kako u razvijenim
dravama, tako i u dravama u razvoju. Nepovoljnost
moe da nastane kao posledica siromatva, loeg
smetaja, beskunitva, neodgovarajueg roditeljstva,
kao i problema koji proistiu iz useljenitva. Vano
je da se shvati da sve to ima znaajan uticaj na zdravlje dece. Ublaavanje tih problema koji su uglavnom

politike prirode mora da reava drutvo. Lekari treba da razumeju uticaj tih problema, a gde je to neophodno i mogue, i da deluju kao zatitnici dece kako
bi poboljali okolnosti u kojima ona ive.

Siromatvo

Teko je odgajati decu sa malim prihodom. Ne samo

da je teko othraniti ih i obui, obezbediti im negu i
uslove koji su im neophodni za razvoj i napredovanje,
nego siromatvo isto tako smanjuje mogunost roditelja da dovoljno vremena provode sa svojom decom,
daju im podrku i budu meusobno usaglaeni.
Siromatvo ostavlja velike posledice na telesno
zdravlje dece kod dece iz siromanih porodica vea
je stopa umiranja i obolevanja zbog skoro svih moguih uzroka (tabela 2.5). Brojni inioci su odgovorni za poveano obolevanje, ukljuujui prenaseljenost, lou higijenu i lou zdravstvenu zatitu, oskudan reim ishrane, zagaenje ivotne sredine, slabo
obrazovanje i stres.
Tabela 2.5 Obolevanje udrueno sa siromatvom.

Mala telesna teina na roenju

Zaostajanje u rastenju
Infekcije disajnih puteva
Trovanje olovom
Lo vid
Poremeaji sluha
Psiholoki problemi
ee i dugotrajnije hospitalizacije
Manje preivljavanje kada obole od malignih bolesti (na primer,
od leukemije)
Loiji uspeh u koli
Verovatnije je da e pohaati specijalnu kolu

Smetaj

Uslovi smetaja duboko deluju na zdravlje i razvoj

dece. Vlaga i memla povezani su sa poveanjem
spektra raznovrsnih simptoma i oboljenja. Prenaseljenost i loi higijenski uslovi povezani su sa irenjem
gastroenteritisa i infekcija disajnih puteva. Neodgovarajui smetaj moe da izazove depresiju kod roditelja, to utie na psihosocijalni razvoj dece i njihovo ponaanje. Lo smetaj takoe je povezan sa
veom stopom nesrea, ukljuujui saobraajne nesree na putu, to je posledica nedostatka bezbednih
nadgledanih terena za igranje napolju.

Beskunitvo

Beskunitvo pogorava probleme siromatva. Porodice bez krova nad glavom imaju veoma ograniene

O deci Poglavlje 2

mogunosti, esto ive u sklonitima sa prenoitem

i dorukom ili hostelima sa malo prostora ili privatnosti, kao i malo mogunosti da kuvaju hranu. Preseljenja su uestala, uz prekidanje mera zdravstvene i
socijalne slube, kao i kolovanja dece. Deca beskunici pate zbog uestalijeg obolevanja (infekcije, anemija), neurolokih stanja i poremeaja uenja, konvulzija, mentalnih oboljenja, problema sa zubima, povreda i zloupotreba tetnih supstanci, a poveani su i
izgledi da e biti rtve zloupotrebe i zanemarivanja.

Struktura porodice

Poslednjih godina desile su se velike promene u

strukturi drutva. Samo 80% dece u razvijenim dravama u dananje vreme ivi sa oba bioloka roditelja, a sve je vei broj ena i mukaraca koji sami
odgajaju decu bez iije pomoi. Premda to obavezno
ne podrazumeva da su deca u nepovoljnom poloaju, pojedinano roditeljstvo je teko, naroito ako je
udrueno, kao to to esto jeste, sa smanjenim prihodom, nedostatkom podrke uz posledini stres i
depresiju, kao i napetou i raspravama u porodici.
Sve to moe da ima posledice po dete.

Etnike manjine i useljenici

Sledea velika promena koja se dogodila u razvijenim

dravama jeste apsorbovanje raznovrsnih etnikih i
kulturolokih grupa. I dok porodice useljenika esto
imaju dobru podrku unutar svog kulturolokog okvira, deca mogu da budu u nepovoljnom poloaju na
razne naine i to zdravstveni radnici treba da znaju.
Jezike i kulturoloke prepreke esto dovode do
visokog stepena socijalnog stresa i izolovanosti, a
porodicama moe da bude otean pristup neophodnim slubama, raunajui i zdravstvenu slubu. Izvesne grupe bivaju ugroene specifinim zdravstvenim problemima, ukljuujui nedovoljnu ishranu,
vee stope umiranja pri poroaju i najranijem detinjstvu, kao i nasledne bolesti ako je rodoskvrnue
est obiaj.

Etike teme u pedijatriji

Etika je nauka o moralu, a moral je lini okvir koji
nalae ta je ispravno, a ta je pogreno. Zakon precizira ta pojedinac moe da ini u drutvu, a ta ne
moe, dok moralni pristup situaciji zavisi od savesti
pojedinca, verskog gledita i prethodnog iskustva.
Pedijatrija je specijalizacija u kojoj postoji mnogo
etikih pitanja o kojima mora da se vodi rauna, na
primer odustajanje od intenzivne nege, davanje sagla-

15

Odeljak 2.6

Principi medicinske etike

Kliniar moe da radi samo po zakonskim propisima.
Etike odluke ne treba donositi brzo, ve samo posle
iscrpne diskusije i razmatranja.

Obino je neumesno da se donose odluke koje se

sukobljavaju sa gleditem pacijentovih roaka.

Svi lanovi osoblja moraju da uestvuju u diskusijama pre

nego to se donese odluka.

Prodiskutovati sa roditeljima o svim opcijama da bi saznali

da su uzeti u obzir svi mogui naini leenja.

Kada je dete dovoljno odraslo, treba ga ukljuiti u

donoenje etike odluke.

Adolescenti mogu da prime terapiju bez znanja roditelja,

ako se smatra da su dovoljno zreli da shvate njene
posledice.

snosti, kao i prava roditelja. Neka od tih pitanja treba

da imate na umu (odeljak 2.6), a svaki lekar je odgovoran za modus vivendi koji je uspostavio u svom radu
u izabranoj disciplini.
Tri vana koncepta ine osnov za razumevanje
etikih pitanja. To su: ivot je svetinja, izvrenje naspram neizvrenja i kvalitet ivljenja. Ovde smo
ukratko razmotrili svaki od njih.

ivot je svetinja

ivot je sveta pojava, a svako delo koje se ini sa namerom da ga prekrati je nezakonito. Specifino gledite ljudi koji veruju u Boga je da se mora uiniti
svaki napor da se sauva ivot pod bilo kojim okolnostima, meutim, to ne prihvataju sve osobe. Veina ljudi bi se sloila da bi pruanje intenzivne nege
anencefalikoj bebi bilo pogreno poto je loa prognoza za preivljavanje, pa bi intenzivna nega jednostavno samo odloila vreme kada e srce prestati da
kuca. Druge osobe veruju da je prihvatljivo da se pacijent u trajnom vegetativnom stanju ne hrani i umre
od dehidracije. Dakle, koncept svetosti ivota je preirok da bi bio konaan moralni orijentir, budui da
zakon daje mnogo prostora za donoenje odluke koja
se tie ivota i smrti.

Izvrenje naspram neizvrenja

Taj koncept se odnosi na nain umiranja pacijenta.

Protivzakonito je da se preduzme radnja koja bi ubila pacijenta to je in izvrenja. Primer bi bio davanje
smrtonosne injekcije pacijentu to je i nezakonito i
nemoralno. Mnogi ljudi bi dokazivali da je prihvatljivo da se pacijentu koji umire u krajnjem bolu d

16

I deo Uvod u pedijatriju

injekcija monog narkotika iako znaju da je ishod

takve injekcije smrt zbog depresije disanja. To nije
protivzakonito poto prevashodna svrha takvog leenja jeste da ublai bol, a ne da ubije.
Izmeu uzrokovanja neije smrti pozitivnim delovanjem i dozvoljavanja da neko umre nepreduzimanjem bilo ega postoji moralna razlika. Primer
poslednjeg je kada se septikemija kod pacijenta koji
je na respiratoru i ima lou prognozu ne lei iako se
zna da e posledica nedavanja antibiotika biti smrt.
To je zakonito i mnogi bi dokazivali da je etiki. in
neizvrenja bio bi nezakonit ako bi izostavljanje leenja dovelo do smrti pacijenta koji bi da je drugaije uinjeno mogao potpuno da se oporavi.
Stoga bi obe odluke izvrenja i neizvrenja mogle
u jednom sluaju da budu prihvatljive, a u drugom
neprihvatljive (i protivzakonite).

Kvalitet ivljenja

Veina ljudi bi se sloila da je pogreno ventilisati

bebu koja nema anse da preivi bez respiratora. Kvalitet ivljenja koji bi dete imalo ako preivi jeste inilac koji treba razmotriti. On obino prouzrokuje
mnoga neslaganja kada se sagledava etiki.
Kvalitet ivljenja je nebulozan koncept. Izneto je
miljenje da je kvalitet ivljenja uauren u ideji o ovenosti pojedinca. Upravo nas kvaliteti ovenosti
ine individuama. U njih se ubrajaju:
svesnost o sebi,
koncept vremena, budueg i proteklog,
sposobnost da se uspostavljaju i odravaju odnosi,
panja i voenje brige o drugim osobama,
radoznalost.

Odustajanje od intenzivne nege

Nekritika primena intenzivne nege jedna je od najeih etikih nedoumica u medicini i naroito je
znaajna za pedijatriju. Lekar mora u etikom kontekstu da razmotri pitanja koja slede kada prua ili
produava intenzivnu negu:
Kakva je prognoza? Intenzivna nega koja jedino
ini da se odloi vreme smrti verovatno nije u najboljem interesu pacijenta, ali to moe da pomogne roacima da se pomire sa predstojeom smru. esto
se smatra da je pogrena dugotrajna intenzivna nega
pacijenta sa beznadenom prognozom. Mora se razmotriti odustajanje od intenzivne nege i briljivost
usredsrediti na porodicu da bi se roditeljima pomoglo u alosti.

Kvalitet ivljenja. Ako pacijent preivi, da li e biti

prihvatljiv kvalitet ivljenja? Odgovor na to pitanje

esto zavisi od porodice. Neki roditelji mogu kazati
da je ivot bilo kakvog kvaliteta prihvatljiv, ak i ako
je njihovo dete veoma teko oteeno slepilom, tekim spasticitetom i vrlo niskom inteligencijom. Meutim, drugi roditelji mogu smatrati da dete i sa
samo umerenom funkcionalnom nemogunou nije
prihvatljivo.
Bol i patnja. Neko moe da postavi pitanje da li je
opravdano leenje koje je veoma bolno ili kada dete
mora teko da pati da bi nadvladalo poremeaj koji
je opasan po ivot. Zbrinjavanje karcinoma primer je
otegnutog toka neprijatnog i zabrinjavajueg leenja.
Ako je krajnja prognoza dobra, onda to moe lako da
se opravda, ali ako je prognoza neizvesna ili loa,
onda je nepravedno izloiti dete munom leenju.
Korienje oskudnih resursa. U veini oformljenih
slubi za zdravstvenu zatitu postoji nejednak odnos
snaga izmeu zahteva za sredstvima i njihove raspoloivosti. Moe se dogoditi da postoji samo jedan respirator u intenzivnoj nezi, a da bude neophodan za
dva pacijenta. To esto prouzrokuje velike dileme u
neonatalnoj intenzivnoj nezi kada mora da se prui
manje prihvatljiv vid leenja jer su resursi ogranieni.
Moe se desiti da se donese odluka za kojeg je pacijenta vea verovatnoa da e imati koristi od leenja.
Smernice Kraljevskog koleda za pedijatriju
i zdravlje deteta
Nedavno je Kraljevski koled za pedijatriju i zdravlje
deteta formulisao preporuke koje e pomoi lekarima da odlue kada treba odustati od medicinskog
leenja dece. U situacije u kojima to treba uzeti u
obzir spadaju:
kada je detetov mozak mrtav,
kada je dete u stalnom stanju vegetiranja,
kada nega odlae smrt bez olakavanja patnje,
kada dete preivljava toliko telesno ili mentalno

oteenje da je nerazlono pustiti ga da dalje pati,

kada je oboljenje toliko progresivno i nepovratno

da se dalje leenje ne tolerie.

Saglasnost i prava roditelja

Jo jedna oblast koja se tie etike jeste pitanje davanja
saglasnosti. Za odrasle osobe prihvatljivo je da pacijent bude merodavan i da ima pravo da prihvati ili
odbije zdravstvenu zatitu. Pedijatrijski pacijenti
uglavnom nisu kadri da sami donesu odluku i stoga

O deci Poglavlje 2

je obiaj da u njihovo ime takvu odluku donesu njihovi roditelji. To je prihvatljivo u veini situacija i
roditelji mahom deluju u najboljem interesu svog deteta, meutim, postavlja se pitanje u kom uzrastu pojedinac postaje merodavan da sam donese odluku.
S obzirom na injenicu da mnogi ljudi smatraju da
treba uzeti u obzir miljenje deteta, nije mogue da
se precizno definie uzrast u kom bi dete bilo dovoljno zrelo da donese odluku da li eli da bude ispitivano ili leeno zbog bolesti, naroito ako se to ne slae
sa miljenjem roditelja. Vaan koncept u pogledu
sposobnosti dece da daju saglasnost jeste Nadlenost
po Giliku po njemu je zakonski prihvatljivo da
lekar ne mora da obavesti roditelje ako smatra da je
dete mlae od 16 godina dovoljno sazrelo da razume
ta podrazumeva postupak ili leenje.
Pitanje koje prouzrokuje naroito neslaganje u tom
pogledu odnosi se na prepisivanje kontraceptiva adolescentima. Strogi zahtevi za dobijanje roditeljske saglasnosti mogu da odvrate adolescente od traenja
zdravstvene zatite, a sa posledicama u vidu tinejderske trudnoe i seksualno prenosivog oboljenja.
Meutim, u Britaniji pravni presedan dozvoljava lekaru da prepie kontraceptive bez saglasnosti roditelja, pod uslovom da se adolescent smatra dovoljno
zrelim da razume rizike i koristi.
Sledee teko pitanje tie se situacija kada roditelji
proputaju da deluju u najboljem interesu svog deteta. Ne tako davno bilo je prihvaeno da roditelji imaju apsolutna prava nad svojom decom i da ta prava
ne treba, niti mogu da remete spoljanji posrednici.
U stvari, prvi sudski sluaj optube roditelja za zloupotrebu deteta treba da bude utemeljen na okrutnosti prema ivotinjama budui da do sada nije bilo
postupka krivinog gonjenja roditelja koji su zlostavljali dete. Drutvo je promenilo svoja gledita i sada
postoje zakoni po kojima bi deca mogla da budu zatiena, a prava i ovlaenja roditelja smanjena. Meutim, nastavlja se rasprava u kojoj meri drutvo i
zakon mogu da se umeaju u obavljanje roditeljske
dunosti, naroito kada povlae za sobom kulturoloka pitanja. Primer za to je obrezivanje devojica.

17

Etiki sukobi
Priroda etikih dilema znai da mogu postojati odgovori koji nisu samo ispravni ili pogreni. Svaki sluaj je drugaiji, a njegove okolnosti moraju da budu
ponovo paljivo proverene. elje roditelja moraju da
budu vrlo oprezno razmotrene i, uopte uzevi, nije
mudro postupati protiv njihovih elja. Meutim, ponekad je neophodno da se tako uini ako je jasno da
su elje roditelja neumerene ili nerealne. U takvim
prilikama, obino je celishodno preduzeti meru predostronosti stavljanjem deteta pod starateljstvo
suda, tako da se odluka donosi mimo direktne kontrole kliniara.
Jo vei izvor etikih sukoba iskrsava kada se jedno
kliniko gledite sukobljava sa drugim. Primer bi
mogao da bude odustajanje od nege kada lekar misli
da je to razuman izbor, ali se via medicinska sestra
sa tim ne slae. Te nesuglasice moraju da budu izglaene. Propust je u klinikom zbrinjavanju ako vee
kliniko neslaganje predugo traje.Vano je da se uje
miljenje svakog lana klinike ekipe i da se niko ne
osea izostavljen iz postupka. I konano, odluku
mora da donese stariji kliniar, meutim njegova
uloga je da obezbedi, koliko je to mogue, da niko ne
misli da je reenje pogreno.
Sutina donoenja odluke u medicinskoj etici je u
delotvornom uspostavljanju i odravanju odnosa.
Odnose treba uspostavljati i odravati sa detetom,
kada je to svrsishodno i sa roditeljima, ostalim roacima i osobljem, a, ako je to neophodno, i sa advokatima i eventualno sa svetenstvom. Odluke ne
moe da donosi odbor niti one mogu da budu donete po neijoj zapovesti. Katkad produavanje intenzivne nege bez izgleda da e pacijent preiveti
predstavlja pogodan tok zbrinjavanja kojim se kupuje vreme sa ciljem da roaci prihvate svrsishodnost odluke.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,
molimo da proitate tekst na 421. strani.

18

II deo Pedijatrijski alat

Uzimanje anamneze
i kliniki pregled

Istraivanja o medicinskim vanbolnikim konsultacijama pokazuju da 86% dijagnoze u potpunosti zavisi od toga ta je pacijent izjavio, od njegove sopstvene prie. Ono to lekari otkriju pri
pregledu pridodaje jo 6%, a tehnika ispitivanja (rendgenska snimanja, testiranja krvi i druga)
dopunjuju preostalih 8%.
Britanski medicinski asopis (1975)

Kako da se snaete

Ui, nos i grlo

Konsultacija

Oi
Miino-skeletni
sistem

Bebe

Nervni
sistem

Anamneza
Principi pregleda
Spisak problema
Plan delovanja

Rastenje

Uzimanje
anamneze
i kliniki pregled

Merenje
Dijagram
rastenja

Pregled srca
i krvnih sudova

Sistem za disanje

Deca

Genitalije
Trbuh
Retikuloendotelni
sistem

Morate
da znate

biti sposobni da

kako da tano merite i vagate decu zainteresujete dete i uspostavite

s njim blisku vezu
obavite ispravan telesni pregled
iskazujui dobru tehniku
precizno nanosite merenja na
kartu rastenja

18

da razumete
da e deca verovatno biti na

oprezu pri telesnom pregledu

da e u vaem pristupu pre biti

potrebno da budete fleksibilni

nego strogo sistematini
da je najbolje da najneprijatnije
delove pregleda ostavite za kraj

Uzimanje anamneze i kliniki pregled Poglavlje 3

Upoznavanje
U klinikoj medicini, uzimanje anamneze i telesni pregled kamen su temeljac za postavljanje dijagnoze i leenje koje e da usledi. Prvim kontaktom izmeu deteta, porodice i lekara postavlja se osnov za budui
profesionalni odnos. U seanju deteta i njegove porodice ostae vrlo malo injenica povodom prve posete,
izuzev toga da li je lekar ostavio utisak pristupane i
saoseajne osobe. Kada je pacijent dete, lekarov pristup je od posebne vanosti, a metod rada mora da
bude prilagoen pacijentovom uzrastu.
Potrebno je da svako dete ima svoj lini zdravstveni karton (videti 409. stranu) koji ispunjava njegov
roditelj. On treba da se vodi kao individualni zapisnik o detetovom zdravlju, rastenju i razvoju, kao i o
kontaktima sa lekarima i ostalim zdravstvenim radnicima. Ove beleke naroito su korisne kada se dete
upuuje po prvi put nekom lekaru i treba da se ponesu na ugovoreni sastanak tako da pojedinosti o
vakcinaciji, rastenju i razvoju budu lako na raspolaganju.

Konsultacija
Pre nego to otponete pregled, treba da zadobijete
detetovo poverenje i njegovu spremnost za saradnju.
Zaponite sopstvenim predstavljanjem detetu i porodici i pokuajte da ih uspokojite. Jasno je da je neophodno da sa detetom razgovarate na nain koji je
prilagoen njegovom uzrastu. I dok uzimate anamnezu, posmatrajte dete poto ete mnogo moi da
saznate na osnovu toga kako ono izgleda i kako se
igra. Od koristi je kada uredite sobu da bude privlana za decu, sa igrakama koje odgovaraju deci razliitog uzrasta, tako da ona mogu da se igraju dok vi
razgovarate sa roditeljima.
Mnogi roditelji i deca ne mogu da iskau svoje posebne strahove. Na primer, saoptenje da trpe glavobolju moe da predstavlja strah od tumora mozga, a
uveanje limfnih vorova moe da iznedri uznemirenost zbog karcinoma. Veoma je vano da predvidite te probleme i specifino pitate o njima. Strahovi
o tome mogu da budu izneti na videlo postavljanjem
pitanja kao to su: Postoji li ita zbog ega ste posebno zabrinuti? ili Po mom iskustvu neki roditelji
brinu da se radi o karcinomu kada dete ima bol u
trbuhu. Da li je i vas strah od toga?
Kada uzimate anamnezu, potrebno je da odluite
da li bi za dete bilo bolje da ode iz sobe da bi se igralo
ili da uje ta se o njemu govori. Meutim, uvek treba

19

jasno da mu kaete da moe kada god hoe da se vrati u sobu za konsultacije da biste spreili uznemirenost. Senzibilan lekar treba da nasluti elju roditelja
da ne priaju pred detetom, poto se neki roditelji
oseaju isuvie zbunjeni da bi to pitali, pa bi mogli da
preute bitnu informaciju ako se tako ne uradi.
Adolescentima je posebno neophodna saoseajnost. Idealan postupak bi bio da se roditelju i mladom stvorenju prui mogunost da sa vama porazgovaraju nasamo, pa da se zajedno vrate da bi se zavrila konsultacija. Vreme to esto ne dozvoljava, ali
desie se okolnosti kada je od sutinske vanosti da
se sa svakim razgovara nasamo i jasno naznai koji
aspekti razgovora ostaju poverljivi.

Kako da uzimate anamnezu

Anamnezu obino saoptavaju roditelji, ali moete
da ukljuite i dete ako je dovoljno odraslo. Bitno je
da uinite da porodica osea da im pruate potpunu
panju i da sluate njihove brige. Veoma je bitno da
razvijete strukturisani pristup da biste bili sigurni da
neete propustiti vane stavke, ali da on ne bude previe krut, poto je ponekad neophodno da teite drugaijem pravcu da biste izmamili vanu informaciju.
Predloeni pristup prikazan je u odeljku 3.1.
Sadanja bolest. Beleite hronoloki kako su se tegobe ispoljavale, na sistematizovan nain u vidu zaglavlja, poevi od prvih smetnji posle vremena kada
je dete poslednji put bilo u potpunosti dobrog zdravlja i odreivanjem vremena nastanka svake od njih:
pre etiri nedelje: poetak kaljanja
pre tri dana: bol u grlu
danas: konvulzija.

U anamnezi ne piite dane u nedelji poto oni nisu

bitni za trajanje bolesti. Vano je da steknete jasnu
ideju o ispoljavanju problema tokom vremena.
Lina anamneza. Pismo lekara opte prakse je esto
od pomoi da bi se utvrdilo kada su bile prethodne
posete lekarskoj ordinaciji i pojedinosti o svakoj medikaciji koja je data detetu. Pitajte o svim prijemima
u bolnicu. Raspitajte se o alergijama i utvrdite koliko
su bile ozbiljne ranije alergijske reakcije. Posebno pitajte o astmi, ekcemu i polenskoj groznici.
Podaci o trudnoi i poroaju. Postavite pitanje o
telesnoj teini deteta na roenju i o trajanju trudnoe. Raspitajte se o svim problemima za vreme trudnoe kao to su hipertenzija, puenje, pijenje lekova,
oboljenjima slinim gripu, kao i pojedinostima o poroaju, tipu poroaja i stanju deteta na roenju. Ako

20

II deo Pedijatrijski alat

Odeljak 3.1

ta da pitate kada uzimate anamnezu

Glavne tegobe
Sadanja bolest

Beleite glavne probleme reima kojima ih opisuje porodica.

Pokuajte da dobijete taan hronoloki raspored ispoljavanja tegoba posle vremena kada je dete
poslednji put bilo u potpunosti dobrog zdravlja. Dopustite porodici da opie dogaaje uz potpitanja
da biste ih usmerili i dobili specifine informacije. Pokuajte da postavljate jasna pitanja: Ispriajte mi
o kalju pre nego Da li je kaalj jai ujutro?
Lina anamneza
Anamnezu treba zapoeti od trudnoe i ukljuiti telesnu teinu na roenju, pojedinosti o poroaju i
o periodu novoroeneta obuhvatajui svaki problem koji se tie ishrane i disanja. Pitajte o svim oboljenjima, odlascima u bolnicu raunajui nesrene sluajeve i prijeme, kao i o vakcinaciji.
Koje lekove dete uzima i ima li bilo kakve alergije?
Lekovi i alergije
Postavite pitanja o miljokazima razvoja i o uspehu u koli. Ima li ikakvih razloga za zabrinutost?
Podaci o razvoju
Porodina anamneza Ko su sve lanovi porodice i da li zajedno ive u kui? Pitajte o konsangvinitetu budui da brakovi
meu roacima poveavaju rizik od genetikih poremeaja. Postavite pitanje da li ima oboljenja koja
se stalno pojavljuju u familiji. Ima li iko telesnu/funkcionalnu nemogunost i da li je bilo umiranja u
detinjstvu? Sastavite porodino stablo (slika 3.1).
Socijalni podaci
Koje obdanite ili kolu dete pohaa? Pitajte o zaposlenju, puenju i pokuajte da saznate o
finansijskoj situaciji u kui. Socijalni kontekst oboljenja veoma je bitan u pedijatriji.
Pregled po sistemima Postavite trijana pitanja o simptomima u okviru ostalih sistema organa osim sistema u kojem se
ispoljavaju glavne tegobe (odeljak 3.2).
organa

majka ne moe da obezbedi medicinske pojedinosti,

mogu da budu korisna sledea pitanja:
Da li je bebi bio potreban ma kakav poseban
postupak na roenju, na primer, pomo da bi
disala?
Da li su bebu odneli od vas posle roenja? Ako
je bilo tako, koliko je to trajalo?
Koliko je vremena proteklo pre nego to ste mogli da dojite svoju bebu?
U kom uzrastu je beba doneta kui?
Da li je beba patila od bilo kakvih napada u periodu novoroeneta?
Da li je beba imala probleme sa disanjem koji
zahtevaju davanje kiseonika?
Porodina anamneza. U vae zabeleke treba da
uvrstite i porodino stablo (kao to je prikazano na
slici 3.1). Postavite posebno pitanje:

Nevenani mu
(2)
Ian,
25 godina
nezaposlen

Majka
Doan,
33 godine
istaica

Majkl (6/12)
konvulzije

(1)

Otac
Don,
29 godina
nezaposlen

Sara (9)
ivahna i zdrava

ejn (4)
konvulzije

Slika 3.1 Primer porodinog stabla radi ilustrovanja porodine

anamneze.

Da li u familiji postoji lan sa slinim stanjem na

koje se ali dete.

Da li je u familiji bilo umiranja u detinjstvu ili

dece sa telesnom/funkcionalnom nemogunou.

Rodoskvrnue. Ono je naroito esto u odreenim etnikim grupama.
Ustanovite kako porodica funkcionie. Ko je hranilac porodice? Ima li mukarca u kui, da li je
on otac pacijenta ili ostale dece?
Socijalna anamneza. Socijalni problemi mogu veoma da utiu na zdravlje dece u porodici. Zbog odsustva oca dete moe da se osea nesreno, a vi treba
da saznate o odnosu koje dete ima sa biolokim
ocem. kola je sledei potencijalni izvor konflikta i
anksioznosti. Siledijstvo moe da bude poseban problem za koji roditelji ne znaju. Otkrijte da li su simptomi povezani sa danima kada se ide u kolu i koliko
je bilo izostanaka iz kole.
Pregled sistema organa. Poto ste istraili glavne
tegobe, linu anamnezu i porodine prilike, potrebno
je da nastavite i da obuhvatite sve ostale sisteme organa da biste bili sigurni da niste propustili nijednu
pojedinost. ema je prikazana u odeljku 3.2.

Pregled deteta
Kada na red doe pregled deteta, imajte na umu sledee principe:

Uzimanje anamneze i kliniki pregled Poglavlje 3

Odeljak 3.2

Pregled sistema organa

Opti pregled

aktivnost, zamor, spavanje

izostajanje iz kole
Kardiovaskularni sistem gubitak telesne teine
nesvestice
umovi
cijanoza
kaalj, zvidanje
Respiratorni sistem
Gastrointestinalni
reim ishrane
sistem
apetit, povraanje
dijareja, opstipacija
bol u trbuhu
enureza, dizurija
Genitourinarni sistem
uestalost menarha (uzrast)
dismenoreja
Ui, nos i grlo
bol u uima, oteenje sluha
ponavljanje upale grla
uveani limfni vorovi
konvulzije, slabost
Nervni sistem
glavobolje, vid i sluh
Koa
svaka lezija ili osip
Miino-skeletni sistem bol u zglobovima ili otok
Razvoj
grub motoriki
fin motoriki, govor i jezik
socijalni

Prisnost
Posmatranje

Svucite dete

Budite
sistematini

Prava strana
kreveta

Uspostavite blisku vezu sa detetom i steknite njegovo poverenje.

Trebalo je ve da steknete dovoljno informacija iz neformalnog
posmatranja tokom uzimanja
anamneze.
Dete treba da bude svueno do
donjeg rublja tako da moete
maksimalno da poveate anse
da otkrijete telesne znake.
Potrebno je da se drite sistematinog pregleda. Neprijatne delove pregleda ostavite za kraj (kao
to su pregled uiju i grla).
Nemojte se odmah latiti za stetoskop ve potujte redosled:
Opservacija
Palpacija
Perkusija
Auskultacija
Imajte na umu da dete treba da
pregledate sa njegove desne strane (ako je mogue).

21

Odraslija deca mogu da budu pregledana kao i

odrasle osobe, meutim, mlaoj deci, naroito ako
su sklona ljutnji ili su anksiozna, mora se pristupiti
sasvim drugaije. Svaki neugodan postupak kao to
je pregled uiju i grla treba da bude ostavljen za poslednji po redu ne bi li se izbeglo uznemiravanje deteta. Vreme koje je u poetku provedeno u zadobijanju detetovog poverenja nikada nije protraeno. Moglo bi da pomogne ako za vreme pregleda tumaite
nalaz i postavljate pitanja. Meutim, ako dete ne odgovori odmah nastavite dalje. Deca mogu da postanu
jako zbunjena ako se uti, ali bivaju razuverena ako
se nastavi sa askanjem.
Od majke zatraite da svue dete da bi se izbeglo
da se ono uznemiri. Menjajte rutinski nain rada da
biste se prilagodili detetu moe se desiti da bude
neophodno da se zadnja strana tela pregleda pre
prednje ili trbuh pre grudnog koa. Fleksibilnost u
rutinskom radu podrazumeva da se delovi pregleda
mogu propustiti, ali to moete da izbegnete sistematizovanim beleenjem svojih nalaza tako da je odmah
oigledno ako ste neto prevideli.
Stetoskop ponekad deluje odbijajue na decu. esto je od koristi da ga prvo prislonite na detetovo
koleno, majin grudni ko ili na medvedia da biste
mu pokazali da ne treba da se plai.

Zabeleke, spisak problema

i planovi za delovanje
Poto ste uzeli anamnezu otkucajte svoje zabeleke
jasno sledei sistematizovan pristup koji smo ranije
naveli. Iskoristite trenutak da sastavite privremeni
spisak problema. To vam omoguava da se usredsredite na one delove telesnog pregleda koji su naroito
relevantni za dete. Zatim pregledajte dete i napiite
izvetaj o pregledu na sistematizovan nain, jedan po
jedan sistem organa. Sastavite kratak saetak paragrafski opisujui kljune elemente iz anamneze i telesnog pregleda.
Tada ete biti u prilici da preradite spisak problema. Neophodno je da to bude uraeno jasno, stavka
po stavka, i treba da bude sveobuhvatno. Treba da
obuhvatite sve inioce ukljuujui potekoe u porodici i u koli. Na primer, spisak problema mogao bi
da glasi:
1. Bol u trbuhu.
2. Opstipacija.
3. Nasilnitvo u koli.
4. Roeni brat ili sestra sa cerebralnom paralizom.
5. Otac bez zaposlenja.

22

II deo Pedijatrijski alat

Poto ste napravili spisak problema, logino je da

treba da usledi plan akcije. Za svaki postupak predvidite posebnu stavku, tako da ostalim osobama bude
razumljivo ta ste planirali da preduzmete. To treba
da bude razmotreno pod zasebnim zaglavljima:

Ispitivanja koja treba da budu sprovedena.

Pokrenuti leenje.
Planovi za praenje i ponovno razmatranje.

I na posletku, roditeljima je neophoodno iscrpno

objanjenje. Postarajte se da roditelji razumeju kako
vi gledate na problem, saglase se sa onim to je potrebno da se obavi i sloe se sa terminom kada dete
treba ponovo da vidite. esto je od koristi da obezbedite letak sa objanjenjem i u sluajevima gde je to
podesno da uspostavite vezu sa organizacijama roditelja sa slinim problemima koje pruaju podrku.
Ako je plan komplikovan roditelje treba da snabdete
zabelekama i vodite rauna da im poaljete pismo u
kojem ete u glavnim potezima navesti ta je bilo
odlueno i ta je neophodno da se uini.
Bolnike zabeleke
Funkcije bolnikih zabeleki su brojne. One su zapis
o konsultacijama od sudskog znaaja, pa je vano da
beleke budu razgovetno zapisane i itljive. Isto tako
one slue kao glavni modalitet komunikacije sa kolegama. Ako obezbedite jasan spisak problema, to
znai da e svi razumeti o emu se radi.
Poetna, uvodna konsultacija treba da bude izvedena onako kako smo to prethodno opisali. Beleke
o praenju stanja za vreme leanja u bolnici ili pri
ambulantnim posetama takoe treba da budu strukturisane. Obino je najkorisnije ako su te zabeleke
napravljene u istoj formi kao i spisak problema.
Neki lekari za pravljenje zabeleki primenjuju metod jedno s, tri p. Za svaki problem prave sledei
komentar:
Simptom
Posmatranje
Procena
Plan.

Pristup pregledu
U ostatku ovog poglavlja nudimo vam pristup za pregled dece po sistemima organa, uporedo sa objanjenjem kako da prepoznate znake i kako da ih protumaite.

Rastenje
Precizno merenje visine, teine i obima glave bitan
je sastavni deo procene sve dece koja se upuuju radi
strunog miljenja. Rastenje jedino tano moe da
se proceni izvoenjem bar dva merenja razliitih parametara rastenja (na primer, duine, teine i obima
glave), kao i posmatranjem relativnih taaka na kojima te dimenzije opadaju na dijagramu rastenja
shodno detetovom uzrastu i polu.
Teina
Koristite vagu za merenje teine koja je precizno kalibrisana. Bebe treba da budu stavljene da lee, dok
odraslija deca treba da stoje. Bebe treba da budu va-

Slika 3.2 Merenje duine korienjem postolja.

Tablu za glavu postavite na verteks lobanje i pod pravim uglom
u odnosu na naslon za lea. Spoljanji sluni kanal i donja ivica
orbite treba da budu u vodoravnoj liniji

Posmatra
vri blagi
pritisak na
mastoidne
nastavke da bi
ispravio vrat
deteta

Ispravljene
noge
Pete se
postavljaju
uz zadnju
ogradu.
Slika 3.3 Merenje visine u stojeem poloaju.

Uzimanje anamneze i kliniki pregled Poglavlje 3

gane goliave bez pelena, a odraslija deca u lakoj odei ili (to je bolje) samo u donjem rublju.
Visina i duina
Merenje visine treba da bude precizno i jedino je tano ako se obavi paljivo korienjem odgovarajue
opreme.
U prve dve godine ivota duina se meri u mernom
postolju ili strunjai (slika 3.2). Poevi od uzrasta
od dve godine, pod uslovom da dete moe da stoji,
visina se meri u specijalno kalibrisanom uspravnom
postolju. Da bi se tano procenila visina u stojeem
poloaju neophodna je konzistentna tehnika (slika
3.3). Proverite da li su stopala postavljena uz zid i
poravnata na podu uz ispravljena kolena. Blago ispravite detetu vrat i obezbedite da oi budu u nivou spoljanjeg slunog kanala.
Obim glave (okcipitofrontalni)
Obim glave treba da bude izmeren prezizno u milimetar. Upotrebljavajte savitljivu, nerastegljivu traku
za merenje, a obim merite po okcipitofrontalnoj cirkumferenciji (slika 3.4). Uradite tri uzastopna merenja na neznatno drugaijim mestima. Za okcipitofrontalni obim uzima se najiri od njih.
Koristite
savitljivu,
nerastegljivu
traku za merenje

Uradite tri uzastopna

merenja i uzmite
najvee od njih za
okcipitofrontalni obim.

Slika 3.4 Merenje obima glave.

Standardi rastenja
Da bi se protumailo rastenje deteta mora se napraviti poreenje sa populacionim standardima. Ti standardi predstavljeni su u vidu dijagrama rastenja koji
rastenje stanovnitva prikazuju u centilima. Dijagrami
rastenja koji su danas u upotrebi u Britaniji jesu Standardi rastenja deteta iz 1990. godine. Oni su nacrtani
na osnovu detaljnih podataka koji su bili sakupljeni
od dece irom drave.
Na raspolaganju su zasebni dijagrami za deake i za
devojice. Uzrast je dat du X-osovine koji, zavisno od
dijagrama, moe da bude prikazan u mesecima ili de-

23

Odeljak 3.3

Principi nanoenja podataka na kartu

U Britaniji se koriste reference rastenja iz 1990. godine.
Detetovu izmerenu vrednost oznaite takom (a ne
krstiem ili krunicom).

Korigujte prematuritet sve do uzrasta od dve godine.

Procenite stopu rastenja merenjem u dve prilike sa
najmanjim razmakom od etiri do est meseci.

Plato u rastenju i teini ili visine manje od 0,4% zasluuju

procenu (207. strana).

Oekuje se da detetova konana visina potpadne na

sredinu puta izmeu centilnih linija njegovih roditelja.

cimalno. Dimenzije visine, duine, teine i obima glave lee du Y-osovine. Devet centila koji se kreu od
99,6-tog do 0,4-tog centila prikazani su kao neprekidna ili takasta linija (slika 3.5). Odnedavno uvedeni su
dijagrami indeksa telesne mase i obima glave za procenu gojaznosti (slika 3.6).

Nanoenje podataka o rastenju deteta na kartu

(odeljak 3.3)
Da bi se tumaile dimenzije detetovog rastenja one
moraju da budu nanoene na odgovarajuu kartu rastenja. Ako je dete roeno prevremeno, njegov uzrast
treba da bude korigovan sve do uzrasta od 24 meseca, to jest da se nanosi uzrast posle termina za poroaj, a ne hronoloki uzrast (slika 3.5a). Centil du kog
se sputa taka dovodi u vezu rastenje deteta sa ostatkom populacije. Prema tome, ako deakova teina
potpadne na 50-ti centil, ona je prosena, pa je 50%
populacije tee od njega a 50% lake nego to je on.
Ako visina potpadne na deveti centil, on je relativno
nizak, tako da je 91% populacije vee visine, a 9% je
nie od njega.
Ako dalji rast deteta potpada udaljenije od normalne populacije, to je vea verovatnoa da ono ima
problem. Tako, dimenzije koje potpadaju izmeu 0,4
i 2 centila mogu da budu normalne, dok je za one
ispod 0,4-tog centila verovatnije da su abnormalne.
tavie, granini centili tokom vremena zabrinjavaju
(osim u prve dve godine ivota ili u pubertetu), pa je
neophodna procena. Tumaenje rastenja dok je dete
beba i u pubertetu je vano i zahteva vetinu.

Tumaenje dijagrama rastenja

Posle prve dve godine ivota dete treba da nastavi sa

rastenjem du istog centila, premda novoroenad u
prvih nekoliko meseci ivota mogu da slede centile
koji su prilino drugaiji od njihovih narednih cen-

24

II deo Pedijatrijski alat

(a)

(b)
Slika 3.5(a-c) Standardni dijagrami rastenja deteta pokazuju bebino rastenje od 28 nedelja trudnoe do druge godine ivota uz
korigovanje zbog prevremenog roenja. Fondacija za rastenje deteta.

tila rastenja. Bitno je da se dovode u vezu visina sa

teinom i obimom glave i tako dobije predstava kako
dete napreduje. Uopte uzevi, oekuje se da e konana visina koju e deca dostii biti na sredini puta
izmeu centila njihovih roditelja. To se ponekad naziva ciljna visina. Vi to moete jednostavno da procenite na osnovu pozicije roditelja na dijagramu ili
da izraunate korienjem formula koje su date na
kartama rastenja. Tumaenje obrazaca rastenja deteta razmatramo u treem delu ove knjige.

Opta opservacija
Mnogo toga moe da se sazna posmatranjem deteta
dok je ono razodeveno i na osnovu toga kako se igra.
Opservacija zapoinje od trenutka kada dete i lanovi njegove porodice uu u sobu i ne treba samo da se
ogranii na vreme telesnog pregleda.
Formalna opservacija treba da obuhvati sledee:
Zdravo ili bolesno? Prvo to treba da se zapazi jeste
da li dete izgleda bolesno ili dobro. Da li je ono puno

energije ili vie voli da bude priljubljeno uz roditelja?

Da li izgleda uplaeno ili razdraljivo?
Dismorfizam. Posmatrajte dete radi otkrivanja dokaza o dismorfikim karakteristikama ili asimetriji.
To moe da bude oigledno ako postoje vee anomalije ili vi jednostavno imate utisak da su karakteristike
neuobiajene.
Boja. Pregledajte usne i jezik zbog centralne cijanoze
i bledila. Izvrnite donji oni kapak da biste procenili
boju sluzokoe zbog anemije ili venjae zbog utice.
ake. Pregledajte ake. Posmatrajte brazde na dlanovima i korenove noktiju da biste videli kakve su
boje (cijanoza, anemija). Proverite da li su prsti maljiasti. Najbolji nain da se otkrije rano nastajanje
maljiastih prstiju jeste da gledate korenove noktiju
iz profila poto se pri nastajanju maljiastih prstiju
vrlo rano izgubi normalan ugao (slika 3.7, strana 28).
Isto tako moete da postavite nokte oba kaiprsta
jedan pored drugog. Kada su prsti maljiasti, ne vidi
se svetlost izmeu noktiju. Najei uzronici maljiastih prstiju nabrojani su u tabeli 3.1.

Uzimanje anamneze i kliniki pregled Poglavlje 3

25

Opservacija
Kada pregledate kardiovaskularni sistem (odeljak
3.4) obavezno zabeleite podatke o rastenju, poto
signifikantna oboljenja srca ograniavaju rastenje i
napredovanje teine. Cijanoza je znaajan znak kardiovaskularnog oboljenja. Ona se pojavljuje kao posledica respiratornog oboljenja i zato je potrebno da
pregledate oba sistema jedan za drugim. Centralna
cijanoza uvek je abnormalna. Utvruje se pregledom
jezika. Usne i prsti mogu da budu pomodreli zbog
uzroka koji nisu poreklom od srca, kao to je hladnoa, i to nije retko kod beba. Anemija i maljiasti
prsti mogu da se vide pregledom detetovih aka.
Proverite da li dete ostaje bez daha, da li je bledo ili
se preznojava s obzirom na to da su to znaci insuficijencije srca. Pektus karinatum (pilee grudi) (slika
3.13) jedini je abnormalan oblik tela koji je udruen
sa oboljenjem srca.

Palpacija
Puls

(c) Slika 3.5(a-c) (nastavak)

Tabela 3.1 Najei uzronici maljiastih prstiju.

Familijarni

Benigno stanje

Kardiovaskularno
oboljenje
Respiratorno oboljenje
Oboljenje creva

Cijanotiko oboljenje srca, na primer,

tetralogija Falo
Hronino gnojno oboljenje plua, na
primer, cistika fibroza
Hronino zapaljenjsko oboljenje
creva, na primer ulcerozni kolitis

Pregled kardiovaskularnog
sistema
Kljuna uputsva Kardiovaskularni sistem
Sinusna aritmija je normalna kod dece.
Radiofemoralno kanjenje ili odsutni femoralni puls uvek
su abnormalni.

Sistolni ejekcioni um ne oznaava patologiju srca u

najmanje 50% sluajeva.

Tril je uvek abnormalan.

Pregledajte radijalne, femoralne, brahijalne i karotidne pulseve pratei frekvencu, ritam i karakter. Lake je da se kod mlae dece proceni brahijalni puls
nego radijalni.
Frekvenca. Frekvenca treba da bude brojena u toku
15 sekundi i pretvorena u frekvencu za jedan minut.
Normalna frekvenca srca zavisi od uzrasta deteta (tabela 3.2).
Ritam. Kod dece esto postoji sinusna aritmija zbog
ega se frekvenca srca menja sa respiratornim ciklusom i to je normalno. Kod dece su takoe normalni
povremeni ektopini otkucaji.
Karakter pulsa. Utvruje se po volumenu pulsa.
Kolapsni puls javlja se sa irokim pulsnim pritiskom,
ponajvie kod dece sa otvorenim duktusom arteriozusom. Povean pulsni volumen najbolje se opipava
kada se podigne ekstremitet. Sporonarastajui puls
ima usporeno narastanje i brzo opadanje. Prouzrokuje ga ometeno isticanje krvi iz leve komore.
Zapremina. Da li je puls napunjen ili konast kao
u oku?
Radiofemoralno kanjenje. Uvek je vano da se
uporede radijalni ili brahijalni puls na desnoj ruci sa
femoralnim pulsom. Pri koarktaciji aorte radijalni
puls u desnom ekstremitetu ili se opipava pre femoralnog (ili levog radijalnog pulsa) ili femoralni puls
ne postoji.

26

II deo Pedijatrijski alat

(a)
Slika 3.6 Dijagram ITM

Uzimanje anamneze i kliniki pregled Poglavlje 3

27

(b)
Slika 3.6 (nastavak)

28

II deo Pedijatrijski alat

Odeljak 3.4

Kako da pregledate kardiovaskularni sistem

Rastenje Merite dete i podatke nanosite na centilne

dijagrame.
Opservacija Tragajte za

centralnom cijanozom
anemijom
gubljenjem daha
promenom oblika grudnog koa i oiljcima
maljiastim prstima
Palpacija

Puls
frekvenca
ritam
karakter
zapremina
Odsutan ili zakasneli femoralni puls
Prekordijum
parasternalno dizanje (? hipertrofija desne komore srca)
tril
udar vrha srca (? hipertrofija leve komore srca)
Hepatomegalija
Otok
Ponovno punjenje kapilara

Tril. Tril je opipljivi um koji se osea kao podrhtavanje i uvek je abnormalan. Postavite vrhove vaih
prstiju iznad predela etiri zalistka i u suprasternalni
usek (slika 3.9).
Udar vrha srca. Postavite vau aku preko grudi sa
vrhovima prstiju u prednjoj pazunoj liniji (slika
3.10). Odredite njihov poloaj brojanjem niz rebra
poevi od sternalnog ugla, to odgovara drugom rebru. Udar vrha srca normalno je po srednjoj klavikularnoj liniji u petom meurebarnom prostoru (a
kod dece koja su mlaa od pet godina u etvrtom
meurebarnom prostoru). Snaan udar vrha srca ili
izmeten udar vrha srca ulevo ukazuje na hipertrofiju leve komore ili oboljenje plua, to izvre poloaj
srca u medijastinumu.

(a)

(b)
Slika 3.7 Ugao korena nokta: (a) normalan i (b) maljiast.

Auskultacija

Srani tonovi
umovi
sistolni ili dijastolni?
karakter
stepen
mesto najvee jaine
zraenje
Krvni pritisak

Tabela 3.2 Raspon frekvence srca kod normalne dece.

Uzrast

Normalna frekvenca srca

(udar po minutu

< 3 meseca
324 meseca
210 godina
> 10 godina

100180
80150
70110
5590

Prekordijum

Parasternalno dizanje. Hipertrofiju desne komore moete da utvrdite tako to ete va dlan postaviti preko donje polovine grudne kosti (slika 3.8). Abnormalan puls opipavate u vidu senzacija pod korenom vae ake.

Slika 3.8 Poloaj na koji se postavlja aka radi procene parasternalnog dizanja.

Jetra

Palpirajte donju ivicu jetre i perkutujte njenu gornju

ivicu (32. strana). Hepatomegalija nagovetava insuficijenciju srca.

Otok glenjeva

Traite testaste otoke, premda se periferni otok i povien JVP retko viaju kod dece.

Uzimanje anamneze i kliniki pregled Poglavlje 3

29

Tonovi srca

Slika 3.9 Podruja zalistaka: (a) pulmonalnog, (b) aortnog, (c) mitralnog, (d) trikuspidnog.

Prvi ton srca uje se kada se zatvore mitralni i trikuspidni zalisci. Drugi ton srca uje se kada se zatvore
aortni i pulmonalni zalisci. Kada dete udahne vazduh
krv se usisa u desnu polovinu srca i produi se pulmonalna ejekcija desno, to prouzrokuje da se pulmonalni zalistak zatvori neznatno posle aortnog zalistka. Za vreme izdisanja vazduha oba zalistka se
zatvore istovremeno. Normalno, vi moete da ujete
rascepljivanje drugog tona srca u podruju pulmonalnog zalistka pri udisanju vazduha. Kada postoji
defekt pregrade pretkomora, uje se iroko i fiksirano
rascepljenje drugog tona srca (to jest, on se ne menja
pri respiraciji). Glasan i pojedinaan drugi ton srca
uje se pri velikom levo-desnom prelivanju (na primer, defekt pregrade komora srca). Sluajte dodatne
zvuke kao to je galopski ritam kada postoji insuficijencija srca ili ejekcioni klik pri stenozi aorte.

umovi

umove stvara turbulencija protoka krvi, a mogu da

budu bez znaaja ili patoloki. Ako ujete um:
proverite da li zrai u pazuh, iznad karotidnih arterija i ka zadnjem zidu grudnog koa,
ponovo sluajte za vreme udisanja i izdisanja vazduha,
sluajte kada dete lei i kada sedi,
okrenite dete na levi bok poto se neki umovi menjaju sa promenom poloaja.

Slika 3.10 Palpiranje udara vrha srca kaiprstom.

Ponovno punjenje kapilara

Slaba perfuzija koe znak je oka. Vaim prstom

umereno pritisnite topao periferni deo tela pacijenta
priblino pet sekundi i posmatrajte kako se vraa
boja. Ponovno punjenje kapilara normalno traje do
tri sekunde, a ako je due ono ukazuje na oskudan
protok krvi na periferiji tela ili pak na ok.

Auskultacija
Auskultujte paljivo i sa zvonom i sa dijafragmom
stetoskopa. Zvono je naroito vano za registrovanje
niskotonskih umova. Prvo sluajte tonove srca, pa
onda umove. Sluajte u podrujima etiri zalistka
srca (slika 3.9) i na zadnjem zidu grudnog koa.

umovi mogu da se gradiraju prema jaini i postojanju trila (tabela 3.3), meutim, jaina nije u uzajamnom odnosu sa teinom. um moe da se javi za
vreme sistole ili dijastole. Sistolni umovi mogu da
budu ili ejekcioni (oblika dijamanta po intenzitetu)
ili pansistolni (slika 3.11). Dijastolni umovi uvek su
patoloki, a prouzrokuje ih povean protok krvi kroz
normalno atrioventrikularno ue, suenje (stenoza)
atrioventrikularnog ua ili nesposobnost (propusnost) pulmonalnih ili aortnih zalistaka.
Tabela 3.3 Stepenovanje sranih umova. Stepen 1 i 2 su obino bezazleni, stepeni 5 i 6 su uvek signifikantni, a stepeni 3 i 4 su sumnjivi.

Stepen 1
Stepen 2
Stepen 3
Stepen 4
Stepen 5
Stepen 6

umovi

Tril

Jedva ujan
Mek i promenljiv po prirodi
Lako se uje
Glasan
veoma glasan
uje se bez stetoskopa

Ne postoji
Ne postoji
Ne postoji
Postoji
Postoji
Postoji

30

II deo Pedijatrijski alat

(a)

manjem detetu. Vano je i da se odabere manetna

odgovarajue veliine.
Gornje granice normalnog krvnog pritiska u detinjstvu prikazane su u tabeli 3.4.

Respiratorni sistem
2
1

Kljuna uputstva Respiratorni sistem

Kod dece, opservacija respiratornog distresa vanija je od
auskultatornog nalaza.

(b)
Slika 3.11 Oblik umova srca: (a) ejekcioni sistolni um i
(b) pansistolni um. Brojevi 1 i 2 oznaavaju prvi i drugi ton srca.

Opiite umove srca prema sledeim karakteristikama:

Da li je sistolni ili dijastolni?
Karakter da li je duvajui ili otar?
Stepen.
Mesto maksimalnog intenziteta.
Kod dece umovi su uglavnom bez znaaja, a vi
treba da budete sposobni da ih razlikujete od patolokih umova (252. strana).

Krvni pritisak
Merenje detetovog krvnog pritiska sastavni je deo
telesnog pregleda koji se ostavlja za kraj da bi se izbeglo uznemirenje kod mlae dece. Upotrebljavajte
manetnu odgovarajue veliine ona treba da bude
dovoljno iroka da pokrije dve treine nadlaktice i da
je potpuno obuhvati. Vano je da na svakoj klinici
bude na raspolaganju pun spektar manetni razliitih
veliina.
U dananje vreme oscilometrijski aparati za neinvazivno merenje krvnog pritiska lako su dostupni i
jednostavni su za upotrebu, ak i kada se radi o naj-

Frekvenca disanja kod male dece normalno je bra nego

kod odraslije dece.

Perkusija i auskultacija mogu da budu nepouzdane za

utvrivanje konsolidacije kod mlae dece.

Kod dece, zvuci preneseni iz gornjih disajnih puteva lako

mogu da budu pobrkani sa propratnim umovima.

Za tumaenje telesnih znakova dece koji se dovode u

vezu sa respiratornim sistemom potrebna je posebna
panja (odeljak 3.5). Mogue je da dete sa jasnim zvucima pri auskultaciji nema nikakvo znaajno oboljenje, dok dete sa suptilnim znacima kao to su ubrzano disanje i uvlaenje meurebarnih prostora verovatno ima znaajno patoloko respiratorno stanje, ak
i ako auskultacijom nita sumnjivo nije zapaeno.

Opservacija
Respiratorni distres. Posmatrajte dete da biste otkrili znake respiratornog distresa i brojte respiracije. Da
li postoji ujno zvidanje ili stridor? Da li dete ubrzano die, koristi pomone miie, iri ili uvlai nozdrve?
Nemir i pospanost ukazuju na hipoksiju/hiperkapniju (porast CO2). Frekvenca disanja menja se sa uzrastom, to je prikazano u tabeli 3.5. Mesta na kojima se
grudni ko uvlai prikazana su na slici 3.12.
Tablela 3.5 Normalna frekvenca disanja u razliitim uzrastima.

Tabela 3.4 Gornje granice normalnog sistolnog pritiska krvi u toku

detinjstva (> 2 standardne devijacije od srednje vrednosti).

Uzrast deteta

Abnormalni sistolni
pritisak (mmHg)

Novoroene
112 meseci
15 godina
69 godina
1012 godina
1314 godina

90
100
110
120
130
140

Uzrast

Frekvenca disanja u budnom stanju

(udisaji po minutu)

012 meseci
15 godina
6 godina i vie

2540
2030
1525

Znaci hroninog oboljenja. Pregledajte ake zbog

maljiastih prstiju, cijanoze ili anemije. Uzronici
maljiastih prstiju navedeni su u tabeli 3.1.

Uzimanje anamneze i kliniki pregled Poglavlje 3

31

Odeljak 3.5

Kako da pregledate respiratorni sistem

Opservacija

Brojte frekvencu disanja

Tragajte za
nemirom ili pospanou
abnormalnim oblikom grudnog koa
ujnim respiratornim zvucima
znacima respiratornog distresa
uvlaenjem podrebarnih/meurebarnih prostora
korienjem pomonih miia
irenjem nozdrva
ubrzanim disanjem
Cijanoza i anemija
Maljiasti prsti

(a)

(b)

(c)

(d)

Palpacija

Devijacija medijastinuma
poloaj dunika
udar vrha srca
irenje plua
Perkusija

Da biste
procenili stepen rezonance i
odredili gornju ivicu tuposti jetre
Auskultacija Sluajte
disajne zvuke
sve propratne unjeve (krepitacije, zvidanje)
Tragajte za taktilnim vokalnim fremitusom i vokalnom
rezonancom
Opiite nalaze po zonama grudnog koa

Slika 3.13 ei tipovi deformiteta zida grudnog koa: (a) bavast

grudni ko, (b) Harisonova brazda, (c) pectus excavatum i (d) pectus
carinatum.

Suprasternalno
(tegljenje dunika)
Interkostalno
Supkostalno
Slika 3.12 Mesta uvlaenja grudnog koa kod mlaeg deteta sa respiratornim distresom.

Opiite oblik grudnog koa. ee abnormalnosti

ilustrovane su na slici 3.13: bavast grudni ko (zbog
zarobljenog vazduha) ima povean anteroposteriorni
prenik i najbolje se uoava gledanjem grudnog koa
sa strane, Harisonovu brazdu prouzrokuje prekomerna aktivnost dijafragme, izgled joj je u vidu lebova
koji su dva do tri santimetra iznad rebarnih lukova i

paralelni su sa njima. Via se u hroninoj astmi. esta

deformacija pectus excavatus (takoe poznat kao
ugnute grudi) i pectus carinatus (isto tako poznat kao
pilee grudi) mogu da budu udrueni sa razliitim
vidovima kongenitalnog oboljenja srca.
Asimetrija grudnog koa. Uoite da li je istaknutija
jedna polovina grudnog koa. To moe da bude posledica skolioze i procenjuje se pregledom kime (44.
strana).

Palpacija
Devijacija medijastinuma. Otkrijte devijaciju dunika i/ili devijaciju udara vrha srca. Poloaj dunika opipava se tako to se izmeu dva prsta dunik identifikuje u suprasternalnom useku (slika 3.14). Udar vrha
srca otkriva se metodom koji je opisan na 28. strani.

32

II deo Pedijatrijski alat

Tupost se perkusijom pronalazi pri konsolidaciji ili

kolabiranju plua.
Kamena tupost javlja se zbog izliva u pleuralnu upljinu.
Perkusija nije mnogo od koristi kod dece koja su
u uzrastu mlaem od godinu dana.

Auskultacija
Slika 3.14 Pregled poloaja dunika.

Slika 3.15 Procenjivanje irenja grudnog koa.

Proirenje grudnog koa. Postavite svoje ake na

grudni ko deteta, tako da vai palevi dodiruju samo
grudnu kost, a prsti budu lako poloeni na kou preko rebara (slika 3.15). Zatraite od deteta da duboko
udahne rastojanje za koje se vai palevi razdvoje
pokazuje u kolikom stepenu grudni ko moe da se
proiri. Kod petogodinjeg deteta normalno je jedan
santimetar ili vie.

Perkusija
Stepen zvunosti procenjuje se perkusijom. Postavite srednji prst svoje leve ake (ako ste desnoruki) du
rebarne linije i lupnite kaiprstom desne ake kao da
ekiem kucate po malom ekseru. Perkutujte sav
grudni ko pozadi i spreda na sistematizovan nain,
ukljuujui kljune kosti i pazune jame. Zvuk perkusije preko grudnog koa treba da bude rezonantan
i da normalna tupost jetre zapoinje upravo ispod
bradavice.
Poveana zvunost dogaa se pri prenaduvavanju
usled zarobljenog vazduha, to se naroito dogaa u
hroninoj astmi.

Zatraite od deteta da udahne i izdahne vazduh preko usta. Kod dece se zvuci iz gornjih disajnih puteva
esto prenose preko celog grudnog koa, a mogu da
se razjasne ako se od deteta zatrai da se nakalje.
Sluajte disajne zvuke pomou dijafragme stetoskopa. Zaponite od vrha grudnog koa spreda uporeujui jednu njegovu stranu sa drugom, pa potom
sluajte zadnju stranu grudnog koa na slian nain.
Kod mlae dece zvuci koji se prenose iz gornjih disajnih puteva mogu da budu pobrkani sa zvucima iz
donjih respiratornih puteva, posebno sa zvidanjem.
Od pomoi moe da bude ako se disanje prvo slua
bez stetoskopa. Ponekad, kada su zvuci iz gornjih
disajnih puteva meki, postavljanje stetoskopa blizu
detetovih usta, nosa ili grkljana moe da doprinese
da se razjasni da li zvuci potiu iz gornjih disajnih
puteva ili iz samog grudnog koa.
Disajni zvuci. Normalan disajni zvuk naziva se vezikularno disanje i u njemu postoji razgovetan interval izmeu inspiracije i ekspiracije. Bronhijalno disanje nema tu pauzu, a zvuk mu je otriji. Ono se normalno uje iznad dunika, ali se kao patoloko javlja
pri upali plua.
Propratni zvuci. Krepitacije (pukoti) zvue kao meko
ukanje lia. To moe da se uje pri konsolidaciji,
meutim verovatnije je da se radi o normalnom stanju ako se raiste nakaljavanjem. Krkori (zvidanje)
ukazuju na suavanje bronhiola, to se uje u astmi i
bronhiolitisu. Obino su ekspiratorni.
Nepostojanje disajnih zvukova u jednom podruju
nagovetava da postoji izliv u pleuralnoj upljini,
pneumotoraks ili gusta konsolidacija.
Taktilni vokalni fremitus i vokalna rezonanca. Ako
naete znakove konsolidacije, ispitajte vokalni fremitus i rezonancu palpiranjem kada dete izgovara
re taraba. Zvuci i vibracije pojaavaju se iznad podruja konsolidacije, a smanjuju se ili ne postoje
iznad izliva ili kolapsa.

Uzimanje anamneze i kliniki pregled Poglavlje 3

33

Odeljak 3.6

Odreivanje mesta javljanja

znaka u grudnom kou

Kako da pregledate trbuh

Ako otkrijete bilo koji telesni znak opiite ga prema

mestu javljanja u grudnom kou (slika 3.16).

Rastenje Merite dete i podatke unosite na centilne

dijagrame.
Opservacija

Desna
gornja zona
Desna
srednja zona
Desna
donja zona

Leva
gornja zona
Leva
srednja zona
Leva
donja zona

Slika 3.16 Kako da opiete mesto javljanja telesnih znakova u grudnom kou.

Trbuh
Kljuna uputstva Trbuh
Izboen (protuberantan) abdomen je normalan kod

odojadi.
Povrna palpacija prethodi dubokoj palpaciji radi procene
podruja koja su akutno bolna.
Ivica jetre normalno je palpabilna kod dece koja su mlaa
od dve godine.
Nedovoljno razvijene monice nagovetavaju nesputene
testise.

U ovom delu knjige opisujemo kako treba da pregledate trbuh (odeljak 3.6) ako ne postoji akutan problem. Za dete sa akutnim abdomenom potreban je
drugaiji pristup, to emo opisati na 291. strani.
Da biste pregledali abdomen morate da budete sigurni da je dete oputeno jer ako je drugaije trbuni miii su kontrahovani i palpacija postaje teka.
Ako je neophodno, mala deca mogu da budu pregledana na krilu roditelja, dok odraslija deca treba da
lee na krevetu. Trbuh deteta treba da vam bude u
visini oiju, to moe da znai da ete morati da kleknete pored kreveta. Moe da bude potrebno da neku
decu pregledate dok stoje, ako je alternativa da plau
kada lee.

Proverite opti izgled

Tragajte za maljiastim prstima
uticom i anemijom
otokom
promenama u ustima
paukolikim mladeima
oslabljenom zadnjicom
abdominalnom distenzijom.
Palpacija

Pitajte da li je trbuh osetljiv.

Palpirajte povrno zbog oiglednih masa, dublje zbog
ostalih masa
jetra
slezina
bubrezi
prepone zbog hernije
Perkusija

zbog zvunosti
odredite gornju granicu tmulosti jetre
ascites
promenljiva tmulost
tril tenosti
Auskultacija

Zapazite da li su zvukovi odsutni ili zvonki

Krvni pritisak
Pregled rektuma

Ne izvodi se rutinski
Uzorci stolice i urina

Opiite nalaze prema lokalizaciji u trbuhu

Opservacija
Traga se za sledeim znacima:
utica i anemija. Pregledajte beonjae i venjae.
Boja mokrae takoe treba da bude osmotrena (60.
strana).
Otok. Otok moe da bude karakteristika oboljenja
bubrega ili jetre. Kod dece, otok se prvo primeuje
na licu to majka moe da opazi po nadutosti. Za
razliku od otoka kod odraslih osoba, kod dece se otok
obino ne via na stopalima ili preko krsta.
Usta. Proverite stanje zuba i svaki abnormalni miris.

34

II deo Pedijatrijski alat

Lezije koe. Svrab je esta karakteristika holestazne

utice, a tragovi eanja mogu da budu oigledni.
Tragajte za eritemom na dlanovima i za paukolikim
mladeima koji se viaju kod dece sa hroninim oboljenjem jetre. To su krvni sudovi na maloj povrini
koji se zrakasto rasprostiru iz sredinje take i ponekad lie na malog crvenog pauka. Oni poblede na
pritisak (za razliku od petehijalne hemoragije) i potom se brzo ponovo ispune kada pritisak prestane.

jetre moete da potvrdite perkusijom njene gornje

i donje granice. Moe se dogoditi da jetra bude uveana ako postoji ma kakvo prekomerno naduvavanje plua.

Oslabljena zadnjica. Uoite nabore na koi koji vise

preko zadnjice, to ukazuje na skoranji znatan gubitak telesne mase.
Distenzija trbuha. Svaka naduvenost (bilo da je generalizovana ili lokalizovana) i vidljiva peristaltika
osobito treba da budu primeene. Imajte na umu da
odojad normalno imaju izboen trbuh zbog preterane lordoze i oputene abdominalne muskulature.
Kile. Pupane kile su este, naroito kod beba crnaca. Obino nije potrebno leenje budui da su opstrukcije i inkarceracije retke. Pregledajte da li u preponama postoji izboina zbog preponske kile ili nesputenih testisa (186. strana i 188. strana).

Palpacija
Svrha palpacije jeste da se proveri da li je trbuh osetljiv, da li ima kakvih masa ili da li su uveani jetra,
slezina ili bubrezi. Pre dodirivanja deteta zagrejte ake
i postavite pitanje da li je uoena ma kakva osetljivost.
Spustite se da budete u nivou deteta i posmatrajte da
li na njegovom licu postoji ikakvo grimasiranje ili trzanje kao odgovor na bol. Prvo palpirajte povrno, pa
potom duboko upotrebljavajui dva ili vie prstiju,
zavisno od uzrasta deteta. Sva etiri kvadranta treba
da budu ispalpirana jedan za drugim.

Jetra

Kod dece koja su mlaa od dve godine normalno

moete da palpirate jetru jedan do dva santimetra
ispod desnog rebarnog luka. Jetra se uveava nadole, do desne ilijane jame, pa stoga palpaciju zaponite u desnom donjem kvadrantu. Koristite desnu aku i palpirajte bonom stranom celog svog
desnog kaiprsta (slika 3.17). Postepeno pomiite
aku nagore prema desnom rebarnom luku sve dok
ne osetite ivicu jetre. Ako dete hoe da sarauje,
moe da pomogne tako to ete njegovu aku da
postavite ispod svoje i palpirate preko nje. Veliinu

Slika 3.17 Palpacija uveane jetre.

Slezina

Slezina je obino samo umereno uveana i opipljiva

gotovo ispod levog rebarnog luka. Kako se uveava,
tako se proiruje prema desnoj ilijanoj jami. Postoje dve korisne tehnike kojima se poveavaju anse za
otkrivanje umerenog uveanja slezine.
Zaponite palpaciju u desnoj ilijanoj jami i pomerajte aku nagore prema levom rebarnom luku
(slika 3.18), traei od deteta da duboko udahne vazduh. Pri inspiraciji, vi moete da osetite kako velika
slezina biva potisnuta nadole prema vaoj aci. Isto
tako, moete da okrenete dete na levi bok, to uzrokuje da se slezina spusti prema vaoj desnoj aci (slika 3.19).

Bubrezi

Bubrege pregledajte bimanuelnom palpacijom. Jednu

aku namestite na slabine i pritisnite navie. Drugu
aku poloite na trbuh i snano palpirajte. Trebalo bi
da budete u stanju da osetite uvean bubreg. Takoe
moe da se oseti donji pol desnog bubrega kod mravih,
zdravih pojedinaca.

Ostale mase

Paljivo palpirajte zbog ostalih masa i proverite da li

postoji opstipacija koju moete da opipate kao nazupenu masu u levoj ilijanoj jami.

Kile

Proverite da li postoji kila (186. strana).

Uzimanje anamneze i kliniki pregled Poglavlje 3

35

Auskultacija
Auskultacija je korisna kod dece sa akutnim abdomenom (291. strana). Zvukovi creva ne postoje ako
postoji ileus, a poveani su ili zvonki ako je nastala
opstrukcija creva.

Pregled trbuha

Slika 3.18 Palpacija uveane slezine.

Pregled trbuha se ne izvodi rutinski i ako je potreban

mora da bude ostavljen za kraj pregleda. Pogledajte
da li na anusu postoje raspukline ili znaci traume.
Podmaite vrh svog kaiprsta i pljotimice ga pritisnite po ivici anusa pre umetanja. To stvara manju
nelagodnost nego direktno umetanje u sredite otvora. Za bebe upotrebite svoj mali prst.
Moe da bude potrebno da pregledate uzorke stolice i urina.

Lokacija u abdomenu
Opiite svaki simptom ili znak prema njegovoj lokaciji u trbuhu (slika 3.20).

Desni
hipohondrijum

Epigastrijum

Levi
hipohondrijum

Desni
lumbalni

Umbilikusni

Levi
lumbalni

Desni
ilijani

Suprapubini

Levi
ilijani

Slika 3.19 Bimanuelni pregled umereno uveane slezine.

Perkusija
Perkutujte ceo trbuh. Normalno je zvuk rezonantan.
Hiperrezonantan je ako su creva rastegnuta gasovima. Tmuo je iznad jetre i slezine, pa njihova veliina
moe da se proveri na taj nain. Isto tako, tmuo je
iznad pune mokrane beike.

Ascites

Ascites je suspektan ako pri perkusiji pronaete tmulost na bokovima, a rezonantan zvuk po srednjoj liniji. Potvrdite to tragajui za:
Promenljivom tmulou. Okrenite dete na bok i
ponovo perkutujte po srednjoj liniji. Ako je zvuk
tmuo, to pokazuje da se ascitina tenost premestila
sa promenom poloaja deteta i dala tmuo zvuk.
Tril tenosti. Stavite svoje ake na obe strane detetovog abdomena. Lako udarite prstom po jednoj strani. Kada postoji ascites, drugom akom moete da
osetite kretanje tenosti. Tril moe da bude blokiran
ako zatraite od roditelja ili deteta da vrsto nameste
svoju aku na trbuh po srednjoj liniji.

Slika 3.20 Kako da opiete lokaciju telesnih znakova u trbuhu.

Retikuloendotelni sistem
Kljuna uputstva Uveanje limfnih vorova
Samasti pokretni vorovi:
esti su i ne zabrinjavaju
Ako pronaete da je uvean jedan vor:
paljivo pregledajte da li ima jo negde limfadenopatije
Ako je limfadenopatija generalizovana:
pregledajte ima li hepatosplenomegalije
ispitivanja krvi su od sutinske vanosti

36

II deo Pedijatrijski alat

Retikuloendotelni sistem ine limfni vorovi, jetra i

slezina (odeljak 3.7). Uveanje limfnog vora veoma
je esto i obino je posledica lokalne infekcije. Kod
predkolske dece esti su mali, samasti (ne vei
od zrna graka), pokretni i izolovani limfni vorovi.
Ako je uvean jedan limfni vor, proverite da li ima
jo negde limfadenopatije i hepatosplenomegalije.
Kada je limfni vor velik, opiite njegovu:
Veliinu.
Poziciju.
Teksturu da li je tvrd ili gumast?
Pokretljivost da li je pokretan ili uvren za druga tkiva?

Odeljak 3.7

Kako da pregledate retikuloendotelni sistem

Opte

Anemija
utica
Limfni vorovi

Vrat
Pazusi
Prepone
veliina
poloaj
tekstura
pokretljivost
arite infekcije

Grlo
Ekstremiteti

Opte

Tragajte za anemijom i uticom.

Jetra
Slezina

Vrat (takoe vidite otekline vrata, 193. strana)

Sternomastoidni mii deli vrat na prednji i zadnji

trougao. Pregledajte limfne vorove u oba trougla
(slika 3.21). Stanite ispred deteta da biste opipali preaurikularne, postaurikularne i okcipitalne limfne
vorove, kao i one du prednjeg vratnog lanca. Stavite svoje ake na ugao vilice i pokreite ih napred i
dole. Stanite iza deteta da biste opipali submentalne,
submandibularne i zadnje vratne limfne vorove.
Setite se da pregledate grlo ako pronaete cervikalnu limfadenopatiju.
Uveane vratne lezde najee su posledica infekcije krajnika ili, ree, infekcije srednjeg uva, pa ih
treba temeljno pregledati. Potiljani vorovi uveavaju se kao posledica infekcije poglavine (ekcem je
est uzronik). I rubeola uzrokuje uveanje potiljanih limfnih vorova.
Preaurikularni
Postaurikularni
Submentalni
Submandibularni
Prednji cervikalni

Levom akom podignite detetovu desnu ruku pridravajui je savijenu u laktu. Stavite svoju desnu aku
na detetov desni pazuh i opipajte da li ima uveanih
limfnih vorova uz zid grudnog koa. Obratan postupak uradite za suprotnu stranu.
Ako postoji limfadenopatija proverite da li na akama ili rukama ima arita infekcije.

Prepone

Postavite dete u leei poloaj i neno mu palpirajte

prepone da biste proverili da li su limfni vorovi uveani. Oni su obino mali, jasno ogranieni i pokretni.
Ako su uveani potraite infekciju na stopalima ili
nogama.

Hepatosplenomegalija

Proverite da li postoji uveanje jetre i slezine, kao to

je opisano u delu ovog teksta koji je posveen trbuhu.

Subokcipitalni
Zadnji cervikalni

Slika 3.21 Vratni limfni vorovi.

Genitalije
Muke bebe treba pregledati zbog nesputenih testisa (takoe vidite 188. stranu). Genitalije se obino ne
pregledaju osim ako postoji poseban razlog za to.

Opservacija
Pazusi

Da biste pregledali pazune jame, dete treba da sedi

licem prema vama.

Posmatrajte monice. Ako su nedovoljno razvijene, to

ukazuje na nesputene testise. Uveane monice mogu
da nagovetavaju hidrokelu. Gledajte da li u preponama postoje nabreknua, tragajte za hipospadijom.

Uzimanje anamneze i kliniki pregled Poglavlje 3

Palpacija

Palpirajte testise zagrejanim akama. Ako ne moete

da ih napipate mogue je da su retrahovani ili nesputeni. Retrahovane testise obino moete da potisnete iz ingvinalnog podruja u monice. Ako vam
to ne uspe, od pomoi moe da bude da pregledate
dete dok ui ili sedi prekrtenih nogu (slika 25.3,
411. strana).
Nabreknue u preponi obino je prouzrokovano
uveanjem limfnih vorova, kilom ili gonadom. Preponska kila protee se u preponu, a testis se opipava
odvojeno od nabreknua. Kod hidrokele testis ne
moe da se opipa kroz tenost. Limfni vorovi imaju
jasne granice.

Transiluminacija

Transiluminacija je obino korisna za razlikovanje

hidrokele od kile. Kada upravite svetlost ka monicama, hidrokela se providi, ali ne i kila.

Neuroloki pregled dece

Proitajte odeljak 3.8. Neuroloki pregled beba opisaemo na 41. strani. Tumaenje neurolokih znakova prikazano je u odeljku 3.9.

Opservacija
Dismorfiki znaci
Tragajte za neuobiajenim facijalnim ili drugim karakteristikama koje mogu da ukau na genetiki poremeaj ili sindrom.
Abnormalni pokreti
Abnormalni pokreti mogu da se jave kod dece sa neurolokim poremeajima. Najei od njih je horeoatetoza (uvijajui pokreti ekstremiteta), to je obino
udrueno sa grimasiranjem lica. Iznenadni pokreti
trzanja mogu da budu posledica mioklonike epilepsije ili, kod beba, infantilnih spazama (250. strana).
Hod
U ambulanti je veoma bitno da se uoi nain na koji
deca koraaju (hod). Abnormalno hodanje moe da
se istakne tako to se od deteta zatrai da hoda na
vrhovima prstiju ili da tri. U obrasce abnormalnog
hodanja spadaju:
Ukoenost. To je najea vea anomalija i ukazuje
na leziju gornjeg motornog neurona, obino na cerebralnu paralizu (slika 3.22). U lakim sluajevima

37

Odeljak 3.8

Kako da pregledate nervni sistem odraslijeg

deteta
Opservacija

Dismorfiki znaci
Abnormalni pokreti
Hod
Gauerov znak
Stav
Pregled motorike

Trofika miia
Napetost
Snaga
Koordinacija
Refleksi

Duboki miini refleksi

Plantarni refleks
Klonus
Senzibilitet

Blag dodir
Bol
Temperatura
Propriocepcija
Cerebelarni znaci i koordinacija

Tremor
Nistagmus
Ispitivanje prst-nos
Ispitivanje peta-potkolenica
Disdijadohokineza
Ataksija hodanje na petama-prstima
Rombergov test
Dizartrija
Kranijalni nervi
I Miris
II Ono dno i vid
III, IV, VI Oni pokreti
V Stiskanje zuba

Osetljivost lica
(Kornealni refleks)
VII Zatvaranje oiju
Pokazivanje zuba
VIII Sluh.
IX, X, XII Plaenje jezika. Devijacija uvule (refleks gutanja).
XI Guranje glave nasuprot otpora
Sleganje ramena

moete da je vidite jedino kada naloite detetu da

tri. O obrascima kretanja u razliitim tipovima cerebralne paralize govoriemo u poglavlju 22.
Geganje. Dete sa spastikom diplegijom ima gegajui hod (slika 3.23). Prevashodna karakteristika je adukcija obe butine tako da su kolena savijena i priljubljena,
a glenjevi rastavljeni. Dete tei da nosi svoju telesnu

38

II deo Pedijatrijski alat

Odeljak 3.9

Tumaenje neurolokih znakova

Cerebelarni znaci

nistagmus
intencioni tremor
nekoordinisanost
ataksija
dizartrija
Lezija gornjeg motornog neurona, na primer
cerebralna paraliza

hipertonija/spasticitet
pojaani duboki miini refleksi
pozitivan znak Babinskog
klonus
Oboljenja periferije, na primer miina distrofija

hipotonija
slabost
oslabljeni/ugaeni duboki miini refleksi
Gauerov znak

teinu na nonim prstima ili na prednjem delu stopala. Geganje se isto tako via u Dienovoj miinoj distrofiji ili kongenitalnom iaenju kukova.
Ataksija. Dete koraa nestabilno, hod je na irokom
osnovu.

Slika 3.22 Hemiplegian hod postaje izraeniji kada se detetu kae

da tri.

Gauerov znak
Sumnja se na slabost kada je detetu teko da ustane
iz sedeeg poloaja sa poda. U Gauerovom znaku dete
pue uz svoje noge do stojeeg poloaja (slika 17.1).
Miina masa
Uoite topljenje miia i poredite jednu stranu tela
sa drugom. Gubljenje trofike grupa miia dogaa se
kako u poremeajima gornjeg motornog neurona
(cerebralna paraliza), tako i u lezijama donjeg motornog neurona (spina bifida, oduzetost ivaca).
Stav tela
Posmatrajte stav detetovog tela i primetite dokaze
kontraktura.

Pregled motorike
Napetost miia. Miina napetost definie se kao otpor na pasivno rastezanje. Poloite dete na krevet, pa
ete pokretanjem njegovih najveih zglobova, da biste izveli pasivan pokret u punom rasponu, osetiti
otpor. Hipertonija (poveana napetost miia) ukazuje na leziju gornjeg motornog neurona, dok hipotonija (smanjena napetost miia) nagovetava da se

Slika 3.23 Gegajui hod kod deteta sa spastikom diplegijom.

radi o leziji donjeg motornog neurona. Spastinost je

termin koji se koristi za opisivanje gra u grupi miia sa poveanom napetou. U cerebralnoj paralizi
najvie su zahvaeni aduktori buta. Da bi se to proverilo, uhvatite glenjeve (slika 3.24), abdukujte noge
i procenite otpor. Potom izvedite pasivnu dorzalnu
fleksiju i plantarnu fleksiju stopala. Otpor se naroito javlja pri dorzalnoj fleksiji.

Uzimanje anamneze i kliniki pregled Poglavlje 3

39

2
(a)

(b)

Slika 3.24 Procena napetosti miia u donjim ekstremitetima: (a)

procena napetosti aduktora i (b) procena napetosti dorzalnom fleksijom/plantarnom fleksijom u glenju.

Slika 3.25 Izazivanje trzaja glenja kod mlae dece. Ispitiva perkutuje ekiem preko svog palca.

Miina snaga. Ako dete moe da sarauje, obostrano ispitajte grupe miia na rukama i na nogama.
Treba da procenite snagu miia oko svakog zgloba.
Zatraite od deteta da nasuprot otporu izvede sledee manevre.
Gornji ekstremiteti
isprui ruke upolje
savije laktove
gura pravo napred
stegne prste
isprui prste pravo
rairi prste
Donji ekstremiteti
podigne nogu
savije koleno
ispravi nogu
savije stopalo nadole
podigne stopalo.

Koleno
Gleanj.

Koordinacija. Koordinacija je deo pregleda motorike

i o njoj emo govoriti kasnije sa ostalim cerebelarnim
znacima.

Refleksi
Refleksi mogu da budu normalni, pojaani (lezija
gornjeg motornog neurona), oslabljeni (lezija donjeg
motornog neurona) ili ugaeni. Pre nego to zaljuite da je refleks ugaen, pokuajte distrakciju (odvraanje panje radi pojaanja). Zatraite od deteta da
jako stegne zube ili da zakai ake jednu o drugu i da
ih vue upolje, pa onda ponovo pokuajte da izazovete refleks.
Proverite sledee duboke miine reflekse:
Biceps
Triceps
Supinator

Kod mlae dece, trzaj glenja najlake se izaziva nenim podizanjem stopala u neznatnu dorzofleksioni
poloaj sa ispitivaevim palcem preko stopala. Ispitiva lako udari ekiem preko svog palca i posmatra
izazvanu plantarnu fleksiju stopala (slika 3.25).
Plantarni refleks. Noktom svog palca povucite potez
po spoljanjoj ivici tabana od pete do malog prsta. Odgovor moe da bude uspravljanje palca kod beba sve
do uzrasta od osam meseci, ali posle toga normalno je
savijanje. Pozitivan znak Babinskog odnosi se na asimetrian odgovor ili na uspravljanje palca posle uzrasta od osam meseci, to ukazuje na leziju gornjeg motornog neurona, a isto tako moe da postoji klonus.
Klonus. Uhvatite stopalo i jako ga dorzalno flektirajte. Klonus postoji ako se jave ponavljajui pokreti
trzanja.

Senzibilitet
Kod odraslije dece koja mogu da sarauju, senzibilitet se ispituje na isti nain kao kod odraslih ljudi.
Meutim, kod dece sa lezijama gornjeg motornog
neurona gubitak senzibiliteta nije est nalaz. Poredite jednu stranu tela sa drugom i obavezno zatraite
od deteta da zatvori oi tako da nema vizuelni pregled. Proverite senzibilitet za:
Blag dodir korienjem pamune vate.
Bol tupom iglom.
Temperaturu.
Poloaj (propriocepciju). Palcem i kaiprstom
uhvatite bone strane distalnog lanka detetovog pal-

40

II deo Pedijatrijski alat

ca na ruci ili na nozi. Pomerajte ga nagore i nadole i

kada prestanete pitajte dete u kom poloaju je ostao
palac.

Cerebelarni znaci i koordinacija

Tremor. Zatraite od deteta da isprui ruke i posmatrajte da li podrhtavaju.

Nistagmus. Naloite detetu da gleda u va prst koji
pomerate s jedne strane na drugu, pa gore i dole. Nistagmus su brzi nevoljni pokreti oiju i znak su disfunkcije malog mozga, vestibuluma ili modanog
stabla.
Ispitivanje nos-prst. Kaite detetu da dodirne vrh
svog nosa, pa onda vrh vaeg prsta. Kada shvati ta
treba da radi, traite od njega da to ini to je mogue bre dok vi premetate svoj prst. U ataksiji, detetu
e biti teko da precizno dotakne va prst ili svoj nos.
Testirajte svaku ruku zasebno. Intencioni tremor karakteristian je za oteenje zadnjeg renja malog
mozga, detetova ruka je smirena u mirovanju, ali
kako se pribliava cilju nastaje podrhtavanje sa sve
veom amplitudom.
Ispitivanje peta-potkolenica (slika 3.26). Dok dete lei
na leima zatraite da sputa petu jedne noge niz prednju
stranu potkolenice druge noge i gledajte koliko precizno
to radi.
Disdijadohokineza. Traite od deteta da brzo izvodi pronaciju i supinaciju podlaktica, kao i da naizmenino pljeska nadlanicu jedne ake prednjom i
zadnjom stranom prstiju druge ake. Naruenje takvih brzih naizmeninih pokreta naziva se dijadohokineza.
Hod. Zbog ataksije posmatrajte hodanje na peti i na
prstima po pravoj liniji. Pokreti e biti nespretni i
trzavi.
Rombergov znak. Recite detetu da stoji sa sastavljenim stopalima i otvorenim oima, pa onda sa zatvorenim oima. Rombergov znak je pozitivan kada je
izgubljen posturalni senzibilitet i ispoljava se nestabilnost sa zatvorenim oima.
Govor. Treba da zapazite kvalitet detetovog govora.
Dete sa lezijom malog mozga moe da ima zastojnu,
trzajnu dizartriju.

(a)

(b)
Slika 3.26 Ispitivanje peta-potkolenica.

Kranijalni ivci
Kod odraslije dece, kranijalni ivci proveravaju se na
potpuno isti nain kao kod odraslih osoba. Izvesne
informacije o funkcionisanju kranijalnih ivaca mlae dece mogu da se dobiju posmatranjem (videti kasnije), meutim ako deca ne sarauju nije uvek mogue da se pregledaju na propisani nain.
I Olfaktorni ivac Pitajte dete da li osea miris i to
proverite koristei supstancu koja
je poznata, a nije nadraljiva.
II Optiki ivac Ono dno i vid (videti pregled
oka, 47. strana).
III, IV, VI
Pokreti oiju (videti pregled oka,
Okulomotorni
46. strana).
ivci, trohlearni i
abducens.
V ivac
Motorika komponenta petog
trigeminus
ivca inervie miie. Zatraite od
deteta da otvori usta i vrsto za-

Uzimanje anamneze i kliniki pregled Poglavlje 3

grize. Palpirajte mii maseter.

Peti ivac takoe omoguuje senzibilitet veeg dela lica, podeljen
je na oftalmiku, maksilarnu i
mandibularnu granu. Proverite
senzibilitet blagim dodirivanjem
svakog od tih podruja. Refleks
ronjae se rutinski ne ispituje
kod dece.
VII Facijalni
ivac

VIII Akustiki
ivac
IX, X, XII ivci

XII Akcesorni
ivac

Zatraite od deteta da zatvori oi

to je mogue vre i da pokae
zube. Nesposobnost da na jednoj
strani vrsto stegne kapak ili da
zatvori oko i srozavanje ugla usta
mogu da ukau na oduzetost facijalnog ivca.
Pitajte dete kako uje. Ako postoji ikakva sumnja ili zakanjenje
odgovora, ispitajte sluh.
Kaite detetu da isplazi jezik i
proverite da li postoje glosofaringeus, vagus devijacije jezika i
uvule. Refleks gutanja rutinski se
i hipoglosus ne ispituje kod
dece.
Naloite detetu da gura svoju glavu u stranu nasuprot otporu vae
ruke i da slee ramenima.

41

Odeljak 3.10

Kako da pregledate nervni sistem bebe

Opservacija

Razdraljivost/budnost
Poloaj u miru
poloaj abe u hipotoniji
opistotonus, makazasto ukrtanje nogu u krajnjoj
hipertoniji
Smanjeni spontani pokreti
Zavretak kime
Palpacija

Fontanela
Obim glave
Napetost miia

Pronacija
Supinacija
Povlaenje da sedne
Aksilarna suspenzija
Ventralna suspenzija
Pasivni pokreti procenite poplitealni ugao
Refleksi

Duboki miini refleksi

Primitivni refleksi
Vid
Sluh
Procena razvoja

Rupica na krstima ili pramen dlaka mogu da budu

pokazatelji abnormalnosti kime.

Palpacija

Neuroloki pregled beba

Neuroloki pregled beba (odeljak 3.10) prilino se razlikuje od neurolokog pregleda odraslije dece. Mnogo moe da se sazna opservacijom i dranjem bebe u
rukama. Uvek se zahteva dobra procena razvoja (poglavlje 4).

Opservacija
U elemente na koje naroito treba obratiti panju
ubrajaju se:
Razdraljivost. Da li se beba moe uteiti milovanjem?
Spontani pokreti. Smanjenje pokreta nagovetava
slabost miia.
Poloaj u miru. Videti dalje.
Zavretak kime. Pregledajte zavrni deo kime.

Prednja fontanela obino se zatvara sa 18 meseci. Ispupena fontanela ukazuje na povien intrakranijalni pritisak i kasni je znak meningitisa (81. strana).

Napetost miia
Napetost miia procenjujete podizanjem bebe i njenim dranjem u rukama. Sa iskustvom ete identifikovati hipotoniju i hipertoniju. Mlitava beba lako
moe da vam isklizne iz ruku, a hipertonina beba je
ukruena. Najbolje moete da procenite napetost miia posmatranjem bebe u raznim poloajima.
Poloaj supinacije. Hipotonina beba lei u poloaju abe (slika 3.27). Hipertonina beba moe da
ima retrahovan vrat (opistotonus) sa makazastim
ukrtanjem nogu.
Poloaj pronacije. Da li su glava i ramena uzdignuti (zavisi od uzrasta bebe).

42

II deo Pedijatrijski alat

Slika 3.29 Poplitelni ugao.

Slika 3.27 Hipotonino dete lei u poloaju abe.

Aksilarna suspenzija. Podignite bebu drei je pod

pazuhe i proverite kako nosi svoju teinu. Mlitava
beba e vam lako iskliznuti iz ruku poput krpene
lutke. Hipertonina beba moe da dri noge makazasto ukrtene (slika 3.28). Bebe uopte uzevi zapoinju da nose svoju teinu u uzrastu od pet meseci.
Pasivni pokreti. Ako je smanjena napetost miia,
prua se mali otpor izvoenju pasivnih pokreta. Vi to
moete da ocenite procenjivanjem poplitealnog ugla.
Ako je napetost miia poveana, noga se opire ispruanju (slika 3.29).

Refleksi
Duboki miini refleksi. Proverite ih kao to je opisano da se radi kod odraslije dece. Trzaj glenja lake moe da se izazove ako udarate po svom palcu koji
je postavljen preko stopala (slika 3.25).
Slika 3.28 Makazasto dranje donjih ekstremiteta.

Povlaenje da sedne. Povucite bebu koja lei na

leima u sedei poloaj. Kontrola poloaja glave postepeno se dostie u uzrastu od etiri meseca. Zaostajanje u kontroli poloaja glave istrajava kod hipotonine bebe. Pogledajte lea da biste proverili koliko pravo ih dri.
Ventralna suspenzija. To je korisno kod bebe koja
je mlaa od tri meseca. Stavite svoju aku pod bebin
trbuh i odignite je sa kreveta. Hipotonina beba e
se oklembesiti preko vae ake.

Primitivni refleksi (slika 3.30). Javljaju se i nestaju u

razliito vreme, kao to je prikazano u tabeli 3.6. Ako
su ugaeni ili istrajavaju due od navedenog perioda,
to ukazuje na neuroloku disfunkciju. Refleks padobrana javlja se u uzrastu od devet meseci i izaziva se
bacanjem bebe unapred. Sastoji se od ekstenzije obe
ruke sa ekstenzijom aka (slika 3.31). Asimetrija tog
refleksa moe da bude rani znak unilateralne lezije
gornjeg motornog neurona (spastika hemiplegija).

Vid
Proverite da li beba moe da fiksira i prati oima pokretni objekt.

Uzimanje anamneze i kliniki pregled Poglavlje 3

43

Tabela 3.6 Uzrast u kom se primitivni refleksi javljaju i najkasniji uzrast u kom bi trebalo da se izgube. Istrajavanje posle tog vremena nedvosmisleno je abnormalno.
Refleks

Opis

Javljanje

Nestajanje

Automatsko hodanje

Beba e automatski zakoraiti kada dorzumom stopala dodirne Na roenju

neku povrinu.

Moroov refleks

Simetrina abdukcija, pa adukcija ruku kada bebina glava brzo

padne unazad u vau aku (slika 3.30a).

Na roenju

Sa 3 meseca

Refleks hvatanja dlanom

Dodirivanje dlana uzrokuje da beba hvata objekt (slika 3.30b).

Na roenju

Sa 3 meseca

Plantarni refleks

Pritiskanje po stopalu izaziva ekstenziju prstiju.

Na roenju

Sa 8 meseci

Asimetrini tonini
refleks vrata

Okrenite bebinu glavu. Ruku isprua na strani koju gleda, a

savija na suprotnoj strani (slika 3.30c).

Na roenju

Sa 6 meseci

Refleks padobrana
(slika 3.31)

Razvija se od devetog meseca i istrajava. Izaziva se iznenadnim

bacanjem bebe unapred.

Sa 9 meseci

Istrajava

Prvog meseca

(b)

(a)

Slika 3.30 Izazivanje primitivnih refleksa: (a) Moroov refleks, (b) refleks hvatanja dlanom i (c) asimetrini tonini
refleks vrata.

(c)

Sluh
Ako postoji ma kakva sumnja povodom sluha, potrebna je audioloka procena.

Miino-skeletni sistem
Pregled miino-skeletnog sistema veoma je specijalizovan. Od studenata se jedino oekuje da pregledaju najvee zglobove poput kolena i da kliniki procene da li postoji skolioza.

Pregled velikog zgloba

Opservacija
Slika 3.31 Refleks padobrana.

Osmotrite da li je zglob otekao i da li je crven. Izliv

ini da se izgube jasne konture zgloba. U kolenu se

44

II deo Pedijatrijski alat

ne vidi obris aice i ako je izliv umeren, izgubi se

normalan konkavitet, prvo du njegove medijalne
strane.
Posmatrajte obim miia iznad i ispod zgloba zbog
smanjenja miine mase.

Palpacija

Opipajte zglob da biste proverili postojanje izliva.

Najverovatnije je da e to biti vidljivo na kolenu. Prvo
traite znak ispupenosti tako to ete potisnuti tenost sa unutranje strane kolena u spoljanji recesus.
Zatim snano lupite niz spoljanju stranu kolena da
biste gurnuli tenost nazad u unutranji kompartment. Tada ete videti ispupenje usled tenosti.
Ako je izliv velik, proverite znak udara aice. vrsto pritisnite jednom akom suprapatelarni prostor
da biste iz njega ispraznili bilo kakvu tenost. Zatim
drugom akom snano gurnite patelu nadole. Ako u
kolenu ima tenosti, patela e odskoiti.

Slika 3.32 Otkrivanje skolioze traenjem od deteta da se savije

unapred.

Raspon pokreta

Pokuajte da u zglobu izvedite pokrete u normalnom

rasponu da biste procenili ima li bilo kakvih ogranienja ili kontraktura.

Skolioza
Skolioza je esta kod devojica u tinejderskom uzrastu, obino je idiopatska i ako je teka moe da ugrozi kardiorespiratorno funkcionisanje do te mere da
bude opasno po ivot. Skolioza moe da bude oigledna pri inspekciji lea dok dete stoji uspravno.
Ramena treba da budu ispravljena, a vi treba da zapazite simetrino isticanje pleki.
Najbolji nain za pregled jedva primetne skolioze
jeste da stojite iza deteta i od njega zatraite da se u
struku sagne unapred, pa da se polako ispravi. Fiksirana skolioza uzrokuje istaknutost rebara otpozadi
na konveksnoj strani krivine (slika 3.32).

Uvo, nos i grlo

Pregled uva
Svaki lekar koji uestvuje u zdravstvenoj zatiti dece
treba da bude osposobljen da ispravno pregleda ui.
Taj pregled obino se ostavlja za kraj, zajedno sa pregledom grla, poto je najverovatnije da e to uplaiti
mlae dete. Zatraite od majke da dete dri u svom
krilu i da mu glava bude uz njen grudni ko. Da bi se
izbegao otpor, majka drugom akom treba da dri

Slika 3.33 Poloaj u kojem treba drati bebu radi otoskopskog

pregleda.

detetove ruke i da izmeu svojih nogu blago stegne

detetove noge (slika 3.33).
akom drite aurikuloskop sa oslanjanjem na detetovu slepoonicu, tako da moete da pomerate instrument kad i dete. Drugom akom povucite unu
koljku nagore da biste ispravili sluni kanal, a kod
bebe je povucite nadole. Izaberite najvei mogui spekulum koji e komotno ui u sluni kanal i ne uvlaite ga vie od 0,5 santimetara kod male dece, a jedan
santimetar kod odraslije dece. Ako se nakupila una
mast (cerumen), pokuajte neno da je uklonite.

Uzimanje anamneze i kliniki pregled Poglavlje 3

45

Bubna opna
Manubrijum
Nakovanj
(a)

Centralna taka
Odblesak svetlosti

(b)

Slika 3.35 Poloaj u kom se dete dri radi pregleda grla.

(c)

Pregled grla
Slika 3.34 Izgled bubne opne: (a) normalan, (b) upala srednjeg uva
sa ispupavanjem bubne opne i (c) lepljivo uvo sa retrahovanom
bubnom opnom.

Pogledajte bubnu opnu. Njen normalan izgled prikazan je na slici 3.34(a). Membrana treba da bude
bledosiva, sjajna i delimino providna, sa refleksom
svetlosti na svom prednjem donjem polu. Kroz membranu mogu da se vide neki elementi srednjeg uva,
ukljuujui ruku ekia i centralnu taku bubne
opne. Normalna bubna opna lei u neutralnom poloaju. Ako je povien pritisak u srednjem uvu, kao
to je to u upali srednjeg uva, bubna opna je ispupena i zapaljena (3.34b). U lepljivom uvu (sekretorna
upala srednjeg uva), bubna opna moe da bude retrahovana i mutna, a eki i centralna taka bubne
opne vrlo oigledni (slika 3.34c). Isto tako, izgubljen
je svetlosni refleks. U nekim sluajevima, kroz membranu moe da se vidi nivo tenosti i mogu da se
nau mehurii vazduha. Procena pokretljivosti bubne opne jeste specijalizovana tehnika pregleda i ne
izvodi se rutinski.

Pregled nosa
Ako su deca mlaa, onda treba da sede kao pri pregledu grla (videti kasnije). Pregledajte da li su nozdrve u zapaljenju, da li postoje opstrukcije i polipi.

Mlaa deca ne vole da im se pregleda grlo, pa se to

najbolje radi kada dete sedi u majinom krilu, kako
je prikazano na slici 3.35. Ako dete ne sarauje i nee
da otvori usta, neno mu razdvojte usne i zube drvenom patulom i pritisnite mu jezik. Ako dete plae,
to olakava pregled.
Pregledajte veliinu krajnika, da li su crveni i ima
li eksudata. Normalna veliina krajnika znatno varira. Krajnici su limfno tkivo, vrlo su mali na roenju,
do maksimalne veliine narastu od 4. do 5. godine,
a smanjuju se u ranim tinejderskim godinama. Normalni krajnici mogu da izgledaju veoma veliki kod
predkolske dece. Ako se sustiu po srednjoj liniji
verovatno su abnormalno veliki. O znacima upale
krajnika govoriemo na 78. strani.
U nastavku, pregledajte orofarinks, sluzokou,
zube, jezik i nepca. Opipajte da li postoji cervikalna
limfadenopatija.

Vizuelni sistem
Proitajte odeljak 3.11. Uoite svaku veliku abnormalnost oiju. Zapazite njihovu veliinu, oblik i orijentisanost, pregledajte ronjau, venjau i duicu.
Primetite razrokost (slika 3.36). Procenite svako oko
ponaosob. Moe se dogoditi da dete koje ne vidi na
jedno oko ima normalnu vidnu funkciju ako se oba
oka procenjuju istovremeno.

46

II deo Pedijatrijski alat

Odeljak 3.11

Kako da pregledate oko

Procenite svako oko zasebno

Opservacija
Otrina vida
Pokreti oiju
Vidno polje
Refleksi

Kornealni svetlosni refleks

Pupilarni refleks
Crveni refleks

Slika 3.37 Osam pravaca pogleda.

Pregled onog dna

Ispitivanje prekrivanjem

Slika 3.38 Test mrdanjem prsta.

(a)

Slika 3.36 estomesena beba sa konvergentnim strabizmom. Zapazite asimetrian kornealni svetlosni refleks, to potrvruje da vidne ose
nisu paralelne i da to dete gleda razroko.

(b)

Otrina vida

Privucite vizuelnu panju novoroeneta pokazujui objekat koji je vizuelno zanimljiv i pomerajte ga da
biste videli da li ga dete prati pogledom. Gledajte da
li je tek prohodalo dete sposobno da vidi mala tampana slova i kratke nizove brojeva kao to su stotine
i hiljade. Od odraslije dece moete zatraiti da broje
prste, premda je oigledno preciznije da se koristi
nelenov dijagram. Za mlau decu postoje komple

(c)
Slika 3.39 Ispitivanje prekrivanjem za procenu razrokosti.

ti za ispitivanje vida: u Stajkarovom testu loptama

koriste se male bele lopte razliitih veliina za kotrljanje po podu.

Uzimanje anamneze i kliniki pregled Poglavlje 3

Oni pokreti

Naloite detetu da pogledom prati va prst u punom

rasponu pokreta (videti sliku 3.37). Zapazite da li ima
ogranienja u pokretima u nekom od pravaca pogleda.
Pribliite svoj prst da biste procenili akomodaciju.

Vidno polje

Odeljak 3.12

Pregled zbog razrokosti

Obuhvata:
Kornealni svetlosni refleks
One pokrete
Otrinu vida
Ispitivanje prekrivanjem
Pregled onog dna

Test mrdanjem prsta koristi se za procenjivanje dece

sa vie od pet godina ivota. Tim testom se poredi
vidno polje deteta sa vaim vidnim poljem kao kontrolom. Sedite na metar udaljenosti od deteta. Kaite mu da gleda u va nos i da dri svoju aku preko
svog desnog oka. Sopstvenom akom prekrijte svoje
levo oko. Zatim postepeno uvedite svoj prst u vidni
domet i redom ga mrdajte po svakom od osam pravaca pogleda (slika 3.38). Traite od deteta da kae
im ugleda va prst. Trebalo bi da ga vidi u istom
trenutku kada i vi. Isto ponovite i na drugom oku.

Pregled onog dna

Refleksi

Ispitivanje prekrivanjem

Kornealni svetlosni refleks. To je pogrean naziv

poto stvarno nije refleks. Kornealni svetlosni refleks
je refleksija (odblesak) svetlosnog izvora koji svetli
sa priblino pola metra rastojanja. Odblesak treba da
bude simetrino pozicioniran u centrima obe ronjae. Ako je asimetrian, on ukazuje na razrokost.
Pupilarni refleks. Uperite svetlost u oko sa udaljenosti od 10 santimetara. Treba da vidite reakciju zenice i takoe konsenzualnu konstrikciju na drugom
oku.
Crveni refleks. Takoe nije refleks. To je ispitivanje
koje se obino obavlja u uzrastu novoroeneta. Gledajte kroz oftalmoskop sa udaljenosti 45 santimetara
od detetovog oka. Normalno se vidi crvena refleksija. Bela refleksija nagovetava kataraktu ili neku drugu patologiju.

47

Pregled onog dna teko se izvodi kod dece. Zatraite od deteta da gleda u neku udaljenu taku. Gledajte izbliza sa strane i podesite komplet soiva tako
da mrenjaa dospe u centar.

Ispitivanje prekrivanjem koristi se za utvrivanje jedva primetne i latentne razrokosti (slika 3.39). Traite
od deteta da gleda u zanimljiv objekat. Prekrijte mu
normalno oko bez dodirivanja lica. Razroko oko se
brzo pomakne da bi se uperilo ka objektu. Kada uklonite prekrivku, razroko oko ponovo skrene zato to
dotada prekriveno oko opet postaje dominantno. U
latentnoj razrokosti, razroko oko skree kada se pokrije i ponovo vraa u preanji poloaj kada se ukloni prekrivka.
Ako sumnjate na razrokost, vaim pregledom treba da budu obuhvaena ispitivanja koja su navedena
u odeljku 3.12.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,
molimo da proitate tekst na 422. strani.

48

II deo Pedijatrijski alat

Procena razvoja
Prvih dvanaest meseci
Meni behu tek poeci.
Kad sam drugu napunio
Drukiji sam sasvim bio
Kad godina proe trea
Bee razlika jo vea
A. A. Milne, Sada nam je est*

A. A. Milne

Kako da se snaete

Vokalizacija
Rei
Razumevanje
Matovita igra

Grube motorike
Sposobnosti
Govor i
jezike sposobnosti

Socijalno komuniciranje
Reagovanje na
nepoznate osobe
Samostalno hranjenje
Oblaenje

Poloaj
Dranje glave
Sedenje
Hodanje
Tranje

Procena
razvoja

Socijalne
sposobnosti

Fine motorike
sposobnosti

Korienje aka
Hvatanje i no
obuhvatanje
predmeta
Slaganje kocki
Korienje bojica

Morate
da znate

biti sposobni da

da razumete

kljune miljokaze razvoja i u kom

izvrite procenu razvoja odojeta

da je promenljiv uzrast u kom se

uzrastu se obino dostiu

u kom uzrastu se treba zabrinuti
ako miljokazi razvoja nisu
dostignuti

* Prepevao Jovica Miki

48

uzimanjem anamneze i
opservacijom deteta

dostiu miljokazi razvoja

da e moda biti potrebno da

ponovite procenu pre nego to

zakljuite da je razvoj deteta
zabrinjavajui

Procena razvoja Poglavlje 4

Uvod
Procena razvoja je sastavni deo pedijatrijskog pregleda. Za obavljanje valjane procene potrebne su uvebanost i vetina. Morate da budete sistematini u
svom pristupu da biste bili sigurni da ste pokrili sve
oblasti razvoja i stekli dobru sliku o detetovim sposobnostima. Dok ste student, od vas se oekuje da
budete sposobni da kompetentno procenite predkolsko dete, a naroito novoroenad i odojad.
Korisno je da procenu razvoja podelite na etiri
glavne oblasti:
gruba motorika,
fina motorika,
govor i jezik,
socijalni razvoj
i da pokuate da svaku obradite po redu (zavisi ta
dete doputa).
Uvek je teko setiti se miljokaza razvoja, meutim,
ako ste sigurni da ste nauili kljune orijentire koji
su navedeni u tabeli 4.1, imaete okvir za procenjivanje detetovih sposobnosti. Kada ste sa detetom,
usredsredite se na zadatke i paljivo zabeleite ta
vidite. Kasnije moete da proverite u kom uzrastu se
zadatak normalno reava.
Tabela 4.1 Miljokazi koji su sutinski vani da se upamte.
Uzrast

Miljokaz

46 meseci
67 meseci
9 meseci
10 meseci
12 meseci

Osmehuje se.
Sedi bez pridravanja.
Uspravlja se u sedei poloaj.
Obuhvata akom predmete.
eta bez pridravanja.
Izgovara dve ili tri rei.
Pravi kulu od dve kocke.
Pravi kulu od tri ili etiri kocke.
Izgovara reenice od dve do tri rei.

18 meseci
24 meseca

Gledajte da li dete moe da obavi zadatak, kao i

kako ga izvrava, poto vam to moe ukazati da li
postoji raskorak izmeu detetovog razumevanja i postignua. Na primer, moe se desiti da dete koje je
nespretno ili ima blagu cerebralnu paralizu ne moe
dobro da izvede motoriki zadatak, ali moe da razume ta se od njega trai, to ukazuje na to da je
intelektualna sposobnost normalna.
Korisno je da imate jednostavan komplet alatki radi
ispitivanja razvoja. Zveka, male obojene kocke, bo-

49

jice i papir, obino su dovoljni uz nekoliko lutki ili

automobilia i jednostavnih slika obinih objekata.
Glavni miljokazi razvoja u prve dve godine ivota
iz svake od etiri oblasti razvoja ukratko su izloeni
na slikama 4.14.4. Vi moete da ustanovite da je
razvoj usporen ili abnormalan u jednoj ili vie oblasti, pa je bitno da uradite temeljan neuroloki pregled da biste utvrdili da li postoji dodatni neuroloki nalaz.
Zakanjenje u razvoju u sve etiri oblasti obino
ukazuje na intelektualnu nemogunost, dok izolovano
zakanjenje u bilo kojoj od tih oblasti esto nije abnormalno. Zakanjenje u samostalnom hodanju esto je
i moda se javljalo kod starije brae i sestara ili kod
roditelja. Savladavanje govora je sledee esto izolovano zakanjenje. Kod sve dece sa usporenim razvojem govora mora da se iskljui gluvoa. Tumaenje
usporenja u razvoju daemo detaljno u poglavlju 17.

Razvoj grube motorike

Predstavu o grubim motorikim vetinama (slika 4.1)
treba da steknete na osnovu kombinacije neformalnog posmatranja i saoptenja roditelja. Otponite
tako to ete gledati poloaj u kom je beba. Po roenju, novoroene zauzima savijen stav sa flektiranim
kukovima i uzdignutom zadnjicom kada lei. Sa est
nedelja, karlica je pljosnata na stolu. Sa etiri meseca,
odoje moe da podigne glavu i ramena sa kreveta.
Sa pet meseci, ono moe da se prevrne. Sa est meseci ruke dri ispruene drei se za naslon kreveta
(slika 4.1a).
Zatim treba da steknete uvid o kontroli dranja
glave. Stavite bebu u sedei poloaj i vidite do kog
stepena joj zaostaje glava (slika 4.1b). Dobra kontrola dranja glave dostie se sa etiri meseca. Zatim
gledajte koliko dobro beba moe da sedi. Sedenje se
postie postepeno, kako ojaavaju lea i trup. Prosean uzrast kada beba sedi bez pridravanja drugih
osoba je est do sedam meseci, premda u tom stadijumu ruke upotrebljava kao oslonac. Sa devet meseci, beba moe sama da se namesti u sedei poloaj.
Sa 11 meseci, dete moe da se okree dok sedi da bi
dohvatilo igrake (slika 4.1c).
Sledei stadijum je pokretljivost. Beba moe iz sedenja da krene da puzi sa sedam do devet meseci,
meutim, neke bebe ne prou kroz fazu puzenja.
Neke vuku zadnjicu. Uspravljanje da bi se stajalo dogaa se sa 10 meseci, a krstarenje (etanje unaokolo
uz pridravanje o nametaj) deava se sa 11 meseci.

50

II deo Pedijatrijski alat

(a) Poloaj pronacije

(b) Povlaenje u sedei poloaj

Na roenju Generalno savijen

stav

Na roenju

Zaostajanje glave
u potpunosti

6 nedelja

Razvijanje kontrole
dranja glave

4 meseca

Nema zaostajanja
glave

6 nedelja

Karlica je pljosnata

2
4 meseca

6 meseci

Podie glavu i ramena

dri predmet rukama

Ispruenim rukama
pridrava se za
naslon kreveta
(d) Stajanje i hodanje
6 meseci

Stoji uz pridravanje
odraslih

10 meseci

Uspravlja se da stoji i
stoji pridravajui se

12 meseci

Stoji i hoda uz dranje

za jednu ruku

15 meseci

Hoda samostalno i
saginje se da podigne
predmete

(c) Sedenje
6 nedelja

Iskrivljena lea,
neophodno je
pridravanje odraslih

67 meseci Sedi samo, podupirui se

9 meseci

Samo se nameta
u sedei poloaj

Slika 4.1 (a-d) Stadijumi grubog motornog razvoja.

Sa priblino 12 meseci, beba eta kada je dre za

ruku i moe da stoji bez pridravanja. Samostalno
hodanje dostie se u proseku sa 12 do 13 meseci, ali
to je vrlo promenljivo. Sa 15 meseci, beba moe da
ustane iz unja i moe da se uzvere uz stepenice.

Sa 18 meseci, dete moe da se popne uz stepenice

drei se za ogradu stepenita i vrlo je stabilno na
nogama. Ono treba da bude sposobno da baci loptu
a da ne padne. Ako ne moe da hoda samostalno sa
18 meseci potrebno je ispitivanje (228. strana).

Procena razvoja Poglavlje 4

Razvoj fine motorike

Za fine motorike vetine (slika 4.2) potrebni su spretnost i kognitivna sposobnost. Ako dete ne shvata ta
je od njega zatraeno da uini, ono nee biti sposobno da izvede zadatak. Neophodno je da razluite da
li je problem kognitivan ili motoriki. Posmatrajte
kako beba koristi svoje ake. U uzrastu od jednog meseca, bebine ake su uglavnom sklopljene, meutim,
sa dva meseca ivota ona ih dri otvorene. Sa tri meseca, odoje moe da dri zveku i da je trese. U petom mesecu ivota, ono moe da posee za igrakom.
Sa est meseci, odoje moe da premeta igraku iz
jedne ake u drugu. U uzrastu od sedam meseci, ake

koristi za igru i istraivanje. Moe da uhvati predmet

i da ga prinese ustima. To je uzrast u kom hranjenje
prstima spada u normalan razvoj (slika 4.2a).
U devetom mesecu ivota, pokreti prstiju postaju
uglaeni. U poetku, dete hvata predmete celim dlanom, sa 10 meseci to se razvija u makazasto hvatanje
upotrebljavanjem palca i kaiprsta, dok je sa 12 meseci mogua apozicija palac-prsti, to omoguava
obuhvatanje predmeta (slika 4.2b).
U uzrastu od godinu dana, beba prua drvenu kockicu stranice od dva santimetra i puta je. Ona moe
da pravi kulu od dve drvene kockice u 15. mesecu
ivota, a od tri do etiri kockice sa 18 meseci (slika
4.2c). U tom uzrastu dete kraba bojicama i moe da
okree stranice knjige. Fina motorika se razvija brzo.

(a) Hvatanje i posezanje

(b) Manipulacije

4 meseca

Dri zveku i
namerno je trese

5 meseci

Hvata celom akom

5 meseci

Posee za predmetom

9 meseci

Nesigurno
obuhvata predmete

10 meseci

Upire prst na perlicu

6 meseci

Premeta predmet
iz ake u aku
12 meseci

Sigurno obuhvata
predmete

7 meseci

Jede prstima
(d) Baratanje olovkom
18 meseci

kraba olovkom

3 godine

Crta krui

4 godine

Crta krsti

5 godina

Crta trougao

(c) Slaganje kockica

12 meseci

Daje kockice
ispitivau

15 meseci

Gradi kulu od dve kockice

18 meseci

Gradi kulu od tri

do etiri kockice

Slika 4.2 (a-d) Stadijumi razvoja fine motorike

51

52

II deo Pedijatrijski alat

U uzrastu od tri godine, dete moe da nacrta krui,

sa etiri godine ivota krsti, a trougao sa pet godina
(slika 4.2d).
U etvrtoj godini ivota, dete moe da nacrta lice
u vidu kruia i da dodaje ekstremitete direktno na
lice, uz jednu ili dve crte lica, kao to su oi ili usta.
Pre pete godine ivota dete ne crta ruke uz telo.

Razvoj govora i jezika

Razvoj govora i jezika ukratko je prikazan na slici 4.3.
Moete oekivati da e mlaa deca biti previe stidljiva da sa vama razgovaraju neposredno, pa ete verovatno morati da se oslonite na saoptenje roditelja.
Radi procene jezika, bie potrebno da stavite na probu i procenite:
detetovo razumevanje jezika,
ekspresivni jezik deteta (govor),
igranje deteta koje odraava njegovo razumevanje
sveta koji ga okruuje.
Beba poinje da se oglaava sa priblino tri meseca i poinje da uiva igrajui se svojim glasom. U
uzrastu od est meseci, ona moe da izgovara glasove kao to su da, ba, ma i ka. Sa osam meseci
odoje brblja pravei dvostruke glasovne kombinacije (dada, baba, mama).
Prvu prepoznatljivu re beba izgovara u 12. mesecu ivota i dve ili tri rei upotrebljava sa znaenjem.
Te rei mogu da budu nerazgovetne svim drugim
osobama osim majci. argon (nerazumljiv, ali veoma
ekspresivan jezik) razvija se u uzrastu od otprilike
15 meseci. Sa 18 meseci, proseno dete izgovara od
10 do 20 prepoznatljivih rei, a sa 24 meseca povezuje ih u reenice od dve rei. Od tada pa nadalje,
govor se razvija brzo, tako da u uzrastu od tri godine
dete moe da obrazuje potpune reenice i da pria
neprestano.
Prvo saznajte sa koliko rei dete raspolae. Zatim
pokuajte da procenite njegovo razumevanje jezika.
Da li reaguje na Gde je tata? Moe li da izvri jednostavne naloge kao to su daj mi i uzmi, ili donesi mi? Da li moe da pokae svoj nos ili svoje oi?
I konano, istraite njegovu zamiljenu (ili simboliku) igru. Moe li da pomazi lutku, pomera automobili put napred? Ako dete jo nije poelo da govori,
ali se matovito igra, to pokazuje da njegova intelektualna sposobnost manje kasni.
Ako postoji zakanjenje u usvajanju jezika, sutinski je vano da se ispita sluh jer ako postoji pro-

Govor
3 meseca

Vokalizuje

8 meseci

Dvostruke glasovne
kombinacije

12 meseci

Dve ili tri rei

sa znaenjem

18 meseci

10 rei

24 meseca Povezivanje
dve rei

3 godine

Potpune
reenice,
govori
neprestano

ooo, aaa
dada
baba
mama
mama

meca tata
kuca ne cucla
krevet

Otiao tata
Meca ide da spava.
Meca je umoran.
Laku no, meco.

Slika 4.3 Stadijumi u razvoju govora i jezika.

blem, razvoj jezika mogao bi da bude nepovratno

oteen. O usporenom razvoju jezika proitajte na
224. strani.

Drutvene vetine
Socijalni razvoj (koji je ukratko izloen na slici 4.4)
odnosi se na uzajamno delovanje deteta sa ljudima i
na usvajanje svakodnevnih vetina kao to su samostalno hranjenje i oblaenje. Predstavu o drutvenim
vetinama stei ete posmatranjem deteta i isto tako
na osnovu podataka dobijenih od roditelja. Prizori i
zvuci najvanije su drai koje e da izmame bebino
reagovanje. Sa etiri nedelje, beba se smiruje na govor
ili iroko otvara oi kao reakciju na izgovorenu re.
Sa est nedelja, beba se oseajno osmehuje i to je glavni miljokaz. Da bi se smatrao za socijalno reagovanje,
detetov osmeh mora da bude odgovor na va (ili roditeljev) osmeh. Nereagovanje osmehom sa osam nedelja nedvosmisleno je abnormalno. U uzrastu od 12
nedelja, beba cii od zadovoljstva, a sa 16 nedelja gla-

Procena razvoja Poglavlje 4

53

Drutveni razvoj
6 nedelja

Reaguje osmehom

16 nedelja

Glasno se smeje

7 meseci

Uznemireno je zbog
nepoznatih osoba

9 meseci

Igra se murke,
mae za dovienja

15 meseci

18 meseci

Samo se hrani
kaikom

2
Priblino
2 godine

Ui se da koristi
nou svaki dan

3 godine

Samo se oblai
(osim zakopavanja)

Pije iz olje

Slika 4.4 Stadijumi drutvenog razvoja.

sno se smeje. U 20-oj nedelji ivota, dete se smeje

kada se vidi u ogledalu.
U uzrastu od sedam meseci, beba poinje da ispoljava anksioznost u prisustvu nepoznatih osoba i moe da
se uzmemiri kada joj se pribliite. Stalnost objekata
razvija se u proseku sa devet meseci pre tog uzrasta
beba ne pokazuje nikakvo reagovanje kada joj se objekt
izgubi iz vidokruga, meutim sa devet meseci tragae
za njim. U to vreme, beba uiva u igri murke, a sa 10
meseci moe da shvati da je roditelj nezadovoljan kada
ona kae ne. U ostale vane socijalne karakteristike
ubrajaju se mahanje rukom za dovienja (devet meseci)
i igra peenja kolaa (12 meseci).
Sa 15 meseci dete moe da pije iz olje i da upotrebljava kaiku da bi njom jelo. U uzrastu od 24 meseca, ono moe da nagovetava da ima potrebu da vri
nudu, a sa svakodnevnim uvebavanjem takva kontrola obino se postie sa dve i po godine (premda je
umokravanje u toku noi uobiajeno jo neko vreme
posle toga). Beba poinje da pomae oko sopstvenog
oblaenja ispruanjem ruke ili noge sa godinu dana
ivota, a sa tri godine dete bi trebalo da bude sposob-

no da se samo oblai i svlai, izuzimajui zakopavanje i otkopavanje dugmadi, kao i vezivanje i odvezivanje pertli.

Sutinski vani miljokazi i kada

se treba zabrinuti
Nemogue je setiti se svih miljokaza koje deca dostiu u toku razvoja, ali je zaista neophodno da znate
redosled svake od razvojnih oblasti. To e vam pomoi da temeljno procenite razvoj, a kada zavrite sa
procenjivanjem, moete da proverite da li razvoj deteta odgovara njegovom uzrastu. Od sutinske je vanosti da znate odreene miljokaze. Prikazani su u
tabeli 4.1
I kao dodatak, takoe je bitno da znate kada nedostatak izvesnih vetina postaje abnormalan i kada
je potrebno daljnje ispitivanje. To je ukratko izloeno
u tabeli 17.2 na 223. strani.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,
molimo da proitate tekst na 422. strani.

54

II deo Pedijatrijski alat

Ispitivanja i njihovo
tumaenje
Ispitivanja treba da koristimo kao to pijan ovek koristi stub za ulinu svetiljku,
pre za podrku nego za osvetljenje.
Anonimni autor

Kako da se snaete
Hipohromna mikrocitna
anemija
Anemija sa retikulocitozom
Leukocitoza

Test znojenja
Kompletna
krvna slika

Rendgen

Infekcija
urinarnog trakta
Hematurija
Proteinurija

Analiza
mokrae i
urinokultura

Ispitivanja
i njihovo
tumaenje

Cerebrospinalna
tenost

Urea i
elektroliti

Dehidracija
Dijabetika
ketoacidoza
Stenoza pilorusa

Acido-bazna ravnotea
i gasovi u krvi

Bakterijski meningitis
Virusni meningitis
Prebojenost krvlju zbog
traumatskog uboda
Intrakranijalna hemoragija

Respiratorna acidoza
Metabolika acidoza
Respiratorna alkaloza
Metabolika alkaloza

Morate
da znate

biti sposobni da

da razumete

kada su indikovana obina

postavite dijagnozu kod dece

da ispitivanja treba traiti samo

hematoloka i biohemijska
ispitivanja i kako da ih protumaite
kriterijume za dijagnostikovanje
infekcije urinarnog trakta
da protumaite nalaz
cerebrospinalne tenosti
da protumaite rezultate testa
znojenja

54

kod koje razmaz periferne krvi

govori u prilog anemiji
prepoznate rezultate
biohemijskih ispitivanja koji
ukazuju na dehidraciju,
dijabetiku ketoacidozu i stenozu
pilorusa
protumaite gasnu analizu krvi
itate rendgenski snimak
kontroliete mokrau papirnom
trakom (dipstick)

radi potvrde klinike dijagnoze i da

je pecanje dijagnoze
naruivanjem testova slaba
medicina
da je normalan raspon nekih
biohemijskih testova drugaiji u
detinjstvu
da testiranje krvi moe da bude
traumatino za dete, pa bi od koristi
mogao da bude krem EMLA

Ispitivanja i njihovo tumaenje Poglavlje 5

Uvod

55

Nizak hemoglobin
Merenje MCV

Ispitivanja treba traiti samo radi potvrde klinike

dijagnoze ili, ako je to indikovano, posle paljivog
uzimanja anamneze i obavljanja telesnog pregleda.
Pecanje dijagnoze naruivanjem baterije testova
loa je medicina, neprihvatljivo je troenje resursa i
nije u najboljem interesu deteta.
Bitno je da budete sposobni da protumaite mnotvo ispitivanja koja se izvode kod dece. Da biste to bili
kadri da uradite, neophodno je da znate normalne
raspone za izvesna osnovna ispitivanja. Ispitivanja su
vana ne samo da bi se prepoznalo da li je neka vrednost izvan normalnog opsega, ve isto tako da bi se
protumaio znaaj abnormalnosti i kako to utie na
dijagnozu/zbrinjavanje. Normalni rasponi u detinjstvu za esta ispitivanja navedeni su u tabelama koje
slede zajedno sa komentarisanjem abnormalnosti.

Mali MCV
(mikrocitna anemija)
Nizak
feritin

Abnormalna
elektroforeza

Normalan
MCV
Visok
nivo olova

Veliki
broj
retikulocita

Mali
broj
retikulocita

Normalan elije mete

bilirubin Visok bilirubin
Anemija zbog Hemoglobinopatija Intoksikacija Skoranji
nedostatka npr. talasemija
olovom
gubitak
gvoa
krvi

Hemoliza Hronino
oboljenje

Slika 5.1 Dijagram na kojem je prikazano kako se ispituje anemija.

Normalne vrednosti glavnih hematolokih pokazatelja date su u tabeli 5.1

U pedijatriji, mikrocitna anemija (MCV<76 fl) najea je abnormalnost i posledica je anemije zbog nedostatka gvoa (257. strana), talasemije (258. strana)
ili intoksikacije olovom (258. strana). Abnormalno
velika crvena krvna zrnca retka su i najverovatnije su
posledica nedostatka folata. MCV je normalno visok
kod novoroenadi u prvim nedeljama ivota. Nizak
MCV moe da prethodi padu nivoa hemoglobina.

Hemoglobin

Prosean elijski hemoglobin

Kompletna krvna slika (KKS)

Na roenju, koncentracija hemoglobina je velika, u

proseku 18 g/dL, meutim, brzo opada i dostie najniu vrednost u uzrastu od dva meseca (raspon je
9,514,5 g/dL) pre nego to poraste do stabilne vrednosti sa priblino est meseci ivota. Nizak hemoglobin ukazuje na anemiju (257. strana). Na slici 5.1 prikazano je kako ga treba ispitivati.

Prosean volumen eritrocita

Prosean volumen eritrocita (mean cell volume

MCV) jeste merenje veliine crvenih krvnih zrnaca.

Taj naziv odnosi se na koliinu hemoglobina u crvenom krvnom zrncu i obino je nizak (hipohromija)
u mikrocitnoj anemiji.

Primeri patologije
O dva najvanija tipa anemije koji se javljaju u pedijatriji govoriemo u narednom delu teksta. U tabeli
5.2 prikazana su posebna obeleja koja su bitna za
pravljenje razlike izmeu ta dva stanja.
Tabela 5.2 Pravljenje razlike izmeu mikrocitne anemije i anemije koja je
posledica hemolize ili gubitka krvi (normalan raspon).

Tabela 5.1 Normalan raspon glavnih hematolokih parametara kod

dece u uzrastu od 6 meseci i odraslije.

Mikrocitna Anemija koja

hipohromna je posledica
anemija
hemolize ili
gubitka krvi

Normalan raspon
Hemoglobin
Hematokrit
Broj belih krvnih zrnaca
Broj retikulocita
Broj krvnih ploica
Prosean obim erotrocita
Prosean elijski hemoglobin
Brzina taloenja eritrocita

1114 g/dL
3045 %
6,015,0 x 10/L
02%
150450 x 10/L
7688 (fl)
2430 pg
1020 mm za 1 sat

Hemoglobin
Hematokrit
Broj belih krvnih zrnaca
Broj retikulocita
Broj krvnih ploica
Prosean volumen eritrocita
Prosean elijski hemoglobin

Nizak
Nizak
Normalan
Mali
Normalan
Normalan
Nizak

Nizak
Nizak
Normalan
Velik
Mali
Normalan
Normalan

56

II deo Pedijatrijski alat

Mikrocitna hipohromna
anemija (videti 258. stranu)

Najei uzronici mikrocitne hipohromne anemije

su nedostatak gvoa i talasemija, premda intoksikacija olovom takoe moe da bude izaziva. Da bi se
anemija zbog nedostatka gvoa razlikovala od talasemije, neophodno je da se izmeri feritin u serumu
(nizak je u anemiji zbog nedostatka gvoa) i da se
uradi elektroforeza hemoglobina (abnormalna je u
talasemiji). Meutim, poto je nedostatak gvoa tako
est, uobiajeno je da se prvo napravi terapijska proba
i da se dalje jedino ispituje da li je reagovanje neodgovarajue. Trovanje olovom je retko, a ako se posumnja na trovanje, trai se nivo olova u serumu.

Anemija s retikulocitozom
Ta slika javlja se kao posledica krvarenja ili hemolize.
Broj retikulocita je povean i ukazuje na pokuaj kotane sri da nadoknadi unitena crvena krvna zrnca. Pri hemolizi takoe moe da postoji dokaz o utici, bilo kliniki ili na osnovu nalaza povienog nekonjugovanog bilirubina (slika 5.1).

Povean broj belih krvnih zrnaca

Broj belih krvnih zrnaca poveava se u sluaju triju
bolesti:
Virusna infekcija obino prouzrokuje samo umerenu leukocitozu sa prevladavanjem limfocita. U infektivnoj mononukleozi, u razmazu periferne krvi
vide se karakteristini atipini limfociti.
Sistemska bakterijska infekcija se karakterie veim brojem belih krvnih zrnaca (1530x109/L). Razmaz periferne krvi pokazuje uglavnom prekomeran
broj polimorfonuklearnih granulocita (neutrofilnih)
sa prevladavanjem nezrelih belih krvnih zrnaca
(skretanje ulevo). Takve promene mogu da se dogode kao posledica tekog stresa ili primene kortikosteroida.
U leukemiji broj belih krvnih zrnaca veoma je velik
ili je vrlo mali, dok se u razmazu periferne krvi obino
vide blast elije. Takoe je esto smanjen broj krvnih
ploica.

Biohemija krvi
Savremena analitika biohemijska ispitivanja krvi
mogu brzo da se obave kompjuterskom analizom sa

malom zapreminom krvi. Nepovoljno je to to kliniar dobija rezultate svih varijabli koje je maina
isprogramirana da analizuje. Posledica je da odtampani izvetaj moe da sadri 1220 razliitih vrednosti. Nije neophodno da se pamte normalni rasponi
svih tih parametara, ali je bitno da se poznaje odreen broj njih, kao to je navedeno u tabeli 5.3.
Tabela 5.3 Normalni rasponi osnovnih klinikih biohemijskih varijabli.

Normalan raspon
Natrijum
Kalijum
Hlorid
Bikarbonat
Kreatinin
Urea
Glikoza
Alkalna fosfataza

133145 mmol/L
3,54,7 mmol/L
96110 mmol/L
2027 mmol/L
2080 mol/L
3,06,0 mmol/L
Malo dete, 1501000 jedinica/L
Dete, 250800 jedinica/L

Urea u krvi i serumski kreatinin

Urea i kreatinin veoma esto se upotrebljavaju kao pokazatelji funkcije bubrega i/ili vaskularne hidracije.
Urea je glavni metabolit razgradnje belanevina,
filtruje se i reapsorbuje u bubrezima. Koncentracija
uree u plazmi zavisi od unosa belanevina, stanja katabolizma i funkcije bubrega. Budui da njena vrednost zavisi od veoma mnogo varijabli, ona nije dobro
merilo bubrene funkcije. Dehidracija je najei
uzronik povienja uree.
Kreatinin proizvode miii konstantnom brzinom
na koju katabolizam utie znatno manje nego na ureu.
Filtruju ga glomeruli, ali isto tako izvesnu proporciju
sekretuju proksimalni tubuli. Osim toga, klirens kreatinina pouzdano je merilo stope glomerulske filtracije, a merenje samo serumskog kreatinina mnogo je
bolji pokazatelj funkcije bubrega nego to je to urea.

Natrijum

U bolesti, natrijum moe da bude normalan, povien

(hipernatremija, Na+ > 150 mmol/L) ili snien (hiponatremija, Na+ > 130 mmol/L). Takve abnormalnosti opisaemo u okviru dehidracije (287. strana).
Uzronike hiponatremije i hipernatremije navodimo
u tabeli 5.4.

Kalijum

Kalijum je glavni katjon u eliji, a relativno mu je mala

koncentracija u prostorima izvan elije. Artefaktno
visoki nivoi serumskog kalijuma mogu da se dogode

Ispitivanja i njihovo tumaenje Poglavlje 5

Tabela 5.4 Uzronici hipernatremije i hiponatremije.

Tabela 5.6 Uzronici acidoze i alkaloze.

Uzronici

Uzronici

Hipernatremija (Na+ >150 mmol/L)

Dehidracija
Dijarea
Nedovoljan unos tenosti
Prekomeran unos
Neodgovarajua priprema mlene
natrijuma
hrane
Hiponatremija (Na+ < 130 mmol/L)
Gubitak natrijuma
Gastroenteritis i nadoknada
tenosti hipotonikim rastvorom
Gubitak preko bubrega (insuficijencija bubrega)
Cistika fibroza
Prekomeran unos vode
Preterano intravensko davanje
tenosti

Metabolika acidoza

kao posledica hemolize crvenih krvnih zrnaca koja je

prouzrokovana predugim uvanjem krvi u epruveti
pre analize. Ako analiza pokae da je krv hemolizovana, nivo serumskog kalijuma bie nepouzdan.
Hipokalijemija najee nastaje kao posledica gastroenteritisa ili stenoze pilorusa (videti dalje u tekstu). Hiperkalijemija proistie iz insuficijencije bubrega i poveava se usled metabolike acidoze. U dijabetikoj ketoacidozi, kalijum u serumu je visoke
koncentracije, ali brzo opada poto se terapijski deluje na dijabetiku ketoacidozu.

Alkalna fosfataza

Alkalna fosfataza predstavlja grupu enzima koji potiu iz kostiju i jetre. Poveanje koncentracije alkalne
fofataze rezultat je rastenja kostiju, to je razlog to je
ona vea u detinjstvu. Kod novoroeneta, njen normalan opseg moe da bude do etiri puta vei nego
to je to kod odrasle osobe.
Veoma visoka alkalna fosfataza moe da ukae na
oboljenje kostiju (naroito na rahitis) ili, to nije tako
esto u detinjstvu, na holestazno oboljenje jetre.
Tabela 5.5 Normalni rasponi vrednosti acido-baznog stanja i gasova u krvi.

Arterijski pH
Arterijski Pco
Arterijski Po

7,357,42
4,05,5 kPa
1114 kPa (kod novoroenadi
vrednosti su nie
810 kPa)
Arterijski ili venski bikarbonat 1727 mmol/L

Metabolika alkaloza
Respiratorna acidoza
Respiratorna alkaloza

57

Teak gastroenteritis
Asfiksija novoroeneta
ok
Dijabetika ketoacidoza
Stenoza pilorusa
Respiratorna insuficijencija bilo kog
uzroka
Prekomerna ventilacija
Prekomerno disanje

Gasovi u krvi i acido-bazna ravnotea

Normalne vrednosti acido-bazne ravnotee i gasova
u krvi prikazane su u tabeli 5.5.
Poremeaji acido-bazne ravnotee dogaaju se kao
posledica respiratornih ili metabolikih poremeaja.
U tabeli 5.6 navedeni su uzronici acidoze i alkaloze.

pH krvi

Kiselost krvi odreuje se prema pH. Normalan raspon pH je 7,357,42 , vie vrednosti ukazuju na alkalozu, a nie vrednosti na acidozu. Da bi se razluilo da li je acidoza ili alkaloza metabolika ili respiratorna, potrebno je da pogledate vrednosti Pco2 i
bikarbonata (tabela 5.5).

Po2

Parcijalni pritisak kiseonika (Po2) u arterijskoj krvi pokazuje da li je dete hipoksino (nizak Po2) ili hiperoksino (visok Pco2). Ako je Po2 nizak, obino je mogue da mu se nivo povea upotrebom maske ili kutije
za glavu i podesi udisanje kiseonika da bi se Po2 ouvao u normalnom rasponu (normooksija). Transkutana kontrola saturacije kiseonika u sadanje vreme
nairoko se koristi za neprekidnu procenu kiseonika.

Pco2

Visok parcijalni pritisak ugljen-dioksida (Pco2) ukazuje na nedovoljnu ventilaciju. To moe da se dogodi u komi ili da bude prouzrokovano respiratornim
oboljenjem kao to je respiratorni distres sindrom
(381. strana). Visok Pco2 izaziva respiratornu acidozu (videti tabelu 5.7).
Nizak Pco2 kod mehaniki ventilisanog deteta pokazuje da je maina previe podeena u odnosu na
stanje detetovih plua. Isto se deava kada se dete hiperventilie ili prekomerno izduvava ugljen-dioksid.
Nizak Pco2 izaziva respiratornu alkalozu (tabela 5.7).

58

II deo Pedijatrijski alat

pH
Po
Pco
Bikarbonat

Metabolika
acidoza

Metabolika
alkaloza

Respiratorna
acidoza

Respiratorna
alkaloza

Nizak
Normalan
Normalan ili nizak*
Nizak

Visok
Normalan
Normalan ili visok*
Visok

Nizak
Normalan ili nizak
Visok
Normalan ili visok*

Visok
Normalan ili visok
Nizak
Normalan ili nizak

Bikarbonat

Koncentracija tog anjona menja se sa promenom acidobaznog stanja. U metabolikoj acidozi, serumski bikarbonat je nizak. Primeri situacija kada se to dogaa jesu
asfiksija novoroeneta i dijabetika ketoacidoza (319.
strana).
U akutnoj respiratornoj acidozi, bikarbonat u poetku moe da bude normalan, ali potom raste u pokuaju da kompenzuje i normalizuje pH.
Jedini uzronik visokog nivoa bikarbonata u pedijatriji je prekomerno povraanje zbog stenoze pilorusa (videti tekst koji sledi i 111. stranu).

Jednostavan pristup tumaenju

gasova u krvi
Ako primenite sistematizovan pristup, onda vam nee
biti teko da protumaite gasove u krvi (slika 5.2).
Procena pH krvi
Povean
(Alkalozni)

Smanjen
(Acidozni)

Procena bikarbonata u serumu

Visok

Normalan
ili nizak*

Normalan
ili visok*

Nizak

Metabolika
alkaloza

Respiratorna
alkaloza
Dete e imati
nizak Pco

Respiratorna
acidoza
Dete e imati
visok Pco

Metabolika
acidoza

*Mogue nizak u kompenzovanom stanju

Slika 5.2 Dijagram toka kao vodi za tumaenje rezultata gasova u
krvi.

Prvo pogledajte pH i odredite da li je dete u acidozi (pH < 7,35) ili u alkalozi (pH > 7,42).
Ako je dete u acidozi, odredite da li je uzronik respiratorni ili metaboliki. Da biste to uinili, neophod-

Tabela 5.7 Promene vrednosti acido-baznog stanja i gasova u krvi

zavisno od tipa alkaloze ili acidoze.

no je da pogledate Pco2 i bikarbonat u serumu. Ako

je Pco2 visok, to znai da je dete u respiratornom distresu i da nije sposobno da odgovarajue izdie ugljendioksid, pa to izaziva respiratornu acidozu. To potvrdite tako to ete pogledati bikarbonat u serumu. Verovatno je da e biti visok poto telo pokuava da
kompenzuje acidozu zadravanjem bikarbonata. Pco2
moe da bude nizak ako je respiratorno stanje takvo
da dete nije sposobno da unese dovoljno kiseonika.
Ako je dete u acidozi, ali je Pco2 normalan ili nizak, zadravanje ugljen-dioksida oigledno nije
uzronik acidoze stoga preite na bikarbonat. On
e biti nizak, to pokazuje da je acidoza metabolika.
To se dogaa u gastroenteritisu, dijabetikoj ketoacidozi ili oku, kada telesna tkiva nagomilavaju kiselinu usled loe perfuzije. Pco2 takoe moe da bude
nizak zbog izduvavanja ugljen-dioksida u pokuaju
da se podigne pH.
Ako je dete u alkalozi, uzronik e ponovo biti respiratorni ili metaboliki. Jo jednom pogledajte Pco2.
Ako je nizak, to znai da se dete hiperventilie (ili da
je bilo hiperventilisano) i da izdie previe ugljen-dioksida, to dovodi do porasta pH i izaziva respiratornu alkalozu. Moete da naete nizak nivo bikarbonata zato to telo pokuava da izvri metaboliku
kompenzaciju.
Ako je Pco2 normalan ili visok, alkaloza nije respiratorna i pronai ete da je izvor visok bikarbonat
koji izaziva metaboliku alkalozu. Poto je telo prirodni proizvoa kiseline, takva situacija je retka i u
sutini jedino se dogaa u stenozi pilorusa, kada su
H+ anjoni izgubljeni povraanjem.

Primeri patologije
Dehidracija
Postoje tri tipa dehidracije: hipernatremijska, izonatremijska i hiponatremijska.
Izotonika dehidracija. U tom vidu dehidracije podjednak je gubitak natrijuma i vode, zbog ega je na-

Ispitivanja i njihovo tumaenje Poglavlje 5

trijum u serumu normalan. To je najei tip. Telesni

znaci koji se manifestuju kod dece srazmerni su stepenu gubitka tenosti.
Hiponatremijska dehidracija. U tom tipu dehidracije natrijum u serumu je manji od 130 mmol/L. To
je posledica gubitka Na+ zbog prekomernog gubitka
tenosti. Uzronik je obino zamena izgubljene tenosti hipotonikim rastvorima kao to su voda ili
gazirani napici. Dete je letargino, a njegova koa je
suva i nerastegljiva.
Hipernatremijska dehidracija. U tom tipu dehidracije serumski Na+ je iznad 150 mmol/L. Ona moe
da bude prouzrokovana tekim i akutnim gubitkom
vode, ali se ee dogaa kada roditelj daje previe
koncentrovano prilagoeno mleko zbog neispravnog
odmeravanja doze mleka u prahu. Metabolika acidoza je esto obeleje tog stanja. Karakteristino je
da dete izgleda vrlo gladno i ima manje klinike znake dehidracije. Pipanjem se konstatuje da mu je koa
testasta.

Dijabetika ketoacidoza (319. strana)

Glavne metabolike i elektrolitne abnormalnosti u
dijabetikoj ketoacidozi javljaju se kao rezultat hiperglikemije i ketoacidoze. pH krvi pada usled nagomilavanja ketonskih kiselina. Posledica metabolike
acidoze je da dete pokuava da kompenzuje hiperventilacijom (Kusmaulovo disanje, 253. strana), to
smanjuje Pco2. Visok krvni eer prouzrokuje osmotsku diurezu, a to dovodi do progresivne dehidracije
uz poveanje nivoa kreatinina/uree. S obzirom na to,
glavne biohemijske abnormalnosti mogu da se ukratko izloe kao:
pH
Pco2
bikarbonat
natrijum
kalijum
kreatinin/urea
glikoza

nizak
nizak
nizak
normalan
visok
visok
visoka.

Stenoza pilorusa (111. strana)

U tom stanju, povraanje izaziva prekomeran gubitak
jona vodonika i hlora uz poveanje alkaloze. Zbog
prepreke izmeu eluca i dvanaestopalanog creva,
mali je gubitak natrijuma i kalijuma povraanjem.

59

Bikarbonat je povien, a kalijum se gubi preko bubrega u zamenu za uvanje jona vodonika. Abnormalnosti koje se vide u stenozi pilorusa su:
pH
bikarbonat
hlorid
kalijum
natrijum
kreatinin/urea

visok
nizak
nizak
nizak
normalan ili nizak
normalan ili visok

Cerebrospinalna tenost
Meningitis moe da se dijagnostikuje iskljuivo ispitivanjem cerebrospinalne tenosti (CST) koja se dobija lumbalnom punkcijom. Lumbalna punkcija ne
treba da se izvodi ako postoje znaci povienog intrakranijalnog pritiska jer se moe dogoditi hernijacija
(83. strana).
Pritisak CST moe da se izmeri po pojavljivanju
prve kapi CST. To se najlake radi tako to se kalibrisana plastina cev povee sa iglom i saeka da se nivo
tenosti stabilizuje. Dete mora da bude mirno dok se
meri pritisak zato to plakanje izaziva arteficijelno visok pritisak. Normalan pritisak CST je < 5 cm H2O.
Boja CST treba da se opie. Normalna je potpuno
bistra, a zamuenje ukazuje na infekciju. Krvlju obojena CST moe da se javi kao posledica intrakranijalnog krvarenja ili kao rezultat traumatskog uboda.
Traumatski ubod dogaa se ako se pri prolaenju
kroz subarahnoidni prostor iglom probije krvni sud.
Moe se napraviti razlika izmeu intrakranijalnog
krvarenja i traumatskog uboda tako to krvlju obojena tenost kaplje u tri uzastopne epruvete. Ako je
obojenost krvlju manja u epruvetama koje slede jedna za drugom, radi se o traumatskom ubodu, meutim, ako obojenost krvlju ostaje jednoobrazna u
sve tri epruvete zaredom, to je najverovatnije zbog
intrakranijalne hemoragije. Zbog ranijeg krvarenja
stara krv daje ut, ksantohroman izgled CST.
Mikroskopski pregled. Ne treba da se vide nikakve
elije, a vie od pet belih krvnih zrnaca kada ubodom
nije izazvano krvarenje, ukazuje na meningitis. U
bakterijskom meningitisu se javlja veliki broj polimorfonukleara, a u virusnom meningitisu je smanjen
broj limfocita. Mikroorganizmi mogu da se vide bojenjem po Gramu.
Biohemijski pregled. Krvni eer treba da se uzme
u isto vreme kada se vri lumbalna punkcija da bi se
uporedile koncentracije glikoze u plazmi i u CST

60

II deo Pedijatrijski alat

Tabela 5.8 Tumaenje analize CST.

Normalno

Bakterijski meningitis

Virusni meningitis

Izgled
Bojenje po Gramu
Bela krvna zrnca

Bistar
Nema mikroorganizama
< 5/mm3

Belanevine
Glikoza
Mikrobioloka kultura

0,150,4 g/L
< 50 % krvnog eera
Nema rastenja

Mutan
Identifikuju se mikroorganizmi
+++ Polimorfonukleari (mogue je da
u ranim stadijumima nema elija)
Visoke
Niska
Sigurno rastenje (osim ako je bilo
deliminog leenja)

Bistar
Nema mikroorganizama
+ Limfociti (mogue je da u
ranim stadijumima nema elija)
Normalne
Normalna
Nema rastenja

(normalan odnos je 23 : 1). Biohemijski rezultati

dobijeni iz CST koja je kontaminisana krvlju pre su
odraz koncentracija u serumu nego u CST i zato nisu
pouzdani.
Mikrobioloka kultura.
PCR. Ako se uzima u obzir meningokokna ili herpesna infekcija, uzorak moe da se poalje kako bi se
izvela reakcija lanane polimerizacije (polymerase
chain reaction PCR).
Normalan nalaz CST i abnormalnosti koje se pronalaze kao posledica virusnog ili bakterijskog meningitisa prikazani su u tabeli 5.8.

Analiza mokrae
Vano je da ispitate mokrau. Iizvrite analizu mokrae upotrebom raspoloivih komercijalnih kontrolnih
traka (dipsticks) i protumaite laboratorijske rezultate.
Svea mokraa treba da se sakuplja u sterilnoj posudi,
a uzorak da bude iz srednjeg mlaza. Kod beba moe
da se koristi kesa za mokrau koja se nameta preko
genitalija, ili sterilne pamune loptice koje se postavljaju u iste pelene, ali treba voditi rauna da ne doe
do kontaminacije. Ako je dete bolesno i ne moe da
stvara mokrau, uzorak moe da se dobije suprapubinom aspiracijom ili kateterizacijom.

je krvarenje iz donjeg urinarnog trakta. Mokraa boje

kola-napitaka nagovetava da krv potie iz bubrega.
Miris. Vonj acetona ukazuje na prisustvo ketonskih
tela.

Ispitivanje kontrolnim trakama

Kontrolne trake sadre odreeni broj reagensnih blokova, a svaki je povrine od oko 5 mm2. Zavisno od
tipa trake, na njoj moe da bude do 10 reagensnih
kvadrata. Svi testovi su u najboljem sluaju semikvantitativni, ali ako se trae kvantitativni podaci, mokraa treba da se poalje u laboratoriju radi analize.
Nain upotrebe kontrolnih traka ilustrovan je na
slici 5.3.
1. Zaronite svu kontrolnu povrinu (sve reagensne
kvadrate) u mokrau i odmah izvadite papirnu
traku.
2. Otresite viak mokrae sa trake.
3. Drite traku u vodoravnom poloaju i poredite povrine koje se stavljaju na probu sa bojama koje su
odtampane na etiketi zalepljenoj preko kutije za dipstik. Za mnoge reagensne povrine neophodno je da
se rezultat ita u tano odreeno vreme posle potapanja u mokrau. Podatak o tome naveden je na nalepnici sa bojama. To je ukratko izloeno u tabeli 5.9.
Promene boja koje se dogode posle dva minuta nisu
pouzdane i treba ih zanemariti.

Opservacija
Pogledajte uzorak u istoj tubi za ispitivanje ili u ekvivalentnoj posudi i prokomentariite njegovu boju i
miris. Posebno zabeleite sledee:
Bistrinu. Da li je mokraa zamuena? (ukazuje na
infekciju).
Boju. Crvena ili smea mokraa nagovetava prisustvo krvi. Crvena ili bledocrvena boja ukazuju da

1.1
(20)

2.2
(40)

22.2
(400)

13.3
(240)

44.4
(800)

22.2
(400)

13.3
(240)

4.4
(80)

Slika 5.3 Upotreba kontrolnih traka za analizu mokrae.

6.7
(120)

10.0
(180)

44.4
(800)

13.3
(240)

Ispitivanja i njihovo tumaenje Poglavlje 5

61

Tabela 5.9 Podeavanje vremena i tumaenje analize mokrae pomou kontrolnih traka.

Supstance u mokrai Vreme za itanje

reagensnog bloka

Komentar

pH
Belanevine

Nije presudno vano

Nije presudno vano

Glikoza

30 s

Bilirubin
Ketoni

30 s
40 s

Krv

60 s

pH se dovodi u vezu sa bojom na etiketi kojoj najbolje odgovara.

Veoma je senzitivna analiza, a trag ili jedan + obino nisu znaajni.
Ako postoji signifikantna proteinurija, mokrau sakupljenu za 24 asa poaljite
u laboratoriju radi analize.
Test je specifian za glikozu, ali ne i za druge supstance.
Glikozurija ukazuje na dijabetes melitus.
Bilo koji bilirubin u mokrai mora da bude dalje ispitan.
Reagensni blok jedino reaguje na acetoacetnu kiselinu koja se stvara pri
gladovanju i uvek postoji u DKA.
To je vrlo osetljiv test i moe da bude pozitivan i kada je mokraa bistra.
Ako postoji hematurija, potrebno je da se izvri kvantifikacija mikroskopskim
pregledom mokrae (kako se dijagnostikuje hematurija pogledajte na 145.
strani).

Nitriti

60 s

Pozitivan rezultat ukazuje na bakterijsku infekciju.

DKA dijabetika ketoacidoza

Analiza mokrae i mikrobioloka kultura

Proteinurija

Jedini naini da se dijagnostikuje infekcija urinarnog

trakta jesu mikroskopski pregled mokrae i urinokultura. Nezagaeno rastenje od >105 jedinica formiranih kolonija samo jednog mikroorganizma pokazuje da se radi o infekciji urinarnog trakta. Tamo
e se nalaziti > 50 belih krvnih zrnaca. Kontaminacija je est problem, izuzev kada je uzorak dobijen
kateterizacijom ili suprapubinom aspiracijom. Na
kontaminaciju treba da posumnjate ako je nabujalo
vie od jednog tipa mikroorganizama i ako su pronaene bakterije, a mikroskopija otkriva da to nije
praeno velikim brojem belih krvnih zrnaca. Laboratorija e omoguiti da se sazna osetljivost mikroorganizma na izvestan broj antibiotika.
Ako se kontrolnim tapiima otkrije signifikantna
hematurija ili proteinurija (vie od +), uzorak treba
da se poalje u laboratoriju na mikroskopski pregled.

Proteinurija je vaan znak oboljenja bubrega. Standardni nain kvantifikovanja je putem analize mokrae sakupljene u toku 24 asa. U pedijatriji, vaan
uzronik jeste nefrotiki sindrom, kada se kod deteta javlja generalizovani otok (videti 198. stranu).

Primeri patologije
Hematurija
Hematurija moe da nastane kao posledica infekcije
urinarnog trakta, akutnog glomerulonefritisa, kamena, tumora ili kongenitalne malformacije. O dijagnostikovanju uzronika hematurije podrobno objanjenje je na 155. strani.

Infekcije urinarnog trakta

Tipian primer nalaza u mokrai je sledei:
Kontrolne trake Pozitivnost na krv, belanevine i
nitrite.
Analiza mokrae Bela krvna zrnca > 50 106
Crvena krvna zrnca 1-10 106
Mikrobioloka
> 105 cfu*/mL koliformnih vrsta
kultura mokrae Osetljivost na trimetoprim
Osetljivost na nitrofuration
Osetljivost na cefradin

itanje rendgenskog snimka

grudnog koa
Kod veine dece koja sarauju, posteriorno-anteriorni (PA) snimak pravi se pri inspiraciji. To znai da
dete stoji sa grudnim koem prislonjenim uz tablu za
rendgensko snimanje, X-zrak se upuuje s lea kroz
grudni ko do table. Kod bolesne dece i novoroen* colony forming unit jedinica formiranih kolonija

62

II deo Pedijatrijski alat

(a)
Kljuna kost

Dunik

Luk
aorte
Vodoravna
pukotina

Senka
desne
pretkomore
(b)

Krvni
sudovi
hilusa
Senka
leve
komore
Preaga
Tela kimenih prljenova
Dunik

adi, obino se pravi anteriorno-posteriorni (AP) snimak, pri emu beba lei na tabli u supinaciji, a X-zrak
dolazi odozgo. Ako je rendgenski snimak AP, to treba da bude napisano na filmu. Podrazumeva se da
snimak bude PA, sem ako nije drugaije reeno.
Za kompletan radioloki pregled grudnog koa potreban je boni rendgenski snimak (videti dalje u tekstu). Normalan izgled i anatomski orijentiri prikazani su na slici 5.4, a abnormalni nalazi na slikama 5.5
i 5.6.
Bitno je da se itanju rendgenskog snimka pristupi na sistematizovan nain (videti odeljak 5.1). Od
vas se ne oekuje da obavezno postavite tanu dijagnozu, ali se oekuje da jasno opiete svoj nalaz. Preporuuje se pristup koji sledi.
Identifikacija. Proverite ime pacijenta na rendgenskom snimku, datum kada je snimak nainjen i orijentaciju (desno-levo).
Kvalitet snimka. Proverite da vani anatomski orijentiri nisu izostavljeni, ukljuujui kostofrenike
uglove, rebra i meka tkiva u korenu vrata. Prokomentariite pridruene linije, endotrahealnu tubu, odvode i tako dalje.
Vidite prodornost, da li je ekspozicija dobra, nedovoljna ili prekomerna. Zbog nedovoljne ekspozicije
film e izgledati belji, sa manje kontrasta, dok e zbog
prekomerne ekspozicije film biti crnji, sa jasnim kostima, ali malom razlikom izmeu srca i plunih polja. Prodornost je idealna ako kimeni prljenovi
mogu da se vide upravo kroz senku srca.
Proverite poloaj. Da li pacijent stoji ispravno u odnosu na ravan X-zraka. To moete da vidite tako to
ete proveriti da li su simetrina tela kimenih prljenova i popreni nastavci. Kljune kosti i rebra takoe
treba da budu simetrini. Ako je bilo rotacije, kljune

Aorta
Odeljak 5.1
Grudna kost

itanje rendgenskog snimka

identifikujte snimak po imenu pacijenta, datumu i

Senka srca

(c)

Preaga

Slika 5.4 (a) Normalan rendgenski PA snimak grudnog koa. Grudna lezda (timus) vidi se kao senka u obliku razapetog jedra (pokazuje je strelica), (b) anatomski orijentiri rendgenskog PA snimka grudnog
koa, (c) anatomski orijentiri bonog rendgenskog snimka grudnog
koa.

stranama.

Prokomentariite kvalitet snimka (prodornost i rotaciju).

Pregledajte kotane orijentire i izbrojte rebra.
Pregledajte dijafragmu.
Pregledajte granice srca. Prokomentariite kardiomegaliju
i bilo koji nedostatak jasne konture srca.

Pregledajte pluna polja. Prokomentariite simetrinost,

jasnou i bilo kakvu neprozirnost. Prokomentariite regione

hilusa.
Pregledajte boni snimak.

Ispitivanja i njihovo tumaenje Poglavlje 5

63

Slika 5.5 Rendgenski snimak plua. (a) Pa snimak pokazuje kolaps desnog srednjeg renja i nejasne konture desne ivice srca, (b) kolaps desnog srednjeg renja vidi se kao senka klinastog oblika na bonom snimku.

(a)

(b)

(c)

(d)

Slika 5.6 Neke abnormalne karakteristike koje se esto vide na rendgenskom snimku plua. Strelica prikazuje moguu devijaciju senke
srca koja se dogaa pre pri kolapsu nego pri konsolidaciji. (a) Kolaps
desnog gornjeg renja, (b) kolaps desnog srednjeg renja i gubitak
desnog obrisa srca, (c) kolaps levog donjeg renja, (d) kolaps desnog
donjeg renja i gubitak desne dijafragmalne senke.

kosti izgledaju asimetrino. Zbog rotacije nije pouzdano procenjivanje veliine srca ili plunih polja.
Kotane strukture. Pogledajte rebra, kljune kosti
i tela kimenih prljenova i prokomentariite svaku
asimetriju ili kongenitalnu abnormalnost. Prebrojte
rebra na obe strane (treba da bude vidljivo 12 pari).
Manji broj rebara moe da bude posledica kardioto-

rakalnog hirurkog zahvata ili pak da predstavlja

kongenitalnu abnormalnost.
Dijafragme. Obe dijafragme treba da budu jasne.
Desna preaga je normalno via od leve zbog poloaja jetre. Pregledajte kostofrenike uglove koji treba
da budu slobodni i da se otro ocrtavaju. Ako to nije
sluaj, uzrok je mali pleuralni izliv. Proverite da li
postoji vazduh ispod dijafragme jer je to uvek abnormalno.
Kontura srca. Izmerite konturu srca na njenom najirem mestu i uporedite ja sa najirim prenikom rebara da biste utvrdili da li postoji akromegalija. Kod
male dece, normalan razmer prenika srca i najireg
prenika zida grudnog koa iznosi 0,6, dok je kod
odraslije dece normalan razmer do 0,5. Prokomentariite jasnou obrisa srca. Ako je desna granica srca
nejasna, to ukazuje na kolaps/konsolidaciju desnog
srednjeg renja plua (slike 5.5 i 5.6b).
Pluna polja. Pluna polja treba da budu simetrina i jednoobrazno radioloki osvetljena. Jedini belezi unutar plunih polja treba da budu pluni krvni
sudovi. Prokomentariite senke u hilusima. Potrebno
je znatno iskustvo da bi se donela odluka da li je zasenenje hilusa prekomerno, ili je to normalan rendgenski snimak grudnog koa. Na PA snimku identifikujte horizontalnu fisuru (slika 5.4b).
Boni rendgenski snimak grudnog koa. Boni snimak treba da se rauna kao deo potpune radioloke
procene grudnog koa. Poto je za tumaenje bonog
rendgenskog snimka grudnog koa potrebno izvesno
iskustvo, studenti treba samo da prepoznaju razne
normalne orijentire (slika 5.4c).

64

II deo Pedijatrijski alat

Primeri patologije (slike 5.5 i 5.6)

Kolaps i konsolidacija

Kolaps i/ili konsolidacija plunog renja obino moe

da se vidi kao fokusna neprovidnost na PA snimku
(slike 5.5a i 5.6). Boni rendgenski snimak grudnog
koa neophodan je da bi se precizno odredilo o kojim
se plunim poljima radi. esto mesto je desni srednji
reanj, to dovodi do gubitka jasne konture desne
granice srca. To se takoe vidi kao senka klinastog
oblika na bonom snimku. Kolaps desnog donjeg renja uzrokuje da se izgubi senka desne dijafragme.
Ako postoji devijacija senke sredogrua sa neprovidnou plunih polja, to pre ukazuje da se radi o
kolapsu nego o konsolidaciji.

Pleuralni izliv
Zbog malih pleuralnih izliva, kostofreniki uglovi
postaju tupi, veliki izlivi prouzrokuju prostranu radioloku neprovidnost u zahvaenom plunom polju,
a medijastinalna senka esto je potisnuta na suprotnu stranu.

Test znojenja
Test znojenja je potvrdno ispitivanje za dijagnozu cistike fibroze (338. strana). Izvodi se tako to se mali
deo ruke podstie na znojenje jontoforezom pilokarpina (slika 5.7).

Sakupljanje znoja

Dve jastuaste elektrode se postavljaju sa obe strane

detetove podlaktice. Jastue je natopljeno pilokarpinom koji podstie lokalno znojenje. Pilokarpin se
jontoforezom unosi u kou zahvaljujui prolaenju
slabe elektrine struje od jedne elektrode ka drugoj.
Kada se to jednom izvede, elektrode se uklanjaju, a
znoj se sakuplja tako to se preko koe u koju je prodro pilokarpin postavlja ist filtar-papir u obliku kvadrata ija je teina prethodno izmerena. Zatim filtar-papir treba da se priljubi za kou plastinom prekrivkom da bi se spreilo isparavanje znoja, a potom
da se itavo podruje bandaira krep-zavojem na period od 20 minuta u toku kojeg se sakuplja znoj. Filtar-papir se paljivo skida. U toku celokupnog postupka moraju da se nose iste plastine rukavice da
bi se izbegla kontaminacija filtar-papira znojem samog ispitivaa. Filtar-papir se alje laboratoriji u hermetiki zatvorenoj plastinoj kesi da bi se onemoguilo isparavanje znoja. U laboratoriji, filtar-papir se
ponovo meri i odreuje se koncentracija natrijuma i
hlorida.

Analiza znoja

Poto pristigne u laboratoriju, ponovo se meri teina

filtar-papira. Razlika izmeu njegove teine pre testiranja i konane teine predstavlja koliinu sakupljenog znoja. Da bi test bio punovaan, mora da
bude sakupljeno najmanje 100 mg znoja. Ako je razlika u teini manja od toga, test nije vaei i treba
da se ponovi.
Odreivanje koncentracija natrijuma i hlorida u
znoju neophodno je radi iskljuenja ili potvrivanja
cistike fibroze.

Dijagnostiki kriterijumi za cistiku fibrozu

> 100 mg znoja
Natrijum u znoju > 60 mmol/L
Hlorid u znoju > 70 mmol/L
U cistikoj fibrozi, hlorid u znoju obino je vii nego
to je vrednost natrijuma u znoju. Kod zdravih ispitanika, hlorida je obino manje od natrijuma.
Slika 5.7 Izvoenje testa znojenja. Pilokarpin se unosi u kou niskovoltanom elektrinom strujom. Znoj se sakuplja filtar-papirom, a
analizuju se koncentracije natrijuma i hlorida.

Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,

molimo da pogledate tekst na 422. strani.

Pristup zasnovan na dokazima Poglavlje 6

Pristupa zasnovan
na dokazima

65

Medicina zasnovana na dokazima jeste savesno, izriito i razumno korienje najboljih

sadanjih dokaza radi donoenja odluke o zdravstvenoj zatiti pojedinanog pacijenta.
Dejv Saket (1996)

Kako da se snaete
Pristup zasnovan
na dokazima

Korienje smernica
zasnovanih
na dokazima

Pridravanje
pristupa
zasnovanog
na dokazima
Razvijanje smernica
zasnovanih na dokazima

Morate
da znate

biti sposobni da

da razumete

pet koraka koji ine medicinsku

protumaite ta znae nivoi

da je praksa zasnovana na

praksu zasnovanu na dokazima

kako se sastavljaju smernice koje
su zasnovane na dokazima.

dokaza i stepeni preporuka

dokazima usredsreena na
pojedinanog pacijenta
po emu se smernice zasnovane
na dokazima razlikuju od klinikih
protokola
da praksa zasnovana na dokazima
nije kuvar medicine.

65

66

II deo Pedijatrijski alat

ta je praksa zasnovana
na dokazima?

Medicinska praksa se tokom vremena iznedrila na

temelju iskustva i anegdota i prenoenjem znanja
usmenom i pisanom reju. Danas se svet promenio,
poslednjih decenija desila se eksplozija informacija
u svim oblastima.
Devedesetih godina dvadesetog veka, grupa lekara
je potvrdila da informacije mogu da se obuzdaju na
nov nain, verujui da svaki lekar treba da bude kadar da pacijentu obezbedi savremenu zdravstvenu
zatitu korienjem najboljih rasploivih dokaza kada
donosi odluku. Oni su skovali frazu medicina zasnovana na dokazima i razvili pristup koji od lekar zahteva da preispitaju svoj rad, poboljaju ga iznalaenjem kvalitetnih dokaza i primene ih u voenju brige o zdravstvenoj zatiti pacijenata, vodei pri tom
rauna o miljenju pojedinanog pacijenta i o tome
emu on daje prednost (odeljak 6.1). Bitan aspekt tog
pristupa bio je razvoj Biblioteke Kokrejn (Cochrane),
koja objavljuje sistematizovane preglede istraivanja
iz oblasti zdravstvene zatite.
Pristup zasnovan na dokazima (slika 6.1) obuhvata pet koraka:
1. Postavljanje pitanja. Preispitajte svoje delovanje
(savete, leenje ili testiranja) formuliui jasna pitanja
da biste mogli da potraite odgovore.
2. Pribavite dokaze. Tragajte za dokazima da biste
pronali odgovore na svoja pitanja.
3. Ocenite dokaze. Kritikujte dokaze da biste bili sigurni da su dovoljno kvalitetni i da su relevantni za
staranje o vaem pacijentu.
Odeljak 6.1

Pet povezanih ideja o medicini zasnovanoj

na dokazima
1. Klinika odluka treba da bude bazirana na najboljim

rasploivim dokazima, a ne na navici, dogmi ili obiaju.

2. Potreba da se trae dokazi treba da proistekne zbog

odreenog problema.
3. Za utvrivanje najboljih dokaza potrebno je razumevanje

metoda istraivanja, kliniko iskustvo i znanje.

4. Pronalaenje dokaza i njihovo ocenjivanje jedino je vredno

ako se pretvori u delovanje koje e doneti koristi

pacijentu.
5. Profesionalci u zdravstvenoj zatiti treba neprekidno da
procenjuju svoj rad.

Preispitajte svoj rad

Traite dokaze
Ocenite ih
Napravite analizu i
donesite svoj sud

ta pacijent ceni i
emu daje prednost
Donoenje odluke
Donesite svoj sud

Procena

Slika 6.1 Postupci u sprovoenju u delo zdravstvene zatite zasnovane na dokazima. Za prva tri koraka potrebno je da napravite analizu i donesete svoj sud pre nego to se sa pacijentom dogovorite o
tome ta treba da se uini. Da bi se odluka donela, mora se uzeti u
obzir ta pacijent ceni i emu daje prednost. Poslednji korak je da se
proceni postupak da bi se iz njega izvukla pouka.

4. Primenite rezultate. Primenite dokaze kod vaeg

pacijenta uzimajui u obzir ta on ceni i emu daje
prednost.
5. Procenite svoje postignue. Kao poslednji korak,
procenite ta ste uradili, pa ete iz toga stei nauk.
Originalni pobornici prakse zasnovane na dokazima zamislili su da je obaveza svakog lekara da neprekidno sledi te korake nastojei da izradi najbolju
zdravstvenu zatitu za svakog svog pacijenta ponaosob. To je i dalje sutina sprovoenja u delo medicine
zasnovane na dokazima, ali je danas nainjen i korak
dalje. Koncepata takve medicine dohvatili su se nosioci zdravstvene zatite zbog odluka o obezbeivanju staranja za itave populacije, kada trokovi postaju glavno pitanje i zbog nedostatka dokaza da se
neka leenja odbace.

Zato nam je potrebna praksa

zasnovana na dokazima?
Praksa zasnovana na dokazima vana je zbog brojnih
razloga. Ona jasno daje smisao nastojanju da se pacijentima obezbedi najdelotvornije, moderno zbrinjavanje. Poto je potrebno vreme da nova saznanja dospeju u udbenike i budui da lekari (naroito kada
postanu pretpostavljeni) mogu da se opiru promenama, pristup koji zahteva neprestano traganje za dokazima bitan je zato to e unaprediti zdravstvenu zatitu pacijenta. Od podjednake vanosti je i potreba da
se sprei izlaganje pacijenata tetnim ili nepotrebnim
lekovima i ispitivanjima. Istorija bolesti obezbeuje
niz lekcija koje su ve nauene, a svako pokolenje gleda sa izvesnom nevericom na raniji nain rada. Neki
primeri leenja i postupaka koji su bili nedelotvorni
ili tetni u relativno skoranjoj pedijatrijskoj zdrav-

Pristup zasnovan na dokazima Poglavlje 6

Odeljak 6.1

Primeri u pedijatriji kada je zdravstvena

zatita dokazano bila tetna ili nedelotvorna
Spavanje beba u pronaciji
Aspirin kao antipiretik
Talidomid za trudnice
Visok nivo oksigenacije
novoroeneta

Sindrom iznenadne
smrti malog deteta
Rajov sindrom
Kongenitalne anomalije
Retinopatija

Prestanak dojenja zbog gastroenteritisa

Davanje tenosti i.v. zbog umerene dehidracije

stvenoj zatiti navedeni su u odeljku 6.2. Nezavisno od

odmeravanja koristi i tete, pristup zasnovan na dokazima takoe nas podstie da razmotrimo trokove
i gledita pacijenata, ta cene i emu daju prednost
kada se radi o njihovoj zdravstvenoj zatiti.

Razvoj smernica zasnovanih

na dokazima
Medicina zasnovana na dokazima originalno je bila
shvaena kao nain da svaki lekar obezbedi dobru
zdravstvenu zatitu za svakog pojedinanog pacijenta, ali je za takav postupak neizbeno potrebno vreme, ak i kada su elektronske baze podataka lako
dostupne. Vaan napredak bio je razvoj smernica zasnovanih na dokazima. One su pokrenute da bi bile
sistematizovano razvijane tvrdnje radi pomoi lekaru i pacijentu da donesu odluku o odgovarajuoj
zdravstvenoj zatiti u specifinim klinikim okolnostima. Njihova svrha je da se naprave eksplicitne preporuke sa krajnjom namerom da se utie na lekara ta
e da uradi (AGREE Collaboration Appraisal of
Guidelines for Research and Evaluation, Ocena smernica za istraivanje i procenjivanje).
Bie prilike da se kao student medicine i mlad lekar
susretnete sa principima zasnovanim na dokazima.
Naii ete na smernice koje ste ve upoznali na odeljenjima i u drugim klinikim situacijama. Veoma je
vano da razumete ta sadre i da znate da ih protumaite.
Smernice treba da budu rezultat timskog napora
radne grupe sainjene od svih profesija koje su obuhvaene klinikom situacijom (ukljuujui pacijente!). Cilj je da se govori o svim stranama problema,
od dijagnoze do leenja i prognoze. Preporuke se prave kada se razmotre i ocene svi dokazi. Zatim se

67

smernice sprovode u delo i procenjuje se postupak

da bi se osiguralo da se postignuto to vie koristi.
U prethodnom tekstu odraava se sledeih pet koraka:
Postavljaju se pitanja o svim aspektima teme.
Trae se svi relevantni dokazi kako bi se odgovorilo na pitanja.
Grupa kritiki ocenjuje dokaze.
Preporuke se prave na osnovu dokaza.
Smernice se sprovode u delo i procenjuju.

1. korak: Postavljanje usredsreenih

klinikih pitanja na koja mogu
da se daju odgovori
Grupa za razvoj smernica postavlja kljuna pitanja
na koja je potrebno da se odgovori pre nego to se
sastave bilo kakve preporuke. Ta pitanja se uopte
uzevi odnose na:
a. Leenje. Koja leenja su delotvorna?
b. tetu. Koja tetna ili neeljena dejstva mogu da
proisteknu iz leenja?
c. Dijagnozu. Kako treba da se dijagnostikuje stanje
i koja ispitivanja su vredna utroenog vremena?
d. Prognozu. Kakva je prognoza po pacijente?
Pitanja moraju da budu formulisana na usredsreen i strukturisan nain, sa namerom da se obavi
temeljno i delotvorno traenje dokaza. Struktura
obino iziskuje definisanje grupe pacijenata koja je
pobudila interesovanje, odreivanje leenja ili izlaganja i rezultata za koje je grupa zainteresovana. Ponekad se ta pitanja nazivaju PICO pitanja (Population populacija, Intervention intervencija, Comparison poreenje, Outcomes ishod). Primeri
leenja, dijagnoza, tete i prognoze navedeni su u tabeli 6.1.

2. korak: Traenje dokaza

Ako su pitanja bila dobro osmiljena, traganje za dokazima moe da bude sasvim pravolinijsko. Cilj je da
se pronau svi relevantni dokazi. Polazna taka je pretraivanje odgovarajuih elektronskih baza podataka.
Ako su pitanja bila dobro formulisana, unoenje
kljunih rei bie jednostavno. Za isto medicinske
teme, pogodno bi moglo da bude da se pretrauje
Medlajn (Medline), Embejz (Embase) i Biblioteka
Kokrejn, ali za ire teme (na primer, problemi sa ponaanjem) moe da bude potrebno da se pretrauju
i psiholoke ili obrazovne baze podataka.

68

II deo Pedijatrijski alat

Tabela 6.1 Postavljanje usredsreenih pitanja na koja mogu da se daju odgovori.

Populacija

Intervencija ili izlaganje

Leenju

Bebe sa
gastroenteritisom

Koliko je delotvorna oralna

Ponovo uspostavljanje
rehidracija kada se uporedi sa bebine hidracije
tenostima datim i.v.

Nasumina kontrolisana proba

Dijagnozi

Predkolska deca sa
hroninom dijarejom

Koliko su dobra celijana

antitela kada se uporede sa
biopsijom jejunuma

Utvrivanje celijane
bolesti

Istraivanje preseka u kom se

dijagnostiki test poredi sa
zlatnim standardom

Prognozi

Odojad

Kada se razvila
hipernatremijska dehidracija

Koliki je rizik za
neuroloko oteenje ili
smrt mozga

Istraivanje kohorte

teti

Deca sa akutnim
gastroenteritisom

Leenje i.v. tenostima

Koliki je rizik za razvoj

otoka

Istraivanje kohorte ili

istraivanje sluaj-kontrola

Cilj je da svako odgovarajue istraivanje bude

identifikovano, bilo da je objavljeno ili nije. To se
odnosi i na istraivanja koja su objavljena na drugim
jezicima i stupanje u vezu sa istraivaima da bi se
saznalo da li postoje neobjavljeni podaci. Takoe
moe da se koristi runo pretraivanje kljunih asopisa (pregledanje sadraja). Razlog za tako teak
rad na sakupljanju svih istraivanja je u tome to ako
se neko osloni samo na istraivanja koja su objavljena u najpoznatijim asopisima na engleskom jeziku,
postoji opasnost da se stvori pristrasna slika. Verovatnije je da e ti asopisi objaviti istraivanja koja
prikazuju statistiki znaajne rezultate, poto se za
njih smatra da su sutinski zanimljiviji. Istraivanje
koje pokazuje da nema razlike izmeu terapija ili testova moe da se poalje u asopis koji se manje ita,
ili ak da se nikada ne napie. Ipak, takav rad moe
da bude od podjednake vanosti.

3. korak: Ocenjivanje literature

Kada sakupi dokaze, grupa za razvoj smernica treba
da oceni sve dokaze koje je pronala. Da bi to uradila, ona mora da proveri da li istraivanja do kojih je
dola:
govore o pitanjima za koja je direktno zainteresovana
koriste ispravnu metodologiju
imaju promiljene rezultate koji su relevantni za
njena pitanja.
Na pitanja o dijagnozi, leenju, teti i prognozi odgovore treba da daju razliiti tipovi istraivanja. Na

Ishod

Najbolji plan istraivanja da

bi se dao odgovor na pitanje

Pitanja o:

tabeli 6.1 pokazano je koji je tip istraivanja potreban

za svako od pitanja. Na pitanja o leenju, odgovor
daje nasumina kontrolisana proba, o dijagnozi,
istraivanje preseka koje poredi test koji je u pitanju
sa zlatnim standardom, o prognozi, istraivanje kohorte, a o teti, istraivanje sluaj-kontrola ili istraivanje kohorte.
Kritika ocena istraivanja fundamentalni je deo
stvaranja smernica zasnovanih na dokazima. Svaki
lan grupe za razvoj smernica ocenjuje svaku studiju,
paljivo razmatrajui metodologiju. U tabeli 6.2
ukratko su izloene najbitnije karakteristike za kojima treba tragati u svakom tipu istraivanja. Te grupe ponekad koriste liste provere da bi to obavile i
dolaze do broja poena za svaki od radova. Zatim porede svoja pojedinana gledita sa tim skorovima.
Kada se dese neslaganja povodom nekog istraivanja,
grupa raspravlja o temi debate sve dok se ne doe do
opte saglasnosti o kvalitetu i znaajnosti dokaza.
Grupa zatim ocenjuje istraivanja do kojih je dola ocenama za kvalitet (tabela 6.3). Dokaz vrhunskog
kvaliteta ocenjuje se nivoom 1, a nieg kvaliteta nivoima 2 ili 3. Ako nije pronaen nikakav dokaz, grupa moe da pribegne miljenju eksperta, to se gradira kao nivo 4. Zadatak se znatno lake obavlja ako
je o nekom pitanju napravljen sistematizovan pregled.
Taj pregled potvruje da su dokazi o toj temi sistematizovano traeni, ocenjeni i kombinovani. On
moe da pokrije svaki tip istraivanja, mada pregledi
koji su objavljeni u Biblioteci Kokrejn imaju veze sa
leenjem ili intervencijom, ali ne i sa dijagnozom ili
prognozom.

Pristup zasnovan na dokazima Poglavlje 6

69

Tabela 6.2 Vane karakteristike koje treba traiti kada se procenjuje kvalitet razliitih tipova istraivakih studija.

Terapijske probe (nasumine

kontrolisane probe)

Sistematizovana
razmatranja

Pacijenti su nasumino odabrani Sprovedeno je

za leenje ili kontrolnu grupu na sistematizovano traganje za
takav nain da niko ne moe da svim moguim istraivanjima.
utie na to za ta su odreeni.
Pacijent, lekar i istraiva ne
znaju koja je terapija primljena
(to nije uvek mogue kada se
radi o lekaru i pacijentu!).

Sistematino je ocenjen
kvalitet metodologije
istraivanja.

Dijagnostika
istraivanja

Istraivanje kohorte

U pacijente je uvrten irok Kohorta je stvorena od

pacijenata u ranom ili slinom
spektar pojedinaca sa
odreenim stanjem ili bez stadijumu odreenog stanja.
njega.
Pravljeno je poreenje sa
zlatnim standardom koji
je potreban da se
dijagnostikuje stanje.

Postignuta je visoka stopa

praenja pacijenata u
dovoljno dugom
vremenskom periodu.

Rezultati se analizuju na osnovu Jasno su predstavljeni rezultati Svi pacijenti podvrgnuti su

testu koji se istrauje i
razliitih istraivanja.
namere o leenju (rezultate
zlatnom standardu.
strogo razmatra grupa, ak i ako
preu s jedne terapije na drugu).

Procena pacijenata izvrena je

bez poznavanja njihove
istorije bolesti.

Dat je dobar opis kako da

Rezultati su samo statistiki
spojeni u metaanalizu ako su se izvede test i protumae
rezultati.
njima obuhvaeni slini
pacijenti u slinim
okruenjima, ako se koriste
sline terapije i ocenjuju slini
ishodi.

Na raspolaganju je bila grupa

za poreenje (bolje je da je
odabrana na poetku
istraivanja, kada i grupa
pacijenata nego
retrospektivno).

Postie se visoka stopa praenja

pacijenata.

Tabela 6.3 Nivoi (ili stepeni) dokaza dati su za razliite tipove istraivakih studija.*

Nivo dokaza

Tip studije

Sistematizovani pregled ili nasumina

kontrolna proba
Istraivanja sluaj-kontrola ili kohorte
Izvetaji o sluajevima
Miljenja eksperata

2
3
4

* Ova tabela odnosi se na istraivanje leenja. Nasumina kontrolna proba ne

bi bila najbolji nain da se odgovori na pitanja o dijagnostikim testovima ili
o prognozi.

4. korak: Pravljenje preporuka

Kada utvrdi kvalitet dokaza, radna grupa prelazi na
pravljenje preporuka. Da bi se smatrala smernicom
zasnovanom na dokazima, svaka preporuka mora da
bude podrana najboljim raspoloivim dokazom koji
je neposredno primenjiv na grupu pacijenata koja je
u pitanju.
Ako radna grupa pronae dokaz nivoa 1 za svaki
deo smernice, preporuka koju iznose veoma je jaka
i smatra se da je njen stepen A. Ako je radna grupa

pronala dokaz nieg kvaliteta, ili ako je dokaz dobrog kvaliteta, ali nije direktno primenljiv zbog razlika meu prouavanim pacijentima, probnog leenja ili ocenjenih rezultata, njene preporuke bie slabije i nosie oznaku B ili C (tabela 6.4).
Moe da se dogodi da radna grupa uopte ne pronae dokaz ili odlui da je dokaz isuvie loeg kvaliteta da bi bio citiran. U tom sluaju, obino e napraviti preporuku na osnovu opte saglasnosti o miljenju eksperata. To je najnii vid dokaza i oznaen je
sa D. Jasno je da se na preporuke stepena D ne moe
gledati isto kao na jae preporuke i one impliciraju
da u istraivakom programu rada postoji znaajna
praznina.

5. korak: Primena i procena smernica

Poslednji korak obuhvata sastavljanje smernica u
lako upotrebljiv model podran opisom procesa koji
je preduzela grupa za smernice. Svaki dokaz mora da
bude predstavljen tako da svako moe da izvue sopstvene zakljuke o njegovoj vrednosti. Iznose se i
akreditivi radne grupe i jasno se oznaava datum izdavanja, tako da svaka osoba moe da proceni koliko

70

II deo Pedijatrijski alat

Tabela 6.4 Rangiranje preporuka zasniva se na kvalitetu pronaenih dokaza.*

Stepen
preporuke

Tip istraivanja na kojem je

preporuka utemeljena

Istraivanja nivoa 1: to jest,

sistematizovani pregled ili
nasumina kontrolna proba
(probe) kada se radi o leenju.

Probe ili pregled moraju da budu visokog kvaliteta i neposredno

primenljive na ciljnu populaciju. Razliita istraivanja moraju da pokau
konzistentne rezultate.

Istraivanja nivoa 2: istraivanja

sluaj-kontrola ili istraivanja
kohorte.

Istaivanja nivoa 2 moraju da budu visokog kvaliteta. Istraivanja nivoa 1

takoe moraju da dovedu do preporuke stepena B ako nisu neposredno
primenljivi na ciljnu populaciju ** ili rezultati razliitih istraivanja nisu
konzistentni.

Istraivanja nivoa 2: istraivanja

sluaj-kontrola ili istraivanja
kohorte

Istraivanja nivoa 2 mogu da dovedu do preporuke stepena C ako nisu

neposredno primenljivi na ciljnu populaciju ** ili nisu konzistentni.

Nivo dokaza 3 ili 4.

Komentar

* Ova tabela odnosi se na istraivanje leenja. Nasumina kontrolna proba ne bi bila najbolji nain da se odgovori na pitanja o dijagnostikim testovima ili o
prognozi.
** Primer bi mogla da bude proba koja pokazuje da je savet dijetetiara o reimu ishrane bio delotvoran u leenju opstipacije. Ta smernica mogla bi da
preporui dijetetski savet za ambulantne pacijente, ali to ne bi moglo da se smatra za stepen preporuke A jer se pretpostavlja da dijetetski savet lekara ne bi
mogao da bude toliko delotvoran.

su smernice aktuelne. Poto se pojavljuju novi dokazi, smernice e verovatno zastareti, pa grupa treba da
donese odluku o postupku kojim planiraju da ih osavremene. Idealno bi bilo da se smernice poalju ekspertima za odreenu oblast da bi se osiguralo da e
biti podvrgnute dobroj recenziji.
Poto se smernice razviju, treba ih primeniti. To je
lake rei nego uiniti, s obzirom na to da su zdravstveni strunjaci skloni da se opiru promenama. Radna grupa moe da dri obrazovne sastanke i da saini
dodatne materijale da bi bila sigurna da se za preporuke zna i da se one sprovode u delo. Koristan format
su algoritmi i vidovi staranja o zdravlju, a mogu da se
zahtevaju i leci sa informacijama za pacijente.
I konano, smernice moraju da budu isprobane, a
postupak procenjen da bi se videlo da li su: (1) preporuke sprovedene i (2) da li je njihov rezultat poboljanje zdravstvene zatite pacijenta.

Na osnovu ega moete da

kaete da su smernice dovoljno
dobre da bi bile usvojene?
Kompletna svrha razvijanja smernica zasnovanih na
dokazima jeste da se zdravstvenim strunjacima
obezbedi najbolja baza podataka za njihovo voenje

brige o zdravlju pacijenata. Kao student medicine trebalo bi da budete sposobni da razumete smernicu, da
je ocenite da biste bili sigurni da je razvijena na strog
nain i da odluite da li moete da verujete preporukama. To podrazumeva da proverite dokument kako
biste se uverili da je paljivo praen postupak koji je
opisan u ovom poglavlju (slika 6.2). Vane karakteristike koje treba da traite obuhvataju sledee:
Oblast i svrha
Da li smernica jasno definie svoje ciljeve i da li su
klinika pitanja specifikovana na strukturisan nain?
Uee primalaca
Da li je grupa za razvoj smernica obuhvatila sve
relevantne profesionalce i (to je vano) da li je obuhvatila gledita pacijenata?
Strogost pri razvijanju
Da li je potraga za dokazima izvedena sistematizovano i da li su dokazi rangirani prema svom kvalitetu?
Da li su preporuke specifino povezane sa dokazima i da li je ukazano kojeg su stepena?
Da li su eksperti recenzirali dokaze?
Da li je naveden postupak za osavremenjavanje
smernica?

Pristup zasnovan na dokazima Poglavlje 6

71

Slika 6.2 Primer saetka smernice zasnovane na dokazima. Preporuke su jasno formulisane, a dodatno se ukazuje na stepen preporuke kao
A, B, C i D. Reprodukovano sa ljubaznim doputenjem Kraljevskog koleda za pedijatriju i zdravlje deteta.

72

II deo Pedijatrijski alat

Jasnost predstavljanja
Da li su preporuke jasne i nedvosmislene i postoji
li kratak pregled referenci?

Urednika nezavisnost
Ako hoete da budete sigurni da nema interesa (komercijalnih ili drugaijih) koji su mogli da utiu na
preporuke, potraite sukobe interesa kao to je neposredna ili direktna umeanost fondova.

Kako treba da se koriste

smernice?
Verovatno jo izvestan broj godina neete uestvovati u razvoju smernica ili u stvari odluivati da li ih
treba sprovesti u vaoj radnoj sredini. Meutim, za
zdravstvenu zatitu zasnovanu na dokazima potrebno je pre svega da kritiki razmiljate o brizi koju
nudite svojim pacijentima. Smernice se ponekad pogreno smatraju za medicinski kuvar o kojem ne
mora mnogo da se misli, ali one su u stvari pristup
koji veoma mnogo individualizuje staranje o zdravlju
pacijenata. To zahteva lekarev pristup u kojem su
ukljueni pravljenje analiza i donoenje svog suda
zajedno sa pruanjem pomoi pacijentima da saopte
ta cene i emu daju prednost.
Kada se suoite sa smernicama koje su sprovedene
na vaem radnom mestu, treba da razmotrite prepo-

ruke vodei rauna o vaem pacijentu. Prvo, razmislite da li su preporuke primenljive na vaeg pacijenta i da li su one bile kreirane za razliite grupe pacijenata? (Bolji nain da to uradite jeste da se zapitate
da li je va pacijent toliko razliit od ciljnih pacijenata u smernicama da bi trebalo da brinete da li je podesan). Drugo, potrebno je da saznate kakva su gledita pacijenata i emu daju prednost. Treba da porazgovarate o preporukama (i dokazima na kojima
su utemeljeni) sa vaim pacijentom i da doete do
zajednike odluke, poto je to najbolji nain da se
postigne uspeh. Uopte uzevi, smernice su pravac
delovanja koji e biti preduzet, ali se briga o pacijentu umnogome poboljava ako su mogunosti izbora
razmotrene sa njim uz obilje informacija. Naravno,
ako se odluite za delovanje koje je korenito drugaije od onog koje je preporueno u smernici, o razlozima takve odluke treba da porazgovarate sa iskusnijim kolegom i da to dobro dokumentujete.
Prednost smernica je u tome to vam nude savremene dokaze u dobro razmotrenom vidu, to su ih
revnosno pregledali eksperti i praktiari iz te oblasti.
Kada se smernice dobro razviju i primene, one nesumnjivo poboljavaju zbrinjavanje, jasno priznaju
gde nedostaju dokazi i mogu da vam pomognu da
obezbedite delotvornu zdravstvenu zatitu vaim pacijentima.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,
molimo da proitate tekst na 422. strani.

Poglavlje 7

Uvod u este simptome

i smetnje

73

S dva jastuka ispod glave

Sve igrake oko mene
Da mi drutvo vazda prave
R. L. Stivenson, Ispod ebeta*

Kako da se snaete
Problemi sa
oseanjima
i ponaanjem

Razvojni
problemi

Rastenje

Izrasline,
voruge i otekline

Respiratorni
simptomi i znakovi

Ostali
problemi

Visoka temperatura

Gastrointestinalni
simptomi i znakovi

esti simptomi,
znakovi
i smetnje
Genitalije

Osipi i
lezije koe

Bolovi

Urinarni
simptomi i
znakovi

Morate
da znate

biti sposobni da

kakve mogu da budu glavne tegobe razlikujete ozbiljno obolelo dete

teko obolele dece
pravilno uzmete anamnezu i izvrite
da dijagnostikujete i zbrinete
telesni pregled
simptome i znakove koji se esto
date savet
javljaju kod dece
izmerite temperaturu
kada su potrebna ispitivanja.
izmerite telesnu masu deteta, visinu i
obim glave i podatke unesete u
dijagram rastenja.

da razumete
da uznemirenost roditelja nije

obavezno u korelaciji sa teinom

oboljenja
da je u voenju brige o zdravlju
deteta uloga lekara posebna
da je prijem u bolnicu neprijatno
iskustvo za decu.

* Prepevao Jovica Miki

73

74

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Uvod

U treem delu ove knjige navode se najei simptomi i znaci u detinjstvu i oboljenja koja ih prouzrokuju. Neki simptomi i znaci mahom su akutni, blagi
i ne pogoravaju se, drugi su istrajni i povratni. Te
smetnje ponekad prouzrokuju posebnu zabrinutost,
ali u veini sluajeva one spontano nestaju.
Najei znak je temperatura koja je esto praena
malaksalou i razdraljivou. Ona je obino znak
zaraznog oboljenja. Kada deca krenu u obdanite ili
u vrti, ona esto zarade jednu infekciju za drugom.
Vea je verovatnoa da e se od svog starijeg brata
ili sestre zaraziti mlaa deca u porodici nego prvoroene bebe koje se sa drugom decom ne sreu tako
esto.
Kljuna vetina za lekare je sposobnost da razlikuju obolelo dete u ozbiljnom stanju od dece kod koje
se javljaju obina esta razna oboljenja koja se dobijaju u vrtiu (videti odeljak Kratak osvrt na veoma
bolesno dete). To je osobito teko kada se radi o bebama i maloj deci koja ne mogu da kau da se oseaju loe i kod kojih se esto ne ispoljavaju simptomi
i znaci specifini za ozbiljne infekcije. Za neiskusnog
lekara moe da bude korisno oslanjanje na neki od
skorova koji se lako dobijaju, poput Provere bebe, ne

bi li mu to pomoglo da proceni koliko je beba bolesna

(videti 270. stranu i tabele 20.1 i 20.2).
I dok je jasno da ozbiljno obolela deca moraju hitno u bolnicu radi oivljavanja i intenzivne nege, odluka o hospitalizovanju dece koja nisu tako ozbiljno
bolesna moe da bude teka. Mnoga deca se primaju
u bolnicu zbog socijalnih razloga jer zdravstveno
osoblje brine da porodica moda nee prepoznati da
je kod deteta nastalo pogoranje ili nee biti sposobna da mu prui potrebnu negu. Meutim, zdravstvenom osoblju je naalost poznato iskustvo sa roditeljima i decom da bolnicu treba izbegavati kada god
je to mogue. Odskora se po tom pitanju napredovalo oformljene su slube za pruanje zdravstvene
pomoi siromanima, to omoguuje da se briga o
zdravlju dece sprovodi u njihovim kuama ili da se
ona ranije otpuste iz bolnice.
Bilo da je stanje deteta takvo da moe da se dijagnostikuje, ili suprotno, potrebno je da se roditeljima
prui dobro objanjenje i da se porazgovara o njihovoj uznemirenosti. Prisnost, kako sa pacijentom, tako
i sa osobama koje se o njemu staraju, sutinski je vaan deo pedijatrije.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,
molimo da proitate tekst na 424. strani.

Kratak osvrt na veoma bolesno dete

Epidemiologija
Kod sve dece akutni simptomi i
znakovi javljaju se u detinjstvu
Ispoljavanje
Teko obolelo dete mora da se
razlikuje od deteta sa manje
ozbiljnim akutnim simptomima i
znakovima.
Znakovi oboljenja u ranom
detinjstvu obino nisu specifini.
Roditelji mogu da prepoznaju
akutno oboljenje uz pomo
spiska za proveru po stavkama.
Kod dece sa akutnim
simptomima i znakovima moe
brzo da doe do pogoranja, pa
da postanu kritino bolesna.

Nespecifini simptomi i
znakovi akutnog oboljenja
Visoka temperatura (a)
Povraanje (b)
Gubitak apetita (c)
Dijareja (d)
Dete se osea ravo (e)
Skrhanost i letargija (f)
Zbrinjavanje
Deca mogu uglavnom da se
zbrinu kod kue. Prijem u
bolnicu je neophodan kada su
bebe veoma male i kada kod
deteta postoje znaci ozbiljne
akutne infekcije.

Febrilno dete Poglavlje 8

Febrilno dete
Kada vide doktor kako ovaj die
Rei da mu zdravu ishranu prepie
Ba deluje dobro, ree bez dileme
dok toplomer trese ...
Ve sledeeg jutra doktor trlja ruke
Ja te stvari, veli, reavam bez muke
Meni ravna nema ...
A.A. Milne, Puh i doktor

75

A.A. Milne

3
Kako da se snaete

Infekcija gornjeg
respiratornog trakta
Upala krajnika
Upala srednjeg uva
Nespecine virusne
infekcije
Upala plua
Meningitis
Meningokokna
septikemija
Infekcije urinarnog
trakta
Septiki artritis
Neinfektivni uzronici

HIV infekcija i SIDA

Hiposplenizam i
splenektomija

Akutna groznica

Povratna
infekcija

Febrilno
dete
Groznica
nepoznatog
porekla

Infektivni endokarditis
Osteomijelitis
Kolageno vaskularno
oboljenje
Zapaljenjsko oboljenje
creva
Neoplastiko oboljenje
Lana temperatura

Morate
da znate

biti sposobni da

da dijagnostikujete i zbrinete este i tano izmerite temperaturu

prepoznate kada dete ima ozbiljnu
ozbiljne infekcije u detinjstvu
infekciju
da spustite temperaturu
da odredite PUO
karakteristike krvne slike koje ukazuju

da razumete
da groznica moe da bude vrlo
zabrinjavajui znak za roditelje

da groznica moe da bude ozbiljan

znak kod veoma malih beba

na bakterijsku infekciju

* Prepevao Jovica Miki

75

76

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Akutna groznica
Groznica je veoma est znak kod dece. Javlja se u
mnogim stanjima koja nisu ozbiljna. Ona predstavlja
reakciju tela na pirogene koji deluju na jezgra mozga
koja su odgovorna za kontrolu temperature. Groznica obino nastaje kao posledica infekcije, ali moe da
proistekne i iz hroninog zapaljenja ili da bude imunoloki odgovor. Telo u groznici reaguje gubljenjem
toplote i vazodilatacijom koe. Kod dece se u groznici obino via rumenilo. esti uzronici akutne groznice navedeni su u tabeli 8.1

Tabela 8.1 esti uzronici akutne groznice u detinjstvu.

Akutna infekcija
nespecifine virusne infekcije
virusni egzantemi morbili, rubeola, variele itd.
infekcija gornjeg respiratornog trakta
otitis medija
tonzilitis
pneumonija
infekcija urinarnog trakta
meningitis
septiki artritis
Dehidracija
Postoperativno stanje
Lana temperatura
merenje temperature posle vrueg napitka
namerna manipulacija termometrom
Preteran pla ili naprezanje
Pregrevanje tela zbog prekomernog povijanja

Pristup detetu koje ima

groznicu
Kljuna uputstva Pristup detetu koje ima groznicu
Potvrdite postojanje groznice merenjem temperature.
Procenite da li je detetu neophodan prijem u bolnicu, ali

imajte na umu da jaina groznice nije u vezi sa teinom

oboljenja.
Preduzmite mere za sniavanje temperature.
Pregledajte da li postoje arini znaci infekcije.
Ako dete izgleda bolesno, obavite ponovnu procenu kada
se groznica ustali.
Izvrite prijem i ispitivanje beba u mlaem uzrastu od
osam meseci.
Zaponite davanje antibiotika jedino ako postoje klinike
indikacije.
Nedovoljno razvijene monice nagovetavaju nesputene
testise.

Groznica je temperatura iznad 37,0 C, kada se meri

oralno. Kao lekaru, bie vam potrebna jedna od najvanijih vetina, a to je da procenite dete koje ima
groznicu, da odluite koji je mogui uzrok i da ga
odgovarajue leite. Bebe u uzrastu mlaem od osam
meseci naroito je teko proceniti jer znaci i simptomi mogu brzo da se pogoraju. Njih treba zadrati na leenju u bolnici. Kada se radi o odraslijim bebama i deci, vaa klinika procena treba da vam ukae na mogue arite infekcije i koliko je dete bolesno. Suprotno od uobiajenog ubeenja, stepen jaine groznice nije u korelaciji ni sa ozbiljnou infekcije niti sa postojanjem bakterijske infekcije.
Temperaturu uopte uzevi treba kontrolisati stavljanjem termometra pod jezik, u uvo ili u pazunu
jamu. Kod dece u besvesnom stanju temperaturu treba meriti rektalno. Termometri u obliku plastine
hemijske trake iroko su na raspolaganju, ali se pokazalo da je tako izmerena temperatura neto via
nego kada se odreuje pomou ive u staklenom termometru. Komercijalno raspoloivi termometar u
vidu plastine trake, koji se postavlja na elo deteta,
nije pouzdan. Ispravna tehnika za merenje temperature opisana je u klinikom odeljku 8.1
Kliniki odeljak 8.1

Merenje temperature
Detetu koje je dovoljno odraslo da moe da sarauje,
izmerite temperaturu tako to ete mu termometar staviti
pod jezik na jedan minut. Kada su deca mlaa,
termometar se stavlja u pazunu jamu, a ruka dri uz bok
od tri do pet minuta. Aksilarna temperatura je 0,5 C nia
od oralne ili rektalne temperature. Normalna temperatura
u unutranjosti tela je 37,5 C i meri se stavljanjem
termometra u rektum. To je najpogodniji metod kada se
radi o maloj deci ili deci u besvesnom stanju.

Anamneza morate da pitate!

Karakter groznice. Pitajte koliko dugo se groznica
odrava i da li se javlja u odreeno doba dana.
Opte karakteristike. Slab apetit i malaksalost nespecifine su karakteristike svakog febrilnog deteta.
Glavobolja, dijareja i povraanje takoe mogu da
budu nespecifina obeleja.
Bol. Da li postoji bol u uvu, glavobolja, teko gutanje (disfagija), dizurija, to ukazuje na uzrok? Prekomerni pla bebe moe da bude pokazatelj bola.
Specifini simptomi. Povraanje, dijareja, kijavica,
kaalj, osip mogu da ukazuju na dijagnozu.

Febrilno dete Poglavlje 8

Telesni pregled morate da proverite!

Opti. Da li dete izgleda ozbiljno bolesno? Da li je
dete dehidrisano? Ima li tahikardiju ili tahipneu?
Koa. Ima li osipa? Petehijalne ili purpurne lezije
koje ne blede na pritisak oznake su meningikokcemije. (Videti poglavlje 13 radi postavljanja dijagnoze
egzantematoznih oboljenja.)
Grudni ko. Postoje li znaci respiratornog distresa?
Paljivo pregledajte da li ima znakova bronhiolitisa
ili pneumonije.
Centralni nervni sistem. Da li je dete ispravno orijentisano? Kod odraslije dece procenite da li postoji
ukoenost vrata ili Kernigov znak.
Grlo. Da li su krajnici upaljeni, ima li eksudata?
Postoji li limfadenopatija?
Ui. Pregledajte bubne opne. Da li su one crvene i/
ili ispupene?
Savet: Pregled grla i uiju ostavite za kraj poto esto
uznemire mlau decu.

Ispitivanja
Uopte uzevi, ako dete ne izgleda intoksikovano, a
arite infekcije je oigledno, ispitivanja nisu potrebna. Ispitivanja koja su navedena u tabeli 8.2 potrebna
su samo kod dece koja izgledaju bolesno. Kod malih
beba, moe da bude malo lokalizovanih znakova infekcije ili da ih uopte ne bude, pa se zato mora obaviti ispitivanje. U svakom uzrastu treba posumnjati
na infekciju urinarnog trakta kao uzronika groznice. Jedini nain da se to potvrdi ili iskljui jeste pomou urinokulture.O tome mora da se vodi rauna
ako nijedno drugo arite infekcije ne moe da se
pronae.

Zbrinjavanje groznice kao znaka

Groznica je esto neprijatan znak i treba je leiti kada
je temperatura iznad 38,5 C ili ispod tog nivoa ako
je detetu neugodno. Ona moe da se smanji brojnim
metodama:
Svucite dete. Mnogi roditelji reaguju na groznicu
tako to dete umotaju u ebad. Od tog postupka ih
morate odvraati.
Antipiretici, od kojih se najvie upotrebljava paracetamol. Aspirin ne treba da se daje deci zbog njegove povezanosti sa razvojem tekog oboljenja jetre
(Rajov sindrom).
Vlaenje tela sunerom ili kupanje u mlakoj vodi.
Gubljenje toplote podstie se vlaenjem tela sune-

77

Tabela 8.2 Ispitivanja koja mogu da budu potrebna kod dece sa

groznicom (uvek su neophodna kod beba u uzrastu mlaem od
osam nedelja).

Ispitivanje

Za im tragate

Kompletna krvna
slika

Povean broj belih krvnih zrnaca sa

porastom broja granulocita ukazuje na
bakterijsku infekciju.
Kultura beta-hemolitikog streptokoka
mora se leiti penicilinom.
Identifikacija gastrointestinalnog
patogena.
Kultura jednog mikroorganizma
nagovetava moguu septikemiju.
Viestruki mikroorganizmi ukazuju na
kontaminaciju.
Videti 59. stranu i takoe tabelu 5.8.
Kosolidacija (generalizovana ili fokusna)
ukazuje na upalu plua.
Nekontaminisano rastenje > 105 jedinica
formiranih kolonija sa prisustvom > 50
belih krvnih zrnaca, crvenih krvnih
zrnaca i belanevina ukazuje na infekciju
(60. strana).

Bris iz grla
Bris iz rektuma radi
koprokulture
Hemokultura

Lumbalna punkcija
Rendgenski snimak
plua
Analiza mokrae i
urinokultura

rom umoenim u mlaku vodu. To dovodi do vazodilatacije i gubljenja toplote isparavanjem. Hladna
voda prouzrokuje vazokonstrikciju i moe da povisi
telesnu temperaturu.

Infekcije koje u detinjstvu esto

prouzrokuju groznicu
Infekcija gornjeg respiratornog trakta
Infekcija gornjeg respiratornog trakta veoma je esta
kod mlae dece, naroito kada krenu u obdanite i
kolu jer tada po prvi put postaju izloena brojnim
virusnim mikroorganizmima za koje nemaju otpornost. Majke esto opisuju da njihovo dete ima jednu
prehladu za drugom, meutim, neophodno je da
majke (i lekari) shvate da su kod mlae dece este
blage infekcije i da su one dobroudne.
Klinike karakteristike. Dete esto ima prehladu
(nos koji curi) i kijavicu ili akutni faringitis udruen
sa groznicom. Posle nekoliko dana, nos deteta se zapui, pa zato ono die na usta. Kaalj se javlja esto,
pa dete neminovno dobija ponavljane kure antibiotika. Pri telesnom pregledu vide se gnojave bale u
nozdrvama ili kako se slivaju preko gornje usne. Bubne opne mogu da budu zapaljene. U akutnom farin-

78

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

ta je kljuno za diferencijalnu dijagnozu akutne groznice kod dece

Simptomi

Znaci

Tonzilitis

Bol u grlu

Otitis medija
Pneumonija

Bol u uvu, razdraljivost

Kaalj
Oteano disanje

Meningitis

Glavobolja, razdraljivost
Pospanost
Dizurija, uestalo mokrenje

Bris iz grla
Cvenilo krajnika +/- eksudat
Cervikalna limfadenopatija
Ispupenost i crvenilo bubne opne
Respiratorni distres
Rendgenski snimak
Perkutorna tmulost
Krepitacije
Ukoenost vrata**
Lumbalna punkcija
+/- promene nivoa svesti
Mikroskopski pregled
mokrae i urinokultura
Hemokultura
ok, purpura
Oteenost zgloba, ogranienost Aspiracija zglobne tenosti
pokreta u zglobu

Infekcija urinarnog trakta

Meningokokno oboljenje
Septiki artritis

Malaksalost
Bol u zglobu, hramanje,
Odbijanje da se hoda

Ispitivanja

** Taj znak obino ne postoji kod male dece

gitisu, drelo, meko nepce i krajnici su crveni i oteeni, to je esto praeno cervikalnom limfadenopatijom. Ispitivanje nije potrebno, izuzev ako dete ima
tonzilarni eksudat kada mora da se uzme bris iz grla
radi mikrobioloke kulture.
Zbrinjavanje. Leenje je simptomatsko. Kod male
dece zapuenje nosa moe da bude poseban problem.
Poto male bebe obavezno diu kroz nos i ne mogu
da diu na usta, slane nazalne kapi mogu da budu od
koristi neposredno pre hranjenja. Groznica kod
odraslije dece lei se antipireticima, a zapuenje nosa
moe se osloboditi sekretolitikom. Meutim, efedrin
ne treba da se upotrebljava due od nekoliko dana
zbog rizika od hipertrofije sluzokoe. Antibiotici
NISU indikovani za nekomplikovanu infekciju gornjeg respiratornog trakta.

Upala krajnika
Upala krajnika obino je prouzrokovana virusnom
infekcijom, naroito kod mlae dece. Kod dece od
pet i vie godina, najei bakterijski mikroorganizam je beta-hemolitiki streptokok grupe A.
Klinike karakteristike. Dete je u groznici i obino
se ali na bol u grlu, premda mlaa deca mogu da
oseaju bol u trbuhu usled mezenterikog adenitisa.
Pri pregledu, krajnici su uveani i zapaljeni. Vano
je setiti se da se krajnici normalno poveaju do svoje

maksimalne veliine sa etiri-pet godina. To normalno uveanje ne treba pomeati sa infekcijom. Beli
eksudat (videti sliku u odeljku Kratak osvrt na upalu
krajnika) i osetljivi uveani vratni limfni vorovi
ukazuju na bakterijsku infekciju. Eksudat takoe
moe da se javi u infektivnoj mononukleozi i difteriji (to je danas veoma retko zahvaljujui pelcovanju). Kada se sumnja na bakterijsku infekciju, potrebno je da se uzme bris iz grla (eksudat, sistemsko
oboljenje, esto ponavljanje i laka cervikalna limfadenopatija).
Zbrinjavanje. Korisno je ispiranje grla slanim rastvorom i paracetamol. U mnogim sluajevima upale grla
kod male dece nisu potrebni antibiotici. Streptokokni
tonzilitis treba leiti benzil penicilinom tokom 10
dana. Tonzilektomija je samo retko indikovana, ak
i kod povratne upale krajnika.
Prognoza. Prognoza je dobra. U komplikacije se
ubrajaju:
upala srednjeg uva,
hronina upala krajnika opstrukcija u gornjem
delu disajnog puta i prekid disanja u spavanju vana
su komplikacija hronino uveanih krajnika, i to zahteva tonzilekltomiju,
peritonzilarni apsces (gnojno zapaljenje),
poststreptokokni alergijski poremeaji, na primer,
akutni glomerulonefritis (156. strana).

Febrilno dete Poglavlje 8

79

Kratak osvrt na upalu krajnika

Epidemiologija
esta, izuzev u uzrastu
mlaem od 24 meseca

Potvrdna ispitivanja
Bris iz grla rastenje
beta-hemolitikog streptokoka
grupe A

Etiologija
Beta-hemolitiki streptokok
grupe A
Virusna

Diferencijalna dijagnoza
Virusni faringitis
Infektivna mononukleoza

Anamneza
Bol u grlu, disfagija
Groznica
Bol u trbuhu

Zbrinjavanje
Antipiretici za groznicu
Slani rastvor za ispiranje grla
Penicilin tokom 10 dana

Telesni pregled
Uveani zapaljeni krajnici sa
eksudatom
Cervikalna limfadenopatija

Prognoza/komplikacije
Povratna upala krajnika
Najee
Upala srednjeg uva
Peritonzilarni apsces
(retko, ali je ozbiljno)
Akutni glomerulonefritis (samo
odreeni sojevi streptokoka)

Eksudat u akutnoj folikularnoj upali krajnika

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Upala srednjeg uva

To je vrlo est poremeaj u detinjstvu i najuestalije
se dogaa u prvih sedam godina ivota. Takoe moe
da se javi kod novoroeneta. Najei infektivni mikroorganizmi su Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae i virusi. Upala srednjeg uva osobito
je esta u stanjima koja su udruena sa disfunkcijom
Eustahijeve trube jer tenost ne moe da otie iz srednjeg uva. Disfunkcija Eustahijeve trube esto se deava posle nazeba, u adenoidnoj hipertrofiji, rascepljenom nepcu kod dece sa Daunovim sindromom.
Klinike karakteristike. Upala srednjeg uva obino
se ispoljava groznicom, bolom u uvu i gubitkom sluha, a esto joj prethodi infekcija gornjeg respiratornog
trakta. Kod mlae dece, anoreksija, povraanje i dijareja mogu da budu ispoljene karakteristike i mogue je da pri tom ne bude nikakvih oiglednih promena koje ukazuju na uvo kao izvor infekcije. Zbog toga
je bitno da svoj febrilnoj deci pregledate ui (44. strana). Pri upali srednjeg uva, bubna opna je zapaljena i
ispupena, a refleks svetlosti je izgubljen (videti Kratak osvrt na upalu srednjeg uva). Perforacija bubne
opne moe da se dogodi spontano, i u tom sluaju e
uni kanal biti napunjen gnojem. Dijagnoza se postavlja na osnovu otoskopskog nalaza, dok je mikrobioloka kultura gnoja uopte uzevi beskorisna.

Zbrinjavanje. Leenje ampicilinom skrauje trajanje

simptoma. Deca treba da imaju redovne preglede budui da je ozbiljna upala srednjeg uva esta.
Prognoza. Veina sluajeva upale srednjeg uva uspeno se lei, ak i ako se dogodi perforacija. U komplikacije koje mogu da se dese spadaju sekretorna
upala srednjeg uva, konduktivna gluvoa (359. strana) i mastoiditis (197. strana).

Sekretorna upala srednjeg uva i lepljivo uvo

U sekretornoj upali srednjeg uva, povratne akutne

infekcije dovode do stvaranja gustog, lepku slinog
eksudata u srednjem uvu i do konduktivnog oteenja sluha (359. strana). Pri pregledu, bubna opna
izgleda zadebljana i uvuena, a svetlosnog refleksa
nema. Ako postoji znaajan gubitak sluha, kroz bubne opne mogu da se umetnu ventilacione trubice da
bi se omoguilo provetravanje srednjeg uva. To je
naroiti indikovano ako postoji zaostajanje u jezikom razvoju usled konduktivne gluvoe udruene sa
lepljivim uvom.

Nespecifine virusne infekcije

Febrilna oboljenja nespecifine prirode prouzrokovana su brojnim virusima, a jedan od njih je virus

80

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Kratak osvrt na upalu srednjeg uva

Potvrdna ispitivanja
Nisu potrebna

Epidemiologija
esta, naroito kao
komplikacija infekcije gornjeg
respiratornog trakta.
Etiologija
Virusna
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae

(a) Ispupena bubna (b) Uvuena bubna

opna (akutna upala
opna (lepljivo uvo)
srednjeg uva)

Anamneza
Bol u uvu i gubitak sluha
(odraslije dete).
Razdraljivost (mlae dete)
Groznica*
Simptomi infekcije gornjeg
respiratornog trakta

Zbrinjavanje
Antibiotici dati oralno skrauju
trajanje simptoma
Komplikacije
Perforacija bubne opne sa
pranjenjem gnoja (relativno se
dobro lei)
Hronina sekretorna upala
srednjeg uva sa konduktivnim
gubitkom sluha ili bez njega
Mastoiditis

Telesni pregled
Ispupenost zapaljene bubne
opne
NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Diferencijalna dijagnoza
Infekcija gornjeg respiratornog
trakta
Sekretorna upala srednjeg uva

Ispupena bubna opna viena

otoskopskim pregledom.

influence. Ti virusi ire se kapljicama iz gornjeg respiratornog trakta zaraene dece i odraslih osoba.
Klinike karakteristike. Kod dece, obino se ispolji
kratko, ali akutno oboljenje sa groznicom, malaksalou, drhtavicom, glavoboljom, kaljem i bolom u
miiima. Relativno est znak je nespecifini eritematozni osip. Za opis tih smetnji esto se koristi izraz
grip. Pri pregledu nema nikakvih specifinih telesnih
znakova, pa je neophodno da se uradi provera virusa da bi se utvrdio uzroni agens.
Zbrinjavanje. Leenje je simptomatsko antipireticima. Antibiotici su potrebni samo ako postoje dokazi za sekundarnu bakterijsku infekciju.
Prognoza. Neka deca su posebno osetljiva na virusne
infekcije, kao to su ona koja imaju cistiku fibrozu,
kongenitalno oboljenje srca ili su pod imunosupresivnom terapijom. Takva deca treba redovno da se
vakciniu protiv gripa.

Upala plua
Upalu plua prouzrokuje irok spektar virusnih i
bakterijskih mikroorganizama kao to je navedeno

u tabeli 8.3. Streptococcus pneumoniae esto izaziva

lobusnu upalu plua.
Kada se radi o deci sa upalom plua, uvek treba
imati na umu predisponirajue inioce. U njih se
ubrajaju:
kongenitalna abnormalnost bronhija,
udahnuto strano telo,
istrajan kolaps lobusa,
hronina aspiracija,
veliko levo-desno prelivanje u srcu,
ugroenost imunolokog sistema.
Tabela 8.3 Mikroorganizmi koji esto prouzrokuju upalu plua.

Bakterijski
Streptococcus pneumoniae (naroito kod mlae dece)
Mycoplasma pneumoniae (neprimetan poetak)
Haemophilus influenzae (nije est u V. Britaniji)
Beta-hemolitiki streptokok grupe B
Virusni
Respiratorni sincicijalni virus
Virusi influence
Parainfluenca
Adenovirus
Virusi Koksaki

Febrilno dete Poglavlje 8

81

(a,i)

(a,ii)

Slika 8.1 (a,i) Rendgenski snimak plua

deaka sa groznicom i kaljem. Vidi se
konsolidacija desnog gornjeg i srednjeg
renja. (a,ii) Boni snimak pokazuje konsolidaciju jasno posteriorno ogranienu
kosom pukotinom. (b) Rendgenski snimak
deteta sa virusnom upalom plua. Difuzno
zasenenje vidi se kroz pluna polja.

Klinike karakteristike. Kod deteta sa akutnom

upalom plua postoji kratka anamneza groznice,
kalja i respiratornog distresa. Mogue je da se javi
meningizam. Pognutost ramena ili bol u trbuhu
mogu da odvrate panju od ispravne dijagnoze.
Znaci respiratornog distresa obuhvataju ubrzano
disanje, irenje nozdrva, uvlaenje meurebarnih i
podrebarnih prostora (videti odeljak Kratak osvrt
na upalu plua, 82. strana, i isto tako sliku 9.1, 97.
strana). Perkutorna tmulost ukazuje na konsolidaciju. Obino se uju krepitacije. Moe da se desi da

(b)

arini znakovi kod mlae dece (za razliku od odraslih osoba) ne budu u korelaciji sa anatomskim mestom infekcije vienim na rendgenskom snimku.
Dijagnoza se postavlja na osnovu rendgenskog
snimka koji moe da pokae arine promene (ograniene na reanj) ili difuzne promene (slika 8.1).
Potrebno je da se uzme ispljuvak (dobijen od odraslije dece koja sarauju) i hemokultura jer bi tako
mogao da se izoluje infektivni mikroorganizam. U
sluajevima Mycoplasma pneumoniae u serumu postoje hladni aglutinini.

82

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Kratak osvrt na upalu plua

Etiologija
Virusna (osobito RSV kod male
dece)
Streptococcus pneumoniae u svim
uzrastima
Mycoplasma pneumoniae kod
kolske dece
Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae nisu esti

Anamneza
Groznica
Kaalj
Respiratorni distres
Pognutost ramena/bol u trbuhu*
Iskaljavanje ispljuvka kod
odraslijeg deteta*

Diferencijalna dijagnoza
Infekcija gornjeg respiratornog
trakta
Bronhiolitis
Akutni bronhitis
Astma
Nespecifina virusna infekcija
Inhalacija stranog tela

Lobusna
upala plua

Bronhopneumonija

Telesni pregled
Ubrzano disanje
irenje nozdrva
Meurebarno/podrebarno
uvlaenje
Roktanje kod male dece
Meningizam*

Zbrinjavanje
Odgovarajui antibiotik (na
osnovu rendgenskog snimka),
esto amoksicilin ili penicilin i.v.
ako je dete veoma bolesno
Antipiretici
Ponovni rendgenski snimak
mesec dana posle leenja
Sirup protiv kalja je neophodan.
Prognoza/komplikacije
Obino potpun oporavak
U retke komplikacije spadaju:
apsces plua
empijem
pneumotoraks
septikemija
bronhiektazije

Potvrdna ispitivanja
Rendgenski snimak plua: arina
kosolidacija ukazuje na bakterijski
uzronik, difuzna kosolidacija
ukazuje na virusni uzronik
Krvna slika: leukocitoza i skretanje
ulevo ako je bakterijska
Hemokultura
Hladni aglutinini kod odraslijeg
deteta zbog mikoplazme
NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Zbrinjavanje. Antibiotici treba da se upotrebljavaju

u svim sluajevima upale plua. Ako je dete veoma
bolesno, penicilin se daje intravenski, dok je kod dece
koja nisu toliko bolesna pogodniji amoksicilin oralnim putem. Ponovno rendgensko snimanje plua
treba uraditi mesec dana po prestanku leenja da biste bili sigurni da su se rendgenske promene povukle
u celosti.
Prognoza. U komplikacije upale plua ubrajaju se:
apsces plua (retko, ali moe da prati infekciju stafilokokom),
empijem (infektivni pleuralni izliv),
pneumotoraks,

septikemija sa infektivnim aritima drugde,

bronhiektazije (posle velikog kalja ili malih boginja
kod pothranjene dece),
pleuralni izliv.

Meningitis
Meningitis je esto i ozbiljno oboljenje u detinjstvu,
prouzrokovano virusnom ili bakterijskom infekcijom
koja napada opne koje prekrivaju mozak i kimenu
modinu. Najuestaliji je u uzrastu novoroeneta
(390. strana). Bakterijske infekcije obino se ograniavaju na modane ovojnice, meutim virusi mogu
da napadnu i mozak prouzrokujui tako meningo-

Febrilno dete Poglavlje 8

encefalitis. Uzronici meningitisa posle uzrasta novoroeneta navedeni su u tabeli 8.4.

Tabela 8.4 Uzronici meningitisa posle uzrasta novoroeneta.

Virusni uzronici
Virus zauaka
Virusi Koksaki
Virus ECHO
Herpes simpleks
Poliomijelitis (samo u dravama u razvoju)
Bakterijski uzronici
Neisseria meningitidis (najei uzronik u Britaniji)
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae tip B (danas je redak)
Tuberkulozni meningitis (redak u Britaniji)

Klinike karakteristike. Virusnom meningitisu obino prethodi upala drela ili gastrointestinalne smetnje. Kod deteta se razvijaju groznica, glavobolja i
ukoenost vrata (videti odeljak Kratak osvrt na meningitis). Klasine karakteristike retrakcije glave koje
se viaju kod odraslih osoba pozne su karakteristike
meningitisa u deijem uzrastu. Ukoenost vrata nije
pouzdani znak kod male dece, o toj dijagnozi mora
da se vodi rauna kod svakog razdraljivog febrilnog
deteta.
U bakterijskom meningitisu, pospanost je rana karakteristika, dete ima prazan izgled lica, oi blude,
dok u teim sluajevima nastaje koma. Snienje normalnog nivoa svesti uvek je ozbiljan znak, ali retko
se dogaa u virusnom meningitisu. Plakanje je esto
veoma estoko (meningealno). Konvulzije su este
kod male dece i mogu da se ispolje kao glavna tegoba, a iz anamneze se dobija podatak da je dete bilo
bledo i odbijalo da jede nekoliko sati.
Pri pregledu, dete izgleda bolesno. esta je razrokost akutnog poetka. U ranim stadijumima meningokoknog oboljenja mogu da nastanu petehijalna
krvarenja (videti dalje u tekstu). Kod dece se retko
via edem papile, a Kernigov znak, premda postoji
kod odraslije dece, esto izostaje ili je kasniji znak
kod male dece.
Diferencijalno dijagnostiki, u obzir dolaze:
septikemija i ostali vidovi teke infekcije,
drugaiji uzronici povienog intrakranijalnog pritiska,
meningizam ukoenost vrata kao rezultat upale
krajnika, upale srednjeg uva, upale plua i pijelonefritis.

83

Dijagnoza. Kliniki nije mogue da se pouzdano razlikuju bakterijski i virusni meningitis. Ako se sumnja na meningitis mora da se uradi lumbalna punkcija i da se pregleda cerebrospinalna tenost (59. strana). Jedna kontraindikacija za lumbalnu punkciju
jeste klinika sumnja na povien intrakranijalni pritisak (postoji edem papile) zbog rizika od hernijacije (videti dalje u tekstu).
Izgled cerebrospinalne tenosti bitno ukazuje na
uzronik meningitisa. U bakterijskom meningitisu
tenost je esto zamuena. Mikroskopski pregled je
sutinski vaan za prebrojavanje i indentifikovanje
elija. U izvesnim sluajevima fulminativnog bakterijskog meningitisa moe da bude malo elija ili da
ih uopte ne bude, ali tenost vrvi od bakterija. Bakterijski mikroorganizmi najbolje mogu da se identifikuju bojenjem po Gramu, i to treba da bude rutinski deo pregleda cerebrospinalne tenosti. Potrebno
je da se zaseje mikrobioloka kultura tenosti da bi
se potvrdio tip infektivnog mikroorganizma.
Nalazi crebrospinalne tenosti obino omoguuju
da se napravi razlika izmeu virusnog i bakterijskog
meningitisa (tabela 5.8, 59. strana). Ako je dete bilo
leeno antibioticima nekoliko dana pre prijema u
bolnicu, moda nee biti rastenja nikakvih mikroorganizama uprkos tome to broj elija u tenosti ukazuje na bakterijski uzronik. To se odnosi na delimino leen meningitis, a tu decu treba leiti kao da imaju bakterijski meningitis.
Hernijacija. Radi se o hernijaciji modanog stabla i/
ili cereberalnih formacija kroz foramen magnum. To
moe da usledi posle lumbalne punkcije kada zbog
otputanja spinalne tenosti moe da nastane razlika
u pritiscima izmeu intrakranijalnih formacija i intraspinalnog odeljka. Sadraj zadnje lobanjske jame
istisne se u gornji deo kimenog kanala. To prouzrokuje veoma nagle i teke neuroloke znakove koji
vode poreklo od modanog stabla, sa paralizom i inhibicijom disanja koja moe da bude nepovratna.
Zbrinjavanje (videti kliniki odeljak 8.2). Virusni
meningitis se obino ne iri i ne zahteva nikakvo specifino leenje. Herpes simpleks meningoencefalitis,
veoma retko stanje, lei se antivirusnim sredstvom
aciklovirom.
Leenje bakterijskog meningitisa usmereno je ka
antimikrobnoj sterilizaciji cerebrospinalne tenosti i
izbegavanju komplikacija i njihovog leenja. Potrebno je da se intravenskim putem daje cefotaksim 10
do 14 dana, zavisno od mikroorganizma, uporedo sa

84

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Kliniki odeljak 8.2

Zbrinjavanje deteta sa meningitisom

Za virusni meningitis nije potrebno nikakvo specifino
leenje, potrebna je odgovarajua nega.

Ako lumbalni punktat ukazuje na bakterijski uzronik,

upotrebite odgovarajue antibiotike.

Ako je meningitis delimino leen, dajte cefotaksim

intravenski.

Steroidi umanjuju stopu komplikacija kod bakterijskog

meningitisa.

Dajte rifampicin svim osobama koje su bile u kontaktu sa

obolelim od meningokoknog meningitisa.

steriodima (deksametazon) radi smanjenja meningealnog zapaljenja. Budui da je meningokokni meningitis udruen sa visokom stopom prenoenja (Neisserie meningitidis) kroz nazofarinks, istovremeno
sa upotpunjenjem intravenske antibiotske terapije
zaraenom detetu, svim lanovima domainstva se
zbog bliskih kontakata sa obolelim detetom profilaktiki daje rifampicin da bi se smanjio rizik od prenoenja infekcije. O meningokoknoj septikemiji govoriemo kasnije.
Komplikacije i prognoza. Prognoza bakterijskog meningitisa zavisi od vremenskog intervala od poetka
bolesti do poetka delotvornog leenja. U vane
komplikacije bakterijskog meningitisa ubrajaju se:

najee izaziva meningitis, ali u nekim sluajevima

preovlaujue manifestno stanje je septikemija.
Klinike karakteristike. esto postoji kratak prodromalni period nazeba posle kojeg usledi groznica, malaksalost i razvoj osipa u vidu petehija ili purpure.
Obeleje meningokokcemije su petehijalne ili purpurne kone lezije koje ne blede na pritisak. Kako se
bolest pogorava, tako purpura moe brzo da se uvea (videti odeljak Kratak osvrt na meningokoknu septikemiju i sliku 8.2). Mogu da se ispolje znaci meningitisa. Meningokokna septikemija esto je munjevita,
sa brzim pogoranjem, diseminovanom intravaskularnom koagulopatijom i okom. Smrt moe da se
dogodi za nekoliko asova po pojavi klinike slike
prouzrokovane okom i insuficijencijom nadbubrenih lezda (Voterhaus-Frideriksenov sindrom).
Zbrinjavanje (videti kliniki odeljak 8.3). Poto je
tok esto munjevit, leenje mora da se zapone na
osnovu velike klinike simnje, i da se ne ekaju rezultati ispitivanja. Porodini lekar svakom obolelom
detetu koje vidi kod kue sa petehijalnim ili purpurikim lezijama, odmah treba da d penicilin. Bolje
je da se penicilin d intravenski, ali je prihvatljiva i
intramuskularna injekcija. Ako je mogue da se uzme

hidrocefalus,
subduralni izliv
akutna insificijencija nadbubrenih lezda,
gluvoa,
znatan deficit (cerebralna paraliza i/ili tekoe sa
uenjem u 10%).
Meningitis novoroeneta (390. strana) ima loiju
prognozu od bakterijskog meningitisa kod odraslije
dece.
Virusni meningitis ima dobru prognozu u veini
sluajeva. Senzorineuralno oteenje sluha (357. strana) najea je dugotrajna komplikacija meningitisa
izazvanog virusom zauaka. Herpes meningoencefalitis veoma je redak, udruen je sa visokim stopama
morbiditeta i mortaliteta.

Meningokokna septikemija
Meningokokna septikemija esto zapoinje neprimetno i zatim brzo postaje opaka i po ivot opasna.
Uzroni mikroorganizam Neisseria meningitidis

Slika 8.2 Meningokokcemija. Zapaziti tipian purpuriki osip.

Febrilno dete Poglavlje 8

85

Kratak osvrt na meningitis

Epidemiologija
0,5 % dece < 10 godina
Novoroenad su posebno
sklona meningitisu
Uzroni inioci
Bakterijski i virusni
meningitisi podjednako su
esti
Posle uzrasta
novoroeneta, odgovorne
su sledee bakterije:
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae

Klinika slika*

Majka prvo
zapazi da detetu
nije dobro/
da je razdraljivo

U klasine simptome i znakove spadaju

groznica, pospanost, glavobolja,
isupenje fontanela i konvulzije.
Kernigov znak via se kod odraslije
dece.
U ranim stadijumima i kod male dece
simptomi i znakovi esto nisu specifini
Ukoenost vrata je kasni znak kod male
dece.
Pospanost/
konvulzije/
purpuriki osip

Diferencijalna dijagnoza
Lumbalna punkcija je od sutinske
vanosti za postavljanje dijagnoze u
svim sumnjivim sluajevima.
Virusni i bakterijski uzronici razlikuju
se po nalazima cerebrospinalne
tenosti.

100

Nivo svesti (%)

80
60

Zbrinjavanje
Videti kliniki odeljak 8.2

40
20
0

BNI
2 0 2 4 6
asovi (h)

16

24
Koma

Brzo napredovanje bakterijskog meningitisa kod bebe.

(BNI brzo napredovanje infekcije)

krv za hemokulturu pre davanja antibiotika, to bi bilo

dobro, meutim, moe da bude neizvodljivo. Dete
treba hitno odvesti u bolnicu.
Kliniki odeljak 8.3

Zbrinjavanje deteta sa meningokoknom

septikemijom
Dati penicilin i.m. ili i.v. im se posumnja na tu dijagnozu.
Organizovati brz prijem u bolnicu.
Leiti ok intravenskim davanjem tenosti.
Osobe koje su bile u bliskom kontaktu sa zaraenim
detetom treba zatititi rifamicinom.

Zbrinjavanje u bolnici obuhvata antibiotike (cefotaksim intravenski) i intenzivnu negu usmerenu na

odravanje krvotoka. ok je esto i ozbiljno obeleje,
mogu da budu potrebne masivne zapremine plazme
da bi ga preokrenule. Smrtnost je velika.

Prognoza
Odlina u virusnim sluajevima.
Gluvoa je najea posledica
bakterijskog meningitisa, 10 % pretrpi
teko neuroloko oteenje.
NB *Znaci i simptomi su promenljivi

Meningokokus kolonizuje gornji respiratorni trakt

asimptomatske dece i zbog toga stupanje u kontakt
sa decom koja imaju meningokoknu infekciju nosi
povien rizik od zaraavanja. lanovima porodice i
deci koja su bila u bliskom kontaktu sa zaraenim
detetom u obdanitu ili koli treba sprovesti dvodnevnu kuru rimfapicina radi profilakse.
Prognoza. Kod dece sa meningokoknom septikemijom, visoka je stopa smrtnosti, neka umru i pre nego
to stignu u bolnicu. ak i sa brzim leenjem antibioticima, smrt moe da se dogodi kao posledica nepovratnog oka. Ako dete prebrodi septikemiju, prognoza za potpuni oporavak je dobra. Samo e relativno mali broj dece sa meningokoknom septikemijom imati dugotrajne posledice.

Infekcija urinarnog trakta

Akutna infekcija urinarnog trakta najea je bakterijska infekcija u detinjstvu, deava se kod 3 % devoj-

86

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Kratak osvrt na meningokoknu septikemiju

Epidemiologija
5 na 10. 000 dece < 10 godina
Etiologija
Neisseria meningitidis
Anamneza
Groznica
Malaksalost

Telesni pregled
Bolesno dete
ok
Petehijalni/purpuriki osip
Meningealni znaci

Potvrdna ispitivanja
im se posumnja na tu dijagnozu,
odmah mora da se d penicilin
parenteralno, ak i ako nije uzeta krv
za hemokulturu.
Rastenje mikroorganizma u
zasejanoj krvi, cerebrospinalnoj
tenosti, uzorku iz petehija.
Diferencijalna dijagnoza
Septikemija/meningitis prouzrokovani drugim mikroorganizmima
Ostali uzroci oka
Zbrinjavanje
Videti kliniki odeljak 8.3
Prognoza/komplikacije
Visoka smrtnost kod meningokokne
septikemije sa okom
Dobra prognoza kod meningokoknog meningitisa +/- septikemija

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

ica i 1% deaka. Escherichia coli je uzroni mikroorganizam u 90 % sluajeva. Jasna dijagnoza infekcije urinarnog trakta vana je zato to moe da bude
prvi znak kongenitalne anomalije urinarnog trakta
ili vezikoureteralnog refluksa koji, ako se ne lei,
moe da izazove insuficijenciju bubrega.
Klinike karakteristike. Simptomi su esto nespecifini. U njih spadaju groznica, razdraljivost, povraanje i dijareja. Kod novoroeneta, glavne tegobe
mogu da budu produena utica, apnea, gubljenje
telesne teine i kolaps. Kod odraslije dece, verovatnije je da e se ispoljiti specifiniji simptomi i znakovi ukljuujui dizuriju, uestalije mokrenje, umokravanje u krevetu i bol u slabinama. Dizurija i uestalije mokrenje kao jedine smetnje veoma su esti i
esto nisu prouzrokovani infekcijom urinarnog trakta, meutim, ona uvek mora da se iskljui. Kod mlae dece moe da bude nemogue da se kliniki napravi razlika izmeu upale mokrane beike i pijelonefritisa, budui da obe bolesti mogu da se ispolje
pojavom groznice.
Dijagnoza. Infekcija urinarnog trakta pouzdano
moe da se dijagnostikuje jedino rastenjem bakteri-

ja u nekontaminisanom uzorku mokrae. Naalost,

moe da bude teko da se sakupi nezagaena mokraa. Kod odraslije dece koja mogu da sarauju i da se
uzdre od mokrenja, najpouzdaniji metod je uzorak
mokrae iz srednjeg mlaza. Kod mlae dece, alternativa je skupljanje iste mokrae. Stimulacija suprapubinog regiona golicanjem ili nenim pritiskanjem
moe da podstakne pranjenje mokrae. Za uzimanje
uzorka mokrae kod beba esto se koriste sterilna
pamuna vata stavljena u pelenu ili kesa, ali ak iako
se paljivo isti genitalni region, esto se dogodi bakterijska kontaminacija. Ako se sumnja da su mikroorganizmi u mokrai posledica kontaminacije, neophodna je suprapubina aspiracija. Rastenje > 105
jedinica formiranih kolonija u sveoj mokrai ukazuje na infekciju urinarnoig trakta. Kakvi god mikroorganizmi da se nau u suprapubiki dobijenom
uzorku mokrae, oni ukazuju na infekciju urinarnog
trakta (videti takoe 60. stranu).
Zbrinjavanje (videti kliniki odeljak 8.4). Naela
zbrinjavanja mogu ukratko da se izloe kao antibiotici, unos obilne tenosti i analgezija koja odgovara
stepenu bola. Trimetoprim je prva linija antibiotika
i sa njim treba da se nastavi u punoj dozi sedam dana,

Febrilno dete Poglavlje 8

Kliniki odeljak 8.4

Zbrinjavanje deteta sa infekcijom

urinarnog trakta
Prepisati odgovarajui antibiotik prema mikroorganizmu
pronaenom u urinokulturi.

Proveriti da li je mokraa sterilna tri dana posle uzimanja

antibiotika.

Ako postoje znaci sistemskog oboljenja ili pijelonefritisa,

treba dati antibiotike intravenski.

Ispitati mlau decu posle est nedelja zbog

vezikoureteralnog refluksa, bubrenog oiljka i

anatomskih abnormalnosti.
Leiti svaku opstipaciju i dati savet o higijeni i odravanju
potrebnog unosa tenosti.

a onda profilaktiki sve dok ispitivanja ne budu kompletna (videti dalje u tekstu). Kod novoroeneta, ili
deteta koje je ozbiljno bolesno, neophodni su antibiotici intravenski. Treba da se nastavi sa testiranjem
uzorka mokrae na postojanje infekcije tri do pet
dana posle zavretka kure antibioticima. Isto tako,
treba savetovati roditeljima da to urade da bi se smanjio rizik od daljnje infekcije urinarnog trakta.
Ispitivanja. Potrebno je da se sva deca paljivo ispitaju posle prve dokazane infekcije urinarnog trakta.
Smernice za ispitivanje prikazane su na slici 8.3. Prva
linija ispitivanja je ultrazvuni pregled. Ako je nalaz
abnormalan, vri se DMSA radioizotopsko skeniranje da bi se otkrio bubreni oiljak. Mikturacioni cistouretrogram (videti odeljak Kratak osvrt na infekciju urinarnog trakta) potreban je kod dece mlae od
godinu dana da bi se ispitalo isticanje kroz vrat mokrane beike i tragalo za vezikoureteralnim refluksom.
Mikturaciona cistouretrografija je neprijatna procedura poto se radi kateterizacija i treba da se izvede samo ako je dete na profilaksi trimetoprimom. Ne
sme da se izvri odmah posle infekcije urinarnog
trakta budui da akutna infekcija moe da prouzrokuje prolazni ureteriki refluks. Uporna proteinurija
pri postojanju sterilne mokrae ukazuje na ugroenost bubrega, mogue kao posledicu infekcije urinarnog trakta. Ako postoji proteinurija, biohemijskom procenom treba da se prati bubrena funkcija
(klirens kreatinina).
Prognoza. Ponavljanje infekcije urinarnog trakta dogaa se kod 50% devojica u roku od pet godina. Ako
postoji problem ponavljanja, a iskljuen je vezikou-

87

Dokazana infekcija urinarnog trakta

Trimetoprim tokom 7 dana
Bubreno USS i DMSA radioizotopsko skeniranje
Rendgenski snimak trbuha da bi se iskljuio kamen
(Ako je dete < 1 godine takoe treba uraditi
mikturacioni cistouretrogram, MCUG)
Normalno

Abnormalno

Ponoviti urinokulturu
ako je simptomatino

MCUG
Nema VUR

VUR

Redovna procena
mokrae

Profilaksa
antibioticima

Slika 8.3 Ispitivanje deteta sa infekcijom urinarnog trakta. Ako se

pronae vezikoureteralni refluks (VUR), treba profilaktiki dati antibiotike.

reteralni refluks, moe da bude neophodna dugotrajna profilaksa antibioticima. Kod dece je retko trajno
oteenje bubrega kao posledica infekcije urinarnog
trakta, meutim, infekcija kod male dece, naroito
ako postoji vezikoureteralni refluks, moe da prouzrokuje trajni bubreni oiljak sa gubitkom funkcije.
Oiljavanje bubrega udrueno je sa hipertenzijom u
odraslom ivotnom dobu i, retko, hroninom insuficijencijom bubrega. Hronini pijelonefritis obino
je posledica neleenog refluksa.

Vezikoureteralni refluks

Vezikoureteralni refluks je vraanje mokrae iz mokrane beike u mokraovod pri mokrenju (videti
odeljak Kratak osvrt na vezikoureteralni refluks). Javlja se kod 30 % dece sa infekcijom urinarnog trakta.
On je vaan zbog rizika od stvaranja bubrenog oiljka (refluksna nefropatija).
Klinike karakteristike i dijagnoza. Vezikoureteralni refluks nema specifine klinike karakteristike. On
se utvruje ispitivanjem posle infekcije urinarnog
trakta ili na njega moe da se posumnja kada se kod
fetusa pronae da ima proirene bubrene karlice ili
oiljavanje pri prenatalnom ultrazvunom pregledu.
Dijagnostikuje se mikturacionim cistouretrogramom
i stepenuje kako je to prikazano na slici 8.4

88

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Kratak osvrt na infekciju urinarnog trakta

Epidemiologija
3% devojica, 1% deaka

Potvrdni pregledi
Nezagaena mokraa za urinokulturu (kesa za
urin kod beba, premda je ponekad neophodna
suprapubika aspiracija)
> 105 jedinica formiranih kolonija u
urinokulturi (bilo koji broj ako je uzorak uzet
suprapubiki)
Piurija i hematurija obino pri mikroskopskom
pregledu
Kontrolne trake mogu da pokau hematuriju i
proteinuriju

Etiologija
Uzronik je mikroorganizam
Escherichia coli u 90%

Anamneza
Nespecifini simptomi kod male
dece
Groznica*
Dizurija
Uestalo mokrenje
Enureza
Bol u trbuhu/slabinama

Diferencijalna dijagnoza
Svako febrilno oboljenje kod beba
Loa higijena meice kod odraslijih devojica
Zbrinjavanje
Brza sterilizacija mokrae antibioticima (i.v. kod
novoroeneta ili bolesnog deteta)
Podsticanje na unoenje tenosti
Ispitivanje strukture bubrega i VUR (videti
kliniki odeljak 8.4)
Redovna urinokultura 12 meseci posle prve
infekcije

Telesni pregled
esto normalan nalaz

MCUG: Veliki obostrani vezikoureteralni

refluks dok dete mokri

Prognoza/komplikacije
Kod 1020% bolesnika razvija se hipertenzija
ako se dogodi oiljavanje bubrega
Hronina insuficijencija bubrega je veoma retka

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Kratak osvrt na vezikoureteralni refluks

Epidemiologija
Kod 30% dece javlja se
infekcija urinarnog trakta
Etiologija
Nesposobnost valvularnog
mehanizma na vezikoureteralnom spoju omoguava
vraanje zaraene mokrae ka
bubrezima.

Potvrdna ispitivanja
Indentifikacija cistouretrogramom
pri mokrenju posle infekcije
urinarnog trakta.

Normalno

Zbrinjavanje
Dugotrajna antibiotska profilaksa uz
prismotru rastenja bubrega
Zbog tekog refluksa moe da bude
potrebna operacija

Refluks

Anamneza
Ne postoji.
Telesni pregled
Nema promena.

Pre

Za vreme
mokrenja

Posle

Vezikoureteralni refluks (prikazan mikturacionim

cistogramom). Na kraju mokrenja u mokranoj
beici ostaje lokva stajae mokrae.

Prognoza/komplikacije
50% dece sa VUR imaju bubrene
oiljke
Oiljavanje bubrega nosi 1020%
rizika od hipertenzije u odraslom
ivotnom dobu

Febrilno dete Poglavlje 8

Zbrinjavanje. Kod veine dece sa vezikoureteralnim

refluksom kako postaju odraslija tako refluks mokrae postaje manjeg stepena teine. Dugotrajna profilaksa trimetoprimom ili nitrofurationom jeste preporuljivo leenje, uz paljivu kontrolu rastenja bubrega. Vezikoureteralni refluks blagog stepena moe
da se otkloni, meutim, deca sa treim stepenom
refluksa treba da budu pod veoma usredsreenom
kontrolom, a mogue je da im bude neophodna hirurka reimplantacija uretera u mokranu beiku,
posebno ako se pri profilaktikom leenju deavaju
ponavljane infekcije urinarnog trakta.
Prognoza. Vie od polovine ukupnog broja dece sa
tekim vezikoureteralnim refluksom imaju bubrene
oiljke. Oiljavanje bubrega nosi 1020% rizika od
hipertenzije u odraslom ivotnom dobu i ne tako esto od hronine bubrene insuficijencije.

89

Klinike karakteristike. Glavne tegobe kod dece su

groznica i topao, osetljiv i otekao zglob. Pokretanje
zgloba veoma je bolno. Beba sa septikim artritisom
obino izgleda vrlo bolesno i ekstremitet dri nepokretno (pseudoparaliza). Dijagnoza se potvruje
identifikovanjem mikroorganizama u hemokulturi
ili sadraju dobijenom aspiracijom iz zgloba.
Zbrinjavanje. Leenje obuhvata intravensko davanje
antibiotika, od koristi moe da bude lokalno ubrizgavanje antibiotika u zahvaeni zglob. im se bol
smanji, fizioterapijom treba podsticati pun obim pokreta u zglobu.
Prognoza. Uz rano i delotvorno leenje prognoza je
veoma dobra. Ako se kasni sa postavljanjem dijagnoze, moe da se dogodi destrukcija zgloba. Najverovatnije je da se to desi kod novoroeneta.

Pireksija nepoznatog porekla

Kod veine dece groznica se u poetku ispoljava bez
oiglednog mesta infekcije, dijagnoza postane jasna
posle kratkog vremena ili se groznica povue. Pireksija nepoznatog porekla podrazumeva groznicu koja
je produena vie od jedne nedelje kod mlae dece i
od dve do tri nedelje kod adolescenata.
U veini sluajeva ishodini uzronik pireksije nepoznatog porekla je infekcija (tabela 8.5). Obino se
radi o atipinom ispoljavanju nekog od estih oboljenja kao to su infekcija urinarnog trakta ili upala
plua, dok se kod dece sa kongenitalnim oboljenjem
Samo ureter

Ureter i
karlino-aini
sistem

Veliki refluks sa
promenljivim
stepenom
ureterine i
aine distenzije

Slika 8.4 Stepenovanje teine VUR utvrenog pregledom MCUG.

Radi jasnoe, prikazana je samo jedna strana.

Septiki artritis
Infekcija obino zahvata zglobove koji nose veu teinu, kao to su kuk, koleno i gleanj. Najei uzroni mikroorganizam je stafilokokus, ali infekciju isto
tako moe da prouzrokuje Haemophilus influenzae.
Ti mikroorganizmi u zglobove dospevaju putem
krvi.

Tabela 8.5 Uzronici pireksije nepoznatog porekla.

Bakterijska infekcija
Infekcija urinarnog trakta
Upala plua
Endokarditis
Okultni apscesi (NB dentalni)
Tuberkuloza
Osteomijelitis
Virusna infekcija
Infektivna mononukleoza
Hepatitis
HIV infekcija
Kolageno vaskularno oboljenje
Zapaljenjsko oboljenje creva
Neoplastiko oboljenje
Lana groznica

90

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

srca javlja endokarditis. U ostale znaajne uzronike

ubrajaju se kolagena vaskularna oboljenja, malignitet
i zapaljenjsko oboljenje creva kod adolescenata.

Kljuna uputstva Pristup detetu sa pireksijom

nepoznatog porekla
Temeljna anamneza i ponavljani telesni pregledi su

neophodni i mogu da potede dete od viestrukih

neprijatnih ispitivanja.
Hospitalizacija je potrebna radi potvrde i posmatranja
obrasca groznice.
Karakteristike groznice mogu da ukau na dijagnozu.
Uzorke za hemokulturu treba uzeti na vrhuncu groznice.

Temeljna anamneza i ponavljani telesni pregledi posebno su vani jer je mogue da iskrsne putokaz koji
moe da dovede do dijagnoze.

Anamneza morate da pitate!

Pregled sistema organa. Podroban pregled svih sistema organa jeste imperativ, budui da na videlo
mogu da se iznesu promene koje mogu da navedu na
etiologiju.
Kontakt sa infektivnim oboljenjima. Putokaz moe
da se pronae na osnovu indentifikovanja nekog u
porodici ili koli ko je bolestan.
Putovanje. Pitanja o putovanjima treba da doseu
sve do roenja poto ponovno pojavljivanje bolesti
moe da se dogodi godinama posle poseivanja endemike oblasti.
Izlaganje ivotinjama. Zoonozne infekcije mogu
da se steknu od ljubimaca ili divljih ivotinja.
Genetiko poreklo. Tuberkuloza i dalje preovlauje u azijatskim zajednicama. Izvesni retki genetiki
poremeaji mogu da prouzrokuju pireksiju nepoznatog porekla.

Telesni pregled morate da proverite!

Detaljan telesni pregled koji obuhvata sve sisteme organa moe da prui dijagnostike indikacije i da potedi dete mnogih ispitivanja. U traganju za pojavljivanjem novih znakova moe da bude potrebno da
se telesni pregled ponovi vie puta.

40
Temperatura (C)

Pristup detetu sa pireksijom

nepoznatog porekla

41

39
38
37
36

Dan

Tabela 8.5 Temperaturna dijagrama koja pokazuje skokove na mahove, ukazuje na septikemiju.

Temperaturni dijagram (slika 8.5). Ponavljane drhtavice i temperaturni skokovi esti su kod dece sa septikemijom bilo kog uzroka. To naroito ukazuje na
apsces, pijelonefritis ili endokarditis. Na lanu groznicu treba da se posumnja ako nema tahikardije i
preznojavanja udruenih sa skokovima groznice.
Usna duplja i sinusi. Proverite da li postoji osetljivost kada se lupka po sinusima i zubima i njih snimite. Pronalaenje kandide u usnoj duplji moe da
bude objanjenje za poremeaj imunolokog sistema.
Hiperemija drela moe da ukae na infektivnu mononukleozu.
Miii i kosti. Opipajte miie i kosti. Osetljivost na
nekom mestu nagovetava da se radi ili o osteomijelitisu ili o invaziji neoplastikog oboljenja u kotanu
sr. Generalizovana miina osetljivost dogaa se u
kolagenom vaskularnom oboljenju.
Srce. Ako pronaete patoloki um (videti tabelu
19.3 i 254. stranu) ili promenu karaktera uma, treba
da posumnjate da se razvio infektivni endokarditis.

Ispitivanja (tabela 8.6)

Postoje brojna ispitivanja koja mogu da se urade i
ona se esto primenjuju. Sa velikom panjom treba
da traite ispitivanja mimo onih koja su obino na
raspolaganju. Vano je da dobijete uzorke krvi za hemokulturu pri skokovima groznice, budui da je dobitak u to vreme mnogo vei, potrebno je da se uzmu
barem tri uzorka. Uopte uzevi, radioloko ispitivanje treba da bude rukovoeno indikacijama koje se
dobiju klinikom procenom. Ultrazvuk, kompjuterizovana tomografija i magnetna rezonanca mogu da
se koriste radi potvrde aspiracije ili biopsije sumnjivih lezija.

Febrilno dete Poglavlje 8

91

Tabela 8.6 Ispitivanja i njihov znaaj za utvrivanje pireksije nepoznatog porekla.

Ispitivanje

Znaaj

Kompletna krvna slika

Povean broj belih krvnih zrnaca i skretanje ulevo u bakterijskoj infekciji.

Veoma veliki broj belih krvnih zrnaca u leukemiji.
Prikrivena infekcija urinarnog trakta.
Parazitske infekcije, na primer malarija.
Poviena sedimentacija u bakterijskoj infekciji. Veoma poviena u kolagenom
vaskularnom oboljenju i malignitetu.
Bakterijska infekcija. Ponavljani uzorci potrebni su za dijagnostikovanje
endokarditisa, osteomijelitisa i prikrivenih apscesa.
Hepatitis.
Tuberkuloza.
Karakteristini nalazi za bakterijsku infekciju.

Analiza mokrae i urinokultura

Pregled brisa iz krvi
Brzina taloenja eritrocita ili viskozitet plazme
Hemokulture (aerobne i anaerobne)
Testovi funkcije jetre
Koni test za TBC
Rendgenski snimci: grudni ko, kosti,
gastrointestinalni trakt
Aspiracija kotane sri
Seroloki testovi
Radioaktivno skeniranje
Ehokardiografija
Ultrasonografija
Totalno telesno KT ili MR skeniranje

Leukemija, metastatske neoplazme, retke infekcije.

Infektivna mononukleoza, druge infekcije, retko od koristi kod kolagenog
vaskularnog oboljenja.
Korisno za otkrivanje osteomijelitisa i masa u trbuhu, tumora, apscesa.
U endokarditisu, vegetacije mogu da se vide na listiima sranih zalistaka.
Indentifikacija apsces u trbuhu.
Otkrivanje neoplazmi i apscesa.

Leenje deteta sa pireksijom

nepoznatog porekla
Bolesno dete treba da bude hospitalizovano radi ispitivanja, a takoe i radi posmatranja. Hospitalizovanje
moe da smanji uznemirenost roditelja. Ne treba prvo
dati antibiotike jer oni zamagljuju obrazac groznice.
Antibiotici nikada ne treba da se koriste kao antipiretici, a empirijske probe treba izbegavati zato to su
tetne i mogu da uine nerazgovetnom dijagnozu infekcija kao to su endokarditis ili osteomijelitis.
Korisno je znati da dete sa pireksijom nepoznatog
porekla ima bolju prognozu nego kada se o njoj radi
kod odrasle osobe, kao i da je uzronik obino u atipinom ispoljavanju estog oboljenja u detinjstvu. U
mnogim sluajevima uopte se ne postavlja dijagnoza, a groznica se spontano stia.

Specifini uzronici pireksije

nepoznatog porekla u
detinjstvu
Infektivni endokarditis
Infektivni endokarditis je komplikacija kongenitalnog oboljenja srca. Rizik je najvei u sluaju lezija

koje za posledicu imaju turbulentni mlaz krvi, kao

to su ventrikularni septalni defekt, koarktacija, otvoren duktus arteriozus i stenoza aorte.
Najei mikroorganizam je Streptococcus viridans
koji moe da bude unet za vreme dentalnog ili nekog
drugog hirurkog postupka. Zbog rizika od endokarditisa potrebno je da antibiotici kao profilaksa pokriju svaki dentalni ili hirurki postupak kod deteta sa
kongenitalnim oboljenjem srca (videti 330. stranu,
kliniki odeljak 21.9).
Klinike karakteristike. Kod deteta se obino ispoljava groznica, malaksalost i anoreksija. U znake
spadaju maljiasti prsti sa iverastim hemoragijama
u noktima i splenomegalija. Od ranije postojei
um na srcu moe da promeni svoj karakter. Mikroskopskim pregledom moe da se pronae hematurija.
Zbrinjavanje. Dijagnoza se postavlja na osnovu hemokulture (naroito su korisni uzorci arterijske krvi),
ali moe da bude potrebno da se ponovi. Ehokardiografija obelodanjuje vegetacije na sranim zaliscima. Neophodni su antibiotici u periodu od est nedelja i praenje njihove koncentracije u serumu da
biste bili sigurni da se odravaju baktericidne koncentracije.

92

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Kratak osvrt na osteomijelitis

Etiologija
Infekcija metafize (obino preneta
krvlju)
Mikroorganizmi: Staphylococcus
pyogenes,
Haemophilus influenzae,
Streptococcus pyogenes
Anamneza
Groznica
Bolan ekstremitet

Telesni pregled
Otok i crvenilo na mestu infekcije
Saoseajan izliv u susednom
zglobu

Potvrdna ispitivanja
Veliki broj belih krvnih zrnaca i velika brzina
taloenja crvenih krvnih zrnaca
Hemokultura (potrebno je ponavljanje
uzoraka)
Skeniranje kosti radi otkrivanja ranih
promena
Promene u subperiostu vide se na
rendgenskom snimku samo posle 10 dana
Diferencijalna dijagnoza
Infekcija mekog tkiva
Trauma
Malignitet
Septiki artritis
Zbrinjavanje
Velika doza antibiotika tokom 6 nedelja
Hirurko pretraivanje i drenaa
Prognoza/komplikacije
Neodgovrajue leenje moe da dovede
do nekroze kosti, drenanih sinusa,
deformisanosti ekstremiteta.

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Osteomijelitis
Osteomijelitis zahvata metafize dugih kostiju, obino
je hematogenog porekla. Najei mikroorganizmi
su Staphylococcus pyogenes, Haemophilus influenzae
i Streptococcus pyogenes.
Klinike karakteristike. Premda kod dece moe da
se ispolji pireksijom nepoznatog porekla, uobiajenije je da je zaraeni ekstremitet oigledno bolan i da
se dri nepokretno. U svoje vreme pojave se otok i
crvenilo. Susedni zglob moe da sadri sterilni saoseajni izliv.
Zbrinjavanje. Ponavljanjem hemokulture utvruje se
uzroni mikroorganizam. Rendgenski snimci nisu ni
od kakve dijagnostike pomoi u prvih 10 dana, budui da je potrebno vreme da se razviju radioloki vidljive promene u subperiostu (videti odeljak Kratak
osvrt na osteomijelitis). Skeniranje kostiju, meutim,
korisno je u ranom toku bolesti. Neophodne su visoke
doze antibiotika intravenski u periodu od est nedelja.
Ako odmah nema poboljanja, potrebno je hirurko
pretraivanje i drenaa. Ako je infekcija neodgovara-

jue leena, mogu da se dogode nepovratna nekroza

kosti, drenani sinusi i deformacija ekstremiteta.

Kolageno vaskularno oboljenje

Kolageno vaskularno oboljenje moe da se ispolji pireksijom nepoznatog porekla. Pireksija mora da se
uzme u obzir kada se iskljui infekcija. Oboljenje za
koje se ispostavlja da je najee dijagnostika zagonetka jeste sistemski juvenilni hronini artritis (Stilova bolest). Ono se obino ispoljava povratnom groznicom (videti 341. stranu). Naalost, seroloki testovi u kolagenom vaskularnom oboljenju kod dece
od manje su koristi nego kod odraslih osoba poto
su ee negativni (tabela 21.12).

Zapaljenjsko oboljenje creva

Kronova bolest i ulcerozni kolitis esto se javljaju u
adolescentnom dobu. Mogu da se ispolje kao pireksija nepoznatog porekla, mada se esto paljivim uzimanjem anamneze otkrivaju abnormalnosti u obrascima pranjenja creva koje je dete prihvatalo kao
normalne.

Febrilno dete Poglavlje 8

Neoplastiko oboljenje
Leukemija moe da se ispolji kao pireksija nepoznatog porekla, dok je to manje uobiajeno za ostale
malignitete.

Lana groznica
Lana groznica obino je rezultat manipulacije termometrom od strane pacijenta (esto adolescenta)
ili roditelja, iako, retko, moe da bude posledica
ubrizgavanja pirogene materije. Ako se iz bilo kog
razloga sumnja na lanu groznicu, temperaturu mora
da potvrdi osoba iz bolnice koja ostaje sa pacijentom
za vreme njenog merenja.

Povratna infekcija
Mnoga deca doive povratne infekcije. To su najee
respiratorne infekcije, prehlade i upale krajnika koje
su na vrhuncu kada dete krene u kolu ili u obdanite,
ili kada stariji brat ili sestra donosi infekciju u kuu.
Loa ishrana, siromatvo, lo smetaj i neodgovarajua higijena mogu da budu inioci koji joj doprinose. Dojenje obezbeuje izvesnu zatitu u najranijem
detinjstvu, makar od upale srednjeg uva i gastroenteritisa.
este povratne infekcije u detinjstvu mogu kod roditelja da prouzrokuju veliku zabrinutost, ali ne treba
da pokrenu dijagnostiko istraivanje. Meutim, dete
koje iskusi ozbiljne povratne infekcije treba da bude
temeljno pregledano da bi se utvrdio ishodini uzrok
(tabela 8.7). Detalji o ispitivanju stanja imunoloke
deficijencije izvan su koncepta ove knjige.

Tabela 8.7 Uzronici ozbiljnih povratnih infekcija.

Defektna funkcija belih krvnih zrnaca

Nedostatak imunoglobulina
Kongenitalni nedostatak
HIV
Splenektomija
Grudni ko
Strana tela
Cistika fibroza
Urinarni trakt
Refluks
Meningitis
Kongenitalni dermalni sinus

93

Uzronici ozbiljne povratne

infekcije
HIV infekcija i SIDA
Pedijatrijski sindrom steene imunodeficijencije
(SIDA) prouzrokovan je virusom humane deficijencije (HIV). Pod rizikom su dve pedijatrijske populacije:
1. bebe koje su rodile zaraene majke,
2. adolescenti koji su infekciju stekli seksualnim putem ili intravenskom upotrebom droga.
Bitno je da nema rizika od infekcije obinim kontaktom sa detetom zaraenim HIV-om u porodici,
obdanitu ili u koli. Uglavnom se kod dece dijagnoza HIV-a postavi pre uzrasta od tri godine.
Klinike karakteristike. Zaraena deca obino se dijagnostikuju zato to imaju karakteristike imunodeficijencije slabo napreduju, imaju dijareju, kandidijazu ili hepatosplenomegaliju, ili zato to se kod njih
razvijaju teke bakterijske infekcije (videti odeljak
Kratak osvrt na HIV i SIDU). U ozbiljne, po ivot
opasne infekcije ubrajaju se upala plua, septikemija,
uporni pluni infiltrati, Pneumocystis carini pneumonija, tuberkuloza i sistemska kandida.
Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja otkrivanjem HIV
antitela, to je vrlo specifino i senzitivno. Meutim,
materinski transplacentni IgG ine nejasnom dijagnozu kod male dece jer antitela mogu da budu merljiva kod nezaraene dece koja su kliniki dobro sve
do uzrasta od 18 meseci. Stoga ne sme da se smatra
da je pozitivan test pre tog uzrasta dovoljan za dijagnostikovanje infekcije, posebno ako se kliniki ne
ispoljava oboljenje.
Zbrinjavanje. U dananje vreme, intervenisanje kod
pacijenata zaraenih HIV-om usredsreeno je na
upotrebu antivirusnih lekova, antibiotika za profilaksu, virusnih vakcina i, kada je neophodno, serumskih imunoglobulina. Isto tako sa porodicom mora
da se razgovara o psihosocijalnim i emocionalnim
potrebama.
Prognoza. Bebe HIV-pozitivnih majki u 2030% sluajeva i same postanu HIV-pozitivne. Kod dece sa
kliniki izraenom HIV infekcijom prognoza je veoma promenljiva, ali uopte uzevi, to se kliniki
ispolji ranije i ozbiljnije, i prognoza je loija.

94

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Spreavanje. Davanje kombinovane antivirusne terapije ukljuujui zidovudin HIV-zaraenim trudnim enama i poroaj carskim rezom smanjuju mogunost prenoenja virusa na bebu. Dete od roenja
takoe treba da prima zidovudin tokom etiri nedelje. U razvijenim dravama u kojima je nizak rizik od
hranjenja na boicu, HIV-pozitivne majke ne doje
svoje bebe, jer virus moe da se prenese majinim
mlekom. Kod adolescenata i odraslih osoba spreavanje HIV infekcije podrazumeva predostronost od
kontakta sa telesnim tenostima i praktikovanje bezbednog seksa uz upotrebu kondoma.

Splenektomija i hiposplenizam
Deca koja nemaju efikasnu slezinu, pod povienim
su rizikom za nastanak sepse. Hiposplenizam moe
da se dogodi kao posledica bolesti srpastih elija,

splenektomije usled traume i nekog od metabolikih

i hematolokih stanja.
Klinike karakteristike. Najvei rizik hiposplenizma
je infekcija, ukljuujui povien rizik za nastanak porazne sepse ili meningitisa. Rizik je osobito visok kod
dece koja su mlaa od pet godina. S obzirom na to
da je slezina odgovorna za filtriranje krvi i rano reagovanje antitela, sepsa moe ubrzano da napreduje
dovodei do smrti u roku od 24 asa.
Leenje i spreavanje. Penicilin smanjuje rizik od infekcije kod hiposplenike dece. U ostale mere spadaju brza procena i leenje groznice. Deci koja su pod
rizikom potrebna je vakcinacija protiv pneumokoka.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,
molimo da proitate tekst na 424. strani.

Kratak osvrt na HIV infekciju i SIDU

Epidemiologija
Bebe koje su rodile zaraene majke ili
adolescenti: steena seksualnim putem
ili i.v. upotrebom droga

Etiologija
Virus humane imunodeficijencije tip 1
Spreavanje
Perinatalno zbrinjavanje:
zidovudin HIV-pozitivnim trudnim
enama
poroaj carskim rezom
zidovudin na roenju
izbegavanje dojenja (drave Zapada)
Ostali uzrasti:
opte mere predostronosti zbog
telesnih tenosti
siguran seks
Anamneza
Teke bakterijske infekcije
Loe napredovanje u telesnoj teini
Dijareja*
Gubitak pokazatelja razvoja*

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

b
N
c

Potvrdna ispitivanja
Otkrivanje HIV antitela (kod beba
mogu da budu pasivno steena i
nisu neminovno znak infekcije)
Imunoloko testiranje
Diferencijalna dijagnoza
Zavisi od zahvaenih sistema
organa
Drugi poremeaji imunodeficijencije
Zbrinjavanje
Antivirusni lekovi
Antibiotici za profilaksu
Virusne vakcine
Imunoglobulini seruma
Psihosocijalna/emocionalna
podrka

Telesni pregled
Nenapredovanje (N)
Kandidijaza (a)
Hepatosplenomegalija (b)
Limfadenopatija (c)
Pluni znaci*
Drugi specifini znaci koji su
povezani sa zahvaenim organima

Prognoza/komplikacije
Zarazi se 2030% beba koje su
rodile HIV-pozitivne majke
Visok rizik od upale plua,
septikemije, upornih plunih
infiltrata, Pneumocystis carini
pneumonije, tuberkuloze, sistemske
kandide
Promenljiva prognoza: ranije i
ozbiljnije ispoljavanje ima loiju
prognozu

Respiratorni simptomi Poglavlje 9

Respiratorni simptomi
Kristofer
teko die
i stalno kie,
u krevet ga
bre
stave
Leka od nazeba
sada njemu treba,
i
od teke glave
A.A. Milne, Sada nam je est*

95

3
A.A. Milne

Kako da se snaete
IGRT
Upala plua
Astma
Udahnuto strano telo
Cistika fibroza

Kaalj

Krup
Epiglotitis
Udahnuto strano telo

Stridor

Respiratorni
simptomi i znakovi
Zvidanje
Astma
Bronhiolitis
Udahnuto strano telo
Insuficijencija srca

Morate
da znate

biti sposobni da

da razumete

da postavite dijagnozu i zbrinete

kompetentno pregledate

da grlo ne sme da bude pregledano

esta i ozbiljna respiratorna stanja

da itate rendgenski snimak plua
(59. strana)

* Prepevao Jovica Miki

respiratorni sistem
prepoznate znake respiratornog
distresa
izvedete spirometrijska merenja
izvedete Hajmlihov zahvat

ako se sumnja na epiglotitis

95

96

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Kaalj

Kaalj je est znak koji se javlja sa groznicom kod

veoma bolesnog deteta ili kao nezgodan i istrajan
problem. On je uopte uzevi posledica jednostavne
virusne infekcije, ali moe da bude pokazatelj ozbiljne infekcije ili hroninog stanja kao to je astma.
Oboljenja koja prouzrokuju kaalj (tabela 9.1) menjaju se sa uzrastom, a najei uzronik kalja u svim
uzrastima jeste infekcija koja zahvata gornji ili donji
respiratorni trakt. Kaalj moe da istrajava i da se
posle nekog oboljenja odrava budui da kaljanje
moe da ozledi sluzokou dunika i pri tom je ini
osetljivom na nadraaj. Pasivno izlaganje dimu pogorava kaljanje i respiratorno oboljenje.
U ranom detinjstvu, infekcije gornjeg respiratornog
trakta mogu da budu naroito nezgodne jer mogu da
utiu na detetovu sposobnost da jede. Bronhiolitis,
oboljenje koji zahvata male disajne puteve (videti 103.
stranu), specifino je za taj uzrast. Ako je kaalj hronian u ranom detinjstvu, ozbiljni uzronici moraju
da se uzmu u obzir s obzirom na to da se kongenitalne anomalije vazdunih puteva i aspiracija eludanog sadraja mogu da ispolje na takav nain.
U predkolskim godinama, izloenost respiratornim oboljenjima se poveava, a kaalj je veoma est.
Bronhitis je prilino nespecifian termin koji se koristi ili u vezi sa produktivnim kaljem (akutni bronhitis) ili sa bronhospazmom. Meutim, bitno je da
se razume da hronini bronhitis nije pedijatrijsko
oboljenje. Astma (307. strana) se esto po prvi put
pojavi u predkolskim godinama i pre moe da se
manifestuje kaljem nego zvidanjem. Strana tela takoe su esta, kaalj moe da nastane neko vreme
poto je epizoda zaguenja bila zaboravljena.

Kod odraslije dece, astma i manje infekcije najei

su uzronici kalja. Mora se voditi rauna o puenju
kao uzroniku kalja u adolescenciji.

Pristup detetu sa kaljem

Kljuna uputstva Pristup detetu sa kaljem
esto se uju zvukovi koji se prenose iz gornjih disajnih
puteva i ne treba da se pobrkaju sa krepitacijama.

Opservacija tahipnee, meurebarna i podrebarna uvlaenja

i irenje nozdrva esto su bitniji znaci nego nalaz pri

auskultaciji.
Astma se esto ispoljava kaljem kod mlae dece pre nego
zvidanjem.
Visoka groznica sama po sebi ne ukazuje na infekciju
donjeg respiratornog trakta.
Kod deteta sa hroninim ili istrajnim kaljem potraite
dokaze u prilog hroninog oboljenja plua.

Kaalj je est znak u detinjstvu i obino mu se ne pridaje znaaj, mada je astma dijagnoza koju uvek treba
da imate na umu. Retko, kaalj moe da bude kliniki znak ozbiljnog oboljenja donjeg respiratornog trakta. O tome treba da vodite rauna ako pronaete bilo
koji znak koji je naveden u klinikom odeljku 9.1.
Kliniki odeljak 9.1

Dokazi ozbiljnog oboljenja donjeg

respiratornog trakta kod dece
Dugotrajna groznica
Smanjena aktivnost
Neuspeh u rastenju ili dobijanju na telesnoj masi
Maljiasti prsti
Uporna tahipnea

Tabela 9.1 Uzroci kalja po uzrastu.

Rano detinjstvo

Predkolski uzrast

kolski uzrast adolescencija

Infekcije
gornji respiratorni trakt
bronhiolitis
upala plua
Kongenitalne malformacije vazdunih puteva
Gastroezofagusni refluks
Cistika fibroza

Infekcije
gornji respiratorni trakt
krup
akutni bronhitis
upala plua
Strano telo
Astma
Cistika fibroza
Pasivno puenje

Astma
Infekcije
gornji respiratorni trakt
Puenje cigareta
Slivanje iz nosa
Psihogeni

Respiratorni simptomi Poglavlje 9

97

Tabela 9.2 Karakteristike kalja.

Sitan, produktivan

Bronhitis, zvidav bronhitis, cistika

fibroza, bronhiektazije
Astma, zvidav bronhitis
Krup
Cistika fibroza, veliki kaalj, strano
telo, astma

Zvidav
Lajav
Paroksizmalan (sa
povraanjem ili bez
njega)
Noni
Astma, sinuzitis
Najtei pri buenju
Cistika fibroza, bronhiektazije
Pri energinom vebanju Astma izazvana vebanjem, cistika
fibroza, bronhiektazije
Nestaje pri spavanju
Kaalj po navici

Suprasternalno
(trahealno
tegljenje)
Interkostalno
Substernalno
Supkostalno
Slika 9.1 Mesta uvlaenja.

3
Anamneza morate da pitate!
emu je slian zvuk kalja? Zvuk kalja moe da
prui objanjenje za etiologiju (tabela 9.2). ustar
zvuk sluzi u traheobronhijalnom stablu sasvim je
drugaiji od suvog laringealnog kalja ili od zvidavog kalja u astmi.
Kakav je ispljuvak? Mlaa deca pre gutaju lajm
nego to ga iskalju, pa zbog toga raspitivanje o
ispljuvku ima ogranienu vrednost. Odraslija deca,
meutim, mogu da budu sposobna da sarauju.
Uporan gnojav lajm ukazuje na supurativna oboljenja plua, kao to su cistika fibroza ili bronhiektazije. U astmi, ispljuvak je ist i vrst. Krvav ispljuvak,
ako nije zbog nazofaringealne iritacije, ukazuje na
strano telo.
Kada je kaljanje najgore? Neproduktivan noni
kaalj ukazuje na bronhospazam ili slivanje iz nosa.
Produktivan kaalj pri buenju ukazuje na bronhiektazije ili na cistiku fibrozu. Napadi kaljanja nagovetavaju ili da se radi o stranom telu ili o velikom
kalju, a kaljanje povezano sa jedenjem ukazuje na
aspiraciju.
Da li je kaalj akutan,uporan ili povratan? Kaljanje posle blage respiratorne infekcije moe da istrajava ak nedeljama. Meutim, uporan klaalj zdruen
sa ostalim znacima moe da pokazuje da se radi o
hroninom stanju na pluima. Povratno kaljanje,
naroito nou, ukazuje na astmu. Dnevnici koje vode
roditelji korisni su ako je kaalj istrajan ili hronian.
Da li je dete bolesno? Groznica pokazuje da se radi
o infekciji, ali se na osnovu nje ne moe da napravi
razlika izmeu infekcije gornjeg i donjeg respiratornog trakta. Ako je dete bolesno, mora se uzeti u obzir
infekcija donjeg respiratornog trakta (videti Upala
plua, 80. strana).

Postoje li udrueni znaci ili precipitirajui inioci?

Kaljanje sa zvidanjem ukazuje na astmu, a ostale
atopijske manifestacije kod deteta ili kod lanova porodice pomau da se postavi dijagnoza. Pogoranja
u toku prolea i leta nagovetavaju alergijsku etiologiju. Priseanje na epizode zaguivanja navodi na pomisao da se radi o inhalaciji stranog tela. Hronini
simptomi dijaree ukazuju na cistiku fibrozu.
Da li iko pui u porodici? Pasivno puenje deluje
razdraujue na vazdune puteve mlade osobe, a i
samo po sebi moe da izazove kaalj. Takoe deluje
predisponirajue za astmu i infekcije. Adolescenti
moda nee priznati da pue, naroito kada su u pratnji roditelja.
Ranija medicinska istorija. Podaci o prethodnim
infekcijama plua, posebno ako su radioloki potvreni, treba da ukau na hronino oboljenje plua.

Telesni pregled morate da proverite!

Rastenje. Slabo rastenje praeno na osnovu merenja visine i teine kod sve dece javlja se u hroninim
stanjima kao to su cistika fibroza, bronhiektazije,
imunodeficijencija ili teka astma.
Znaci respiratornog distresa. Tahipnea, podrebarna i meurebarna uvlaenja (slika 9.1) i irenje
nozdrva ukazuju na respiratorni distres i u detinjstvu
su esto znaajniji od auskultatornog nalaza. Tahipnea moe da bude jedini znak ozbiljne respiratorne
patologije.
Pregled grudnog koa. Pregled grudnog koa oigledno je vaan. Meutim, paljivo tumaite auskultatorni nalaz. Kod deteta sa nazebom esto se uju
zvuci koji se prenose iz gornjih disajnih puteva i moraju da se razlikuju od krepitacija. Fokusni pluni
znaci kao pokazatelji mesta infekcije manje su pouz-

98

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Tabela 9.3 Ispitivanja i njihov znaaj kod deteta sa kaljem.

Ispitivanje

Za im tragate

Povean broj belih krvnih zrnaca i skretanje ulevo u bakterijskoj

infekciji
Mogua eozinofilija u astmi
Hemokultura
Infekcija donjeg respiratornog trakta
Bris iz nosa
Da bi se identifikovao veliki kaalj
Infekcija donjeg respiratornog trakta
Rendgenski snimak grudnog koa*
Rendgenski snimak grudnog koa i gutanje barijum- sulfata Kongenitalne anomalije vazdunih puteva, gastrointestinalni refluks
Cistika fibroza
Test znojenja
Videofluoroskopija i bronhoskopija
Aspiracija stranog tela
Proba bronhodilatator +/- spirometrijsko merenje
Astma
Kompletna krvna slika

*videti Kako se ita rendgenski snimak grudnog koa, 59. strana

dani nego to su kod odraslih osoba. Ekspiratorno

zvidanje ukazuje na dijagnozu astme, meutim, mogue je da ne postoji izmeu napada, izuzev ako se
ne radi o tekoj astmi. Smanjeno ulaenje vazduha
govori o bronhijalnoj opstrukciji iz bilo kog razloga.
Drugi znaci. Maljiasti prsti kod deteta sa kaljem
nagovetavaju mogunost supurativnog oboljenja
plua ili udruene kardijalne patologije. Znaci atopije poput ekcema ili alergijskog izgleda oiju navode
na dijagnozu astme.

Ispitivanja (tabela 9.3)

Ispitivanja su neophodna ako kod deteta postoje dokazi o upali plua ili o hroninom oboljenju plua
(videti kliniki odeljak 9.1). Tumaenje rendgenskih
snimaka grudnog koa objanjeno je na 62. strani.
Rendgenska snimanja suvie se esto ponavljaju kod
dece sa astmom.
Ako se sumnja na strano telo, zahteva se fluoroskopija grudnog koa u traganju za medijastinalnim
pomeranjem pri inspiraciji. Bronhoskopija je potrebna radi potvrde dijagnoze i uklanjanja stranog tela.
Test znojenja indikovan je u cistikoj fibrozi ako je
kaalj praen slabim rastenjem ili abnormalnom stolicom. Poto je astma najei uzronik povratnog
kalja, poeljna je dijagnostika upotreba spirometrijskih testova kada je dete dovoljno odraslo da moe
da sarauje.

ciji donjeg respiratornog trakta. Valjana proba vazodilatatorima izvedena tehnikom koja odgovara uzrastu zahteva se kada se sumnja na astmu ili kada je
ona dijagnostikovana (videti 307. stranu).
Kada je kaalj neuobiajen, leenje je upravljeno
pre na znak nego na uzronik. Uopte uzevi, slaba
je vajda od leenja kalja per se, sem ako on remeti
spavanje ili kolovanje.
Postoje dve kategorije medikacije: ekspektoranti i
supresori kalja. Ekspektoranti se esto prepisuju, ali
nikada nije pokazano da su delotvorni, mada mogu
da imaju dobar placebo efekat. U pogledu supresije
kalja, kodein je najdelotvornija medikacija, alternativa mu je nenarkotiki dekstrometorfan. Ti lekovi
treba da se prepiu na ogranieni period. Opstipacija je problematino propratno delovanje kodeina.
U ostale terapeutske mogunosti ubrajaju se ovlaivai vazduha ako se ini da je kaalj pokrenut suenjem sluzokoe. Pastile kod odraslije dece mogu
da pomognu ublaavanju kalja koji je nastao zbog
nadraaja drela.
Puenje je bitan uzronik i izaziva kalja. Mora da
se uini svaki napor ne bi li se mlada osoba odgovorila od izlaganja duvanskom dimu, bilo da je ono
pasivno ili aktivno.
U uokvirenom odeljku koji sledi dat je putokaz za
diferencijalnu dijagnozu kod deteta koje kalje.

Uzronici kalja u detinjstvu

Zbrinjavanje kalja kao znaka

Infekcije gornjeg respiratornog trakta

U primarnoj zdravstvenoj zatiti antibiotici se previe esto prepisuju za kaalj. Nema im mesta za primenu kod infekcija gornjeg respiratornog trakta, jedino treba da se daju ako postoje jaki dokazi o infek-

U ranom detinjstvu, infekcije gornjeg respiratornog

trakta mogu da budu posebno nezgodne zbog dva
razloga. Prvo, mala deca iskljuivo diu na nos, pa
zapuenje nosa moe da prouzrokuje dispneu koja je

Respiratorni simptomi Poglavlje 9

99

Putokaz za diferencijalnu dijagnozu kod deteta koje kalje

Groznica

Znaci

Ispitivanja

Infekcija gornjeg
respiratornog trakta (IGRT)

+/-

Neproduktivni

Nema ih, izuzev prenesenih zvukova

Upala plua

Produktivni

irenje nozdrva, meurebarno i podrebarno

uvlaenje, +/-/? tmulost pri perkusiji, smanjenje
disajnih zvukova

Astma

- ili +/ako postoji IGRT

Zvidanje, esto
irenje nozdrva, meurebarno i podrebarno
nono ili pri
uvlaenje, ekspiratorno zvidanje (mogue je da se
telesnom vebanju ne javi u vreme pregleda)

Strano telo

- (dok se ne razvije
infekcija)

esto mu prethodi Zvidanje, smanjenje disajnih zvukova distalno od

epizoda zaguenja mesta zaglavljivanja

naroito problematina za vreme hranjenja. Drugo,

povraanje moe da bude pokrenuto kaljem ili da
bude posledica gutanja sluzi.
Respiratorne infekcije naroito se esto javljaju pri
polasku dece u obdanite ili u kolu, kada su izloena
raznovrsnim manjim respiratornim infekcijama.
Kada se uzastopno za krae vreme javlja kijavica za
kijavicom, roditelji su sve zabrinutiji.
Slivanje iz nosa kao posledica katara osporava se
kao mogui uzronik kalja. Mogue je da je kaalj u
toj okolnosti povezan sa disanjem na usta, to dovodi do suenja i zapaljenja drela.

Infekcije plua
Infekcije plua predstavljaju opti termin koji obuhvata bronhitis, bronhopneumoniju i pneumoniju.
Virusna infekcija je najei uzronik, ali moe da
bude teko da se napravi razlika u odnosu na bakterijsku infekciju. Obrazac infekcije organizma menja
se sa uzrastom. Chlamydia pneumonia, bronhiolitis
(videti 103. stranu) i veliki kaalj (uprkos imunizaciji) (415. strana) posebno su vane infekcije u ranom
detinjstvu. Mycoplasma pneumoniae je esta respiratorna infekcija u uzrastu od 10 do 15 godina. Poinje
neprimetno i vrlo esto u subakutnom toku. O upali plua detaljno smo govorili na 80. strani.
Cistika fibroza mora da bude iskljuena ako se
dogaaju povratne infekcije plua. Bronhiektazije i
tuberkuloza su retki, ali ozbiljni uzronici hroninog
kalja.

Astma
Astma je veoma vaan uzronik kalja u detinjstvu
i o njoj mora da se vodi rauna kod svakog deteta sa
upornim ili povratnim kaljem. Kaalj moe da bude
posebno nezgodan nou i moe da prethodi zvidanju i gubljenju daha. Mogu da se utvrde precipitirajui inioci kao to su alergeni (praina, ivotinjska
dlaka, bu), skoranja infekcija i provokacija telesnim vebanjem. O astmi je detaljno napisano u poglavlju 21.

Aspiracija stranog tela

Deca, naroito mala deca, mogu da aspiriu strano
telo a da roditelji i ne shvate da se to dogodilo. Obino postoji trenutna epizoda kaljanja ili zaguenja ili
podaci o takvoj epizodi danima ili nedeljama ranije,
a da se kod deteta ispoljio samo kaalj. Aspiraciju
stranog tela potanko smo opisali na 104. strani, a
Hajmlihov zahvat na 276. strani.

Cistika fibroza
Cistika fibroza je najei uzronik supurativnog
oboljenja plua u Britaniji. Ako se kod dece ne pokae u najranijem detinjstvu (dijarejom, nenapredovanjem i kroz skrining), ispolji se tokom detinjstva
hroninim i istrajnim respiratornim znacima. Podrobno objanjenje cistike fibroze nalazi se u poglavlju 21.

100

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Akutno zvidanje

ujno disanje je est znak kod dece koji moe da

bude prouzrokovan deliminom opstrukcijom gornjih ili donjih disajnih puteva. U gornje disajne puteve spadaju nos, drelo, grkljan i ekstratorakalni deo
dunika. U donje disajne puteve spadaju intratorakalni deo dunika, bronhije i bronhiole. Delimina
opstrukcija gornjih disajnih puteva prouzrokuje inspiratorni um (stridor), a donjih disajnih puteva ekspiratorno zvidanje. U mnogim sluajevima umovi mogu da se uju i pri inspiraciji i pri ekspiraciji,
to zahteva koncentraciju da bi se odredila faza disanja u kojoj se javlja preovlaujui um.
Zvidanje je produena muzika nota koja se uglavnom uje pri ekspiraciji i veoma je esta u detinjstvu.
Isto tako moe da se odnosi na krkor pri auskultaciji.
Prilino se lako razlikuje od stridora (104. strana) koji
predstavlja inspiratorni um gornjih disajnih puteva.
Kada se auskultuje grudni ko mlaeg deteta, esto se
uju umovi koji su preneseni iz gornjih disajnih puteva. Mogue je da to otea tumaenje intratorakalnih
umova. Od pomoi moe da bude da se zvono stetoskopa dri na grlu deteta i da se slua um gornjeg
disajnog puta. Ti umovi mogu da se razlikuju od umova koji se uju kada se sluaju znaci donjih disajnih
puteva.
Akutno zvidanje je esto i kod mlae i kod odraslije dece. Procenjuje se da e 20% od sve dece imati
zvidanje u nekom periodu tokom prvih pet godina
ivota. Deca (naroito ona koja su u uzrastu mlaem
od tri godine) posebno su sklona zvidanju budui
da bronhospazam, otok sluzokoe i sekrecija imaju
jai uticaj na suavanje njihovih relativno sitnijih disajnih puteva. Prva epizoda zvidanja moe da prouzrokuje veliku zabrinutost roditelja i, ako postoji
porodina anamneza astme, prva epizoda zvidanja
moe da navede roditelje na zakljuak da i njihovo
dete ima astmu. U ovom delu knjige razmatramo pristup detetu sa akutnim poremeajem zvidanja. O
zbrinjavanju dece sa hroninim zvidanjem kakvo se
javlja u astmi, napisano je u poglavlju 21.

Patofiziologija
Zvidanje je prouzrokovano deliminom opstrukcijom intratorakalnih vazdunih puteva, to moe da
bude posledica delovanja unutranjih inilaca (slika
9.2). Bronhije u zidu cevi imaju gladak miini sloj.
Razliiti inioci mogu da prouzrokuju spazam mii-

a i time suavanje cevi. Taj proces je reverzibilan.

Unutranji inioci posredovani su oslobaanjem histamina kao sastavnog dela zapaljenjske reakcije, to
dovodi do naglog suavanja bronhija i bronhiola.
Najei uzronici su alergija i infekcija. U spoljanje
uzronike suavanja vazdunih puteva ubrajaju se
strana tela i prekomerna sekrecija sluzokoe kao posledica infekcije. Dakle, infekcija moe da izazove
zvidanje dvojako: konstrikcijom miinog zida cevi
kao posledicom unutranjeg oslobaanja vazokonstriktivnih supstanci i proizvodnjom sluzi kao posledicom infektivnog agensa.
Hiperreaktivnost vazdunih puteva moe da bude
nasleena i da postoji vasceli ivot, mada bronhospazam i zvidanje mogu da se jave samo u odreenom periodu ivota. Hiperreaktivnost takoe moe
da bude podstaknuta spoljanjim iniocima kao to
su infekcija ili zagaivai vazduha (na primer, sumpor-dioksid). Zvidanje je osobito esto kod beba.
Mogue je da se tendencija zvidanja ne nastavi posle
najranijeg detinjstva, a moe da bude steena kao rezultat virusne infekcije (respiratorni sincicijalni virus,
RSV) ili bakterijske infekcije (veliki kaalj).
U tabeli 9.4 nabrojani su najei uzronici zvidanja.
Unutranji inioci
Zagaivai vazduha
Oseanja
Telesno vebanje

Spoljanji inioci
Alergija
Infekcija

Bronhokonstriktivni
agensi (histamin)

Strano telo

Sluz

Bronhiola

Slika 9.2 Unutranji i spoljanji inioci koji prouzrokuju zvidanje u

detinjstvu.
Tabela 9.4 Najei uzronici akutnog zvidanja.

Astma
Bronhiolitis i drugi virusni agensi
Zagaivai vazduha (na primer, sumpor- dioksid)
Aspiracija hrane ili stranog tela
Cistika fibroza
Posledice neonatalnog oboljenja plua (bronhopulmonalna
displazija)
Insuficijencija srca

Respiratorni simptomi Poglavlje 9

Pristup detetu kod kojeg se uje

zvidanje
Kljuna uputstva Pristup detetu kod kojeg se
uje zvidanje
Astma je po definiciji povratno zvidanje.
Dijagnostikujte astmu paljivo pre uzrasta od tri godine.
Tahipnea, irenje nozdrva i meurebarno/podrebarno
uvlaenje znaci su respiratornog distresa.

Jednostrano zvidanje kod odojeta ukazuje na strano telo.

Kod dece sa astmom rendegenski snimak nije potreban
pri svakom napadu.

Lokalizovani nalaz na pluima esto nije u korelaciji sa

rendgenskim snimkom.

Klinika procena je bitna da bi se odredilo do kog e

stepena zvidanje uticati na dete i da bi se identifikovala stanja drugaija od astme koja mogu da se manifestuju zvidanjem. Vano je da se setite da je astma po
definiciji povratno stanje i da treba paljivo da se dijagnostikuje kod odojadi. Kod svakog deteta sa zvidanjem morate da posumnjate na respiratorni distres.

Anamneza morate da pitate!

Uzmite anamnezu od roditelja ako je dete malo ili se
osea jako loe.
Akutna epizoda. Da li je zvidanje pokrenuo neki
dogaaj? Astmu esto izazivaju alergeni, kao to su
grinje u kunoj praini, ivotinjska dlaka, polen trava
i nadraajni agensi poput duvanskog dima. Takoe je
precipitovana jakim emocijama, telesnim vebanjem
ili izlaenjem napolje u hladno jutro. Infekcija je esto
vaan okida za pojavu astme, ali i sama moe da bude
prouzrokova zvidanja, na primer u bronhiolitisu.
Jaina epizode. Doznajte koliko je dete onesposobljeno. Pitajte da li je ono kadro da se normalno hrani i da li zvidanje remeti igranje i druge aktivnosti.
Jako zvidanje i gubljenje daha mogu da utiu na
detetovu sposobnost da govori.
Porodina anamneza. Da se radi o astmi kazuje
porodina anamneza atopije koja obuhvata astmu,
ekcem ili polensku groznicu.
Podatak o zaguenju. Aspiracija hrane ili stranog
tela najverovatnija je kod dvogodinjeg deteta koje je
vrlo nemirno i koje gura u usta sve to nae.
Apnea. Bronhiolitis i druge virusne infekcije prouzrokuju zvidanje kod beba i mogu da budu udruene
sa apneom i prilino tekim respiratornim distresom.

101

Telesni pregled morate da proverite!

Procena rastenja. Zabeleite detetovu visinu i teinu
na dijagramu rastenja. Nenapredovanje u rastenju nee
se dogoditi, izuzev ako je astma veoma teka, slabo
rastenje ukazuje na stanje kao to je cistika fibroza.
Znakovi respiratornog distresa. U znakove respiratornog distresa spadaju skraivanje daha (dispnea),
tahipnea, irenje nozdrva, meurebarno i podrebarno uvlaenje i korienje pomonih disajnih miia.
U karakteristike tekog respiratornog distresa ubrajaju se nesposobnost da se govori kod odraslijeg deteta, cijanoza, zbunjenost, nemir i pospanost, a svaki
od tih simptoma i znakova treba proceniti i ispitati.
Pluni znaci. Za razliku od odraslih osoba, pluni
znaci kod mlae dece esto nisu lokalizovani i mogue je da nemaju vezu sa nalazom na rendgenskom
snimku. Pazite na poveanu zvunost i tmulost pri
perkusiji. Pri auskultaciji, rasprostranjene krepitacije uz zvidanje ukazuju na infekciju, posebno bronhiolitis kod male dece, dok jednostrano zvidanje
nagovetava da se radi o aspiraciji stranog tela. Zvidanje takoe moe da bude znak insuficijencije srca
kod deteta sa kongenitalnim oboljenjem srca, i u tom
sluaju pazite na umove, procenite veliinu srca i
pregledajte gornji deo trbuha zbog hepatomegalije.
Ostali znaci. Uoite znake hroninog oboljenja plua kao to su bavast grudni ko i maljiasti prsti.
Maljiasti prsti ukazuju na hronino supurativno
oboljenje plua i retko postoje u hroninoj astmi.
Spirometrija. Ona treba da bude sastavni deo procene svakog zvidanja ili gubljenja daha kod deteta
koje je dovoljno odraslo da moe da sarauje (311.
strana).

Ispitivanja
Kod veine dece kod koje se uje akutno zvidanje
trai se samo paljiva anamneza i pregled. Meutim,
akutan poetak zvidanja kod veoma malog deteta,
asimetrini znaci pri pregledu ili nenapredovanje,
moraju se ispitati. Kada je dete ozbiljno bolesno, potrebni su kompletna krvna slika i rendgenski snimak
plua. Ponavljana rendgenska snimanja plua kod
deteta sa povratnim epizodama jakog zvidanja nisu
opravdana, naroito kada se misli da je zvidanje prouzrokovano astmom.
Za dete kod kojeg se ispoljavaju ozbiljni znaci
respiratornog distresa bie takoe potrebna paljiva
procena za insuficijenciju plua. Terapija kiseonikom kontrolie se transkutanim merenjem zasienja

102

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Putokaz za diferencijalnu dijagnozu zvidanja kod deteta

Uzrast

Perkusija

Auskultacija

Rendgenski
snimak plua

Specifine karakteristike

Rasprostranjeno
zvidanje.
Promenljive
krepitacije.

Prenaduvanost
plua

Povratno zvidanje.
Pokrenuta IGRT ili alergenima.
Reaguje na bronhodilatatore.
Porodina anamneza atopije

Astma

Svi uzrasti, ali se Poviena

kod deteta < 3 perkusiona nota
godine dijagnoza
postavlja sa
oprezom

Strano telo

Dvogodinjaci

Segmentni kolaps Jednostrano zvidanje. Moe da

Fokusna tmulost Jednostrano
zvidanje i krepitacije i kompenzatorni mu prethodi epizoda zaguenja
sa povienom
emfizem
zvunou ako
postoji kompenzatorni emfizem

Bronhiolitis

Bebe

Promenljiv nalaz

Rasprostranjeno
Prenaduvanost
zvidanje i krepitacije plua,
konsolidacija

Apnea moe da bude

karakteristika kod male dece.
esto RSV+. Povean broj
limfocita u KKS. Zvidanje esto
ne reaguje na bronhodilatatore.

Zvidei bronhitis Dvogodinjaci

Normalan nalaz

Zvidanje i krepitacije Normalan

Zvidanje sa IGRT

Insuficijencija
srca

Normalan nalaz

Zvidanje

Dete sa uroenim oboljenjem

srca. Hepatomegalija je takoe
karakteristika.

Svi uzrasti

kiseonikom. Merenje gasova u arterijskoj krvi jeste

glavni nain da se utvrdi da li je potrebna podrka
disanju.

Zbrinjavanje zvidanja
Deca kod koje se naglo javi zvidanje i njihovi roditelji, mogu zbog tog znaka da budu veoma zaplaeni,
pa je nuno da budu razuvereni. Trenutno zbrinjavanje usmereno je na procenu da li kod deteta postoji stvarna ili poetna respiratorna insuficijencija
za koju je potrebna podrka disanju. Potreba za terapijom kiseonikom zavisi od rezultata merenja gasova u krvi.
Astma najee izaziva povratno zvidanje i pod
uslovom da u anamnezi i telesnom pregledu nema
pokazatelja ostalih stanja, potrebno je da se izvede
proba bronhodilatatorom da bi se potvrdila dijagnoza. Kliniko poboljanje to se tie zvidanja pokazuje da je bronhospazam reverzibilan i da moe da
se postavi dijagnoza astme. Kod odraslije dece koja
mogu da sarauju korisna su spirometrijska merenja
pre i posle takve probe.

Uveano srce

Kod nekih beba zvidanje je vrlo uporno. Ako zvidanje ne utie na jelo, temperament i rastenje, ono ne
treba da pobudi preveliku zabrinutost. Takva deca nazivana su sreni zvidai . Za njih vai da, kako rastu,
tako se znaci smanjuju. Zvidanje moe da izazove i
alergija na mleko, meutim, eliminacija belanevina
iz kravljeg mleka retko je delotvorna. Bitnija intervencija je da se prestane sa izlaganjem duvanskom dimu.
U uokvirenom odeljku na narednoj strani dat je
putokaz za diferencijalnu dijagnozu kod deteta kod
kojeg se uje zvidanje.

Uzronici zvidanja
Akutna astma
Astma se definie kao epizodna i reverzibilna opstrukcija intratorakalnih vazdunih puteva. Na osnovu te definicije nije mogue da se astma dijagnostikuje pri prvoj pojavi zvidanja, ali je mogue da se
dijagnoza pretpostavi na osnovu precipitirajuih inilaca i porodine anamneze. O astmi emo detaljno
govoriti u poglavlju 21.

Respiratorni simptomi Poglavlje 9

Bronhiolitis
Bronhiolitis je akutna virusna infekcija koja prouzrokuje respiratorni distres i zvidanje kod dece koja su
mlaa od 18 meseci usled opstrukcije malih vazdunih puteva. Najee ga izaziva respiratorni sincicijalni virus. Javlja se u vidu epidemije u zimskim mesecima. Virus parainfluence i adenovirus takoe
mogu da prouzrokuju bronhiolitis. Mala deca sa kongenitalnim oboljenjima srca ili ve postojeim hroninim oboljenjem plua mogu veoma teko da obole od bronhiolitisa.

103

sliku 9.3). Moe da se uzme nazofaringealni aspirat da

bi se u respiratornom sekretu pomou imunofluorescencije pronaao respiratorni sincicijalni virus.

Klinike karakteristike. Oboljenje zapoinje kijavicom za kojom uslede znaci respiratornog distresa,
ukljuujui zvidanje i kaalj. Kod nekih beba nastaju potekoe sa hranjenjem i moe da se razvije
apnea. Pri pregledu se konstatuje prekomerna ekspanzija plua, auskultacijom se utvruju zvidanje
i krepitacije.
Dijagnoza. Rendgenski snimak pokazuje preteranu
naduvanost plua, a mogue je da se vidi kolaps ili konsolidacija (videti odeljak Kratak osvrt na bronhiolitis i

Slika 9.3 Rendgenski snimak plua osmonedeljne bebe sa bronhiolitisom. Rendgenski snimak pokazuje veliku prekomernu naduvanost plua koja se jasno vidi po nivou dijafragme i po meurebarnim
prostorima. Vidi se takoe izvesno zadebljanje bronhijalnog zida.

Kratak osvrt na bronhiolitis

Etiologija
Respiratorni sincicijalni virus,
povremeno drugi virusi
Obolevaju samo bebe i mala deca
Anamneza
Kijaviica
Tekoe sa hranjenjem
Groznica*
Telesni pregled
Rasprostranjeno zvidanje i
krepitacije
Tahipnea
Podrebarno i meurebarno
uvlaenje
irenje nozdrva
Preterana naduvanost plua

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Potvrdna ispitivanja
Povrivanje respiratornog
sincicijalnog virusa imunofluorescencijom nazofaringealnog
sekreta.
Rendgenski snimak pokazuje
preteranu naduvanost plua i
segmentne oblasti kolapsa.
Diferencijalna dijagnoza
Astma (videti tekst)
Upala plua
Zbrinjavanje
Pruanje respiratorne podrke
Prognoza/komplikacije
Obino dobra, ali je mortalitet
12 %.
U velikom broju sluajeva i
dalje se javlja povratno
zvidanje u toku ranog
detinjstva

104

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Zbrinjavanje. Veina beba se ne osea loe, i ako se

dobro hrane mogue je da se zbrinu kod kue. Prijem u bolnicu trai se ako postoji cijanoza, pogoranje respiratornog distresa ili je loa ishrana. Leenje je u velikoj meri u vidu pruanja respiratorne
podrke, dok u tekim sluajevima od koristi moe
da bude antivirusni agens ribavirin. Respiratorna
podrka moe da bude neophodna kod onih beba
kod kojih od ranije postoji ozbiljno hronino oboljenje plua.

Prognoza. Bebe se uglavnom oporave od tog stanja

u roku od 7 do 10 dana. Imunitet je kratkog veka,
tako da povratni bronhiolitis nije redak. Kod mnogih
beba koje pate od bronhiolitisa postoji predispozicija za ponovno iskrsavanje zvidanja za vreme ranog
detinjstva. Smrt je retka, meutim, dogaa se kod
beba kod kojih je ve postojalo teko hronino oboljenje plua. Visokorizinim bebama tokom zimskih
meseci profilaktiki mogu da se daju monoklonalna
antitela (palivizumab) protiv respiratornog sincicijalnog virusa da bi im se obezbedila pasivna otpornost na infekciju.

Zbrinjavanje. Ako se sumnja na aspiraciju stranog

tela, treba da se uradi bronhoskopija. Uklanjanje stranog telea deluje izleujue. Potpuna opstrukcija disajnog puta predstavlja hitno medicinsko stanje kada
treba da se uzvede Hajmlihov zahvat (275. strana).
Prognoza. Ako se kasni sa dijagnozom, distalno od
mesta opstrukcije mogu da nastanu bronhiektazije.
Radi se o destrukciji bronhijalne arhitekture. Stvaraju
se kesaste tvorevine u kojima se hronino odrava infekcija i koje se jednog dana moraju hirurki ukloniti.

Aspirisano strano telo

(videti takoe 275. stranu)

Dvogodinjaci obino stavljaju u usta sitnije predmete.

Najverovatnije je da e progutati male plastine ili drvene perle, ili zrna kikirikija. Kikiriki je posebno opasan jer nabrekne u vazdunim putevima, vrsto se smesti i teko ga je ukloniti zato to se lako rasparava.
Klinike karakteristike. Mogue je da se dogodi naglo zaguenje, ali je ee da se aspiracija stranog tela
odmah ne primeti zbog ega se dijagnoza postavlja
kasnije. Glavni znaci su respiratorni distres i zvidanje sa kaljanjem kao izraenom karakteristikom.
Plua mogu da izgledaju asimetrino, sa lokalizovanom tmulom notom pri perkusiji ako se desio kolaps
distalno od mesta opstrukcije (videti odeljak Kratak
osvrt na aspirisano strano telo). S obzirom na to da je
najee mesto za zaglavljivanje stranog tela desni
glavni bronh (slika 9.4), tamo mogu da postoje znaci plunog kolapsa desno i jednostrano zvidanje.
Oko kolabiranog renja moe da nastane kompenzatorni emfizem zbog ega se pri perkusiji dobija
nota poveane zvunosti. Idealno bi bilo da se urade
rendgenski snimci plua pri inspiraciji i pri ekspiraciji, da bi se videli segmentni kolaps ili preterana naduvanost.

Slika 9.4 Rendgenski snimak deteta primljenog u bolnicu sa groznicom i kaljem koji nisu reagovali na leenje. Pri bronhoskopiji pronaen je volan automobilia u desnoj srednjoj bronhiji. Rendgenski
snimak grudnog koa pokazuje kolaps desnog srednjeg i donjeg renja sa gubitkom jasne konture desne hemidijafragme i desne granice srca.

Stridor
Stridor je um koji se uje pri inspiraciji i prouzrokovan je suavanjem ekstratorakalnih disajnih puteva. Obino je znak krupa, ne tako tekog, samoogranienog virusnog oboljenja koje se veoma esto javlja kod mlae dece, naroito zimi. Interesantno je to
to se raspoznaju deca koja imaju akutno, ali ne toliko ozbiljno samoogranieno oboljenje, tako da mogu
da se nadziru kod kue, od one dece kod koje, ako
ne bi bila leena, moe da nastane po ivot opasna
opstrukcija gornjih disajnih puteva.
Najvea verovatnoa je da stridor vodi poreklo iz
grkljana. Uzronici stridora mogu da budu ili akutni
ili hronini, kao to je navedeno u spisku u tabeli 9.5.
O opstrukciji intratorakalnih disajnih puteva koja je
prouzrokovana stranim telom, govorili smo ranije.

Respiratorni simptomi Poglavlje 9

105

Kratak osvrt na aspirisano strano telo

Epidemiologija
Dvogodinjaci su pod najveim
rizikom

Potvrdna ispitivanja
Rendgenski snimci plua pri
inspiraciji i pri ekspiraciji mogu da
pokau segmentni kolaps
Bronhoskopija

Etiologija
Naroito su problem zrna kikirikija
Strano telo obino se smeta u
desnom glavnom bronhusu

Diferencijalna dijagnoza
Infekcija gornjeg respiratornog
trakta
Upala plua
Astma
Akutni bronhitis

Anamneza
Podatak o zaguenju*
Kaalj
Telesni pregled
Zvidanje (moe da bude
jednostrano)
Asimetrini pluni znaci
(a) Zapazite strano telo u bronhusu

Zbrinjavanje
Hajmlihov zahvat ako je opstrukcija
disajnog puta potpuna
Bronhoskopija radi uklanjanja
stranog tela
Prognoza
Obino dobra, ali postoji rizik od
bronhiektazija ako se kasni sa
dijagnozom.

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

(b) Zapazite kolaps desnog donjeg renja

Pristup detetu sa stridorom

Anamneza morate da pitate!
Kijavica i groznica. Najei uzronik stridora je
krup (akutni laringotraheobronhitis), kada se stridor
Tabela 9.5 Uzronici stridora.

Akutni uzronici
Krup
Akutni epiglotitis
Strano telo
Hronini uzronici
Laringomalacija
Subglotika stenoza

Kljuna uputstva Pristup detetu sa stridorom

Procenite koliko je ozbiljna opstrukcija i posmatrajte da li
ima pogoranja.

Procenite kolika je verovatnoa da je aspirisano strano

telo.

Potraite sistemske karakteristike akutnog epiglotitisa, pa

ako se one pojave, smestite dete u bolnicu.

Ako se posumnja na epiglotitis, nemojte detetu da

pregledate grlo.

podudara sa lajavim kaljem. Obino mu prethode

znaci kijavice i groznica. Za diferencijalnu dijagnozu
dolazi u obzir epiglotitis (po ivot opasno oboljenje
koje nije bilo retko pre uvoenja imunizacije za Ha-

106

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

emophilus influenzae B). Kada nastane epiglotitis,

dete je ozbiljno bolesno.
Priroda stridora. Stepen stridora zavisi od toga koliki je napor potreban da bi se napravio udah. Stridozni um obino je glasniji kada dete plae, a slabiji u toku spavanja.
Aspiracija. Kada se radi o akutnom stridoru, uvek
treba da se vodi rauna o aspiraciji stranog tela. Ako
je strano telo uzronik opstrukcije gornjih disajnih
puteva, onda je stridor obino veoma otar, a dete je
ozbiljno bolesno.
Karakteristike poetka. Laringomalacija (razmekanje grkljana) je kongenitalno stanje koje nestaje
kako dete odrasta. Posle obavljene intubacije mogue je da se razvije subglotika stenoza.

Telesni pregled
Pluni znaci. Pluni znaci, ukljuujui krepitacije
i zvidanje, jasno ukazuju na krup, a veoma su neuobiajeni pri epiglotitisu ili opstrukciji gornjih disajnih puteva stranim telom.
Opstrukcija disajnih puteva. Stridor je vaan znak,
s obzirom na to da moe da prethodi akutnoj opstrukciji disajnih puteva, koja je potencijalno smrtonosno stanje. Nikada nemojte da pregledate grlo deteta sa jakim stridorom jer moe da se dogodi akutna opstrukcija disajnih puteva. U tom sluaju pregled
treba da bude obavljen jedino u prisustvu anesteziologa koji moe da intubira dete ako to bude neophodno. U znake poveanja opstrukcije disajnih puteva ubrajaju se:
cijanoza,
zbunjenost,
ublaavanje stridora sa pojavom iscrpljenosti,
balavljenje i uveanje disfagije.

Ispitivanja
Ako se posumnja da dete ima akutni epiglotitis ili da
mu preti respiratorna insuficijencija, treba da mu se
uzme krv za vie ispitivanja (tabela 9.6). Mora se kontrolisati ne bi li se izbeglo stropotavanje u akutnu
opstrukciju disajnih puteva. Ako se to uzme u obzir
kao rizik, onda je neophodna ranija intubacija.

Zbrinjavanje stridora
Stridor prouzrokovan krupom obino je stanje koje
se ne menja, ali u nekoliko sluajeva moe da se do-

Tabela 9.6 Odgovarajua ispitivanja kod dece sa stridorom i njihov

znaaj.

Ispitivanje

Za im tragate

Kompletna krvna
slika

Neutrofilija sa preteranim brojem

granulocita ukazuje na bakterijsku
infekciju
Da bi se identifikovao Haemophilus
influenzae
Nizak Po2, visok Pco2 ili respiratorna
acidoza ukazuju na insuficijenciju plua.

Hemokulture
Gasovi u krvi

godi progresivna opstrukcija disajnih puteva. Blagi

stridor najbolje se zbrinjava kod kue bez specifinog
leenja, premda moe da se predloi boravak u sobi
punoj vodene pare radi otklanjanja smetnji. Ako se
stanje pogorava, neophodan je prijem u bolnicu radi
opservacije. Potrebno je da iskusan lekar izvede intubaciju ako se pojave znaci predstojee opstrukcije
disajnih puteva.
Ako se posumnja na akutni epiglotitis, od sutinske je vanosti da se dete hitno preveze u bolnicu radi
procene, leenja antibioticima i intubacije, poto je
veoma mogue da e se razviti opstrukcija disajnih
puteva.
Potpuna opstrukcija gornjih disajnih puteva koja
je prouzrokovana stranim telom jeste hitno medicinsko stanje,i ako se ne lei ubrzo e se dogoditi smrtni ishod. Hajmlihov manevar se primenjuje kao neodloni postupak radi otklanjanja opstrukcije (258.
strana).
Uokvireni odeljak iznad ovog dela teksta sadri uputstva za diferencijalnu dijagnozu u sluaju stridora.

Uzronici stridora
Krup (akutni laringotraheobronhitis)
Krup je stanje koje je prouzrokovano virusom parainfluence. Taj virus najee napada decu u uzrastu
od est meseci do dve godine i izaziva poetne smetnje u grkljanu (stridor), a zatim u duniku i bronhijama (kaalj i zvidanje), otuda termin laringotraheobronhitis. Javlja se esto u zimskim mesecima. Epizode napada kod dece mogu da se ponavljaju.
Klinike karakteristike. Krup zapoinje znacima kijavice i groznicom, pa napreduje do stridora i lajavog
kalja. Uobiajena karakteristika je promuklost, naroito pri plakanju. Kao posledica udruenog laringealnog spazma moe se ispostaviti da se stridor jako

Respiratorni simptomi Poglavlje 9

107

Putokaz za diferencijalnu dijagnozu stridora

Groznica

Klinike karakteristike

Krup

624 meseca

Epiglotitis

27 godina

Strano telo
Laringomalacija

918 meseci
Novoroene

Subglotika stenoza

06 meseci

Prodrom sa kijavicom
Lajavi kaalj
Intoksikacija i visoka groznica
Balavljenje
Anamneza i iznenadni poetak
Postoji od roenja i istrajava
Pogorava se pri plakanju
Poboljava se sa odrastanjem
Podatak o prethodnoj intubaciji
Pogoranje sa infekcijom gornjeg respiratornog trakta

pogorao (videti odeljak Kratak osvrt na krup). Daljnje napredovanje niz respiratorni trakt moe da prouzrokuje zvidanje i ubrzano disanje. Premda je krup
obino blag, kod mlae dece on moe brzo da uznapreduje i da postane veoma otar. U znake pogoranja ubrajaju se disanje sa naprezanjem, cijanoza i nemir. Ozbiljno pogoranje esto je praeno utiavanjem stridoznog uma.

smanjenje otoka gornjih disajnih puteva, a nema dokaza da vlaenje vazduha smanjuje trajanje ili jainu
stridora. Meutim, odgovarajue koliine tenosti od
sutinske su vanosti da bi se spreila dehidracija.
Dete mora da bude paljivo nadzirano i ako se oekuje opstrukcija, izlaz je da se izvede intubacija.

Zbrinjavanje. Sluajevi stridora uglavnom spontano

nestaju. Inhalacija steroidima delotvorno deluje na

Akutni epiglotitis je po ivot opasno stanje koje je

prouzrokovano virusom Haemphilus influenzae. Taj

Akutni epiglotitis

Kratak osvrt na krup

Epidemiologija
Obino napada decu u uzrastu od
6 meseci do 2 godine
Etiologija
Virus parainfluence
Anamneza
Stridor i lajavi kaalj
Kijavica
Groznica
Promuklost*

Telesni pregled
Stridor
Zvidanje*
Ubrzano disanje
Cijanoza ako je stanje ozbiljno
Potvrdna ispitivanja
Nisu potrebna
Diferencijalna dijagnoza
Akutni epiglotitis
Strano telo
Zbrinjavanje
Vlaenje vazduha i davanje tenosti
preko usta
Intubacija zbog iscrpljenosti ili
predstojee opstrukcije

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Prognoza
Dobra

108

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Kratak osvrt na akutni epiglotitis

Epidemiologija
Deca u uzrastu od 2 do 4 godine
Etiologija
Haemophilus influenzae
Anamneza
Dete se osea loe
Groznica
Retko kaalj

Telesni pregled
Ako posumnjate na epiglotitis,
nemojte da pregledate grlo
Dete se osea loe
Primetno oteano disanje
Dete nije sposobno da govori ili da
guta
Balavljenje
Karakteristian sedei stav

virus napada odrasliju decu (od dve do sedam godina). U sadanje vreme akutni epiglotitis je redak, budui da je uvedena vakcinacija male dece protiv virusa Haemophilus influenzae.
Klinike karakteristike. Kod deteta se ispoljavaju
znaci intoksikacije i bolestan izgled. Ono je u groznici, esto poinje da balavi i nije sposobno da guta.
Dete sa akutnim epiglotitisom zauzima karakteristian stav tela, sedi uspravno, sa bradom isturenom
put napred (videti odeljak Kratak osvrt na akutni epiglotitis). Ono nije promuklo i retko kalje. Ako se
sumnja na to stanje, onda ne sme da se pokua sa
pregledom usta jer moe da se dogodi nagla i potpuna opstrukcija disajnih puteva. Dete treba da bude
pregledano u prisustvu iskusnog anesteziologa ili hirurga laringologa. Pri pregledu, epiglotis izgleda kao
svetlocrvena trenja koja viri iz grla.

Potvrdna ispitivanja
Epiglotis je slian trenji pri intubaciji
Hemokultura (krv se uzima samo
posle intubacije)
Zbrinjavanje
Intubacija
Hloramfenikol ili ampicilin i.v.
Prognoza/komplikacije
Uz brzu dijagnozu/zbrinjavanje
prognoza je dobra
Rizik od smrtnog ishoda ili tekog
oteenja mozga ako se dogodi
opstrukcija

Zbrinjavanje. Ako se posumnja na epiglotitis, prvi

cilj je da se obezbedi prohodnost disajnih puteva.
Ispitivanja mogu da dovedu do plakanja koje prouzrokuje opstrukciju, pa je stoga najbolje da se ispitivanja obave posle intubacije. im se obezbedi prohodnost disajnih puteva, neophodno je da se proveri da li se virus Haemophlilus influenzae nalazi u hemokulturi i da se intravenski d hloramfenikol ili
ampicilin. Ekstubacija je obino mogua u toku 48
asova od poetka antibiotske terapije.
Prognoza. Kada se obezbedi prohodnost disajnih puteva, i uz odgovarajue antibiotike, prognoza je odlina. Ako nastane nagla opstrukcija disajnih puteva,
mogu je smrtni ishod ili teko oteenje mozga.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,
molimo da proitate tekst na 424. strani.

Gastrointestinalni simptomi Poglavlje 10

109

10

Gastrointestinalni
simptomi
Utroba je u meni uzavrela,
Zadesie me dani muni.
Jov 30:27

Kako da se snaete
Virusni hepatitis
Ciroza jetre

Gastroenteritis
Gastroezofagusni
refluks
Stenoza pilorusa
Sistemska infekcija

Nekontrolisano
pranjenje creva
i enkopreza
utica

Krv u stolici

Povraanje

Gastrointestinalni
simptomi

Virusni
gastroenteritis
Bakterijski
gastroenteritis
Infekcije koje nisu
gastrointestinalne

Akutna
dijareja
Hronina
dijareja

Opstipacija

Analna prskotina
Dizenterija i salmonela
Alergija na mleko
Intususcepcija
Zapaljenjsko oboljenje creva
Purpura Henoh-enlajn

Funkcionalna opstipacija
Hirprungova bolest
Gubljenje tenosti
Opstrukcija creva

Dijareja odojeta
Nepodnoenje laktoze
Alergija na belanevine
iz kravljeg mleka
Cistika fibroza
Celijaka bolest
Ulcerozni kolitis
Kronova bolest
Prelivanje pri opstipaciji
Paraziti

Morate
da znate

biti sposobni da

da razumete

normalan obrazac pranjenja stolice protumaite rezultate testa znojenja razliku izmeu povraanja i bljuckanja
kod beba
prepoznate znake dehidracije kod da opstipacija ne moe da se
kako da sprovodite unos tenosti i
deteta sa dijarejom i/ili povraanjem dijagnostikuje samo na osnovu
reim ishrane kod bebe ili deteta sa date roditelju savet o oralnoj
retkog pranjenja creva
akutnim gastroenteritisom
rehidraciji i reimu ishrane deteta sa da antiemetici i antidijaroika
znakove i simptome koji ukazuju na gastroeneritisom
sredstva nisu pogodni za decu
hronino oboljenje kod deteta sa
da je enkopreza znak tekih problema
dijarejom

kako da zbrinete dete sa opstipacijom

kako da ispitate dete sa uticom

u ponaanju

109

110

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Povraanje

Vraanje malih koliina tek progutane hrane za vreme hranjenja, ili ubrzo posle hranjenja, naziva se regurgitacija. Kada se to dogodi kod bebe za vreme
dojenja ili posle dojenja, ono je poznato kao bljuckanje. Potpunije pranjenje eluca naziva se povraanje.
Ruminacija se odnosi na hroninu regurgitaciju, koju
obino stvara sama beba. Ako se to dogodi istovremeno sa zastojem u rastenju, onda treba da se posumnja na psiholoke inioce.
Povraanje je jedan od najeih znakova u ranom
detinjstvu, ako ne i u celokupnom detinjstvu. Spisak
uzroka povraanja naveden je u tabeli 10.1. Povraanje moe da bude udrueno sa raznim poremeajima, kako sa trivijalnim, tako i sa ozbiljnim. Najee
je udrueno sa gastroenteritisom (115. strana), ali
moe da prati bilo koju infekciju, od manjih oboljenja, kao to je upala srednjeg uva, do ozbiljnih oboljenja, kao to je pijelonefritis. Povraanje moe da
bude prvi znak potencijalno smrtonosnog oboljenja
poput meningitisa ili stenoze pilorusa.

Pristup detetu koje povraa

Kljuna uputstva Pristup detetu koje povraa
Kod beba napravite razliku izmeu bljuckanja i
povraanja.

Traite dokaze infekcije bilo da je gastroenteritis, bilo da

je izvan gastrointestinalnog sistema.

Utvrdite da li je dete dehidrisano.

Kod bebe sa povraanjem u mlazu paljivo palpirajte
trbuh zbog stenoze pilorusa.

Posumnjajte na refluks kod bebe ili deteta kod kojeg se

radi o telesnoj slabosti, nenapredovanju, krvlju obojenim

povraenim sadrajem, razdraljivou, aspiraciji ili apnei.
Iskljuite hipertenziju kao uzronik.

Kod bebe, prvi korak je da se napravi razlika izmeu

obine regurgitacije i povraanja. Ako je povraanje
zaista problem, na ishodinu dijagnozu obino se posumnja na osnovu anamneze i telesnog pregleda. Zabrinjavajue karakteristike kod deteta koje povraa
prikazane su u klinikom odeljku 10.1.

Anamneza morate da pitate!

Kako se dete osea? Opte zdravstveno stanje deteta, naroito apetit, govori o ozbiljnosti problema. Si-

Kliniki odeljak 10.1

Zabrinjavajue pojave kod deteta koje

povraa
Povraen sadraj obojen unim bojama*
Krv u povraenom sadraju
Pospanost
Odbijanje jela
Pothranjenost
Dehidracija
*To ukazuje na opstrukciju creva i uvek je ozbiljan znak koji
mora hitno da se ispita.

gnifikantno povraanje verovatno e biti praeno

gubitkom telesne mase i ako je dugotrajno, nedovoljnim dobijanjem u telesnoj masi. Groznica ukazuje
na infektivni uzronik.
Kako izgleda povraanje? Utvrdite da li se kod bebe
radi o povraanju, bljuckanju ili regurgitaciji. Povraanje zbog infektivnih uzronika obino nije u mlazu, dok pri stenozi pilorusa povraeni sadraj moe
da bude izbaen u daljinu. Napadi kalja (kao to se
dogaaju u velikom kalju) mogu da deluju precipitirajue na povraanje. Povraen sadraj obojen krvlju ukazuje na zapaljenje u gornjem gastrointestinalnom traktu. Povraen sadraj obojen unim bojama
ozbiljan je znak, ukazuje na opstrukciju creva i zato
ispitivanje mora da bude hitno sprovedeno.
Postoje li udrueni znaci? Gastroenteritis i druge
infekcije obino su praeni dijarejom. Opstipacija
nagovetava opstrukciju creva. Razdraljivost ili
bol mogu da prate infekciju ili refluks. Aspiracija i
apnea su zabrinjavajui znakovi gastroezofagusnog
refluksa.
Adolescenti. Potrebno je da drugaije formuliete
vaa pitanja kada se radi o adolescentima. Pitajte o
simptomima migrene i uzmite u obzir ginekoloke
uzronike. Povraanje se retko navodi kao glavna tegoba u bulimiji, jer adolescenti paljivo skrivaju taj
znak.

Telesni pregled morate da proverite!

Opti pregled. Izvrite potpuni pregled da biste iskljuili infekciju na mestima izvan gastrointestinalnog
trakta, naroito ako se javila groznica. Ozbiljna infekcija, kao to je meningitis ili pijelonefritis, moe da se
ispolji povraanjem. Kratkorono nedovoljno dobijanje u telesnoj masi ukazuje na dehidraciju, a dugorono na pothranjenost. Iskljuite hipertenziju.

Gastrointestinalni simptomi Poglavlje 10

Znaci dehidracije. Uporno povraanje dovodi do

dehidracije. Znakovi dehidracije opisani su od 287.
do 288. strane.
Trbuh. Trbuh moe da bude osetljiv u gastroenteritisu, uz pojaane crevne zvukove. U retkim sluajevima intestinalne opstrukcije, crevni zvukovi su
zvonki ili ugaeni. Kod bebe koja povraa, palpiranjem masline (slika 10.1) dijagnostikuje se stenoza
pilorusa.

111

Tabela 10.1 esti uzronici povraanja.

Period bebe
Gastroenteritis (115. strana)
Gastroezofagusni refluks
Preterano hranjenje
Anatomska opstrukcija
stenoza pilorusa
intususcepcija (294. strana)
opstrukcija creva
Sistemska infekcija, naroito meningitis, pijelonefritis
Detinjstvo
Gastroenteritis (115. strana)
Sistemska infekcija
Gutanje toksinih supstanci ili lekova (296. strana)
Veliki kaalj (415. strana)
Adolescencija
Gastroenteritis (115. strana)
Sistemska infekcija
Migrena (140. strana)
Trudnoa
Bulimija (402. strana)

Slika 10.1 Palpacija trbuha zbog stenoze pilorusa.

Ispitivanja
Ispitivanja se obino obavljaju ako se sumnja na signifikantan refluks, i u tom sluaju su indikovani
kontrola pH i gutanje barijum-sulfata. Ako se sumnja
na stenozu pilorusa, izriito je potrebno skeniranje
ultrazvukom.

Zbrinjavanje povraanja
Antiemetici se ne preporuuju u zbrinjavanju povraanja kod mlae dece. Potrebno je da se kod deteta
odrava stanje dobre hidracije tako to e mu se esto
nuditi voda u malim koliinama ili tenosti za oralnu
hidraciju. Ako se kod deteta pojave znakovi izraene
dehidracije, neophodno je davanje tenosti intravenski (290. strana).

esti uzronici povraanja

Gastroezofagusni refluks
Gastroezofagusni refluks je veoma est kod beba i isto
tako kod dece sa razvojnim nemogunostima, kao to
je teka cerebralna paraliza. On je posledica hronine

labavosti gastroezofagusnog sfinktera ili estih spontanih slabljenja napetosti sfinktera, to dozvoljava refluks eludanog sadraja navie u jednjak.
Klinike karakteristike. Znakovi su u rasponu od trivijalnog bljuckanja do epizoda koje su opasne po ivot. esti problemi su povraanje, ezofagitis, aspiracija i, u manjoj meri, apnea. Povraanje je najea
alba i moe da bude uzrok nenapredovanja u telesnoj masi. Ezofagitis izaziva razdraljivost i anoreksiju, a osobito treba da se posumnja na njega ako u
povraenom sadraju ima krvi ili prikrivene krvi u
stolici. Mogue ja da se jave opistotonus (savijanje
lea unazad u luk) i dranje glave u nekom prisilnom
poloaju, to je verovatno pokuaj da se umanji bol
udruen sa refluksom kiseline iz eluca. Aspiracija
moe da se manifestuje u vidu epizoda zaguenja, na
nju mora da se posumnja kod beba sa povratnim
epizodama upale plua. Refluks takoe moe da prouzrokuje refleksnu apneu i bradikardiju. Sporna je
povezanost gastroezofagusnog refluksa sa dogaajima koji su opasni po ivot (299. strana).
Ispitivanja. U blagim sluajevima, dovoljna je paljiva klinika procena, a potvrda dijagnoze je reagovanje na terapiju. U ozbiljnijim ili sloenijim sluajevima, od pomoi moe da bude gutanje barijum-sulfata, premda rezultati moraju da se protumae sa

112

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

oprezom, budui da refluks, koji se dogaa epizodino, ne mora da se pokae za vreme rendgenskog snimanja, a takoe moe da se vidi kod normalne
asimptomatske dece. Jaina i uestalost refluksa
mogu da se dokumentuju neprestanim kontrolisanjem pH (obino 24 sata) zahvaljujui smetanju
sonde u donju treinu jednjaka. Ezofagoskopija sa
biopsijom najbolja je tehnika za dokazivanje ezofagitisa na koji se isto tako moe posumnjati ako se pri
gutanju barijum-sulfata vidi iskrzana kontura sluzokoe (slika i odeljak Kratak osvrt na gastroezofagusni
refluks).

Zbrinjavanje. U blagim, nekomplikovanim sluajevima, problem moe da se razrei podupiranjem deteta,

davanjem gue hrane i tapanjem po leima da bi
podrignulo. Ako postoji ezofagitis, moraju da se pre-

piu lekovi za smanjenje eludane kiseline (ranitidin,

omeprazol). Ako znakovi gastroezofagusnog refluksa
ne reaguju na dobru probu medicinskim sredstvima,
ili ako su glavni problemi povratna aspiracija i apnea,
indikovan je hirurki zahvat, a najei postupak je
nabiranje eludanog fundusa po Nisenu.

Stenoza pilorusa
Stenoza pilorusa prouzrokovana je hipertrofijom i
hiperplazijom pilorusnog miia. Obino se javlja u
prvih etiri do est nedelja ivota i najea je kod
prvoroene muke dece.
Klinike karakteristike. Povraanje je karakteristino
u mlazu i uglavnom se dogaa za vreme hranjenja ili
neposredno posle hranjenja (mada ne obavezno pri

Kratak osvrt na gastroezofagusni refluks

Epidemiologija
est kod beba i dece sa Daunovim
sindromom i dece sa tekom
cerebralnom paralizom
Etiologija
Labav gastroezofagusni sfinkter
Anamneza
Moe da bude asimptomatski
Povraanje*
Razdraljivost i anoreksija*
Zaguivanje*
Apnea*
Podaci o upali plua*
Telesni pregled
Normalan nalaz
Pluni znakovi u sluaju aspiracije*
Nenapredovanje*
Opistotonus*

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Potvrdna ispitivanja
Reagovanje na probu antirefluksnom
medikacijom
Gutanje barijum-sulfata: vizualizovanje
refluksa
Kontrolisanje pH: poviena kiselost u
jednjaku
Ezofagoskopija: ezofagitis
Diferencijalna dijagnoza
Normalno bljuckanje
Kolike kod mlaih beba
Ostali uzronici povraanja (tabela 10.1)
Ostali uzronici povratne upale plua
Ostali uzronici apnee (tabela 23.16)
Zbrinjavanje
Zgusnuta hrana i podupiranje
Medikacija: H lekovi da bi se smanjilo
stvaranje eludane kiseline
Hirurki zahvat: trai se nabiranje
eludanog fundusa po Nisenu u sluaju
aspiracije, apnee ili nezadovoljavajueg
reagovanja na medikaciju (retko)
Prognoza/komplikacije
Refluks se sam otklanja kod veine
normalne dece do vremena kada ponu da
jedu vrstu hranu/prohodaju.

Gastrointestinalni simptomi Poglavlje 10

svakom hranjenju). U povraenom sadraju moe da

bude primesa krvi, ali sadraj nije obojen unim
bojama. Beba je gladna i odmah je spremna za naredni obrok. Pri telesnom pregledu zapaa se gubitak
telesne mase uz promenljivi stepen dehidracije. U
uznapredovalim sluajevima, beba moe da bude na
samrti. Vidljiva peristaltika od levog gornjeg kvadranta put desno, najizrazitija je neposredno posle
hranjenja ili neposredno pre povraanja. Paljivom
palpacijom (slika 10.1) treba da se otkrije tvrd pokretan tumor (pilorus) koji se pod prstima osea kao
ir ili maslina, malo udesno od epigastrijuma. Kada
se tumor jednom napipa, nema potrebe za ispitivanjem uz pomo barijum-sulfata ili ultrazvuka. Meutim, ako se posumnja na tu dijagnozu, ali tumor
nije opipljiv, dijagnoza moe da se potvrdi ultrazvukom (slika 10.2). Ako je povraanje produeno, posledice opadanja kiselosti u elucu su hipohlorna alkaloza i smanjenje koncentracije natrijuma i kalijuma
u serumu (57. strana).
Zbrinjavanje. Leenje je hirurko. Postupak po Ramstedu je rascepljivanje pilorusnog miia bez prodiranja u sluzokou. Ako je odoje dehidrisano, pre

113

hirurkog zahvata mora da se obavi rehidracija uz

nadoknadu natrijuma, hlorida i kalijuma (290. strana). Ishrana preko usta moe postepeno da se uvodi
nekoliko asova posle operacije.

Slika 10.2 Ultrazvuni snimak bebe sa stenozom pilorusa. Strelice

pokazuju produen pilorusni kanal (debela strelica) i zadebljali pilorusni mii (tanje strelice).

Kratak osvrt na stenozu pilorusa

Epidemiologija
Uzrast 46 nedelja
Uglavnom deaci
7 deaka : 1 devojica
Uzrast 110 nedelja
Etiologija
Hipertrofija i hiperplazija pilorusnog miia
Anamneza
Povraanje u mlazu za vreme hranjenja ili
neposredno posle hranjenja (a)
Beba je gladna odmah posle povraanja
Opstipacija
Telesni pregled
Gubitak telesne mase +/- dehidracija
Vidljiva peristaltika od levog gornjeg
kvadranta do desnog gornjeg kvadranta (b)
Pokretan tumor u obliku masline, opipljiv
desno od epigastrijuma za vreme hranjenja (c)

b+c

Potvrdna ispitivanja
Ultrazvuni pregled trbuha (nije
potreban ako se napipa
maslina)
Hipohlorna alkaloza (57. strana)
Niske koncentracije natrijuma i
kalijuma u serumu
Diferencijalna dijagnoza
Bljuckanje
Gastroezofagusni refluks
Gastritis
Sistemska infekcija
Zbrinjavanje
Rehidracija
Hirurka intervencija: postupak
po Ramstedu
Prognoza/komlikacije
Odlina posle hirurkog zahvata

114

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Regurgitacija i bljuckanje

U odreenim granicama, regurgitacija je normalna,

posebno u toku prvih est meseci ivota. Ona moe da
se ublai podizanjem bebe za vreme hranjenja i posle
hranjenja, nenim postupanjem, spreavanjem da beba
postane uznemirena i da guta vazduh pre hranjenja,
kao i podupiranjem bebe posle hranjenja. Ako dete
dobija u telesnoj masi i ako je zadovoljno, porodica
moe da se uveri da je problem samo pranje, suenje i
peglanje vea, a da e beba to prevazii do vremena
kada prohoda, priblino sa godinu dana. Ako ipak ele
da eliminiu bljuckanje, a beba se ne doji, onda u mleko mogu da dodaju sredstva za zgunjavanje.

Akutna dijareja
Dijareja se definie kao poveanje uestalosti pranjenja tenog sadraja i zapremine stolice. Verovatno e deca u prve tri godine ivota doiveti tri akutne epizode jake dijareje. Te epizode su skoro bez izuzetka infektivne po etiologiji, premda infekcija moe
da nastane izvan gastrointestinalnog trakta. Uzronici akutne dijareje navedeni su u tabeli 10.2.
Tabela 10.2 Uzronici akutne dijareje.

Virusni gastroenteritis
Bakterijski gastroenteritis
Shigella
Escherichia coli
Salmonella
Campylobacter
Infekcije izvan gastrointestinalnog trakta
Dijareja izazvana antibiotikom

Pristup detetu sa akutnom

dijarejom
Kljuna uputstva Pristup detetu sa akutnom
dijarejom
Procenite stepen hidracije (tabela 20.14, 289. strana).
Pronaite dokaze infekcije izvan gastrointestinalnog
trakta.

Identifikujte karakteristike koje ukazuju na bakterijski

dehidracije, ili ima infekciju izvan gastrointestinalnog trakta koja je delovala precipitirajue na dijareju.
Traganje za uzronim mikroorganizmom uglavnom
je nevano, osim ako ne sumnjate na dizenteriju.

Anamneza morate da pitate!

Kako izgleda bolest? Potrebno je da dobijete dobar
opis oboljenja, kao i odgovor da li je poveana uestalost pranjenja stolice, njena zapremina, ili sadraj tenosti u njoj. Tako ete se orijentisati koliko je mogue
da je dete dehidrisano. Krv, sluz, bol u trbuhu i groznica ukazuju na bakterijski uzronik razlog zbog kojeg
je bitno da se to prepozna jeste zdravlje naroda.
Postoji li mogunost da je dete dehidrisano? Osim
uestalosti stolice, postoje i druge indikacije koje
ukazuju da li je dete dehidrisano. Ako ono retko mokri (manje od tri puta u toku 24 asa je orijentir) verovatno ima izvestan stepen dehidrisanosti. Isto tako
je vaan podatak o gubitku telesne mase.
Postoje li i drugi simptomi i znakovi? Simptomi i
znakovi, kao to su bol u uvu, dizurija ili kijavica,
nagovetavaju da se radi o infekciji izvan gastrointestinalnog trakta. Konvulzije i bol karakteristini su
za igelu.
Da li je jo neko oboleo? Ako su oboleli i drugi lanovi porodice ili osobe koje neguju dete, uzmite u
obzir da uzronik moe da bude kontaminacija hrane to je korisna epidemioloka informacija.

Telesni pregled morate da proverite!

Procenite hidraciju. O tome je detaljno napisano
na 288. strani. Potrebno je da procenite stanje budnosti, vlanost sluzokoe, postojanje suza, turgor
koe, upalost fontanela i onih jabuica, kao i frekvencu pulsa.
Znakovi bilo kakve infekcije izvan gastointestinalnog trakta. Upala srednjeg uva, upala krajnika ili infekcija grudnog koa obino prouzrokuju dijareju.
Telesna masa.esto merite dete. Ako vam je na
raspolaganju podatak o prethodnom merenju telesne
mase, uporedite vrednosti jer gubitak telesne mase
je vaan dokaz o dehidraciji. U svakom sluaju, telesna masa je dragocen osnovni podatak ako se detetu
pogora zdravlje.

gastroenteritis.

Ispitivanja
Kada procenjujete dete sa akutnom dijarejom, treba
da se usredsredite na to da li dete treba leiti zbog

Ako dete nije dehidrisano niti je stolica krvava, ispitivanja uglavnom nisu neophodna, osim ako je dete

Gastrointestinalni simptomi Poglavlje 10

115

Putokaz za diferencijalnu dijagnozu akutne dijaree

Rotavirus

igela

Escherichia coli

Salmonela

Kampilobakter

Uzrast
Stolica

< 2 godine
Vodenasta

< 2 godine
Rastresita

Svaki
Rastresita i
muljasta

Svaki
Vodenasta, krv, sluz

Bol
Konvulzije
Povraanje
Visoka groznica
Godinje doba

esto
esta
Zima

15 godine
Vodenasta, krv,
sluz, gnoj
est
10 %
esto
esta
Obino kasno leto

esto

esto

Obino kasno leto

Obino kasno leto

Obino kasno leto

3
hospitalizovano ili je bilo u kontaktu sa osobama kod
kojih je dokazan bakterijski gastroenteritis. Mikroskopski pregled stolice i koprokultura potrebni su
ako se radi o krvavoj i sluzavoj dijareji. Rotavirus
moe da se otkrije imunolokom analizom stolice.
Ako se sumnja na infekciju izvan gastrointestinalnog
trakta, potvrda moe da se trai na osnovu hemokulture i urinokulture ili rendgenskog snimanja. Ispitivanja koja treba da budu uzeta u obzir prikazana su
u tabeli 10.3.

Zbrinjavanje akutne dijareje

Tenosti

O zbrinjavanju dehidracije govorimo na 290. strani.

Ako su znakovi dehidracije blagi ili se uopte ne manifestuju, dete moe da bude leeno kod kue. Obino se prekida sa davanjem kravljeg mleka, ali se nastavlja sa dojenjem. Ako se dete hrani na boicu, uobiajeno je da se daju bistre tenosti prvog dana.
Odojetu i odraslijem detetu mogu da se ponude razreen sok od jabuke ili nezaeeren kola-napitak,
ali bebama treba da se daju tenosti za oralnu rehidraciju koje obezbeuju elektrolite i kalorije u odgovarajuoj ravnotei. Postepeno treba da se uvodi vrsta hrana banane, pirina, pire od jabuka i prepe-

eni hleb, to je hrana koja se preporuuje. Ponekad

se ponovo uvodi razblaeno mleko, ali nema dokaza
da ima koristi od takvog postepenog uvoenja, a mogua posledica je da dete prima neodgovarajue kalorije. Ako dijareja istrajava, neophodno je da ponovo proverite stanje hidracije da biste videli da li je
potrebno agresivnije leenje.

Upotreba antiemetika i andijaroinih

sredstava

Antidijaroina sredstva ne treba koristiti u leenju

dijareje kod mlae dece. Ona nisu delotvorna, a imaju visoku incidencu neeljenih dejstava.

Uzronici akutne dijareje

Virusni gastroenteritis
Virusni gastroenteritis najei je uzronik gastroenteritisa kod mlae dece, a rotavirus je glavni agens
koji je odgovoran za zimske epidemije.
Klinike karakteristike. Dijareja obino zapoinje
jedan do dva dana posle groznice niskog stepena,
povraanja i anoreksije, premda je kod mlae dece
poetak esto bri.

Tabela 10.3 Ispitivanja koja treba uzeti u obzir u akutnoj dijareji.

Ispitivanje

Indikacije

Za im tragate

Mikroskopski pregled stolice i koprokultura

Imunoloka analiza
Krvna slika
Hemokultura i urinokultura, rendgenski
snimak plua

Krv i sluz u stolici

Hospitalizovano dete
Visoka groznica
Sugestija da se radi o infekciji izvan gastrointestinalnog trakta pri klinikoj proceni

Bakterijski gastroenteritis
Rotavirus
Mogua bakterijska infekcija
Bakterijska infekcija

116

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Zbrinjavanje i prognoza. O zbrinjavanju proitajte

na 114. strani. Antibiotici ne treba da se daju zato to
podstiu superinfekciju creva drugim mikroorganizmima. Dijareja se obino otklanja za nedelju dana.

Bakterijski gastroenteritis
Bakterijski gastroenteritis se ispoljava klinikom slikom koja je slina virusnom gastroenteritisu. Najei patogeni mikroorganizmi su Escherichia coli, igela, salmonela i kampilobakter.

Klinike karakteristike. Klinike karakteristike opisane su u odeljku Putokaz za diferencijalnu dijagnozu

(na poetku ove strane). injenica koja je naroito
vredna panje jeste da se meningizam i nastupi groznice dogaaju pri infekciji igelom, a da su krvave
stolice karakteristika infekcije igelom ili kampilobakterom.

Zbrinjavanje i prognoza. Antibiotici ne treba da se

upotrebljavaju u nekomplikovanom gastroenteritisu
prouzrokovanom salmonelom, igelom ili E. coli, zato
to mogu da produe stanje kliconotva. Infekcije
kampilobakterom treba leiti eritromicinom oralno.
Ako postoji klinika sumnja na septikemiju udruenu sa gastroenteritisom, dete treba da bude primljeno u bolnicu i leeno odgovarajuim antibioticima
intravenski. Opte zbrinjavanje dehidracije opisano
je na 290. strani.

Ostali uzronici akutne dijareje

Svaki vid infekcije moe da prouzrokuje akutnu dijareju, posebno kod mlae dece. U njih se najee
ubrajaju infekcije gornjeg respiratornog trakta, infekcije plua, upala srednjeg uva i infekcije urogenitalnog trakta. Ako se otkrije upala srednjeg uva, infekcija urogenitalnog trakta ili upala plua, potrebno

Kratak osvrt na akutni gastroenteritis

a

Epidemiologija
esta u svim uzrastima
Etiologija
Virusna, naroito rotavirus
igela
E. coli
Salmonela
Kampilobakter

Virusni

Anamneza
Dijareja (a)
Bol u trbuhu*
Malaksalost*
Bakterijski
Povraanje* (b)
Groznica* (c)
Anoreksija* (d)
Nastupi groznice pri infekciji
igelom*
Krvave stolice pri infekciji
igelom, kampilobakterom

Telesni pregled
Osetljiv trbuh
Bolan anus
Dehidracija*
NB Spreiti i leiti dehidraciju

NB * znakovi i simptomi su promenljivi

Potvrdna ispitivanja
Obino se ne preduzimaju u
primarnoj zdravstvenoj zatiti
Koprokultura ako je trajanje
produeno, stolice krvave ili je
dete hospitalizovano
Diferencijalna dijagnoza
Infekcije izvan gastrointestinalnog trakta
Dijareja izazvana antibiotikom
Zbrinjavanje
Zbrinjavanje dehidracije
tenostima
Antibiotici obino nisu indikovani,
ak ni za bakterijske uzronike
Antidijaroika sredstva ne treba
da se prepisuju
Tok/komplikacije
Obino se spontano otklanja, iako
moe da traje danima ili
nedeljama
Kliconotvo moe da usledi posle
infekcije salmonelom ili igelom
Moe da se pojavi privremeno
nepodnoenje laktoze

Gastrointestinalni simptomi Poglavlje 10

je da se daju odgovarajui antibiotici. U neinfektivne uzronike dijareje spada intususcepcija, ozbiljno

stanje koje moe da se ispolji krvavim stolicama
(karakteristian ele od ribizli) (294. strana). Antibiotika terapija sama po sebi esto prouzrokuje
dijareju.

Hronina dijareja
Hronina dijareja je esta smetnja, osobito kod beba
i male dece. Meutim, u tom uzrastu mogue su brojne varijacije normalnih obrazaca pranjenja creva
(tabela 10.4), pa pre nego to se upustite u procenu
pronaite dobar opis obrasca pranjenja creva da biste bili sigurni da je dijareja stvarno problem.
Uzronici hronine ili povratne dijareje prikazani
su u tabeli 10.5.ire gledano, dijaroika oboljenja u
detinjstvu mogu da se podele na malapsorpciju, zapaljenje i infekcije. Meutim, radi klasifikacije, korisno je podeliti ih prema karakteristikama stolice.
Tabela 10.4 Normalni obrasci pranjenja stolice.

24 puta dnevno (raspon

17), uta do zlatna, kaaste
konzistencije, pH 5. Takoe je
normalno retko pranjenje
stolice (jedanput nedeljno)
0-4 meseca
Hranjenje 23 puta dnevno, bledouta
na boicu do svetlobraon, vrsta, pH 7
4 meseca do jedne
13 puta dnevno, tamnouta,
vra
godine
Formirana, poput stolice
Posle jedne godine
odraslih po mirisu i boji
0-4 meseca

Dojenje

Tabela 10.5 esti uzronici hronine dijareje.

Vodenasta
Nespecifina dijareja
Dijareja odojeta
Nepodnoenje laktoze
Paraziti Giardia lamblia
Alergija na belanevine iz kravljeg mleka
Dijareja zbog prelivanja u opstipaciji
Masna
Cistika fibroza
Celijaka bolest
Krvava
Ulcerozni kolitis
Kronova bolest

117

Pristup detetu sa hroninom

dijarejom
Kljuna uputstva Pristup detetu sa hroninom
dijarejom
Proverite da li je obrazac pranjenja stolice stvarno
abnormalan za taj uzrast.

Pokuajte da klasifikujete karakteristike stolice vodenasta,

masna ili krvava.

Identifikujte sve karakteristike koje govore u prilog

signifikantne patologije, na primer gubitak telesne mase
ili loe napredovanje u telesnoj masi, bol u trbuhu.

Kada obavljate kliniki procenu, morate da pravite

razliku izmeu zdravog deteta koje ima uestale rastresite stolice i deteta sa medicinskim problemom.
Potrebno je da identifikujete sve zabrinjavajue karakteristike koje ukazuju na patoloki proces i da zahtevate odgovarajua ispitivanja da biste mogli da
postavite konanu dijagnozu.

Anamneza morate da pitate!

Kakav je izgled stolice? Treba da pitate o obrascu
pranjenja stolice, ukljuujui i svako poveanje uestalosti, koliine i tenog sadraja u stolici, da biste
mogli da zakljuite da li je taj obrazac abnormalan ili
nije. Izgled stolica, konzistencija i prisustvo krvi ili
sluzi od pomoi su za postavljanje dijagnoze, ali miris i da li mogu da se speru u toaletu obino nisu.
ta je delovalo precipitirajue na dijareju? Na problem je moda precipitirajue delovala epizoda akutne infektivne dijareje ili je mogue da identifikujete
hranu koja je dovela do toga. Mogue je da ima i
drugih obolelih pojedinaca meu lanovima porodice ili osobama koje se staraju o detetu.
Ima li udruenih znakova i simptoma? Bitno je da
utvrdite da li je dijareja izolovan problem kod deteta
koje je inae zdravo, ili postoje pratei znaci i simptomi. Naroito su znaajni gubitak telesne mase ili
bol u trbuhu.
Ponovo razmotrite znakove i simptome. Budui da
mnoga oboljenja mogu da dovedu do neuspeha u
napredovanju, uz prilino nespecifine crevne simptome, neophodno je potpuno ponovno razmatranje
znakova i simptoma.
Voenje dnevnika o simptomima i znakovima.
Kao i kod veine povratnih i hroninih problema,

118

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

traenje od porodice da vodi dnevnik korisno je za

procenu obrasca i teine simptoma i znakova.

Telesni pregled morate da proverite!

Merenje rastenja. Visina, telesna masa i obim glave moraju da budu beleeni i uporeivani sa prethodnim merenjima (ako su na raspolaganju). Slabo
napredovanje u telesnoj masi ukazuje na proces koji
zahteva daljnju procenu. Visina i telesna masa isto
tako slue kao kljuni podatak ako dijareja istrajava
bilo koje vreme.
Ostale karakteristike. Vaim pregledom treba da
bude obuhvaena i procena hidracije, bledila, naduvenosti trbuha i njegove osetljivosti, kao i provera da
li su prsti maljiasti.
Opti pregled. S obzirom na to da mnoga oboljenja
sistema organa mogu da dovedu do neuspeha u napredovanju, neophodan je potpuni pregled.
Anorektalni pregled. Svaka dijareja signifikantnog
stepena prouzrokuje perianalnu iritaciju, naroito
ako je dete mirno i u pelenama. Rektalni pregled nije
rutinski indikovan, ali uzmite ga u obzir da biste iskljuili ukljetenje (ako se nekontrolisano pranjenje
stolice razmatra kao dijagnoza) i da biste dobili uzorak stolice.

Laboratorijska ispitivanja (tabela 10.6)

Ako dete ne napreduje, a nema prateih simptoma i
znakova, retko su potrebna laboratorijska ispitivanja.
Meutim, ako sumnjate da postoji patoloki proces,
potrebna su ispitivanja koja treba da vam pomognu
da napravite razliku izmeu tri tipa hronine i uporne dijareje malapsorpcije, zapaljenja i infekcije.

Malapsorpcija

Najei uzronici malapsorpcije u detinjstvu posledica su insuficijencije guterae, nepodnoenja belanevina i nepodnoenja laktoze.
Insuficijencija guterae. U insuficijenciji pankreasa (koja se javlja u cistikoj fibrozi) pronaena je
niska koncentracija himotripsina u stolici, a pri mikroskopskom pregledu viaju se masne kapljice.
Nepodnoenje belanevina. Najei vid nepodnoenja belanevina je celijaka bolest. Celijaka antitela korisna su kao skrining test. Ako su pozitivna ili
postoje druge sumnje da se radi o malapsorpciji, potrebna je biopsija tatog creva (jejunuma) da bi se
potvrdila dijagnoza.
Malapsorpcija eera. Na malapsorpciju eera
(najea je sekundarno nepodnoenje laktoze) ukazuju prisustvo redukovanih supstanci u stolici i ni-

Tabela 10.6 Laboratorijska ispitivanja radi procene hronine dijareje.

Ispitivanja
Krv
Kompletna krvna slika
Viskozitet plazme ili brzina taloenja
eritrocita
Celijaka antitela
Stolica
Okultna krv
Jajaca i paraziti
Redukovane supstance i pH*
Himotripsin
Mikroskopski pregled na masne
kapljice
Ostala
Urinokultura i osetljivost na antibiotike
Test znojenja
Test izdisanja vodonika
Biopsija jejunuma
Barijum-sulfat i klistir
Endoskopija

Nalaz

Znaaj

Anemija
Eozinofilija
Visoki

Gubitak krvi, malapsorpcija ili nedovoljna ishrana

Paraziti ili atopija
Nespecifian nalaz. Ako je veoma visok, ukazuje
na zapaljenjsko oboljenje creva
Skrining test za celijaku bolest

Postoje
Pozitivan nalaz
Pozitivan nalaz
Pozitivan nalaz i nizak pH
Nizak
Vide se kapljice

Pozitivan nalaz
Poveana koncentracija Na+ u znoju
Visoka koncentracija H2
Zaravnjene resice
Karakteristine lezije
Karakteristine lezije

Nepodnoenje kravljeg mleka, zapaljenjsko

oboljenje creva
Identifikovan parazit
Nepodnoenje eera (obino laktoze)
Insuficijencija guterae
Malapsorpcija masti (obino insuficijencija
guterae)
Infekcija urinarnog trakta
Cistika fibroza
Nepodnoenje eera
Celijaka bolest
Zapaljenjsko oboljenje creva
Zapaljenjsko oboljenje creva

Gastrointestinalni simptomi Poglavlje 10

119

Putokaz za diferencijalnu dijagnozu hronine dijareje.

Karakteristike dijareje

Udruene karakteristike

Nespecifina dijareja

Rastresite vodenaste stolice Dete dobro napreduje, moe da sledi

epizoda akutnog gastroenteritisa
Rastresita stolica, sa
Dete dobro napreduje, moe da unosi
Dijareja odojadi
nesvarenom hranom
velike koliine tenosti
Sledi akutni gastroenteritis
Nepodnoenje laktoze Vodenasta, nizak pH,
smanjenje supstanci u stolici
Gubitak telesne mase i bol u trbuhu su
ardijaza
Vodenasta
promenljivi
Alergija na belanevine Vodenasta, moe da bude Moe da ima koprivnjau, stridor ili
bronhospazam
krvava
iz kravljeg mleka
Nekontrolisano pranjenje Neispranjena stolica opipljiva je preko
Funkcionalna
trbuha ili preko rektuma
opstipacija
pre nego dijareja
Masna
Neuspeh u napredovanju, respiratorni
Cistika fibroza
simptomi
Neuspeh u napredovanju, razdraljivost,
Masna
Celijaka bolest
topljenje miia, naduvenost trbuha
Gubitak telesne mase, pogoranja i
Zapaljenjsko oboljenje Krvava kod ulceroznog
creva
kolitisa
remisije, bol u trbuhu i anoreksija u
Kronovoj bolesti

zak pH stolice. Nizak pH stolice rezultat je toga to

bakterije proizvode organske kiseline iz neapsorbovanog eera. Test izdisanja vodonika drugo je indirektno merilo malapsorpcije ugljenih hidrata. Test
se izvodi tako to se daje doza eera oralno, pa ako
postoji malapsorpcija, bakterije creva deluju na njega i proizvode gas vodonik koji se meri u izdahnutom vazduhu.

Zapaljenje

Gubitak krvi preko fecesa ukazuje na zapaljenjsko

oboljenje creva ili na osetljivost na hranu. Veoma visok viskozitet plazme ili visoka sedimentacija govore
u prilog zapaljenjskog oboljenja creva. Dijagnoza se
postavlja uz pomo barijum-sulfata i endoskopije.

Infekcija

Ponovljenim ispitivanjem bar tri uzorka stolice treba da se identifikuje parazitska infekcija, a najei
parazit je Giardia lamblia. Urinokulturom se iskljuuje hronina urogenitalna infekcija kao uzronik
dijareje.

Zbrinjavanje dijareje kao znaka

Antidijaroika medikacija nije potrebna u zbrinjavanju dijareje kod dece. Ako nije pronaen nikakav pa-

Uzrast deteta
Bilo koji uzrast
Odoje
Beba i odoje
Bilo koji uzrast, est u
obdanitima
Bebe
Bilo koji uzrast
Obino rano detinjstvo
Obino rano detinjstvo,
ali moe bilo koji uzrast
Kasno detinjstvo i
adolescencija

toloki uzronik, a dete je dobro i raste, onda je razuveravanje roditelja sve to je potrebno. Brigu esto
zadaje nepodnoenje hrane. Moe da se pokua sa
izostavljanjem hrane na koju se sumnja i da se pri tom
vodi rauna da nije ugroen detetov nutritivni unos.

Uzronici hronine dijareje

u detinjstvu
Nespecifina dijareja
Mnoga deca imaju epizode rastresite, uestale stolice
za koje ne moe da se pronae uzronik. To moe da
sledi posle akutne epizode gastroenteritisa. Ako je dete
dobro i napreduje, razoveravanje roditelja je sve to je
potrebno, uz nadgledanje rastenja za vreme trajanja
smetnji. Leenje je nepotrebno, a upotreba antidijaroinih sredstava kod dece je kontraindikovana.

Dijareja odojeta
Nespecifina dijareja je veoma esta kod odojadi.
Verovatno je prouzrokovana brzim gastrokolikim
refleksom.
Klinike karakteristike. Roditelji obino opisuju pojavljivanje estica hrane u stolici, posebno vlakana

120

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

mesa, graka i pasulja. Dete moe da unosi velike

koliine tenosti, naroito vonih sokova. Dijagnoza
treba da se postavi samo ako dete ne napreduje.
Zbrinjavanje i prognoza. U nekim sluajevima, smanjenje unosa tenosti moe da bude od koristi, ali ako
dete napreduje, razuveravanje roditelja je sve to je
potrebno. U izvesnim sluajevima uestale stolice,
kada su roditelji jako uznemireni, moe da se upotrebi loperamid da uspori vreme prolaenja kroz creva. Kako dete sazreva, smetnje se otklanjaju.

Nepodnoenje laktoze
Sekundarno nepodnoenje laktoze esto je kod beba
i mlae dece. Za vreme akutne epizode gastroenteritisa, elije na povrini sluzokoe koje sadre laktazu
sljutene su, a posledica je visoka koncentracija
oskudno apsorbovane laktoze u crevima, to produava trajanje dijareje. Kongenitalno nepodnoenje
laktoze sasvim je retko.
Klinike karakteristike. Dijareja, koja je po pririodi
vodenasta, sledi akutnu epizodu gastroenteritisa. Na
tu dijagnozu se posumnja ako gastroenteritis istrajava nekoliko dana, osobito ako je otklonjena temperatura. Laboratorijski dokaz je pronalaenje niskog
pH stolice (< 6) i prisustvo redukovanih supstanci
(laktoze) u stolici (> 0,5 %). Retko je potrebno da se
izvede test izdisanja vodonika.
Zbrinjavanje i prognoza. Kod beba koje se hrane na
boicu, iskustvo je pokazalo da se moe pokuati sa
zamenom prilagoenog kravljeg mleka prilagoenim
mlekom od soje (koje sadri nelaktozni eer). Tek
kada se smetnje otklone, bebi treba ponovo dati kravlje mleko. Bebama koje se doje nije potrebna promena mleka, a smetnje bi trebalo da nestanu.

Slika 10.3 Dvogodinje dete sa celijakom boleu, vidi se znatna

naduvenost trbuha i istopljena zadnjica.

blede i smrdljive. U dodatne telesne znakove mogu

da se ubroje bol u ustima, gladak jezik, prekomerno
stvaranje modrica, maljiasti prsti i otoci na perifernim delovima tela.
Raspon klinikih karakteristika veoma je irok, a
neka deca imaju veoma blage promene, pa se dijagnoza postavlja tek u odraslom ivotnom dobu. Najstalnije karakteristike su sporo dobijanje telesne mase
i linearno rastenje.

Celijaka bolest je posledica stalne nesposobnosti da

se podnosi gluten, supstanca koja je pronaena u penici i rai.

Ispitivanja. Anemija je esta, obino nastaje zbog

nedostatka gvoa, ali i folati takoe mogu da budu
niski. Veina dece koja jedu znatne koliine masnoa imae steatoreju, a u razmazu fecesa pokazae se
masne kapljice. Otkrivanje celijakih antitela moe
da se koristi kao skrining test, ali konana dijagnoza
mora da se postavi na osnovu biopsije jejunuma. Karakteristian nalaz je skoro potpuna atrofija resica
(slika 10.4).

Klinike karakteristike. Uglavnom se javlja kod dece

pre uzrasta od dve godine. Ispoljavaju se neuspeh u
napredovanju, razdraljivost, anoreksija, povraanje
i dijareja, premda kod nekih postoji malo promena.
Pregledom se klasino otkriva nadutost trbuha, topljenje zadnjice, razdraljivost i bledilo. Stolice su

Zbrinjavanje. Reagovanje na reim ishrane bez glutena, iz koje su uklonjeni svi produkti penice i rai,
obino je brzo, uz poboljanje raspoloenja, otklanjanje dijareje i dobro rastenje. Danas su za takvu dijetu
na raspolaganju specijalni proizvodi bez glutena. Budui da je nepodnoenje glutena trajno, reim ishra-

Celijaka bolest (slika 10.3)

Gastrointestinalni simptomi Poglavlje 10

121

Cistika fibroza (videti V deo, Poglavlje 21)

Kod male dece sa cistikom fibrozom esto se ispoljavaju dijareja i slabo napredovanje kao posledica
insuficijencije guterae, pre nego respiratorni znakovi koji se viaju kod odraslije dece. O cistikoj fibrozi podrobno govorimo u poglavlju 21.

Zapaljenjsko oboljenje creva

Slika 10.4 Histoloki preparat nakon biopsije jejunuma uraene kod
deteta sa celijakom boleu pokazuje atrofiju resica.

ne mora da se nastavi bez vremenskog ogranienja.

Pre nego to se dete prevede na ovakav celoivotni
restriktivni reim ishrane, ono mora da se izloi delovanju glutena posle najmanje dve godine takve dijete (to omoguuje potpunu regeneraciju resica) i
da se ponovi biopsija.
Prognoza. Prognoza je odlina ako se dete pridrava
takvog reima ishrane.

Zapaljenjsko oboljenje creva uzronik je hronine

dijareje u kasnom detinjstvu i adolescenciji. Kronovu bolest i ulcerozni kolitis karakteriu nepredvidiva
pogoranja i remisije. Na dijagnozu se posumnja na
osnovu anamneze, a podrava je istrajno poviena
brzina taloenja crvenih krvnih zrnaca. Dijagnoza se
potvruje ispitivanjem pomou barijum-sulfata i endoskopijom. O Kronovoj bolesti i ulceroznom kolitisu detaljno je napisano u poglavlju 21.

Paraziti
U Britaniji, najei parazit koji prouzrokuje dijareju
jeste Giardia lamblia, zbog koje se obino prekida

Kratak osvrt na celijaku bolest

Epidemiologija
Obino se ispolji do druge
godine ivota
Etiologija
Nepodnoenje glutena
Anamneza
Neuspeh u napredovanju (a)
Razdraljivost (b)
Anoreksija (c)
Dijareja: blede, smrdljive
stolice (d)
Povraanje* (e)
Telesni pregled
Slabo rastenje
Naduvenost trbuha
Topljenje miia
Razdraljivost
Bledilo

a+b

Patogeneza

T-elije
Normalne resice
Atrofija resica
? Imunoloki posredovano

NB *Znaci i simptomi su promenljivi

Potvrdna ispitivanja
Atrofija resica pri biopsiji
jejunuma
(Pozitivna celijaka antitela u
serumu)
Masne kapljice u razmazu
fecesa
esto anemija zbog
nedostatka gvoa
Diferencijalna dijagnoza
Neuspeh u napredovanju
neorganskog porekla
Cistika fibroza
Ostali uzronici hronine
dijareje (tabela 10.5, 116.
strana)
Zbrinjavanje
Reim ishrane bez glutena
Prognoza/komplikacije
Odlina, ako se potuje dijeta

122

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

rad u obdanitima. Ona je endemska u nekim prekomorskim letovalitima. Infekcija moe da se dovede u vezu sa putovanjem u inostranstvo.

Klinike karakteristike. Inficirano dete moe da

bude ili asimptomatsko ili da ima kombinaciju dijareje, gubitka telesne mase i bola u trbuhu. Dijagnoza
se postavlja na osnovu mikroskopskog ispitivanja
stolice. Trae se tri odvojena uzorka zato to je mogue da ekskrecija cisti bude neredovna. U kompletnoj krvnoj slici moe da se pokae eozinofilija. Mogue je da parazit bude otkriven u aspiratu iz tatog
creva (dobija se jejunalnom biopsijom radi utvrivanja celijake bolesti).
Zbrinjavanje i prognoza. Terapija je metronidazolom, a treba da se lee i asimptomatski nosioci. Leenje je esto neuspeno.

Nepodnoenje belanevina
iz kravljeg mleka
Alergija na belanevine iz kravljeg mleka retka je, a
esto se i previe dijagnostikuje.
Klinike karakteristike. Nepodnoenje belanevina
iz kravljeg mleka uzronik je hronine dijareje i povraanja. Klasino, dijareja je krvava, a mogu da se
jave koprivnjaa, stridor i bronhospazam. Veoma retko, osetljivost moe da bude opasna po ivot. Takvo
stanje je retko kod beba koje se doje.
Dijagnoza je klinika. Znakovi treba da se povuku
za nedelju dana posle iskljuivanja kravljeg mleka iz
ishrane. Posle izvesnog vremena dete treba ponovo
da pije mleko (u bolnici, ako su originalni znaci bili
teki) i da se motri na povratak smetnji.
Zbrinjavanje i prognoza. Leenje se sastoji u odstranjivanju kravljeg mleka iz ishrane. Prilagoeno mleko od soje obezbeuje bebi i detetu odgovarajuu
ishranu. U veini sluajeva, nepodnoenje je prolazno, obino se otklanja za godinu dana do dve godine. Produeno dojenje umanjuje mogunost za nepodnoenje kravljeg mleka.

Dijareja zbog prelivanja pri opstipaciji

Nekontrolisano pranjenje stolice koje je posledica
opstipacije ponekad se protumai kao dijareja. Potrebna je paljiva anamneza o crevnim smetnjama
zajedno sa dokazima o opstipaciji dobijenim abdo-

minalnim i rektalnim ispitivanjem. Jasno je da je

leenje usmereno na otklanjanje opstipacije.

Opstipacija
Kod zdrave dece, postoji irok raspon uestalosti
pranjenja creva. U prolosti, deca su uena da prazne creva svakog jutra, i to pravilo se i dalje odrava kod odraslih pacijenata. Sa ne tako strogim idejama o odgajanju dece, veina dece ne uspostavlja
takav obrazac svojih toaletnih navika. Neka deca
prazne creva vie od dva puta dnevno, dok ih druga deca ne prazne i po nekoliko dana. Stoga treba
da dijagnozu opstipacije bazirate na tvrdoi stolice
i na bolnoj defekaciji pre nego samo na uestalosti
pranjenja creva. To pravilo naroito je relevantno
kod dece koja iskljuivo sisaju, kada moe da bude
normalno da beba ima samo jednu stolicu za nedelju dana.
Opstipacija je esta i skoro je uvek funkcionalna
po prirodi. Spisak njenih uzronika naveden je u tabeli 10.7. Organski uzronici su retki, a najvaniji je
Hirprungova bolest.
Tabela 10.7 Uzronici opstipacije.

Akutna
Gubljenje tenosti
Opstrukcija creva
Hronina
Funkcionalna opstipacija
Hirprungova bolest
(Bebe koje sisaju majino mleko)

Pristup detetu sa opstipacijom

Kljuna uputstva Pristup detetu sa
opstipacijom
Procenite teinu opstipacije.
Pokuajte da identifikujete precipitirajui uzronik.
Opstipacija od ranog detinjstva, praena nedovoljnim
napredovanjem, ukazuje na Hirprungovu bolest.

Glavna svrha vaeg procenjivanja je da odredite teinu smetnji kako biste ocenili kolika je potreba za
leenjem. Na osnovu anamneze i telesnog pregleda
moete da iskljuite retke organske uzronike.

Gastrointestinalni simptomi Poglavlje 10

123

Anamneza morate da pitate!

Koji su simptomi i znakovi? Da li kod deteta stvarno postoji opstipacija ili je pranjenja creva retko, ali
je normalno? Tvrdoa stolice, bolna defekacija, grevit bol u trbuhu i prisustvo krvi preko stolice ili na
toaletnom papiru ukazuje na opstipaciju, premda dugotrajna opstipacija moe da bude bezbolna.
Podaci o opstipaciji. Na opstipaciju esto precipitirajue deluje period gubljenja tenosti, kao to je to
po toplom vremenu ili za vreme febrilnog oboljenja
ili oboljenja u kom se javilo povraanje. Kada je opstipacija hronina, esto nije mogue setiti se poetka. Doprinosei inilac je loe uvebavanje pranjenja stolice. Opstipacija koja je zapoela u toku ranog
detinjstva ukazuje na Hirprungovu bolest, dok funkcionalna opstipacija obino ima kasniji poetak. Znaajan je podatak o ranijoj analnoj prskotini.
Ima li udruenih simptoma i znakova? Obino se
javlja povraanje i bol u trbuhu, a opstrukcija creva
je posledica opstipacije.
Kakav je reim ishrane? Podaci o reimu ishrane
su vani da bi na osnovu njih usledio savet o dijetetskom leenju opstipacije.

Telesni pregled morate da proverite!

Rastenje. Pregledajte dijagram rastenja, s obzirom
na to da se neuspeh u rastenju dogaa kod Hirprungove bolesti.
Opti pregled. Tvrd, nazupen feces esto je opipljiv
u levom donjem kvadrantu trbuha, kao i iznad tog
kvadranta.
Anorektalni pregled. Rektalni pregled obino nije
indikovan zbog opstipacije, ali ako se izvodi, pronalazi se tvrda stolica. Inspekcija anusa je vana budui da mogu da se vide raspukline a, dodatno, znakovi seksualne zloupotrebe mogu da nagoveste manje
benigan razlog za bol pri defekaciji.

Ispitivanja
Obian rendgenski snimak trbuha moe da pokae
ogromne koliine fecesa u kolonu (slika 10.5). Meutim, to ispitivanje obino se ne trai. Dijagnostiki test za Hirprungovu bolest jeste rektalna biopsija koja je indikovana ako anamneza see unazad
do ranog detinjstva, a detetovo rastenje je nezadovoljavajue.

Slika 10.5 Rendgenski snimak trbuha dvanaestogodinjeg deaka

sa hroninom opstipacijom. Rektum i sigmoidni kolon su jako rastegnuti fecesom, to pokazuju strelice.

Uzronici opstipacije
Funkcionalna opstipacija
Hronina opstipacija esto potie od epizode kada
je prolaenje debele vrste stolice bolno ili prouzrokuje analnu raspuklinu. Dete reaguje zadravanjem daljnje stolice sa namerom da izbegne bol.
Stolica ostaje u kolorektumu gde se reapsorbuje
voda, tako da stolica postaje vra, a njeno prolaenje jo bolnije. Konano, ciklus postaje samoperpetuirajui, a rektum toliko rastegnut da se moe
dogoditi da posledica proirenja kolona bude megakolon (slika 10.5).
Opstipacija je poseban problem kod nepokretne
dece sa telesnom nemogunou.
Klinike karakteristike. esto nije mogue setiti se
poetka ciklusa opstipacije, pa su roditelji i lekar jednostavno suoeni sa hroninom opstipacijom kod
deteta, koje takoe moe nekontrolisano da prazni
creva (videti kasnije).

124

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Zbrinjavanje. Zbrinjavanje moe da bude podeljeno

u tri stadijuma (tabela 10.8):
1. pranjenje stolice zbog opstipacije i ponovno
uvebavanje pranjenja creva
2. odravanje pranjenja creva da bi se spreio
relaps
3. opreznost da ne bi ponovo otpoeo ciklus
opstipacije.

Prognoza. Opstipacija se esto ponavlja. Meutim,

ako se sa aktivnim zbrinjavanjem zapone rano, problem moe da se kontrolie. Hrana koja moe da potpomogne dobre navike u pranjenju creva navedena
je u klinikom odeljku 10.2.

Gubljenje tenosti
Tenost kod deteta moe da se potroi za vreme toplog vremena ili tokom oboljenja sa groznicom, osobito ako se pojavilo povraanje. Problem obino
moe da se razrei poveanjem unoenja tenosti.
Povremeno mogu da budu neophodni laksativi, posebno ako se stvorila raspuklina. Obina epizoda opstipacije moe da se razvije u hronine opstipacije.

Kliniki odeljak 10.2

Hrana koja moe da potpomogne dobre

navike u pranjenju creva
Hrana sa velikim sadrajem vlakana
Hleb i brano od integralnog zrnevlja penice
Mekinje
Doruak od cerealija sa velikim sadrajem vlakana
Voe (naroito sa ljuskom)
Povre
Mahunarke
Kotunjavo voe
Omekivai stolice
Tenosti bilo koje vrste
Sok od pomorande
Sok od suvih ljiva
Voe

Opstrukcija creva
Opstrukcija creva retka je u detinjstvu, posledica je
kongenitalnih malformacija creva. Obino se ispoljava u vidu akutnog abdomena (291. strana) pre
nego opstipacijom.

Kratak osvrt na opstipaciju

Epidemiologija
Bilo koji uzrast, ali je posebno
problematina kod dece koja
su nepokretna
Etiologija
Ciklus bolne defekacije i
zadravanja stolice
Anamneza
Retke, tvrde stolice
Bolna defekacija
Bol u trbuhu*
Nekontrolisano pranjenje
creva*

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Telesni pregled
Utvrivanje mase u levom donjem
kvadrantu
Tvrda stolica pri rektalnom pregledu
Analna raspuklina*
Potvrdna ispitivanja
Napunjenost fecesom +/- megakolon pri
obinom rendgenskom snimku
trbuha (to ispitivanje obino nije indikovano)
Diferencijalna dijagnoza
Hirprungova bolest
Zbrinjavanje
Savet o reimu ishrane
Laksativi
Prognoza/komplikacije
Problem moe periodino da se ponavlja.

Gastrointestinalni simptomi Poglavlje 10

125

Tabela 10.8 Praktino zbrinjavanje opstipacije.

Stadijum 1: Ispranjenje creva

Dijeta u jednostavnim sluajevima dijeta je dovoljno delotvorna (videti

sledei odeljak)
Laksativi: mogu da se prepiu omekivai stolice kao to je laktuloza. Doza
moe bezbedno da se poveava dnevno, sve dok stolica ne postane tena,
kada je treba umanjiti. Cilj treba da bude da se postigne meka stolica
skoro do stepena dijareje i da se to odrava bar dve nedelje. Takoe mogu
da se prepiu sredstva za nadraivanje creva kao to je to Senokot.
Klistir je retko neophodan.

Stadijum 2: Odravanje pranjenja creva Stolica treba da se odrava mekom reimom ishrane ili laksativima
od tri do est meseci. Decu treba podsticati da svakodnevno prazne
creva tako to e sedeti na toaletnoj olji u odreeno vreme jedanput ili
dvaput svakoga dana po pet do deset minuta.
Stadijum 3: Opreznost

Leenje treba da se zapone na prvi pokazatelj vraanja tvrde stolice

Hirprungova bolest (374. strana)

Hirprungova bolest treba da se uzme u obzir ako se
opstipacija pojavila u ranom detinjstvu, i naroito
ako dete nezadovoljavajue napreduje uz znatnu naduvenost trbuha. Rektalni pregled klasino pokazuje prazan pre nego optereen rektum.

Bebe na dojenju
Posle prvih nekoliko nedelja ivota, kod deteta koje
se hrani samo dojenjem normalno se razvijaju retki
crevni pokreti. Uobiajen je jedan pokret na svakih
etiri do pet dana, a jedan pokret u sedam dana nije
abnormalan. Stolice su meke i polutene. Kod tih
beba nema opstipacije, ali neiskusne majke esto postanu uznemirene zbog retkih crevnih pokreta kod
bebe. Nije potrebno nikakvo leenje.

Nekontrolisano pranjenje
creva i enkopreza
Nekontrolisano pranjenje creva je izraz koji se koristi u dva konteksta. Prvi je kada dete nije uvebalo
da prazni creva do uobiajenog uzrasta od priblino
dve godine, do kada bi trebalo da postigne kontrolu
sfinktera, i svakako predstavlja problem ako to ne
postigne do uzrasta od etiri godine. Nezrelost u postizanju kontrole sfinktera moe da bude posledica
neodgovarajueg uvebavanja. Potrebno je da se uvede program redovnog uvebavanja pranjenja creva
koji e doprineti postizanju uspeha.

Druga situacija u kojoj se izraz koristi jeste kada na

donjem veu ostaje fekalni razmaz zbog curenja tene
stolice oko ukljetenog tvrdog fecesa kod deteta koje
ima opstipaciju. To ponekad moe da se pogreno
protumai kao dijareja. Problemu mora da se pristupi tako to e se obratiti panja na opstipaciju koja je
osnovni problem (videti prethodno). Tada e rezultat
biti otklanjanje nekontrolisanog pranjenja stolice.
Nekontrolisano pranjenje stolice u obe okolnosti
jeste problem, ono prouzrokuje socijalnu neugodnost
i neprilike kako detetu, tako i roditeljima.

Enkopreza
Enkopreza je voljno pranjenje formirane stolice na
neprikladnim mestima (i u donji ve) kod deteta koje
je dovoljno zrelo da kontrolie sfinkter. Taj izraz ponekad se zabunom koristi neodgovarajue povodom
nekontrolisanog pranjenja creva.
Enkopreza je pokazatelj tekoa u ponaanju, esto ozbiljne prirode. Moe da se pokua sa jednostavnim bihevioralnim leenjem u vidu razumevanja, ohrabrivanja i pozitivnog razmiljanja, meutim, obino je neophodna intenzivnija psihijatrijska
ili psiholoka pomo.

Krv u stolici
Pojava krvi u stolici obino uznemiruje. Najei
uzronik je opstipacija, bilo da se vidi ili ne vidi analna raspuklina. Osim kod dizenterije, ostali uzronici nisu esti, ali je potrebno da budu procenjeni (tabela 10.9).

126

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Tabela 10.9 Uzronici krvi u stolici.

Rano detinjstvo
Analna raspuklina
Dizenterija i salmonela
Alergija na mleko
Intususcepcija
Progutana majina krv pri roenju

Odraslija deca
Analna raspuklina
Dizenterija i salmonela
Zapaljenjsko oboljenje creva
Intususcepcija
Purpura Henoh-enlajn
Polip u crevima

Pristup detetu kod kojeg

se pojavila krv u stolici
Anamneza morate da pitate!
Kakav je izgled stolice? Na osnovu anamneze lako
moe da se napravi razlika izmeu opstipacije i dizenterije. Roditelj ili dete treba da budu kadri da opiu da li se krv pojavila preko stolice, to pokazuje da
je mesto krvarenja u donjem delu crevnog trakta
(obino se radi o opstipaciji), ili je pomeana sa stolicom, to ukazuje na patologiju u gornjem delu digestivnog trakta. Pri intususcepciji, krv se karakteristino opisuje kao ele od ribizli. Krv iz gornjeg
dela crevnog trakta obino je svarena i javlja se u vidu
melene koja po crnoj boji i konzistenciji lii na katran
i ima karakteristian miris.
Postoji li bol? Bol je simptom koji koristi lekaru.
Opstipacija koja je dovoljno ozbiljna da prouzrokuje
krvarenje obino je udruena sa signifikantnim bolom pri defekaciji. Pri intususcepciji (294. strana)
beba ima ritmike napade vritanja zbog bola. Opis
bola kod odraslije dece moe da ukae na peptiku
grizlicu ili na zapaljenjsko oboljenje creva.
Ima li krvarenja sa drugih mesta? Krvarenje sa
drugih mesta pokazatelj je generalizovanog poremeaja krvarenja.

Telesni pregled morate da proverite!

Opti pregled. Visoka groznica javlja se kod dizenterije. Ako je izgubljena znatna koliina krvi, dete
moe da izgleda anemino. Osip od purpure Henoh-enlajn obino je karakteristian (purpura na ekstenzornim povrinama, slika 13.7).

Slika 10.6 Analna raspuklina (na est sati) kod deteta koje pati od
opstipacije sa rektalnim krvarenjem.

Trbuh. U svakom od stanja ija je posledica rektalno krvarenje, trbuh moe da bude osetljiv. Pri opstipaciji moete da palpirate fekalnu masu u levom donjem kvadrantu i iznad njega.
Analni i rektalni pregled. Obavite inspekciju anusa.
Najei nalaz je analna raspuklina koja je posledica
pranjenja krupne tvrde stolice (slika10.6). Znakovi
vee traume pokazatelji su zloupotrebe deteta. Ako
nema raspukline, moe da bude potrebno da uradite
rektalni pregled da biste potvrdili da se radi o opstipaciji ili da biste dobili uzorak stolice radi koprokulture ili traenja okultne krvi.

Ispitivanja
Ispitivanja nisu potrebna ako je postavljena dijagnoza opstipacije. Krvava dijareja zahteva koprokulturu
da bi se potvrdila dizenterija. Ako se sumnja na intususcepciju, hitno se trai klistir barijum-sulfatom
radi utvrivanja dijagnoze i otpoinjanja leenja
(294. strana). Zapaljenjsko oboljenje creva se potvruje radioloki i endoskopski.

Uzronici rektalnog krvarenja

Analna raspuklina (slika 10.6)
Ishodini uzronik analne raspukline jeste pranjenje
krupne tvrde stolice koja cepa osetljivu rektalnu slu-

Gastrointestinalni simptomi Poglavlje 10

zokou. Opstipacija se nadalje pogorava budui da

dete zadrava stolicu ne bi li spreilo nastanak jakog
bola koji je doivelo pri defekaciji. Terapiju ini agresivno leenje opstipacije koja se nalazi u osnovi problema (122. strana) sve do stepena veoma mekane
stolice tako da se analna raspuklina ne otvara ponovo pri svakom crevnom pokretu. Primena anestetikog gela moe da doprinese izvesnom ublaenju
bola pri defekaciji.

Alergija na mleko
Krvava stolica je retka manifestacija alergije na kravlje mleko kod beba. Mikroskopski gubitak krvi iz gastrointestinalnog trakta est je kod beba koje su prerano hranjene punim kravljim mlekom.

utica
utica posle perioda novoroeneta uvek je znaajan
znak, dete mora da bude ispitano brzo i potpuno da
bi mogla da se postavi konana dijagnoza. utica je
najei znak oboljenja jetre, ali isto tako moe da se
javi kao posledica nehepatike patologije, prvenstveno hemolize. O utici kod novoroeneta proitajte
u poglavlju 23.
uticu prouzrokuje nagomilavanje utog pigmenta bilirubina u koi. Metabolizam bilirubina ukratko je prikazan na slici 10.7. Bilirubin nastaje kao
rezultat razgradnje hema iz hemoglobina. To je nerastvorljiv bilirubin koji se naziva nekonjugovani
Hem

127

bilirubin. elije jetre metaboliu nekonjugovani bilirubin u rastvorljiv konjugovan bilirubin koji se putem hepatikih i unih kanalia ekskretuje u dvanaestopalano crevo. Bilirubin i une soli u crevima potpomau apsorpciju masti i vitamina koji su
rastvorljivi u mastima. Priblino jedna polovina konjugovanog bilirubina reapsorbuje se iz creva kao
urobilinogen u enterohepatiki krvotok. Urobilinogen moe da se ekskretuje u mokrau ili da se ponovo metabolie kroz jetru. Pri utici, prekomeran
konjugovani (rastvorljivi) bilirubin moe da se ekskretuje u mokrau, to prouzrokuje da mokraa
dobije boju crnog aja.
Uzronici utice mogu da se podele na one koji
dovode do preovlaujue nekonjugovane hiperbilirubinemije i na one koji dovode do preovlaujue
konjugovane hiperbilirubinemije. Posle uzrasta novoroeneta, nekonjugovana hiperbilirubinemija
obino je prouzrokovana hemolizom. Konjugovana
hiperbilirubinemija moe da nastane zbog hepatikog ili opstruktivnog uzroka (tabela 10.10)
Tabela 10.10 ei uzronici utice u detinjstvu.

Preovlaujue nekonjugovana

Preovlaujue
konjugovana

Hemoliza
Hemolitiko oboljenje novoroeneta
(p. 000)
Oboljenje srpastih elija (p. 00)
Sferocitoza

Hepatika
Hepatitis

Hepatika
Retko

Opstruktivna
Hepatitis
Bilijarna atrezija

Hemoglobin

Cistika fibroza
Ciroza

Nekonjugovani
bilirubin

Konjugovani bilirubin

Pristup detetu sa uticom

Enterohepatiki

Kljuna uputstva Pristup detetu sa uticom

Konjugovani
bilirubin krvotok

utica se prvo uoava na beonjaama.

Tamna mokraa i bleda stolica ukazuju na konjugovanu
uticu.

Urobilinogen
Creva

Urobilinogen stvoren
delovanjem bakterija

Slika 10.7 Metabolizam bilirubina.

Postojanje anemije i splenomegalije nagovetava da se

radi o hemolizi.

Kao sastavni deo polazne procene utice, izmerite

koncentraciju i nekonjugovane i konjugovane komponente
serumskog bilirubina.

128

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Anamneza morate da pitate!

Karakteristike utice. Informiite se o trajanju utice. Prvi znak neprimetnog poetka jeste uta boja
beonjaa. Poetak je brz pri hemolizi.
Malaksalost. Postavite pitanje o trajanju malaksalosti, bolu u trbuhu i postojanju anoreksije.
Simptomi i znakovi anemije. Anemija nastaje kao
posledica hemolize. Mogu da postoje promene kao
to su gubitak daha i bledilo.
Svrab. Svrab predstavlja jak nadraaj koe, javlja se
kao posledica taloenja unih soli u koi.
Mokraa. Pitajte o boji mokrae (i osmotrite je).
Veoma tamna mokraa (poput koka-napitka) jako
ukazuje na to da je konjugovana hiperbilirubinemija
uzronik utice.
Steatorea. Steatorea oznaava penastu smrdljivu
stolicu koja pluta na povrini vode toaletnog suda,
obino se via kod dece sa dugotrajnim cirotikim
oboljenjem jetre.

Telesni pregled morate da proverite!

Rastenje. Neuspeh u napredovanju ili nezadovoljavajue rastenje moe da se dogodi kao posledica bilo
kog dugotrajnog uzronika oboljenja jetre.
Koni znakovii. Na koi mogu da se vide tragovi
eanja. U znake dugotrajnog oboljenja jetre spadaju
paukoliki mladei, maljiasti prsti i ascites.
Hepatosplenomegalija. Paljivo palpirajte jetru da
biste proverili da li je uveana i vrsta. Tvrda jetra
nagovetava cirozu. Splenomegalija, ako je izraena,
moe da ukazuje na hemolizu, meutim, splenomegalija takoe moe da nastane kao posledica ciroze.

Ispitivanja
Ispitivanja koja su indikovana kod deteta sa uticom
navedena su u tabeli 10.11.

Uzronici utice
Virusni hepatitis
Hepatitis je uglavnom izazvan virusnim infekcijama,
ukljuujui hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C (retko), Eptajn-Barov virus i citomegalovirus. Najei
je hepatitis A, koji se prenosi kontaminacijom hrane
i vode fecesom. On je povezan sa loom higijenom i
ogranienjima po pitanju sanitarnih ureaja. Najvea incidenca infekcije hepatitisom A kod dece je u

Tabela 10.11 Osnovna ispitivanja koja su indikovana za dete sa

uticom.

Ispitivanje

Za im tragate

Hemoglobin (Hb)

Nizak Hb uz poveanje broja

retikulocita ukazuje na hemolizu.
Prekomerna koncentracija
nekonjugovanog ukazuje na
hemolizu.
Prekomerna koncentracija
konjugovanog ukazuje na hepatiko
ili posthepatiko oboljenje.
Povieni su u hepatitisu.
Poviena je u cirozi ili u sluajevima
dugotrajne utice.
Identifikacija virusa hepatitisa.

Bilirubin

Enzimi jetre
Alkalna fosfataza
Serologija

Putokaz za diferencijalnu dijagnozu utice.

Hemoliza Infektivni Ciroza
hepatitis
Poetak utice
Tamna mokraa
Anoreksija
Svrab
Anemija
Hepatosplenomegalija
Osetljiva jetra

Akutan

+++

Akutan
+
+++

Neprimetan
+++
+
+++
+

+++

++

++

uzrastu od pet do 15 godina, a inkubacioni period

traje od dve do est nedelja.
Hepatitis B je redak kod dece i nastaje kontaminacijom krvnim produktima. Inkubacioni period je od
dva meseca do est meseci. Infekcija se najee stie
vertikalnim prenoenjem sa majke na bebu, mada,
ako majka ima antitela protiv hepatitisa B, njena beba
je zatiena. Imunizacija novoroeneta mogua je
ako se utvrdi da je majka zaraena pre roenja deteta (387. strana).
Klinike karakteristike. Poetak klinikog ispoljavanja infekcije hepatitisom A obino je neprimetan.
Dete se loe osea, javljaju se anoreksija i munina,
a utica se ispoljava pet dana kasnije. Jetra je osetljiva pri palpaciji, ali nije uveana. Mokraa je tamna,
a stolice mogu da budu blede. Ispitivanja pokazuju
visoke koncentracije enzima jetre (transaminaze) uz
konjugovanu hiperbilirubinemiju. Virus moe da se

Gastrointestinalni simptomi Poglavlje 10

129

Kratak osvrt na virusni hepatitis

Epidemiologija
Hepatitis A je najei kod
odraslije dece
Hepatitis B moe da prenese
majka novoroenetu

f
a

Anamneza
Neprimetan poetak
e
Anoreksija (a)
Munina (b)
Tamna mokraa, blede stolice (c)
Telesni pregled
Groznica (d)
Osetljiva, ali neuveana jetra (e)
utica za 5 dana

Potvrdna ispitivanja
Visoke transaminaze jetre
Konjugovana hiperbilirubinemija
Seroloka identifikacija virusa
Diferencijalna dijagnoza
utica zbog drugih uzronika
retka je u detinjstvu
b

identifikuje seroloki, dok u sluaju hepatitisa B mora

da se dokae prisustvo antigena elijske membrane i
jedra virusa.
Zbrinjavanje. Specifino leenje za virusni hepatitis
ne postoji. Infekcija hepatitisom A visoko je zarazna
u toku prodromalne faze, ali u vreme kada utica
postane oigledna pacijent vie ne ekskretuje virus.
Bolniko leenje jedino se zahteva ako se stanje
iskomplikuje. Kontrola prenoenja infekcije od sutinske je vanosti kao mera zatite zdravlja naroda.
Hepatitis B je veoma infektivan, i zbog toga se moraju preduzeti velike mere predostronosti pri rukovanju krvnim produktima zaraenih majki ili dece.
Imunizacija beba pod rizikom sutinski je vana
(387. strana), a tim bebama se po roenju isto tako
daje infuzija imunoglobulina.
Prognoza. Prognoza posle infekcije hepatitisa A je
dobra, retko se razvija hronini hepatitis. Hronini
hepatitis ei je nakon hepatitisa B , sa poveanim
rizikom da se u odraslom ivotnom dobu kod nosilaca razvije hepatocelularni karcinom.

Zbrinjavanje
Podravajue
Mere predostronosti zbog
infekcije
Prognoza/komplikacije
Dobra
Rizik od hroninog hepatitisa
postoji posle infekcije hepatitisa B

Ciroza jetre
Ciroza jetre je poslednji stadijum vie hroninih oboljenja jetre, kako infektivnih, tako i metabolikih. Ciroza kod dece najee prati bilijarnu atreziju (387.
strana).
Klinike karakteristike. Mogue je da utica ne bude
izraena. Karakteristike koje se ispoljavaju mogu da
budu neuspeh u napredovanju kao posledica steatoreje i poremeaji zbog nedostatka vitamina kao to
su spontana krvarenja prouzrokovana nedostatkom
vitamina K. Klinikim pregledom otkriva se uveana
tvrda jetra koja moe da se oseti pod rukom kao kvrga. U ostale karakteristike hroninog oboljenja jetre
ubrajaju se paukoliki mladei, ascites, eritem dlanova
i maljiasti prsti. Ispitivanjima se mora identifikovati uzronik koji se nalazi u osnovi nastanka ciroze.
Zbrinjavanje. Zbrinjavanje ciroze visoko je specijalizovano i neophodno je da bude preduzeto u priznatom centru koji se stalno bavi hroninim oboljenjima
jetre kod dece. Posebna panja mora da se obrati na

130

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

odgovarajuu ishranu i popravku poremeaja zbog

nedostatka vitamina rastvorljivih u mastima, a to su:
Malapsorpcija. Nedostatak unih soli dovodi do
steatoreje i malapsorpcije, tako da je neophodno da
reim ishrane bude dopunjen masnim kiselinama
srednje duine lanaca koje ne koriste une soli za
svoju apsorpciju.
Nedostatak vitamina. Nedostatak vitamina rastvorljivih u mastima est je kod dugotrajne konjugovane utice. Rutinski moraju da se dopunjuju u

ishrani vitamini A, D, E i K da bi se izbegla stanja

deficijencije.
Svrab. Svrab moe da bude veoma jak, i moe da
se smanji holestiraminom.
Presaivanje jetre. Sve vie se terapijski pribegava
presaivanju jetre u zavrnom stadijumu oboljenj.
Hirurki zahvat ogranien je na nekoliko nacionalnih
centara.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,
molimo da proitate tekst na 424. strani.

Bol Poglavlje 11

131

11

Bol
Nita tako jako ne obara snagu kao bol.
Ambroz Pejr, lekar, 17. vek

Kako da se snaete
Idiopatski
Miinoskeletni
Ezofagitis

Kolike
Refluksni ezofagitis
Upala srednjeg uva
Intususcepcija
Opta nelagodnost

Beba koja plae

i kolike
Bol u grudima

Bol
Povratni bol
u trbuhu

Glavobolja

Napetost
Migrena
Povien intrakranijalni
pritisak
Meningitis

Bol u nozi
i hramanje

Idiopatski
Gastrointestinalnog porekla
Poreklom iz urinarnog trakta
Hepatikog porekla
Pankreasnog porekla
Ginekolokog porekla
Abdominalna migrena

Narastajui bolovi
Trauma
Prolazni sinovitis
Septiki artritis
Leg-Kalv-Pertesova bolest
Neoplastiko oboljenje

Morate
da znate

biti sposobni da

da razumete

karakteristine osobine kolike

razlikujete neorganski bol od
da je najei povratni bol u
klinike karakteristike migrene
organskog bola na osnovu klinike
detinjstvu neorganski
znakove povienog intrakranijalnog procene
da neorganski bol takoe iziskuje
pritiska
razvijete pristup zbrinjavanju deteta medicinsku panju
sa povratnim neorganskim bolom

131

132

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Beba koja plae i kolike

Bebe, ili pre njihovi roditelji, esto reaguju na tegobe

preteranim plakanjem. Plakanje je obino periodino, a povezano je sa nelagodnou, stresom ili temperamentom. Meutim, ono moe da ukazuje na ozbiljan problem, naroito ako je akutnog poetka. Infantilne kolike je termin koji se upotrebljava za opis
periodinog plakanja koje se obino javlja kod beba
u prva tri meseca ivota.
Izrastanje zuba veoma se esto okrivljuje za plakanje, meutim, malo je dokaza da su sistemski poremeaji kao to su groznica, osip po licu i dijareja prouzrokovani nicanjem zuba. Kada se ini da je beba
veoma razdraljivog temperamenta, a naroito ako
je to praeno bljuckanjem i povraanjem, onda treba
uzeti u obzir dijagnozu refluksnog ezofagitisa.
Bebe su uopte uzevi razdraljivije od odraslije
dece kada su bolesne zbog bilo kog uzroka i u to vreme mogu prilino manje da jedu. Stanje koje esto
prouzrokuje da se bebe i mlaa deca veoma loe oseaju, i to naroito nou, jeste upala srednjeg uva (79.
strana). Ona moe da se dogodi bez groznice ili katara. Ozbiljan uzronik akutnog loeg stanja jeste intususcepcija (294. strana), ona deluje precipitirajue
na jako paroksizmalno plakanje. Spisak estih uzroka plakanja izloen je u tabeli 11.1.
Tabela 11.1 Uzroci plakanja beba.

Periodino plakanje

Akutni poetak plakanja

Nelagodnost zbog
odee
temperature
fecesa u pelenama
Temperament
Stres zbog okruenja
Glad
Promaja
Kolike
Refluksni ezofagitis
(Izrastanje zuba)

Svako oboljenje
Upala strednjeg uva
Intususcepcija
Ukljetena kila

Pristup dijagnozi kod bebe

koja plae
Svrha vae klinike procene jeste da se uverite da
nema organskog osnova za plakanje i da identifikujete psihosocijalne inioce kojei mogu da pogoraju
problem.

Anamneza morate da pitate!

Koje su karakteristike plakanja? Iskusni roditelji
obino mogu da prave razliku izmeu plakanja svoje bebe, pa ako su zabrinuti da je neto boli, to treba ozbiljno da se shvati. Mislite na kolike ako se
plakanje karakteristino javlja kasno danju. Akutna
upala uva moe da prouzrokuje da se beba probudi nou sa bolom, dok plakanje koje je povezano
sa hranjenjem moe da nagovetava refluksni ezofagitis. Iznenadni poetak jakog paroksizmalnog
plakanja treba da vas navede na misao da se radi o
itususcepciji.
Da li je beba bolesna? Obolele bebe obino su razdraljivije nego to su inae i esto odbijaju hranu.
Pitajte za groznicu i imajte na umu da je neophodan
potpuni pregled sistema organa.
Kako roditelji prevladavaju situaciju? Bebe su veoma osetljive na stres u kui, a postojei stepen stresa narasta sa neprestanim plakanjem bebe. Za zbrinjavanje problema bitno je da se razume da stepen
stresa moe da se menja i da se shvate mehanizmi
prevladavanja.

Telesni pregled morate da proverite!

Rastenje. Nezadovoljavajue rastenje je zabrinjavajui znak koji ukazuje na to da beba ne dobija dovoljno mleka.
Dokazi o bolesti. Uradite potpuni telesni pregled,
ukljuujui inspekciju bubnih opni. Pri intususcepciji, moe da se vidi kako beba doivljava paroksizme
tekog loeg stanja.

Zbrinjavanje bebe koja plae

Sve bebe plau, a ak i najiskusniji roditelji povremeno teko mogu da razumeju zbog ega se beba loe
osea. Novopeeni roditelji esto imaju malo ranijeg
iskustva o bebama, pa je potrebno da naue kako da
postupaju sa svojim tek roenim detetom i kako da
odgovore na njegove potrebe.
Bebe koje se bude i konzistentno plau u kratkim
vremenskim intervalima moda ne dobijaju dovoljno
mleka. Meutim, vano je da razumete da bebe plau i zbog drugih razloga, a ne samo zbog gladi. Moda im je neugodno zbog nekog drugog uzroka, kao
to su previe odee, mokre pelene, progutan vazduh
ili bolest. Nepreporuljivo je da se upadne u ablon
estog nuenja hrane ili dranja i hranjenja da bi se
smirilo plakanje.

Bol Poglavlje 11

Nepovoljno je, preesto i tuno, to majka ili zdravstveni strunjak misle da je dojenje neadekvatno i da
treba da se otpone sa dijetetskim dodacima. Kada
beba napreduje, a esto i kada to nije sluaj, od vetake hrane koristi nema, majka i beba to otkriju
prekasno, kada je laktacija ve presahnula.
Stres ima posebnu ulogu. Bebe su veoma osetljive
na stres u porodici i obino reaguju plakanjem. Plakanje, samo po sebi, naravno, moe da indukuje stres
i u najmirnijim porodicama i moe da pogora ionako stresogene situacije.
Medicinsko zbrinjavanje, poto je telesni problem
iskljuen, obuhvata razuveravanje roditelja i pruanje
podrke. Dodatnu stalnu podrku esto moe da
obezbedi lokalna patronana sestra pri kunim posetama.

Uzroci plakanja beba

Kolike
Termin kolika opisuje est simptom sa paroksizmalnim plakanjem koji se dogaa kod beba koje su uglavnom u uzrastu mlaem od tri meseca i za koji se pretpostavlja da je crevnog porekla. Izvesne bebe naroito
su prijemive za kolike. Kolike mogu da budu povezane sa glau i progutanim vazduhom ili sa neugodnou i naduvenou prouzrokovanom prejedanjem.

133

Klinike karakteristike. Kliniki obrazac je karakteristian. Napad obino zapoinje iznenada, sa

plakanjem koje esto potraje manje ili vie neprekidno nekoliko sati. Detetovo lice moe da bude
rumeno, trbuh naduven i zategnut, noice sastavljene, a ake stisnute. Napad moe da se zavri kada
dete bude u potpunosti iscrpljeno, ali olakanje esto nastaje kada se ispusti stolica ili gasovi. Napadi
se obino dogaaju kasno poslepodne ili uvee. Paljiv telesni pregled bitan je da bi se eliminisala mogunost intususcepcije, ukljetene kile ili drugih
poremeaja.
Zbrinjavanje. Dranje bebe ili noenje uz telo roditelja moe da je umiri, a povremeno pomae vre
povijanje. Nikakvi efikasni lekovi nisu pronaeni,
premda skorija istraivanja ukazuju na to da sukroza moe da bude delotvorna. Promene prilagoenog
mleka, mada se esto pokuavaju, retko su od koristi.
Podrka i saoseajnost vane su za uspeno zbrinjavanje problema koji se spontano otklanja za nekoliko meseci.

Refluksni ezofagitis (111. strana)

Ako se sumnja na refluksni ezofagitis, empirijski
mogu da se daju antacidi ili H2 antagonisti, dok su u
tekim sluajevima potrebna daljnja ispitivanja.

Kratak osvrt na kolike

Epidemiologija
Bebe mlae od tri meseca

Telesni pregled
Normalan nalaz

Etiologija
Pretpostavlja se da su crevnog porekla

Potvrdna ispitivanja
Nisu potrebna

Anamneza
Plakanje nekoliko asova, esto kasno
danju
Rumeno lice, sastavljene noice*
Naduven trbuh*
Olakanje po isputanju gasova ili
stolice*

Diferencijalna dijagnoza
Nelagodnost i stres
Refluksni ezofagitis
Akutni poetak:
intususcepcija
upala srednjeg uva
Zbrinjavanje
Razuveravanje roditelja i podrka
Prognoza /komplikacije
Obino se otklanja kada dete napuni
tri meseca

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

134

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Povratni bol u trbuhu

Povratni bol u trbuhu jedan je od najeih simptoma
koji se ispoljavaju kod dece, 1015 % dece kolskog
uzrasta doive ga u neko vreme. Samo se kod jednog
od njih desetoro pronae da ima organski problem,
dok se kod veine ne moe da identifikuje uzrok bola.
Najei uzronici bola u trbuhu navedeni su u tabeli 11.2. O problemu deteta sa akutnim bolom u
trbuhu proitajte u delu 4 ove knjige.

Pristup detetu sa povratnim

bolom u trbuhu
Kljuna uputstva Pristup detetu sa povratnim
bolom u trbuhu
Potrebno je da dobijete potpunu sliku obrazaca epizoda
bola.

Identifikujte simptome koji se dovode u vezu sa razliitim

organima trbuha.

Utvrdite ima li ikakvih konstitucionih simptoma.

Donesite odluku da li je mogue poreklo bola organsko ili
funkcionalno.

Treba da steknete sliku o psihosocijalnim prilikama i o

efektu koji bol ima na detetove aktivnosti.

Bol u trbuhu moe da prati skoro svaki hronini poremeaj u detinjstvu, mada, sreom, on je retko jedina manifestacija ozbiljnog oboljenja. Svrha vae klinike procene je da to je bre mogue doneste odluku o tome da li je bol organskog porekla, pa ako
nije da na odgovarajui nain razuverite roditelje, da
im pruite podrku i ne dozvolite da strepe da je u
pitanju ozbiljan problem koji niste identifikovali.

Anamneza morate da pitate!

Uzmite potpunu anamnezu, razmotrite detetov stil
ivljenja i navike i usredsredite se na simptome povezane sa svakim od sistema organa.
Kakav je bol? Karakter bola moe da vam pomogne
da identifikujete uzrok. Dete moe da bude sposobno
da opie da li je bol u vidu kolika ili je stalan i kako je
povezan sa dnevnim aktivnostima, navikom pranjenja creva ili reimom ishrane. ak i da dete ne moe
da opie bol, uvek moe da mu se odredi mesto. Ne-

Tabela 11.2 esti uzronici povratnog bola u trbuhu.

Idiopatski
Psihogeni
Gastrointestinalni
Sindrom razdraljivih creva
Ezofagitis
Peptika grizlica
Zapaljenjsko oboljenje creva
Opstipacija
Malapsorpcija
ardijaza
Urinarni trakt
Infekcije
Hepatiki
Hepatitis
Pankreasni
Pankreatitis
Ginekoloki
Dismenoreja
Zapaljenjsko oboljenje karlice
Hematokolpos
Cista na jajniku
Ostali
Abdominalna migrena
Intoksikacija olovom

organski bol klasino je periumbilikusni. Reeno je

da to je bol udaljeniji od pupka, vee su anse da mu
se utvrdi etiologija. Dnevnik koji je vodila porodica
mnogo moe da koristi u razjanjenju uestalosti epizoda bola i njihove veze sa drugim dogaajima.
Ima li drugih trbunih znakova? Znakovi koji su
povezani sa specifinim sistemima organa mogu da
budu pokazatelji organskog uzronika. Opstipacija,
dijareja ili povraanje ukazuju na gastrointestinalni
uzronik, a uestalost i dizurija nagovetavaju da je
uzrok u urinarnom traktu. Ne zaboravite da se raspitate o ginekolokim znakovima kod enskog sveta koje su u tinejderskim godinama.
Ima li optih konstitucionih znakova? Opti konstitucioni znakovi kao to su anoreksija, gubitak telesne teine i groznica vani su pokazatelji ozbiljnog
ishodinog uzroka.
Ima li emocionalnih ili porodinih potekoa?
Uvek treba da se raspitate o emocionalnim i porodinim problemima, s obzirom na to da su oni esto

Bol Poglavlje 11

udrueni sa bolom u trbuhu. Pokuajte da ustanovite koliko simptomi i znakovi remete ivot u kui i
u koli.
Porodina anamneza. Podaci o gastrointestinalnom oboljenju u porodici, posebno o peptikoj grizlici, mogu da budu relevantni.

Telesni pregled morate da proverite!

Uvek treba da obavite potpuni telesni pregled. Nemojte da ga ograniite na region ispod dijafragme i
iznad karlice!
Rastenje. Merenja visine i teine naroito su vana
budui da gubitak telesne teine govori o ozbiljnoj
patologiji. Ako je problem dugotrajan, moe da se
dogodi da rastenje opada.
Opti pregled. Znakovi koje treba da traite su bledilo, utica i maljiasti prsti.
Pregled trbuha. Trbuh pregledajte zbog hepatomegalije, splenomegalije, uveanja bubrega ili rastegnute mokrane beike.
Anorektalni pregled. Inspekcija anusa i rektalni
pregled rutinski se ne izvode kod dece, osim ako
postoji sumnja na seksualnu zloupotrebu i raniju
opstipaciju.
Do kraja klinikog pregleda trebalo bi da napravite
razliku da li je poreklo bola organsko ili neorgansko.

135

U tabeli 11.3 ukratko su izloene karakteristike koje

e vam pomoi da donesete odluku.

Ispitivanja (tabela 11.4)

Dijagnoza neorganskog bola moe da se postavi kod
mnoge dece na osnovu anamneze i telesnog pregleda. Ako postoji bilo kakva sumnja, kompletna krvna slika, brzina taloenja crvenih krvnih zrnaca,
pregled uzoraka stolice na jajaca i parazite, kao i
analiza mokrae i urinokultura mogu da budu od
pomoi, s obzirom na to da zapaljenjsko oboljenje
creva, hronina infekcija urinarnog trakta i gastrointestinalni paraziti mogu da se ispolje samo bolom
u trbuhu. Daljnja ispitivanja treba da uzmete u obzir jedino ako nalazi ukazuju na poseban oboljenjski proces.

Zbrinjavanje bola u trbuhu

Zbrinjavanje bola u trbuhu oigledno zavisi od etiologije. esto se prepisuju analgetici, ali obino ne pomau u oslobaanju od bola. Ako ste doli do zakljuka da se verovatno radi o organskom uzroniku,
porodici je i dalje potrebna panja. Od koristi moe
da bude pristup koji je opisan u klinikom odeljku
11.2 na 147. strani.

Tabela 11.3 Svojstva na osnovu kojih se pravi razlika izmeu organskih i neorganskih uzronika bola u trbuhu.

Organski bol

Neorganski bol

Karakteristike

Danju i nou
Karakter zavisi od ishodinog uzronika

Periodini bol, ali inae dobro zdravlje

esto periumbilikusni
Ako je psihosomatski, moe da bude
povezan sa kolskim asovima

Anamneza

Gubitak telesne mase i/ili smanjen apetit

Nedostatak energije
Povratna groznica
Simptomi specifini za odreeni organ, na primer
promena navike pranjenja creva, poliurija,
menstruacioni problemi, povraanje
Okultno ili otvoreno krvarenje iz bilo kojeg otvora
Porodina istorija gastrointestinalnih problema

Inae zdravo dete

Telesni pregled

Bolestan izgled, neuspeh u rastenju, oteen zglob

Normalan nalaz, dete koje napreduje

Prethodna ispitivanja

Anemija leukocitoza, poveana brzina taloenja eritrocita

ili eozinofilija u krvnoj slici
Abnormalan nalaz analize mokrae i/ili hemokulture

Normalan nalaz

136

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Tabela 11.4 Ispitivanja koja su korisna u procenjivanju deteta sa povratnim bolom u trbuhu.

Ispitivanje

Za im tragate?

Ispitivanja krvi
Kompletna krvna slika
Brzina sedimentacije ili viskozitet plazme
Ispitivanja funkcije jetre
Urea i elektroliti
Amilaza

Anemija, eozinofilija, infekcija

Poveana u zapaljenjskom oboljenju creva
Disfunkcija jetre
Insuficijencija bubrega
Pankreatitis

Ispitivanja mokrae
Analiza mokrae i urinokultura

Infekcija urinarnog trakta

Ispitivanja stolice
Pregled na jajaca i parazite (3 uzorka)
Okultna krv
Ultrazvuni pregled
Trbuh i karlica
Rendgensko snimanje
Obian snimak trbuha
Praenje prolaska barijum-sulfata
Barijumski klistir
Endoskopija

Gastrointestinalni paraziti, na primer ardijaza

Gastrointestinalni gubitak krvi, na primer zapaljenjsko oboljenje creva ili peptika
grizlica
Opstrukcija gastrointestinalnog trakta na bilo kojem nivou, organomegalija, apscesi,
trudnoa, ovarijumska cista i torzija
Opstipacija, kalkulusi u bubregu, intoksikacija olovom
Ezofagitis i refluks, peptika grizlica, Kronova bolest, kongenitalna malformacija creva
Ulcerozni kolitis
Ezofagitis i refluks
Peptika ulceracija
Kolitis

Putokaz za dijagnozu povratnog bola u trbuhu.

Idiopatski povratni bol u trbuhu

Psihogeni bol
Sindrom nadraljivih creva
Peptika grizlica
Gastroezofagusni refluks

Karakteristike bola

Udrueni simptomi i znakovi

Periodian
Periumbilikusni
Periodian
Nespecifian
Epigastriki
Otklanjaju ga hrana i antacidi
Moe da postoji bol u grudnom kou

Dobro stanje izmeu epizoda bola

Zapaljenjsko oboljenje creva

Opstipacija
Infekcija parazitima
Infekcija urinarnog trakta
Dismenorea
Zapaljenjsko oboljenje karlice
Intoksikacija olovom
Abdominalna migrena

U vidu kolika
Promenljiv

Psihosomatski simptomi
Gasovi i promenljiv obrazac pranjenja creva
Povraanje
Neuspeh u napredovanju
Anoreksija
Dijareja +/- krv i sluz
Gubitak telesne mase
Tvrde, retke stolice
Promenljivi
Dizurija, uestalo mokrenje, enureza

Menja se sa menstruacionim ciklusom

Pranjenje preko vagine
Anoreksija i razdraljivost
Pika
Hipohromna mikrocitna anemija
Munina i povraanje
Porodina istorija migrene

Bol Poglavlje 11

Uzronici povratnog bola

u trbuhu: neorganski
Idiopatski povratni bol u trbuhu
Kod veine dece sa povratnim bolom u trbuhu ne
moe da se utvrdi organski uzronik. U takvim prilikama esto se kao dijagnostiki termin koristi izraz
rekurentni abdominalni bol koji sam po sebi implicira da je bol pre funkcionalan nego organski.

137

Klinike karakteristike. Obrazac pranjenja creva

moe da se opie da se menja od kuglica do neuobliene stolice. Gasovi isto tako mogu da budu karakteristika. U anamnezi mnoge takve dece postoji podatak o kolikama dok su bila bebe.
Zbrinjavanje i prognoza. Izraz sindrom nadraljivih creva esto zavara porodicu da je postavljena
dijagnoza. Simptomi se obino vremenom otklanjaju, meutim, relapsi su esti.

Klinike karakteristike. Deca sa povratnim bolom u

trbuhu pate od stvarnog bola koji moe da bude jak.
Periodinost smetnji koje se se javljaju kod inae
zdravog deteta karakteristika je tog sindroma. Ta
deca esto se opisuju kao osetljiva, napeta kao struna
i ambiciozna, to je bez sumnje uvek tano.

Uzronici povratnog bola

u trbuhu: organski

Zbrinjavanje i prognoza. Zbrinjavanje mora da

bude usmereno na razuveravanje, unapreenje stila
ivljenja da bude to je mogue vie normalan i svoenja odsustvovanja iz kole na najmanju moguu
meru (videti Pristup detetu sa povratnim bolom u
trbuhu, 134. strana). Kod veine dece bol vremenom
nestaje.

Peptika grizlica u sadanje vreme smatra se vanim

uzronikom bola u trbuhu u detinjstvu. Kao i kod
odraslih osoba, mikroorganizam Helicobacter pylori
je uzronik gastritisa i ulkusa u detinjstvu.

Psihogeni bol u trbuhu

Kod neke dece, bol u trbuhu je zaista psihosomatski
i povezan je sa stresom u kui ili u koli. Jasno je da
panja mora da se obrati na uzronike koji se nalaze
u osnovi bola. U veini sluajeva potrebno je da se
jednostavno ukae na tu povezanost i da se objasni
da su deca tada sklona da osete bol u trbuhu na slian
nain kao to odrasle osobe u takvim prilikama osete glavobolju, pa je to dovoljno da se roditelji i dete
razuvere.
Neka deca koriste bol u trbuhu da bi postigla odreene ciljeve izostaju iz kole ili proputaju neprijatne dogaaje. U takvoj okolnosti suoavanje obino
nije od pomoi. Dobar pristup je razumevanje, nema
potrebe da odsustvuju iz kole.

Sindrom nadraljivih creva

Izraz sindrom nadraljivih creva ponekad se upotrebljava umesto izraza povratni bol u trbuhu, naroito ako su gastrointestinalni simptomi manji, a
nisu identifikovani nikakvi psiholoki stresovi. Ukazano je na to da nelagodnost proistie iz disfunkcije
autonomnog nervnog sistema creva.

Gastrointestinalni uzronici
povratnog bola u trbuhu
Peptika grizlica

Klinike karakteristike. Bol moe da ima klasine

karakteristike peptike grizlice kod odraslih osoba,
lokalizovan je u epigastrijumu i povlai se posle uzimanja hrane. Mogue je da postoji porodina istorija peptike ulceracije.
Zbrinjavanje. Ako se sumnja na tu dijagnozu, empirijski moe da se proba sa antacidima ili antagonistima H2 receptora. Meutim, ako simptomi istrajavaju, trai se potvrda dijagnoze rendgenskim snimanjem korienjem barijum-sulfata ili endoskopijom,
posle ega sledi terapija u vidu antagonista H2 receptora i eradikacija Helicobacter pylori antibioticima.

Gastroezofagusni refluks (videti 111. stranu)

Bol udruen sa gastroezofagusnim refluksom moe

da se doivi kao bol u grudnom kou.

Zapaljenjsko oboljenje creva (343. strana)

Zapaljenjsko oboljenje creva moe da se manifestuje

bolom u trbuhu, ali paljivim uzimanjem anamneze
takoe mogu da se otkriju simptomi disfunkcije creva.

Opstipacija (122. strana)

Opstipacija moe da bude uzronik bola u trbuhu,

naroito ako je akutan, meutim, kod deteta koje ima
hroninu opstipaciju sa megakolonom, opstipacija
esto nije udruena sa bolom.

138

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Kratak osvrt na povratni bol u trbuhu

Epidemiologija
1015 % kolske dece

Telesni pregled
Normalan nalaz

Etilogija
Nije identifikovana
Moe da bude psihosomatska

Potvrdna ispitivanja
Nisu potrebna

Anamneza
Periodini bol, dobro zdravlje
izmeu napada bola
esto periumbilikusna lokalizacija
Stres u kui i u koli*
Stolice mogu da se menjaju od
kuglica do neuobliene*
Kolike u uzrastu bebe

Diferencijalna dijagnoza
Videti tabelu 11.2
Mesto bola

Zbrinjavanje
Razuveravanje
Svoenje odsustvovanja iz kole
na najmanju meru
Prognoza/komplikacije
U veini sluajeva vremenom
nestaje

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Malapsorpcija
Malapsorpcija moe da se ispolji kao bol u trbuhu,
premda je dijareja ee ispoljavanje.

Infekcije parazitima

Najei gastrointestinalni parazit u V. Britaniji je Giardia lamblia. Inspekcija stolice (trae se tri zasebna
uzorka) potrebna je kod sve dece sa povratnim bolom u trbuhu. Nematode ne prouzrokuju bol niti
mogu da se opaze pri pregledu stolice (182. strana).

Kongenitalne anomalije

Kasni efekti kongenitalnih gastrointestinalnih anomalija koji dovode do opstrukcije ili volvulusa mogu
da prouzrokuju bol u trbuhu, premda retko. Na dijagnozu ukazuju ili opstruktivni simptomi opstipacije i povraanja, ili gubitak krvi gastrointestinalnim
putem. Povraeni sadraj obojen unim bojama
uvek nagovetava da se radi o malrotaciji.

Mezenteriki adenitis (295. strana)

Zapaljenje mezenterikih limfnih vorova ponekad

se koristi kao dijagnostika oznaka u klinikoj praksi.
Ta dijagnoza jedino moe da se postavi pri operaciji,
nema dokaza da je zapaljenje tih limfnih vorova
uzronik povratnog bola u trbuhu.

Povratni bol poreklom

iz urinarnog trakta
Infekcije (takoe 85. strana)

Infekcije na bilo kojem nivou urinarnog trakta mogu

da prouzrokuju bol u trbuhu. Budui da je vano da
se utvrdi o kojoj se infekciji urinarnog trakta radi,
urinokultura treba da se trai kod svakog deteta kod
kojeg se ispoljio bol u trbuhu.
Klinike karakteristike. Klasino, cistitis uzrokuje
suprapubiki bol, a prate ga znakovi dizurije, uestalog mokrenja i enureze, mada je teko da budu identifikovani kod mlaeg deteta. Pijelonefritis moe da
se ispolji bolom u trbuhu, a da ne bude praen groznicom i drhtavicom.
Zbrinjavanje. Ako se pronae infekcija, treba da se
ispita urinarni trakt (87. strana).

Opstrukcija

Opstrukcija urinarnog trakta kalkulusom krajnje je

bolna. Opstrukcija kao posledica anatomskih malformacija kao to su stranji uretralni zalisci, esto je
neupadljiva ili prouzrokuje prilino neodreen bol
u trbuhu.

Bol Poglavlje 11

Ginekoloki uzronici
povratnog bola u trbuhu
Dismenoreja

Dismenoreja se ne javlja esto sve dok se ovulacija

dobro ne uspostavi nekoliko godina posle menarhe.
Ona obino ne predstavlja nikakvu dijagnostiku
potekou. Hematokolpos oznaava stanje koje nastaje zbog neperforisanog himena, pa krv rastee
vaginu za vreme menstruacije. To prouzrokuje da se
devojka koja nije imala menarhu mesecima veoma
loe osea.

Zapaljenjsko oboljenje karlice

Zapaljenjsko oboljenje karlice postaje sve vei problem kod devojaka u tinejderskom uzrastu i moe
da se dogodi bez vaginalnog pranjenja. U ovoj uzrasnoj grupi treba uzeti anamnestike podatke o seksualnom ivotu.

Ovarijumska cista

Ovarijumske ciste zabrinjavajui su uzronik bola u

trbuhu, na njih treba da se posumnja kod svake devojke sa bolom koji je lokalizovan u nekom od donjih
kvadranata. Bol moe da doe do vrhunca pri torziji i u akutnom abdomenu.

Ostali uzronici povratnog bola u trbuhu

Intoksikacija olovom

Intoksikacija olovom (26. strana) u sadanje vreme

redak je uzronik bola u trbuhu. Na nju treba posumnjati ako se u krvnoj slici pokae mikrocitna hipohromija bez nedostatka gvoa.

Abdominalna migrena

Klasina migrena koja se u u nekom uzrastu razvije kod dece moe da se manifestuje povratnim epizodama abdominalnog bola udruenim sa muninom i povraanjem. Na nju ukazuje pozitivna porodina istorija migrene. Toj deci moe da se pomogne prepisivanjem pizotifena i savetom da se
izbegava odreena vrsta hrane kao to su okolada
i kotunjavo voe.

Glavobolja
Glavobolja je est simptom kod dece kolskog uzrasta, esto pobuuje uznemirenost roditelja, a u mnogim sluajevima i lekara takoe. Meutim, najei

139

uzronici povratne glavobolje (tabela 11.5) su dobroudni i kliniki mogu da se razlikuju od ozbiljnijih
glavobolja koje su prouzrokovane povienim intrakranijalnim pritiskom.
Tabela 11.5

Tenziona glavobolja
Migrena
Povien intrakranijalni pritisak
Hipertenzija
Zubni karijes
Infekcija
Meningitis (akutni)
(Naprezanje oiju)

Pristup detetu sa glavoboljom

Kljuna uputstva Pristup detetu sa
glavoboljom
Dobro uzetom anamnezom obino se identifikuje
etiologija glavobolje.

Na osnovu telesnog pregleda.

U znake povienog intrakranijalnog pritiska spadaju
glavobolja koja se pogorava leanjem, povraanje, otok
papile vidnog ivca, hipertenzija i bradikardija.
Ispitivanja su indikovana jedino ako postoje telesni znaci.

Tegobe kod dece mogu da budu akutan poetak jake

glavobolje ili, to je ee, povratne glavobolje. Ako
je glavobolja akutna i jaka, a dete bolesno, mora da se
vodi rauna o mogunosti ozbiljne patologije i da se
iskljui intrakranijalna infekcija, hemoragija ili tumor.
O tim ozbiljnim stanjima nai ete na drugim mestima u ovoj knjizi (o meningitisu na 82. strani, o tumorima mozga na 143. strani, a o intrakranijalnoj hemoragiji na 220. strani). Karakteristike koje posebno zabrinjavaju navedene su u klinikom odeljku 11.1.

Anamneza morate da pitate!

Saznajte da li je glavobolja akutna, istrajna ili povratna. Traite detaljan opis bola po karakteru, obrascu
napada i lokalizaciji, premda to moe da bude teko
kada su deca mlaa. Pokuajte da doznate koliko je
dete izostajalo iz kole zbog glavobolja. Dnevnik o
simptomima voen nekoliko nedelja moe de bude
poprilino od pomoi kao dokaz o obrascu napada i
udruenim simptomima.

140

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Kliniki odeljak 11.1

Karakteristike koje zabrinjavaju u klinikoj

proceni deteta sa glavoboljama

Akutni poetak jakog bola

Groznica
Pojaavanje glavobolje leanjem
Udrueno povraanje
Opadanje postignua u koli ili regresija razvojnih vetina
Konzistentno jednostrani bol
Kranijalni um
Hipertenzija
Otok papile vidnog ivca
Opadanje rastenja

Kako se manifestuju glavobolje? Bol u vidu stezanja

ili nalik obruu nagovetava da se radi o tenzionoj
glavobolji, dok pulsirajui bol ukazuje na migrenu.
Glavobolje koje su prouzrokovane povienjem intrakranijalnog pritiska klasino se pogoravaju zauzimanjem leeeg poloaja.
Postoji li obrazac napada? Obrazac napada pomae da se razmrsi ozbiljnost problema kao i da se identifikuju odreeni dogaaji koji deluju precipitirajue
na napad. Glavobolje zbog kojih se budi nou ili rane
jutarnje glavobolje ukazuju na povieni intrakranijalni pritisak, osobito ako su praene povraanjem.
Tenzione glavobolje uglavnom se javljaju na kraju
dana, a psihogene glavobolje mogu da budu povezane sa dogaajima kao to su odreeni asovi.
Gde su glavobolje lokalizovane? Lokalizacija bola
moe da bude od pomoi. Tenzione glavobolje prilino su nespecifine lokalizacije, migrene su klasino jednostrane, a glavobolje koje su prouzrokovane
intrakranijalnom patologijom esto su lokalizovane
na mestu lezije.
Ima li udruenih simptoma i znakova? Udrueni
simptomi i znakovi kao to su munina i povraanje,
prethodea aura i fotofobija podravaju dijagnozu
migrene.
Postoje li emocionalni i bihevioralni problemi?
Emocionalne tekoe i tekoe sa ponaanjem uzroci su glavobolja, mogue je isto tako i da ih pogoraju, a mogu i da utiu na uinak u koli. Meutim,
morate da budete na oprezu, s obzirom na to da intrakranijalne lezije, mada retko, mogu da prouzrokuju glavobolju i takoe da utiu na ponaanje i na
intelektualno funkcionisanje.
Porodina anamneza. Pitajte da li postoji porodina istorija glavobolja i migrene. To moe da vam

pomogne u postavljanju dijagnoze i vano je za

zbrinjavanje budui da deca mogu da budu sugestibilna za razvoj simptoma ako se u porodici javljaju
glavobolje.

Telesni pregled morate da proverite!

Temeljan telesni pregled bitan je da bi se utvrdilo ima
li dokaza o ozbiljnoj patologiji. U sluaju istrajnih ili
povratnih glavobolja obino nema nikakvih znakova.
Karakteristike koje zabrinjavaju navedene su u klinikom odeljku 11.1.
Vano je da se iskljui sledee:
Da li je dete bolesno? Groznica, meningealni znaci
i snien nivo svesti pokazuju da se radi o meningitisu ili meningoencefalitisu.
Hipertenzija.
Znaci povienog intrakranijalnog pritiska. Ti znaci zavise od mesta lezije. Paraliza kranijalnih nerava
i cerebelarni znaci (nistagmus, ataksija i intencioni
tremor) ukazuju na infratentorijumski tumor. Znakovi fokusnog spasticiteta nagovetavaju cerebralnu
leziju, dok kanjenje u rastenju i zapoinjanju puberteta, kao i defekti u vidnom polju ukazuju na tumor hipofize.
Traite dokaze o zubnom karijesu, osetljivosti sinusa i karotidnim umovima.

Ispitivanja
Ispitivanja su retko indikovana osim ako postoje dokazi o povienom intrakranijalnom pritisku ili neuroloki znakovi. U tom sluaju potrebno je skeniranje
kompjuterizovanom tomografijom ili neurooslikavanje magnetnom rezonancom.

Zbrinjavanje glavobolja
Obino je dovoljna jednostavna analgezija paracetamolom. Ako glavobolja istrajava, moe da bude koristan pristup koji je opisan u klinikom odeljku 11.2
(Zbrinjavanje deteta sa neorganskim povratnim bolom) na 147. strani.

Uzronici glavobolja
Tenzione glavobolje
Tenzione glavobolje obino se razvijaju u kasnom
detinjstvu. Smatra se da su prouzrokovane istrajnom
kontrakcijom vratnih i slepoonih miia.

Bol Poglavlje 11

141

Putokaz za dijagnostikovanje glavobolja

Karakter glavobolje

Vreme javljanja
glavobolje

Udruene
karakteristike

Telesni pregled

Tenziona

Steua, poput obrua

Pri kraju dana

Nema ih

Normalan nalaz

Migrena

Pulsirajua, jednostrana

Normalan nalaz

Povien
intrakranijalni
pritisak

Pogorava se pri leanju,

moe da bude
lokalizovana na mestu
lezije
Jaka, akutna

Munina, povraanje,
aura, fotofobija, porodina
istorija
Povraanje bez munine,
ostale karakteristike zavise
od mesta lezije

Meningitis

Rano ujutro
Budi tokom noi

Klinike karakteristike. Glavobolje koje su steue

ili su nalik obruu, po pravilu se javljaju pri kraju
dana, ali ne ometaju spavanje. Mogu da postoje dokazi da je dete pod stresom. esto drugi lanovi porodice pate od slinih glavobolja.
Zbrinjavanje. Porodica treba da se razuveri da nikakva ozbiljna patologija nije u osnovi glavobolje. to
se tie leenja, odmaranje i saoseajnost esto su sve
to se trai. Mogu da se daju jednostavni analgetici
kao to je paracetamol i treba da se izbegava zavisnost.
Potrebno je da se obrati panja na svaki ishodini stres
i na napetost u detetovom ivotu. Vano je da se odsustvovanje iz kole svede na najmanju moguu meru
i da se u koli osmisli strateki pristup za sluaj kada
se glavobolje jave za vreme kolskih asova.
Ako druge osobe u kui doivljavaju glavobolje, od
pomoi je savet da se to manja panja obraa na njih
jer deca mogu da budu prilino prijemiva za simptome drugih lanova porodice.
Prognoza. Glavobolje obino prestaju spontano ili
postanu ree.

Migrena
Migrena je drugi uzronik glavobolje kod deteta
kolskog uzrasta, smatra se da je posledica konstrikcije praene vazodilatacijom i pulsacijom intrakranijalnih arterija.
Klinike karakteristike. Poetak je obino u kasnom
detinjstvu ili ranoj adolescenciji. Klasino, napadu

Usporen puls, visok krvni

pritisak, otok papile
vidnog ivca, uveanje
obima glave, fokusni znaci
Groznica, ukoenost vrata Pospanost, razdraljivost,
Kernigov znak

prethodi aura (prouzrokovana konstrikcijom krvnih

sudova) koja je esto vizuelna po prirodi, ali moe da
bude sainjena od drugih prolaznih neurolokih senzacija. U toku nekoliko minuta javlja se pulsirajua
jednostrana glavobolja praena muninom i povraanjem. Spavanje obino okonava napad. Kod mlae dece, napad je obino obostran, bez aure, munine ili povraanja. Retko se dogaa komplikovana
migrena, a tada postoje fokusni neuroloki simptomi
i znakovi. Glavobolja tipa migrene uvek prouzrokuje izvesno smanjenje detetovih sposobnosti da normalno funkcionie.
esto postoje podaci o ponavljanom povraanju
ili bolesti putovanja kada je dete bilo mlae i obino
je pozitivna porodina anamneza povodom migrene.
Potvrdnog ispitivanja za migrenu nema ve se dijagnoza postavlja na osnovu sledeih karakteristika:
epizodina priroda,
aura,
vizuelne smetnje,
munina u 90 % sluajeva,
jednostrana glavobolja,
porodina istorija migrene,
naruenje normalnog funkcionisanja za vreme
napada.
Zbrinjavanje. Leenje je u prvom redu odmaranje
uz jednostavnu analgeziju. Kod neke dece, na napade precipitirajue deluje odreena hrana poput okolade, sira i kotunjavog voa, tako da uzdravanje
od tih namirnica moe da pomogne. Ako su napadi
uestali, mora da se uzme u obzir profilaksa propra-

142

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

nololom ili pizotifenom. Za prekidanje akutnih napada migrene kod adolescenata koristan je sumatriptan, agonist 5-hidroksi-triptamina. On se ne preporuuje za upotrebu u detinjstvu.

Prognoza. Glavobolje tipa migrene esto istrajavaju

do odraslog ivotnog doba, ali je mogue da se dogodi spontana remisija.

Kratak osvrt na tenzione glavobolje

Epidemiologija
este u kasnom detinjstvu

Telesni pregled
Normalan nalaz

Etiologija
Verovatno su prouzrokovane
kontrakcijom vratnih i slepoonih
miia

Potvrdna ispitivanja
Ne postoje
Diferencijalna dijagnoza
Migrena
(Uzronici povienog
intrakranijalnog pritiska)

Anamneza
Bol poput stezanja/obrua
Ne ometa spavanje
Pri kraju dana*
Stres u kui i u koli*
Porodina istorija glavobolja*

Zbrinjavanje
Razuveravanje
Jednostavni analgetici
Prognoza/komplikacije
Obino se spontano povlae

NB * Znakovi i simptomi su promenljivi

Kratak osvrt na migrenu

Telesni pregled
Normalan nalaz

Epidemiologija
< 5 % dece kolskog
uzrasta/adolescenti

Potvrdna ispitivanja
Ne postoje

Etiologija
Konstrikcija praena
vazodliatacijom intrakranijalnih
arterija
Anamneza
Epizodini bol (a)
Aura
Vizuelne smetnje (b)
Odraslija deca: pulsirajua
jednostrana glavobolja, munina
i povraanje u 90% (c)
Mlaa deca: generalizovana
glavobolja, munina i povraanje
Otklanja se spavanjem (d)
esta je porodina istorija
migrene (e)
Podaci o bolesti putovanja*
NB * Znakovi i simptomi su promenljivi

Diferencijalna dijagnoza
Tenzione glavobolje
(Uzronici povienog
intrakranijalnog pritiska)
a

Zbrinjavanje
Odmaranje i jednostavni
analgetici
Moe da bude potrebna
profilaksa

1 godina

Prognoza/komplikacije
Spontana remisija, ali moe
da istrajava do u odraslo
ivotno doba

Bol Poglavlje 11

Povien intrakranijalni pritisak

Tumori mozga, apscesi i hronini subduralni hematomi retki su uzronici glavobolje u detinjstvu.
Klinike karakteristike. Glavobolje koje su prouzrokovane povienjem intrakranijalnog pritiska klasino se pogoravaju leanjem, pa je stoga zabrinjavajue ako se dete iz spavanja budi sa glavoboljama.
Glavobolja je esto praena povraanjem i ponekad
sa muninom. Povien intrakranijalni pritisak moe
da izazove porast krvnog pritiska, bradikardiju, otok
papile vidnog ivca i naruenje neurolokog funkcionisanja.
Lokalizacija bola doprinosi da se odredi mesto lezije. Tumori su najee smeteni infratentorijalno
prouzrokujui znakove disfunkcije malog mozga ili
modanog stabla. Supratentorijalni tumori mogu da
budu smeteni u hipotalamusno-hipofiznoj osovini
prouzrokujui endokrine ili vizuelne probleme ili
mogu da budu lokalizovani u cerebrumu dovodei
tako do epilepsije ili spasticiteta.
Zbrinjavanje. Skeniranje kompjuterizovanom tomografijom ili magnetnom rezonancom pouzdani
su za otkrivanje mesta na kom se nalazi intrakranijalna lezija.

Hipertenzija
Hipertenzija je obino asimptomatska u detinjstvu,
ali njen simptom moe da bude glavobolja zbog ega
je merenje krvnog pritiska obavezno kod svakog deteta kod kojeg se pojavila glavobolja.

Meningitis
Meningitis se ispoljava jakom akutnom glavoboljom
kod febrilnog deteta. Bakterijski i virusni meningitis
opisani su na 82. strani.

Ostali uzronici glavobolje

Manje sistemske infekcije esto su praene glavoboljom. Zubni karijes, sinuzitis i upala srednjeg uva
leivi su uzronici glavobolje. Pri klinikoj proceni
treba traiti znake tih problema. Naprezanje oiju
esto se smatra za uzrok glavobolje, premda je malo
dokaza za to. Meutim, ne kodi da se proceni otrina vida.

143

Bol u nozi i hramanje

albe samo na bol u nozi bez prateih telesnih znakova obino su neorganske po prirodi. Hramanje,
meutim, verovatno ima organsko objanjenje o
svom poreklu. Uzronici bola u nozi i hramanja nabrojani su u tabeli 11.6.
Tabela 11.6 Uzronici bola u nozi i hramanja u detinjstvu.

Organski
Prolazni sinovitis
Septiki artritis
Leg-Kalv-Pertesova bolest
Skliznuta glava epifize femura
Trauma
Osteomijelitis
Neoplastiko oboljenje
Sistemsko oboljenje
Neorganski
Bolovi za vreme rastenja

Pristup detetu koje osea bol

u nozi ili hramlje
Kljuna uputstva Pristup detetu koje osea
bol u nozi ili hramlje
Kliniki moe da se napravi razlika izmeu organskih i
neorganskih uzronika.

Vane karakteristike koje ukazuju na organsko oboljenje jesu

da dete odbija da hoda, hramanje i svaki telesni znak.

Bol u kuku prenosi se u koleno, tako da je kod dece sa bolom

u kolenu potreban potpun pregled noge i prepona.

Kod dece sa akutnim ili povratnim bolom u nozi, na

osnovu dobro uzete anamneze i telesnog pregleda treba da se razlikuju neorganski od organskih uzronika.
Kada se sumnja na organske uzronike, da bi se utvrdila etiologija ispitivanja mogu da budu potrebna.

Anamneza morate da pitate!

Usredsredite se na karakteristike bola i na svaki sistemski simptom koji dete moe da ima.
Kakav je bol? Bol koji je organskog porekla moe
da bude istrajan, da se javlja po danu i po noi i pre-

144

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

kida igranje, kao i kolske aktivnosti. Naroito je signifikantno hramanje ili odbijanje da se hoda. Organski bol esto je jednostran ili lokalizovan u zglobu. Za razliku od njega, neorganski bol obino se
javlja nou i prevashodno onih dana kada se ide u
kolu. On ne ometa normalne aktivnosti, roditelji
izvetavaju o normalnom hodanju. esto je obostran
i lokalizovan izmeu zglobova.
Ima li sistemskih znakova? Sistemski simptomi i
znakovi kao to su gubitak telesne mase, groznica,
znojenje po noi, osip i dijareja pokazuju da se radi
o organskim uzronicima.

Tabela 11.7 Laboratorijski testovi koji su korisni za dijagnostikovanje

bola u nozi.

Ispitivanje

Za im tragate

Krvna slika

Leukemija
Infekcije
Kolagensko vaskularno oboljenje
Infekcije
Kolagensko vaskularno oboljenje
Zapaljenjsko oboljenje creva
Tumori
Tumori kostiju
Infekcija
Trauma
Avaskularna nekroza
Leukemija
Skliznuta glava epifize femura
Osteomijelitis
Stres frakture
Maligni tumori
Oteenje miinih elija

Viskozitet plazme

Rendgensko snimanje

Telesni pregled morate da proverite !

Pregledajte dete dok lei i kada hoda. Imajte na umu
da se bol u kuku iri u koleno, tako da je kod deteta
kod kojeg se bol ispoljava u kolenu potreban potpun
pregled noge i prepona.
Ekstremitet. Uoite znake osetljivosti na odreenom mestu, crvenilo, otok i miinu slabost ili atrofiju. Pregledajte da li je ogranien pokret u zglobu.
Kod neorganskog bola, nalaz je normalan, mada moete da vidite manje promene kao to su umerena
hladnoa ili mrlje po nogama.
Opti pregled. Tragajte za dokazima groznice, osipa,
bledila, limfadenopatije ili organomegalije koji ukazuju na infektivne ili sistemske uzronike.

Skeniranje kosti
Miini enzimi

Ispitivanja
Ako se misli da je bol u nozi patoloki, onda mogu
da budu indikovana ispitivanja koja su uneta u spisak
u tabeli 11.7.

Putokaz za diferencijalnu dijagnozu bola u nozi

Organski

Neorganski

Karakteristike

Po danu i po noi
Prekida igranje
Jednostran
Lokalizovan u zglobu
Hramanje ili odbijanje da se hoda

Anamneza

Gubitak telesne teine

Groznica
Znojenje po noi
Osip
Dijareja

Samo po noi
Prevashodno danima kada se ide u kolu
Ne ometa normalne aktivnosti
Lokalizovan je izmeu zglobova
Obostran
Normalan hod
Inae zdravo dete

Telesni pregled

Osetljivost na odreenom mestu

Crvenilo
Otok
Ogranien pokret u zglobu
Miina slabost ili atrofija
Groznica, osip, bledilo, limfadenopatija,
organomegalija

Normalan nalaz ili manje promene kao to su

umerena hladnoa ili mrlje po nogama

Bol Poglavlje 11

145

Zbrinjavanje bola
Ako se sumnja da se kod deteta ne radi o organskom
uzroniku, od koristi moe da bude pristup koji je
opisan na 147. strani.

Uzronici bola u nozi i hramanja

u detinjstvu
Prolazni sinovitis
Prolazni sinovitis najei je uzronik hramanja kod
mlae dece, obino se javlja kod deaka uzrasta od
dve do osam godina. To je dobroudno stanje, ozbiljan znaaj ima mogunost da se previdi septiki artritis kuka.
Klinike karakteristike. Poetak hramanja je iznenadan, sa bolom u kuku i/ili kolenu. Simptomima
moe da prethodi blaga infekcija urinarnog trakta.
Pri pregledu se otkriva ograniena abdukcija, ekstenzija i unutranja rotacija u kuku. Prolazni sinovitis
moe da se razlikuje od septikog artritisa po nedostatku sistemskih simptoma i znakova, normalnoj
leukocitnoj formuli, normalnoj ili blago poveanoj
brzini taloenja crvenih krvnih zrnaca i po normalnom rendgenskom snimku kuka.
Zbrinjavanje i prognoza. Prolazni sinovitis traje nekoliko dana ili nedelja, a leenje se sastoji u odmaranju i jednostavnoj analgeziji.

Septiki artritis kuka

(videti takoe 89. i 192. stranu)

Septiki artritis kuka ozbiljan je uzronik bola u ranom detinjstvu. Dete, koje moe da izgleda intoksikovano, dri nogu u flektiranom i abdukovanom poloaju. Meutim, za razliku od septikog artritisa
drugih zglobova, kuk moe da ne izgleda oteen ili
da bude topao na dodir. O zbrinjavanju deteta kod
koga se sumnja da ima septiki artritis govorimo na
89. strani.

Bolovi za vreme rastenja

Bolovi za vreme rastenja je izraz koji se upotrebljava
za estu albu na bol u nozi kod dece kod koje je iskljueno da postoji organsko oboljenje. albe se javljaju u uzrasnoj grupi od tri do est godina. Izraz bolovi za vreme rastenja pogrean je naziv budui da se

3
Slika 11.1 Rendgenski snimak kukova petogodinjeg deteta sa Leg-Kalv-Pertesovom boleu. Zapaa se poveanje gustine, spljotenost i fragmentovanost glave epifize levog femura.

ne ini da bol ima veze sa rastenjem, ve moe da bude

prouzrokovan edemom u fascijalnim omotaima.
Klinike karakteristike. Hramanje u ovom sluaju
nije karakteristika. Bol se klasino javlja po noi, esto posle dana punog energinih aktivnosti. Takva
deca uestalo doivljavaju glavobolje i bol u trbuhu.
Zbrinjavanje. Simptomi obino reaguju na toplotu i
na masau, a mogue je da bude potrebna jednostavna analgezija. Kao i u svim sluajevima funkcionalnog bola, treba da se vodi rauna o psihosomatskim
iniocima. Moe da pomogne pristup koji je opisan
na 147. strani.

Leg-Kalv-Pertesova bolest
Leg-Kalv-Pertesova bolest (avaskularna nekroza glave
femura) relativno je esto stanje koje nastaje kod dece,
prevashodno kod deaka, u uzrastu od etiri do 10 godina. Moe da usledi posle epizode prolaznog sinovitisa. Etiologija avaskularne nekroze nije poznata.
Klinike karakteristike. To stanje je u poetku bezbolno, ali kada jednom doe do kra frakture, glavne
karakteristike su bol u kuku ili kolenu i hramanje.
Dijagnoza se postavlja rendgenskim snimanjem (slika 11.1) ili skeniranjem kosti.
Zbrinjavanje i prognoza. Leenje obuhvata postavljanje podrne ine ili trakciju, a za oporavak moe
da bude potrebno od dve do tri godine.

146

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Skliznuta glava epifize femura

Skliznuta glava epifize femura je stanje koje se klasino dogaa kod deaka u tinejderskom uzrastu
koji imaju prekomernu telesnu masu i provode veinu vremena u sedenju.
Klinike karakteristike. Bol se osea u preponama
ili unutranjoj strani kolena i esto poinje postepeno. Pri pregledu, vidi se da se kuk dri u abdukciji i
spoljanjoj rotaciji uz ogranienje unutranje rotacije. Rendgenski snimak potvruje dijagnozu.
Zbrinjavanje. Leenje je hirurko.

kriza. Otok zglobova (191. strana) pre nego artralgija obino se via u kolagenskom vaskularnom oboljenju.

Bol u grudnom kou

Bol u grudnom kou relativno je esta alba, obino
je dobroudan i sem njega nema drugih promena.
Meutim, izaziva veliku uzrujanost zbog znaenja
koje bol u grudima ima kod odraslih osoba. U tabeli 11.8 navedeni su uzronici bola u grudnom kou
u detinjstvu.

Trauma

Tabela 11.8 Uzronici bola u grudnom kou.

Trauma, kada je akutna, oigledan je uzronik bola

u nozi, meutim, hronini bol moe da bude posledica stres fraktura ili produenog isceljenja miinih
hematoma. Stoga treba da se raspitate o prethodnom
traumatskom dogaaju kada se kod deteta ispoljava
istrajan ili povratan bol u nozi.

Idiopatski
Psihogeni
Probadanje
Miino-skeletni
Ezofagitis/gastroezofagusni refluks
Kardiovaskularni (veoma retko)

Osteomijelitis (92. strana)

Osteomijelitis moe da se ispolji kako supkliniki,
tako i akutno. Moe da bude udruen sa otokom,
eritemom, osetljivou i ogranienim pokretanjem
ekstremiteta. Brzina taloenja crvenih krvnih zrnaca
je velika, broj belih krvnih zrnaca je povean. Dijagnoza moe da se postavi na osnovu rendgenskog
snimka ili skeniranja kosti.

Neoplastiko oboljenje
Neoplastiko oboljenje potencijalno je najozbiljnije
od svih uzronika bola u nozi. Zloudni tumori obino su opipljivi kao meka masa. Oni se na rendgenskom snimku vide kao destruktivna lezija kosti. Dobroudni tumori se takoe javljaju i mogu da se ispolje u vidu mase ili bola. Leukemijsko oboljenje kostiju tee je za dijagnostikovanje. Bol se opisuje kao
dubok i pulsirajui i esto budi dete po noi. Dijagnoza se esto postavlja na osnovu krvne slike, ali
ponekad su od koristi samo rendgenski snimci.

Sistemsko oboljenje
Deca sa hemofilijom mogu da imaju bol u nozi kao
posledicu krvarenja u tkiva. Kardinalan znak u srpastoj anemiji jeste bol u nozi koji je prouzrokovala

Postavljanje dijagnoze kod

deteta sa bolom u grudnom
kou
Anamneza morate da pitate!
Anamneza je vana poto retko postoje telesni znakovi. Pitajte o trajanju, uestalosti, kvalitetu i lokalizaciji bola, kao i da li se pogorava ili otklanja u odreenom poloaju, naprezanjem, jedenjem, kaljanjem
ili u sluaju stresa.

Telesni pregled morate da proverite!

Pregled treba da usredsredite na postojanje groznice
ili gubitak telesne mase, znakove traume ili promenjenog obrasca disanja, kao i na inspekciju grudnog
koa i kime i dobru kardioloku i pulmoloku procenu.

Ispitivanja
Ispitivanja kao to su krvna slika, brzina taloenja
crvenih krvnih zrnaca, rendgensko snimanje grudnog koa i elektrokardiogram retko se trae, ali njima
moe da se obezbedi dodatno razuveravanje.

Bol Poglavlje 11

147

Kliniki odeljak 11.2

Zbrinjavanje deteta sa neorganskim povratnim bolom

Uverite roditelje i dete da se verovatno ne radi ni o kakvom ozbiljnom oboljenju. Naroito se usredsredite na dijagnoze koje
zabrinjavaju roditelje i iskljuite ih.

Dijagnoza psihosomatskog bola ne treba da se postavi samo iskljuivanjem patologije. Moraju da se identifikuju sigurni
emocionalni i psiholoki uzronici.

Kod deteta kod kojeg nije pronaen ni organski niti psihosomatski uzronik, od pomoi moe da bude da se dijagnoza oznai
kao tenziona glavobolja ili kao bolovi za vreme rastenja i da se to kvalifikuje objanjenjem da etiologija nije poznata.

Identifikujte one simptome i znakove na koje roditelji treba da motre, a koji bi ukazali na potrebu za ponovnom procenom.
Ne saoptavajte roditeljima da dete simulira.
Razradite sistem povratnih poseta da biste kontrolisali simptom. Korisno moe da bude da roditelji vode dnevnik o epizodama
bola i o simptomima koji su povezani sa njima.

U toku povratnih poseta predvidite dovoljno vremena i za dete i za roditelje da bi mogli da se otvore i ispriaju o stresovima i o
zabrinutosti.

Uinite svaki napor da biste normalizovali ivot deteta, podsticali pohaanje kole i uestvovanje u redovnim aktivnostima.

Zbrinjavanje bola u trbuhu

Ezofagitis/gastroezofagusni refluks

Treba da potvrdite da bol postoji, pobrinete se da se

simptomi otklone odmaranjem i primenom jednostavnih analgetika, kao i da uverite porodicu da se
radi o dobroudnoj prirodi problema.

Videti 111. stranu.

Uzronici bola u grudnom kou

Probadanje
Za taj uobiajen bol misli se da je prouzrokovan stresom peritoneumskih ligamenata, to se dogaa kada
se telesno veba u uspravnom poloaju.

Miino-skeletni bol
Miino-skeletni bol se javlja kao posledica naprezanja miia, traume i stres frakture. Bol u kotano-hrskaviavim spojevima usled kostohondritisa nije redak, esto mu prethodi infekcija gornjeg respiratornog trakta ili telesno vebanje.

Neorganski bol u detinjstvu

Deca obino doive povratne glavobolje, bolove u
stomaku i bolove u nozi. Oni se esto javljaju u kombinaciji. Sreom, uzronik je retko organski, ali i pored toga smetnje mogu da budu ozbiljne, u vidu nelagodnosti, uznemirenosti koja je izazvana u porodici i izvesnog stepena disfunkcije, posebno zbog
izostajanja iz kole koje moe da bude posledica. Pristup za sve te smetnje treba da bude temeljna klinika procena da bi se iskljuili patoloki procesi i ispitivanja svela na najmanju moguu meru. Razuveravanje i razumevanje sutinski su vani u zbrinjavanju
dece. Pristup deci sa neorganskim i povratnim bolom
prikazan je u klinikom odeljku 11.2.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,
molimo da proitate tekst na 424. strani.

148

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

12

Urinarni simptomi
Malo dete plae, upikilo gae
Ne sme ii kui mama e ga tui.
Rima za decu

Kako da se snaete
IUT*
Trauma
Akutni glomerulonefritis
Kamen u bubregu
Kongenitalne anomalije
Tumor
Telesno vebanje

IUT
Psihogeni uzronici
Diabetes melitus
Diabetes insipidus
Hronina bubrena
insuficijencija)

Poliurija i poveana
uestalost mokrenja

Hematurija

Urinarni
simptomi
i znakovi

Nona
enureza

Dnevna enureza

Dizurija

IUT
Neurogena beika
Kongenitalne anomalije
Opstipacija
Hitnost inkontinencije
Psihogena

IUT
Perinealni nadraaj/
loa higijena
Nematode
*IUT infekcija urinarnog trakta

Morate
da znate

biti sposobni da

da razumete

da dijagnostikujete i zbrinete vana

upotrebite papirne trake za

koliko je est problem none

i esta stanja koja prouzrokuju

urinarne simptome i znakove
kriterijume za dijagnostikovanje
IUT na osnovu urinokulture
da posavetujete dete sa dizurijom
zbog perinealnog nadraaja
da zbrinete nonu enurezu
da razlikujete psihogene od
organskih uzronika enureze

148

kontrolu uzorka mokrae

protumaite nalaze analize
mokrae

enureze kod dece i tinejdera

Urinarni simptomi Poglavlje 12

Dizurija
Dizuriju ili bol pri mokrenju esto doive male devojice kao posledicu nadraaja vulve i njenog zapaljenja. Infekcija urinarnog trakta rei je uzronik, ali
je potrebno da se o njoj vodi rauna, posebno ako
postoji groznica. Glavni uzronici dizurije navedeni
su u tabeli 12.1
Tabela 12.1 Uzronici dizurije.

Infekcije urinarnog trakta

Nadraaj kao posledica loe higijene
Osetljivost na penuave kupke ili praak za pranje
Nadraaj kao posledica infestacijom nematodama (171. strana)

Pristup detetu sa dizurijom

Anamneza morate da pitate!
Anamnestiki podaci o infekcijama urinarnog trakta ili o simptomima i znakovima kao to su uestalo
mokrenje, groznica i bol u trbuhu ukazuju na urinarnu infekciju. Anusni svrab nagovetava da se radi o
nadraaju zbog nematoda.

Telesni pregled morate da proverite!

Inspekcija perinealne oblasti treba da se izvri zbog
znakova zapaljenja i loe higijene, dok se dokazi o
nekontrolisanom pranjenju mokrane beike mogu
pronai na donjem veu.

Ispitivanja (videti takoe II deo 2, 6061. strana)

Od pomoi mogu da budu papirne trake za kontrolu uzorka mokrae i analiza urina, premda mogu
da otkriju belanevine, crvena i bela krvna zrnca
zbog iritacije, ak iako nema urinarne infekcije.
Ako je pozitivno ispitivanje na nitrite, infekcija je
verovatnija. Urinokultura je potrebna da bi se procenilo da li postoji infekcija urinarnog trakta. Ako
je problem svrab, neophodno je da se dete ispita
zbog nematoda (182. strana) ili da se empirijski lei
mebendazolom.

Zbrinjavanje
Zbrinjavanje, ako nema urinarne infekcije, zasniva
se na poboljanju higijene i otklanjanju inilaca koji

149

Kliniki odeljak 12.1

Saveti za devojice sa dizurijom

Dnevna kupanja ili pranja obavljajte obinim, neparfimisanim sapunom ili, ako niste mnogo uprljani, samo vodom.

Izbegavajte penuave kupke i puder od talka.

Nosite samo pantalone i jo bolje suknje od istog

pamuka. Odea koja stee poput najlonskih hula-hopki

ili tesnih pantalona zadrava vlagu i pogorava iritaciju.
Moe da pomogne mazanje kremom pre oblaenja ili
povijanja u pelene.
Protiv nematoda, na osnovu iskustva, moe da se d
mebendazol.

3
dovode do zapaljenja te oblasti (videti kliniki odeljak 12.1). O leenju urinarnih infekcija proitajte na
85. strani.

Uzronici dizurije
Infekcija urinarnog trakta (85. strana)
Infekcija urinarnog trakta esto prouzrokuje dizuriju. O dizuriji proitajte u poglavlju 8.

Ostali uzronici
Loa higijena, osetljivost na penuave kupke i nematode, sve to razdrauje nenu kou i sluzokou i prouzrokuje bol. Loa higijena moe da bude poseban
problem kod devojica koje su tek savladale da samostalno obavljaju toaletne navike, ali se ne operu
paljivo ili ne obriu dobro. Paradoksalno, penuave
kupke ili sapuni isto tako prouzrokuju dizuriju razdraenjem osetljive koe u toj oblasti.
Drugi uzronik dizurije je enterobijaza. Kod deteta
koje je infestirano nematodama, parazitski crvi mogu
da se pojavljuju iz anusa i da ulaze u perinealnu
oblast prouzrokujui kako svrab, tako i bol. Infekcija
kandidom esto se previa kao uzronik dizurije kod
dece koja nisu u pelenama.

Poliurija i uestalo mokrenje

Poliurija i uestalo mokrenje kliniki se teko razlikuju, osim ako se meri zapremina mokrae, stoga ta
dva problema razmatramo zajedno. Oba mogu da
proisteknu iz organskog oboljenja (tabela 12.2), ali
vrlo esto nastaju i zbog psihogenih uzronika.

150

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Tabela 12.2 Uzronici uestalog i preteranog mokrenja.

Telesni pregled morate da proverite!

Infekcija urinarnog trakta

Psihogeni uzronici
Dijabetes melitus
Dijabetes insipidus
(Hronina bubrena insuficijencija)

Telesni pregled retko doprinosi dijagnostikovanju

urinarnih simptoma i znakova. Merenje visine i telesne mase vano je zato to obezbeuje polazni
osnov za dalje leenje. Razumljivo je da zabrinjava
svaki od znakova dehidracije i gubitka telesne teine.
Dobra je praksa da se trbuh pregleda zbog rastegnutosti mokrane beike, veliine bubrega i abdominalnih masa.

Pristup detetu sa poliurijom

i uestalim mokrenjem
3

Pri klinikoj proceni treba da napravite razliku izmeu psihogenih uzronika uestalog ili preteranog
mokrenja i organskih oboljenja sa ijom identifikacijom treba da nastavite.

Anamneza morate da pitate!

Obrazac mokrenja. Valjanim uzimanjem anamneze biete u mogunosti da razlikujete uestalo
mokrenje od poliurije. Roditelji vie imaju uvid da
dete mokri uestalo nego da u normalnim vremenskim razmacima mokri velike zapremine mokrae.
Kod svakog deteta koje je u skorije vreme izgubilo
kontrolu nad pranjenjem mokrane beike, bilo
koje stanje koje prouzrokuje poliuriju ili uestalo
mokrenje verovatno e izazvati enurezu. Ako tih
znakova nema u toku noi, mogue je da se radi o
psihogenom uzroniku. Infekcije urinarnog trakta
mogu da budu udruene sa dizurijom, bolom u trbuhu i groznicom, mada isto tako mogu da budu
asimptomatske.
e i obrazac pijenja tenosti. Kljuno pitanje da
bi se utvrdilo da li je u pitanju poliurija ili samo uestalo mokrenje, jeste da se postavi pitanje da li dete
osea e. e i polidipsija uvek prate poliuriju bilo
da je ona organskog ili psihogenog porekla. Precipitirajue delovanje organskih uzronika na e posledica je smanjene hidracije, dok preterano pijenje tenosti zbog bilo kog razloga dovodi do poveanog
pranjenja mokrae. Meutim, e nije pratilac uestalog mokrenja ako nema poliurije.
Ponaanje. Pitajte o ponaanju i o oseanjima deteta, s obzirom na to da su najei uzronici kako
uestalog mokrenja, tako i poliurije psihogeni.
Lina anamnezai. Podaci o nezadovoljavajuem rastenju, gubitku telesne mase i povredi glave znaajni
su za utvrivanje hroninog oboljenja kod deteta.

Ispitivanja
Najbitniji postupak uz bolesniki krevet je da se dobije uzorak mokrae i izvri analiza mokrae pre urinokulture. eer u mokrai ukazuje na dijabetes melitus, krv i belanevine na infekciju urinarnog trakta,
dok poliurija male specifine teine moe da bude
prouzrokovana bilo diajbetesom insipidusom bilo
psihogenom polidipsijom.

Uzronici uestalog mokrenja

Infekcija urinarnog trakta
Urinarne infekcije esti su uzronici uestalog mokrenja. O njihovoj dijagnozi i leenju proitajte u poglavlju 8.

Psihogeni uzronici
Mlaa deca u vreme kada stiu kontrolu nad sfinkterom mokrane beike esto stavljaju na probu svoje
roditelje estim traenjima noe ili traenjima da idu
u toalet. To moe da deluje razdraujue na roditelje,
ali je retko ozbiljniji dijagnostiki problem. U kasnijem uzrastu, esto se dogodi da deca kada su uzbuena ili zaplaena uestalo mokre i da ponekad moraju hitno da mokre, i u tom sluaju je obino dovoljno da se postupa razumno. Znatno ree, uestalo mokrenje moe da bude pokazatelj ozbiljnijih
emocionalnih problema i stresa.

Uzronici poliurije
Psihogena ili habitualna polidipsija
Najei uzronik poliurije jeste polidipsija. Jasno je
da e dete koje prekomerno pije tenost mokriti veliku zapreminu razreene mokrae. Obino je problem jednostavno u navici, naroito kod malog de-

Urinarni simptomi Poglavlje 12

teta koje se vezalo za boicu. Veoma retko, polidipsija moe da bude znak signifikantne psihopatologije.
Psihogena polidipsija obino moe da se razlikuje
od stvarnog dijabetesa insipidusa uzdravanjem od
pijenja tenosti. Ako se radilo o prvom, tada e se
smanjiti zapremina izmokrene tenosti. U dugotrajnim sluajevima, bubrezi mogu da postanu isprani
hroninom poliurijom, pa je potreban izvestan period da ponovo steknu sposobnost koncentrovanja
mokrae. Ako postoji ozbiljna zabrinutost da se radi
o dijabetesu insipidusu, onda u bolnici mora da se
izvri proba uzdravanja od unosa tenosti jer u tom
sluaju dete moe da postane veoma dehidrisano.

Dijabetes melitus (videti takoe 315. stranu)

Za razliku od odraslih osoba, kod dece sa dijabetesom melitusom retko se ispoljava hronina poliurija. Dijagnoza se obino utvrdi za nekoliko nedelja
od javljanja znakova poliurije i gubitka telesne mase,
esto pre nego to se razvije dijabetika acidoza. Dijagnoza moe da se postavi na osnovu postojanja velike koliine eera u mokrai, upotrebom kontrolnih
papirnih traka, pa se onda potvrdi merenjima koncentracije glikoze u krvi. O zbrinjavanju dijabetesa
melitusa proitajte u poglavlju 21.

Dijabetes insipidus
Dijabetes insipidus je retko stanje u kom se radi o
nesposobnosti koncentrovanja mokrae.

Hronina bubrena insuficijencija

Poliurija koja se javlja u hroninoj bubrenoj insuficijenciji prouzrokovana je gubitkom sposobnosti bubrega da koncentruju mokrau. Mala je verovatnoa
da e to biti glavna tegoba.

Dnevna enureza
Dnevna enureza moe da se definie kao nedostatak
kontrole nad sfinkterom mokrane beike tokom
dana kod deteta koje je dovoljno odraslo da moe da
se uzdrava od pranjenja mokrane beike. U britanskoj kulturi kontrola se obino postie do uzrasta
od dve i po godine, ali moe da bude odloena i posle tog vremena. Veina dece koja doivljavaju enurezu tokom dana takoe imaju nonu enurezu. Za
razliku od none enureze, koja je skoro uvek neor-

151

ganska po prirodi, kod dnevne enureze potrebno je

da se iskljui organsko oboljenje (tabela 12.3).
Tabela 12.3 Uzronici dnevne enureze.

Organski
Infekcija urinarnog trakta
Neurogena mokrana beika
Kongenitalne anomalije
Opstipacija (ili retko druge mase u karlici)
Psiholoki
Hitnost mokrenja
Psihogeni

Pristup detetu sa dnevnom

enurezom
Kljuna uputstva Procenjivanje dnevne
enureze
Utvrdite da li je enureza primarna ili sekundarna.
Najei organski uzronik je infekcija urinarnog trakta.
Neprekidno curenje mokrae ukazuje na anatomski
uzronik.

U karakteristike neurogene beike spadaju rastegnuta

beika, abnormalan perianusni oseaj i napetost anusnog
sfinktera i abnormalan neuroloki nalaz na nogama.

Na osnovu temeljne klinike procene obino moete

da iskljuite organska stanja. Na neuroloki problem
treba da posumnjate ako je hod deteta abnormalan,
a uporedo postoji poremeaj rada creva. Neurogena
beika moe da bude posledica lezije gornjeg ili donjeg motornog neurona. Karakteristike koje ukazuju
na to su rastegnuta mokrana beika, abnormalan
perianusni oseaj i napetost anusnog sfinktera, kao i
abnormalan neuroloki nalaz na nogama.

Anamneza morate da pitate!

Da li je enureza primarna ili sekundarna? Saznajte
kojeg je uzrasta bilo dete kada je uvebavano da
kontolie sfinktere. Enureza je primarna ako kontrola
nad sfinkterom mokrane beike jo nije postignuta,
a sekundarna ako je ta kontrola ponovo smanjena.
Da li je dete ikada suvo? Veina enureza se javlja
na mahove tokom dana, ali ako je dete neprekidno
mokro ili mokraa curi, morate da posumnjate na
organski problem kao to je ektopini ureter.

152

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Putokaz za dijagnozu dnevne enureze

Infekcija urinarnog
trakta
Neurogena mokrana
beika
Kongenitale anomalije

Opstipacija
Psiholoki
Psihogeni

Tip enureze

Ostale karakteristike

Sekundarna

Uestalo mokrenje, dizurija

Primarna ili sekundarna, zavisno od

problema

Rastegnuta mokrana beika, abnormalan perianusni

oseaj i napetost anusnog sfinktera i abnormalan
neuroloki nalaz na nogama
Deformitet kime, lipom i pramen dlake
Primarna (ili sekundarna ako je
Neprekidno curenje mokrae
pokrenuta infekcijom urinarnog trakta) Rastegnuta mokrana beika
Infekcije urinarnog trakta u predkolskim godinama
Sekundarna
Retko pranjenje creva
Fekalne mase pipaju se u trbuhu i kroz rektum
Primarna ili sekundarna
Podaci o hitnosti mokrenja vasceli ivot
Stres kao to je roenje brata ili sestre ili polazak u kolu
Primarna ili sekundarna
Problemi sa ponaanjem

Ima li drugih znakova? Znakovi dizurije, uestalog

mokrenja i hematurije ili ranija infekcija urinarnog
trakta, ukazuju da se radi o infekciji urinarnog trakta.
Treba da posumnjate na neurogenu beiku ako kod
deteta uporedo postoje crevne smetnje i potekoe
sa hodom.

Telesni pregled morate da proverite!

Pregledajte genitalije, trbuh, anus i noge i ako je
mogue posmatrajte mlaz mokrae (kod devojica je
jednostavnije da se to slua nego da se opservira).
Trbuh. Rastegnuta mokrana beika ukazuje na opstrukciju izlaza mokrane beike. To moe da bude
prouzrokovano masama u trbuhu tvrdom stolicom
ili nekom drugom masom.
Genitalije. Ako se iz anamneze saznaje da je dete
neprekidno mokro, osmotrite oblast vulve zbog curenja mokrae.
Lea i noge. Pregledajte lea da li po srednjoj liniji ima lipoma, pramena dlake ili deformiteta kime,
a potom noge zbog neurolokih znakova koji bi mogli da nagoveste spinu bifidu okultu (371. strana) i
neurogenu mokranu beiku.
Anus. U sadanje vreme rektalni pregled se retko
obavlja kod dece, ali kada se izvede abnormalan perianusni oseaj i napetost anusnog sfinktera ukazuju
na neurogenu mokranu beiku, a moe da se oseti
da mase u karlici opstruiu izlaz mokrane beike.

Laboratorijska ispitivanja
Jedina ispitivanja koja su potrebna kao polazni osnov
jesu analiza mokrae i urinokultura, a to drugo verovatno nije ni potrebno kod deaka. Ako se sumnja
na organski uzronik, moe da bude indikovano vizualizovanje urinarnog trakta ultrazvukom, skeniranje bubrega, intravenski pijelogram i uroskopija zajedno sa rendgenskim snimcima kime.

Uzronici dnevne enureze

Infekcija urinarnog trakta
Mada se infekcija urinarnog trakta obino ispoljava
znakovima i simptomima dizurije, uestalog mokrenja, bola u trbuhu i/ili groznice, vano je da se kod
sve enuretike dece infekcija iskljui na osnovu urinokulture. Zbrinjavanje infekcije urinarnog trakta
razmotrili smo na drugom mestu (87. strana).

Neurogena mokrana beika

Enureza moe da bude posledica neuroloke disfunkcije mokrane beike. Uglavnom je oigledno da
dete ve ima neuroloki problem kao to je cerebralna paraliza ili spina bifida, a poremeaj rada creva ili
neadekvatna kontrola creva obino prate te smetnje.
Neuroloka disfunkcija moe da bude u rasponu od

Urinarni simptomi Poglavlje 12

spastike male mokrane beike koja se iznenada prazni bez upozorenja, do velike hipotonike mokrane
beike koja se puni do pune nosivosti pa se preliva.
Nalaz pramenova dlake ili lipoma koji lee preko
donjeg dela kimenog stuba ukazuju na anomaliju
kime koja je odgovorna za taj problem. Disfunkcija
neurogene mokrane beike je ozbiljna, ne samo
zbog potekoa usled nemogunosti zadravanja mokrae, ve i zbog toga to su takva deca pod rizikom
da im se otete bubrezi.

Kongenitalne anomalije
Najee kongenitalne anomalije urinarnog trakta
koje prouzrokuju enurezu jesu ektopini ureteri kod
devojica i zadnji uretralni zalisci kod deaka. Ektopini ureter obino se zavrava u vagini prouzrokujui da dete bude neprekidno mokro i da mu curi
mokraa. Zadnji uretralni zalisci prouzrokuju opstrukciju donjeg uretralnog trakta i rastezanje mokrane beike sa nemogunou zadravanja mokrae zbog prelivanja. Oba stanja lee se hirurki.

Mase u karlici
Mase u karlici, od kojih je najea ukljetenje fecesa,
mogu da dovedu do stres inkontinencije mokrae
koja je posebno muna za vreme tranja, kaljanja ili
podizanja.

Hitnost mokrenja
U tom stanju, koje je takoe esto kod ena, spazmi
mokrane beike dovode do njenog naglog pranjenja. Obino se iz anamneze saznaje da hitnost mokrenja postoji vascelog ivota, meutim ponekad je
pokrenuta infekcijom urinarnog trakta. Deca mogu
zbog tog problema da se oseaju veoma loe i obino
su dobro motivisana da ga savladaju. Leenje obuhvata mokrenje u kratkim intervalima i uvebavanje
deteta da povea kontrolu nad sfinkterom prekidanjem mlaza mokrae.

153

Enureza moe da bude deo ireg bihevioralnog

problema kada dete prua otpor i odbija da koristi
toalet. Isto tako moe da postoji i nekontrolisano pranjenje creva. Obino je vren veliki pritisak pri uvebavanju kontrole sfinktera bilo u vidu beskrajnih pridika, bilo telesnog kanjavanja. Zbrinjavanje treba da
bude upravljeno na smanjenje pritiska na dete i pruanje pozitivnog podsticaja.

Nona enureza
Nona enureza ili umokravanje u krevetu moe se
definisati kao problem ako se dogaa tokom vie od
jedne noi meseno. Ona je veoma esta, deava se
kod 30 % dece uzrasta od etiri godine, 10 % dece
uzrasta od est godina, 3 % dece uzrasta od 12 godina i 1 % mladih uzrasta od 18 godina. Nona enureza moe da bude primarna (nikada nije postignuto
da ve bude suv) ili sekundarna (ponovno je smanjena kontrola sfinktera). Za razliku od dnevne enureze,
retko je upleten organski problem (tabela 12.4),
premda je uobiajeno da se iskljui infekcija, naroito ako je problem pre sekundarni nego primarni.
U nonoj enurezi uestvuju razliiti mehanizmi,
kao to su nezrelost puteva za voljnu kontrolu mokrane beike, neodgovarajua antidiuretika hormonska sekrecija tokom noi, mali kapacitet mokrane beike i duboko spavanje. Vie se javlja kod deaka nego kod devojica, esto je familijaran problem.
Tabela 12.4 Uzronici none enureze.

esti
Zakasnelo sazrevanje (esto familijarno)
Emocionalne tekoe
Retki
Infekcija urinarnog trakta
Uzronici poliurije (tabela 12.2)

Pristup detetu sa nonom

enurezom

Psihogena enureza

Anamneza morate da pitate!

Pri doivljavanju stresa verovatno je da e se mlaa

deca umokriti. Uobiajeni pokretai su roenje brata
ili sestre, ili polazak u kolu. Kada promeni kolu, dete
moe odvie da se snebiva i zbuni, i ne pita za dozvolu
da ode u toalet. Takvoj deci pomae se saoseajnou
i pruanjem podrke kako u koli, tako i kod kue.

Anamneza moe da otkrije stresove koji su pokrenuli enurezu, a najei pokretai su roenje brata ili
sestre, preseljenje u novu kuu ili neslaganje u porodici. S obzirom na to da se enureza esto javlja familijarno, naroito kod mukaraca, vano je da se raspitate o porodinoj anamnezi. Zanimljivo je da oe-

154

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

vi esto sakrivaju tu informaciju od svojih sinova koji

pate zbog none enureze.
Mada su organski uzronici manje mogui, treba da
se raspitate o simptomima i znakovima infekcije urinarnog trakta i polidipsije, budui da mogu da budu
pokazatelji ozbiljnijih uzronika none enureze.

Telesni pregled morate da proverite!

Telesni pregled obino malo doprinosi zbrinjavanju
none enureze. Relevantni znakovi bili bi oni koji su
opisani u tekstu o dnevnoj enurezi.

Ispitivanja
Potrebno je da se infekcije urinarnog trakta iskljue
analizom mokrae i hemokulturom.

Zbrinjavanje
Intervencija se obino odlae sve dok dete ne napuni
sedam godina ivota, do stadijuma zrelosti, kada ono
moe da preuzme potrebnu odgovornost da bi se latilo problema. Nepotrebno je da kaemo da mokar
krevet ak i pre ovog uzrasta moe da prouzrokuje
mnogo napetosti u porodici i neprilike po dete.

Prethodna taktika

Roditelji obino pokuavaju sa taktikom kao to je

ogranienje unosa tenosti uvee i dizanje deteta iz
kreveta da bi mokrilo, ali sa promenljivim stepenom
uspeha. Razumevanjem kolika je uestalost mokrenja
u krevet u detinjstvu i koliko kontraproduktivno
moe da bude da se o problemu govori prerano u
odnosu na uzrast, nekim roditeljima moe da pomogne da se oslobode frustracije i ogorenja.

Bihevioralni metod zbrinjavanja

Mnoga deca reaguju na bihevioralni metod zbrinjavanja u vidu dobijanja zvezdica i nagrada ako se ne
umokre tokom noi, pod uslovom da su dovoljno
odrasla i da su dovoljno motivisana da bi se sa tim
pokualo. Intenzivniji bihevioralni pristup je da se
koristi alarm za enurezu koji pokree mokraa, dodirivanjem senzora prikaenog na nogavice piame
ili na arav. Dete se budi na vreme da dovri mokrenje u toaletu. Takav alarm slui za veoma uspeno
uvebavanje motivisanog deteta i esto vie nije potreban posle perioda od dve do tri nedelje. Najbolje
je da se pridrava tog metoda sve dok dete ne postane dovoljno sposobno da samo sebi prikai sistem za
uzbunjivanje i da promeni odeu i posteljinu, ako to
bude neophodno.

Kratak osvrt na nonu enurezu

Potvrdna ispitivanja
Ne postoje

Epidemiologija
10 % dece sa 6 godina ivota,
smanjuje se na 3 % sa 12 godina
ivota
ea je kod deaka

Diferencijalna dijagnoza
Retko moe da bude IUT
Uzronici dnevne enureze
(tabela 12.3)

Etiologija
Predloeni su razliiti fizioloki
mehanizmi

Zbrinjavanje
Intervencija je obino indikovana
samo kod dece uzrasta 7 i vie
godina
Bihevioralni podsticaji
Alarm za enurezu
Vazopresin

Anamneza
Enureza moe da bude primarna ili
sekundarna
Stresovi kod kue*
Porodina istorija enureze*(a)
Telesni pregled
Normalan nalaz
NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Prognoza
Dobra, uz odgovarajue zbrinjavanje,
premda je 1 % i dalje ima enurezu sa
18 godina ivota

Urinarni simptomi Poglavlje 12

Medikacija

Medikacija je alternativa za sistem za uzbunjivanje.

Na raspolaganju je vazopresin kao sprej za nos ili za
upotrebu preko usta. Neka deca reaguju na takvu
kuru leenja i ostaju suva tokom noi, ali se kod izvesne dece dogaa relaps pri prestanku medikacije. Vazopresin takoe moe delotvorno da obezbedi da ne
bude umokravanja tokom noi u odreenim prilikama kao to su boravak u kampu za mlade ili ostajanje
kod druga/drugarice. U prolosti, upotrebljavan je
antidepresiv imipramin i bio je uglavnom delotvoran
za vreme primene, ali kada je obustavljano njegovo
davanje, relapsi kod dece bili su uestali.

Hematurija
Hematurija moe da bude velika i vidljiva golim
okom, ili mikroskopska, a u tom sluaju se identifikuje kontrolnim papirnim trakama ili mikroskopskim pregledom sedimenta mokrae. Moe da se dogodi kao izolovan znak ili da bude praen znakovima
sistemskog poremeaja.
Najei uzronici hematurije nabrojani su u tabeli 12.5. Najei uzronik je infekcija urinarnog
trakta, bilo da je bakterijska ili virusna. Drugi vaan uzronik u detinjstvu je glomerulonefritis u
kom je glomerularno oteenje naneto formacijama imunskih kompleksa, najee posle streptokokne infekcije.
Tupa ili penetrantna povreda trbuha moe da povredi bubreg i da prouzrokuje hematuriju, a ako postoji malformacija urinarnog trakta ak i manja trauma slabina moe da dovede do krvarenja. Kalkulusi u bubrezima nastaju retko, mogu da budu posledica hronine infekcije ili prekomerne sekrecije kalcijuma i ostalih metabolita. Najei tumor je Wilmsov tumor koji moe da se ispolji hematurijom, ali se
ee manifestuje kao masa u slabinama.

Pristup detetu sa hematurijom

Kljuna uputstva Pristup detetu sa
hematurijom
Identifikujte mesto oteenja urinarnog trakta po boji
mokrae i mikroskopskim pregledom sedimenta.

Izmerite krvni pritisak.

Paljivo palpirajte zbog bubrenih masa.

155

Anamneza morate da pitate!

Koje je boje mokraa? Boja mokrae ukazuje na
mesto oteenja. Hematurija koja potie iz bubrega
ima boju kola-napitaka, a iz mokrane beike ili uretre ima crvenu do ruiastu boju i moe da sadri
ugruke. Nije svaka mokraa crvena zbog krvi mokraa moe da postane crvena zbog unosa odreene
hrane, na primer cvekle i kupina.
Ima li urinarnih simptoma i znakova? Uestalo mokrenje i dizurija ukazuju na infekciju urinarnog trakta.
Ima li bola? Bol u trbuhu ili bubrene kolike ukazuju na ugruak, kalkulus ili opstruktivnu malformaciju.
Da li je bilo precipitirajueg inioca? Trauma slabina ili trbuha moe da prouzrokuje oteenje bubrega. Infekcije gornjeg respiratornog trakta ili koe esto prethode akutnom glomerulonefritisu. Intenzivno telesno vebanje moe da deluje precipitirajue
na hematuriju.
Porodina anamneza. Relevantna moe da bude
porodina istorija poremeaja krvarenja, hipertenzije ili oboljenja bubrega.

Telesni pregled morate da proverite!

Krvni pritisak. Obavezno izmerite krvni pritisak
kod svakog deteta kod kojeg se pojavila hematurija.
Hipertenzija ukazuje na loe funkcionisanje bubrega,
stoga dete treba da bude primljeno u bolnicu.
Otok. Proverite da li postoji otok periorbitalno i na
glenjevima. On moe da bude karakteristika glomerulonefritisa.
Bubrene mase. Palpirajte trbuh paljivo zbog osetljivosti i zbog bubrenih masa. Ako pronaete masu,
najverovatnija dijagnoza je hidronefroza, policistini
bubrezi ili tumor.

Ispitivanja (tabela 12.6)

Ispitivanje mokrae kontrolnim papirnim trakama
nije precizan dijagnostiki test. Ako se posumnja na
hematuriju ili se ona identifikuje, trai se analiza sedimenta mokrae ili centrifugovanog uzorka mokrae. Prisustvo crvenih krvnih zrnaca i proteinurija
ukazuju da se radi o oteenju glomerula.
Analiza mokrae i urinokultura trae se kod svakog
deteta sa hematurijom, a klinikom procenom odreuje se koja e se daljnja ispitivanja sprovoditi. Ako
se sumnja na akutni glomerulonefritis, trai se potvrda streptokokne infekcije na osnovu bakterijske

156

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Tabela 12.6 Ispitivanja hematurije i njihov znaaj.

Uzronici hematurije

Ispitivanje

Akutni glomerulonefritis

Znaaj

Cilindri eritrocita i proteinurija

ukazuju na leziju glomerula. Piurija
i bakteriurija ukazuju na infekciju
Urinokultura
Infekcija urinarnog trakta
Kompletna krvna slika Anemija
Skoranja streptokokna infekcija
ASO titar i kultura
esto prethodi akutnom
mikroorganizama iz
glomerulonefritisu
grla
Kreatinin seruma, urea i Povieni kreatinin i urea ukazuju na
oteenje funkcije bubrega
elektroliti
24-asovna mokraa
Klirens kreatinina kvantifikuje stepen
bubrenog oteenja
radi merenja
kreatinina,
belanevina i
kalcijuma
Nivo C3 u serumu
Nizak C3 specifian je za odreene
tipove glomerulonefritisa
Analiza mokrae

Pozitivni su u sistemskom lupusu

eritematodesu
Ultrazvuk trbuha/karlice Abnormalnosti grae bubrega
i IVP*
Zahteva se ako hematurija istrajava
Biopsija bubrega
uz proteinuriju, hipertenziju ili
smanjenje bubrene funkcije
ANF/autoantitela

*IVP intravenska pijelografija

kulture iz brisa grla, titra antistreptolizina (ASO) i

nivoa komplementa (C3), kao i koncentracije kreatinina u serumu da bi se procenilo funkcionisanje
bubrega. Daljnja ispitivanja u tom stanju jedino se
trae ako nastane bubrena insuficijencija ili ako je
tok atipian za poststreptokokno oboljenje.

Akutni glomerulonefritis rezultat je imunolokog

oteenja glomerula. Najei tip u detinjstvu dogaa se kao posledica delovanja formacije imunskih
kompleksa posle infekcije nefritogenim tipom streptokokusa. Hematurija se karakteristino javlja od jedne do dve nedelje posle infekcije grla ili koe. Ostali
tipovi glomerulonefritisa znatno su rei i o njima
treba posebno da se vodi rauna jedino ako je tok
oboljenja atipian.
Klinike karakteristike. Glavna smetnja je mokraa
boje dima ili kola-napitka. Osim toga, dete moe da
bude asimptomatsko, mada mogu da se jave malaksalost, glavobolja i neodreena nelagodnost u slabinama. Mogue je da se vidi otok oko oiju, na nadlanicama i na dorzumu stopal. Mikroskopskim pregledom mokrae utvruje se velika hematurija sa
cilindrima granulocita i eritrocita. Oigledna je i proteinurija. Kod mnoge dece javlja se samo blaga oligurija, meutim tok bolesti moe da se iskomplikuje
bubrenom insuficijencijom, hipertenzijom, epileptikim napadom i insuficijencijom srca.
Zbrinjavanje. Dokazi da je u pitanju poststreptokokno stanje trae se uzimanjem brisa iz grla i odreivanjem ASO titra. Nizak nivo komlementa (C3)
obezbeuje daljnji dokaz. Za glomerulonefritis nema
specifinog leenja, zbrinjavanje je slino zbrinjavanju akutne bubrene insuficijencije. Potrebno je da
se nadgledaju klirens kreatinina i ravnotea tenosti,
pa ako nastane oligurija, ograniava se unos soli i
vode. Diuretici i hipotenzivni lekovi potrebni su ako
postoji hipertenzija. Retko je potrebna peritoneumska dijaliza.

Putokaz za dijagnozu hematurije

Stanje

Mokraa

Smetnje

Infekcija urinarnog trakta

Krvava

Glomerulonefritis

Boje dima/ kola-napitka, cilindri

granulocita i eritrocita
Krvava
Krvava
Krvava

Dizurija, uestalo mokrenje, hitnost

mokrenja
Malaksalost, oligurija
Hipertenzija, otok

Kamen u bubregu
Tumor
Kongenitalne anomalije

Bubrene kolike
Bol u trbuhu
Bez bola

Mogui znakovi

Bubrena masa
Bubrena masa

Urinarni simptomi Poglavlje 12

Preporuuje se eradikacija streptokokne infekcije

penicilinom da bi se ograniilo irenje nefritogenih
tipva streptokoka, meutim, nema dokaza da to utie na tok oboljenja. Kod ostalih lanova porodice
takoe mora da se proveri bakterijska kultura u brisu uzetom iz grla, pa ako se pronae taj mikroorganizam, da se lee penicilinom.
Prognoza. Dugotrajna prognoza kod poststreptokoknog glomerulonefritisa je odlina. Ostali tipovi imaju loiju prognozu. Oboljenje se obino izlei za 10
do 14 dana, ali ako smanjenje bubrene funkcije

157

istrajava, opravdana je biopsija bubrega da bi se definisala glomerularna patologija.

Hematurija zbog telesnog vebanja

Makroskopska ili mikroskopska hematurija mogu da
uslede posle energinog telesnog vebanja. Izvor krvarenja verovatno je u donjem urinarnom traktu. Hematurija se povlai u toku 48 asova od prestanka
telesnog vebanja.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,
molimo da proitate tekst na 424. strani.

3
Kratak osvrt na akutni glomerulonefritis
Epidemiologija
Uzrast tri i vie godina
a

Etiologija
Imunoloko oteenje glomerula,
obino prouzrokovano imunskim
kompleksima koji su posledica
streptokokne infekcije

Potvrdna ispitivanja
Makrohematurija
Analiza mokrae: hematurija,
proteinurija
Mikroskopski pregled mokrae:
cilindri granulocita i eritrocita
Bris iz grla/ASO titar zbog
streptokokne infekcije
Nizak C3 (za razliku od normalnog
u nefrotikom sindromu)

Anamneza
Mokraa boje dima/kola-napitka
(a)
Malaksalost/glavobolja* (b)
Nelagodnost u slabinama* (c)
Infekcija grla ili koe 12 nedelje
prethodno* (d)
Telesni pregled
Otok*: periorbitalni i na
nadlanicama/dorzumu stopal (1)
Hipertenzija* (2)

Diferencijalna dijagnoza
IUT
Drugi uzronici hematurije
(videti tabelu 12.5)

2
c
1

Patofiziologija

Epitelna elija

Noni nastavci
Bazna
membrana
glomerula
Citoplazma
endotelne
elije

Mokrani
prostor

Krvni prostor

Citoplazma
endotelne
elije

Endotelna
elija
IgG
Humka subepitelnih
granularnih depozita
IgG imunskih kompleksa

Pokretai lokalnog
zapaljenjskog reagovanja
NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Zbrinjavanje
Nadgledanje ravnotee
tenosti i klirensa
kreatinina
Ogranienje unosa soli i
vode u sluaju oligurije
Diuretici i hipotenzivna
sredstva za hipertenziju
Retko dijaliza
Penicilin za eradikaciju
streptokokusa kod deteta i
lanova porodice
Biopsija bubrega ako je tok
atipian
Prognoza/komplikacije
Dobra prognoza za
poststreptokokni
glomerulonefritis
Obino se otklanja za
1014 dana
U komlikacije spadaju:
bubrena insuficijencija
hipertenzija
epileptiki napadi
insuficijencija srca

158

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

13

Osipi i lezije koe

Ako se na koi pojavi bela pega ... onda e svetenik staviti obolelu osobu u karantin na sedam dana.
Levitski zakonik 13:4
Ako je koa prekrivena mutnim belim pegama, to je obian osip.
Levitski zakonik 13:39

Kako da se snaete
Amonijani dermatitis
u pelenama
Kandidni osip
u pelenama
Seboroiki osip
u pelenama
Psorijatiki osip
u pelenama

Mladei
Mrlje boje bele kafe
(caf-au-lait)
Jagodast mlade
Plameni mlade
Mongolska mrlja
Mrlje boje porta

Pigmentisani mladei

Osip u pelenama

uga
Bele vai
Nematode

Svrab

Izolovane
lezije koe

Obine bradavice
Condilomata akuminatum
Impetigo
Moluskum kontagiozum
Kosopasica
Labijalni herpes

Osipi i
lezije koe
Osipi akutnog
poetka

Akutni
generalizovani osipi
Male boginje
Rubeola
Rozeola
arlah
Peta bolest

Hronini koni
problemi

Atopijski dermatitis
(ekcem)
Kontaktni dermatitis
Seboroiki dermatitis
Psorijaza

Akutne urtike
Koprivnjaa

Akutni vezikularni osipi

Ovije boginje
Oboljenje aka,
stopala i usta

Purpuriki osipi
Meninkokokcemija
Purpura Henoh-enlajn
(anafilaktoidna purpura)
Idiopatska
trombocitopenijska purpura

Morate
da znate

biti sposobni da

kako da prepoznate i zbrinete este razlikujete i opiete lezije koe

infektivne egzanteme u detinjstvu kliniki identifikujete este
kako da prepoznate ostala
egzanteme u detinjstvu
sistemska stanja koja se ispoljavaju prepoznate este mladee
osipom
posavetujete roditelja kako da se
kako da zbrinete ekcem
pobrine o bebinom osipu u
pelenama.

158

da razumete
drutvene posledice po osobu sa
nekim hroninim stanjem koe

opasnost od prekomerne lokalne

upotrebe steroidnih kremova

znaaj pronalaenja purpurikih i

petehijalnih osipa

Osipi i lezije koe Poglavlje 13

159

Tabela 13.1 Tipovi lezija koe.

Ispitivanje

Opis

Primer

Makule

Rubeola
Rozeola

Papule

Mestimine pljosnate lezije bilo koje veliine ili oblika, koje su

ruiaste ili crvene boje. Karakteristino je da one poblede
na pritisak prstima.
vrsta opipljiva isturenja iznad povrine koe.

Makulopapule

Izmeane makule i papule koje tee da se sliju.

Male boginje
Osip zbog leka

Purpura i petehije

Ljubiaste lezije koje su prouzrokovane malim krvarenjima u

povrinskim slojevima koe. Uopte uzevi, one ukazuju na
ozbiljno stanje. Karakteristino je da one ne poblede na
pritisak prstima. Petehije su majune purpurike lezije.
Izdignute, tenou ispunjene lezije < 0,5 cm u preniku. Ako
su velike, nazivaju se bule.

Meningokokcemija
Idiopatska trombocitopenijska purpura
Purpura Henoh-enlajn
Leukemija
Ovije boginje

Urtike

Izdignute lezije sa zaravnjenim vrhom i bledim sreditem koje

su promenljive veliine.

Koprivnjaa

Deskvamacija

Gubitak epidermnih elija dovodi do erupcije krljuti.

Poslearlahna groznica
Kavasakijevo oboljenje

Vezikule

Roditelji esto donose dete lekaru radi dijagnostikovanja osipa i lezija koe. U veini situacija, dijagnoza
moe da se postavi kliniki i da se leenje, ako je potrebno, obavi bez daljnjeg ispitivanja. Da bi se identifikovale te kone manifestacije neophodno je iskustvo, a postupak identifikacije je prilino nalik identifikovanju divljih biljaka ili osmatranju ptica ako
ste se ranije susreli sa njima, verovatno ete ih ponovo prepoznati. Meutim, vano je da se opiu karakteristike, jer kao i pri osmatranju ptica, to poveava
ovekovu mo zapaanja i unapreuje uenje.
Razliiti tipovi lezija koe opisani su i primerima
potkrepljeni u tabeli 13.1.

Pristup detetu sa osipom

ili lezijom koe
Za razliku od skoro svakog drugog stanja u medicini,
razlono je da dete kod kojeg se manifestovao osip
ili lezija koe pregledate pre nego to se upustite u
detaljno uzimanje anamneze.

Opis osipa ili lezije

Ako niste sigurni u ispravne dermatoloke termine lezija, treba briljivo da ih opiete. Vano je da

Ubod insekta

opisom budu obuhvaene sledee karakteristike

lezija:
izgdugnute ili spljotene,
krastaste ili ljuspaste,
boja,
bledenje na pritisak prstima,
veliina,
raspored (izolovane, generalizovane ili ograniene
na odreenim mestima na telu).

Ostale karakteristike
Uzrast deteta, promene osipa tokom vremena, aktuelno zdravlje i sve pratee karakteristike doprinose
postavljanju dijagnoze.
Na osnovu takve kratke procene, problem moe
da se razvrsta prema sledeim kriterijumima:
akutan poetak osipa,
hronini osipi,
osip u pelenama,
pojedinane lezije koe,
mladei,
svrab.
O svakom od njih govorimo u deonicama koje slede.

160

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Osipi akutnog poetka

Tabela 13.2 esti osipi akutnog poetka u detinjstvu.

Makularan i
makulopapulozan

Kljuna uputstva Pristup detetu sa

generalizovanim osipom akutnog poetka
Utvrdite da li je osip makularan, makulopapulozan,

vezikularan, purpuriki ili se radi o urtikama.

Utvrdite da li je dete febrilno ili bolesno.
Ako je osip petehijalan ili purpuriki, a dete na terapiji
penicilinom i.m. se ne osea dobro, smestite ga u bolnicu
radi ispitivanja.
uvajte se klinikog postavljanja specifine dijagnoze
malih boginja ili rubeole. Bez seroloke potvrde treba da
se dijagnostikuje virusni egzantem.

Deca kod koje se ispoljio osip akutnog poetka imaju jedno od estih infektivnih oboljenja u detinjstvu,
ne oseaju se dobro i imaju temperaturu. Za veinu
tih egzantematoznih stanja potrebna je samo terapija koja se se sastoji u pruanju potpore, tako da specifina dijagnoza esto nije od velike vanosti. Meutim, izuzeci su purpurika stanja koja mogu da
budu opasna po ivot i moraju brzo da budu identifikovana. Drugi razlog za precizno dijagnostikovanje
egzantematoznih stanja je da se radi zdravlja naroda
prepoznaju zarazne osobe. esti osipi akutnog poetka navedeni su u tabeli 13.2.

Pristup detetu sa
generalizovanim osipom
akutnog poetka
Anamneza morate da pitate!
Da li je dete bolesno ili febrilno? Veina egzatematoznih oboljenja praena su groznicom i malaksalou. U sluaju malih boginja i meningokokcemije,
dete je esto veoma bolesno, kada se radi o rubeoli,
petoj bolesti i nespecifinim virusnim egzantemima,
dete esto izgleda izvanredno dobro, kada dete oboli od purpure Henoh-enlajn i idiopatske trombocitopenijske purpure obino nema groznice, na male
boginje se sumnja ako postoje tri k kijavica, kaalj
i konjuktivitis, u sluaju rozeole osip se javlja kada se
groznica povue posle tri do pet dana trajanja, arlahu prethodi upala krajnika.
Da li osip svrbi? Svrab ukazuje na alergijsku reakciju ili ovije boginje, ako je osip vezikularan. Ako

Vezikularan
Purpuriki

Urtike

Male boginje
Rubeola
Rozeola
arlah
Peta bolest
Nespecifina virusna oboljenja
Ovije boginje
Oboljenje aka, stopala i usta
Meningokokcemija
Purpura Henoh-enlajn (167. strana)
Idiopatska trombocitopenijska purpura
(168. strana)
Koprivnjaa

posumnjate na alergiju, pitajte o moguim alergenima

kao to su hrana, praak za pranje, sapuni i losioni.
Meutim, retko se deava da se identifikuje alergen.
Ima li udruenih simptoma i znakova? Oni su naroito vani u purpurikim stanjima. U idiopatskoj
trombocitopenijskoj purpuri mogu da nastanu modrice i krvarenje iz desni i nosa. U purpuri Henoh-enlajn obino se javljaju artritis i bol u trbuhu, melena i hematurija. Kada se pojavi koprivnjaa, retko
postoje zvidanje i stridor.
Lina anamneza. Podatak o prethodnom napadu
infektivnog oboljenja pokazuje da se verovatno ne
radi o novom napadu, meutim, velika je incidenca
netanih dijagnoza, osobito kada se radi o makulopapuloznim osipima. Oigledno je relevantno da se
postavi pitanje o imunizaciji deteta. Atipian osip
obino usledi nekih 10 dana posle vakcinacije protiv
malih boginja, zauaka i rubeole.
Kontakt sa bilo kojom obolelom osobom. Raspitajte se da li je kod bilo koje druge osobe u porodici,
koli ili obdanitu dijagnostikovano infektivno oboljenje.

Telesni pregled morate da proverite!

Osip

Potrebno je da paljivo opiete osip usredsreujui

se na sledee:
Karakteristike. Da li je osip makularan, papulozan,
makulopapulozan, purpuriki ili petehijalan, vezikularan ili su to urtike? Bitan deo pregleda jeste da ispitate da li osip bledi, budui da purpuriki i petehijalni osipi ne blede na pritisak prstima, dok makulopapulozni osipi blede.

Osipi i lezije koe Poglavlje 13

161

Raspored. Male boginje i rubeola zapoinju na

licu i ire se po telu. Rozeola i ovije boginje uglavnom su na trupu. Purpura Henoh-enlajn i peta
bolest, svaka za sebe, imaju karakteristian raspored.
Postojanje enantema. Pogledajte da li u ustima ima
enantema. U ovijim boginjama vezikule se brzo rasprsnu, tako da mogu da se vide plitke grizlice. U
malim boginjama, koplikove mrlje (izgledaju poput
zrnaca soli na crvenoj pozadini) vide se samo za vreme prodromalnog perioda.

trai se 10 dana kasnije, bez toga ne moe da se postavi sigurna dijagnoza.

Mikrobioloke kulture neophodne su u meninkokokcemiji, ali mogu da budu negativne, s obzirom na
to da je veina dece dobila penicilin intramuskularno
pre prijema u bolnicu.
Ako je osip petehijalan, na osnovu broja crvenih
krvnih zrnaca postavlja se dijagnoza trombocitopenije. Ponavljano brojanje trombocita trai se da bi se
kontrolisao tok oboljenja.

Opti pregled

Zbrinjavanje

Uradite potpuni telesni pregled, mada nalazi osim

groznice i mogue limfadenopatije retko doprinose
dijagnostikom postupku.

Ispitivanja
Uopte uzevi, za virusne egzanteme nije potrebna
seroloka potvrda dijagnoze, izuzev ako je zdravlje
naroda razlog da se tako postupa. Izuzetak je, naravno, razvoj makulopapuloznog osipa kod trudne ene,
kada treba da se izmere titrovi rubeole. Kada se uzme
uzorak za merenje titra, drugi oporavljeniki titar

Pre uvoenja imunizacije, infektivna oboljenja u detinjstvu esto su se javljala u vidu epidemija. Tada
nije bilo teko da se prepoznaju, ali ta klinika vetina u sadanje vreme je retka. Meutim, i dalje je vano da se prepoznaju razliita oboljenja da bi mogao
da se prui odgovarajui savet o inkubacionim periodima i daju preporuke za izolaciju (tabela 13.3).
Uopte uzevi, deca su zarazna u toku veeg dela inkubacionog perioda i pre nego to se pojavi specifian osip.
esto se previe kliniki dijagnostikuje kada je makulopapulozni osip prouzrokovan virusom malih bo-

Putokaz za dijagnostikovanje akutnih generalizovanih osipa u detinjstvu

Tip osipa

Karakteristike osipa

Male boginje

Makulopapulozan

Zapoinje na licu i rasprostire se nanie.

Rubeola

Makularan

Rozeola

Makularan

arlah

Makulopapulozan

Peta bolest

Makulopapulozan

Ovije boginje

Vezikularan

Meningokokcemija

Purpuriki

Purpura HenohPurpuriki
-enlajn
Idiopatska
Petehijalan
trombocitopenijska
purpura
Koprivnjaa
Urtike

Ostale karakteristike

Koplikove mrlje, kijavica, kaalj i

konjuktivitis, detetu je zlo.
Majune ruiaste pege na licu i trupu, ire Detetu je dobro, ponekad
limfadenopatija.
se nanie.
Osip izbija posle poputanja
Slab ruiasti osip na trupu.
groznice.
Jagodast jezik, bledilo oko usta,
Sitan takast crveni osip koji je na dodir
upala krajnika.
kao mirgl-papir, sledi ljutenje.
Detetu je dobro, traje do nekoliko
Obraz izgleda kao da je oamaren. Osip
nalik ipki na rukama, trupu i butinama.
nedelja.
Javlja se u grupama na licu i trupu. Vide se Plitke grizlice na sluzokoama.
papule, vezikule i kraste.
Moe brzo da uznapreduje do oka
Morbiliformni, petehijalan ili purpuriki.
i kome.
Tipian osip karakteristino je rasporeen Bol u trbuhu, bol u zglobovima,
melena, hematurija.
po zadnjici, butinama i nogama.
Krvarenje iz drugih mesta, na
Petehijalan osip po telu sa stvaranjem
primer mesta venepunkcije,
modrica.
desni, nosa.
Dobro ograniene urtike razliite veliine, Retko je praena zvidanjem ili
anafilaktikim okom.
koje svrbe.

162

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Tabela 13.3 Tok deijih infektivnih oboljenja.

Oboljenje

Inkubacija

Trajanje osipa

Preporueno izolovanje

Male boginje*
Rubeola*

1014 dana
1421 dan

5 dana
23 dana

Rozeola
arlah
Peta bolest
Ovije boginje
Zauci*
Veliki kaalj*

Verovatno 10 dana
24 dana
414 dana
1417 dana
1621 dan
7 dana

1 dan
5 dana
nedeljama
610 dana
Nema ga
Nema ga

Od poetka kataralnog stadijuma do petog dana osipa

Nije potrebno, osim kod neimunizovanih ena u prvom
tromeseju trudnoe
Nije potrebno
Jedan dan posle zapoinjanja leenja
Nije potrebno
Sve dok sve lezije ne postanu kraste (obino 56 dana)
Sve dok se otok ne povue (obino 510 dana)
etiri nedelje ili sve dok ne prestane kaalj

* Imunizacija protiv tih oboljenja sprovodi se rutinski (414. strana).

Zauci i veliki kaalj uvrteni su radi potpune informisanosti, iako nisu udrueni sa osipom.

ginja ili rubeole. Budui da se te dijagnoze teko postavljaju, izuzev usred epidemije, bolje je da se postavi dijagnoza virusnog egzantema nego pogrena dijagnoza. Ako se trai precizna dijagnoza, neophodna
je potvrda serolokim ispitivanjem.
Ako se sumnja na meningokokcemiju (90. strana),
detetu treba odmah dati penicilin intramuskularno jer
ubrzo moe da se dogodi pogoranje i treba da se organizuje prijem u bolnicu. Detetu kod kojeg se sumnja
na idiopatsku trombocitemijsku puprpuru isto tako je
potrebna brza klinika procena i prijem u bolnicu ako
je broj krvnih ploica drastino smanjen.
Putokaz za dijagnostikovanje hroninih stanja
koe nalazi se na 172. strani.

Stanja koja prouzrokuju

akutne generalizovane osipe
u detinjstvu
Male boginje
Male boginje su veoma zarazno virusno oboljenje.
Karakterie ga svojevrsan makulopapulozan osip u
spoju sa tri k (kaalj, kijavica i konjuktivitis). Imunizacija ivom atenuisanom vakcinom daje se sa priblino 13 meseci i sa tri do pet godina ivota (416.
strana).
Klinike karakteristike. Posle inkubacionog perioda
od 10 do 14 dana nastaje prodromalno oboljenje sa
groznicom i simptomima i znakovima gornjeg respiratornog trakta, a treeg ili etvrtog dana pojavljuje se osip. Osip otpoinje na licu i iza uiju, pa se
iri nadole da bi prekrio celo telo. Za razliku od nekih

drugih infektivnih oboljenja u detinjstvu, dete se osea loe i razdraljivo je. Osip poinje da nestaje posle
tri do etiri dana i postaje mrljast. Za vreme prodromalnog perioda moe da se vidi karakteristian egzantem. Koplikove mrlje (slika 13.1b), izgledaju poput zrnaca soli na crvenoj pozadini, javljaju se na
bukalnoj sluzokoi obraza. U dravama koje su u razvoju, obolevanje i smrtnost su visoki, a dijareja je
esta karakteristika.
Komplikacije. Akutna upala srednjeg uva i bronhopneumonija este su komplikacije. Ozbiljna komplikacija, poslemorbilozni encefalitis, dogaa se kod
jednog od 5.000 sluajeva i prouzrokuje pospanost,
povraanje, glavobolju i konvulzije. Loa je prognoza
za normalno neuroloko preivljavanje. Poslemorbilozni encefalitis uglavnom se javlja nedelju dana poto su dijagnostikovane male boginje i verovatno je
prouzrokovan ukrtenom imunolokom reakcijom
izmeu virusa malih boginja i nervnog tkiva. Subakutni sklerozni encefalitis veoma je retka komplikacija koja se deava nekih etiri do 10 dana posle
nastupa i karakterie je neuroloka degeneracija koja
sporo napreduje.
Zbrinjavanje. Leenje malih boginja sastoji se u pruanju potpore. Antibiotici su neophodni ako se razvije upala srednjeg uva ili bronhopneumonija. Dete
je zarazno od vremena pred zapoinjanje osipa pa do
petog dana osipa.

Rubeola
Rubeola je obino blago oboljenje, mogue je da osip
ne bude primeen. Vanost tog stanja nije u njego-

Osipi i lezije koe Poglavlje 13

vom delovanju na dete, ve je u ogromnim posledicama ako se rubeola dobije u toku prvog tromeseja
trudnoe. Mogue je da fetus ugine ili da se razviju
kongenitalno oboljenje srca, mentalna retardacija,
gluvoa i katarakta. Imunizacija protiv rubeole obavlja se u ranom detinjstvu da bi se devojice zatitile
pre nego to dostignu generativno doba i da bi se
umanjila izloenost mladih trudnica delovanju tog
virusa (416. strana). Ako se u trudnoi pojavi osip,
da bi se utvrdilo da li se u skorije vreme zbila infekcija, titar rubeole treba da se izmeri odmah i posle 10
dana.
Klinike karakteristike. Posle inkubacionog perioda
od 14 do 21 dan, pojavljuje se osip u vidu majunih
ruiastih pega po licu i trupu, pa se iri niz telo (slika 13.2). Subokcipitalni limfni vorovi su uveani, a
mogua je generalizovana limfadenopatija. Trombocitopenija, encefalitis i artritis retke su komplikacije.
Osip je prilino nespecifian. U klinikoj praksi di-

163

jagnoza rubeole esto se postavlja pogreno i sa previe samopouzdanja.

Zbrinjavanje. Nije potrebno nikakvo specifino leenje.

Rozeola
Rozeola napada decu u uzrastu mlaem od dve godine i ima veoma karakteristian tok.
Klinike karakteristike. Dete ima jako izraenu groznicu koja dostie 39 C ili 40 C i traje od tri do etiri dana. Uprkos visokoj temperaturi, dete ne izgleda
naroito bolesno, premda se prvog dana mogu javiti
febrilne konvulzije. Subokcipitalni limfni vorovi esto su uveani. etrvrtog dana temperatura se sniava i pojavljuje se slab ruiast makularan osip na trupu. Taj osip traje samo nekoliko asova ili jedan dan.
Oporavak deteta se odvija bez vanih dogaanja.

Kratak osvrt na male boginje

Imunizacija
Vri se ivom atenuisanom
vakcinom u uzrastu 1518
meseci

Rani

Kasni

Zbrinjavanje
Pruanje potpore
Antibiotici za upalu srednjeg uva i
upalu plua
Dete je zarazno do 5. dana

Anamneza
Kaalj
Kijavica
Groznica
Telesni pregled
Konjuktivitis
Osip po licu, iza uiju, iri se
na trup
Detetu je ravo, razdraljivo je
Koplikove mrlje u toku
prodromalnog perioda
Limfadenopatija

Tok
Inkubacioni period 1014 dana
Osip traje 5 dana

Temperatura (C)

Potvrdna ispitivanja
Klinika dijagnoza
Porast titra antitela

Diferencijalna dijagnoza
Nespecifini virusni egzantem
Rubeola
arlah

Komplikacije
esto upala srednjeg uva i upala
plua
Poslemorbilozni encefalitis redak,
ali ozbiljan
Subakutni sklerozni encefalitis
veoma retko
U dravama u razvoju visoki su
morbiditet i mortalitet

40
39
38
37

Osip
Koplikove mrlje
Konjuktivitis
Kijavica
Kaalj
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dan bolesti

164

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Kratak osvrt na rubeolu

Imunizacija
Vri se ivom atenuisanom
vakcinom u uzrastu 1518
meseci

Rani

Kasni

Zbrinjavanje
Nije potrebno

Anamneza
Dete se uglavnom dobro osea
Groznica*

Tok
Inkubacioni period 1421 dan
Osip traje 23 dana

Telesni pregled
Majune ruiaste pege po licu i
trupu, brzo se ire po telu.
Dete se ne osea loe
Uveani subokcipitalni limfni
vorovi
Generalizovana limfadenopatija*
Temperatura (C)

Diferencijalna dijagnoza
Nespecifian virusni egzantem
Osip zbog leka

Potvrdna ispitivanja
Porast titra rubeole

Komplikacije
Nepovoljno delovanje na fetus
ako je ena trudna
Trombocitopenija
Encefalitis
Retko artritis

40
39
38
37

Osip
Limfni vorovi
Malaksalost
Konjuktivitis
Kijavica

NB *Znakovi i simptomi
su promenljivi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dan bolesti

Zbrinjavanje. Potrebno je da se kontrolie visoka

temperatura. Ne preporuuje se izolacija deteta.

arlah
arlah, koji je u sadanje vreme neuobiajen, jedini je makuolopapulozan egzantem u detinjstvu koji
je prouzrokovan bakterijom i stoga je potrebno leenje antibioticima (deci sa malim boginjama antibiotici mogu da budu potrebni da bi se spreile
komplikacije). Prouzrokuje ga hemolitiki streptokok grupe A.
Klinike karakteristike. Pojavljuje se posle inkubacionog perioda od dva do etiri dana groznice, glavobolje i upale krajnika. Osip (slika 13.3) se razvija
u roku od 12 asova i brzo se rasprostire po trupu i
vratu. Zbijeniji je na vratu, u pazunim jamama i u
preponama. Po izgledu, to je sitan takast eritemato-

zan osip. Pod prstima se osea kao da je mirgl-papir.

Na pritisak prstima pobledi. Jezik je u poetku belo
obloen, a posle ljutenja ostaje ranjav jagodast
izgled. Osip traje priblino est dana, a zatim usledi
ljutenje koje je od koristi za retrospektivno postavljanje dijagnoze.
Zbrinjavanje. Desetodnevna kura penicilina ili eritromicina iskorenjuje mikroorganizam i moe da
sprei da se zaraze druga deca.
Komplikacije. Posledice kao to su reumatska groznica i akutan glomerulonefritis (156. strana) u sadanje vreme su retke u razvijenim drutvima.

Peta bolest (eritema infektiozum)

Peta bolest prouzrokuje humani parvovirus B19. Naziva se i peto oboljenje zato to je bilo peto po redu

Osipi i lezije koe Poglavlje 13

165

Akutan makularan i makulopapulozan osip

(a)

(b)

Slika 13.1 Male boginje. (a) Uoite tipian makulopapulozan osip, konjuktivitis, kao i da dete izgleda loe. (b) Koplikove mrlje.

Slika 13.2 Rubeola.

Slika 13.3 arlah. Uoite sitan takast makulopapulozan osip i bledilo oko usta.

Slika 13.4 Peta bolest. Uoite osip kao da

je oamaren obraz deteta koje izgleda dobro.

166

od pet oboljenja kod kojih je opisan slian osip.

(Ostala etiri oboljenja su rubeola, male boginje, arlah i Filatov-Djuksovo oboljenje blag atipian vid
arlaha.)

Stanja koja prouzrokuju akutne

vezikularne osipe

Klinike karakteristike. Oboljenje obino zapoinje

iznenadnom pojavom modrog eritema na obrazima,
tako da dete izgleda kao da ga je neko oamario.
Obino nema prodromalnih simptoma i znakova,
groznice nema ili je nieg stepena. Potom se pojavljuje simetrian makulopapulozan osip nalik ipki
(slika 13.4) po rukama, trupu, zadnjici i butinama.
Osip moe da traje do est nedelja i da svrbi. Moe
ponovno da izbije ako se povisi temperatura, telesno
veba ili emocionalno uznemiri. Artralgija i artritis
dogaaju se retko.

Ovije boginje su esto i veoma zarazno oboljenje u

detinjstvu koje je sreom obino blago u tom ivotnom dobu. Moe da se dobije od pacijenta sa pojasnim herpesom. Deca iji je odbrambeni sistem
ugroen (kao to su deca na kortikosteroidima ili
deca na leenju zbog leukemije) pod rizikom su da
teko, esto smrtonosno, obole od ovijih boginja.
Ako takvo dete doe u kontakt sa ovijim boginjama, treba da se uzme u obzir profilaksa zoster imunoglobulinom. Vakcina protiv ovijih boginja je razvijena, ali jo nije na raspolaganju za korienje.

Zbrinjavanje. Izolovanje nije potrebno i poto je

oboljenje blago, a trajanje osipa moe da bude produeno, detetu treba da se dozvoli da pohaa kolu.

Klinike karakteristike. Posle inkubacionog perioda

od 14 do 17 dana pojavljuje se osip na trupu i licu
(slika 13.5). Pege se javljaju u grupama, brzo prolaze

Ovije boginje (variela)

Kratak osvrt na arlah

Etiologija
Hemolitiki streptokok grupe A

Rani

Kasni

Anamneza
Groznica
Glavobolja
Bol u grlu

Potvrdna ispitivanja
Streptokok grupe A u
mikrobiolokoj kulturi dobijenoj
brisom iz grla
Porast ASO titra
Diferencijalna dijagnoza
Nespecifian virusni egzantem
Male boginje

Telesni pregled
Sitan takast osip, pod prstima
se osea kao da je mirgl-papir,
pobledi na pritisak prstima
Naroito je zbijen na vratu, u
pazunim jamama i u
preponama
U kasnijim stadijumima osip se
ljuti
Belo obloen jezik menja izgled i
postaje crven kao jagoda
Upala krajnika

Zbrinjavanje
Penicilin ili eritromicin 10 dana
Tok/komplikacije
Osip traje 5 dana
Reumatska groznica i glomerulonefritis u sadanje vreme retki
su u drutvima Zapada

40
Temperatura (C)

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

39
38
37

Osip
Bol u grlu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dan bolesti

Osipi i lezije koe Poglavlje 13

Slika 13.5 Ovije boginje. (a) Rani

osip kada se vidi mnogo padula
koje e za nekoliko narednih sati
postati vezikule; (b) Kasniji osip pokazuje lezije u svim stadijumima
razvoja.

(a)

kroz stadijume od makule do papule, a zatim do vezikula. Izgled vezikula uporeuje se sa kapima rose
na eritematoznoj osnovici. Vezikule se brzo preobraaju u pustule, pa potom postaju kraste. Na vrhuncu
oboljenja lezije se istovremeno sastoje od papula, vezikula i krasti. Svrab je stalan i dosadan. Vezikule u
sluzokoama, naroito u ustima, brzo postaju raskvaene i obrazuju plitke grizlice. Teina oboljenja varira od nekoliko lezija kod deteta koje se osea dobro,
do vie stotina lezija sa jakom toksinou.
Komplikacije. Najea komplikacija jeste sekundarna infekcija lezija i stvaranje oiljaka. Tea komplikacija je encefalitis koji proizvodi cerebelarne znakove sa ataksijom. Moe da se dogodi trombocitopenija sa krvarenjem u kou. Upala plua zbog variele
retka je kod dece.
Zbrinjavanje. Svrab moe da se ublai do izvesnog
stepena hladnim kupkama i primenom losiona kalamina. Ako se dete osea veoma loe, od pomoi
moe da bude prometazin u vidu sirupa. Seenjem
noktiju na kratko i odravanjem njihove istoe
moe da se sprei mogunost nastanka sekundarne
infekcije. Dete je zarazno sve dok se sve lezije ne
pretvore u kraste. Ako se oboljenje razvija kod deteta iji je odbrambeni sistem doveden u pitanje, indikovan je hitan prijem u bolnicu radi intravenskog
davanja aciklovira.

Oboljenje aka, stopala i usta

Oboljenje aka, stopala i usta prouzrokuje virus Koksaki. Oboljenje se javlja u vidu epidemija napadajui
malu decu. Vezikularne lezije pojavljuju se na akama
i prstima ruku, na tabanima i u ustima. Vezikule nestaju apsorpcijom njihove tenosti za priblino nedelju dana. Mogua je groznica niskog stepena.

167

(b)

Stanja koja prouzrokuju

purpurike osipe
Meningokokcemija (videti 84. stranu)
Meningokokcemija je stanje koje brzo ugroava ivot. Od ivotne je vanosti da svaki profesionalac u
zdravstvu moe da identifikuje njegov karakteristian osip. U roku od nekoliko asova od poetka
simptoma i znakova koji su nalik gripu, pojavljuje
se osip (slika 13.6) morbiliformnih, petehijalnih ili
purpurikih karakteristika. Ako je septikemija munjevita, purpura brzo uznapreduje sa neizbenim
okom i komom. S obzirom na to da je prognoza
veoma loa, kod svakog deteta kod kojeg su se ispoljili osip slian purpurikom i groznica mora da se
uzme u obzir meningokokna infekcija i da se d penicilin intravenski ili intramuskularno pre smetanja
u bolnicu. O meningokokcemiji smo dali vie pojedinosti u poglavlju 8.

Purpura Henoh-enlajn
(anafilaktoidna purpura)
Purpura Henoh-enlajn jeste vid sistemskog vaskulitisa, pretpostavlja se da je prouzrokovana
oboljenjem koje je posredovano imunskim kompleksima.
Klinike karakteristike. Kod deteta se ispoljava
purpuriki osip, sa tipinim rasporedom po zadnjici,
butinama i nogama (slika13.7). Lezije su ljubiaste
boje, uzdignute i imaju prenik od nekoliko milimetara. Obino se doive artritis ili artralgija i bol u
trbuhu, a povremeno se dogaa melena. Kod sedamdeset odsto dece razvije se hematurija i/ili proteinurija, meutim, glomerulonefritis je obino asimptomatski i nije progresivan.

168

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Zbrinjavanje. Dijagnoza se obino postavlja na

osnovu klinike konstelacije tipinog osipa i smetnji
u trbuhu i zglobovima uz normalan broj krvnih ploica. Leenje se sastoji samo u pruanju potpore.
Osip se povlai za nedelju dana ili dve, premda mikroskopska hematurija moe da istrajava vie od godinu dana. Kod dece sa bubrenim manifestacijama
treba da se nastavi sa ispitivanjima mokrae i merenjima krvnog pritiska u odreenim vremenskim razmacima da bi se otkrili povean krvni pritisak i oteenje bubrega.

Klinike karakteristike. Poetak je esto akutan, a osim

znakova krvarenja, dete kliniki izgleda dobro. Najozbiljnija komplikacija je intrakranijalno krvarenje, koje
se dogaa kod manje od jednog procenta obolelih.
Ispitivanja. Dijagnoza se zasniva na nalazu broja krvnih ploica koji je smanjen ispod 40 109/L, a moe
da bude i ispod 5 109/L. Broj belih krvnih zrnaca je
normalan i nema anemije, izuzev ako se dogodio znaajan gubitak krvi. Diferencijalno dijagnostiki dolazi
u obzir aplastiki ili neoplastiki proces u kotanoj
sri, pa je mogue da bude indikovana aspiracija kotane sri. U idiopatskoj trombocitopenijskoj purpuri
via se normalan ili povien broj megakariocita kojim
se odraava povien metabolizam. To se dogaa kao
posledica unitavanja krvnih ploica na periferiji.

Idiopatska trombocitopenijska purpura

Kao to njen naziv kazuje, idiopatska trombocitopenijska purpura prouzrokovana je trombocitopenijom. Ispoljava se petehijama i stvaranjem modrica u
povrinskim slojevima koe (slika 13.8), a moe da
se dogodi krvarenje iz sluzokoa desni i nosa. Idiopatska trombocitopenijska purpura obino usledi

Kratak osvrt na ovije boginje

Etiologija
Virus Herpes (dobijen od ovijih
boginja ili pojasnog herpesa)

Diferencijalna dijagnoza
Dijagnoza je obino
nedvosmislena

Imunizacija
Vakcina postoji
Imunoglobulin je indikovan za
decu sa ugroenim
odbrambenim sistemom koja su
bila izloena ovijim boginjama

Zbrinjavanje
Ublaavanje svraba hladnim
kupkama, losionom kalamina
+/ sirupom prometazina
Deca su zarazna sve dok se sve
lezije ne pretvore u kraste
Ako ugroen odbrambeni
sistem deteta, dajte aciklovir i.v.

Anamneza
Groznica
Svrab
Razdraljivost*

Tok
Inkubacioni period 1417 dana
Lezije traju 610 dana

Telesni pregled
Lezije: meavina papula, vezikula,
pustula i krasti po trupu i licu
Grizlice u ustima
Ako je dete jako zaraeno moe
da izgleda intoksikovano*

40
Temperatura (C)

jednu nedelju ili dve posle virusne infekcije, smatra

se da ima imunoloki osnov koji je ishodite razaranja cirkuliuih krvnih ploica.

Komplikacije
Sekundarna infekcija lezija
Encefalitis (cerebelarni znakovi
sa ataksijom)
Trombocitopenija sa
krvarenjima u koi
Ovije boginje su opake ili ak
smrtonosne za dete iji je
odbrambeni sistem ugroen.

39
38
37

Potvrdna ispitivanja
Klinika dijagnoza
Osip

Grupe
1

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Kraste
5

7
9 11
Dan bolesti

13

Osipi i lezije koe Poglavlje 13

169

Purpuriki i petehijalni osipi

Slika 13.6 Meningokokcemija. Uoite tipian purpuriki osiop.

Slika 13.8 Idiopatska trombocitopenijska purpura. Uoite

modrice i petehijalan osip.

(a)

(b)

Slika 13.7 Purpura Henoh-enlajn (a) uoite raspored, (b) krupni plan osipa po stopalima.

Zbrinjavanje. Kada su simptomi i znakovi blagi, nije

potrebno nikakvo leenje dece, ali kada postoji rizik
od jakog krvarenja, kratka kura steriodima moe da
dovede do privremenog poveanja broja krvnih ploica. Transfuzija krvnih ploica od male je koristi
budui da transfuzionisane krvne ploice opstaju
samo kratko. Meutim, transfuzija krvnih ploica
treba da bude obavljena ako se njihov broj smanji
ispod 20.000, ili se dogode krvarenja koja su opasna

po ivot. Intravenska infuzija gamaglobulina dovodi

do porasta broja krvnih ploica i moe da izazove
remisiju.
Prognoza. Idiopatska trombocitopenijska purpura
ima odlinu prognozu, u 85 % sluajeva tokom njenog trajanja ona ostaje jedino stanje. Ozbiljna spontana hemoragija i intrakranijalno krvarenje obino
su ogranieni na poetnu fazu oboljenja, a veina

170

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Kratak osvrt na purpuru Henoh-enlajn

Epidemiologija
Bilo koji uzrast

Potvrdna ispitivanja
Klinika dijagnoza
Hematurija/proteinurija u 70 %
Normalan broj krvnih ploica

Etiologija
Sistemski vaskulitis za koji se
pretpostavlja da je posredovan
imunskim komleksima

Diferencijalna dijagnoza
Dijagnoza je obino nedvosmislena
(Septikemija)
(Hemoragika dijateza)

Anamneza
Artralgija*
Bol u trbuhu*
Melena*

Zbrinjavanje
Pruanje potpore
Periodino analiza mokrae i
merenje krvnog pritiska ako
postoje bubrene manifestacije

Telesni pregled
Ljubiaste izdignute lezije
Tipian raspored po zadnjici,
butinama i nogama*
Artritis*

Prognoza/komplikacije
Osip traje 12 nedelje
Hematurija moe da istrajava
mnogo meseci
Mogu da se dogode hipertenzija i
oteenje bubrega

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Kratak osvrt na idiopatsku trombocitopenijsku purpuru

Etiologija
Razaranje cirkuliuih krvnih
ploica imunskim mehanizmom

Diferencijalna dijagnoza
Leukemija
Aplastika anemija

Anamneza
Dobro opte stanje
Krvarenje iz nosa i desni*
Prethodno virusna infekcija pre 12
nedelje

Zbrinjavanje
Kontrolisanje broja krvnih
ploica
Nije potrebno leenje ako je broj
krvnih ploica dovoljno visok da
nije mogue ozbiljno krvarenje
Kratka kura steroidima ili
gamaglobulinom zbog
otvorenog krvarenja
Transfuzija krvnih ploica zbog
krvarenja koje je opasno po ivot

Telesni pregled
Petehijalni osip (a)
Stvaranje modrica u povrinskim
slojevima koe (b)
Potvrdna ispitivanja
Mali broj krvnih ploica
(< 20 109/L)
Normalan broj belih krvnih zrnaca,
normalan hemoglobin
Aspirat iz kotane sri pokazuje
normalan ili povien broj
megakariocita

a
b

Patogeneza
Krvni sud

Krvna ploica
Autoantitelo

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Slezina

Filtrovanje
u slezini

Prognoza/komplikacije
Kod 85 % pacijenata tok je
jednostavan
Spontana hemoragija ili
intrakranijalno krvarenje su
komplikacije koje zabrinjavaju
Kod malog broja pacijenata
razvije se hronina ITP , i tada su
neophodni splenektomija i
imunosupresivna terapija

Osipi i lezije koe Poglavlje 13

dece oporavi se spontano u roku od est meseci. Kod

malog broja dece idiopatska trombocitopenijska purpura postaje hronina. U tim sluajevima mogu da
budu neophodni splenektomija i imunosupresivna
terapija.

Stanja koja prouzrokuju

akutne urtike
Koprivnjaa (urtikarija)
Koprivnjaa je alergijska reakcija koju karakteriu
dobro ograniene, ali ponekad sjedinjene urtike razliite veliine (slika 13.9). Obino je teko da se
identifikuje alergen. Kod izvesnih pojedinaca koprivnjaa moe da se razvije kada su izloeni ubodima
insekata (papularna koprivnjaa), hladnoi, telesnom
vebanju, tuiranju toplom vodom i uznemirenosti.

171

Hronini koni problemi

Veina hroninih konih problema (tabela 13.4) u detinjstvu jesu ekcematozni. Akutan ekcem (termin koji
se koristi za uopteno oznaavanje posebnog tipa kone reakcije) karakteriu eritem, vlaenje i mikrovezikularna formacija unutar epidermisa. Hronian ekcem
karakteriu zadebljala, suva, ljuspicama prekrivena gruba koa (lihenifikacija). Najei tip ekcema kod dece
je atopijski dermatitis, premda su kontaktni dermatitis
i seboroiki dermatitis takoe relativno esti.
Tabela 13.4 esta hronina kona stanja u detinjstvu.

Ekcem (atopijski dermatitis)

Kontaktni dermatitis
Seboroiki dermatitis
Psorijaza

Pristup detetu sa hroninim

konim smetnjama
Uglavnom deca kod koje se ispoljio hronini koni
osip imaju atopijski dermatitis, ali vano je da se naui da se razlikuju i ostali osipi.

Anamneza morate da pitate!

Slika 13.9 Koprivnjaa (urtikarija). Uoite karakteristine, dobro
ograniene urtike.

Klinike karakteristike. Lezije mogu jako da svrbe.

Svaka urtika ponaosob povlai se u roku od dva dana,
ali mogu da se pojave nove urtike. Koprivnjaa moe
da postane hronina i da istrajava mnogo nedelja.
Kod angioneurotikog otoka zahvaena su takoe
dublja tkiva, ukljuujui gornji respiratorni i gastrointestinalni trakt. Koprivnjaa takoe moe da se vidi
kod deteta kod kojeg se ispoljio anafilaktiki ok.
Zbrinjavanje. U veini sluajeva javlja se samo koprivnjaa i nije potrebno nikakvo drugo leenje osim
onog ija je svrha da se ublai svrab. Antihistaminici
su lekovi prvog izbora. Alergen se obino ne identifikuje, mada treba uzeti detaljne anamnestike podatke o korienoj hrani i lekovima.
U uokvirenom odeljku na 172. strani dat je putokaz za dijagnostikovanje hroninih stanja koe.

Da li osip svrbi? Svrab je karakteristika atopijskog

i kontaktnog dermatitisa. Takoe moe da postoji i
u seboroikom dermatitisu.
Ima li precipitirajuih inilaca? Odreena hrana,
kao to je kravlje mleko, penica i jaja, mogu da deluju precipitirajue na atopijski dermatitis ili da ga
pogoraju. Pljuvaka, sokovi od junog voa, penuave kupke, deterdenti, cipele od sintetikih materijala koje zaptivaju i medikacija esto deluju nadraujue i prouzrokuju kontaktni dermatitis.
Da li je pozitivna porodina anamneza? Deca sa
ekcemom esto imaju pozitivnu porodinu anamnezu atopije. Postojanje psorijaze kod roditelja moe da
podri dijagnozu psorijatikog osipa kod deteta. Podaci o skoranjoj ugi u porodici ili u koli pre ukazuju na dijagnozu uge nego na dijagnozu atopijskog
dermatitisa.

Telesni pregled morate da proverite!

Karakteristike osipa. Potpuno svucite dete, tako da
moete detaljno da pregledate osip i njegov raspored.

172

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Uoite obrazac uea promena atopijskog dermatitisa za vreme detinjstva.

Ostale manifestacije koje su od koristi lekaru. Postojanje temenjae ili osipa iza uiju i nabora koe
ukazuju na seboroiki dermatitis. Stvaranje udubljenja na noktima i zahvaenost zglobova ukazuju da se
radi o psorijazi.

Zbrinjavanje hroninih konih smetnji

Poto je koa svima vidljiva, oboljenje koe stvara

dodatni problem koji se obino ne deava kod oboljenja ostalih sistema organa. To podrazumeva da su
dete i porodica subjekt zurenja i znatielje drugih
osoba i mogue obeleenosti. Vano je da se ima na
umu da zbrinjavanje obuhvata ne samo stanje koe
ve i dete u celini.
Lokalno primenjeni kortikosteroidi imaju vanu
ulogu u leenju raznih hroninih stanja koe. Kortikosteroidi moraju da se upotrebljavaju sa oprezom
budui da dugotrajno korienje kortikosteroida, naroito fluorinisanih varijeteta, dovodi do atrofije koe
i poveanog rastenja dlaka kod nekih pacijenata. Delotvornija je uestala primena male koliine krema
neko rea primena velikih koliina. Monije kortikosteroide ne treba nanositi na lice. Ako se kortikosteroidi mau na telo korinjem okluzivnih zavoja,
moe da se dogodi sistemska apsorpcija sa supresijom funkcije kore nadbubrega.

esta hronina kona stanja

u detinjstvu
Atopijski dermatitis (ekcem) (slika 13.10)
Atopijski dermatitis je zapaljenjsko stanje koe koje
karakteriu eritem, otok, intenzivan svrab, eksudacija, stvaranje krasta i ljuspica. Izgleda da postoji genetski predodreena predispozicija, pa su deca sa
atopijskim dermatitisom sklona da posle dobiju alergijski rinitis i astmu. Atopijski dermatitis najee
zapoinje u prva dva do tri meseca ivota, poetak je
esto istevremen sa uvoenjem odreene vrste hrane
u reim ishrane poput kravljeg mleka, penice i jaja.
Postoje izvesni dokazi da su genetski podlona deca
zatiena od razvoja ekcema ako se iskljuivo hrane
dojenjem. esto je pozitivna porodina anamneza
po pitanju atopije.
Klinike karakteristike. Klinike karakteristike su
promenljive zavisno od stadijuma detinjstva. Kod

male dece lezije su eritematozni, vlani delovi koe

obraza koji se zatim ire na ostatak lica, vrat, rune
zglobove, ake i ekstenzorne povrine ekstremiteta.
Svrab je znatan i beba ulae napor da se ee trljanjem lica o arav. To dovodi do vlaenja i stvaranja
krasta i obino do sekundarne infekcije.
U predkolskom uzrastu (od tri do pet godina) postoji tendencija ka remisiji, premda kod neke dece
istrajava blag do umeren dermatitis u zatkolenim i
prelakatnim jamama, na runim zglobovima, iza uiju i po licu i vratu.
Za vreme kolskih godina postoji sklonost ka ponovnom javljanju atopijskog dermatitisa u prelakatnim i zatkolenim jamama i proirenjem na vrat, elo,
one kapke, rune zglobove i nadlanice i dorzume
stopala. Koa postaje suva i zadebljala, a lice moe da
poprimi beliastu nijansu. Hiperpigmentacija, stvaranje ljuspica i lihenifikacija postaju prominentni.
Ispitivanja. Dijagnoza se postavlja kliniki. esto su
poviene koncentracije IgE u serumu, a mogu da postoje reaginska antitela (RAST) i eozinofilija. Premda
je testiranje koe esto pozitivno, ono je retko od klinike pomoi.
Zbrinjavanje (videti kliniki odeljak 13.1). Poto eanje ima vanu ulogu u stvaranju konih lezija, le-

Kliniki odeljak 13.1

Savet za decu sa atopijskim ekcemom

Izbegavati hranu i sredinske inioce za koje se zna da

izazivaju svrab (ali proizvoljno iskljuivanje brojnih

prehrambenih proizvoda iz reima ishrane malog deteta
je nerazumno i moe da dovede do pothranjenosti).
Izbegavati krajnosti temerature i vlage vazduha.
Odravanje kratkih noktiju pomae da se kontrolie
eanje.
Odea treba da bude od mekog pamuka, izbegavati
noenje vune.
Izbegavati medicinski sapun, prihvatljiv je obian
sapun pun masnoa.
Ulja za kupanje i kremovi namenjeni su da zadre vlagu
u koi. Primenite ih poto se dete 15 minuta namoilo
u vodi za kupanje.
Preporuuje se da domainstvo ne dri kune ljubimce
zbog estog razvoja astme kod dece sa atopijom.
Dojenje i izbegavanje belanevina kravljeg mleka u
toku prvih nekoliko meseci ivota preporuljivo je za
narednu brau i sestre koji e se roditi.

Osipi i lezije koe Poglavlje 13

173

Putokaz za dijagnostikovanje hroninih stanja koe

Atopijski dermatitis
Lezije

Raspodela
Svrab
Ostale
karakteristike

Kontaktni dermatitis

Eritem, vlaenje i stvaranje Eritem i vlaenje

krasta dovode do suve,
zadebljale ljuspicama
prekrivene koe
Videti u odeljku Kratak
Na mestima kontakta sa
osvrt na atopijski
nadraajnim
sredstvom
dermatitis, 165. strana
+++
+++
Zapoinje u ranom
detinjstvu, pozitivna
porodina anamneza
povodom atopije

enjem se pokuava da prekine ciklus svrab-eanje-svrab. Ogranienje u reimu ishrane je sporno i

uglavnom ima ogranienu vrednost. Proizvoljno iskljuivanje vie vrsta hrane moe da dovede do pothranjenosti.
Za vreme rasplamsavanja atopijskog dermatitisa
vlana odea je od pomoi budui da deluje protivzapaljenjski i protiv svraba. Potom se primenjuju kortikosteriodi od jedne do druge promene odee. Antihistaminici mogu da budu korisni zbog svog smirujueg i antipruritusnog delovanja. eanje esto
izaziva infekciju, ak i kada nije oigledna, pa su esto neophodni antibiotici lokalno ili peroralno.
Posle akutne faze, dok je atopijski dermatitis jo
aktivan, primenjuju se kortikosteroidi lokalno u vidu
krema ili masti. Moniji kortikosteroidni kremovi
moraju da se koriste u najmanjim koliinama radi
kontrole oboljenja i ne treba da se nanose na lice.
Kortikosteroidi se retko koriste za sistemsku upotrebu.
Lubrikanti se upotrebljavaju posle primene kortikosteroidnih kremova i nastavljaju da se koriste profilaktiki ne bi li se sauvala vlanost koe. Ulja za
kupanje mogu da se dodaju vodi za kupanje poto se
dete dobro namoilo, tako da se vlaga zadri u dobro
hidratisanoj koi.
Prognoza. Tok atopijskog dermatitisa je kolebljiv i
sreom u potpunosti se otklanja kod otprilike 50 %
dece do uzrasta od dve godine. Kod malog broja pacijenata problem se nastavlja i posle detinjstva. Kod
veine dece obino moe da se postigne umerena
kontrola tog hroninog stanja.

Seboroiki dermatitis Psorijaza

Suve, ljuspaste i
eritematozne, mogu
da postoje crveni
plakovi
Lice, vrat, pazune jame i
predeo pokriven
pelenama
+/
Temenjaa

Ploice od gustih
srebrnastih ili beliastih
ljuspica sa otrim
granicama
Poglavina, kolena, laktovi i
genitalije

Ulegnutost noktiju

Kontaktni dermatitis (slika 13.11)

Kliniki, kontakntni dermatitis ne moe da se razlikuje od atopijskog dermatitisa, mada se putokaz esto obezbeuje detaljnom anamnezom, mestima javljanja i uzrastom deteta. Kontaktni dermatitis kod
osetljivih osoba moe da bude prouzrokovan bilo nadraajnim sredstvima, bilo alergenima. Posledica je
produenog ili ponavljanog kontakta sa raznim supstancama, ukljuujui pljuvaku, sokove od junog
voa, penuave kupke, deterdente i cipele od sintetikih materijala koji zaptivaju. Mogui alergeni su
lokalno primenjena medikacija, nakit i hemijske supstance koriene u proizvodnji odee.
Klinike karakteristike. Pljuvaka moe da prouzrokuje kontaktni dermatitis na licu i naborima koe na
vratu kod deteta koje balavi. Kontaktni dermatitis se
takoe javlja kod odraslije dece koja po navici liu
usne. Dermatitis zbog noenja sportskih patika i treniranja posledica je namoenosti gumene obue hemijskim supstancama zbog prekomernog znojenja.
Penuave kupke mogu da prouzrokuju jak svrab.
Zbrinjavanje. Uopte uzevi, kontaktni dermatitis se
povlai po uklanjanju nadraajnih sredstava ili alergena i privremenim lokalnim leenjem preparatima
kortikosteroida.

Seboroiki dermatitis (slika 13.12)

Seboroiki dermatitis je hronino zapaljenjsko stanje koje se najee javlja tokom ranog detinjstva i

174

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

esta hronina stanja koe

3
Slika 13.10 Atopijski dermatitis. Noge deteta sa atopijskim dermatitisom, vidi se zahvaenost pregiba.

Slika 13.11 Kontaktni dermatitis. Jak osip koji je izbio pri kontaktu
sa zelenikom.

(a)

(b)

Slika 13.13 Psorijaza. Uoite karakteristine srebrnastobeliaste ploice po gornjem delu tela.

Slika 13.12 (levo) Seboroiki dermatitis (a) uoite eritematozni

osip bebe koji je zahvatio lice, vrat, grudni ko i predeo koji pokrivaju pelene, (b) veoma izraena temenjaa kod bebe, uz rasprostranjenu prekrivenost poglavine ljuspicama i stvaranje krasta.

Osipi i lezije koe Poglavlje 13

adolescencije. Vrlo je neugodno u prvim godinama

ivota.
Klinike karakteristike. Temenjaa je najea manifestacija, via se kao difuzna ili fokusna prekrivenost poglavine ljuspicama, uz stvaranje utih krasta.
Suvi ljuspasti eritematozni dermatitis moe da zahvati lice, vrat, pazune jame i predeo pokriven pelenama (videti osip u pelenama, 182. strana), kao i
kou iza uiju. Ako je prekrivenost ljuspicama izraena, seboroiki dermatitis moe da lii na psorijazu
i mogue je da se pojave crvene ljuspaste ploice.
Moe da postoji svrab, ali i ne mora.

175

Zbrinjavanje. Lezije poglavine obino se lee antiseboroikim amponom. Zapaljene lezije reaguju
na lokalnu terapiju kortikosteroidima. Sekundarne
bakterijske infekcije i superponirana kandidijaza
nisu retke.

Psorijaza (slika 13.13)

Psorijaza je est hronini poremeaj koe kod odraslih osoba, od kojih jedna treina oboli za vreme detinjstva. Devojice ee obolevaju od deaka i obino postoji pozitivna porodina anamneza.

3
Kratak osvrt na atopijski dermatitis
Epidemiologija
esto zapoinje u ranom detinjstvu,
a klinika slika se menja sa uzrastom

Malo dete
Ekstenzorne povrine

Etiologija
Stanje atopije
Anamneza
Osip koji svrbi
esto zapoinje u uzrastu od 2 do 3
meseca
Porodina istorija atopije*
Udruen alergijski rinitis, astma*

Predkolsko
dete
Mesta
pregiba

Telesni pregled
Malo dete
Eritematozne, vlane, krastaste lezije
Mesta javljanja: delovi obraza
ostatak lica, vrat, runi zglobovi,
ake, ekstenzorne povrine ruku i
nogu
Predkolsko dete
Blag do umeren dermatitis
Mesta javljanja: zatkolene i
predlakatne jame, runi zglobovi,
iza uiju, lice i vrat
kolsko dete
Tee stanje sa hiperpigmentacijom,
lihenifikacijom, prekrivenou
ljuspicama
Mesta javljanja: zatkolene i
predlakatne jame, elo, oni kapci,
runi zglobovi, nadlaktice i dorzumi
stopala
NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

kolsko dete
Izraena hiperpigmentacija,
prekrivenost ljuspicama
i lihenifikacija

Potvrdna ispitivanja
Nisu potrebna
Visoka koncentracija IgE u
serumu, mogu da se
pronau eozinofilija i RAST
antitela
Diferencijalna dijagnoza
uga
Kontaktni dermatitis
Seboreja
Psorijaza
Zbrinjavanje
Akutno rasplamsavanje:
spreavanje eanja
vlana odea
kortikosteroidi lokalno
(mone koristiti to je krae
mogue)
antihistaminici
antibiotici za sekundarnu
infekciju (esto su potrebni)
Profilaksa:
lubrikanti
ulje za kupanje
Tok/prognoza
Kolebanja
Kontrola se postie kod
veine dece
Otklanja se kod 50 % dece
do uzrasta od 2 godine
Kod malog broja pacijenata
problem se nastavlja i posle
detinjstva

176

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Klinike karakteristike. Lezije se sastoje od eritematoznih papula koje se sjedinjuju obrazujui ploice
od gustih srebrnastih ili beliastih ljuspica i imaju
otro obeleene granice. Te lezije se javljaju na poglavini, kolenima, laktovima, pupku i genitalijama. Zahvaenost noktiju, to je vaan dijagnostiki znak,
karakterie stvaranje udubljenja u nokatnoj ploi. Kapljasta psorijaza je varijanta koja se javlja kod dece.
Karakteristino je da po telu nastaju viestruke male,
ovalne ili okrugle lezije, esto posle skoranje streptokokne infekcije.

Zbrinjavanje. Leenje je uglavnom palijativno i treba da bude svedeno na najmanju moguu meru. Korisna je primena preparata ugljenog katrana posle
kupanja. Mast salicilne kiseline koristi se za skidanje
ljuspica, ali posledica intenzivne primene moe da
bude trovanje salicilatom, naroito kod mlae dece.
Lokalno primenjeni kortikosteroidi su delotvorni, ali
moraju da se upotrebljavaju sa oprezom.

leenja, izuzev ako lezija zbog svoje lokalizacije remeti neku vitalnu funkciju kao to je vid.

Plameni mlade
(Naevus flammeus) (slika 13.17)
Plameni mladei su male, ruiaste, zaravnjene lezije
koje se obino javljaju na onim kapcima, vratu, i elu.
Takve lezije na licu obino izblede i nestanu u potpunosti. Popularno se nazivaju rodin beleg znakovi
koje roda ostavi kljunom kada donese bebu!

Mongolske mrlje (slika 13.18)

Mongolske mrlje su plave ili sivoplave lezije boje poput kriljca, koje se najee javljaju u predelu krsta.
Vie od 80% crnakih i azijatskih beba raa se sa njima. Obino izblede u toku prvih nekoliko godina
ivota.

Mrlje boje porta (slika 13.19)

Mladei
esti mladei
Pigmentisani mladei (slika 13.14)
Pigmentisani mladei retko postoje na roenju i poinju da se javljaju u uzrastu od dve godine. U detinjstvu, obino su zaravnjeni ili su neznatno uzdignuti.
Rizik od maligniteta krajnje je redak, izuzev ako se
radi o velikim kongenitalnim mladeima.

Mrlje boje bele kafe (caf-au-lait )

Mrlje boje bele kafe su jednolino pigmentisane,
otro ograniene makularne lezije koje mogu veoma
mnogo da variraju u veliini. Mogu da postoje na
roenju ili da se razviju u detinjstvu. Ekstenzivne mrlje boje bele kafe karakteristika su neurofibromatoze
(236. strana).

Jagodast mlade (povrinski

hemangiom) (slika 13.16)
Jagodasti mladei su svetlocrvene, izboene, kompresivne, otro ograniene lezije. Skoro sve takve lezije, ak i ako su krupne, spontano nestaju. Veliina
moe da im se povea u prvoj godini ivota, pre nego
to ponu da se smanjuju. Stoga se treba uzdrati od

Mrlje boje porta postoje na roenju. Sastoje se od

razvijenih, proirenih konih kapilara. Te lezije su
makularne, otro ograniene, ruiaste do ljubiaste
po boji i promenljive su veliine. Ako su lokalizovane u oblasti trigeminusa na licu, mora da se uzme u
obzir sindrom turge-Veber. U osnovi tog sindroma
postoji intrakranijalna vaskularna anomalija i intrakranijalna kalcifikacija, to moe da bude udrueno
sa konvulzijama.

Izolovane lezije koe

Izolovane lezije koe koje se esto javljaju u detinjstvu
navedene su u tabeli 13.5.
Da bi se te este lezije dijagnostikovale, treba da
budu vizuelno prepoznate. Student treba da naui da
ih razlikuje prouavanjem fotografija i traenjem
svojevrsnih karakteristika koje su opisane na kraju
ovog dela teksta.
Tabela 13.5 este izolovane lezije koe.

Bradavice
Impetigo
Moluskum kontagiozum
Tinea
Herpes simpleks (labijalni herpes)
Mladei

Osipi i lezije koe Poglavlje 13

177

esti mladei

Slika 13.14 Pigmentisani mlade.

Slika 13.15 Mrlje boje bele kafe kod deteta sa

neurofibromatozom.

Slika 13.16 Jagodast mlade. Uoite da mlade poinje

spontano da se povlai.

Slika 13.17 Plameni mlade. Novoroene sa rodinim

belegom.

Slika 13.18 Mongolska plava mrlja. Uoite klasinu lokalizaciju na

krstima. Takoe se iri na donji deo nogu.

Slika 13.19 Mrlje boje porta.

178

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

este izolovane lezije koe

Obine bradavice (slika 13.20)
Obine bradavice su bezopasne i ostaju jedine promene. Prenose se neposrednim kontaktom, ali kada
se jednom steknu, ire se autoinokulacijom.

Klinike karakteristike. Obine bradavice najee

se pojavljuju na akama, licu, kolenima i laktovima,
to su dobro ograniene papule sa hrapavom keratotikom, nepravilnom povrinom. Ako su smetene
na tabanima, nazivaju se veruke ili plantarne bradavice i obino su u istoj ravni sa povrinom tabana
zbog pritiska telesne mase. Plantarne bradavice mogu
da budu i bolne.
Zbrinjavanje. Bradavice imaju sklonost da spontano
ieznu u roku od dve godine. Nikakve posebne mere
predostronosti nisu indikovane, izuzev pri plivanju,
kada plantarne bradavice treba da se prekrivaju arapama od lateksa. Ako bole, bradavice mogu da se
lee premazom za bradavice na bazi salicilne kiseline ili zamrzavanjem, upotrebom tenog azota.

Kondilomata akuminatum
Kondilomata akuminatum (venerine bradavice) su
vlane, mesnate, papilomatozne lezije koje se javljaju
na perianalnoj sluzokoi i na genitalijama. Ako se ne
lee, proliferiu, formiraju velike karfiolaste mase.
Mogu da se prenesu seksualnim kontaktom, a kod
dece pre puberteta ukazuju na seksualnu zloupotrebu. Infekcije grlia materice mogu da budu prikrivene, udruene su sa karcinomom grlia. Kondilomata
akuminatum lee se ponavljanom primenom podofilina u tinkturi joda.

Impetigo (slika 13.21)

Impetigo je infekcija koe koja najee nastaje kod
dece, posebno u toplim vlanim letnjim mesecima.
Izazivai su mikroorganizmi hemolitiki streptokok
grupe A ili stafilokok (koji takoe esto prouzrokuju
buloznu leziju). Infekcija moe da se proiri na ostale
delove tela preko prstiju, odee i pekira. Ubodi insekata, dermatitis i uga ulazna su vrata za uzroni mikroorganizam koji ne prodire kroz neoteenu kou.
Klinike karakteristike. Lezije koe brzo prou kroz
vezikopustularnu fazu, pa se posle rupture obrazuju

lepljive, nagomilane kraste boje meda. Zahvaena

mesta su obino nepokriveni delovi tela.
Zbrinjavanje. Impetigo moe da bude zarazan, pa u
svim sluajevima moraju da se potuju jednostavna
pravila higijene da bi se spreilo irenje. Antibiotski
krem prepisuje se ako je broj lezija mali (manji od
pet) i primenjuje se posle pranja krasta toplom vodom i sapunom. Kada je impetigo opseniji, neophodni su antibiotici. Eritromicin je lek izbora budui da deluje i na streptokoknu i na stafilokoknu infekciju.

Moluskum kontagiozum (slika 13.22)

Moluskum kontagiozum je esta infekcija koe koju
prouzrokuje DNK virus. Oboljenje se prenosi neposrednim kontaktom i iri se autoinokulacijom.
Klinike karakteristike. Lezije su mestimine papule kupolastog oblika poput bisera koje imaju tipino
sredino udubljenje iz kojeg moe da se istisne sirasta
materija. Papule mogu da se pojave na bilo kom delu
tela, ali naroito nastaju na licu, u pazunim jamama,
na vratu i na butinama.
Zbrinjavanje. Moluskum kontagiozum javlja se izolovano i moe da istrajava mesecima, ako ne i godinama. Pojedinane lezije mogu da se uklone probadanjem sredita iglom umoenom u tean fenol. Vano je da se lee deca koja imaju atopijski dermatitis,
s obzirom na to da infekcija moe brzo da se proiri.

Kosopasica (tinea)
Deca mogu da se zaraze kosopasicom bilo da je antropofilna (iskljuivo vezana za ljude), bilo zoofilna
(primarno parazit drugih ivotinja). Razliiti mikoorganizmi prouzrokuju lezije na razliitim mestima.

Tinea kapitis (slika 13.23)

U sluaju tinee kapitis kod deteta nastaje gubitak
kose koji je ogranien na deo poglavine i prekriven
ljuspicama. Pregled izbliza otkriva da je kosa otkinuta blizu folikula, to odaje izgled crne take. Moe da
se ispolji kao kerion movarasta zapaljenjska masa
sa lokalnom limfadenopatijom. Uobiajen vid infekcije tinea kapitis pokazuje svojstvo sjajnozelene fluorescencije pri pregledu Vudovim svetlom, a mikroskopski moe da se vidi u vlano postavljenom KOH

Osipi i lezije koe Poglavlje 13

179

Izolovane lezije koe

Slika 13.20 Plantarna bradavica ili veruka. Uoite hrapav, nepravilan keratotiki izgled.

Slika 13.23 Tinea kapitis. Uoite gubitak kose ogranien na deo

poglavine prekriven ljuspicama.

Slika 13.24 Tinea korporis (kosopasica). Uoite tipine prstenaste promene sa raiavanjem u sreditu. To je dobijeno od psa ljubimca.

Slika 13.21 Impetigo. Uoite okrastavele lezije. Rairile su se satelitske lezije.

Slika 13.25 Atletsko stopalo. U prostoru izmeu nonih prstiju
vidi se raskvaenje i ljutenje.

Slika 13.22 Moluskum kontagiozum. Uoite karakteristine papule kupolastog oblika poput bisera.

Slika 13.26 Labijalni herpes prouzrokovan infekcijom herpesom

simpleksom. Lezije su u pustularnom stadijumu koji prethodi stvaranju krasta.

180

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

preparatu. Samo lokalna terapija nije dovoljna, neophodno je da se uzima grizeofulvin oralno najmanje
etiri nedelje.

Putokaz za dijagnostikovanje
izolovanih lezija koe

Tinea korporis (slika 13.24)

Obine bradavice

Tinea korporis moe da se dobije od zaraenih osoba ili ivotinja ljubimaca kontaktom sa ljuspicama ili
kosom. Tipina lezija poinje kao suva ljuspasta papula koja se iri centrifugalno, a nestaje u sreditu.
Dijagnoza moe da se potvrdi mikroskopskim pregledom uzorka dobijenog struganjem u vlanom
KOH preparatu. Lezije obino reaguju na lokalno
primenjena antigljivina sredstva koja se daju od dve
do etiri nedelje, ali za ekstenzivne sluajeve moe
da bude neophodan grizeofulvin.

Impetigo

Tinea pedis (slika 13.25)

Tinea pedis (ili atletsko stopalo) kod mlae dece nastaje retko, a previe se dijagnostikuje kada je kontaktni dermatitis verovatnija dijagnoza. Dogaa se sa
odreenom uestalou za vreme adolescencije. Prostori izmeu nonih prstiju postaju raskvaeni, uz ljutenje okolne koe. Karakteristini su vonj i jak svrab.
Jednostavne mere kao to su izbegavanje noenja obue koja zaptiva, voenje brige da prostori izmeu nonih prstiju budu suvi i upotreba antigljivinog praka
obino su dovoljni u veini sluajeva te infekcije.

Labijalni herpes (slika 13.26)

este su povratne infekcije herpesom simpleksom
poput herpesa oko usta. Posle primarne infekcije, virus istrajava u prikrivenoj formi i pojavljuje se perioralno kao pojedinana vezikula ili kao grupa vezikula. Sklon je da opet iskrsne za vreme infekcija respiratornog trakta, menstruacije i stresa. Minimalna
je terapeutska korist od upotrebe aciklovira lokalno.
Deca ne treba da budu iskljuena iz predkolske ustanove ili iz kole.
Uokvireni odeljak koji sledi prua putokaz za dijagnostikovanje izolovanih lezija koe.

Svrab
Svrab je neprijatan simptom koji je, ako je generalizovan, obino udruen sa osipom. O mnogim stanjima koja prouzrokuju svrab (tabela 13.6) govorimo
na drugim mestima u ovom poglavlju.

Moluskum
kontagiozum
Tinea korporis
Labijalni herpes

Hrapave keratotike lezije sa

nepravilnom povrinom
Lepljive nagomilane kraste boje
meda
Papule kupolastog oblika poput
bisera sa sredinjim udubljenjem
Suve ljuspaste papule koje se ire
centrifugalno i nestaju u sreditu
Pojedinane ili grupisane vezikule/
pustule lokalizovane perioralno

Tabela 13.6 Stanja koja prouzrokuju svrab.

Atopijski dermatitis (172. strana)

Kontaktni dermatitis (173. strana)
Koprivnjaa (169. strana)
uga
Ovije boginje (167. strana)
(Seboroiki dermatitis)
Valjivost glave
Nematode

Zbrinjavanje svraba
Odreene mere mogu da pomognu da se umanji nelagodnost zbog svraba, kakav god da je uzronik.
Hladne kupke deluju ublaavajue. Treba da se izbegava tesna sintetika ili vunena odea. Vano je da se
dete odvraa od eanja, a nokte na prstima treba odravati kratko podrezane i iste da bi se mogunost
sekundarne infekcije svela na najmanju moguu meru.
Antihistaminici koji se prepisuju da se uzimaju uvee
mogu da poveaju ansu da no bude mirna.

Stanja koja prouzrokuju svrab

(o njima ne govorimo na drugim mestima u ovom

poglavlju)

uga (slika 13.27)

Infekciju ugom prouzrokuje grinja koja se prenosi
neposrednim kontaktom.
Klinike karakteristike. Osip intenzivno svrbi, naroito nou, i sastoji se od urtika, papula, vezikula i
superponovanog ekcematoznog dermatitisa. Pojav-

Osipi i lezije koe Poglavlje 13

ljuje se karakteristina lezija koja je, ako moe da se

vidi, patognomonina za ugu grinja izrije leziju
koe u vidu konaste linije koja se obino vidi u prostorima izmeu prstiju, ali je esto obliterisana eanjem. Kod odraslije dece i odraslih osoba obino su
poteeni glava, vrat, ake i stopala, ali su ti predeli
esto zahvaeni kod beba.
Zbrinjavanje. Dijagnoza se postavlja mikroskopskim
pregledom grinja dobijenih struganjem. Za leenje
je neophodna primena skabicida (malationa ili permetrina), ali oni moraju da se upotrebljavaju kod
beba sa krajnjim oprezom zbog toksinog delovanja.
Ekcematozna reakcija i svrab mogu da istrajavaju
izvesno vreme zbog tekue hipersenzitivnosti na uginule grinje. Celokupno domainstvo treba da bude
podvrgnuto postupku oienja, a posteljina i odea
oprani u toploj vodi.

Valjivost glave
(pedikulozis kapitis) (slika 13.28)
Valjivost glave jedina je esta infestacija vaima u
detinjstvu. Vai prouzrokuju intenzivan svrab na poglavini. Vai mogu da budu prenete preko infestirane
odee, eljevima, etkama ili neposrednim kontaktom ljudi. Vai same po sebi nisu uvek vidljive, ali

181

njihova jajaca (ili gnjide) mogu da budu lako indentifikovana kao bele mrljice koje prijanjaju na vlasi
kose blizu poglavine (slika 13. 28a). Odrasla va moe
da bude izvuena eljanjem kose tankim gustim eljem, naroito ako se to uradi posle pranja kose regeneratorom. eljanjem se na takav nain obezbeuje dobra preventivna mera. U leenje spada upotreba raznovrsnih antipedikuloznih ampona (na
primer, karbarila). Posle leenja nije neophodno
uklanjanje gnjida da bi se spreilo irenje.

Nematode (enterobijaza)
Infekcija nematodama prouzrokuje intenzivan svrab
anusa i povremeno predela vulve. To je esta infestacija koja se posebno dogaa kod predkolske dece.
Nematode obitavaju u crevu, a po noi gravidne enke migriraju u perianalni region da bi poloile svoja
jajaca. eanjem se jajaca prenose na prste ruku, a
potom se jajaca diseminuju i gutaju.
Klinike karakteristike. Infestacija moe da bude asimptomatska ili moe da bude prepoznata ako se vidi da
se dete ee ili ako se ono ali na svrab ili analni bol.
Zbrinjavanje. Dijagnoza moe ponekad da se postavi pregledom analnog predela za vreme eanja, kada

(a)

(a)

(b)
Slika 13.27 (a) uga kod malog deteta, (b) grinja uge.

(b)
Slika 13.28 (a) Gnjide, (b) va glave

182

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

mogu da se vide majuni beli crvi (5 mm). Druga

mogunost je da se primeni ispitivanje lepljivom trakom (slika 13.29). Lepljiva traka se nameta blizu
udaljenog kraja patule lepljivom stranom spolja.
Tako pripremljena traka postavlja se preko detetovog
anusa ujutro pri buenju, a zatim se nanosi na staklenu ploicu. Jajaca parazitskih crva mogu da se
vizualizuju mikroskopski. Nematode se ne identifikuju pregledom uzoraka stolice. Leenje se sastoji od
jedne doze mebendazola. Mogue je da bude potrebno da bude leena celokupna porodica. Ponovljene
infekcije veoma su este.

Tabela 13.7 Uzronici osipa u pelenama

Amonijaki dermatitis
Kandidijaza
Serboroini dermatitis
Psorijaza

je uglavnom jednostavan nadraajni, esto sa superponiranom kandidijazom, ali kada je osip produen
i rezistentan, treba da se uzmu u obzir stanja kao to
su seboroiki dermatitis i psorijaza. Bebu treba pregledati i pri tom obratiti posebnu panju na ojedene
predele, poglavinu i usta.
Uokvireni odeljak koji sledi prua putokaz za razlikovanje osip u pelenama.

Tipovi osipa u pelenama

Amonijani dermatitis
u pelenama (slika 13.30)
Namotajte selotejp
oko kraja patule
lepljivom stranom
spolja.

Pritisnite preko
anusa pri buenju.

Pritisnite preko staklene

ploice. Jajaca mogu da
budu vizualizovana
mikroskopski.

Slika 13.29 Ispitivanje nematoda lepljivom trakom.

Osip u pelenama
Deo tela koji je pokriven pelenom veoma je sklon
osipu jer je to predeo koji je topao i vlaan, obino
okruen nepromoivom prekrivkom koja zaptiva, a
u kontaktu je sa mokraom koja deluje nadraujue.
esti uzronici osipa navedeni su u tabeli 13.7. Osip

Osip u pelenama treba da se smatra prototipom nadraajnog kontaktnog dermatitisa. Osip je posledica
reagovanja na preteranu hidrisanost koe, trenje, raskvaenje i produeni kontakt sa mokraom, fecesom, deterdentima za pelene i hemikalijama. Postoji izvesno neslaganje o tome da li je manja mogunost
da osip prouzrokuju pelene za jednokratnu upotrebu
ili platnene pelene.
Klinike karakteristike. Osip je eritematozni, esto sa
papulovezikularnim ili buloznim lezijama, raspuklinama i erozijama. Osip moe da bude parast ili da bude
sliven, ali su koni nabori karakteristino poteeni, s
obzirom na to da su u kraem kontaktu sa mokraom

Putokaz za uoavanje razlike izmeu osip u pelenama

Amonijani dermatitis
Kandida
Seboroiki dermatitis
Psorijatiki osip u pelenama

Eritematozne +/ papulovezikularne ili bulozne lezije, raspukline i erozije.

U vidu paradi ili slivene.
Nabori koe karakteristino su poteeni.
Svetlocrvene lezije otre demarkacione ivice i satelitske lezije.
Zahvaeni su ingvinalni nabori.
U ustima moe da se pronae mleica.
Ruiaste, masne lezije sa ukasim ljuspicama
esto u naborima koe.
Moe da se pronae temenjaa.
Nalik seboroikom dermatitisu.
Pozitivna porodina anamneza po pitanju psorijaze.

Osipi i lezije koe Poglavlje 13

183

Osip u pelenama

3
Slika 13.30 Amonijani osip u pelenama.

Slika 13.32 Seboroiki dermatitis zahvata predeo prekriven pelenama. Uoite ruiaste lezije koje izgledaju masne. Beba takoe
ima jaku temenjau (slika 13.12b).

(a)

(b)
Slika 13.31 Kandidni osip u pelenama. (a) uoite svetlocrveni osip
koji zahvata ingvinalne nabore i satelitske lezije, (b) mleica u ustima izgleda poput bele gruevine na bukalnoj sluzokoi.

Slika 13.33 Psorijatiki osip u pelenama

184

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

nego to su to predeli koe koji su joj izloeniji. este

su sekundarne infekcije bakterijama i gljivicama.

koja pokriva jezik, desni i bukalnu sluzokou (slika

13.31b).

Zbrinjavanje. Osip esto reaguje na jednostavne

mere, ukljuujui redovno menjanje pelena i pranje
genitalija toplom vodom i blagim sapunom, izlaganje
tog predela vazduhu to je vie mogue i primenu
zatitnih kremova kao to su cinkova i ricinusova
mast. Ako te mere nisu dovoljne, moe ogranieno
da se primeni blag hidrokortizonski krem. Poto je
esta superponirana infekcija kandidom, takoe je
opravdana upotreba antikandidnih sredstava.

Zbrinjavanje. Dijagnoza se obino postavlja na osnovu klinikog pregleda, a potvrda moe da se dobije uz
pomo KOH preparata. Leenje se sastoji u primeni
antikandidnog sredstva kao to je nistatin pri svakoj
promeni pelena sve dok se osip ne povue.
Ako u ustima postoji mleica, treba da se prepie
suspenzija nistatina za oralnu upotrebu.

Kandidni osip u pelenama (slika 13.31a)

Superinfekcija drugih osipa kandidom je esta. Ona
obino usledi posle oralne kure antibioticima, budui da se crevna flora promenila i tako omoguila da
se razmahne oportunistika infekcija kandidom.
Klinike karakteristike. Kandidni dermatitis klasino izgleda kao svetlocrveni osip sa otrom demarkcionom ivicom i satelitskim lezijama iza te granice.
Za razliku od amonijanog dermatitisa, obino su
zahvaeni ingvinalni nabori jer topao, vlaan predeo
potpomae rastenje gljivica.
Pri inspekciji usta moe da se pronae mleica (oralna kandidijaza). Mleica izgleda kao bela gruevina

Seboroiki osip u pelenama (slika 13.32)

Seboroiki osip u pelenama karakteriu ruiaste, masne lezije sa ukastim ljuspicama. Najee se via na
ojedenim predelima. Obino je udruen sa seboroikim dermatitisom na poglavini (temenjaa), licu i predelu iza uiju (173. strana). Osip obino reaguje na
lokalnu primenu blagog kortikosteroidnog krema.

Psorijatiki osip u pelenama (slika 13.33)

Psorijaza (173. strana) kod malog deteta moe da se
ispolji u vidu istrajnog osipa u pelenama, slinog osipu
kod seboroikog dermatitisa. Od koristi je da se pri
uzimanju porodine anamneze raspitate o tom stanju.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,
molimo da proitate tekst na 424. strani.

Kratak osvrt na osip u pelenama

Epidemiologija
Opte javljanje

Potvrdna ispitivanja
Nisu potrebna

Etiologija
Produen kontakt sa mokraom,
fecesom, deterdentima,
hemikalijama
esta superinfekcija kandidom

Diferencijalna dijagnoza
Kandida
Seboroiki osip u pelenama
Psorijatiki osip u pelenama

Telesni pregled
Eritem
Parast ili sliven
Poteeni su nabori koe (izuzev
kada je prisutna kandida)
Papule, vezikule, bule,
raspukline, erozije*
Mleica u ustima*
NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Zbrinjavanje
Redovna promena pelena i
pranje predela koje prekrivaju
pelene
Izlaganje vazduhu
Zatitni kremovi
Uzeti u obzir korienje
blagog hidrokortizonskog
krema, antikandidnih kremova

Genitalije Poglavlje 14

185

14

Genitalije
Mali Paja, ini se svima
Testis samo jedan ima
Al doe doktor vajni
Za koga nema tajni:
Dva su toliko o testisima.
Anonimni autor*

Kako da se snaete

Hidrokela
Preponska kila
Uvrtanje testisa

Neposuvratljiv prepucijum
Labijalne priraslice

Otekline u
monicama

Drugi nalazi

Genitalije
Otekline u
preponama

Odsutni testisi

Nesputeni testis
Ektopian testis
Odsutan testis

Preponska kila
Ingvinalna limfadenopatija
Ektopian testis

Morate
biti sposobni da

da razumete

kompetentno pregledate uvlaive ili nesputene

da je vano da se nesputeni testisi operiu pre uzrasta

testise
razlikujete hidrokelu od preponske kile

od dve godine

* Prepevao Jovica Miki

185

186

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Otekline u monicama
Otekline u monicama mogu da prijave zabrinuti roditelji ili to moe da bude sluajan nalaz identifikovan u toku zdravstvenog nadgledanja deteta. Uzronici su navedeni u tabeli 14.1.
Tabela 14.1 Uzronici oteklina u monicama.

Hidrokela
Preponska kila
Uvrtanje testisa

Providnost. Kada se upaljena baterija namesti iza

monica, svetlost moe da se providi kroz hidrokelu,
ali ne i kroz kilu.

Ispitivanja
Razlika izmeu tih stanja pravi se kliniki (videti putokaz u uokvirenom odeljku koji sledi). Nisu indikovana nikakva ispitivanja.

Putokaz za dijagnostikovanje izolovanih

lezija koe

Kila

Pristup detetu sa oteklinom

u monicama

Uobiajen
uzrast

Paljivom klinikom procenom treba da napravite

razliku izmeu razliitih uzronika oteklina u monicama.

Bol

Anamneza morate da pitate!

Karakteristike. Preponska kila karakteristino
uzrokuje oteklinu na mahove, naroito kada je povean pritisak u trbuhu, na primer, pri plakanju ili naprezanju. Kile (izuzev kada se ukljetene) i hidrokele su bezbolne, premda roditelji mogu da misle da je
oteklina zbog kile bolna poto je sklona da se dogodi
kada beba plae. Za razliku od toga, uvrtanje testisa
jako je bolno. Hidrokele esto postoje na roenju i
veliina im se malo menja tokom vremena.

Telesni pregled morate da proverite!

Opservacija. Deak sa uvrnutim testisom oigledno doivljava akutan bol. Oteklina koja je prouzrokovana preponskom kilom rasprostire se nagore u
preponu, a to nije sluaj kod hidrokele.
Palpacija. Pri palpaciji moe da se oseti da je preponska kila doprla do ingvinalnog regiona i obino
moe da se smesti u ingvinalni prsten. Testis se palpira zasebno od nabreknua kile. Za razliku od toga,
hidrokela obino ne dopre do prepone i testis ne
moe da se palpira kroz tenost. Obino ni jedno ni
drugo nisu osetljivi, mada kila postane bolna ako se
ukljeti. Uvrnuti testis toliko je osetljiv da palpacija
nije mogua. Dijagnostiki pokazatelj kile jeste umanjenje ingvinalne ili ingvinoskrotalne mase, bilo da
nastaje spontano bilo zbog manipulacije.

Protee se u
prepone
Providi se

Hidrokela

Uvrtanje

Mala deca,
Bebe
naroito
prevremeno
roena
Ne (izuzev ako Ne
se ukljeti)
Da
Obino ne

Deaci mlai
od 6
godina

Ne

Ne

Da

Intenzivan
Ne

Uzronici oteklina u monicama

Hidrokela
Hidrokela je nagomilavanje tenosti u tunici vaginalis. Nema kolebanja u veliini hidrokela, osim ako ne
komuniciraju sa peritonealnom upljinom. Veina
hidrokela povue se do uzrasta od godinu dana, ali
povremeno velike istrajavaju i zahtevaju hirurko leenje. Razvoj hidrokele kod odraslijeg deaka nagovetava malignitet, ali to se dogaa retko.

Preponska kila
Preponske kile u detinjstvu su indirektne. Daleko su
ee kod deaka, a posledica su perzistiranja otvorenog procesusa vaginalisa koji se normalno zatvara na
roenju (slike 14.1 i 14.2). Preponske kile naroito su
este kod male dece koja su prevremeno roena.
Klinike karakteristike. Oteklina u preponi je oigledna i moe da se protee nadole u monice. Najoiglednija je kada je pritisak u trbuhu povien kao
posledica plakanja, naprezanja ili kaljanja i esto nestaje kada beba ili dete lei i oputeno je. Kila obino
nije bolna, izuzev kada se ukljeti, a u tom sluaju

Genitalije Poglavlje 14

187

Sadrina su creva

Normalno:
zatvoren
procesus vaginalis.

Hidrokela:
zatvoren procesus
vaginalis, kolekcija
tenosti u tunici
vaginalis.

Kila:
otvoren procesus
vaginalis koji
dozvoljava prolazak
creva u monice.

Slika 14.2 Preponska kila desno.

Slika 14.1 Anatomski razvoj preponske kile i hidrokele.

mogu da se pojave znakovi opstrukcije creva. Dijagnostiki pokazatelj kile jeste zapaanje da se ingvinalna ili ingvinoskrotalna masa umanjila spontano
ili pri manipulaciji.
Zbrinjavanje. Zbrinjavanje kile je hirurko. Retko se
dogaa, ako se kila ukljeti ili se ne smanjuje, hirurki zahvat mora hitno da se izvri. ee se dogaa

da kilu moe umereno da umanji lekar ili roditelj

(moe da pomogne oputanje deteta u toploj vodi ili
napitak). U tom sluaju operacija moe da se obavi
kao izborni postupak.

Uvrtanje testisa
Uvrtanje testisa obino se dogaa pre uzrasta od est
godina. Testisi kod mlaih deaka neuobiajeno su

Kratak osvrt na preponsku kilu

Epidemiologija
Vie deaci nego devojice,
naroito koji su prerano roeni

Potvrdna ispitivanja
Dijagnoza se postavlja
kliniki

Etiologija
Hernijacija creva kroz defekt
prouzrokovan istrajno
otvorenim procesusom
vaginalisom

Diferencijalna dijagnoza
Hidrokela

Anamneza
Anatomija
Oteklina u preponi naroito je
izraena pri
plakanju/naprezanju
Bolna je jedino ako je ukljetena
Telesni pregled
Oteklina u preponi proirena je
do monica
Kroz nju se ne providi svetlost
Umanjuje se pri manipulaciji,
izuzev ako je ukljetena

Otvoren procesus vaginalis

Donji krvni sudovi epigastrijuma
Unutranji
Spoljanji

ingvinalni
prsten

Kesica indirektne
ingvinalne kile
Kost

Zbrinjavanje
Umanjiti je manipulacijom,
planski izbor operacije
Pouiti roditelje o
znakovima ukljetenja
Hitan hirurki zahvat ako
nastane strangulacija kile
Prognoza/komplikacije
Nizak je rizik od
strangulacije creva i testisa
Odlina prognoza posle
operacije

188

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

pokretni, a uvrtanje je posledica rotacije testisa oko

spermatike vrpce. Brza dijagnoza i leenje neophodni su da bi testisi opstali.

zdravstvenom pregledu budui da postoji rizik od neplodnosti i maligniteta ako se ne intervenie. Uzronici nepalpabilnih testisa prikazani su u tabeli 14.3.

Klinike karakteristike. Kod deaka se ispoljava akutan bol i oteklina u monicama. Pri pregledu, testis
izgleda oteen i osetljiv i prua se otpor.

Tabela 14.3 Uzronici odsutnosti testisa u monicama.

Zbrinjavanje i prognoza. Da bi se testis razmrsio i

uvrstio u monicama, neophodna je brza hirurka intervencija. Ako se to obavi u roku od est sati, gonade
veinom opstanu. Testis na drugoj strani takoe mora
da bude uvren, jer je isto tako sklon uvrtanju.

Otekline u preponama
Uzronici oteklina u preponama navedeni su u tabeli 14.2.

Nesputeni ili ektopini testisi

Uvlaljivi testisi
Stvarno nepostojanje testisa

Pristup detetu sa nepalpabilnim

testisima
Kljuna uputstva Procenjivanje nepalpabilnih
testisa
Pregledajte dete u toploj sobi, toplim akama.
Pregled monica e biti olakan ako dete ui ili prekrsti noge.

Tabela 14.2 Uzronici oteklina u preponama.

Preponska kila
Ingvinalna limfadenopatija
Ektopian testis

Pristup detetu sa izraslinom

u preponama
Kao i otekline u monicama, tako se i izrasline u preponama mogu da razlikuju kliniki. Karakteristike
preponske kile opisane su u prethodnom delu teksta.
Za razliku od njih, ingvinalni limfni vor vrste je
konzistencije i ima jasne granice. Na dodir moe da
bude osetljiv. Infektivna lezija koja je to prouzrokovala moe da se pronae na nogama. Oigledno je
da ako se pronae uvean limfni vor, dete mora detaljno da se pregleda zbog mogue generalizovanije
limfdenopatije i hepatosplenomegalije.
Mada se retko dogaa da izraslina bude ektopian
testis, treba da se pregleda da li se oba testisa nalaze
u njima. Mali, samasti ingvinalni vorovi veoma su
esti kod mlae dece, povezani su sa traumom nogu
manjeg stepena koje se deavaju u tom uzrastu. Bez
ikakvog su znaaja.

Odsutan testis
Kriptorhizam (nesputeni testisi) je stanje koje treba
da se identifikuje kod beba i da se uvek proverava pri

Najei razlog nepalpabilnog testisa ili nepalpabilnih

testisa jeste preteran refleks kremastera koji retrahuje testise visoko u monice. Uvlaljivi testisi mogu da
budu sputeni paljivom palpacijom kada je dete oputeno u toploj sobi, a pregled monica e biti olakan
ako dete ui ili prekrsti noge. esto se deava da je
potrebno da se pregleda vie od jednog puta da bi se
ustanovilo da li testis zaista postoji u monicama.

Zbrinjavanje nepalpabilnih testisa

Nesputeni testisi mogu da se spuste u monice spontano pre uzrasta od jedne godine. Ako posle tog uzrasta testisi ne mogu da se opipaju i spuste u monice,
neophodno je upuivanje deijem hirurgu. Hirurki
zahvat treba da bude obavljen pre uzrasta od dve godine da bi se rizik od komplikacija sveo na najmanju
moguu meru.

Uzronici nepalpabilnih testisa

Nesputeni i ektopini testisi
Razlika izmeu nesputenih i ektopinih testisa moe
da bude napravljena samo pri operaciji, u oba stanja
radi se o kriptorhizmu. Testisi se obino spuste sa
svog fetalnog intraabdominalnog poloaja u monice tokom sedmog meseca trudnoe (slika 14.1). Nesputeni testis pronalazi se du normalnog puta sputanja, a procesus vaginalis obino je otvoren. Ako

Genitalije Poglavlje 14

189

Kratak osvrt na kriptorhizam (nesputeni/ektopini testisi)

Epidemiologija
12 % deaka
Etiologija
Nepotpuno ili loe sputen
testis za vreme trudnoe
Hipopituitarizam moe da
prouzrokuje obostrani
kriptorhizam
Anamneza
Asimptomatski
Telesni pregled
Pregledajte dete kada je
oputeno u toploj sobi
Testis je nepalpabilan ili je
visoko u skrotumu ili u
ingvinalnom regionu
Preponska kila*

Embriologija sputanja testisa

Potvrdna ispitivanja
Dijagnoza je obino klinika
Ultrazvuk moe da pomogne
u lociranju testisa
Hormonsko ispitivanje ako su
testisi obostrano nepalpabilni

(a) In utero
Testis (ispod
trbune maramice)
Gubernakulum testis
Pubika simfiza
Procesus vaginalis
Nabreknue monica
(b)

Na roenju

Pubika simfiza
Tunika vaginalis
Gubernakulum testis

Rektum

Diferencijalna dijagnoza
Uvlaljivi testisi
Zbrinjavanje
Orhidopeksija pre uzrasta od
2 godine
Prognoza/komplikacije
Zbog nesputenih testisa
postoji rizik od maligniteta i
neplodnosti u odraslom
ivotnom dobu ako se hirurki
ne lei.

NB * Znakovi i simptomi su promenljivi

testisi nisu obostrano sputeni, treba da se uzme u

obzir dijagnoza hipopituitarizma. Ektopian testis
jeste testis koji se spustio kroz ingvinalni kanal, ali se
smestio na pogreno odredite, obino u preponu.
Klinike karakteristike. O razlici izmeu uvlaljivih
testisa i kriptorhizma govorili smo prethodno. Moe
da se radi o jednom testisu ili o oba. Nesputeni testisi ei su kod beba koje su roene prerano nego
kod beba koje su roene na vreme i esto su praeni
preponskom kilom.
Zbrinjavanje i prognoza. Hirurki zahvat treba da
bude obavljen pre uzrasta od dve godine, s obzirom
na to da je do tog uzrasta broj germinativnih elija u
nesputenim testisima ve smanjen, a rizik od neplodnosti povean bilo da je kriptorhizam jednostran
ili obostran. Takoe je povean rizik za nastanak tumora testisa u treoj ili etvrtoj deceniji ivota ako se
operacija odlae.

Odsutni testisi
Bezmalo 20% nepalpabilnih testisa je odsutno. Pretpostavlja se da je to u veini sluajeva posledica va-

skularnog akcidenta. Ako ne postoje oba testisa,

mora da se uzme u obzir interseksualnost i da se pol
potvrdi hromosomski.

Ostali nalazi na genitalijama

Neposuvratljiv prepucijum
Kod veine deaka posuvraanje prepucijuma postaje mogue do uzrasta od tri godine. Nesposobnost
posuvraanja pre tog uzrasta nije patoloka.
Stvarna fimoza (nemogunost da se prepucijum
posuvrati) moe da bude kongenitalna ili posledica
zapaljenja i zahteva operaciju.

Labijalne priraslice
Kod devojica koje su jo u pelenama, ponekad moe
da se pronae da su velike usne prirasle. Priraslice se
verovatno razvijaju kao posledica nadraaja usled osipa u pelenama. Nema potrebe da se labije razdvajaju
na silu jer se adhezije razloe u kasnijem detinjstvu.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,
molimo da proitate tekst na 424. strani.

190

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

15

Izrasline, voruge
i otekline
Ispipae mu grudi ...
I telo celo
Da guke i otoke nau.
Pozvae doktore neke ...
Da kau ta sa tim
initi treba
A.A. Milne, Sada nam je est*

A.A. Milne

Kako da se snaete

Nefrotski sindrom

Oteeni
zglobovi

Edem

Izrasline,
voruge i
otekline
Otekline
u vratu

Trauma
Septiki artritis
Virusne infekcije
Reaktivni artritis
Vaskulitis (Purpura
Henoh-enlajn)
Juvenilni hronini artritis
Leukemija, hemofilija,
bolest srpastih elija
Zapaljenjsko oboljenje creva
Malignitet

Cervikalni adenitis
Infektivna mononukleoza
Zauci
Guavost
Mastoiditis

Morate
da znate

biti sposobni da

da razumete

da dijagnosikujete i zbrinete

kliniki pravite razliku izmeu

vanost brzog dijagnostikovanja

esta i vana stanja koja se

ispoljavaju otokom ili
nabreknuima

* Prepevao Jovica Miki

190

razliitih tipova oteklina na vratu

kompetentno pregledate zglob
kolena

septikog artritisa pre nego to se

dogodi destrukcija zgloba
da morate obavezno da tragate za
generalizovanom limfadenopatijom i
hepatosplenomegalijom ako pronaete
uveanje bilo kog limfnog vora

Izrasline, voruge i otekline Poglavlje 15

Oteeni zglobovi
Oteeni zglobovi zbog uzronika koji su drugaiji od
traume nisu tako esti u detinjstvu (tabela 15.1). U
njih se ubrajaju virusni ili reaktivni uzronici, ali ozbiljnija patologija mora da bude iskljuena.
Tabela 15.1 Uzronici oteenih, bolnih zglobova u detinjstvu.

Trauma
Infekcija
Reaktivni artritis

Septiki artritis, virusni

Poststreptokokne ili gastrointestinalne infekcije
Vaskulitis
Purpura Henoh-enlajn
Kolagensko vaskularno
Juvenilni hronini artritis,
oboljenje
sistemski lupus eritematozus
Hematoloko oboljenje
Leukemija, hemofilija, bolest
srpastih elija
Gastointestinalno oboljenje Ulcerozni kolitis, Kronova bolest
Malignitet
Leukemija

191

nosti. Jasno je da su relevantni anamnestiki podaci

o bolu ili oticanju ostalih zglobova.
Sistemski simptomi i znakovi. Poto iskljuite traumu, morate da ustanovite da li su detetovi simptomi
i znakovi specifini za zglob/zglobove ili postoje pokazatelji kao to su groznica, anoreksija, gubitak telesne mase, osip, slabost i umor koji ukazuju na sistemski uzronik.
Lina i porodina anamneza. U vane informacije iz line i porodine anamneze ubrajaju se zapaljenjsko oboljenje creva, autoimuna stanja, diskrazije krvi i psorijaza, a svi su udrueni sa artritisom.

Telesni pregled morate da proverite!

Kljuna uputstva Procenjivanje oteenih

zglobova

Miino-skeletni sistem. Pregledom treba da obuhvatite sva etiri ekstremiteta i kimeni stub. Paljivo
pregledajte zahvaene zglobove inspekcijom i palpacijom da biste pronali promene boje koe, toplotu,
osetljivost na dodir, raspon pokreta i asimetriju. Kod
mlae dece veoma je korisno da posmatrate normalne aktivne pokrete, naroito hodanje, da biste tano
odredili koji su zglobovi zahvaeni.
Opti pregled. Izuzev ako ima jasnih anamnestikih
podataka o traumi zgloba, potreban je celovit telesni
pregled deteta u traganju za znakovima anemije, hepatosplenomegalije, sranih umova i osipa, koji
mogu da budu udrueni sa sistemskim oboljenjem.

Trauma je najei uzronik oteknua jednog zgloba.

Ako zglob akutno otekne, iskljuite septiki artritis kao

Ispitivanja

Pristup detetu sa oteenim

zglobom/zglobovima

uzronik.
Iznesite na videlo sve sistemske simptome.
Putokaz za osnovnu dijagnozu obezbeuju anamneza i
raspored zahvaenih zglobova.

Anamneza i raspored zglobova koji su zahvaeni

obezbeuju putokaz za ishodini problem. Kada se
kod deteta ispolji akutno oteen zglob, a jasno je da
nije prouzrokovan traumom, od kljune je vanosti
da imate na umu septiki artritis poto je neophodno njegovo hitno leenje.

Anamneza morate da pitate!

Simptomi i znakovi koji se vezuju za zglobove.
Ukoenost je vana smetnja koja moe da bude lokalizovana ili generalizovana. Kod veine zapaljenjskih artropatija, ukoenost koja se javlja ujutro ili
posle perioda neaktivnosti ublaava se aktivnou,
dok se mehaniki problemi pogoravaju zbog aktiv-

Kod veine dece kod koje se ispoljio artritis ili oticanje zglobova, ispitivanja su neophodna. Navodimo
ih u tabeli 15.2.

Uzronici oteenih zglobova

u detinjstvu
Trauma
Trauma je est uzronik bola i oteklina u detinjstvu,
i u tom sluaju uzronik nastanka otoka je oigledan.
Dva vida traume zglobova u detinjstvu treba posebno pomenuti.

Dislocirani lakat
Potegnut lakat, ili dadiljin lakat, esta je nezgoda
koja se dogaa u uzrasnoj grupi male dece. Mogue
je da se dete ne ali na bol, ali odbija da koristi tu
ruku i dri je u flektiranom poloaju. Precipitirajui

192

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Tabela 15.2 Ispitivanja koja su od koristi kod deteta sa oteenim zglobovima i njihov znaaj.

Ispitivanje

Znaaj

Kompletna krvna slika

Povien broj belih krvnih zrnaca i skretanje ulevo, uz bakterijsku infekciju.

Anemija u kolagenskim vaskularnim oboljenjima, zapaljenjskom oboljenju creva,
malignitetu.
Karakteristina svojstva hemoglobinopatija.
Povieni u bakterijskoj infekciji, veoma visoki u kolagenskom oboljenju creva i
zapaljenjskom oboljenju creva.
Pozitivna u septikom artritisu.

Sedimentacija i viskozitet plazme

Hemokultura
ASO titar

Titar virusa
Reumatoidni inilac i antijedarska antitela
Rendgensko snimanje zgloba
Aspiracija sadraja iz zgloba

Ukazuje na skoranju streptokoknu infekciju reaktivni artritis ili veoma retko na

reumatsku groznicu.
Virusni artritis.
Negativan u veini vidova juvenilnog hroninog artritisa.
Karakteristino zavisi od ishodine etiologije.
Mikroskopski pregled i mikrobioloka kultura radi iskljuivanja/potvrivanja
septikog artritisa. Moe da bude od pomoi u drugim stanjima.

uzronik je iznenadno snano povlaenje za ruku

koje prouzrokuje dislokaciju lakta. To se obino dogaa kada se dete protiv njegove volje vue za ruku
ili spotakne dok se dri za aku (slika 15.1).
To stanje lei se jednostavno supinacijom ruke, to
automatski prouzrokuje da glava ulne kljocne na
svoje mesto. Nikakvo fiksiranje posle nametanja nije

Iznenadno snano povlaenje

prouzrokuje dislokaciju u laktu

potrebno. Roditelji treba da vode rauna da bi se izbeglo ponavljanje traume.

Fraktura epifizne hrskavice

Jo jedan traumatski problem sa zglobom, karakteristian za detinjstvo, jeste fraktura epifizne hrskavice. Kada dete traumatizuje zglob, epifizna hrskavica
je struktura koja je najpodlonija povredi, pre nego
ligamenti. Deca kod koje se ispoljio otok zgloba posle traume, pre mogu da imaju frakturu kroz epifiznu
hrskavicu nego ligamentno uganue. Takva fraktura
ne vidi se lako na rendgenskom snimku. Leenje se
sastoji od imobilizacije zgloba na nekoliko nedelja.

Septiki artritis
Septiki artritis ozbiljan je uzronik otoka zgloba (videti takoe 89. stranu) koji, ako se ne lei, brzo dovodi do destrukcije zgloba.
Klinike karakteristike. Zglob je obino topao, oteen i jako osetljiv. Moe da bude zahvaeno vie zglobova. Mogue je da se pojavi groznica, ali i ne mora.
Pokretanje zahvaenog zgloba je ogranieno i krajnje
bolno.

Slika 15.1 Dadiljin lakat. Iznenadnim snanim povlaenjem deteta za ruku dislocira se lakatni zglob.

Ispitivanja. Potreban dokaz bakterijske infekcije jeste

pronalaenje velikog broja belih krvnih zrnaca i poveana brzina taloenja crvenih krvnih zrnaca. Rendgenski snimak kuka pokazuje proirenje zglobnog
prostora zbog nagomilavanja tenosti i u nekim sluajevima znakove okolnog osteomijelitisa.

Izrasline, voruge i otekline Poglavlje 15

Zbrinjavanje. Ako se sumnja na septiki artritis, treba hitno da se izvri aspiracija sadraja iz zgloba radi
mikroskopskog pregleda i mikrobioloke kulture.
Tenost zgloba je gnojava, sa mikroorganizmima
koji se pronalaze bojenjem po Gramu. Staphylococcus aureus je najei mikroorganizam, a leenje
izbora jeste flukloksacilin intravenski. U akutnom
stadijumu zglob treba da bude privren udlagom,
a za vreme rekonvalescencije treba sprovoditi fizioterapiju da bi se spreili deformiteti zbog savijenosti zgloba.

Virusne infekcije
Virusne infekcije, uglavnom rubeola, mogu da budu
udruene sa artritisom koji moe da lii na hronino
reumatsko oboljenje.

Reaktivni artritis
Posle infekcije streptokokom ili posle bakterijskog
enteritisa, mogu je sterilni artritis koji moe da zahvati vie od jednog zgloba. Reaktivni artritis je uopte uzevi prolazan, a ishod je dobar.

Vaskulitis
Purpura Henoh-enlajn je difuzni alergijski vaskulitis koji karakterie poseban osip (167. strana). Taj
vaskulitis esto je praen bolom u zglobovima, sa
otokom ili bez njega. Manifestacije u zglobu otklanjaju se prilino brzo.

Juvenilni hronini (reumatoidni) artritis

(341. strana)

Juvenilni hronini artritis je hronino stanje koje se

javlja u detinjstvu i ima tri glavna obrasca ispoljavanja, zavisno od broja zahvaenih zglobova. O tom
stanju proitajte do pojedinosti u poglavlju 21.

Gastrointestinalno oboljenje
I ulcreozni kolitis i Kronova bolest mogu da budu
udrueni sa artritisom, priblino 10 % dece doivi
artritis u neko vreme. Oticanje zglobova sledi po posebnom obrascu i sklono je da se podudari sa periodima aktivnog oboljenja creva. Prognoza o stanju
zglobova je dobra, izuzev ako je dete HLA B27 pozitivno, u kom sluaju moe da se dogodi ankilozni
spondilitis.

193

Hematoloko i maligno oboljenje

Leukemija

Leukemija i ostali maligniteti povremeno se ispoljavaju bolom (koji je esto jak) i otokom jednog ili vie
zglobova. Te dijagnoze treba da se imaju na umu
kada je poetak skoranji, naroito ako postoji teka
anemija, trombocitopenija ili druge abnormalnosti
belih krvnih zrnaca na periferiji.

Hemofilija

Obeleje hemofilije je zahvaenost hemartrozom lakata, kolena i glenjeva. Krvarenje esto izgleda spontano. Postavljanje dijagnoze ne predstavlja problem,
budui da se kod deteta ranije u ivotu ve ispoljilo
oigledno krvarenje. Ponavljana krvarenja u zglobu
mogu da dovedu do degenerativne promene i konano do nepokretnog, neupotrebljivog zgloba.

Bolest srpastih elija

Deca sa boleu srpastih elija mogu da imaju simetrine, bolne otoke aka i stopala kao posledicu okluzivnih kriza. U ranom detinjstvu to moe da bude
poetna manifestacija. Kod odraslijih pacijenata takoe mogu da oteknu veliki zglobovi. Na dijagnozu
ukazuje anemija sa karakteristinim srpastim elijama
u razmazu krvi i pozitivnim testom srpastih elija.

Otekline u vratu
Otekline u vratu mogu da proisteknu sa jednog od
etiri mesta porekla: cervikalni limfni vorovi, titasta lezda, parotidne lezde i mastoidni nastavak
(tabela 15.3).
Tabela 15.3 Uzronici oteklina u vratu.

Crevikalni limfni Infekcija gornjeg respiratornog trakta

vorovi
Cervikalni adenitis
Infektivna mononukleoza
Neoplastiki procesi (tabela 21.11, 333. strana)
Parotidna lezda Zauci
titasta lezda Tireoiditis
Kongenitalna hipotireoza (410. strana)
(Karcinom)
Mastoid
Mastoiditis

Cervikalni limfni vorovi

Limfni vorovi koji se najee uveaju u vratu jesu

prednji limfni vorovi u koje se dreniraju krajnici i

194

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

drelo. To moe da se dogodi zbog bilo koje infekcije gornjeg respiratornog trakta, ali ako je dete afebrilno, a vorovi nisu oigledno osetljivi, od malog su
znaaja. Akutno uveanje sa groznicom obino je posledica streptokokne infekcije uz diferencijalnu dijagnozu koja obuhvata i infektivnu mononukleozu.
Citomegalovirus, toksoplazmoza i rubeola prouzrokuju generalizovanu limfadenopatiju. Leukemija i
limfom ponekad su praeni uveanjem limfnih vorova upadljivog stepena. Ostali maligni tumori s vremena na vreme metastaziraju u limfne vorove.

Anamneza i telesni pregled

morate da pitate i da proverite!
Anamneza i telesni pregled zavise od toga koja je
lezda ili vor zahvaen. Postavite pitanje o groznici,
malaksalosti i unosu tenosti ako sumnjate na infekciju limfnih vorova, parotidnih lezda ili mastoida.
Usredsredite telesni pregled na identifikovanje druCrevikalni limfni vorovi
Infekcija gornjeg respiratornog trakta
Cervikalni adenitis
Infektivna mononukleoza
Neoplastiki procesi

titasta lezda

Pronalaenje guavosti obino ukazuje na autoimuni

tireoiditis, premda manifestovanje kongenitalnih defekata (235. strana) moe da bude odloeno i da se
ispolji u vidu guavosti u detinjstvu. Karcinom titaste
lezde je redak i pre prouzrokuje otekline u vidu voria nego difuznu oteklinu. Poto se so jodira, guavost zbog nedostatka joda vie ne postoji u Britaniji.

Parotidna lezda

Najei uzronik oticanja parotidne lezde, bilo da je

to jednostrano ili obostrano, jesu zauci (196. strana).

Parotidna lezda
Zauci

Mastoid
Mastoiditis

Mastoid

Oteknutost mastoidnog nastavka ukljuena je u ovo

razmatranje, iako mastoidni nastavci, strogo uzevi,
nisu deo vrata. Infekcija moe da se proiri iz oblinjeg uva, uzronik je ozbiljnog morbiditeta.

Pristup detetu sa oteklinom

u vratu

titasta lezda
Tireoiditis
Kongenitalna hipotireoza
(Karcinom)

Slika 15.2 Uobiajene otekline u vratu.

Kljuna uputstva Procenjivanje otekline u vratu

Utvrdite koji su limfni vorovi zahvaeni.
Ako mislite da je proces infektivan, procenite koliko je dete
bolesno, kao i stanje hidracije.

Ako utvrdite cerevikalnu limfadenopatiju, tragajte za generalizovanom limfadenopatijom i hepatosplenomegalijom.

Ako pronaete guavost, kliniki procenite da li je dete hipotireoidno, hipertireoidno ili eutireoidno.

Ako pronaete mastoiditis, smestite dete u bolnicu zbog

hitnog hirurkog zahvata.

Prvi aspekt klinike procene je da se utvrdi mesto

porekla uveanog limfnog vora /limfnih vorova
(tabela 15.4, slika 15.2).

Slika 15.3 Palpacija titaste lezde.

Izrasline, voruge i otekline Poglavlje 15

195

Tabela 15.4 Kliniko razlikovanje uveanih lezda/vorova u vratu.

Cervikalni limfni vorovi

Mogu da oteknu jednostrano ili obostrano du prednjeg cervikalnog lanca.

Parotidne lezde

Lee preko uglova vilice. Kada su uveane, mogu da se razlikuju od cervikalnih limfnih vorova jer
uine nejasnim kotane uglove vilice i potisnu une koljke nagore i upolje.

titasta lezda

Formacija srednje linije koja lei preko dunika u nivou tireoidne hrskavice. Najbolje se palpira kada se
stoji iza deteta i vrat obuhvata akama (slika 15.3). Pregled je olakan kada se detetu naloi da pije
vodu vidi se, a i pod prstima se osea pokretanje lezde pri gutanju.

Mastoidni nastavak

Kada su uveani, uoavaju se kao osetljive, zapaljene otekline iza uiju koje guraju une koljke upolje.

gih mesta infekcije kao to su upaljeni krajnici ili

upaljeno srednje uvo i procenite stepen hidracije deteta, s obzirom na to da je unos tenosti verovatno
smanjen. Ako pronaete cervikalnu limfadenopatiju,
morate da pregledate pazune jame, prepone, jetru i
slezinu da biste proverili da li je limfadenopatija generalizovana.
Ako dijagnostikujete guavost, potrebno je da utvrdite da li je dete eutireoidno, hipotireoidno ili hipertireoidno. Znakovi hipotireoze i hipertireoze prikazani su u tabeli 15.5.
Tabela 15.5 Znakovi hipotireoze i hipertireoze.

Hipotireoza
Tromost
Opstipacija
Suva koa
Slabo rastenje
Zakanjenje u razvoju
Zaostajanje u koli
Bradikardija, hipotenzija
Usporeni miini refleksi
Hipertireoza
Nervoza
Hiperaktivnost
Pojaan apetit
Podrhtavanje
Pojaano znojenje
Tahikardija i hipertenzija

Ispitivanja (tabela 15.6)

U primarnoj zdravstvenoj zatiti obino je prihvatljivo da se cervikalni adenitis lei bez laboratorijske
potvrde mikroorganizma. Ako posumnjate na infektivnu mononukleozu, promiljeno je da se provere
krvna slika i virus Eptajn-Bar. Za zauke se ne trai
ispitivanje, ali je od koristi koncentracija amilaze u
serumu ili mokrai ako nije jasno da li je oteklina
smetena u parotidnoj lezdi ili u limfnim vorovi-

ma. Ispitivanja funkcije titaste lezde i traganje za

tireoidnim antitelima indikovani su kod deteta sa guavou.

Stanja koja prouzrokuju

otekline u vratu
Cervikalni adenitis
Cervikalni adenitis je posledica infekcije beta-hemolitikim streptokokom grupe A. Dete se ne osea dobro, akutno je ispoljavanje osetljivih oteenih cervikalnih limfnih vorova sa znakovima upale krajnika
ili bez njih. Na bakterijsku infekciju ukazuje povean
broj belih krvnih zrnaca sa skretanjem ulevo. Pozitivna mikrobioloka kultura brisa iz grla ili pozitivna
hemokultura potvruju mikroorganizam. U primarnoj zdravstvenoj zatiti prihvatljivo je da se prepie
penicilin na osnovu klinikog nalaza bez laboratorijske potvrde.

Infektivna mononukleoza
Uzronik infekcije je virus Eptajn-Bar. Kada je upala krajnika izraena, diferencijalna dijagnoza obuhvata streptokoknu infekciju i difteriju.
Klinike karakteristike. Infektivna mononukleoza
obino se ispoljava kod deteta, kao i kod odrasle osobe, primetnom cervikalnom limfadenopatijom, groznicom, bolom u grlu i uveanim gnojavim krajnicima. Obino se pronalaze generalizovana limfadenopatija i splenomegalija, dok se makularan osip javlja
u 1020 % sluajeva, naroito ako je nepanjom dat
ampicilin. esto nastaje upala jetre sa uticom.
Ispitivanja. U prilog dijagnozi govori prisustvo atipinih limfocita u razmazu krvi koji mogu da ine
1025 % ukupnog broja belih krvnih zrnaca. Test na
heterofilna antitela pozitivan je u 60 % sluajeva u

196

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Tabela 15.6 Ispitivanja koja mogu da budu indikovana za otekline u vratu.

Ispitivanje

Znaaj

Cervikalni limfni vorovi

Kompletna krvna slika

Parotidne lezde

Provera virusa Eptajn-Bar

Mikrobioloka kultura brisa iz grla
Amilaza u serumu ili mokrai

titasta lezda

Tiroksin, tireostimuliui hormon

Mastoidni nastavaK

Antitela protiv titaste lezde

Timpanocenteza

Povien broj belih krvnih zrnaca i skretanje ulevo u bakterijskoj

infekciji, atipini limfociti u infektivnoj mononukleozi.
Pozitivan nalaz u infektivnoj mononukleozi.
Hemolitiki streptokoki grupe A suzbijaju se antibioticima.
Poviena koncentracija u zaucima stoga pravi razliku izmeu
parotidne lezde i limfnih vorova.
Da bi se potvrdilo da li je dete hipotireoidno, hipertireoidno ili
eutireoidno.
esto pozitivna u tireoiditisu.
Da bi se identifikovao mikroorganizam i drenirala infekcija.

prvoj nedelji bolesti, a u ranim stadijumima postoje

IgM protiv virusa Eptajn-Bar. Funkcionalni testovi
jetre mogu da budu abnormalni.
Zbrinjavanje i prognoza. Infektivna mononukleoza
ostaje jedino stanje. Tok oboljenja je promenljiv. Grlo
moe da bude toliko zapaljeno da spreava pijenje
tenosti, a kada se to desi, mlaa deca posebno moraju da budu ponavljano pregledana da bi bilo sigurno da se ne razvija dehidracija. Deca se esto oporave od infektivne mononukleoze bez produenog
umora i depresije koji karakteriu tu infekciju kod
adolescenata i odraslih osoba.

Zauci
Zauci su najei uzronik upale parotidnih lezda
uprkos uvoenju imunizacije (416. strana). Uopte
uzevi, zauci su blago oboljenje u detinjstvu. Dete je
zarazno sve dok se oteklina ne povue.
Klinike karakteristike. Posle dugog inkubacionog
perioda od 16 dana do 21 dan, kod deteta se ispolje
groznica, malaksalost i uveanje parotidnih lezda
koje moe da bude obostrano ili jednostrano. Dete
obino moe da pije tenost, ali pri gutanju moe da
osea bol, osobito ako je tenost slatka ili kisela. Oteklina traje od pet do 10 dana.
Zbrinjavanje. Dijagnoza je obino kliniki oigledna, naroito za vreme epidemije. Meutim, Ako se
sumnja da li oteklina potie od parotidne lezde, potvrda moe da se dobije merenjem koncentracije
amilaze u serumu ili u mokrai, koja je u tom sluaju poveana.
Komplikacije. Zauci mogu da imaju vane posledice. Uglavnom su to gluvoa i meningoencefalitis.

Incidenca gluvoe posle zauaka je jedan sluaj na

15.000 obolele dece. Virus napada osmi kranijalni
ivac prouzrokujui senzorineuralnu gluvou koja je
obino teka i jednostrana. Meningoencefalitis je veoma est, ali je obino blag. Karakteriu ga glavobolja, ukoenost vrata i fotofobija. U sadraju cerebrospinalne tenosti poveani su broj limfocita i koncentracija belanevina. Orhitis se dogaa, ali retko
kod deaka pre puberteta. Zauci imaju ulogu u razvoju eerne bolesti.

Upala titaste lezde (slika 15.4)

Upala titaste lezde je ea kod devojica nego kod
deaka.
Klinike karakteristike. Pri upali, titasta lezda je
difuzno uveana, glatka je i nije osetljiva, premda
mogu da se jave vorii. Poetak je obino neprimetan, a guavost se primeti kao uzgredan nalaz ili opservacija. Dete moe kliniki da bude eutireoidno ili
hipotireoidno (tabela 15.5), mada se u poetku ponekad via prekomerna aktivnost titaste lezde (podrhtavanje, lupanje srca, dijareja, znojenje). Hipotireoza se manifestuje usporenjem rastenja, uz znatno
zakanjenje u sazrevanju kostiju (tabela 16.2, 203.
strana), letargiju, opstipaciju, suvou koe i tromost
miinih refleksa. Iznenaujue je to izgleda da kolske obaveze ne trpe, mada se posle leenja deteta personalitet preobrati iz smirenog u vatreni.
Ispitivanja. Laboratorijska ispitivanja pokazuju normalne funkcionalne testove titaste lezde ili dokaze
o primarnoj hipotireozi uz normalnu ili nisku koncentraciju tiroksina (T4) i povienu koncentraciju
tireostimuliueg hormona (TSH). Mogu da budu
prisutna antitela protiv titaste lezde (antimikrozomna i antitireoglubulinska).

Izrasline, voruge i otekline Poglavlje 15

197

Kratak osvrt na infektivnu mononukleozu

Diferencijalna dijagnoza
Streptokokna upala krajnika
(Difterija je u sadanje
vreme retka)
Leukemija
Limfom
Toksoplazmoza
Citomegalovirus
Upala jetre

Etiologija
Virus Eptajn-Bar
Anamneza
Groznica (a)
Bol u grlu
Telesni pregled
Uveani gnojavi krajnici (b)
Generalizovana limfadenopatija,
naroito cervikalna (c)
Splenomegalija (d)
Hepatomegalija*
Makularan osip*

b
c

Zbrinjavanje
Pruanje potpore
Razmotriti kortikosteroide
ako su simptomi i znakvi
veoma ozbiljni

Potvrdna ispitivanja
Atipini limfociti (1020 %
ukupnog broja belih krvnih
zrnaca) u razmazu krvi
Pozitivan test na heterofilna
antitela u 60 %
Rano pozitivni IgM protiv virusa
Eptajn-Bar
Abnormalni testovi
funkcionisanja jetre

Prognoza/komplikacije
Ostaje jedino stanje
Kod mlaeg deteta moe
da se razvije dehidracija
Umor i depresija retki su
kod dece

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Zbrinjavanje. Ako postoje dokazi o hipertireozi, indikovana je supstituciona terapija tiroksinom. Guavost se obino smanjuje u izvesnom stepenu. ak i
kada nisu na leenju, kod sve dece treba da se prati
funkcionisanje titaste lezde. Ako vorii istrajavaju
uprkos leenju, treba da se izvri biopsija, s obzirom
na to da moe da se razvije karcinom titaste lezde.

Mastoiditis

Slika 15.4 Devojica sa guavou zbog upale titaste lezde

Mastoiditis je u sadanje vreme retka, ali ozbiljna infekcija u detinjstvu koja se mora hitno leiti. Infekcija se obino proiri iz upale srednjeg uva, a odgovorna bakterija je Haemophilus influenzae. Leenje
je hirurkom drenaom i antibioticima intravenski.

198

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Kratak osvrt na zauke

Imunizovanje
ivim atenuisanim virusom
datim sa 1218 meseci ivota

Potvrdna ispitivanja
Nisu potrebna
(poveana amilaza u
serumu/mokrai)

c
Glavobolja/meningitis

Etiologija
Virus mumpsa

Anamneza
Groznica (a)
Malaksalost
Ukoenost vrata
Bol pri gutanju slatkih/kiselih
tenosti

Diferencijalna dijagnoza
Cervikalna limfadenopatija
Zbrinjavanje
Pruanje podrke
Inkubacioni
period

Oteenost
parotidne lezde

Tok
Inkubacioni period 1621 dan
Zarazno dok se otok ne povue

Infektivni period

Telesni pregled
Oteenost parotidne lezde
jednostrano ili obostrano (b)
10 % meningoencefalitis (c)
2

1621 dan
Izloenost

Komplikacije
Senzorineuralna gluvoa
Meningoencefalitis
Orhitis je redak kod deaka pre
puberteta

Dan 0 Kliniki poetak

Vremenski okvir za mumps infekciju

NB esto prisutan subkliniki meningitis

(> 50 % ima pleocitozu u cerebrospinalnoj tenosti)
Orhitis je redak samo kod deaka pre puberteta

Edem
Generalizovani edem nije est problem. Nepromenljivo proistie iz jednog vida nefrotskog sindroma.
Vano je da se setite da periferni edem nije karakteristika zastojne insuficijencije srca u detinjstvu, koja
se pre manifestuje uveanjem jetre nego edemom.

Nefrotski sindrom
Nefrotski sindrom karakteriu proteinurija, hipoproteinemija, edem i hiperlipidemija. Patologija koja postoji u osnovi sindroma jeste poveanje propustljivosti zida glomerulskih kapilara, to dovodi do gubitka
belanevina mokraom, a kao posledica hipoalbuminemije razvija se edem. U nefrotskom sindromu
mogu da se vide tri histoloka obrasca, a najei je
minimalna promena koji se via u 85 % sluajeva.
Klinike karakteristike. Epizode nefrotskog sindroma mogu da uslede posle virusne infekcije gornjeg

Slika 15.5 Devojica sa tekim nefrotskim sindromom, vidi se periorbitalni edem, veliki edem nogu i rastegnutost trbuha zbog ascitesa.

Izrasline, voruge i otekline Poglavlje 15

199

Kratak osvrt na steenu hipotireozu

Epidemiologija
ei kod devojica nego kod
deaka
Etiologija/patofiziologija
Autoimun (Haimotov) tireoiditis
(vrlo retko nedostatak TSH)
Anamneza
Opstipacija*
Opadanje postignua u koli*
Nepodnoenje hladnoe*
Telesni pregled
Opadanje u rastenju ili nizak stas (a)
Suva koa i tanka suva kosa (b)
Guavost (c)
Sporo poputanje refleks (d)
Bradikardija (e)
Gojaznost* (f)
Zakasneli pubertet* (g)

Potvrdna ispitivanja
Nizak T4
Visok TSH
Antitela protiv titaste lezde

a
b
c
e
d
f
g

Sporo
poputanje

Otar porast

Diferencijalna dijagnoza
Ostali uzronici niskog stasa
(tabela 16.1)
Ostali uzronici opadanja u
rastenju (tabela 16.3)
Ostali uzronici guavosti
Zbrinjavanje
Supstituciona terapija
tiroksinom itavog ivota
Kontrola rastenja i razvoja
Redovno nadgledanje
testova funkcionisanja
titaste lezde
Prognoza
Dobra prognoza ako se
pridrava leenja

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

respiratornog trakta. Obino se prvo primeti periorbitalni edem ili testasti edem nogu. S vremenom,
edem postaje generalizovaniji i udruen sa poveanjem telesne teine, ascitesom, izlivanjem u pleuralni prostor i smanjenom proizvodnjom mokrae.
Simtomi i znakovi anoreksije, bola u trbuhu i dijareje su esti, ali je hipertenzija retka. Poveana je prijemivost za infekcije.
Ispitivanja. Tipini rezultati ispitivanja prikazani su
u tabeli 15.7. Biopsija bubrega neophodna je samo
ako se ini da klinika slika nije tipina za nefrotski
sindrom sa minimalnim promenama ili ako dete ne
reaguje na kortikosteroide u roku od mesec dana.
Zbrinjavanje. Uobiajeno je da se dete hospitalizuje
u svrhu dijagnostike, leenja i obrazovanja. Dete se
odvraa od unoenja preterane koliine tenosti, a
unos natrijuma je ogranien i nema dodavanja soli.
Terapija kortikosteroidima (prednizolon) sprovodi se
radi indukovanja remisije, a da bi se to dogodilo moe
da bude potrebno dve nedelje. Oporavljanje se nadgleda svakodnevnim merenjem telesne mase i prote-

inurije. Sa niskim dozama kortikosteroida nastavlja

se narednih etiri do est nedelja. Za vreme leenja
kortikosteroidima deca su pod rizikom ako se izloe
ovijim boginjama ili ivoj vakcini. Kada postoji hipoproteinemija, profilaktiki se daje penicilin zbog
rizika od infekcije (antitela se gube mokraom).
Priblino 75% dece koja u poetku reaguju na kortikosteroide zatim doive relaps sa proteinurijom.
Deca kod kojih se relapsi uestalo dogaaju ili koja
pokazuju znakove intoksikacije kortikosteroidima
treba da budu leena ciklofosfamidom. Biopsija bubrega nije potrebna, izuzev ako je dete rezistentno na
terapiju kortikosteroidima.
Prognoza. Veina dece doive u sledeih 10 godina
relaps koji mora da bude leen na isti nain kao i poetna epizoda. Dugotrajna prognoza nefrotskog sindroma sa minimalnim promenama je dobra, a rezidualno oteenje bubrega je retko. Prognoza za ostale vidove nefrotskog sindroma je ozbiljnija.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,
molimo da proitate tekst na 424. strani.

200

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Kratak osvrt na nefrotiki sindrom

Epidemiologija
Najei vid je sa minimalnim
promenama
Etiologija
Idiopatski
Poveanje propustljivosti
glomerula dovodi do
proteinurije,
hipoalbuminemije i edema

Anamneza
Nadutost (a)
Anoreksija (b)
Bol u trbuhu* (c)
Dijareja* (d)
Prethodno infekcija gornjeg
respiratornog trakta*

Diferencijalna dijagnoza
Drugi uzronici edema krajnje su
retki

Telesni pregled
Testatsti edem nogu (e)
Periorbitalni edem (f)
Poveanje telesne mase
Ascites i izlivanje u pleuralni
prostor*
Smanjena proizvodnja
mokrae

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Potvrdna ispitivanja
Proteinurija +/- hematurija
Nizak albumin u serumu
Visok holesterol
Visoki trigliceridi
Normalan C3
Biopsija bubrega ako je ispoljavanje
atipino ili je loe reagovanje na
kortikosteroide

Zbrinjavanje
Hospitalizacija, nadgledanje telesne
teine i gubitka belanevina
Umereno unoenje tenosti i soli
Kortikosteroidi radi indukovanja
remisije
Niske doze kortikosteroida 36
meseci
(NB Dete je pod rizikom od tekih
ovijih boginja)
Penicilin profilaktiki
Ciklofosfamid ako su kortikosteroidi
nedelotvorni
Prognoza/komplikacije
Relapsi su esti
Dugotrajna prognoza je dobra za
nefrotski sindrom sa minimalnim
promenama
Ostali vidovi mogu da dovedu do
oteenja bubrega

Problemi sa rastenjem Poglavlje 16

201

16

Problemi sa rastenjem
Kako da se snaete

Normalna varijanta
Perinatalni insult
Genetiki sindrom
Neurodegenerativna
stanja

Normalna varijacija
Hidrocefalus
Subduralni izliv
ili hematom

Velika glava
Nutritivna gojaznost
Endokrini uzronici
Genetiki sindromi
Hipotalamusni
uzronici

Beba male konstitucije

Psihosocijalni uzronici
Zanemarivanje
Usporeno intrauterino
rastenje i genetiki sindromi
Malapsorpcija
Gastroezofagusni refluks
Hronino oboljenje

Neuspeh u
napredovanju

Mala glava

Problemi sa
rastenjem

Gojaznost

Visok stas

Psihosocijalni uzronici
Konstitucionalno
nizak stas
Kanjenje u sazrevanju

Hipotireoza
Kaingov sindrom
Nedostatak
hormona rastenja
Hronino oboljenje
Psihosocijalni
uzronici

Opadanje
u rastenju

Nizak stas

Endokrini uzronici
Hipotireoza
Nedostatak hormona
rastenja
Kortikosteroidni
eksces (jatrogeni)

Ostali uzronici
Hronino oboljenje
Tarnerov sindrom
Ostala genetika stanja
Usporeno intrauterino
rastenje
Psihosocijalni uzronici

Morate
da znate

biti sposobni da

da dijagnostikujete i zbrinete esta precizno i ispravno merite bebu

i vana stanja koja su uzrok loeg
rastenja beba i dece
da posavetujete dete koje pati od
gojaznosti
kako se ispoljava hidrocefalus kod
deteta

radi utvrivanja nezrelosti

izraunate indeks telesne mase
(ITM)
nanosite mere na dijagram
rastenja

da razumete
koliko je stresogeno i uznemirujue
imati dete sa problematinom
telesnom masom naroito ako
postoje tekoe sa ishranom
kada je rastenje deteta
zabrinjavajue

201

202

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Rastenje dece odvija se po ustaljenom obrascu. Na bebinu telesnu masu i visinu na roenju uglavnom su
uticali intrauterini inioci. To nije u dobrom uzajamnom odnosu sa visinom roditelja, ali tokom narednih godinu ili dve rastenje bebe se koriguje tako da do
uzrasta od dve godine veina dece dostigne svoj genetiki odreen centil. Od tada, pa sve do poetka puberteta deca obino postojano rastu du svog centila
uz malo odstupanje. Za vreme puberteta normalno je
da se centili ponovo prebace sve dok se ne dostigne
konana visina koja se obino nalazi na sredini puta
izmeu roditeljskih centila. Normalno rastenje odraava detetovo dobro zdravlje, a svako odstupanje moe
da nagovetava nepovoljne telesne ili psihosocijalne
inioce. Smernice povodom zabrinutosti zbog detetovog rastenja saoptavamo u klinikom odeljku 16.1

Kliniki odeljak 16.1

Smernice povodom zabrinutosti posle uzrasta

od dve godine
Nisko ili visoko dete. Visina ili telesna masa van takastih

linija na dijagramu rastenja (> 99,6-og ili < 0,4-og centila,

videti sliku 3.5) izvan su normalnog raspona i verovatno
je da e biti pronaena patologija. Mnoga deca ija se
visina ili telesna teina nalaze u osenenim zonama su
normalna, ali je potrebno da se vodi rauna o proceni.
Prebacivanje/podbacivanje centila. Pravilo je da se
treba zabrinuti ako se prebace/podbace dve centilne
linije.
Raskorak izmeu visine i telesne teine. Postoji veliki
broj varijacija s obzirom na mravost i gojaznost. Mogue
je da dete koje je veoma tanuno ili je prekomerne
telesne mase ima problem.
Raskorak u odnosu na visinu roditelja. Dete treba da
bude procenjeno ako je veliki raskorak izmeu centila
detetove visine i srednjeg centila visine roditelja (prosek
centila roditelja). Sa procenom deteta visokih roditelja
koje ima problem sa rastenjem ne treba da se eka sve
dok ne padne na drugi centil.
Zabrinutost roditelja ili profesionalaca. Dobra klinika
procena treba da se obavi kod svakog deteta zbog ijeg
rastenja su zabrinuti roditelji ili ostali profesionalci.

Nizak stas
U drutvu se na nizak stas gleda kao na smetnju, naroito kada su mukarci u pitanju, pa zato ne iznenauje to mala visina obino prouzrokuje zabrinutost.

Kod veine niske dece ta visina je jednostavno varijanta normalne, a inilac koji esto utie na to jeste
kanjenje u telesnom razvoju (kanjenje u sazrevanju). Kod niskog deteta vano je da se iskljue organski problemi, posebno ako se opadanje u rastenju
primeuje izvesno vreme. Uzronici niskog stasa navedeni su u tabeli 16.1.
Tabela 16.1 Uzronici niskog stasa.

Psihosocijalni uzronici
Normalna varijanta (esto familijarna, takoe poznata kao
konstitucionalno mali rast)
Kanjenje u sazrevanju (esto familijarno)
Patoloki uzronici
Endokrini
Hipotireoza
Kortikosteroidni eksces
Nedostatak hormona rastenja
Hronino oboljenje
Zapaljenjsko oboljenje creva i celijaka bolest, hronina
insuficijencija bubrega moe da bude okultna
Genetski
Tarnerov sindrom
Ostali genetiki sindromi
Displazije skeleta
Usporeno intrauterino rastenje
Psihosocijalni

Pristup detetu sa niskim stasom

Kljuna uputstva Pristup detetu sa niskim
stasom
Temeljno uzetom anamnezom i dobro uraenim telesnim
pregledom identifikovaete veinu patolokih uzronika
niskog stasa.
Visinu deteta morate da dovedete u vezu sa visinama roditelja.
Treba da identifikujete emocionalne i drutvene posledice
niskog stasa.

Najvaniji aspekt procene deteta niskog stasa jesu

anamneza i telesni pregled, zajedno sa paljivim merenjima visine. Svrha procene ne treba jedino da
bude da se otkriju patoloka stanja koja se nalaze u
osnovi problema ve da se isto tako razume uticaj
koji mali rast ima na dete.

Problemi sa rastenjem Poglavlje 16

Anamneza morate da pitate!

Pri uzimanju anamneze ustredsredite se na ishodina
stanja kao to su intrakranijalna patologija, nedostatak hormona, hronino oboljenje i gastrointestinalni
simptomi.
Lina anamneza. Temeljno razmotrite medicinske simptome, naroito se usredsreujui na glavobolju, dijareju i bol u trbuhu, opstipaciju, kaalj,
zvidanje i umor. Jasno je da je relevantno postojanje bilo kog hroninog stanja kao to su astma, artritis ili eerna bolest, kao to je vana i svaka hronina medikacija.
Porodina anamneza. Visina deteta ne moe da
bude protumaena bez upuenosti u visine roditelja
i roene brae i sestara. Visina deteta normalno pada
na centil izmeu centila visine roditelja, a ako postoji potpuna razliitost, treba da se traga za uzronikom. Raspitajte se o poetku puberteta kod roditelja
budui da je kanjenje u sazrevanju esto i da je to
esto familijarno. Veina majki moe da se seti u kom
su uzrastu dobile menarhu, a ako se to dogodilo posle 14. godine ivota verovatno se radi o kanjenju u
sazrevanju. Tee je da se identifikuje poetak puberteta kod oeva.
Podaci sa roenja. Mala telesna masa na roenju
je signifikantna. Mogue je da dete koje je roeno
prilino pre termina ili sa malom telesnom masom
za gestacioni uzrast ima smanjen potencijal za rastenje, osobito ako su male i visina i telesna masa.
Psihosocijalni podaci. Zbog psihosocijalnih inilaca dete moe da bude veoma krljavo, a vi morate da budete na oprezu zbog mogueg emocionalnog
zanemarivanja i zlostavljanja. Kada procenjujete svako dete niskog stasa, treba da saznate o svim drutvenim i emocionalnim potekoama koje proistiu
iz njihove visine.

Telesni pregled morate da proverite!

Neophodan je veoma temeljan pregled sa usredsreivanjem na sledee:
Obrazac rastenja. Kada je to mogue, treba ponovo da pregledate prethodna merenja rastenja, s
obzirom na to da ona obezbeuju vaan putokaz
za otkrivanje etiologije stanja. Opadanje rastenja
obino ukazuje na medicinsko stanje koje treba
leiti.
Antropometrijska merenja. Paljivo uzmite mere
duine (do uzrasta od 24 meseca) ili visine i telesne
mase i nanesite ih na dijagram rastenja (22. strana).

203

Opti pregled. Posebno je vano da se identifikuju

znakovi hipotireoze, neproporcionalnost tela, znakovi Tarnerovog sindroma (videti kasnije) i dismorfizam. Redom pregledajte svaki sistem organa u traganju za dokazima o okultnom oboljenju.

Ispitivanja
Klinika procena treba da vas navede na izvesna ispitivanja. Ako pronaete smanjenje brzine rastenja,
ispitivanja su uvek neophodna (tabela 16.2).
Tabela 16.2 Ispitivanja deteta niskog stasa.

Ispitivanje

Znaaj

Krvna slika i viskozitet

plazme ili brzina taloenja
crvenih krvnih zrnaca
Urea i elektroliti

Zapaljenjsko oboljenje creva

Celijaka antitela
Tiroksin i tireostimuliui
hormon
Kariotip (kod devojica)
Testiranja hormona rastenja
Rendgenski snimak runog
zgloba radi utvrivanja
zrelosti kostiju (slika 2.1)

Hronina insuficijencija
bubrega
Skrining test za celijaku
bolest
Hipotireoza
Tarnerov sindrom
Hipopituitarizam, nedostatak
hormona rastenja
Nedovoljna zrelost kostiju u
odnosu na uzrast ukazuje
na kanjenje u rastenju,
hipotireozu, nedostatak
hormona rastenja ili
kortikosteroidni eksces. Na
osnovu toga moe da se
predvidi visina u odraslom
ivotnom dobu.

Zbrinjavanje deteta malog rasta

Kod veine niske dece, uzronik malog rasta je fizioloki: ili je to konstitucionalno nizak stas ili se radi
o kanjenju u sazrevanju (videti odeljak Putokaz za
dijagnozu niskog stasa na 204. strani). U tom sluaju
potrebno je da se porodica razuveri da ne postoji ishodini patoloki problem. Uz to, bitno je da se razgovara o svim psiholokim potekoama koje ima
dete, a s vremena na vreme trai se psiholoko savetovanje. Takve potekoe neuobiajene su pre adolescencije. Posebno su problematine za deake u tinejderskim godinama. Upotrebljavanje hormona
rastenja kod dece sa fizioloki niskim stasom je sporno i verovatno je od male koristi za konanu visinu
odrasle osobe.

204

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Fizioloki uzronici niskog stasa

Normalna varijanta niskog stasa
Stas je u velikoj meri genetiki odreen, tendencija
je da e roditelji male visine imati nisku decu.
Klinike karakteristike. Anamnestiki podaci i nalaz
telesnog pregleda su normalni, a zrelost kostiju odgovara uzrastu. Potekoe u drutvu este su u adolescentskim godinama, naroito kod deaka.

Zbrinjavanje i prognoza. Razuveravanje je esto jedino to je potrebno. U adolescentskim godinama

mladima je povremeno potrebna psiholoka podrka.
Osobe malog rasta doivljavaju smetnje u drutvu.

Klinike karakteristike. Deca su niska i kasno dostiu

pubertet, njihova konana visina zavisi od njihovog
genetikog sastava koji moe da bude normalan. U
porodinoj anamnezi esto se dobijaju podaci o kanjenju puberteta i menarhe. Sazrevanje kostiju kasni.
Zbrinjavanje i prognoza. Veinom je potrebno da
se porodici prui uverenje da nee biti uticaja na konanu visinu. Povremeno se deava da deaci u tinejderskim godinama oseaju tako veliki pritisak drutva da je od pomoi da se pubertet rano pokrene i
tako izazove rani iznenadni porast visine. Leenje ne
deluje na konanu visinu.

Endokrini uzronici niskog stasa

Hipotireoza

Kanjenje u sazrevanju
Kod dece sa kanjenjem u sazrevanju bioloki sat
funkcionie sporije nego to je uobiajeno.

Hipotireoza moe da bude kongenitalna (235. strana)

ili steena, kao to je autoimuni tireoiditis (Haimotov sindrom) koji se naroito javlja kod devojica

Putokaz za dijagnozu niskog stasa

Obrazac rastenja

Anamneza

Konstitucionalno
nizak stas
Kanjenje u
sazrevanju

Postojano rastenje ispod Niski roditelji

centilnih linija
Obino kratak period
Porodina anamneza
kanjenja puberteta/
rastenja, sa opadanjem
menarhe
u ranim tinejderskim
godinama
Simptomi hipotireoze,
Endokrini poremeaji Opadanje rastenja
(hipotireoza,
podaci o inhalaciji ili
Kuingov sindrom,
oralnom uzimanju kortinedostatak
kosteroida, simptomi
tumora mozga
hormona rastenja)
Hronino oboljenje
Simptomi zapaljenjskog
Opadanje rastenja
oboljenja creva,
malapsorpcije, umora

Genetiki sindromi

Sporo rastenje ispod

centila

Usporeno intrauterino Kratkotrajno rastenje od Mala beba za gestacioni

uzrast
rastenje
roenja
Psihosocijalni inioci Promenljiv obrazac zavisno Nepovoljne prilike
od drutvenih okolnosti

Telesni pregled

Zrelost kostiju

Normalan nalaz

Normalna

Zakasnela
Kanjenje u razvoju
sekundarnih seksualnih
karakteristika
Znakovi hipotireoze ili
Kuingovog sindroma.
Retko znakovi tumora
mozga

Veoma zakasnela

Dete izgleda loe. Znakovi

ishodinog oboljenja,
premda zapaljenjsko
oboljenje creva i
hronina insuficijencija
bubrega mogu da budu
okultni
Znakovi Tarnerovog
sindroma ili drugi
dismorfizam
Normalan nalaz, ali nisko
dete
Nesreno dete, znakovi
zanemarivanja ili
zloupotrebe

Zakasnela +/

Promenljiva
Normalna
Obino normalna

Problemi sa rastenjem Poglavlje 16

(196. strana). Nedostatak hormona titaste lezde veoma utie na rastenje, a karakteristika koja se esto
ispoljava jeste nizak stas. U ostale karakteristike ubrajaju se opadanje postignua u koli, opstipacija, suva
koa i odocneli pubertet. U ispitivanjima se trai nizak tiroksin, visok tireostimuliui hormon i antitela protiv titaste lezde. Supstituciona terapija tiroksinom trajae sav ivot.

Kortikosteroidni eksces
Kuingov sindrom i Kuingova bolest krajnje su retki
u detinjstvu, znatno je ea supresija rastenja egzogenim kortikosteroidima. Kod dece kod koje je neophodno dugotrajno leenje kortikosteroidima, kodljivo delovanje na rastenje esto moe da se svede na najmanju
meru davanjem kortikosteroida svakog drugog dana.

Nedostatak hormona rastenja

Nedostatak hormona rastenja retko je uzronik niskog stasa. Moe da bude posledica lezija hipofize

205

kao to su tumori ili zraenje glave. Nedostatak hormona rastenja moe da bude izolovan ili praen nedostatkom ostalih hormona hipofize.
Klinike karakteristike. Nedostatak hormona rastenja prouzrokuje slabo rastenje sa kanjenjem u sazrevanju kostiju. Taj nedostatak moe da se potvrdi testiranjem hormona rastenja. Vizualizacija mozga
potrebna je radi identifikovanja patologije koja postoji u osnovi problema.
Zbrinjavanje. Nedostatak hormona rastenja lei se
svakodnevnim potkonim injekcijama sintetizovanog hormona rastenja sve dok se rastenje ne zavri.
Ishodine lezije, ako ih ima, treba da se lee.
Prognoza. U pogledu rastenja, prognoza zavisi od
uzrasta u kom je pokrenuta terapija hormonom rastenja. to je dete mlae, vee su anse da e konana
visina biti u normalnom rasponu. Ako je nedostatak
hormona rastenja sekundaran, prognoza je povezana
sa osnovnom lezijom.

Kratak osvrt na Tarnerov sindrom

Epidemiologija
Jedan sluaj na 2.500 novoroenih
devojica
Etiologija/patofiziologija
Kariotip 45 X0 dovodi do
prugastih gonada (disgeneza
gonada) i izostanka proizvodnje
estrogena
Mozaicizam je est
Klinike karakteristike
Nizak stas (a)
Kanjenje puberteta (b)
Kona duplikatura na vratu (c)
Grudni ko u obliku tita, iroke
bradavice (d)
irok lakatni ugao (e)
Klasine karakteristike esto ne
postoje*
Potvrdna ispitivanja
Analiza hromosoma
Moe da se dijagnostikuje
zahvaljujui amniocentezi
NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

c
d
e
b

Diferencijalna dijagnoza
Ostali uzronici niskog stasa
(tabela 16.1)
Ostali uzronici kanjenja
puberteta (tabela 24.6)
Zbrinjavanje
Unapreenje rastenja u
detinjstvu malom dozom
hormona rastenja i
estrogenskom terapijom
Indukcija i odravanje
puberteta supstitucionom
estrogenskom terapijom
Udrueni problemi
Koarktacija aorte
Malformacije bubrega
Prognoza
Uglavnom ostaju niske uprkos
leenju
Nova unapreenja obezbeuju
izvesnu ansu za oplodnju

206

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Ostali uzronici niskog stasa

Hronino oboljenje

Svako hronino oboljenje moe da dovede do zakrljalog rastenja. Meutim, hronino oboljenje retko
se ispoljava niskim stasom, zato to su karakteristike oboljenja obino itekako vidljive. U hronina stanja koja mogu da se ispolje slabim rastenjem koje
prethodi ostalim klinikim karakteristikama spadaju zapaljenjsko oboljenje creva (343. strana), celijaka bolest (120. strana) i hronina insuficijencija
bubrega.

Tarnerov sindrom
Tarnerov sindrom (disgeneza gonada) vaan je
uzronik niskog stasa i kanjenja puberteta kod devojica. To je genetski poremeaj koji je prouzrokovan nepostojanjem jednog X- hromosoma. Rezultat
je enski fenotip sa gonadama koje su samo pruge
fibroznog tkiva. Mozaicizam je est. Inteligencija je
obino normalna.
Klinike karakteristike. Kao novoroenad, bebe
sa Tarnerovim sindromom esto imaju znatnu konu duplikaturu na vratu i limfoedematozne ake i
stopala. U detinjstvu, nizak stas je primetan, dok
klasine karakteristike kone duplikature na vratu,
grudni ko u obliku tita, iroke bradavice i irok
lakatni ugao mogu da budu oigledni, ali i ne moraju. Kod nekih devojica dijagnoza se postavlja u
adolescentskim godinama kada se ne pojavi pubertet.
Zbrinjavanje. Za vreme detinjstva, rastenje moe da
bude potpomognuto malim dozama hormona rastenja i estrogena. Pubertet mora da bude pokrenut i
odravan estrogenskom terapijom.
Prognoza. ene sa Tarnerovim sindromom, uprkos
leenju, uopte uzevi su niske. Rezultat skoranjeg
napredovanja u leenju neplodnosti jeste da je nekoliko ena zatrudnelo putem oplodnje darovanih jajnih elija in vitro.

Ostali genetiki sindromi

Mali rast je esta karakteristika mnogih genetikih
sindroma. Dismorfike karakteristike su uobiajene,
a nemogunost uenja je esta.

Displazije skeleta
Displazije skeleta jesu grupa poremeaja u kojima
nastaje neproporcionalnost tela kao posledica kratkih
ekstremiteta. Najea skeletna displazija je ahondroplazija koja se nasleuje kao autosomno dominantno
svojstvo.

Usporeno intrauterino rastenje

Usporeno intrauterino rastenje moe da bude posledica raznovrsnih uzronika (375. strana). Od stadijuma trudnoe u kom se dogodilo usporenje rastenja
zavisi koliko e to da utie na rastenje posle roenja.
Ako se insult desio rano u trudnoi, beba ne samo
da se raa sa nedovoljnom telesnom masom, nego je
i nedovoljne duine i esto ima malu glavu. Mnoga
kratka novoroenad imaju smanjen potencijal za
rastenje i ostaju niskog stasa vasceli ivot. Ako i bude
ubrzanog rastenja, to se dogodi u prve dve do tri godine ivota.

Psihosocijalni uzronici niskog stasa

Nepovoljni psihosocijalni inioci mogu mnogo da
utiu na rastenje deteta. Kada je dete mlae, govorimo o neuspehu u napedovanju. Stvarna incidenca
psihosocijalno uzrokovanog malog niskog stasa nije
poznata, ali je mogue da je prilino esta. Kod dece
koja imaju povoljne uslove u hraniteljskoj porodici,
esto se desi iznenadni porast, ak i kada je rastenje
oigledno bilo normalno.

Plato u rastenju
Opadanje u rastenju rei je problem nego to je to
nizak stas. To ne moe da bude identifikovano pri
jednom merenju, ve obrazac mora da se prati neko
vreme. Ako je dete iz porodice iji su lanovi visoki,
Tabela 16.3 Uzronici opadanja u rastenju.

Endokrini
Hipotireoza (204. strana)
Kortikosteroidni eksces (204. strana)
Nedostatak hormona rastenja (204. strana)
Hronino oboljenje
Zapaljenjsko oboljenje creva, celijaka bolest i hronina
insuficijencija bubrega mogu da budu okultni
Psihosocijalni uzronici

Problemi sa rastenjem Poglavlje 16

207

u odnosu na vrnjake ono moda nee biti nisko.

Opadanje u rastenju uvek zabrinjava i zasluuje ispitivanje. Uzronici opadanja u rastenju nabrojani su
u tabeli 16.3.

telesna masa ispod drugog centila,

visina ispod drugog centila,
podbacivanje za dva centilna kanala za visinu ili
telesnu masu.

Kliniki pristup i zbrinjavanje isti su kao to je opisano u prethodnom delu teksta, ali je vea ansa da
se pronae patoloki osnov.

Tabela 16.4 Uzronici neuspeha u napredovanju.

Visok stas
Visok stas je samo retko patoloki i obino je prosto
varijanta normalnog. Visoke ene esto nailaze na
potekoe u drutvu, mogue je da se lekaru prijave
visoke devojice da bi im se pomoglo. Gojazna deca
sklona su da budu visoka za svoj uzrast, ali u celini
gledano rano dostiu pubertet, pa je tako njihova konana visina obino u normalnom rasponu.

Neuspeh u napredovanju/
posustajanje u rastenju
Neuspeh u napredovanju obuhvata i neuspeno rastenje i neuspeno emocionalno i razvojno napredovanje. Taj izraz ponekad se smatra za pogrdan i zamenjen je izrazom posustajanje u rastenju ili telesnoj
masi. Obino se upotrebljava u vezi sa nezadovoljavajuim dobijanjem u telesnoj teini odojadi, premda moe da se koristi za odrasliju decu i isto tako
moe da se odnosi na visinu. Poto mala deca obino
podbace centile u toku prve dve godine ivota (videti 4. stranu), miljenje strunjaka je neophodno da bi
se napravila razlika izmeu normalnog deteta i deteta kod kojeg se radi o neuspehu u napredovanju.
Uzronici neuspeha u napredovanju navedeni su
u tabeli 16.4. Neuspeh u napredovanju deteta moe
da bude zbog organskih i/ili psihosocijalnih razloga.
U prolosti, deca su razvrstavana na onu kod koje se
radi o organskom i decu kod koje se radi o neorganskom neuspehu u napedovanju. Veoma esto deca
jednostavno ne spadaju ni u jednu od te dve kategorije, ve neuspeh u napredovanju nastaje zbog kombinacije razloga. Bitno je da se identifikuju svi umeani inioci pre nego to se dete svrsta u isuvie pojednostavljenu kategoriju.
Kriterijumi za definisanje neuspeha u napredovanju nisu definisani. Meutim, kriterijumi koji slede
mogu da budu smernice kada se savetuje klinika
procena:

Organski
Gastroezofagusni refluks
Malapsorpcija
Hronino oboljenje
Endokrina disfunkcija
Genetski
Genetski sastav
Usporeno intrauterino rastenje
Genetiki sindromi
Sredinski/psihosocijalni (neorganski)
Depresija/psihijatrijski poremeaj majke
Poremeaj vezivanja majka-dete
Potekoe sa ishranom
Zanemarivanje

Pristup detetu sa neuspehom

u napredovanju
Kljuna uputstva Pristup detetu sa neuspehom
u napredovanju
Napravite razliku izmeu normalne bebe koja prelazi centile i bebe kod koje se radi o neuspehu u napredovanju.

Identifikujte sve simptome i znakove koji ukazuju na organsko stanje.

Ako se u anamnezi i pri telesnom pregledu otkriju kliniki

pokazatelji, izvrite laboratorijska ispitivanja.

Identifikujte psihosocijalne probleme koji bi mogli da utiu

na rastenje bebe.

Porodica se veoma loe osea zbog neuspeha u napredovanju njihovog deteta, zato vaa procena treba
da bude oprezno izvedena. Svrha procene je da se
prvo napravi razlika izmeu deteta koje pokazuje
normalno posustajanje u napredovanju i deteta sa
problemom, pa onda da se identifikuju inioci koji su
tome doprineli, bilo da su organski ili neorganski.

Anamneza morate da pitate!

Podaci o ishrani. Potrebno je da dobijete valjane
podatke o ishrani. Treba da postavljate i pitanja o

208

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

svim potekoama u vezi sa ishranom koje moda

postoje od roenja ili su se, to je esto sluaj, razvile pri odbijanju od dojke, kao i do kraja druge godine ivota. Potekoe sa ishranom mogu da budu
uzrok neuspeha u napredovanju. Meutim, potekoe sa ishranom isto tako mogu da proisteknu iz uznemirenosti koja se prirodno javlja kada je rastenje
bebe loe zbog drugih uzronika. Od koristi je da se
od majke zatrai da nekoliko dana vodi dnevnik da
bi zabeleila sve to beba pojede.
Razmatranje simptoma i znakova. Veina organskih stanja mogu da se identifikuju na osnovu anamneze. Dijareja, kolike, povraanje, razdraljivost,
umor i hronini kaalj najvanije su karakteristike
koje treba izneti na videlo.
Lina anamneza. Bitni su podaci o roenju. Mala
telesna masa na roenju moe da ukae na nepovoljna stanja pre roenja koja utiu na potencijal rastenja. Na rastenje moe da utie povratna bolest bilo
koje prirode.
Podaci o razvoju. Potrebni su zbog dva razloga.
Prvo, neuspeh u napredovanju moe da utie na postizanje napretka u razvoju bebe i, drugo, kod deteta
koje ima probleme sa razvojem nervnog sistema esto su udruene i potekoe sa ishranom koje mogu
da ogranie nutritivni unos.
Porodina anamneza. Dovedite u vezu rastenje deteta sa rastenjem ostalih lanova porodice. Medicinski problemi koji utiu na ostalu decu u porodici
mogu da ukau na dijagnozu. Na osnovu veto uzetih socijalno-anamnestikih podataka treba da se
identifikuju psihosocijalni problemi za koje je mogue da prouzrokuju problem ili da barem doprinose njegovom nastanku.

Telesni pregled morate da proverite

Opta zapaanja. Izgled bebe je bitan. Zdrava
mala beba izgledae veoma drugaije od zanemarenog ili bolesnog deteta. Dete koje je pothranjeno
zbog bilo kog razloga, izgleda mravo, sa oslabelom
zadnjicom, izboenim trbuhom i proreenom kosom. Zanemareno dete moe da izgleda prljavo i zaputeno. Zapaanja takoe treba da budu proirena
na majku i na njen odnos prema bebi, to obezbeuje dragocen putokaz za otkrivanje potekoa o
vezivanju majke za dete.
Rastenje. Unesite podatke o rastenju na dijagram
rastenja i uporedite ih sa prethodnim merenjima.
Obrazac rastenja moe da bude od pomoi u postavljanju dijagnoze (slika 16.1)

Telesni pregled. Potrebno je da uradite kompletan

telesni pregled da biste upotpunili anamnezu. Ponekad, sami kliniki znakovi mogu da ukau na uzrok
nezadovoljavajueg rastenja.

Ispitivanja
Valjani dokazi govore o tome da je pecanje dijagnoze izvoenjem viestrukih ispitivanja nita drugo
do nespretno vebanje. Ispitivanja treba da se sprovedu samo ako su na osnovu anamneze i telesnog
pregleda dobijeni podaci koji ukazuju na problem.
Jedini izuzetak su krvna slika i koncentracija feritina,
s obzirom na to da je nedostatak gvoa krajnje est
u toj grupi dece i da moe da utie kako na razvoj,
tako i na apetit. Ostala ispitivanja koja mogu da budu
korisna ako su kliniki opravdana prikazana su u tabeli 16.5

Zbrinjavanje neuspeha u napredovanju

Vetina hranjenja deteta moda je najosnovnije
obeleje roditeljstva. Kada se kod deteta radi o neuspehu u napredovanju, to obino prouzrokuje
krajnju zabrinutost, uznemirenost i oseanje neadekvatnosti. Stoga je vano da se normalna, zdrava,
ali mala beba pogreno ne proglasi da ima problem.
Sa druge strane, vano je da se identifikuju i organski i psihosocijalni problemi i da se o njima govori,
budui da neuspeh u napredovanju dovodi do vanih posledica u postizanju napretka u razvoju, kao
i u rastenju. Temeljna klinika procena zajedno sa
informacijom od patronane sestre obino mogu
da izdvoje problem. S vremena na vreme moe da
bude korisno da se dete smesti u bolnicu radi posmatranja.
Odeljak na 210. strani omoguuje putokaz za diferencijalnu dijagnozu neuspeha u napredovanju.

Uzronici neuspeha
u napredovanju
Neuspeh u napredovanju
neorganskog porekla
Najei uzronici neuspeha u napredovanju jesu psiholoki. U probleme spadaju potekoe u kui, ogranienost roditelja, poremeaj vezivanja izmeu majke i deteta, depresija ili drugi psihijatrijski poremeaj
majke i potekoe sa ishranom. Zanemarivanje je ishodini inilac samo kod malog broja dece.

Problemi sa rastenjem Poglavlje 16

Usporeno intrauterino
rastenje

209

Celijaka bolest
Glava
Glava
Duina
Duina

Telesna
masa

Telesna
masa

3
0
(a)

1 god.

Beba sa malom telesnom masom na roenju

Mnoge bebe posle usporenog intrauterinog rastenja
pokazuju ubrzano rastenje, ali je jasno da ne i ova
beba, i mogu da imaju umanjen potencijal za rastenje
Usporeno intrauterino rastenje verovatno je zapoelo
rano u trudnoi jer je uticalo na obim glave i duinu
Krupna beba
na roenju

0
(b)

1 god.

Uoite opadanje telesne mase u vreme

odbijanja od dojke, kada je u ishranu
uvedena penica
Opadanje duine dogaa se kasnije

Neuspeh u napredovanju
psihosocijalnog
porekla

Glava

Glava

Duina

Duina

Telesna
masa

Telesna
masa

Beba je odneta u
hraniteljsku porodicu
0
(c)

1 god.

Rastenje normalne bebe koja je roena kao

krupna za svoj gestacioni uzrast pokazuje
podbacivanje u prvoj godini ivota da bi
dostigla svoj odredini centil

0
(d)

1 god.

Rastenje bebe kod koje neuspeh u napredovanju

proistie iz psihosocijalnog liavanja
Ubrzano rastenje dogaa se kada se beba smesti
u hraniteljsku porodicu

Slika 16.1 Dijagrami rastenja (a-d). (a) Usporeno intrauterino rastenje. Rastenje bebe koja je roena posle usporenog intrauterinog rastenja
pokazuje postojano rastenje ispod centilnih linija. (b) Celijaka bolest. Rastenje bebe sa celijakom boleu. Krivulja telesne mase poinje da
pada kada se pri odbijanju od dojke uvodi gluten u reim ishrane. (c) Krupna beba na roenju. Rastenje normalne bebe koja je roena kao
krupna za svoj gestacioni uzrast pokazuje podbacivanje centila u prvoj godini ivota kako bi dostigla svoj odredini centil. (d) Neuspeh u rastenju psihosocijalnog porekla. Rastenje bebe kada neuspeh u rastenju proistie iz psihosocijalnog liavanja. Ubrzano rastenje deava se kada
se dete premesti u hraniteljsku porodicu.

210

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Tabela 16.5 Ispitivanja koja treba uzeti u obzir pri proceni neuspeha u napredovanju.

Ispitivanje

Za im tragate

Kompletna krvna slika, feritin

Nedostatak gvoa est je u sluaju neuspeha u napredovanju i moe da

prouzrokuje anoreksiju
Neoekivana insuficijencija bubrega
Nizak himotripsin i prisustvo kapljica masti ukazuje na malapsorpciju

Urea i elektroliti
Stolica zbog himotripsina
Celijaka antitela
Biopsija jejunuma
Test znojenja
Tiroksin i tireostimuliui hormon

Kariotip
Hospitalizacija
Opservacija bebe i majke neko vreme moe
da obezbedi putokaz za etiologiju

Celijaka bolest i cistika fibroza uzronici su malapsorpcije

Kongenitalna hipotireoza dovodi do nezadovoljavajueg rastenja i kanjenja u
razvoju
Hromosomske abnormalnosti esto su udruene sa niskim stasom i dismorfizmom
Hospitalizacija moe da bude vid ispitivanja

Putokaz za diferencijalnu dijagnozu neuspeha u napredovanju/posustajanja u rastenju

Obrazac rastenja*

Anamneza

Telesni pregled

Konstitucionalni

Postojano rastenje ispod centila

ili usporeno kod krupnijih
beba

Niski roditelj(i)

Normalan nalaz

Psihosocijalni

Podbacivanje centila u bilo kom Potekoe sa ishranom su este

uzrastu
Moe da postoji depresija kod
majke

Obino normalan nalaz

Loe ili poremeeno vezivanje
majka-dete moe da bude
oigledno

Celijaka bolest

Podbacivanje centila klasino se Uestale stolice ili dijareja

javlja pri uvoenju penine
hrane

Nadut trbuh
Oslabela zadnjica

Cistika fibroza

Podbacivanje centila

Razdraljivost
Apetit je esto dobar
Infekcije plua
Dijareja

Isturen trbuh
Smanjena miina masa
Mogui pluni znaci
Slabo dete

Gastroezofagusni
refluks

Podbacivanje centila rano u

ivotu

Povraanje, razdraljivost,
povremeno apneja

Normalan nalaz

Usporeno intrauterino Mala telesna masa na roenju, sa Mogua insuficijencija posteljice, Dete malo, nalaz normalan.
rastenje
nezadovoljavajuim
teka trudnoa, puenje,
Tragajte za znakovima
dobijanjem u telesnoj masi
alkohol
intrauterine infekcije
kasnije. Duina i obim glave
mogu da budu smanjeni
Zanemarivanje

Podbacivanje centila, ubrzano

Teke ili uznemirujue porodine Loe staranje o detetu, osip u
rastenje ako se sklone iz kue
prilike
pelenama, kanjenje u
razvoju je esto

*Obino se u prvom redu odnosi na telesnu masu

Problemi sa rastenjem Poglavlje 16

Klinike karakteristike. Obino je prvo pogoeno

dobijanje u telesnoj masi, ali konano dolazi do smanjenja u linearnom rastenju i rastenju obima glave,
a napredovanje u razvoju deteta moe da bude usporeno.
Kod dece sa neuspehom u rastenju mogu je irok
spektar zalea. Na jednom kraju spektra nalazi se
dete o kojem se u kui staraju briljivo. Roditelji su
uznemireni i zabrinuti i dobro uzajamno deluju sa
detetom. Problemi su najee potekoe sa ishranom. Radi se o tome da dete ima veoma slab apetit
ili odbija da jede. Obroci su veoma stresogeni, a roditelji su iznureni ekscesivnim merama (ponekad
hranjenjem na silu) da bi ubedili dete da jede. Na
drugom kraju spektra je zanemareno dete koje pokazuje telesne znakove loeg staranja i emocionalnog
vezivanja. U tom sluaju, problem se esto porie i

211

loe se potuju uputstva i pored intervenisanja.

Zbrinjavanje. Zbrinjavanje neuspeha u napredovanju mora da se podesi prema problemu. Veini porodica moe da se pomogne odgovarajuom intervencijom koja se obino sastoji od saveta o reimu
ishrane i od psiholoke podrke. Praktina podrka
moe da ublai stres, smetaj u obdanite moe da
bude veoma koristan, kao to moe i da pomogne
da se razree potekoe sa ishranom. U sluajevima
kada je zanemarivanje uzronik problema, a porodice nisu spremne da pomognu, moraju da se umeaju socijalne slube (262. i 418. strana).
Prognoza. Uz odgovarajue intervencije, problem se
obino otklanja ili bar stabilizuje. Samo mali broj
dece treba da bude premeten iz svojih kua.

Kratak osvrt na neuspeh u napredovanju neorganskog porekla

Epidemiologija
2% prijema u bolnicu
Definicija
Dijagnoza se postavlja kada su
visina ili telesna masa ispod
drugog centila ili podbacuju dva
centila, a organski uzronici su
iskljueni
Etiologija/patofiziologija
Psihosocijalni problemi kao to su:
poremeaj vezivanja majka-dete
depresija ili drugi psihijatrijski
poremeaj majke
potekoe sa ishranom
zanemarivanje
Anamneza
Nezadovoljavajue dobijanje u
telesnoj teini (a)
Tekoe sa ishranom (b)
Neodgovarajui reim
ishrane (c)
Anksioznost/depresija majke*

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Potvrdna ispitivanja
Iskljuenje organskih uzronika
neuspeha u napredovanju
(tabela 16.4)
Stanje gvoa (est je
nedostatak gvoa)

35
opta
slika

Diferencijalna dijagnoza
Organski uzronici neuspeha u
napredovanju (tabela 16.4)

Zbrinjavanje
Savet o reimu ishrane
Psiholoka podrka
Drutvena podrka (smetaj u
obdanite posebno je
delotvoran)
Upuivanje u socijalne slube u
izvesnim sluajevima

b
+
c

Telesni pregled
Opadanje brzine kojom se dobija u
telesnoj masi (1)
Opadanje linearnog rastenja i rastenja
obima glave (2)
Kanjenje u razvoju* (3)
Znakovi pothranjenosti: mravo dete,
oslabljena zadnjica, proreena kosa* (4)
Znakovi zanemarivanja: prljavo dete,
neoeljano, osip u pelenama,
neuobiajeno reagovanje na
nepoznate osobe* (5)

Prognoza
Uz valjano rano intervenisanje,
mogue je da se proces
preokrene
Ako se ne intervenie, dete je
pod ozbiljnim rizikom od
emocionalnih i intelektualnih
deficita i nezadovoljavajueg
rastenja

212

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Genetiki i organski uzronici

neuspeha u napredovanju
Gastroezofagusni refluks (111. strana)

Povraanje i bljuckanje este su smetnje kod bebe i

obino ne deluju tako da pogoraju rastenje. Meutim, povremeno ezofagusni refluks moe da prouzrokuje neuspeh u napredovanju, naroito ako je udruen sa ezofagitisom, koji izaziva bol i anoreksiju.

Malapsorpcija

Malapsorpcija je vaan uzronik neuspeha u napredovanju. Znakovi i simptomi dijareje i kolika obino
su prisutni kao dijagnostiki putokazi. Najei
uzronici malapsorpcije u detinjstvu su celijaka bolest (120. strana) i cistika fibroza (338. strana). U
prvom sluaju krivulja rastenja pokazuje karakteristino opadanje u telesnoj masi istovremeno sa uvoenjem glutena u reim ishrane.

Hronino oboljenje

Deca i bebe sa bilo kojim hroninim oboljenjem mogu

da podbace u napredovanju. Dijagnostika dilema retko postoji budui da su manifestacije oboljenja obino
oigledne. Meutim, neuspeh u napredovanju organskog porekla moe da bude povezan sa psihosocijalnim potekoama i o njima mora da se govori. Veoma
retko, hronino oboljenje moe da bude okultno i da
se predstavlja kao neuspeh u napredovanju.

Genetski sastav

Niski roditelji imaju nisku decu, a malo zdravo normalno dete niskih roditelja ne treba da pobudi zabrinutost. Obino je u tom sluaju rastenje postojano
du niih centila, meutim krupnoroena beba niskih roditelja moe da podbaci centilne linije pre
nego to se smesti na odredinu liniju.

Usporeno intrauterino rastenje

Ako fetus bude izloen nepovoljnim stanjima u materici, njegovo rastenje moe da bude usporeno. Kada
se to dogodi rano u trudnoi, osim na telesnu masu,
dodatno moe da utie i na duinu i na obim glave.
U takvoj okolnosti, potencijal za rastenje posle roenja moe da bude ugroen. Uzronik usporenog intrauterinog rastenja treba da bude identifikovan kada
je to mogue (tabela 23.8, 375. strana)

Genetiki sindromi

Dismorfiki sindromi neretko su udrueni sa niskim

stasom. Na dijagnozu moe da se posumnja ako su

prisutne dismorfike karakteritike. Vaan sindrom

koji dovodi do niskog rasta jeste Tarnerov sindrom
(205. strana).

Endokrina disfunkcija

Kongenitalna hipotireoza prouzrokuje neuspeh u napredovanju i kanjenje u razvoju. Takvi sluajevi

uglavnom se otkrivaju skriningom novoroenadi.

Gojaznost
Gojaznost postaje sve ei problem u detinjstvu. O
gojaznosti u detinjstvu treba da se govori i iz ugla
zdravlja naroda i kao o problemu pojedinog deteta.
Kod ogromne veine dece sa prekomernom telesnom
teinom radi se o nutritivnoj gojaznosti, a ta dijagnoza moe jednostavno da se utvrdi na osnovu klinike
procene.
Vanost identifikovanja gojaznog deteta uglavnom
je u svrhu obezbeivanja podrke, saveta, kao i pokuaja da se spree komplikacije zbog gojaznosti kasnije u ivotu. Mada u narodu postoji uverenje da
gojaznost prouzrokuju detetove lezde, to je veoma
retko uzronik. Uzronici gojaznosti u detinjstvu
navedi su u tabeli 16.6.
Tabela 16.6 Uzronici gojaznosti u detinjstvu.

esti
Nutritivni
Retki
Hipotireoza
Kaingov sindrom ili Kaingova bolest
Razni genetiki sindromi

Pristup gojaznom detetu

Kljuna uputstva Pristup gojaznom detetu
Iskljuite retke uzronike gojaznosti imajui na umu da
e rastenje veine takve dece biti nezadovoljavajue.

Izraunajte indeks telesne mase i nanesite na dijagram

rastenja indeksa telesne mase.

Procenite kod deteta mogunost za nastanak ranih komplikacija koje proistiu iz gojaznosti.

Steknite jasnu sliku o detetovom stilu ivljenja usredsreujui se na telesnu aktivnost i na reim ishrane.

Doznajte emocionalne probleme i probleme sa ponaanjem.

Problemi sa rastenjem Poglavlje 16

Telesna teina sama po sebi nije mera gojaznosti u detinjstvu ve mora da bude dovedena u vezu sa detetovom visinom. Kliniku procenu prvo treba da usredsredite na iskljuivanje retkih endokrinih i genetikih
uzronika gojaznosti. Poto su svi praeni nezadovoljavajuim rastenjem, prilino lako mogu da budu iskljueni na osnovu klinikog nalaza. Potom je potrebno da
procenite aspekte detetovog stila ivljenja koji deluju
predisponirajue po gojaznost, kao i sve emocionalne
potekoe i potekoe sa ponaanjem koje ono ima.

Anamneza morate da pitate!

Reim ishrane. Pitajte ta dete i porodica jedu svakog dana imajui na umu da to moe da bude osetljiva tema. I pored toga, tako moe da se stvori osnov
za pruanje saveta.
Stil ivljenja. Postavite pitanje o telesnoj aktivnosti
u toku dana i takoe o aktivnostima zbog kojih se
mnogo sedi.
Problemi sa spavanjem. Apneja u spavanju esta je
komplikacija gojaznosti, pa stoga pitajte o hrkanju,
letargiji ili umoru u toku dana.
Komplikacije. Miino-skeletni simptomi su esti
zbog poveanog optereenja zglobova. Retko se deava da se u detinjstvu pojave eerna ili kardiovaskularna bolest, premda mogu da postoje biohemijski pokazatelji.
Emocionalni problemi i problemi sa ponaanjem.
Drutveni problemi i problemi u koli veoma su esti.
Deca mogu da budu zlostavljana ili da zlostavljaju
druge, ili mogu da pate od signifikantne depresije.
Potekoe sa uenjem. Mogue je da kod dece sa
genetikim sindromom koji je udruen sa gojaznou postoji potreba za specijalnim obrazovanjem.
Telesni simptomi. Pitajte o svim telesnim simptomima koji bi mogli da ukau na hipotireozu ili Kuingovu bolest (204. strana) kao uzronik.

213

Porodina anamneza. Gojaznost je familijarno stanje (genetski i sredinski), zato je vana porodina
anamneza. Bitno je da se pita o svim lanovima familije koji imaju eernu ili ranu kardiovaskularnu
bolest ili su zbog toga umrli.

Telesni pregled morate da proverite!

Rastenje. Rastenje je najvaniji pokazatelj uzronika koji nije vezan za ishranu. Kod nutritivne gojaznosti dete je relativno visoko. Ako su uzronici patoloki,
dete je ili nisko ili se kod njega uoava opadanje visine dok se telesna teina poveava. Takoe treba da
izraunate indeks telesne mase i unesete ga na dijagram rastenja indeksa telesne mase (slika 3.6).
Znakovi endokrinolokog uzronika. Kod deteta
sa nezadovoljavajuim rastenjem tragajte za znakovima hipotireoze (guavost, kanjenje u razvoju, spor
odgovor miinih refleksa, bradikardija) i za steroidnim ekscesom (lice kao pun mesec, bivolja grba, strije, hipertenzija, stvaranje modrica).
Znakovi dismorfikih sindroma. Izvesni dismorfiki sindromi karakteristini su za gojaznost. Ta deca
su nepromenljivo niska. Posebno tragajte za mikrocefalijom, hipogonadizmom, hipotonijom i kongenitalnim anomalijama.
Znakovi komplikacija. Proverite krvni pritisak i
tragajte za akantozom nigrikans (taman, barunast
izgled vrata i pazunih jama) budui da je to znak
rezistencije na insulin.

Ispitivanja
Ispitivanja su potrebna ako brinete da se radi o uzroniku gojaznosti koji nije nutritivan, naroito ako je
dete nisko, dismorfino, i uoavate opadanje u visini ili ima potekoe sa uenjem. U tom sluaju, indikovani su ispitivanja funkcije titaste lezde, provera

Tabela 16.7 Ispitivanja koja mogu da budu indikovana kod gojaznog deteta.

Traganje za uzronikom

Traganje za posledicama
gojaznosti

Ispitivanje

Znaaj

T4, TSH
Slobodan kortizol u mokrai
Kariotip i DNK analiza
MR mozga
Glikoza u mokrai, glikoza i insulin pri
gladovanju ili test podnoenja oralno date
glikoze.
Provera lipida pri gladovanju
Testovi funkcionisanja jetre

Nizak T4 i visok TSH pronalaze se u hipotireozi

Visok u Kuingovoj bolesti
Genetiki sindrom
Hipotalamusni uzronik
eerna bolest sa pogoranjem glikemije
Hiperlipidemija
Masna jetra

214

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

dnevnih koncentracija kortizola i genetika istraivanja. Ako je dete veoma gojazno, mogu da budu
potrebna ispitivanja zbog oboljenja srca, eerne bolesti i masne upale jetre. Mogua ispitivanja prikazana su u tabeli 16.7.

Zbrinjavanje gojaznosti
Upravljanje stilom ivljenja jeste glavna potpora leenju gojaznosti (o tome emo govoriti kasnije). U
sadanje vreme nema medikacije koja je licencirana
za upotrebu kod dece.

Uzronici gojaznosti
Gojaznost zbog ishrane
Metaboliki inioci koji kod nekih pojedinaca deluju predisponirajue za nastanak gojaznosti tek treba
da budu utvreni. Sigurno je da uzajaman odnos izmeu hranljivih sastojaka i razvoja gojaznosti nije
jednostavan.

Klinike karakteristike. Uoena je tendencija da su

gojazna deca zbog ishrane visoka za svoj uzrast i da
kod njih postoji sklonost za rani razvoj puberteta, tako
da konana visina nije prekomerna. Genitalije deaka
mogu da izgledaju obmanjljivo male ako su zaronjene
u salo. Kod gojazne dece visoka je incidenca emocionalnih potekoa i potekoa sa ishranom.
Zbrinjavanje. Postoje tri aspekta zbrinjavanja.
Reim ishrane. Pri planiranju reima ishrane mora
da se vodi rauna o osnovnim nutritivnim potrebama. Ne treba da se pokuava sa brzim smanjivanjem
telesne teine. U toku godina rastenja, odravanje
telesne teine za vreme dok se kod deteta poveava
visina jeste razuman cilj (slika 16.2).
Telesna aktivnost. Dete treba podsticati da povea
telesnu aktivnost. Ono moe nerado da uestvuje u
organizovanom bavljenju sportom, ali peaenje do
kole ili plivanje mogu da budu prihvatljiviji.
Pruanje podrke. Gojazna deca esto su rtve zadirkivanja vrnjaka, pa su psiholoke smetnje este.
ak i da kontrola telesne teine nije uspena, nepre-

Karatak osvrt na gojaznost zbog ishrane

Epidemiologija
9 % dece kolskog uzrasta
Definicija
ITM > 98-og centila
Etiologija
Prekomeran unos hranljivih
sastojaka (a)
Neodgovarajua telesna
aktivnost (b)
Familijarni inioci (c)

Anamneza
Reim ishrane sa neumerenim
zahtevima za ishranom*
Potekoe sa
oseanjima/ponaanjem*
Telesni pregled
Prekomerna telesna teina
Visok stas
Genitalije deaka oigledno male
Genu valgus*

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Potvrdna ispitivanja
Nisu potrebna (endokrini
testovi mogu da se uzmu u
obzir samo ako je dete nisko ili
ako je uoeno opadanje u
rastenju)
Diferencijalna dijagnoza
Hipotireoza, Kuingova bolest
samo ako je gojaznost
udruena sa
nezadovoljavajuim rastenjem
Izvesni genetiki sindromi ako
je dete nisko
Zbrinjavanje
Savet o reimu ishrane
Poveanje telesne aktivnosti
Pruanje podrke
Prognoza/komplikacije
Gojazna deca/adolescenti pod
velikim su rizikom od gojaznosti
i u odraslom ivotnom dobu
Visok rizik za nastanak
psiholokih problema
Prijemivost za skliznue glave
epifize femura i istegnue
miia

Problemi sa rastenjem Poglavlje 16

215

Slika 16.2 Dijagram rastenja gojaznog deteta. Svrha leenja jeste da se smanji brzina napredovanja telesne teine (a ne aktuelnog gubitka
telesne teine) tako da dete nastavi da raste. Zadubina za rastenje deteta.

216

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

kidno pruanje podrke je neophodno da bi se toj

deci pomoglo da psiholoki prevladaju svoje stanje.

Prognoza. Uprkos medicinskoj intervenciji, smanjenje gojaznosti, kada se ona jednom uspostavi, veoma
je teko. Psiholoke potekoe mogu dugo da istrajavaju u odraslom ivotnom dobu. Drutvo grubo postupa sa gojaznima, a studije pokazuju da je gojaznost
hendikep kasnije u ivotu.
U detinjstvu, malo je oitih zdravstvenih komplikacija, premda su esti metaboliki pokazatelji
kardiovaskularnog oboljenja, eerne bolesti i masne jetre. Gojazna deca su prijemivija za istegnua miia i skliznua glave epifize femura (145. strana). Retko se u detinjstvu razvija eerna bolest
koja je rezistentna na insulin. Kod odraslih gojaznih osoba obolevanje je signifikantno, uz estu
eernu bolest i hipertenziju, to dovodi do ranog
umiranja od ishemikog oboljenja srca i modanog
udara. Takoe preovlauju kamen u unoj kesici
i neki karcinomi.
Spreavanje. Kao i u mnogim drugim stanjima, bolje je spreiti nego leiti. Postoje izvesni dokazi da
dojenje u ranom detinjstvu deluje zatitno i da je bitno da se reklamira zdrava ishrana u prvim godinama
ivota kada se uspostavljaju navike. Telesna aktivnost
treba da se podstie kod sve dece, ne samo kod gojazne. Postoji potreba da se o tim zdravstvenim pitanjima govori u koli, posebno u toku adolescencije,
kada su esti visok unos hrane sa velikim sadrajem
masti i smanjenje telesnog vebanja. Ako se intervencija obezbedi rano u toku gojaznosti, verovatnije
je da e kontrola telesne teine biti uspenija.

Velika glava
Glava brzo raste u prve dve godine ivota, pa se rastenje usporava, ali nastavlja da traje tokom detinjstva. U ranim godinama ivota avovi lobanje su
otvoreni, pa se potom spajaju priblino u uzrastu od
est godina. Pre stapanja mogu da se ire kao reakcija na povienje intrakranijalnog pritiska. Zadnje fontanele obino se zatvaraju sa osam nedelja ivota, a
prednje sa 1218 meseci ivota.
Veliina glave nije direktno proporcionalna veliini tela, ali je verovatnije da e krupna deca imati krupnu glavu i obratno. Kao i kada se radi o rastenju tela,
nije neuobiajeno da mere obima glave premae centile u prvoj godini ivota. Meutim, kada se to dogo-

di, potrebna je klinika procena da bi se iskljuili patoloki uzronici.

Velika glava obino je varijanta normalnog i esto
je porodina karakteristika familije. Neobino velika
glava moe da nagovetava hidrocefalus, i u tom sluaju mogu da postoje dokazi o povienom intrakranijalnom pritisku. Velika glava isto tako moe da
bude karakteristika nekog od genetikih sindroma.
Uzronici velike glave ili poveavanja glave navedeni
su u tabeli 16.8.
Tabela 16.8 Uzronici velike glave ili poveavanja glave.

Normalna varijacija (esto familijarno)

Hidrocefalus
Subduralni izliv ili hematomi
Karakteristika nekog od dismorfikih sindroma

Pristup detetu sa velikom

glavom
Kljuna uputstva Pristup detetu sa velikom
glavom
Poveavanje glave vie zabrinjava nego postojano rastenje
velike glave.

Veliina glave roditelj je od koristi pri donoenju odluke

da li se radi o normalnoj varijanti.

Procenite bebine razvojne vetine.

Dokazi o povienom intrakranijalnom pritisku nagovetavaju hidrocefalus ili subduralno nakupljanje tenosti.

Anamneza morate da pitate!

Da li se beba normalno razvija? Abnormalno napredovanje u razvoju deteta sa velikom glavom veoma ukazuje na patologiju.
Ima li znakova povienog intrakranijalnog pritiska. Beba sa hidrocefalusom ili subduralnim izlivom
verovatno e biti razdraljiva i letargina, imae slab
apetit i povraae.

Telesni pregled morate da proverite!

Mere rastenja. Vaan je obrazac rastenja glave.
Prebacivanje centilnih linija vie zabrinjava nego postojano rastenje velike glave. Duina i telesna teina
pokazuju da li je glava neproporcionalno velika (slika 16.3).
Znakovi hidrocefalusa. Dete sa hidrocefalusom
ima karakteristina svojstva (videti kasnije).

Problemi sa rastenjem Poglavlje 16

Razvoj. Anamnestiki podaci o razvoju treba da

budu upotpunjeni pregledom razvoja.

217

Patoloki uzronici velike glave

Hidrocefalus

Ispitivanja
Ako se sumnja na povien intrakranijalni pritisak,
neophodno je ispitivanje. Ako je prednja fontanela jo
otvorena, moe da se uradi kranijalni ultrazvuni pregled da bi se otkrio hidrocefalus, izlivi ili krvarenje.
Ako su fontanele zatvorene, trai se vizualizovanje
kompjuterizovanom tomografijom ili magnetnom
rezonancom da bi se ocrtala ishodina patologija.

Zbrinjavanje
esta merenja obima glave mogu da izazovu uznemirenost roditelja i ne treba da se vre ako se smatra
da se radi o varijanti normalne veliine glave. Ako se
posumnja na patologiju, potrebno je da se sprovedu
ispitivanja i da se dete uputi na neurohirurgiju.

Hidrocefalus moe da bude posledica kongenitalne

abnormalnosti mozga kao to je stenoza akvaduktusa
ili da bude steen, kao posledica intrakranijalnog krvarenja, infekcije ili tumora. Naroito su pod rizikom
prevremeno roene bebe sa jakim intrakranijalnim
krvarenjem. Hidrocefalus je obino udruen sa anomalijama neuralne tube i dogaa se kod 80 odsto beba
kod kojih postoji spina bifida (370. strana).
Klinike karakteristike. Klinike karakteristike se
menjaju zavisno od uzrasta u kom je hidrocefalus
nastao i od stope porasta intrakranijalnog pritiska.
esti su razdraljivost, letargija, lo apetit i povraanje. Najizraeniji znak kod odojadi jeste ubrzano
rastenje glave. Prednja fontanela je irom otvorena
i ispupena, avovi su razdvojeni, a vene poglavine

Kratak osvrt na hidrocefalus

Epidemiologija
Prevremeno roene bebe sa
intrakranijalnim krvarenjem
esta udruenost sa
anomalijama neuralne tube

Potvrdna ispitivanja
Ultrazvuni pregled kranijuma
Skeniranje kompjuterizovanom
tomografijom/magnetnom
rezonancom

Etiologija
Naruenje opticaja i
apsorbovanja
cerebrospinalne tenosti
dovodi do poveanog
intrakranijalnog pritiska i
proirenja glave.
U uzronike se ubrajaju:
intrakranijalno krvarenje
infekcija
trauma
kongenitalno suenje
akvaduktusa

Diferencijalna dijagnoza
Subduralni hematom
Normalna varijacija velike glave
Megaencefalija udruena sa
uroenim poremeajima
metabolizma

90%
50%
10%

Obim glave (cm)

48

Anamneza
Razdraljivost
Letargija
Lo apetit
Povraanje

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

45
42
39

Hidrocefalus
Normalna veliina bebine glave

36
33

16

24

32

40 Uzrast (nedelje)

Telesni pregled
Ubrzano rastenje glave
Otvorena, ispupena fontanela
Razdvojeni avovi
Proirene vene poglavine
Oi nalik zalasku sunca
Pri perkusiji lobanje zvuk naprslog lonca
Transiluminacija lobanje*
Spasticitet, klonus, ivahni tetivni refleksi*

Zbrinjavanje
Ekstrakranijalno, obino
ventrikuloperitoneumsko,
skretanje (ant)
Dugotrajno praenje
Prognoza/komplikacije
Pod rizikom za nastanak
razvojne nemogunosti
Teko neuroloko oteenje ako
se ne smanji pritisak
Skretanje nosi rizik od
zapreavanja i infekcije

218

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Slika 16.3 (a) Normalano uveanje obima glave kod bebe koja brzo raste, (b) razvoj hidrocefalusa. Zadubina za rastenje deteta.

Problemi sa rastenjem Poglavlje 16

219

Slika 16.3 (nastavak)

220

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

su proirene. elo je iroko, a oi odstupaju od normale nadole, odavajui znak zalaska sunca. esto
mogu da se dokau spasticitet, klonus i ivahni duboki miini refleksi. Kod odraslije dece znakovi su
suptilniji, u vidu glavobolje i poputanja uspeha u
koli.

Zbrinjavanje. Ultrazvuni pregled kranijuma, skeniranje kompjuterizovanom tomografijom i magnetnom rezonancom obezbeuju informaciju na osnovu koje se utvruje koji je hirurki postupak podoban. U najveem broju sluajeva hidrocefalusa neophodno je ekstrakranijalno skretanje (ant) radi odvoenja cerebralne tenosti. Skretanja su mahom
ventrikuloperitoneumska, ventrikuloatrijalna skretanja u sadanje vreme retko se upotrebljavaju. U
komplikacije u uspostavljanju skretanja ubrajaju se
zapuavanje i infekcija, tako da roditelji moraju da
budu naueni da prepoznaju karakteristike povienog intrakranijalnog pritiska koje ukazuju na takve
probleme. Neophodno je da roditelji hitno trae pomo ako dete postane letargino ili razdraljivo, ili
ako nastanu promene personaliteta.
Prognoza. Deca sa hidrocefalusom su pod poveanim rizikom za nastanak raznovrsnih razvojnih nesposobnosti i tekoa sa uenjem, naroito kada je ono
povezano sa izvrenjem zadataka i pamenjem. Isto
tako su esti vizuelni problemi. Zbog tih razloga vano je da se dugotrajno nastavi sa proveravanjem.

Subduralni izlivi i hematomi

Subduralni hematom je sakupljanje krvave tenosti
ispod tvrde modane ovojnice. Posledica je raskidanja premoujuih vena koje odvode krv iz cerebralnog korteksa. Premda svaki vid traume glave moe
da proizvede subduralno krvarenje, telesno zlostavljana beba koja je snano prodrmana posebno je prijemiva za takvu povredu (261. strana). Subduralni
hematomi mogu da budu akutni ili hronini, i u tom
sluaju mogu konano da budu zamenjeni subduralnom kolekcijom tenosti. Subduralni hematom moe
da dovede do prekidanja toka cerebrospinalne tenosti i do nastanka hidrocefalusa.
Klinike karakteristike. Mada je karakteristika uveavanje glave, verovatnije je da e tegobe kod deteta
biti konvulzije, razdraljivost, povraanje i neuspeh
u napredovanju. esti su znakovi poveanog intrakranijalnog pritiska i krvarenja u mrenjai (slika

19.9). Dijagnoza se postavlja na osnovu radiolokog

vizualizovanja.
Zbrinjavanje. Zbrinjavanje je neurohirirko. Svi sluajevi subduralnog hematoma treba da budu temeljno procenjeni zato to je mogue da se radi o zlostavljanju.
Prognoza. Prognoza za oporavak je promenljiva i zavisi od udruenog cerebralnog insulta.

Mala glava (mikrocefalija)

Mala glava moe da bude karakteristina za lanove
nekih familija i tada ne predstavlja razlog za zabrinutost, ali budui da glava raste kao reakcija na rastenje mozga, mala glava ukazuje na ogranienje u
rastenju mozga. Veoma retko, nezadovoljavajue rastenje glave dogaa se kao posledica prevremenog
spajanja kranijalnih avova (kraniostenoza). Uzronici mikrocefalije nabrojani su u tabeli 16.9.
Tabela 16.9 Uzronici mikrocefalije ili nezadovoljavajueg rastenja
glave.

Normalna varijanta (esto familijarno)

Ogranieno rastenje glave
Perinatalni insult mozga, na primer hipoksiko-ishemiki
insult
Genetiki sindromi obino udrueni sa nemogunou
uenja
Neurodegenerativna stanja
Kraniostenoza (veoma retko)

Pristup detetu sa malom glavom

Kljuna uputstva Pristup detetu sa malom
glavom
Utvrdite da li se dete razvija normalno
Proverite veliinu glave roditelj

Anamneza morate da pitate!

Da li se beba razvija normalno? Ako se beba razvija
normalno, nije verovatno da e veliina glave prouzrokovati zabrinutost. Ako se radi o kanjenju u razvoju,
potrebno je da beba bude procenjena zbog insulta za
vreme poroaja ili zbog genetikih sindroma.

Problemi sa rastenjem Poglavlje 16

221

Lina anamneza. Anamnestiki podaci o perinatalnom periodu mogu da ukau na inioce kao to
su infekcija, alkohol ili hipoksiko-ishemiki dogaaji
koji su moda imali uticaj na rastenje mozga.

veliine glave. Ako posumnjate na razvojnu nemogunost, neophodno je usredsreeno praenje.

Telesni pregled morate da proverite!

Kranijalni insulti

Mere rastenja. Duina i telesna masa bebe ukazuju na to da li je veliina glave disproporcionalno
mala. Vaan je obrazac rastenja glave. Podbacivanje
centilnih linija vie zabrinjava nego postojano rastenje male glave.
Veliina glave roditelj. Mikrocefalija kod normalnih pojedinaca esto se javlja familijarno.
Razvojne vetine. Potvrdu za anamnestike podatke o razvoju dobiete na osnovu vete procene razvoja.
Dismorfike karakteristike. Dismorfike karakteristike nagovetavaju dijagnozu genetikog sindroma.

Raznovrsni insulti mozga u razvoju mogu da utiu

tetno na rastenje mozga i da dovedu do mikrocefalije. U njih se ubrajaju:
hipoksiko-ishemika encefalopatija (366. strana),
kongenitalne infekcije (376. strana),
genetiki poremeaj ili sindrom,
toksini, kao to su alkoholni toksini, kao to je alkohol,
pothranjenost,
upala modanih ovojnica.

Ispitivanja
Ako postoji kraniostenoza, rendgenski snimak lobanje pokazuje da su se avovi prevremeno spojili. Kariotip i neurometaboliko proveravanje indikovani
su ako posumnjate na neurodegenerativni ili dismorfiki sindrom.

Zbrinjavanje
Uestalo merenje obima glave moe da izazove uznemirenost roditelja i ne treba da bude nastavljeno kad
pone da se smatra da se radi normalnoj varijanti

Patoloki uzronici mikrocefalije

Poremeaji razvoja
Brojni dismorfiki sindromi praeni su mikrocefalijom. Najei od njih je Daunov sindrom.

Kraniostenoza (kraniosinostoza)
U tom retkom stanju deava se prevremeno spajanje
avova (sutura). Veoma retko obuhvaeni su svi
avovi, to ograniava rastenje lobanje i posledino
ograniava rastenje mozga. Rezultat toga jeste
poveanje intrakranijalnog pritiska. Dijagnoza se
postavlja na osnovu obinog rendgenskog snimka.
Neophodna je hitna neurohirurka intervencija.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,
molimo da proitate tekst na 424. strani.

222

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

17

Brige povodom razvoja

Postoje i oni koji uju drugaijeg doboara
I koji mariraju drugaijim korakom.
Henri Dejvid Toro

Kako da se snaete
Teka idiopatska nemogunost uenja
Daunov sindrom
Druge dismorfike i hromosomske
abnormalnosti
Alkoholni sindrom fetusa
Zlostavljanje i zanemarivanje
Perinatalna povreda i infekcija
Meningitis
Trauma
Malformacije centralnog
nervnog sistema
Kongenitalna hipotireoza
Neurodegenerativni poremeaji
Neurokutani poremeaji

Opte kanjenje
u razvoju

Mucanje
Oteenje sluha
Kanjenje u sazrevanju
inioci iz okruenja
Nemogunosti uenja
Autizam
Jeziki poremeaji

Kanjenje
sa govorom

Brige povodom
razvoja
Kanjenje sa
prohodavanjem

Kanjenje u sazrevanju
Teke nemogunosti uenja
Cerebralna paraliza
Dienova miina distrofija

Morate
da znate

biti sposobni da

da razumete

glavne miljokaze razvoja

upozoravajue znakove razvoja
kako da postavite dijagnozu, kao

izvrite procenjivanje razvoja

da se roditelji oseaju loe jer imaju dete

i naela zbrinjavanja kljunih

stanja razvoja

222

beba i odojadi
obavite struan neuroloki
pregled bebe i deteta
prepoznate kada se razvoj odvija
po usporenom ili
neuobiajenom obrascu

koje se razvija usporeno ili abnormalno

frustraciju koju doivljavaju ak i mala

deca kada im je razvoj usporen ili
abnormalan

Brige povodom razvoja Poglavlje 17

Psihomotorni razvoj i rastenje jedinstvene su teme

za pedijatriju. Kao i pri rastenju, razliite su stope
napredovanja dece pri razvoju. Sporija stopa razvoja,
kao i tokom rastenja, moe da bude varijacija normalnog ili pak moe da bude nagovetaj zbog kojeg
se treba ozbiljno zabrinuti. U ovom poglavlju govorimo o problemu zakasnelog ili abnormalnog razvoja deteta i o tome kako treba da zbrinemo dete.
Da biste pristupili detetu za koje se sumnja ili ve
ima dokazane razvojne probleme, obavezno je da dobro razumete normalan razvoj i da uporedo sa tim
steknete vetine za procenjivanje napredovanja deteta u razvoju (tabela 17.1).

za to kada se treba zabrinuti da je detetov razvoj znaajno usporen.

Tabela 17.3 Etioloki inioci u osnovi razvojnih problema

inilac

Primer

Genetiki

Hromosomske anomalije
Uroene greke metabolizma
Liavanje/zanemarivanje
Trovanje olovom

Sredinski
Povreda
Pre roenja
Na roenju
Posle roenja

Tabela 17.1 Vetine koje se zahtevaju u razvojnoj pedijatriji.

Idiopatski
Razumevanje normalnog razvoja (5. strana)
Sposobnost da se obavi procena razvoja (poglavlje 4)
Prepoznavanje kanjenja u razvoju
Prepoznavanje abnormalnih obrazaca razvoja

Prenosimo vam saznanja o irokom rasponu normalnosti koji se javlja pri dostizanju miljokaza razvoja. Bitno je da donesete odluku kada kanjenje treba
da pobudi zabrinutost. Uopte uzevi, neto usporenije ili naprednije sticanje vetina nije vano ako je
postignuta vetina dobrog kvaliteta, a dete nastavlja
sa napredovanjem. U tabeli 17.2 navodimo smernice
Tabela 17.2 Upozoravajui znakovi razvoja

U svakom uzrastu
Zabrinutost majke
Nazadovanje prethodno steenih vetina
Sa 10 nedelja
Ne smeje se
Sa 6 meseci
Istrajavanje primitivnih refleksa
Istrajna razrokost
Radije korienje ake
Malo interesovanje za ljude, igrake, umove
Sa 10-12 meseci
Ne sedi
Ne brblja po dva sloga
Nema pokreta obuhvatanja
Sa 18 meseci
Ne hoda samostalno
Zna da kae manje od est rei
Istrajno stavljanje predmeta u usta i balavljenje
Sa 2 i po godine
Ne zna da kae reenice od dve ili tri rei
Sa 4 godine
Nerazumljiv govor

223

Intrauterine infekcije
Toksini: alkohol, antikonvulzivi, itd.
Povreda/asfiksija pri roenju
Meningitis
Povreda glave
Autizam

Usporen ili abnormalan razvoj moe da utie na

pojedine segmente razvoja ili na sveukupan razvoj
deteta, i u tom sluaju je poznat kao opte kanjenje.
Neuobiajen razvoj esto identifikuju roditelji ili to
biva otkriveno u toku zdravstvene kontrole deteta,
kada rutinske preglede sprovodi patronana medicinska sestra. U izvesnim okolnostima, kada je poznato da je dete pod visokim rizikom za nastanak
razvojnih tekoa, na primer posle problema u uzrastu novoroeneta, povrede glave ili upale modanih
ovojnica, organizuje se rutinsko medicinsko praenje
sa namerom da se rano identifikuju problemi.

Pristup detetu kada postoji

zabrinutost zbog razvoja
Kljuna uputstva Procenjivanje abnormalnog
ili usporenog razvoja
Precizno procenite segment razvoja koji je usporen.
Procenite ostale segmente razvoja.
Pokuajte da postavite dijagnozu ili da identifikujete etiologiju smetnji.

Imajte na umu ispravke za prevremeno roeno dete u prve

dve godine ivota.

Uverite se da detetove razvojne vetine ne nazaduju.

Klinika procena detetovog razvoja zahteva vreme i

vetinu. Ta procena umnogome zavisi od saradnje
deteta i esto je neophodno procenjivanje posle izvesnog vremenskog perioda. Segment razvoja koji je u
pitanju mora da bude precizno procenjen, a isto tako
treba da budu procenjeni svi ostali segmenti razvoja

224

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

da bi se o detetovom razvoju dobila potpuna slika. I

dodatno, vano je da se traga za etiologijom smetnji,
i kada je to mogue, moe da se postavi dijagnoza.

Anamneza morate da pitate!

Anamneza je od vrhunske vanosti. Sasvim je mogue da deca nee biti kooperativna kada dospeju u
kontakt sa nepoznatom osobom i kada su u nepoznatom okruenju, stoga pouzdan izvetaj roditelja
moe da obezbedi mnogo informacija.
Anamneza treba da obuhvati procenu:

tekuih razvojnih vetina,

podataka o miljokazima razvoja,
podataka o poroaju,
line amamneze,
porodine anamneze,
zabrinutosti roditelja.
Dodaci zbog prevremenog roenja moraju da bude
injeni u toku prve dve godine ivota, ali posle tog
perioda retko se dogaa ubrzanje u razvoju. Roditeljima esto predstavlja tekou da se sete miljokaza
razvoja svog deteta, ali kada se radi o razvoju, mogue je da budu precizniji. Posebno je vano da se pri
uzimanju anamneze identifikuje svako nazadovanje
vetina.

Telesni preged morate da proverite!

Razvojne vetine. Treba da pokuate da procenite
razvoj pre nego to uradite bilo koji drugi deo telesnog pregleda, poto e razodevanje deteta verovatno
da izazove izvestan antagonizam. Procenite redom
svaki od segmenata razvoja grubi motoriki, fini
motoriki/adaptivni, jezik i drutvene vetine pokuajte da procenite detetov vid i sluh.
Od pomoi moe da bude spisak vetina koje treba proveriti. I dodatno, morate da proverite inioce
kao to su budnost, reagovanje, zanimanje za okruenje, odlunost i usredsreenost, koji svi zajedno
pozitivno utiu na detetova postignua.
Moe se dogoditi da dete ne sarauje dobro pri
odreenim zadacima, naroito ako je umorno, ako
se stidi ili osea izvestan stepen uznemirenosti zbog
strane osobe. Dok uzimate anamnezu, mnotvo informacija moete da dobijete jednostavnim posmatranjem deteta u igri.
Opti pregled. Da biste identifikovali medicinske
probleme, potrebno je da izvrite celovit telesni pregled. Posebno su relevantni dismorfiki znakovi, mi-

krocefalija, nezadovoljavajue rastenje i znakovi zanemarivanja.

Neuroloki pregled. Potrebno je da bude temeljan.
Tragajte za abnormalnostima kranijalnih nerava, tonusa, snage i koordinacije, dubokih miinih refleksa, za klonusom i primitivnim refleksima.

Ispitivanja
Ispitivanja mogu da budu neophodna zavisno od prirode problema.

Zbrinjavanje
Morate da govorite o zabrinutosti roditelja, bilo da je
odreeni problem identifikovan ili nije, jer tekua
uznemirenost roditelja sama po sebi moe da bude
tetna po dete. Razuveravanje roditelja moe da bude
sve to je potrebno, meutim vano je praenje da
biste se uverili da se odrava napredovanje u razvoju.
Mogue je da bude potrebno da se obratite odgovarajuem terapeutu ili da bi izvrio detaljniju procenu
ili da bi detetu i porodici savetovao kako da podstiu
razvoj vetina. Povodom prognoziranja razvoja uvek
treba da budete oprezni. Da bi se ishod predvideo sa
ma kakvom pouzdanou esto je potrebno da se
pregledi vremenom ponavljaju.

Sloeni poblemi u razvoju

Kada su problemi u razvoju sloeni, pedijatar najverovatnije nee biti sposoban da sm obavi dovoljno
detaljnu procenu detetovih sposobnosti i da prui
savet o odgovarajuem zbrinjavanju. U takvim prilikama, dete treba da bude upueno strunom timu za
razvoj deteta (347. strana).

Kanjenje govora ili tekoa

u govoru
Jezik je najrazvijeniji od svih ljudskih sposobnosti.
Ne samo da nam omoguava da komuniciramo sa
drugim osobama ve je isto tako prenosilac misli.
Poremeaji govora i jezika veoma su esti. Kod mnoge dece radi se o nekom problemu nejasnog govora
ili o jednostavnom kanjenju govora, tako da je detetov govor nalik na govor mlaeg deteta. Meutim,
kod neke dece kanjenje ili tekoa u govoru jesu karakteristike kojima se ispoljavaju znatno ozbiljniji
poremeaji, kao to su teke nemogunosti uenja,
autizam ili gubitak sluha.

Brige povodom razvoja Poglavlje 17

225

Kratak osvrt na opta pitanja povodom deteta sa usporenim/abnormalnim razvojem

Uzronici
esto se ne pronae nikakav
uzronik, ali treba uzeti u obzir
cerebralne insulte i genetike i
sredinske inioce.

Telesni pregled

Jezik

Kako se ispoljava kod deteta

Kanjenje moe da bude opte ili
da se tie pojedinih segmenata
razvoja. Identifikuju ga roditelji,
lekari u toku zdravstvenog
pregleda deteta ili pri medicinskom
praenju problema visokog rizika.

Reeksi

Klinika procena
Potrebni su vreme, vetina i
saradnja.
Procenite sve segmente razvoja
grubi motoriki, fini
motoriki/adaptivni, jezik i
drutvene sposobnosti.
Ispravke zbog prevremenog
roenja treba da se prave sve do
uzrasta od dve godine.

Ispitivanja
Potrebna su ponekad
Zbrinjavanje
Praenje deteta i razuveravanje
roditelja kada je u pitanju
jednostavno kanjenje.
Ako je identifikovan razvojni problem:
iscrpan razgovor sa roditeljima
razmotrite mogunost da dete
uputite terapeutu
upuivanje strunom timu za razvoj
deteta.
Ako su problemi sloeni, potreban je
oprez pri predvianju ishoda.

Anamneza
Tekue razvojne vetine
Podaci o miljokazima razvoja
Roenje, lina i porodina
anamneza
Zabrinutost roditelja
Nazadovanje u vetinama

Vano je da razumete terminologiju koja se koristi u razvojnoj pedijatriji. Termin jezik odnosi se na
sveukupan proces pomou kojeg komuniciramo sa
drugim osobama i obuhvata procese razumevanja i
izraavanja. Govor je komponenta jezika koja je artikulisana.
Da bi nauilo govor, potrebno je da dete ima normalan sluh, netaknute jezike puteve u mozgu, normalne oralne strukture i uz to izvesnu intelektualnu
sposobnost, kao i sposobnost da stupa u vezu sa drugim osobama. Problemi u bilo kom od tih segmenatai prouzrokovae kanjenje ili tekoe u razvoju govora ili jezika.
esto se deava kombinacija tekoa. Na primer,
sasvim je mogue da dete sa rascepom usne ima i
konduktivni gubitak sluha, a da dete sa optim kanjenjem u razvoju moe da ima tendencije ka autiz-

Razvoj
Opserviranje deteta u slobodnoj igri,
procena specifinih sposobnosti, vida
i sluha, identifikacija pozitivnih
karakteristika poput budnosti,
odlunosti i usredsreenosti
Opti pregled
Dismorfiki znakovi, mikrocefalija,
nezadovoljavajue rastenje, znakovi
zanemarivanja
Neuroloki pregled
Abnormalnosti kranijalnih nerava,
tonusa, snage i koordinacije, dubokih
miinih refleksa, klonus i primitivni
refleksi

mu. Klasifikacija govornih i jezikih tekoa data je

u tabeli 17.4.
Tabela 17.4 Klasifikacija govornih i jezikih tekoa.*

Govorne (ili artikulacione) tekoe

Mucanje
Rascep usne i nepca
Gluvoa
Razvojne
Kanjenje u sazrevanju (esto familijarno)
Liavanje ili zanemarivanje od strane okruenja
Nemogunosti uenja (mentalna retardacija)
Tekoe u komuniciranju
Autizam
Poremeaj jezika
*Govor ne kasni zbog nemosti, lenjosti ili uprkos svega to je za njega ili
nju uraeno.

226

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Pristup detetu sa kanjenjem

ili tekoom u govoru
Kljuna uputstva Pristup detetu sa govornom i
jezikom tekoom
Procenite sluh.
Donesite odluku da li je to govorna (artikulaciona) ili jezika tekoa.

Donesite odluku da li je kanjenje ogranieno na jezik ili

pak postoji opte kanjenje u razvoju.

Tragajte za dokazima poremeaja komunikacije (autizam).

Rei se normalno pojavljuju oko prvog roendana,

a do uzrasta od dve godine nanizane su u fraze od
dve rei. Potom se jezik brzo razvija premda nepoznatim osobama u poetku nije uvek razumljiv. Roditelji su esto prvi koji izraavaju zabrinutost povodom jezikog razvoja deteta. Druga mogunost je da
patronana medicinska sestra identifikuje problem
pri proveri u osamnaestom mesecu ivota.
Uputstvo je da je potrebno proceniti dete ako izgovara manje od est rei do uzrasta od osamnaest meseci, ne izgovara reenice od dve ili tri rei do uzrasta
od dve i po godine ili mu je govor i dalje nerazumljiv
sa etiri godine. Rani pokazatelji moguih tekoa su
nemogunost dvostruke slogovne kombinacije sa godinu dana ivota i istrajno stavljanje predmeta u usta
i balavljenje sa osamnaest meseci ivota.
Procena detetovih govornih i jezikih problema je
sloen postupak, a posle uzrasta od dve godine esto
je potrebna strunost terapeuta za govor i jezik. Meutim, lekar treba da bude sposoban da identifikuje
jezike tekoe i da zna kada je potrebno da se dete
uputi dalje.

Anamneza morate da pitate!

Stidljiva su ak i deca sa normalnim jezikim sposobnostima kada priaju sa nepoznatim osobama i
zato e direktan pokuaj da se proceni dete sa tekoom u govoru biti vrlo verovatno neproduktivan. Stoga je od sutinske vanosti da se od roditelja valjano
uzme anamneza.
Da li je to govorni ili jeziki problem? U govornom
problemu rei su nerazumljive, ali je detetovo shvatanje jezika normalno. Ako su usporeni i shvatanje i
govor, verovatno postoji neka vrsta jezike tekoe.

Postoji li opte kanjenje? Jezik veoma odraava

detetovu sposobnost da ui u optijem smislu. Dete
sa tekim nemogunostima uenja (mentalna retardacija) imae oskudne jezike sposobnosti i takoe
e pokazivati kanjenje u finim motorikim i drutvenim sposobnostima.
Postoji li deficit sluha? Jezik ne moe da se razvija ako dete ne moe da uje. Morate da proverite da
li roditelji imaju utisak da dete ima tekoe sa sluhom.
Postoje li tekoe sa neverbalnom komunikacijom?
Da bi deca ovladala jezikom potrebno je da imaju
dobro razvijene sposobnosti komuniciranja. Autistino dete verovatno od najranijeg uzrasta ima oskudan odnos sa drugim osobama.
I dodatno, radi usredsreivanja na jezike vetine,
anamnezom treba da obuhvatite sledee:
kompletne podatke o razvoju,
linu anamnezu, ukljuujui dogaanja tokom poroaja,
porodinu anamnezu o gluvoi i jezikom kanjenju.

Telesni pregled morate da proverite!

Opservacija. Dragocene informacije moete da
prikupite opserviranjem deteta u igri. Moete da
ujete detetov govor i moete da posmatrate odnos sa roditeljima. Matovito igranje sa igrakama
kao to su lutke, automobilii i servis za aj, predstavljaju dragocen podatak o detetovoj inteligenciji.
Ispitivanje razvoja. Kada procenite jezik, morate
da pokuate da procenite shvatanje i ekspresivan
govor. Korisne tehnike jesu postavljanje pitanja o
slikama i usmeravanje deteta u igri. Takoe treba
da procenite motorike i drutvene sposobnosti.
Usta i ui. Fokus telesnog pregleda treba da budu
ui i usta. Tragajte za sekretornom upalom srednjeg
uva i pokuajte da procenite sluh. Anatomske anomalije obino su oigledne pri inspekciji usta.

Ispitivanja
Kod svakog deteta sa sumnjom na jezike tekoe
obavezno treba da se uradi valjana procena sluha.
Treba da je izvede obueni audiolog.
Ako pri klinikoj proceni potvrdite da se radi o jezikim tekoama, neophodna je struna procena
terapeuta za govor i jezik.

Brige povodom razvoja Poglavlje 17

227

Putokaz za dijagnostikovanje dece sa jezikim kanjenjem i tekoama

Stanje

Razvoj jezika

Ostali segmenti
razvoja

Sposobnost
uspostavljanja
meuljudskih odnosa

Mucanje

Shvatanje i ekspresivni govor su normalni, ali je

govor nezreo, zamuckujui ili nerazumljiv
Shvatanje i ekspresivni govor su usporeni
Shvatanje i ekspresivni govor su usporeni
Shvatanje i ekspresivni govor su usporeni
Shvatanje i ekspresivni govor su usporeni
Jezik je usporen i takoe poremeen

Normalni

Normalna

Normalni
Normalni
Usporeni
Obino usporeni
Obino usporeni

Normalna
Normalna
esto normalna
Abnormalna
Normalna

Deficit sluha
Kanjenje u sazrevanju
Nemogunosti uenja
Autizam
Jeziki poremeaji

3
U uokvirenom odeljku na 227. strani dat je putokaz za dijagnostikovanje jezikog kanjenja i jezikih
tekoa.

esti uzronici jezikog

kanjenja i jezikih tekoa
Mucanje
Mucanje je veoma esto. Obino se javlja u uzrastu
od tri godine, kada detetov proces miljenja prestigne
njegovu sposobnost da sebe izrazi. Jeziki razvoj je
normalan, a mucanje je ista tekoa u artikulaciji.
Odnosi se na normalnu nefluentnost i obino se prevazie ako se ne obraa mnogo panje na taj problem. Ako se ispostavi da istrajava, detetu kolskog
uzrasta moe da pomogne terapeut za govor.

Deficit sluha (357. strana)

Ako dete ne moe jasno da uje, oigledno je da govor
ne moe dobro da se razvija. Konduktivni gubitak sluha koji je posledica sekretorne upale srednjeg uva (lepljivo uvo) najei je uzronik deficita sluha (78. strana). Neurosenzorna gluvoa nije tako est problem i
treba da bude otkrivena audiolokim pregledom u prvoj godini ivota, pre nego to bude uticala na govor.
Kada se pobolja sluh, dogaa se ubrzanje jezikih
sposobnosti. Meutim, ako se ispravka ne dogodi u
toku kritino vanih prvih godina, mogu da nastanu
trajne tekoe u kvalitetu govora i jezika.

Kanjenje u sazrevanju
Kanjenje u sazrevanju odnosi se na izolovano kanjenje u uenju govora.

esto je familijarno. Velika je verovatnoa da e deca

koja kasnije progovore, pri polasku u kolu imati tekoe kada budu uila da itaju (disleksija). Leenje
govora moe da pomogne detetu da obogati svoje
jezike sposobnosti.

inioci iz okruenja
Kod dece koja ive u socijalno nepovoljnim uslovima
esto postoji jeziko kanjenje. Naroito je mogue
da e se kod dece koja su zanemarena i liena emocionalnog odnosa pokazati kanjenje.

Nemogunosti uenja
(mentalna retardacija) (354. strana)
Opta nemogunost uenja (mentalna retardacija)
kod dece se esto ispoljava jezikim kanjenjem. Isto
tako postoji kanjenje u finim motorikim vetinama
i socijalnim sposobnostima kao to je savladavanje
toaletnih navika.

Autizam
Autizam je stanje kada postoji nesposobnost da se uspostavi odnos sa drugim osobama. Radi se o spektru
tekoa, od teke nemogunosti uenja, kada je razvoj
jezika veoma usporen, do dece sa normalnom inteligencijom (to se takoe naziva Aspergerov sindrom).
Klinike karakteristike. Karakteristino je da dete ne
moe da razvije socijalne odnose. To moe da bude
zapaeno u veoma ranom uzrastu kada beba nije
onoliko ljupka koliko se to oekuje, premda kod
ostale dece to poinje da se razvija u uzrastu kada
prohodaju. Veoma je malo komuniciranja, kako ver-

228

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

balnog, tako i neverbalnog i izbegava se kontakt oima. Takoe je karakteristika ritualno, repetitivno i
opsesivno ponaanje.
Zbrinjavanje. Autizam je jedno od najnapornijih stanja sa kojim porodica treba da se nosi. Deca koja su
u tekom kraju spektra imaju veoma teko ponaanje
i jedino mogu da pohaaju specijalnu kolu. Ostali
koji su normalne inteligencije savladavaju obrazovanje u obinim kolama, ali imaju probleme sa uspostavljanjem drugarskih veza i socijalnim pridruivanjem. Obino se obezbeuje rad sa terapeutom za
govor i psihologom.

Prognoza. Deci koja su na tekom kraju spektra neophodna je podrka tokom celokupnog ivota, ona
nikad nee moi da budu samostalna. Mala je verovatnoa da e se deca sa tendencijama ka autistikom
spektru udati/oeniti i u potpunosti biti lan drutva.

Jeziki poremeaji
Termin jeziki poremeaj odnosi se na stanje kada
jeziki razvoj pre sledi abnormalan obrazac nego to
je jednostavno zakasneo. Mogu da budu zahvaeni
receptivni i ekspresivni govor. Ta deca su pod rizikom za nastanak specifinih tekoa u uenju poput
disleksije i ak moe da im bude neophodno specijalno obrazovanje. Bitno je leenje govora.

Dete koje kasni

sa prohodavanjem
Samostalno hodanje postie se u proseku u uzrastu od
trinaest meseci, mada mnoga deca prohodaju nekoliko meseci pre toga. Bebe crnaca sklone su da prohodaju pre beba belaca. Smatra se da prohodavanje kasni
ako nije postignuto do uzrasta od osamnaest meseci.
Tabela 17.5 Najei uzronici kanjenja u prohodavanju.*

Kanjenje motorikog sazrevanja

Zakasnelo motoriko sazrevanje (esto familijarno)
Teke nemogunosti uenja (mentalna retardacija)
Abnormalnosti miine napetosti i snage
Cerebralna paraliza
Hipotonija bilo kog uzroka
Miina distrofija
Ostali neuromiini poremeaji
*Gojaznost i kongenitalna dislokacija kuka nisu uzronici kanjenja u
prohodavanju.

Kanjenje u prohodavanju moe da bude posledica ili kanjenja u sazrevanju neuromiinog sistema
ili je rezultat patologije koja je zahvatila miinu napetost ili snagu (tabela 17.5).

Pristup detetu koje kasni

sa prohodavanjem
Kljuna uputstva Pristup detetu koje kasni sa
prohodavanjem
Utvrdite da li je kanjenje ogranieno na grube motorike
vetine ili se radi o optijem razvojnom problemu.

Indentifikujte sve abnormalne neuroloke nalaze.

Indentifikujte sve odgovorne etioloke inioce.

Vanost klinike procene je u utvrivanju da li je kanjenje ogranieno na grube motorike sposobnosti

ili se radi o optijem razvojnom problemu. Kvalitet
detetovog motorikog razvoja po datumima i neuroloki pregled treba da ukau na to da li je problem
jednostavno kanjenje ili postoji neuroloka ili neuromiina patologija. Identifikovani etioloki inioci
mogu da objasne uzroke kanjenja.

Anamneza morate da pitate!

Pri uzimanju anamneze, za ispoljavanje svakog razvojnog problema morate da sledite obrazac koji smo
skicirali u kratkim potezima (223. strana). Jasno procenite sva etiri segmenta razvoja. Paljiva anamneza
motorikih sposobnosti treba da obuhvati sposobnost
bebe da sedi uz pridravanje ili bez pridravanja, da
se valja i spreda i na leima, samostalno zauzme sedei poloaj, puzi, protee da bi stajala i etala.
Podaci iz familije o kasnom prohodavanju veoma
su bitni jer obezbeuju podrku dobroudnoj dijagnozi kanjenja u sazrevanju. Isto tako je vano da se
identifikuju inioci iz okruenja, kao to su liavanje
ili nedostatak mogunosti da se vebaju grube motorike sposobnosti.

Telesni pregled morate da pitate!

Telesnim pregledom treba da se potvrde podaci o razvoju i identifikuju svi abnormalni neuromiini znakovi. Pokuajte da dobro procenite detetove razvojne
sposobnosti da biste razjasnili da li je kanjenje generalizovano ili je ogranieno na grube motorike sposobnosti. Dok uzimate anamnezu, mnotvo informa-

Brige povodom razvoja Poglavlje 17

229

Putokaz za dijagnostikovanje deteta sa kasnim prohodavanjem

Anamneza

Ostali razvojni
miljokazi

Opti telesni pregled

Zakasnelo motoriko Podaci o kasnom

Normalni
Normalan nalaz
sazrevanje
prohodavanju u familiji
Teke nemogunosti
Zakasneli obino u Mogu da budu
uenja (mentalna
veem stepenu
pronaene dismorfike
retardacija)
karakteristike,
nego grubi
motoriki
mikrocefalija, itd.
Normalan nalaz
inioci iz okruenja Nepruanje prilika za
Mogu da budu
zakasneli
hodanje
Hipertonijaesto su zakasneli
cerebralna paraliza
Miina distrofija

Oboleli su i drugi lanovi

familije

Normalni

cija moe da se dobije smetanjem deteta na pod sa

igrakama koje lako mogu da se dohvate. Onda moete da posmatrate dete pri prirodnoj aktivnosti pre
nego to procenu obavite u propisnijoj formi.
Neuroloki pregled treba da bude temeljan. Tragajte za abnormalnostima tonusa, dubokih tetivnih
refleksa, snage, asimetrije pokreta i prisustva primitivnih refleksa.

Ispitivanja
Ako je kanjenje u prohodavanju izolovano, a sve
ostale sposobnosti deteta se razvijaju normalno, jedino ispitivanje koje je potrebno jeste koncentracija
kreatinin-fosfokinaze poto kasno prohodavanje
moe da bude najranija manifestacija miine distrofije (videti kasnije).
Ako pronaete znakove cerebralne distrofije ili hipotonije, ispitivanja mogu da budu neophodna.
U uokvirenom odeljku na dat je putokaz za dijagnostikovanje kanjenja u prohodavanju.

Stanja koja su udruena sa

kanjenjem u prohodavanju
Zakasnelo motoriko sazrevanje
Zakasnelo motoriko sazrevanje jednostavno je opisni termin za dete koje kasno poinje da hoda, ali je

Kasnije, veliki, ali slabi

miii listova nogu

Neuroloki znakovi
Normalan nalaz (ili
blago snien tonus)
Normalan nalaz (ili
blago snien tonus)
Normalan nalaz
Povien tonus i pojaani
tetivni refleksi u
zahvaenom
ekstremitetu
Kasnije, slabost miia
bedrenog pojasa

sve ostalo normalno. Kanjenje je uopte uzevi oigledno poto je prohodavanje miljokaz koji verovatno privlai najvie panje. esto postoje podaci o
kasnom prohodavanju u familiji. Pri pregledu, motorike sposobnosti su normalne po pitanju kvaliteta, ali su jednostavno zakasnele. Moe da se ispolji
blaga hipotonija dok su ostale razvojne sposobnosti
normalne. Dijagnoza se postavlja na onovu klinikog pregleda i iskljuivanjem patologije.
Treba uveriti roditelje da e dete najzad prohodati. Uopte uzevi, intervencija nije potrebna, ali ako
postoji uznemirenost , moe im pomoi savet psihoterapeuta. Prognoza je dobra, mada nespretnost
moe da postane oigledna, a kasnije motorike sposobnosti kao to su tranje i vonja bicikla mogu
poprilino da zakasne.

Teke nemogunosti uenja

(mentalna retardacija) (354. strana)
Na teku nemogunost uenja treba posumnjati ako
postoji kanjenje u svim segmentima razvoja. Uopte
uzevi, grubi motoriki razvoj esto je manje zahvaen nego jezike, fine motorike i socijalne sposobnosti. Mogu da se zapaze jasne dismorfike karakteristike. esto postoji hipotonija. Obino je potrebno
multidisciplinarno zalaganje. Fizioterapija moe da
bude od koristi ako je u pitanju grub motoriki razvoj, naroito ako je hipotonija znatna.

230

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

inioci iz okruenja
inioci iz okruenja mogu da odloe poetak prohodavanja. U prolosti, kada su deca smetena u ustanove bila ograniena na svoje krevece, kanjenje grubih motorikih sposobnosti esto je bilo prouzrokovano nepruanjem prilika za hodanje. Slian proces
via se kod dece koja su bila bolesna i vezana za deiji krevetac dui period. Meutim, ako se deci prue prilike da vebaju svoje grube motorike sposobnosti, dolazi do ubrzanja njihovog razvoja. Liavanje
emocionalne bliskosti manje utie na grube motorike sposobnosti nego na ostale razvojne sposobnosti.

Cerebralna paraliza
O cerebralnoj paralizi potanko emo raspravljati na
355. strani. Zakasnelo prohodavanje moe da se ispolji kao karakteristika u blaim vidovima cerebralne paralize sa hemiplegijom i spastikom displegijom. U teim vidovima, zabrinutost povodom napredovanja verovatno e biti pobuena mnogo pre nego
to se bude oekivalo da dete prohoda. Fizioterapija
je deo leenja koji je od sutinske vanosti za dete sa
cerebralnom paralizom. Prognoza zavisi od stepena
spasticiteta. Veina dece sa hemiplegijom ili displegijom ipak naue da hodaju, premda im hod nije normalan.

Dienova miina distrofija

Dienova miina distrofija najee je hereditarno
neuromiino oboljenje. To je progresivno oboljenje
iji je rezultat smrt u ranim dvadesetim godinama
ivota. Nasleuje se recesivno, kao osobina vezana za
X-hromosom.
Klinike karakteristike. Muke bebe su normalne na
roenju, a kanjenje u prohodavanju obino se identifikuje samo retrospektivno. Znakovi se javljaju izmeu uzrasta od etiri i est godina i progresivni su.
Sastoje se od uestalih padova, lordotikog gegajueg
hoda i tekoa pri penjanju uz stepenice. Pri pregledu, dete ima uveane, ali slabe miie listova. Karakteristian je Gauersov znak (slika 17.1): pri uspravljanju iz leeeg poloaja deak koristi ake da bi se
uspuzao uz svoje noge i zauzeo uspravan poloaj.
Pri ispitivanju, koncentracija kreatin-kinaze poviena je u najmanju ruku deset puta u odnosu na normalan nivo.

Slika 17.1 Gauersov znak.

Zbrinjavanje. Detetu je potrebna fizioterapija, podrka i pomo tokom kolovanja. Genetiko savetovanje krajnje je vano za porodicu poto e 50 odsto
sinova da oboli. Rano otkrivanje pronalaenjem poviene koncentracije kreatin-kinaze kod deaka koji
kasne sa otpoinjanjem hodanja dozvoljava porodici
da planira budue trudnoe budui da je prenatalna
dijagnoza u sadanje vreme mogua.
Prognoza. Ti deaci mahom nisu sposobni da hodaju ve do uzrasta od osam do jedanaest godina i postaju vezani za kolica. Takoe su zahvaeni miii
grudnog koa, a respiratorne infekcije ubrzaju smrt
u uzrastu od 15 do 25 godina.

Opte kanjenje u razvoju

Termin opte kanjenje u razvoju odnosi se na kanjenje u postizanju svih miljokaza razvoja, naroito
jezikih, finih motorikih i socijalnih sposobnosti.
Krajnje je zabrinjavajue kada se to dogodi budui
da obino ukazuje na nemogunost uenja (mentalnu retardaciju). Grube motorike sposobnosti isto
tako mogu da budu zakasnele, mada one ne odraavaju intelektualne mogunosti na isti nain kao i
ostale razvojne sposobnosti, a ponekad su i poteene. Uzronici opteg kanjenja u razvoju prikazani
su u tabeli 17.6 (na poetku 231. strane).

Brige povodom razvoja Poglavlje 17

231

Kratak osvrt na Dienovu miinu distrofiju

Epidemiologija
Najee hereditarno
neuromiino oboljenje
Oboleli su samo deaci

ena
nosilac
X

Potvrdna ispitivanja
Poviena kreatinin-kinaza
Elektromiografija pokazuje
miopatske promene
Miina biopsija pokazuje
karakteristinu histologiju

Mukarac
normalan
X

Etiologija
Recesivna osobina vazana
za X-hromosom
Defekt gena za distrofin
Anamneza
Uestali padovi
Tekoe pri penjanju uz
stepenice
Kanjenje u prohodavanju*
Telesni pregled
Lordotiki gegajui hod
Uveani, slabi miii listova
Pozitivan Gauersov znak

Diferencijalna dijagnoza
Ostale miopatije
ena
normalna

Mukarac
normalan

ena
nosilac

Mukarac
oboleo

Recesivno nasleivanje Dienove miine distrofije

(DMD) vezano za X-hromosom
Molekularna patofiziologija
Bazalna lamina
Sarkoglikanski kompleks

Laminin
Sarkolema

Sintrofini
Distrofin (belanevina
koja nedostaje
u DMD)
Aktin

COOH

Zbrinjavanje
Fizioterapija
Genetiko savetovanje (na
raspolaganju je prenatalna
dijagnoza)
Prognoza
Progresivno pogoranje
Vezani za kolica ve u
uzrastu 811 godina
Obuhvaeni su miii
grudnog koa
respiratorne infekcije
Smrt obino nastaje u
uzrastu 1525 godina

NH
Bazalna
lamina

NB* Znakovi i simptomi su promenljivi

Vlakno skeletnog miia

Tabela 17.6 Uzronici opteg kanjenja u razvoju.

Uzronik

Primer

Hromosomske abnormalnosti

Daunov sindrom
Fragilni X-hromosom

Dismorfiki sindromi
Povreda
Prenatalna
Perinatalna
Postnatalna
Malformacije centralnog
nervnog sistema
Endokrini i metaboliki defekti
Neurodegenerativni poremeaji
Neurokutani sindromi
Idiopatski

Fetusni alkoholni sindrom

Infekcija TORCH (376. strana)
Hipoksiko-ishemiki insult
Meningitis
Povreda koja nije sluajna
Zanemarivanje
Defekti neuralne tube
Hidrocefalus
Hipotireoza

Pristup detetu sa optim

kanjenjem u razvoju
Kljuna uputstva Pristup detetu sa optim
kanjenjem u razvoju
Za prevremeno roeno dete napravite ispravku ako je mlae od dve godine.

Potvrdite da je kanjenje opte.

Procenite stepen kanjenja u svakom segmentu razvoja.
Utvrdite da li postoji nazadovanje sposobnosti.
Pokuajte da identifikujete uzronik kanjenja.
Uputite dete timu za procenu razvoja deteta.

Svrha klinike procene pre svega je da konstatuje da

li se kod deteta zaista radi o optem kanjenju u razvoju, a zatim do kog je stepena pogoen svaki segment razvoja. Sledei korak je da se pronae isho-

232

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

dini uzronik. Anamneza i telesni pregled mogu da

obezbede objanjenje i treba da pokau da li je mogue da ispitivanja doprinesu na bilo koji nain.

Anamneza morate da pitate!

Uputstva data u prethodnom delu teksta (223. strana)

posebno su relevantna za dete sa optim kanjenjem
u razvoju. Pri uzimanju anamneze potrebno je da
budu obuhvaena pitanja koja slede.
Kakve su detetove sadanje sposobnosti? Treba da
dobijete podrobne podatke o detetovim sadanjim
sposobnostima u sva etiri segmenta razvoja. Roditelje pitajte da li su zbog bilo ega zabrinuti povodom
detetovog vida ili sluha.
Kada je dete dostiglo ranije miljokaze? Vano je
da se utvrdi da li je razvoj u poetku bio odgovarajui ili je od poetka postojala zabrinutost. Razvojne
tekoe mogu da uslede posle traume ili oboljenja.
Da li je bilo nazadovanja sposobnosti?
Dete sa nemogunostima uenja sklono je sporom,
ali postojanom sticanju vetina. Nazadovanje sposobnosti ukazuje na neurodegenerativni poremeaj.
Lina anamneza. Posebno je vana perinatalna anamneza do pojedinosti. Pitajte o pijenju alkohola, lekovima, prevremenom roenju i komplikacijama u
uzrastu novoroeneta. Obino je oigledna veza izmeu razvojnih tekoa i dogaaja posle roenja, kao
to su upala modanih ovojnica ili trauma glave.
Porodina anamneza. Podaci o nemogunosti uenja ili rodoskvrnuu u familiji vani su jer ukazuju
na mogui genetiki uzronik problema.

Telesni pregled morate da proverite!

Telesna procena mora da obuhvati detaljnu procenu
razvoja posle koje sledi potpun telesni pregled sa
usredsreivanjem na neuroloki nalaz. Procenite sva
etiri segmenta razvoja. To je potanko opisano u poglavlju 4. I dodatno, usredsredite se na sledee:
Rastenje. Mnoga deca sa razvojnim problemima su
niskog rasta. Ako se stvarno dogodilo opadanje u
rastenju, treba da vodite rauna o hipotireozi i neuspehu u napredovanju neorganskog porekla.
Mikrocefalija. Mikrocefalija je esta, i esto nespecifian nalaz. Ako postoji na roenju, ukazuje na intrauterine infekcije, alkoholni sindrom fetusa ili genetiki poremeaj. Ako se vremenom razvija, nagovetava neurodegenerativan poremeaj.
Dismorfiki znakovi. Neretko, opte kanjenje u
razvoju udrueno je sa kongenitalnim anomalijama

i dismorfikim karakteristikama. Ako postoje, one

ukazuju na genetiki defekt, hromosomsku anomaliju ili teratogeno delovanje.
Opti izgled. Znakovi zanemarivanja kao to su
pothranjen izgled, loe stanje koe i kose, neistoa
i nadraajni osipi u naborima koe mogu da ukau
na psihosocijalne inioce koji su odgovorni za kanjenje.
Koa. Pregledajte kou da biste otkrili znakove kao
to su mrlje boje bele kafe (caf-au-lait), depigmentovana mesta i mrlje boje porta koje ukazuju na neurokutane sindrome.
Hepatosplenomegalija. Nalaz uveane jetre ili slezine ukazuje na metaboliki poremeaj.
Neuroloki pregled
Karakteristike koje su od naroite vanosti.
Hipotonija. To je esto nespecifian nalaz. Javlja se
u Daunovom sindromu.
Znakovi cerebralne paralize (355. strana). Cerebralna paraliza utie na motorike sposobnosti, ali
isto tako esto se javlja nemogunost uenja.
Vid i sluh.
Abnormalnosti oiju. Nalaz abnormalnosti oiju
kao to je katarakta ukazuje na postojanje metabolikog poremeaja.

Ispitivanja
Kod svakog deteta sa optim kanjenjem u razvoju treba da se urade hromosomska analiza i testovi funkcionisanja titaste lezde. Kod neke dece
moe da bude indikovano prefinjenije ispitivanje
metabolikog funkcionisanja ili neurovizualizacija mozga.

Zbrinjavanje
Treba uiniti svaki pokuaj da se identifikuje ishodini uzronik kanjenja. Premda je leenje retko
specifino, za roditelje predstavlja pomo to to je
postavljena dijagnoza i to moe da bude genetikih
implikacija za sledee trudnoe.
Termin kanjenje u razvoju ponekad se eufemistiki koristi kao dijagnoza sama po sebi. To je neodgovarajue. Treba opisivati da se radi o kanjenju sve
do trenutka kada postane jasna dijagnoza nemogunosti uenja (obino mnogo pre uzrasta od tri godine). O zbrinjavanju deteta sa optim kanjenjem u
razvoju govorimo do pojedinosti u odeljku Dete sa
tekim nemogunostima uenja (poglavlje 22).

Brige povodom razvoja Poglavlje 17

U uokvirenom odeljku koji sledi dat je putokaz za

dijagnostikovanje opteg kanjenja u razvoju.

Stanja koja su udruena sa

optim kanjenjem u razvoju
Daunov sindrom
Daunov sindrom najea je kongenitalna anomalija
koja je udruena sa optim kanjenjem u razvoju.
Hromosomska anomalija koja se nalazi u osnovi isindroma jeste trisomija hromosoma 21. Dodatni hromosom je obino poreklom od majke, a incidenca
Daunovog sindroma se poveava sa uzrastom majke
(dva odsto u uzrastu od 38 godina).

233

Klinike karakteristike. Karakteristike Daunovog

sindroma lako se prepoznaju oni otvori iskoeni
nagore, epikantusni nabori, Brafildove pege (duica
iarana mrljicama), jezik tri, zaravnjen potiljak,
jedna jedina brazda na dlanu i blago do umereno
kanjenje u razvoju dok socijalne sposobnosti esto
prevazilaze ostale miljokaze (videti odeljak Kratak
osvrt na Daunov sindrom). Jedna treina beba sa Daunovim sindromom roena je sa gastrointestinalnim
problemima, najee atrezijom dvanaestopalanog
creva, a jedna treina ima abnormalnosti srca (najee defekti atrioventrikularnog kanala). Sekretorna
upala srednjeg uva, strabizam, hipotireoza, atlantoaksijalna nestabilnost i leukemija deavaju se ee
nego kod normalne dece.

Putokaz za dijagnostikovanje opteg kanjenja u razvoju deteta

Stanje

Mokraa

Telesni pregled

Ostale karakteristike

Daunov sindrom

est je stariji uzrast majke

Karakteristine crte lica, samo jedna

brazda na dlanu, Brafildove pege,
hipotonija

Kongenitalno oboljenje srca,

atrezija anusa/
dvanaestopalanog creva,
rastenje treba da se prati
na Daunovom dijagramu
Konvulzije, problemi sa
ponaanjem
Defekti srca, neznatne
abnormalnosti zglobova i
ekstremiteta

Fragilni X-hromosom Oboleli su i ostali deaci u

porodici
Mogui anamnestiki podaci
Akloholni sindrom
fetusa
o alkoholu u trudnoi,
usporenje intrauterinog
rastenja
Dismorfiki sindromi

Izdueno lice, istaknute ui, velika

vilica, veliki testisi u pubertetu
Kratki oni otvori, hipoplazija donje
vilice, tanka gornja usna,
mikrocefalija

Dismorfike karakteristike, +/
kongenitalne anomalije
Zlostavljanje i
Porodica verovatno zna za
Mogui znakovi zanemarivanja ili stare
socijalne slube
zanemarivanje
povrede
Uroene greke
Konsangvinitet, konvulzije
Ponekad grube crte lica,
novoroeneta,
metabolizma
hepatosplenomegalija,
hipoglikemija, povraanje,
mikrocefalija, neuspeh u
koma
napredovanju
Kongenitalna
Moe da ima karakteristike kretenizma
hipotireoza
Plato u rastenju
Neurodegenerativni Nazadovanje u razvoju
Moe da ima grube crte lica, razvija se
poremeaji*
mikrocefalija
Idiopatske tekoe sa
este su blage dismorfike
uenjem
karakteristike
Intrauterine infekcije* Mogui anamnestiki podaci esti deficiti vida i sluha, mikrocefalija
o seksualnom kontaktu u
trudnoi, usporenje
intrauterinog rastenja
Neurokutani sindromi esto familijarni
Karakteristine lezije koe
*Karakteristike variraju zavisno od tipa poremeaja

esto nezadovoljavajue
rastenje
est neuspeh u
napredovanju
Moe da se dogodi
nazadovanje u rastenju

Konvulzije, pogoranje vida i

intelekta

234

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Zbrinjavanje. Medicinsko zbrinjavanje Daunovog

sindroma zahteva rutinsku procenu srca kada se dete
rodi. U pogledu incidence hipotireoze i tekoa sa
sluhom, rutinski audioloki i tireoidni testovi potrebni su tokom detinjstva, a oftalmoloka procena ako
postoje dokazi o razrokosti. Rast deteta treba da bude
praen na specijalnom Daunovom dijagramu rastenja. Porodici je neophodno genetiko savetovanje.
Prognoza. Deca sa Daunovim sindromom imaju razliit stepen nemogunosti uenja. Obino mogu da
budu integrisana u obinu osnovnu kolu sa preduzimanjem dodatnih mera za njihove obrazovne po-

trebe. Pojedinci sa Daunovim sindromom pod rizikom su od ranog poetka Alchajmerove bolesti.

Fragilni X-hromosom
Fragilni X-hromosom je vaan i najei genetiki
uzronik nemogunosti uenja meu deacima. Hromosomska anomalija sastoji se od lomljivog mesta
pri kraju jednog od dva dugaka kraka X-hromosoma. Za tom dijagnozom treba tragati kod svakog deaka koji ima neobjanjivu umerenu ili teku nemogunost uenja. Neke devojice koje su nosioci takvog
hromosoma imaju blagu nemogunost uenja.

Kratak osvrt na Daunov sindrom

Diferencijalna dijagnoza
Crte lica su obino kliniki
oigledne od roenja

Epidemiologija
Najea kongenitalna
anomalija koja je udruena sa
nemogunou uenja
Incidenca (1 sluaj na 650
novoroenih beba) poveava
se sa uzrastom majke
Etiologija
Trisomija hromosoma 21
Petogodinja devojica sa Daunovim sindromom
Prenatalna dijagnoza
Trostruki test rano u trudnoi
posle amniocenteze za one koji
su pod visokim rizikom
Klinike karakteristike
Blago do umereno kanjenje u
razvoju
Oni otvori iskoeni nagore
Epikantusni nabori
Brafildove pege
Jezik tri
Zaravnjen potiljak
Jedna jedina brazda na dlanu
Hipotonija
Nizak stas
Potvrdna ispitivanja
Hromosomska analiza pokazuje
trisomiju 21 uz nerazdvajanje,
translokaciju ili mozaicizam

Uzrast majke
20
40
44

Incidenca
1 na 1.700 novoroenadi
1 na 100 novoroenadi
1 na 40 novoroenadi

Roditelji
Gameti

Nije
sposobno
za ivot

Izdanak
Trisomija 21
Genetika: dodatni hromosom 21
(rea je translokacija izmeu
hromosom 14 i 21)

Zbrinjavanje
Procena srca kada se rodi
Upuivanje na oftalmologiju ako
postoji razrokost
Rutinski audioloki i tireoidni
testovi
Genetiko savetovanje za
porodicu
Podeavanje zbog posebnih
obrazovnih potreba
Komplikacije
Anomalije srca
Atrezija dvanaestopalanog
creva
Sekretorna upala srednjeg uva
Strabizam
Hipotireoza
Atlantoaksijalna nestabilnost
Leukemija
Prognoza
Pojedinci imaju razliit stepen
nemogunosti uenja
Deca obino mogu da budu
integrisana u obinu osnovnu
kolu
Pod rizikom su da nastane
Alchajmerova bolest u odraslom
ivotnom dobu

Brige povodom razvoja Poglavlje 17

235

Alkoholni sindrom fetusa

Uroene greke metabolizma

Alkoholni sindrom fetusa est je uzronik nemogunosti uenja. Prouzrokovan je umerenim do visokim
unosom alkohola u toku trudnoe. Teina njegovih
svojstava povezana je sa koliinom konzumiranog
alkohola. Klinika svojstva karakteriu nezadovoljavajue rastenje i mikrocefalija, osoben izgled lica i
srane mane.

Ta grupa poremeaja prouzrokovana je mutacijama

po jednog gena, to se nasleuje autosomno recesivnim putem. Mogu da se ispolje na raznovrsne naine,
a kanjenje u razvoju jeste jedan od njih. Kao pojedinana stanja veoma su retki. Najei poremeaj je
fenilketonurija, rutinski se proverava kod sve novoroenadi (410. strana).

Ostali dismorfiki sindromi

Kongenitalna hipotireoza

Neretko, kongenitalne anomalije i dismorfike karakteristike pronalaze se kod dece sa nemogunostima

uenja. Kod neke od njih, naroito kod dece sa signifikantnim anomalijama, moe da se postavi specifina dijagnoza. Dijagnostiki postupak je potpomognut razvojem kompjuterizovanih baza podataka.
Uvek je dobro da se uzme krv dece sa kanjenjem
u razvoju i dismorfizmom radi ispitivanja kariotipa,
budui da nije retko da se pronalaze hromosomske
anomalije.

Nedostatak hormona titaste lezde u prvim godinama ivota deluje opustoujue i na rastenje i na razvoj. Meutim, budui da je uvedeno proveravanje
kod novoroenadi (410. strana), kongenitalna hipotireoza je redak uzronik kanjenja u razvoju. Patoloki defekt koji se nalazi u njegovoj osnovi jeste ili
abnormalan razvoj titaste lezde ili su to uroene
greke metabolizma tiroksina.

Zlostavljanje i zanemarivanje
Emocionalno zlostavljanje i zanemarivanje mogu da
imaju ozbiljne posledice po detetov razvojni proces.
Klinike karakteristike. Kanjenje u razvoju esto je
udrueno sa neuspehom u napredovanju (207. strana). Pri dovoenju kod lekara, dete moe da bude
ravnoduno i da ima dokaze telesnog zanemarivanja
kao to su prljava odea, zaputena kosa i osip u pelenama. Mogue je da postoje znakovi povrede koja
nije sluajna. Ako postoji bilo kakav nagovetaj o nazadovanju razvojnih sposobnosti, treba da se uzme
u obzir subduralni hematom (koji moe da se dogodi kao posledica povreda zbog drmusanja).
Zbrinjavanje. Neophodni su intenzivno zalaganje i
pruanje podrke. Dobar podsticaj mogu da obezbede smetaj u obdanite, ishrana i nega. Ako se nastavi sa tim da dete bude pod rizikom od daljnjeg zlostavljanja ili zanemarivanja, ono mora da bude sklonjeno iz takve porodice (videti 262. i 419. stranu).
Prognoza. Prognoza zavisi od stepena tete koja je
napravljena i od toga koliko brzo je obezbeeno intervenisanje. Deca kojoj je neophodno sklanjanje iz
takve porodice esto imaju trajne tekoe sa uenjem
i emocionalne smetnje.

Klinike karakteristike. Bebe obino izgledaju normalno na roenju i retko imaju karakteristina svojstva kretenizma. U njih se ubrajaju grube crte lica,
hipotonija, veliki jezik, umbilikalna hernija, opstipacija, produena utica i promukao pla. Kod odraslije bebe ili deteta, pronalaze se kanjenje u razvoju,
letargija i nizak stas. Ispitivanja finkcionisanja titaste
lezde otkrivaju nisku koncentraciju tiroksina i visoku koncentraciju tireostimuliueg hormona.
Zbrinjavanje. Kongenitalna hipotireoza jedan je od
malog broja leivih uzronika nemogunosti uenja. Supstituciona terapija neophodna je vascelog
ivota i mora da bude paljivo nadgledana dok dete
raste.
Prognoza. Ako se sa leenjem zapone u prvim nedeljama ivota i ako je dobro pridravanje terapije,
prognoza povodom normalnog rastenja i razvoja je
odlina.

Neurodegenerativni poremeaji
Neurodegenerativni poremeaj jeste poremeaj u kojem postoji progresivno pogoranje neurolokog
funkcionisanja. Uzronici su raznorodni i obuhvataju biohemijske defekte, hronine virusne infekcije i
toksine supstance, premda mnoga ostaju nepoznate etiologije. Tok svih tih stanja jeste neko od nemilosrdnih i neizbenih neurolokih pogoranja.

236

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Idiopatske teke nemogunosti

uenja (mentalna retardacija)
Kod priblino jedne treine dece sa optim kanjenjem u razvoju nije identifikovan nikakav specifian
uzronik. Meutim, ta slika se menja kao rezultat
napredovanja na polju genetike. Dijagnoza se u sadanje vreme postavlja kod dece za koju se u prolosti mislilo da imaju idioptske nemogunosti uenja.

Intrauterine infekcije (376. strana)

Najpoznatije intrauterine infekcije su rubeola, citomegalovirus i toksoplazmoza. Ako se infekcija tim

agensima prvi put dogodi za vreme trudnoe, posle-

dica moe da bude teko oteenje fetusa koje dovodi do viestrukih hendikepa.

Neurokutani sindromi
Neurokutani sindromi su raznorodna grupa poremeaja koju karakterie neuroloka disfunkcija i lezije koe.Kod nekih pojedinaca mogu da postoje teke nemogunosti uenja, dok je kod drugih inteligencija normalna. U primere neurokutanih sindroma
spadaju sindrom turge-Veber, neurofibromatoza i
tuberozna skleroza. Etiologija tih problema nije poznata. Veina njih se ispoljava familijarno.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,
molimo da proitate tekst na 424. strani.

Emocionalni problemi i problemi sa ponaanjem Poglavlje 18

18

Emocionalni problemi
i problemi sa ponaanjem
U dui nije loa bila
Samo je svima prkosila
Bilo je to nesnosno dete
Rebeka, koja je iz zabave treskala vratima*
Hilari Belok

237

The Estate of Hilaire Belloc

Kako da se snaete

Teko
i neposluno
ponaanje

Psihosomatski
simptomi

Disleksija
Poremeaj
deficita panje
Dispraksija

Smetanje u krevet
i buenje tokom noi
None more
Noni teror
Enureza

Smetanje u krevet
i buenje po noi
None more
Noni teror
Enureza

Izlivi besa
Agresivno ponaanje
Hiperaktivnost

Neuspeh
u koli

Problemi u vreme
za spavanje

Problemi u
vezi sa kolom

Emocionalni
problemi i problemi
sa ponaanjem
Problemi u
vezi sa kolom

Neeljene
navike

Tekoe sa
ishranom

Sisanje palca
Grickanje noktiju
Masturbacija
Enureza
Enkopreza

Zadirkivanje i siledijstvo
Nepohaanje kole

Morate
da znate
stresove u porodici i u koli koji

biti sposobni da

dobijete dobru sliku o detetovim

doprinose razvoju problema sa
tekoama sa ponaanjem i o
ponaanjem
emocionalnim tekoama
okolnosti koje tite od emocionalnih napravite dobru procenu spornih
tekoa i tekoa sa ponaanjem
pitanja u porodici
tipove ponaanja koji ukazuju na
ozbiljnu smetnju
vrste saveta za este tekoe sa
ponaanjem koji roditeljima mogu
da budu od pomoi

da razumete
koliko su esti emocionalni problemi
koliko takvi problemi mogu da budu
stresogeni za porodicu

da je biti dobar roditelj teak zadatak

da se dobra procena ne usredsreuje
samo na dete

da je amaranje neprikladan vid

postizanja discipline i da je
pohvaljivanje monije od
kanjavanja

* Prepevao Jovica Miki

237

238

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

U ovom poglavlju govorimo o nekim estim problemima (tabela 18.1) koji su prilino drugaiji od ostalih stanja koja se tokom detinjstva prijavljuju lekaru,
s obzirom na to da uglavnom ne zahtevaju diferencijalnu dijagnozu. Povrno posmatrajui, moe izgledati da vie pripadaju podruju delatnosti psihologa,
meutim roditelji se povodom takvih problema veoma esto obraaju svom lekaru radi saveta i zato je
veoma vano da lekar naui da se osea oputeno
kada o tome razgovaraju.
Tabela 18.1 esti emocionalni problemi i problemi sa ponaanjem
u detinjstvu.

Tekoe sa spavanjem
Problemi sa ishranom
Neeljene navike
Teko i neposluno ponaanje
Problemi u vezi sa kolom
Psihosomatski simptomi i znakovi
Enureza

Mnogi od tih emocionalnih problema i problema

sa ponaanjem dogaaju se do izvesnog stepena kod
sve dece, ali mogu da postanu preterani zbog raznovrsnih razloga, bilo da su povezani sa detetom, bilo da
su posledica stresova u porodici, kao to su smrt ili
razvod, ili da su prouzrokovani problemima u koli.
Izvesna ponaanja u detinjstvu, prevashodno namerno destruktivno ponaanje i namerno samopovreivanje, beanje, enkopreza i seksualno ponaanje
koje ne prilii uzrastu, ukazuju na ozbiljan poremeaj
(kliniki odeljak 18.1).
Kliniki odeljak 18.1

Ponaanje koje ukazuje na ozbiljan poremeaj

Ponaanje

Poremeaj

Namerno destruktivno
ponaanje
Namerno
samopovreivanje
Beanje

Malo samopotovanje, neprijateljski

odnosi
Veoma se loe osea, malo
samopotovanje
Nedostatak naklonosti, veoma se
loe osea
Neverovanje u sopstvenu vrednost,
neodgovarajue staranje
Seksualno zloupotrebljavanje

Enkopreza
Seksualno ponaanje
neprikladno za uzrast

od njihovog razvijanja prikazani su u tabelama 18.2

i 18.3.
Tabela 18.2 inioci koji doprinose emocionalnim problemima i problemima sa ponaanjem.

Kod deteta
Teak temperament
Kanjenje u razvoju
Loa slika o sebi
Neuspeh u koli
Zloupotrebljavanje
U porodici
Brani problemi
Smrt roaka, druga ili ivotinje ljubimca
Loa disciplina
Siromatvo
U koli
Promena kole
Siledijstvo
Loi odnosi sa vrnjacima
Tabela 18.3 inioci koji tite od emocionalnih problema i problema
sa ponaanjem.

Odnosi dosledno ispunjeni ljubavlju

Odgovarajui prihodi
Postojani odnosi u porodici
Podrka izvan porodice

Pristup detetu sa emocionalnim

problemima, problemima sa
ponaanjem i problemima u koli
Kada se govori o emocionalnim problemima i problemima sa ponaanjem, vie nego to je to sluaj sa
bilo kojim drugim problemima u detinjstvu, od sutinske je vanosti da fokus ne bude samo na detetu.
Da bi se tekoe razumele, one moraju da budu sagledane u kontekstu porodice i detetovog okruenja.
ak i ako ti inioci nisu neposredno odgovorni za
problem (a esto to jesu), nemogue je da se govori
o toj temi a da se dobro ne razume ira slika. Da bi
se valjano postupalo sa takvim problemima isto tako
je vano da se ima na umu da su potrebni i vreme i
saoseajnost.

Anamneza morate da pitate!

inioci koji doprinose emocionalnim problemima
i problemima sa ponaanjem, kao i inioci koji tite

Problem. Treba da steknete potpunu sliku o problemu ili tekoi, uz to ta su roditelji zapazili kao

Emocionalni problemi i problemi sa ponaanjem Poglavlje 18

uzronik i kako su postupali u takvoj situaciji. Vredno je utroenog vremena da u taj proces ukljuite
dete ako je ono dovoljno odraslo.
Dete. Potrebno je da shvatite temperament i personalitet deteta, kako dete gleda na roditelje i kako se
ono odnosi prema drugovima i porodici.
Skoranji dogaaji. Poremeaji u detinjstvu esto se
dogaaju kao reagovanje na zbivanja u porodici. U este pokretae ubrajaju se roenje brata ili sestre, smrt
bake ili deke ili preseljenje u novu kuu ili kolu.
Porodica. Razumevanje porodinih prilika je od
sutinske vanosti. Trvenje u braku est je izvor emocionalnih problema i problema sa ponaanjem u detinjstvu. Mogue je da e samohrani roditelj imati
vie tekoa da bez iije pomoi odrava disciplinu i
izlazi na kraj sa svojom decom. Izolovanost poveava svaki problem, pa je stoga vano da se proceni
nivo podrke od strane roaka i drugova.
kola ili obdanite. kolski ivot donosi svoje probleme i takoe utie na to kako se deca prilagoavaju na tekoe u kui. Odnosi sa vrnjacima i uiteljem
isto tako su bitni za procenu kao to je i nivo kolskih
postignua.

Zbrinjavanje deteta sa
emocionalnim problemima
i problemima sa ponaanjem
Kljuna uputstva Pristup detetu sa emocionalnim problemima i problemima sa ponaanjem
Izdvojte dovoljno vremena da biste napravili potpunu procenu.

Postarajte se da dobijete kompletnu sliku o problemu, de-

tetu i porodinom okruenju. Ako je dete dovoljno odraslo,

treba da dobijete i objanjenje od njega.
O porodinim i kolskim temama mora da se govori isto
tako kao i o detetovim problemima. Tamo gde je to relevantno, posavetujte se sa dekama i bakama, nastavnicima,
osobom koja uva dete, itd.
Potrebno je roditeljima pruiti uputstva radi delotvornog
postizanja discipline, sve da bi dete bilo podsticano sa ljubavlju i naklonou.
Ne ekajte da dete preraste problem. ak i ako ostavi problem iza sebe, dete moe da ostane psiholoki oteeno.
Medikacija ima veoma ogranienu ulogu i treba da je prepisuju samo specijalisti.

Iako se emocionalni problemi i problemi sa ponaanjem razlikuju jedni od drugih i od porodice do porodice, postoji ono to je zajedniko u pristupu nji-

239

hovom zbrinjavanju. Moda je najvaniji aspekt da

se paljivo slua, da se uje potpuno objanjenje problema. To samo po sebi moe da deluje terapeutski i
moe da dovede do toga da porodica sama pronae
reenja. U toku sluanja ne sme da se pouruje: mora
da se im se prui dovoljno vremena.
Mnoge brige roditelja povodom deteta u stvari
imaju veze sa normalnim ponaanjem, na primer,
udni prohtevi za hranom deteta u drugoj godini ivota ili buenje nou male dece, pa moe da bude
dovoljno samo da roditelji budu razuvereni. Ostale
brige odnose se na teko ponaanje kada su neophodna uputstva radi efikasnog postizanja discipline.
U opta naela koja su delotvorna za postizanje
discipline spadaju obezbeivanje definisanog sadraja i rutine u svakodnevnom ivotu, postavljanje
jasnih ogranienja za prihvatljivo ponaanje, nagraivanje dobrog ponaanja i doslednost u kanjavanju.
Bes kao kazna esto je nedelotvoran i ne podstie
dete da ui da kontrolie svoje postupke i oseanja.
Od koristi je podsetiti roditelje da pozitivni rezultati
mogu da se dobiju jednostavno, tako to e im panju
privlaiti dobro ponaanje deteta pre nego da se uvek
pouzdaju u kanjavanje negativnog ponaanja (videti kliniki odeljak 18.2).
Kliniki odeljak 18.2

Uputstva roditeljima kako da spree i zbrinu

teko ponaanje
Obezbedite definisani sadraj i rutinu u svakodnevnom
ivotu.

Postavite jasna ogranienja za prihvatljivo ponaanje.

Budite dosledni.
Neka vam panju privlai dobro ponaanje deteta, pre
nagraujte pozitivno ponaanje nego da kanjavate
negativno ponaanje.
Primenjujte prethodno sa ljubavlju i naklonou.
Korisne strategije su karta sa zvezdicama i pauziranje.

Karte sa zvezdicama

Korisna strategija za prevazilaenje tekog ponaanja

je upotreba karti sa zvezdicama koje mogu da budu
tako prilagoene da poboljaju i motiviu raznovrsna
ponaanja, od enureze do izliva besa i remetilakog
ponaanja u koli. Nacrta se kalendar i svakog dana
kada se dete ponaalo kako se to zahteva od njega,
dobija se zvezdica ili nasmeeno lice kao nagrada.
Kada zaradi odreen broj zvezdica, detetu se dodeljuje nagrada. Taj metod moe da bude veoma delo-

240

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

tvoran za pojaavanje eljenog ponaanja, dok se

ublaava usredsreenost na negativno ponaanje.

Pauziranje

Pauziranje je strategija koja se koristi za vreme epizode tekog ponaanja. Od deteta se zahteva da ostane na tihom mestu fiksni kratak period. Jedan minut
po godini uzrasta dobro je uputstvo. Koristan nain
je da se primenjuje kuhinjski mera vremena. Taj metod omoguuje detetu (i roditelju) vreme da se smiri i isto tako prua roditelju jasno, ali ogranieno nenasilno sredstvo za postizanje discipline.
Vaan aspekt dobrog zbrinjavanja jeste da se sa roditeljima ugovori sastanak radi praenja. Ostali profesionalci takoe mogu da obezbede podrku i pomo detetu. Patronana sestra je posebno preimustvo za predkolsko dete, a uitelj za dete koje ide u
kolu. Za beskompromisnije sluajeve moe da bude
neophodno upuivanje deijem psihologu ili deijem
psihijatru.

esti emocionalni problemi i

problemi sa ponaanjem
u detinjstvu
Problemi u vreme za spavanje
Tekoe sa smetanjem u krevet
i buenje tokom noi
Bebe i deca se razlikuju po svojim potrebama za spavanjem, dok meu roditeljima postoje razlike prema
njihovim sposobnostima da podnose buenje svog
deteta po noi. Znatan broj dece vodi borbu kada
doe vreme za spavanje. Izvetaji ukazuju na to da
jedna treina predkolske dece ima poremeeno spavanje.
Kod veine beba, tekoe sa spavanjem jednostavno predstavljaju naviku. One su posledica toga
to rutina nije rano uspostavljena i razvijaju se tako
to deca u drugoj godini ivota lako shvataju da dodvoravanjem u vreme za spavanje mogu da kontroliu
svoje roditelje. Tekoe sa spavanjem takoe mogu
da se dogode kao posledica sukoba u porodici ili
zbog uznemirenosti kao to su polazak u kolu ili
strah od smrti.
Klinike karakteristike. Problemi sa spavanjem obuhvataju odbijanje dece da budu smetena u krevet i
buenje u toku noi. Tekoe sa smetanjem u krevet

esto se razvijaju ako se bebe stavljaju u krevet kada

su ve zaspale. Isto tako mogu da istrajavaju posle
detetovog buenja u toku noi kao posledice toga to
se nije osealo dobro. esta greka roditelja je da uzimaju dete u svoj krevet ili da spavaju sa detetom da
bi ga uteili. Kada se taj obrazac jednom uspostavi,
teko ga je prekinuti.
Zbrinjavanje. Roditelji mogu da se pomire sa tim da
su im suene besane noi i mogue je da ne budu
svesni da su sposobni da kontroliu situaciju. Taj problem jedino moe da bude prevazien ako su odluni da ga savladaju. To se najlake postie u uzrastu
kada dete ne moe da ispuzi iz deijeg kreveca. Najbolje je da se izbegava sedacija nou i treba joj pribei samo u krajnjoj nudi.
Uspeno zbrinjavanje obuhvata principe koji slede (videti kliniki odeljak 18.3). Propisanu rutinu
roditelji mogu vrsto da uspostave ako usvoje stav
koji je smiren, pun razumevanja, ali odluan, a da
pri tom izbegavaju pretnje pune ljutnje i kanjavanja. Odlazak na spavanje treba odrediti u stalno vreme predvieno za smirene rutinske radnje pre odlaska u krevet u koje mogu da se uraunaju topla
kupka, laka uina i itanje prie. U vreme za smetanje u krevet, dete treba odluno staviti u krevet.
Ako dete tada plae, ili kasnije u toku noi, plakanje
treba ignorisati ili ako se to pokae da je previe
stresogeno za roditelja, dete treba da bude proveravano, ali da ne bude pridavana pozitivna panja. Ni
sa kakvim opravdanjem ne treba dete uzeti u roditeljski krevet. Ako su roditelji odluni, problemi sa
spavanjem e se razreiti u kratkom vremenskom
periodu. Meutim, to je obino teko da se preduzme, pa je neophodno mnogo podrke, razuveravanja i ohrabrivanja.
Kliniki odeljak 18.3

Uputstva roditeljima za spreavanje

i zbrinjavanje problema sa spavanjem
Odredite vreme za odlazak na spavanje.
Pre odlaska na spavanje obavljajte rutinske poslove koji
oputaju.

Recite laku no.

Ako dete plae, ignoriite to ili bar ne pridajte pozitivnu
panju.

Ako dete izlazi iz deijeg kreveca, vratite ga brzo i strogo.

Posle noi kada je sve u redu na pozitivan nain pojaajte
takvo ponaanje.

Emocionalni problemi i problemi sa ponaanjem Poglavlje 18

None more i noni teror

None more

U nonoj mori, dete se budi kao posledica loeg sna,

brzo postaje svesno i obino se sea sadraja sna.
Dete esto moe da bude jednostavno da se razuvereno i da se vrati da spava. None more mogu da se
dogode kao posledica stresova. Ako istrajavaju neophodna je psiholoka pomo.

Noni teror

Noni teror (250. strana) je problem sa spavanjem

predkolskog deteta. Za razliku od none more, dete
se budi zbunjeno, dezorijentisano i zaplaeno i ne
moe da prepozna roditelja. Prou minuti pre nego
to moe da se orijentie, a sna obino ne moe da se
seti. Noni teror ne treba pobrkati sa epilepsijom.
Kratkotrajan je i neophodno je samo razuveravanje.

Tekoe sa ishranom
Kod dece se mahom u nekom uzrastu razviju udni
prohtevi za hranom. Tekoe su esto posledica preteranog navaljivanja roditelja povodom jela i uznemirenja koje usledi kada dete odbije da tako uini. U
stvari, veina briga povodom ishrane dece su nepotrebna, a veina dece proe kroz tu fazu neoteena
i napredujui. Posledica pogrenog postupanja roditelja jesu mnogi sukobi i stres u vreme obroka, to
naroito loe utie jer dovodi u pitanje osnovnu roditeljsku potrebu da hrani potomstvo. Problemi se
poveavaju ako su problemi sa ishranom udrueni
sa neuspehom u napredovanju (207. strana).
S vremena na vreme, ozbiljni problemi sa ishranom prouzrokovani su emocionalnim stresom i
mogu da budu udrueni sa problemima u odnosu
roditelj-dete. O poremeajima ishrane u adolescenciji govorimo u poglavlju 24.
Klinike karakteristike. Tekoe sa ishranom mogu
da se ispolje rano u detinjstvu, ee se razvijaju u
toku odbijanja od dojenja. Mogu da uslede posle lake bolesti, kada je apetit prirodno smanjen a negativno reagovanje na hranu uspostavlja se kao posledica
navaljivanja roditelja da dete jede. Dete tada pokazuje negativno ponaanje kao to je odbijanje da jede,
ispljuvavanje ili bacanje hrane ili ak povraanje. Roditelji mogu da reaguju primoravanjem da jede, igranjem igara, pripremanjem alternativnih obroka ili
istrajavanjem sa dugim trajanjem vremena za obrok,
sve sa ciljem da dete uzme jo jedan zalogaj.

241

Zbrinjavanje. Moe da bude teko da se savladaju tekoe sa ishranom. Vano je da se umanji uznemirenost
roditelja. esto je od koristi da se pokae da dete normalno raste sudei po dijagramu rastenja. Najbolje je
da vojevanje oko hrane bude izbegnuto. Treba podsticati oputene obroke u krugu porodice (videti kliniki
odeljak 18.4). Visoka stolica u vreme obroka za dete u
drugoj godini ivota nije od koristi, ni zbog udobnosti
ni zbog ograniavanja do kojeg dovodi. Potrebno je da
se potuje detetov apetit i da se ne prave pokuaji da
dete jede podmiivanjem, igrama ili primoravanjem.
Uz smanjenje uznemirenosti i pritiska, problem se
obino otklanja. Premda reimu ishrane esto nedostaje raznovrsnost, obino je odgovarajui to se tie
hranjivosti i nije neophodno prepisivanje vitamina.
Kliniki odeljak 18.4

Uputstva roditeljima za spreavanje

i zbrinjavanje tekoa sa ishranom
Rukovodite se apetitom deteta.
Vreme za obrok treba da predstavlja oputen drutveni
dogaaj.

Ne pribegavajte podmiivanju, igrama ili prisiljavanju.

Prekinite obrok na prvi znak negativnog ponaanja.
Nemojte obezbediti alternativne obroke ako se ponueno
jelo odbije.

Neeljene navike
Deca se neretko preputaju navikama koje zabrinjavaju njihove roditelje. U njih spadaju sisanje palca,
udaranje glavom, ljuljanje tela, grickanje noktiju,
kripanje zubima i tikovi. Mogue je da dete ne bude
sposobno da kontrolie te navike a da ih nadalje pojaavaju roditelji pokuavajui da zaustave dete da ih
iskazuje. Kako dete odrasta, ono ui da prikoi naviku, posebno u izvesnim drutvenim situacijama.

Sisanje palca

Sisanje palca je normalno u ranom detinjstvu. Meutim, posle odreenog uzrasta ono ini da odraslije dete izgleda nezrelo i moe da remeti normalno
centriranje zuba. Teko je da se utie na tu naviku,
najbolje je ignorisati je budui da e se vremenom
otkloniti. Detetu koje aktivno pokuava da se uzdri
od sisanja palca treba dati nagradu i ohrabriti ga.

Grickanje noktiju

Grickanje noktiju je navika koju je teko prekinuti, jedino je mogue da se utie ako je dete reilo da to uini.

242

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Od koristi moe da bude premazivanje lakom za nokte

gorkog ukusa. Kod neke dece to je znak napetosti.

Masturbacija

Masturbacija je esta kod dece. Problem predstavlja

ponekad, naroito ako se deava u javnosti. Verovatnije je da e se javiti kada je detetu dosadno, kada je
uznemireno ili umorno. U takvim prilikama esto
moe da mu se odvrati panja od toga. Moe da pomogne oblaenje deteta u odeu koja oteava pristup.
Roditeljima treba kazati da ignoriu takvu naviku
kod mlae dece. Odraslije dete ne treba prekorevati
ve ga treba informisati da takva aktivnost nije za
drutvo i ne treba da se obavlja javno.

Enureza

Neuspeh da se savlada obuavanje vezano za toaletne potrebe ili regresija na umokravanje moe da
bude, i esto to jeste, znak da se dete loe osea. U
este precipitirajue dogaaje spadaju roenje brata
ili sestre, smrt u porodici, preseljenje u novu kuu ili
sukob izmeu roditelja. Enureza takoe moe da
bude posledica nedovoljnog i neodgovarajueg obuavanja u regulisanju toaletnih potreba. O enurezi
detaljno govorimo u poglavlju 12.

Enkopreza

Enkopreza ili pranjenje stolice na neprikladnim mestima, obino ukazuje na ozbiljan emocionalni poremeaj. Treba je razlikovati od prljanja donjeg vea
izmetom koje je posledica curenja tenih fekalija oko
vrste stolice kada dete ima opstipaciju. O enkoprezi i prljanju donjeg vea govorimo u poglavlju 10
(125. strana).

Psihosomatski simptomi
Neka deca ispoljavaju emocionalne probleme u vidu
psihosomatskih simptoma. Najei od tih simptoma
je abdominalni bol kod mlaeg deteta i glavobolje
kod odraslijeg deteta. Kada se jednom iskljue organski uzronici tih smetnji (poglavlje 11), mora da se
istrai mogunost da u osnovi problema postoji emocionalni uzronik.

Teko i neposluno ponaanje

Izlivi besa
Izlivi besa su normalan aspekt razvoja deteta, vrhunac
im je problino u uzrastu od 18 meseci do tri godine.

Klinike karakteristike. Frustracija, ljutnja i izlivi

besa tipini su za decu koja su tek prohodala i kao
posledicu mogu sa sobom da donose udaranje, ujedanje i drugo ponaanje koje moe da nanese povredu. Neke bebe i dvogodinjaci mogu da pribegnu zaustavljanju daha (249. strana) kao sastavnom delu
izliva besa, to je esto dogaaj koji plai svedoka.
Zbrinjavanje. Reagovanje roditelja na izlive besa veoma je bitno. Kada osoba koja neguje dete reaguje na
inat dvogodinjaka ljutnjom kao kaznom, uputa se
u rizik da pojaa otpor i naui dete da su oseanja bez
kontrole razumno reagovanje na frustraciju. Sa izlivom besa treba da se strogo postupa, bez ljutnje i agresivnosti (videti kliniki odeljak 18.5). esto mogu da
se spree izbegavanjem situacija visokog rizika kao
to su glad ili umor. Od takve epizode odvraa se skretanjem panje na neto drugo ili dozvoljavanjem detetu da pravi jednostavan izbor aktivnosti. Kada je
izliv besa na vrhuncu, najbolje je ignorisati ga sve dok
se dete ne smiri. Pauziranje je odlina strategija za
zbrinjavanje izliva besa posle nekog dogaaja.
Kliniki odeljak 18.3

Uputstva roditeljima za spreavanje i

zbrinjavanje izliva besa
Spreite izlive besa tako to ete izbei situacije visokog
rizika kao to su glad ili umor.

Pokuajte da odvratite izliv besa skretanjem panje na

neto drugo ako je to mogue.

Primerom uite dete da se kontrolie.

Nagradite dobro ponaanje.
Ignoriite izliv besa i pustite dete dok se ne smiri.
Iskoristite pauziranje kao strategiju.

Agesivno ponaanje
Mlaa deca esto imaju agresivne eksplozije u rasponu od izliva besa do povreivanja drugih osoba
ili unitavanja igraaka ili nametaja. Takvo ponaanje obino je posledica frustracije i detetove nesposobnosti da se sa tim nosi. Veina dece naui da kontrolie svoju agresiju, ali neka to ne uspevaju i to se
pojaa kao problem dovodei do nasilnitva u osnovnoj koli i delinkvencije nadalje. Ako se takvo ponaanje ispoljava do krajnjih granica, primenjuje se psihijatrijski termin poremeaj ponaanja.
Klinike karakteristike. Nekoliko inilaca doprinosi
agresivnosti. Deaci vie nego devojice, krupna, ak-

Emocionalni problemi i problemi sa ponaanjem Poglavlje 18

tivna deca i deca iz velikih porodica sklona su da

iskazuju agresivnije ponaanje. Neslaganje roditelja
i agresivnost unutar porodice doprinose ispoljavanju
agresivnog ponaanja deteta. Isto tako moe da deluje i izlaganje agresiji na televiziji. Postoji povezanost
izmeu agresivnosti i emocionalnog poremeaja, neuspeha u koli, oteenja mozga i prekomerne aktivnosti.
Zbrinjavanje Roditelji treba da budu dosledni u
svom postupanju sa detetom koje ispoljava agresivno
ponaanje i mada moe da bude teko, moraju da se
odupru agresivnosti jo veom agresivnou. Pozitivni metodi postupanja sa takvim detetom jesu pauziranje i karte sa zvezdicama. Za lekara je vano da
istrai da li mogu da se umanje frustracija, smetnje i
napetosti u kui.
Kada se radi o detetu kolskog uzrasta, u zbrinjavanje mora da se ukljui osoblje u koli da bi se razgovaralo o svim kolskim i drutvenim problemima
i stekla saradnja u zavoenju promene ponaanja.
Ako su agresivnost i siledijstvo (videti kasnije) opti
problemi kole, delotvorno moe da bude zavoenje
intervencije na nivou kole.

Hiperaktivnost

(videti poremeaj deficita panje, 245. strana)

Hiperaktivnost karakterie loa sposobnost da se prati zadatak, motorika prekomerna aktivnost i impulsivnost. U predkolskim godinama, deca su prirodno
aktivna i sklona su da imaju kratak raspon panje za
aktivnosti. Kako e se na to gledati esto zavisi od
zapaanja roditelja. Na dete sa vie ara, kako se to
doivljava u jednoj porodici, u drugoj porodici moe
da se gleda kao hiperaktivno.
Deaci su skloni da pate od hiperaktivnosti vie od
devojica, a esto postoji pozitivna porodina anamneza. Bebe koje su bile tekog temperamenta verovatnije je da e se razviti u hiperaktivnu decu. To je
ee i kod dece sa kanjenjem miljokaza razvoja.
Hiperaktivnost se takoe via kod dece kojoj nikada
nisu postavljana ogranienja ili nisu uena da razviju samokontrolu kada se to dogaa kao reakcija na
napetost i probleme u kui.
Klinike karakteristike. Vano je da se ima u vidu da
je mogue da hiperaktivno dete nee pokazivati svoju hiperaktivnost pri poseti lekaru, tako da je anamneza bitnija nego opservacija u klinikom okruenju. Hiperaktivno dete je bez mira, impulsivno i ra-

243

zdraljivo, ne uspeva da se due usredsredi na bilo

koju aktivnost. Takva deca nedovoljno shvataju opasnost i zahtevaju veliku opreznost. Budui da takva
deca nisu sposobna da se due usredsrede na bilo
kakvu mirnu aktivnost, esto imaju tekoe pri polasku u kolu.
Zbrinjavanje. Detetu koje je hiperaktivno koristi rutina i redovnost u svakodnevnom ivotu. Za njegovo
ponaanje potrebno je da se uspostavi granica i da se
dosledno sprovodi disciplina. Pri polasku u kolu, od
sutinske je vanosti podrka uitelja da bi mu se pomoglo da se prilagodi. O medicinskom zbrinjavanju
govorimo na 245. strani.

Problemi u vezi sa kolom

Zadirkivanje i siledijstvo
Siledijstvo je znaajan problem kod veine dece. Opte posmatrano, priblino 10 odsto dece izvetava da
su jednom nedeljno pretrpela nasilnitvo, a sedam odsto dece biva identifikovano kao siledije. Vano je
imati na umu da rtve mogu i same da budu nasilnici
i da siledijstvo veinom ne uoe ni roditelji ni nastavnici. Zapaena je tendencija da nasilnitvo postaje sve
ee u osnovnim kolama i da varira od kole do kole, zavisno od pretene nastrojenosti zajednice.
Klinike karakteristike. Dete moe da priznaje ili da
ne priznaje da je rtva nasilnitva, stoga kada god je
dete kolskog uzrasta uznnemireno treba uzeti u obzir da siledijstvo moe da bude uzrok to se ono
osea loe. Dete moe da reaguje na nasilnitvo tako
to poinje da se povlai ili postaje agresivno ili razvija psihosomatske simptome. esto je upravo to
uzronik odbijanja deteta da ide u kolu.
Zbrinjavanje. U kolama u kojima je nasilnitvo problem, najdelotvornije je da kola zauzme takav pristup da nastrojenost nasilnitvu postane neprihvatljiva i da se pomogne kako rtvama, tako i siledijama. Svakom od te dece pojedinano treba pomoi
kako da postupaju u takvoj situaciji i da poveaju
samopotovanje. O svakom odbijanju da se ide u kolu treba odmah da se razgovara.

Nepohaanje kole
Mnoga odustvovanja iz kole (tabela 18.4) dogaaju
se kao posledica bolesti koje su neznatne. Ta odsu-

244

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Tabela 18.4 Razlozi odsustvovanja iz kole.

Neuspeh u koli

Bolest
Zadravanje kod kue od strane roditelja
Odbijanje da se ide u kolu
Izostajanje iz kole

Za pojedinca, neuspeh u koli ima produbljeno delovanje, ne samo po pitanju njegovih postignua u
odraslom ivotnom dobu i ansi za zaposlenje, ve
isto tako i na kvalitet ivljenja za vreme kolskih godina. Neuspeh u koli udruen je sa malim samopotovanjem, tekoama u ponaanju i psihosomatskim
poremeajima. Deca mogu da budu neuspena u koli zbog brojnih razloga, kako obrazovnih, tako i socijalnih, koji mogu da uveavaju jedni druge (tabela
18.5). Sa obrazovne take gledita, posebno je vano
da se govori o uzronicima kao to su disleksija, deficiti panje i oteenja vida ili sluha koji umanjuju
detetov potencijal da ui i mogu da dovedu do frustracije i drugih negativnih psiholokih reagovanja.

stvovanja mogu da budu produena zbog uznemirenosti roditelja, posebno ako dete ima hronino oboljenje (304. strana). U nekim okolnostima, roditelji
mogu da zadre svoje dete kod kue da bi pomoglo
pri voenju brige oko mlae brae i sestara ili starijeg
roaka, ili ak da bi im pomoglo pri poslu. Dve situacije u koje lekar moe da bude umean jesu odbijanje da se ide u kolu i izostajanje iz kole.
Klinike karakteristike. Glavna razlika izmeu odbijanja da se ide u kolu i izostajanja iz kole jeste to
u prvom sluaju svako zna gde je dete, a kada je u
pitanju potonje, nije poznato boravite deteta za vreme trajanja kolskih asova.
Odbijanje da se ide u kolu moe da bude posledica
ili uznemirenosti zbog razdvajanja ili fobije od kole.
Uznemirenost zbog razdvajanja od roditelja je esta u
poetku pri polaenju u kolu, a isto tako moe da
bude precipitirana traumatinim dogaajem kao to
je smrt u porodici. Fobiju od kole obino pokrenu
dogaaji u koli zbog kojih se dete loe osea, kao to
su problemi sa vrnjacima ili nastavnicima. Pri oba
tipa odbijanja da se ide u kolu, dete se obino dobro
ponaa kada se ne radi o kolskim problemima, mada
je mogua udruenost sa neurotikim ponaanjem.
Izostajanje iz kole je najee u srednjoj koli, naroito u poslednjim godinama i verovatno je opta pojava do odreenog stepena. Istrajavanje izostajanja
iz kole udrueno je sa uopte antisocijalnim ponaanjem, loim positgnuem u koli i uznemirujuim
porodinim zaleem.
Zbrinjavanje. Zbrinjavanje odsustvovanja iz kole
mora da obuhvati tesnu saradnju izmeu roditelj i
nastavnika. U veini sluajeva odbijanja da se ide u
kolu, dete treba vratiti u kolu to je pre mogue i
razgovarati o problemima koji se nalaze u njegovom
osnovu. Ako se odlae da se dete vrati u kolu, to
samo pogorava problem. Tee je nositi se sa izostajanjem iz kole i za to je neophodan celokupan paket
postupaka. Treba da se upoznaju potrebe deteta,
ukljuujui sve probleme sa uenjem. Ako izostajanje
iz kole istrajava, potrebno je da bude ukljuen pedagoki savetnik.

Tabela 18.5 Uzronici neuspeha u koli.

Obrazovni
Ogranien intelekt
Poremeaj deficita panje
Deficit vida ili sluha
Disleksija
Dispraksija
Socijalni
Problemi kod kue
Problemi sa vrnjacima
Odsustvovanje iz kole

Uzronici neuspeha u koli

Disleksija
Disleksija je najei tip specifine tekoe sa uenjem. Disleksino dete je nesposobno da delotvorno
obradi informaciju kako je to potrebno da bi se italo. Posledica je sposobnost uenja koja je ispod oekivane za detetov opti nivo inteligencije. Disleksiju
treba razlikovati od sporog itanja koje je posledica
ogranienog intelekta ili neodgovarajueg poduavanja. Znatno je ea kod deaka i esto postoji pozitivna porodina anamneza.
Klinike karakteristike. esto postoje anamnestiki podaci da je dete kasno nauilo da govori. Mogu
da postoje i druge tekoe a ne samo itanje, uticaj
na pravopis je vei nego na itanje. Ako se ne prepozna, dete e verovatno biti neuspeno u koli i
esto reagovati povlaenjem ili iskazivati remetilako ponaanje.

Emocionalni problemi i problemi sa ponaanjem Poglavlje 18

Zbrinjavanje. Ako postoji sumnja, dijagnoza mora

da se potvrdi testiranjem koje e obaviti kolski psiholog. Detetu je potrebna individualna pomo da prevazie tekou, a mogue je da bude porebna i izjava
o posebnim obrazovnim potrebama (348. strana).

Poremeaj deficita panje

Poremeaj deficita panje odnosi se na tekou pri
usredsreivanju na zadatke ili na aktivnosti uopte.
Moe da se javlja sa hiperaktivnou (243. strana) i
daleko je ei kod deaka nego kod devojica. O toj
deci esto postoje anamnestiki podaci da su kao
bebe imali kolike i bili tekog temperamenta.
Klinike karakteristike. Dete se vrpolji, esto ga opominju u koli da sedne, lako mu se odvraa panja i
impulsivno je, ima potekoa da sledi instrukcije,
preterano govori i prelazi s jedne aktivnosti na drugu.
Ako mu hiperaktivnost nije karakteristika, sanjaranje
je oiglednije.
Zbrinjavanje. Dete ima koristi od propisanih dnevnih rutinskih poslova sa jednostavnim jasnim pravilima i strogim ogranienjima uz primenu pravinosti i saoseajnosti. Treba da se izbegavaju prekomerno podsticanje i premor. U koli, neophodan je program definisanog sadraja uz dobru komunikaciju
kod kue da bi se obezbedila doslednost.
Problemi deficita panje, naroito ako su udrueni sa hiperaktivnou, mogu da deluju veoma stre-

245

sogeno na porodicu, tako da moe da bude potrebno savetovanje. U odabranim sluajevima pokazalo
se da je korisno prepisivanje stimulatora centralnog
nervnog sistema kao to je metilfenidat za vreme
kolskih asova. Nije dokazano da su delotvorna leenja kao to su megavitamini i reimi ishrane sa
malo eera. Reimi ishrane bez vetakih boja ili
mirisa ostaju sporni, a uopte uzevi ne pomau veini te dece.
Prognoza. I hiperaktivnost i tekoe sa panjom
mogu da se poprave tokom adolescencije, ali obrazovni deficit moe da istrajava kao hendikep i kasnije u ivotu.

Dispraksija
Nespretnost ili dispraksija moe da prouzrokuje probleme kod kue i u koli. Neusklaenost fine motorike dovodi do tekoa u bavljenju sportovima. kolske i drutvene tekoe koje usled toga nastaju mogu
da prouzrokuju da se dete osea veoma nesreno i
dovode do problema sa ponaanjem ako se ne prepoznaju i tretiraju tako da to bude od koristi. Strunjak za radnu terapiju moe da pomogne koli pri
smiljanju programa koji e pomoi da se prevaziu
tekoe i izgradi poverenje u sebe.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,
molimo da proitate tekst na 424. strani.

246

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

19

Ostali problemi
Da li je detetu dobro?
Druga knjiga o carevima 4: 26

Kako da se snaete
Ravna stopala
Unutra okrenuti noni prsti
Savijena kolena i iks-noge
Hodanje na nonim prstima
Kongenitalna
dislokacija kuka
Cerebralna paraliza

Anemija zbog
nedostatka gvoa
Trovanje olovom
Talasemija
Anemija srpastih elija
Leukemija
Hronina bubrena
insuficijencija

Dentalni karijes
Nicanje zuba

Hod

Ostali
problemi

Bledilo i
anemija

Zlostavljanje i
zanemarivanje

Telesno zlostavljanje
Izmiljena bolest
Emocionalno zlostavljanje
Seksualna zloupotreba
Neuspeh u napredovanju
neorganskog porekla

Zubi

Problemi
sa vidom

Napadi, onesveivanja
i smeni preokreti

Apnea i akutna deavanja

koja su opasna po ivot
Zaustavljanje daha na neko vreme
Noni teror
Epilepsija: parcijalna, mioklonika, apsans
Sinkopa
Histerini napadi
Hiperventilacija
Tikovi
Hipoglikemija

Refraktarne
anomalije
Strabizam
Ambliopija

umovi
na srcu
Bezazleni umovi
Ventrikularni septalni defekt
Atrijalni septalni defekt
Stenoza aorte
Koarktacija aorte
Stenoza pulmonalnog
zalistka

Morate
da znate

biti sposobni da

da razumete

kako kliniki da razlikujete napade,

valjano uzmete anamnezu

dobro obavite pregled srca
kliniki napravite razliku izmeu

da nalaz uma moe da izazove

prepoznate znakove

da je anemija zbog nedostatka gvoa

ispitate ima li razrokosti

da procenu zlostavljanja treba da izvri

onesveivanja i smene preokrete

karakteristike estih kongenitalnih
defekata srca
kako da postupate ako
posumnjate da je dete zlostavljano
ili zanemarivano
karakteristike povrede koja nije
sluajna
kako da zbrinete dete sa anemijom

246

bezazlenih i patolokih umova

zlostavljanja i zanemarivanja

uznemirenost roditelja

uticaj zlostavljanja i zanemarivanja na

dete

veoma esta kod mlae dece

samo kvalifikovan pedijatar u

odgovarajuem okruenju
da se nicanje zuba isuvie esto
okrivljuje za sistemske simptome

Ostali problemi Poglavlje 19

Napadi, onesveivanja
i smeni preokreti
Kod dece mogu da se ispolje raznovrsne epizode
udruene sa prolaznim promenama svesti. O problemu deteta kod kojeg su se ispoljile generalizovane
konvulzije ili koma govorimo u delu 4. Svrha ovog
teksta jeste da se obezbede uputstva za razlikovanje
tih napada, onesveivanja i smenih preokreta koji
obino ne predstavljaju hitno medicinsko stanje, ali
su sklona da se ispolje i poto se taj dogaaj zavri i
mogu da se deavaju povratno. Mnogi od tih napada
su dobroudni, ali i pored toga pobuuju znatnu zabrinutost. Budui da se ispoljavanje tih problema menja sa razliitim stadijumima detinjstva, najbolje je
da budu razmotreni prema uzrastu, kao to je to prikazano u tabeli 19.1.

Pristup detetu koje je doivelo

napade, onesveivanja ili
smene preokrete
Kljuna uputstva Pristup detetu sa napadima,
onesveivanjem i smenim preokretima
Na osnovu anamneze donesite odluku koji se tip epizode
dogodio.

Sprovedite ispritivanja samo ako su to zasluila po prirodi

epizode.

Zabrinutost roditelja i nastavnika esto se povea pri

smenim prolaznim napadima koje vide kod dece u
kui i u uionici. Poto lekar retko to moe da opservira kod deteta, anamneza je od najvie vrednosti.
Treba da uinite svaki napor da podatke pre dobijete
od svedoka nego iz druge ruke.

Anamneza morate da pitate!

Kako je epizoda izgledala? Kada uzmete anamnezu, pomae da vizualizujete epizode kako su opisane
i onda ponovo odigrate dogaaj pred svedokom da
biste bili sigurni da ste dobili tanu sliku. Vano je da
ustanovite ta dete radi pri napadu i da li postoji bilo
koji precipitirajui inilac. U ostale bitne informacije spadaju:
duina epizode,
gubitak ili promena svesti,

247

Tabela 19.1 Tipovi napada, onesveivanja i smenih preokreta u

razliitim uzrastima.

U ranom detinjstvu
Apnea i akutne epizode opasne po ivot
Febrilne konvulzije
Zaustavljanje daha na neko vreme
Infantilni spazmi
Epilepsija
Hipoglikemija i metabolika stanja
Posle ranog detinjstva
Febrilne konvulzije
Zaustavljanje daha na neko vreme
kratkotrajna cijanoza
kratkotrajno bledilo
Noni teror
Epilepsija
Dobroudna paroksizmalna vrtoglavica
kolski uzrast
Epilepsija
Sinkopa
Hiperventilacija
Histerija
Tikovi

opis i demonstriranje svih nevoljnih pokreta,

promene boje, da li je bledilo ili cijanoza,
reagovanje deteta na taj dogaaj,
da li je bilo postiktalne faze?
Podaci o razvoju. Procena razvoja posebno je vana ako razmatrate infantilne spazme ili metabolika
stanja.
Porodina anamneza. Podaci o epilepsiji, razvojnim problemima, febrilnim konvulzijama i metabolikim poremeajima u familiji mogu da budu
relevantni.

Telesni pregled morate da proverite!

Telesni pregled je retko od koristi izmeu epizoda,
to je drugi razlog zato je anamneza tako vana. Meutim, potrebno je da obavite paljiv kardioloki i
neuroloki pregled. Dismorfike karakteristike, mikro ili makrocefalija i hepatosplenomegalija navode
na misao da se radi o metabolikom problemu.

Ispitivanja
Dijagnoza epizode u sutini je klinika (videti odeljke sa putokazima na 248. strani). Ispitivanja su retko
od koristi, mada se moraju uzeti u obzir ako se posumnja na apneu, epilepsiju ili metaboliki problem.

248

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Putokaz za diferencijalnu dijagnozu napada, onesveivanja i smenih preokreta kod male i

predkolske dece
Karakteristina svojstva

Precipitirajui dogaaj

Obino se zatie mlitavost ili grevito trzanje.

Apnea i akutna deavanja
koja su opasna po ivot
Zaustavljanje daha na neko Prekida disanje, postaje cijanotiko i isprua se,
vreme (cijanotiko)
moe da izgubi svest. Potom postaje mlitavo i
die normalno. Nema postiktalnog stanja.
Postaje bledo i kolabira. Brzo oporavljanje.
Refleksno anoksiko
zaustavljanje daha na
neko vreme (palidno)
Noni teror
Budi se iz sna dezorijentisano i preplaeno.
Mogui su znakovi razdraenja autonomnog
nervnog sistema.
Dobroudna paroksizmalna Iznenadna nestabilnost. Uplaeno je i pripija se
uz roditelja. Nema postiktalnog stanja.
vrtoglavica
Infantilni spazmi
Klanjajui spazmi dogaaju se u naletima.
Razvojno nazadovanje.
Epilepsija
Kao kod deteta kolskog uzrasta.

EEG

Nijedan oigledan
Uvek precipitirano
plakanjem zbog bola ili
besa
Lak udarac po glavi ili druge
manje povrede

Normalan*
Normalan*
Normalan*
Normalan*

Nijedan

esto se dogaa pri buenju Hipsaritmija

*EEG nije neophodan da se postavi dijagnoza.

Putokaz za diferencijalnu dijagnozu napada, onesveivanja i smenih preokreta kod deteta

kolskog uzrasta
Karakteristina svojstva
Sinkopalni napadi
Hiperventilacija
Histerini epileptiki
napadi
Tikovi
Jednostavna apsans
epilepsija

Precipitirajui dogaaj EEG

Zamuen vid, laka nesvestica, preznojavanje i Bolni ili emocionalni

stimulus, produeno
munina, otklanja se leganjem na ravnu
stajanje
podlogu.
Uzbuenje
Preterano duboko disanje, ponekad tetanija.
Otklanja se disanjem u papirnu kesu.
Postepen poetak, asinhroni pokreti mlaenja, esto emocionalni
nema inkontinencije ili postiktalnog stanja.
stimulus
Brzi, ponavljajui, kratkotrajni, nevoljni pokreti
koji voljno mogu da se kontroliu.
Prolazan prazan izgled.

Mioklonika epilepsija

Uznemirenost i umor
Nijedan

Trzaji poput udara koji prouzrokuju iznenadna Nijedan

padanja. Najee kod dece sa poznatim
neurolokim stanjem.
Parcijalna epilepsija
Grevito trzanje lica, ruke ili noge.
Nijedan
Kompleksna parcijalna Promenjena ili umanjena svest uz udne
Nijedan
senzacije ili polusvrsishodne pokrete kao to
epilepsija
su vakanje ili sisanje. Mogua je postiktalna
faza.
*EEG nije neophodan da se postavi dijagnoza.

Normalan*
Normalan*
Normalan izuzev ako
dete ima pride
pravu epilepsiju
Normalan*
Karakteristina
aktivnost iljak-talas
tri na sekund
Abnormalan
Abnormalan
Pranjenje potie iz
slepoonog renja

Ostali problemi Poglavlje 19

249

O odgovarajuim ispitivanjima govorimo u relevantnim delovima teksta.

Cijanotiko zaustavljanje daha

na neko vreme

Tipovi napada, onesveivanja

i smenih preokreta

Klinike karakteristike. Opis epizode je karakteristian, budui da je dogaaj uvek precipitiran plakanjem zbog bola ili besa. Dete duboko uzdahne, prestaje da die, postaje duboko cijanotino a ekstremiteti su isprueni. Produeni napadi ostajanja bez
daha mogu da proizvedu prolazni gubitak svesti i s
vremena na vreme konvulzivne trzaje ekstremiteta.
Dete potom postaje mlitavo, nastavlja sa disanjem i
posle nekoliko sekundi potpuno se vraa svesti.
Klju za dijagnozu jeste tipian poetak sa plakanjem i zaustavljanjem daha na neko vreme, kao i odsutnost postiktalne faze.

Apnea i akutne epizode koje

su opasne po ivot
Male bebe neretko privlae medicinsku panju zbog
epizoda kada se zatiu omlitavele ili u grevitom trzanju. Vie je esto nego to nije, one se primaju u
bolnicu radi opservacije i otputaju posle noi bez
vanog dogaaja. Zabrinutost se odnosi na to da li je
bilo srane aritmije, konvulzije ili epizode zaguenja
koja je precipitirala taj dogaaj. Naravno, ako se te
epizode ponavljaju, duna panja mora da se obrati
na to da li postoji ozbiljan uzronik i da se beba ispita. O zbrinjavanju i dijagnozi tih epizoda govorimo
na 299. strani.

Zaustavljanje daha na neko vreme

Kratkotrajni prekidi disanja prevenstveno se dogaaju kod beba i dvogodinjaka. Po prirodi mogu da
budu cijanotiki ili palidni.

Zbrinjavanje. Potrebno je samo da roditelji budu razuvereni. Roditelji mogu da budu prilino prestravljeni zbog tih epizoda. Posledica je da mogu imati
potekoa u zavoenju bilo kog vida discipline kod
deteta zbog straha od izazivanja napada.
Prognoza. Ti napadi su uvek dobroudni i nestanu
pre nego to dete dostigne kolski uzrast, premda
deca sa takvim anamnestikim podacima imaju veu
incidencu vazovagalnih napada kasnije u ivotu.

Kratak osvrt na zaustavljanje daha na neko vreme

Epidemiologija
Dogaaju se kod beba i
dvogodinjaka

(a) Cijanotiki tip

Etiologija
Zaustavljanje daha na neko vreme
ili refleksna anoksija
Anamneza
Cijanotiki tip (a)
zaustavljanje daha na neko vreme
precipitirano plakanjem
cijanoza
ispruanje ekstremiteta
gubitak svesti*
Palidni tip (b)
pokreta je trauma, mogue je da
ne bude plaa
bledilo i kolaps
Brz oporavak od prolaznog napada
Nema postiktalne faze

Telesni pregled
Normalan nalaz posle
dogaaja
Potvrdna ispitivanja
Nisu potrebna
Normalan EEG

(b) Palidni tip

NB *Znakovi i simptomi mogu da budu promenljivi

Diferencijalna dijagnoza
Napadi apnee
Infantilni spazmi
Febrilne konvulzije
Hipoglikemija
Zbrinjavanje
Razuveravanje roditelja
Prognoza/komplikacije
Otklanja se do kolskog
uzrasta

250

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Palidno zaustavljanje daha na neko vreme

(refleksni anoksiki napadi)
Drugi vid kratkotrajnog ostajanja bez daha jeste palidno zaustavljanje daha na neko vreme ili refleksni
anoksiki napadi. Prolazni napad sledi posle lakog
udarca po glavi ili druge manje povrede, to pokree refleks vagusne prekomerne aktivnosti, prouzrokujui privremenu bradikardiju i smanjenje cirkulacije.

Klinike karakteristike. Dete moe da pone da plae, a onda postane bledo i kolabira. Postoji prolazna
apnea i mlitavost, posle ega usledi brz oporavak.
Tipina anamneza i odsustvo postiktalne uspavanosti mogu da pomognu da se ti napadi razlikuju od
epilepsije.
Zbrinjavanje. Elektoencefalogram je normalan i to
moe da pomogne da se postavi dijagnoza. Sve to je
potrebno jeste da se razuvere roditelji.
Prognoza. Napadi spontano nestaju pre kolskog
uzrasta.

Noni teror
Noni teror obino se javlja u predkolskim godinama.
Klinike karakteristike. Dete se budi iz sna, zbunjeno je i dezorijentisano, ne prepoznaje roditelje i izgleda veoma preplaeno. Mogu da se zapaze znakovi
razdraenja autonomnog nervnog sistema u vidu
proirenih zenica, preznojavanja, ubrzanog disanja i
ubrzanih otkucaja srca. Moe da proe nekoliko minuta pre nego to dete ponovo postane orijentisano
i obino se ne sea ta je sanjalo. Noni teror se ponekad pogreno protumai kao epilepsija.
Zbrinjavanje i prognoza. Za noni teror je potrebno
samo razuveravanje. Dobroudan je i nema nikakvih
drugih promena.

Dobroudna paroksizmalna vrtoglavica

Epizode dobroudne paroksizmalne vrtoglavice karakteriu nagli napadi vrtoglavice kod mlae dece
uzrasta od jedne do etiri godine. Misli se da su
prouzrokovane poremeajem vestibularnog funk-

cionisanja. Za vreme tipinog napada dete iznenada

postaje nestabilno na nogama, izgleda preplaeno i
moe da se hvata za roditelja. Nema promene svesti
i dete se vraa u normalu u roku od nekoliko minuta. To stanje esto se pogreno protumai kao epilepsija. Karakteristika po kojoj se razlikuje jeste ouvanost normalne svesti u toku napada. Te epizode
obino se povlae unutar jedne do dve godine.

Epilepsija: parcijalna, mioklonika

i apsans napadi (321. strana)
O dijagnozi i zbrinjavanju apsansa, mioklonikih napada i razliitih tipova parcijalnih epileptikih napada govorimo do pojedinosti u poglavlju 21, ali opis
navodimo u ovom delu knjige da bi bio od pomoi
u razlikovanju tih vidova napada od ostalih stanja
koja opisujemo u ovom tekstu.

Jednostavni apsansni napadi (petit mal)

Jednostavni apsansni napadi (petit mal) jesu prolazne

epizode smanjenja svesti koje nisu povezane sa padanjem ili nevoljnim pokretima.

Miokloniki napadi

Miokloniki napadi odvijaju se u vidu trzaja poput

udara, a esta posledica su iznenadni padovi. Najee se dogaaju kod dece sa izvesnim neurolokim
stanjima.

Jednostavni parcijalni napadi

Jednostavni parcijalni napadi obino se manifestuju

kao grevito trzanje jedne strane lica, jedne ruke ili
jedne noge. Svest je obino pribrana ili je neznatno
smanjena.

Kompleksni parcijalni napadi (epilepsija

slepoonog renja)

Kompleksni parcijalni napadi (epilepsija slepoonog

renja) jesu napadi sa promenom ili smanjenjem svesti koji su udrueni sa udnim senzacijama, halucinacijama ili polusvrsishodnim pokretima kao to su
vakanje, sisanje ili pokreti gutanja, obino u trajanju
od nekoliko minuta.

Infantilni spazmi

Infantilni spazmi su vid mioklonike epilepsije sa naroito loom prognozom. Karakteristini fleksioni
spazmi (klanjajui spazmi) traju nekoliko sekundi
i dogaaju se u naletima.

Ostali problemi Poglavlje 19

251

Sinkopa

Hiperventilacija

Sinkopa ili onesveivanje dogaa se kada postoji hipotenzija i smanjena modana perfuzija. Sinkopa je
prilino esta, naroito kod devojaka tinejderki kao
reagovanje na bolne ili emocionalne stimuluse. Takoe se deava u tinejderskim godinama kod pojedinaca sa oslabljenim vazomotornim refleksom koji
se onesveuju pri brzom ustajanju ili u toku produenog stajanja.

Uzbuenje kod neke dece, osobito kod devojaka u

tinejderskim godinama, moe da deluje precipitirajue za hiperventilaciju sve do take gubljenja svesti.
Klinike karakteristike. Dijagnoza je obino oigledna po tome to je disanje preterano i duboko, a isto
tako moe da se dogodi i tetanija. Mogu da budu saopteni anamnestiki podaci o peckanju usana i
marcima.

Klinike karakteristike. Zamuenje vida, blaga nesvestica, preznojavanje i munina prethode gubitku
svesti, koja se ponovo vraa leganjem na ravnu podlogu. Mogu da postoje anamnestiki podaci o neprijatnom stimulusu ili produenom stajanju.

Zbrinjavanje. Disanje u papirnu kesu vraa dete ponovo u normalnost. Ako se epizode dogaaju uestalo, moe da bude neophodna psiholoko leenje.

Zbrinjavanje i prognoza. Sinkopa je retko znak sranih aritmija ili nezadovoljavajueg uinka srca u
detinjstvu. Stoga procena treba da obuhvati kliniki
pregled srca, krvni pritisak pri leanju i pri stajanju,
kao i elektrokardiogram ako postoji bilo kakva sumnja da srce moe da bude uzronik onesveivanja.
Obina sinkopa obino postaje manji problem u
odraslom ivotnom dobu.

Tikovi su brzi, ponavljajui, kratkotrajni nevoljni pokreti poput treptanja, trzanja ili grimasiranja lica. Tikovi su esti, posebno kod dece kolskog uzrasta i
pojaava ih uznemirenost, umor ili uzbuenje. Mogu
da lie na jednostavne ili kompleksne parcijalne epileptine napade, ali se razlikuju po injenici da mogu
da budu kontrolisani voljom i da nisu udrueni sa
promenom svesti.

Histerini epileptini napadi

Hipoglikemija i druga metabolika stanja

Histerini, psihogeni ili pseudoepileptini napadi

jesu problem koji moe da oponaa epilepsiju i ne
retko se dogaaju kod dece sa stvarnim epileptinim
stanjem.

Metaboliki poremeaj, ukljuujui hipoglikemiju,

moe da prouzrokuje gubitak svesti sa epileptinim
napadima ili sa manje dramatinom promenom svesti. Kod deteta treba posumnjati na ishodini metaboliki problem ako postoje karakteristike kao to su
signifikantno povraanje, kanjenje u razvoju, dismorfizam, hepatosplenomegalija ili mikro ili makrocefalija. Na hipoglikemiju moe da se posumnja ako
je takva epizoda vremenski povezana sa hranom.

Klinike karakteristike. Karakteristike koje ukazuju

da se radi o takvim napadima su:
epizode koje su provocirane emocionalnim stimulusima,
pre postepen nego nagao poetak,
neuobiajena aura,
asinhroni pokreti mlaenja,
nagla promena epizode u reagovanju na stimulus,
Nezadravanje mokrae, telesna povreda i postiktalna uspavanost upadljivo su odsutni.
Zbrinjavanje. Beleenje normalnog elektrokardiograma moe da bude od pomoi u postavljanju dijagnoze. Ako se sumnja na tu dijagnozu, neophodna
je potpuna psiholoka procena.

Tikovi

Srani umovi
Srani umovi su veoma esti i detinjstvu, prisutni
su kod 50 odsto dece, naroito u uzrastima izmeu
tri i sedam godina. Najei uzronici sranih umova prikazani su u tabeli 19.2. Ogromna veina tih
umova nije udruena sa znaajnim hemodinamskim abnormalnostima i oznaava se kao funkcionalna ili bezazlena. Vano je nauiti da se kliniki
razlikuje bezazleni um od uma koji je prouzrokovan oboljenjem srca.

252

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Tabela 19.2 esti srani umovi.

Telesni pregled morate da proverite!

Bezazleni umovi
Sistolni ejekcioni um
Vensko brujanje
Vibracioni um

O pregledu srca govorimo sa vie pojedinosti u delu 2,

poglavlju 3, a ovde istiemo neupadljive pokazatelje.
um. Patoloki i bezazleni umovi imaju razliite
karakteristike (tabela 19.3). Sluajte ima li radijacije
preko prekordijuma, lea i vrata, kako kada dete sedi,
tako i kada lei, budui da neki bezazleni umovi
gube na jaini pri promeni poloaja.
Rastenje. Neuspeh u napredovanju i nezadovoljavajui rast vani su znakovi insuficijencije srca u detinjstvu i isto tako su bitni za kontrolisanje medicinskog zbrinjavanja.
Vitalni znakovi. Tahikardija je znak insuficijencije
srca. Karakter pulsa takoe moe da bude putokaz
za patologiju srca. Palpirajte femoralne pulseve jer su
oni odsutni ili slabi i odloeni u koarktaciji aorte
kada se porede sa radijalnim pulsem. Izmerite krvni
pritisak i ako posumnjate na koarktaciju potrebno je
da to uinite na obe ruke i obe noge.
Ostali znakovi insuficijencije srca. Ubrzano disanje, hepatomegalija i krepitacije u pluima znaajne
su klinike manifestacije insuficijencije srca u detinjstvu. Periferni otok je redak.
Cijanoza. Cijanoza nije verovatna kod deteta kod
kojeg se ispoljio srani um.

Patoloki umovi
Ventrikularni septalni defekt
Atrijalni septalni defekt
Aortna stenoza
Koarktacija aorte
Stenoza pulmonalnih zalistaka
*Otvoren duktus arteriozus (382. strana)
*(Tetralogija Falo, 389. strana)

*Ta stanja obino se ne ispoljavaju sranim umovima u

detinjstvu i o njima govorimo na drugim mestima.

Pristup detetu sa sranim umom

Kljuna uputstva Pristup detetu sa sranim
umom
Opiite um.
Tragajte za znakovima i simptomima insuficijencije srca,
ukljuujui i neuspeh u napredovanju.

Morate nauiti da prepoznate bezazleni um jer tako

moete da potedite dete nepotrebnih ispitivanja, a
porodicu od uznemirenosti. Ako posumnjate da bi
um mogao da bude patoloki, treba da tragate za
znakovima i simptomima insuficijencije srca.

Anamneza morate da pitate!

Da li beba ili dete ima simptome srane insuficijencije? Zamaranje je najvaniji simptom insuficijencije srca. Pitajte o hranjenju jer beba sa insuficijencijom moe da uzme samo malu koliinu mleka, skrauje joj se dah pri sisanju i esto se znoji. Odraslije
dete zamara se pri etanju i takoe moe da ostane
bez daha.
Da li su roditelji primetili cijanozu? To bi bio neuobiajen nalaz kod veine dece kod koje je identifikovano da imaju srani um.
Postoji li porodina anamneza o kongenitalnom
oboljenju srca? Povean je rizik od defekata srca kod
brae i sestara dece sa kongenitalnim oboljenjem
srca. Postavljanje pitanja o porodinoj anamnezi
moe da vam pomogne da razumete koliko je porodica zabrinuta zbog uma.

Tabela 19.3 Karakteristike bezazlenih i patolokih umova.

Bezazleni

Patoloki

Sistolni
Melodian kvalitet
Bez radijacije

Parasistolni ili dijastolni

Grub ili dug
Drhtanje srca (tril), radijacija ili
srani simptomi uvek ukazuju
na patoloki um

Menja se po jaini, zavisno

od stava tela i disanja
Asimptomatski
Normalni periferni pulsevi

Ispitivanja
Ispitivanja su neophodna samo ako se misli da je um
patoloki. Rendgensko snimanje grudnog koa obezbeuje informacije o veliini i obliku srca, kao i o
vaskularnoj ari plua. Elektrokardiogram prua podatke o hipertrofiji komora i pretkomora. Ehokardiografija je vana za procenu strukture srca, kao i performanse srca, gradijenata kroz stenozirane zalistke
i pravca toka krvi preko anta. U sadanje vreme,
kateterizacija srca retko se zahteva radi postavljanja
dijagnoze.

Ostali problemi Poglavlje 19

253

Sistolni ejekcioni um
Venozno brujanje
um pulmonalnog toka
Sistolna ejekcija
ili vibratorni um

Slika 19.1 Mesta bezazlenih sranih umova.

Zbrinjavanje deteta sa umom

Razgovarajte sa roditeljima o tome da bezezleni um
nema znaaj. U potpunosti ih razuverite da ne bi
nerazvejane sumnje proizvodile uznemirenost i izazvale da preterano zatiuju svoje dete. Od koristi je
da kaete da je um jednostavno buka i da ne ukazuje na postojanje sranog defekta. Uopte uzevi,
nisu potrebna nikakva ispitivanja. Ako se smatra da
je um patoloki, neophodno je da dete bude upueno kardiologu.
U uokvirenom odeljku dat je putokaz za dijagnostikovanje patolokih sranih umova.

Bezazleni (funkcionalni) umovi

Ti umovi obino se uju kod dece i nemaju nikakav
kliniki znaaj. Na slici 19.1 pokazana su mesta gde
se oni najbolje uju.

To je kratak sistolni um koji se dogaa za vreme izbacivanja krvi i uje se du leve ivice grudne kosti ili
na vrhu srca. Melodian je po karakteru, esto zvui
poput vibracije zvune viljuke. Menja se po jaini
kada dete prelazi iz leeeg u sedei poloaj i pojaava se pri groznici, uzbuenju ili telesnom vebanju.

um pulmonalnog toka
Taj um je prouzrokovan brzim tokom krvi kroz normalna pulmonalna ua. To je kratkotrajan, visokotonski, duvajui um koji se najbolje uje u drugom
levom meurebarnom prostoru kada dete lei.

Venozno brujanje
Venozno brujanje prouzrokovano je proticanjem krvi
kroz velike sistemske vene. To je duvajui, kontinuirani um koji se uje na bazi srca, tano ispod kljunih kostiju i zvui kao meko brujanje i za vreme
sistole i za vreme dijastole. Menja se sa promenom
poloaja glave i nestaje kada dete legne.

Patoloki umovi: defekti

koji prouzrokuju levo-desno
skretanje (ant) krvi (330. strana)
Najei defekti dogaaju se izmeu dve strane srca
u nivou komora ili pretkomora. Otvor dozvoljava da

Putokaz za kliniku dijagnozu patolokih sranih umova

Ventrikularni
septalni defekt
Atrijalni septalni
defekt
Aortna stenoza
Koarktacija aorte
Pulmonalna
stenoza
Otvoren duktus
arteriozus

Karakteristike uma

Udruene klinike karakteristike

Glasan, grub pansistolni um na levoj ivici grudne kosti,

iri se preko grudnog koa.
Mek sistolni um u drugom levom meurebarnom
prostoru, iroko fiksirano rascepljenje drugog tona.
Sistolni ejekcioni um na desnoj gornjoj ivici grudne
kosti, iri se ka vratu i niz levu ivicu grudne kosti.
Sistolni um preko leve strane grudnog koa, posebno
na leima.
Sistolni ejekcioni um preko gornjeg dela leve strane
grudnog koa spreda, prenosi se ka leima, obino
mu prethodi ejekcioni klik.
Pansistolni um kod novoroeneta. Neprekidan um
posle uzrasta od tri meseca.

Ako je teak: srana insuficijencija, neuspeh

u napredovanju i povratne infekcije plua.
Vrtoglavica i gubitak svesti kod manjeg broja
odraslije dece.
Odsutni ili odloeni femoralni pulsevi.
Hipertenzija u rukama.
Moe da bude udruena sa cijanozom ako je
veeg stepena od blage.
Kolapsni puls.

254

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

krv skree iz leve u desnu stranu srca. Ako je otvor

veliki i dozvoljava skretanje znatne koliine krvi, srcu
je nametnuto dodatno optereenje, a posledice su hipertrofija, dilatacija i insuficijencija. Na rendgenskom snimku vidi se veliko srce sa istaknutom pulmonalnom arterijom i izraenim vaskularnim crteom. Elektrokardiogram pokazuje znakove ventrikularne hipertrofije.

Atrijalni septalni defekt (slika 19.2)

Poto je um mek, mogue je da ne bude otkriven sve
dok dete ne krene u kolu.

Klinike karakteristike. Sistolni um, koji se uje u

drugom levom meurebarnom prostoru, prouzrokovan je visokim protokom kroz defekt. Karakteristino je da je drugi srani ton iroko rascepljen i da
je fiksiran (ne menja se sa disanjem). S vremena na
vreme dete moe da doivi gubitak daha, zamaranje
pri naprezanju ili pri povratnim infekcijama plua.
Zbrinjavanje. Ako je defekt osrednji ili velik, zatvaranje se obavlja hirurkim zahvatom na otvorenom
srcu.
Prognoza. Prognoza posle operacije je dobra. Ako se
ne lei, simptomi poreklom od srca obino se razviju u treoj dekadi ivota ili kasnije.

LP

LP
Visok protok kroz pulmonalni
zalistak prouzrokuje sistolni um

DK

ra se drhtanje srca, a um se iri preko celog grudnog

koa. Dete moe da ima znakove zastojne insuficijencije srca i da bude teko bolesno. Insuficijencija
srca ne nastaje odmah posle roenja jer je pulmonalni vaskularni otpor u poetku visok i spreava levodesno skretanje krvi. Nema uzajamne povezanosti
izmeu glasnosti uma i razmera skretanja krvi.
Ispitivanja. Ako je defekt mali, rendgenski snimak
grudnog koa i elektrokardiogram su normalni. Dete
sa velikim defektom imae kardiomegaliju i velike
pulmonalne arterije na rendgenskom snimku, a elektrokardiogram e pokazivati biventrikularnu hipertrofiju. Ehokardiografija potvruje dijagnozu.
Zbrinjavanje. Mali defekti obino se spontano zatvaraju i roditelje treba uveriti u njihovu dobroudnu
prirodu. Poetno zbrinjavanje velikih defekata je
konzervativno i cilj je da se kontrolie insuficijencija
srca. Ako dete ne reaguje na takvu terapiju, neophodno je hirurko leenje. Kod svakog deteta sa ventrikularnim septalnim defektom potrebna je profilaksa
antibioticima budui da postoji povean rizik za nastanak endokarditisa (331. strana).
Prognoza i komplikacije. Mali defekti skloni su da
se spontano zatvore ili mogu da ostanu iste veliine,
ali postaju bez znaaja kako dete odrasta. Prognoza
povodom velikih defekata posle operacije je odlina.
Ako veliki ventrikularni septalni defekt nije ispravljen, iz poveanog pulmonalnog protoka krvi moe
da proistekne pulmonalna hipertenzija i da dovede
do toga da defekt bude neoperabilan a ivotni vek
deteta skraen (pluno srce).

LK
DP

LP
Veliki protok prouzrokuje
kardiomegaliju i prominentne
pulmonalne arterije

Slika 19.2 Atrijalni septalni defekt.

DK

LK

Ventrikularni septalni defekt (slika 19.3)

To je najea od svih kongenitalnih lezija srca.
Klinike karakteristike. Klinike karakteristike zavise od veliine defekta. Ako je mali, dete je asimptomatino. Vei defekt prouzrokuje gubljenje daha
pri hranjenju i plakanju, neuspeh u napredovanju i
povratne infekcije plua. Pri auskultaciji, uje se grub
pansistolni um na donjoj levoj ivici grudne kosti.
Kada je defekt veliki, srce je kliniki uveano, palpi-

Slika 19.3 Ventrikularni septalni defekt.

Patoloki umovi: opstruktivne

lezije
Opstruktivne lezije povremeno se dogaaju na pulmonalnim i aortnim zaliscima i du aorte prouzrokujui hipertrofiju komore srca koja je najblia leziji.

Ostali problemi Poglavlje 19

255

Ako je opstrukcija teka, moe da se razvije srana

insuficijencija.

aktivnost. Ako se operacija izvede u detinjstvu, esto

je neophodna ponovna operacija u kasnijem dobu.

Stenoza aorte (slika 19.4)

Koarktacija aorte (slika 19.5)

Aortna stenoza moe da se dogodi izolovano ili u

kombinaciji sa drugim sranim defektima.

To je lokalizovano suenje aorte koje obino nastaje

na mestu porekla duktusa arteriozusa. Arterijska krv
premouje opstrukciju i dospeva u donju polovinu
tela preko kolateralnih krvnih sudova koji se uveavaju. Leva komora hipertrofie da bi savladala opstrukciju, a posledica moe da bude insuficijencija
srca. U tekim sluajevima, kod bebe moe da se ispolji kolaps pri kraju prve nedelje ivota, kada se zatvara duktus arteriozus (kroz koji se odravao sistemski protok krvi) (382. strana).

Klinike karakteristike. U veini sluajeva, aortna

stenoza se identifikuje pronalaenjem sranog uma
pri rutinskom pregledu, mada u tekim sluajevima
srana insuficijencija moe da se razvije u ranom detinjstvu. Kod neke odraslije dece moe da postane
simptomatska, tako da ona doivljavaju nesvesticu ili
vrtoglavicu pri telesnom vebanju. Sistolni ejekcioni
um uje se na desnoj gornjoj ivici grudne kosti i iri
se u vrat i niz levu ivicu grudne kosti. Tom umu
moe da prethodi ejekcioni klik, a drugi aortni ton je
mek i odloen. Periferni puls je male zapremine a krvni pritisak moe da bude nizak. Drhtanje srca moe
da se palpira na donjoj levoj ivici grudne kosti i u zaseku iznad grudne kosti nad karotidnim arterijama.
Ispitivanja. Rendgenski snimak grudnog koa moe
da pokae istaknutu levu komoru i prominentnost ascedentne aorte. Na elektrokardiogramu se pronalazi
ventrikularna hipertrofija. Ehokardiografija je korisna
za procenjivanje tanog mesta i teine opstrukcije.
Zbrinjavanje. Ako je stenoza teka, razreava se balon valvuloplastikom od femoralne arterije vrh katetera prolazi kroz aortno ue, pa se naduvava balon
da bi proirio taj stenozirani otvor. Ako to ne bude
uspeno, neophodan je hirurki zahvat na otvorenom
srcu. Poto postoji rizik za nastanak infektivnog endokarditisa, potrebna je profilaksa za svu decu sa aortnom stenozom.
Prognoza. Deca sa aortnom stenozom pod rizikom
su od iznenadne smrti, tako da je to kongenitalna
srana lezija kod koje treba da se izbegava naporna

DP

DK

LP

Stenoza prouzrokuje uveanje

leve komore i prominentnost
ascedentne aorte.

Klinike karakteristike. Sistolni um obino se uje

iznad leve strane grudnog koa, posebno na leima.
Kardinalni znak koarktacije jeste razliitost pulseva
i krvnih pritisaka na rukama i nogama. Desno su
brahijalni i radijalni pulsevi normalni, ali su femoralni pulsevi odsutni ili slabi i odloeni. Hipertenzija se pronalazi na rukama, ali je nema kada se krvni
pritisak meri na nogama.
Ispitivanja. Na rendgenskom snimku leva komora
moe da bude prominentna, a kada uveane meurebarne arterije erodiraju donju povrinu rebara mogue je da se na rebrima vide useci. Elektrokardiogram moe da pokae hipertrofiju leve komore.
Zbrinjavanje. Operacija radi resekcije suenog dela
aorte neophodna je im se postavi dijagnoza.
Prognoza i komplikacije. Posle hirurkog zahvata,
suenje moe opet da iskrsne na mestu resekcije, pa
je ponovo neophodna operacija. Ako se koarktacija
ne lei, razvijaju se ozbiljne komplikacije koje su povezane sa hipertenzijom.

DP

LP

DK

LK

LK

Slika 19.4 Aortna stenoza.

Slika 19.5 Koarktacija aorte.

Leva komora hipertrofie da bi

savladala opstrukciju.
Konstrikcija aorte prouzrokuje
smanjen krvni pritisak u donjoj
polovini tela (odsutni su
femoralni pulsevi). Poto su
krvni sudovi ruku iznad
konstrikcije, brahijalni krvni
pritisak je visok.

256

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Kratak osvrt na ventrikularni septalni defekt (VSD)

Epidemiologija
Najea kongenitalna lezija srca

Ispitivanja
Mali defekt: normalan rendgenski
snimak plua i elektrokardiogram
Veliki defekt: kardiomegalija i velike
pulmonalne arterije na rendgenskom
snimku, biventrikularna hipertrofija
na elektrokardiogramu
Ehokardiografija potvruje dijagnozu

Etiologija/patoloka
fiziologija
Klinike karakteristike zavise od
veliine VSD
Nema uzajamnog odnosa
izmeu glasnosti uma i veliine
skretanja (anta)

Diferencijalna dijagnoza
Videti odeljak Putokaz na 253. strani
Videti tabelu 19.3

Ispoljavanje
um se obino otkriva pri
rutinskom pregledu
Anamneza
Veinom asimptomatski
Gubitak daha pri hranjenju i
plakanju*
Neuspeh u napredovanju*
Povratne infekcije plua*

S1

Telesni pregled
Grub pansistolni um na donjoj
levoj ivici grudne kosti
Kliniki uveano srce*
Parasternalni tril*
irenje uma preko celog
grudnog koa*
Znakovi kongestivne
insuficijencije srca*

Zbrinjavanje
Razuveravanje roditelja u sluaju
malog defekta
S2 S3 (esto prisutan)
Leenje insuficijencije srca ako
postoji
Hirurki zahvat ako je konzervativno
leenje neuspeno
Profilaksa antibioticima zbog
infektivnog endokarditisa (331.
strana)
Prognoza/komplikacije
Mali defekti skloni su da se spontano
zatvore
Odlina prognoza po pitanju velikih
defekata posle operacije
Povien pulmonalni protok krvi kroz
neispravljen veliki VSD prouzrokuje
pulmonalnu hipertenziju (pluno
srce) sa skraenjem ivotnog veka

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Pulmonalna stenoza (slika 19.6)

U tom stanju, pulmonalno ue je stenozirano i zadebljano, a desna komora hipertrofie da bi savladala opstrukciju.
Klinike karakteristike. Kratak ejekcioni sistolni um
uje se iznad gornjeg dela leve polovine grudnog koa
spreda i prenosi se u lea. Obino mu prethodi ejekcioni klik. Kada je stenoza blaga ili umerena, obino
nema simptoma i srce je normalne veliine. U teoj
stenozi, u pulmonalnoj zoni palpira se sistolni tril.
Ispitivanje. Na rendgenskom snimku, proirenje pulmonalne arterije vidi se posle stenoze i, ako je stenoza teka, uveanje desne pretkomore i komore. Elektrokardiogram pokazuje devijaciju osovine srca udesno, kao i hipertrofiju desne pretkomore i komore.

Zbrinjavanje. Stepen stenoze moe da se dokae

ehokardiografijom i kateterizacijom srca. Ukoliko je
stenoza teka, izvodi se balon valvuloplastika.
Prognoza. Operativni zahvat je uopte uzevi uspean i retko su potrebni daljnji postupci.

DP

LP
Hipertrofija desne komore da
bi se savladala opstrukcija

DK

LK

Slika 19.6 Pulmonalna stenoza.

Ostali problemi Poglavlje 19

257

Nizak hemoglobin
Izmeriti MCV

Bledilo i anemija

Mali MCV*
Normalan
Anemija se obino otkriva kada se krvna slika radi
(mikrociti)
MCV
rutinski ili pri ispitivanju nekog drugog problema.
Na anemiju isto tako moe da se posumnja ako se
Nizak
Abnormalna
Visok
Veliki broj
Mali broj
zapazi da dete izgleda bledo. Uzronici anemije priferitin
elektroforeza
nivo olova
retikulocita
retikulocita
kazani su u tabeli 19.4.
Anemija zbog nedostatka gvoa veoma je esta u
Normalan elije u vidu mete
detinjstvu jer je teko da se odre zalihe gvoa kada
bilirubin Visok bilirubin
se brzo raste i jedu neodgovarajue koliine hrane
bogate gvoem, to je esto kod dvogodinjaka. Ako Anemija zbog Hemoglobinopatija Intoksikacija Skoranji Hemoliza Hronino
je dete bolesno, mora da se vodi rauna o ozbiljnim nedostatka na primer, talasemija olovom gubitak
oboljenje
gvoa
minor
krvi
uzronicima anemije. Hronina infekcija i hronina
bubrena insuficijencija daju normohromnu normo- Slika 19.7 Dijagram toka pokazuje kako se ispituje anemija.
citnu sliku. Hemoglobinopatije imaju karakteristina
klinika svojstva. Najei malignitet je leukemija na
koju obino moe da se posumnja na osnovu peri- Tabela 19.5 Ispitivanja koja su mogua kod deteta sa anemijom
koje je bolesno ili ne reaguje na leenje gvoem.
ferne krvne slike.
Tabela 19.4 Uzronici bledila/anemije u detinjstvu.

Ispitivanje

Relevantnost

Kompletna krvna slika

Stepen anemije
Tip anemije (mikrocitna,
hipohromna, itd.)
Prisustvo bizarnih elija
Prisustvo blast elija
Niska u nedostatku gvoa
Visoka pri trovanju olovom
Abnormalan u hemoglobinopatijama (na primer, talasemija)
Abnormalni u bubrenoj
insuficijenciji
Hronina infekcija
Prisustvo leukeminih elija

esti uzronici (sve hipohromne mikrocitne anemije)

Anemija zbog deficita gvoa
Trovanje olovom
Talasemija minor
Rei uzronici
Hemoliza, na primer talasemija major, anemija srpastih elija
Hronina infekcija
Hronina bubrena insuficijencija
Malignitet

Pristup detetu sa anemijom

Koncentracija hemoglobina menja se u toku detinjstva (tabela 5.1, 55. strana) i potrebno je da se po
tome tumae krvne slike. Novoroene zapoinje ivot sa slikom policitemije, a fizioloki pad dogaa se
u prvim godinama.
U odraslom ivotnom dobu, anemija se uvek ispituje pre nego to se zapone sa leenjem. U detinjstvu, nutritivni nedostatak gvoa toliko je est da je
uobiajeno da se prvo da terapijska proba gvoem,
a da se ispitivanje sprovede jedino ako reagovanje
nije odgovarajue.
Ako dete ne reaguje na gvoe, a slika je mikrocitna i hipohromna, treba da se uzmu u obzir talasemija minor i intoksikacija olovom i da se izvre elektroforeza hemoglobina i testiranje zbog olova (slika
19.7). Ako je dete bolesno, onda ispitivanje ne treba
da se odlae (videti tabelu 19.5).

Feritin
Koncentracija olova
Hemoglobin
Elektroforeza
Urea i elektroliti
Hemokultura i urinokultura
Aspiracija kotane sri

Uzronici anemije u detinjstvu

Anemija zbog nedostatka gvoa
U godinama ranog detinjstva zahtev za gvoem je
visok da bi se nastavilo sa brzim rastenjem koje se
deava u to vreme. Kod beba i dece obino je nedovoljan unos hrane bogate gvoem. Kombinacija ta
dva inioca ima za posledicu visoku prevalencu nedostatka gvoa. Gubitak krvi moe da pogora problem ako se bebama isuvie rano daje puno kravlje
mleko, poto to moe da izazove hronino mikroskopsko krvarenje. Incidenca anemije zbog nedostatka gvoa moe da bude 50 odsto u nekim populacijama, zavisno od dijetetskih i socijalnih navika.

258

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Klinike karakteristike. Bledilo je najvaniji putokaz

za nedostatak gvoa. Ako koncentracija hemoglobina znaajno opadne, javljaju se razdraljivost i anoreksija. Nedostatak gvoa moe isto tako da ima
tetno dejstvo na neuroloko i intelektualno funkcionisanje. Mnotvo izvetaja ukazuje da nedostatak
gvoa, ak i ako ne postoji anemija, utie na obim
panje, budnost i uenje.

Ispitivanja. Poetni nalaz u nedostatku gvoa jeste

niska koncentracija feritina koja odraava neodgovarajue zalihe gvoa. Kako se nestaica pogorava,
crvena krvna zrnca postaju manja i smanjuje se sadraj hemoglobina. Kada manjak postane ozbiljan,
crvena krvna zrnca postanu deformisana i unakaena, nastaje karakteristina mikrocitoza, hipohromija
i pojkilocitoza.
Zbrinjavanje. Leenje se sastoji od davanja soli gvoa oralnim putem tokom dva do tri meseca da bi se
izgradile odgovarajue zalihe gvoa. Roditelje treba
posavetovati da detetovu potronju mleka ogranie
na pola litre dnevno i da podstiu potronju hrane
bogate gvoem. Koncentracija hemoglobina poinje
da se poveava u roku od nedelju dana od poetka
leenja. Neuspeh u tome nagovetava ili da se ne pridravaju uputstava ili da dijagnoza nije ispravna.
Prevencija. Majino mleko u izvesnoj meri titi od
razvoja nestaice gvoa. Iako ono ima relativno nizak sadraj gvoa, gvoe se apsorbuje efikasnije
zbog belanevinskog nosaa gvoa, laktoferina. Budui da nemodifikovano kravlje mleko moe da prouzrokuje jedva primetan hronian gubitak krvi preko
creva, ne treba ga davati u toku prve godine ivota.
aj se takoe ne savetuje zato to smanjuje apsorpciju gvoa. U mnogim dravama, u prvoj godini ivota rutinski se obavlja proveravanje zbog anemije.

Trovanje olovom
Olovo utie na mnoge enzimske sisteme, a naroito
na one koji uestvuju u sintezi hema. Glavni izvori
trovanja olovom nekada su bili olovne boje i voda iz
olovnih cevi. Od skorijeg vremena izraava se zabrinutost u pogledu inhalacije atmosferskog olova iz
izduvnih isparenja automobila.
Klinike karakteristike. Znakovi su obino jedva primetni i nespecifini. U njih se ubrajaju razdraljivost,

anoreksija i opadanje aktivnosti poput igranja. Mogu

da nastanu kolike. Pika (hronino gutanje nenutritivnih supstanci) je karkteristika trovanja olovom.
Akutna encefalopatija sa povraanjem, ataksija i epileptiki napadi u sadanje vreme su retki.
Ispitivanja. Krvna slika odgovara hipohromnoj mikrocitnoj anemiji. Visoka koncentracija olova potvruje dijagnozu. Rendgensko snimanje trbuha moe
da pokae radioopakne mrlje ako je u skorije vreme
bila progutana strana supstanca koja sadri olovo.
Rendgenski snimak dugih kostiju moe da pokae
trake poveane gustine na okrajcima kosti koje rastu
(olovne pruge).
Zbrinjavanje. Leenje je usmereno na uklanjanje
olova iz tela. To se postie upotrebom sredstava za
helaciju olova koja poveavaju izluivanje olova.
Izvor olova mora da bude identifikovan i uklonjen.
Prognoza. Hronino izlaganje olovu ima tetno delovanje na intelektualni razvoj. Teko trovanje olovom izaziva visoku smrtnost, a oni koji preive esto
su neuroloki hendikepirani.

Talasemija (343. strana)

Talasemija je raznorodna grupa naslednih hipohromnih anemija promenljivog stepena teine. Beta talasemija minor najei je tip, proizvodi blagu anemiju kod pojedinaca iz azijskog i mediteranskog podruja. Poto je anemija hipohromna i mikrocitna,
moe da bude pobrkana sa nedostatkom gvoa. Precizna dijgnoza postavlja se na osnovu elektroforeze
hemoglobina. Za talasemiju minor nije potrebno leenje, ali je talasemija major ozbiljno hronino stanje
za koje su neophodne redovne transfuzije krvi.

Anemija srpastih elija (344. strana)

Anemija srpastih elija najea je meu hemoglobinopatijama i prevashodno se javlja kod crnake
populacije. Anemija srpastih elija je heterozigotno
stanje koje je asimptomatino, osim u situacijama
niskog pritiska kiseonika, kao to se dogaa na velikoj visini ili pod optom anestezijom. Anemija srpastih elija ozbiljno je oboljenje koje karakterie hronina hemolizna anemija i povratne, nagle, bolne
krize koje mogu da budu precipitirane dehidracijom,
hipoksijom ili acidozom.

Ostali problemi Poglavlje 19

259

Kratak osvrt na anemiju zbog nedostatka gvoa

Epidemiologija
esta
Do 50 % dece u prvoj i drugoj
godini ivota u nekim
populacijama

Etiologija
Neodgovarajui unos gvoa u
reimu ishrane (a)
Okultan gubitak krvi iz creva kod
beba koje se hrane na flaicu (b)
Anamneza
Asimptomatska
Razdraljivost i anoreksija ako je
teka*

Potvrdna ispitivanja
Nizak Hb, nizak MCV u
kompletnoj krvnoj slici
Nizak feritin
Diferencijalna dijagnoza
Talasemija minor
Intoksikacija olovom

Fe++

Zbrinjavanje
Preparati za dopunu gvoa 23
meseca
Nema potrebe da se ispituje ta je
prouzrokovalo anemiju izuzev ako
izostane reagovanje na terapiju
Dijetetski savet o hrani bogatoj
gvoem

Telesni pregled
Bledilo*

Prognoza/komplikacije
Bihevioralni i intelektualni deficiti
ako se ne ispravi

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Leukemija (337. strana)

Najea leukemija u detinjstvu je akutna limfatika
leukemija. Obino poinje neprimetno anoreksijom,
razdraljivou i letargijom, za kojima usledi bledilo,
krvarenje i groznica zbog neefikasne kotane sri.
Veina pacijenata ima povean broj belih krvnih zrnaca, anemiju i trombocitopeniju u razmazu periferne krvi. Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza leukemijskih limfoblasta pri pregledu kotane sri.

Zlostavljanje i zanemarivanje
U toku zdravstve kontrole dece mogu da se identifikuju deca koja su bila rtve zanemarivanja ili zlostavljanja. To moe da se ispostavi pri nalazu karakteristinih telesnih znakova na rutinskom pregledu ili
osvedoenjem abnormalnog ponaanja kod dela
Tabela 19.6 Tipovi zlostavljanja deteta.

Telesno zanemarivanje
Emocionalno zlostavljanje
Povreda koja nije sluajna
Seksualno zlostavljanje
Neuspeh u napredovanju neorganskog porekla (208. strana)

dece. Odraslije dete moe da iskoristi priliku pri rutinskom kontaktu sa lekarem ili medicinskom sestrom da obelodani zlostavljanje. Tipovi zlostavljanja
deteta prikazani su u tabeli 19.6.

Pristup detetu kada se posumnja

na zlostavljanje
Kljuna uputstva Pristup detetu kada se
posumnja na zlostavljanje
Potrebno je da procenu obavite u privatnosti i da steknete
poverenje deteta.

Korisne informacije mogu da se dobiju od ostalih

profesionalaca i socijalnih slubi.

Ako postoje povrede, indikacije da su bile nanete moraju

da se trae u anamnezi i telesnom izgledu.

Temeljan pregled, ukljuujui rastenje i opti izgled, mora

da se izvri da bi se identifikovale druge povrede, neuspeh
u napredovanju i znakovi zanemarivanja.
Moraju da se naprave sveobuhvatne jasne zabeleke i kada
je to nuno snime fotografije poto mogu da budu potrebne
kao dokaz.

Klinika procena deteta za koje se posumnja da je

rtva zlostavljanja ili zanemarivanja zahteva vetinu.

260

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Mora da se odvoji dovoljno vremena da se sa procenom ne bi urilo i da bude u privatnim okolnostima

da bi se obezbedila poverljivost. Dranje lekara je
bitno zato to je od sutinske vanosti za sticanje poverenja deteta i, gde je mogue, porodice. Nema
opravdanja da lekar optuuje na bilo koji nain.
Procena mora da bude iscrpna, ukljuujui kompletnu anamnezu i telesni pregled, jer mogu da budu
proputeni vani pokazatelji. Ako postoje povrede,
bitno je da se donese odluka da li su bile sluajno
napravljene ili su mogle da budu namerno nanete.
Vano je da se stupi u kontakt sa ostalim profesionalcima kao to su socijalni radnici, lekar opte
prakse i nastavnici u koli koji mogu da daju podatke o prilikama u detetovoj kui.

Anamneza morate da proverite!

Kako se dogodila povreda? Najvaniji deo anamneze jeste objanjenje koje se daje za svaku povredu,
koje e vam pomoi da odluite da li je mogue da
lezije nisu sluajne (videti kliniki odeljak 19.1). Karakteristino je da kada povreda nije sluajna, objanjenje koje se daje ne govori mnogo o nastanku povrede i esto zvui neubedljivo. Sumnjivo je ako se
povrede veoma mala deca koja se jo ne kreu. esto
postoji odugovlaenje pre nego to se zatrai medicinski savet, a dete moe da saoptava detalje koji se
sukobljavaju sa objanjenjem roditelja.
Lina namneza. Jasno je da su relevantni anamnestiki podaci o ranijim povredama.
Podaci o razvoju i ponaanju. Zanemarivanje i zlostavljanje mogu ozbiljno da utiu na detetov psiholoki razvoj. Procena takoe moe korisno da poslui kao polazni osnov za ubudue.
Socijalna anamneza i porodina anamneza. Da biste stekli potpunu sliku, potrebni su vam celoviti socijalni podaci. Vano je da znate ko sve ivi u kui i da
li je jo neko odgovoran sem majke za voenje brige
Kliniki odeljak 19.1

Karakteristike povreda koje nisu sluajne

Povrede veoma male dece.
Objanjenja koja ne govore mnogo o nastanku povrede i
zvue neubedljivo.

Viestruki tipovi povreda i razliito vreme njihovog

nastanka.

Povrede koje su klasine po lokalizaciji ili karakteru.

Odlaganje prijavljivanja.
Podaci koje dete moe da saopti u toku procene.

o detetu. Verovatnije je da e se zlostavljanje dogoditi

u nestabilnim porodicama gde su este promene partnera. Ostali profesionalci, kao to su to patronane
sestre i medicinske sestre u obdanitima, esto mogu
da obezbede vane pojedinosti o porodici.

Telesni pregled morate da proverite!

Uvek morate da obavite temeljan telesni pregled potpuno razodevenog deteta.
Opti izgled. Zabeleite opti izgled deteta. Ono
moe da pokazuje znakove zanemarivanja kao to
su zaputen, prljav izgled, ranjava mesta i neleen
osip u pelenama. Veoma je vano reagovanje deteta
na vas. Dete koje je doivelo produeno zlostavljanje
moe da ima izgled zamrznute budnosti, da izgleda nepomino, sa bezizraajnim licem i sa oprezom
u oima. Zanemareno dete moe da bude abnormalno srdano prema nepoznatim osobama i kao da
traga za bilo kakvim ljudskim kontaktom.
Rastenje. Kod zlostavljane i zanemarene dece est
je neuspeh u napredovanju. Potrebno je da visina,
duina, teina i obim glave budu mereni, nanoeni
na dijagrame rastenja i uporeivani sa prethodnim
dimenzijama.
Povrede (videti kliniki odeljak 19.2). Pregledajte
dete zbog znakova povreivanja. Mnoge povrede
koje nisu sluajne imaju karakteristian izgled, a naroito su sumnjive viestruke povrede na razliitim
mestima i razliite starosti.
Modrice. Viestruke modrice obino se pronalaze na nogama svakog dvogodinjaka, ali modrice
na ostalim mestima mogu da budu sumnjive. Mogue je da se starost modrica proceni po boji i to
moe da pomogne u pobijanju neverovatnog
objanjenja. ara modrice moe da nagovesti kako
je modrica steena (slika 19.8a-d).
Opekotine i oparotine. Kada se dvogodinje dete
samo opari, oparotina je obino nepravilna i asimetrina po obliku uz dodatne tragove od prskanja. Oparotine koje su namerno izazvane, simetrine su i mogu da prouzrokuju lezije na zadnjici
u vidu krofni, koje su u sreditu poteene jer dno
kade zatiuje kou od kontakta sa vrelom vodom
(slika 19.8f). Opekotine koje su nanete cigaretama
prouzrokuju duboke krune ulceracije (slika
19.8e), za razliku od povrinskih lezija koje se viaju kod sluajnih opekotina.
Ugrizi. Ugrizi su u vidu otisaka zuba. Sudskomedicinski to moe da se iskoristi za identifikovanje izvritelja (slika 19.8g).

Ostali problemi Poglavlje 19

(a)

261

(b)

3
Slika 19.9 Krvarenje u mrenjai vieni kod bebe koja je primljena
sa napadima i letargijom posle ozbiljne povrede drmusanjem.

(c)

(d)

(e)

(g)

(f)

Slika 19.8 Lezije koe koje ukazuju na povredu koja nije sluajna: (a)
stiskanje lica, (b) tragovi pljeskanja, (c) tragovi epavanja, (d) tragovi od tapa, (e) belezi od cigarete, (f ) oparivanje i (g) tragovi ugriza.

Skrivene povrede glave. Pregledajte oba ona dna

zbog krvarenja u mrenjaama (slika 19.9) zato to
mogu da se dogode kada se beba drmusa i to ukazuju na prisustvo subduralnih hematoma (220.
strana).
Povrede kostiju (slika 19.10). Moete da pronaete dokaze preloma.
Znakovi seksualnog zlostavljanja. Ako dete obelodani seksualno zlostavljanje ili se posumnja da je
bilo rtva zlostavljanja, moraju da se pregledaju genitalije i anus. Znakovi seksualnog zlostavljanja
mogu da budu oigledni poput modrica i suza, ili
mogu da budu jedva primetni, bitno je da se ima na

(a)

(b)

(c)

(d)

Slika 19.10 Tipovi preloma povezanih sa povredom koja nije sluajna: (a) spiralne frakture, (b) metafizni odlomci, (c) periostna krvarenja
i (d) kalus oko rebara.
Kliniki odeljak 19.2

Klinike karakteristike telesnog zlostavljanja

Telesno zanemarivanje
Neuspeh u napredovanju
Modrice
Frakture
Opekotine i oparotine
Ugrizi
Tragovi vezivanja

umu da odsustvo telesnih znakova ni na koji nain

ne znai da dete nije bilo seksualno zlostavljano. Taj
pregled treba da obavi samo iskusan pedijatar u okolnosti u kojoj moe da bude potovana detetova privatnost.

262

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Ispitivanja

Tabela 19.7 prikazuje ispitivanja koja mogu da budu

od koristi kod dece za koju se posumnja da su bila
rtve zlostavljanja. Ako se pronau sumnjive povrede, treba snimiti fotografije, tako da budu na raspolaganju radi daljnjih konsultovanja i kao dokaz na
sudu.
Poto su tako ozbiljne naznake da povreda nije sluajna, moraju da se iskljue retki medicinski uzronici preteranog stvaranja modrica. Kompletna krvna
slika, vreme krvarenja i provera zgruavanja identifikovae hematoloki uzronik stvaranja modrica. U
sluaju fraktura, osteogenezis imperfekta (bolest krtih kostiju) moe da se uzme u obzir i obino moe
da se iskljui na osnovu klinike procene.
Kod svakog deteta za koje se posumnja da je bilo
rtva zlostavljanja ili zanemarivanja treba da se zahteva pregled skeleta (rendgenski snimak celog tela)
da bi se utvrdilo da li je bilo prethodnih neprijavljenih povreda. Frakture koje su bile nanete esto imaju karakteristian izgled i tendenciju da se dogode
kroz epifiznu hrskavicu kao najvulnerabilniji deo kostiju u rastenju. Za spiralne frakture naroito je mogue da su posledica nasilno nanete traume. Kada se
pronau viestruke frakture, esto se via da su u
razliitim stadijumima zaceljivanja.
Dete koje je obelodanilo da je seksualno zlostavljano treba da bude ispitano zbog seksualno prenosivih bolesti i da se uzmu sudsko-medicinski uzorci.
Tabela 19.7 Ispitivanja pri sumnji na zlostavljanje deteta.

Ispitivanje

Relevantnost

Fotografije

Korisne zbog daljnjih konsultacija i

kao dokaz na sudu.
Za iskljuivanje trombocitopenije
ili drugog hematolokog
poremeaja kao uzronika
preteranog stvaranja modrica.

Kompletna krvna slika,

vreme krvarenja,
protrombinsko vreme i
parcijalno
tromboplastinsko
vreme
Pregled skeleta
(rendgenski snimak)

Test trudnoe i
mikrobioloke kulture
zbog prenosivog
oboljenja

Karakteristina svojstva i frakture u

razliitim stadijumima
zaceljivanja mogu da se
pronau kod povreda koje nisu
sluajne.
Kod dece za koju se posumnja da
su seksualno zlostavljana, nalaz
seksualno prenosivog oboljenja
jak je potkrepljujui dokaz
(potrebno je leenje).

Test trudnoe potreban je kod devojice koja je posle

puberteta bila silovana.

Zbrinjavanje deteta za koje se posumnja

da je bilo rtva zlostavljanja (419. strana)
Ako postoji bilo kakva sumnja da dete pati zbog zlostavljanja ili zanemarivanja, odmah treba da bude
upueno pedijatru koji je iskusan u radu na zatiti
deteta radi specijalistikog miljenja. Ako specijalista
zakljui da je dete bilo zlostavljano ili je pod rizikom
od zlostavljanja, odmah se obavetava odeljenje socijalnih slubi.
Ako se smatra da je dete u opasnosti ili se trai
detaljnija procena, ono treba da bude primljeno na
sigurno mesto, obino na bolniko odeljenje ili u instituciju socijalnih slubi sve dok ne bude mogla da
se uradi potpunija istraga. Ako se porodica opire prijemu ili ispitivanju, od suda moe da se dobije naredba za hitnu zatitu.
Ekipa socijalnih radnika obino rukovodi planiranjem strategije zbrinjavanja. Poetna politika izrauje se na skupu povodom sluaja kojem prisustvuju
svi profesionalci koji su u to ukljueni, kao i roditelji.
Mnogoj deci dozvoljava se boravak kod kue, u poetku uz nadzor i pruanje odgovarajue podrke.
Povremeno, neophodno je skloniti dete od roditelja.
Uopte uzevi, to je teka odluka i zahteva naredbu
suda. Dete moe da bude smeteno kod nekog lana
familije, u hraniteljsku porodicu, a u sluaju odraslijeg deteta u dom.
Da bi se dete vratilo u svoju kuu, mora da se obezbedi podrka. To moe da bude u vidu smetanja u
obdanite socijalne slube tokom dana ili mogu dobrovoljci i grupe za samopomo da budu na raspolaganju da pomognu roditeljima u savladavanju tekoa. Odeljenja socijalnih slubi vode zapisnik, registar
o zatiti deteta, o deci koja su zlostavljana ili zanemarivana, tako da profesionalci lako mogu da utvrde da
li je dete ili neko drugi iz porodice pod rizikom.

Tipovi zlostavljanja
ili zanemarivanja
Telesno zlostavljanje
(povreda koja nije sluajna)
Roditelji koji zlostavljaju svoje dete potiu iz svih etnikih i sicijalno-ekonomskih grupa. U veini sluajeva zlostavlja je ili srodnik pazitelj ili muki prijatelj
majke. Veina nema ni psihotini niti kriminalni per-

Ostali problemi Poglavlje 19

sonalitet, ali je tendencija da to budu nesrene, usamljene, gnevne odrasle osobe pod stresom koje su
esto i same doivele telesno zlostavljanje kao deca.
Taj dogaaj esto se podudara sa gubitkom posla ili
kue, razdorom braka ili telesnom iscrpljenou.
Klinike karakteristike. Povrede mogu da budu u
rasponu teine od manjih modrica do fatalnih subduralnih hematoma. Karakteristine povrede prikazane su na slici 19.8.
Zbrinjavanje. Povrede, ako su teke, zahtevaju medicinsku panju. O optem zbrinjavanju zlostavljane
dece govorili smo u prethodnom delu teksta.
Prognoza. Priblino pet odsto zlostavljane dece koja
su vraena svojim roditeljima bez intervenisanja ubi-

263

jena su, a 25 odsto je ozbiljno povreeno. Kod dece

sa ponavljanim povredama centralnog nervnog sistema mogu da se razviju oteenja mozga sa nemogunostima uenja ili epilepsijom. Zlostavljana deca
obino su plaljiva, agresivna i hiperaktivna i mnoga
postanu prestupnici, nasilnici i sledea generacija
zlostavljaa.

Izmiljena bolest (sindrom

Minhauzen preko posrednika)
U tom bizarnom vidu zloupotrebe, staratelj izmilja
detetove simptome ili znakove. Dete e verovatno postati subjekt preteranog hospitalizovanja i ispitivanja
i moe da bude u stvarnoj telesnoj opasnosti (kao
kada se izazove apnea uguivanjem ili davanjem lekova koji nisu prepisani). Dijagnoza se teko postav-

Kratak osvrt na telesno zlostavljanje

Potvrdna ispitivanja
Od sutinske su vanosti za kliniku
dijagnozu
Diskrazije krvi moraju da se iskljue na
osnovu kompletne krvne slike i provere
zgruavanja
Pregled skeleta potreban je za procenu
prisustva fraktura

Epidemiologija
Dogaa se u svim etnikim
i socijalnoekonomskim
grupama
Etiologija
Mnogi izvritelji imaju
blizak kontakt sa detetom,
esto su i sami zlostavljani
kao deca
Anamneza
Odugovlaenje da se trai
medicinski savet*
Objanjenje ne govori
mnogo o postanku
povrede*
Nedoslednost podataka
Ranije povrede*
Telesni pregled
Povrede koje su tipine za
zlostavljanje
Viestruke povrede razliite
starosti*
Neuspeh u napredovanju*
Znakovi zanemarivanja*

Retinalne i
subhijaloidne
hemoragije

Modrice
razliite
starosti

Oteenje
rebara do
frakture

Frakture
Opekotine

Dislokacija
epifize
Avulziona
povreda

Razderotine

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Subperiostni
hematom

Diferencijalna dijagnoza
Sluajna povreda
Diskrazije krvi
Osteogenezis imperfekta veoma retko
Zbrinjavanje
Medicinsko staranje o povredi
Ukljuivanje socijalnih slubi
Primanje na sigurno mesto ako je dete i
dalje u opasnosti
Skup profesionalaca i roditelja
povodom sluaja
Registar o zatiti deteta
Sklanjanje deteta iz kue ako ostaje rizik
Prognoza/komplikacije
Bez intervenisanja 5 % zlostavljane dece
je ubijeno, 25 % je ozbiljno povreeno
Neuroloko oteenje je esto zbog
ponavljanih insulta centralnog nervnog
sistema
Emocionalni/bihevioralni poremeaj
Kao odrasle osobe esto postaju
izvritelji zlostavljanja

264

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

lja, ali na nju mora da se posumnja ako su glavne

tegobe neuobiajene i nepodudarne i ako se simptomi i znakovi pojavljuju samo u prisustvu roditelja.

Emocionalno zlostavljanje
Emocionalno zlostavljanje moe da se definie kao
uestalo odbacivanje, izolovanje, terorisanje ili pretvaranje deteta u rtvenog jarca od strane pazitelja.
Obino je veoma teko da se to dokae i ima dugotrajne posledice po oseanja i razvoj deteta.

Seksualno zlostavljanje
Seksualno zlostavljanje moe da bude u vidu neumesnog dodirivanja, prisilnog podvrgavanja seksualnim
radnjama, vaginalnog, oralnog ili rektalnog snoaja i
silovanja. Prekrilac esto podstie da to ostane u tajnosti. To je obino mukarac i pripada rtvinoj familiji ili tu familiju poznaje, a retko je to neznanac.
Klinike karakteristike. Seksualno zlostavljanje moe
da izae na videlo ako se otkrije kao posledica genitalnih infekcija ili traume, ili ako dete ispoljava seksualno ponaanje koje mu ne prilii. Znakovi traume
mogu da budu oigledni na ustima, anusu ili genitalijama. Meutim, esto je odsustvo takvih znakova,
a bilo kakav potvrujui telesni dokaz ima manje od
polovine ukupnog broja rtvi.
Zbrinjavanje. Neophodno je da zbrinjavanje bude
posebno senzitivno i veto. Treba da ga preduzme
samo osoba koja je iskusna u takvom radu. Svim rtvama preko je potrebna psiholoka podrka, a pomo moe da bude potrebna i napadau.
Prognoza. Uz intervenisanje, mnoge rtve rodoskrnavljenja mogu da vode normalan ivot kao odrasle
osobe. Bez intervenisanja, one e verovatno postati
ozbiljno poremeene i odrasti nesposobne da stvaraju bliske veze. Kasnije u ivotu, rtve obino ulaze
u veze sa mukarcima u kojima bivaju zlostavljane i
esto im je potrebna psihijatrijska pomo.

Neuspeh u napredovanju
neorganskog porekla
Neuspeh u napredovanju kod izvesnog broja male dece
(207. strana) posledica je zanemarivanja. Glavni inilac je neodgovarajua ishrana. Majka je obino frustrirana i ne voli sebe i esto je kliniki depresivna.

Klinike karakteristike. Dete izgleda loe uhranjeno

i zanemareno i esto se deava da se ne odvodi na
imunizacije. esto je kanjenje u razvoju i mogu da
budu vieni znakovi telesnog zlostavljanja. Po prijemu u bolnicu, te bebe esto brzo dobijaju na telesnoj teini.
Zbrinjavanje. Ako je jasno da je problem neko od
zanemrivanja, mora da se zapone sa postupkom zatite deteta.
Prognoza. Bez otkrivanja i intervenisanja mali procent te dece umre od gladi. Uz intervenisanje, mogue je da se dogodi ubrzano rastenje, meutim moe
da bude ugroeno rastenje mozga i esti su emocionalni i obrazovni problemi.

Brige povodom hoda

Nije retko da roditelji budu zabrinuti zbog oblika
nogu svog deteta ili njegovog hoda. Uzronici abnormalnog hoda navedeni su u tabeli 19.8. Retko su signifikantni, tako da je razuveravanje roditelja obino
sve to je potrebno. Dete treba da bude opservirano
kada hoda samo i bez pelena, pantalona, arapa i cipela, a potom kada mirno stoji i to spreda i otpozadi.
Sve zglobove treba pregledati kada je u leeem poloaju (42. strana).
Tabela 19.8 Uzronici abnormalnog hoda.

esti
Ravna stopala
Unutra okrenuti noni prsti
Savijena kolena i iks-noge
Hodanje na nonim prstima
Ne tako esti, ali vani
Kongenitalna dislokacija kuka
Cerebralna paraliza

Uzronici udnog hoda

Ravna stopala

Mnoge bebe imaju ravna stopala, luk stopala se postepeno razvija tokom detinjstva. Ravna stopala u
detinjstvu su bez bola i nije potrebna terapija.

Unutra okrenuti noni prsti

Unutra okrenuti noni prsti mogu da budu posledica rotacije noge u kuku (femoralna anteverzija), u

Ostali problemi Poglavlje 19

265

Kongenitalna dislokacija kuka

Kongenitalna dislokacija kuka obino se otkriva skriningom pre nego to dete zapone da hoda, a treba
je uzeti u obzir ako postoji mlitavost (143. strana).

Cerebralna paraliza

(b)

(c)

Problemi sa vidom

(a)
Slika 19.11 Tipovi okretanja nonih prstiju unutra: (a) femoralna anteverzija (b) tibijalna torzija i (c) metatarsus adductus.

tibiji (medijalna tibijalna torzija) ili u stopalu (metatarsus adductus) (slika 19.11). Dijagnoza se postavlja
kliniki. Jedino stanje koje zahteva ortopedsku intervenciju jeste metatarsus adductus, budui da je kupovanje obue problematino ako su stopala iskrivljena. Inae, unutra okrenuti noni prsti obino se
otklone do uzrasta od etiri ili pet godina.

Savijena kolena i iks-noge

U toku prve dve godine ivota, kolena su obino savijena. Tokom tree i etvrte godine ivota, pojavljuju se fizioloki iks-noge koje se ispravljaju do uzrasta
od deset godina, premda mogu da istrajavaju kod
gojazne dece. U sadanje vreme, samo retko savijena
kolena ukazuju na rahitis ili drugu patologiju.

Hodanje na nonim prstima

Neka deca zapoinju da hodaju na nonim prstima.

To je obino normalna varijanta, ali s vremena na
vreme to je znak cerebralne paralize, to moe da
bude otkriveno neurolokim pregledom nogu.

(a)

Povremeno, blagi vidovi cerebralne paralize ispoljavaju se abnormalnim hemipleginim ili displeginim
hodom (351. strana).Dijagnoza se postavlja kliniki,
na osnovu nalaza spasticiteta, pojaanih dubokih miinih refleksa i plantarnom ekstenzijom na zahvaenim nogama.

(b)

Greke prelamanja
i poremeaji vida
Kao deo zdravstvene kontrole deteta, periodino se
ispitiju deije oi da bi se identifikovale este greke
prelamanja kratkovidost, dalekovidost i astigmatizam (slika 19.12). Greke prelamanja, ako se ne isprave, mogu da prouzrokuju ravnodunost prema kolskim zadacima i da tetno deluju na napredovanje u
obrazovanju.

Kratkovidost

Kratkovidost (miopija) retka je kod male i predkolske dece, ali je drugaija kod dece roene pre termina i dece kratkovidih roditelja. Radi se o poveanoj
moi prelamanja oka, tako da se svetlost fokusira
ispred mrenjae. Posledica je zamagljeno vienje
udaljenih objekata.
Incidenca kratkovidosti raste tokom kolskih godina, posebno za vreme pretinejderskih i tinejderskih godina. Neophodna su konkavna soiva odgovarajue jaine koja periodino treba da se menjaju,
naroito za vreme adolescencije.

(c)

Slika 19.12 Poremeaji prelamanja: (a) normalno fokusiranje na mrenjai, (b) dalekovido oko fokusira objekt iza mrenjae i (c) kratkovido
oko fokusira objekt prekratko oko je predugako.

266

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

Dalekovidost

Kod dalekovidosti, mo prelamanja soiva je manja

od normalne, a rezultat je normalan vid na daljinu,
dok je za rad na blizinu potrebno uloiti vei napor
pri akomodaciji. Posledica toga mogu da budu naprezanje oiju, glavobolje i zamor. Neophodna su
konveksna soiva da bi se omoguilo udobno fokusiranje na objekte koji su blizu.

Astigmatizam

Astigmatizam je iskrivljavanje vida koje je posledica

nepravilnosti u krivini ronjae ili nepravilnosti soiva. Da bi se obezbedila optika korekcija upotrebljavaju se cilindrina ili sferocilindrina soiva.

Slabovidost

Slabovidost (ambliopija) moe da se definie kao subnormalna otrina vida na jednom oku ili na oba oka
uprkos korekciji svake greke prelamanja i uobiajeno se naziva lenjo oko.
Pod normalnim okolnostima razvoj otrine vida
brzo napreduje u ranom detinjstvu. Meutim, ako se
u toku tog kritinog perioda dogode smetnje u formiranju jasnog retinalnog vida, razvija se ireverzibilna supresija vidnog puta na toj strani. U primere
smetnji ubrajaju se katarakta i razrokost pri kojoj se
iskljuuje slika sa oka koje odstupa od normalnog
poloaja da bi se izbegle duple slike (videti kasnije).
Leenje slabovidosti obuhvata:
obezbeivanje najjasnije mogue slike na mrenjai, na primer, odstranjivanjem katarakte ili prepisivanjem naoara,
podsticanje ili forsiranje slabovidog oka. To se postie okluzionom terapijom ili zastiranjem. Prekrivanje naoara nije ba zadovoljavajue reenje ve se
najbolji rezultati dobijaju prijanjanjem zastora za
oko. Leenje moe da bude zamorno i mora da se
paljivo nadgleda da se ne bi razvila slabovidost na
zastorenom oku.

Razrokost (strabizam)
Razrokost je veoma esta u detinjstvu. Moe da bude
konvergentna, divergentna ili alternirajua. Neka razrokost je manifestna, ali neka moe da bude prikrivena i jedino da se javlja pri umoru, bolesti ili stresu.
Uzronici razrokosti prikazani su u tabeli 19.9.
Razrokost u detinjstvu mahom je prouzrokovana
neuspehom binokularnog centriranja oiju, a razlog
nije poznat. Ree, razrokost moe da bude prouzrokovana ishodinim onim ili refraktarnim proble-

Tabela 19.9 Uzronici razrokosti.

Neparalitiki strabizam
Neuspeh binokularnog centriranja
Greke prelamanja
Abnormalnosti oiju, na primer katarakta
Paralitiki strabizam

mom. Retko, razrokost je posledica paralize ekstraokularnih miia, i u tom sluaju uzronik moe da
bude ozbiljna patologija.
Bez obzira na uzronik, slika sa razrokog oka suzbija se u optikom korteksu, tako da se izbegavaju
duple slike. Ako se razrokost ne lei, vidni putevi razrokog oka postaju neizmenjivo suzbijeni i razvija se
stalan vidni defekt. To je poznato kao slabovidost
(ambliopija) (videti prethodno).

Pristup detetu sa strabizmom

Vano je da se potvrdi postojanje razrokosti i da se
dete uputi na rano leenje pre nego to se dogodi
neizmenljiva supresija otrine vida. Procena obuhvata jednostavnu opservaciju, ispitivanja vida i primenu dve relativno jednostavne klinike tehnike: test
odbijanja svetlosti od ronjae i test prekrivanja. Potonji je posebno vaan ako je razrokost prikrivena.
To smo opisali do pojedinosti na 46. i 47. strani.

Zbrinjavanje

Zbog svake ustaljene razrokosti i bilo kakve razrokosti koja istrajava posle uzrasta od pet ili est meseci, dete treba da bude upueno na oftalmoloku
procenu. Postoje dva cilja leenja:
1. Da se postigne najbolji mogui vid na svakom oku.
To se ostvaruje ispravljanjem ma kojeg ishodinog
defekta: operacijom katarakte, prepisivanjem naoara za greke prelamanja i leenjem slabovidosti okluzivnom terapijom.
2. Da se postigne najbolje mogue centriranje oiju.
U mnogim sluajevima neophodna je operacija, a
naroito je bitna za kongenitalni strabizam. Potrebno
je da bude izvrena u najranijem moguem uzrastu
da bi se detetu pruila najbolja mogunost za razvoj
normalnih vidnih puteva.

Tipovi razrokosti
Paralitiki strabizam

Paralitiki strabizam prouzrokovan je slabou ili

oduzetou ekstraokularnih miia. Razrokost je

Ostali problemi Poglavlje 19

267

ustaljena i karakteristino se pogorava pri zurenju

u pravcu obolelog miia. Paralitiki strabizam moe
da bude kongenitalan ili steen i, ako je taj drugi,
zloslutan je znak ozbiljne patologije.

Neparalitiki strabizam

Neparalitiki strabizam je ei tip. Radi se o nekom

od problema loeg centriranja oiju, a u samim ekstraokularnim miiima ne postoji nikakav defekt.
Razrokost moe da bude oigledna (manifestna) ili
prikrivena, u tom sluaju jedino se otkriva pri umoru ili pri klinikom pregledu. U uzronike koji se
nalaze u osnovi neparalitikog strabizma ubrajaju se
neuspeh da se razvije binokularni vid u normalno
vreme i, ree, ishodini defekti oka kao to su katarakta ili visoka greka prelamanja.

Lana razrokost

Neka deca, naroito ako imaju istaknute epikantusne

nabore i iroke, pljosnate nozdrve, odaju izgled kao
da su razroka (slika 19.13). Odbijanje svetlosti od
ronjae i test prekrivanja su, meutim, normalni.

Slika 19.13 Pseudostrabizam ili lana razrokost. iroke nozdrve i epikantusni nabori daju izgled razrokosti, ali je test odbijanja svetlosti od
ronjae normalan.

Zubi

Dentalni karijes
Razvoj zubnog karijesa zavisi od meusobnog odnosa izmeu povrine zuba, ugljenih hidrata iz hrane i
bakterija u ustima. Bakterije razgrauju ugljene hidrate do nivoa organskih kiselina koje demineralizuju povrinu zuba. Procesom propadanja zuba pre
upravlja uestalost potronje ugljenih hidrata nego

Kratak osvrt na slabovidost

Epidemiologija
esta
Najpodloniji su
dvogodinjaci, trogodinjaci
Etiologija/patoloka
fiziologija
Supresija vida na jednom oku
razvija se
kao posledica loeg
centriranja oiju (a)
ili, retko, zbog katarakte ili
greke prelamanja (b)

Telesni pregled
Razrokost moe da bude
prikrivena ili manifestna
Test prekrivanja
a

Zbrinjavanje
Zastiranje valjanog oka da bi
se forsiralo slabovido oko
Rano leenje je od sutinske
vanosti

Anamneza
Roditelji prijavljuju razrokost*

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Potvrdna ispitivanja
Ortoptika procena

Prognoza/komplikacije
Ako se ne lei, suzbijanje
vidnih puteva prouzrokuje
trajno smanjenje vida na
slabovidom oku.
Moe da bude potrebna
operacija da bi se ispravila
razrokost.

268

III deo esti pedijatrijski simptomi i smetnje

stvarna koliina pojedenih ugljenih hidrata. Poslednjih godina belei se smanjenje karijesa zbog upotrebe fluorida.
Klinike karakteristike. Karijes zapoinje u rupicama i pukotinama zuba, a zatim zahvata kontaktne
povrine izmeu zuba. U tekim sluajevima, karijes
zahvata zub blizu desni. Vaan tip karijesa kod male
dece poznat je kao karijes zbog bebine flaice (slika
19.14), koji je posledica spavanja sa flaicom.

Zbrinjavanje. Veina zuba moe da se spase i lei

konzervativno. Da bi se sprovelo leenje, potrebno je
da deca koja su u uzrastu mlaem od tri godine, kao
i deca koja imaju tekoe sa uenjem budu drana,
sedirana ili da im se da opta anestezija. Ako su zubi
jako zahvaeni karijesom tako da je neophodno vaenje, postoji rizik da e se dogoditi ukljetenje ili
pogrean zagriaj stalnih zuba.
Prognoza. Dentalni karijes koji nije leen prouzrokuje bol i infekciju, sepsu i celulitis lica ako se bakterijska invazija proiri u kost. Ako se to dogodi sa
mlenim zubom, moe da bude poremeen razvoj
stalnog zuba koji se nalazi ispod njega.
Spreavanje. Najdelotvornija preventivna mera je
fluorisanje komunalnih zaliha vode. U podrujima
gde vlada nestaica fluora, savetuju se nadoknada fluorida, a stomatolozi ponekad nanose fluoridna sredstva preko povrine zuba. Zdrava ishrana i dentalna
higijena vani su aspekti unapreenja zdravlja. Decu
treba podsticati da redovno iste zube poevi od
najranijeg detinjstva, premda e to najverovatnije biti

Slika 19.14 Teak dentalni karijes kod dvogodinjeg deteta koje je

tokom noi u deijem krevecu spavalo sa flaicom mleka ili soka kao
potporom.

nedelotvorno pre uzrasta od osam godina. Budui da

uestalost kojom se uzimaju ugljeni hidrati determinie razvoj karijesa, izmeu obroka treba da se izbegava uinanje ugljenih hidrata. Da bi se spreio karijes zbog bebine flaice, bebe treba odbiti od flaice
do uzrasta od godinu dana, a flaice za vreme spavanja treba da sadre samo vodu.

Nicanje zuba
Nicanje zuba okrivljuje se za raznovrsne bolesti. Naravno, kako zub izbija tako mogu da se dogode upala i osetljivost desni zajedno sa razdraljivou i poveanim balavljenjem. Meutim, nema nikakvih dokaza da su sistemski poremeaji kao to su groznica,
osipi po licu i dijareja posledica nicanja zuba.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,
molimo da proitate tekst na 424. strani.

Urgentna pedijatrija Poglavlje 20

269

20

Urgentna pedijatrija

Elia je uao u kuu i pogledao! deak je bio mrtav, poloen na svoj krevet. On je uao i zatvorio vrata za obojicom. Onda se popeo ... i postavio svoja usta na njegova usta ... i zagrejao
telo deaka ... deak je kinuo sedam puta i otvorio svoje oi.
Druga knjiga o carevima 4:3234

Kako da se snaete
Generalizovane
konvulzije

Kardiorespiratorni
zastoj

Opstrukcija gornjih
disajnih puteva

Nesreni sluajevi
i opekotine

Urgentna
pedijatrija

Trovanje

Respiratorna
insuficijencija

Akutni bol u trbuhu

Dehidracija

ok

Koma

Akutni, po ivot opasni

dogaaji i sindrom
iznenadne smrti bebe

Morate
da znate

biti sposobni da

kakve mogu da budu glavne tegobe teko izvedete Hajmlihov manevar

obolele dece
postavite komatozno dete u
kako brzo da procenite dete ije glavne
poloaj za oporavak
tegobe ukazuju da se radi o urgentnom
posavetujete roditelja o
stanju

osnove kardiopulmonalnog oivljavanja

kako da dijagnostikujete kljuna urgentna

da razumete
da urgentnom zbrinjavanju

prethode anamneza i telesni

pregled

upotrebi diazepama preko

rektuma zbog povratnih
konvulzija

stanja u pedijatriji

principe zbrinjavanja kljunih urgentnih

stanja u pedijatriji

kako kliniki da procenite teinu

dehidracije, kao i principe njenog leenja

savete date u kampanji Natrag na

spavanje

269

270

IV deo Urgentna pedijatrija

Uvod

U ovom delu knjige govoriemo o glavnim tegobama

i leenju dece sa akutnim, po ivot opasnim poremeajima i urgentnim problemima. Deca mogu veoma
brzo da postanu kritino bolesna, a preivljavanje zavisi od brzog prepoznavanja da je dete obolelo, odgovarajue prve pomoi, brzog prevoenja u bolnicu
i primene odgovarajueg leenja.
Infekcija je najei uzronik tekih oboljenja kod
dece. Reagovanje imunolokog sistema moe da bude
narueno prevremenim roenjem, pothranjenou,
lekovima (posebno steroidima), malignim oboljenjem i njegovim zbrinjavanjem, i, retko, nasleenom
ili steenom abnormalnou imunolokog funkcionisanja (tabela 20.1). Sida i uroeni nedostatak odbrambenog sistema veoma su retki uzronici manjkavog imunolokog reagovanja u detinjstvu. Novoroene bebe naroito su sklone infekciji. Infekcija je
obino bakterijska i steena u toku raanja od majke
ili nozokomijalno (bolniki) od osoba koje vode
zdravstvenu brigu o detetu.

Tabela 20.1 Predisponirajui inioci za razvoj tekog i akutnog

oboljenja kod dece.

Ispitivanje

Relevantnost

Uzrast

Novoroenad
Odojad (< 1 godine)
Prevremeno roena deca
Leenje steroidima
Malignitet
Imunoloka deficijencija (sida)
Splenektomija
Na primer, malapsorpcija
Na primer, cistina fibroza

Oteene imunoloke
funkcije

Pothranjenost
Hronino oboljenje
Imunizacioni status
Izlaganje infektivnim
agensima

Deca u bolnicama
Institucionalizovana deca

Koje su glavne tegobe akutno

obolelog deteta?
Iskazivanje tegoba do izvesnog stepena zavisi od
uzrasta deteta. Bebe i mala deca oigledno ne mogu
reima da iskau koliko se loe oseaju. Odraslije dete
verovatno e imati specifinije simptome i biti sposobno da opie mesto svakog bola. Telesni znaci takoe mogu da variraju sa uzrastom, na primer, Ker-

nigov znak ili ukoenost vrata specifini su kod odraslije dece, ali kod veoma male dece mogu uopte da
se ne jave ili da se jave vrlo kasno u bolesti. Zbog tih
razloga, procenjivanje da li je beba uzrasta od est
meseci ili manjeg signifikantno bolesna moe da
bude teko. Nainjeni su pokuaji da se razvije lako
primenljivo bodovanje da bi se procenilo koliko je
beba bolesna.
Provera bebe* jeste sistem koji je osmiljen da ga
roditelji koriste kao vodi pri traenju medicinske
pomoi. ini ga mnotvo znakova tokom prethodnih
24 sata, kao i nalazi pregleda, koji su svi bodovani i
pokazuju da li je beba blago, umereno ili teko obolela (tabela 20.2).
Lake je proceniti odrasliju decu sa tekim oboljenjem. Znakovi akutnog i potencijalno tekog oboljenja kod odraslije dece prikazani su u tabeli 20.3.

Tabela 20.2 Karakteristike za kojima treba tragati pri utvrivanju

da li je beba u prvih est meseci ivota akutno obolela. (iz Provere
bebe*).

Znak

Posebne karakteristike koje treba

razmotriti

Povraanje

Redovno povraanje
Povraani sadraj obojen unim bojama
Smanjenje za jednu treinu od normalnog
volumena 24-asovne mokrae
Manje umokrene pelene nego to se to
oekuje
Oigledna krv u stolici
Abnormalna pospanost veinu vremena
Veoma estoko
Istrajna i generalizovana
Manje obraa panju na majku
Manje je zainteresovana za okruenje
Ekspiratorno
Duboko uvlaenje meurebarne ili
podrebarne oblasti

Unos tenosti
Eliminisana
mokraa
Krv u stolici
Pospanost
Abnormalan pla
Mlitavost
Obraanje panje
Zvidanje
Uvlaenje miia

Bledilo
Cijanoza periferije
Prokrvljenost koe Da li posle stiskanja palca na nozi postoji
znaajno kanjenje prokrvljenosti?
Nabreknue u
Da li postoji preponska kila?
preponama
Osip po trupu
Generalizovan?
Rektalna temperatura > 38,3 C
Pireksija
*C.J. Morley, A.J. Thorton, T.J. Cole, P.H. Hewson i M.A. Fowler.
Provera bebe: sistem bodovanja radi odreivanja stepena teine
akutnog sistemskog oboljenja kod beba koje su mlae od est
meseci. Archives of Disease in Childhood 1991, 66, 1006.

Urgentna pedijatrija Poglavlje 20

Tabela 20.3 Simptomi i znakovi akutnog i tekog oboljenja kod
odraslije dece.

Simptomi i znakovi

Karakteristike

Intoksikacija

Jaka groznica sa znatnim rumenilom

lica i zbunjenou
Pri jakoj groznici mogu da se jave
halucinacije
Bledilo, ubrzano kucanje srca,
nepokretnost ili previjanje od bola
To je uvek signifikantna karakteristika
tekog oboljenja
Prouzrokuje potekoe u govoru
Videti 288. stranu
Svaka akutna tekoa u hodanju ili
nestabilan hod

Jak bol
Promena nivoa svesti
Skraenje daha
Dehidracija
Izmenjeno hodanje

Kritino obolela deca moraju hitno, bez odlaganja, da budu prevezena u bolnicu radi oivljavanja
i pruanja odgovarajue nege budui da veoma
brzo moe da im se pogora stanje. Jasno je da je
deci sa sledeim stanjima neophodno hitno hospitalizovanje.
ok (videti 277. stranu zbog definicije),
koma,
akutna cijanoza,
duboka apnea,
vea trauma,
progresivni purpuriki osip (167. strana).

Dete ije glavne tegobe

ukazuju da se radi o
urgentnom stanju
Budui da poremeaji koji su opasni po ivot esto
zapoinju neprimetno, vano je da se ima na umu da
napredovanje od manjih simptoma do moribundnog
stanja moe da se dogodi veoma brzo. To je naroito
mogue ako dete ima ishodinu predispoziciju za teko oboljenje (tabela 20.1).
Homeostatska fizioloka sredina relativno je krhka kod dece, naroito u najranijem detinjstvu. Dete
ima sposobnost da sauva intravaskularni volumen
uprkos abnormalnom gubitku tenosti, kao to se
dogaa kada ima dijareju ili kada prekomerno povraa, meutim, im se ti fizioloki mehanizmi u
potpunosti razviju, brzo moe da se desi kolaps sa
okom.

271

Pristup detetu ije glavne

tegobe ukazuju da se radi
o urgentnom stanju
Kljuna uputstva Pristup detetu ije glavne
tegobe ukazuju da se radi o urgentnom stanju
Brzo procenite stanje deteta.
Stabilizujte stanje.
Tek potom uzmite potpunu anamnezu i obavite telesni pregled.

Procenite da li kod deteta postoje dokazi o bolesti drugih

sistema organa to je moda delovalo precipitirajue na urgentno stanje.

Za razliku od drugih aspekata pedijatrije, zbrinjavanje urgentnih stanja mora da prethodi uzimanju anamneze i pregledu. Posle veoma brze procene, kritino bolesno dete mora da bude oivljeno, da budu
obezbeeni prohodni disajni putevi i stabilizovano
detetovo stanje. O poetnom zbrinjavanju kritino
bolesnog deteta govoriemo kasnije, a pitanje da li e
se dete odrati u ivotu ili nee moe da zavisi od
zbrinjavanja u prvom satu posle kolapsa.
Poto se obavi poetno oivljavanje deteta, mora
da bude paljivo procenjeno da li kod deteta postoje
dokazi o bolesti drugih sistema organa koje su moda prouzrokovale poetni kolaps, premda ishodino
oboljenje moe da bude oigledno kao to je to pri
traumi ili astmi.

Anamneza morate da pitate!

Opis dogaaja koji su doveli do kolapsa. Detaljna
anamneza od svedoka kolapsa moe da bude veoma
korisna. To moe da bude nastavnik ili saigra ako je
dete kolabiralo daleko od kue. Ustanovite da li je
detetu bilo dobro neposredno pre kolapsa ili da li je
postojalo oboljenje koje je brzo napredovalo.
Lina anamneza. Veoma je vano da utvrdite da
li dete ima ishodino oboljenje kao to je eerna bolest, alergija ili astma, koje je moglo da deluje predisponirajue za nastanak kolapsa. Saznajte da li je dete
na lekovima koje su mu prepisani ili se moda prepustilo zloupotrebi tetnih supstanci. Kod male dece
moe da bude signifikantno skoranje manje oboljenje i mogue je da su roditelji potcenili teinu dijareje i povraanja.

272

IV deo Urgentna pedijatrija

Telesni pregled morate da proverite!

im se obavi poetna hitna procena deteta, mora da
se izvede temeljniji telesni pregled. Na osnovu telesnog
pregleda mogu da se dobiju vani pokazatelji uzronika kolapsa. U klinikom odeljku 20.1 nabrojane su
vane karakteristike koje treba da se procene.
Kliniki odeljak 20.1

Znakovi koji mogu da pomognu da se postavi

dijagnoza tekog oboljenja

Osipi, naroito petehijalni ili purpuriki (159. i 167. strana)

Dubina kome (slika 20.3)
Stanje hidracije (tabela 20.14)
Vitalni znakovi (krvni pritisak, puls, frekvenca disanja,
temperatura)
Znakovi respiratornog distresa
Stridor
Znakovi povrede
Ukupna povrina opekotina

Ispitivanja
Ispitivanja su upravljena prema:
Dijagnozi. O odgovarajuim ispitivanjima govoriemo kasnije u relevantnim odeljcima o uzronicima
kolapsa.
Smernicama za odgovarajue zbrinjavanje. Ako
je detetu neophodno pruanje respiratorne podrke,
rendgensko snimanje plua i redovna provera gasova
u krvi od sutinske su vanosti kao smernice za zbrinjavanje.

Zbrinjavanje
Hitno leenje treba da se obavi tamo gde se dete prijavi. U praksi je to odeljenje za nesrene sluajeve i
urgentna stanja. Smernice za trenutnu procenu, oivljavanje i zbrinjavanje prikazane su u klinikom
odeljku 20.2. im dete postane stabilno, ono mora
da bude premeteno u jedinicu za intenzivnu negu
radi daljeg nadgledanja i zbrinjavanja.
Prioritet u zbrinjavanju deteta koje je bez pulsa ili
je moribundno moraju da imaju etiri oblasti po sledeem redosledu:
A Vazduni putevi PLUS D Dont
B Disanje
E Ever
C Krvotok
F Forget
D Lekovi
G Glucose (Nikada ne
zaboravite glikozu)

Kliniki odeljak 20.2

Dete ije glavne tegobe ukazuju da se radi o

urgentnom stanju
Procena
Brzo mora da se proveri sledee:
Da li su prohodni disajni putevi?
Da li dete die?
Da li je adekvatan krvni pritisak?
Ima li oiglednih povreda?
fraktura
razderotina
opekotina
Koji je nivo svesti?
Oivljavanje
Oistite disaje puteve.
Intubirajte ga ako ne die.
Izvrite kardioplulmonalnu reanimaciju ako je
nezadovoljavajui uinak srca.
Uspostavite intravenski pristup.
Vrite pritisak da biste zaustavili krvarenje.
Imobiliite prelomljene ekstremitete, i vrat ako posumnjate
na traumu.
Zbrinjavanje rukovoeno prema problemu
Gasovi u krvi
Leite ok tenostima.
Istraite ta je uzronik oboljenja.
Ispitajte funkcionisanje drugih organa.
Obezbedite odgovarajuu hidraciju.
Dajte specifine lekove im se postavi dijagnoza.

O zbrinjavanju oka govoriemo na 278. strani.

Zbrinjavanje traumatizovanog deteta prevazilazi svrhu ove knjige.
Pruanje podrke roacima
Za vreme oivljavanja roaci moraju da budu paljivo obavetavani. Najbolje je da se to uini tako to e
oni biti odvedeni u posebnu sobu gde nee moi da
vide i uju oivljavanje. lan ekipe za oivljavanje
obino medicinska sestra treba da ostane sa roacima i nastavi da ih obavetava o napretku, kao i da
im prua emocionalnu podrku. Najbolje je ako je
samo jedna osoba ukljuena u razgovor sa roacima
za vreme postupka oivljavanja. im se dete stabilizuje, najstariji lan ekipe treba da obavesti roditelje
o situaciji i da odgovori na njihova pitanja to je mogue potenije.

Urgentna pedijatrija Poglavlje 20

Kardiorespiratorni zastoj
Zastoj srca dogaa se kao krajnja posledica brojnih
stanja koja zadeavaju decu razliitih uzrasta. Najei uzronici uneti su u spisak koji je naveden u tabeli 20.4.
Tabela 20.4 Najei uzronici kardiorespiratornog zastoja.

Teko respiratorno oboljenje

Opstrukcija gornjih respiratornih puteva
Oboljenje srca
Aritmija
Insuficijencija srca
Miokarditis
Neuroloki poremeaj
Asfiksija na roenju
Otok mozga
Hernijacija modanog stabla i/ili cereberalnih struktura kroz
foramen
magnum
Povreda glave
Lek ili toksin
Teak hipoksiko-ishemiki insult
Zaguenje
Utopljenje
Anafilaksa

Za zastoj srca koji se dogodi u bolnici mora da postoji dobro isproban protokol. Celokupno medicinsko osoblje koje uestvuje u oivljavanju treba da
bude odgovarajue uvebano. Opisivanje pojedinosti
zbrinjavanja zastoja srca prevazilazi namenu ove
knjige, ali vani principi prikazani su u klinikom
odeljku 20.3.

Zbrinjavanje
Postupak oivljavanja je timski pokuaj i zahteva iskusnog pedijatra i anesteziologa uz pruanje podrke
medicinskih sestara. Najstariji lekar u ekipi treba da
preuzme odgovornost za oivljavanje i, ako je potrebno, da bude osoba koja odluuje koliko dugo sa oivljavanjem treba da se nastavi ako nema reagovanja.
Principi zbrinjavanja deteta sa zastojem srca isti su
kao i za svako kritino bolesno dete. Postupite po
sledeem redosledu:
Oistite vazdune puteve usisavanjem pod direktnim vidnim nadzorom ako je to neophodno.
Uspostavite ventilaciju kroz endotrahealnu tubu.
Uradite spoljanju masau srca (slika 20.1).
Dajte kardiostimuliue lekove.

273

Kliniki odeljak 20.3

Zbrinjavanje kardiorespiratornog zastoja

Vazduni putevi
Oistite orofarinks.
Intubirajte.
Disanje
Ventilirajte kesom za oivljavanje koja se sama iri.
Disanje usta na usta ako nita drugo nije na raspolaganju.
Krvotok
Spoljanja masaa srca
Jedno uduvavanje vazduha naizmenino sa est
kompresija srca
Snimite elektrokardiogram na traku i izvrite defibrilaciju
ako je to potrebno.
Lekovi
Uspostavite vaskularni pristup za davanje lekova.
Alternativno, neki lekovi mogu da budu dati niz
endotrahealnu tubu ili direktnom intrakardijalnom
injekcijom.
Proverite eer u krvi, ako je nizak dajte glikozu

Slika 20.1 Spoljanja masaa srca kod bebe. Frekvenca kompresije

treba da bude 120 u minutu, sa est kompresija na svaki ventilatorni
udah.

im se postigne poetno oivljavanje, treba da se razmotri uzronik kolapsa, a dete treba veoma paljivo
da se nadgleda u jedinici za intenzivnu negu.

Respiratorna insuficijencija
Respiratorna insuficijencija krajnja je posledica velikog broja uzronika, ali je njena definicija obino
utemeljena na abnormalnim gasovima u arterijskoj
krvi sa tekom i hipoksijom i hiperkapnijom.
Paljivo uzeta anamneza i izvren telesni pregled
treba da otkriju uzronika detetove respiratorne insuficijencije. Dijagnoza je od sutinske vanosti za
specifino zbrinjavanje stanja.

274

IV deo Urgentna pedijatrija

Tabela 20.5 Uzronici respiratorne insuficijencije.

Opstrukcija gornjih respiratornih puteva

Udahnuto strano telo
Epiglotitis
Krup
Oboljenje donjih respiratornih puteva
Astma
Brohiolitis
Pneumonija
Cistina fibroza
Neonatalno oboljenje plua
Neuroloki
Povreda glave
Meningitis
Povien intrakranijalni pritisak
Poremeaj miia
Kardioloki
Teka insuficijencija srca
Toksini
Uzimanje lekova

4
Uzronici respiratorne insuficijencije uneti su u
spisak koji je naveden u tabeli 20.5.

Pristup detetu sa respiratornom

insuficijencijom
Kljuna uputstva Respiratorna insuficijencija
Procenite gasove u arterijskoj krvi i redovno ih ponovo procenjujte.

Kontroliite saturaciju kiseonika, ako zasienje nije dovoljno dajte kiseonik.

Vrite mehaniku ventilaciju ako se poveava PaCO (meutim, potreba za ventilacijom bazira se na klinikoj slici u
celini, ne samo na gasovima u krvi).
Istraite koji je uzronik respiratorne insuficijencije.
Leite ishodini uzronik:
antibiotici za infekciju
steroidi i bronhodilatatori za astmu
uklonite strano telo preko bronhoskopa.

Klinika dijagnoza respiratorne insuficijencije je oigledna ako je dete apnoino ili jako cijanotino, ali
mogue je da bude tee da se prepozna pretea respiratorna insuficijencija.

Anamneza morate da pitate!

Astma je najei uzronik respiratorne insuficijencije kod dece u uzrastu preko godinu dana. Potrebno

je da se temeljno uzmu anamnestiki podaci o prethodnim epizodama. Zvidanje i noni kaalj vane
su karakteristike tog stanja. Zabeleite spisak prepisivanih lekova i saznajte koliko je svakog leka dato u
poslednjoj epizodi.
Najei uzronik infekcije kod beba je naroito
bronhiolitis (103. strana), tako da anamnezu treba
usredsrediti na izloenost infektivnim agensima, skoranju visoku temperaturu i podatake o apnei koja je
udruena sa sadanjom boleu.

Telesni pregled morate da proverite!

Nesposobnost da dete govori zato to ostaje bez daha,
znak je koji zabrinjava i koji treba da bude paljivo
procenjen. U znakove respiratornog distresa ubrajaju se dispnea, uvlaenje miia, cijanoza i roktanje
kod beba, meutim svi ti znakovi mogu da postoje
kod dece kod koje se nee razviti respiratorna insuficijencija.

Ispitivanja
Relevantna ispitivanja i njihov znaaj prikazani su u
tabeli 20.6.

Zbrinjavanje
Zbrinjavanje je upravljeno prema osnovnom uzroniku respiratorne infekcije i ka pruanju podrke respiratornoj fiziologiji. Ako je dete hipoksino (cijanotino), ali je Paco2 normalan, neophodno je leenje kiseonikom i paljivo opserviranje. Rastui Paco2 ukazuje
na potrebu za pruanjem respiratorne podrke mehanikom ventilacijom. Kontrolisanje saturacije kiseonikom moe da bude korisno za praenje bolesti.

Tabela 20.6 Ispitivanja i njihova relevantnost kod deteta sa

respiratornom insuficijencijom.

Ispitivanje

Relevantnost

Gasovi u krvi

Opadanje pH i porast PaCO ukazuju

na respiratornu insuficijenciju uz
potrebu za ventilacijom
Nizak PaCO ukazuje na potrebu za
dodatnim kiseonikom
Kontrolisanje da li nastaje pogoranje
respiratornog oboljenja
Lobusni ili segmentni kolaps
Aspiracija

Zasienje kiseonikom
Rendgenski snimak
plua

Urgentna pedijatrija Poglavlje 20

Antibiotici su neophodni zbog infekcije, steroidi i

bronhodilatatori zbog astme, a bronhoskopija zbog
uklanjanja stranog tela.

Opstrukcija gornjih
respiratornih puteva
Akutna opstrukcija gornjih respiratornih puteva veoma je urgentno medicinsko stanje, budui da smrt
moe brzo da se dogodi ako se ne oslobode gornji
disajni putevi. Opstrukcija moe da bude unutranja
(na primer, epiglotitis) ili spoljanja, prouzrokovana
stranim telom u gornjim respiratornim putevima.
Glavni znak opstrukcije gornjih respiratornih puteva
jeste inspiratorni stridor o kojem smo opirno govorili na 104. strani.
Najverovatnije je da e se akutna opstrukcija gornjih respiratornih puteva dogoditi kao posledica aspiracije stranog tela. To je naroito mogue kod tek
prohodale dece koja su sklona da stavljaju sitne predmete u usta. Kikiriki je objekt koji se osobito esto
udahne. Vea strana tela najverovatnije e se prepreiti iznad nivoa ravanja dunika, a znakovi su trenutni i dramatini.

275

Pristup detetu sa opstrukcijom

gornjih respiratornih puteva
Kljuna uputstva Opstrukcija gornjih
respiratornih puteva
Ako posumnjate na strano telo u duniku, izvedite Hajmlihov manevar.

Ako se dogodi kardiorespiratorni zastoj, prvo uspostavite

vazduni put intubacijom (ili traheostomijom ako to nije

mogue).
Ako je neophodna intubacija, izbegnite nanoenje bola
detetu sve dok ne pristigne anesteziolog.
Ako je neophodno, pruite detetu podrku kardiopulmonalnim oivljavanjem.

Ispoljava se akutno, iznenadnim nastupom zaguenja, kaljanjem i cijanozom.

Anamneza morate da pitate!

U specifina pitanja koja treba da budu postavljena
spadaju da li postoji mogunost aspiracije stranog
tela (ima li dete pristup perlama, kikirikiju, itd.) i da

Kratak osvrt na respiratornu insuficijenciju

Etiologija (tabela 20.5)
Opstrukcija gornjih respiratornih
puteva
Oboljenje donjih respiratornih
puteva
Neuroloka
Intoksikacija
Klinike karakteristike
Dispnea
Tahipnea
Cijanoza
irenje nozdrva
Roktanje kod beba
Interkostalno, subkostalno i
suprasternalno uvlaenje miia
Simptomi i znakovi ishodinog
oboljenja
U tekoj astmi, mogue je da se
ne uje zvidanje zbog
oskudnog ulaenja vazduha
Nemir, vrtoglavica
Naruenje svesti i zbunjenost

Ispitivanja
Gasovi u krvi
Rendgensko snimanje
plua
Zbrinjavanje
Kontrola zasienja
kiseonikom
Uzimanje u obzir
ventilisanja
Istraiti ishodini uzronik
i leiti ga

276

IV deo Urgentna pedijatrija

li ima anamnestikih podataka o stridoru i malaksalosti koji ukazuju na akutni epiglotitis ili krup (104.
strana).

Telesni pregled morate da proverite!

Ako je opstrukcija teka, dete e biti cijanotino i kolabirae. Stridor moe da bude prisutan ako je dete
sposobno da pokrene dovoljno vazduha oko opstrukcije. Videe se znatno uvlaenje miia. Ako se posumnja na epiglotitis, lekar ne sme da pregleda detetu grlo.

Ispitivanja

Sva ispitivanja moraju da se odloe sve dok se ne uspostavi siguran disajni put. Preduzimanje bilo kog
bolnog postupka kao to su testiranja krvi ili premetanje deteta iz majinih ruku radi pregleda ili rendgenskog snimanja, moe da deluje precipitirajue na
potpunu opstrukciju respiratornog puta.

Zbrinjavanje
Ako se objekt preprei u grkljanu ili duniku, mora
da bude uklonjen to je pre mogue, budui da moe
da se dogodi smrt u roku od nekoliko minuta. Mora
se uiniti svaki pokuaj da se izbegne guranje objekta jo nadole, poto to moe da prouzrokuje potpunu
opstrukciju respiratornog puta.
Traheostomija moe da bude neophodna kao postupak za spasavanje ivota u bolnici.

Slika 20.2 Hajmlihov manevar

Hajmlihov manevar (slika 20.2)

To je mera prve pomoi za oslobaanje gornjih respiratornih puteva od opstrukcije poput one koja se dogaa kao posledica zaguenja komadom hrane ili zbog
delimine aspiracije stranog tela. Osoba koja izvodi
manevar stoji iza deteta i obuhvata ga rukama tako da
jednom akom uhvati drugu ispod rebarnih lukova.
Izvoa manevra zatim energino stisne detetov trbuh

Kratak osvrt na opstrukciju gornjih respiratornih puteva

Etiologija
Unutranji inilac: epiglotitis
Spoljanji inilac: strano telo
Klinike karakteristike
Zaguenje, kaljanje
Inspiratorni stridor
Smanjeno kretanje
vazduha
Primetno uvlaenje miia
Cijanoza
Kolaps ako se dogodi
potpuna opstrukcija

Ispitivanja
Treba da budu odloena sve dok se ne uspostavi
prohodnost respiratornih puteva

Odraslija
deca

Mlaa
deca

Hajmlihov zahvat
Zbrinjavanje
Hajmlihov manevar ako se radi o stranom telu.
Uzmite u obzir intubaciju.
Kardiopulmonalna reanimacija ako je neophodno.

Urgentna pedijatrija Poglavlje 20

poveavajui intraabdominalni pritisak i istiskujui

vazduh iz plua. Rezultat tog zahvata takoe moe da
bude i da strano telo bude izduvano napolje.

ok

dete imalo problem sa srcem i raspitajte se o alergijama (na primer, na ubod pela, kikiriki, itd.). Raspitajte se da li je bilo neposredne povezanosti izmeu
uzimanja neuobiajene hrane i nastupa oka.

Telesni pregled morate da pitate!

ok je termin koji se koristi za opisivanje stanja kada

uinak srca nije dovoljan da obezbedi adekvatnu perfuziju tkiva. Najbolje kliniko merilo oka jeste krvni pritisak. Hipotenzija e prouzrokovati opadanje
perfuzije u vitalnim organima, a posledica e biti insuficijencija vie organa od kojih su najvulnerabilniji bubrezi i mozak. Telo ima raznovrsne fizioloke
mehanizme za zatitu vitalnih organa u toku period
hipotenzije. U njih spada preraspodela proticanja
krvi kroz kou, miie i creva ka vitalnim organima,
mozgu, miokardu i bubrezima. To je razlog to su
deca u oku bleda, sa oskudnom perfuzijom koe.
Ako se ne ispravi, ok e dovesti do zastoja srca.
Uzronici oka prikazani su u tabeli 20.7.
Tabela 20.7 Uzronici oka.

Hipovolemijski

Kardiogeni

Anafilaktiki

Hemoragija

Oteenje
miokarda
Insuficijencija
srca

Alergijska reakcija

Infekcija (na primer,

meningokokna)
Gubitak intravaskularne
tenosti (na primer,
povraanje, dijareja)
Dijabetika ketoacidoza
Trauma
Opekotine

277

Pristup detetu u oku

Kljuna uputstva ok
Prepoznajte znakove oka pre nego to dete kolabira.
Objasnite uzronik kliniki i sprovedite ispitivanja.
Dajte tenost intravenski.

Anamneza morate da pitate!

Paljivo uzmite anamnezu da biste objasnili uzrok
oka usredsreujui se na uzronike koji su popisani
u tabeli 20.7. Raspitajte se o oiglednim uzronicima
gubitka tenosti (na primer, povraanju, dijareji, anamnestikim podacima o dijabetesu). Pitajte da li je

Pri telesnom pregledu moraju da se urade dve posebne procene procena teine oka i procena uzronika koji je u njegovom osnovu.
Znakovi oka. Vano je da prepoznate znakove
oka u njegovim relativno ranim stadijumima, pre
nego to dete kolabira. U rane znakove ubrajaju se
nemir, tahikardija sa konastim pulsom, kao i bledilo sa hladnim i vlanim ekstremitetima. U tom
stadijumu, krvni pritisak moe da bude normalan.
Oskudna perfuzija koe moe da se proceni obeljenjem koe, tako to se detetova koa pritisne prstom
i potom posmatra koliko je vremena potrebno da se
kapilari ponovo ispune krvlju. Oligurija je esta karakteristika deteta u oku. im se pojavi hipotenzija,
to pokazuje da je detetu krajnje ravo.
Znakovi ishodinog uzronika oka. U znakove
spadaju petehijalne ili purpurike lezije koe u meningokokcemiji, dokazi traume i hepatomegalija u
insuficijenciji srca. arite septikemijskog oboljenja
moe da bude upala srednjeg uva (pregledajte bubne
opne), upala modanih ovojnica (procenite ukoenost vrata), osteomijelitis i septiki artritis (pregledajte zglobove i ekstremitete da biste otkrili mesta
otoka i osetljivosti).

Ispitivanja
Relevantna ispitivanja i njihova signifikantnost prikazani su u tabeli 20.8.
Temperatura. Posledica nedovoljne perfuzije koe
bie da se kod deteta poveava razlika izmeu temperature u sredinjim delovima tela (rektum) i na
periferiji.
Gasovi u krvi. Metabolika acidoza javlja se kao
posledica anaerobnog metabolizma tkiva.
Elektroliti i urea radi procene dehidracije.
Glikoza u krvi radi iskljuivanja hipoglikemije ili
dijabetike ketoacidoze.
Elektrokardiogram radi procene funkcionisanja
srca.
Centralni venski pritisak korisno da se proceni u
kojoj meri je izgubljena tenost i da se kontrolie njena nadoknada.

278

IV deo Urgentna pedijatrija

Tabela 20.8 Ispitivanja u oku i njihova relevantnost.

Ispitivanje

Relevantnost

Razlika temperature u
sredinjim delovima tela
i na periferiji
Kompletna krvna slika
Hemokulture
pH krvi

Velika razlika (rektum/koa) ukazuje

na nedovoljnu perfuziju
periferije
Neutrofilija ukazuje na infekciju
Septikemija
Metabolika acidoza ukazuje na
hipoksemiju tkiva
Visoka urea/kreatinin pokazuje da
se radi o dehidraciji ili oteenju
bubrega
Hipoglikemija
Hiperglikemija kao posledica
dijabetike ketoacidoze
Funkcionisanje srca
Nizak u dehidraciji
Visok u insuficijenciji srca

Serumski elektroliti i urea

Glikoza u krvi
Elektrokardiogram
Centralni venski pritisak

Zbrinjavanje (videti kliniki odeljak 20.4)

U oku, kljuno za zbrinjavanje jeste da se d tenost
intravenski, bez obzira na uzronik. Plazma treba da
se daje brzo u velikoj koliini da bi se ponovo uspostavio krvni pritisak. Krv je od sutinske vanosti ako
je bilo akutnog gubitka krvi. Lekovi za poboljanje
uinka srca takoe mogu da budu korisni. U njih
spadaju izoprenalin, adrenalin i dopamin, koji deluju na poboljanje uinka srca tako to ubrzavaju
frekvencu srca, poboljavaju kontraktilnost miokarda i prouzrokuju vazokonstrikciju na periferiji.
Specifino leenje mora da bude usmereno na
uzronik oka poput antibiotika za infekciju i kortiko
steroida.

Prognoza
Priblino 20 odsto dece kod koje se ispolji hipotenzivni ok e umreti. Mali procent preivelih e pretrpeti nepopravljivo oteenje mozga kao posledicu
njegove nedovoljne perfuzije. Dva najvanija prognostika inioca jesu trajanje oka pre adekvatnog
leenja i uzronik koji se nalazi u osnovi oka.

Uzronici oka
Infekcija
Infektivni agensi mogu da prouzrokuju septikemiju
sa brzim pogoranjem stanja deteta dovodei do

Kliniki odeljak 20.4

Zbrinjavnje oka
Dajte cefotaksim intravenski ako posumnjate na
meningokokcemiju.

Brzo dajte tenost (plazmu) intravenski, bez obzira na

uzronik.

Dajte krv da biste nadoknadili gubitak krvarenjem.

Kontroliite nadoknadu tenosti na osnovu centralnog
venskog pritiska.

Dajte inotropne lekove ako je umanjen uinak srca.

Istraite i leite uzrok/uzronike koji se nalaze u osnovi
oka.

Nastavite sa nadgledanjem u okviru jedinice za

intenzivnu negu.

Leite komplikacije: komu, insuficijenciju bubrega, itd.

oka. Naroito je mogue da ok prouzrokuju odreene bakterije, ukljuujui beta-hemolitiki streptokok grupe B kod novoroeneta i Neisseria meningitidis kod odraslijeg deteta (82. strana). Neke bakterije proizvode toksin (na primer izvesne stafilokoke)
koji prouzrokuje masivnu vazodilataciju i ok.
Mlae bebe posebno su vulnerabilne na teku infekciju, to je posledica njihove smanjene odbrambene sposobnosti.
Kod svakog deteta kome je loe, mora se voditi
rauna o infekciji kao ishodinom uzroniku. To je
zato to je infekcija esta i ako se otkrije dovoljno
rano, moe se leiti antibioticima.
Klinike karakteristike. Infekcija kod deteta obino
prouzrokuje da je detetu u prodromalnom stadijumu
zlo pre nego to se razviju arini znaci ili da dete
kolabira. Najei znak je groznica. O febrilnom detetu govorili smo u delu 3, poglavlje 8. Kod novoroeneta, mogue je da se ne dogodi pireksija, ali temperatura bebe moe da postane nestabilna, sa periodima hipotermije. Znakovi koji zabrinjavaju kod
beba u toku prvih est meseci ivota uneti su u spisak
u tabeli 20.2.
Telesni znakovi kao to su purpuriki osip ili arita infekcije mogu da budu oigledni pri pregledu.
Zbrinjavanje. Teka infekcija mora da se lei na dva
naina:
1. Oivljavanje, to jest odravanje vitalnih znakova.
To podrazumeva da dete mora da bude veoma paljivo nadgledano, posebno zbog promena krvnog

Urgentna pedijatrija Poglavlje 20

pritiska. Teka infekcija esto prouzrokuje ok, tako

da je kljuno leenje davanje plazme i drugih tenosti (291. strana). O zbrinjavanju meningokokcemije
govorili smo na 93. strani.
2. Leenje antibioticima. Konkretan mikroorganizam koji prouzrokuje da dete kolabira esto ostane
nepoznat, pa je najpodesnije da se izaberu antibiotici irokog spektra. Ako se pretpostavi da se radi o
bakterijskoj upali modanih ovojnica, cefotaksim je
antibiotik prvog izbora.

Anafilaktika reakcija
Anafilaksa je veoma teka, po ivot opasna alergijska
reakcija. Sreom, vrlo je retka. Znakovi anafilaktike
reakcije mogu da se jave veoma brzo. Anafilaksa je
potencijalno smrtonosna jer je posledica otoka grkljana. Javlja se kao tip I alergijske reakcije na veliki
broj alergena. Najei alergeni su lekovi (na primer,
penicilin), transfuzije krvi, hrana (jaja, kikiriki, itd.)
i ubodi insekata. U nekim sluajevima, nikakav alergen ne moe da se identifikuje.

Klinike karakteristike. Alergijska reakcija obino

zapoinje svrabom, koprivnjaom i zvidanjem. U
mnogim sluajevima, reakcija nije teka i ne napreduje. U nekim sluajevima, bronhospazam postaje
veoma teak a otok grkljana prouzrokuje akutan stridor. Retko se dogaa kolaps krvotoka.
Zbrinjavanje. Teku alergijsku reakciju treba brzo
leiti. Ako su ugroeni vazduni putevi, dete treba da
bude intubirano. U terapiju lekovima spada:
Adrenalin, hitno dat intravenski.
Kortikosteroidi (hidrokortizon intravenski). Moe
da proe nekoliko sati dok se ne dobije eljeni efekt.
Antihistaminici.
Aminofilin, ako se razvije bronhospazam (310.
strana).
Kada se radi o deci koja su nekada imala epizodu
anafilakse, roditeljima treba obezbediti adrenalin za
potkono davanje i hidrokortizon kojima bismo leili dete posle sledeeg nenamernog izlaganja alergenu.
I dodatno, oni moraju da budu poueni o osnovnim
tehnikama pruanja pomoi kada je ugroen ivot.

Kratak osvrt na ok
Etiologija
Hipovolemijski, anafilaktiki,
kardiogeni (tebela 20.7)
Klinike karakteristike
Nemir
Tahikardija
Konasti puls
Tahipnea
Iarana bleda hladna koa
Hladno-vlani ekstremiteti
Hipotenzija (kasni nalaz)
Oligurija
Metabolika acidoza
Specifini znakovi
Groznica u sepsi
(temperatura sredita tela
> temperatura koe)
Purpuriki osip u
meningokokcemiji
Hepatomegalija u
insuficijenciji srca
arite infekcije

279

Ispitivanja
Kompletna krvna slika
Provera da li postoji infekcija
Gasovi u krvi
Urea, elektroliti i glikoza
Elektrokardiogram
Centralni venski pritisak

Zbrinjavanje
Cefotaksim i.v. ako se posumnja
na meningokokcemiju
Tenosti ili krv i.v.
Inotropni lekovi
Leenje uzronika i komplikacija

280

IV deo Urgentna pedijatrija

Kratak osvrt na anafilaktiku reakciju

Klinike karakteristike
Oteano gutanje
Teskoba u grudima
Svrab, koprivnjaa (a)
Angioedem (otok podsluzokonog
i potkonog tkiva)
Promuklost, stridor usled otoka
grkljana (b)
Bronhospazam (c)
Kolaps krvotoka, retko

Epidemiologija
Retko, ali potencijalno smrtno.

1
b
c
3

Zbrinjavanje
Intubacija ako su ugroeni
vazduni putevi
Lekovi:
Adrenalin
Hidrokortizon i.v. (potrebni su sati
da se dobije efekt)
Antihistaminici
Aminofilin za bronhospazam
Identifikovanje alergena
Oprema adrenalina za porodicu da
bi ga detetu dala potkono pri
sledeem izlaganju alergenima

2
a
4

Etiologija
Najei alergeni:
lekovi (1)
transfuzija krvi (2)
jaja (3)
kikiriki (4)
ubodi pela (5)

Koma
Koma je stanje koje se dovoljno ne razume. Odnosi se
na znatno smanjeno stanje svesti koje je prouzrokovano smanjenjem brzine metabolizma mozga. Ponekad se termin encefalopatija, koji se odnosi na oteeno stanje svesti, upotrebljava za opis prekomatoznog
stanja. Produeni epileptiki napadi vani su uzroni-

ci kome i predstavljaju urgentno medicinsko stanje.

Uzronici kome navedeni su u spisku u tabeli 20.9.

Pristup komatoznom detetu

Kljuna uputstva Koma
Uspostavite siguran disajnii put intubacijom ako je dete
bez svesti.

Tabela 20.9 Uzronici kome.

Povreda glave (sluajna ili namerna)

Meningitis/encefalitis
Konvulzije, naroito epileptiki status
Cerebrovaskularni akcident
Akutni asfiktiki dogaaj
asfiksija na roenju
za dlaku -sindrom iznenadne smrti bebe
postkardijalni zastoj
Koma izazvana lekovima
Povien intrakranijalni pritisak
Metaboliki poremeaji
hipoglikemija
dijabetika ketoacidoza
uroene greke metabolizma

Negujte dete u poloaju za oporavak i aspiriite svaki povraeni sadraj.

Proverite eer u krvi i dajte glikozu ako je niska.

Utvrdite ta je ishodini uzronik.
Iskusna medicinska sestra treba na svaki sat da izvri neuroloka ispitivanja.

Kod svakog deteta koje je u komi, prvi zadatak je da

se ono stabilizuje (videti kasnije) pre nego to usledi
procena.

Anamneza morate da pitate!

im se dete stabilizuje, uzmite temeljnu anamnezu.
Naroito se usredsredite na to da li je bilo prodromalnog oboljenja, na anamnestike podatke o sko-

Urgentna pedijatrija Poglavlje 20

ranjem kontaktu sa infektivnim bolesnicima, moguem uzimanju lekova (bilo da je namerno ili sluajno kod mlae dece), ili o skoranjoj povredi glave.
Imajte na umu mogunost povreivanja koje nije sluajno. Ako je bilo konvulzije, doznajte koliko je trajala i ima li anamnestikih podataka o prethodnim
konvulzijama. Dokumentujte razvoj nervnog sistema
deteta pre stanja kome. Razjasnite da li je bilo precipitirajuih inilaca kao to je igranje kompjuterskih
igrica ili podaci o eernoj bolesti.

Telesni pregled morate da proverite!

Izvrite temeljan neuroloki pregled da biste utvrdili stepen kome.
Vitalni znakovi. Bradikardija nagovetava povien
intrakranijalni pritisak, dok groznica sa tahikardijom
ukazuje na infekciju ili dehidraciju. Aritmija srca dogaa se pri predoziranju nekim lekovima. Tahipnea
se javlja pri respiratornom distresu. Disanje sa dubokim uzdahnjivanjem (Kusmaulovo disanje) karakteristika je dijabetike ketoacidoze.
Usredsredite se na infekciju. Pregledajte dete da
biste pronali arite infekcije koja je moda delovala precipitirajue na komu. U to se ubrajaju znakovi
konsolidacije u pluima, nazdraenja modanih
ovojnica i upale srednjeg uva.
Dubina kome.Kliniki moe da se utvrdi procenom
najboljeg detetovog reagovanja na komande (slika
20.3). to je koma povrnija, reagovanje je podesnije,
a to je koma dublja, reagovanje je manje. U dubokoj
komi, dete uopte ne reaguje.
Otok papile vidnog ivca. Pregledajte oba ona dna
zbog otoka papile vidnog ivca koji je znak povienog
intrakranijalnog pritiska i moe da bude praen sporim pulsom i povienim krvnim pritiskom.
Otvaranje
oiju

Najbolji verbalni
odgovor

Najbolje motoriko
reagovanje

Spontano

Orijentisan

Povinuje se komandama

Na poziv

Zbunjen

Pokazuje mesto bola

Na bol

Neprikladne rei

Fleksija na bol

Bez
reagovanja

Izjave bez znaenja

Ekstenzija na bol

Bez reagovanja

Nema reagovanja

Slika 20.3 Klinika procena dubine kome. to je slabije reagovanje,

koma je dublja.

281

Refleks zenice na svetlost. Jednostrano proirena

zenica sa oteenim refleksom na svetlost ukazuje na
oduzetost treeg kranijalnog nerva koja je prouzrokovana hernijacijom slepoonog renja.

Ispitivanja
Ispitivanja su neophodna, njihova relevantnost prikazana je u tabeli 20.10. Najei i najleiviji metaboliki uzronik kome jeste hipoglikemija. Kod sve
dece sa promenjenim nivoom svesti treba da se uradi hitna provera koncentracije glikoze u krvi dobijene ubodom u prst.
Tabela 20.10 Relevantnost razliitih ispitivanja pri rasvetljavanju
uzronika kome.

Ispitivanje

Relevantnost

Glikoza u krvi

Hipoglikemija: brza koma

Hiperglikemija: ketoacidoza i sporiji
poetak kome
Povean broj belih krvnih zrnaca i
skretanje ulevo pri infekciji
Smanjen PCV i snien Hb u akutnoj
hemoragiji
Identifikovanje mikroorganizama ako
postoji infekcija
Poviena urea ako je dete dehidrisano
Ukazuju na metaboliku ili respiratornu
acidozu (videti 57. stranu radi
tumaenja)
Infekcija ili insuficijencija srca

Kompletna krvna
slika
Hemokultura i
urinokultura
Urea i elektroliti
Gasovi u krvi
Rendgenski snimak
grudnog koa
Skeniranje KT ili MR
Lumbalna punkcija

Fokusna patologija (tumor, hemoragija,

apsces)
Otok mozga
Jedino ako nema otoka mozga ili
povienog intrakranijalnog pritiska pri
vizualizaciji
Pozitivan nalaz u meningitisu (videti 59.
stranu radi tumaenja)

PCV (packed cell volume) sabijena zapremina elije, Hb

hemoglobin, KT kompjuterizovana tomografija, MR
magnetna rezonanca.

Kod dece koja su bez svesti, pre lumbalne punkcije mora da se izvri skeniranje mozga da bi se izbegao
rizik od hernijacije modanog stabla i/ili cereberalnih formacija kroz foramen magnum. Skeniranje
kompjuterizovanom tomografijom ili magnetnom
rezonancom prikazae fokusnu patologiju (tumor,
hemoragiju, infarkte) i pokazae da li postoji teak

282

IV deo Urgentna pedijatrija

otok. Ako otoka mozga nema, mora da se izvri lumbalna punkcija.

Zbrinjavanje
Specifino leenje otoka mozga obuhvata upotrebu
osmotskih sredstava (na primer, manitola) i hiperventilaciju. Steroidi se koriste samo za fokusni edem oko
tumora. Visoke doze barbiturata obino se upotrebljavaju za smanjenje brzine metabolizma mozga.
Ako je dete konvulzivno pri prijemu, treba da se d
brza terapija ne bi li se okonala epizoda (284. strana).
Ako je dete u postiktusnoj fazi, treba da se konstatuje nivo svesti (slika 20.3). Potrebno je da se proveri
postoje li znakovi povrede glave, ispita refleks zenice
i obavi neuroloki pregled na propisan nain.
Zbog uzimanja lekova moe da bude neophodno
specifino leenje (297. strana)

Prognoza
Prognoza umnogome zavisi od uzronika koji se nalazi u osnovi kome. Koncept smrti modanog stabla
prihvaen je u sadanje vreme u veini drava, pa se
kod takvih pacijenata moe odustati od mera za odr-

avanje ivota, uprkos tome to se nastavlja aktivnost

srca. Smrt mozga treba da dijagnostikuju dva lekara
konsultanta koji nisu odgovorni za voenje brige o
detetu.

Generalizovana konvulzija
Konvulzije su veoma est znak, dogaaju se bezmalo
kod 20 odsto dece u prvih pet godina ivota. esto se
dese samo jednom i ne nagovetavaju da e dete i nadalje imati konvulzije niti da e se kod njega razviti
epilepsija. Termini napad i nastup esto se upotrebljavaju kao sinonimi za konvulziju. U ovom poglavlju dosledno e biti korien izraz konvulzija.
U tekstu koji je pred vama razmotriemo ispitivanje i zbrinjavanje koji su namenjeni generalizovanim
konvulzijama. O zbrinjavanju epilepsije raspravljaemo u poglavlju 21. Konvulzijama novoroeneta
baviemo se u poglavlju 23.
Konvulzije su prouzrokovane istovremenim pranjenjem elektrine aktivnosti grupe neurona koji
imaju ekscitatornu ili inhibitornu ulogu. Aktivnost
mozga rezultat je fine reciprone ravnotee izmeu
ta dva tipa kontrole. inioci koji ili stimuliu grupu

Kratak osvrt na komu

Etiologija
Videti tabelu 20.9
Procena
Dubina kome:
Stepen zbunjenosti
Reagovanje na komande
Reagovanje na bol
Puls: tahikardija, bradikardija,
disritmija
Disanje: depresirano disanje,
Kusmaulovo disanje, tahipnea
Boja: cijanoza, bledilo
Krvni pritisak
Neuroloki pregled:
Zenice
Otok papile vidnog ivca,
krvarenje u mrenjai
Fokusni znakovi
Groznica
arite infekcije
Znakovi traume

Poloaj za oporavak

Ispitivanja
Glikoza u krvi
Provera ima li infekcije
lumbalnom punkcijom
Proveravanje lekova
Urea i elektroliti
Gasovi u krvi
Rendgenski snimak grudnog
koa
Skeniranje KT ili MR (pre
lumbalne punkcije)
Zbrinjavanje
Intubacija ako je dete bez
svesti
Poloaj za oporavak
Leenje hipoglikemije
Neuroloka opservacija na
svaki sat

Urgentna pedijatrija Poglavlje 20

ekscitatornih neurona ili umiruju grupu inhibitornih

neurona mogu da izbace sistem iz ravnotee i ubrzaju ritmiko okidanje akcionih potencijala koje zatim
prouzrokuje kliniki vidljivu konvulziju.
Konvulzija je kliniki oigledna manifestacija elektrinog pranjenja u centralnom ili perifernom nervnom sistemu. Generalizovana konvulzija udruena
je sa gubitkom svesti i zahvata lice i sva etiri ekstremiteta. Nezreo mozak naroito je podloan neuravnoteenosti, a raznovrsni insulti mogu da poremete ravnoteu i deluju precipitirajue na konvulzije. Epilepsija je po definiciji stanje povratnih konvulzija koje nemaju veze sa groznicom ili akutnim insultom mozga.
Najei okidajui inilac konvulzija kod dece jeste
groznica i tada se govori o febrilnim konvulzijama
(286. strana). Konvulzije takoe mogu da budu pokrenute kod osetljive dece nespavanjem, treperenjem
televizijskog ekrana ili brzopokretnim kompjuterskim igricama. To se ponekad naziva refleksivna epilepsija. Uzronici konvulzija kod dece uneti su u spisak u tabeli 20.11.

283

Za vreme klonike faze javljaju se ritmika grenja

i oputanja miia ekstremiteta i miia lica. Uobiajena uestalost trzajuih pokreta je od jedan do dva
u sekundi. U toku klonike faze dete moe da se
umokri. Kloniki pokreti obino u proseku traju od
dva do tri minuta, ali u nekim sluajevima klonika
faza konvulzije je produena i potraje vie od 20 minuta. Posle klonike faze usledi period dubokog spavanja ili pospanosti (postiktusna faza). Posle toga,
dete moe da izgleda zbunjeno ili razdraljivo.

Epileptiki status

Epileptiki status se definie kao neprekidna konvulzivna aktivnost u trajanju od 20 minuta ili due, ili
kao serija kraih konvulzija bez dolaenja svesti izmeu njih. Moe da se dogodi kao posledica febrilne
konvulzije ili kod deteta za koje se zna da ima epilepsiju ili zbog drugih akutnih stanja. Treba obustaviti
davanje antikonvulziva.

Pristup konvulzivnom detetu

Tabela 20.11 Uzronici konvulzija kod dece.

Febrilne konvulzije
Meningitis
Epilepsija
Hipoglikemija
Hipokalcemija
Povreda glave
Asfiksija

Kljuna uputstva Koma

Postavite dete u poloaj za oporavak i prekinite konvulziju
ako ona potraje > 10 minuta.

Postarajte se da dobijete opis od oevica konvulzije.

Ispitajte ima li infekcije (ukljuujui i lumbalnu punkciju),
hipoglikemije i hipokalcemije.

Ne postavljajte dijagnozu epilepsije, izuzev ako su konvulzije povratne.

Klinike karakteristike
generalizovane konvulzije
Generalizovana konvulzija ili grand mal klasino se
odvija po stereotipnom redosledu:
aura,
krik,
tonika faza (kratak period generalizovane ukruenosti),
klonika faza (naizmenina grenja i oputanja miia),
spavanje ili pospanost.
Aura moe da bude optika, akustika ili neka druga ulna. esto je bez opisa kod mlae dece, meutim majka moe da prepozna tipian obrazac ponaanja. Aura ne mora da se javi u febrilnim konvulzijama. Faza krika je esta kod adolescenata, ali nije
esta karakteristika kod mlae dece. Tonika faza je
kratka, dete gubi svest, srui se i postane ukrueno.

Nauite roditelje kako da rektalno daju diazepam ako su

konvulzije povratne.

Elektroencefalogram traite samo ako postoje indikacije.

Prvo postavite dete u poloaj za oporavak i osigurajte disajne puteve. Besvesnom ili polusvesnom detetu
treba pruati medicinsku pomo u poloaju za oporavak (slika 20.4) sve dok se ne oporavi ili ne stigne

Slika 20.4 Poloaj za oporavak.

284

IV deo Urgentna pedijatrija

u bolnicu. Ako je konvulzija produenog trajanja,

treba je prekinuti antikonvulzivima. Naredni korak
je da se dozna uzronik konvulzije.

Anamneza morate da pitate!

Opis konvulzije. Veoma je vano da se dobije opis

od oevica, tako da kliniar moe da vizualizuje epizodu. U posebne karakteristike o kojima se treba raspitati spadaju:
1. trajanje konvulzije,
2. da li je konvulzija zapoela kao arina (ograniena na jednu stranu tela ili na jedan ekstremitet), pa
se onda proirila i postala generalizovana?
Okidai. Da li detetu pre konvulzije nije bilo dobro
ili je imalo groznicu? Da li je mogue da se radi o
uzimanju lekova ili trovanju?
Lina anamneza. Ima li anamnestikih podataka
o ranijim konvulzijama i bilo kakvoj medikaciji za
njih? Da li je dete bilo neuroloki i razvojno normalno pre konvulzije?

Telesni pregled morate da proverite!

Vitalni znakovi. Procenite detetov puls, frekvencu
disanja i opte stanje. Ako je dete cijanotino, odmah
konstatujte prolaznost disajnih puteva.
Groznica. Zabeleite detetovu temperaturu. Pireksija posle koje usledi konvulzija, naroito ako je produenog trajanja, vrlo je esta. ak i da detetova temperatura nije bila poviena pre epizode konvulzije,
period energine miine aktivnosti moe da povisi
temperaturu tela do 30 minuta.
arina infekcija. Ako je dete pireksino, tragajte
za izvorom infekcije, to podrazumeva i pregled bubnih opni, grla i plua.
Pregled centralnog nervnog sistema. Neuroloki
pregled posebno je vaan budui da konvulzija moe
da bude prvi znak upale modanih ovojnica ili nekih
drugih neurolokih poremeaja.

Ispitivanja (tabela 20.12)

Kod svakog deteta sa konvulzijom i groznicom mora
da se vodi rauna o moguoj upali modanih ovojnica, a lumbalna punkcija je pravilo. Meutim, ako
je dete starije od 18 meseci i oporavilo se u potpunosti, nije bilo postiktusne faze i nema arine neuroloke znakove ili ukruenost vrata, verovatno je
dijagnoza febrilna konvulzija i lumbalna punkcija
moe da se izbegne.

Tabela 20.12 Ispitivanja i njihova relevantnost kod deteta sa generalizovanom konvulzijom.

Ispitivanje

Relevantnost

Kompletna krvna slika

Mikrobioloka kultura iz
brisa grla, urinokultura
i hemokultura
Lumbalna punkcija
Glikoza u krvi

Znakovi bakterijske infekcije

Skrivena bakterijska infekcija

Natrijum, kalcijum,
magnezijum
Elektroencefalogram
Skeniranje KT ili MR

Meningitis
Hipoglikemija (eerna bolest ili
metaboliki poremeaj)
Hiponatremija, hipokalcemija ili
hipomagnezijemija
Epilepsija
Povreda ili fokusni neuroloki
znakovi ukazuju na
intrakranijalno krvarenje ili tumor.

Ispitivanja nisu potrebna u svim sluajevima konvulzija, naroito ako dete ima ponavljane febrilne
konvulzije. Ispitivanja koja se preporuuju prikazana
su u tabeli 20.12.
Elektroencefalogram nije indikovan kod svakog
deteta sa prvom konvulzijom. Indikacije za elektroencefalografiju su sledee:
druga febrilna konvulzija,
svaka konvulzija koja potraje due od 20 minuta,
fokusne (atipine) konvulzije,
konvulzija kod deteta koje ima pet godina.
Konvulzija prouzrokuje znatan poremeaj elektrokardiograma i encefalografska provera mora da se
izvede posle vie od est nedelja nakon poslednje
konvulzivne epizode.
Skeniranje mozga komjuterizovanom tomografijom ili magnetnom rezonancom nije indikovano,
osim ako se kod deteta ispoljava fokusna konvulzivna aktivnost.

Zbrinjavanje deteta sa konvulzijama

Saki roditelj doivljava prvu konvulziju kod deteta
kao najstranije stanje, pa se ili sjure u bolnicu ili
hitno pozivaju lekara opte prakse. Hitno zbrinjavanje obuhvata polaganje deteta u poloaj za oporavak,
osiguravanje disajnih puteva i, ako je dete i dalje konvulzivno, prekidanje konvulzije medikacijom diazepamom (videti kliniki odeljak 20.5).
Ako je dete u epileptikom statusu, moe da se d
diazepam intravenski u vidu spore injekcije sve dok
se konvulzija ne zaustavi. Neeljeno delovanje infuzije diazepama jeste depresija disanja, ali to ne treba
da odvrati od odgovarajueg delotvornog leenja

Urgentna pedijatrija Poglavlje 20

Kliniki odeljak 20.5

285

Kliniki odeljak 20.6

Hitno leenje konvulzivnog deteta

Uputstva za rektalnu upotrebu diazepama

Proverite disajni put.

Poloite dete na pod u poloaju za oporavak (slika 20.4).
Ne stavljajte predmete u detetova usta.
Obezbedite da odgovorna osoba ostane sa detetom ako

Diazepam za rektalnu upotrebu je u pakovanju koje lako

moe da se umetne u detetovo pravo crevo.
Postavite dete u poloaj da kolenima dodiruje grudni ko
i da lei na boku.
Uklonite kapicu sa pakovanja za rektalnu upotrebu
diazepama.
Neno umetnite brizgalicu kroz anus sasvim do balaka
odvodne cevice.
Polako istisnite sadraj tube (tokom 23 minuta) u
detetov rektum.
Uklonite trcaljku, postavite dete u poloaj za oporavak i
ostanite uz njega.
Medikacija e verovatno uiniti dete sanjivim nekoliko sati.

mora da se telefonom pozove lekar ili kola hitne pomoi.

Ako konvulzija traje due od 5 do10 minuta, da bi se

prekinula detetu je potrebna medikacija.

konvulzije. Ako se dogodi depresija disanja, detetu

e biti potrebna mehanika ventilacija u jedinici za
intenzivnu negu.
Zbrinjavanje koje sledi. Najbitnije je da roditeljima
objasnite uzronike napada, postupke pruanja prve
pomoi i prognozu. Treba ih uveriti da je smrt krajnje neverovatna u toku konvulzije i da se jednostavnim merama prve pomoi moe da izbegne. Roditeljima ije je dete imalo konvulziju treba dati uputstva
o zbrinjavanju konvulzije za prvu pomo.
Ako je dete uzrasta od pet godina ili je mlae, a
misli se da je konvulzija febrilna, posle prve febrilne
konvulzije nije indikovano dugotrajno leenje. Ako
je dete mlae od pet godina i afebrilno je, ili je starije od pet godina, epilepsija treba da bude uzeta u
obzir kao uzronik konvulzije. Dugotrajno leenje
nije neminovno indikovano, i o tom problemu emo
raspravljati u poglavlju 21.
Ako dete redovno ima konvulzije, nuno je leenje
radi spreavanja i okonanja daljih konvulzija. U povratnim febrilnim konvulzijama, diazepam dat rektalno jeste leenje izbora za njihovo prekidanje. Roditeljima moraju da budu preneta jasna uputstva kako
da daju tu medikaciju (videti kliniki odeljak 20.6).

Prognoza
Deca koja su u uzrastu od pet godina ili su mlaa,
imaju samo 50 odsto anse da posle prve epizode i
nadalje dobijaju konvulzije. Visok rizik da se i dalje
javljaju konvulzije via se kod dece kod koje postoje
sledee nepovoljne karakteristike:
atipine konvulzije,
prethodno postojea neuroloka abnormalnost (cerebralna paraliza, tuberozna skleroza, anomalija
grae mozga)
pozitivna porodina anamneza o konvulzijama u
detinjstvu,
konvulzija produenog trajanja.

Konvulzija koja produeno traje (> 20 minuta)

nosi povien rizik da se kasnije u ivotu deteta razvije epilepsija slepoonog renja. U slepoonom renju
brzina metabolizma je velika, a produeno konvulziranje prouzrokuje stopedesetoprocentno poveanje
potronje kiseonika u tom delu mozga. Taj veoma
visok metaboliki zahtev moe da nadmai dopremanje kiseonika i glikoze u to podruje, uzrokujui
autoinfarkte u delovima slepoonog renja.

Uzronici generalizovanih
konvulzija
Febrilne konvulzije
Febrilne konvulzije su napadi koji se dogaaju kod
dece u uzrastima izmeu est meseci i pet godina i
prouzrokovani su groznicom. Nezreo mozak osetljiviji je na sredinske inioce, pa groznica moe da deluje precipitirajue na grand mal konvulziju. Febrilne
konvulzije javljaju se kod 10 odsto dece u toj uzrasnoj
grupi, a rizik je vei ako postoji pozitivna porodina
anamneza.
Klinike karakteristike. Groznica prethodi konvulziji, meutim mogu je iznenadan skok telesne temperature neposredno pre konvulzije koji roditelj
moe da ne prepozna. Mogue je da se groznica desi
kao posledica konvulzivne aktivnosti. Groznica sa
konvulzijom ne znai da se obavezno postavlja dijagnoza febrilne konvulzije. Konvulzija je obino kratkotrajna, deava se samo nekoliko minuta. Epileptiki status javlja se samo kod otprilike jedan odsto
febrilnih konvulzija. Kod svakog deteta sa febrilnom

286

IV deo Urgentna pedijatrija

Kratak osvrt na generalizovane konvulzije

Etiologija
Videti tabelu 20.11

Ispitivanja
Glikoza u krvi
Elektroliti, kalcijum, magnezijum
Koncentracije lekova (ako je na
antikonvulzivima ili se
posumnja na uzimanje lekova)
Gasovi u krvi
Druga ispitivanja, ako su
indikovana: proveravanje
infekcije, KKS, proveravanje
intoksikacije, rendgenski
snimak lobanje, EEG, skeniranje
KT, MR

5MG

Diazepam rektalno

Klinike karakteristike
Traite opis od oevica
Anamnestiki podaci o:
prethodnim konvulzijama
eernoj bolesti
traumi
groznici
uzimanju lekova
razvojnim nemogunostima
problemima tokom raanja
Znakovi:
arine infekcije
neuroloka abnormalnost
EEG pokazuje akutni poetak konvulzije

konvulzijom treba da se izvri paljiv temeljan pregled da bi se identifikovalo mesto infekcije. Ispitivanja smo opisali u prethodnom delu teksta.
Zbrinjavanje. Svaka konvulzija koja traje due od pet
do deset minuta treba da bude prekinuta diazepamom datim rektalno. Dete mora da bude pregledano
radi otkrivanja izvora infekcije. Kod beba i veoma
male dece treba da se uradi lumbalna punkcija da bi
se iskljuila upala modanih ovojnica. Ako je dete
starije od est meseci i nema nikakve neuroloke znakove niti ukruenost vrata, lumbalna punkcija obino moe da se izbegne. Roditelje treba razuveriti i
preneti im uputstva o zbrinjavanju daljnjih konvulzija za prvu pomo (videti klinike odeljke 20.6 i
20.7). Treba da im se kae da je dobra prognoza za
kratke febrilne konvulzije i da nema povienog rizika
za nastanak epilepsije ako dete nije imalo produenu
ili atipinu konvulziju. Ako dete ima ponavljane konvulzije, kola treba da bude obavetena o tome.
Za decu sa febrilnim konvulzijama ne preporuuje se neprekidna antikonvulzivna medikacija.

Zbrinjavanje
Pruanje zdravstvene zatite u
poloaju za oporavak
Usisavanje sekreta, kiseonik
preko maske
Procena i leenje hipoglikemije
Antikonvulzivi: Diazepam
rektalno kod kue (a)
U bolnici diazepam i.v. je lek
prvog izbora
Mehanika ventilacija ako se
dogodi depresija disanja

Kliniki odeljak 20.7

Savet roditeljima ije dete ima febrilne konvulzije

Svucite dete.
Obriite ga sunerom ovlaenim mlakom vodom,
naroito u preponama i pazusima.

Dajte paracetamol zbog njegovog antipiretikog

delovanja.

Moe da se upotrebi elektrini ventilatior, ali upozorite

roditelje da je to opasno ako dete gura prste u njega.

Dajte diazepam rektalno ako konvulzija potraje due od

10 minuta.

Potraite medicinski savet od lekara opte prakse ako je

dete asimptomatsko ili od hitne medicinske slube ako
dete ima bilo kakve znakove.

Prognoza. Deca sa nekomplikovanim febrilnim konvulzijama nisu ni pod kakvim veim rizikom za razvoj epilepsije nego to su to deca bez febrilnih konvulzija. Produena konvulzija koja traje vie od 20
minuta moe da deluje predisponirajue za epilepsiju slepoonog renja.

Urgentna pedijatrija Poglavlje 20

287

Kratak osvrt na febrilne konvulzije

Potvrdna ispitivanja
Lumbalna punkcija neophodna je pri
prvoj febrilnoj konvulziji u veini
sluajeva da bi se iskljuio meningitis.
Ispitivanja za utvrivanje uzronika
groznice ako je to indikovano na
osnovu procene.

Epidemiologija
Javlja se izmeu 6. meseca
i 5. godine ivota kod 10%
dece
Etiologija
Visoka groznica bilo kog
uzronika, naroito pri
iznenadnom skoku
Anamneza
Kratkotrajna
generalizovana konvulzija
Simptomi i znakovi stanja
koje je prouzrokovalo
groznicu
Telesni pregled
Visoka groznica
Normalan neuroloki nalaz
posle napada
Znakovi infekcije koja je
odgovorna za groznicu*

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Diferencijalna dijagnoza
Meningitis
Drugi uzronici generalizovane
konvulzije

L3
L4
L5
Tela kimenih
Trnasti
prljenova
nastavci
Kimeni
prljenova
kanal
Lumbalna punkcija

Dehidracija
Voda je glavni sastojak ljudskog tela. Smanjenje vode
u telu koje je vee od pet procenata predstavlja signifikantnu dehidraciju. Osamdeset odsto telesne teine
novoroenog deteta sainjeno je od vode. Do tree
godine ivota taj procent pada na priblino 65 odsto.
Stoga se gubitak telesnih tenosti u najranijem detinjstvu loe podnosi i lake se javlja dehidracija nego
kod dece u starijim uzrastima ili kod odraslih osoba.
I dodatno, fizioloki mehanizmi za spreavanje preteranog gubitka tenosti manje su efikasni kod male
dece, pa ih to ini jo sklonijim dehidraciji.
Voda je u telu raspodeljena izmeu elija i vanelijskog prostora (intracelularno i ekstracelularno).
Ekstracelularni prostor dalje moe da se podeli na
intravaskularni i ekstravaskularni (intersticijalni)
prostor koji su meusobno odvojeni endotelijumom
kapilara. Dehidracija moe da se dogodi kao posledica gubljenja tenosti iz bilo kog od tih prostora.
Akutan gubitak tenosti iz intravaskularnog prostora moe da bude udruen sa okom.

Zbrinjavanje
Kontrolisanje da li ima groznice
Savet roditeljima u pogledu
zbrinjavanja groznice
Leenje ishodine infekcije ako je
identifikovana
Diazepam rektalno za produenu
konvulziju
Prognoza/komplikacije
Dobra
Rizik za razvoj epilepsije kod
neuroloki normalne dece je samo 2%

Kliniki znakovi dehidracije isto tako zavise od

koncentracije elektrolita u intracelularnom i ekstracelularnom prostoru. Natrijum i bikarbonat glavni
su joni unutar ekstracelularnog prostora dok je kalijum glavni intracelularni katjon.
Normalni volumen telesne tenosti odrava ravnotea izmeu unosa i eliminacije i na to utiu sledei inioci:
unos tenosti,
volumen mokrae,
volumen stolice,
znojenje,
neprimetno gubljenje (vodena para u dahu).
Dehidracija se dogaa kada gubljenje tenosti prevazilazi njeno unoenje.
Stanja koja mogu da dovedu do dehidracije prikazana su u tabeli 20.13. Gastroenteritis je najei
uzronik preteranog gubitka tenosti. Natrijum moe
da bude izgubljen u podjednakoj razmeri kao i voda,
to se naziva izonatremijskom (izotonikom) dehidracijom. Ponekad, natrijum je izgubljen, ali je zamenjen vodom, to za posledicu ima hiponatremijsku dehidraciju. Jo ree, manje se izgubi natrijuma

288

IV deo Urgentna pedijatrija

Tabela 20.13 Najei uzronici dehidracije.

Preterani
gubici

Mesto gubitka

Uzronik

Stolica
Mokraa
Povraanje
Znojenje

Gastroenteritis
eerna bolest
Stenoza pilorusa
Visoka temperatura
Cistina fibroza
Topla klima
Akutni hirurki gubici
Gubitak tenosti sa
opekotina
Stomatitis
Tonzilitis

Druge telesne
tenosti
Smanjeno
unoenje

Nesposobnost da se
pije

Anamneza morate da pitate!

Uzronici dehidracije. Raspitajte se o dijareji, povraanju ili prekomernom pijenju vode (polidipsija
je est znak na akutnom poetku eerne bolesti).
Povraanje u mlazu u najranijem detinjstvu ukazuje
na stenozu pilorusa.
Teina dehidracije. Raspitajte se o broju tenih stolica i o tome koliko je dijareja trajala. Pitajte da li je
dete manje mokrilo i koliko je bilo umokrenih pelena
u poslednjih 24 asa. Ako je dete povraalo, raspitajte se koliko je to bilo esto i koliko dugo je trajalo.

Telesni pregled morate da proverite!

nego vode ili je pri nadoknadi data relativno prekomerna koliina natrijuma, to prouzrokuje hipernatremijsku dehidraciju.

Pristup detetu kod kog

se ispoljila dehidracija
Kljuna uputstva Dehidracija
Odredite koliki je procent dehidracije na osnovu klinikih
znakova, eliminisane mokrae i vitalnih znakova.

Identifikujte ishodini razlog za dehidraciju.

Nadoknadite tenost prema:

teini gubitka tenosti (< 5 %, 510 %, > 10 %)

tipu dehidracije: izo, hipo ili hipernatremijska
nastavljenom gubljenju i potrebi za odravanjem
tenosti u telu.
Leite ishodini uzronik ako je identifikovan.

Kada procenjujete dete kod kog se ispoljila dehidracija, potrebno je da procenite koliko je dehidracija
teka da biste mogli da izraunate koliku koliinu
tenosti je potrebno da nadoknadite. Takoe je potrebno da identifikujete uzronik dehidracije.
Koliina izgubljene tenosti uglavnom se odreuje na osnovu klinikih podataka i telesnog pregleda.
Do kraja vae procene treba da donesete odluku da
li je dete:
blago dehidrisano, u kom sluaju procenjujete da
je izgubilo < 5 % tenosti,
umereno dehidrisano, u kom sluaju procenjujete
da je izgubilo 5 10 % tenosti,
teko dehidrisano, u kom sluaju procenjujete da je
izgubilo > 10 % tenosti.

Potrebno je da procenite kako teinu dehidracije,

tako i ta je najverovatniji uzronik.
Telesna teina. Merenje telesne teine deteta krajnje
je vano. Akutan gubitak vode moe da se proceni
na osnovu razlike izmeu aktuelne i skoranje telesne
teine koja je izmerena pre nego to se dehidracija
dogodila (1 g telesne teine je priblino ekvivalentan
1 mL vode). ak i da podatak o skoranjoj telesnoj
teini nije na raspolaganju, redovno vaganje (dvaput
dnevno u akutnoj situaciji) obezbedie da upravljanje
nadoknadom tenosti bude tano.
Uzronici dehidracije. Temeljnim pregledom treba
da se identifikuju arita infekcije ili drugi uzronici
dehidracije. Potrebno je da pregledate ui, grlo, grudni ko i trbuh. Ako je u najranijem detinjstvu karakteristika povraanje, obratite posebnu panju da biste
otkrili pilorusni tumor.
Teina dehidracije (slika 20.5 i tabela 20.14). Kod
deteta treba da proverite sledee specifine karakteristike da biste odredili u kojoj meri je dehidrisano:
mentalno stanje,
suvou sluzokoe usta,
jedrinu koe,
fontanele,
jedrina oiju,
perfuziju koe,
frekvencu i karakter pulsa.
Pri blagoj dehidraciji, jedini telesni znak mogu da
budu suva usta. Pri umerenoj dehidraciji, dete je letargino, sa neelestinom koom, upalim fontanelama i upalim oima. Puls moe da bude ubrzan, ali je
obino normalno punjenje, kada se koa obezboji
pritiskom prsta moe da bude izvesnog kanjenja u
ponovnom punjenju njenih kapilara. Jedrina oiju
moe da bude koristan znak. Jedrinu oiju moete

Urgentna pedijatrija Poglavlje 20

Blaga
Suva usta

Umerena
Letargija
Neelastina koa
Upale fontanele
Upale oi
Tahikardija

Teka
Smanjen nivo svesti
Iarana koa
Loa perfuzija koe
Duboko upale oi i fontanele
Testasta koa

289

boliku acidozu. Ako se desi preterano povraanje,

prekomerno su izgubljeni joni vodonika, a to moe
da prouzrokuje poetnu metaboliku alkalozu (videti stenozu pilorusa, 111. strana). O poremeaju acido-bazne ravnotee govorili smo na 57. strani.
Procena mokrae. Procenite specifinu teinu i
osmolarnost mokrae i razmotrite merenje elektrolita u urinu. Procena koliine mokrae za vreme odreenog intervala jeste korisna, ali je teko da se ona
sakupi. Meutim, leenje ne sme da se odlae da bi
se izmerilo kolika je koliina mokrae eliminisana.

Odreivanje tipa dehidracije

Slika 20.5 Teina dehidracije.

da procenite pritiskanjem sopstvenih onih jabuica

preko sklopljenih kapaka. Potom je uporedite sa jedrinom detetovih oiju. Pri umerenoj ili tekoj dehidraciji one jabuice su mekane.
Pri tekoj dehidraciji, dete moe da bude veoma
zbunjeno i polusvesno. Koa je iarana i bez ponovnog punjenja kada se pritiskom prsta obezboji. Fontanele i oi su duboko upale, a jedrina oiju je oskudna. Kada ispitiva tipne kou kaiprstom i palcem,
ona ostaje u tom poloaju neko vreme. Puls je konast i ubrzan.

Ispitivanja
Kod deteta koje je obolelo, ispitivanja su neophodna
da bi se odredio tip dehidracije i postojanje acidoze,
ali isto tako su potrebna i da bi se utvrdio uzronik.
Procena elektrolita plazme i pH krvi. Izmerite serumski natrijum, kalijum, hlorid i bikarbonat. Moe
da se dogodi diferencijalan gubitak natrijuma, to
dovodi do hiper ili hiponatremije, pa e se razlikovati i zbrinjavanje. Bikarbonat moe da bude izgubljen kao posledica dijareje, to prouzrokuje meta-

Izotonika dehidracija, pri kojoj su podjednaki gubici natrijuma i vode, najei je tip dehidracije. Takoe mogu da se dese hiponatremijska i hipernatremijska dehidracija.
Izotonika dehidracija. Serumski natrijum je normalan, a telesni znakovi kod deteta su u srazmeri sa
stepenom gubitka tenosti.
Hiponatremijska dehidracija. Definie se kao dehidracija sa serumskim natrijumom < 130 mmol/L.
Obino se dogaa kada je gubitak tenosti nadoknaen hipotonikim rastvorima kao to su voda ili gazirani napici. Dete je letargino a koa mu je suva i
neelastina.
Hipernatremijska dehidracija. Definie se kao dehidracija sa serumskim natrijumom > 150 mmol/L.
Moe da se dogodi zbog tekog i akutnog gubitka
vode, ali ee je prouzrokuju roditelji davanjem koncentrovanog prilagoenog mleka jer nisu ispravno
napunili mericu za mleko u prahu. Karakteristino je
da dete izgleda veoma gladno, ali ima manje klinike
znakove dehidracije. Opipava se testasta koa. Metabolika acidoza esta je karakteristika tog stanja.

Tabela 20.14 Klinike karakteristike na osnovu kojih se procenjuje teina dehidracije.

Klinika karakteristika

Blaga

Umerena

Teka

Sluzokoa usta
Prijavljena eliminacija
mokrae
Mentalno stanje
Puls
Krvni pritisak
Ponovno punjenje kapilara
Fontanele
Jedrina koe i oiju
Procent dehidracije

Suva
Normalna (najmanje 3 X u
poslednja 24 asa)
Normalno
Normalan
Normalan
Normalno
Normalne
Normalna
<5%

Suva
Smanjena u poslednjih 24
asa
Letargino ili stuporozno
Ubrzan
Normalan
Sporo
Upale
Smanjena
510 %

Suva
Nema mokrae u poslednjih
12 asova
Razdraljivo
Ubrzan
Nizak
Veoma spro
Vrlo upale
Veoma smanjena
> 10 %

290

IV deo Urgentna pedijatrija

Zbrinjavanje dehidrisanog deteta

Leenje oralnom rehidracijom

Ako je dete samo blago dehidrisano (5 odsto), ono

moe da bude leeno kod svoje kue, tako to e se
primeniti oralna rehidracija. Bolesnije dete treba da
bude primljeno u bolnicu. Ako povraanje nije glavna karakteristika, oralna rehidracija obino je uspena i sa njom treba da se pokua pre nego to se uzme
u obzir intravensko leenje. Treba da se upotrebe komercijalno dostupni rehidracioni rastvori kao to su
Dioralyte ili Rehidrat poto imaju ispravan elektrolitski balans. Izdaju se kao oralni rastvori, umee
tablete ili praak, a pripremaju se sa svee prokuvanom pa rashlaenom vodom.
Dok se ti rastvori upotrebljavaju treba da se nastavi sa dojenjem. Ako se beba hrani na flaicu, normalno mleko moe da se d im se dijareja prekine. Ponovno razblaivanje prilagoenog mleka vie se ne
preporuuje. Ponovljena dijareja pri ponovnom hranjenju najverovatnije je prouzrokovana nedostatkom
laktaze. Ako se u stolici nae vie od 0,5 odsto redukovanih supstanci, treba da se upotrebljava mleko
bez laktoze.

Intravensko leenje

Kod deteta sa signifikantnijom dehidracijom, naroito ako postoji povraanje, potrebno je da uestalo
procenjujete ravnoteu tenosti. To podrazumeva da
beleite precizan dijagram unosaeliminacije tenosti, vagate dete dva puta dnevno i esto merite serumske elektrolite.
Principi rehidracije su jednostavni i zahtevaju sledea izraunavanja:
1. procenu akutnog gubitka tenosti,
2. procenu koliki su zahtevi za odravanjem tenosti,
3. procenu sa kolikim gubitkom tenosti se nastavlja.
Te tri procene se saberu da bi se utvrdila zapremina
tenosti koju treba da nadoknadite tokom narednih
24 asa. U klinikom odeljku 20.8 navodimo primer.
1. Procenite koliki je akutan gubitak tenosti. Razlika
izmeu aktuelne telesne teine i skoranje normalne
telesne teine dobar je priblian metod procenjivanja
akutnog gubitka vode. Ako normalna telesna teina
nije poznata, pouzdajte se u svoju kliniku procenu
dehidracije. Ako se kliniki odredi da je dete dehidrisano 10 %, procena gubitka tenosti je sledea:
(aktuelna telesna teina u gramima X 110 %)
aktuelna telesna teina = manjak (mL)

Kliniki odeljak 20.8

Primer izrunavanja koje se koristi za

nadoknadu tenosti
Troipogodinji deak sa tekim gastroenteritisom od tri dana
primljen je u bolnicu. Kliniki je procenjeno da je dehidrisan
10 %. Pri prijemu, njegova telesna teina je 15 kg.
Korak 1 Procenite manjak tenosti
Njegova procenjena telesna teina
= 15 110 % = 16,5 kg
Stoga je procenjen manjak tenosti 16,5 15 = 1.500 mL
Korak 2 Procenite koliki su zahtevi za odravanjem
tenosti u naredna 24 asa
Zahtevi su 80 mL/kg/dnevno (videti tabelu 20.15)
= 16,5 80 = 1.320 mL/24 asa
Korak 3 Dajte koliinu za odravanje plus manjak
Totalna tenost = 1.500 + 1.320 = 2.820 mL
Dajte 50 % tokom prvih 8 sati = 1.410 mL za 8 asova =
176 mL/as
Dajte 50 % u sledeih 16 sati = 1.410 mL za 16 asova =
88 mL/as
Najpogodnija poetna tenost je 0,45 % slanog rastvora
sa 5 % dekstrozom. Sadraj elektrolita moe da se
prilagodi im se saznaju serumski elektroliti.
Korak 4 Procenite koliki je gubitak tenosti nadalje
Procenite gubitak tenosti na svaka 4 asa i dodajte tu
zapreminu volumenu koji se daje narednih 4 sata.
Nastavljeni gubitak (procenjen) = 1.000 mL
Totalna tenost tokom sledeih 24 asa = 4.315 mL
Zahtev svakog sata prvih 8 asova = 270 mL
Zahtev svakog sata sledeih 16 asova = 135 mL

2. Procenite koliki su zahtevi za odravanjem tenosti. Odravanje unosa vode i natrijuma zavisi od
uzrasta deteta. Zahtevi su prikazani u tabeli 20.15.
Tabela 20.15 Zahtevi za odravanjem vode i natrijuma u razliitim
uzrastima

Uzrast
(meseci)

Voda
(mL/kg/24 asa)

Natrijum
(mmol/L/kg/dnevno)

06
6 12
12 24

150
120
100
> 24

2,5
2,5
2,5
80 2,0

3. Procenite koliki je gubitak tenosti nadalje. Ako

je to mogue, mora da bude paljivo izmereno koliko
tenosti se i dalje gubi na sat i da se taj volumen dodaje reimu tenosti svakih etiri asa.

Urgentna pedijatrija Poglavlje 20

291

Kratak osvrt na dehidraciju

Epidemiologija
Deca u prvim godinama ivota su
najvulnerabilnija.

Etiologija
Gastroenteritis je najei uzronik.

d
Telesni pregled
Preterano gubljenje tenosti
povraanje, dijareja
Neadekvatna nadoknada tenosti
e
Letargija
f
nivo
(a)koje se zahtevaju u razvojnoj pedijatriji.
Tabela
17.1svesti
Vetine
Upale fontanele i oi (b)
g
Suve sluzokoe
(c) razvoja (5. strana)
Razumevanje
normalnog
krvni pritisak (d)
Sposobnost da se obavi procena razvoja (poglavlje 4)
Tahipnea (e)
Prepoznavanje kanjenja u razvoju
Oligurija (f)
Prepoznavanje
abnormalnih
obrazaca razvoja
Smanjena jedrina
koe (g)
Hladni periferni delovi tela (h)
h

Protokol rehidracije
Brzina rehidracije zavisi od tipa dehidracije. Ako je
dete u oku, krvotok mora da bude ponovo uspostavljen bolusima koloida. Ako dete nije u oku, dehidraciju treba ispravljati tokom 24 asa tako to e jedna
polovina tenosti biti data u prvih osam sati. Hipernatremijska dehidracija mora da se ispravlja sporije,
u toku 48 asova, da bi se izbegle brze promene vode
unutar mozga ija bi posledica bio cerebralni edem.

Uzronici dehidracije
O glavnim uzronicima dehidracije koji slede govorimo na drugim mestima u ovoj knjizi:
gastroenteritis (115. strana),
stenoza pilorusa (112. strana),
eerna bolest (315. strana),
upala krajnika (78. strana).

Akutni bol u trbuhu

Bol u trbuhu kod dece je veoma est simptom. O
akutnom, hroninom i povratnom bolu u trbuhu raspravljaemo posebno, poto imaju sasvim razliito
ispoljavanje i uzronike. Problem povratnog bola u
trbuhu opisali smo na 129. strani.

Potvrdna ispitivanja
Nalaz pri pregledu i telesna
teina
Procenite teinu dehidracije
Elektroliti u serumu i u
mokrai
Utvrdite da li se radi o izo,
hipo ili hipernatremijskoj
dehidraciji.
Zbrinjavanje
Nadoknadite manjak
tenosti i daljnje gubitke i
dajte tenosti za odravanje
vode i natrijuma.
Prognoza
Dobra
Konvulzije su najverovatnije
pri hipernatremijskoj
dehidraciji.

Kada se kod deteta ispolji akutan i teak bol u trbuhu, diferencijalna dijagnoza obuhvata mnotvo
vanih stanja koja zahtevaju hirurku intervenciju.
U tabeli 20.16 naveden je spisak vanih i relativno
estih uzronika akutnog bola u trbuhu.
Kod neke dece, bol se ispoljava akutno i smiruje se
spontano, ali ponovo iskrsne posle nekog vremena.
Mogue je postepeno stapanje epizoda akutnog bola
u trbuhu sa hroninijim bolom i zbog toga kategorizovanje akutnog i hroninog abdominalnog bola moe
da bude teko. Akutna intraabdominalna patologija
moe da se javi kod veoma malih beba, a u tom uzrastu pacijent ne moe da d nikakve podatke o bolu.
Tabela 20.16 ei uzronici akutnog bola u trbuhu kod dece.

Crevni

Bubreni

Akutni apendicitis

Infekcija urinarnog Upala donjih

trakta
renjeva plua
Hidronefroza
Kamen u bubregu

Intususcepcija
Mezenteriki adenitis
Purpura Henoh-enlajn
Peptika grizlica
Zapaljensko oboljenje
creva
Opstrukcija creva
Opstipacija
Gastroenteritis

Ostali

292

IV deo Urgentna pedijatrija

Pristup detetu sa akutnim bolom

u trbuhu

Udruene karakteristike. Pitajte o karakteristikama

kao to su anoreksija (posebno obeleje apendicitisa),
povraanju i dijareji, o tome da li je bilo bilo kakvog
bola ili oticanja u zglobovima.

Kljuna uputstva Bol u trbuhu

Dete sa upalom trbune maramice lei veoma mirno, nerado se pomera.

U znakove upale trbune maramice ubrajaju se veoma izraena osetljivost na dodir trbuha, odbrambeno reagovanje
i krutost miia.
Bledilo i nastupi vritanja koji se javljaju na mahove ukazuju na intususcepciju.

Telesni pregled mora da bude preduzet veoma paljivo budui da dete moe da nasluuje da e se javiti
dodatni bol kada mu ispitiva postavi svoju aku na
trbuh. Najpogodnije bi moglo da bude da malo dete
pregledate dok lei u krilu svoje majke. Ponekad se
poverenje deteta moe stei tako to e ispitiva staviti svoju aku na detetovu i na taj nain mu blago
opipavati trbuh. To ini da dete ima utisak da bolje
kontrolie situaciju. Najvanije je da posmatrate detetovo lice u toku opipavanja trbuha jer e se nehotice pokazati veoma koristan pokazatelj ako palpacija izaziva bol. im se nanese malo dodatnog bola, to
postaje oigledno po detetovom licu.

Telesni pregled morate da pitate!

U tabeli 20.17 ukratko su izloeni vani telesni znakovi za kojima treba da tragate kod deteta sa akutnim
bolom u trbuhu.
Opta opservacija. Ako je bol posledica stanja koje
prouzrokuje razdraenje trbune maramice, dete lei
veoma mirno, a pomeranje izaziva jak bol. Spontani
pokret deteta vana je karakteristika pri rasvetljavanju teine bola.
Opti pregled. Odreena stanja, mada se radi o delovima tela koji su udaljeni od trbuha, mogu da prouzrokuju abdominalni bol. Tako upala krajnika ili bazalna pneumonija mogu da prouzrokuju bol koji se
upuuje u trbuh. Dete moe da ima tahikardiju i povienje krvnog pritiska udruene sa bolom u trbuhu.
Trbuh. Pregled akutnog abdomena moe da prouzrokuje krajnju uznemirenost kod deteta koje predosea da e lekar koji e ga pregledati pogorati bol.
Veoma je vano da prvo razuverite dete, ali nemojte
da kaete da nee boleti, jer to nee biti istina. Najbolje je da pre pregleda objasnite detetu ta ete uraditi
i obeajte da ete biti neni koliko je to mogue.

Anamneza morate da pitate!

esto je teko izneti na videlo dobar opis jaine, trajanja i mesta bola, poto to zavisi od detetovog uzrasta i verbalnih sposobnosti. Kod mlae dece, veoma
esto nema jasnih podataka o bolu.
Bol. U karakteristike bola kod mlae dece ubrajaju
se grenja koja se javljaju na mahove sa vritanjem, a
bez oiglednog uzronika. Kada se radi o odraslijoj
deci, ona mogu da budu sposobna da pokau predeo
bola ili trljaju zahvaeni deo trbuha. Deca nisu sposobna da pokau taku najveeg bola i esto upuuju
na bol po celom trbuhu. Posebno pitajte da li bol budi
dete nou i da li je povezan sa unosom odreene hrane. Bledilo u toku nastupa vritanja vana je karakteristika. Kod odraslije dece, opisivanje da bol migrira
iz zone oko pupka u desnu ilijanu jamu veoma navodi na misao da se radi o akutnom apendicitisu.
Krv u stolici. Anamnestike podatke o krvi u stolici uvek treba ozbiljno tretirati. Kod dece sa intususcepcijom, klasian opis je stolica poput elea od ribizli koja se sastoji od krvi i sluzi.

Tabela 20.17 Klinike karakteristike na osnovu kojih se razlikuju

uzronici akutnog bola u trbuhu.

Dijagnoza
Akutni apendicitis

Klinike karakteristike

Tahikardija
Anoreksija
Razdraenje trbune maramice
Intususcepcija
Vritanje na mahove
Bledilo
Stolica poput elea od ribizli
Mezenteriki adenitis
Skoranja virusna infekcija
Nema razdraenja trbune maramice
Purpura Henoh-enlajn Bol u zglobovima
Krv u stolici
Purpura
Infekcija urinarnog trakta Dizurija
Uestalo mokrenje
Enureza
Peptika grizlica
Bol po noi
Otklanja se uzimanjem hrane

Urgentna pedijatrija Poglavlje 20

U znakove razdraenja trbune maramice spadaju

veoma nerado, spontano pomeranje, veoma izraena
osetljivost na dodir trbuha, odbrambeno reagovanje
i krutost miia.
Rektalni pregled. Premda rektalni pregled moe da
bude znatan nasrtaj na detetovu linost, to je vaan
deo telesnog pregleda deteta koje moda ima akutni
apendicitis. Meutim, taj pregled ne treba da bude
rutinski deo svih abdominalnih pregleda.

Ispitivanja
Ako je dete povraalo, odreivanje visine elektrolita
i uree u serumu od sutinske su vanosti za procenu
stanja hidracije. Ispitivanja koja su vana kod deteta
sa akutnim bolom u trbuhu prikazana su u tabeli
20.18.

Zbrinjavanje
Najvanije pitanje koje treba sebi da postavite kada
procenjujete dete sa akutnim abdomenom, jeste da
li je kod deteta neophodna laparotomija. Ako dete
ima znakove razdraenja trbune maramice (odbrambeno reagovanje i krutost miia, veoma izraenu osetljivost na dodir trbuha ili jaku osetljivost
pri rektalnom pregledu), odgovor e verovatno biti
da i hitno treba traiti miljenje hirurga. Perforacija creva e brzo uznapredovati do upale trbune
maramice i oka. Mada je akutni apendicitis daleko
najei mogui uzronik upale trbune maramice,
postoje druga retka stanja koja isto tako mogu da
prouzrokuju peritonitis. Precizna dijagnoza nije vana zato to e to biti oktkriveno pri operaciji.
Ako dete nema znakove upale trbune maramice,
preostaje da se eka. Ponavljanim, redovnim pregledima detetovog trbuha utvrdie se da li se stanje otklanja ili postaje gore. Ako postoji bilo kakva sumnja
da dete ima upalu trbune maramice, miljenje hirurga moe da bude veoma dragoceno.

293

Tabela 20.18 Osnovna ispitivanja kod dece s akutnim bolom u trbuhu i njihova signifikantnost.

Ispitivanje

Signifikantnost

Kompletna krvna slika

Leukocitiza se pronalazi kod

akutnog apendicitisa i infekcije
urinarnog trakta
Mikroskopski pregled
Pijurija i mikroorganizmi ukazuju
mokrae i urinokultura
na infekciju
Obian rendgenski
Intususcepcija (slika 20.6)
snimak trbuha
Opstrukcija
Skeniranje ultrazvukom
Naroito moe da bude od pomoi
pri intususcepciji radi
iskljuivanja patologije bubrega
Klistir barijum- sulfatom Radi dijagnostikovanja i leenja
intususcepcije, videti 294. stranu

Leenje neoperativnih uzronika abdominalnog

bola zavisi od stanja koje se nalazi u osnovi bola. O
zbrinjavanju deteta sa povratnim bolom u trbuhu govorili smo na 146. strani. U uokvirenom odeljku koji
sledi dat je putokaz za dijagnostikovanje akutnog
bola u trbuhu.

Uzronici akutnog bola u trbuhu

Akutni apendicitis
Akutni apendicitis je najei uzronik akutnog abdomena kod deteta. Javlja se kod tri do etiri deteta
na 1.000 dece. Moe da se dogodi u bilo kom uzrastu,
ukljuujui veoma malu decu, ali je najei u uzrastu
preko pet godina. Kada se dogaa kod veoma male
dece, postavljanje dijagnoze akutnog apendicitisa
pravi ponajvie potekoa.
Stanje poput gunajueg crvuljka (apendiksa) ne
postoji. Dete ili ima akutni apendicitis ili ga nema.
Klinike karakteristike. Kod odraslije dece, ispoljavanje moe da bude klasino, sa opisivanjem bola koji
otpoinje u predelu oko pupka i premeta se posle

Putokaz za dijagnostikovanje akutnog bola u trbuhu

Stanje

Uzrast

Klinike karakteristike

Zbrinjavanje

Aklutni apendicitis

> 5 godina

Laparotomija

Intususcepcija

324 meseca

Mezenteriki adenitis

Svaki uzrast

Migracija bola iz pupka ka desnoj

ilijanoj jami
Bledilo i nastupi vritanja na
mahove
Podaci o skoranjoj infekciji

Smanjenje posuvraenja klistirom

barijum-sulfata
Iekivanje

294

IV deo Urgentna pedijatrija

nekoliko asova u desnu ilijanu jamu. Kod mlae

dece, nee biti anamnestikih podataka o bolu, premda e majka esto saoptavati da ona misli da njenu
bebu mui bol. Karakteristike bola u trbuhu kod beba
opisali smo u prethodnom delu teksta, a dva najvanija obeleja akutnog apendicitisa jesu anoreksija i
veliko protivljenje da se naini pokret. Kod dece kod
koje se posumnja na akutni apendicitis, mora da se
izvede rektalni pregled. Ako postoji sumnja u pogledu toga da li dete ima akutni apendicitis, veoma je
vaan ponovni pregled da bi se utvrdilo da li se poboljavaju ili pogoravaju simptomi i znakovi.
Ispitivanja. Kompletna krvna slika, elektroliti i urea
od sutinske su vanosti. Rendgenski pregled trbuha
obino nije mnogo od pomoi.

Zbrinjavanje. Kada se radi o akutnom apendicitisu,

zbrinjavanje je uvek hirurko. Kada se na tu dijagnozu
posumnja, uvek treba da se dobije miljenje hirurga.
Prognoza. Veoma je dobra kada je hirurki zahvat veto izveden. Upala trbune maramice moe da prou-

zrokuje da detetu bude jako loe, a za potpun oporavak

neophodno je mnogo nedelja. Ako se kao posledica
upale trbune maramice stvore intraperitonealne priraslice, kasnije moe da se javi opstrukcija creva.

Intususcepcija
Intususcepciju prouzrokuje uvlaenje jednog dela
creva u drugo (slika 20.6). Najee mesto na kom se
to dogaa jeste uvlaenje zavrnog dela ileuma u cekum. Najee se javlja u uzrastu izmeu tri meseca
i dve godine. Uveano limfno tkivo u zidovima creva
(Pejerove ploe) moe da obrazuje vodei rub intususcepcije. To se deava posle skoranje virusne infekcije gornjeg respiratornog trakta ili skoranjeg gastroenteritisa.
Klinike karakteristike. Klasino, kod deteta se ispoljavaju epizode jakog vritanja udruenog sa bledilom. Bol je epizodian, a izmeu epizoda kolika
dete moe da izgleda dobro. Pranjenje stolice poput
elea od ribizli dogaa se u priblino kod 75 odsto
sluajeva i to je vaan specifian nalaz. Kod izvesnog

Kratak osvrt na akutni apendicitis

Epidemiologija
Najei je uzronik akutnog
abdomena kod dece u uzrastu
preko 5 godina
Anamneza
Klasian bol zapoinje oko pupka,
premeta se u desnu ilijanu jamu
(taj podatak ne moe da se dobije
od male dece) (a)
Anoreksija (b)
Povraanje kod malog deteta (c)*
Groznica nieg stepena (d)*
Telesni pregled
Veoma izraena osetljivost na dodir i
odbrambeno reagovanje miia u
desnoj ilijanoj jami
Protivljenje pomeranju
Rektalni pregled znatna osetljivost
prednjeg zida pravog creva
NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Potvrdna ispitivanja
Nisu potrebna

Diferencijalna dijagnoza
Nespecifian bol u trbuhu
Intususcepcija kod beba
Mezenteriki adenitis
(dijagnoza se jedino
postavlja pri laparotomiji)

Zbrinjavanje
Hirurko

Retroilealno i
preilealno 5 %
Retrokolino
i retrocekalno
75 %
Subcekalno i
pelvino 20 %

Prognoza/komplikacije
Uopte uzevi dobra
Rizik od upale trbune
maramice i priraslica

Urgentna pedijatrija Poglavlje 20

295

(a)

(b)
Slika 20.6 Klistiranje vazduhom kod deteta sa intususcepcijom. (a) Intususcepcija je jasno ograniena, uvuena u debelo crevo (videti strelice), (b) posle nametanja, vazduh se vidi u tankom crevu.

broja dece sa intususcepcijom simptomi i znakovi

mogu da budu veoma nespecifini.
Abdominalnim pregledom esto se otkriva masa
u obliku kobasice u desnoj strani trbuha. Obian
rendgenski snimak trbuha moe da pokae znakove
opstrukcije creva, sa tipinim zaobljenim rubom intususcepcije koja je u kontrastu sa radioloki svetlom
upljinom normalnog creva. Ultrazvuni pregled
isto tako moe da bude od koristi pri postavljanju
dijagnoze.
Zbrinjavanje. Kod veine dece, intususcepcije se
moe osloboditi pregledom uz klistir barijum-sulfatom. To je ujedno i dijagnostiki i kurativno, budui da pritisak pri umetanju barijum-sulfata moe
postepeno da se poveava da bi prinudio uvueno
crevo da se vrati natrag, a to moe da se prati fluoroskopijom. Mora se voditi rauna da se ne izvri
isuvie veliki pritisak zbog bojazni da se ne napravi
perforacija creva. Nametanje klistirom barijum-sulfata jedino treba da se upotrebi ako je anamneza
kraa od 24 asa i nema dokaza o razdraenju trbune maramice ili teke dehidracije. Hirurko nametanje koristi se samo ako ne uspe nametanje barijum-sulfatom ili ako nije pogodno da se dete lei
barijum-sulfatom.

Prognoza. Intususcepcija moe da bude vrlo nespecifina po svom ispoljavanju. To je stanje koje uvek
mora da se ima na umu kada se radi o detetu kojem
na mahove izrazito nije dobro. Naalost, deca i dalje
umiru zbog ovog stanja jer se ta dijagnoza ne primeti na vreme.
Ponovno javljanje posuvraenja je neuobiajeno,
ali ako se to dogodi mora da se razmotri postojanje
polipa kao uzronika ponavljanog uvlaenja creva.

Mezenteriki adenitis
Mezenteriki adenitis je stanje koje se esto dijagnostikuje kada ne moe da se pronae nijedan drugi
uzronik akutnog abdomena. Prouzrokovan je akutnim uveanjem intraabdominalnih limfnih vorova
kao posledicom infekcije gornjeg respiratornog trakta, plua ili trbuha (gastroenteritis). Veoma uveani
limfni vorovi uzrokuju bol koji moe da bude veoma
jak.
Klinike karakteristike. Kod dece sa mezenterikim
adenitisom esto postoje anamnestiki podaci o skoranjoj infekciji, a znakovi i dalje mogu da budu prisutni u grlu ili u pluima. Razdraenje trbune maramice i odbrambeno reagovanje miia nikada se ne

296

IV deo Urgentna pedijatrija

Kratak osvrt na intususcepciju

Epidemiologija
Najee u uzrastu od 3
meseca do 2 godine

Mezenteriko
snabdevanje krvlju
ugroeno je pritiskom

Etiologija
Najee uvlaenje zavrnog
dela ileuma u cekum
Anamneza
Epizodino vritanje, ali je
izmeu napada sve u redu (a)
Kod neke dece anamnestiki
podaci o pranjenju stolice
poput elea od ribizli (c)*

Telesni pregled
Bledilo u vreme vritanja
Masa u obliku kobasice u
desnoj strani trbuha (b)*
Krv pri rektalnom pregledu*

Ileum
(Obino
ileokolika
ili ileoilealna)
a
Waa!

Waa!

Potvrdna ispitivanja
Klistir barijum-sulfatom
Diferencijalna dijagnoza
Poetak bilo kojeg akutnog
oboljenja
Upala srednjeg uva
Apendicitis
Zbrinjavanje
Nametanje klistirom
barijum-sulfata
Hirurko nametanje ako je
nametanje klistirom
barijum-sulfata
kontraindikovano ili je bilo
neuspeno
Prognoza/komplikacije
Dobra, ako se brzo postavi
dijagnoza
Rizik da dete umre ako se
promai dijagnoza

c
NB *Simptomi i znakovi su promenljivi

dogaaju u tom stanju. Dijagnoza se postavlja iskljuivanjem.

Zbrinjavanje. Poto su iskljuena druga stanja, preostaje da se eka.
Prognoza. Prognoza je odlina.

Trovanje
Sluajno trovanje dece lekovima sve je ree u skoranjim godinama. To je rezultat bolje upuenosti roditelja u rizike od sluajnog gutanja lekova i uvoenja
kutija za uvanje lekova koje deca ne mogu da otvore. Sluajno gutanje otrovnih sredstava za odravanje
istoe u domainstvu ostaje i dalje problem i obino
je prouzrokovano neopreznim skladitenjem ili stavljanjem opasnih jedinjenja kao to su sredstva za unitavanje korova u flae za bezalkoholna pia koje su
veoma primamljive za malu decu. Vea je verovatnoa da e se dogoditi trovanje kada je dete u kui deke

i bake, gde mere za obezbeenje opasnih sredstava

moda nisu tako stroge kao u roditeljskoj kui. U
tabeli 20.19 prikazan je spisak agenasa koji najee
prouzrokuju sluajno trovanje.

Pristup detetu za koje se sumnja

da je progutalo otrov
Sluajno gutanje otrova obino se dogaa kod dvogodinjaka. esto se deava da se dvogodinjaci zateknu kako se igraju sa tabletama, a da odrasli ne
znaju da li su progutali neku od njih ili koliko su ih
Tabela 20.19 Otrovi koje esto progutaju deca.

Lekovi

Sredstva za odravanje domainstva

Aspirin
Paracetamol
Gvoe
Antidepresivi

Dezinfekciona sredstva
Obeljivai
Sredstva za unitavanje korova
Parafin ili organski rastvara
Tablete za mainu za pranje sudova

Urgentna pedijatrija Poglavlje 20

progutali. Slino tome, sredstva za odravanje istoe u domainstvu kao to je to terpentin mogu da se
osete po mirisu na detetu, a da se ne zna da li je ono
popilo neki gutljaj.
Kod odraslije dece i adolescenata, esto je namerno
predoziranje tabletama, naroito meu devojicama.

Anamneza morate da pitate!

Kada se radi o odraslijem detetu koje je namerno
uzelo preteranu dozu, moda se od njega nee dobiti precizne informacije o otrovnom sredstvu, ali je
mogue da detetov drug ili drugarica budu u stanju
da prue pouzdanije obavetenje. Pojedinosti koje
slede moraju da se doznaju bilo od deteta, bilo od
odrasle osobe koja je za njega odgovorna.
Identifikovanje otrovnog sredstva. Mora da bude
identifikovana svaka tableta ili lek koje je moda uzelo dete. Na raspolaganju su prirunici koji prikazuju
izgled svih farmakolokih sredstava, a sluba za obavetenja o otrovima bie u stanju da vam d savet
preko telefona.
Koliina progutanog otrovnog sredstva. Od odrasle osobe koja je odgovorna za dete ustanovite koliki
je maksimalan broj tableta moda uzelo dete.
Koliko je vremena prolo od kako je progutalo
otrovno sredstvo.

Telesni pregled morate da pitate!

Sledee pojedinosti moraju da budu paljivo procenjene pri telesnom pregledu.
Nivo detetove svesti mora da bude procenjen na
poetku telesnog pregleda i redovno ponovno procenjivan (281. strana).
Tragajte za znakovima opekotina od kaustikih
sredstava ili nadraaja koe oko usana i usta, to ukazuje na to da je progutana nadraajna supstanca.
Da li dete mirie na benzin, terpentin ili lepak, to
je pokazatelj koja je supstanca progutana.
Disritmije srca mogu da se dogode kao posledica
gutanja triciklinih antidepresiva. Krvni pritisak i ritam rada srca moraju da budu stalno kontrolisani.
Ako postoji bilo kakva sumnja, detetu mora preko
ekrana kontrolnog ureaja da bude praen rad srca
od prijema u bolnicu.

Ispitivanja
Ako postoji sumnja povodom prirode otrovnog sredstva, mora da bude uzeta krv radi provere prisustva

297

otrova u krvi da bi se eliminisale ili potvrdile mogunosti. Ako se posumnja da je uzeta preterana doza
aspirina ili paracetamola, treba da se izvri merenje
koncentracije tih lekova u serumu.

Zbrinjavanje
Razmatranje problema sa Nacionalnom jedinicom
za otrove.
Uklanjanje otrova. Kod deteta treba izazvati povraanje, tako to e mu se dati sirup ipekakuanja. Postoje tri vana izuzetka od tog pravila:
1. Ako je dete polusvesno ili je bez svesti, poto je
mogue da se dogodi aspiracija kada se izazove povraanje.
2. Ako je progutana kaustika ili korozivna supstanca jer povraanje moe da pogora ozledu jednjaka.
3. Parafin, terpentin i benzin mogu da budu aspirisani u toku povraanja i da prouzrokuju lipoidnu
upalu plua.
Aktivisani drveni ugalj, sredstvo koje upija, moe
da umanji apsorbovanje mnogih lekova ukljuujui
aspirin, paracetamol, barbiturate i tricikline antidepresive. Ne sme da se d sve dok ipekakuanja ne pokae delotvornost.
Specifini protivotrovi ili specifino leenje zbog
otrova treba da budu uvedeni ako je to odgovarajue
(na primer, nalokson za trovanje opijatima).
Zbrinjavanje pruanjem podrke. Respiratorna insuficijencija i/ili insuficijencija srca vane su i este
komplikacije mnogih tipova trovanja. Ako je dete komatozno, hipotenzivno ili mu nije dobro, treba da se
uvede infuzija i da dete bude negovano u okruenju
u kom je mogue da bude vrlo paljivo opservirano,
a respiratorna podrka moe da bude uvedena ako je
to neophodno.
Savet roditeljima povodom spreavanja daljnjih nesrenih sluajeva ili gutanja otrova u kui.
Povodom deteta koje je pokualo samoubistvo ili
parasamoubistvo, treba da dobijete odgovarajui savet od psihijatra.

Tipovi trovanja
Trovanje salicilatima
Zbog toga to je lako dostupan u mnogim kuama,
aspirin je najei lek koji deca sluajno progutaju.
Trovanje salicilatima u poetku prouzrokuje respiratornu alkalozu usled stimulacije respiratornog centra,
a kasnije metaboliku acidozu, to je posledica opte-

298

IV deo Urgentna pedijatrija

reenja leka kiselinom. Mogue je da se dogodi krvarenje u elucu kao posledica delovanja aspirina na
sluzokou.
Klinike karakteristike. Najraniji znak jeste preterano disanje koje je esto udrueno sa povraanjem i
dijarejom. I znojenje moe da bude karakteristika.
Ako je predoziranje bilo veliko, metabolika acidoza
dogaa se priblino od est do osam asova posle gutanja aspirina uz ketozu, hiperglikemiju i glikozuriju.
Konano, moe da se desi kolaps sa gubitkom svesti.
Nalazi telesnog pregleda i laboratorijskog ispitivanja
pokazuju znatnu slinost sa onim to se pronalazi u
dijabetikoj ketoacidozi. Da bi se iskljuila ta mogunost, treba da se meri koncentracija eera u krvi.
Koncentracija salicilata u serumu pomae da se
ustanovi verovatna teina predoziranja.

Zbrinjavanje. Salicilati se zadravaju u stomaku

dugo vremena, pa zato treba izazvati povraanje ak
i ako su bili progutani nekoliko asova ranije. Ako
kod pacijenta postoji acidoza, dajte mu natrijum-bikarbonat koji potpomae ekskreciju salicilata preko
bubrega. Renalnu dijalizu ili izmenu krvi transfuzijom treba koristiti kod masivnog predoziranja da bi
se uklonio salicilat.

Trovanje paracetamolom
Retko se dogaa da se proguta dovoljno paracetamola da to prouzrokuje ozbiljne probleme, meutim,
ako se proguta > 150 mg/kg, ozbiljan je rizik za nastanak insuficijencije jetre.
Klinike karakteristike. U rane simptome i znakove
ubrajaju se anoreksija, munina i povraanje. Znakovi insuficijencije jetre javljaju se drugog dana u
vidu bola u trbuhu i osetljivosti jetre na dodir, dok
se insuficijencija jetre sa uticom javlja posle dva do
tri dana.
U poetku, rezultati ispitivanja funkcionisanja jetre
su normalni. Protrombinsko vreme i enzimi jetre postaju abnormalni 1224 asa posle gutanja prekomerne doze paracetamola. Odluka o leenju zavisi od
koncentracije paracetamola u serumu posle etiri
sata od unoenja u organizam.
Zbrinjavanje. Uspenost leenja zavisi od ranog prepoznavanja i uvoenja odgovarajue terapije. Povraanje treba da bude izazvano u svim sluajevima.
Kod pacijenata koji su pod rizikom od oteenja jetre,
teinu nekroze jetre smanjuju metionin ili N-acetilcistein dati oralno. Odluka da se upotrebe ta sredstva

Kratak osvrt na trovanje

Epidemiologija
Sluajno gutanje
dvogodinjaci
Namerno gutanje
adolescenti

Ispitivanja
Provera prisustva otrova u krvi
Koncentracija u serumu ako je poznat
identitet progutanog leka

Etiologija
Najee se gutaju salicilati,
paracetamol i sredstva za
ienje domainstva
Klinika procena
Vreme kada je progutan otrov
Izraunajte kolika je koliina
otrova progutana
Pregledajte kutiju za lek
Vitalni znakovi
Nivo svesti
Znakovi nadraaja oko usta
Vonj organskih supstanci

Zbrinjavanje
Pozovite Nacionalnu jedinicu za otrove
Razmotrite izazivanje povraanja (ne za
korozivne i isparljive supstance)
Razmotrite upotrebu aktivisanog drvenog
uglja
Protivotrovi
Zbrinjavanje pruanjem podrke
Spreavanje nesrenih sluajeva u budunosti
Psihijatrijsko zbrinjavanje za adolescente

Urgentna pedijatrija Poglavlje 20

299

zavisi od koncentracije paracetamola u serumu etiri sata poto je progutan.

16%

Nesreni sluajevi i opekotine

O nesrenim sluajevima i spreavanju nesrenih sluajeva govorimo na drugom mestu u ovoj knjizi (384.
strana). Nesreni sluajevi su najvaniji uzronici smrti posle uzrasta od jedne godine. Deca mogu da budu
dopremljena u bolnicu kritino bolesna, to moe da
bude posledica traume, opekotina i utapanja zamalo.
Diskusija o medicinskom pristupu deci koja su bila
rtve teke traume prevazilazi svrhu ove knjige. O
principima nege govorili smo pod zaglavljem o oku
(276. strana). Gubitak krvi, bilo da je unutranji (na
primer, ruptura slezine) ili spoljanji (vidljiv), mora
uvek da se ima na umu i da bude brzo leen.

4%

Trup
20 % prednja strana
20 % lea

40%

4%

7%

Opekotine i oparotine
Posle saobraajnih nesrea na putu, opekotine su
drugi po redosledu najei uzronik zadesne smrti
u detinjstvu. Od toga, jedna polovina smrtnih sluajeva prouzrokovana je udisanjem dima koje je dovelo do respiratorne insuficijencije (273. strana), a druga polovina prouzrokovana je termikim oteenjem
koe. Priblino jedna polovina ukupnog broja dece
sa termikim povredama koja su primljena u bolnicu posledica su oparotina zbog vrele vode.
Smrt prouzrokovana termikim povredama ili je
posledica masivnog gubitka tenosti preko ogoljene
koe ili nastaje zbog infekcije. Drugi ozbiljan problem kod dece koja preive jesu oiljci koji mogu da
naprave znatne psiholoke posledice.

Prva pomo

Oparotine se prvo lee tako to se ukloni odea sa

zahvaene oblasti i koa rashhlauje pod mlazom
hladne vode. Deca koja su oparena ili opeena treba
da budu umotana u ist pekir ili prevlaku koja prijanja i da budu smesta doneta u bolnicu.

Klinika procena

Mora da se proceni koliki je stepen termike povrede.

To se ini procenjivanjem kolika je povrina koe
obuhvaena, kao to je to ilustrovano na slici 20.7.
Izrauna se procent zahvaene povrine tela.
Ako je dete udisalo dim, brzo moe da se dogodi
respiratorna insuficijencija sa zvidanjem, cijanozom
i dispneom.

4
7%

Slika 20.7 Procenjivanje kolika je povrina tela opeena kod dece.

Zbrinjavanje (videti kliniki odeljak 20.9)

Procenite prolaznost disajnih puteva i funkcionisanje

plua. Mogu da budu potrebni podaci o gasovima u
krvi da bi se odluilo da li je neophodna mehanika
ventilacija (55. strana). Termika povreda disajnih
puteva moe da uini potrebnom traheostomiju pre
nego to teak otok prouzrokuje opstrukciju.
Kliniki odeljak 20.9

Zbrinjavanje opekotina
Dajte tenosti intravenski da biste spreili ozbiljan gubitak
tenosti preko opeene koe.

Analgezija da bi se kontrolisao bol.

Ako su termiki povreena usta ili vazduni putevi,
procenite potrebu za traheostomijom.

Presaivanje koe za opekotine koje su zahvatile kou po

svoj dubini.

Psiholoka podrka detetu i porodici.

300

IV deo Urgentna pedijatrija

Ako opekotine postoje na vie od 10 % povrine

koe, treba da se uvede intravenska kanila da bi se
stekla vaskularna procena i dale tenosti u vidu kolioida da bi se spreio ili leio ok koji je prouzrokovan gubitkom tenosti. Bie potrebna analgezija, treba da se da morfin da bi se kontrolisao bol.
Veina rtava opekotina se u sadanje vreme lee
u specijalnim jedinicama za opekotine. Presaivanje koe je neophodno za opekotine koje su zahvatile kou po svoj dubini. To moe da se proceni
posle nekoliko dana ispitivanjem oseaja za bol.
Ako se ne osea ubod iglom, opekotina je po itavoj
dubini koe. Ako postoje prostrani oiljci, bie potrebna psiholoka podrka i detetu i njegovoj porodici.

Utopljenje

Veina nesrenih sluajeva utopljenja u Britaniji dogaa se u hladnoj vodi pri kupanju u kupatilu, reci ili
bazenu za plivanje. Ishod posle utopljenja za dlaku
u hladnoj vodi (< 10 C) znaajno je bolji nego u toploj vodi. To je verovatno rezultat hipotermije izazvane zaronjenjem.

Prva pomo

Dete mora da bude oivljeno na mestu nesrenog

sluaja utopljenja oivljavanjem usta-na-usta i brzo
prevezeno u bolnicu.

Zbrinjavanje

Oistite vazdune puteve i uvedite mehaniku ventilaciju. Procenite krvotok i leite ako postoji ok.
Ako je dete u hipotermiji, polako ga zagrevajte tokom nekoliko asova.
Sekundarno utopljenje je retko i odnosi se na sekundarnu respiratornu insuficijenciju 24 asa posle
nesrenog sluaja utopljenja. Verovatno je posledica
nedostatka surfaktanta.

Prognoza

Dobro je poznato da deca mogu u potpunosti da se

oporave uprkos veoma produenom periodu zastoja
srca posle nesrenog sluaja utopljenja, naroito ako
je dete spaseno iz hladne vode. Stoga su neophodni
produeni napori za oivljavanje sve dok se dete ponovo ne zagreje.
Hipoksiko oteenje mozga retko se dogaa posle
utopljenja za dlaku, a potpuni oporavak je pravilo
ako dete moe da bude oivljeno.

Akutni, po ivot opasni dogaaji

i sindrom iznenadne smrti bebe
Definicija sindroma iznenadne smrti bebe jeste iznenadna smrt svake bebe ili mlaeg deteta koja se ne
oekuje po anamnezi i kod kojeg pregledom post mortem nije dokazan odgovarajui uzrok smrti. Neka
deca se zatiu u kolapsnom apnoikom stanju, izgledaju posivelo i iarane koe, ali mogu da budu oivljena. To se odnosi na akutni, po ivot opasan dogaaj
ili na sindrom iznenadne smrti bebe zamalo.
Sindrom iznenadne smrti bebe javlja se kod dece
mlae od godinu dana sa vrhuncem u uzrastu od dva
do etiri meseca. Najei je uzronik smrti kod beba
posle prve nedelje ivota. U Britaniji, incidenca sindroma iznenadne smrti bebe pala je na 50 odsto u
poslednjih nekoliko godina, verovatno kao rezultat
novog saveta o poloaju u kojem bebe treba da spavaju (videti kasnije).
Uzronik sindroma iznenadne smrti bebe nije poznat. Ne postoji jedan jedini uzronik, ve su umeani mnogi inioci ukljuujui infekciju, disritmiju
srca i sluajno zaguenje. Mnogi smatraju da je taj
sindrom prouzrokovan sredinskim iniocem kod
prijemive bebe. Odskora, najvie se panje obraa
na poloaj bebe pri spavanju, njenu telesnu temperaturu i izloenost duvanskom dimu u kui.
Misli se da je telesna temperatura bebe povezana
sa poloajem pri spavanju, a pregrevanje je vaan
inilac za kontrolu respiracije. Kod beba koje lee
u poloaju pronacije u svojim krevecima, otkrivena
je manja povrina koe preko koje se odaje toplota.
Povodom toga, britansko Ministarstvo za zdravlje
pustilo je u opticaj savete roditeljima o malim bebama u obrazovnoj kampanji o zdravlju Natrag na
spavanje. Izgleda da su ti saveti glavni uzronik
smanjenja broja smrtnih sluajeva u deijim krevecima.

Pristup detetu koje je zadesio

akutni, po ivot opasan dogaaj
ili sindrom iznenadne smrti bebe
Kod beba koje su umrle od sindroma iznenadne smrti esto postoje anamnestiki podaci o prethodnoj
manjoj bolesti kao to je kaalj, ali koja nije dovoljno
teka da bi prouzrokovala zabrinutost da je beba ozbiljno obolela. Beba obino umire kod kue, u svom

Urgentna pedijatrija Poglavlje 20

krevecu, izmeu etiri asa izjutra i 12 asova. Sve

izgleda da se smrt dogodila brzo i bez upozorenja.
Nije neuobiajeno da je beba hladna u vreme kada
se zatekne i da se vidi postmortalna pomodrelost.
Retko, post mortem moe da bude pronaeno da kod
bebe postoji ozbiljna patologija poput upale plua ili
septikemije, ali to je neuobiajeno. Oigledan, ali neoekivani uzronik smrti pronalazi se samo u 20 odsto sluajeva.
Bebe koje su bile zateene u akutnoj, po ivot opasnoj epizodi, obino su blede (to ukazuje na oskudan krvotok) i koa im izgleda arena. Puls je obino
usporen, a krvni pritisak nizak. ivot bebi jedino
moe da bude spasen energinim oivljavanjem.
U onim sluajevima kada se beba pronalazi u krevecu kolabirana, ali ne i mrtva, trenutna prva pomo
koja e bebi da spase ivot jeste oivljavanje usta-na-usta i spoljanja masaa srca. Kao posledica produene hipoksije moe da se dogodi trajno oteenje
mozga.

301

Ispitivanja
Kod beba koje su uspeno oivljene, zbog akutne, po
ivot opasne epizode od sutinske vanosti je ispitivanje uzronika koji se nalazi u osnovi bolesti. Treba
da se preduzme sledee:
provera da li ima infekcije, naroito hemokultura,
urinokultura i razmatranje lumbalne punkcije,
ispitivanje ima li gastroezofagusnog refluksa (111.
strana),
neprekidno kontrolisanje zbog epizoda apnee,
kontrolisanje elektrokardiograma zbog disritmija
srca,
metabolika ispitivanja, ukljuujui eer u krvi (hipoglikemija) i uroene greke metabolizma.

Zbrinjavanje
Zbrinjavanje je isto kao i kod svake bebe sa kardiopulmonalnim zastojem, to je opisano na 273. strani.

Kratak osvrt na akutne, po ivot opasne dogaaje i sindrom iznenadne smrti bebe
Ispitivanja
eer u krvi
Proveravanje ima li infekcije
Rendgenski snimak plua i gutanje
barijum-sulfata
Kontrolisanje elektrokardiograma
Proveravanje ima li uroenih greaka
metabolizma

Epidemiologija
Najei je uzronik smrti bebe
(koja je starija od nedelju dana)
Dogaa se kod beba mlaih od
12 meseci, vrhunac je u uzrastu
24 meseca
Etiologija
Povezanost sa poloajem u kom
beba spava (a), temperaturom
(b), puenjem (c) i okruenjem
U 20 % sluajeva na autopsiji se
pronalazi ozbiljno neoekivano
stanje

Diferencijalna dijagnoza
Sepsa
Gastroezofagusni refluks
Neuroloka abnormalnost
Hipoglikemija (retko)
Aritmija srca (retko)
Uroena greka metabolizma (retko)
Zaguenje (retko)

Spreavanje
Kampanja Natrag na spavanje
prepolovila je broj smrtnih
sluajeva zbog sindroma
iznenadne smrti bebe
Anamneza
Normalna zdrava beba
(Prethodi manja bolest)
Telesni pregled
Zatie se kolabirana
Bledilo i iaranost koe
Usporen puls, nizak krvni pritisak

Zbrinjavanje
Trenutno kardiopulmonalno
oivljavanje
Prijem u bolnicu radi ispitivanja i
opserviranja
Kontrola kod kue zbog apnee nije
dokazano da koristi, ali umanjuje
uznemirenost.
Obuavanje osoba koje se brinu o
bebi kardiopulmonalnom
oivljavanju

302

IV deo Urgentna pedijatrija

Spreavanje
Porodica sa prethodno podleglim detetom. Porodica ije je dete bilo rtva sindroma iznenadne smrti
bebe bie krajnje uznemirena zbog ishoda kod sledee brae i sestara. Obino se ponudi kontrolisanje
zbog apnee, premda nema nikakvih dokaza da e to
ubudue spreiti umiranje. Ako novoj bebi nije dobro, potrebno je da se roditelji brzo upute sa detetom
lekaru opte prakse i ako se lekar zabrine, da ona
bude primljena u bolnicu radi neposrednog nadziranja.
Opte mere spreavanja. Saveti koje je dalo britansko
Ministarstvo za zdravlje treba da budu prueni svim
novopeenim roditeljima (videti kliniki odeljak
20.10). U dodatne savete spadaju podsticanje dojenja
i upozorenje da se beba ne umotava preterano ako se
kod nje razvije blaga infekcija.

Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,

molimo da proitate tekst na 428. strani.

Kliniki odeljak 20.10

Kampanja Natrag na spavanje

Bebe treba polagati da spavaju na leima.
Ako je izabran poloaj na boku, donja ruka treba da bude
ispred tela da bi se spreilo da se beba otkotrlja u poloaj
pronacije.
Bebe ne treba da budu izloene dimu cigareta ni pre
roenja niti posle toga.
Izbegavajte pregrevanje beba.
Uputstva za roditelje obuhvataju sledee:
Temperatura u spavaoj sobi treba da bude 1620 C.
Izbegavajte previe krevetskog rublja zbog toplote u
sobi.
Obezbedite da krevetsko rublje ne lei preko bebe. Uradite
tako da bebina stopala dopiru do kraja kreveca.
Izbegavajte duek od perja kod beba uzrasta manjeg od
jedne godine.
Ne donosite dopunsko krevetsko rublje kada detetu nije
dobro ili ima visoku temperaturu.
Bebi koja je mlaa od mesec dana nije potrebna kapica za
spavanje, izuzev ako je u sobi veoma hladno.

Hronina medicinska stanja Poglavlje 21

303

21

Hronina medicinska
stanja
Pozvae odmah vajne lekare
to misle samo na honorare
Poto i nije para neka
Rekoe da mu nema leka.
Hilari Belok, Poune prie*

The Estate of Hilaire Bellock

Kako da se snaete
Kongenitalno
oboljenje srca

Karcinom

Astma

Hronina
medicinska stanja
u detinjstvu
Epilepsija

Ostala stanja

Dijabetes melitus

Cistika fibroza
Juvenilni hronini artritis
Zapaljenjsko oboljenje creva
Talasemija
Anemija srpastih elija

Morate
da znate

biti sposobni da

kako da zbrinete esta hronina oboljenja paljivo uzmete potpunu

u detinjstvu i kako se ona ispoljavaju

anamnezu od deteta sa
kljunu medikaciju koja se koristi za
hroninim oboljenjem
spreavanje i ublaavanja astme, i kako da pokaete detetu kako da
je dajete deci razliitih uzrasta
upotrebljava inhalator
principe zbrinjavanja dijabetike
prepoznate kada je dete sa
ketoacidoze
astmom u tekom
principe koji se primenjuju u
respiratornom distresu
monoterapijskom pristupu
postavite dete koje je u
antikonvulzivima
konvulziji u poloaj za
o dugoronim odlukama povodom deteta oporavak
sa karcinomom
kada je neophodna profilaksa zbog
infektivnog endokarditisa

da razumete
uticaj koji hronino oboljenje

ima na dete i njegovu porodicu

principe koji se primenjuju u

zbrinjavanju hroninih oboljenja

ulogu lekara u pruanju podrke

porodici deteta sa hroninim
oboljenjem
igosanje koje izazivaju neka
hronina stanja
vanost dobrog kontrolisanja
dijabetesa melitusa radi
spreavanja komplikacija

* Prepevao Jovica Miki

303

304

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

Uvod
Ne postoji opteprihvaena definicija hroninih stanja u detinjstvu, meutim, od koristi moe da bude
sledea definicija:
hronino oboljenje je telesno stanje koje traje due
od tri meseca i dovoljne je teine da remeti detetove redovne aktivnosti do izvesnog stepena.
Prema Optem britanskom pregledu domainstava, 1020 % dece doivi dugotrajno medicinsko stanje u nekom periodu detinjstva, a 510 % dece ima
umereno do teko sputavajue dugotrajno oboljenje
ili onesposobljenost (tabela 21.1).
Tabela 21.1 Prevalenca hroninih stanja u detinjstvu.

Stanje

Stopa na 1000

Astma (umerena do teka)

Epilepsija
Kongenitalno oboljenje srca
Dijabetes melitus
Artritis
Cistika fibroza
Hronina bubrena insuficijencija
Malignitet

10,0
8,0
7,08,0
2,0
1,0
0,4
0,1
0,1

5
Potrebe dece sa hroninim oboljenjima imaju
mnogo zajednikog , bez obzira na to od koje bolesti
boluju. Pre nego to razmotrimo pojedina medicinska stanja (od kojih emo o samo nekoliko njih podrobno govoriti u ovom poglavlju), vano je da napravimo pregled i razumemo kakav uticaj neko hronino oboljenje vri na dete i njegovu porodicu, kao
i telesne, emocionalne i socijalne stresove koji iz toga
proistiu. To je veoma vano budui da psihosocijalni inioci ne utiu samo na to kako dete funkcionie
u porodici, sa vrnjacima i u koli, ve isto tako moe
da utie i na sam tok medicinskog stanja.

Delovanje hroninog oboljenja na dete

Kada se govori o hroninom oboljenju, bitno je da se

shvati da e hronino oboljenje verovatno imati uticaj na detetov razvoj i funkcionisanje. To e se razlikovati zavisno od uzrasta deteta i od uzrasta u kom
se stanje razvilo.
Interesantno je da osim teine i prognoze stanja, i
drugi inioci utiu na to kako e se dete prilagoditi.
U stvari, izgleda da je malo povezanosti izmeu teine stanja i stepena psihosocijalnih tekoa s kojima

se dete susree. Deca sa blagim nemogunostima

mogu da pate podjednako ili vie od dece ije je stanje teko. inioci koji mogu da utiu na prilagoavanje deteta navedeni su u tabeli 21.2.
Tabela 21.2 inioci koji utiu na prilagoavanje deteta hroninom
oboljenju.

Dete
Uzrast deteta.
Uzrast u kom se oboljenje razvilo. Polazak u kolu i
adolescencija naroito su vulnerabilni periodi.
Niska inteligencija i neprivlanost poveavaju verovatnou da
prilagoavanje bude loe.
Oboljenje
Stanja sa nepredvidivim razbuktavanjem ili ponovnim
javljanjem stresogenija su od stabilnih stanja.
Nevidljiva stanja (na primer, dijabetes melitus) mogu da se
sakriju i dovedu do neprihvatanja odgovornosti.
Porodica
Stav porodice i sposobnost funkcionisanja najkritiniji je
inilac u determinisanju detetovog prilagoavanja.

Problemi koji se esto doivljavaju

S obzirom na uticaj koji hronino oboljenje ima na
dete, moda nije iznenaujue da je dva do tri puta
vea verovatnoa da dete doivi emocionalne, bihevioralne i obrazovne tekoe nego njegovi zdravi vrnjaci. Malo samopotovanje, naruena predstava o
sebi, problemi sa ponaanjem, depresija, anksioznost
i loe funkcionisanje u koli, svi zajedno su esti. Ti
problemi mogu da se jave kao posledica reagovanja
samog deteta na sopstveno hronino oboljenje ili regovanja roditelja, vrnjaka, profesionalaca i drutva
u celini.
Dete i kola
kola ima glavnu ulogu u ivotu svakog deteta. Sticanje kolskih i strunih vetina i razvijanje radnih
navika samo su jedan aspekt. Podjednako vaan aspekt jeste razvoj socijalnog uzajmnog delovanja sa
vrnjacima i odraslim osobama izvan porodice.
Hronino oboljenje moe da utie na detetova postignua u koli i da ga dovodi pod rizik da postane
zaostao i neuspean uenik u sopstvenim oima i u
oima svojih vrnjaka. esto se mnogo proputa od
kole zbog akutnih pogoranja, ugovorenih ambulantnih sastanaka i hospitalizacija. Ako se dete svemu
tome loe prilagodilo, dodatno mogu da budu izgubljeni jo koji dani.

Hronina medicinska stanja Poglavlje 21

Hronino oboljenje isto tako utie na drutvene

aspekte kolskog ivota. Uestale epizode oboljenja i
ogranienja mogu da iskljue dete iz raznih aktivnosti. Telesni izgled, akutni medicinski problemi, uzimanje medikacije u koli i posebni reimi ishrane,
svi zajedni ine dete drugaijim. Posledica toga je da
se nekoj deci podsmevaju zdravi vrnjaci, pa se ona
zbog toga oseaju inferiorna i izolovana od svojih
kolskih drugova.
Kao dodatak borbi sa specijalnim problemima
zbog svog stanja i reagovanja drugih osoba, verovatno e oteavajue po dete biti brige i tekoe koje
opsedaju svu decu u koli, kao to su prihvatanje od
strane vrnjaka, meusobno takmienje, zebnja povodom uspeha u koli i atletskih vetina, kao i zabrinutost zbog telesnog izgleda i seksualnog razvoja.

Delovanje hroninog oboljenja na porodicu

Razvitak dugotrajnog medicinskog stanja kod deteta

utie na porodicu na vie nivoa praktinom, drutvenom i psihosocijalnom. Promenjeni svakodnevni
rutinski poslovi, ugovoreni ambulantni sastanci i
hospitalizacije, neoekivana pogoranja i davanje
medikacije iziskuju organizaciju, vreme i energiju. S
drutvene strane gledano, porodica moe da doivi
izolovanost od komija i drugova, tekoe u pronalaenju lica koja uvaju decu i moe da se odrekne
raznih aktivnosti i godinjih odmora, ak i da promeni planove o karijeri.
Roditelji
Reagovanje roditelja na saznanje da dete ima hronino oboljenje obino se ne razlikuje od reagovanja na
teak gubitak. Poetno reagovanje je ok ili neverica,
posle ega usledi odbijanje, gnev i ozlojeenost. Takve emocije esto izazivaju oseanje krivice i potom
tuge. Treba da usledi prihvatanje, iako je mogue da
se to ne dogodi ako roditelj ostane zaglibljen na nekom ranijem stadijumu reagovanja.
Nije iznenaujue to su anksioznost, depresija,
krivica i tuga esti problemi, naroito kod majki koje
najee imaju glavnu ulogu u voenju brige o detetu. Isto tako nije iznenaujue da se u tim brakovima
ee javljaju nezadovoljstvo, nesuglasice i rasprave,
i da se brani problemi esto pogoravaju.
Roena braa i sestre
Premda roena braa i sestre esto meusobno izgrade nenije i paljivije odnose, takoe su i oni pod
velikim rizikom. Roditelji e verovatno manje biti na
raspolaganju svojoj zdravoj deci, i mogue je da ih

305

zanemare, da im previe poputaju ili da od njih previe oekuju. Uznemirenost, zbunjenost, ozlojeenost i krivica esta su oseanja, kao to su i strahovanja povodom sopstvenog zdravlja i povodom
uzronika i prirode zdravstvenih problema obolelog
brata ili sestre.
Pri razmatranju hroninog oboljenja u detinjstvu,
fokus je obino na psihopatologiji i na psihosocijalnim problemima, meutim, mora se naglasiti da uticaj nije uvek negativan. Izgleda da lanovi nekih porodica postanu bliskiji jedni s drugima. U radu sa
porodicama esto iskrsava pitanje: Kako neke porodice hronino obolele dece opstaju tako dobro?

Pristup detetu sa hroninim

oboljenjem
Kljuna uputstva Pristup detetu sa hroninim
oboljenjem
Do kog su se stepena kod deteta razvili oboljenje i njegove
komplikacije?

Koje su telesne posledice oboljenja kod deteta (nezadovoljavajue rastenje, zakasneli pubertet)?

Kako oboljenje utie na detetova postignua kod kue, u

koli i sa vrnjacima?
Kako se dete prilagodilo oboljenju?
Kakav uticaj ima oboljenje deteta na porodicu i njene lanove?
Kako se porodica prilagodila specijalnom uticaju ili bremenu oboljenja?

Vreme, prisnost i vetina neophodan su zalog u procenjivanju psihosocijalnih posledica hroninog oboljenja na porodicu. Bitno je da se za to predvidi dovoljno vremena, naroito na poetku bolesti, kao i
kada se dogode vane promene, kao to su polazak
u kolu i adolescencija. Ako nastanu problemi, roditeljima se mora omoguiti prilika da izraze ta ih titi bez prisustva deteta. I sa adolescentima uvek treba da se razgovara nasamo. To je vano, ne samo da
bi se dopustilo adolescentu da pria o problemima
nego i zato to im se tako prenosi poruka da treba da
budu odgovorni za voenje zdravstvene brige o samom sebi.
Da bi se dete procenilo pri prvoj poseti ili pri nastavku kontrole, mora da se dobije potpuna slika o
detetovom telesnom, emocionalnom i bihevioralnom
stanju.

306

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

Zbrinjavanje (videti kliniki odeljak 21.1)

Isuvie esto zbrinjavanje hroninog oboljenja koje

obavljaju medicinski profesionalci, usredsreeno je
samo na relativno jednostavno kliniko zbrinjavanje.
Nikada nije dovoljno da se naglasi da dete mora da
se sagleda u celini. Ako se to zanemaruje, nee se
saznati potrebe deteta i njegove porodice, pa e se
tako poveavati njihove tekoe koje same po sebi
verovatno negativno utiu na tok oboljenja.
Kliniki odeljak 21.1

Principi u zbrinjavanju bilo kog hroninog

oboljenja
Pokuati da se posledice stanja ogranie na ispoljavanje u

najmanjoj moguoj meri.

Podsticati normalno rastenje i razvoj.
Pomoi detetu da svoj potencijal pokae do najvie take
u svim moguim oblastima.
Spreiti ili smanjiti bihevioralne ili socijalne posledice
hroninog stanja.

Savetovanje
U epohi tehnolokog medicinskog napretka jo nema
zamene za kvalitet voenja zdravstvene brige o detetu i porodici na starinski nain. Uvek je vredno zapaanja kako je temeljna procena sama po sebi terapeutska intervencija i kako briga i saoseajnost dugotrajno pomau porodici da uini najbolje u prilikama sa kojim se suoavaju. Vano je primetiti da je
retko od koristi da se pokua sa sakrivanjem hroninog stanja (kada je to mogue) jer to podstie dete
da veruje da je njegovo oboljenje tajna i neto ega
treba da se stidi.
Davanje uputstava
Bitan aspekt zbrinjavanja jeste davanje porodici uputstava o stanju. Prohujali su dani kada su lekari paternalistiki titili svoje pacijente od saznanja o njihovom stanju i prognozi. Ukljuivanje roditelja poveava njihovo poverenje i isto tako obezbeuje ih
vetinama za samozbrinjavanje mnogih aspekata stanja. To je naroito vano u stanjima kao to su astma
i dijabetes melitus.
Usklaenost
Veoma se esto u hroninim oboljenjima o detetu
staraju razni zdravstveni profesionalci: konsultanti,
terapeuti i dijetetiari, a da se ne spominju nastavnici i socijalni radnici. Meusobna povezanost i uskla-

enost veoma su vani, jer razliita miljenja i saveti

mogu da budu vrlo zbunjujui za porodicu. Razvoj
specijalistikih klinika za ea medicinska stanja to
je popravilo, posebno zato to su u rad u takvim klinikama obino ukljuene specijalizovane medicinske
sestre ija je uloga pruanje podrke, davanje uputstava i savetovanje.
Genetika pitanja
Roditelji uglavnom postavljaju pitanja koja se odnose na genetike implikacije povodom naredne dece,
kao i na anse obolelog deteta to se tie plodnosti.
Vano je da se o tim temama razgovara i kada je to
neophodno da budu upueni genetiaru.
Pruanje podrke
Mora da se proceni kolika podrka treba da se stavi
na raspolaganje porodici. Hronino oboljenje moe
da dovede do izolovanosti. Mnoge porodice nemaju
podrku ire familije i detetovih drugova. Mogue je
da bude potrebna pomo socijalnog radnika, da bi
im on dao savet o pogodnostima i uslugama koje
nude socijalne slube (videti 348. stranu). Ako dete
ima emocionalne probleme i probleme sa ponaanjem, moe da bude neophodno da bude upueno
na savetovanje. Mogu da budu korisne dobrovoljne
organizacije za oslanjanje na vlastite snage, kao to
su Britansko udruenje za dijabetes melitus ili epilepsiju, koje obezbeuju grupe za pruanje podrke
i razne aktivnosti omoguujui da se sretnu porodice sa slinim problemima.
kola
Ukljuivanje detetove kole od sutinske je vanosti
zbog brojnih razloga.
Medicinski. Potrebno je da kolsko osoblje dobro
razume detetovo stanje da bi bilo sposobno da prevladava probleme koji budu iskrsavali. Najvea zabrinutost obino se javlja povodom postupaka pri
akutnim pogoranjima, ali mora da se razgovara i o
drugim pitanjima kao to su podela medikacije i
ogranienja u ishrani. Moe da bude od koristi da se
od nastavnika zatrai da izvetavaju o nepovoljnim
dogaajima poput javljanja znakova poremeaja ili
neeljenih delovanja lekova.
Obrazovni. Ta deca su pod rizikom od zaostajanja
zbog razloga koje smo prethodno objasnili. To moe
da bude svedeno na najmanju moguu meru pruanjem odgovarajue podrke poput pomoi u nadoknaivanju kolskog gradiva proputenog zbog bolesti ili poseta bolnici, ili obezbeivanja prisustva na

Hronina medicinska stanja Poglavlje 21

prioritetnim asovima. Detetu moe da bude potrebno dodatno podsticanje, ali mora se voditi rauna da
rezultat toga ne bude povlaeni tretman koji moe
da ima socijalne posledice. Neka deca mogu da imaju specijalne obrazovne zahteve s kojima se treba
upoznati (videti 348. stranu)
Socijalni. Nastavnici mogu da pomognu detetu u
prevladavanju tekoa i socijalnom integrisanju u
kolski ivot. Emocionalni problemi i problemi sa
ponaanjem verovatno e doi do izraaja u koli i
neophodno je da nastavnici to osete. Za dete ija porodica ne uspeva delotvorno da prevladava probleme,
kola ima naroito vanu ulogu.

Astma
Definicija i patoloka fiziologija

307

hokonstrikcije, otoka sluzokoe i lepljive sekrecije koji

opstruiu lumen. Raznovrsni alergijski i nespecifini
stimulusi mogu kod podlonih osoba da pokrenu taj
proces tako to izazivaju oslobaanje histamina i drugih posrednika. U te stimuluse ubrajaju se grinje iz
praine, zagaivai vazduha, duvanski dim, hladan
vazduh, virusne infekcije, stres i telesno vebanje.

Prevalenca

Astma je najee hronino stanje u detinjstvu, njena

incidenca je sve vea. Od astme oboleva otprilike
10 % dece u nekom trenutku detinjstva. Poveanje
uestalosti moe da bude povezano sa zagaenjem
ivotne sredine. Grupisanje sluajeva belei se kod
dece koja ive blizu autoputeva.

Poetno ispoljavanje astme

Astma se definie kao epizodina, reverzibilna, intratorakalna opstrukcija vazdunih puteva. Reverzibilitet
moe da se dogodi spontano ili kao rezultat leenja.
Znakovi astme, kaalj i zvidanje priuzrokovani su suavanjem bronhija i bronhiola, to je posledica bron-

Kod veine dece sa astmom simptomi i znakovi poinju da se javljaju u najranijem detinjstvu ili u predkolskim godinama. Dijagnoza se postavlja kliniki, na
osnovu istrajnog povratnog kaljanja ili zvidanja, koji
reaguju na medikaciju. Postavljanju dijagnoze doprinose podaci u linoj i porodinoj anamnezi o atopiji.

Kratak osvrt na hronino oboljenje

Epidemiologija
1020 % dece ima hronian medicinski
problem u nekom periodu svog detinjstva,
5% 10 % ima teko ili umereno stanje

Delovanje na dete
Hronino oboljenje:
Utie na dete psiholoki
Poveava rizik od emocionalnih,
bihevioralnih i obrazovnih tekoa
Udrueno je sa nefunkcionisanjem u koli

Delovanje na porodicu
Poetno reagovanje roditelja
slino je reagovanju na veliki
gubitak
Roditelji moraju da se nose sa:
zahtevima ugovorenih poseta
lekaru
primenom lekova
neoekivanim pogoranjima
socijalnim tekoama
Roena braa i sestre mogu da
pate zbog promenjenog
poklanjanja panje i promenjenih
oekivanja, kao i da doivljavaju
vie emocionalnih problema i
problema sa ponaanjem
Delovanje na dete u koli
kolski uspeh, postignua i
drutveni ivot mogu da budu
narueni
Brige i tekoe koje doivljava
svako dete verovatno e biti
pogorani

Pristup detetu
Neophodni su vreme,
prisnost i vetina
Holistiki pristup je od
sutinske vanosti
Zbrinjavanje
Zbrinjavanje mora da se
proiri izvan medicinskog na:
savetovanje i pruanje
podrke
pouavanje
koordinaciju i konsultovanje
izmeu profesionalaca
genetika pitanja
medicinska, obrazovna i
socijalna pitanja u koli

308

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

Postavljanje dijagnoze kod beba

Mnoge bebe imaju epizode zvidanja, delom i kao
posledice njihovih relativno uzanih vazdunih puteva koji lako bivaju opstruisani. Te epizode mogu da
budu povezane sa infekcijom respiratornim sincicijalnim virusom. Kod veine beba sa zvidanjem muan znak ne istrajava, pa zato nema opravdanja da
im se prilepi etiketa da imaju hronino medicinsko
stanje, posebno zato to je leenje bebe kod koje se
uje zvidanje isto, bilo da ona ima dijagnozu astme,
ili je nema (videti 102. stranu). Meutim, ako beba
ima drugo atopijsko stanje ili postoji pozitivna porodina anamneza atopije i astme, vea je verovatnoa
da je zvidanje manifestacija astme. Kod beba, budui da su vazduni putevi tako uzani, doprinos sekrecije i otoka sluzokoe opstrukciji je vei, a reagovanje na leenje bronhodilatatorima esto je nezadovoljavajue.

Postavljanje dijagnoze u detinjstvu

Povratne epizode kaljanja i zvidanja, naroito ako
se pogoravaju ili izazivaju pri telesnom vebanju,
virusnoj infekciji ili udisanjem antigena, veoma ukazuju na to da se radi o astmi. Dijagnoza se postavlja
na osnovu reagovanja na leenje bronhodilatatorima.
Kod mlae dece, o tom reagovanju kliniki se prosuuje po smanjenju respiratornog distresa i zvidanja.
Kod odraslijeg deteta, reverzibilnost opstrukcije vazdunih puteva moe da se dokae merenjima maksimalnog protoka vazduha. Premda rendgensko snimanje nije esto indikovano kod deteta sa astmom,
rendgenski snimak grudnog koa treba da se dobije
pri prvoj epizodi da bi se iskljuilo strano telo u pluima ili u jednjaku.
Ispitivanje alergije
Alergijski testovi obino se ne sprovode, izuzev ako
je dijagnoza pod sumnjom. Kone probe obino nisu
od koristi, jer su esti lano pizitivni i lano negativni rezultati, a mogue je da reagovanje koe ne odraava preteranu osetljivost vazdunih puteva. Alergene koji treba da se izbegavaju mogu da otkriju radioalergosorbent testovi (RAST).

Zbrinjavanje astme
Ciljevi zbrinjavanja (videti kliniki odeljak 21.2)
U ciljeve zbrinjavanja spadaju ciljevi kao i za svako
drugo hronino stanje u detinjstvu (videti 306. stranu). Glavni cilj je spreavanje i otklanjanje znakova

zvidanja i kaljanja, kako po noi, tako i po danu.

Detetu i roditeljima treba da se daju uputstva tako da
oni sami mogu da zbrinu mnoga oboljenja. Valjano
zbrinjavanje treba da potpomogne normalno rastenje
i razvoj i da omogui detetu da uestvuje u svim vrstama telesnog vebanja i sporta.
Kliniki odeljak 21.2

Ciljevi u zbrinjavanju astme

Brzo otklanjanje simptoma i znakova
Spreavanje simptoma i znakova kako po noi, tako i po
danu

Normalan nivo aktivnosti, ukljuujui i sport

Normalno rastenje i razvoj
Samozbrinjavanje

Praktino zbrinjavanje

(videti kliniki odeljak 21.3)

Kliniki odeljak 21.3

Zbrinjavanje astme
Medikacija mora da se primeni udisanjem kada god je to
mogue

Upotrebite beta-agoniste za otklanjanje simptoma i

znakova

Ako se upotrebljavaju uestalo, uvedite udisanje steroida

Akutne napade brzo leite rasprivaem, uzmite u obzir
kratku kuru prednizolonom

Ako napad istrajava, dete treba da bude primljeno u

bolnicu radi leenja rasprivaem, intravenski

steroidima+/- aminofilinom
U tekim sluajevima, moe da bude neophodna
ventilacija
U nezadovoljavajue kontrolisanoj astmi, uputite dete
pedijatru pulmologu, uzmite u obzir steroide oralno
svakog drugog dana

Medikacija

Svu medikaciju treba primeniti udisanjem kada god

je to mogue, budui da da se tako obezbeuje raznoenje leka direktno do ciljnog organa, bronhiola,
prouzrokujui da delovanje bude bre, a doza manja
nego kada se uzima preko usta. Plan korak po korak
koji se preporuuje za kontrolu znakova i simptoma
astme pikazan je u tabeli 21.3. Dete treba da bude
redovno ponovo pregledano da bi se videlo da li je

Hronina medicinska stanja Poglavlje 21

309

Tabela 21.3 Medicinsko zbrinjavanje astme kod dece.*

< 5 godina

512 godina

Korak 1 Blaga astma koja se javlja

na mahove

Udisanje kratkodelujueg 2-agoniste

kroz nos

Udisanje kratkodelujueg 2-agoniste

(salbutamol, terbutalin) ili ipratropijum
bromida kroz nos

Korak 2 Redovno preventivno

leenje

Dodati udisanje steroida 200400 g

Dodati udisanje steroida 200400 g/dnevno

Korak 3 Dodatak leenju

25 godina
1. Dodati udisanje dugodelujueg 2-agoniste
Dodati antagonist leukotrijenskog receptora 2. Ako je neuspeno, prekinuti dugodelujui
2-agonist i poveati dozu steroida za udisanje
< 2 godine
Produiti do koraka 4

Korak 4 Istrajno loe kontrolisanje

Uputiti dete pedijatru pulmologu

Poveati dozu steroida za udisanje (800 g)

Korak 5 Neprekidna ili uestala

upotreba steroida

Ne primenjivati

Dodati svakodnevno steroide preko usta

Uputiti dete pedijatru pulmologu

* Prilagoeno iz Smernica za astmu Britanskog torakalnog drutva i iz kotskih meuuniverzitetskih smernica, 2003.

mogue postepeno smanjivanje leka ili postepeno

poveavanje. Ako su steroidi potrebni dugorono
oralno ili u visokim dozama, mogu da se jave neeljeni efekti priguivanja kore nadbubrega ili nezadovoljavajue rastenje.
Lekovi koji se upotrebljavaju za leenje astme
mogu da se razvrstaju na lekove koji je otklanjaju i
lekove koji je spreavaju. Svoj deci sa astmom neophodni su lekovi koji je otklanjaju, a to su obino betaagonisti poput salbutamola ili terbutalina, premda se
ponekad koristi antimuskarinski ipratropijum bromid. Ako je detetu potrebno uestalo leenje lekovima koji otklanjaju astmu, za takvo stanje opravdano
je profilaktiko zbrinjavanje lekovima koji spreavaju astmu u vidu steroida za udisanje.

Tabela 21.4 Dopremanje medikacije za astmu do ciljnog organa u

razliitim uzrastima.

Uzrast (godine)

Sistem za dopremanje

<2
Raspriva
Ventilni razdelnik i maska za lice
24
Inhalator sa izmerenom
dozom i ventilni razdelnik
Raspriva za akutne epizode
Udisanje steroida:
58 godina
Inhalatori sa prahom:
Inhalator sa izmerenom
dozom uz ventilni razdelnik
za akutne napade
>8
Inhalatori sa prahom
Inhalator sa izmerenom dozom
uz obuavanje

Put davanja
Da bi medikacija bila najdelotvornija, potrebno je da
se udie. Sistem koji se odabere za dopremanje leka
u ciljni organ mora da odgovara detetovom uzrastu
i njegovoj sposobnosti na koju e uticati teina simptoma i znakova (tabela 21-4).
Raspriva. Za bebe, decu koja ne mogu da sarauju
i u tekim napadima astme, potrebni su pumpa i raspriva da bi obezbedili aerosol koji se onda raznosi korienjem maske postavljene da blisko prijanja
uz detetovo lice (slika 21.1).
Razdelni ureaj. Dvogodinjaci obino mogu da sarauju i da upotrebljavaju razdelni ureaj sa ventilnim sistemom (slika 21.2). Izmerenu dozu inhalator
isputa u komoru i dete udie medikaciju brojnim

Slika 21.1 Kako se raspriva upotrebljava kod deteta.

310

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

Slika 21.4 Inhalator sa izmerenom dozom.

Slika 21.2 Kako se upotrebljava razdelni ureaj kod dvogodinjaka.

udisajima. Ureaj pre obezbeuje da medikacija dosegne do plua nego da se slegne u ustima ili grlu.
ak i bebe mogu da upotrebljavaju razdelni ureaj
ako se maska namesti da blisko prijanja uz lice. Ureaj moe da bude efikasan ak i ako dete plae. Takoe je koristan i kod odraslijeg deteta u akutnom
napadu, kada ono nije sposobno da upotrebi sistem
sa suvim prahom ili izmerenu dozu preko inhalatora
direktno. U takvim okolnostima moe da se izvri do
20 isputanja u komoru da bi se obezbedilo terapijsko
delovanje.
Sistemi sa suvim prahom. Sistemi sa suvim prahom
(slika 21.3) pogodni su za dete kolskog uzrasta. Potrebno je da se uini jak inspiratorni napor da bi se
pokrenuo sistem. Stoga detetu u tekom napadu
moe da bude potrebno da se pribegne razdelnom
ureaju.

Spinhaler

Rotahaler

TURBO

Slika 21.3 Primeri sistema sa suvim prahom

Inhalator sa izmerenom dozom (slika 21.4). Za korienje tog ureaja neophodan je dobar stepen koordinacije. Pokazano je da ga mnoge odrasle osobe
ne upotrebljavaju efikasno. Jedino ga treba prepisivati deci iznad uzrasta od osam do deset godina i
samo posle davanja temeljnih uputstava i provere
tehnike primene.

Zbrinjavanje akutnog napada

Na akutnu epizodu astme precipitirajue mogu da

deluju alergeni, infekcija ili telesno vebanje. Dete
doivljava kaljanje, zvidanje i gubitak daha. Pri pregledu, grudni ko je uopte uzevi hipersonoran i
uju se rasprostranjeni krkori. U znakove tekog respiratornog distresa ubrajaju se dispnea, cijanoza i
uvlaenje podrebarnih i meurebarnih miia. Rendgenski snimak plua obino nije neophodan, a moe
da pokae prenaduvanost plua bez ikakvih drugih
abnormalnosti. Maksimalan protok vazduha kroz
plua je smanjen.
Ako napad astme ne reaguje brzo na detetovo uobiajeno leenje kod kue, bie mu potrebno hitno
leenje rasprivaem prikljuenim na kompresor vazduha ili snabdevanje komprimovanim kiseonikom.
To moe da d lekar opte prakse, ali ako lekar nije
odmah na raspolaganju, dete mora da bude odvedeno
u bolnicu radi leenja. Ako reagovanje tamo bude dobro, dete se alje kui posle izvesnog perioda opservacije. Ako je epizoda astme teka i povratna, moe
da bude neophodna kratka kura steroidima preko
usta. Prednizolon davan samo tri do etiri dana ne
treba smanjivati jer nee prouzrokovati priguivanje
kore nadbubrega ili uticati na rastenje.
Ako je poboljanje zbog rasprivanog beta-agoniste
nedovoljno, dete mora da bude primljeno u bolnicu
radi intravenskog leenja beta-agonistom, steroidima
i eventualno terapijom aminofilinom. Najtei napadi
brzo reaguju na takvo leenje, ali s vremena na vreme
neophodni su intubacija i ventilacija.
Uopte uzevi, deca sa astmom esto se podvrgavaju velikom broju nepotrebnih rendgenskih snimanja plua. Posle poetne epizode astme pri postavljanju dijagnoze, rendgensko snimanje je jedino indikovano ako se posumnja na neki drugi problem, kao
to su upala plua, pneumotoraks ili strano telo u
disajnim putevima. To se najbolje procenjuje poto
se otkloni bronhospazam.

Hronina medicinska stanja Poglavlje 21

311

Kontrola ivotne sredine

Simptomi i znakovi, kao i zahtevi za lekovima mogu

da se svedu na najmanju meru smanjenjem izlaganja
deteta alergenima ili nadraajnim supstancama. Zatita od izlaganja duvanskom dimu od naroite je
vanosti. Puenje duvana u kui, barem u prisustvu
deteta ili u spavaoj sobi mora da se izbegava. Tinejderi moraju da budu upozoreni na to da je puenje
duvana nepoeljno.
Kuna praina, grinje iz kune praine, poleni trava i ivotinje ljubimci najei su alergeni. Potpuno
izbegavanje kune praine je nemogue, ali perjani
jastuci, dueci od perja i tepisi mogu da se izbegnu.
Dueci treba da budu prekriveni najlonom, a detetova soba redovno iena. ivotinje ljubimci, naroito make, mogu da predstavljaju problem. I, dok je
teko da se ukloni ivotinja koja je porodini ljubimac, od sticanja novih ljubimaca iz ivotinjskog carstva moe da se odvraa.
Obino se veruje da odreena hrana moe da prouzrokuje astmu. Reimi ishrane sa iskljuivanjem
odreenih namirnica uopte uzevi nisu indikovani,
ali s vremena na vreme identifikuje se da odreena
hrana ili odreena gazirana pia prouzrokuju napade
astme. Izgleda razumno da se to izbegava, ali mora
se voditi rauna da reim ishrane bude sigurno uravnoteen.

Nadgledanje stanja

Astma se nadgleda voenjem dnevnika o znakovima

astme u koji se zvidanje, kaljanje i nivoi aktivnosti
belee uporedo s datom medikacijom. Kod deteta
koje je dovoljno odraslo da moe da sarauje, kontrola maksimalnog protoka vazduha kroz plua ini
deo evidencije.

Slika 21.5 Kako dete treba da upotrebljava jednostavnu spravu za

merenje stope maksimalnog protoka vazduha.

koja su na preventivnoj medikaciji treba da se obavljaju svakodnevno pre jutarnje i vreernje medikacije.
Stopa maksimalnog protoka meri se u litrima na minut. Vrednost mora da se dovede u vezu sa veliinom
deteta. Standardizovani dijagram prikazan je na slici
21.6, uz primer kako se kod deteta sa astmom stopa
maksimalnog protoka menja sa telesnim vebanjem.
SMP* (L/min)
600

SMP* (% oekivane)
+2SD 100

500

prosena

400

2SD

300

50

200
100
(a)

110 130 150 170

Visina (cm)

0
(b)

telesno
vebanje

salbutamol

10

40

20
30
Vreme (min)

*SMP stopa maksimalnog protoka

Kontrola maksimalnog protoka (slika 21.5)

Veini dece nisu potrebni sofistikovani funkcionalni
testovi plua, meutim, stopa maksimalnog protoka
vazduha kroz plua jeste korisno merilo kontrolisanja astme. U ordinaciji lekara ili u bolnici koristi se
Rajtova sprava za merenje maksimalnog protoka,
premda je isto tako korisno i da porodica ima jednostavnu spravu za merenje za kunu upotrebu.
Stopa maksimalnog protoka meri zapreminu vazduha koja je istisnuta pri forsiranoj ekspiraciji. Detetu
se naloi da stavi pisak u svoja usta, udahne vazduh i
da ga izduva to jae moe. Pisaljka belei maksimalni
protok pri tom izdisanju. Postupak treba da se ponovi
tri puta i da se zapie najvie itanje. Merenja mogu da
se urade pre i posle leenja napada. Merenja kod dece

Slika 21.6 Dijagram maksimalnog protoka vazduha: kako telesno

vebanje moe da utie na maksimalan protok. (a) Stopa maksimalnog protoka mora da se dovede u vezu s detetovom visinom da bi
se protumailo da li je mala. (b) Pad stope maksimalnog protoka posle telesnog vebanja deteta koje ima astmu. Stopa maksimalnog
protoka vazduha oporavlja se pri davanju salbutamola.

Voenje dnevnika
Primer je prikazan na slici 21.7. Dnevnik ima dve
namene. Prvo, omoguuje lekaru da pregleda tok stanja kod deteta i da zajedno s redovnim klinikim
pregledima poslui za pruanje saveta o neophodnim
promenama medikacije. Isto tako moe da upozori
lekara na druge inioce koji utiu na dete, kao to su
stres, pridravanje uputstvima ili izazivai iz ivotne

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

10

2. KALJANJE Nije ga bilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PROLE
Pomalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOI
Umereno loe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Teko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

0
1
0
2
3

3. ZVIDANJE Nije ga bilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DANAS
Malo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Umereno loe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Teko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

0
1
0
2
3

4. AKTIVNOST Sasvim normalna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DANAS
Mogla je da se pretri samo mala razdaljina . . . . . . . .
Ograniena na etanje zbog plunih smetnji . . . . . . .
Isuvie bez daha da bi hodalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

0
1
2 0
3

Nije ih bilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Blagi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Umereni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 0
Teki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

20
0

20

20

20

15

10

2 isputanja,

12

Prepisana doza

12

Ime leka

Salbutamol

20

7. LEKOVI
(broj stvarno
primljenih doza
tokom proteklih
24 sata)

20

6. MERENJE Pre lekova, pred doruak . . . . . . . . . . . . .

(najbolje od
tri duvanja) Pre lekova, pred odlazak na poinak . . . . . . . . . . . . . .

20

5. NAZALNI
ZNAKOVI

0
1 0
2
3

Datum kada je zapoeto ispunjavanje kartona

0
20
0
20
0
15
0
15
0
15
0
10
0
20
0
20
0

1. ZVIDANJE Dobro provedena no . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PROLE
Dobro spavanje, neznatno zvidanje . . . . . . . . . . . . . . .
NOI
Buenje 23 puta zbog zvidanja . . . . . . . . . . . . . . . . .
Loe provedena no, buenje veinu vremena . . . . .

20

312

8. KOMENTAR Zabeleite ako ste zbog plunih smetnji posetili

lekara (L) ili izostali iz kole () ili sa posla (P) i ma
ta drugo to je vano kao to je infekcija (I)

Slika 21.7 Voenje dnevnika kod astme.

sredine. Druga namena dnevnika je da pomogne porodici da prati tok stanja, pravi razumne odluke povodom potrebe za medikacijom i upozori ih kada
treba da dobiju medicinski savet.

Rutinsko nastavljanje proveravanja

deteta sa astmom
Kod sve dece sa astmom neophodno je redovno nastaviti proveravanja (videti odeljak Spisak za proveru
21.2). Uestalost poseta zavisi od teine stanja i od
toga koliko je porodica sposobna i ima samopouzdanja da zbrine znakove astme.
Anamneza. Vano je da se sazna koliko esto se kod
deteta javlja kaljanje ili zvidanje, i do kog stepena
to utie na svakodnevne aktivnosti. Takoe je bitno

da se dozna da li je bilo tekih napada astme u meuvremenu ili odsustvovanja iz kole, kao i to da li
dete doivljava bilo kakve psihosocijalne potkoe
kao posledicu. Voenje dnevnika je dragocena pomo u nadgledanju astme (slika 21.7).
Telesni pregled. Na rutinskom ugovorenom sastanku, pri telesnom pregledu ee se deava da ne postoje nikakvi dokazi o astmi. Kod deteta sa hroninom tekom astmom, mogue je da grudni ko poprimi bavast oblik i da se obrazuje Harisonova brazda (prednjebono ulegnue grudnog koa u visini
pripajanja dijafragme) (slika 3.13). Obrazovanje maljiastih prstiju je retko, ak i u tekoj astmi i nagovetava da se radi o drugim uzronicima hroninog
opstruktivnog oboljenja plua.

Hronina medicinska stanja Poglavlje 21

Spisak za proveru

Spisak za ponovno razmatranje deteta sa

astmom
Ako je dete novo za vas ili za kliniku, treba da se proveri:
Koliko je porodica razumela astmu i koliko je sposobna
da podeava medikaciju.
Tehnika inhalacije.
Kontrolisanje ivotne sredine, posebno puenja duvana.
Pristupanost inhalatora u koli.
Pri rutinskom nastavljanju provere, ponovo se razmatra:
Anamneza
Pregledajte dnevnik, a ako nije na raspolaganju postavite
pitanja o znakovima astme, kaljanju i zvidanju.
Uestalost korienja lekova za otklanjanje astme.
Broj tekih napada astme.
Broj odsustvovanja iz kole kao posledice astme.
Da li je bilo koja aktivnost ograniena zbog astme.
Telesni pregled
Telesna visina i telesna teina.
Pregled plua.
Vodite rauna o proveri tehnike inhalacije.
Ispitivanja
Merenje maksimalnog protoka vazduha.
Delovanje
Saveti o poveavanju ili o smanjivanju preventivnog
leenja.
Vodite rauna o menjanju ureaja kako dete sazreva.
Davanje saveta o posebnim pitanjima kao to su stil
ivljenja i samostalnost.

Ispitivanja. Retko su indikovani testovi funkcionisanja plua izuzev merenja maksimalnog protoka
vazduha. Dugotrajno zbrinjavanje astme sutinski je
kliniki utemeljeno.

Prognoza
Kod veine dece sa astmom, kako odrastaju, tako nastaje poboljanje. Predkolska deca kod koje se javlja
zvidanje samo na hladnoi, verovatno e prebroditi astmu u ranom kolskom uzrastu. Prognoza se razlikuje zavisno od teine stanja. Samo kod pet odsto
dece sa blagom astmom dolazi do uznapredovanja i
razvoja tekog oboljenja. Suprotno od toga, 95 % dece
sa tekim oboljenjem nastavlja da pati i kao odrasle
osobe. Posle remisije, astma moe opet da iskrsne u
odraslom ivotnom dobu.

313

Pitanja koja se tiu porodice

Davanje uputstava

lanovi porodice treba da budu naueni da prepoznaju simptome i znakove astme, i kako se lekovi
razlikuju po svom delovanju. Potrebno je da znaju
kako treba da upotrebljavaju razliite ureaje za inhalaciju i da identifikuju kada je detetu isuvie ravo da bi uzelo medikaciju uobiajenim putem. Isto
tako moraju da naue propise o kontrolisanju maksimalnog protoka vazduha i vanost efikasnog voenja dnevnika, kao i njegovog korienja za pravljenje promena u leenju. Moe da bude potrebno
da roditelji prilagode ivotno okruenje u kui. Puenje duvana je verovatno najvanije i najtee pitanje
kojeg se treba latiti. Kako dete odrasta, tako je potrebno da preuzima odgovornost i mora da naui
kako i kada samostalno da upotrebi inhalator, naroito u koli.
Izgleda da ne postoji bilo kakav poseban savet koji
treba da se d porodici povodom prognoze da li e
naredna deca oboleti, osim izbegavanja puenja duvana pre roenja deteta, kao i posle roenja. Premda
dojenje titi od razvoja ekcema kod prijemive dece,
nikakva izrazito jasna povezanost nije ustanovljena
za astmu.

Psihosocijalna pitanja

Astma je preesto uzrok za odsustvovanje iz kole i

remeti puno uee i u kolskim i u vankolskim aktivnostima. ak i kada su simptomi i znakovi pod
kontrolom u toku dana, postignua dece su loa posle poremeene noi. Naroito teak period moe da
bude u toku adolescencije, kada nezadovoljavajue
pridravanje uputstvima ili zloupotreba aerosola
mogu da komplikuju kliniku sliku.
Astma je stanje koje moe da plai dete i njegovu
porodicu. To moe da dovede do sklonosti ka preteranom zatiivanju deteta. Budui da emocionalni
inioci mogu da pokrenu simptome i znakove, to,
takoe, moe da utie na funkcionisanje porodice.
Uloga zdravstvenih profesionalaca je vana ne samo
u zbrinjavanju telesnih simptoma i znakova astme,
ve isto tako treba i da razgovaraju o navedenim pitanjima i da doteraju do najvie take anse deteta da
vodi ispunjen i normalan ivot.

Pitanja koja se tiu kole

S obzirom na prevalencu astme, verovatno je da e u

svakom razredu biti dvoje ili troje dece sa astmom.
Stoga je vano da svi nastavnici razumeju to stanje.

314

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

Kod mlaeg deteta, uitelj mora da bude u stanju da

prepozna znakove i da pomogne detetu da primi svoju terapiju.
Veoma je vano da sva deca koja pate od astme
imaju siguran pristup svojim inhalatorima. Odrasli-

jem detetu u osnovnoj koli treba omoguiti da sve

vreme sobom nosi inhalator i naravno da treba da ga
ima uz sebe pri sportskim aktivnostima. Mlaem
detetu treba da bude dostupan u njegovoj kaseti jer
od njega nee biti koristi ako je zakljuan u nastav-

Kratak osvrt na astmu

Epidemiologija
Najee hronino respiratorno
stanje
Otprilike je obolelo 10 % dece

Opte zbrinjavanje
Medikacija: obuhvata lekove za
spreavanje i lekove za otklanjanje astme
preko sistema za dopremanje u ciljni
organ koji treba da odgovara uzrastu

Etiologija/patoloka fiziologija
inioci ivotne sredine
prouzrokuju bronhokonstrikciju,
otok sluzokoe i prekomernu
proizvodnju sluzi kod genetiki
predisponiranog deteta

Kontrola ivotne sredine:

bez puenja duvana u prisustvu deteta
okruenje bez praine/grinja
Nadgledanje astme:
voenje kunog dnevnika o znakovima
i leenju
sprava za merenje maksimalnog
protoka vazduha

Kako se postavlja dijagnoza

Dijagnoza je klinika, zasnovana
na povratnom ili istrajnom
kaljanju/zvidanju koje prekidaju
bronhodilatatori

Klinike karakteristike
Anamneza
Povratne epizode
kaljanja/zvidanja
Kaljanje po noi
Dispnea
Anamnestiki podaci o atopiji*
Porodina istorija atopijskog
oboljenja*
Telesni pregled
Ekspiratorno zvidanje
Normalan nalaz na pluima
izmeu napada
Akutan, esto teak respiratorni
distres za vreme napada
Bavast oblik grudnog koa ako
je astma dugotrajna*
Nezadovoljavajue rastenje,
zakasneli pubertet ako je
oboljenje teko*

Davanje uputstava:
razumevanje astme
kompetentna upotreba inhalatora
kontrola ivotne sredine
samozbrinjavanje

400

AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM

350
300
250
200
150
100
50

Dijagram maksimalnog protoka vazduha

Ispitivanja
Smanjena stopa maksimalnog
protoka vazduha, poboljavaju je
bronhodilatatori
Preterana naduvanost plua na
rendgenskom snimku

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

kola:
davanje uputstava osoblju
inhalatori moraju da budu pristupani
nadgledanje uspeha u koli, odsustvovanja i pridravanja uputstvima
Zbrinjavanje akutnih problema
Za akutne napade potrebno je brzo
leenje, esto rasprivaem i kratkom
kurom steroida
Uputstva za rutinsko nastavljanje
proveravanja
Kontroliu se
znakovi kaljanje/zvidanje
nivo aktivnosti
izostajanje iz kole
akutni napadi
rastenje
plua rutinskim pregledom
stopa maksimalnog protoka vazduha
Prognoza
Veina dece vremenom prebrodi astmu
izuzev ako je teka
I dalje se u Britaniji deava da se umire
zbog astme

Hronina medicinska stanja Poglavlje 21

nikovoj fioci ili u kolskoj kancelariji. Nastavno osoblje treba da shvati da nepaljiva upotreba od strane
deteta ili njegovih drugova nee prouzrokovati nikakvu tetu. Treba prepisati rezervni inhalator da bi se
drao u koli.
Osoblje u koli takoe moe da bude od pomoi
zbog izvetavanja roditelja ili kolske medicinske sestre o znakovima astme. To moe da bude naroito
korisno u srednjoj koli, kada loe pridravanje uputstvima predstavlja posebno pitanje.

315

pa se tako doputa nagomilavanje masti sa posledinom proizvodnjom ketona. Rezultat toga su redovna
njihanja izmeu visoke insulinske anabolike stope i
niskog insulinskog katabolikog stanja.
Kod osoba koje pate od dijabetesa melitusa, posledica nedostatka insulina jeste nesposobnost da se
iskoristi glikoza, to prouzrokuje hiperglikemiju i razgradnju masti. To je razlog za klinike karakteristike
neleenog dijabetikog stanja (videti sliku 21.8).
Nedostatak insulina

Dijabetes melitus
Prevalenca

Dijabetes melitus se javlja kod jednog od 500 dece.

To je vano medicinsko stanje budui da ima tako
ozbiljan uticaj na dete i njegovu porodicu to se tie
svakodnevnog ivljenja, mogunosti nepredvidivih
urgentnih stanja i teine medicinskih problema koji
se dogaaju kasnije u ivotu.

Etiologija i patoloka fiziologija

Etiologija
Dijabetes melitus je medicinsko stanje koje je rezultat nedostatka insulina. U detinjstvu, to se gotovo
uvek deava kao posledica insuficijencije beta elija
u ostrvcima guterae. Takva etiologija je u suprotnosti sa poetkom dijabetesa melitusa kod odraslih
osoba, koji je obino posledica rezistencije periferije
na delovanje insulina, zbog ega se pre deavaju visoke nego niske koncentracije insulina.
Proces kojim se unitavaju beta elije Langerhansovih ostrvaca guterae jo nije rasvetljen. Mogue
je da taj proces izazivaju inioci ivotne sredine, verovatno virusni, to utie na genetski podlone osobe. U etiologiju dijabetesa melitusa takoe je upleten
autoimuni proces.
Patoloka fiziologija
Da biste razumeli zbrinjavanje dijabetesa melitusa, neophodno je da ponovo razmotrimo metabolizam glikoze. Insulin se kod zdrave osobe izluuje kao odgovor
na povienje koncentracije glikoze u krvi. Oslobaanje
insulina fino je modulisano fluktuacijama koncentracije glikoze, to se dogaa pri jedenju i telesnom vebanju, a isto tako je i pod hormonskim i neuronskim
uticajem. Insulin olakava iskoriavanje glikoze. Dobijena energija odmah se potroi ili skladiti u vidu
masti za kasniju upotrebu. U stanju gladovanja, pad
koncentracije glikoze u krvi prekida sekreciju insulina,

Nesposobnost da se metabolie glikoza

Razgradnja masti

Hiperglikemija
Poliurija

Dehidracija

Polidipsija

Gubitak
telesne teine

Ketoza
Acidoza

Slika 21.8 Metabolizam glikoze i (u boji prikazane) klinike karakteristike dijabetesa melitusa.

Visoke koncentracije krvnog eera dovode osobu

u hiperosmolarno stanje. Posledina osmotska diureza prouzrokuje poliuriju i dehidraciju, delujui precipitirajue na nastanak ei i polidipsije. Uprkos
visokim koncentracijama glikoze u krvi, kalorije ne
mogu da budu iskoriene i njihov gubitak mokraom dovodi do gubitka telesne teine. Poto su koncentracije insulina niske, masti se razgrauju do ketona i nastaje ketoacidoza.
Za zbrinjavanje tog stanja neophodna je nadoknada insulina. Nije mogue da se normalno fizioloko
stanje tano oponaa, meutim, redovne injekcije insulina odravae koncentracije krvnog eera blizu
normalnog raspona. To je bitno ne samo da bi se izbegli trenutni simptomi i znakovi, kao i opasnost od
hiperglikemije, ve isto tako i dugotrajne komplikacije dijabetesa melitusa.
Komplikacije dijabetesa melitusa
Postoje etiri ozbiljne dugotrajne komplikacije koje
se deavaju u dijabetesu melitusu i koje se ubrajaju u
znaajan morbiditet toga stanja:
retinopatija (najei uzronik slepila u ekonomski
razvijenim dravama),
nefropatija (deava se kod 2540 % dijabetiara),
neuropatija,
oboljenje srca.

316

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

Komplikacije imaju tendenciju da se dogode izvestan

broj godina posle poetka dijabetesa melitusa i zato
su retke u godinama detinjstva. Pokazano je da su te
komplikacije u neposrednoj povezanosti sa postignutim stepenom dugotrajnog kontrolisanja glikemije.
Zbog tog razloga mora da se uini svaki napor da se
dete odrava u stanju bliskom euglikemiji onoliko
koliko je to mogue.
Osim tih komplikacija, hipotireoza, druga autoimuna oboljenja i celijana bolest javljaju se ee kod
dece koja pate od dijabetesa melitusa.

Poetno ispoljavanje dijabetesa melitusa

U detinjstvu, simptomi i znakovi dijabetesa melitusa

obino postoje samo nekoliko nedelja pre nego to
se postavi dijagnoza. Suprotna je situacija sa poetkom dijabetesa melitusa kod odraslih osoba, kod kojih simptomi i znakovi mogu da se jave mesecima ili
godinama pre nego to se postavi dijagnoza. Kod veine dece dijagnoza se postavlja posle prepoznavanja
znakova i simptoma poliurije, polidipsije, ei i gubitka telesne teine, dok se retko dovode lekaru kada
ve nastane koma zbog dijabetike ketoacidoze. Kod
mlae dece, poliurija moe da se ispolji u vidu posledinog umokravanja tokom noi. U pratee simptome i znakove mogu da se ubroje letargija, anoreksija
i opstipacija i ako se produi bez dijagnoze takoe i
povraanje, bol u trbuhu i karakteristike dijabetike
ketoacidoze (videti sliku 21.13).
Telesni pregled esto nije od pomoi, ali njim moe
da se potvrdi gubitak telesne teine, kao i da se prepoznaju znakovi dehidracije i miris acetona u dahu.
Dijagnoza se potvruje nalazom hiperglikemije, bilo
pri sluajnom uzimanju uzorka krvi, bilo ispitivanjem mokrae na prisustvo eera. Poviena koncentracija krvnog eera nate potvrda je sama po sebi,
pa nisu indikovana nikakva daljnja ispitivanja poput
ispitivanja podnoenja glikoze.
Uvek je neophodno da uputite dete na pregled
specijalistikom pedijatrijskom timu. Dete obino
biva primljeno u bolnicu na nekoliko dana, ak i ako
nije u ketoacidozi jer je intenzivno pouavanje od
sutinske vanosti kako za dete, tako i za njegovu
porodicu.

Ispravljanje metabolikog stanja

Veina dece prima se u bolnicu sa hiperglikemijom

i ketonurijom, a ne u razvijenoj ketoacidozi. Normoglikemija se obino lako postie injekcijama insulina
potkono i rehidracijom preko usta. Ako postoje

znatna dehidracija i ketoacidoza, to zahteva leenje

kao to smo opisali u tabeli 21.6.

Pouavanje deteta i roditelja

Dijagnoza dijabetesa melitusa povlai za sobom promenu stila ivljenja, verovatno veu nego kod bilo
kog drugog hroninog medicinskog stanja. Poetni
period upuivanja presudan je za uspostavljanje i
odravanje tih promena. Do kraja tog perioda, porodica bi trebalo da savlada sledee vetine:
davanje insulina,
kontrolisanje glikoze u krvi,
testiranje mokrae na ketone,
razumevanje reima ishrane i planiranje dijete,
razumevanje povezanosti hrane, insulina, telesnog
vebanja i infekcije,
sposobnost identifikovanja i zbrinjavanja napada
hipoglikemije,
razumevanje vanosti dobrog kontrolisanja,
upuenost u to kako da se dobije savet u bilo koje
vreme.
I pride, potrebno je da poseujete kolu da biste
obezbedili da osoblje isto tako razume dijabetes melitus i bude obueno da se nosi sa njim.

Tim za dijabetes melitus

Ekipu profesionalaca koja je neophodna za uspeno

zbrinjavanje dijabetesa melitusa u detinjstvu sainjavaju:
pedijatar sa specijalnim opredeljenjem za dijabetes
melitus,
medicinska sestra specijalizovana za dijabetes melitus,
dijetetiar,
socijalni radnik.
U neke timove isto tako su uvrteni psiholog ili
psihijatar, pedikir i zubar.

Zbrinjavanje dijabetesa
melitusa
Ciljevi zbrinjavanja (videti kliniki odeljak 21.4)
Ciljevi zbrinjavanja u dijabetesu melitusu, kao i za bilo
koje drugo hronino stanje u detinjstvu, jesu da se dete
ohrabri da ivi normalno onoliko koliko je to mogue
uz prihvatanje ogranienja koje postavlja dobro zbrinjavanje stanja (videti takoe 285. stranu, Zbrinjavanje
bilo kog hroninog stanja). To iziskuje da se kontrola
dijabetesa melitusa dovede do najvieg mogueg stepena, ne samo da se osigura najmanji broj hipoglike-

Hronina medicinska stanja Poglavlje 21

Kliniki odeljak 21.4

317

Kliniki odeljak 21.5

Ciljevi u zbrinjavanju dijabetesa melitusa

Zbrinjavanje dijabetesa

Dobra kontrola metabolizma odravanje koncentracije

Insulin
Insulin dat potkono pricem ili nalivperom, sa
prethodno ve izmeanim insulinima.
Meavina insulin kratkog i srednje dugog delovanja
data da bi priblino odgovarala fluksovima insulina koji
se dogaaju fizioloki.
Barem dve injekcije dnevno potrebne su da bi se
obezbedila zadovoljavajua kontrola.
Dozu insulina treba prilagoavati na osnovu
nadgledanja koncentracija glikoze u krvi i HbA1-c.

glikoze u krvi u normali onoliko koliko je to mogue bez

epizoda dijabetike ketoacidoze i najmanjim moguim
brojem hipoglikemikih dogaaja.
Valjano razumevanje stanja lanova porodice, tako da
oni mogu da kompetentno zbrinu detetov dijabetes
melitus i prilagode zahteve za insulinom reimu ishrane,
telesnom vebanju, stresu i infekciji.
Svoenje komplikacija na najmanju moguu meru.
Normalno rastenje i razvoj sa potpunim uestvovanjem
u kolskim i drutvenim aktivnostima.
Rad na tome da dete preuzme najveu moguu
odgovornost za svoj dijabetes melitus onoliko koliko je
to prikladno detetovom uzrastu i inteligenciji.

mikih i hiperglikemikih epizoda, nego isto tako da

se na najmanju moguu meru svedu rizici od komplikacija u kasnijem ivotu. Poto je dijabetes melitus
stanje koje traje do kraja ivota, potrebno je da dete
naui da preuzme odgovornost za zbrinjavanje svog
dijabetesa melitusa u svim njegovim aspektima.

Praktino zbrinjavanje

(videti kliniki odeljak 21.5)

Medikacija

Preparati insulina imaju razliito trajanje dejstva (videti tabelu 21.5). Cilj leenja je da koncentracije insulina priblino odgovaraju fiziolokom izluivanju
insulina. To se postie kombinovanjem insulin kratkog i srednje dugog delovanja. U detinjstvu, obino
je zadovoljavajue ako se insulin daje dva puta dnevno, premda to treba da se povea za vreme adolescencije. Razliiti tipovi insulina mogu da se sastave
u istom pricu ili mogu da se daju preparati koji su
prethodno ve izmeani.
Deci je obino neophodno 0,51,0 jedinica insulina po kilogramu telesne teine, tako to se dve treine
doze daju ujutro, a jedna treina uvee. Navedena proporcija predstavlja veoma nesavren vodi. Doza treba stalno da se podeava prema merenjima glikoze u

Hipoglikemija
Tretirajte je uinanjem ugljenih hidrata ili tabletama
dekstroze ako je dete u stanju da jede.
Nanestite glikozu u gelu na sluzokou usta ako nivo
svesti ne dozvoljava unos preko usta.
Ako je dete bez svesti, dajte glukagon intramuskularno
ako je na raspolaganju.
Glikoza moe da se d intravenski u bolnici (samo
1025 postotna)
Dijabetika ketoacidoza
Rehidrirajte dete normalnim slanim rastvorom i
nadoknadite elektrolite, naroito kalijum.
Dajte neprekidnu nisku dozu insulina intravenski sve
dok koncentracija glikoze ne padne na 12 mmol/L, pa
potom nastavite sa dodavanjem dekstroze da bi se
uklonili ketoni.
Kada se detetu razbistri svest i ono bude u stanju da pije
tenost, napravite promenu na kratkodelujui insulin
korienjem klizne skale ili detetovog redovnog reima.
Leite svaku precipitirajuu infekciju.

krvi koju treba redovno kontrolisati. Insulin se obino daje pre obroka da bi se porast insulina uskladio
sa postprandijalnim porastom glikoze. Na slici 21.9
prikazana je povezanost koncentracij glikoze i insulina u krvi sa obrocima i insulinskim injekcijama.
Nain davanja. Insulin se daje potkono pricem ili
upotrebom prethodno napunjenih insulinskih nalivpera (slika 21.10). Mesto davanja injekcije je nevano, ali se deca podstiu da rotiraju mesto izmeu
nadlaktica, butina, trbuha i zadnjice da bi se izbegle

Tabela 21.5 Tipovi preparata insulina i njihovo delovanje.

Tip insulina

Poetak delovanja

Vrhunac delovanja

Trajanje delovanja

Kratkog delovanja
Srednje dugog do dugog delovanja

Posle 30 minuta
Posle 12 sata

Posle 24 sata
Posle 412 sati

Do 8 sati
1635 sati

318

Ruak

Uina
Veera

Koncentracije Koncentracije
insulina
glikoze u krvi

Doruak

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

7
pre podne
Jutarnja
doza

1
posle podne

7
uvee
Veernja
doza

Kod dece, za razliku od odraslih osoba, vano je da

se ne podeava unos hrane nasuprot skokova krvnog
eera, poto to moe da ugrozi rastenje. Izuzev ako
se ne radi o gojaznosti, zahtevi deteta treba da se rukovode prema apetitu i gladi, i da se po tome prilagoavaju preporuke o reimu ishrane i doze insulina.
Porodicama su neophodni saveti dijetetiara, naroito u ranim stadijumima dijabetesa melitusa. Vodei rauna o fleksibilnosti i doslednosti, porodice
se ue da prepoznaju hranu koja lako moe da se
1
7
raspodeljuje na porcije od po 10 grama, to omoguposle ponoi pre podne
uje sigurno i razumno podeavanje.

Uina

Insulin kratkog delovanja

Insulin srednje dugog
delovanja

Slika 21.9 Povezanost koncentracija glikoze i insulina u krvi sa obrocima i insulinskim injekcijama.

5
Slika 21.10 Kako dete treba da daje sebi injekciju upotrebom
nalivpera.

atrofija i hipertrofija masnog tkiva koje su rune i

mogu da utiu na brzinu apsorpcije.

Nadgledanje stanja

Kontrola glikoze u krvi i voenje dnevnika

Potvrivanje simptoma i znakova, kao i podeavanje
insulinske doze dirigovani su redovnim kontrolama
glikoze u krvi (slika 21.11) upotrebom traka za ispitivanje glikoze i kontrolne karte. Cilj je da se koncentracija glikoze odrava to je blie mogue normalnom rasponu od 4 do 6 mmol/L. Veina dece se prilagodi zahtevima testiranja. Obino se preporuuje
da se ispitivanja obavljaju barem tri do etiri puta
dnevno dva dana nedeljno i kada god dete ima simptome i znakove hipoglikemije ili hiperglikemije. Rezultati se belee u dnevnik (slika 21.12). Oni omoguuju da se na ispravnom osnovu vre razumna podeavanja doze insulina. Ako se merenjima otkriju
visoke vrednosti glikoze u krvi u izvesnom periodu,
osobito ako detetu nije dobro, porodica je nauena
da proveri ketozu merenjem koncentracije ketona u
mokrai upotrebom Acetest traka.

Ostali aspekti zbrinjavanja

Ostala glavna potpora leenja jeste reim ishrane. Porodica esto gleda na to kao na glavno ogranienje,
ali u stvari zahtevi su jednostavno normalan zdrav
reim ishrane koji je bogat biljnim vlaknima u koliinama koje su dovoljne da potpomau normalno
rastenje. Meutim, budui da nema fiziolokog reagovanja insulina na jedenje, vano je da se obroci
uzimaju u redovno propisano vreme tokom dana i
da su u dovoljnim koliinama da bi se postprandijalni porasti glikoze u krvi uskladili sa davanjem insulina. Redovne uine su neophodne da bi se spreili
padovi koncentracija glikoze u krvi izmeu obroka.
Jela sa visokim sadrajem eera moraju da budu svedena na najmanju moguu meru jer prouzrokuju
prekomerne izmene koncentracija glikoze u krvi.

1.1
(20)

13.3
(240)

2.2
(40)

22.2
(400)

4.4
(80)

6.7
(120)

10.0
(180)

13.3
(240)

44.4
(800)

(b)

(a)
4.4

(c)
Slika 21.11 Kontrola glikoze u krvi. (a) Dobije se kap krvi i kapne na
kontrolnu traku za krv, (b) posle nakapavanja boja se poredi sa kontrolnom kartom ili (c) umetne u spravu za merenje radi itanja.

6:00
posle podne
20 j

Mokraa

Pre doruka
Pre obroka u podne
Pre veernjeg obroka
Pre odlaska u krevet

Human Mixtard 30 Pen pre7:30

podne
28 j

Human Mixtard 30 Pen

Datum

Vreme

Injekcija insulina

1.

Krv

Pre doruka
2 sata posle doruka
Pre obroka u podne
2 sata posle obroka u podne
Pre veernjeg obroka
2 sata posle veernjeg obroka
Pre odlaska u krevetbed
U toku noi

Hronina medicinska stanja Poglavlje 21

4.

7.

9.

11.

5
6

5
4
5

319

Komentari

7
6

1,5

Hipoglikemija tokom noci

3 h posle ponoci Dete zaboravilo vecernju uinu

6
7
8

Slika 21.12 Dnevnik dijabetiara.

Glikozirani hemoglobin (HbA1-c)

Kontrola glikoze u krvi umnogome zavisi od pridravanja pojedinca. Preimustvo koncentracija glikoziranog hemoglobina (HbA1-c) jeste u tome to obezbeuju objektivnu meru kontrolisanja deteta, orijentir su za promene u zbrinjavanju i odravaju motivaciju kako porodice, tako i lekara.
HbA1-c odraava preovlaujue koncentracije glikoze u krvi u toku nekoliko prethodnih meseci. Pojednostavljeno reeno, A1-c frakcija hemoglobina postaje neizmenjivo nadenuta (ili glikozirana) proporcionalno stepenu hiperglikemije. Kod zdravih
osoba, glikozirano je od etiri do est odsto A1-c frakcije hemoglobina. Kod dijabetiara kod kojih je postignuta zadovoljavajua kontrola, koncentracije
HbA1-c skoro da su normalne, dok vrednosti iznad
10 % odraavaju nezadovoljavajuu kontrolu stanja
koje je bilo takvo barem tokom nekoliko meseci.

Dijabetika ketoacidoza jeste urgentno medicinsko

stanje koje smesta mora da se lei. Za leenje je neophodna vetina. Naroito su opasni hipokalijemija
i otok mozga koji mogu da prouzrokuju smrt. Zbrinjavanje je sainjeno od rehidracije, snabdevanja insulinom, nadoknade elektrolita i leenja svake precipitirajue infekcije (tabela 21.6).

Zbrinjavanje akutnih problema

Dijabetika ketoacidoza

Slika 21.13 Metaboliki ciklus koji dovodi do karakteristika

dijabetike ketoacidoze (prikazane su u boji).

Precipitacija dijabetike ketoacidoze deava se kada

koncentracije insulina padnu ispod vrednosti koje se
zahtevaju kod deteta. To moe da se dogodi kao posledica nepridravanja uputstvima ili zbog povienih
zahteva koji se deavaju pri infekciji. Neke osobe, naroito adolescenti, imaju krhak dijabetes melitus i
lako razvijaju ketoacidozu. Ciklus dogaaja prikazan
je na slici 21.13 (takoe videti 315. stranu).

Nedostatak insulina
Mobilizacija masti

Hiperglikemija
Poliurija

Dehidracija

Povraanje

Bol u trbuhu

Koma

Hipoglikemija

Proizvodnja ketona
Acidoza

Gubljenje kalijuma

Praktino sva deca dijabetiari u neko vreme iskuse

nekoliko hipoglikemikih napada. Takvi napadi gotovo da su neizbena pratnja zbrinjavanja, to naglaava koliko je vano dobro kontrolisanje. U simptome i znakove ubrajaju se bledilo, glad, preznojavanje,
podrhtavanje i tahikardija. Klinika slika moe da se
produi do pospanosti, mentalne zbunjenosti, kon-

320

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

Tabela 21.6 Zbrinjavanje dijabetike ketoacidoze.

Opte oivljavanje ako je dete u oku (277. strana).

Klinika procena, ukljuujui telesnu teinu i znakove
infekcije.
Kontrolisanje srca.
Uspostavljanje intravenske relacije i ispitivanja (glikoza, gasovi u
krvi, elektroliti, kompletna krvna slika, mikrobioloke kulture).
Rehidracija (288. strana)
U poetku treba da se upotrebljava normalan slani rastvor.
Mora se voditi rauna jer preterano revnosna nadoknada tenosti moe da precipitira smrtonosni otok mozga.
Insulin
Niske doze insulina intravenski daju se neprekidno pumpom.
Kontrolisanje glikoze u krvi mora da se vri uestalo da bi se
titrovala doza insulina. im koncentracija glikoze u krvi padne,
rastvoru se dodaje dekstroza i nastavlja se sa insulinom poto
je to i dalje neophodno da bi se uklonili ketoni.
Elektroliti
Acidoza isteruje kalijum iz elija i dolazi do njegovog gubljenja
kao posledica diureze. Kalijum mora da se nadoknadi, pa se
dodaje intravenskom rastvoru im dete promokri (time je obezbeeno da bubrezi budu funkcionalni).

Identifikacija infekcije
Neophodno je kliniko i laboratorijsko traganje za infekcijom.
Kada je dijabetika acidoza stavljena pod kontrolu, moe da se
uvede insulin potkono, korienjem u poetku regularne doze
kratkodelujueg insulina na kliznoj skali, posle ega sledi detetova normalna doza. Mogu da se uvedu tenosti preko usta
praene propisanim reimom ishrane.

vulzija i kome. Hipoglikemija se lako razlikuje od

ketoacidoze zato to se javlja u vremenskom razmaku od nekoliko minuta, dok su za ketoacidozu potrebni sati ili dani.
Hipoglikemija ukazuje na to da se daje isuvie insulina u odnosu na unos hrane i potronju energije.
U este uzronike spadaju greke povodom doze insulina, neodgovarajui kalorijski unos, kao i telesna
aktivnost bez unosa hrane.
Ako je dete svesno, hipoglikemija se lei davanjem
tableta dekstroze ili uine ili napitaka koji sadre
ugljene hidrate. Ako dete nije u stanju da jede ili pije,
moe da se istisne glikozni gel na sluzokou usta.
Porodica isto tako mora da bude nauena kako da
ubrizga glukagon intramuskularno ako je dete bez
svesti. Glukagon oslobaa glikozu iz depoa u jetri.
Ako je medicinsko osoblje na raspolaganju, onda se
glikoza daje intravenski. Vano je da lanovi porodice shvate koji inioci deluju precipitirajue na napad hipoglikemije i da vode rauna o podeavanju
uina ili doza insulina.

Rutinsko nastavljanje proveravanja

deteta sa dijabetesom melitusom
(videti odeljak Spisak za proveru 21.2)

Na mnogim podrujima osnovane su klinike za dijabetes melitus koje esto odravaju obrazovne sastanke za porodice i takoe im pruaju priliku da se
upoznaju sa rutinskim ponovnim razmatranjem detetovog dijabetikog stanja. Kao dodatak posetama
tim klinikama, porodice moraju da imaju pristup
kompetentnim medicinskim savetima u svako doba
da bi im nadleni strunjaci pomogli da prevladaju
akutne probleme kada se pojave.
Postoje odreeni periodi kada je porodicama potrebno dodatno savetovanje i zalaganje:
Na poetku. Oigledno, na poetku stanja bie neophodno da se dosta zalaete oko porodice da bi njeni
lanovi razumeli principe i praktino zbrinjavanje. U
poetku, kontrolisanje glikoze obino tee glatko, mada
dete esto gaji izvesnu uzdranost prema insulinu koji
ublaava izmenjivanje koncentracije glikoze. Taj period posle postavljanja dijagnoze naziva se periodom
medenog meseca i moe da traje nekoliko meseci.
U uzrastu dvogodinjaka. Karakteristika tog perioda je da dete izjave o sebi iznosi na tipino neumeren nain. Kao posledica toga mogu da se jave dve
posebne tekoe. Prva je izbirljivo jedenje i odbijanje
hrane, to moe da rezultuje hipoglikemijom. Ako
odbijanje hrane istrajava kao problem, insulin e
moda morati da se d posle obroka i da se podesi
prema koliini pojedene hrane. Drugi problem jeste
prepoznavanje hipoglikemije. Moe se desiti da bude
nemogue da se normalni izlivi besa razlikuju od hipoglikemije, pa je preporuljivo da se lee slatkim
nagradama. Razlika izmeu njih moe da se napravi
na osnovu testiranja glikoze u krvi.
U godinama adolescencije. Adolescencija je teak
period za porodicu sa dijabetiarem. Stresovi adolescencije, hormonske promene, esto udan nain ivljenja i pridravanja uputstvima, svi zajedno doprinose poremeaju kontrolisanja dijabetesa melitusa.
Adolescentu je takoe neophodno dodatno savetovanje povodom izbegavanja puenja, preterivanja sa
alkoholom i kontracepcije.
U toku neke bolesti. Svaka bolest stvara dodatni
stres detetu i iziskuje dodatni insulin. Dodatna bolest
je esto pokreta dijabetike ketoacidoze. Zanimljivo
je da prvi znak infekcije moe da bude povienje koncentracije glikoze u krvi.
Za vreme stresa. Stres, bilo da je telesni ili psiholoki, poveava zahteve za insulinom. To moe da

Hronina medicinska stanja Poglavlje 21

Spisak za proveru

Spisak za ponovno razmatranje deteta

sa dijabetesom melitusom
Ako je dete novo za vas ili za kliniku, proverite:
Koliko je porodica razumela dijabetes melitus i koliko je
sposobna da podeava dozu insulina.
Ko daje insulin i da li to ini nalivperom ili pricem.
Da li je kola valjano informisana.
Da li porodica zna da postoji Britansko udruenje za
dijabetes melitus.
Pri rutinskom nastavljanju provere, ponovo se razmatra:
Anamneza
Pregledajte dnevnik i postavite pitanja o sledeem:
Koncentracija glikoze u krvi.
Simptomi i znakovi hipo i hiperglikemije.
Tekoe sa reimom ishrane.
Problemi u koli povezani i nepovezani sa dijabetesom
melitusom.
Ako je kontrola nezadovoljavajua, procenite koliko se
pridravaju uputstava o injekcijama i o reimu ishrane,
kao i sve nove stresove.
Telesni pregled
Telesna visina i telesna teina.
Mesta davanja injekcija zbog atrofije ili hipertrofije
masnog tkiva.
Oba ona dna i krvni pritisak.
Ispitivanja
HbA1-c .
Ispitivanja funkcionisanja titaste lezde ako je ona
uveana ili opada rastenje.
Oftalmoloki pregled jednom godinje kada se navri
osam godina od poetka dijabetesa melitusa.
Delovanje
Saveti o podeavanju insulina i reimu ishrane.
Podsticanje deteta da preuzme vie odgovornosti kako
odrasta.
Saveti o posebnim pitanjima kao to su:
odbijanje hrane od strane dvogodinjaka,
pridravanje uputstvima, puenje, alkohol i kontracepcija
u adolescenciji.

bude posredovano izluivanjem hormon stresa

kortizola i adrenalina.
Anamneza. Dobro voen dnevnik obezbedie sve
pojedinosti koje su neophodne za ponovno razmatranje detetovog stanja. Meutim, kada dnevnik nije
na raspolaganju, porodicu treba pitati o simptomima
hipo i hiperglikemije, tekoama sa reimom ishrane,
koncentracijama glikoze u krvi i svim problemima u

321

koli koji su povezani ili nisu povezani sa dijabetesom

melitusom. Ako je kod deteta kontrola dijabetesa melitusa nezadovoljavajua, treba tragati za svakim novim stresom i na blag nain doznati da li se pridrava uputstava o davanju injekcija insulina i o reimu
ishrane.
Telesni pregled. Pri svakom ponovnom razmatranju
nije neophodan potpuni telesni pregled. Meutim,
vano je kontrolisanje rastenja i kao mera kontrolisanja dijabetesa melitusa i isto tako kao pokazatelja
hipotireoze i celijake bolesti. Potrebno je da se izvri inspekcija mesta davanja insulina zbog atrofije i
hipertrofije masnog tkiva poto to moe da bude runo i moe da utie na apsorpciju insulina. Jednom
godinje treba da se pregledaju oba ona dna i da se
izmeri krvni pritisak.
Ispitivanja. Koncentracije glikoziranog hemoglobina
objektivna su mera za kontrolisanje glikoze u krvi.
Taj nalaz najvie koristi kada je na raspolaganju u
vreme kada se obavlja ponovno razmatranje stanja
jer se na osnovu njega moe pruiti ohrabrenje ili
savet. Ako se primeti opadanje rastenja, neophodna
je procena funkcionisanja titaste lezde i celijake
bolesti. Ako dijabetes melitus traje due od osam do
deset godina, potrebno je da oftalmolog izvri pregled oiju svakog takvog deteta.

Savetovanje

Poseta ne treba da bude usredsreena samo na savete

o podeavanjima insulina i reima ishrane, premda je
to naravno vano. Pitanja o kojima smo diskutovali u
uvodnom tekstu o hroninim oboljenjima (284. strana) osobito su relevantna za dete koje pati od dijabetesa melitusa jer je to stanje upleteno u svaki aspekt
njegovog ivota. Kako dete odrasta i prolazi kroz stadijume od kojih svaki donosi nove probleme, porodici e biti potrebni saveti. Tokom godina, dete mora da
bude podsticano da preuzme vie odgovornosti za
sebe. Bitno je da prelaz sa pedijatrijske u internistiku
kliniku protekne glatko, tako da osoba moe da se suoi sa problemima dijabetesa melitusa u odraslom ivotnom dobu uz blagotvornu podrku.

Prognoza
Preivljavanje mladog sveta sa dijabetesom melitusom je izvrsno. Prognoza vie ne zavisi od nadvladavanja problema koji su potencijalno opasni po ivot
hipoglikemije i dijabetike ketoacidoze, ali zavisi

322

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

od dugotrajnih kompikacija koje se razvijaju godinama, ako ne i decenijama posle poetka dijabetesa melitusa. Budui da je razvitak tih problema povezan sa
prethodnom metabolikom kontrolom, to kako je
osoba zbrinuta u detinjstvu imae reperkusije na dugotrajan kvalitet ivljenja.

Pitanja koja se tiu porodice

Davanje uputstava

Da bi se obezbedio valjan pristup porodice, kritinu

vanost imaju uputstva koja se daju na poetku dijabetesa melitusa. To isto vai i za prenoenje praktinih vetina koje su neophodne za zbrinjavanje toga
stanja. Osim to treba da se prilagode medicinskom
stanju koje traje itav ivot, lanovi porodice treba da
savladavaju tehnike pojedinosti davanja insulinskih
injekcija, kontrolisanja glikoze u krvi, zbrinjavanja
potencijalno po ivot opasnih hipoglikemije i dijabetike ketoacidoze, kao i promena u reimu ishrane.

Prevladavanje kriza

Iskusne porodice mogu da prevladavaju epizode hiperglikemije, ak i blage dijabetike ketoacidoze kod
kue, podrkom u vidu davanje uestalih injekcija
kratkodelujueg insulina. One uvek treba da imaju
pri ruci uinu i glikozu u vidu gela da bi se nosili sa
hipoglikemijom. Isto tako treba da imaju na raspolaganju glukagon za teku reakciju. Druge ivotne
krize kod dvogodinjaka i u adolescenciji mogu da
budu problematinije.

Reagovanja drugih osoba

Dijabetes melitus je stanje koje iako nije jasno vidljivo, drugim osobama je vrlo oigledno i esto izaziva
negativna reagovanja, ak i strah.

Genetika

Premda dijabetes melitus nije genetsko oboljenje, kod

jednog na svakih 20 roaka prvog stepena postoji povien rizik od njegovog javljanja. U toku trudnoe neophodno je specijalno voenje zdravstvene brige jer
tada postoje rizici po fetus ako kontrola nije primerena. Zato je devojkama u tinejderskim godinama potreban savet o kontracepciji i o planiranju trudnoe.

Pruanje podrke

Porodicama kod kojih se pojavio dijabetes melitus

potrebno je mnogo podrke. Sa medicinske strane,
argumentovano je najvanija osoba medicinska sestra koja je specijalizovana za dijabetes melitus. Bri-

tansko udruenje za dijabetes melitus prua porodicama mogunost da meusobno pruaju podrku, a
deca esto smatraju da im je od koristi da pohaaju
kampove toga udruenja.

Pitanja koja se tiu kole

kole treba da znaju za uenika sa dijabetesom melitusom i da razumeju ta podrazumeva takvo stanje.
Medicinska sestra koja je specijalizovana za dijabetes
melitus zakazuje sastanak u koli da bi osoblje na
poetku pripremila za povratak deteta sa novoustanovljenim dijabetesom. Meutim, mora se imati na
umu da je tokom vremena potrebno ponovno upuivanje, kao to je potrebno i pri promeni kole. kolsko osoblje mora da bude u stanju da prepozna i zbrine hipoglikemiju i da ispuni dijetetike zahteve o
uinama u neuobiajeno vreme. Osoblje kole moe
takoe da bude od koristi zbog izvetavanja o nepovoljnim simptomima i znakovima, kao i o nepridravanju uenika uputstvima.

Epilepsija
Prevalenca

Prevalenca epilepsije kod kolske dece priblino

iznosi jedan sluaj na 1.000. Meutim, dijagnoza se
esto postavlja pogreno. Procenjeno je da 25% dece
koja se upuuju u specijalizovane klinike nema epilepsiju. Kod dece sa epilepsijom tekoe sa uenjem
veoma su este (navodi se 70%).

Definicija i patoloka fiziologija

Pre razmatranja problema epilepsije, vano je da se

razjasne termini. Napadi, nastupi ili konvulzije
nespecifini su, meusobno zamenljivi termini koji
opisuju naruenje ili gubitak svesti, abnormalnu motoriku aktivnost, ulne poremeaje ili disfunkciju
autonomnog nervnog sistema. Epilepsija se definie kao stanje povratnih napada koji su proistekli iz
paroksizmalnih nehotinih poremeaja funkcionisanja mozga, a koji nisu povezani sa visokom temperaturom ili akutnim cerebralnim insultom.
Klasifikacija epilepsije promenjena je 1981. godine,
tako da je u sadanje vreme opteprihvaena Meunarodna klasifikacija epileptikih napada. Ta klasifikacija razvrstava epileptike napade na epileptike
napade koji su generalizovani od poetka i na epileptike napade koji su parcijalni, koji zapoinju u lokalizovanoj ili fokusnoj oblasti mozga, ali mogu da po-

Hronina medicinska stanja Poglavlje 21

323

Kratak osvrt na dete sa dijabetesom melitusom

Epidemiologija
1 sluaj na 500 dece

Opte zbrinjavanje
Treba da uestvuje specijalistiki tim
Poetno zbrinjavanje
Ispravka metabolikog statusa i
davanje uputstava porodici

Etiologija/patoloka fiziologija
Razaranje beta elija u
Langerhansovim ostrvcima sa
posledinim nedostatkom
insulina.
Kako se postavlja dijagnoza
Kod dece se obino ispoljavaju
poliurija, polidipsija i gubitak
telesne teine. Dijagnoza se
potvruje nalazom povienih
koncentracija eera u krvi. Test
podnoenja glikoze nije
neophodan kod dece.

Medikacija
Insulin (videti tabelu 21.5 i kliniki
odeljak 21.5)
Kontrola reima ishrane
Ubrizgavanje insulina
upotrebom nalivpera

Davanje uputstava
Samostalno rukovoenje kontrolom
dijabetesa melitusa
Tehnika davanja injekcija
Reim ishrane
Prevladavanje hipo/hiperglikemije
Konsultovanje sa kolom

Klinike karakteristike
Nezadovoljavajue
kontrolisanje (hiperglikemija)
Anamneza
Polidipsija
Poliurija i enureza
Hipoglikemike epizode*
Telesni pregled
Nezadovoljavajue rastenje
Atrofija/distrofija masnog tkiva
Ispitivanja
Visok eer u krvi
Visok HbA1-c
Dijabetika ketoacidoza
Anamneza
e i poliurija
Povraanje
Bol u trbuhu
Telesni pregled
Miris acetona u dahu
Dehidracija
Kusmaulovo disanje
Hipovolemijski ok*
Pospanost/koma*
Ispitivanja
Veoma visok eer u krvi,
ketonurija
Gasovi u krvi metabolika
acidoza
Urea i elektroliti su poremeeni

Nadgledanje
Glikoze u krvi ubodom u prst kod kue
Koncentracije HbA1-c

Zbrinjavanje akutnih problema

Hipoglikemija
(videti kliniki odeljak 21.5)
Dijabetika ketoacidoza (videti tabelu
21.6 i kliniki odeljak 21.5)

Mesta za davanje injekcija

Klinike karakteristike (nastavak)

Hipoglikemija
Anamneza
Glad
Drhtanje
Telesni pregled
Bledilo
Preznojavanje
Tahikardija
Podrhtavanje
Pospanost
Konvulzije
Koma
Ispitivanja
Nizak eer u krvi posle kojeg esto
sledi odskok na visok eer u krvi

Uputstva za rutinsko
nastavljanje proveravanja
Kontrolisanje
dnevnika o simptomima i znakovima
hipo i hiperglikemije
tekoa sa reimom ishrane
interkurentnog oboljenja i stresa
rastenja
mesta davanja injekcija
krvnog pritiska
oba ona dna
Ispitivanja
HbA1-c, testovi funkcionisanja titaste
lezde, oftalmoloki pregled
Prognoza
Stanje koje traje vasceli ivot.
Komplikacije u vidu retinopatije,
nefropatije, neuropatije i ateroskleroze
obino se ne viaju dok se ne zavri
detinjstvo, a povezane su sa
postignutim stepenom kontrole
dijabetesa melitusa.

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

stanu generalizovani sa posledinim toniko-klonikim napadima. Parcijalni epileptiki napadi definiu se kao kompleksni ako su udrueni sa naruenjem

svesti. Sadanja internacionalna klasifikacija prikazana je u tabeli 21.7 uz starije, uobiajenije termine
koji su navedeni u zagradama.

324

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

Tabela 21.7 Internacionalna klasifikacija epileptikih napada (stariji termini su u zagradama)

Generalizovani
Toniko-kloniki (grand mal)
Jednostavni absansi (petit mal)
Miokloniki
Infantilni spazmi
Parcijalni
Jednostavni parcijalni
Kompleksni parcijalni (slepooni reanj)
Parcijalni sa sekundarnom generalizacijom

Kod veine dece sa epilepsijom, to stanje je idiopatsko bez mogunosti otkrivanja ishodine patologije grae mozga. Kod neke dece, naroito dece sa
neurolokim znakovima i/ili tekoama u uenju, postoji dokaziva lezija koja poremeuje elektrinu aktivnost mozga. Epilepsija isto tako moe da bude posledica tekog cerebralnog insulta, kao to su trauma
ili infekcija.

Tipovi epilepsije

Generalizovani toniko-kloniki epileptiki

napadi (grand mal)
Generalizovani toniko-kloniki epileptiki napadi
zapoinju iznenadnim gubitkom svesti kada dete pada
na zemlju, isprua ekstremitete, leima obrazuje svod
i prestaje da die. Zubi su vrsto stegnuti, a jezik moe
da bude ugrizen. Posle tog tonikog stanja usledi klonika faza kada se javljaju naizmenini pokreti trzanja
ekstremiteta i lica uz otpoinjanje nepravilnog disanja
i esto umokravanja i curenja pljuvake. Ta klonika
faza moe da traje samo nekoliko minuta, ali ako se
produi vie od 20 minuta naziva se epileptiki status
(283. strana). Na kraju epileptikog napada, dete se
oputa i nastavlja sa normalnim disanjem. Onda usledi period postiktusne depresije kada dete moe neko
vreme da ostane pospano i dezorijentisano.
Jednostavni absansni epileptiki napadi
(petit mal)
Takve epileptike napade ine prolazna naruenja svesti (520 sekundi) koja nisu udruena sa padanjem ili
nevoljnim pokretima. esto se pretpostavlja da dete
sanjari, pa prestane sa tim ta je radilo i izgleda prazno
pre nego to nastavi po starom. Ako se takve epizode
javljaju sa ma kakvom uestalou, to moe da utie
na napredovanje u koli. Dijagnozu petit mala potvruje elektroencefalogram koji pokazuje karakteristinu navalu aktivnosti iljak-talas tri na sekund.

Miokloniki epileptiki napadi

Miokloniki epileptiki napadi su u vidu trzaja poput
okiranja, a esta posledica su im iznenadni padovi.
Najee se javljaju kod dece kod koje postoje dokazi
o strukturalnom neurolokom poremeaju i posebno
u nekim retkim stanjima degeneracije mozga.
Parcijalni epileptiki napadi
Jednostavni parcijalni epileptiki napadi obino su
sainjeni od grenja ili trzanja jedne strane lica, jedne ruke ili jedne noge. Svest je obino ouvana ili
neznatno naruena. Ponekad, trzanje moe da zapone u jednom delu tela pa da se proiri, kada se radi o
takozvanom Deksonovom maru. Dete moe da doivi privremenu slabost zahvaenog dela tela posle
napada. Parcijalni epileptiki napadi ponekad uznapreduju do u punoj meri ispoljenih toniko-klonikih epileptikih napada.
Kompleksni parcijalni epileptiki napadi
(epileptiki napadi slepoonog renja)
Takvi epileptiki napadi sainjeni su od izmenjene
ili naruene svesti udruene sa udnim senzacijama,
halucinacijama ili polusvrsishodnim pokretima.
Obino ne dolazi do padanja, meutim, u toku napada esto se javljaju pokreti vakanja, sisanja ili
gutanja koji obino traju nekoliko minuta. Mogua
je postiktusna faza, a kada se svest razbistri, dete se
jedva sea ta se dogodilo. Postavljanje dijagnoze veoma zavisi od temeljnog opisa napada, a elektroencefalogram moe da bude od koristi ako pokae
elektrina pranjenja koja proistiu iz slepoonog
renja.
Infantilni spazmi
Infantilni spazmi su vid mioklonike epilepsije, ali
se obino razmatraju odvojeno zato to imaju naroito lou prognozu. Uzrast u kom zapoinju je obino izmeu tri i osam meseci ivota. Kod veine beba
ispoljavaju se fleksioni spazmi (klanjajui spazmi)
koji traju nekoliko sekundi i javljaju se u nizu u trajanju do pola sata. esto se dogaaju pri buenju.
Mogu da postoje anamnestiki podaci o komplikacijama u toku raanja kao to su to asfiksija ili upala modanih ovojnica. Razvoj deteta pre poetka
infantilnih spazama moe da bude normalan ili usporen, dok posle njihovog otpoinjanja nastaje nazadovanje razvojnih sposobnosti a prognoza je loa.
Elektroencefalogram obezbeuje potvrdu dijagnoze, pokazuje karakteristian haotian obrazac
hipsaritmiju.

Hronina medicinska stanja Poglavlje 21

Poetno ispoljavanje epilepsije

(videti isto tako tekst Napadi, onesveivanja

i smeni pokreti, Poglavlje 19)
Dijagnoza epilepsije se postavlja kliniki i esto je potpuno zasnovana na anamnezi budui da je mogue da
medicinski profesionalci nikada ne budu u prilici da
opserviraju te napade. Valjana detaljna anamneza stoga
je kljuna za preciznu dijagnozu i klasifikaciju tipa epilepsije. S obzirom na naveden broj dece kojima je pogreno postavljena dijagnoza epilepsije, veoma je vano
da se iznova oprezno razmotri opis napada da bi se potvrdila dijagnoza. Ostale napade koji mogu da budu
pogreno protumaeni kao da su epilepsija, podrobno
smo opisali na 231. strani sa karakteristikama po kojima
se razlikuju. Dijagnoza epilepsije se po definiciji odnosi na neki od povratnih napada i stoga jedino moe da
se postavi ako je bilo vie od jednog napada.
Telesni pregled je vaan. Premda je veina epilepsija idiopatska, nalaz neurolokih znakova ukazuje na
moguu ishodinu patologiju i iziskuje ispitivanje.

Koja su ispitivanja indikovana

Elektroencefalografija
Elektoencefalogram je karakteristian kod jednostavnih absansnih epileptikih napada i infantilnih spazama, a inae je od dijagnostike vanosti samo ako
se zabelei u toku napada, to je malo verovatno. Van
te mogunosti, mora da se tumai sa opreznou zato
to se kod tri odsto zdrave dece u elektroencefalogramu prikazuje epileptiformna aktivnost, dok 50 %
dece sa ustanovljenom oitom epilepsijom ima normalan elektroencefalogram na prvom ispitivanju.
Zapisi uzeti u toku dvadesetetvoroasovnog perioda mogu da budu korisni kod pacijenata koji doivljavaju takve epizode u toku dana ili po noi. S
vremena na vreme, u situacijama kada se postavlja
pitanje o kom se tipu epilepsije radi, koriste se video
elektroencefalografski zapisi, tako da klinika opservacija moe da se dovede u uzajaman odnos sa elektrinom aktivnou.
Radioloka ispitivanja
Rendgenski snimci lobanje retko su od koristi u epilepsiji. Kompjuterizovana tomografija indikovana je
kod dece sa arinim neurolokim deficitima, fokusnim promenama u elektroencefalogramu, povienim
intrakranijalnim pritiskom, progresivnim oboljenjem
centralnog nervnog sistema ili upornim epileptikim
napadima jer je kod takve dece velika ansa da se dokae ishodina anatomska abnormalnost.

325

Vizualizacija magnetskom rezonancom je naroito dragocena za dokazivanje tumora mozga i demijelinizacionih poremeaja.

Zbrinjavanje epilepsije
Ciljevi zbrinjavanja (videti kliniki odeljak 21.6)
Kliniki odeljak 21.6

Ciljevi u zbrinjavanju epilepsije

Osigurati ispravnu dijagnozu.
Kontrolisati napade.
Svesti na najmanju moguu meru neeljena dejstva
lekova.

Pomoi detetu da ivi normalno, sa neogranienim

aktivnostima kod kue i u koli.

Pri odreivanju ciljeva zbrinjavanja deteta sa epilepsijom, vano je da dijagnoza bude ispravna, tako da dete
ne bude nepotrebno etiketirano da ima dugotrajno
iznurujue stanje. Posle toga, cilj je da se kontroliu
napadi i da se pri tom neeljeno uzgredno delovanje
antikonvulzivne terapije svede na najmanju moguu
meru. Zbrinjavanjem takoe mora da se obezbedi da
se razgovara o ma kakvim tekoama sa uenjem i da
se dete podstakne da vodi normalan ivot sa neogranienim ueem u aktivnostima kod kue i u koli.

Praktino zbrinjavanje

(videti kliniki odeljak 21.7)

Kliniki odeljak 21.7

Zbrinjavanje epilepsije
Jedino leiti ako su napadi epileptiki i povratni.
Primeniti monoterapiju kada god je to mogue

poveavajui terapijsku koncentraciju do maksimuma

pre uvoenja drugog leka.
Proveriti koncentraciju leka u plazmi ako kontrola nije
odgovarajua, pa ako je koncentracija niska voditi rauna
o nepridravanju uputstvima.
Za decu sa toniko-klonikom epilepsijom treba
prepisati diazepam rektalno za kunu upotrebu i roditelje
pouiti o postavljanju deteta u poloaj za oporavak i o
pruanju bazine ivotne podrke u sluaju depresije
disanja.
Davanje lekova intravenskim putem treba zadrati za
bolniku primenu.

326

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

Medikacija

Cilj antiepileptike terapije lekovima jeste da se postigne najvea mogua kontrola napada, a da se pri
tom proizvede najmanji stepen nepovoljnog uzgredog delovanja.
Leenje treba otpoeti lekom koji je najdelotvorniji za odreeni tip napada (tabela 21.8), poevi
od najnie granice terapijskog raspona.
Doza treba da se postepeno poveava im lek dostigne stanje stabilne koncentracije u plazmi (priblino pet puta poluivot leka).
Drugi lek treba pridodati ako prvi nije delotvoran
pri verifikovanoj maksimalnoj terapijskoj koncentraciji u plazmi, a doza se poveava kako smo prethodno naveli.
Prvi lek treba postepeno smanjivati, izuzev ako je
bio delimino delotvoran, u kom sluaju sa njim
moe da se nastavi.
Lekove treba davati u intervalima koji nisu dui od
jednog poluivota. Lekove sa sedativnim efektom
treba davati pred odlazak na spavanje i, ako postoji obrazac epileptikog napada, maksimum koncentracije leka vremenski podesiti da se podudara
s vremenom epileptikih napada.

Tabela 21.8 Tip epileptikog napada i terapija lekovima.

Tip epilepsije

Lek prvog
izbora

Ostali lekovi

Generalizovani
Toniko-kloniki (grand mal)
Jednostavni absansi (petit mal)
Miokloniki
Infantilni spazmi

Valproat
Valproat
Valproat
Vigabatrin

Karbamazepin
Etosuksimid
Lamotrigin
ACTH* ili
prednizolon

Parcijalni

Karbamazepin Valproat

*ACTH adrenokortikotropni hormon

Tabela 21.9 Neeljena delovanja antikonvulziva

Antikonvulziv

Neeljena delovanja

Valproat

Povraanje, anoreksija, letargija, gubljenje

kose, hepatotoksinost
Nelagodnost u trbuhu, osip po koi,
disfunkcija jetre, leukopenija
Pospanost, razdraljivost, abnormalnosti
ponaanja, preterano luenje pljuvake
Vrtoglavica, pospanost, diplopija,
disfunkcija jetre, anemija, leukopenija
Hirzutizam, hipertrofija desni, ataksija, osip
po koi

Etosuksimid
Klonazepam
Karbamazepin
Fenitoin

Naalost, svi antikonvulzivi imaju neeljena delovanja od kojih neka mogu da budu prolazna ili da se
smire smanjenjem doze. Ostali efekti opasni su po
ivot (tabela 21.9).

Ostala pitanja povodom zbrinjavanja

Ako postoji ikakva sumnja povodom same dijagnoze ili toga da li je problem povratan, a nalaz neurolokog pregleda i elektroencefalogram su normalni,
najbolji pristup jeste da se oprezno eka pre nego da
se sprovodi antikonvulzivna terapija sve dok pravi
uzronik paroksizmalnog poremeaja konano ne
postane oigledan.
Glavna potpora zbrinjavanja jeste konzervativno
medicinsko leenje, a vrlo malo sluajeva je podlono hirurkoj intervenciji. To treba da bude rezervisano za decu sa upornim parcijalnim epileptikim
napadima koja imaju klinike i elektroencefalografske dokaze o izolovanom epileptikom aritu i koja
su imala dobro dokumentovane probe razliitom antiepileptikom medikacijom.
Kod veine dece sa epilepsijom nije potrebno
ogranienje telesne aktivnosti, osim to se preporuuje da odgovorna odrasla osoba treba da bude prisutna za vreme kupanja i plivanja. Smotreno je da se
izbegava voenje bicikla u saobraaju i penjanje uz
visoke gimnastike sprave. Molba za vozaku dozvolu moe jedino da se podnese ako je mlada osoba
bila bez epileptikih napada tri godine, bez obzira
da li je na medikaciji ili nije.

Nadgledanje stanja

Porodicu treba podsticati da vodi dnevnik i da belei svaki epileptiki napad uporedo sa primljenom
medikacijom, neeljena delovanja (videti tabelu 21.9)
i promene u ponaanju. To omoguava taan pregled
detetovog stanja i delovanja prepisanih lekova.
Rutinsko kontrolisanje koncentracija antikonvulziva u krvi nije neophodno. Meutim, ako epileptiki napadi deteta ostaju bez kontrole ili se posumnja
na toksinost leka, treba utvrditi njegovu koncentraciju u krvi. Koncentracije leka u krvi ispod terapijskog raspona mogu da proisteknu iz neodgovarajueg doziranja, loeg apsorbovanja, brzog metabolizma leka, uzajamnog delovanja lekova i namernog ili
sluajnog nepridravanja uputstvima.

Zbrinjavanje akutnih epileptikih napada

O zbrinjavanju generalizovanih konvulzija govorili
smo do pojedinosti u delu 4 ove knjige (284. strana).

Hronina medicinska stanja Poglavlje 21

Kada dete ima akutni generalizovani toniko-kloniki epileptiki napad, ono treba da bude postavljeno
u poloaj za oporavak tako da se obezbedi prolaznost
disajnih puteva (videti sliku 20.4, 283. strana). Napad
moe da se prekine davanjem diazepama rektalno, a
roditeljima treba dati uputstva kako da to uine. Lekove intravenski treba jedino davati u bolnikoj sredini gde su na raspolaganju sredstva u sluaju zaustavljanja disanja. Nije potrebno da deca budu hospitalizovana svaki put kada se dogodi epileptiki
napad. Za ostale tipove epileptikih napada nije neophodno urgentno leenje.

Epileptiki status

Epileptiki status definie se kao produena konvulzija koja traje 30 minuta ili due, ili kao serija kraih
konvulzija bez dolaenja svesti izmeu njih. Brzo leenje produene konvulzije je nuno. Mora da se odrava prohodnost disajnih puteva, daje kiseonik i proverava glikoza u krvi. Ako je diazepam bio dat rektalno, takoe treba da se d lorazepam intravenski.
Moe da se pokua sa paraldehidom rektalno ili fenitoinom intravenski. Ako sve to bude neuspeno,
treba da se pozove anesteziolog i da se dete podvrgne
brzom uvoenju u anesteziju tiopentalom. Svako
dete sa produenim epileptikim napadima treba paljivo nadgledati u jedinici za intenzivnu negu.

Rutinsko nastavljanje proveravanja

deteta sa epilepsijom

(videti odeljak Spisak za proveru 21.3)

Anamneza. Dnevnik treba da bude ponovo pregledan

zbog uvida u uestalost i tipove epileptikih napada.
Identifikovanje periodinosti moe da bude od koristi
za podeavanje terapije lekom. Ako epileptiki napadi istrajavaju, mora da se traga za uzronikom i da se
razgovara o delikatnom pitanju pridravanja terapiji.
Neeljena delovanja lekova moraju da budu zabeleena da bi to pomoglo da se proceni da li je medikacija
celishodna. Porodica treba da bude u stanju da iskae
sve probleme koje ima sa prevladavanjem epilepsije.
Detetovo napredovanje u koli je vano, s obzirom na
udruenost tekoa u uenju sa epilepsijom i na tekoe koje mogu da iskrsnu sa vrnjacima.
Telesni pregled. Telsni pregled nije uopte uzevi neophodan ako sve ide dobro. Ako postoji bilo kakvo
pogoranje u kontroli, to zahteva potpun telesni pregled sa usredsreivanjem na nervni sistem i stadijume razvoja.

327

Odeljak Spisak za proveru 21.3

Spisak za ponovno razmatranje deteta sa

epilepsijom
Ako je dete novo za vas ili za kliniku, proverite:
Da li je dijagnoza potvrena.
Koliko je porodica razumela epilepsiju.
Koliko je porodica sposobna da se nosi sa toniko-klonikim epileptikim napadima kada je to
relevantno, ukljuujui i upotrebu diazepama rektalno.
Da li je uraena neurovizualizacija ako su epileptiki
napadi parcijalni.
Pri rutinskom nastavljanju provere, ponovo se razmatra:
Anamneza
Pregledajte dnevnik ili ako nije na raspolaganju
postavite pitanja o sledeem:
uestalost epileptikih napada
neeljena delovanja lekova
obrazovni i socijalni problemi u koli.
Koliki je broj izostanaka iz kole kao posledica epilepsije.
Da li su bilo koje aktivnosti ograniene zbog epilepsije.
Telesni pregled
Telesna visina i telesna teina plus znakovi neeljenih
delovanja lekova utica, hirzutizam, itd.
Neuroloki pregled ako postoji promena u epileptikim
napadima.
Ispitivanja
Koncentracije lekova u plazmi ako je kontrola
nezadovoljavajua.
Delovanje
Saveti o pridravanju medikaciji.
Savetovanje povodom psihosocijalnih tekoa.
Kontakt sa kolom ako tamo postoje problemi.

Ispitivanja. Rutinska ispitivanja uopte uzevi nisu

neophodna. Jedino su neophodne koncentracije antikonvulziva ako detetovi napadi ostaju bez kontrole
ili se posumnja na toksinost leka. Koncentracije u
krvi ispod terapijskog raspona mogu da proisteknu
iz nepridravanja uputstvima ili loe apsorpcije, brzog metabolizma leka i uzajamnog delovanja lekova,
kao i iz neodgovarajueg doziranja.

Prognoza
Prognoza za idiopatske generalizovane epileptike
napade je dobra. Vie od 60 % dece izgleda da prerastu to stanje u toku detinjstva. Vrlo neznatna manjina nastavlja da ima uestale epileptike napade
uprkos antikonvulzivnoj terapiji. Ako je dete dve go-

328

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

dine bez epileptikih napada, leenje moe da se postepeno prekida.

Pitanja koja se tiu porodice

Davanje uputstava

Veina roditelja u poetku je zaplaena dijagnozom

epilepsije, pa je nepohodno da im se prua podrka i
daju precizne informacije o tom stanju. Premda ovde
nema mesta samozbrinjavanju, to je u suprotnosti sa
ostalim ozbiljnim hroninim medicinskim stanjima u
detinjstvu, porodici je itekako potrebno da zna o trajanju epileptikog poremeaja, neeljenim delovanjima
lekova i epileptikih napada, opasnostima iznenadnog
obustavljanja medikacije, etiologiji, kao i o socijalnim
posledicama i posledicama po kolovanje. esto postoji zabrinutost zbog genetikih implikacija. Sa devojkama u adolescenciji mora da se razgovara o teratogenom delovanju antikonvulziva, kao i o delovanjima
oralnih kontraceptivnih pilula. Vano je da roditelji naue kako da bezbedno zbrinu akutni epileptiki napad,
ukljuujui i davanje diazepama rektalnim putem.

Psihosocijalna pitanja

Epilepsija i nadalje dovodi do obeleenosti. Strahovi

mogu da se iskazuju ne samo u porodici, ve isto tako
meu nastavnicima, kao i pri drutvenim kontaktima. Roditelje treba ohrabrivati da postupaju s detetom to je normalnije mogue i da ne spreavaju detetovu nezavisnost. Pitanja koja se odnose na nezavisnost verovatno e postati posebno preovlaujua
u adolescenciji kada pridravanje uputstvima takoe
moe da postane problem. to se tie savetovanja o
karijeri, bitno je da adolescentu postane jasno da na
odreena zanimanja, kao to su medicinska sestra i
izvesni ogranci oruanih snaga, ne moe da se rauna. Molba za vozaku dozvolu moe da se podnese
jedino ako epileptikih napada nije bilo tri godine,
bilo sa medikacijom, bilo bez nje.

Pitanja koja se tiu kole

Veina dece sa epilepsijom pohaa obine kole. Od
sutinske je vanosti da se uspostavi saradnja sa kolskim osobljem jer njihova uloga moe da bude veoma vana. Zabrinutost kolskog osoblja prirodno je
usredsreena na mogunost javljanja toniko-klonikih epileptikih napada u koli. Oni moraju da
budu naueni kako da ispravno zbrinu takve epileptike napade, mada naalost veina kola nee preuzeti odgovornost za davanje diazepama rektalnim

putem. Takoe je vano da kole znaju kako se manifestuju ostali tipovi epileptikih napada poput kratkotrajnih apsansa koje dete moe da doivi, kao i da
znaju neeljena delovanja lekova i da o tome izvetavaju roditelje ili medicinsku sestru u koli.
Telesno vebanje je jo jedno pitanje koje se tie
kole. Izuzev ako je dete sklono uestalim epileptikim napadima, u ostalim sluajevima dete ne treba
da bude iskljueno iz bilo koje aktivnosti, ukljuujui i plivanje, premda odrasla osoba koja je odgovorna
mora da zna za detetovu epilepsiju i da u tim prilikama vri nadzor.
Nadalje, vano je da nastavniko osoblje ima saznanje o povezanosti epilepsije i tekoa sa uenjem,
kao i da obezbedi odgovarajuu pomo ako je narueno detetovo napredovanje u koli. I konano, deca
sa epilepsijom mogu da pate zbog obeleenosti i socijalnih tekoa. Moe da bude potrebno da kola
olaka integraciju deteta u drutvo.

Kongenitalno oboljenje srca

Prevalenca

Kongenitalne anomalije srca najei su vid oboljenja

srca kod dece i zajedno obrazuju najeu pojedinanu grupu ozbiljnih kongenitalnih anomalija. Kongenitalne mane javljaju se kod sedam do osam beba na
1.000 ivoroene dece. Otprilike 20 % obolele dece
umre u prvoj godini ivota, obino u roku od jednog
meseca, premda se preivljavanje u sadanje vreme
produava. Najei kongenitalni defekti srca prikazani su u tabeli 21.10.
Tabela 21.10 Najei kongenitalni defekti srca.

Defekt srca

Karakteristike (strana)

Acijanotiki
Ventrikularni septalni defekt
Atrijalni septalni defekt
Otvoren duktus arteriozus
Koarktacija aorte
Pulmonalna stenoza
Aortna stanoza

254
254
382
369, 255
256
255

Cijanotiki
Tetralogija Falo
389
Transpozicija valikih krvnih sudova 388

Etiologija i patoloka fiziologija

U nastanak kongenitalnog oboljenja srca upleteni su

kako genetiki inioci, tako i inioci ivotne sredine.

Hronina medicinska stanja Poglavlje 21

329

Kratak osvrt na dete sa epilepsijom

Opte zbrinjavanje
Medikacija:
(videti tabelu 21.8 i kliniki odeljak
21.7)

Epidemiologija
Priblino 8 sluajeva na 1.000
kolske dece.
esta je udruenost sa tekoama
sa uenjem.

Kako se postavlja dijagnoza

Dijagnoza je u velikoj meri klinika,
zasnovana na opisu napada.
Elektroencefalogram ima
ogranienu vrednost u
dijagnostikom procesu.
Klinike karakteristike
Generalizovani toniko-kloniki
epileptiki napadi (grand mal)
Tonika faza:
Iznenadni gubitak svesti
Isprueni ekstremiteti, lea
zasvoena
Stisnuti zubi, prestanak disanja
Mogu je ugriz jezika*
Klonika faza:
Naizmenini pokreti trzanja
Nepravilno disanje
Umokravanje i curenje pljuvake*
Postiktusna faza:
Dete je pospano i dezorijentisano.
Jednostavni apsansni epileptiki
napadi (petit mal)
Prolazno (520 sekundi) naruenje
svesti (poput sanjarenja).
Elektroencefalogram: karakteristina
navala aktivnosti iljak-talas 3 na
sekund.
Miokloniki epileptiki napadi
Trzaji popt okiranja, esto dovode
do iznenadnih padova.
Obino se dogaaju kod dece sa
strukturnim
neurolokim/cerebralnim
degenerativnim stanjem.
NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Ogranienje aktivnosti: nikakvo,

izuzev ako su epileptiki napadi
uporni.
5MG

Etiologija/patoloka fiziologija
Povratni epileptiki napadi
posledica su paroksizmalnih
nevoljnih poremeaja
funkcionisanja mozga.

U akutnim okolnostima:
diazepam rektalnim putem.
Klinike karakteristike (nastavak)
Jednostavni parcijalni epileptiki
napadi
Grenje ili trzanje lica, ruke ili noge.
Svest je obino ouvana.
Deksonov obrazac (zapoinje fokusno
pa se rasprostre).*
Privremena slabost zahvaenog dela
tela posle napada.*
Moe da uznapreduje do potpuno
rasplamsalih toniko-klonikih napada.*
Kompleksni parcijalni epileptiki
napadi (epilepsija slepoonog
renja)
Izmenjena ili naruena svest,
udruenost sa udnim senzacijama,
halucinacijama ili polusvrsishodnim
pokretima.
Pokreti vakanja, sisanja ili gutanja.*
Postiktusna faza sa amnezijom.*
Elektroencefalogram moe da pokazuje
pranjenja koja proistiu iz slepoonog
renja.
Infantilni spazmi
Poetak obino u uzrastu od 3 do 8
meseci.
Fleksioni spazmi (klanjajui spazmi).
Traju po nekoliko sekundi, u nizu
trajanja do pola sata.
Nazadovanje razvojnih sposobnosti.
Anamnestiki podaci o perinatalnoj
asfiksiji ili meningitisu.*
Elektroencefalogram karakteristini
hipsaritmiki obrazac.

Davanje uputstava:
Razumevanje epilepsije i upotrebe
lekova.
Upotreba diazepama rektalnim
putem za toniko-klonike
epileptike napade.
Savetovanje povodom karijere.
Ogranienja po pitanju vonje.
Teratogenost antikonvulziva za
vreme trudnoe.
kola:
Prenoenje znanja osoblju.
Razgovor o tekoama sa uenjem.
Nadzor pri plivanju i gimnastici.
Kontrolisanje uspeha u koli,
odsustvovanja i pridravanja
uputstvima.
Zbrinjavanje akutnih problema
Toniko-kloniki epileptiki napadi
postavljanje deteta u poloaj kojim
se obezbeuje prohodnost disajnih
puteva, ako traju due od 10 minuta
dati diazepam rektalnim putem.
Medikaciju intravenskim putem dati
samo u bolnici.
Kljuno u rutinskom nastavljanju
nadgledanja
Kontrolie se:
Uestalost epileptikih napada.
Neeljena delovanja lekova.
Psihosocijalni i obrazovni problemi.
Koncentracija antikonvulziva u krvi
ako nije dobra kontrola epileptikih
napada.
Prognoza
Uopte uzevi dobra, sa reavanjem
napada kod 60 % dece sa
idiopatskom epilepsijom. Loa
prognoza za infantilne spazme.

330

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

Ako dete u porodici ima anomaliju, naredna braa i

sestre imaju tri puta vei rizik od prosenog da budu
slino oboleli. Kod hromosomskih anomalija postoji velika incidenca oboljenja srca. Rubeola, alkohol i
fenitoin, primeri su sredinskih inilaca u trudnoi
koji su udrueni sa anomalijama srca fetusa.

Poetno ispoljavanje
kongenitalnog oboljenja srca

Pre roenja mogu da se otkriju teke anomalije srca

poevi od 16 do 18 nedelja trudnoe. To je od naroite koristi kod porodica koje su ranije imale bebu
sa takvim problemom.
Posle roenja, kongenitalno oboljenje srca ispoljava se na jedan od sledeih naina.
Srani um. To je najei vid ispoljavanja. Veina
umova biva otkrivena u prvoj godini ivota pri rutinskom postnatalnom pregledu ili u toku promocije deijeg zdravlja (videti 408. stranu).
Insuficijencija srca. Neke anomalije prouzrokuju
insuficijenciju srca, obino u prvoj godini ivota.
Cijanoza. Ako defekt srca dozvoljava venskoj krvi
da ulazi u arterijski krvotok, via se centralna cijanoza uz karakteristino manifestovanje koje ne moe da
se ispravi udisanjem 100 odstotnog kiseonika (videti
387. stranu). Posledica dugotrajne centralne cijanoze
jesu maljiasti prsti, policitemija, smanjeno podnoenje telesnog vebanja i neuspeh u napredovanju.
Dijagnoza se postavlja uz pomo rendgenskog
snimka i elektrokardiograma. Ehokardiografija prua podrobnije informacije o anatomiji srca, dok Dopler ultrazvuni prgled obezbeuje informacije o hemodinamici. Kateterizacija srca i angiokardiografija
su invazivni postupci koji doputaju da se postavi
precizna dijagnoza i korisni su za donoenje suda o
teini stanja i o potrebi za hirurkom intervencijom,
ali se u sadanje vreme retko zahtevaju.

Zbrinjavanje kongenitalnog
oboljenja srca
Ciljevi zbrinjavanja (za lekara koji nije
kardiolog) (videti kliniki odeljak 21.8)
U ciljeve zbrinjavanja ubrajaju se obezbeivanje da
je porodica razumela detetovo stanje, ohrabrivanje
deteta da vodi normalan ivot koliko je to mogue,
identifikovanje svakog pogoranja i svoenje rizika
od infektivnog endokarditisa na najmanju moguu
meru.

Kliniki odeljak 21.8

Ciljevi u zbrinjavanju kongenitalnog

oboljenja srca
Obezbediti da porodica razume stanje i ma kakvu
upletenost genetike.

Svesti na najmanju moguu meru rizik od nastanka

infektivnog endokarditisa.

Ohrabriti dete da vodi normalan i aktivan ivot koliko je

to mogue i boriti se sa tendencijama da se od deteta
napravi srani invalid.
Indentifikovati svako pogoranje stanja srca.
Doterati do najvie take rastenje i razvoj.

Konzervativno i hirurko
zbrinjavanje stanja
Praktino zbrinjavanje razliitih tipova kongenitalnog oboljenja srca premauje svrhu ovog poglavlja.
Veina defekata podlona je korektivnom ili palijativnom hirurkom zahvatu i to se esto uradi u prvoj
godini ivota, naroito ako je beba cijanotina, ima
insuficijenciju srca ili se radi o neuspehu u napredovanju. Akutno konzervativno zbrinjavanje zastojne
insuficijencije srca ini davanje diuretika uz kaptopril
ili bez njega +/ digoksin.

Ishrana

Neuspeh u napredovanju esta je karakteristika kongenitalnog oboljenja srca jer je hranjenje zahtevna
aktivnost za takve bebe koje se zamore pre nego to
unesu dovoljno kalorija za pravilno rastenje. Ako je
rastenje ugroeno, vano je da se daje visokokalorina dopuna.

Profilaksa infektivnog endokarditisa

(videti kliniki odeljak 21.9)
Kliniki odeljak 21.9

Spreavanje endokarditisa
Valjano odravanje zuba.
Profilaksa antibioticima (velike doze amoksicilina) pri
leenju zuba, hirurke intervencije na
gastrointestinalnom traktu i ostalim infektivnim/
kolonizovanim regionima:
pre hirurkog zahvata
68 asova posle hirurkog zahvata.
Brzo leenje sepse koe.
Nikakve tetovae ili buenja uiju.

Hronina medicinska stanja Poglavlje 21

Svako dete sa kongenitalnom lezijom srca pod rizikom je od razvijanja infektivnog endokarditisa, osobito ako je lezija udruena sa velikom brzinom kojom
krv nadire u komoru ili krvni sud (na primer, ventrikularni septalni defekt). Rizik se smanjuje, ali ne i
odstranjuje, hirurkom popravkom defekta i istrajava pri zameni zalistaka. Pre leenja zuba ili hirurke
intervencije na gastrointestinalnom traktu neophodna je profilaksa antibioticima. Takoe je vano da se
obezbedi dobra higijena zuba.

Rutinsko nastavljanje proveravanja

deteta sa kongenitalnim oboljenjem
srca (videti odeljak Spisak za proveru 21.4)
Odeljak Spisak za proveru 21.4

Spisak za ponovno razmatranje deteta sa

kongenitalnim oboljenjem srca
Ako je dete novo za vas ili za kliniku, proverite:
Da li je porodica razumela stanje.
Da li se nastavlja sa kardiolokim praenjem deteta.
Da li su postavljena ogranienja aktivnosti
odgovarajua.
Da li porodica razume koliko je potrebno da se vodi
rauna o higijeni zuba i o profilaksi antibioticima.
Pri rutinskom nastavljanju provere, ponovo se razmatra
sledee:
Znakovi umora pri aktivnosti odraslijeg deteta i
zamaranje bebe pri hranjenju, ostajanje bez daha.
Telesna visina i telesna teina.
Rezultat pregleda srca.
Delovanje
Ako vas zabrinjava stanje srca, uputite dete kardiologu.
Dajte savete o posebnim pitanjima kao to su stil
ivljenja i postizanje nezavisnosti.

Sva deca sa kongenitalnim oboljenjem srca bie pod

nadzorom pedijatra kardiologa. Meutim, vano je
da ostali lekari znaju kako da kontroliu dete u sluaju da se problemi dogode u meuvremenu ili deca
promaknu kardiolokoj mrei. Decu treba upuivati
kardiologu ako:
Rastenje pada daleko od centil,
Postoje znakovi i simptomi insuficijencije srca. U
simptome i znakove spadaju ostajanje bez daha pri
naprezanju (naroito pri hranjenju i plakanju), preznojavanje, neuspeh u napredovanju, tahipnea, tahikardija, um na srcu i uveana jetra. Suprotno

331

nego to je to kod odraslih osoba, retko se via periferni otok.

Javila se epizoda neobjanjive visoke temperature
koja moe da ukae na razvoj infektivnog endokarditisa.

Prognoza
Veina kongenitalnih defekata srca ispravlja se operacijom na otvorenom srcu ili interventnom kateterizacijom uz poboljanje dinamike srca i iezavanje simptoma. Posle uspene popravke jednostavnih lezija kao to su otvoren duktus arteriozus, atrijalni septalni defekt ili pulmonalna stenoza, kod
dece se trai vrlo malo specifinih ispitivanja radi
praenja zdravstvenog stanja, a deca treba da vode
aktivan i ispunjen ivot. Deca koja su podvrgnuta
palijativnim postupcima zbog sloenog oboljenja
srca mogu da vode ogranien, ali produktivan ivot,
a neophodno je paljivo nastaviti sa proverom, kao
i razliitim ogranienjima zavisno od teine njihovog stanja.

Pitanja koja se tiu porodice

Roditelji koji previe zatiuju dete mogu da iskoriste
postojanje blage kongenitalne lezije ili ak funkcionalnog uma na srcu za preteranu kontrolu detetovih
aktivnosti. Iako je mogue da dete ne iskazuje otvoreno strahove, ono moe da bude zabrinuto zbog prerane smrti, posebno ako se kod odraslog roaka razvilo oboljenje srca. Potrebno je da se ak i kod dece
sa umerenim do tekim oboljenjem srca ne uvode
znatna ogranienja telesnih aktivnosti. Deca sa tekim oboljenjem srca i smanjenim podnoenjem telesnog vebanja sklona su da sama ogranie sopstvene aktivnosti. ene sa blagim do umerenim oboljenjem srca treba da imaju normalnu trudnou, ali
trudnoa moe da bude rizina po ene sa tekim
oboljenjem srca, pa je u takvim sluajevima u tinejderskim godinama potrebno savetovanje povodom
upotrebe kontraceptiva i trudnoe.

Pitanja koja se tiu kole

kolsko osoblje treba da zna za bilo koja ogranienja
u aktivnosti i tekoe koje mogu da proisteknu iz
umora. Potrebno je da se telesno vaspitanje modifikuje shodno detetovoj sposobnosti da u njemu uestvuje. Dete treba odvraati od grubih takmiarskih
sportova.

332

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

Kratak osvrt na dete sa kongenitalnim oboljenjem srca

Epidemiologija
78 beba na 1.000 novoroenadi.
Najea lezija je ventrikularni
septalnii defekt.

Opte zbrinjavanje
Veina defekata je podlona
korektivnom ili palijativnom
hirurkom zahvatu.
Insuficijencija srca se lei
diureticima i digoksinom.
Neophodna je profilaksa protiv
infektivnog endokarditisa.
Dopuna ishrane ako dete ne
napreduje.

Etiologija/patoloka fiziologija
Upleteni su genetiki i sredinski
inioci.
Kako se postavlja dijagnoza
Kod veine dece um na srcu se
otkriva rutinski. Kod ostalih
ispoljava se insuficijencija srca,
cijanoza ili bivaju otkrivena
proveravanjem pre roenja.
Dijagnoza se potvruje
rendgenskim snimanjem,
elektrokardiografski,
ehokardiografski i kateterizacijom
srca.

Klinike karakteristike
um na srcu: karakteristike po
kojima se patoloki umovi
razlikuju opisane su u tabeli 19.3 i
odeljku Putokaz ... na 253. strani.
Cijanoza: centralna cijanoza vidi
se na jeziku i usnama. Maljiasti
prsti, policitemija, smanjeno
podnoenje telesnog vebanja i
neuspeh u napredovanju viaju se
kod dugotrajne cijanoze.
Insuficijencija srca: ostajanje bez
daha, preznojavanje, loe
hranjenje, povratna slabost plua,
neuspeh u napredovanju,
tahipnea, tahikardija, uveano srce,
hepatomegalija (ne otok u
detinjstvu).

Veliki ventrikularni septalni defekt kod

tromesenog deteta (zakrivljene linije)

Davanje uputstava
Saveti povodom zabrinutosti i
preteranog zatiavanja.
Deca sa tekom oboljenjem srca
sama prirodno ograniavaju
aktivnosti.
Saveti o kontracepciji za tinejderke.
kola:
Potrebno je da osoblje zna za ma
kakva ogranienja aktivnosti.
Specijalna prilagoavanja telesnog
vaspitanja kada je to potrebno.
Kljuno u rutinskom
nastavljanju nadgledanja
Rastenje.
Znakovi i simptomi insuficijencije
srca.
Dokazi za infektivni endokarditis.

Apikalno ehokardiografsko vienje

etiri komore

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Prognoza
Posle popravke jednostavnih lezija
(na primer, otvoren
duktus arteriozus, atrijalni septalni
defekt, pulmonalna stenoza),
prognoza je dobra.
Ogranienja u stilu ivljenja posle
palijativnih postupaka zbog
sloenog oboljenja srca.

Dete sa karcinomom
Prevalenca

U detinjstvu, incidenca malignih poremeaja je priblino jedan sluaj na 10.000 dece godinje. Maligni
poremeaji prouzrokuju 14 % ukupne smrtnosti kod
dece. Najei maligniteti tokom detinjstva i adolescencije jesu akutna leukemija, limfomi i tumori mozga. Sveukupno posmatrano, u poslednjim godinama
postoji znaajno snienje mortaliteta, premda to veoma zavisi od tipa maligniteta. Razliiti tipovi karcinoma prikazani su u tabeli 21.11.

Etiologija i patoloka fiziologija

U veini sluajeva karcinoma uestvuju inioci ivotne sredine i inioci domaina. Kod dece, inioci domaina mogu da budu vaniji od inilaca okruenja,
s obzirom na to da su karcinomi skloni da se jave u
tkivima koja nisu direktno izloena spoljanjoj ivotnoj sredini (na primer, hemopoezno i nervno tkivo).
Veina solidnih tumora su embrionalni tumori po
javljanju, verovatno zato to su prouzrokovani malignom transformacijom embrionalnih tkiva.

Hronina medicinska stanja Poglavlje 21

333

Tabela 21.11 Karcinomi u detinjstvu.

Tip

Mesto javljanja

Prekusori bele krvne loze

Akutna limfoblastna
leukemija (313. strana)
Hokinova bolest

Limfno tkivo

Non-Hokinov limfom
Neuroblastom

Limfno tkivo
Bilo koji deo simpatikog
nervnog sistema
Infratentorijumski,
supratentorijumski,
hipotalamusno-hipofizna
osovina
Bubreg
Mii

Tumori mozga

Vilmsov tumor
Rabdomiosarkom
Osteosarkom
Juingov sarkom
Retinoblastom
Tumori gonada/
germinativnih elija

Femur, humerus
Kost
Mrenjaa
Ovarijumi/testisi

Vrhunac javljanja (uzrast)

Ispoljavanje

Nespecifina anoreksija, letargija,

bledilo, visoka temperatura,
krvarenje
Kasno detinjstvo, adolescencija Uveani limfni vorovi, sistemski
poremeaj
Brzo uveavanje limfnog vora
Mala deca
Prve 2 godine ivota
Neuspeh u napredovanju,
intraabdominalna masa, krvarenje
Disfunkcija malog mozga/modanog
kolski uzrast
stabla, endokrino/vizuelno
naruenje, epilepsija/hemiplegija
Tokom detinjstva, vrhunac u 5.
godini ivota

Pre 5. godine ivota

Pre 5. godine ivota, kasna
adolescencija
Adolescencija
Pre 10. godine ivota
Pre 2. godine ivota
Pre 3. godine ivota, pubertet

Poetno ispoljavanje
karcinoma kod deteta
Manifestovanje klinikih karakteristika razlikuje se
kod svakog tipa karcinoma (tabela 21.11). Meutim,
i izvesni manje specifini znakovi nagovetavaju da
se radi o malignitetu. U njih se ubrajaju atipian tok
stanja koja su u detinjstvu oigledna i esta, visoka
temperatura koja ne moe da se objasni ili je produenog trajanja (due od tri do etiri nedelje), kao i
neobjanjive (osobito narastajue mase), posebno
kada su udruene sa gubljenjem telesne mase.
Zakljuak o privremenoj dijagnozi esto moe da
se izvede na osnovu simptoma i znakova koji se ispoljavaju, lokacije tumora i uzrasta deteta, pa se zatim potvruje biopsijom. Obino je podesno da se
prvo traga za metastatskom boleu i tako preputa
hirurgu/onkologu da prosudi da li je najbolji postupak dijagnostika biopsija ili kompletna resekcija.
Istraivanja koja se sprovode zavise od tipa tumora
i mogu da budu neinvazivna ili invazivna.
Gradiranje. U vreme kada se postavi dijagnoza, od
kritike je vanosti da se precizno odredi stadijum
oboljenja. Takvo opisivanje nosi naziv gradiranje. Sistem gradacije mora da bude koncipiran za svaki tip
tumora prema rairenosti oboljenja pri postavljanju
dijagnoze i klinikom toku koji sledi. Gradacija pomae da se odrede prognoza i planovi leenja.

Intraabdominalna masa
Bolna masa
Bol u kosti, hramanje
Bol u kosti
Bela zenica, razrokost
Masa u monicama, povraanje,
munina, bol kod devojica

Histologija. Histoloki pregled predstavlja sr postavljanja dijagnoze. Pri biopsiji, eksciziji ili pretraivaju, hirurg mora paljivo da traga za dokazima
regionalne diseminacije u grupu limfnih vorova
ili oblinjih organa. Ako se pravi pokuaj da se
ukloni celokupan tumor, patolog mora da pregleda
rubove uzorka da bi se osiguralo da nije preostao
nikakav mikroskopski sitan zaostatak.

Zbrinjavanje deteta
sa karcinomom
Ciljevi zbrinjavanja

(videti kliniki odeljak 21.10)

Cilj medicinskog zbrinjavanja jeste da se iskoreni
malignitet kada god je to mogue. Pri tom, teta
koja se nanosi normalnim tkivima treba da bude
svedena na najmanju moguu meru. Budui da je
leenje karcinoma nepromenjivo toksino, dete
mora da bude aktivno odravano tokom pojave
posledica leenja i da se specijalna panja obraa
na stanje uhranjenosti. Postavljanje dijagnoze maligniteta uvek deluje opustoujue zbog ega u
zbrinjavanje mora da bude ukljueno pruanje
blagotvorne podrke kako detetu, tako i njegovoj
porodici. Jednom leeno, dete mora da bude praeno na dugi rok zbog razvoja posledica leenja
karcinoma.

334

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

Kliniki odeljak 21.10

Ciljevi u zbrinjavanju karcinoma

Iskoreniti malignitet kada god je to mogue, nanosei pri
tom normalnim tkivima najmanju tetu.

Odravanje deteta tokom pojave toksinog delovanja

leenja.

Osigurati da se sauva stanje uhranjenosti deteta.

Obezbediti podrku porodici.
Pratiti dete zbog razvoja kasnih posledica koje su povezane
sa malignitetom ili leenjem.

Zbrinjavanje
Najpogodnije mesto za zbrinjavanje dece sa karcinomom jeste specijalizovani pedijatrijski onkoloki
centar. Centralizovano voenje zdravstvene brige dozvoljava sistematizovanu procenu novih terapija, saradnju pri vrenju proba i pruanje specijalizovane
podrke koja je potrebna porodici. Leenje karcinoma u detinjstvu poiva na prethodnim dijagnostikim istraivanjima i obuhvata hirurko uklanjanje,
zraenje i/ili hemioterapiju. Kod veine dece, neophodne su sve tri vrste leenja.

Hirurko leenje
Hirurko leenje primenjuje se kao leenje prvog
reda za veinu solidnih tumora. U sadanje vreme u
poetku se obino primenjuje hemioterapija da bi se
tumor skupio i tako omoguila ogranienija i uspenija resekcija. Hirurka intervencija takoe je neophodna zbog umetanja stalne centralne venske linije,
to omoguava pristup za intenzivnu hemioterapiju,
davanje tenosti i uzimanje uzoraka krvi.
Leenje zraenjem
Leenje zraenjem delotvorno je u regionu na koji je
usredsreeno. Prevashodno se primenjuje za leenje
oblasti poznatog oboljenja. Isto tako se koristi za zraenje celokupnog tela u sadejstvu sa tehnikama spasavanja kotane sri. Naalost, zraenje oteuje lokalno tkivo. Lokalno delovanje ne samo da moe da
dovede do naruivanja, nego i da isto tako utie na
funkcionisanje (videti prognozu, 336. strana).
Hemioterapija
Lekovi koji se upotrebljavaju u hemioterapiji ubijaju
karcinomske elije tako to ometaju replikaciju i deobu DNK za vreme elijske deobe. Ti lekovi se najee daju intravenski, premda se pojedina sredstva

daju preko usta, koe ili intratekalno. Njihova delotvornost rezultat je toga to su citotoksiniji za maligne elije nego to su to za elije ija je deoba normalna. Istovremena primena nekoliko sredstava
umanjuje verovatnou da se razvije hemiorezistencija. Hemioterapijska sredstva su toksine supstance.
Uobiajena neeljena dejstva su gubitak kose i supresija kotane sri i odbrambenog sistema.
Presaivanje kotane sri
Supresija hemopoeze jeste neeljeno delovanje koje
ograniava upotrebu mnogih cititoksikih sredstava.
Taj problem se prevazilazi tehnikama presaivanja
kotane sri, to omoguuje da se primenjuju visoke
doze tih sredstava. Kotana sr se uzima ili od histokompatibilnog darodavca ili od samog pacijenta pre
leenja, pa se onda usauje poto se zavri sa hemioterapijom. Opasnosti su: duboka imunosupresija,
intoksikacija organa i reakcija kalema protiv domaina. I pored svega toga, takvo leenje je uspeno,
posebno zato to se u sadanje vreme pre primenjuje ranije kod pacijenata koji su u remisiji nego kada
je oboljenje u punom jeku. Slian je postupak koji se
primenjuje sve uestalije jeste dobijanje stem elija iz
periferne krvi i zatim ponovna infuzija.

Zbrinjavanje akutnih problema i terapijsko

pruanje podrke

Zbrinjavanje delovanja karcinoma i leenja

Metabolike posledice. Rastrojstvo malignog tkiva
bilo da je to pre leenja bilo kao rezultat leenja, moe
da dovede do taloenja kristala mokrane kiseline u
bubrenim kanaliima, pa da to prouzrokuje oteenje funkcionisanja bubrega. Zbog toga moraju da se
kontroliu nivoi mokrane kiseline i kreatinina u krvi
i da se daju odgovarajue koliine tenosti i alopurinol (inhibitor ksantin oksidaze) da bi se mokrana
kiselina odravala u normalnom rasponu koncentracije. Fosfati i kalijum isto tako mogu da se oslobode
u krvotok pa je mogue da problem budu hipokalcemija i hiperkalijemija.
Supresija kotane sri. Supresija kotane sri sa posledinom pancitopenijom moe da se dogodi kod
nekih karcinoma usled invazije u kotanu sr, ili da
bude posledica leenja. Anemija se lei transfuzijom
koncentrovanih crvenih krvnih zrnaca, a trombocitopenija infuzijom krvnih ploica. Meutim, infuzije granulocita su toksine i retko se primenjuju. Kada
se radi o febrilnim pacijentima sa granulocitopenijom (< 500 elija/mm3) potrebno je da se uzmu odgovarajue mikrobioloke kulture i da budu zatie-

Hronina medicinska stanja Poglavlje 21

ni antibiotikom irokog spektra datim intravenskim

putem.
Imunosupresija. Imunosupresija je posledica izvesnih tumora i reima leenja. Moe da istrajava mesecima posle prestanka leenja. Tada virusi koji su
normalno male patogenosti mogu da proizvedu ozbiljno oboljenje. Zato takvim pacijentima ne treba
davati vakcine koje sadre ivi virus, a ako budu izloeni ivoj varieli treba da prime imunoglobulin. Ako
se razviju vodene boginje, pacijenti moraju da budu
hospitalizovani i leeni aciklovirom. Infekcije gljivicama su este, naroito kandidom, a oportunistiki
mikroorganizmi kao to je to Pneumocystis carinii
mogu da dovedu do smrtonosnog oboljenja.
Ishrana
Pacijenti koji su podvrgnuti leenju karcinoma esto
gube telesnu masu, naroito ako su izloeni intenzivnoj hemioterapiji, zraenju celokupnog tela ili radioterapiji glave i vrata. Mora se obratiti panja na stanje njihove uhranjenosti. Ponekad je neophodna parenteralna ishrana.
Simptomatsko zbrinjavanje
Karcinom i njegovo ispitivanje dovode do toga da se
pacijent osea loe, nelagodno i da ponekad osea
bol. Delotvorna upotreba analgetika, lokalnih anestetika i hemioterapije/radioterapije treba da obezbedi kontrolu gotovo svih simptoma koji zabrinjavaju.
Emocionalna podrka
Detetu i njegovoj porodici potrebna je podrka i pomo da prihvate dijagnozu. Tom procesu pomae da
im se to je pre mogue ispria o prirodi karcinoma,
njegovoj prognozi i leenju. Detetu treba kazati sve
to ono moe da razume i za ta se misli da bi bilo
korisno da zna. Mogue je da bude potrebno da se
objanjenja ponavljaju nekoliko puta pre nego to budete imali utisak da su uzrujane porodice to zaista
razumele. Pruanje podrke je od sutinske vanosti
za dete koje umire, koje kada god je to mogue treba
da bude negovano kod kue uz pomo patronane
pedijatrijske slube i uz spreman pristup na odeljenje
koje je upoznato sa sluajem.

Pacijente koji su uspeno leeni od karcinoma u

detinjstvu treba pregledati jednom godinje i paljivo proceniti kasna delovanja leenja (videti kasnije
prognozu). Principi koji se primenjuju za nastavljanje
nadgledanja svakog deteta sa hroninim medicinskim stanjem (305. strana) naroito su vani kod deteta sa karcinomom.

Prognoza
Prognoza se razlikuje zavisno od tipa tumora i stadijuma oboljenja u vreme postavljanja dijagnoze, kao
i od adekvatnosti leenja. Barem polovina od ukupnog broja pacijenata kojima se u dananje vreme
postavi dijagnoza bie izleeni, a u povoljnim sluajevima i do 75 % dece sa akutnom limfoblastnom
leukemijom preivljava due od pet godina.
Meutim, mogue je da rezultat kasnih posledica
leenja bude ozbiljan morbiditet (slika 21.4) koji
moe da postane oigledan samo kada je dete potpuno odraslo. Radioterapija moe da proizvede nepromenljivo oteenje organima, tako da zraenje
jednog ekstremiteta moe da prouzrokuje znatnu asimetriju. Zraenje kime moe da prouzrokuje zastoj
u rastu kime, to zajedno sa nedostatkom hormona
rastenja doprinosi niskom stasu. Zraenje glave moe
da prouzrokuje jedva primetnu neuroloku disfunkciju poput defekata kratkoronog pamenja, potekoa sa raunanjem iz glave i loim rasponom panje.
Radioterapija
KRANIJALNE
jedva primetna neuroloka
disfunkcija hipopituitaritizam

Hemioterapija
leukoencefalopatija
gubitak sluha

TIREOIDNE
hipotireoza
SPINALNE
zaustavljanje
rastenja kime

fibroza plua
oteenje srca
pankreatitis
intoksikacija
bubrega

TESTISI
hipogonadizam

neplodnost

Kontrola i zbrinjavanje relapsa

Kod deteta je potrebno kontrola kako relapsa maligniteta, tako i neeljenih delovanja leenja. U akutne
probleme ubrajaju se visoka temperatura, supresija
kotane sri i imunosupresija.

335

Slika 21.14 Kasne posledice leenja karcinoma.

336

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

Kratak osvrt na dete sa karcinomom

Opte zbrinjavanje
Leenje mora da se sprovodi u
pedijatrijskom onkolokom centru
Specifino leenje podrazumeva da se
kombinuje:
Hirurki zahvat
Radioterapija
Hemioterapija
Presaivanje kotane sri
Terapijsko pruanje podrke
neophodno je zbog:
Posledica karcinoma i rendgenskog
zraenja
Metabolikih poremeaja
Imunosupresija
Supresija kotane sri
Ishrane
Zbrinjavanja simptoma, ukljuujui i bol
Pruanja emocionalne podrke
Konsultovanje sa kolom:
Proputanje kolskog gradiva
Reintegracija posle leenja

Epidemiologija
Jedan sluaj na 10.000 dece.
Najei karcinomi su akutna
limfoblasna leukemija, limfom
i tumori mozga.
Etiologija/patoloka
fiziologija
Kod karcinoma u detinjstvu
inioci domaina mogu da
budu vaniji od inilaca
spoljanje sredine.
Kako se postavlja dijagnoza
Ispoljavanje zavisi od
pojedinog maligniteta. U
nespecifine znakove
ubrajaju se visoka temperatura koja je neobjanjiva ili je
produenog trajanja,
neobjanjive (posebno
rastue) mase i gubitak
telesne mase. Dijagnoza se
potvruje histoloki. Gradacija
je potrebna da bi se odredili
leenje i prognoza.

Postmortem fotografija bebe sa

Vilmsovim tumorom

5
Procent i dalje ivih

100

Tumorska masa unuta

one jabuice

80

198487
198083

Zbrinjavanje akutnih problema

Visoka temperatura mikrobioloke
kulture i antibiotoici intravenski
Imunosupresija nikakve ive vakcine,
leenje variele
Priguivanje kotane sri transfuzija
koncentrovanih crvenih krvnih zrnaca i
krvnih ploica
Relaps

Kljuno u rutinskom nastavljanju

nadgledanja
Usredsreena kontrola neophodna je
40
zbog relapsa karcinoma i neeljenih
20
delovanja leenja. Kada se jednom
postigne potpuna remisija, neophodno
0
je rutinsko nastavljanje nadgledanja
2
6
10
4
8
jednom godinje na neodreeno vreme.
Godine protekle od postavljanja dijagnoze

60

Kriva preivljavanja od limfoblastne

leukemije utemeljena na podacima
Grupe za istraivanje deijeg
karcinoma u Britaniji
NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Ponavljana zraenja zbog relaps leukemije ili radioterapija u visokim dozama kod intrakranijalnih maligniteta moe da oteti hipotalamusno-hipofiznu
osovinu i da dovede do razliitih endokrinih pore-

Prognoza
Razlikuje se zavisno od tipa i rairenosti
karcinoma. Otprilike se izlei 50 %.
Sveobuhvatno gledano, 75 % preivi
due od 5 godina. Kasne posledice
leenja mogu da budu iznurujue.
Sekundarni karcinomi nisu retki.

meaja kao to su nedostatak hormona rastenja ili

zakasneli pubertet. Zraenje endokrinih lezda poput
titaste lezde ili testisa moe da razori njihovo endokrino funkcionisanje. Hemioterapijska sredstva

Hronina medicinska stanja Poglavlje 21

isto tako mogu da imaju dugotrajne posledice poput

leukoencefalopatije, neplodnosti, oteenja srca, intoksikacije bubrega, fibroze plua, pankreatitisa i gubitka sluha.
Drugi kasni problem jeste javljanje sekundarnih
karcinoma kod pacijenata koji su prvo bili uspeno
leeni. Posle 25 godina od leenja, rizik po pacijente
iznosi 12%. To je verovatno prouzrokovano kombinacijom inilaca u koje spada i ishodina genetika
predispzicija i karcinogenih delovanja radioterapije
i hemioterapijskih sredstava.

Pitanja koja se tiu porodice

Postoje pitanja koja se itekako tiu porodice kako sa
praktine strane, tako i sa emocionalne. Postavljanje
dijagnoze i leenje karcinoma zahtevaju uee porodice u svim stadijumima. Iako je rezultat centralizovanja zdravstvene zatite u pedijatrijskoj onkologiji stvaranje izvanredne slube, razdaljine koje treba
da se preu da bi se stiglo do onkolokog centra
mogu da predstavljaju problem za mnoge porodice.
esto su na raspolaganju objekti za stanovanje, ali to
ne reava probleme voenja brige o detetovoj roenoj
brai i sestrama a odvaja porodice od sistem normalne podrke od strane familije i drugova. Finansijske tekoe su este. U mnogim porodicama mogue je da roditelj mora da odustane ili da promeni
posao. Zalaganje patronanih medicinskih sestara i
socijalnih radnika je bitno.
Emocionalne potrebe porodice verovatno e biti
vee od praktinih potreba. Detetu i njegovoj porodici potrebna je pomo strunjaka da bi se otrgli od
suoavanja sa oboljenjem koje je opasno po ivot,
javljanja strahova da se bolest ne povrati, a kod nekih i zbog straha od umiranja i smrti. Povezanost
unutar porodice postaje poremeena, a oseanja
strepnje, depresije, krivice i gneva esta su kod svih
lanova.
Dete treba da prevladava ne samo delovanja karcinoma, ve takoe i iznurujua delovanja leenja i
promene svog izgleda, poput alopecije, to ponovno
integrisanje u normalan ivot moe da uini svima
teim.

Pitanja koja se tiu kole

Kada god je mogue, dete treba da ostane u koli i sa
kolskim drugovima. Poto su mnogi reimi leenja
intenzivni, dete obino proputa znatnu koliinu
kolskog gradiva u prvoj godini ili u prve dve godine

337

od postavljanja dijagnoze. Potrebno je da se obezbedi pomo da dete ne bi isuvie zaostajalo.

kolsko osoblje treba edukovati da bi im se pomoglo da razumeju detetovo stanje i prognozu i da bi
im se omoguilo da pomognu detetu da se ponovo
integrie i u kolu i u drutvo.

Leukemija
Leukemiju karakterie maligna proliferacija prekursora bele krvne loze koji okupiraju kotanu sr. Te
blast elije takoe mogu da cirkuliu u krvi i da se
nataloe u raznim tkivima. Najea leukemija u detinjstvu jeste akutna limfatika leukemija, u kojoj
blast elije lie na primitivne prekursore limfoidnog
porekla. Akutna limfatika leukemija moe da se dogodi u bilo kom uzrastu, ali je vrhunac incidence u
petoj godini ivota.
Klinike karakteristike. Poetak je obino neprimetan sa anoreksijom, razdraljivou i letargijom.
Kako kotana sr ne uspeva da obavi svoju ulogu,
javljaju se bledilo, krvarenje i visoka temperatura. Bol
u kostima moe da bude vana smetnja koja se ispoljava. Retko, znakovi povienja intrakranijalnog pritiska kao to su glavobolja i povraanje ukazuju da
su zahvaene modane ovojnice. Pri pregledu,
mogue je da se zapaze petehije ili krvarenje iz
sluzokoe i mogu da se pronau limfadenopatija i
splenomegalija.
Ispitivanja. Veina pacijenata ima povean broj belih krvnih zrnaca, anemiju i trombocitopeniju u perifernom razmazu krvi. Takoe mogu da se vide
blast elije. Konana dijagnoza postavlja se pri pregledu kotane sri koja je zamenjena leukemijskim
limfoblastima.
Zbrinjavanje. U bazine komponente leenja ubrajaju
se indukciona hemioterapija, koja se daje sve dok se
kod deteta vie ne pokazuju leukemijske elije,
profilaktiko leenje centralnog nervnog sistema i nastavljanje sistemskog leenja dve do tri godine. Potrebno
je da se dete usredsreeno prati zbog relapsa, a ako se
to dogodi neophodno je intenzivno ponovno leenje.
Prognoza. Prognoza se razlikuje zavisno od tipa akutne limfatike leukemije. Kod nekih tipova postie se
stopa izleenja vea od 75%. Prognoza je manje povoljna ako je dete u uzrastu mlaem od dve godine
ili starijem od 10 godina.

338

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

Kratak osvrt na leukemiju

Diferencijalna dijagnoza
Hronina infekcija
Hemoragika dijateza
Ostali uzronici limfadenopatije
Ostali tumori koji infiltruju
kotanu sr

Epidemiologija
Najei malignitet u detinjstvu
80 % od leukemija u detinjstvu
jeste akutna limfoblastna
leukemija
Etiologija
Maligna proliferacija prekursora
bele krvne loze
Anamneza
Neprimetan poetak
Anoreksija, razdraljivost,
letargija
Visoka temperatura
Bol u kostima*
Krvarenje iz sluzokoe
Telesni pregled
Bledilo
Petehije, stvaranje modrica* (a)
Limfadenopatija,
splenomegalija* (b)
Osetljivost kostiju* (c)

Zbrinjavanje
Hemioterapija za indukovanje
remisije
Nastavljanje sa manje
intenzivnom hemioterapijom
tokom dve godine
Profilaksa za centralni nervni
sistem (hemioterapija/zraenje)
Usredsreeno nadgledanje i
leenje relaps
Pruanje psihosocijalne podrke

Potvrdna ispitivanja
Periferna krv: veliki broj belih krvnih zrnaca,
anemija, trombocitopenija, blast elije
Kotana sr: zamenjena leukemijskim
limfoblastima

Prognoza
Zavisi od tipa leukemije. Kod
povoljnih ispoljavanja akutne
limfoblastne leukemije 75 % se
izlei. Ishod je manje povoljan
ako je uzrast < 2 godine ili > 10
godina.

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Ostala hronina medicinska

stanja u detinjstvu
Cistika fibroza
Prevalenca i patoloka fiziologija

Cistika fibroza je najei uzronik gnojnog oboljenja plua kod dece u Britaniji. Nasleuje se kao
autosomno recesivno stanje. Jedna na svakih 25 osoba u populaciji je nosilac gena. U severnoj Evropi,
najei mutirani gen je F508.
Taj gen kodira belanevinu koja kontrolie transport natrijuma i hlorida kroz membrane sekretornih
epitelijalnih elija. Mutacija dovodi do visokog sadraja soli u znoju i proizvodnje gustih sekreta od strane epitelijalnih elija nekih organa. Kliniki, gusta
sluz u pluima opstruie male disajne puteve to stvara predispoziciju za infekciju. U guterai, kanali postaju opstruisani i razvija se fibroza. Slino tome,
moe da se dogodi bilijarna ciroza i opstrukcija vas
deferensa uz neplodnost mukaraca.

Poetno ispoljavanje cistike fibroze

kod deteta

Kod veine pacijenata cistika fibroza ispolji se na

roenju mekonijalnim ileusom (opstrukcija creva
gustim mekonijumom) ili u najranijem detinjstvu
dijarejom i neuspehom u napredovanju, esto sa respiratornim problemima. Kod ostalih se ispolji posle
najranijeg detinjstva hroninim i istrajnim respiratornim simptomima i znakovima. U nekim medicinskim centrima se na roenju vri proveravanje zbog
cistike fibroze.
Dijagnoza se postavlja na osnovu testa znojenja
(videti sliku 5.7). Znoj se sakuplja pilokarpin jontoforezom. Za prenos pilokarpina u kou podlaktice i lokalnu stimulaciju znojnih lezda koristi se
niskovoltana elektrina struja. Znoj se sakuplja filtar papirom, a zatim se u njemu analizuju koncentracije natrijuma i hlorida. Poviena koncentracija
(> 60 mmol/L Na u minimalnom uzorku od 100 mg
znoja) dovoljna je za postavljanje dijagnoze cistine
fibroze.

Hronina medicinska stanja Poglavlje 21

339

Klinike karakteristike cistike

fibroze (slika 21.15)
Respiratorni trakt

Plua su normalna na roenju, ali dete kasnije razvija

sklonost ka uestalim infekcijama produenog trajanja. Kako oboljenje napreduje, tako se proizvodi ispljuvak, a kaalj postaje hronian. Rano se razvijaju maljiasti prsti. U tekim sluajevima moe da postoji deformitet grudnog koa i usporavanje rastenja. Brzina
napredovanja oboljenja plua je veoma promenljiva.
Rendgenski snimak grudnog koa u uznapredovaloj cistikoj fibrozi pokazuje segmentni kolaps, konsolidaciju, cistike i linearne senke, kao i prekomernu naduvanost plua (slika 21.16). Tipine kulture
mikrorganizama u ispljuvku su Haemophilus species,
Staphylococcus aureus ili Pseudomonas aeruginosa.

Intestinalni trakt

Kod veine dece postoje dokazi o malapsorpciji koja

je prouzrokovana insuficijencijom egzokrinog pankreasa. U manifestacije se ubrajaju uestale, masivne,
masne stolice i neuspeh da se dobije u telesnoj teini,
ak i kada se ini da je velik unos hrane. Tipini znakovi su izboen trbuh, smanjena miina masa i nezadovoljavajue rastenje.
U stolici se pronalaze masne kapi i nizak nivo himotripsina. Za postavljanje dijagnoze neophodan je
test znojenja (videti 64. stranu). U ranim stadijumima rendgenski snimak plua obino je normalan.

Slika 21.15 Deak sa cistikom fibrozom.

Zbrinjavanje deteta
sa cistikom fibrozom
Principi koji se primenjuju za nastavak nadgledanja
svakog deteta sa hroninim medicinskim stanjem (305.
strana) bitni su i kod deteta sa cistikom fibrozom. Medicinsko zbrinjavanje mora da se usredsredi kako na
respiratorni trakt, tako i na gastrointestinalni trakt.

Respiratorni trakt

Cilj zbrinjavanja je da se drenira sekret, spree infekcije, a kada se dogode, da se brzo i delotvorno lee.
Roditeljima se daju uputstva kako da pravilno vre
posturalnu drenau. esto je neophodno leenje antibioticima, intravenski ili preko usta, u visokim dozama za periode produenog trajanja infekcije.

Malapsorpcija i reim ishrane

Neophodno je da reim ishrane dece bude prilagoen, da budu nadoknaeni enzimi guterae i dati

Slika 21.16 Rendgenski snimak grudnog koa deaka sa cistikom

fibrozom. Vidi se sveukupna prekomerna naduvanost plua sa uveanjem hilusa, kao i prstenaste senke koje su prouzrokovane zadebljanjem bronhijalnih zidova i bronhiektatinim promenama.

dopunski vitamini da bi se ispravili gubitak pankreasnog funkcionisanja i nedovoljno varenje masti i

belanevina. Dopunski pankreasni enzimi moraju da

340

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

se uzimaju uz sve obroke i uine, ali nee moi u potpunosti da kontroliu malapsorpciju.
Potrebno je da reim ishrane bude bogat energijom
i belanevinama, a nema potrebe da se ograniavaju
masti. esto je potrebna dijetetska dopuna u periodima bolesti ili ako postoji anoreksija. Svim pacijentima neophodna je dopuna vitamina A, D i E. Isto
tako je potreban dodatak soli pri toplom vremenu ili
ako dete ima povienu temperaturu da bi se tako nadoknadili gubici preko znoja.

Prognoza
Cistika fibroza ostaje stanje koje skrauje ivotni
vek, premda su se u skoranjim godinama izgledi
jako poboljali tako da je sada oekivani prosean
ivotni vek 3040 godina. Bebe sa tekim oboljenjem
plua mogu da umru rano, ali uopte uzevi, uz dobro leenje veina osoba moe da vodi relativno nor-

malan ivot u godinama detinjstva. Rastenje moe

da se uspori u kasnijem detinjstvu, a pubertet moe
da kasni. U odraslom ivotnom dobu, sporo napredovanje oboljenja plua konano dovodi do onesposobljenosti.
Cistika fibroza moe da utie na ostale sisteme
organa. Kod neke dece razvija se dijabetes melitus
za vreme adolescencije. Kod veine mukaraca postoji azospermija, ali im seksualne funkcije nisu naruene.

Juvenilni hronini (reumatoidni)

artritis
Juvenilni hronini artritis jedno je od najeih reumatskih oboljenja kod dece i glavni je uzronik
hronine onesposobljenosti. Karakterie ga sinovitis
perifernih zglobova sa otokom mekih tkiva i izlivom.

Kratak osvrt na cistiku fibrozu

Epidemiologija
Najei je uzronik gnojnog
oboljenja plua kod dece u Britaniji
Jedna na svakih 25 osoba je nosilac
mutiranog gena

Etiologija
Mutacija gena utie na transport
natrijuma i hlorida kroz sekretorne
epitelne elije
opstrukcija
vazdunih puteva i insuficijencija
pankreasa
Anamneza
Hronino kaljanje +/- zvidanje (a)
Uestale infekcije plua
Neuspeh u napredovanju
Uestale, obilne masne stolice (b)
Podaci o mekonijumskom ileusu*
Pozitivna porodina anamneza
cistike fibroze*
Telesni pregled
Nezadovoljavajue rastenje (1)
Deformitet grudnog koa
Zvidanje i krepitacije (2)
Maljiasti prsti (3)
Izboen trbuh (4)

NB * Znakovi i simptomi su promenljivi

Diferencijalna dijagnoza
Ostali uzronici hroninog
oboljenja plua
Ostali uzronici malapsorpcije

4
Guteraa
a

Potvrdna ispitivanja
Povien natrijum (> 60 mmol/L) pri
testu znojenja
Proveravanje uzoraka stolice na
roenju u nekim medicinskim centrima
Hronine promene na rendgenskom
snimku plua
Smanjen himotripsin u stolici

Zbrinjavanje
Plua :
fizioterapija
uestale i produene kure
antibiotika, esto potrebne
intravenski
Ishrana:
dopuna pankreasnih enzima
reim ishrane bogat
belaevinama i kalorijama
vitamini rastvorljivi u mastima i so
dijetetske dopune pokatkad
Prognoza/komplikacije
Hronino pogoravajue oboljenje
plua
Oekivani ivotni vek danas 3040
godina
Obino umeren kvalitet ivljenja u
detinjstvu
Nerespiratorni problemi:
dijabetes melitus
zakasneli pubertet
bilijarna atrezija
neplodnost mukaraca

Hronina medicinska stanja Poglavlje 21

341

Tabela 21.12 Karakteristike juvenilnog hroninog artritisa.

Tip

Karakteristike

Proporcija polova

Rezus faktor / ANA*

Iridociklitis

Teak artritis

Sistemski

Zahvaeni veliki i
mali zglobovi

M>

Negativni

Ne

25 %

Poliartikularni

Zahvaeni veliki i
mali zglobovi

>M

RhF negativan, ANA mogu

da budu pozitivna

Ne

12 %

Pauciartikularni

> 5 zglobova,
obino velikih

>M

RhF negativan ANA mogu

da budu pozitivna

Visok rizik

Obino ne

*ANA antinuklearna antitela

Postoje tri glavna obrasca ispoljavanja sistemski,

poliartritis i pauciartritis. Svaki vid ima karakteristina
klinika svojstva i razliitu prognozu. Razliita svojstva ukratko su izloena u tabeli 21.12.

Sistemski juvenilni hronini artritis

(Stilova bolest)

To je najrei tip juvenilnog hroninog artritisa. esto

predstavlja dijagnostiki zagonetku budui da je
mogue da dete na poetku nema nikakve simptome
i znakove od strane zglobova. Ono izgleda ravo, sa
remitentnom visokom temperaturom, promenljivim
osipom, hepatosplenomegalijom, anemijom, smanjenjem telesne mase ili bolom u trbuhu. Simptomi
i znakovi obolelih zglobova mogu da se previde, s
obzirom na ostale sistemske karakteristike. Sepsa i
malignitet esto se uzimaju u obzir pri postavljanju
dijagnoze. Nema nikakvih karakteristinih laboratorijskih nalaza i reumatoidni faktor je negativan, pa je
pokatkad teko da se potvrdi dijagnoza.

finiciji, zahvata mali broj zglobova (manje od pet),

obino kolena, glenjeve i laktove. Sistemski simptomi i znakovi su izraeni u najmanjoj meri, a izgled
zglobova istovetan je njihovom izgledu kod poliartikularnog tipa. Reumatoidni faktor je i ovde negativan, mada antinuklearna antitela mogu da budu pozitivna.
Vana razlika izmeu dva potonja tipa juvenilnog
hroninog artritisa, odvojeno od broja zahvaenih
zglobova, jeste rizik od iridociklitisa. Kod pauciartikularnog artritisa, zapaljenje unutranjih formacija
oka moe da dovede do gubitka vida, ak i do trajnog

Poliartikularni juvenilni hronini artritis

Kod dece sa poliartikularnim juvenilnim hroninim

artritisom ispoljavaju se bolni otoci i ogranienost pokreta kako velikih zglobova, tako i malih. To je esto
simetrino raspodeljeno. Sistemska svojstva nisu istaknuta, mada su mogui nezadovoljavajue dobijanje
u telesnoj teini i anemija. Jutarnja ukoenost je esta,
a mala deca mogu da budu prilino razdraljiva. Reumatoidni faktor obino je negativan, mada antinuklearna antitela mogu da budu pozitivna. Prognoza za taj tip juvenilnog hroninog artritisa je uopte
uzevi dobra.

Pauciartikularni juvenilni hronini artritis

(slika 21.17)
Pauciartikularni juvenilni artritis esto napada
devojice u uzrastu mlaem od etiri godine. Po de-

Slika 21.17 Desetogodinja devojica sa pauciartikularnim juvenilnim hroninim artritisom koji je zahvatio njeno desno koleno.

342

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

slepila. Promene jedino mogu da se otkriju pregledom

lampom sa uzanim otvorom, pa su zbog toga neophodni redovni oftalmoloki pregledi.

Zbrinjavanje deteta sa juvenilnim

hroninim artritisom
Ciljevi zbrinjavanja su dvojaki:
da se sauva funkcionisanje zglobova,
da se pomogne detetu da postigne najpovoljnije
psihosocijalno prilagoavanje.

Ciljevi medicinskog leenja su da se smanji zapaljenje zglobova, odre njihove funkcije i spree deformiteti. Za supresiju zapaljenja upotrebljavaju se
nesteroidni antiinflamatorni lekovi. Kortikosteroidi
su indikovani za teko sistemsko oboljenje koje ne
reaguje na druga leenja. Od koristi moe da bude
ubrizgavanje steroida u odabrane zglobove, ali ne treba da se koristi ponavljano. Kada je oboljenje teko,
upotrebljavaju se hidroksihlorokvin, penicilamin,
injekcije zlata, metotreksat i lekovi za kontrolu odbrambenog sistema.

Kratak osvrt na hronini juvenilni artritis

Epidemiologija
Javljaju se tri obrasca: sistemski
(Stilova bolest) i pauciartikularan
kod mlae dece, poliartikularan
kod odraslije dece.

A. Sistemski

B. Pauciartkularni

Etiologija
Poremeaj imunskog sistema

Klinike karakteristike
A. SISTEMSKI JHA:
Anamneza
groznica i drhtavica
malaksalost
gubitak telesne teine
C
bol u zglobovima
Telesni pregled
detetu je ravo
visoka, skokovita temperatura
hepatosplenomegalija
Limfadenopatija
losos bledocrveni osip*
artritis na poetku*
B. POLIARTIKULARNI JHA:
Anamneza
bolni oteeni zglobovi
slabo dobijanje u telesnoj teini
Telesni pregled
oteeni, osetljivi veliki i mali zglobovi
C. PAUCIARTIKULARAN JHA:
Anamneza
bolni oteeni zglobovi
Telesni pregled
< 5 oteenih zglobova (kolena,
glenjevi ili laktovi)

41
40
39
38
37
36
Dani

C. Poliartikularni

NB Iskljuiti sepsu
NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Potvrdna ispitivanja
Velika brzina taloenja crvenih
krvnih zrnaca
Anemija sa velikim brojem belih
krvnih zrnaca
Reumatoidni faktor negativan
ANA mogu da budu pozitivna
kod pauciartikularnog i
poliartikularnog tipa
Rendgenski snimak: otok mekih
tkiva, periostitis, rani gubitak
hrskavice, razaranje i stapanje
kostiju
Diferencijalna dijagnoza
Sepsa i malignitet kod sistemskog
tipa
Ostali uzronici oticanja zglobova
kod pauciartikularnog i
poliartikularnog tipa (tabela 15.1)
Zbrinjavanje
Smanjenje zapaljenja upotrebom
nesteroidnih antiinflamatornih
lekova
Steroidi za teko oboljenje
Fizioterapija i radna terapija
Pruanje psihosocijalne podrke
Prognoza/komplikacije
Uopte uzevi dobra, sa
konanim razlaganjem artritisa
kod veine
Kod 25 % sluajeva sistemskog
tipa razvije se hronini
onesposobljavajui artritis
Pauciartikularni tip je pod
visokim rizikom od hroninog
iridociklitisa

Hronina medicinska stanja Poglavlje 21

Fizikalna i radna terapija su vane radi poboljanja

pokretljivosti i fizike snage zahvaenih zglobova,
kao i radi odravanja funkcionisanja deteta u celini.
Leenje ine telesna vebanja tokom dana, hidroterapija i udlage i po danu i po noi.
Porodici je potrebna podrka, a decu treba podsticati da vode normalan ivot i da budu zadovoljna sobom koliko je to mogue. Nepredvidiva pogoranja
deluju obeshrabrujue i porodice treba podsticati da
rade na odravanju pokretljivosti zglobova. Prognoza
kod razliitih podgrupa je drugaija, ali gledano sveobuhvatno, kod veine dece prognoza je dobra, bez
ikakve ili samo neznatne onesposobljenosti u odraslom ivotnom dobu. Deci sa zaostalim hendikepom
potrebna je pomo pri planiranju zanimanja.

Zapaljenjsko oboljenje creva

Zapaljenjsko oboljenje creva je uzronik hronine
dijaree u kasnom detinjstvu i u adolescenciji. I Kronovu bolest i ulcerozni kolitis karakteriu nepredvidiva pogoranja i remisije. Ishodini uzronik tih stanja je nepoznat. Na dijagnozu se posumnja na osnovu anamneze, a u prilog tome govori i istrajno poviena brzina taloenja crvenih krvnih zrnaca. Dijagnoza se potvruje pomou barijum-sulfata i endoskopijom.

Kronova bolest
Klinike karakteristike. Kronova bolest se ispoljava
povratnim bolom u trbuhu, anoreksijom, neuspehom
u rastenju, visokom temperaturom, dijarejom, ulceracijama u ustima i perianalno, kao i artritisom.
Zbrinjavanje. Remisija moe da bude izazvana dijetetskim programima koji su zasnovani na elementarnim reimima ishrane. Taj pristup je delotvoran koliko i steroidi, a njim se izbegava opasnost od naruenja rastenja. Hirurka resekcija moe da bude indikovana u lokalizovanom oboljenju.
Prognoza. Zapaljenjska aktivnost nastavlja da se vraa i pogorava celokupan ivot.

Ulcerozni kolitis
Klinike karakteristike. Ulcerozni kolitis ispoljava
se dijarejom koja sadri krv i sluz. U ranoj fazi, te
epizode mogu kratko da traju i za njih se jednostavno misli da su infektivne po prirodi. Mogue je da

343

se dogodi sistemski potres i da se u klinikoj slici

belei bol, smanjenje telesne teine, artritis i poremeaj jetre.
Zbrinjavanje. Leenje se obavlja klistirima ili supozitorijama kortikosteroida. Sulfasalazin moe da
bude dat preko usta, dok u tekim sluajevima mogu
da budu neophodni steroidi, imunosupresivna terapija, ak i kolektomija.
Prognoza. Sluajevi koji su otpoeli u detinjstvu mahom su teki po aktivnosti i opsegu zahvaenosti.
Postoji visok rizik od razvijanja karcinoma kolona
kasnije u ivotu.

Talasemija
Talasemije su raznorodna grupa naslednih hipohromnih anemija razliitog stepena teine. Posledica ishodinog genetikog defekta jeste priguivanje sinteze polipeptidnog lanca hemoglobina. Beta talasemija je najei vid, javlja se kod osoba iz azijskog i
mediteranskog zalea.
Klinike karakteristike. Heterozigotna beta talasemija dovodi do blage anemije poznate kao talasemija minor. Posledica homozigotne talasemije je teka
hemolizna anemija, kada kompenzatorna hiperplazija kotane sri dovodi do karakteristinog preteranog rastenja kostiju lica i lobanje. Kao posledica ponavljanih transfuzija krvi javljaju se hemosideroza sa
kardiomiopatijom, dijabetes melitus i pigmentacija
koe, premda su te komplikacije smanjene otkako je
uveden desferioksamin.
Ispitivanja. Hipohromna, mikrocitna anemija pronalazi se kod talasemije minor, to moe da bude
pobrkano sa nedostatkom gvoa. U homozigotnom
stanju postoji teka anemija sa hipohromijom i mikrocitozom, bizarni fragmentovani pojkilociti i elije u vidu mete. Precizna dijagnoza tipa talasemije
moe da se postavi elektroforezom hemoglobina.
HbA1 je odsutan, a HbF jako povean.
Zbrinjavanje. Za talasemiju minor nije neophodno
nikakvo leenje. Glavna vanost dijagnostikovanja
stanja je u tome da se sprei da dete bude podvrgavano nepotrebnim ispitivanjima i leenju. Kod talasemije major, redovno se daju transfuzije krvi da bi
se odravale koncentracije hemoglobina. Neizbena
posledica je hemosideroza (pretovarenost gvoem),

344

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

Kratak osvrt na talasemiju

Epidemiologija
Beta talasemija je najei vid
U Britaniji, preteno se via kod
dece Grka sa Kipra ili roditelja
poreklom iz Bangladea
Etiologija/patoloka fiziologija
Genetiki defekt sinteze lanca
globina dovodi do neefektivne
eritropoeze u kotanoj sri i
prevremenog razaranja
cirkuliuih crvenih krvnih zrnaca
u slezini.
Klinike karakteristike povezane
su sa hemosiderozom koja je
prouzrokovana leenjem.

Diferencijalna dijagnoza
Talasemija major: ostali uzronici
teke hemolitike anemije
Talasemija minor: nedostatak
gvoa, intoksikacija olovom

b
a

Zbrinjavanje
Redovne transfuzije krvi radi
odravanja koncentracija
hemoglobina
Desferioksamin potkono
neprekidno, radi helacije i
izluivanja pretovarenog gvoa
Genetiko savetovanje za
porodicu

c
e

Anamneza
Anemija i utica od detinjstva
Porodina istorija talasemije

Telesni pregled
Anemija (a)
Preteran rast gornje vilice,
ispupenost eonih kostiju (b)
Hepatosplenomegalija (c)
Pigmentacija koe usled
hemosideroze (d)
Nizak stas i zakasneli pubertet (e)

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Potvrdna ispitivanja
Hipohromna mikrocitna anemija
Visoki HbF I HbA2 pri elektroforezi
hemoglobina
Na raspolaganju je postavljanje
dijagnoze pre roenja

ali moe da bude svedena na najmanju meru primenom neprekidnih potkonih infuzija sredstava za helaciju desferioksamina.

Anemija srpastih elija

Anemija srpastih elija je najea od hemoglobinopatija, prevashodno se javlja kod crnakog stanovnitva. Homozigotno stanje naziva se anemija srpastih
elija, a heterozigotno stanje nosilatvo srpastih elija. Genetiki defekt koji postoji u osnovi oboljenja
jeste zamena jedne u nizu amino kiselina lanca globina, to dovodi do nastanka nestabilnog hemoglobina (HbS). Kada je hemoglobin S dezoksigenisan, on
obrazuje visokostrukturisane polimere koji prouzrokuju da crvena krvna zrnca postanu krta i bodljikava.
Klinike manifestacije oboljenja prouzrokovane su

Prognoza/komplikacije
Bez leenja, oekivani ivotni vek
je samo nekoliko godina.
Hemosideroza koja je prouzrokovana uestalim transfuzijama krvi
dovodi do kardiomiopatije, ciroze
jetre, dijabetesa melitusa i
endokrinopatija.
Talasemija minor (stanje
heterozigotnog prenosioca) je
asimptomatsko i otkriva se na
osnovu hipohromije i mikrocitoze u razmazu krvi, kao i visokih
HbF i HbA2 pri elektroforezi.

ishemijskim promenama koje su posledica zaepljenja

krvnih sudova masama srpastih elija.
Klinike karakteristike. Anemija srpastih elija je ozbiljno oboljenje koje se karakterie hroninom hemoliznom anemijom. Deca doivljavaju povratne, akutne
bolne krize na iji nastanak precipitirajue moe da
deluje dehidracija, hipoksija ili acidoza. esto rano ispoljavanje je bolno oticanje aka i stopala. Ponavljani
infarkti slezine skloni su da se deavaju u ranim godinama i da konano ostave dete bez slezine i podlono
ozbiljnim infekcijama. Oteenje bubrega dovodi do
smanjene sposobnosti koncentrovanja mokrae, inei da dehidracija postane ozbiljan problem. Nosilatvo
srpastih elija je asimptomatsko osim u stanjima niskog pritiska kiseonika koja se dogaaju na velikoj
nadmorskoj visini ili pod optom anestezijom.

Hronina medicinska stanja Poglavlje 21

345

Kratak osvrt na anemiju srpastih elija

Epidemiologija
Najea hemoglobinopatija.
Preteno se via kod amerikih
crnaca, Afrikanaca, itelja
Karipskih ostrva afrikog porekla.
Patogeneza
Posledica mutacije gena za Hb
lanac jeste nestabilni hemoglobin
(HbS).
Kada je dezoksigenisan, HbS
prouzrokuje srpasto preobraenje
crvenih krvnih zrnaca to
zaepljuje mikrocirkulaciju.
Krize precipitiraju dehidracija,
hipoksija, acidoza
Anamneza
Povratne akutne bolne krize koje
zahvataju bilo koji organ

Komplikacije
Hronina hemoliza
Povratne bolne krize usled
ishemikih zaepljenja
Aplastike krize
Sekvestracione krize koje
prouzrokuju cirkulacioni kolaps
Pneumokokna infekcija usled
asplenije
Osteomijelitis
Oteenje bubrega sa smanjenjem
sposobnosti koncentrovanja
mokrae
uni kamenac
Insuficijencija srca zbog hronine
anemije

d
e
c

Zbrinjavanje
Analgetici, antibiotici, utopljavanje,
tenosti u toku kriza
Transfuzija krvi ako Hb znatno
opadne za vreme aplastike,
sekvestracione ili hemolitike krize
Odravanje imunizacionog statusa
Profilaksa penicilinom radi
spreavanja infekcije
pneumokokom
Genetiko savetovanje za porodicu

Telesni pregled
Hronina anemija
um protoka
utica (a)
Hronine ulceracije nogu* (b)
Daktilitis (c)
Splenomegalija samo kod mlae
dece (d)
Hematurija* (e)
Potvrdna ispitivanja
Nizak hemoglobin, srpaste elije u
razmazu
HbS i odsutan HbA pri
elektroforezi hemoglobina
Abnormalni rezultati testova
funkcionisanja jetre

Diferencijalna dijagnoza
Leukemija
Artritis

Prognoza
Visok moratalitet zbog sepse u
uzrastu mlaem od 3 godine
85 % preivi do uzrasta od 20
godina.
Heterozigotno stanje je
asimptomatsko (osim pri vrlo
niskim pritiscima kiseonika kakvi
postoje pod optom anestezijom ili
na velikim nadmorskim visinama).

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Ispitivanja. Kod homozigotnog stanja, razmaz periferne krvi tipino sadri elije u vidu mete, pojkilocite
i neizmenljivo srpaste elije (videti sliku u odeljku Kratak osvrt na anemiju srpastih elija). Dijagnoza se postavlja na osnovu elektroforeze hemoglobina koja moe
da se koristi za skrining kod prijemivih populacija.
Zbrinjavanje. Leenje kriza je u velikoj meri simptomatsko analgeticima, antibioticima, utopljavanjem i sa dovoljno tenosti. Vano je da se odrava
imunizacioni status. Kod dece bez slezine, svakod-

nevno mora da se daje penicilin, s obzirom na rizik

od pneumokoknog oboljenja.
Prognoza. Za potencijalne roditelje vaan je skrining
pre roenja uz savetovanje sa specijalistima. Rano
identifikovanje beba moe da se osigura kroz programe proveravanja novoroenadi. Ranim prepoznavanjem i leenjem moe da se smanji obolevanje i
umiranje.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,
molimo da proitate tekst na 433. strani.

346

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

Dete sa telesnom/
funkcionalnom
nemogunou

22

Greni Mali Tim nosio je taku,

i noge utegnute ipkama
Tri duha, Boina pripovetka*
arls Dikens

Kako da se snaete
Gluvo dete

Cerebralna paraliza

Dete sa telesnom/
funkcionalnom
nemogunou
Slepo dete/dete sa
delimino
ouvanim vidom

Ostale telesne/
funkcionalne nemogunosti

Teka nemogunost uenja

Autizam
Spina bifida
Dienova miina distrofija

Morate
da znate

biti sposobni da

da razumete

kako se ispoljavaju najpoznatije telesne/

uzmete iroku anamnezu

potekoe i stresove odgajanja

funkcionalne nemogunosti u detinjstvu

(ukljuujui i psihosocijalne
deteta sa telesnom/
podatke) od porodice deteta sa funkcionalnom nemogunou
telesnom/funkcionalnom
da je veoma iroka uloga lekara
voenju brige o deci sa telesnom/
nemogunou
kada radi sa decom koja imaju
funkcionalnom nemogunou
kompetentno izvrite
telesnu /funkcionalnu
razloge za i protiv obinog obrazovanja
neuroloki pregled i pregled
nemogunost
dece sa telesnim/funkcionalnim
razvoja
vanost multidisciplinarnog
nemogunostima u odnosu na specijalno
timskog rada
obrazovanje

kako treba da se ublae loe vesti

ulogu profesionalaca u zdravstvu u

* Savremena biblioteka, Beograd, 1921, prevod K.T. Lukovi

346

Dete sa telesnom /funkcionalnom nemogunou Poglavlje 22

Uvod
Prevalenca telesnih i viestrukih nemogunosti kod
dece priblino iznosi 1020 sluajeva na 1.000 dece.
U ovom delu knjige govoriemo o detetu sa dugotrajnim i sloenim potrebama. Najei uzronici telesne/funkcionalne nemogunosti prikazani su u tabeli 22.1.
Tabela 22.1 Najei uzronici telesne/funkcionalne nemogunosti
meu kolskom decom.

Telesne i viestruke nemogunosti

Cerebralna paraliza
Spina bifida
Miina distrofija

2,5 na 1.000
0,3 na 1.000
0,2 na 1.000

Teke smetnje sa uenjem

Hromosomske abnormalnosti
Abnormalnost centralnog nervnog sistema
Idiopatske

4,0 na 1.000
0,2 na 1.000
0,5 na 1.000

Posebna ula
Teak hendikep s vidom
Teak gubitak sluha

0,4 na 1.000
1,0 na 1.000

Kako se ispoljava telesna/funkcionalna

nemogunost i postavlja dijagnoza
Deca sa telesnom/funkcionalnom nemogunou
identifikuju se na osnovu sumnje roditelja, zbog zainteresovanosti profesionalaca u zdravstvu ili pri redovnoj optoj pedijatrijskoj proveri zdravstvenog
stanja deteta. To moe da se dogodi u razliito vreme,
zavisno od problema. Deca sa sindromom ili abnormalnou centralnog nervnog sistema mogu da se
identifikuju u periodu pre roenja ili na roenju.
Gluvoa, motoriki hendikepi i teke nemogunosti
uenja esto postanu oigledne u toku prve godine
ivota. Mogue je da se umerene ili ak teke nemogunosti uenja, jeziki poremeaj i autizam ne prepoznaju sve do druge ili tree godine detetovog ivota, kada porodica ili patronana sestra postave pitanje
o napredovanju razvoja deteta. I konano, telesna/
funkcionalna nemogunost kod deteta moe da se
ispolji posle dogaaja koji su opasni po ivot, kao to
su povreda glave ili encefalopatija.

Procena telesne/funkcionalne
nemogunosti
Identifikovanje ishodinog medicinskog problema
samo je jedan aspekt detetove dijagnoze. Isto tako je

347

potrebno da se detaljno proceni detetov razvoj, kao

i sa kolikom verovatnoom e te potekoe poremetiti njegov ivot. Kada su potekoe sloene, pedijatar
najverovatnije nee biti u stanju da sm napravi dovoljno detaljnu procenu ili da posavetuje o odgovarajuem zbrinjavanju. U takvim okolnostima, dete
treba da bude upueno timu koji se bavi razvojem
deteta.

Tim koji se bavi razvojem deteta

Tim koji se bavi razvojem deteta sainjava multidisciplinarna ekipa profesionalaca koji vre procenjivanje i zbrinjavanje dece sa sloenim potekoama. lanovi toga tima (videti tabelu 22.2) i nain na koji oni
rade mogu da se razlikuju od jednog do drugog
zdravstvenog centra, a njihove uloge mogu znatno
da se prepliu u praksi.

Tabela 22.2 Tim koji se bavi razvojem deteta

Profesionalac

Uloga

Pedijatar
opredeljen za
razvojno doba
Fizioterapeut

Dijagnostikovanje medicinskih problema.

Davanje saveta o medicinskim pitanjima.

Procena i zbrinjavanje tekoa s grubom

motorikom, abnormalne napetosti
miia i spreavanje deformiteta kod
cerebralne paralize.
Snabdevanje specijalnom opremom.
Terapeut
Procena i zbrinjavanje tekoa sa finom
specijalizovan za motorikom.
radnu terapiju Pruanje saveta o igrakama, igranju i
spravama koje olakavaju svakodnevno
ivljenje.
Terapeut za govor i Davanje saveta o hranjenju.
jezik
Procena i zbrinjavanje govora, jezika i svih
aspekata komunikacije.
Psiholog
Pruanje podrke i davanje saveta
porodici i multidisciplinarnoj ekipi.
Nastavnik za decu Davanje saveta o specijalnim obrazovnim
sa specijalnim
potrebama.
potrebama
Socijalni radnik
Pruanje podrke porodici.
Davanje saveta o olakicama koje
obezbeuje socijalna sluba,
omoguavanje porodici da predahne
(negovanje deteta dok je porodica na
godinjem odmoru), itd.
Patronana sestra Pruanje podrke porodici
Konsultovanje sa lokalnom patronanom
sestrom.

348

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

Principi zbrinjavanja

(videti kliniki odeljak 22.1)

Zbrinjavanje deteta sa telesnom/funkcionalnom nemogunou dolazi na red posle postavljanja dijagnoze, objanjenja problema i obezbeenja terapeutskih
sredstava. Zbrinjavanje obuhvata pruanje podrke
porodici dok njeni lanovi ne shvate detetove potekoe i naue kako da ih prevladaju. Isto tako, u zbrinjavanje spada konsultativni rad sa drugim profesionalcima, kako medicinskim, tako i nemedicinskim.
Kliniki odeljak 22.1

Zbrinjavanje deteta sa telesnom/

funkcionalnom nemogunou
Dobiti detaljnu procenu detetovih potekoa i
sposobnosti.

Objasniti prirodu i mogue uzronike detetove telesne/

funkcionalne nemogunosti.

Smisliti program za podmirivanje potreba deteta i

njegove porodice.

Pomoi porodici da praktino i emocionalno prevlada

problem.
Dati savete o obrazovnim potrebama i kolovanju.

Glavna korist od multidisciplinarne ekipe jeste u

usklaenom sprovoenju zdravstvene zatite. Tako
se obezbeuje da razliiti profesionalci u zdravstvu
dobro komuniciraju jedni s drugima i da porodica
ne dobija protivrene savete.

Praktini aspekti zbrinjavanja

Ublaavanje vesti

Dijagnoza telesne/funkcionalne nemogunosti obino deluje zastraujue na porodicu. Nain na koji e

se vest u poetku ublaiti dugorono je vaan za porodicu. Sastanak treba u privatnosti da vodi stariji
lekar u prisustvu oba roditelja. Treba da se omogui
dovoljno vremena za postavljanje pitanja. Potrebno
je da se sastanak radi praenja deteta organizuje kratko vreme nakon toga. Ako je beba roena sa kongenitalnim anomalijama, sastanak treba da se obavi
neposredno posle roenja, a kada je to mogue da
bude prisutna i beba.

Medicinsko zbrinjavanje

im detetove potekoe budu procenjene u potpunosti, neophodno je da se ukae odgovarajui tera-

peutski postupak. To moe da se sprovede u centru

za razvoj deteta, kod kue ili u obdanitu. im dete
pone da provodi neskraeno vreme u koli, terapeutski postupak e obavljati patronana sestra iji zadatak nije samo da radi sa detetom nego i da prua
savete kolskom osoblju.

Genetiko savetovanje

Kada se dijagnostikuje da dete ima telesnu/funkcionalnu nemogunost, porodica e hteti da sazna ta

to genetiki podrazumeva po njih i po njihove roake. Mnoge telesne/funkcionalne nemogunosti imaju genetiki osnov, pa u tom sluaju mora da im se
obezbedi obavetenje i savet. Meutim, ak i ako ne
postoji nikakav specifian ishodini genetiki uzronik, porodici e biti potrebno da porazgovara o riziku od obolevanja naredne dece.

Obezbeivanje slubi

Osim zdravstvenih slubi, i druge agencije su ukljuene u pruanje usluga porodici.

Obrazovne slube. Obrazovne slube su odgovorne
za procenjivanje potekoa sa uenjem, obezbeivanje predkolske nastave kod kue, za kolovanje u
obdanitu i obrazovanje kako u obinim, tako i u
specijalnim kolama.
Socijalne slube. Socijalne slube su odgovorne za
staranje o predkolskom detetu, pruanje pomoi,
davanje saveta o olakicama i procenu usluga koje su
potrebne po zavretku kole. U njihov domen takoe
spada briga o zatiti deteta.
Dobrovoljne organizacije. Dobrovoljne organizacije
obezbeuju porodicama podrku i informacije,
objekte za igranje, mogunosti za obrazovanje i slube za uvanje dece. Neke od njih su velike nacionalne agencije sa brojnim lokalnim ograncima, druge
su manje grupe koje se bave lokalnim pitanjem ili
pojedinom dijagnozom.

Obrazovanje

Izjava o specijalnim obrazovnim potrebama

Rezultat britanskog Dekreta o obrazovanju iz 1981.
godine jeste da je strunjak za obrazovanje duan da
proceni decu za koju su verovatno potrebne dodatne
obrazovne mere zbog tekih ili sloenih potekoa.
Posle takve procene izdaje se obavezan zakonski dokument koji je poznat kao izjava o specijalnim obrazovnim potrebama.

Dete sa telesnom /funkcionalnom nemogunou Poglavlje 22

Izjava se sastavlja na osnovu formalne procene

kolskog psihologa, medicinskog izvetaja i izvetaja
drugih angaovanih profesionalaca kao to su terapeuti ili kadar iz detetovog obdanita ili kole. U izjavi treba da budu jasno naznaene detetove obrazovne potrebe i mere koje moraju da se preduzmu da bi
se te potrebe zadovoljile. Izjava se ponovo razmatra
jednom godinje.
Obine i specijalne kole
Kada god je mogue, deca sa specijalnim potrebama
treba da se koluju u obinim kolama uz obezbeivanje dodatne pomoi koja im je potrebna u odeljenju. To esto povlai sa sobom zapoljavanje pomonika za specijalne potrebe deteta uporedo sa pruanjem podrke fizikalnom terapijom, radnom terapijom i terapijom za govor i jezik. Prednost smetanja
u obinu kolu jeste u integrisanju dece sa specijalnim potrebama u normalnu grupu vrnjaka u njihovom mestu i u podsticanju njihovog prilagoavanja
normalnom drutvu u ranom uzrastu. To je isto tako
korisno i za ostalu decu jer e da naue da ive uz
decu sa telesnim/funkcionalnim nemogunostima.
Meutim, postoje i izvesne nepovoljnosti. Budui da
je u obinim kolama obino velik broj aka u odeljenjima, mogue je da ne bude dovoljnog pruanja
podrke. Mogue je i da kolske zgrade budu loe
prilagoene za dete s telesnim potekoama.
Specijalne kole, s druge strane, obezbeuju strunu nastavu u malim odeljenjima sa osobljem koje ima
razumevanje za stanja hendikepiranosti. Te kole takoe obezbeuju prevoz i zdravstvenu slubu. Nepovoljnost je u ogranienom izlaganju deteta normalnom ivotu. esto je dobar kompromis izmeu obinog i specijalnog kolovanja da se u okolnostima
obine kole uspostave specijalna odeljenja za decu s
telesnim/funkcionalnim nemogunostima.

Pruanje podrke

Porodica koja ima dete sa telesnom/funkcionalnom

nemogunou trpi poseban pritisak i stresove. Stoga je vano da se utvrdi koliku podrku njeni lanovi imaju na raspolaganju. Neformalna podrka familije i drugova moe da bude promenljiva. Te porodice esto umeju da cene dodatnu podrku. To moe
da bude u razliitim vidovima. Dobrovoljne organizacije i grupe roditelja za davanje podrke pruaju
porodicama mogunost da susretnu i druge porodice koje ive u slinim okolnostima i da tako umanje
svoj doivljaj izolovanosti. Sluba za uvanje dece i
sluba za negovanje deteta dok je porodica na godi-

349

njem odmoru omoguuju roditeljima predah od bremena neprestanog voenja brige o detetu. Takoe
moe da bude obezbeena stalna pomo u kui. to
se tie finansijskih olakica, dete sa telesnom/funkcionalnom nemogunou ima zakonsko pravo da
prima odreenu svotu novca uz promenljivost naknade od pete godine ivota, dok roditelji mogu da
primaju invalidsku naknadu za negu deteta pod uslovom da nisu u radnom odnosu puno radno vreme.

Pitanja koja se tiu porodice

Porodice se vrlo razlikuju po svom reagovanju na to
to imaju dete sa telesnom/funkcionalnom nemogunou. Meutim, kada prime vest, sve su sklone
prolaenju kroz emocionalne stadijume koji su slini
doivljavanju pri prevladavanju velikog gubitka. Prvo
reagovanje jeste ok, kada se esto prima k znanju
samo mali deo onog to im je reeno. Zatim uslede
negativna oseanja straha, gubitka, gneva i krivice.
Potom postepeno nastupa prilagoavanje koje dovodi do konanog stadijuma prihvatanja. Neki roditelji
imaju potekoa da dostignu taj poslednji stadijum,
i u tom sluaju moe da bude neophodno savetovanje
sa psihologom uz pruanje podrke.
Porodici je potrebno da se ponovo prilagoava pri
svakom stadijumu detetovog razvoja. Pitanje nezavisnosti deteta javlja se na svakom koraku, ali posebno
dolazi do izraaja u adolescenciji. Vaan deo detetovog obrazovanja jeste da se podstie nezavisnost, a
na to se obino dobro obraa panja u specijalnim
kolama. Timovi koji se bave telesnom/funkcionalnom nemogunou mlaih odraslih osoba obezbeuju slubu za pruanje saveta o tome kakav im izbor
zanimanja stoji na raspolaganju posle zavrene srednje kole.
Uticaj koji telesna/funkcionalna nemogunost ima
na dete i njegovu porodicu umnogome je slian uticaju hroninog oboljenja. O tome smo govorili do
pojedinosti u poglavlju 21 (videti 304. stranu).

Pitanja koja se tiu kole

Kada se dete sa telesnom/funkcionalnom nemogunou prima u obinu kolu, neophodno je da kola
bude pripremljena i informisana o svim potekoama
koje se predviaju. Ako je detetu potrebna radna terapija, fizikalna terapija ili terapija za govor i jezik,
osoblju e biti neophodno da radi sa terapeutima da
bi moglo da sprovede njihove preporuke. U izvesnim
okolnostima, moe da bude potrebno da kola nai-

350

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

ni prepravke u zgradi radi prilagoavanja telesnoj

nemogunosti deteta. Mogue je da budu traena posebna uputstva ili savetovanje. Moe da bude potrebna i pomo radi uklapanja deteta sa vrnjacima iz
odeljenja.

Cerebralna paraliza
Cerebralna paraliza je poremeaj pokret i stava tela
koji je prouzrokovan ranom trajnom i neprogresivnom lezijom mozga. Kod pedest procenata dece sa
cerebralnom paralizom isto tako postoji kombinacija sa epilepsijom, problemima vida i sluha, potekoama sa uenjem ili ishranom.

Prevalenca

Cerebralna paraliza zadesi dva do tri deteta na 1.000

dece i najei je uzronik telesne nemogunosti u
detinjstvu.

Tabela 22.3 Uzronici cerebralne paralize

Prenatalni
Cerebralne malformacije
Kongenitalna infekcija (376. strana)
Metaboliki defekti
Perinatalni
Komplikacije roenja pre termina
Trauma u toku poroaja
Hipoksiko-ishemiki insult* (366. strana)
Postnatalni (ako se dogode pre uzrasta od 18 meseci)
Povreda koja nije sluajna
Trauma glave
Meningitis/encefalitis
Kardioplulmonalni zastoj
*Kada se radi o bebama, to je neuobiajen uzronik. Cerebralnu
paralizu ne treba pripisivati tom insultu izuzev ako je bio teak i
ako su usledili neuroloki problemi u neonatalnom periodu.

Etiologija i patoloka fiziologija (tabela 22.3)

Iako lezija mozga u cerebralnoj paralizi sama po sebi

nije progresivna, klinika slika se menja sa odrastanjem i razvojem deteta. Ishodina lezija mozga moe
da bude posledica razliitih insulta koji su se dogodili u razliito vreme na mozgu koji je u razvoju. Klinika slika koja proistie iz tih insulta razlikuje se
zavisno od toga koja je oblast mozga zahvaena.
Spastika cerebralna paraliza (85 %). To je najei
vid i posledica je oteenja motorike kore mozga ili
njenih veza.
Distonika (atetoidna) cerebralna paraliza. To je
posledica oteenja bazalnih ganglija i karakteriu je
nepravilni i nevoljni pokreti koji mogu da budu neprestani ili da se javljaju pri voljnom pokretu.
Ataksina cerebralna paraliza. To je redak vid. Posledica je oteenja malog mozga i karakteriu je
hipotonija, nekoordinisanost pokreta i intencioni
tremor.

Klinike karakteristike spastike

cerebralne paralize
Spastika cerebralna paraliza klasifikuje se prema
tome koji je ekstremitet zahvaen (slika 22.1). Na zahvaenim udovima pronalaze se hipertonija po fenomenu peroreza, ivahni duboki tetivni refleksi,

(a)

(b)

(c)
Slika 22.1 Tipovi cerebralne paralize: (a) spastika hemiplegija, (b)
spastika displegija, (c) spastika kvadriplegija.

klonus glenjeva i znak Babinskog (dorzalna fleksija

palca, ekstenzioni odgovor).
Spastika hemiplegija
Pri spastikoj hemiplegiji (slika 22.1a) obuhvaena
je samo jedna strana tela, esto je vie zahvaena ruka

Dete sa telesnom /funkcionalnom nemogunou Poglavlje 22

351

Kratak osvrt na dete sa telesnom/funkcionalnom nemogunou

Epidemiologija
1020 sluajeva na 1.000 dece.
Ispoljavanje i kako se
postavlja dijagnoza
Prenatalno ili na roenju ako
postoje anomalije.
U prvoj godini ivota zbog
motorikih hendikepa i tekih
nemogunosti uenja.
U drugoj ili treoj godini ivota
zbog umerene nemogunosti
uenja, poremeaja jezika i
autizma.
Posle kranijalnih insulta.
Procena
telesne/funkcionalne
nemogunosti
Detaljna procena detetovih
sposobnosti.
Prepoznavanje detetovog
ishodinog medicinskog
problema.
Procena verovatnih
dugotrajnih posledica.
Kada su tekoe sloene,
neophodan je multidisciplinarni pristup. Potrebno je
da se angauje tim koji se
bavi razvojem deteta:
pedijatar, fizioterapeut,
terapeut za radnu terapiju,
terapeut za govor i jezik,
psiholog, nastavnik, socijalni
radnik, patronana sestra.

Praktini aspekti zbrinjavanja

Podrka
Emocionalna

Praktina

Ublaavanje vesti
To mora da obavi iskusan stariji
profesionalac.
Medicinsko zbrinjavanje
Uobiajena pedijatrijska zdravstvena
zatita.
Ako je potreban terapeutski postupak,
isprva moe da se obezbedi u kui, a
kasnije u obdanitu i koli.
Genetiko savetovanje
Neophodno je mnogim porodicama, ak
iako nije identifikovan nikakav genetiki
uzronik.

Medicinska
pitanja

Socijalna
pitanja

Pitanja koja se tiu porodice

Poetni uticaj je slian uticaju velikog
gubitka.
Uticaj telesne/funkcionalne
nemogunosti je slian uticaju
hroninog oboljenja (videti 304.
stranu)
Pitanja koja se tiu kole
koli su neophodne informacije i
uputstva, a mogue je da bude
potrebno da se urade prilagoavanja
u kolskoj zgradi.

nego noga. Kod bebe su smanjeni spontani pokreti

na zahvaenoj strani. Sa prohodavanjem se obino
kasni do 1824 meseci, a kada se hod razvije, obino
je karakteristian. Dete obino hoda na vrhovima prstiju zbog povienog tonusa, a kada tri, zahvaenu
ruku dri u distoninom stavu.
Spastika displegija
Pri spastikoj displegiji (slika 22.1b) obuhvaene su
obe noge, a ruke su manje zahvaene, ako se to uopte desi. Prvi pokazatelj problema esto se javlja kada
beba poinje da puzi a noge vue za sobom. Adukcija kukova je prekomerna, a roditelji mogu da imaju
potekoe sa nametanjem pelena. Kada se dete dri
ispod ruku, noge zauzimaju makazast stav. Sa pro-

Obezbeivanje slubi
Dodatne usluge obezbeuju obrazovna
sluba, socijalne slube i dobrovoljne
agencije.
Obrazovanje
Izjava o specijalnim obrazovnim
potrebama sadri opis mera koje moraju
da se preduzmu povodom dece sa
telesnom/funkcionalnom nemogunou.
Kada god je to mogue, deca sa
telesnom/funkcionalnom nemogunou
treba da budu integrisana u obinu kolu.
Pruanje podrke
Obuhvata neformalnu podrku,
dobrovoljne organizacije, slubu za
uvanje dece, slubu za negovanje dece
dok je porodica na godinjem odmoru,
pomo u kui i novane naknade socijalne
slube.

hodavanjem se kasni, a hod je karakteristian. Stopala se dre u ekvinovarus poloaju, a dete hoda na
vrhovima prstiju.
Spastika kvadriplegija
Spastika kvadriplegija (slika 22.1c) najei je vid
cerebralne paralize. Oteenje motorike svih ekstremiteta je znatno i visoka je udruenost sa tekim nemogunostima uenja i konvulzijama. Potekoe sa
gutanjem i gastroezofagusni refluks takoe su esti i
esto dovode do aspiracione upale plua. esta je
mikrocefalija. Do kasnog detinjstvat esto se ispolje
fleksione kontrakture kolen i laktova. Naroito preovlauju udruene nemogunosti, posebno problemi
sa govorom i vidom.

352

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

Udrueni problemi

Deca sa cerebralnom paralizom obino imaju dodatne probleme, osobito ako imaju kvadriplegini ili teak hemiplegini vid tog stanja. U te probleme spadaju:
potekoe sa uenjem,
epilepsija,
oteenje vida,
razrokost,
gubitak sluha,
poremeaji govora,
poremeaji ponaanja,
tekoe s hranjenjem,
pothranjenost i nezadovoljavajue rastenje,
respiratorni problemi.

Kako se ispoljava cerebralna

paraliza i postavlja dijagnoza

Praenje beba koje su perinatalno pretrpele insult

mozga najei je nain na koji se dijagnostikuje cerebralna paraliza, dok ostali sluajevi mogu da se otkriju pri redovnim optim pedijatrijskim zdravstvenim pregledima dece. U periodu novoroeneta, na
dijagnozu moe da se posumnja ako kod bebe postoje potekoe sa sisanjem, razdraljivost, konvulzije ili
abnormalan nalaz pri neurolokom pregledu. Meutim, mnoge od tih beba zatim se razvijaju normalno,
pa je stoga vano da se cerebralna paraliza pogreno
ne dijagnostikuje prerano.
Dijagnoza se obino postavlja kasno u prvoj godini ivota kada se pojave karakteristike koje slede.
Abnormalnosti napetosti miia. Isprva, napetost
miia moe da bude sasvim smanjena, ali se konano razvija spasticitet.
Kanjenje motorikog razvoja. Obino se pronalaze znatno zaostajanje u dranju glave i kanjenje
sedenja i prevrtanja.
Abnormalni obrasci razvoja. Ne samo da su pokreti zakasneli nego su takoe i abnormalni po kvalitetu.
Odravanje primitivnih refleksa. Primitivni refleksi kao to su Moroov, hvatanje i asimetrini toniki
refleks vrata (videti tabelu 3.6, 43. strana) istrajavaju
posle uzrasta kada normalno iezavaju.
Dijagnoza se postavlja kliniki. Budui da je za razvijanje klinike slike potrebno vreme, esto su neophodni ponavljani pregledi da bi se ustanovila dijagnoza. im se postavi dijagnoza, potrebna je multidisciplinarna procena da bi se odredio raspon tekoa.

Ispitivanja

Etiologija cerebralne paralize esto je oigledna iz

anamneze. Retko su neophodna daljnja ispitivanja
da bi se iskljuili progresivni poremeaji. Pretraivanje kompjuterizovanom tomografijom ili magnetnom rezonancom moe da bude korisno za dokazivanje malformacija mozga, odreivanje obima strukturnih lezija i iskljuivanje veoma retkih progresivnih
ili leivih uzronika kao to su tumori.

Zbrinjavanje cerebralne paralize

Principi zbrinjavanja
Kliniki odeljak 22.2

Zbrinjavanje deteta sa cerebralnom paralizom

Truditi se da se efekti spasticiteta i razvoj kontraktura
svedu na najmanju moguu meru.

Identifikovati i zbrinuti svaki udrueni problem

Osigurati da se detetu obezbedi odgovarajua podrka
za njegove posebne obrazovne potrebe.

Obezbediti da porodica dobije dovoljnu podrku:

finansijsku, praktinu i emocionalnu.

Pokuati da se dotera do najvie take detetovo

integrisanje u drutvo.

Ciljevi zbrinjavanja cerebralne paralize spadaju u

dve kategorije: u ciljeve koji su specifini za cerebralnu paralizu i u ciljeve koji se odnose na svako
dete sa telesnom/funkcionalnom nemogunou.
U pogledu same cerebralne paralize, posledice spasticiteta i razvoj kontraktura moraju da se svedu
na najmanju moguu meru redovnom fizikalnom
terapijom. Obezbeenje pomonih sredstava detetu moe da pomogne da bude pokretno i da ne
zavisi od drugih osoba. Za udruenim problemima
koji se obino javljaju u cerebralnoj paralizi mora
da se aktivno traga i da se obezbedi njihovo zbrinjavanje.
Kao i svakom detetu sa telesnom/funkcionalnom
nemogunou, tako i u sluaju cerebralne paralize
detetu moraju da se obezbede odgovarajue kolovanje i obrazovni resursi da bi se ispunile sve specijalne obrazovne potrebe. Mora da se osigura da se
porodici obezbedi dovoljna finansijska, praktina i
emocionalna podrka, a detetu mora da se pomogne
da se integrie u drutvo koliko je to mogue.

Dete sa telesnom /funkcionalnom nemogunou Poglavlje 22

Praktini aspekti zbrinjavanja

Veina dece sa cerebralnom paralizom ima viestruke
potekoe i neophodno im je multidisciplinarno zalaganje. To najbolje obezbeuje tim koji se bavi razvojem deteta. Tako se osigurava dobro savetovanje izmeu profesionalaca i roditelja, kao i usklaen program
leenja kojim e se zadovoljiti sve potrebe deteta.

Leenje

Fizikalna terapija
Uloga fizioterapeuta je presudna u zbrinjavanju deteta sa cerebralnom paralizom. Fizioterapeut je osoba
koja prua savete o postupcima i pokretljivosti (slika
22.2). Porodica mora da bude nauena kako da postupa sa detetom pri svakodnevnim aktivnostima kao
to su hranjenje, noenje, oblaenje i kupanje, tako da
bi se ograniile posledice abnormalne napetosti miia. Isto tako porodica se pouava seriji vebi osmiljenih da spree razvoj kontraktura koje deformiu
telo. Fizioterapeut takoe moe da obezbedi raznovrsna pomona sredstva poput vrstih izama, lakih
udlaga i okvira za hodanje za dete koje prohodava.
Radna terapija
Uloga terapeuta za radnu terapiju preplie se sa ulogom fizioterapeuta. Terapeut za radnu terapiju je
obuen da prua savete o specijalnoj opremi kao to

353

su invalidska kolica i sedita, kao i o materijalima za

igranje i aktivnostima koji najbolje podstiu funkcionisanje detetovih ruku.
Leenje govora
Terapeut za govor i jezik ukljuen je u davanje saveta o hranjenju i jeziku. U ranim mesecima ivota
moe da bude neophodan savet povodom hranjenja
i tekoa sa gutanjem. Kasnije je esto neophodna
temeljna procena razvoja detetovog govora i jezika,
kao i pruanje pomoi o svim aspektima komunikacije, ukljuujui neverbalne sisteme optenja kada je
to potrebno.

Medikacija

Lekovi, izuzev antikonvulziva zbog epilepsije, imaju

ogranienu ulogu u cerebralnoj paralizi. Ako je spasticitet teak i prouzrokuje bol, ponekad se prepisuje
lek za smanjenje miinog spazma.

Ortopedska hirurgija

ak i sa odgovarajuom fizikalnom terapijom, mogu

da se razviju ortopedski deformiteti kao posledica
dugotrajne slabosti ili spasticiteta miia. Iaenje
kukova moe da se dogodi kao posledica spasticiteta
u aduktorima buta, a fiksni ekvinus deformitet glenja kao posledica spasticiteta miia listova. Za oba
deformiteta moe da bude neophodan ortopedski
hirurki zahvat.

Ishrana

Kod dece sa cerebralnom paralizom obino se javlja

pothranjenost koja moe da umanji anse za ostvarenje telesnog i intelektualnog potencijala. Hrana
mora da se daje u obliku koji odgovara detetovoj sposobnosti da vae i guta. Moe da bude potrebna
energijom bogata dijetetska dopuna, kao i medicinsko leenje refluksa, ako postoji. Ako je dete nesposobno da pojede dovoljne koliine hrane, mogue je
da bude potrebno da se uspostavi gastrostoma.

Rutinsko ponovo pregledanje

deteta sa cerebralnom paralizom

(a)

(b)

Slika 22.2 Dranje deteta sa cerebralnom paralizom: (a) neispravno,

(b) ispravno.

Neophodno je da decu sa cerebralnom paralizom redovno ponovo pregleda tim koji se bavi razvojem
deteta da bi se osiguralo da su detetove potrebe zadovoljene, kao i da se prepoznaju njegove nove potrebe. Uloga lekara u toj ekipi jeste da proceni i ponovo razmotri medicinske potrebe i, takoe, da obavlja ulogu rukovodioca tima.

354

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

Kratak osvrt na cerebralnu paralizu

Definicija
Cerebralna paraliza je
poremeaj pokret koji je
prouzrokovan trajnom,
neprogresivnom lezijom mozga
koji je u razvoju.

Zbrinjavanje
Multidisciplinarno procenjivanje i
zbrinjavanje.
Fizikalna terapija je od sutinske
vanosti.
Radna terapija i terapija govora.
Moraju da se zadovolje detetove
potrebe za specijalnom opremom.
Lekovi i hirurka operacija imaju
ogranienu ulogu.
Pruanje podrke porodici, ukljuujui
i dobrovoljne agencije i socijalne
slube.
Specijalne obrazovne potrebe u
obinoj koli, ako su adekvatni fiziki
pristup i resursi za potekoe sa
uenjem. U drugaijem sluaju,
specijalna kola za osobe sa telesnom
ili funkcionalnom nemogunou.

Epidemiologija
23 sluaja na .1000 dece.
Etiologija/patoloka
fiziologija
Cerebralnu paralizu uzrokuju
pre, peri i postnatalni insulti
mozga. Postoje tri tipa: spastika
(najea), distonika i ataksika
cerebralna paraliza.

Klinike karakteristike
spastike cerebralne paralize
Mogu je hemiplegiki,
displegiki i kvadriplegiki vid.
Neuroloki znakovi na
zahvaenim udovima su:
hipertonija po fenomenu
peroreza (a)
ivahni duboki tetivni refleksi
(b)
klonus glenjeva (c)
znak Babinskog (dorzalna
fleksija palca) (d)
Kako se postavlja dijagnoza
Dijagnoza se postavlja kliniki
na osnovu nalaza abnormalne
napetosti miia, kanjenja
motorikog razvoja,
abnormalnih obrazaca pokret i
istrajnih primitivnih refleksa. Na
dijagnozu moe da se
posumnja kod novoroeneta,
ali dijagnoza moe da se postavi
iskljuivo mesecima kasnije.

Kljuno u rutinskom nastavljanju

nadgledanja
Kontrolie se:
napredovanje razvoja,
medicinski problemi,
razvoj kontraktura ili iaenje,
potekoe sa ponaanjem,
stanje uhranjenosti.
Svakom detetu potreban je program
koji je osmiljen tako da ispuni sve
njegove potrebe.
Vano je savetovanje meu
profesionalcima.

esti udrueni problemi

Gastroezofagusni refluks
Nemogunost uenja (blaga ili teka)
Epilepsija
Oteenje vida
Oteenje sluha

Pitanja koja se tiu porodice

Porodica deteta sa cerebralnom paralizom mora da
prevladava sve potekoe sa kojima se suoava svaka
porodica ije dete ima telesnu/funkcionalnu nemogunost (348. i 349. strana). Meutim, cerebralna paraliza, ako je teka, postavlja naroito teke zahteve

Prognoza
Zavisi od stepena i tipa cerebralne
paralize, nivoa nemogunosti uenja i
prisustva drugih udruenih problema.
Stepen do kojeg moe da se ostvari
nezavisno ivljenje dovodi se u vezu sa:
tipom i stepenom cerebralne paralize,
stepenom nemogunosti uenja,
postojanjem udruenih problema, na
primer oteenje vida, epilepsija.

pred porodicu to se tie vremena i ulaganja sredstava. Svakodnevni zadaci kao to su oblaenje i kupanje
zahtevaju dosta vremena, a osobito hranjenje moe
da oduzme vie sati svakog dana. Detetu je takoe
neophodna redovna fizikalna terapija kod kue, kao
to je potrebno i da bude dovoeno na ugovorene
sastanke kako zbog medicinskog praenja, tako i zbog

Dete sa telesnom /funkcionalnom nemogunou Poglavlje 22

terapije. S obzirom na to, porodici je potrebna podrka koja esto prevazilazi ono to familija i drugovi
mogu da ponude. Vano je da porodice budu upoznate sa podrkom koju im nude dobrovoljne agencije i socijalne slube u vidu uvanja dece, negovanja
dok su na godinjem odmoru i drugim olakicama.

Genetiko savetovanje

Vrlo retko, cerebralna paraliza ima genetiki osnov.

U veini sluajeva treba uveriti roditelje da ansa da
se cerebralna paraliza javi kod naredne dece nije sutinski vea od anse za to u optoj populaciji.

Pitanja koja se tiu kole

Bitan aspekt multidisciplinarnog procenjivanja deteta jeste pruanje saveta o kolovanju. Deca sa blaim vidovima cerebralne paralize mogu da se nose
sa zahtevima obine kole pod uslovom da su potekoe sa uenjem manje i da je obezbeen odgovarajui prilaz u zgradu. Deci sa teom cerebralnom paralizom bie potrebno kolovanje bilo u koli za decu
sa telesnom nemogunou, bilo u koli za decu sa
tekom nemogunou uenja, zavisno od stepena
izraenosti njihovih tekoa.

Nemogunost uenja
(mentalna retardacija)
Termin nemogunost uenja (ili tekoe sa uenjem) zamenio je termine mentalna retardacija i
mentalni hendikep. Javljaju se razni stepeni tekoa sa uenjem. Tekoe sa uenjem razvrstavaju se na
blage, umerene i teke prema intelektualnim ogranienjima i stepenu nezavisnosti koji se predvia ili je
ostvaren. Osobe s tekim tekoama sa uenjem
mogu da naue da vode minimalnu brigu o sebi i
jednostavne vetine optenja, a potrebno im je mnogo nadgledanja vascelog ivota. Osobama sa dubokom nemogunou uenja neophodno je sveukupno nadgledanje, mali broj njih savlada toaletnu higijenu a jeziki razvoj je uopte uzevi minimalan.
U ovom tekstu govoriemo o detetu za koje je poznato da ima teku nemogunost uenja. Razmatraemo medicinska pitanja i pitanja zbrinjavanja kako
u odnosu na dete, tako i u odnosu na njegovu porodicu. O dijagnozi i stanjima koja se nalaze u osnovui
teke nemogunosti uenja govorili smo u delu knjige o detetu kod kojeg se ispoljilo globalno kanjenje
razvoja (231. strana).

355

Prevalenca

Prevalenca teke nemogunosti uenja priblino je

etiri sluaja na 1.000 dece. Deca sa tekom nemogunou uenja postoje u svim klasama drutva i
obino imaju organski razlog za svoj problem. Za
razliku od toga, kod najveeg broja dece sa blaom
nemogunou uenja nije pronaen organski uzronik, a kod njih preovladava poreklo iz niih socijalno-ekonomskih klasa.
Tabela 22.4 Uzronici teke nemogunosti uenja.

Hromosomski poremeaji
Ostali ustanovljivi sindromi
Cerebralna paraliza, infantilni spazmi, stanje
posle meningitisa
Metabolika ili degenerativna oboljenja
Idiopatske

30 %
20 %
20 %
1%
25 %

Etiologija i patoloka fiziologija

Hromosomski poremeaji (preovlaujue Daunov

sindrom i fragilni X-hromosom) najei su uzronici teke nemogunosti uenja. Dijagnoza se nadalje postavlja jo kod 40 % dece (tabela 22.4), dok je
kod preostalih, a to je znatan broj, uzronik nepoznat.

Klinike karakteristike
Terminom nemogunost uenja objanjava se smanjeno intelektualno funkcionisanje. U ranom detinjstvu to se via kao kanjenje u dostizanju miljokaza
razvoja, naroito onih orijentira koji se odnose na
jezik i socijalne zadatke. Napredak koji ta deca mogu
da ostvare veoma je razliit i zavisi od ishodinog
stanja, ma koje udruene nemogunosti, kao i od, do
izvesnog stepena, obrazovnog i terapeutskog zalaganja oko njih. Ostali inioci koji utiu na napredovanje
jesu telesno zdravlje, zdrava privrenost roditelj-dete i povezanost porodice sa socijalnom mreom za
pruanje podrke.

Udrueni problemi

Teke nemogunosti uenja esto su praene problemima koji nadalje ograniavaju detetove sposobnosti. U njih se ubrajaju epilepsija, oteenje vida i sluha, manjak komunikacije i hiperaktivni poremeaj
deficita panje. Isto tako su mogui problemi sa hranjenjem i neuspeh u napredovanju.

356

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

Kako se ispoljava teka nemogunost

uenja i kako se postavlja dijagnoza
Kod beba sa prepoznatljivim sindromima, kao to je
to Daunov sindrom, dijagnoza se obino postavlja na
roenju, a stepen njihovih potekoa sa uenjem
predskazuje se sa izvesnim intervalom poverenja. Meutim, porazna veina dece sa nemogunou uenja
identifikuje se kasnije kada ne uspevaju da ostvare
miljokaze razvoja. Deca sa tekom nemogunou
uenja pokazuju znatno kanjenje u prvoj godini ivota, dok deca sa tekoama koje nisu tako teke tipino imaju normalan motoriki razvoj, a kanjenje
govora i jezika se ispoljava u drugoj godini ivota.

Zbrinjavanje deteta sa tekom

nemogunou uenja
Principi zbrinjavanja
Kliniki odeljak 22.3

Zbrinjavanje deteta sa tekom nemogunou

uenja

Dijagnostikovati ishodino stanje kada god je to

mogue, proceniti i zbrinuti udruene probleme.

Pratiti napredovanje detetovog razvoja.

Obezbediti dobru optu pedijatrijsku zdravstvenu zatitu.
Obezbediti odgovarajue obrazovno i terapeutsko
zalaganje oko deteta u predkolskim godinama i pronai
odgovarajuu kolu da se dete smesti.
Obezbediti mreu podrke za dete i njegovu porodicu.

Moda je glavni cilj zbrinjavanja dece sa nemogunou uenja da se pri utvrivanju dijagnoze i odreivanju detetovih ogranienja prui podrka i ukae pomo njegovoj porodici. To je esto lake kada moe da
se postavi specifina dijagnoza, mada nije uvek mogue. Potrebno je da se identifikuju udrueni problemi
i da se prati napredovanje razvoja deteta. U ostale aspekte zbrinjavanja spadaju obezbeivanje odgovarajueg obrazovnog i terapeutskog zalaganja oko deteta
u godinama dok je u nadlenosti pedijatra i (to treba
da postoji, a da se i ne kae) osiguravanje da dete sa
nemogunou uenja ima pravo na optu pedijatrijsku zdravstvenu zatitu kao i svako drugo dete.

Praktini aspekti zbrinjavanja

im se postavi dijagnoza teke nemogunosti uenja,
najuspeniji pristup jeste ulaganje multidisciplinar-

nog napora neposredno usmerenog na obrazovanje,

socijalne aktivnosti, probleme sa ponaanjem i na sve
udruene deficite.

Dijagnostikovanje ishodinog uzronika

Dijagnostikovanje ishodinog uzronika verovatno

nee uticati na prognozu kod deteta, ali je od velike
vanosti za porodicu, jer omoguava tanije genetiko savetovanje i skree panju na mogunost postojanja udruenih problema. O postupku dijagnostikovanja teke nemogunosti uenja govorili smo u
delu knjige o detetu kod kojeg se ispoljava opte kanjenje razvoja (231. strana).

Opta pedijatrijska zdravstvena zatita

Detetu sa nemogunou uenja potrebna je podjednaka opta pedijatrijska zdravstvena zatita kao i
svakom drugom detetu. Ona obuhvata imunizacije,
praenje parametara njegovog rastenja i razvoja,
odravanje higijene zuba i leenje interkurentnih
oboljenja.

Rano intervenisanje i programi obrazovanja

Bitno je da se sa obrazovnim programom zapone

rano da bi se podsticao kognitivni, jeziki i motoriki razvoj. U predkolskim godinama to moe da se
odvija u razliitim pravcima. Terapeuti iz tima koji
se bavi razvojem deteta obezbeuju savete porodici
o igranju i pogodnim igrakama, pruaju uputstva o
savlaivanju jednostavnih vetina kao to su hranjenje, pranje i oblaenje i daju roditeljima instrukcije
o principima jezikog razvoja, uvode alternativne sisteme komuniciranja kada je to celishodno. Planirani programi poput Portidovog sistema, uz redovno
dolaenje instruktora u kuu, isto tako mogu da
budu na raspolaganju. Pohaanje specijalnih obdanita koja obezbeuju kontakte sa drugim porodicama koje su u slinim prilikama, moe da deluje podsticajno na dete.

kola

U obdanitu i niim razredima osnovne kole, mnoga deca sa nemogunou uenja mogu da se nose
sa zahtevima obine kole i da imaju koristi od smetanja u nju, pod uslovom da se obezbedi odgovarajua pomo. Ostalu decu, naroito ako imaju dodatne nemogunosti, moda je bolje smestiti u specijalnu kolu. Za decu sa nemogunou uenja neophodna je izjava o specijalnim obrazovnim potrebama
(videti 348. stranu) da bi se osiguralo da e njihove
potrebe biti zadovoljene.

Dete sa telesnom /funkcionalnom nemogunou Poglavlje 22

Zbrinjavanje ponaanja

Kod dece sa razvojnim nemogunostima, problemi sa

ponaanjem javljaju se sa veom uestalou. Kod blae nemogunosti uenja u te probleme mogu da se
ubroje tekoe sa panjom ili hiperaktivnost (videti
243. i 245. stranu), dok je kod dece sa tekom nemogunou ponaanje stereotipno ili dovodi do samopovreivanja. Psiholoka pomo u tim prilikama je
potrebna, a s vremena na vreme takoe i medikacija.

Rutinsko ponovo pregledanje deteta

sa tekom nemogunou uenja
Kod deteta sa tekom nemogunou uenja treba
da se obavi rutinski pedijatrijski ponovni pregled,
ak i kada se vidi da je zdravo. Treba da se prati napredovanje razvoja, naroito kod deteta bez specifine dijagnoze jer nazadovanje u razvoju ukazuje na
neprepoznati degenerativni proces. Kod izvesnih stanja kao to je Daunov sindrom ili kongenitalna infekcija citomegalovirusom, potrebno je rutinsko ispitivanje ili testiranje sluha budui da su ta deca pod
veim rizikom za nastanak odreenih problema. Mogue je da bude potrebno da se obrati posebna panja
na ponaanje. Savetovanje sa drugim profesionalcima
je od velike vanosti, a verovatno je da e porodici
biti potrebno i nadalje pruanje podrke.

Pitanja koja se tiu porodice

Dijagnoza teke nemogunosti uenja deluje opustoujue na porodicu. Porodici je neophodno posebno
oseajno pruanje podrke (videti 348. stranu) i pri
postavljanju dijagnoze i posle toga. Svaki stadijum
detetovog razvoja donosi nova pitanja. Adolescencija je obino osobito teak period kada mora da se
razgovara o pitanjima koja se odnose na seksualnost,
izbor zanimanja i ivljenje u drutvenoj zajednici.
Genetiko savetovanje je vano, bilo da se radi o
jasno naslednom oboljenju ili ne, poto e porodica
hteti da sazna kakve su anse da se dobije naredno
dete sa istim stanjem. Kod dece sa neindentifikovanim uzronikom, rizik da i naredni brat ili sestra
imaju isto stanje priblino je 1 na 25. Meutim, ako
postoje viestruke kongenitalne anomalije, rizik se
smanjuje 1 na 40.

Pitanja koja se tiu kole

Obrazovanje deteta sa tekom nemogunou uenja
mora da bude realno, njim treba da bude obuhvae-

357

no uenje vetina kao to su voenje brige o sebi,

higijena i bezbednost, razvoj prihvatljivog socijalnog
ponaanja i podsticanje nezavisnosti do najvie take.
Po zavretku kole, mladoj odrasloj osobi sa nemogunou uenja treba da budu na raspolaganju raznovrsne mogunosti, ukljuujui centar za obuku
mlaih odraslih lica, specijalne hostele, komune i
programe za zanatsku obuku.

Dete sa oteenim sluhom

Prevalenca

Kod priblino etiri odsto kolske dece postoji gubitak

sluha. Veinom se radi o blagom gubitku sluha, obino
kao posledici sekretorne upale srednjeg uva (79. strana). Dvoje od 1.000 dece imaju umerenu gluvou i neophodan im je aparat za sluh. Nadalje, jedno od 1.000
dece ima teku gluvou i neophodno mu je specijalno
obrazovanje. Neka deca su pod poveanim rizikom od
oteenja sluha, kao to je prikazano u tabeli 22.5.
Tabela 22.5 Deca koja su pod rizikom od oteenja sluha.

Teka nezrelost novoroeneta

Anamnestiki podaci o upali modanih ovojnica
Anamnestiki podaci o povratnoj upali srednjeg uva
Znaajno kanjenje govora ili nejasan govor
Porodina istorija gluvoe
Sumnja na gluvou roditelja
Deca sa cerebralnom paralizom
Deca sa rascepljenjem nepca
Deca sa deformisanim ili neformiranim unim koljkama

Etiologija i patoloka fiziologija (tabela 22.6)

Konduktivna gluvoa veoma je est problem u detinjstvu. Posledica je istrajnih izlivanja u srednje uvo (to
je komplikacija upale srednjeg uva, videti 77. stranu) i
poznata je kao hronina sekretorna upala srednjeg uva
ili lepljivo uvo. Senzorineuralna gluvoa dogaa se kao
posledica oteenja kohlearnog ili slunog ivca.

Kako se ispoljava oteenje

sluha i postavlja dijagnoza
Bebe sa neurosenzornom gluvoom u dananje vreme
identifikuju se na mnogim podrujima zahvaljujui
uvoenju provere sluha kod novoroenadi. To je
isto tako mogue da se prepozna kada roditelji postanu zabrinuti to njihovo dete ne reaguje na zvuk ili
ako kasni razvoj detetovog govora i jezika. Ako je gu-

358

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

Kratak osvrt na nemogunost uenja

Definicija
Nemogunosti uenja smatraju
se za teke ako je najvie to
moe da se dostigne
minimalno voenje brige o sebi
i jednostavno optenje, a
nadgledanje je potrebno i u
odraslom ivotnom dobu.

Zbrinjavanje
Potrebno je da bude
multidisciplinarno.
Dijagnostikovanje ishodinog
uzronika (videti tabelu 22.4) .
Opta pedijatrijska zdravstvena zatita
ne sme da bude zanemarena.
Rano intervenisanje i obrazovni
programi za podsticanje kognitivnog,
jezikog i motorikog razvoja. To
moe da bude u vidu rada
individualnih terapeuta, planiranih
programa za kuu ili za obdanite.
Neophodna je izjava povodom
kolovanja, pa i smetanje u obinu ili
specijalnu kolu.
Mora da se razgovara o problemima
sa ponaanjem.
Pruanje podrke i olakice (videti 349.
stranu).

Prevalenca
4 sluaja na 1.000 dece.
Etiologija/patoloka
fiziologija
Hromosomski poremeaji:
30% (a)
Ustanovljivi poremeaji ili
sindromi: 20% (b)
Postnatalni cerebralni insulti:
20% (d)
Idiopatski: 25%

Ispoljavanje i kako se
postavlja dijagnoza
Malformacije na roenju ili
kasnije kada postane oigledno
kanjenje u razvoju.
Klinike karakteristike
Umanjeno intelektualno
funkcionisanje.
Kanjenje u dostizanju
miljokaza razvoja u ranom
detinjstvu, naroito jezikih i
socijalnih sposobnosti.
Mogu da budu oigledne
dismorfike karakteristike*.

Udrueni problemi
Epilepsija.
Deficiti vida i sluha.
Problemi sa komuniciranjem.
Deficit panje/hiperaktivnost.
Problemi sa hranjenjem i neuspeh u
napredovanju.
Specifine dijagnoze mogu da imaju
sopstvene komplikacije.

NB *Znakovi i simptomi mogu da budu promenljivi

bitak sluha posledica sekretorne upale srednjeg uva,

bubna opna izgleda mutna i moe da bude uvuena.
Deficit sluha potvruje se audiolokim testiranjem.
Ako dete nije sposobno da sarauje ili ako je neophodan objektivan test, izvodi se elektrofizioloko merenje evociranih potencijala modanog stabla.

Klinike karakteristike
Klinike karakteristike su razliite zavisno od teine
deficita sluha i uzrasta u kom se to ispoljava. Ako je
deficit sluha kongenitalan, kod deteta mogu da se ispolje tekoe sa ponaanjem za koje je mogue da se

Kljuno u rutinskom nastavljanju

nadgledanja
Potrebno da se iznova razmatra
napredovanje razvoja i telesno rastenje.
Neophodno je proveravanje izvesnih
stanja zbog specifinih udruenih
problema.
Vano je konsultovanje sa drugim
profesionalcima.
Porodici je potrebna podrka.
Prognoza
Zavisi od ishodinog uzronika i
stepena nemogunosti uenja.
Stepen nezavisnosti koji e se postii u
ivotu odnosi se na:
nivo nemogunosti uenja,
ishodinu etiologiju.

odmah ne identifikuje da su posledica nedostatka sluha. Gluvoa je naroito esta u izvesnim medicinskim
stanjima kao to je na primer cerebralna paraliza.
Hroninu sekretornu upalu srednjeg uva moe da
karakterie kolebljiv gubitak sluha, budui da tenost
iz srednjeg uva moe da se okloni samo do svakog
ponovog javljanja infekcije gornjeg respiratornog
trakta.

Udrueni problemi

Deficiti sluha uestalo se javljaju udrueni sa nemogunostima uenja, deficitima vida i neurolokim
poremeajima.

Dete sa telesnom /funkcionalnom nemogunou Poglavlje 22

Tabela 22.6 Uzronici gluvoe kod kolske dece.

Konduktivna gluvoa
Skoro svi sluajevi su usled lepljivog uva posle upale srednjeg
uva.
Senzorineuralna gluvoa
Oteenje kohlearnog ili slunog ivca
Genetiki (50 %)
Razliiti tipovi
Intrauterini
Kongenitalna infekcija, na primer rubeola, citomegalovirus
Perinatalni (12 %)
Asfiksija na roenju
Teka hiperbilirubinemija
Postnatalni (30 %)
Upala modanih ovojnica
Encefalitis
Povreda glave

Zbrinjavanje deteta
sa oteenim sluhom
Principi zbrinjavanja

(videti kliniki odeljak 22.4)

Kliniki odeljak 22.4

Zbrinjavanje deteta sa gubitkom sluha

Konduktivni gubitak sluha
Ispraviti postavljanjem majunih plastinih truba.
Senzorineuralni gubitak sluha
Obezbediti da dete ima pomona sredstva za
komuniciranje.
Moe da bude ukljuen jezik znakova.
Doterati sluh do najvie take upotrebom aparata za
sluh.
Osigurati odgovarajue kolovanje i obezbediti podrku.

Ako je deficit sluha posledica sekretorne upale srednjeg uva, zbrinjavanje je hirurko (videti kasnije).
Neurosenzorni gubitak sluha samo retko je hirurki
ispravljiv, pa je stoga najvaniji aspekt zbrinjavanja
unapreivanje detetove sposobnosti da komunicira
od ranog uzrasta. Ako je deficit sluha signifikantan,
za to e obino biti neophodan jezik znakova koji se
koristi u kombinaciji sa oralnim govorom.
Gluvoa je ogromna drutvena prepreka, tako da
bitan sastavni deo zbrinjavanja mora da bude podsticanje deteta da u potpunosti uestvuje u kolskim

359

aktivnostima i u velikoj meri u drutvenim aktivnostima.

Praktini aspekti zbrinjavanja

Konduktivni gubitak sluha

Medicinsko leenje upotrebom dekongestanata i antihistaminika je nedelotvorno za zbrinjavanje izlivanja u srednje uvo. Ako izlivanje prouzrokuje istrajan
gubitak sluha, neophodna je hirurka intervencija.
Majune plastine trube umeu se u bubnu opnu
radi snabdevanja srednjeg uva vazduhom i odvoenja tenosti. U isto vreme moe da se izvede adenoidektomija. Kada su trubice postavljene, dete mora
da vodi rauna da voda ne dospe u sluni kanal za
vreme kupanja ili dok pliva. Majune plastine trube
konano ispadnu spontano. One ne treba da budu
zamenjene budui da se stanje otklanja kako dete
odrasta.

Senzorineuralna gluvoa

Aparati za sluh
Aparat za sluh je ureaj koji pojaava zvuk. Moe da
se nosi iza une koljke ili u depu. Neki aparati imaju specijalne karakteristike poput pojaavanja niskih
ili visokih frekvenci, ili strujna kola za smanjivanje
intenzivne buke. Mnogi aparati mogu da se upotrebljavaju sa sistemom provodnika koji prenose nastavnikov glas uz premoavanje pozadinske buke. Odabir najpogodnijeg aparata vri pedijatrijski audiolog
koji takoe daje porodici uputstva o tome kako se
aparat upotrebljava i odrava.
Komuniciranje
U prolosti, postojala su izvesna sporenja povodom
uenja jezika znakova jer se smatralo da deca treba
da naue da ive u ujnom svetu. Meutim, u dananje vreme opte je prihvaeno da obezbeivanje alternativnih neverbalnih sredstava komuniciranja poveava detetovu sposobnost da opti s drugim osobama, smanjuje izolovanost i frustracije zbog nesposobnosti da se uje i ak podstie jeziki razvoj. Jezik
znakova se ui u kombinaciji sa oralnim govorom.
Takoe je korisno itanje sa usana. Elektronski analizatori novo su dostignue koje, zahvaljujui tome
to preobraaju obrasce govora u video-prikaz, mogu
detetu da pomognu da jasnije govori.
Obrazovanje
Putujui nastavnik za gluve kojeg zapoljava lokalna
obrazovna vlast, odgovoran je za rano obrazovanje i

360

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

zbrinjavanje deteta, a kasnije za davanje saveta o smetanju deteta u kolu.

Pitanja koja se tiu porodice

Ako je deficit sluha senzorineuralan, roditelji treba
da naue da komuniciraju sa svojim gluvim detetom
i da unapreuju detetove komunikacione sposobnosti. Neki uzronici gluvoe su genetiki i u tim okolnostima neophodno je genetiko savetovanje.

Pitanja koja se tiu kole

Mnoga deca koja su umereno gluva mogu da pohaaju normalnu kolu. Detetu je od pomoi da sedi
uz nastavnika da bi postiglo koncentraciju panje do
najvie take. Dragoceno dostignue su aparati sa sistemom provodnika koji prenose nastavnikov glas,
a pri tom premouju buku iz pozadine. Deci sa teim oteenjem sluha neophodno je specijalno obrazovanje, bilo u koli za gluve, bilo u odeljenjima za
decu sa deliminim sluhom u okviru obinih kola.

Slepo dete/dete sa delimino

ouvanim vidom
Slepilo i delimino ouvan vid najbolje je da se definiu funkcionalno, a ne po stepenu otrine vida.
Dete se definie kao slepo ako su mu neophodni
obrazovni metodi za koje vienje nije uslov. Ako je
dete dovoljne inteligencije, bie upotrebljeno Brajovo
pismo. Dete se definie da ima delimino ouvan vid
ako mu je neophodno specijalno obrazovanje i ako
moe da koristi metode zavisne od vienja, kao to
su knjige sa krupno tampanim slovima. Praksa pokazuje da veina slepe dece ima izvestan vid, iako je
to samo razlikovanje svetlosti i tame.

Prevalenca

Na 2.500 dece registruje se jedan sluaj slepila ili delimino ouvanog vida. Pedeset odsto te dece ima
dodatne hendikepe.

Etiologija i patoloka fiziologija

Najei uzronici slepila su atrofija optikog ivca,

kongenitalna katarakta i horoidoretinalna degeneracija. Kod skoro polovine ukupnog broja sluajeva
utvren je genetiki uzronik, a kod jedne treine radi
se o povezanosti sa perinatalnim problemima kao to
je retinopatija prematurusa (videti 379. stranu).

Klinike karakteristike
Oi mogu da budu oitgledno abnormalne po izgledu i mogue je da postoji nistagmus, nesvrsishodni
oni pokreti. Bebe koje imaju deficit vida od roenja,
slede promenjen obrazac razvoja. Osmehivanje se
pojavljuje u uobiajenom uzrastu, ali je manje dosledno i pouzdano, a kako se beba razvija, njeno reagovanje na zvuk nije praeno okretanjem prema
njegovom izvoru. Motorike sposobnosti, kako grube, tako i fine, verovatno e biti zakasnele. Dranje
ruke je nezadovoljavajue, a posezanje za objektima
i razvoj finog obuhvatnog stiska je sporo. Rani razvoj
jezika moe da bude normalan, ali sticanje renika i
sloen jezik mogu da budu zakasneli.
Kod deteta sa deficitima vida uestalo se razvijaju
maniri kao to su isturivanje onih jabuica, kao i
trljanje oiju. To se verovatno javlja zato to se tako
izaziva vizuelna prijatnost, uivanje na nivou mrenjae. Nijedan od tih manira, niti kanjenje razvoja
ne treba smatrati same po sebi za dokaz da postoje
znaajne tekoe sa uenjem.

Udrueni problemi

Inteligencija ima vaan uticaj na detetovu sposobnost

za prevladavanje tekoa s vidom. Meutim, 50 %
dece sa vidnim deficitima imaju dodatne telesne/
funkcionalne nemogunosti poput deficita sluha ili
teke nemogunosti uenja, pa im napredovanje nije
tako dobro.

Kako se ispoljava oteenje

vida i postavlja dijagnoza
Bebe iji je vid oteen mogu da se identifikuju u periodu novoroeneta ako se, na primer, pronau katarakta (367. strana) ili postoji nistagmus, nesvrsishodni pokreti onih jabuica. Meutim, ako oi izgledaju normalno, najee je majka ta koja prva posumnja kada ne uspeva da izmami kontakt oima. Deca sa
oteenjem vida takoe mogu da budu identifikovana
pri redovnim optim pedijatrijskim zdravstvenim pregledima (videti 410. stranu). Mora da se naglasi da ako
se kod roditelja pobudi sumnja povodom loeg vida
deteta, to treba da se uzme za ozbiljno.
Ako se posumnja na defekt vida, indikovan je pregled oftalmologa. Kod mlaeg deteta, esto je neophodno ispitivanje vizuelnih evociranih potencijala.
Vizuelni evocirani potencijali su elektrofizioloki
metod procene reagovanja na svetlost i specijalne
vidne stimuluse.

Dete sa telesnom /funkcionalnom nemogunou Poglavlje 22

361

Kratak osvrt na oteenje sluha

Klinike karakteristike
Nedostatak reagovanja na govor.
Kanjenje govora.
Problemi sa ponaanjem.
Udrueni problemi
Potekoe sa uenjem.
Neuroloki poremeaji.
Deficiti vida.

Gubitak sluha (db ISO)

Etiologija/patoloka
fiziologija
Blag do umeren gubitak sluha
veinom je koduktivan i
posledica je sekretorne upale
srednjeg uva.
Senzorineuralna gluvoa moe
da bude genetiki
determinisana, posledica
prenatalnih ili perinatalnih
problema, ili da usledi nakon
insulta mozga kasnije u ivotu.

20
40
60
80
100

150 250 500 1000 2000 4000 8000

Frekvenca (Hz)
(a) Potpuni tonski audiogram pokazuje
senzorineuralnu gluvou visoke frekvence
0
20
40
60
80
100
150 250 500 1000 2000 4000 8000
Frekvenca (Hz)
(b) Potpuni tonski audiogram pokazuje konduktivnu
gluvou. Kotana provodljivost je normalna, ali je
naruena linija vazdune provodljivosti. Belei se
gubitak sluha na 2030 dB.

Zbrinjavanje deteta
sa oteenjem vida
Principi zbrinjavanja (kliniki odeljak 22.5)
Zbrinjavanje je usmereno ka obezbeivanju rane intervencije da bi se unapredilo napredovanje razvoja,
umanjenju manirizama isturivanja onih jabuica i
trljanja oiju i poveanom samopouzdanju roditelja.
Porodici su potrebne slube za pruanje podrke, a
detetu su neophodni odgovarajui obrazovni resursi.
Kliniki odeljak 22.4

Zbrinjavanje deteta sa oteenim vidom

Obezbediti rano intervenisanje da bi se poboljalo
napredovanje razvoja.

Pruati podrku porodici i poveavati samopouzdanje

roditelja.

Ispoljavanje i kako se postavlja

dijagnoza
Redovni opti pedijatrijski
pregled deteta.
Zabrinutost roditelja.

Gubitak sluha (dB ISO)

Prevalenca
4 % dece ima deficit sluha.
Troje od 1.000 dece imaju
umereno ili teko oteenje
sluha.

Obezbediti odgovarajue obrazovne resurse.

Praktini aspekti zbrinjavanja

Umetanje plastinih trubica za
konduktivni gubitak sluha.
Aparati za sluh.
Komuniciranje.
Obrazovanje.
Pitanja koja se tiu porodice
Komuniciranje sa detetom moe
da ukljui uenje jezika znakova.
Genetiko savetovanje.
Pitanja koja se tiu kole
Deca koja su umereno gluva
mogu da pohaaju obinu kolu.
Deci sa tekom gluvoom
neophodno je specijalno
obrazovanje u koli za gluve ili u
odeljenju obine kole za decu sa
delimino ouvanim sluhom.

Praktini aspekti zbrinjavanja

U Britaniji, putujueg nastavnika obezbeuje ili lokalna uprava ili Kraljevski nacionalni institut za slepe radi savetovanja roditelja dok je dete u predkolskom uzrastu.
Na nivou kole, poslednjih godina poboljana je
opremljnost, tako da dete sa delimino ouvanim
vidom sada moe da bude u stanju da se nosi sa zahtevima obine kole. Ta poboljanja obuhvataju bolja optika pomona sredstva, dobru osvetljenost
prostorija i tivo za itanje koje je odtampano krupnim slovima. Brajovo pismo ostaje metod itanja
koji je od sutinske vanosti za dete sa tekim deficitom vida, pod uslovom da ne postoje nemogunosti uenja.
Obuka o kretanju sutinski je vaan deo obrazovanja. Kako dete sazreva, instrukcije moraju da budu
davane tokom kretanja, izvan kole, u poetku u grupi, a onda pojedinano.

362

V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

Pitanja koja se tiu porodice

Pitanja koja se tiu kole

Roditeljima ije je dete slepo pomo je potrebna u

vrlo ranom stadijumu. Oni moraju da budu naueni
kako da stimuliu svoji bebu upotrebom nevizuelnih
sredstava, kao to su dodir ili govor. Oni moraju da
nastave da je podstiu tokom ranih godina ivota odgovarajuim sredstvima za igranje. Verovatno je da e
biti neophodna adaptacija kue tako da dete moe
bezbedno da istrauje svoje ivotno okruenje.

Obino obdanite esto je odgovarajue za dete sa

hendikepom vida, pod uslovom da se obezbedi da
bude na raspolaganju podrka putujueg nastavnika.
Osim toga, inioci kao to su detetov intelekt i sposobnost da se iskoristi rezidualni vid, elje porodice
i dogotrajna prognoza odreuju da li bi dete trebalo
da bude smeteno u odeljenje obine kole za decu
sa delimino ouvanim vidom ili u kolu za slepe.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,
molimo da proitate tekst na 433. strani.

Kratak osvrt na oteenje vida

Definicija
Dete se definie kao slepo ako
obrazovanje moe da se obezbedi
jedino metodima za koje vienje
nije uslov, na primer Brajovo pismo.
Dete se definie da ima delimino
ouvan vid ako mogu da se koriste
obrazovni metodi kao to su knjige
sa krupno tampanim slovima.

Epidemiologija
Na 2.500 dece registruje se jedan
sluaj slepila ili delimino ouvanog
vida.
50 % te dece ima dodatne
hendikepe.
Etiologija/patoloka fiziologija
Najei uzronici su:
Atrofija optikog ivca (a)
Kongenitalna katarakta (b)
Horoidoretinalna degeneracija (c)
Klinike karakteristike
Oi mogu da izgledaju abnormalno
ili da im pokreti budu abnormalni.
Ako je deficit kongenitalan, rano
osmehivanje je nedosledno i nema
okretanja prema izvoru zvuka.
Posezanje za objektima i
obuhvatanje stiskom su zakasneli.
Rani jezik moe da bude normalan,
ali moe da kasni sloen jezik.
Mogu da se jave manirizmi
isturivanja onih jabuica i trljanja
oiju.

Ispoljavanje i kako se postavlja

dijagnoza
Malformacije na roenju ili
kasnije kada je oigledno
kanjenje razvoja.

Slepoona polja
Nazalna
polja
Slepoona
mrenjaa

Optiki
ivac

Nazalna
mrenjaa

Praktini aspekti zbrinjavanja

Rano intervenisanje da bi se
unapredio razvoj, umanjili
manirizmi isturivanja onih
jabuica i trljanja oiju i uvealo
samopouzdanje roditelja.
Pre kole: putujui uitelj iz
britanskog Kraljevskog
nacionalnog instututa za slepe.
Davanje saveta o odgovarajuem
kolovanju.
Instrukcije i izvan kole.
Slube za pruanje podrke.

Hijazma

Optiki
trakt
Bono
kolenasto
telo
Optika radijacija
Vidna kora

Udrueni problemi
esti su deficit sluha ili teke
nemogunosti uenja.

Pitanja koja se tiu porodice

Davanje saveta o nevizuelnom
stimulisanju i odgajanju deteta.
Prilagoavanje prostora u kui.
Pitanja koja se tiu kole
Obino obdanite uz slube za
pruanje podrke esto je
odgovarajue.
Osim toga, odeljenje obine kole
za decu sa delimino ouvanim
vidom ili kola za slepe (zavisno
od sposobnosti za uenje).

Novoroene Poglavlje 23

363

23

Novoroene
Majka stenje, otac glasan!
Iskoih u svet opasan;
Go, nemoan, grla jaka,
Kao avo iz oblaka.
Oeve me ruke steu,
U pelene da me veu,
Najbolje je, plaan shvatim,
Da na grudima majke patim.
Vilijam Blejk (1793)

Kako da se snaete
Asfiksija
Neonatalni meningitis
Intrakranijalna hemoragija

Infekcija
Apnea prematurusa
Opstruktivna apnea

Konvulzije
Transpozicija
velikih
krvnih sudova
Tetralogija Falo
Respiratorni
uzronici

Cijanoza

utica
utica prematurusa
Hemolitiko oboljenje
novoroeneta
utica tokom dojenja
Sistemska infekcija
Neonatalni hepatitis
Bilijarna atrezija

Oivljavanje
i asfiksija

Apnea

Novoroene
Respiratorni
distres
Sindrom respiratornog
distresa
Otvoren duktus arteriozus
Upala plua
Dijafragmalna hernija

Pregled
novoroeneta
i kongenitalne
anomalije

Beba: prematurus
i usporenje
imtrauterinog
rastenja

Katarakta
Rascepljenje
usne i nepca
Dismorfike
karakteristike
um na srcu
Femoralni
pulsevi
Naduvenost
trbuha
Pupana kila
Neuroloko
ponaanje
Defekti
neuralne tube
Genitalije
Kukovi

Hipotermija
Hipoglikemija
Hranjenje
Infekcija
Nekrotizujui enterokolitis
Retinopatija prematurusa

Morate
da znate

biti sposobni da

osnove oivljavanja novoroeneta pregledate novoroenu bebu

kljuna kongenitalna i perinatalna prepoznate kada je bebi
stanja koja se ispoljavaju kod
novoroeneta
probleme koji se obino javljaju
kod prematurusa i novoroeneta
roenog u terminu

neophodno oivljavanje
prepoznate kada se nagomilavaju
problemi

* Izabrana dela, Plato, Beograd, 2007, prevod Dragan Purei

da razumete
da je novoroene podlono

infekciji, ali je mogue da ne

pokazuje klasine znakove.
Beba moe da bude ili prematurus ili
ometena u rastenju, ili kombinacija
to dvoje.

363

364

VI deo Pre i posle detinjstva

Uvod
Voenje zdravstvene brige o novoroenoj bebi veoma
je vaan deo pedijatrije. Kod svih novoroenih beba
mora da se preduzme rutinski pregled zbog moguih
prikrivenih, ali leivih abnormalnosti da bi se spreila dugotrajna funkcionalna nemogunost. Intenzivna
nega bolesne bebe roene pre termina ili bolesne bebe
koja je roena u terminu znaajno je poboljala reavanje problema obolevanja i umiranja.
Poboljanje zdravstvene zatite novoroeneta tokom poslednjih godina moe da se prati sagledavanjem stopa mortaliteta u perinatalnom i neonatalnom periodu (definicije emo navesti kasnije). Stopa
perinatalnog mortaliteta u Britaniji prepolovila se u
proteklih 20 godina i u sadanje vreme priblino
iznosi sedam smrtnih sluajeva na 1.000 ivoroenih
beba.
Bolje reavanje pitanja stope perinatalnog mortaliteta (u koju je ukljuena i mrtvoroenost) u velikoj
meri je rezultat poboljanja akuerskog staranja.
Smanjenje stope neonatalnog mortaliteta (danas ispod pet sluajeva na 1.000 ivoroenih beba) uglavnom je rezultat delotvornijeg zbrinjavanja kongenitalnih abnormalnosti bezbednijim hirurkim tehnikama i poboljanog pruanja podrke bebama koje
su roene pre termina sa oboljenjem plua.
Ovo poglavlje ureeno je tako da redosled tekstova najbolje odgovara nainu ispoljavanja zdravstvenih tegoba na koje se u pedijatriji nailazi kod novoroenih beba. Oivljavanje je neophodno samo kod

manjeg broja beba, ali kod onih beba kod kojh je neophodno, to mora da se preduzme odmah po roenju na efikasan i bezbedan nain. Sve bebe lekar treba da pogleda i pregleda u prvih 24 asa ivota da bi
se otkrile prikrivene kongenitalne abnormalnosti. Jo
dok ste studenti medicine treba da budete upueni u
pregled novoroeneta i da sami preduzmete barem
pet takvih pregleda. Treba da znate este kongenitalne anomalije koje opisujemo u ovom delu knjige.
Samo sedam odsto beba raa se kao prematurusi,
ali njima pripada ogromna veina vremena koje pedijatri provedu vodei zdravstvenu brigu oko novoroenadi. Tekst o maloj bebi i njenim problemima
znaajan je zavrni deo ovog poglavlja.

Definicije i terminologija

Vano je da se znaju definicije izvesnog broja termina koji su u irokoj upotrebi u perinatalnoj statistici.
Navodimo ih u tabeli 23.1.

Oivljavanje i asfiksija
Kljuna uputstva Oivljavanje i asfiksija
Potrebno je da oivljavanje bude brzo i efikasno.
Obezbediti podrku ventilacijom ako beba ne uspeva da
uspostavi odgovarajue spontano disanje.

Obezbediti podrku krvotoku ako je beba hipotenzivna.

Ograniiti unoenje tenosti da bi se spreio otok mozga.
Dati antikonvulzive zbog tekih i istrajnih konvulzija.

Tabela 23.1 Definicije koje se upotrebljavaju u perinatalnoj statistici.

Termin
Maturus
Prematurus
Postmaturus
Mala telesna teina

Definicija

Beba koja je roena izmeu 37. i 42. nedelje gestacije.

Beba koja je roena pre navrene 37. nedelje gestacije.
Beba koja je roena posle navrene 42. nedelje gestacije.
To je staromodan termin koji ima malu vrednost u savremenoj terminologiji. Odnosi se na
bebe ija je telesna teina na roenju 2.500 g ili je manja. Taj termin ne pravi razliku izmeu
prematuriteta i usporenja intrauterinog rastenja kao uzroka to je beba male telesne teine na
roenju (videti kasnije).
Vrlo mala telesna teina
Beba koja je roena sa telesnom teinom od 1.500 g ili manjom.
Krajnje mala telesna teina
Beba koja je roena sa telesnom teinom od 1.000 g ili manjom.
Beba koja je mala za gestacioni uzrast Beba ija je telesna teina ispod desetog centila za trajanje gestacije.
Mrtvoroena beba
Beba koja ne pokazuje nikakve znakove ivota po roenju (ukljuujui nepostojanje otkucaja
srca). Mrtvoroenost je termin koji se upotrebljava samo za bebe sa 24 nedelje gestacije ili
vie.
Stopa perinatalnog mortaliteta
Broj mrtvoroenosti i neonatalnih smrtnih sluajeva u prvoj nedelji ivota na 1.000
ivoroenih i mrtvoroenih beba.
Stopa neonatalnog mortaliteta
Broj smrtnih sluajeva ivoroenih beba u prvih 28 dana ivota na 1.000 ivoroenih beba.
Stopa mortaliteta beba
Broj smrtnih sluajeva svih ivoroenih beba u prvoj godini ivota na 1.000 ivoroenih beba.

Novoroene Poglavlje 23

Oivljavanje novoroeneta
Brzo i efikasno oivljavanje mora da bude na raspolaganju svakoj novoroenoj bebi, gde god da se poroaj dogodi. U mnogim sluajevima moe da se
predvidi potreba za oivljavanjem. U tabeli 23.2 dat
je spisak faktora rizika koji su predisponirajui za
potrebu za oivljavanjem. Meutim, uprkos paljivom kontrolisanju fetusa pri poroaju, bebe mogu
da budu roene u loem stanju i da im neoekivano
bude neophodno oivljavanje.
Tabela 23.2 Visokorizine situacije kada je potrebno da pedijatar
bude prisutan na poroaju.

Prematuritet
Distres fetusa
Mutan mekonijum prebojava amnionsku tenost
Hitan carski rez
Poroaj vakuumom, srednjim ili visokim forcepsom
Abnormalan fetus
Viestruki poroaj
Produeno prskanje membrana
Tabela 23.3 Bodovanje po Apgarovoj.

Znak

Frekvenca otkucaja Nema

< 100/min
srca
otkucaja
Frekvenca disanja Nema disanja Slabano
plakanje
Napetost miia
Mlitavost
Nekakvo
savijanje
Refleksni nadraaj Bez
Nekakav
(usisavanjem
reagovanja pokret
sadraja iz drela)
Boja koe
Bela
Poplavela
periferija

2
> 100 min
Snano
plakanje
Dobro
savijanje
Plakanje
Svuda
ruiasta

Bebino stanje posle roenja moe da bude opisano

bodovanjem po Apgarovoj (tabela 23.3). Registruje
se pet karakteristika od kojih se svaka boduje sa 0, 1
ili 2 poena. Beba moe da dobije najvie 10 poena, a
najmanje 0 poena (nema znakova ivota).
Normalan broj poena u prvom minutu je od 7 do
10, broj poena od 4 do 6 u prvom minutu opisuje
bebu kojoj je umereno loe, dok broj poena po Apgarovoj od 0 do 3 u prvom minutu ukazuje na bebu
kojoj je jako loe.
Bebe kojima je neophodno aktivno oivljavanje na
roenju mogu na osnovu opteg izgleda da se razvrstaju u dve grupe.

365

Primarna apnea. Bebe koje pripadaju toj grupi su

poplavele kao posledica neuspeha da se uspostavi
spontano disanje, ali njihov kardiovaskularni sistem
je netaknut i sa dobrim krvotokom. To odgovara broju poena po Apgarovoj u prvom minutu od 4 do 6.
Sekundarna apnea. Te bebe izgledaju bele na roenju, to je posledica neuspeha da se uspostavi krvotok, kao i disanje. Bez energinog oivljavanja te
bebe bi umrle. Toj grupi odgovara broj poena po Apgarovoj u prvom minutu od 0 do 3.
Oivljavanje novoroeneta razlikuje se od oivljavanja odraslije dece i odraslih osoba. Osnovni razlog je to se kod odraslije dece i odraslih osoba obino radi o oivljavanju krvotoka ili srca, dok je kod
novoroeneta glavno pitanje uspostavljanje ventilacije. Beba se raa sa pluima punim amnionske tenosti, od koje se vei deo odstrani za vreme pritiskanja grudnog koa, to se dogaa pri vaginalnom poroaju. Veina beba spontano udahne vazduh pri
roenju. Spontano disanje posle roenja obino se
brzo uspostavlja sledeim postupcima:
1. Brisanjem toplim pekirom.
2. Nenim usisavanjem sadraja iz drela.
3. Davanjem majci da stavi bebu na grudi ili da je
miluje.
Ako je beba apneina u prvom minutu ivota,
neophodno joj je osnovno oivljavanje. Bebina boja
koe bie vam vodi za to koje je oivljavanje neophodno. Poplavela beba nagovetava da je odgovarajui opticaj krvi i da je cijanoza posledica nedisanja (primarna apnea ili plava asfiksija). Takve
bebe e zapoeti da dahu ak i ako nita nije uraeno. Njima je jedino neophodno ventilisanje plua, ne i pruanje podrke srcu. Bleda, bela beba ukazuje na to da je nedovoljan opticaj krvi. Kod takvih
beba srana frekvencija bie spora ili nee biti otkucaja srca (sekundarna, terminalna apnea ili bela
asfiksija) i ako se nita ne uini, one e umreti. Neophodni su i uduvavanje vazduha i pruanje podrke srcu.
Primarna apnea posle 60 sekundi
(plava boja koe uz dobru sranu frekvencu)
Glavni cilj je da se tenost u pluima zameni vazduhom postupkom uduvavanja.
Otvorite bebine disajne puteve polaganjem na lea i:
postavite joj glavu u neutralan poloaj sa licem nagore,
drite joj isturenu vilicu,
vrat ne treba da joj bude prekomerno savijen ili
ispruen.

366

VI deo Pre i posle detinjstva

Uduvavanje vazduha omoguava se postavljanjem

maske koja blisko prijanja oko bebinih usta i nosa i
nadovezivanjem na nju balona za uduvavanje vazduha (slika 23.1). Izvede se pet uduvavanja vazduha,
svaki u trajanju od dve sekunde, i posmatra se pokretanje grudnog koa u toku tog postupka. Pokretanje zida grudnog koa treba da bude dobro i simetrino. Ako se to ne dogodi, tehnika rada nije dobra
i potrebno je da se proveri bebin poloaj:
Da li je glava u neutralnom poloaju?
Da li se vilica dri isturena?
Da li je vrat prekomerno savijen ili ispruen?

Slika 23.1 Maska i balon za oivljavanje.

Opet prilagodite bebin poloaj i izvedite pet narednih uduvavanja vazduha. Ako se zid grudnog koa
pokree, uduvavanje vazduha je uspeno. Ponovo
proverite frekvenciju srca ako je preko 100 otkucaja u minutu, posmatrajte spontane bebine pokuaje
da die. Ako nema otkucaja srca, izvedite kratka uduvavanja vazduha (30/min) balonom i maskom i ekajte spontane respiracije. Ako beba postane ruiasta, ali i dalje ne die, razmotrite da li se radi o depresiji bebinog respiratornog centra zbog opijata materinskog porekla. Ako je to mogue (majka je primila
petidin ili morfin unutar etiri sata do zavretka poroaja), dajte antagonist opijata, nalokson.
Sekundarna apnea (plava boja koe uz sporu
frekvencu srca ili nema otkucaja srca)
Postavite masku da blisko prijanja, izvrite pet uduvavanja vazduha i osigurajte dobro kretanje grudnog
koa. Potom izvedite kraa uduvavanja vazduha (30/
min). Bie vam potrebna pomo za oivljavanje srca.
To se sprovodi sabijanjima srca dok se vri uduvavanje vazduha u plua, tako to e se izvoditi tri sabijanja na jedno uduvavanje. Za produeno oivljavanje
moe da bude neophodna intubacija.
Ako je frekvencija srca i dalje mala, potrebno je da
se d natrijum-bikarbonat intravenski da bi se ispra-

vila metabolika acidoza, kao i adrenalin intravenski

ili preko dunika da bi se stimulisalo srce.

Asfiksija
Fizioloki, asfiksiju prouzrokuje hipoksija tkiva uz
proizvodnju mlene kiseline i ugljen-dioksida. Posledica toga je acidoza u tkivima. Zdrav fetus moe
da izdri asfiksiju neko vreme, ali konano se fizoloki kompenzatorni mehanizmi iscrpe i fetus postaje dekompenzovan sa potencijalno neizmenjivom
ozledom vie sistema organa, najvanije mozga.
Dijagnoza. Ne postoji opteprihvaena klinika definicija asfiksije. Najee se koriste sledei kriterijumi:
acidoza krvi pupane vrpce sa pH < 7,05,
ozbiljno smanjen broj poena po Apgarovoj ( od 0
do 5 u prvih 10 minuta),
kanjenje u uspostavljanju spontanog disanja (> 10
minuta),
hipoksiko-ishemika encefalopatija (niz abnormalnih neurolokih znakova, ukljuujui konvulzije trajanja vie od dva dana).
Zbrinjavanje. Brzo i efikasno oivljavanje mora da
bude na raspolaganju gde god da je beba roena. Preduzimaju se mere za izbegavanje otoka mozga i lee
se nastale konvulzije.
Prognoza. Smrtni ishod i teak hendikep dogaaju
se kod priblino 25 % svih beba roenih u terminu
u tekoj asfiksiji. Ne postoji leenje za koje je pokazano da poboljava ishod.

Pregled novoroeneta
Svaka novoroena beba treba da bude paljivo pregledana u prvih 24 asa ivota. Novoroene paljivo pregleda njegova majka. Mnoge kongenitalne abnormalnosti otkrivaju majke i skreu panju zdravstvenim radnicima. Svrha lekarovog pregleda jeste
da se otkriju prikrivene abnormalnosti koje nisu bile
oigledne majci ili zato to je mogue da nije bio
prepoznat znaaj vidljivih manjih odstupanja od
normalnog.
Razlog za pregled novoroeneta mora da bude
objanjen roditeljima i, ako je mogue, oni treba da
budu prisutni za vreme pregleda. Pre pregleda beba
treba da bude potpuno svuena u zagrejanoj sobi.

Novoroene Poglavlje 23

Anamneza morate da pitate!

Pitajte majku da li je hranjenje bebe u redu i da li ima

bilo kakve brige povodom bebe.

Telesni pregled morate da pitate!

Telesni pregled mora da bude sistematizovan tako da

se nita ne propusti. Prvo opservirajte bebu, potom
sistematizovano zaponite pregled od glave i nastavite nadole do nogu. Na slici 23.2 saete su glavne
karakteristike pregleda novoroeneta. Posebna panja mora da se obrati na potencijalno leive anomalije koje, ako se propuste, mogu da prouzrokuju neizmenljivu tetu bebi.
Frekvenca disanja. Brojte respiracije. Frekvenca
iznad 60 udaha na minut (tahipnea) moe da bude
abnormalna, ali je normalna posle hranjenja ili ako
je beba plakala.
Boja koe. Centralna cijanoza (ukljuujui i jezik)
uvek je abnormalna i ako postoji beba mora da bude
brzo ispitana (videti 387. stranu). utica u prvih 24
asa ivota uvek je abnormalna i ukazuje na hemolitiko oboljenje (videti 384. stranu).
Spontani pokreti. Normalno je da bebe koje su roene u terminu prave uestale mirne pokrete. Oni su
esto reciproni, tako da kada jednu nogu isprua,
drugu savija.
Nervoza. To se odnosi na spontane pokrete koji ne
zavise od stimulusa. Nervoza nije neminovno abnorOpta opservacija
Telesna teina, telesna duina, obim glave
Nervoza/razdraljivost
Zrelost
Napetost miia
Refleksi: Moroov, hvatanja, sisanja

Koa
Bledilo
uitica
Cijanoza
Belezi

Lice
Dismorfike karakteristike

Lea
Defekti na srednjoj liniji
Otvor, mlade, lipom na srednjoj liniji
Kukovi
Kongenitalno iaenje
kukova
Genitalije i anus
Hipospadija
Kriptorhizam
Dvosmislene genitalije
Slika 23.2 Glavne karakteristike pregleda novoroeneta.

367

malna, ali hipokalcemija i hipoglikemija treba da se

iskljue kao uzronici.
Razdraljivost. Razdraljivost je fenomen osetljivosti na stimulus i uvek je abnormalan. Ukazuje na
neuroloki problem.

Merenje

Paljivo izmerite obim glave, duinu tela i telesnu

teinu na roenju, zapiite izmerene vrednosti u belenicu i nanesite ih na centilne dijagrame da bi bilo
sigurno da je beba porasla simetrino.
Nije lako da se precizno izmere okcipitofrontalni
obim glave i duina novoroeneta. To zahteva izvesno obuavanje. O tim tehnikama govorili smo u poglavlju 3.

Katarakta
to ranije otkrivanje i leenje katarakte od sutinske
je vanosti za normalan razvoj vida. Pregled zbog
katarakte vaan je deo pregleda novoroeneta i opisaemo ga do pojedinosti na 411. strani.

Rascepljenje usne i nepca

Najpouzdaniji metod za otkrivanje rascepljenja nepca (slika 23.3) za ispitivaa jeste da umetne svoj ist
mali prst u bebina usta i da jagodicom opipa nepce.

Glava
Fontanele
Kefalohematom
Oi
Katarakta (crveni refleks)
utica beonjaa
Usta
Rascepljenje usne i nepca
Centralna cijanoza
Grudni ko
Frekvenca disanja
Frekvenca otkucaja srca
umovi na srcu
Trbuh
Naduvenost trbuha
Organomegalija (najee bubrega)
Femoralni pulsevi
Ekstremiteti
Zgreno stopalo

368

VI deo Pre i posle detinjstva

(a)

(b)
Slika 23.3 (a) Fotografija bebe sa rascepljenjem usne, (b) ista beba posle popravke plastinom operacijom.

Rascepljenje nepca lako se opipa, a tim metodom isto

tako moe da se otkrije retko submukozno rascepljenje sa defektom kosti, ali netaknutom mukozom.

Etiologija. Rascepljenje usne, zabrinjavajua kongenitalna abnormalnost u pogledu kozmetikih implikacija, javlja se kod jednog deteta od njih hiljadu i
sklono je da opet iskrsava u nekim familijama, premda ne postoji autosomno nasleivanje. Rascepljenje
nepca via se udrueno sa rascepljenjem usne u 70 %
sluajeva.
Klinike implikacije. Roditelje dece sa rascepljenjem
nepca morate da vidite to je pre mogue posle roenja i porazgovarate s njima o prirodi tog stanja.
Rascepljenje nepca udrueno je sa problemima koji
su uneti u spisak u tabeli 23.4.
Zbrinjavanje. Posle plastine operacije kozmetiki
izgled je odlian. Fotografije leenih sluajeva naroito su korisne za ublaavanje uznemirenosti roditelja (videti sliku 23.3). Hirurko ispravljanje obino se
preduzima priblino u uzrastu od devet meseci. Mogue je da roditeljima bude potreban savet specijaliste

Tabela 23.4 Problemi koji treba predvideti kod beba sa

rascepljenjem nepca.

Tekoe u uspostavljanju hranjenja mlekom

Aspirisanje mleka
Tekoe s govorom prouzrokovane nazalnim isputanjem
glasova
Konduktivan gubitak sluha kao posledica disfunkcije
Eustahijeve tube
Problemi sa zubima kao posledica loe razvijenosti ruba
desni.

da bi se obezbedilo efikasno hranjenje. Vano je da

bude ukljuen terapeut za govor, ortodontski plastini hirurg, kao i da se organizuje redovna audioloka
procena da bi se spreile posledice tog poremeaja.

Sindromi i dismorfike karakteristike

Dismorfika karakteristika varijacija je normalnog i
esto je jedva primetna. Mnogi normalni ljudi imaju
barem jednu ili dve dismorfike karakteristike, ali to
vie takvih karakteristika koegzistira, to je verovatnije da je prisutan dismorfiki sindrom koji moe da
se prepozna. Sindrom je dosledan obrazac dismor-

Novoroene Poglavlje 23

fikih karakteristika za koji se obino prepoznaje da

je genetikog porekla. Najei sindrom koji moe
da se prepozna u periodu novoroeneta jeste Daunov sindrom (234. strana).

um na srcu
umovi na srcu obino se uju u periodu novoroeneta i ponajvie su bezazleni. Za razliku od toga, mogue je da neke veoma teke anomalije srca ne budu
udruene sa umom pri pregledu u prvih 24 asa ivota. Karakteristike koje slede ukazuju na to da je
verovatnije da um nagovetava patologiju srca:
dijastolni um ili galop,
aktivan prekordijum,
prisustvo cijanoze ili gubljenje daha,
odsustvo femoralnih pulseva (videti kasnije).

Femoralni pulsevi i koarktacija aorte

Palpirajte femoralne pulseve u preponama. Nepostojanje femoralnog pulsa ukazuje na teku koarktaciju
aorte. Koarktacija manje teine, koja dovodi do hipertenzije u kasnijem ivotu, nije udruena sa nepostojanjem femoralnih pulseva pri pregledu novoroeneta.
Koarktacija aorte odnosi se na njeno jako suavanje, obino blizu poloaja duktusa arteriozusa, sa posledinim naruenjem protoka arterijske krvi ka donjoj polovini tela. Kod beba koje imaju teku koarktaciju aorte mogua je samo perfuzija veeg dela
sistemskog krvotoka krvlju iz pulmonalne arterije
koja protie kroz otvoren duktus arteriozus (slika
23.4). Zatvaranje duktusa arteriozusa precipitira stanje malog izlaenja krvi i tekog pogoranja. Intravenskim davanjem prostaglandina ponovo e se

DP

LP
Protok krvi ka aorti kroz
duktus arteriozus

DK

LK

369

otvoriti duktus arteriozus, a to je leenje koje spasava ivot sve dok ne bude mogla da se obavi operacija. Dijagnoza se potvruje ultrazvunim pregledom
srca ili kateterizacijom srca. Hirurko ispravljanje donosi dobru prognozu.

Naduvenost trbuha
Naduven trbuh nagovetava da se radi o opstrukciji
creva. Povraanje sadraja prebojenog ui mora
uvek da bude brzo ispitano budui da je to esto prvi
znak opstrukcije. O uzronicima opstrukcije creva
govoriemo na 373. strani, tabela 23.6.
Organomegalija se otkriva paljivim pregledom
trbuha. Uveanje jednog bubrega kao posledica opstrukcije na mestu pijeloureterikog spajanja najei
je uzronik postojanja mase u trbuhu. Hepatosplenomegalija nije est nalaz kod novoroene bebe.

Pupana kila
Pupana kila se ne vidi sve dok se pupana vrpca ne
presee i umbilikusni patrljak ne zaceli. Pupana kila
naroito je esta kod beba koje su roene sa malom
telesnom masom i kod beba crnaca. Umbilikusna
hernija izgleda kao meko nabreknue koje se izboava za vreme plakanja, kaljanja ili naprezanja i obino je lako smanljiva. Ukljetenje pupane kile veoma
je retko i veinom iezava spontano do uzrasta od
godinu dana.

Abnormalno neuroloko ponaanje

Abnormalan nalaz pri neurolokom pregledu novoroeneta retko je specifian za odreene vidove patologije centralnog nervnog sistema. Glavne karakteristike koje ukazuju na ozbiljnu neuroloku abnormalnost:
hipotonija (mlitavost) ili hipertonija (ukoenost),
razdraljivost,
gubitak ili asimetrija Moroovog refleksa,
problemi sa hranjenjem.

Defekti neuralne tube (spina bifida)

Koarktacija
Pulmonalna
arterija

Aorta
Otvoren duktus arteriozus

Slika 23.4 Protok krvi pri koarktaciji aorte.

Spina bifida je veoma vaan uzronik teke telesne/

funkcionalne nemogunosti, posledica je neuspeha da
se neuralna tuba normalno zatvori u ranoj trudnoi.
Dopunjavanjem folne kiseline pre zaea incidenca
lezija spine bifide smanjena je do 75%. Rutinsko proveravanje skoro svih ena u ranoj trudnoi, bilo ultra-

370

VI deo Pre i posle detinjstva

zvukom, bilo to se tie alfa-fetoproteina uz selektivno

prekidanje trudnoe doprinelo je da u sadanje vreme
otvorena spina bifida bude retko stanje.
Postoje razliiti stepeni teine poremeaja neuralne tube, ilustrovani su na slici 23.5.
Anencefalija. To je najtei vid poremeaja neuralne
tube. Radi se o potpunom neoformljavanju kranijalnog dela neuralne tube, kada se mozak ne razvija.
Mijelomeningokela. Termin se odnosi na otvorenu
leziju sa loim formiranjem i izloenou kimene
modine (mijelokela) koja je prekrivena tankom
membranom modanih ovojnica (meningokela). Mijelomeningokela je udruena sa tekom neurolokom
abnormalnou donjih ekstremiteta, inervacije mokrane beike i anusa zajedno sa hidrocefalusom u
90 % sluajeva. Radi preivljavanja dece koja imaju
znatne telesne/funkcionalne nemogunosti neophodno je doivotno nadgledanje.
Meningokela. U tom stanju, kimena modina je
netaknuta i normalno funkcionie, a defekt je u vidu
izloene kesice modanih ovojnica koja lako prska.
Upala modanih ovojnica i hidrocefalus glavni su rizik u takvim sluajevima. Da bi se izbegla infekcija
neophodno je brzo hirurko zatvaranje.
Spina bifida okulta. Radi se o prikrivenoj abnormalnosti razvitka neuralne tube koja, ako se ne prepozna i ne lei, kasnije moe da prouzrokuje ozbiljnu
neuroloku nemogunost.
Prva tri opisana stanja veoma su oigledna na roenju i majka e odmah skrenuti panju zdravstvenim radnicima na to. Prikrivena spina bifida moe
pri povrnom pregledanju da ostane neprimeena, a
ima veoma teke implikacije.
Koa
Luk
kimenog
prljena
Modane
ovojnice
Koren ivca
Kimena
modina
Telo
kimenog
prljena

(a)

(b)

(c)

(d)

Slika 23.5 Varijeteti poremeaja neuralne tube: (a) normalna, (b)

spina bifida okulta, (c) meningokela sa netaknutom kimenom modinom, (d) meningomijelokela.

Prikrivena spina bifida

Prikrivena spina bifida moe da bude jedina vidljiva

manifestacija privrivanja kimene modine unutar
kimenog kanala sa konanim istezanjem kimene
modine. To je udrueno sa razvitkom disfunkcije
mokrane beike i piramidnih znakova na donjim ekstremitetima kako dete odrasta. Na prikrivenu spinu
bifidu ukazuju jedva primetne abnormalnosti na srednjoj liniji preko kime. U njih se osobito ubrajaju:
duboka jamica na donjem delu lea,
pramen dlake,
mlade,
masni tumor (lipom) na srednjoj liniji ili tik uz nju.
Ultrazvuk je najbolja istrana tehnika za iskljuenje privezivanja kimene modine, a sve bebe sa mogunou da imaju prikrivenu spinu bifidu treba
uputiti na skeniranje.

Genitalije
Hipospadija (slika 23.6)

Hipospadija je stanje abnormalne smetenosti uretre.

Javlja se kod priblino jednog od 500 deaka. Otvor
uretre moe da bude smeten ma gde od ventralne
strane glavia penisa (to je najei tip) do mesta spajanja penisa i monica ili ak na perineumu. Sa poveanjem stepena teine, penis se iskrivljuje ventralno.
Za teke sluajeve neophodna je popravka da bi se
omoguilo deaku da prazni mokranu beiku stojeki, da bi se omoguilo seksualno funkcionisanje u
budunosti i da bi se izbegle psiholoke posledice
zbog loe formiranih genitalija. Zbrinjavanje je u
vidu hirurke rekonstrukcije pre uzrasta od dve godine. U tekim sluajevima neophodno je rekonstruisanje upotrebom udne navlake i zato moraju da
budu data stroga uputstva roditeljima da se dete ne
podvrgava obrezivanju.

Normalno

Slika 23.6 Hipospadija.

Hipospadija sa
otvaranjem na
glaviu

Hipospadija sa
otvaranjem na
trupu penisa

Novoroene Poglavlje 23

371

Kratak osvrt na defekte neuralne tube (spina bifida)

Zbrinjavanje
Neposredno hirurko zatvaranje.

Epidemiologija
U sadanje vreme su retki, to je
rezultat proveravanja pre roenja
i dopunjavanja folne kiseline pre
zaea.
Etiologija/klinika fiziologija
Neuspeh u zatvaranju neuralne
tube rano u trudnoi. Defekti su
u rasponu od anencefalije do
prikrivene spine bifide (slika 23.5)
uz komplikacije koje su povezane
sa stepenom teine lezije.
Klinike karakteristike
Otvorena lezija na srednjoj liniji
sa malformacijom i izloenou
kimene modine i modanih
ovojnica.
Promenljiva oduzetost i gubitak
senzibiliteta nogu.
U sluaju prikrivene spine bifide
na leima mogu da se pronau
jamica, pramen dlake, mlade ili
lipom (a).
Potvrdna ispitivanja
Ultrazvukom moe da se otkrije
signifikantna prikrivena spina
bifida.

Pokretljivost:
Fizikalna terapija da bi se spreile
kontrakture zglobova.
Pomagala za hodanje.
Mokrana beika i creva:
Urinarna kateterizacija na
mahove da bi se omoguilo
redovno, potpuno pranjenje
mokrane beike.
Profilaktiko davanje antibiotika
zbog infekcije urinarnog trakta.
Redovno pranjenje creva,
laksativi, supozitorije.

Prikrivena spina bifida

Spina bifida sa
meningomijelokelom

Komplikacije
(variraju prema teini lezije)
Neurogena mokrana beika
Neurogena creva
Hidrocefalus (u 90% sluajeva
sa meningomijelokelom)
Skolioza

Hidrocefalus:
Ventrikuloperitonealno skretanje.
Voenje brige o koi:
Izbegavanje ulceracija zbog
gubitka senzibiliteta.
Prognoza
Ako je defekt teak, verovatno je
da e biti znaajnog telesnog i
izvesnog intelektualnog
oteenja.

Nesputeni testisi (videti 189. stranu)

Kongenitalno iaenje kuka

Dvosmislene genitalije

Kongenitalno iaenje kuka dijagnostikuje se na roenju.Javlja se kod 0,2 % novoroenadi. inioci koji
su udrueni sa povienim rizikom za nastanak kongenitalnog iaenja kuka prikazani su u tabeli 23.5. Rutinskim pregledom kukova na roenju otkrivaju se
bebe kojima su kukovi ili iaeni ili su skloni iaenju.
Za obe te abnormalnosti neophodno je rano leenje da
bi se predupredio trajan lo razvitak zglobova kuka sa
tekim naruenjem hodanja. Kukovi se isto tako rutin-

Testisi se nalaze u monicama kod 95 % mukih beba

koje su roene u terminu. Nesputeni testisi u veini
sluajeva ulaze u monice u toku prve godine ivota
bez ikakvog leenja.
Retko se raaju bebe sa dvosmislenim genitalijama i
neodreenim polom. Treba voditi rauna da je to
medicinski hitno stanje budui da moe da bude
udrueno sa znatnim poremeajem ravnotee elektrolita. Sa roditeljima treba razgovarati o neodreenoj prirodi detetovog pola, a odluku o tome treba
doneti kada se zavre ispitivanja. Odluka zavisi koliko od hirurke mogunosti da se proizvede funkcionalan penis, toliko i od genetikog pola. Roditeljima
se savetuje da odloe davanje imena detetu sve dok
se ne donese odluka o njegovom polu. Dijagnostiki
pristup bebi sa dvosmislenim genitalijama prevazilazi namenu ove knjige.

Tabela 23.5 inioci koji su udrueni sa povienim rizikom za nastanak kongenitalnog iaenja kuka.

Porodina istorija iaenja kuka

Prednjaenje karlice pri raanju deset puta poveava rizik.
enski pol
Neuroloki defekti udrueni sa naruenjem pokreta donjih
ekstremiteta, na primer spina bifida.

372

VI deo Pre i posle detinjstva

ski proveravaju kod beba u uzrastu od est nedelja i u

uzrastu od est do devet meseci (411. strana).
Pregled kukova ostavite za kraj poto to obino
prouzrokuje plakanje beba. Postoje tri komponente
pregleda.
1. Opservacija. Postoji li bilo kakva asimetrija glutealnih nabora oko zadnjice? Postoji li bilo kakva razlika u duini nogu ili njihovom stavu?
2. Test po Ortolaniju (slika 23.7). To je ispitivanje da
bi se videlo jesu li kukovi ve iaeni. Pregledajte
bebu poloenu na lea i sa savijenim kolenima.
Uhvatite bebin but tako da joj svoj srednji prst postavite na vei trohanter a palac na manji trohanter i
neno abduktujte kuk. Ako je kuk iaen, neete
moi to da uinite. Ortolanijevim testom moe se
pokuati da se ve iaeni kuk premesti podizanjem
buta nagore i njegovim nenim abdukovanjem da bi
se kuk vratio iz iaenog poloaja u acetabulum. To
je povezano sa kljocanjem im se glavica butne
kosti vrati u acetabulum.
3. Test po Barlou (slika 23.8). Tim testom se otkriva
da je kuk u zglobu, ali da je sklon iaenju zbog ne-

(a)

(b)

Slika 23.7 Test po Ortolaniju.

dovoljnog razvitka acetabuluma. Postavite bebu u isti

poloaj kao i za Ortolanijev test i uhvatite but na isti
nain. Postavite kuk u abdukovani poloaj. Cilj tog
ispitivanja jeste da primenite silaznu i bonu silu preko svog palca u pokuaju da dislocirate kuk posteriorno. Osetiete kako glavica butne kosti sklizne preko zadnjeg ruba acetabuluma.
Ako se otkrije bilo kakva abnormalnost ili ako se pod
prstima osea da je kuk stabilan, ali se pri abdukovanju
javlja ligamentozno kljocanje, treba da se izvede skeniranje kuka ultrazvukom u potrazi za abnormalno

Kratak osvrt na kongenitalno iaenje kukova

Epidemiologija
Jedan i po sluaj na 1.000
novoroenih beba.
ee kod devojica i u
sluajevima prednjaenja
karlice pri roenju.
Etiologija/patoloka
fiziologija
Displazija acetabuluma dovodi
do labavosti, subluksacije ili
iaenja.
Klinike karakteristike
Pozitivan skrining test po
Ortolaniju/Barlou.
Ogranieno abdukovanje kuka
ako je kuk iaen.
Asimetrini nabori koe nogu.*
Skraenje zahvaene noge.*

NB * Znakovi i simptomi su promenljivi

Potvrdna ispitivanja
Ultrazvuni pregled kuka.
Zbrinjavanje
Imobilisanje kuka u abdukciji
postavljanjem udlage na
nekoliko meseci.
Kontrola napredovanja
ultrazvunim pregledom ili
rendgenskim snimanjem.
Operacija ako konzervativne
mere ne budu dale rezultate.
Prognoza
Dobra uz leenje.
Ako iaenje kuka nije
otkriveno, dovodi do trajnog
hramanja ili gegajueg hoda.

Novoroene Poglavlje 23

373

Tabela 23.6 Uzronici opstrukcije creva sa klinikim

karakteristikama.

Dijagnoza

(a)

(b)

Anatomske
abnormalnosti
Atrezija jednjaka

Atrezija dvanaestopalanog creva

(c)

Atrezija jejunuma

Slika 23.8 Test po Barlou.

Atrezija anusa

plitkim acetabulumom. Rendgensko snimanje kuka

novoroeneta nije potrebno budui da zglob kuka nije
osifikovan do uzrasta od tri do etiri meseca.
Naelo zbrinjavanja jeste da se zglob kuka imobilie
u abdukciji specijalnom udlagom na tri meseca da bi
se omoguio normalan razvitak ruba acetabuluma.

Specifine kongenitalne
abnormalnosti
Opstrukcija creva
Kongenitalna opstrukcija creva javlja se kod jedne
od 1.000 beba. Uzronici mogu da se podele na anatomsku opstrukciju (na primer, atrezija dvanaestopalanog creva) i funkcionalnu opstrukciju pri kojoj
je crevo otvoreno, ali je perilstatiko funkcionisanje
abnormalno (na primer, Hirprungova bolest, videti
kasnije). U tabeli 23.6 naveden je spisak najeih
uzronika i dijagnostikih karakteristika.
Klinike karakteristike. Postoje etiri glavne karakteristike intestinalne opstrukcije:
povraeni sadraj prebojen ui,
neuspeh u prolaenju mekonijuma,
naduvenost trbuha,
vidljiva perilstatika.
Ako se opstrukcija nalazi visoko u gastrointestinalnom traktu, mogue je da naduvenost trbuha ne
bude oigledna, a beba moe da prazni obilne koliine mekonijuma ispod mesta opstrukcije. Meutim,
stolica ne pokazuje promenu od mekonijuma do proizvoda varenja mleka (menjanje stolice).

Funkcionalne
abnormalnosti
Hirprungova bolest
Mekonijumski ileus
Volvulus kao posledica
malrotacije

Klinike karakteristike

Balavljenje, zaguenje pri prvom

hranjenju.
Udruenost sa traheoezofagusnom
fistulom u 95 % sluajeva.
Povraeni sadraj prebojen ui,
dupli klobuci na rendgenskom
snimku trbuha.
Najei uzronik kongenitalne
opstrukcije creva.
Naduvenost trbuha i povraeni
sadraj prebojen ui.
Otkriva se rutinskim pregledom.

Usporeno prolaenje mekonijuma i

znatna opstrukcija trbuha.
Usporeno prolaenje mekonijuma.
Veoma vrst mekonijum.
Epizode delimine opstrukcije na
mahove.
Povraeni sadraj prebojen ui.

Povraanje sadraja prebojenog ui uvek je abnormalno i veoma ukazuje na opstrukciju.

Ispitivanja. Kod novoroeneta koje povraa vano
je da se proceni stepen dehidrisanosti i koncentracije elektrolita u serumu. Pri potpunoj opstrukciji, obian rendgenski snimak trbuha pokazuje nivoe tenosti i proirenje creva. Pri atreziji dvanaestopalanog creva, vide se klasini dupli klobuci (slika 23.9)
sa vazduhom u elucu i u prvom delu dvanaestopalanog creva.
Zbrinjavanje. Neophodna je operacija da bi se oslobodilo mesto opstrukcije.

Hirprungova bolest
Hirprungovu bolest prouzrokuje nepostojanje ganglijskih elija u spletu ivaca u zidu creva. Najee
je zahvaen kolon i, mada se bolest najee ispoljava u periodu novoroeneta, blagi sluajevi mogu
da se ispolje docnije kod beba uz teku opstipaciju
(122. strana).

374

VI deo Pre i posle detinjstva

creva, a kasnije resekcija abnormalnog creva i zatvaranje kolostome.

Hidronefroza

Slika 23.9 Rendgenski snimak trbuha pokazuje duple klobuke pri

atreziji dvanaestopalanog creva.

Kod bebe se ispoljava usporeno pranjenje mekonijuma i naduvenost trbuha. Rektalnim pregledom
otkriva se prazan rektum. Na dijagnozu se posumnja
na osnovu rendgenskog snimka trbuha koji pokazuje proirene vijuge creva sa bezvazdunim rektumom,
ali to jedino moe da se potvrdi biopsijom kada se
identifikuje abnormalan ivani splet.
Zbrinjavanje je hirurko, u dva stadijuma. Prvo se
vri defunkcionalna kolostomija na normalnom delu

Hidronefroza je termin koji se odnosi na jako uvean

bubreg, to je prouzrokovano opstrukcijom urinarnog
trakta. Hidronefroza je najei uzronik abdominalne organomegalije. Najea mesta opstrukcije su:
pelviureteriki spoj,
spoj mokraovoda i mokrane beike,
posteriorna uretra.
Jednostrana hidronefroza je esta, posledica je opstrukcije pelviureterikog spoja. Bilateralna hidronefroza i rastegnuta mokrana beika kod deaka prouzrokovane su opstrukcijom vrata mokrane beike,
to je posledica opstrukcije u posteriornoj uretri
(zadnji uretralni zalistak). Teak refluks moe da prouzrokuje hidronefrozu.
Klinike karakteristike. Organomegalija je obino
jedini znak. Ako je bilo dugotrajne opstrukcije oticanja mokrae, obino postoje podaci o materinskom
oligohidroamnionu, a beba moe da bude roena sa
tekim respiratornim distresom koji je prouzrokovan
hipoplazijom plua (Poterov sindrom). To stanje je
obino smrtonosno.

Kratak osvrt na Hirprungovu bolest

20 % ostatak kolona

Epidemiologija
Jedan sluaj na 4.500
novoroenadi.
Etiologija
Nepostojanje ganglijskih
elija u segmentu zida creva
dovodi do aperistaltike i
funkcionalne opstrukcije.
Anamneza
Usporeno prolaenje
mekonijuma kroz creva.
Opstipacija.
Konano, povraanje
sadraja prebojenog ui.
Telesni pregled
Naduvenost trbuha.
Prazan rektum pri rektalnom
pregledu.

Cekum

Zahvaenost:
10 % tanko crevo

70 % rektosigmoidni
prelaz

Proksimalno:
proireno crevo
Distalno: suen
aganglijski segment

Potvrdna ispitivanja
Rendgenski snimak trbuha pokazuje
proirene vijuge creva i bezvazduni rektum.
Anorektalna manometrija.
Rektalna biopsija pokazuje
nepostojanje ganglijskih elija u
ivanom spletu.

Diferencijalna dijagnoza
Kod novoroeneta: ostali
uzronici intestinalne
opstrukcije (videti tabelu
23.6).
Kod odraslijeg deteta:
funkcionalna opstipacija.
Zbrinjavanje
Defunkcionalna
kolostomija praena u
kasnijem stadijumu
resekcijom abnormalnog
creva i zatvaranjem
kolostome.
Prognoza
Dobra posle operacije.
Blai sluajevi mogu da se
ispolje opstipacijom i
kasnije neuspehom u
napredovanju.

Novoroene Poglavlje 23

Ispitivanje. Ultrazvuni pregled je osobito dobar za

odreivanje dijagnoze i mesta opstrukcije.
Zbrinjavanje. Hirurka ekscizija opstrukcije je kurativna u veini sluajeva. Ukoliko je opstrukcija bila
dugotrajna, mogue je da se dogodi teko oteenje
bubrega.

Beba sa malom telesnom

masom
Mogua su tri uzronika za to to je beba s malom
telesnom masom na roenju abnormalno mala:
nezrelost,
usporenje intrauterinog rastenja,
kombinacija to dvoje.
Kao to su razliiti uzronici, tako su i zbrinjavanje
i prognoza tih stanja drugaiji. Vano je da se utvrdi
u koju od te tri kategorije spada svaka beba sa malom
telesnom masom.

375

Tabela 23.7 Poreenje rizika za nastanak problem kod nezrelih

beba i kod beba koje su imale usporeno intrauterino rastenje.

Prematuritet Usporenje
intrauterinog
rastenja
Hipotermija
Hipoglikemija
utica
Infekcija
Respiratorni distres sindrom
Nekrotizujui enterokolitis
Retinopatija zbog nezrelosti
Intrakranijalna hemoragija
Tekoe sa hranjenjem

++
++
++
++
+++
++
+++
+++
+++

+++
+++
+
Smanjen rizik
++
-

Usporenje intrauterinog
rastenja

Nezrela je ona beba koja je roena pre napunjene 37.

nedelje trudnoe. Priblino 7 % svih beba su prematurusi, a 1% njih je veoma nezrelo, s telesnom masom
na roenju manjom od 1.500 g (veoma mala telesna
masa na roenju).

Narueno rastenje fetusa prouzrokovae da beba

bude roena manja nego to se oekuje na osnovu
trajanja trudnoe. Za takve bebe se kae da su male
za gestacioni uzrast. Da bi se postavila dijagnoza da
je beba mala za gestacioni uzrast neophodno je da
se izvri paljiva procena gestacionog uzrasta i bebina telesna teina nanese na centilni dijagram radi
utvrivanja da li je njena telesna masa ispod desetog
centila za gestacioni uzrast. Bebe koje su male za
gestacioni uzrast mogu da se opiu kao simetrino
ili asimetrino male.

Procena gestacije

Simetrino usporenje rastenja

Nezrelost (prematuritet)

Gestacioni uzrast se odreuje tehnikama koje slede.

Izraunavanje gestacionog uzrasta prema poslednjem menstruacionom periodu majke.
Procena zrelosti fetusa na osnovu ranog prenatalnog ultrazvunog pregleda.
Procena zrelosti novoroeneta klinikom procenom gestacije posle roenja. To se zasniva kako na
opservaciji spoljanjih telesnih kriterijuma, tako i na
neurolokim kriterijumima. U spoljanje kriterijume
spadaju razvijenost koe, izgled bradavica i genitalija, kao i oblik unih koljki. Neuroloki kriterijumi
obuhvataju stav tela, napetost miia vrata i ekstremiteta i pokretljivost zglobova.

Poremeaji prematuriteta

U tabeli 23.7 naveden je spisak stanja koja e se najverovatnije javiti kod prematurusa. Obino je sluaj
da to je izraenija nezrelost, to je vea mogunost
da e se dogoditi neka od tih komplikacija i da e
verovatno biti tea.

Simetrino mala beba je ona beba ija telesna teina,

obim glave i duina potpadaju ispod desetog centila
u istoj proporciji (slika 23.10). Mogue je da je simetrino mala beba jednostavno normalna beba za ije
se mere desilo da potpadnu ispod desetog centila: po
definiciji, 10 % normalnih beba imae telesnu masu
i druge mere ispod desetog centila. to su mere udaljenije od desetog centila, verovatnije je da postoji
patoloki razlog to je beba mala. Simetrino usporenje rastenja kod bebe ukazuje na to da se insult koji
Tabela 23.8 Uzronici simetrinog i asimetrinog usporenja
rastenja.

Simetrino intrauterino
usporenje rastenja

Asimetrino intrauterino
usporenje rastenja

Hromosomske abnormalnosti
Infekcija pre roenja
Oboljenje majke
Alkoholizam majke

Intoksikacija u trudnoi
Viestruka trudnoa
Insuficijencija posteljice
Majka pua

376

VI deo Pre i posle detinjstva

Kratak osvrt na prematuritet

Definicija
Roenje pre 37 nedelja
trudnoe.

Povezane sa nezrelim organima

b

Epidemiologija
7 % sve novoroenadi je
nezrelo.
1 % je veoma nezrelo.

Klinike karakteristike
Tanka, providna koa.
Nezrele bradavice, genitalije i
oblik uiju.
Hipotoniki stav tela sa
ekstremitetima u ekstenziji.
Poveana pokretljivost
zglobova.

Prognoza
Prognoza je odlina ako je beba
roena posle 32. nedelje trudnoe.
Prematurusi su u sadanje vreme
sposobni za ivot od 24. nedelje
trudnoe.
Bebe ija je telesna teina manja
od 1.500 g pod rizikom su od
razvojnih problema centralnog
nervnog sistema, a 510 % imaju
ozbiljnu funkcionalnu i telesnu
nemogunost.

e
f
d

Zbrinjavanje
Odravanje temperature
okruenja.
Bez hranjenja preko usta ako je
beba previe nezrela ili bolesna.
Zbrinjavanje komplikacija ako je
to indikovano.

Beba
1

je prouzrokovao naruenje rastenja kako tela, tako i

glave, dogodio rano u trudnoi. Najei uzronik za
to je infekcija u ranoj trudnoi. Ostali uzronici simetrinog intrauterinog usporenja rastenja prikazani su u tabeli 23.8.

Beba
2

Infefekcija pre roenja

Infefekciju pre roenja mogu da izazovu mnogi mikroorganizmi. Obino se opisuje u vidu akronima
infekcija TORCH:
Toksoplazma
Ostalo (sifilis)
Rubeola
Citomegalovirus
Herpes.

Glava

Duina

Telesna
teina

Komplikacije
Hipotermija.
Metabolike: hipoglikemija,
hipokalcemija, utica (f).
Respiratorne: respiratorni distres
sindrom (e), apnea i bradikardija.
Problemi sa hranjenjem (g).
Intrakranijalna hemoragija (a).
Infekcija.
Retinopatija zbog nezrelosti (b).
Otvoren duktus arteriozus (c).
Nekrotizujui enterokolitis (d).

Roenje
28 30 32 34 36 38 40
Gestacioni uzrast
(nedelje)

10
20
Postnatalni uzrast
(nedelje)

Slika 23.10 Dijagram rastenja prikazuje bebu 1, roenu sa 32 nedelje trudnoe i sa simetrinim usporenjem rastenja, kao i bebu 2, roenu sa 39 nedelja trudnoe i sa asimetrinim usporenjem rastenja.

Toksoplazma, sifilis i rubeola u sadanje vreme su

kao uzronici signifikantnog oboljenja kod novoroeneta veoma retki u Britaniji. Citomegalovirus je
mnogo ei, ali retko prouzrokuje teke onesposobljavajue posledice. Kod beba se u periodu novoroeneta javljaju hepatosplenomegalija, purpura (izazvana trombocitopenijom) i konjugovana hiperbilirubinemija.

Novoroene Poglavlje 23

U dugotrajne posledice infekcije TORCH ubrajaju

se mikrocefalija, cerebralna paraliza, mentalna usporenost, slepilo i gluvoa.

Asimetrino usporenje rastenja

Pri asimetrinom usporenju rastenja, najvei je uticaj

na bebinu telesnu masu, potom na duinu, dok je
rastenje glave najmanje narueno (slika 23.10, beba
2). U tom sluaju, uzronik usporenog rastenja javlja
se relativno kasno u toku razvoja fetusa, obino kao
posledica insuficijencije posteljice. Prvo je ugroeno
napredovanje telesne mase i ne stvara se masno tkivo
pod koom. Rastenje mozga najmanje je narueno
zato to je pri relativnom gladovanju mozak poteen
i nastavlja da dobija glavni deo raspoloivih hranljivih materija.
Beba sa asimetrinim usporenjem rasta izgleda dugako i tanuno. Potkone masti je malo i beba je
mrava. Njena koa je suva i esto puca i ljuti se danima posle roenja. Ako je mogue da se odmah posle roenja uvede odgovarajua ishrana, postie se
brzo napredovanje u telesnoj masi.

Zbrinjavanje intrauterinog
usporenog rastenja

Posle poroaja, glavni problem koji se oekuje kod

bebe koja je mala za gestacioni uzrast jeste razvoj
hipoglikemije. Bitno je rano i delotvorno hranjenje.
Mora da se proceni kolika se telesna masa bebe mogla oekivati da nije bilo intrauterinog usporenja rastenja tako to e se sa dijagrama rastenja proitati
oekivana telesna masa za gestacioni uzrast. Hrana
treba da se daje pre prema oekivanoj telesnoj masi
nego prema telesnoj masi koja je stvarna. Hranjenje
prema stvarnoj telesnoj masi samo bi produilo period neodgovarajue ishrane.
Kod beba sa usporenim intrauterinim rastenjem
smanjen je rizik za razvoj respiratornog distres sindroma. Razlog za to je to prenatalni stres kao posledica uzronika koji se nalazi u osnovi usporenog
rastenja izaziva endogeno oslobaanje kortikosteroida sa delovanjem na sazrevanje plua fetusa i na
poveanje proizvodnje surfaktanta (videti 380.
stranu).

Ishod intrauterinog usporenog rastenja

Mogue je da bebe sa veoma ozbiljno usporenim intrauterinim rastenjem nikada nee nadoknaditi rastenje uprkos pokuajima najpovoljnijeg hranjenja
posle roenja. Teko intrauterino usporeno rastenje
uzrok je niskog stasa kod dece.

377

Postoje dokazi da je teko intrauterino usporeno

rastenje, naroito kada je bilo ogranienja u rastenju
mozga, udrueno sa dugoronim smanjenjem intelektualnih sposobnosti.

Problemi kod bebe sa malom

telesnom masom
Kod bebe sa malom telesnom masom postoji posebna sklonost ka brojnim problemima zavisno od stepena nezrelosti i od teine usporenja rastenja (videti
tabelu 23.7).

Hipotermija
Beba sa malom telesnom masom ima veliku telesnu
povrinu sa koje moe da se gubi toplota. Odavanje
toplote moe da se svede na najmanju meru brisanjem bebe po roenju i negovanjem u inkubatoru.
Veoma nezrele bebe imaju nedovoljan sloj nepromoivog keratina ili ga uopte nemaju, tako da voda
moe lako da se gubi preko koe. Negovanje u okruenju sa visokim procentom vlage i pod toplotnim
titom od perspleksa (vrsta pleksiglasa) smanjuje to
dejstvo.

Hipoglikemija
Po definiciji, hipoglikemija je koncentracija krvnog
eera ispod 2,4 mmol/L. To je naroito problem
kod beba sa malom telesnom masom zato to oskudevaju u zalihama glikogena i masti. One poseduju
samo manje rezerve pokretljive glikoze koju mogu
da crpe. Hipoglikemija je osobito problem kod beba
koje su patile od intrauterinog usporenog rastenja
budui da imaju manje zalihe masti nego bebe koje
su samo nezrele. Hipoglikemija mora da se predvidi kod beba sa malom telesnom masom i da im se
redovno kontrolie koncentracija krvnog eera.
Najpogodnije je da se to ispitivanje izvede papirnim
trakama osetljivim na glikozu iz uzorka kapilarne
krvi. Na niske koncentracije krvnog eera mora
brzo da se reaguje dodatnim hranjenjem mlekom
ili intravenskim davanjem rastvora glikoze (dekstroze).
Prognoza hipoglikemije zavisi od toga da li je kod
bebe bilo klinikih znakova. Prognoza kod beba sa
hipoglikemijom bez klinikih znakova je odlina.
Meutim, kod beba sa tekim neurolokim znakovima i konvulzijama prognoza je loa. Kod polovine

378

VI deo Pre i posle detinjstva

Kratak osvrt na bebu koja je mala za gestacioni uzrast (intrauterino usporenje rastenja)
Definicija
Telesna masa manja od 10 % za
gestacioni uzrast (problemi su
ei ako je manja od 3. centila).
Usporenje rastenja moe da
bude simetrino i asimetrino.

Ispitivanja
Proveravanje TORCH.

Etiologija
Viestruka trudnoa (a).
Insuficijencija posteljice (b).
Majka pua/unosi alkohol (c)
Kongenitalna infekcija (infekcija
TORCH) (d).
Genetiki sindromi (e).
Normalne bebe sa malom
telesnom masom.

Asimetrino intrauterino
usporenje rastenja: beba je
dugaka i tanuna, ima malo
potkone masti, koa joj je suva i
ljuti se, poteeno je rastenje
glave.

Zbrinjavanje
Kontrolisanje glikoze u krvi.
Rano i poveano hranjenje.

d
b
a

Klinike karakteristike
Mala telesna masa na roenju.
Nezrelost unih koljki, genitalija,
bradavica.
Dobra napetost miia.

e
99,6.

13

98.
91.
75.
50.
25.
9.
2.
0,4.

12
11
10
9
Telesna teina (kg)

Simetrino intrauterino
usporenje rastenja: duina i
obim glave su proporcionalni
telesnoj masi.

Komplikacije
Hipoglikemija.
Asfiksija na roenju.
Hipotermija.

Prognoza
Pod rizikom od
nezadovoljavajueg
rastenja u detinjstvu.
Pod rizikom od
intelektualnog oteenja
ako se desilo
nezadovoljavajue rastenje
glave.

7
6
5
4
3
2
1
0
34 38 2 6 10 14 18 22 26 30 34 38 42 46 50
32 36 EDD 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48
Nedelje

Dijagram rastenja deteta roenog sa intrauterinim

usporenjem rastenja koje je nadoknaeno
do uzrasta od priblino 6 meseci.

od ukupnog broja beba koje su pretrpele neonatalne

konvulzije kao posledicu hipoglikemije razvie se teka neuroloka nemogunost (cerebralna paraliza,
350. strana, i/ili nemogunost uenja, 355. strana).

Ishrana
Stvarna ili funkcionalna nezrelost gastrointestinalnog
trakta est je problem koji spreava rano hranjenje
beba sa malom telesnom masom preko eluca. Refleks sisanja se ne razvija do 35 nedelja trudnoe. Stoga, nezrela beba ne moe da se doji ili hrani na boicu ve mleko mora da se daje preko nazogastrine
sonde. Bolesne nezrele bebe su pod povienim rizikom od nekrotizujueg enterokolitisa, pa stoga hra-

njenje preko eluca moe da bude kontraindikovano.

Nezrele bebe koje su pretrpele intrauterino usporeno
rastenje i asfiksiju isto tako mogu da budu pod dodatnim rizikom zbog ometenog proticanja krvi ka
utrobi pre poroaja. Takve bebe mogu da imaju korist
od odloenog poetka hranjenja mlekom.

Infekcija
I kod nezrelih novoroenih beba i kod novoroenih
beba koje su pretrpele intrauterino usporeno rastenje
smanjena je funkcija imunog sistema tako da su one
sklonije infekcijama nego to su to bebe koje su roene na vreme i koje su odgovarajue narasle. Mora
se obratiti velika panja ne bi li se izbegla ukrtena

Novoroene Poglavlje 23

infekcija, a ako se posumnja na infekciju treba da se

koriste antibiotici irokog spektra.

Nekrotizujui enterokolitis
Nekrotizujui enterokolitis je retka komplikacija kod
novoroenih beba. Prouzrokuje ga ometeno proticanje krvi kroz creva, to sluzokou ini podlonom
invaziji crevnih mikroorganizama.
Klinike karakteristike. Kod beba se ispoljava naglo
pogoranje, apnea, naduvenost trbuha i krvava dijareja. U 20 % sluajeva dogaa se perforacija creva za
kojom uslede znakovi upale trbune maramice.
Dijagnoza se potvruje rendgenskim snimkom trbuha kada se moe videti gas koji su proizveli invazivni mikroorganizmi.
Zbrinjavanje. Isprva preostaje da se eka. Ishrana
preko creva prekida se barem za 10 dana i zapoinje
se antibioticima irokog spektra. Ako se dogodila
perforacija creva, indikovana je laparotomija.
Prognoza. Veina beba se u potpunosti oporavi, ali
kod 10 % njih kasnije se stvore strikture u oblasti zahvaenoj nekrotizujuim enterokolitisom.

Retinopatija zbog nezrelosti

Retinopatija zbog nezrelosti je esto stanje kod veoma nezrelih beba. Dogaa se kod 50 % beba ija je
telesna masa na roenju manja od 1.500 g, ali se u
ogromnoj veini sluajeva spontano otklanja. U Britaniji, retinopatija zbog nezrelosti prouzrokuje slepilo kod 1% veoma nezrelih beba.
Uzrok retinopatije zbog nezrelosti nije objanjen u
potpunosti, inilac koji doprinosi jeste jatrogena intoksikacija kiseonikom, mada kod nezrelih beba to verovatno nije glavni faktor. U mrenjai dolazi do ishemije i, ako je jaka, dolazi do fibroze, da bi se konano desilo odlubljivanje mrenjae sa posledinim slepilom.
Klinike karakteristike. Razvoj retinopatije zbog nezrelosti jedino moe da se prepozna redovnom oftalmoskopijom.
Zbrinjavanje i prognoza. Odlubljivanje mrenjae
moe da se izbegne laserskom terapijom zadnjeg segmenta oka, ako izgleda da stanje brzo napreduje.
Kod veine beba nije potrebno leenje, a prognoza
je dobra.

379

Respiratorni distres
Respiratorno oboljenje je veoma esto kod nezrelih
beba i zahteva paljivu procenu u svim sluajevima da
bi se utvrdila dijagnoza i da li je neophodno specifino leenje. Respiratorni distres se dogaa kod priblino 5% beba roenih na vreme i kod vie od 50 % beba
sa veoma malom telesnom masom na roenju.
Spisak najeih uzronika naveden je u tabeli
23.9. Kod beba koje su roene kao nezrele, respiratorni distres sindrom je najea dijagnoza, mada se
kod svih beba mora uzeti u obzir infekcija, jer ako se
sa leenjem zakasni, beba veoma brzo moe da umre
skrhana infekcijom. Najei hirurki uzrok je dijafragmalna hernija.
Tabela 23.9 Najei uzroci akutnog respiratornog distresa kod
nezrelih beba.

Respiratorni distres sindrom

Upala plua (kongenitalna ili steena)
Pneumotoraks
Hirurka stanja (dijafragmalna hernija)
Uzroci poreklom od srca

Klinika procena

U klinike karakteristike respiratornog distresa ubrajaju se:

ubrzano disanje,
uvlaenje (podrebarno, meurebarno, sternalno),
cijanoza,
ekspiratorno roktanje.
Rendgenski snimak grudnog koa najbolji je metod za pravljenje razlike izmeu razliitih uzroka i za
postavljanje konane dijagnoze. Respiratorni distres
sindrom ima specifian radioloki izgled (slika
23.11), tako da e se rendgenskim pregledom jasno
razlikovati od mnotva ostalih estih uzronika.

Zbrinjavanje

Zbrinjavanje zavisi od dijagnoze, ali postoje opti

principi zbrinjavanja bebe sa respiratornim distresom. U njih spadaju:
Nadgledanje vitalnih znakova. Bebe sa respiratornim distresom su snane ako nisu veoma bolesne.
Rano pogoranje moe da se otkrije kontrolisanjem
frekvence disanja, frekvence rada srca i krvnog pritiska. Odravanje normalnog krvnog pritiska naroito
je vano da bi se izbegle cerebralne komplikacije.

380

VI deo Pre i posle detinjstva

Kontrolisanje gasova u krvi. To je od sutinske vanosti kod svih beba sa respiratornim distresom. Utvrivanje odgovarajue koncentracije kiseonika za pojedinu bebu jedino je mogue merenjem parcijalnog
pritiska kiseonika u arterijskoj krvi (Pao2) i titracijom
udahnutog kiseonika da bi se koncentracija arterijskog kiseonika odrala u normalnom rasponu. Odluka da li je bebi neophodno pruanje respiratorne
podrke donosi se na osnovu pH krvi i parcijalnog
pritiska ugljen-dioksida u arterijskoj krvi (Paco2).
Pruanje respiratorne podrke. Bebama sa pogoranjem oboljenja plua, naroito onim bebama koje
su veoma male i slabane, neophodno je pruanje
respiratorne podrke. Ta podrka se prua bilo u vidu
neprekidnog pozitivnog pritiska u disajnim putevima, bilo u vidu intermitentnog ventilisanja uz pozitivan pritisak.
Leenje infekcije. Uvek mora da se vodi rauna o
mogunosti infekcije. Uzimaju se hemokulture i daju
antibiotici sve dok se ne sazna da su mikrobioloke
kulture negativne.

Specifini uzronici
respiratornog distresa
Respiratorni distres sindrom

O respiratornom distres sindromu u prolosti se govorilo kao o bolesti hijalinih membrana, stanju koje
se prepoznavalo histolokim pregledom. To stanje
je prouzrokovano nedostatkom surfaktanta u nezrelim pluima. Respiratorni distres sindrom najei
je uzronik smrti nezrelih beba i najei je uzronik
funkcionalne nemogunosti kod beba koje su ga
preivele.
Incidenca respiratornog distres sindroma povezana
je sa stepenom nezrelosti. Respiratorni distres sindrom razvie se kod priblino 70 % beba koje su roene sa 28 nedelja trudnoe, 25 % beba roenih sa 34
nedelje i 0,5 % kod onih koje su roene na vreme.
Etiologija. Respiratorni distres sindrom prouzrokovan je nedostatkom surfaktanta. Surfaktant je fosfolipid koji dovodi do smanjenja povrinske napetosti
alveola. Proizvode ga alveolarne elija tipa II, ali iako
su te elije prisutne od ranog stadijuma razvoja fetusa, one ne zapoinju sa proizvodnjom surfaktanta sve
dok se ne priblii termin za poroaj. Posledica toga
je da je prevremeno roenje udrueno sa nedostatkom surfaktanta i sa razvojem respiratornog distres
sindroma. Stres zbog prevremenog roenja i razvitak

Slika 23.11 Rendgenski snimak pokazuje karakteristike

respiratornog distres sindroma.

respiratornog distres sindroma izazivaju oslobaanje

kortikosteroida iz bebinih nadbubrenih lezda, to
e za uzvrat prozrokovati proizvodnju surfaktanta.
Stoga je respiratorni distres sindrom samoograniavajue stanje budui da e endogeni surfaktant konano otkloniti to kliniko stanje. Meutim, moe
da bude potrebno sedam dana ili vie da bi se proizvelo dovoljno endogenog surfaktanta za eliminisanje oboljenja plua. Izazov za neonatologiju je da se
beba zbrine u optimalnom stanju i da se sprei bilo
kakva komplikacija leenja dok se ne razrei respiratorni distres sindrom.
Plua fetusa su krute grae, to je posledica oskudevanja surfaktantom. Na roenju, beba duboko
udahne i vazduh rairi plua, ali ako ne postoji surfaktant, krute alveole kolabiraju do fetalne veliine,
pa je za naredni udah potreban velik inspiratorni napor. Taj poveani disajni rad nastavlja se sve dok beba
ne postane iscrpljena. Molekuli surfaktanta stvaraju
jedan molekulski sloj unutar alveola i spreavaju kolabiranje alveola do stanja nerairenosti.
Prenatalno etrdesetosmoasovno davanje kortikosteroida majci koja je pod rizikom da rodi nezrelu bebu jeste najdelotvornije leenje za podsticanje oslobaanja surfaktanta i spreavanje respiratornog distres sindroma kod novoroeneta. En-

Novoroene Poglavlje 23

381

Kratak osvrt na respiratorni distres novoroeneta

Epidemiologija
50 % nezrelih beba.
5 % beba roenih na vreme.
Etiologija
Respiratorni distres sindrom
(nedostatak surfaktanta)
kod nezrelih beba a).
Upala plua (b).
Pneumotoraks (c).
Dijafragmalna hernija (d).
Uzroci poreklom od srca (e).
Aspiracija mekonijuma.

Terminalne
kesice

Tanak
skvamozni epitel
Nezreli
pneumociti

Kuboidni
epitel

Pljosnate epitelne
elije krvnih
kapilara

a
b
e
d

Klinike karakteristike
Ubrzano disanje.
Uvlaenje (meurebarno,
podrebarno, sternalno).
Cijanoza.
Ekspiratorno roktanje.

Dijafragmalna hernija

dogeno oslobaanje kortikosteroida koje se deava

kod fetusa ije je rastenje usporeno, isto tako smanjuje rizik za razvoj respiratornog distres sindroma
kod bebe koja je mala za gestacioni uzrast. Bebe
majki koje pate od dijabetesa melitusa pod znatno
su povienim rizikom od respiratornog distres sindroma zato to hiperinsulinemija koi razvitak surfaktanta.
Klinika procena. Kod bebe se ispoljavaju znakovi
respiratornog distres sindroma kao to je to bilo opisano u prethodnom delu teksta. Ne postoji nikakva
specifina klinika karakteristika respiratornog distres sindroma, meutim, taj sindrom je redak kod
zrelih beba i est kod veoma nezrelih beba. Glavna
karakteristika respiratornog distres sindroma jeste
uvlaenje, koje moe da bude veoma veliko kod malih beba sa mekanim grudnim koem. Sternalno
uvlaenje je znatno, sa izrazitim pribliavanjem kimenom stubu. Roktanje je neuobiajeno kod nezre-

Potvrdna ispitivanja
Rendgenski snimak plua.
Proveravanje ima li
infekcije.
Gasovi u krvi.
Zbrinjavanje
Nadgledanje vitalnih
znakova.
Titracija koncentracije
udahnutog O prema
arterijskom O.
Surfaktant u
respiratornom distres
sindromu.
Neprekidan pozitivan
pritisak u disajnim
putevima i/ili
intermitentno ventilisanje
uz pozitivan pritisak za
respiratornu
insuficijenciju.
Antibiotici za infekciju.
Kontrolisanje funkcije
ostalih sistema organa.
Prognoza
Zavisi od ishodinog
uzroka i zrelosti bebe.

lih beba i uglavnom je karakteristika kod beba koje

su roene na vreme.
Dijagnoza respiratornog distres sindroma potvruje se rendgenskim snimanjem plua koje je obino
dovoljno za dijagnozu (slika 23.11). Na rendgenskom
snimku vide se dve karakteristike.
1. Vazduast bronhogram (vidi se radioloki svetao
vazduh u bronhijama suprotno od bezvazdunih
plua).
2. Izgled plunih polja poput mutnog stakla, kao posledica kolapsa alveola.
Zbrinjavanje. U specifino leenje tog stanja spada
sledee:
Titracija nivoa udahnutog kiseonika prema parcijalnom pritisku kiseonika (Pao2) u arterijskoj krvi.
Ako beba die spontano, kiseonik moe da se daje
preko kutije za glavu.
Neprekidno pozitivan pritisak u disajnim putevima.
Respiratorna podrka bebama koje spontano diu

382

VI deo Pre i posle detinjstva

moe da se prua primenom neprekidno pozitivnog

pritiska u disajnim putevima bilo preko maske za lice,
bilo preko nazalne sonde. Tom tehnikom odrava se
konstantno pozitivan rasteui pritisak pri ekspiraciji, koji spreava kolabiranje alveola.
Mehaniko ventilisanje. Veoma malim bebama
smesta je neophodno mehaniko ventilisanje zato to
su preslabe da spontano diu. Veim bebama kod
kojih nema poboljanja iako su pod neprekidno pozitivnim pritiskom u disajnim putevima, kao i bebama kod kojih se javljaju epizode teke apnee, takoe
e biti neophodno mehaniko ventilisanje. Mehaniko ventilisanje se primenjuje tako to se beba intubira, a ventilator povee sa endotrahealnim tubusom.
Davanje egzogenog surfaktanta. Prirodni ili sintetiki surfaktant u sadanje vreme proizvodi se komercijalno. Mora da se daje direktno u bebina plua
preko postavljenog endotrahealnog tubusa. Takvim
leenjem mortalitet od respiratornog distres sindroma smanjen je za 40%.
Komplikacije. Glavne komplikacije respiratornog
distres sindroma i njegovog leenja pobrojane su u
tabeli 23.10.

zirom na to da potreba za kiseonikom opada kako

bebina plua rastu, ali mali broj njih moe da bude
poslan kui uz dodatni kiseonik. Mnogo je vea verovatnoa da e kod beba sa hroninim oboljenjem
plua biti zvidanja u prve dve godine ivota, a kod
nekoliko njih mogue je da nastanu dugotrajni respiratorni problemi.

Otvoren duktus arteriozus

Otvoren duktus arteriozus (slika 23.12) esta je komplikacija kod beba kojima je neophodno mehaniko
ventilisanje. Za vreme fetalnog ivota, duktus arteriozus skree krv zdesna nalevo, daleko od nerairenih
plua. Kod nezrelih beba sa oboljenjem plua, naroito sa respiratornim distres sindromom, povien
pluni otpor i hipoksija ine verovatnijim da e se
duktus arteriozus ponovo otvoriti. Tokom neonatalnog ivota, smer skretanja krvi je promenjen i verovatnije je da e biti sleva nadesno, pa se zbog toga
poveava disajni rad. Moe da bude teko da se beba
odbije od mehanikog ventilisanja.

Tabela 23.10 Komplikacije respiratornog distres sindroma.

Pneumotoraks
Upala plua
Intrakranijalna hemoragija
Hidrocefalus
Otvoren duktus arteriozus
Nekrotizujui enterokolitis
Retinopatija zbog nezrelosti
Hronino oboljenje plua
Cerebralna paraliza

Prognoza. Priblino 80 % beba male telesne mase sa

respiratornim distres sindromom preive, ali izvestan
broj njih ostaje sa ozbiljnim posledicama. Dve najvanije posledice su cerebralna paraliza i hronino
oboljenje plua. Kod priblino 5% beba koje su preivele respiratorni distres sindrom razvie se teka
cerebralna paraliza (videti 350. stranu). Oboljenje
plua je hronino ako postoji potreba za dodatnim
kiseonikom posle uzrasta od 28 dana. Sa porastom
broja beba koje su preivele respiratorni distres sindrom, hronino oboljenje plua postaje ee. Kod
priblino 40 % beba ija je telesna teina na roenju
iznosila jedan kilogram razvija se hronino oboljenje
plua. To je obino samoograniavajue stanje, s ob-

Pulmonalna
arterija

DP

LP

DK

LK

Aorta
Otvoren duktus arteriozus

Slika 23.12 Otvoren duktus arteriozus.

Klinike karakteristike. Beba ima sistolni um i kolapsne pulseve (26. strana). Ako je levo-desno skretanje veliko, rendgenski snimak grudnog koa pokazuje pletorika (punokrvna) pluna polja. Dijagnoza
se potvruje ehokardiografski.
Zbrinjavanje. Ogranienje unosa tenosti i diuretici
mogu da podstaknu zatvaranje duktusa arteriozusa.
Indometacin je inhibitor prostaglandin sintetaze i
upotrebljava se za zatvaranje duktusa arteriozusa ako
standardno leenje ne uspe. Retko, moe da bude
neophodno hirurko podvezivanje.

Novoroene Poglavlje 23

383

Kratak osvrt na respiratorni distres sindrom

Zbrinjavanje
Titracija udahnutog O prema
koncentraciji arterijskog O.
Neprekidan pozitivan pritisak u
disajnim putevima ili intermitentno
ventilisanje uz pozitivan pritisak za
respiratornu insuficijenciju.
Surfaktant za intubisane bebe.
Nadgledanje vitalnih znakova i
krvnog pritiska.

Epidemiologija
Rizik raste to je vei stepen
nezrelosti.
70% beba roenih sa 28
nedelja trudnoe.
0,5% beba roenih na
vreme.
Etiologija
Posledica nedostatka
surfaktanta.
Spreavanje
Davanje kortikosteroida
majci 48 asova pre
poroaja ako postoji rizik da
se rodi nezrela beba.
Klinike karakteristike
Ubrzano disanje.
Meurebarno, podrebarno i
sternalno uvlaenje.
Cijanoza.
Ekspiratorno roktanje.

Komplikacije
Videti tabelu 23.10.
Potvrdna ispitivanja
Rendgenski snimak grudnog koa
pokazuje vazduast bronhogram, dok je
izgled plunih polja poput mutnog stakla.
Diferencijalna dijagnoza
Infekcija.
Pneumotoraks.
Dijafragmalna hernija.
Uzroci poreklom od srca.

Prognoza. Uz odgovarajue leenje, prognoza je odlina.

Upala plua
Upala plua razvija se kratko vreme posle roenja
ako se od majke stekne infekcija u toku prolaenja
niz genitalni trakt (perinatalna infekcija). Uzroni
mikroorganizam je beta-hemolitiki streptokok
grupe B. Upala plua isto tako moe da se dogodi
kod mehaniki ventilisanih beba koje steknu bolniku infekciju od osoblja koje ih neguje. Pseudomonas je najverovatniji infektivni agens kod kasne
upale plua.
Klinike karakteristike. Kod bebe se rano ispoljavaju respiratorni distres i ok. Rendgenski snimak
grudnog koa moe da pokae inentian izgled kao
kod respiratornog distres sindroma, tako da upala
plua uvek mora da se uzme u obzir kao diferencijalna dijagnoza kod respiratornog distres sindroma.
U hemokulturama se identifikuje beta-hemolitiki
streptokok grupe B. Kod svake bebe kod koje se
stanje pogorava pri mehanikom ventilisanju,

Prognoza
Bebe koje se ventiliu pod rizikom
su od bronhopulmonalne
displazije (hronino oboljenje
plua).
Veoma nezrele bebe koje primaju
visok PO, pod rizikom su od
retinopatije.
80 % beba preivi respiratorni
distres sindrom, ali kod 5 % njih
razvija se teka cerebralna paraliza.

uvek mora da se vodi rauna o upali plua.

Zbrinjavanje. Odgovarajui antibiotik deluje lekovito ako se d dovoljno rano. Beta-hemolitiki streptokok grupe B uvek je osetljiv na penicilin. Pruanje
podrke radi zbrinjavanja cirkulacije neophodno je
sve dok se beba ne oporavi.
Prognoza. Prognoza je dobra ako se dijagnoza postavi na vreme. Smrt se deava u sluajevima brzog
uznapredovanja bolesti.

Dijafragmalna hernija
Dijafragmalna hernija je kongenitalni defekt leve hemidijafragme koji doputa stvaranje crevne kile u levoj polovini grudnog koa uz sabijanje plua i odstupanje srca udesno. Ako se hernijacija dogodi rano
tokom trudnoe, razvija se teka hipoplazija plua
kao posledica sabijanja, a beba ubrzo umire u neonatalnom periodu. Zbrinjavanje je usmereno na pruanje respiratorne podrke, a hirurka popravka kile
se obavlja im se plua stabilizuju.

384

VI deo Pre i posle detinjstva

utica novoroeneta
utica je veoma esta karakteristika u neonatalnom
periodu, obino je uzrokovana fiziolokom nezrelou jetre i samoograniena je na prvu nedelju ivota,
jer za to vreme se uspostavlja funkcija jetre.
utica novoroeneta (hiperbilirubinemija) moe
da se klasifikuje zavisno od toga da li je konjugovana ili nekonjugovana. U tabeli 23.11 naveden je spisak estih uzronika utice konjugovanog i nekonjugovanog tipa.
Tabela 23.11 Vani uzronici utice novoroeneta.

Nekonjugovana hiperbilirubinemija
Rezus i ABO inkompatibilnost
Bakterijska infekcija
Preterano stvaranje modrica
Unutranje krvarenje
Nezrelost
Hipotireoza
utica zbog majinog mleka
Fizioloka
Konjugovana hiperbilirubinemija
Hepatitis novoroeneta
Cistika fibroza
Bilijarna atrezija

utica se javlja kao posledica nakupljanja bilirubina to moe da bude izazvano prehepatikim, hepatikim ili posthepatikim uzronicima.

Prehepatika utica. Posledica je preterane razgradnje crvenih krvnih zrnaca, to se dogaa u hemolizi.
Sav bilirubin je nekonjugovan.
Hepatika utica. Abnormalnost u funkcionisanju jetre, kao to se dogaa pri hepatitisu novoroeneta,
prouzrokuje nagomilavanje konjugovanog bilirubina.
Posthepatika utica. Posledica je nepostojanja ili
atrezije unih kanalia koji se pruaju do glavnih
grana unih kanala, to prouzrokuje konjugovanu
hiperbilirubinemiju. To stanje se naziva bilijarna
atrezija (videti dalje u tekstu).
utica moe da bude kliniki signifikantna zbog
dva razloga:
1.Visoka koncentracija nekonjugovanog bilirubina
moe da prouzrokuje neizmenjivo oteenje mozga,
koje se naziva kernikterus. Intoksikacija bilirubinom

(kernikterus) izaziva nervnu gluvou, horeoatetoidnu cerebralnu paralizu i mentalnu retardaciju.

2. Produena utica moe da ukazuje na teko ishodino oboljenje.

Kliniki pristup bebi sa uticom

Kljuna uputstva utica novoroeneta
Identifikujte uzronik.
Ako je stanje samoogranieno, razuverite roditelje.
Izbegnite kernikterus pri nekonjugovanoj hiperbilirubinemiji
fototerapijom i izmenom krvi transfuzijama.

Zbrinjavanje konjugovane utice zavisi od uzronika.

Ako se pojavi visoka koncentracija nekonjugovanog
bilirubina, neophodno je kontrolisanje zbog neurolokih
komplikacija.

Anamneza morate da pitate!

Neonatalna utica se do izvesnog stepena javlja skoro kod svih novoroenih beba. utica moe da prouzrokuje da beba postane letargina i da se loije hrani. Ako se desi manja dehidracija, bebe izgledaju vie
ute, to je posledica hemokoncentracije, i mogu loije da se hrane, to dovodi do tee dehidracije.
Pri konjugovanoj hiperbilirubinemiji, specifino
raspitivanje treba da se odnosi na porodinu istoriju
cistike fibroze, metabolikih poremeaja i oboljenja
jetre.

Telesni pregled morate da proverite!

Pri telesnom pregledu, rasporeenost utice moe pomoi da se proceni ukupna koncentracija bilirubina:
Ograniena na glavu i vrat: blaga.
Po donjem delu trupa i butinama: umerena.
iri se na ake i stopala: moe da bude potrebno
leenje.
Telesnim pregledom takoe treba da se identifikuju petehijalne ili purpurike lezije, anemija i hepatosplenomegalija.

Ispitivanja (tabela 23.12)

Treba izmeriti koncentracije ukupnog i nekonjugovanog bilirubina. Kumbsov test utvruje da li postoji
antitelo na elijskoj membrani crvenog krvnog zrnca.
Pozitivan je kod rezus inkompatibilnosti.
Postoje etiri okolnosti koje ukazuju na to da bebu
treba brzo ispitati zbog ozbiljnih uzronika utice.
Rani dokaz utice koji se pojavio u prvih 24 asa
ivota, nagovetava da postoji ishodina hemoliza.

Novoroene Poglavlje 23
Tabela 23.12 Ispitivanja i njihova relevantnost kod novoroeneta
sa uticom.

Ispitivanje

Relevantnost

Kompletna krvna slika

Neutrofilija ili neutropenija

ukazuju na infekciju
Trombocitopenija ukazuje na
infekciju TORCH

Krvne grupe majke i

ABO i rezus inkompatibilnost
novoroeneta i Kumbsov
test
Urinokulture

Infekcija

Lumbalna punkcija

Upala modanih ovojnica

Ultrazvuni pregledi

Unutranje krvarenje
Bilijarna atrezija

Testovi funkcionisanja titaste Hipotireoza

lezde
Hepatitis B-antigen

Hepatitis B-infekcija

Proveravanje metabolizma

Uroene greke metabolizma

Test znojenja

Cistika fibroza

Kliniki dokaz duboke utice.

Produena utica koja traje vie od dve nedelje.
Poveavana koncentracija konjugovanog bilirubina
ukazuje na teak hepatiki uzronik utice.
Ispitivanja koja su nadalje indikovana kod produene utice i pri poveavanju konjugovane bilirubinemije da bi se dijagnostikovali uzronici nabrojana
su u tabeli 23.12.

Zbrinjavanje

Svrha zbrinjavanja pri nekonjugovanoj hiperbilirubinemiji jeste da se izbegne kernikterus. Koncentracija nekonjugovanog bilirubina koja dovodi do oteenja mozga nije pouzdano poznata i zavisi od gestacionog uzrasta bebe i od toga koliko je beba bolesna.
Na raspolaganju su dijagrami koji ukazuju na onu
koncentraciju bilirubina pri kojoj treba da budu leene bebe razliitog gestacionog uzrasta.
Leenje je u poetku u vidu fototerapije kojom se
razgrauje nekonjugovani bilirubin do netoksinih
jedinjenja koja su rastvorljiva u vodi i izluuju se u
mokrau. Ako se koncentracija uveava do potencijalno toksinog nivoa, neophodne su serije transfuzija radi izmene krvi.
Zbrinjavanje konjugovane hiperbilirubinemije zavisi od uzronika koji se nalazi u njenoj osnovi.

385

Specifini uzronici utice

novoroeneta
utica zbog nezrelosti
Kod svih nezrelih beba utica postaje vidna prvih
dana posle roenja. To je prouzrokovano nezrelou
jetre i neuspehom hepatocita da dovoljno konjuguju
bilirubin.
Klinike karakteristike. Bebe su dobro. utica zbog
nezrelosti nikada ne dostie tako visok nivo da bi se
uzela u obzir transfuzija radi izmene krvi. Dijagnoza
se postavlja iskljuivanjem drugih stanja.
Zbrinjavanje. To je samoogranieno stanje. Umereno visoka koncentracija bilirubina moe da se lei
fototerapijom, ali nikakvo drugo leenje nije potrebno.

Hemolitiko oboljenje novoroeneta

Hemoliza se javlja kod fetusa kao posledica reagovanja materinskih antitela sa antigenom na fetusnom
crvenom krvnom zrncu. Dva najea razloga za to
su rezus inkompatibilnost i inkompatibilnost ABO
krvnih grupa.
Kod rezus oboljenja, majka je rezus negativna, a fetus
rezus pozitivan. Majka je postala osetljiva na rezus
pozitivne elije pri prethodnim trudnoama, kada su
fetusne elije prelazile u materinski krvotok. To prouzrokuje da se kod majke razviju antirezus antitela
koja prelaze placentu i izazivaju hemolizu fetusnih
crvenih krvnih zrnaca. Postoji sklonost da bude sve
gore kod uzastopnih trudnoa.
Pri inkompatibilnosti ABO krvnih grupa, majka
je najee krvna grupa O, a beba krvna grupa A.
Materinska prirodna anti-A- antitela reaguju sa fetusnim elijama uzrokujui hemolizu i uticu. To stanje
ne moe da se otkrije pre roenja.
Klinike karakteristike. Fetusna hemoliza prouzrokuje da fetus u poetku bude anemian i, ako se ne
lei, javlja se teak edem (hidrops). Na roenju, teko
pogoena beba je veoma edematozna i anemina, a
utica se brzo razvija. Kod beba koje nisu teko obolele, na roenju se pokazuje anemija, a utica se razvija u prva 24 asa posle roenja. Kod beba sa rezus
oboljenjem verovatno e se razviti respiratorni distres
sindrom.

386

VI deo Pre i posle detinjstva

Kratak osvrt na uticu novoroeneta

Epidemiologija
Sve nezrele bebe, takoe esta
kod beba koje su roene na
vreme.
Za 12 % beba neophodno je
leenje.

Defekt elijske membrane

crvenog
krvnog
zrnca

Etiologija
utica moe da bude
prouzrokovana
konjugovanom ili
nekonjugovanom
hiperbilirubinemijom.
Videti uzronike u tabeli 23.11.

Konjugovanje
(rastvorljiv
u vodi)

Nekonjugovani bilirubin

Enterohepatiki
krvotok
Bubreg

Klinike karakteristike
uta pigmentacija koe.
ute beonjae.
Letargija*
Stvaranje modrica*
Nezadovoljavajue hranjenje*
Hepatomegalija*

Urobilinogen

Potvrdna ispitivanja
Konjugovani i nekonjugovani
bilirubin
Kompletna krvna slika i razmaz
krvi
Krvna grupa
Kumbsov test

Uloga
majinog mleka
Jetra
(nezrela)
uni kanali
Guteraa
Dvanaestopalano
crevo
Sterkobilinogen

Karakteristike koje su
razlog za zabrinutost
Ispoljavanje u prvih 24 asa
posle roenja.
Teka utica.
Produena utica (dua od
dve nedelje).
Povean konjugovani
bilirubin.
Zbrinjavanje
Identifikovanje uzronika.
Nekonjugovana
hiperbilirubinemija
Fototerapija.
Transfuzije za izmenu krvi
da bi se spreio kernikterus
ako je bilirubin veoma
visok.
Procena sluha ako
koncentracija ukazuje na
rizik od kernikterusa.
Konjugovana
hiperbilirubinemija
Leenje zavisi od uzronika.
Prognoza/komplikacije
Opasnost od kernikterusa
(atetoidne cerebralne
paralize) i neurisenzorne
gluvoe ako
nekonjugovana
bilirubinemija narasta do
visokih koncentracija.
Prognoza za teku
konjugovanu bilirubinemiju
je loa.

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Zbrinjavanje. Svrha zbrinjavanja je da se poroaj

obavi pre nego to se dogodi teka hemoliza i da se
zatim preduzme serija transfuzija za izmenu krvi ne
bi li se oprala antitela, kao i toksini bilirubin. Rezus-negativne ene u sadanje vreme imunizuju se antiD-antitelom i rezultat toga je da je rezus hemolitiko
oboljenje u sadanje vreme veoma retko.
Leenje beba zbog ABO inkompatibilnosti je slino, a svrha mu je da se sprei nekonjugovana hiperbilirubinemija opasno visoke koncentracije.
Kasna anemija (est do osam nedelja posle roenja) esta je kod hemolitikih stanja, a bebi moe da
bude neophodna transfuzija krvi.

Prognoza. Ako se izbegne kernikterus, prognoza je

odlina. Senzorineuralno oteenje sluha moe da
bude jedini znak intoksikacije bilirubinom.

utica zbog majinog mleka

utica zbog majinog mleka je dobroudno stanje za
koje nije potrebno leenje. Uopte uzevi, dijagnostikuje se iskljuivanjem ostalih ozbiljnijih stanja. U
tom stanju, kod bebe koja se doji razvija se blaga do
umerena hiperbilirubinemija u drugoj nedelji ivota,
a beba je dobro. Potrebno je da se nastavi sa dojenjem
uz odgovarajue razuveravanje roditelja.

Novoroene Poglavlje 23

Sistemska infekcija
Neonatalna utica prouzrokovana infekcijom javlja
se kao posledica prenatalne infekcije koja je steena
u ranoj trudnoi (375. strana) ili bakterijske infekcije u neonatalnom periodu (koja najee zahvata urinarni trakt). To stanje je u potpunosti opisano na 392.
strani.

Neonatalni hepatitis
Neonatalni hepatitis je retko stanje. Obino je prouzrokovano virusom (hepatitis B, citomegalovirus),
cistikom fibrozom ili metabolikim uzronikom.
Specifino leenje ne postoji.
Infekcija bebe dobijena od majke uzronik je obolevanja od hepatitisa B koji moe da se izbegne. Rizik
po bebu je najvei ako majka dobije hepatitis B u poslednjem tromeseju trudnoe. Bebu treba imunizovati odmah posle roenja vakcinom protiv hepatitisa B i posle est meseci ponovo, kao i dati joj na roenju imunoglobulin protiv hepatitisa i opet u uzrastima od tri meseca i est meseci.

Bilijarna atrezija
Bilijarna atrezija je retko, ali vano stanje koje je prouzrokovano nerazvijanjem intrahepatikih ili ekstrahepatikih unih kanala. Kod bebe se ispoljava poveavanje konjugovane hiperbilirubinemije sa etiri
nedelje ivota. Ako se ne dijagnostikuje, bolest brzo
uznapreduje do insuficijencije jetre i smrti. Meutim,
ako se dijagnoza postavi u okviru prva tri meseca od
roenja, hirurki se moe ponovo uspostaviti skoro
normalno funkcionisanje jetre.

Cijanoza u neonatalnom
periodu
Periferna cijanoza sa zahvatanjem aka i stopala veoma je esta u neonatalnom periodu i naziva se akrocijanoza. Bez klinikog je znaaja pod uslovom da
beba nema centralnu cijanozu (da je obuhvaen jezik). Centralna cijanoza uvek je signifikantna i ukazuje na respiratorno oboljenje ili oboljenje srca. Mora
da se ispita brzo.
Spisak glavnih uzronika cijanoze naveden je u tabeli 23.13.
Najei uzronik cijanoze poreklom od srca koji
se ispoljava u neonatalnom periodu jeste premete-

387

Tabela 23.13 Uzronici cijanoze u neonatalnom periodu i

udruene karakteristike pri klinikoj proceni.

Uzronici cijanoze

Karakteristike pri klinikoj

proceni

Poreklom od srca
Premetenost velikih
krvnih sudova srca

um
Karakteristian rendgenski
snimak grudnog koa
Ehokardiogram
Druge kongenitalne lezije um
srca sa desno-levim
Ehokardiografija
Rendgenski snimak grudnog
skretanjem
koa moe da bude dijagnostiki
znaajan
Respiratorni
Znakovi respiratornog distresa
Respiratorni distres
Karakteristian rendgenski
sindrom
snimak grudnog koa
Rendgenski snimak grudnog
Drugi uzronici
respiratornog distresa
koa
Hemokulture
(videti tabelu 23.9)

nost velikih krvnih sudova. To stanje je hirurki

ispravljivo uz dobru prognozu. Insuficijencija srca
retko se ispoljava u neonatalnom periodu, osim kod
nezrelih beba sa otvorenim duktusom arteriozusom
(382. strana). Te bebe nisu cijanotine. Tetralogija
Falo (389. strana), najei uzronik cijanotikog
oboljenja srca u detinjstvu, retko se ispoljava cijanozom u neonatalnom periodu.

Klinika procena

Cijanoza koja je prouzrokovana respiratornim oboljenjem moe u veini sluajeva da se razlikuje od

cijanoze koja je prouzrokovana oboljenjem srca po
tome to postoji respiratorni distres koji nagovetava oboljenje plua. S vremena na vreme, bebe (naroito bebe koje su roene kao nezrele) mogu da imaju i respiratorno oboljenje i oboljenje srca.
Klinike karakteristike koje su korisne za razlikovanje oboljenja srca od oboljenja plua prikazane su
u tabeli 23.13.
Test ispiranja azota ponekad se koristi da bi se
utvrdilo da li beba ima cijanotino oboljenje srca ili
oboljenje plua kada je teko da se postavi dijagnoza
(slika 23.13). Taj test obuhvata kontrolu zasienja kiseonikom dok beba udie kiseonik to blii 100%nom, koliko je to mogue. Ako zasienje kiseonikom
prevazilazi 95%, ne moe da bude signifikantnog
skretanja krvi zdesna ulevo.

388

VI deo Pre i posle detinjstva

nje srca spadaju rendgenski snimak grudnog koa,

elektrokardiogram i ehokardiografija.

Vazduh
Meriti zasienje
vazduha
kiseonikom

Zasienje
kiseonikom

Zbrinjavanje

Zbrinjavanje cijanotinih lezija zavisi od ishodine

dijagnoze. Kiseonik, neprekidan pozitivan pritisak u
disajnim putevima i mehaniko ventilisanje (381.
strana) mogu da budu od znatne koristi za respiratorno oboljenje, ali su obino od male koristi kada se
radi o oboljenju srca. Infuzija prostaglandina za odravanje duktusa arteriozusa otvorenim moe da spase ivot bebama sa cijanotinom lezijom srca koja je
zavisna od duktusa.

100% O
Meriti zasienje
kiseonikom kada
se udie skoro
100%-tni kiseonik

Zasienje
kiseonikom

Ako je tada
Po > 95 %,
uzronik nije
D
L
skretanje krvi

Slika 23.13 Premetenost velikih krvnih sudova.

U ispitivanja kojima treba da se odredi anatomska

graa kod deteta sa sumnjom na cijanotiko obolje-

Specifini uzronici cijanoze

Premetenost velikih krvnih sudova
Premetenost velikih krvnih sudova (slika 23.14) najei je uzrok kongenitalnog cijanotikog oboljenja
srca koje se ispoljava u neonatalnom periodu. Pri
premetanju velikih krvnih sudova, aorta proistie iz
izlaznog trakta desne komore, a pulmonalna arterija
iz leve komore. Meanje venske i arterijske krvi dogaa se kroz duktus arteriozus i esto kroz defekt
septuma koji moe da prati to stanje. to je manje
meanje krvi izmeu ta dva toka, to beba vie izgleda
cijanotina.

Kratak osvrt na cijanozu u periodu novoroeneta

Epidemiologija
Cijanoza usled respiratornog
oboljenja je esta, a zbog
oboljenja srca retka. Videti
tabelu 23.13 povodom
uzronika.
Klinike karakteristike
Cijanoza usana i jezika
(razlikovanje od akrocijanoze).
Respiratorni distres ako je
cijanoza respiratornog porekla.
um na srcu ako cijanoza
potie od srca.*

Potvrdna ispitivanja
Gasovi u krvi nizak arterijski O.
Ispiranje azota za razlikovanje oboljenja
srca od respiratornog oboljenja.
Rendgenski snimak grudnog koa.
Elektrokardiogram i ehokardiografija
ako se sumnja da je cijanoza poreklom
od srca.
Zbrinjavanje
Kiseonik, neprekidan pozitivan pritisak
u disajnim putevima i ventilisanje za
cijanozu respiratornog porekla.
Ispitivanje oboljenja srca.
Operacija srca obino je neophodna za
cijanotiko oboljenja srca.
Prognoza
Dobra za veinu respiratornih uzronika
i lezije srca koje mogu da se operiu.

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Novoroene Poglavlje 23

DP

Aorta

Konvulzije

LP

DK

LK

Pulmonalna
arterija

Duktus
arteriozus

Slika 23.14 Test ispiranja azota.

Klinike karakteristike. To stanje dijagnostikuje se

rendgenskim snimkom (uzana peteljka srca) i ehokardiografijom.
Zbrinjavanje. Operacija prua mogunost izleenja
zamenom mest porekla pulmonalne arterije i aorte.
Urgentno leenje veoma cijanotinog deteta sa loim
sistemskim krvotokom je u vidu infuzije prostaglandina radi odravanja duktusa arteriozusa.

Tetralogija Falo
Tetralogija Falo (slika 23.15) odnosi se na anomaliju
srca koju ine etiri karakteristine promene:
defekt komorske pregrade,
jaua aorta,
infundibularna pulmonalna stenoza,
hipertrofija desne komore.
To stanje, koje se retko dijagnostikuje kod novoroenadi, ispoljava se cijanozom u uzrastu od priblino
tri meseca. Leenje je hirurko, a prognoza je dobra.

(d)

389

DP

LP

DK

(b) LK

(a)
(c)
Slika 23.15 Tetralogija Falo (a) pulmonalna stenoza, (b) defekt
komorske pregrade sa skretanjem krvi, (c) jaua aorta,
(d) hipertrofija desne komore.

Respiratorni uzronici cijanoze

O respiratornim uzronicima cijanoze govorili smo
do pojedinosti na 379. strani.

Neonatalne konvulzije veoma su este i javljaju se

kod 0,5 do 1 % beba. Ponekad je veoma teko da se
protumai da li su neuobiajeni pokreti nezrelih beba
konvulzivni po prirodi. Nervoza nije znak cerebralne
disfunkcije i opisana je na 367. strani. Neonatalne
konvulzije obino su klonike i fragmentarne, a esto
su zahvaeni razliiti ekstremiteti na kratko vreme.
Ree, neonatalne konvulzije mogu da budu tonike
ili mioklonike. Spisak uzronika neonatalnih konvulzija naveden je u tabeli 23.14. Idiopatska epilepsija se ne javlja u neonatalnom periodu.
Tabela 23.14 ei uzronici neonatalnih konvulzija.

Asfiksija
Hipoglikemija
Hipokalcemija
Upala modanih ovojnica
Kongenitalne abnormalnosti mozga
Intrakranijalno krvarenje
Nepoznati (idiopatske)

Pristup bebi sa konvulzijama

Anamneza morate da pitate!

U svim sluajevima trai se temeljna lina anamneza

majke i perinatalna anamneza bebe. Posebna panja
treba da se obrati na oboljenje majke (dijabetes melitus
majke stvara kod bebe sklonost ka hipoglikemiji), na
dokaze o opasnostima po fetus, znakove neuroloke abnormalnosti pred konvulziju (problemi sa hranjenjem,
razdraljivost, ukoenost), kao i da li u porodinoj anamnezi ima podataka o neonatalnim konvulzijama.

Telesni pregled morate da pitate!

Preterane modrice.To ukazuje na traumu pri roenju.

Dismorfike karakteristike. One nagovetavaju da
se radi o ishodinoj abnormalnosti mozga.
Intrauterino usporenje rastenja. Ako je beba mala
za gestacioni uzrast, to poveava rizik za nastanak
hipoglikemije i hipokalcemije.
Hepatosplenomegalija i purpura. Ukazuje na infekciju pre roenja (TORCH).

Ispitivanja

Ispitivanja koja su nabrojana u tabeli 23.15 treba da

budu preduzeta kod sve novoroenadi sa konvulzijama. U njih spadaju:

390

VI deo Pre i posle detinjstva

metaboliki testovi,
ispitivanja zbog infekcija,
vizualizacija mozga.

Fenobarbiton je prva linija antikonvulziva koji se

upotrebljavaju u neonatalnom periodu.

Prognoza

Tabela 23.15 Ispitivanja i njihov znaaj kod novoroeneta sa

konvulzijama.

Ispitivanja

Prognoza zavisi od uzronika koji se nalazi u osnovi

konvulzija. Ako se otkriju ozbiljne malformacije
mozga, verovatno e biti veoma loa prognoza, dok
anse za lo ishod iznose 50 % ako su konvulzije prouzrokovane upalom modanih ovojnica, asfiksijom
ili znatnim intrakranijalnim krvarenjem.

Znaaj

Kompletna krvna slika

Abnormalan broj belih krvnih

zrnaca ukazuje na infekciju
Hemokulture
Infekcija
Lumbalna punkcija
Upala modanih ovojnica
Glikoza u krvi
Hipoglikemija
Kalcijum u serumu
Hipokalcemija
Vizualizacija mozga
Intrakranijalna hemoragija
ultrazvukom
Periventikularna leukomalacija
Kongenitalna abnormalnost
Proveravanje metabolizma Uroena greka metabolizma

Specifini uzronici neonatalnih

konvulzija
Neonatalna upala modanih ovojnica
Upala modanih ovojnica u neonatalnom periodu
dovoljno je drugaija od meningitisa kod odraslije
dece da treba da se razmatra odvojeno. Incidenca
neonatalne upale modanih ovojnica iznosi jedan
sluaj na 4.000 beba.
Zbog nezrelosti, novoroene je relativno imunoloki ugroeno, to stvara sklonost za upalu modanih ovojnica. Neonatalni meningitis moe da izazo-

Zbrinjavanje

Zbrinjavanje treba da bude usmereno na leenje

uzronika koji se nalaze u osnovi konvulzija (upala
modanih ovojnica, hipoglikemija, itd.), kao i na terapiju za spreavanje daljnjih konvulzija ako ne moe
da bude pronaen specifian uzronik.

Kratak osvrt na neonatalne konvulzije

Epidemiologija
0,51 % svih novoroenadi

Etiologija
Uzronici su intrakranijalni
(asfiksija, upala modanih
ovojnica, malformacija ili
krvarenje), metaboliki
(hipoglikemija, hipokalcemija)
ili idiopatski.
Klinike karakteristike
Obino klonike konvulzije i
fragmentovani pokreti.
Ree tonike ili mioklonike.
Moe da bude teko razlikovati
ih od nervoze.*
Apnea i bradikardija.*
Anamnestiki podaci o asfiksiji
tokom poroaja.*

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

L2
L3
L4

Potvrdna ispitivanja
Glikoza u krvi, elektroliti,
kalcijum.
Proveravanje ima li infekcije,
ukljuujui lumbalnu
punkciju radi iskljuivanja
upale modanih ovojnica.
Ultrazvuni pregled zbog
krvarenja ili malformacija
mozga.
Proveravanje metabolizma.
Zbrinjavanje
Leenje ishodinog uzronika.
Spreavanje daljnjih konvulzija
fenobarbitonom.
Prognoza
Zavisi od ishodinog uzronika.
Ako se ne identifikuje nikakav
uzronik, obino je dobra.

Novoroene Poglavlje 23

391

ve bilo koji mikroorganizam, ali najee su to betahemolitiki streptokoki grupe B i Escherichia coli.

beba sa parenhimskom hemoragijom. Dijagnoza se

postavlja ultrazvunim pregledom.

Klinike karakteristike. Kod novoroeneta se ne

razvijaju specifini znakovi upale modanih ovojnica poput ukoenosti vrata, ve su znakovi infekcije
esto vrlo nespecifini. To je razlog zbog ega upala
modanih ovojnica mora da se uzme u obzir kod
svake bebe sa neoekivanim pogoranjem. U te znakove spadaju prolazni napadi cijanoze i apnee, nestabilna temperatura, razdraljivost i konvulzije. Kod
svakog novoroeneta sa neobjanjivim pogoranjem, lumbalna punkcija je od sutinske vanosti da
bi se potvrdila ili iskljuila ta dijagnoza.

Zbrinjavanje. Ne postoji nikakvo specifino leenje.

Posle intraventrikularne hemoragije, kod 10 % beba
javlja se posthemoragiki hidrocefalus.

Zbrinjavanje. Leenje se usmerava prema uzronom

mikroorganizmu. Sa antibioticima irokog spektra
treba da se zapone i pre nego to se izoluje infektivna bakterija.
Prognoza. Zavisi od toga koliko se brzo postavi dijagnoza i zapone odgovarajue antibiotsko leenje.
Uopte uzevi, prognoza nije dobra. Priblino 25 %
beba umre, a narednih 25 % postane teko hendikepirano. esta komplikacija posle neonatalnog meningitisa je hidrocefalus.

Intrakranijalna hemoragija
Intrakranijalna hemoragija je veoma esta kod novoroenih nezrelih beba. Kod beba ija je telesna masa
na roenju veoma mala osobito se javlja intraventrikularna hemoragija. Intrakranijalna hemoragija se
razvija u podu bone komore i obino prska u bonu
komoru. Samo kod 25 % sluajeva nadalje se dogaa
ruptura u periventrikularnu belu masu. Taj vid parenhimske hemoragije je najtei i ako dete preivi postoji visok rizik za nastanak cerebralne paralize.
Periventrikularna leukomalacija prouzrokovana je
ishemijom mozga, uestalo se deava kod beba sa
intraventrikularnom hemoragijom. Periventrikularna leukomalacija rea je nego intraventrikularna hemoragija, ali je najei uzronik teke cerebralne
paralize kod preivelih nezrelih beba. Lo ishod naroito je verovatan ako se kod bebe razvije cistika
periventrikularna leukomalacija.
Klinike karakteristike. Mnoge bebe kod kojih se
razvila intraventrikularna hemoragija ne pokazuju
nikakve znakove, meutim, konvulzije nisu retke kod

Prognoza. Cerebralna paraliza (videti 350. stranu)

deava se kod 80 % beba sa cistikom periventrikularnom leukomalacijom i obino je teka. Cerebralna
paraliza takoe moe da se dogodi kod beba sa parenhimskom hemoragijom, ali obino je manje teka
nego cerebralna paraliza koja se via kod beba sa
periventrikularnom leukomalacijom.

Apnea
Apnea je veoma est znak u neonatalnom periodu i
naroito se via kod nezrelih beba. Po definiciji,
apnea je pauza u disanju koja traje 20 sekundi ili
due. To nije specifian znak, pa je stoga neophodno
da se beba paljivo proceni ne bi li se otkrio uzronik
u njenoj osnovi.
Po poreklu, apnea moe da bude centralna ili opstruktivna (tabela 23.16). Glavni uzronici mogu da
obuhvate modano stablo ili vie formacije korteksa.
Opstruktivni uzronici dovode do ometanja prolaznosti disajnih puteva i ponekad mogu da se prepoznaju posmatranjem takve epizode.

Pristup bebi sa apneom

Opstruktivna apnea
Beba nastavlja da ulae respiratorni napor uprkos narastanju cijanoze ili bradikardiji, to ukazuje na to da
disajni putevi postaju prepreeni i da se beba bori da
prevazie to dejstvo.

Centralna apnea
U tom stanju, kod bebe se obino ispoljava periodino disanje sa usporavanjem frekvence disanja dok se
ne dogodi apnea.
Uvek je vano da se kao uzronik apnoikih epizoda uzme u obzir infekcija i da se to brzo ispita da
bi se leenje uvelo to je mogue ranije. Druga ispitivanja treba da se izvedu radi potvrivanja ili iskljuivanja uzronik apnee.

392

VI deo Pre i posle detinjstva

Tabela 23.16 Uzronici apnee kod novoroeneta.

Centralna apnea
Apnea zbog nezrelosti
Hipoglikemija
Infekcija
Intrakranijalna hemoragija
Nekrotizujui enterokolitis
Konvulzije
Opstruktivna apnea
Mala vilica
Gusta sekrecija iz orofaringsa
Kongenitalna zapuenost zadnjih nozdrva (veoma retko)

Opstruktivna apnea moe da se iskljui proturivanjem cevice kroz nozdrve i procenjivanjem da li

beba ima malu vilicu (videti tekst koji sledi).

Zbrinjavanje
Akutna epizoda apnee treba da se lei brzo. Zbrinjavanje zavisi od teine napad i njihove uestalosti.
U poetku, delotvorna je simulacija prstima, dok u
opstruktivnim sluajevima moe da bude potrebno
nazofaringealno usisavanje. Mogue je da u tekim
epizodama apnee budu neophodne kesa i maska radi
oivljavanja.

Leenje takoe treba da bude usmereno prema

uzronicima stanja, ako su poznati. U sluajevima
kada se misli da se radi o apnei zbog nezrelosti, nespecifino leenje ukljuuje davanje leka zasnovanog
na ksantinu radi podsticanja respiratornog sistema.
U najiroj upotrebi su aminofilin, teofilin i kofein. U
upornim sluajevima od koristi moe da bude neprekidan pozitivan pritisak u disajnim putevima, a u
najteim sluajevima neophodno je mehaniko ventilisanje.
Beba e retko imati teku apneu koja se ponekad
naziva akutnim, po ivot opasnim dogaajem nepoznatog uzronika. To je udrueno sa sindromom iznenadne smrti bebe, koji je razmatran do pojedinosti na
300. strani. U takvim sluajevima indikovano je slanje
bebe kui sa kontrolnim ureajem za apneu.

Specifini uzronici apnee

Infekcija
Novoroene, posebno nezrela beba, osobito je podlono infekciji zbog nezrelosti imunolokog sistema.
Vaan inilac celovitosti imunolokog odgovora jeste
materinski IgG, koji preko posteljice prelazi do fetusa u poslednja tri meseca trudnoe. Bebama koje su

Kratak osvrt na apneu

Epidemiologija
est znak, naroito kod
nezrelih beba.

Centralni inioci utiu

na centar za disanje

Etiologija
Apnea moe da se javi usled
delimine opstrukcije disajnih
puteva ili centralnih uzronika
(videti tabelu 23.16).
Klinike karakteristike
Pauza u disanju koja traje
due od 20 sekundi.
esto udruena sa
periodinim disanjem.
Bradikardija.
Cijanoza.*

Opstruktivni
inioci utiu na
gornje disajne
puteve

Potvrdna ispitivanja
Provera da li ima li infekcije u svim
sluajevima.
Procena anatomskih problema u gornjim
disajnim putevima.
Procena patologije mozga.
Zbrinjavanje
Leenje svih apneikih epizoda stimulacijom.
Leenje ishodinog uzronika, kad je to
mogue.
Derivati ksantina ako apnea istrajava.
Neprekidan pozitivan pritisak u disajnim
putevima ili intermitentno ventilisanje uz
pozitivan pritisak ako je apnea veoma teka.
Kuni monitori za apneu retko su indikovani
izuzev za teke, po ivot opasne epizode
apnee (videti 300. stranu).
Prognoza
Dobra, osim kada se radi o ozbiljnoj
patologiji centralnog nervnog sistema.

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Novoroene Poglavlje 23

roene znatno pre vremena nedostaje doprinos materinskog IgG.

Infekcija kod novoroeneta obino je bakterijska
i moe da bude steena bilo na roenju iz genitalnog
trakta majke u toku poroaja (perinatalno), bilo ukrtenom infekcijom (bolniki) od medicinskog osoblja
koje ga neguje. Perinatalno steena rana infekcija najee je prouzrokovana beta-hemolitikim streptokokom grupe B i E. coli. Najei izazivai bolniki
steene infekcije su Staphylococcus epidermidis i Pseudomonas.
Klinike karakteristike. Ne postoje specifini znakovi infekcije kod novoroeneta. O infekciji mora
uvek da se vodi rauna kao moguem uzroniku ma
kakve ugroenosti svih novoroenih beba. Spisak
znakova infekcije naveden je u tabeli 23.17.
Tabela 23.17 Kliniki znakovi koji ukazuju na steenu neonatalnu
infekciju.

Nestabilna temperatura
Letargija
Epizode apnee ili bradikardije
Hipotonija
Razdraljivost
Konvulzije
Nezadovoljavajue hranjenje
Respiratorni distres
utica
Povraanje
Naduvenost trbuha

Ispitivanja. Uvek mora da se uzme u obzir da infekcija moe da bude uzronik skoro svakog akutnog
znaka kod novoroeneta i zato je potrebno da se to
ispita. Proveravanje da li ima infekcije ine:
kompletna krvna slika,
hemokultura i urinokultura,
bris sa koe, iz grla, dunika i rektuma,
lumbalna punkcija,
rendgenski snimak grudnog koa.
Zbrinjavanje. Antibiotiko leenje je najdelotvornije ako se zapone rano. Za bakterioloku potvrdu
infekcije bie potrebno od 24 do 48 sati od uzimanja
uzoraka, pa ako se posumnja na infekciju smesta treba da se otpone sa antibioticima irokog spektra.
Oni mogu da se obustave ako mikrobioloka provera bude negativna. Ali ako bude pozitivna, kompletna kura treba da traje od pet do sedam dana.

393

Apnea zbog nezrelosti

Apnea zbog nezrelosti posledica je nezrelosti respiratornog sistema. Dijagnostikuje se iskljuivanjem ostalih uzronika apnee kod inae nezrelih beba. Zbrinjavanje se vri lekom baziranim na ksantinu (kofeinom,
aminifilinom ili teofilinom). Prognoza je odlina.
Kod bebe sa tim stanjem obino se ispoljava obrazac periodinog disanja sa naizmeninim periodima
hiperventilacije i hipoventilacije koji konano dovode do kratkih epizoda apnee.

Opstruktivna apnea
Opstruktivna apnea je stanje koje se javlja kod beba
sa anatomskim ili funkcionalnim problemima.
Anatomska opstrukcija formacija gornjih disajnih
puteva moe da bude, na primer, u vidu zadnje opstrukcije nosa (atrezija hoana). Bebe koje su roene
sa malom vilicom (mikrognatia) podlone su opstruktivnoj apnei kada jezik zapada i prouzrokuje zapuenje gornjih disajnih puteva.
Funkcionalna opstrukcija se dogaa kod nezrelih
beba koje mogu da imaju hipotoniju orofaringealne
muskulature, to formacije gornjih disajnih puteva
ini sklonim kolabiranju u toku disanja.
Klinike karakteristike. Opstruktivna apnea moe
da se prepozna po naporu koji beba ulae za vreme
disanja da bi savladala opstrukciju gornjih disajnih
puteva. Anatomska opstrukcija koja je prouzrokovana atrezijom hoana dijagnostikuje se na osnovu nemogunosti da se provue cevica kroz obe nozdrve.
Gledanjem lica bebe iz profila moete videti da li ima
mikrognatiju.
Zbrinjavanje. Anatomska opstrukcija se ispravlja hirurkim putem. Opstrukcija disajnih puteva plua
(disanja?)nezrelih beba najbolje se lei neprekidno
pozitivnim pritiskom u disajnim putevima preko nazalne sonde. Na taj nain se poboljava otvorenost
gornjih disajnih puteva dok beba ne poraste i spontano se pobolja napetost miia.
Prognoza. Uz hirurko ispravljanje anatomske opstrukcije, prognoza je dobra. Nezrele bebe sa funkcionalnom opstrukcijom obino prevaziu problem.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,
proitajte tekst na 433. strani.

394

VI deo Pre i posle detinjstva

24

Adolescent
Adolescencija je prekid miroljubivog rastenja.
Ana Frojd

Kako da se snaete
Amenorea
Dismenorea
Obilne menstruacije
Vaginalno pranjenje
Trudnoa
Abortus
Kontracepcija

Ginekoloki
problemi

Ponaanje razorno
po zdravlje

Adolescent
Psiholoki
problemi

Anoreksija nervoza
Bulimija
Depresija i samoubistvo

Ostali
problemi

Ginekomastija
Akne

Zakasneli
pubertet

Alkohol
Droge
Puenje duvana
Nesreni sluajevi
Rizian seks
Dranje dijeta

Kanjenje
sazrevanja
Tarnerov
sindrom

Prevremeni
pubertet

Prevremena telarha
Pravi prevremeni pubertet
Kongenitalna adrenalna
hiperplazija

Morate
da znate

biti sposobni da

da razumete

o estim i vanim stanjima koja se

uspostavite vezu sa pacijentima

da adolescenti mogu da se saglase

javljaju kod adolescenata

kakve telesne promene nastaju i
kako su stepenovane

394

koji su u adolescenciji

sa leenjem bez pristanka roditelja

ako lekar smatra da su dovoljno zreli
da razumeju ta to leenje obuhvata
da je adolescencija period u kom se
pojedinci retko obraaju lekaru

Adolescent Poglavlje 24

Uvod
Sve donedavno, zdravstvena briga o adolescentima
nekako je bila zapostavljena u Britaniji, a odgovornost za tu uzrasnu grupu padala je negde izmeu
pedijatra i interniste. ak i u optoj praksi, nije pridavana dovoljna panja potrebama i zahtevima adolescenata. Taj problem uvean je injenicom da su,
kao grupa, adolescenti skloni da ne trae zdravstvenu
zatitu, iako postoje izvetaji da oni imaju znatne potrebe koje nisu zadovoljene.
U pedijatriji, sve vie se sagledava da te potrebe
treba ispuniti. Zato je vano da imate uvid u pitanja
o zdravlju sa kojima se suoavaju adolescenti i da
steknete posebne sposobnosti koje su potrebne kada
im se obraate.
Poto se adolescenti retko prijavljuju sa problemom za koji je neophodna diferencijalna dijagnoza,
teme o kojima piemo u ovom poglavlju najveim
delom nisu problemski orijentisane.

Promene koje se dogaaju

u adolescenciji
Adolescencija moe da se definie kao period izmeu detinjstva i zrelosti u toku kojeg se dogaa proces
odrastanja. Za vreme tog perioda, pojedinac pretrpi
telesne, psiholoke i socijalne promene.

Telesne promene

Telo adolescenta pretrpljuje brzu promenu. Tokom

nekoliko godina steknu se sekundarne seksualne karakteristike, dostie se plodnost i sve je to praeno
iznenadnim porastom rasta.

395

nja, a posledice mogu da budu rizino ponaanje i

potreba da se ogranienja stavljaju na probu.

Socijalne promene

U adolescenciji se dogaaju znaajne socijalne promene za jedinku, premda veina adolescenata u dananje vreme ostaje finansijski i fiziki zavisna od
roditelja. U koli, adolescentu se daje vie slobode,
vea je fleksibilnost, stavlja se vei naglasak na samomotivaciju i samodisciplinu. Odnosi sa vrnjacima
dobijaju sve vei znaaj, poveavaju se heteroseksualna interesovanja i krug delatnosti, a glavninu iskustva adolescenata ini neki vid seksualne aktivnosti.
Pri kraju adolescencije pojedinac mora da se suoi
sa zavretkom kole i odlaskom na daljnje obrazovanje, sa zaraivanjem novca i finansijskom samostalnou ili nezaposlenou.

Uloga adolescencije

Oekuje se da e do kraja adolescencije pojedinac

uspeti da dovri sazrevanje neophodno da se postane
sposobna odrasla osoba. Da bi se tako desilo, sve telesne, saznajne, emocionalne i socijalne promene
moraju da se objedine u neku vrstu znaajne celine.
On ili ona treba da dostignu seksualnu zrelost, uspostave stabilan oseaj identiteta, ostvare stepen nezavisnosti, razviju obrazac miljenja odrasle osobe, kao
i da preuzmu odgovornost odrasle osobe.
Tabela 24.1 Uloga adolescencije

Uspostavljanje oseaja indentiteta

Ostvarivanje stepena nezavisnosti
Dostizanje seksualne zrelosti
Preuzimanje odgovornosti odrasle osobe
Razvijanje obrasca miljenja odrasle osobe

Psiholoke promene

Psiholoke promene koje se deavaju u adolescenciji su i emocionalne i intelektualne prirode. Saznajno,

adolescenti proiruju raspon intelektualnih aktivnosti i sposobnost za uvianje. U poreenju s decom,
oni poinju da koriste apstraktno miljenje i logiku,
kao i da razvijaju sve prefinjenije moralno rasuivanje. Te sposobnosti se koriste za preispitivanje fundamentalnih vrednosti roditelja i drugih odraslih
osoba, kao i za izgraivanje kritikog sagledavanja
drutvenih nepravdi i sveta oko sebe.
Takoe se dogaaju emocionalne promene, esto
uz sukobe i nemir. Nastaje traganje za nezavisnou
i promenom odnos, kako sa roditeljima, tako i sa
vrnjacima. Dolazi do eksperimentisanja i istraiva-

Zdravstvena zatita
adolescenta
Adolescencija je, uopte uzevi, zdrav period ivota
incidenca obolevanja je nia nego u bilo koje drugo vreme. Rezultat toga je da je veoma niska stopa
kontakata s lekarima.

Zdravstvena pitanja tokom adolescencije

Zdravstvena pitanja te uzrasne grupe mogu da se razvrstaju na medicinske probleme, brige povodom
zdravlja (koje ne moraju da imaju veze sa problemi-

396

VI deo Pre i posle detinjstva

ma koje su zapazili profesionalci) i na unapreenje

zdravlja. Medicinski problemi iroko su povezani sa
ponaanjem koje je razorno po zdravlje, psiholokim
problemima, zabrinutou povodom promena koje
sobom donosi pubertet, kao i sa ginekolokim pitanjima. esto je potcenjeno do kolikog stepena narastaju brige adolescenata, ini se da su usredsreene
na gojenje, ishranu, telesno vebanje i seksualne
teme. Unapreenje zdravlja je vano pitanje, delom
i zato to u tom uzrastu naroito preovlauje ponaanje koje je razorno po zdravlje, ali i takoe zato to
su adolescenti podloniji promenama stila ivljenja
nego to e to verovatno biti kasnije u ivotu.
Postoje izvesni adolescenti koji su posebno ranjivi,
bilo zbog medicinskih, bilo zbog psiholokih razloga
(tabela 24.2). To su ba oni pojedinci koji e verovatno imati potekoe da procene sopstveno zdravstveno stanje, pa je vano da se uloi napor da se dopre
do njih.
Tabela 24.2 Ranjivi adolescenti.

Sa hroninim oboljenjem
Sa telesnim i mentalnim hendikepom
rtve telesne, emocionalne i seksualne zloupotrebe
Beskunici i nezaposleni
Trudnice
Sa poremeenim odnosima u porodici
Manjinske grupe

Idealna zdravstvena usluga treba da bude prijateljska, diskretna, multidisciplinarna, privlana i lako
dostupna. Ambulante za vanbolniko leenje esto
deluju razoaravajue, u njima se adolescenti susreu
sa igrakama i tek prohodalom decom u ekaonicama, a ne obraa se dovoljna panja na njihovu potrebu za privatnou. Kada se radi o lekaru opte prakse, neuspeh je mogu zato to adolescenti moda
nee verovati da e se lekar kojih ih zna od najranijeg
detinjstva pridravati poverljivosti pri voenju zdravstvene brige o njima. kole takoe mogu da podbace
zbog nedostatka kapaciteta i osoblja. Radi prepoznavanja posebnih potreba te uzrasne grupe, razvija se
novi koncept klinika u koje adolescenti mogu da navraaju. To su pogodno locirani centri koji lako mogu
da se pronau, ije je radno vreme podeeno prema
radnom vremenu kola i u kojima se potuje anonimnost. Svrha tih centara jeste da se obezbedi trenutna pomo i savetovanje o svim zdravstvenim pitanjima, prue saveti o emocionalnim problemima, kao i
o problemima u vezi sa personalitetom, daju saveti o
kontracepciji i da se uz to adolescenti snabdeju kontraceptivima.

Pristup adolescentu
Kliniki odeljak 24.2

Smernice za obraanje adolescentu

Objekti zdravstvene zatite

Zdravstvena zatita adolescenata moe da se obavlja

u ordinaciji njihovog lekara opte prakse, u koli, ambulantama za vanbolniko leenje, klinikama za planiranje porodice ili u specijalnim centrima za adolescente. O kakvom god objektu da se radi, zdravstvena sluba treba da bude odgovarajua i specifina za posebne potrebe adolescenata (videti kliniki
odeljak 24.1)
Kliniki odeljak 24.1

Svrha klinika za zdravlje tinejdera

Trenutna pomo i saveti povodom svih zdravstvenih
pitanja.

Savetovanje zbog emocionalnih problema i problema u

vezi sa personalitetom.

Saveti o kontracepciji i raspolaganje kontraceptivima.

Testiranje na trudnou i savetovanje.

Odvojite dovoljno vremena da biste sasluali

adolescenta.

Pokaite potovanje prema adolescentovom ispoljavanju

zrelosti.

Dozvolite adolescentu da iskae svoje brige.

Izbegavajte osuujue izjave.
Obezbedite poverljivost (ako blagostanje pacijenta ili
neke druge osobe nije izloeno opasnosti).

Potujte potrebu adolescenta za privatnou.

Pristup koje zdravstveno osoblje treba da zauzme pri

susretu sa adolescentom u bilo kom zdravstvenom
kontekstu (videti kliniki odeljak 24.2) vaniji je od
fizikih kapaciteta. U principe rada spadaju pokazivanje potovanja prema adolescentovom ispoljavanju
zrelosti i njegovoj ili njenoj potrebi za privatnou.
Mora se odvojiti dovoljno vremena da bi adolescent
iskazao svoje brige i pri tom bio paljivo sasluan.
Adolescenti obino cene saoseajan pristup bez osuivanja. Treba da se obezbedi poverljivost i da se to

Adolescent Poglavlje 24

d do znanja, mada adolescent treba da zna da e se

poverljivost prekriti ako je ugroeno njegovo blagostanje ili blagostanje druge osobe.
Adolescenti esto u poetku ne iznose probleme
koji im najvie zadaju brige, iako mogu da budu veoma depresivni ili zabrinuti zbog zakasnelog puberteta ili neprijatnih akni. Oni mogu da budu zahvalni
ako lekar proiri kontekst posete da bi govorio o tim
problemima.
Ako je adolescent u pratnji roditelja, to se obino
dogaa u bolnikim okolnostima, bitno je da mu se
uvek prui mogunost da bude nasamo s lekarom da
bi se govorilo o brigama koje dri u tajnosti, i da bi
se podstakao da preuzme odgovornost za sopstvene
zdravstvene potrebe. Moda e biti potrebno da lekar
odrava ravnoteu izmeu adolescentove potrebe za
autonomnou, privatnou i poverljivou s jedne
strane i njegove ili roditeljske zabrinutosti i elje da
se bude informisan s druge strane.

Saglasnost za leenje
U veini prilika, davanje saglasnosti nije problematino pitanje, mada lekar ne sme da smetne s uma da
gledano po britanskom zakonu mlada osoba uzrasta
ispod 16 godina, adolescent smanjenih mentalnih
sposobnosti, kao i dete, koji po lekarevom miljenju
dovoljno razumeju tako da posle informisanja mogu
da donesu odluku, imaju pravo da odbiju da budu
izloeni ma kakvom pregledu, proceni ili leenju.
to se tie lekara, tendencija je da se problemi koncentriu oko prepisivanja kontraceptiva, leenja seksualno prenosivih bolesti i abortusa kada adolescent
ne eli da u to bude umean roditelj. Premda lekaru
moe da bude nelagodno, britanski zakon odreuje
da je pojedinac uzrasta ispod 16 godina sposoban da
d saglasnost ako lekar smatra da je taj pojedinac
dovoljno sazreo da posle imformisanja moe da donese odluku u pogledu rizika i koristi.

Telesne promene u adolescenciji

Pubertet moe da se definie kao proces sazrevanja
gonada iji je rezultat sticanje sekundarnih seksualnih karakteristika, iznenadan porast rastenja i plodnost. To se dogaa pod uticajem polnih hormona
(slika 24.1). Hipotalamus otputa hormon koji oslobaa gonadotropine (GnRH gonadotrophin releasing hormone) i on podstie sintezu folikulostimuliueg hormona (FSH) i luteinizujueg hormona
(LH). Oni nadalje podstiu gonade da proizvode te-

GnRH

397

Hipotalamus
Hipofiza

LH
FSH

LH
FSH
Nadbubrena lezda
Testisi

Jajnici

Androgeni

Estrogen
Razvoj dojki

Polne dlake

Testosteron
Uveanje genitalija

Slika 24.1 Hormonska deavanja koja dovode do razvoja sekundarnih polnih karakteristika.
Tabela 24.3 Kljuni uzrasti u pubertetu.

Deaci
Normalan raspon
11 16. godine
puberteta od poetka
do zavretka
Prvi znakovi puberteta Uveanje testisa
Prevremeni pubertet Poetak pre 9,5
godina ivota*
Zakasneli pubertet
Poetak posle
14. godine
Zakasnela menarha

Devojice
10 14. godine
Pupljenje dojki
Poetak pre 8,5
godina ivota
Poetak posle 13.
godine
Poetak posle
16. godine

*Velika verovatnoa da je uzronik prevremenog puberteta

kod deaka pre patoloki nego fizioloki.

stosteron ili estrogen. Ti hormoni su odgovorni za

razvoj dojki i materice kod devojica, a kod deaka
za razvoj svih sekundarnih seksualnih karakteristika.
Androgeni koje sekretuju nadbubrena lezde odgovorni su za polne dlake kod devojica i doprinose
razvoju polnih dlaka kod deaka. Kljuni uzrasti u
kojima se obino deavaju pubertetske promene navedeni su u tabeli 24.3.
U svrhu klinikog opisivanja, pubertet je razvrstan
na pet stadijuma koji su poznati kao stadijumi po
Teneru. Raspon se kree od stadijuma 1 po Teneru
(prepubertet) do stadijuma 5 po Teneru (puna zrelost). Ti stadijumi su korisni za kontrolu napredovanja puberteta kod dece u sluajevima iskazivanja zabrinutosti povodom rastenja ili puberteta. Pet stadijuma razvoja dojki, gonada i pubinih dlaka ilustrovani su na slici 24.2.

398

VI deo Pre i posle detinjstva

Razvitak dojki

Stadijum 2

Stadijum 4

Stadijum 3

Pubine dlake

Stadijum 2

Stadijum 3

Razvitak genitalija

Stadijum 2

Stadijum 3

Stadijum 5
Stadijum 4
Stadijum 5
Stadijum 4
Stadijum 1 po Teneru je prepubertet. Stadijum 5 po Teneru je puna zrelost.
Razvitak dojki ili genitalija treba stepenovati nezavisno od razvitka pubinih dlaka.

Stadijum 5

Slika 24.2 Stadijumi sekundarnih seksualnih karakteristika po Teneru.

Pubertetski razvoj deaka

Pubertet kod deaka obino zapoinje u uzrastu od

11. do 14. godine. Prvi znak je uveanje testisa za
kojim sledi pigmentovanje i stanjivanje monica, kao
i rast penisa. U pubertetu rastu dlake oko polnih organa, u pazunim jamama i na licu, glas se produbljuje i razvija se sposobnost ejakulacije. Iznenadni
porast rastenja, koji je praen poveanjem veliine
tela i miine mase, dogaa se kada pubertet poodmakne, a maksimalan je od 14. do 16. godine ivota,
sa dostizanjem vrhunca dve godine posle devojica.

Pubertetski razvoj kod devojica

Pubertet kod devojica obino zapoinje ranije nego

kod deaka. Prvi znak obino je pupljenje dojki, to
se zbiva priblino sa 10 do 11 godina ivota, a praeno je rastenjem dlaka oko polnih organa i u pazunim jamama. Iznenadni porast rastenja deava se
rano i praktino je dovren do menarhe (prve menstruacije) koja se obino dogodi sa 11 13 godina
ivota. Interval izmeu poetka puberteta i menarhe
u proseku iznosi od dve do dve i po godine.

Ponaanje koje je razorno

po zdravlje
Mnogi medicinski problemi koje ima ta uzrasna grupa dovode se u vezu sa ponaanjem koje je razorno
po zdravlje, a u koje se ubrajaju pijenje alkohola, pu-

enje duvana, zloupotreba tetnih supstanci, povreivanje i rizian seks. Takvo ponaanje posledica je
elje da se istrauje i eksperimentie, to je karakteristino za adolescente u njihovoj elji da dostignu
nezavisnost i potvrde svoju individualnost.

Alkohol
Revijski radovi pokazuju da deca probaju alkohol u
ranom uzrastu i da do tinejderskih godina pijenje
postaje redovna navika u njihovom ivotu. U uzrastu
od 15 godina, 77 % deaka i 66 % devojica popiju
do 10, odnosno 6 jedinica alkohola nedeljno. Alkohol
veoma loe deluje na rasuivanje i samokontrolu kod
mladih neiskusnih osoba koje ga piju. Zanimljivo je
da je glavno mesto gde dobijaju alkohol njihova sopstvena kua.

Droge
Istraivanja zloupotrebe droga i hemijskih rastvaraa meu uenicima srednjih kola ukazuje na to da
te supstance upotrebljava 16 % omladinaca, od ega
5% njih koristi teke droge. Uticaj grupe vrnjaka je
bitan za uputanje u eksperimentisanje. Velika je verovatnoa da adolescenti koji zloupotrebljavaju hemijske supstance potiu iz porodica s jednim roditeljem, da izostaju iz kole, pue duvan i piju alkohol,
kao i da su skloni vandalskom ponaanju. Najee
se radi o privremenoj zloupotrebi, meutim, kod ma-

Adolescent Poglavlje 24

399

njeg broja mladih to uznapreduje do viestruke upotrebe droga, hroninog korienja i narkomanije. U
tabeli 24.4 ukratko su izloeni znakovi po kojima se
prepoznaje uzimanje droga kod adolescenata, dok su
u tabeli 24.5 opisane ee zloupotrebljavane droge,
njihovo delovanje i klinike karakteristike.
U kolama su zapoeti obrazovni programi koji su
usredsreeni na obezbeivanje informacija o zloupotrebi droga, unapreenje samopotovanja, vinost
donoenju odluka i prevladavanje nepovoljnih situacija.

prevalenca puenja duvana, ona je u sve veem porastu kod uzrasne grupe adolescenata. Postoje saznanja da duvan redovno pui 10 % omladinaca uzrasta
od 11 do 15 godina. Vea je verovatnoa da su puai devojice nego deaci, kao to je i verovatnije da
e oni adolescenti koji pue duvan isprobati druge
droge, umrkavati rastvarae, piti alkohol i odlaziti u
disko-klubove. Uenici puai esto zaostaju sa gradivom i izostaju iz kole.

Tabela 24.4 Znakovi po kojima se prepoznaje da adolescent upotrebljava drogu.

Automobilski i motociklistiki nesreni sluajevi vodei su uzronici obolevanja i smrtnosti u adolescenciji. U veini tih incidenata vozilima su upravljali
adolescenti. Alkohol, proputanje da se zavee sigurnosni pojas i stavi motociklistika kaciga, ishodini
su inioci veine ljudskih rtava. Sportske povrede i
utopljenja su dodatni vani uzronici ozbiljnih povreda.

Iznenadne promene ponaanja

Gubitak apetita
Gubitak interesovanja za sopstveni izgled, kolske obaveze,
hobi
Pospanost ili besanost
Tajanstveno ponaanje
Neobine fleke/mirisi na odei

Nesreni sluajevi

Rizian seks
Puenje duvana
to osoba ranije pone da pui duvan, to je vei rizik
za nastanak hroninog bronhitisa, emfizema, kardiovaskularnog oboljenja i karcinoma plua. U poreenju sa odraslim osobama kod kojih se smanjuje

Seksualna aktivnost se javlja u mlaim uzrastima.

Trideset pet odsto devojica i 46 % deaka iskusilo je
seksualni odnos pre uzrasta od 16 godina. Veina
adolescenata neko vreme ne potrai savet o kontracepciji. Naroito je verovatno da e sluajni seksualni odnosi biti bez zatite. Rizian seks moe da do-

Tabela 24.5 esti vidovi zloupotrebe tetnih supstanci

Supstanca

Epidemiologija

Delovanje

Telesni znakovi

Rastvara (umrkavanje)
lepak baziran na toluenu,
aerosoli, teni gasovi i
rastvarai

Uglavnom deaci

Intoksikacija, uzbuenje,
halucinacije

Dezorijentisanost, nerazgovetan
govor, zamuen vid

100 smrtnih sluajeva godinje

zbog insuficijencije srca,
zaguenja i povreda
Najire upotrebljavana
Prijatan oseaj oputenosti,
narueno ulno opaanje
nezakonita droga
Razveseljenost, ravnodunost
prema bolu i gladi,
rezidualna depresija i umor

Kanabis (obino se pui kao

runo urolovana cigareta)
Kokain (umrkavanje preko
cevice ili ubrizgavanje).
Krek se odnosi na manje
preien vid kokaina.
Opijati (gutanje, ubrizgavanje, Vodei uzronik smrti povezane Euforija i zadovoljstvo
umrkavanje i puenje)
sa drogom
U posledice ubrizgavanja
spadaju tromboflebitis, AIDS
i hepatitis B
LSD (preko usta)

Halucinacije

Nadraenost koe oko nosa i usta

Miris rastvaraa u dahu ili na
odei
Crvene oi i tahikardija
Tahikardija, hipertenzija,
hipertermija
Teratogeno dejstvo na fetus
Umirenje, depresija disanja,
frekvence srca i aktivnosti
creva
Oiljci po koi
Dezorijentisanost, panika

400

VI deo Pre i posle detinjstva

vede do trudnoe i seksualno prenosivih bolesti,

ukljuujui i AIDS, i ima tetno dejstvo na buduu
plodnost.
Najvea stopa seksualno prenosivih bolesti pronalazi se meu adolescentima. To je, delom, posledica
seksualnog ponaanja koje je karakteristino za tu
uzrasnu grupu i u koje spada menjanje partnera, proputanje da se upotrebljavaju kondomi, protivljenje
da se uzme u obzir da partner moda ima venerino
oboljenje, kao i nesposobnost da se razgovara o pitanju rizinih seksualnih odnosa. Isto tako postoje
frizioloke razlike koje ine da vaginalni epitel adolescentkinja bude podloniji infekciji.
Gonorea, hlamidija i humani papiloma virus najea su seksualno prenosiva oboljenja u adolescenciji. HIV infekcija sve je vie u porastu, premda se
zbog dugog latentnog perioda moda nee manifestovati u tinejderskim godinama. U faktore rizika
za sticanje HIV infekcije ubrajaju se seksualni odnos
bez zatite i intravenska upotreba droga.

Dranje dijeta
Zaokupljenost izgledom i telesnom figurom karakteristini su za adolescenciju. Dranje dijeta je skoro
opta pojava meu devojkama tinejderskih godina
i esto poprima vid reima ishrane do krajnje izgladnelosti. Poremeaji ishrane su problem koji sve vie
narasta. Nadalje, zabrinjava to devojice od osam ili
devet godina esto imaju iskrivljeno shvatanje o telesnom izgledu i to je sve vie njihovo ponaanje
povezano sa dranjem dijeta.

Problemi u pubertetu
Zakasneli pubertet
Pubertet se definie kao zakasneo ako nema nikakvih
znakova puberteta do uzrasta od 14 godina kod deaka, odnosno 13 godina kod devojica ili ako se menarha nije javila do uzrasta od 16 godina (tabela
24.6). Adolescenti mogu da se jave lekaru zato to su
zabrinuti zbog izostanka seksualnog razvitka, ili zbog
niskog stasa (videti 202. stranu). Najei uzronik
zakasnelog puberteta je kanjenje u sazrevanju, to
je obino familijarno. Ostali uzronici o kojima treba voditi rauna su Tarnerov sindrom kod devojica
i anoreksija nervoza ili intenzivno atletsko treniranje,
od kojih svako moe da suprimira hipotalamus. Bilo
koje hronino ili teko oboljenje moe da odloi pu-

Tabela 24.6 Uzronici zakasnelog puberteta.

Deaci i devojice
Kanjenje u sazrevanju (obino familijarno)
Lezije hipofize
Insuficijencija gonada
Hronino i teko oboljenje
Devojice
Tarnerov sindrom
Intenzivno atletsko treniranje
Anoreksija nervoza

bertet, a u retke uzronike spadaju insuficijencija hipofize ili gonada.

Kanjenje u sazrevanju
(konstitucionalno kanjenje)

Kanjenje u sazrevanju obino je familijarno. Iako je

varijanta normalnog, ono moe da prouzrokuje da se
osoba veoma loe osea, naroito deaci. Dijagnoza
se zasniva na obrascu rastenja (rastenje traje kratko,
ali je postojano, videti 203. stranu), pozitivnoj porodinoj anamnezi o kanjenju menarhe kod enskih
lanova familije ili kanjenju rastenja kod mukih,
kanjenju sazrevanja kostiju u odnosu na uzrast i nepostojanju bilo kakvog dokaza o patologiji centralnog
nervnog sistema. Razuveravanje adolescenta i roditelj
je obino sve to je neophodno, ali ako adolescent (a
skoro da je to uvek deak) pati zbog socijalnih razloga, pubertet moe da bude pokrenut niskom dozom
testosterona koja se daje nekoliko meseci.

Tarnerov sindrom (videti 206. stranu)

U Tarnerovom sindromu, koji je prouzrokovan abnormalnou ili nepostojanjem jednog X-hromosoma, ne javlja se pubertet jer gonade koje su samo
pruge fibroznog tkiva ne uspevaju da sekretuju estrogen. Devojice sa Tarnerovim sindromom treba da
budu identifikovane ranije, u detinjstvu, na osnovu
niskog stasa, ali se i dalje s vremena na vreme deava
da se prijavljuju lekaru sa zakasnelim pubertetom.
Vano je imati na umu da su mnoge devojice sa
Tarnerovim sindromom fenotipski normalne i da nemaju klasine karakteristike tog sindroma, zbog ega
je provera kariotipa indikovana kod svake devojice
kod koje kasni pubertet ili joj je nizak stas.

Prevremeni pubertet
Pubertet se definie kao prevremen ako se sekundarne
seksualne karakteristike pojave pre uzrasta od osam i

Adolescent Poglavlje 24

401

po godina kod devojica ili devet i po godina kod deaka (tabela 24.7). Prevremeni pubertet kod devojica
obino je idiopatski, meutim, kod deaka je mnogo
verovatnije da imaju ishodinu patoloku leziju, tako
da im je neophodna naroito temeljna procena.

Nalazi ispitivanja su normalni, mada ultrazvuni pregled jajnika moe da pokae nekoliko malih cisti. Regresija dojki deava se spontano tokom nekoliko meseci. Sluajno gutanje majinih kontraceptivnih pilula isto tako moe da prouzrokuje telarhu.

Tabela 24.7 Uzronici prevremenog puberteta.

Pravi prevremeni pubertet

Hipotalamusno-hipofizni
Sazrevanje unapred (pravi prevremeni pubertet)
Lezije centralnog nervnog sistema
Ovarijalni
Prevremena telarha
Nadbubreni
Kongenitalna adrenalna hiperplazija
Tumori nadbubrenih lezda

Dete kod kojeg je pubertet poeo prevremeno, pati

zbog dva razloga. Prvi je to mora da se nosi sa telesnim, emocionalnim i socijalnim promenama u nepristalo ranom uzrastu, a drugi je to je ugroena
visina u odraslom ivotnom dobu kao posledica prevremenog stapanja metafiza i epifiza kostiju.
Znaci puberteta mogu da se jave prevremeno kao
posledica prerane aktivacije hipotalamusno-hipofizne
osovine (pravi prevremeni pubertet) ili neprikladne
sekrecije estrogena ili androgena. Kliniki to moe da
se razlikuje. U sluaju prvog, javlja se potpuna klinika slika puberteta. U sluaju drugog, sekrecija estrogena prouzrokuje razvitak dojki, ali ne i pubinih dlaka, dok sekrecija androgena izaziva rastenje pubinih
dlaka, ali ne i uveanje testisa ili dojki.
U pratee manifestacije prevremenog puberteta (sa
izuzetkom prevremene telarhe) ubrajaju se ubrzanje
rastenja, sazrevanje skeleta unapred i emocionalne
promene.
Ispitivanja treba da se usmere prema nalazu telesnog pregleda. Potrebno je da obuhvate odreivanje
koncentracije relevantnih hormon, proveru kariotipa kod devojica, rendgensko snimanje radi odreivanja zrelosti kostiju, ultrazvuni pregled male karlice i vizualizovanje glave kompjuterizovanom tomografijom ili magnetnom rezonancom.

Prevremena telarha

Prevremena telarha (izolovani prevremeni razvitak

dojki) nije redak, javlja se u prve dve godine ivota.
To je dobroudno stanje iako je prouzrokovano sazrevanjem hipotalamusno-hipofizne osovine koje
odstupa od norme. Ono ne izaziva ubrzanje rastenja.

Pravi prevremeni pubertet odnosi se na pubertet koji

je pokrenut rano prevremenom aktivacijom hipotalamusno-hipofizne osovine. Kod devojica, ishodini uzronik obino je idiopatski, ali kod deaka u
osnovi se obino nalazi lezija centralnog nervnog sistema, kao to su tumor ili trauma. U leenje spada
terapija za ishodini uzronik ako postoji, kao i davanje hormonskih analoga koji priguuju sekreciju
gonadotropina.

Kongenitalna adrenalna hiperplazija

Kongenitalna adrenalna hiperplazija je autosomno

recesivni poremeaj pri kojem se u nadbubrenim
lezdama zaustavlja proizvodnja kortikosteroida. Posledica toga je da se nakupljaju androgenski prethodnici, zbog ega ili genitalije mogu da izgledaju dvosmisleno (to se opaa na roenju, videti 371. stranu)
ili prevremeno mogu da rastu pubine dlake. Dijagnoza se potvruje pronalaenjem poviene koncentracije prethodnika kortikosteroida. Leenje se sastoji od supstitucione steroidne terapije itavog ivota.

Ginekomastija
Ginekomastija (razvitak dojki kod deaka) veoma je
esta. Dogaa se kod 65 % deaka u pubertetu. Smatra se da je prouzrokovana neuravnoteenou estrogena i androgena koja se javlja u pubertetu. Moe da
bude jednostrana ili obostrana, a s vremenom se deava regresija. Razuveravanje adolescenta i roditelj
obino je sve to je potrebno, ali ako zadaje neprilike
u drutvu, moe da bude preduzeto hormonsko ili
hirurko leenje.

Akne
Akne su praktino opta pojava u adolescenciji. Razvoj akni povezan je sa poetkom aktivnosti lojnih
lezda i proizvodnjom slobodnih masnih kiselina.
Zapaljenje nastaje kao posledica kolonizacije mikroorganizmima.
Klinike karakteristike. Lezije koe sainjene su od
meavine komedona (belih i crnih epia koji zapu-

402

VI deo Pre i posle detinjstva

avaju pore), pustula i nodulocistikih lezija, koje

mogu da budu proarane oiljcima. Lezije mogu da
budu ograniene na lice ili da zahvate grudni ko i
gornji deo lea. Budui da su adolescenti zaokupljeni svojim izgledom, akne su za njih veoma vane.
Mogu da prouzrokuju da se adolescent osea veoma
loe, da dominiraju u njegovom/njenom ivotu, ak
i da dovedu do toga da pojedinac nametne sam sebi
izolaciju.

svoju telesnu masu. To je obino praeno preteranom

telesnom aktivnou.
Proizvoljna definicija anoreksije nervoze jeste da
je to gubitak vie od 20% telesne mase u odnosu na
telesnu visinu. Klinike karakteristike koje se pronalaze jesu pothranjenost, omravelost, amenorea, opstipacija, suva koa, lanugo i gubitak kose. Kako se
smanjuje telesna masa, tako se pronalaze bradikardija, hipotenzija i hipotermija.

Zbrinjavanje. Sprovoenje leenja ak i za blage

akne moe da pobolja sliku adolescenta o sebi i
zbog toga je vano. Reim ishrane ne igra znaajnu
ulogu u razvoju akni, premda treba podsticati zdrav
reim ishrane iz razloga opteg zdravlja. Potrebno je
da se prekine sa masnim kozmetikim sredstvima i
preparatima za kosu. Blaga sredstva za ienje mogu
da pomognu zato to sue kou i suprimiraju floru
koe. U teim sluajevima moe da bude neophodno
nanoenje na kou antibiotika i retinoine kiseline
koja deluje tako to uklanja keratinski ep. Adolescent treba da bude upozoren da je za svako leenje
koe lokalnim nanoenjem leka potrebno nekoliko
nedelja da bi bilo efekta. Za teke pustularne ili nodulocistine akne indikovani su antibiotici oralnim
putem (obino tetraciklin).

Bulimija

Devojka koja pati od bulimije ima nastupe neobuzdanog prejedanja, pa se onda proiava izazivanjem
povraanja ili korienjem purgativa.
Te devojke, suprotno od devojaka koje boluju od
anoreksije, esto imaju normalnu telesnu masu ili su
neznatno gojazne. Kao posledica uestalog povraanja mogu da se jave ezofagitis, oticanje parotidnih
lezda i prebojavanje unutranje povrine zuba.
Poremeaji ishrane, naroito anoreksija, mogu da
budu opasni po ivot. Stope smrtnosti su velike, iznose 10%, i takvo stanje mora da se shvati ozbiljno. Pristup obuhvata kombinaciju psihoterapije, tehnika
promene ponaanja i dijetetske rehabilitacije. Ponekad se prepisuju antidepresivi.

Depresija i samoubistvo

Psiholoki problemi
u adolescenciji
6

Poremeaji ishrane
Poremeaji ishrane obino zapoinju kao bezazlena
promena ponaanja u vezi sa ishranom, to uznapreduje do ozbiljnog stanja koje moe da bude opasno
po ivot. Obino se mnogo ee deava devojicama
nego deacima, a uzrast u kom otpoinje sve je mlai,
tako da je jedna petina adolescenata sa tim problemima u uzrastu ispod 13 godina. Poremeaje ishrane
karakteriu intenzivan strah da se ne postane gojazan
i iskrivljena slika o svom telu, pa ak i omraveli pojedinci koji pate od tog poremeaja vide sebe kao debele. U pokuaju da postignu eljenu telesnu teinu,
poriu da su gladni. Mogua je i zaokupljenost hranom, kao i bizarno ponaanje u vezi sa jedenjem.

Anoreksija nervoza

Devojke koje pate od anoreksije nervoze ograniavaju unos hrane koja sadri ugljene hidrate i masti drei dijetu do krajnosti da bi odrale pod kontrolom

Adolescencija je, prirodno, vreme promena raspoloenja od depresivnih dubina do ushienosti. esto je
teko da se donese odluka koji je adolescent pod rizikom od prave depresije. U inioce koji su udrueni
sa poveanim rizikom za nastanak depresije ubrajaju se poremeen ili prekinut porodini ivot, loe
funkcionisanje u koli, nedovoljno samopotovanje,
antisocijalno i agresivno ponaanje, zloupotreba tetnih supstanci, stresogeni ivotni dogaaji i pozitivna
porodina anamneza afektivnog poremeaja.
Samoubistvo, ija se incidenca poveava, vodei je
uzronik smrtnosti u toj uzrasnoj grupi. Metod koji
se najee primenjuje u adolescenciji jeste gutanje
medikacije, bilo svoje, bilo roditeljske. Ozbiljnost pokuaja ne moe se dovoditi u vezu sa letalnou doze,
ve je povezana sa stepenom predumiljaja i verovatnoom spasavanja.
Klinike karakteristike. Depresija se definie kao
istrajno smanjeno raspoloenje i patnja koja je dovoljno teka da remeti svakodnevni ivot. Praena je
oseanjima beskorisnosti, beznaa, zabrinutosti, pesimistikim mislima i esto idejama o samoubistvu

Adolescent Poglavlje 24

403

Kratak osvrt na poremeaje ishrane

Epidemiologija
Uglavnom nastaju kod
devojaka.
U sadanje vreme ei je
prepubertetski poetak.

Anoreksija

Bulimija

Etiologija/patoloka
fiziologija
Bizarno ponaanje u vezi sa
jedenjem udrueno sa
iskrivljenom slikom o telu i
strahom da e se postati
gojazan.
Klinike karakteristike
Anoreksija nervoza
Anamneza
dranje dijete do krajnosti (a),
preterana telesna aktivnost (b),
gubitak telesne mase,
amenorea,
opstipacija.
Telesni pregled
omravelost,
suva koa,
lanugo,
gubitak kose,
ako je teka bradikardija,
hipotenzija i hipotermija.

Klinike karakteristike
Bulimija
Anamneza
neobuzdano prejedanje (c),
sledi izazivanje povraanja (d)
ili uzimanje laksativa (e),
simptomi ezofagitisa.
Telesni pregled
telesna masa obino
normalna,
prebojenost unutranje
povrine zuba*,
oticanje parotidnih lezdi*.
Potvrdna ispitivanja
Nisu potrebna.
Diferencijalna dijagnoza
Ostali uzroci gubitka telesne
mase.
Ostali uzroci amenoree.

Zbrinjavanje
Psihoterapija.
Tehnike promene ponaanja.
Dijetetska rehabilitacija.
Prognoza
Mogu da budu opasni po ivot
(stope smrtnosti su do 10%).

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

ili samim inom samoubistva. Adolescent koji je u

depresiji moe da iskusi nesanicu i teko uspavljivanje, ponekad do te mere da ostaje budan po svu no
i da spava tokom dana, a apetit mu je promenjen.
esto kolske ocene postaju loije, izostaje se iz kole i upotrebljavaju alkohol i droge.
Zbrinjavanje. Izvori stresa treba da budu identifikovani i savladani to je pre mogue. Od koristi
mogu da budu savetovanje, psihoterapija i, gde je to
celishodno, porodina terapija. Roditeljima je takoe potrebna pomo, naroito da bi mogli da se nose

sa nekooperativnim ponaanjem i da bi bili jo paljiviji i ispoljavali vie ljubavi. U tom uzrastu, leenje antidepresivima treba da prepisuju samo specijalisti.
Svaki pokuaj samoubistva mora da se shvati ozbiljno, budui da su ostvarena samoubistva ea
meu omladincima koji su ranije inili samoubilake pokuaje. Kratkotrajno hospitalizovanje obino je
indikovano radi praenja farmakolokih posledica,
procenjivanja psihosocijalne situacije, kao i da bi se
porodici pokazalo koliko je potrebno da se pobrine
o ishodinim problemima.

404

VI deo Pre i posle detinjstva

Kratak osvrt na depresiju

Epidemiologija
Samoubistvo je vodei uzrok
smrtnosti kod tinejdera.
Najei metod je gutanje lekova.
Faktori rizika:
poremeen porodini ivot,
loe funkcionisanje u koli,
nedovoljno samopotovanje,
antisocijalno ponaanje,
zloupotreba tetnih supstanci,
pozitivna porodina anamneza
afektivnog poremeaja.
Klinike karakteristike
Nesanica i oteano uspavljivanje*.
Naruen apetit*.
Neuspeh u koli i izostajanje*.
Pijenje alkohola i upotreba droga*.

Zbrinjavanje
Identifikovati uzronike stresa.
Savetovanje/psihoterapija za
adolescenta i porodicu.
Antidepresivi uz oprez.
Pokuaj samoubistva:
hospitalizovanje radi
medicinskog leenja i
psihosocijalne procene.
Prognoza
Ozbiljnost pokuaja samoubistva
pre je povezana sa stepenom
predumiljaja i verovatnoom
rizika nego sa dozom leka.
Ostvarena samoubistva uslede
posle ranijeg pokuaja.

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Ginekoloki problemi
Menstrualne smetnje
Amenorea

Amenorea, ili nepostojanje menstruacije, moe da

bude primarna ili sekundarna. Termin primarna
amenorea ukazuje na to da se menarha nikada nije
dogodila. O tome smo govorili na 400. strani (tekst
Zakasneli pubertet). Sekundarna amenorea odnosi
se na prekid menstruacije za vie od tri meseca posle
uspostavljanja redovnih ciklusa. Spisak uzroka naveden je u tabeli 24.8.
Amenorea u adolescenciji mahom je fizoloka. Posle menarhe, uobiajeno je da menstruacije budu
Tabela 24.8 Uzroci sekundarne amenoreje

Fizioloki
Nezrelost hormonskog ciklusa
Stres
Intenzivno atletsko treniranje
Trudnoa
Patoloki
Anoreksija nervoza
Hronina bolest
Tumor mozga
Hipertireoza

oskudne ili neredovne nekoliko meseci. Izmeu

menstruacija moe da protekne nekoliko meseci.
Menstruaciju moe da prekine stres, kao to je prelazak u novu kolu. Kod devojaka koje se podvrgavaju intenzivnom atletskom treniranju amenorea
moe da bude posledica priguivanja hipotalamusno-hipofizne osovine. Trudnoa uvek mora da se ima
na umu kao uzronik amenoree kod devojaka u tinejderskom uzrastu.
Najei patoloki uzronik amenoree jeste anoreksija nervoza ili dranje dijete. Zanimljivo je da
amenorea moe da prethodi gubitku telesne mase.
Bilo koje hronino oboljenje moe da izazove amenoreu, a posebno ono koje je udrueno sa pothranjenou ili hipoksijom tkiva, poput dijabetesa melitusa,
zapaljenjskog oboljenja creva, cistike fibroze ili cijanotinog kongenitalnog oboljenja srca.
Kada procenjujete devojku sa amenoreom, treba da
uzmete potpunu anamnezu sa usredsreivanjem na
reim ishrane, potencijalno stresogene dogaaje, telesno vebanje, seksualnu aktivnost, medicinsku istoriju i neuroloke simptome. Pri telesnom pregledu
potrebno je da tragate za znakovima anoreksije nervoze, trudnoe i neuroloke abnormalnosti. Poetna
ispitivanja obuhvataju kompletnu krvnu sliku, viskozitet plazme i test na trudnou, pa ako su ti nalazi
negativni, treba da se uzmu u obzir koncentracije gonadotropina, funkcionalni testovi titaste lezde, ultrazvuni pregled male karlice i vizualizacija glave.

Adolescent Poglavlje 24

Dismenorea

Devojke u adolescenciji esto imaju bolne menstruacije. Dismenorea je najei uzronik kratkotrajnog
izostajanja iz kole. Misli se da je taj mehanizam prouzrokovan visokim koncentracijama endometrijumskih prostaglandina. Delotvorno leenje moe da se
obavlja profilaktiki upotrebom inhibitora prostaglandin sintetaze. Drugo reenje su oralni kontraceptivi, ako se eli kontracepcija.

Obilne menstruacije

Prekomerno menstruaciono krvarenje najee je

posledica anovulatornih ciklusa koji se normalno deavaju u prvoj godini posle menarhe. Kada nema
ovulacije, estrogen bez suprotstavljanja progesterona
izaziva proliferaciju endometrijuma sa konanim
masivnim prolivanjem krvi. Ako postoje anemija ili
hipovolemija, neophodno je hormonsko leenje. U
druge uzroke obilnih menstruacija ubrajaju se poremeaji krvarenja i gutanje aspirina.

Vaginalno pranjenje
Normalno fizioloko poveanje vaginalnog pranjenja (tabela 24.9) dogaa se u godini koja prethodi
menarhi. U detinjstvu, esto je vaginalno pranjenje
usled loe higijene meice i ono moe da bude praeno dizurijom, uestalim mokrenjem i svrabom.
Leenje je isto kao to smo opisali za dizuriju (149.
strana). Ako je vaginalno pranjenje istrajno i neprijatnog mirisa, treba da se posumnja na strano telo
(obino toalet papir). Kod prepubertetskih devojica
kandida nije esta, premda moe da usledi posle antibiotske terapije. Na seksualno prenosiva oboljenja
treba da se posumnja kod seksualno aktivnih devojaka, a visok indeks podozrenja postoji ak i kod deteta pre puberteta jer, ako se pronae vaginalno pranjenje, ono nagovetava seksualnu zloupotrebu.

Seksualno prenosiva oboljenja

Tekst o seksualno prenosivim oboljenjima prevaziao
bi namenu ove knjige. Meutim, ta oboljenja su znaajan i preovlaujui uzronik obolevanja u adolescentskim godinama, zbog ega ne treba da se previde
u radu sa tinejderima.

Trudnoa
Podnoeni su izvetaji da skoro 40 % seksualno aktivnih tinejderki zatrudni u roku od dve godine od

405

Tabela 24.9 Uzronici vaginalnog pranjenja.

Fizioloki
Loa higijena meice
Strano telo
Kandida
Seksualno prenosiva oboljenja*
*Ako se vaginalno pranjenje pronae kod deteta pre
puberteta, to nagovetava seksualnu zloupotrebu.

zapoinjanja seksualnih odnosa, a skoro polovina takvih sluajeva zavri se poroajem. Porast broja poroaja naroito je sve vei meu mlaim adolescentkinjama, od kojih mnoge namerno ostanu trudne.
Pod najveim rizikom su one devojke kojima nedostaje samopouzdanje, koje rano postanu seksualno
aktivne, potiu iz nesrenih ili nestabilnih porodica,
kao i one koje su u brigama.
Adolescentska trudnoa sobom nosi poviene rizike kako po majku, tako i po bebu. U opstetrike
inioce koji tome doprinose ubrajaju se kasno prijavljivanje radi voenja zdravstvene kontrole pre poroaja, nezadovoljavajue poseivanje klinike i pohaanje preporoajnih kurseva, kao i loa ishrana.
Kod njihovih beba postoji tendencija ka veim stopama smrtnosti tokom poroaja i u najranijim danima posle roenja, poveana je incidenca sindroma
iznenadne smrti bebe, mala je telesna masa na roenju (i za bebe roene pre termina, i za bebe roene
posle termina), javljaju se gastrointestinalni problemi, nastaju sluajne i namerne povrede, problemi sa
ponaanjem i kanjenje psihomotornog razvoja.
Poveana je verovatnoa da e majka koja je u adolescenciji patiti od depresije posle poroaja, a manje
je verovatno da e se konano venati, dovriti svoje
srednjokolsko obrazovanje ili se zaposliti.
O problemu sve veeg broja tinejderskih trudnoa
u Britaniji se govorilo na nacionalnom nivou, a smanjenje njihovog broja jedan je od ciljeva programa britanske vlade nazvanog Inicijativa za zdravlje nacije.

Abortus
Abortus ostaje glavni vid kontracepcije u toj uzrasnoj
grupi. Jedna treina trudnoa tinejderki zavri se
legalnim abortusom. Odvojeno od medicinskih rizika abortusa, postoje i znatne emocionalne posledice
po devojku u tinejderskim godinama. Praenje, paljivo savetovanje i pruanje podrke naroito su vani budui da mnoge omladinke ponovo ostanu trudne u roku od godinu dana.

406

VI deo Pre i posle detinjstva

Kontracepcija
Sve vie adolescenata uputa se u seksualne odnose
u mlaim godinama, esto bez ikakvog vida kontracepcije. Istraivanja pokazuju da manje od 50 % tinejdera ne primenjuju ikakav vid kontracepcije u
vreme prvog seksualnog odnosa. Od otpoinjanja
seksualne aktivnosti do traenja delotvorne kontracepcije oni obino propuste vie od godinu dana. Naalost, prva poseta klinici za porodino planiranje
esto je zbog straha od trudnoe.
U razloge zato adolescenti obino proputaju da
trae savet o kontracepciji ubrajaju se njihovo ubeenje da se seksualni odnos ne smilja unapred i da
to nije est akt, strah da e saznati njihovi roditelji i
sumnja da e bilo kakav savet koji budu potraili
ostati u tajnosti.
Informacije, pristup kontracepciji i motivisanost,
sve je to potrebno za uspeno spreavanje trudnoe. Zanimljivo je da je, nasuprot optim oekivanjima, seksualno obrazovanje daleko od toga da

dovodi do seksualne aktivnosti, ve je pokazano da

odlae uputanje u prvi seksualni odnos, da podstie upotrebu kontraceptiva i da smanjuje broj
trudnoa. Saveti tinejderima treba da budu zasnovani na uestalosti i okolnostima seksualne aktivnosti, prethodnom iskustvu i pridravanju kako
kontraceptivne, tako i nekontraceptivne hronine
medikacije. Rizik ma kog kontraceptivnog metoda
treba odmeriti u odnosu na rizik od trudnoe, koji
je za mlae adolescente signifikantan. Ako je kontracepcija uspena, mora se uloiti svaki napor da
se metod individualizuje prema potrebama pacijenta. Preimustva i nepovoljnosti razliitih tipova
kontracepcije kod adolescenata prikazane su u tabeli 24.10.
Za prepisivanje kontraceptiva nije neophodan pristanak roditelja, pod uslovom da lekar ima razloge
da veruje da je adolescentkinja dovoljno sazrela da
razume rizike (i koristi) od kontracepcije.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,
proitajte tekst na 433. strani.

Tabela 24.10 Preimustva i nepovoljnosti razliitih kontraceptivnih sredstava tokom adolescencije.

Kontraceptivno sredstvo Preimustva

Nepovoljnosti

Kondom

Manje delotvoran za spreavanje trudnoe

Malo prihvaen kod mlaih adolescenata

Nije dovoljna delotvornost u spreavanju

trudnoe ako je loa motivisanost
Mora da se postavlja individualno
Delotvornost u spreavanju trudnoe ako je
Prekida spontanost seksa
adolescent visoko motivisan
Mala prihvaenost kod nekih devojaka
Izvesna zatita od SPO
Nezgodna
Znaajna stopa neuspenosti
Nisu potrebni recept ili isprobavanje
Suner
Potrebna je voda da bi se umetnuo
Manje nezgodan nego dijafragma
Povean rizik od sindroma toksinog oka
Poveano menstrualno krvarenje i dismenorea
Intrauterino kontraceptivno Delotvorno za spreavanje trudnoe
Povean rizik od infekcije male karlice i
sredstvo
Ne zahteva motivisanost
neplodnosti ubudue
Najpouzdaniji metod ako se koristi po uputstvu Manje pogodni ako su seksualni odnosi retki
Oralni kontraceptivi
Amenorea posle pilule ea u adolescenciji
Metod nije povezan sa epizodom seksualnog
Poveava koncentraciju lipoproteina velike
odnosa
gustine
Olakanje od dismenoree
Smanjeni rizici od dobroudnog oboljenja dojki, (Vei neeljeni efekti veoma su retki kod
anemije i cista jajnika
adolescentkinja)
Pouzdan uz prednost da se ne postavlja pitanje Neprikladni ako su seksualni odnosi retki
Depo (parenteralni)
Zabrinutost zbog osteoporoze kada se
kontraceptivi
pridravanja
dugotrajno koristi
Dijafragma i spermicid

Niska cena
Na raspolaganju bez recepta
Mala potreba za planiranjem unapred
Delotvoran za spreavanje prenoenja SPO,
ukljuujui i HIV
Bez neeljenih dejstava
Bez neeljenih dejstava

* SPO seksualno prenosiva oboljenja

Zdravstvena zatita i unapreenje zdravlja deteta Poglavlje 25

Zdravstvena zatita i
unapreenje zdravlja deteta

407

25

Osnovni cilj pedijatrije jeste da vodi decu kroz detinjstvo bezbedno i sreno, tako da ona postanu zdrave, dobro prilagoene, normalne odrasle osobe i da im omogui da do maksimuma
ostvare svoje telesne, intelektualne, psiholoke i socijalne mogunosti.
Dejms D. Hjuz, dr med.

Kako da se snaete
Difterija
Tetanus
Pertuzis
Polio
HiB*
Meningokokus C
Morbili
Mumps
Rubeola

Vakcinacija

Zaita
deteta

Zdravstveno obrazovanje
i njegovo unapreenje

Zdravstvena zatita
i unapreenje
zdravlja deteta

Skrining testovi

Kontrolisanje
rastenja

Kongenitalna hipotireoza
Gatrijev test za FKU**
Crveni refleks
Kongenitalno iaenje kukova
Sputenost testisa
Sluh
Otrina vida
Vienje boja

Morate
da znate

biti sposobni da

uloge razliitih zdravstvenih

pregledate kongenitalno iaenje da je konsultovanje sa drugim

profesionalaca radi obezbeivanja

zdravstvene zatite dece
testove za proveravanje (skrining)
koji se rutinski obavljaju kod dece
vakcinacije koje se sprovode
rutinski i oboljenja od kojih tite
kontraindikacije za pelcovanja
kada se treba zabrinuti povodom
obrasca detetovog rastenja
ulogu zdravstvenih profesionalaca
u zatiti dece od zanemarivanja i
zloupotrebe

kukova

palpirate sputanje testisa

pruite savet roditeljima o estim
problemima koji imaju veze sa
negom deteta

da razumete

profesionalcima kljuno za
obezbeivanje valjane zdravstvene
zatite
da je rastenje pokazatelj detetovog
zdravlja
da su zdravstveni profesionalci
obavezni da prijave kada
posumnjaju da se radi o zloupotrebi
deteta

407

408

VII deo Zdravstvena zatita i unapreenje zdravlja deteta

Unapreenje zdravlja deteta je program u kojem se

razmatra telesno, socijalno i emocionalno blagostanje sve dece, sa ciljem da se njihovo zdravlje i razvoj
dovedu do optimuma i da se sprei obolevanje.
Mnogi aspekti obuhvaeni su sadrajem tog programa (videti tabelu 25.1):
smernice o vanim temama deijeg zdravlja kao to
su razvoj, problemi sa ponaanjem, ishrana i korienje usluga slubi koje se staraju o deci,
merenje i beleenje telesnog rastenja,
kontrola napredovanja razvoja,
predupreenje oboljenja vakcinisanjem,
otkrivanje abnormalnosti tokom telesnog pregleda
i testova za proveravanje, kao i olakavanje roditeljima da to rano prepoznaju,
unapreenje zdravlja i zdravstveno obrazovanje,
identifikovanje dece sa posebnim potrebama, bilo

da su u socijalno nepovoljnom poloaju, bilo da su

sa telesnim ili funkcionalnim nemogunostima.

Profesionalci koji uestvuju

u unapreenju zdravlja deteta
Patronane sestre
Patronane sestre su medicinske sestre koje su posebno obuene za staranje o deci i njihovom razvoju.
One rade ili u okviru klinike za bebe ili sa lekarima
opte prakse, pri emu obavljaju najvei deo programa za unapreenje zdravlja deteta kada se radi o
predkolskoj deci. U njihova zaduenja spada rad na
klinici za zdravstvenu zatitu deteta, poseivanje dece
kod kue i obezbeivanje podrke, naroito za onu
decu i porodice za koje je ustanovljeno da imaju posebne potrebe ili da su pod rizikom.

Tabela 25.1 Program unapreenja zdravlja deteta.

Uzrast

Postupak proveravanja

Opti pregled

Zdravstveno obrazovanje

Novoroene

Pregled kukova
Sputenost testisa
Crveni refleks
Fenilketonurija (posle 72 sata)
titasta lezda
Ispitivanje sluha

Telesna teina
Obim glave
Kompletan telesni pregled (videti
409. stranu)

Hranjenje i ishrana
Voenje brige o bebi
Problemi sa plakanjem i spavanjem
Pasivno puenje
Sigurnosna sedita u kolima

68 nedelja

Pregled kukova
Sputenost testisa

Telesna teina
Obim glave
Oi
Razvoj
Pregled srca

Ishrana
Vakcinisanje
Prepoznavanje oboljenja kod beba
Nesreni sluajevi vatra, padovi,
kupanje i oparotine

8 meseci, 2
godine i 34
godine

Vie nema rutinskih pregleda nego Razvoj

ciljanih kod porodica koje imaju
posebne potrebe ili su pod rizikom

Spreavanje nesrenih sluajeva

Ishrana
Zubi
Pasivno puenje
Razvojne potrebe, jezik i igranje
Problemi sa ponaanjem

Polazak u kolu

Vid (nelenova karta)

Brige roditelja i uitelja

7
Sluh (Svipov test)

Medicinska sestra odabira decu za

koju je potrebna medicinska
procena
Telesna visina, telesna teina
Pregled imunizacionog statusa

Medicinski i razvojni problemi koji

mogu da ometaju obrazovanje

8 godina

Otrina vida

Reim ishrane
Voenje brige o zubima

11 godina

Otrina vida
Vienje boja

Zdravstveno obrazovanje u koli

Savetovanje dece

14 godina

Otrina vida

Savetovanje osoba koja se staraju o

tinejderima
Samoupuivanje kolskom lekaru ili
kolskoj medicinskoj sestri

Zdravstvena zatita i unapreenje zdravlja deteta Poglavlje 25

409

kolske medicinske sestre

kolske medicinske sestre su specijalno obuene medicinske sestre koje rade u okviru kola. One su odgovorne za identifikovanje dece sa medicinskim potrebama, za olakavanje staranja o njima u koli,
obezbeivanje konsultacija sa profesionalcima i snabdevanje kolskog osoblja medicinskim informacijama. Budui da se u Britaniji od kolskih lekara vie
ne zahteva da pogledaju svako dete pri polasku u kolu, kolske medicinske sestre su u dananje vreme odgovorne za pregled sve dece i odabiranje one dece za
koju je potrebno da se pobrine optinski pedijatar.

je roditelja, evidenciju o posetama primarnoj zdravstvenoj zatiti, stomatologu i bolnicama, kao i o zdravstvenom obrazovanju i savetima. Roditelji su sa odobravanjem doekali ovu promenu u razvoju zdravstva
i pokazali odgovornost redovno vodei zabeleke.

Optinski pedijatri
Optinski pedijatri su lekari koji su specijalizovani za
rad na teritoriji jedne drutvene zajednice. U deo njihovog posla spada rutinska kontrola zdravlja, premda tu stranu rada u sadanje vreme sve vie obavljaju
lekari opte prakse, patronane sestre i kolske medicinske sestre. Optinski pedijatri su odgovorni za
procenu dece za koju je identifikovano da imaju probleme tokom sprovoenja programa za unapreenje
zdravlja deteta ili u koli. Neki od tih lekara imaju
specijalizovane uloge poput bavljenja audiologijom,
zatitom dece ili razvojnom pedijatrijom.

Specijalni registri
Na mnogim podrujima vode se registri o deci sa
specijalnim potrebama ili hroninim oboljenjima.
Oni su korisni za roditelje jer im obezbeuju informacije o slubama, evidenciju o upuivanjima lekarima i ponovnim razmatranjima, predvienim potrebama i kontroli usluga. Pre uvoenja deteta u registar potrebno je odobrenje roditelja.

Lekari opte prakse

Skoranjih godina, lekari opte prakse preuzeli su odgovornost za rutinske aspekte najveeg dela programa za unapreenje zdravlja predkolskog deteta,
mada optinski pedijatri mogu i dalje da rade u klinikama za bebe na siromanim podrujima.
Roditelji
Roditelji imaju glavnu ulogu u poboljanju zdravlja
svoje dece i na njih treba gledati kao na partnere u
unapreenju zdravlja deteta.

Evidencija o zdravlju deteta

Evidencija o zdravlju deteta koju zadravaju
roditelji
Svakom detetu se na roenju izdaje evidencioni karton o zdravlju koji vode roditelji. Prednost evidencionog kartona je to je na raspolaganju gdegod i kadagod se pogleda dete, to tajnost podataka ostaje sa
roditeljima i, ono najvanije, to se na taj nain roditeljima dodeljuje kljuna uloga u programu unapreenja zdravlja deteta. Evidencioni karton koji zadravaju roditelji sadri zabeleke o kontrolama detetovog zdravlja, dijagram detetovog rastenja, opservaci-

Ostala evidencija
Kao dodatak evidenciji koju zadravaju roditelji, svaki profesionalac vodi sopstvene zabeleke o kontaktima sa detetom. Sve vie su u upotrebi kompjuterski
zasnovani sistemi koji su se pokazali naroito efikasni u programu unapreenja zdravlja deteta.

Otkrivanje medicinskih
i razvojnih problema
U vaan deo programa unapreenja zdravlja deteta
spada identifikacija suptilnih ili sakrivenih nedostataka i poremeaja koji mogu ozbiljno da utiu na dete
kasnije u ivotu. Ti nedostaci i poremeaji obino se
identifikuju na jedan od sledeih naina:
tokom kontrola zdravstvenog stanja deteta,
praenjem beba i dece koja pate od razliitih vidova traume ili oboljenja,
zapaanjem roditelja i roaka (oni esto prvi prepoznaju da dete ima problem, a kada se takve sumnje
saopte zdravstvenom profesionalcu, one treba ozbiljno da se shvate, s obzirom na to da su roditelji
esto u pravu),
zapaanjem ostalih profesionalaca kao to su medicinske sestre u obdanitima, vaspitaice u vrtiima
i nastavnici. Vaspitaice u vrtiima i medicinske sestre u obdanitima igraju vanu ulogu u voenju brige o deci, naroito u siromanim podrujima, i postale su strunjaci za prepoznavanje dece za ije
zdravlje ili razvoj je neophodna daljnja procena.

Skrining
Skrining je identifikovanje neprepoznatljivog oboljenja ili nedostataka ispitivanjem, pregledima ili na
neki drugi nain. Skrining testovima odvajaju se deca

410

VII deo Zdravstvena zatita i unapreenje zdravlja deteta

koja izgledaju dobro a mogu da imaju problem, od

one dece kod kojih toga nema. Skrining test nije namenjen da bude dijagnostiki.
Uspostavljeni su razliiti kriterijumi da bi se utvrdilo ima li koristi od skrininga za neko odreeno
stanje. U te kriterijume ubrajaju se prepoznatljivost
latentnog stanja ili ranog simptomatskog stadijuma,
kao i postojanje nekog vida leenja ili intervencije
koji mogu da utiu na tok ili prognozu. Neizbeno je
da se u obzir uzme i cena, koja bi trebalo da bude
uravnoteena u odnosu na cenu zdravstvene zatite
kao celine i na cenu leenja ako se pacijent prijavi sa
zakanjenjem.
Skrining testovi koji slede uvrteni su u program
unapreenja zdravlja deteta.

Kongenitalna hipotireoza

Uzrast u kom se radi test. Novoroenad.

Test. Ubodom u petu treba uzeti nekoliko kapi krvi,
nakapati ih na filtar-papir i poslati u centralnu laboratoriju radi analize tiroksina (T4) ili tireostimuliueg hormona (TSH) (slika 25.1).
Signifikantnost testa. Priblino jedna od 4.000 beba
raa se sa kongenitalnom hipotireozom. Ako se ne
lei, posledica je kretenizam sa tekom nemogunou uenja (mentalna retardacija) (videti 235. stranu). Ako se rano lei tiroksinom, dete raste i razvija
se normalno.

Kakav je postupak ako je test abnormalan. Beba

mora da se hitno uputi pedijatru-endokrinologu.

Gatrijev test za fenilketonuriju

Uzrast u kom se radi test. Novoroenad (posle 72

sata od roenja).
Test. Ispitivanje se vri na istom uzorku krvi koja je
uzeta za ispitivanje titaste lezde.
Signifikantnost testa. Jedna od 10.000 beba raa se
sa fenilketonurijom. Fenilketonurija prouzrokuje teku nemogunost uenja (mentalnu retardaciju).
Uvoenje reima ishrane sa niskim sadrajem fenilalanina spreava izgradnju metabolita fenilalanina,
koji prouzrokuju oteenje mozga.
Kakav je postupak ako je test abnormalan. Upuivanje na kliniku za poremeaje metabolizma radi
dobijanja dijetetskog saveta i dugotrajnog praenja.

Izmamljivanje crvenog refleksa

upotrebom oftalmoskopa

Uzrast u kom se radi test. Bebe uzrasta est nedelja.

Test. Ispitiva gleda kroz oftalmoskop koji dri na
priblino 50 cm udaljenosti od bebe i upravlja svetlo
u bebine oi. Normalno se via crveni odsjaj poto
se svetlost reflektuje unazad sa vaskularizovane mrenjae (slika 25.2).
Signifikantnost testa. Ako se reflektuje bela svetlost
umesto crvene, to je ozbiljan znak koji ukazuje na
postojanje katarakte ili neke druge intraokularne patologije koja spreava da se dobije odsjaj.
Kakav je postupak ako je test abnormalan. Neophodno je da se beba odmah uputi oftalmologu poto
se radi o leivom stanju. Ambliopija, npr. (266. strana) moe da se izbegne jedino ako se rano zapone
sa leenjem.

SKRINING TEST KRVI NOVOROENETA

itko popunite sve rubrike ovog obrasca
Prezime
Ime
Adresa
Ime
majke
Teina na roenju
tiklirajte ako
ponavljate test

Fenilketonurija
Normalan rezultat
Potrebno je dalje
testiranje, videti
komentar
Kg

Pol
Okrug

Datum
D M G Optina/bolnica
roenja
Lekar opte prakse/konsultant
uzimanja uzorka
prvog hranjenja
Adresa lekara opte prakse
mlekom
ili bolnice
Ime patronane sestre
ili babice

Hipotireoza
Normalan rezultat
Potrebno je dalje
testiranje, videti
komentar
KOMENTAR

Ispunite svaki
krug u potpunosti
JEDNOM KAPI krvi
tako da natopi
karticu do nalija.
Pustite da se
osui.

Slika 25.1 Skrinig test krvi za fenilketonuriju (Gatrijev test) i hipotireozu kod novoroenadi.

Slika 25.2 Izmamljivanje crvenog refleksa upotrebom

oftalmoskopa.

Zdravstvena zatita i unapreenje zdravlja deteta Poglavlje 25

Pregled zbog kongenitalnog iaenja

kukova (takoe videti 371. stranu)

Uzrast u kom se radi test. Bebe uzrasta est nedelja.

Test. Testovi po Ortolaniju i Barlou za bebe do uzrasta od tri meseca opisani su na strani 371. Posle treeg meseca pronalaze se ograniena abdukcija kukova, skraenje noge i hramanje (im dete prohoda).
Signifikantnost testa. Priblino tri od 1.000 beba
raaju se sa iaenjem, subluksacijom ili displazijom
kukova. Velika je verovatnoa da e rano sprovoenje
ortopedskog leenja biti delotvorno za spreavanje
hramanja u detinjstvu i bolne funkcionalne i telesne
nemogunosti kasnije u ivotu.
Kakav je postupak ako je test abnormalan. Neophodno je da beba bude upuena ortopedu. Ultrazvuni pregled je koristan za potvrdu dijagnoze. U leenje
spada upotreba udlaga da bi se kukovi odravali u
fleksiji i abdukciji. Ako takva konzervativna terapija
ne bude uspena, neophodno je hirurko leenje.

Palpacija sputenosti testisa

Uzrast u kom se radi test. Bebe uzrasta od est nedelja.

Test. Testisi se palpiraju kada je beba oputena (slika 25.3).
Signifikantnost testa. Nepalpabilni testisi ukazuju
na problem u njihovom sputanju (videti 188. stranu). Ako se to rano ispravi, neplodnost i malignitet
kao posledice svode se na najmanju mogunost.
Kakav je postupak ako je test abnormalan. Ako pri
ponovljenom pregledu testisi ne mogu da se opipaju,
neophodno je da se beba uputi deijem hirurgu. Hirurko leenje treba da se obavi pre uzrasta od dve
godine.

Ispitivanje sluha (oto-akustiko emisiono

testiranje)

Oto-akustiko emisiono testiranje za identifikovanje

oteenja sluha u sadanje vreme je zamenilo distrakciono testiranje na veini podruja.
Uzrast u kom se radi test. Novoroenad.
Test. Ispitivanje se vri portabl kompjuterom. Ako
kohlea funkcionie normalno otkriva se kohlearni
odjek.
Signifikantnost testa. Signifikantan senzorineuralni gubitak sluha dogaa se kod jednog do dva od
1.000 novoroenadi. Ako se ne identifikuje rano,
pre ovladavanja jezikom, posledica moe da bude
trajno naruenje jezikog razvoja.
Kakav je postupak ako je test abnormalan. Audioloka sluba treba da uradi dijagnostiki test evociranih potencijala modanog stabla. Ako se potvrdi
neurosenzorna gluvoa, obezbeuju se pomoni
sluni aparati, govorna i jezika terapija (videti 358.
stranu).

Audiometrija

Uzrast u kom se radi test. Pri polasku u kolu.

Test. Audiometrijom se ispituje detetova sposobnost da uje zvukove u rasponu glavnih govornih
frekvenci.
Signifikantnost testa. Poto je veina sluajeva senzornineuralne gluvoe ve bila otkrivena posredstvom skrininga novoroenadi ili distrakcionim testiranjem, ovim testom prevashodno se identifikuju
deca sa oteenjem sluha koji je prouzrokovan sekretornom upalom srednjeg uva (videti 79. stranu), a to
moe da ima uticaj na obrazovanje.
Kakav je postupak ako je test abnormalan. Treba
da se pregledaju ui zbog upale srednjeg uva. Neophodno je upuivanje deteta otorinolaringologu na
precizniju audioloku procenu.

Ispitivanje otrine vida upotrebom

nelenove karte

Slika 25.3 Palpacija sputenosti testisa.

411

Uzrast u kom se radi test. Pri polasku u kolu, sa

osam, 11 i 14 godina.
Test. Detetova otrina vida se ispituje sa est metara rastojanja od nelenove karte i zatvorenim jednim,
pa drugim okom (slika 25.4). Mlaa deca treba da
kau slovne parnjake, umesto da se od njih trai da
imenuju slova.
Signifikantnost testa. Kratkovidost je veoma esta
u detinjstvu. Ako dete moe da ita samo slova veliine 6/12 ili manja, ono je verovatno kratkovido.

412

VII deo Zdravstvena zatita i unapreenje zdravlja deteta

N
WAR
XLT

MU
STR
P Q
F D
G A

6m
Slika 25.4 Ispitivanje otrine vida upotrebom nelenove karte.

Kakav je postupak ako je test abnormalan. Neophodno je upuivanje deteta optiaru radi prepisivanja
naoara.

Ispitivanje vienja boja po Iihari

Uzrast u kom se radi test. 11 godina.

Test. Detetu se pokazuju skrining tablice sa simbolima koji ne mogu da se identifikuju ako postoji slepilo za boje.
Signifikantnost testa. Defekti vienja boja mogu
da odvrate ljude da se opredele za odreene profesije, pa je zato korisno da se takav nedostatak uoi to
ranije.

Ostali skrining testovi

Cistika fibroza. Na nekim podrujima kao skrining

testovi za cistiku fibrozu primenjuju se imunoreaktivno odreivanje koncentracije tripsina u krvi ili ispitivanje belanevina mekonijuma na roenju.
Hemoglobinopatije (oboljenje srpastih elija i talasemija). este su kod nekih etnikih zajednica. Skrining se obavlja u nekim delovima Britanije.

Anemija zbog nedostatka gvoa (videti 257. stranu). Deava se kod pet do deset odsto mlae dece, ali
i do 50 odsto njih na siromanim podrujima. U sadanje vreme skrining se ne obavlja rutinski, ali
zdravstveni profesionalci treba da imaju na umu da
je ta anemija esta i ne treba da oklevaju da izmere
koncentraciju hemoglobina ako na nju posumnjaju.

Ispitivanje razvoja
Ispitivanje razvoja obuhvata anamnezu razvoja, opserviranje detetovog ponaanja i primenu testova (49.
strana). Svrha je da se osigura da dete napreduje nor-

malnom brzinom, da se prepoznaju odstupanja od

normalnog obrasca. Ispitivanje obino obavlja patronana sestra. Posle najranijeg detinjstva, skrining se
vie ne vri rutinski, ve ciljano kod porodica koje su
sa posebnim potrebama ili su pod nekim rizikom, ili
kada roditelji iskazuju zabrinutost. Kada se kod deteta radi o zakasnelom ili abnormalnom razvoju,
upuuje se odgovarajuem terapeutu, a kada izgleda
da se potekoe sloene, alje se strunom timu za
razvoj deteta (videti 349. stranu).

Zdravstveno obrazovanje
i njegovo unapreenje
Sve ee se dogaa da mlade porodice ive izolovano i bez podrke familije. esto im nedostaju roditeljske vetine i samopouzdanje zbog ega je program
za unapreenje zdravlja deteta posebno dragocen jer
obezbeuje informacije i savete neiskusnim roditeljima. Na siromanim podrujima Britanije to se
obino sprovodi u Centrima za siguran poetak (14.
strana). Programom se obrauju teme koje slede.

Voenje brige o bebi

Mladim roditeljima verovatno e biti potrebni saveti

o jednostavnim pitanjima kao to su kako da svoju
bebu oblae, nose i u koji poloaj treba da je stavljaju.
Potrebno im je da saznaju o estim medicinskim problemima, kao i da naue kako da reaguju na odgovarajui nain kada bebi nije dobro. Kako vreme bude
odmicalo, tako treba da saznaju o normalnom razvoju, ta da oekuju od svog deteta, kako da unapreuju uenje i kako da prepoznaju razvojne tekoe.

Ishrana (videti poglavlje 2)

Ako se u ranim godinama detetu obezbedi dobar ambijent za ishranu, time se postavlja osnov zdrave
ishrane kasnije u detinjstvu i posle njega. Glavnina
rada patronane sestre usredsreena je na razgovor
o temama koje se tiu ishrane. U njih se ubrajaju
unapreenje dojenja, saveti povodom odbijanja od
dojke, savladavanje potekoa sa ishranom dvogodinjaka i pouavanje o reimu zdrave ishrane za celokupnu porodicu.

Problemi sa ponaanjem

Brige povodom ponaanja su sveopte. Pruanjem

saveta i podrke u ranim stadijumima moe se izbei da problem uznapreduje. Plakanje, problemi sa
spavanjem i izlivi besa naroito su esti razlozi za
brigu.

Zdravstvena zatita i unapreenje zdravlja deteta Poglavlje 25

Voenje brige o zubima

Potrebno je da se obezbede informacije o higijeni zuba,

korienju fluorida i redovnoj proveri stanja zuba.

Pasivno puenje

Deca koja su izloena pasivnom puenju pod vrlo su

povienim rizikom od respiratornih poremeaja. Izbegavanje pasivnog puenja bitna je tema unapreenja zdravlja.

Nenamerne povrede

Nesreni sluajevi su najei uzronik smrtnosti.

Termin nesrean sluaj je u stvari neodgovarajui jer
se podrazumeva da se povreda dogodila kao rezultat
sluajnosti. A zapravo, veina udesa moe da se predvidi i izbegne uz odgovarajuu strategiju. Budui da
se veina udesa dogodi kod kue, pouavanje roditelja je veoma vano za predupreenje nezgoda. Teme
o kojima treba da se govori tokom zdravstvenog
obrazovanja prikazane su u tabelama 25.1 i 25.2.

Unapreenje zdravlja u koli

kole obezbeuju neprocenljivu mogunost obrazovanja mladih o zdravom ivljenju. kolske godine su
Tabela 25.1 Program unapreenja zdravlja deteta.

Povreda

Strategija spreavanja

Povrede u Koristite sigurnosna sedita za automobile i kaieve.

saobraaju Uputstva o bezbednosti na putu poevi od
uzrasta od dve godine.
Noenje kaciga pri voenju dvotokaa.
Vratnice na stepenitu.
Padovi
Reetke na prozorima.
Bezbedne povrine igralita.
Opreznost u kuhinji.
Opekotine Snienje temperature tople vode kod kue.
Postavljanje detektor za dim.
Reetke za ar.
Odea otporna na plamen.
Poklopci na tekerima.
Izbegavanje da se vuku gajtani za struju na
ajnicima i peglama.
Nikada ne ostavljati mlau decu samu u kadi.
Utapanje Ograditi bazene za plivanje.
Plivanje samo u prisustvu spasioca.
uvanje lekova/otrova van domaaja dece.
Trovanja
Katanci na kredencima.
Sigurnosni zapuai na flaama.
uvanje malih igraaka daleko od dvogodinjaka.
Zaguenja Ne davati deci kotunjavo voe pre uzrasta od pet
godina.
Nauiti Hajmlihov manevar (258. strana).

413

vreme kada dete moe lake da se navede na prilagoavanje stila ivljenja nego kasnije u ivotu. Pitanja od
posebne vanosti o kojima treba da se razgovara su:
ishrana,
telesna aktivnost,
zloupotreba droga i alkohola,
kontracepcija i bezbedan seks,
seksualno prenosive bolesti,
puenje,
zdravi odnosi
roditeljske vetine.

Vakcinacija
Vakcinacija je promenila sveukupne prilike u pedijatriji. U prolosti, u porodinom ivotu i medicinskoj nezi dominirale su epidemije zaraznih bolesti
koje su uzrokovale ozbiljno obolevanje i smrtnost
deije populacije. Ta oboljenja su u sadanje vreme
retka, ali ako stopa imunizacije opadne, ponovo iskrsavaju. Sveopte prihvatanje imunizacije vano je
kako za obezbeivanje zatite pojedincu, tako i kada
se radi o nekim oboljenjima i imunitetu ljudske zajednice.
Vaan primer ponovnog javljanja oboljenja jesu
male boginje. Nedavna epidemioloka istraivanja su
izazvala zabrinutost (sada prepoznatu kao neosnovanu) zbog toga to je saopteno da je morbilozni
sastavni deo vakcine MMR (morbili, mumps, rubeola) odgovoran za poveanje broja dece koja pate od
autizma i zapaljenjskog oboljenja creva. O tome se
nairoko govorilo u medijima, mnogi roditelji su odbili vakcinisanje, a posledica je bila da je stopa imunizacije spala na zabrinjavajui nizak nivo. Veliki
trud bio je uloen u informisanje javnosti o stvarnoj
situaciji, pa se ponovo uspostavila stopa imunizacije
na prihvatljivom nivou.
Tabela 25.3 prikazuje preporueni raspored vakcinacije u svakom uzrastu. Postoji nekoliko kontraindikacija koje su obuhvaene smernicama za vakcinaciju.

Opte smernice za vakcinaciju

Vakcine ne treba davati u uzrastu koji je mlai od

navedenog u rasporedu.
Vakcine za koje je potrebno ponovljeno imunizovanje ne treba davati u intervalima koji su krai od
navedenih.
Ako zbog nekog razloga dete propusti imunizaciju
ili imunizacije, treba ih sprovesti u kasnijoj etapi.

414

VII deo Zdravstvena zatita i unapreenje zdravlja deteta

Tabela 25.3 Britanski nacionalni plan vakcinacije.

Kada pelcovati
Beba
Na roenju
2 meseca
3 meseca
4 meseca
12 15 meseci
Predkolsko dete
3 5 godina
kolsko dete
11 14 godina
13 18 godina

Kada se obavlja
BCG za bebe pod visokim rizikom
Difterija, tetanus, pertuzis, polio, HiB
(Haemophilus influenzae B). (DTaP/IPV/HiB)
Meningitis C (Men C)
(DTaP/IPV/HiB)
Men C
(DTaP/IPV/HiB)
Men C
Morbili, mumps, rubeola (MMR)

Jedna injekcija
Jedna injekcija
Jedna injekcija
Jedna injekcija
Jedna injekcija
Jedna injekcija
Jedna injekcija
Jedna injekcija

BCG ako je visok rizik

Difterija, tetanus, polio (Td/IPV)

Jedna injekcija
Jedna injekcija

Rutinske imunizacije
Difterija
Oboljenje
Difterija je u sadanje vreme veoma retka u ekonomski razvijenim dravama. Prouzrokovana je mikroorganizmom Corynebacterium diphtheriae. Infekcija
se javlja u grlu stvarajui eksudat u drelu koji dovodi do membranozne formacije i opstrukcije gornjih
respiratornih puteva. Egzotoksin koji otputa bakterija moe da prouzrokuje miokarditis i neuritis sa
paralizom.

Vakcina

Jedna injekcija

Difterija, tetanus, pertuzis, polio (dTaP/IPV)

MMR

Nema potrebe da se ponovo zapone kompletan tok

vakcinacije.
Vakcine ne treba dati ako je dete ozbiljno bolesno
i sa visokom temperaturom.
Imunizaciju ne treba obaviti ako je bilo anafilakse
posle prethodne doze iste vakcine.
ive atenuisane vakcine (na primer, morbili,
mumps, rubeola, BCG) ne treba dati imunodeficijentnoj deci poput one koja su na cititoksinoj terapiji ili na visokim dozama steroida zbog rizika od
teke generalizovane infekcije.

Kako se daje

Vakcina je inaktivisan toksin (toksoid), daje se kao

intramuskularna injekcija kombinovana sa vakcina-

ma protiv tetanusa, pertuzisa, polia i HiB sa dva, tri

i etiri meseca ivota, uz pojaavanja (buster doze)
pri polasku u kolu i u srednjoj koli. Razblaeniji vid
daje se pojedincima u uzrastu preko 10 godina.

Tetanus
Oboljenje
Tetanus je prouzrokovan anaerobnim mikroorganizmom, Clostridium tetani, koji se sveopte pronalazi
u zemlji, a u telo ulazi kroz otvorene rane. Taj mikroorganizam proizvodi neurotoksin koji prouzrokuje
progresivno bolno miino grenje. Posledica zahvatanja respiratornih miia jeste asfiksija i smrt.
Vakcina
Vakcina je inaktivisani toksin (toksoid) koja se daje
kombinovano sa vakcinama protiv difterije, pertuzisa, polia i HiB sa dva, tri i etiri meseca u vidu intramuskularne injekcije. Posle primarnog toka od tri
injekcije u najranijem detinjstvu i doze za pojaavanje pri polasku u kolu, dalje su neophodne dve buster doze sa razmakom od 10 godina. Ako se zadobije prljava rana posle vie od 10 godina od poslednje
injekcije, neophodna je jo jedna doza za pojaanje.
Ako se kod neimunizovanog pojedinca zadesi prljava rana, daje se imunoglobin protiv tetanusa i zapoinje kompletan tok vakcinisanja inaktivisanim toksoidom.

Zdravstvena zatita i unapreenje zdravlja deteta Poglavlje 25

Pertuzis (veliki kaalj)

Oboljenje
Veliki kaalj prouzrokovan je bakterijom Bordetella
pertussis. To je oboljenje gornjih respiratornih puteva koje traje od est do osam nedelja, a odvija se u tri
stadijuma: kataralni, paroksizmalhi i rekonvalescentni. Dete doivljava napade kaljanja, posle kojih sledi hripanje (iznenadan masivan inspiratorni napor
zbog suenog glotisa) uz povraanje, dispneu i ponekad konvulzije (videti odeljak Kratak osvrt na veliki kaalj (pertuzis)). Manifestacije su najtee kod
deteta u uzrastu mlaem od dve godine, kada su obolevanje i smrtnost visoki. U komplikacije se ubrajaju
bronhopneumonija, konvulzije, apnea i bronhiektazije. Na dijagnozu mora da se posumnja na osnovu
klinike slike a potvruje se pronalaenjem kulture
tog mikroorganizma u brisu iz nazofaringsa. Eritromicin dat rano u kataralnom stadijumu skrauje trajanje oboljenja, ali je nedelotvoran ako se d kada se
ve uje hripanje.
Vakcina
Vakcina se pravi od umrtvljenog mikroorganizma,
daje se u tri doze zajedno sa vakcinama protiv difterije, tetanusa, polia i HiB sa dva, tri i etiri meseca
ivota i pri polasku u kolu. este su blage reakcije u
koje se ubrajaju lokalni bol i lokalno oticanje, razdraljivost i pireksija. Rizici od prirodnog dobijanja pertuzisa daleko prevazilaze sve rizike od vakcinacije.
Vakcinisanje se preporuuje svim bebama osim u sluajevima kada je usledilo teko reagovanje posle prethodnog imunizovanja ili ako postoji progresivno neuroloko oboljenje.

Polio
Oboljenje
Polio je prouzrokovan virusom poliomijelitisa, koji
proizvodi blago febrilno oboljenje, a kod neke dece
uznapreduje do upale modanih ovojnica. Oduzetost
udruena sa bolom i osetljivou razvija se kao posledica oteenja prednjih rogova kimene modine
i moe da dovede do respiratorne insuficijencije i
bulbarne paralize. Kod one dece koja preive, esta
je rezidualna oduzetost.
Vakcina
Inaktivisana polio vakcina je u sadanje vreme zamenila ivu oralnu vakcinu, daje se u vidu tri doze sa vakcinama protiv difterije, tetanusa, pertuzisa i HiB sa dva,

415

tri i etiri meseca ivota. Ta vakcina moe da prouzrokuje razdraljivost i groznicu unutar 12 do 24 asa.

Hemofilus influence B
Oboljenje
Haemophilus influenze B je glavni uzronik upale
modanih ovojnica kod dece i dovodi do tekih neurolokih posledica kao to su potpuna gluvoa, cerebralna paraliza i epilepsija u 10 do 15 odsto sluajeva i smrti u tri odsto sluajeva.
Vakcina
HiB vakcinu sainjava polisaharidni omota umrtvljenog mikroorganizma konjugovan sa belanevinom,
daje se sa vakcinama protiv difterije, tetanusa, pertuzisa i polia sa dva, tri i etiri meseca ivota. Delotvorna
je samo protiv infekcije tipom B. Ta vakcina je visoke
efikasnosti sa malom incidencom neeljenih dejstava.

Meningokokus C
Oboljenje
Meningococcus C prouzrokuje purulentnu upalu
modanih ovojnica kod mlae dece sa purpurikim
osipom i septikemijskim okom. Smrtnost se javlja
u 10 odsto sluajeva, a pri obolevanju dolazi do gubitka sluha, konvulzija, oteenja mozga, insuficijencije organ i nekroze tkiv.
Vakcina
Vakcina je konjugovani polisaharidni antigen koji je
kombinovan sa tetanusnim toksoidom kao belanevinskim nosaem. Daje se sa dva, tri i etiri meseca ivota
u vidu zasebnih injekcija u odnosu na kombinovanu
vakcinu protiv difterije, tetanusa, pertuzisa, polia i HiB.
Ta vakcina moe da prouzrokuje izvesno lokalno oticanje, groznicu, povraanje i razdraljivost.

Morbili
Oboljenje
Male boginje se karakteriu makulopapuloznim osipom, groznicom, kijavicom, kaljanjem i upalom venjaa (videti 162. stranu). U komplikacije se ubraja
encefalitis koji izaziva neuroloka oteenja i visoku
stopu smrtnosti.
Vakcina
Vakcina je ivi atenuisani virus, daje se u uzrastu od
12 do 15 meseci, u kombinaciji sa vakcinama protiv

416

VII deo Zdravstvena zatita i unapreenje zdravlja deteta

Kratak osvrt na veliki kaalj (pertuzis)

Epidemiologija
Epidemijski, sa epidemijama svakih
3 5 godina.

Potvrdna ispitivanja
Dijagnoza se postavlja kliniki.
Potvruje se nalazom kulture
mikroorganizma u brisu iz nosa
na poetku bolesti.

Etiologija/patoloka fiziologija
Infekcija bakterijom Bordetella
pertussis.
iri se kapljinim putem.

Diferencijalna dijagnoza
Pertuzis se lako prepoznaje
kliniki u toku paroksizmalnog
stadijuma.
Ostali uzronici kaljanja.

Spreavanje
Imunizovanje umrtvljenim
mikroorganizmom sprovodi se sa 2,
3 i 4 meseca ivota, kao i pri polasku
u kolu.

Telesni pregled
Detetu je veoma loe za vreme
napada kaljanja.
Beba je veoma bolesna.
Dispnea.
Nazalno pranjenje.
Ravnodunost.
Gubitak telesne mase.

Uvoenje
imunizacije

200000

Sluajevi

81%

2500

150000
Sluajevi

Komplikacije
Bronhopneumonija.
Konvulzije.
Apnea.
Bronhiektazije.

93%

Pokrivenost
vakcinom

2000
100000

1500

30%
Smrti

50000

1000
500

1940

1950

1960
1970
Kalendarske godine

1980

1990

Smrti

Anamneza
Napadi kaljanja.
Karakteristino inspiratorno
hripanje na kraju napada kaljanja
(ne nastaje kod beba).
Groznica*.
Povraanje na kraju napada
kaljanja*.
Konvulzije*.

Zbrinjavanje
Eritromicin dat rano skrauje
trajanje oboljenja, ali je kasnije
nedelotvoran.

Tok/prognoza
Traje 68 nedelja.
Visoka stopa obolevanja i
smrtnosti kod dece < 2 godine.

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

mumpsa i rubeole, kao i pri polasku u kolu. Obino

se kod dece javljaju osip i groznica od pet do deset
dana posle imunizacije. Vakcinu ne treba da prime
deca koja su imunodeficijentna i deca sa tekom alergijom na jaja (vakcina se uzgaja na pileem embrionalnom tkivu).

Mumps
Oboljenje
Mumps prouzrokuje febrilno oboljenje sa uveanjem
parotidnih lezda (videti 196. stranu). U komplikacije spadaju aseptika upala modanih ovojnica, senzorineuralna gluvoa i orhitis kod odraslih osoba.
Vakcina
Vakcina je ivi atenuisani virus uzgajan na pileem
embrionalnom tkivu, daje se u kombinaciji sa vakci-

nama protiv morbila i rubeole u uzrastu od 12 do 15

godina. Ne treba da se daje deci koja su imunodeficijentna ili deci sa tekom alergijom na jaja.

Rubeola
Oboljenje
Rubeola je blago oboljenje koje prouzrokuje osip i
groznicu (videti 162. stranu). Njena vanost se ogleda
u opustoujuem delovanju koje ima na fetus ako se
infekcija dogodi u ranim stadijumima trudnoe. U to
se ubrajaju viestruki kongenitalni defekti kao to su
katarakta, gluvoa i kongenitalno oboljenje srca.
Vakcina
Vakcina je ivi atenuisani virus, daje se sa vakcinama
protiv morbila i mumpsa u uzrastu od 12 do 15 godina. Ponekad se posle vakcinisanja dogodi blagi vid

Zdravstvena zatita i unapreenje zdravlja deteta Poglavlje 25

rubeole. U prolosti, vakcina je davana devojicama

jedino u uzrastu od 11 godina, ali se ta politika promenila zbog pokuaja da se postigne imunitet u ljudskoj zajednici i zaustave epidemije. Ta vakcina, kao i
sve ostale ive virusne vakcine, kontraindikovana je
u trudnoi.

Tuberkuloza
Oboljenje
Tuberkuloza je i dalje glavni problem u mnogim dravama u razvoju i jo se javlja u ekonomski razvijenim dravama, naroito u zajednicama useljenika sa
endemskih podruja kao to su Azija i Afrika. Veina dece sa tuberkulozom identifikuju se zato to su
dolazila u kontakt sa zaraznim odraslim osobama.
Tuberkuloza zahvata mnoge organe, ukljuujui plua, modane ovojnice, kosti i zglobove (videti odeljak
Kratak osvrt na tuberkulozu). Postavljanje dijagnoze
nije uvek lako, esto se oslanja na dokazivanje osetljivosti na tuberkulin koja se razvija unutar etiri do
osam nedelja posle infekcije. Proverava se Hifovom
ili Mantuovom probom. Za aktivnu tuberkulozu neophodno je leenje koje mora da se produava mnogo meseci.
Hifova proba
Preieni derivat belanevine ubrizga se u kou upotrebom Hifovog pitolja sa glavom koja se izbacuje
posle upotrebe. Rezultat se ita posle tri do deset
dana. Osetljivost na tuberkulin prouzrokuje teko
stvrdnue na mestu ubrizgavanja (slika 25.5) i ako se
pronae, potrebno je da se napravi rendgenski snimak detetovih plua i da se nastavi sa proveravanjem
njegovog zdravstvenog stanja. U mnogim delovima
Britanije, Hifova proba obavlja se sa 10 do 14 godina
ivota, a vakcinacija se sprovodi kod onih osoba koje
su negativne na tuberkulin.

Slika 25.5 Hifova proba. Kod pojedinaca koji su pozitivni na

tuberkulin, posle 310 dana vide se est uzdignutih papula.

417

BCG vakcinacija
BCG (bacil Calmette-Gurin) je ivi atenuisani soj
Mycobacterium tuberculosis koji se daje intradermalno. Pelcovanje prouzrokuje obrazovanje papule koja
se uveava u toku nekoliko nedelja i moe da ulcerie. Zaceli se tokom est do osam nedelja ostavljajui
rezidualni oiljak. Osim to se daje tinejderima koji
su negativni na tuberkulin, daje se i na roenju onim
bebama koje potiu iz visokorizinih porodica. U
mnogim delovima Britanije, bebe Azijata imunizuju
se u prvoj nedelji ivota.

Rastenje
O rastenju smo govorili do izvesnih pojedinosti u
prvom delu ove knjige. Nadgledanje deijeg rastenja
sastavni je deo kontrole zdravstvenog stanja deteta.
Normalno rastenje odraava detetovo blagostanje, a
bilo koje odstupanje moe da nagovetava nepovoljne telesne ili psihosocijalne inioce.

Normalno rastenje

Na bebinu telesnu masu i telesnu duinu na roenju

uticali su intrauterini i genetiki inioci i zbog toga
ne mogu da se dovedu u dobar korelativan odnos sa
telesnom visinom roditelja. Tokom sledeih godinu-dve dana bebino rastenje se regulie tako da do uzrasta od dve godine veina dece postigne svoj genetiki predodreen centil. Od uzrasta od dve godine pa
do poetka puberteta dete obino postojano raste du
svog centila uz neznatno odstupanje. Za vreme puberteta, normalno je da centili bivaju ponovo premaeni sve dok se ne dostigne konana visina.

Kontrola rastenja

U prolosti, kontrola rastenja do kraja detinjstva bila

je vaan deo rutinskog voenja brige o detetu. To se
i dalje odrava u drugim dravama, dok je u Britaniji redukovano i uglavnom se obavlja samo u mlaim
godinama ivota deteta. Sadanje preporuke za kontrolu rastenja prikazane su u tabeli 25.1. Brojne su
koristi od kontrolisanja rastenja:
Identifikovanje endokrinih stanja. Stanja koja dovode do vika ili nedostatka hormona veoma utiu
na rastenje, a mogu da budu neprimeena ako se rastenje ne kontrolie (videti 204. stranu).
Identifikovanje ostalih leivih stanja. Premda se
hronina oboljenja obino ispoljavaju oiglednim
znakovima i simptomima, neka od njih jedino mogu
da se otkriju na osnovu opadanja u rastenju (videti
206. stranu).

418

VII deo Zdravstvena zatita i unapreenje zdravlja deteta

Kratak osvrt na tuberkulozu

Epidemiologija
Tuberkuloza se jo pojavljuje u
Britaniji, osobito u azijatskim
zajednicama.
Etiologija/patoloka fiziologija
Infekcija mikroorganizmom
Mycobacterium tuberculosis.
Primarna infekcija moe da se
dogodi na pluima, koi ili
crevima.
Milijarna tuberkuloza (irenje
krvotokom) najozbiljnija je
komplikacija u detinjstvu).
Spreavanje
Bacil Calmette-Gurin (ivi
atenuisani soj) daje se
intradermalno tinejderima koji
su negativni na tuberkulin i na
roenju onim bebama koje
potiu iz visokorizinih porodica.
Anamneza
Produena poviena temperatura.
Malaksalost.
Anoreksija.
Kaljanje.
Gubitak telesne mase.
Kontak sa zaraenom odraslom
osobom*.
NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Potvrdna ispitivanja
Dokazivanje osetljivosti na
tuberkulin Hifovom ili
Mantuovom probom.
Rendgenski snimak plua kao
dokaz plune tuberkuloze.
Mikrobioloka kultura ispirka
eluca.

b
a

Zbrinjavanje
ak i da su asimptomatina, deci
koja su pozitivna na tuberkulin
neophodno je leenje.
Aktivna tuberkuloza zahteva
leenje tokom mnogo meseci.

Telesni pregled
Znakovi zavise od arita infekcije:
primarno u pluima znakovi
opstrukcije bronhija, izlivanja u pleuralnu
upljinu, itd. (a),
primarno u krajnicima cervikalni
adenitis (b),
primarno u tankom crevu malapsorpcija,
upala trbune maramice (c),
milijarna tuberkuloza meningitis, pluni
znakovi, hepatosplenomegalija (d).

Identifikovanje poremeaja ishrane. Kontrolisanjem rastenja moe se identifikovati dete sa poremeajem ishrane, bilo da se radi o anoreksiji (videti 402.
stranu), bilo o preteranom unosu hrane (videti 212.
stranu).
Kontrola hroninih oboljenja. Uticaj hroninog
oboljenja na rastenje posledica je brojnih inilaca. U
nekim oboljenjima, kao to je na primer dijabetes
melitus, kontrolisanje rastenja je vaan deo zbrinjavanja, s obzirom na to da odraava koliko je adekvatna postignuta kontrola.
Fokus razgovora o zdravstvenim pitanjima sa roditeljima. Veina roditelja je zainteresovana za rastenje svog deteta, naroito u ranim godinama, to moe
da bude dobra prilika za razgovor sa njima o razliitim pitanjima o zdravlju.

Prognoza/komplikacije
Postprimarna tuberkuloza moe
da se ispolji kao lokalizovano ili
diseminovano (milijarno)
oboljenje kojim su zahvaene:
kosti,
zglobovi artritis,
bubrezi hematurija,
insuficijencija bubrega,
perikard konstriktivni
perikarditis,
CNS mentalna retardacija,
hidrocefalus.
Ako se tuberkuloza otkrije kasno,
obolevanje i smrtnost su
signifikantni.

Procena dece koja su pod rizikom. Deca koja su

pod rizikom mogu da budu identifikovana tokom
kontrole rastenja koja takoe slui i za obezbeivanje
prihvatljivog pristupa porodici jer inae moda ne bi
prihvatila kontakt.
Pitanja koja se tiu zdravlja naroda. Rastenje u
populaciji odraava zdravlje naroda, pa zbog toga
evidencija o rastenju moe da bude vaan izvor za
epidemioloka istraivanja.
Smernice o tome kada se treba zabrinuti povodom
detetovog rastenja date su u poglavlju 16. Uopte
uzevi, telesna visina ili telesna teina izvan takastih
linija na dijagramu rastenja (> 99,6-og ili < 0,4-og
centila, videti sliku 3.6) nisu u normalnom rasponu,
pa je potrebno da se vodi rauna o proceni, naroito
ako su izvan raspona koji se oekuje na osnovu ro-

Zdravstvena zatita i unapreenje zdravlja deteta Poglavlje 25

419

Kratak osvrt na rastenje

Uopteno
Rastenje odraava detetovo
blagostanje, odstupanje
ukazuje na abnormalne
telesne ili psihosocijalne
inioce.
Izmeu uzrasta od 2 godine i
puberteta rastenje je obino
postojano du centilne linije.
inioci koji utiu na
rastenje
Genetiki (a)
Hormoni (b)
Ishrana (c)
Oboljenje (d)
Psihosocijalni inioci (e)
Standardi rastenja
Sada su u upotrebi Standardi
rastenja deteta iz 1993.
godine. Postoje dijagrami
rastenja deak i devojic
koji su podeljeni u tri uzrasne
grupe. Raspon centilnih linija
je od 99,6-og do 0,4-og
centila.

a
b

Kontrolisanje rastenja
Omoguuje:
identifikovanje endokrinih stanja,
identifikovanje ostalih leivih stanja,
identifikovanje poremeaja ishrane,
kontrolisanje hroninih oboljenja,
fokusiranje razgovora sa roditeljima
na zdravstvena pitanjima,
procenjivanje dece koja su pod
rizikom,
formulisanje pitanja zdravlja naroda.

Smernice povodom zabrinutosti

posle uzrasta od 2 godine
Telesna visina ili telesna teina >
99,6-og ili < 0,4-og centila.
Premaivanje centila.
Raskorak izmeu telesne visine i
telesne teine.
Neslaganje sa roditeljskom telesnom
visinom.
Zabrinutost roditelja ili profesionalaca.

diteljske telesne visine. Premaivanje centilnih linija

poseban je razlog za zabrinutost, pa je stoga potrebno da se traga za uzronikom. I dodatno, valjana klinika procena treba da se obavi kod svakog deteta
kada su roditelji ili ostali profesionalci zabrinuti zbog
njegovog rastenja.

esti problemi rastenja

esti problemi koji se identifikuju za vreme kontrole

zdravstvenog stanja deteta prikazani su u tabeli 25.4.
Tabela 25.4 Problemi koji se viaju pri kontrolisanju rastenja.

esti problemi
Nizak stas (videti 202. stranu).
Neuspeh u napredovanju (videti 207. stranu).
Gojaznost (videti 212. stranu).
Ne tako esti problemi
Visok stas (videti 207. stranu).
Opadanje u rastenju (videti 207. stranu).
Gubitak telesne mase

Nanoenje mera na dijagram

rastenja
Ispravke zbog gestacionog uzrasta
moraju da se prave sve do uzrasta od
24 meseca.

Zatita dece
Tokom kontrole zdravstvenog stanja deteta esto
iskrsava zabrinutost zbog mogunosti da je dete rtva zanemarivanja, povreda koje nisu sluajne ili
emocionalnog ili seksualnog zloupotrebljavanja. U
takvoj situaciji, dunost je profesionalca (i zaista svakog pojedinca) da to prijavi vlastima tako da mogu
da budu preduzeta odgovarajua ispitivanja. Posle
otkrivanja zloupotrebe, deija zdravstvena sluba
preduzima zbrinjavanje deteta i prevenciju.
U preventivnoj ulozi, deija zdravstvena sluba
obezbeuje uputstva i podrku porodicama ime se
umanjuje verovatnoa da deca postanu rtve zloupotrebe i zanemarivanja. Patronana sestra je u idealnoj
poziciji da prati decu koja su pod rizikom. Na nju se
obino gleda kao na profesionalca od kog ne preti
opasnost ve koji prua podrku i posetilac je svih
kua. Za razliku od toga, socijalni radnik se doivljava kao nametanje i moe da izazove antagonizam.
Kada se utvrdi da je detetu potrebna zatita, patro-

420

VII deo Zdravstvena zatita i unapreenje zdravlja deteta

nana sestra, kolska medicinska sestra i optinski

pedijatar imaju vanu ulogu da na najbolji nain zadovolje interese deteta (262. strana). U to spada neposredno konsultovanje sa porodicom i drugim profesionalcima. Ako se dete uvede u registar o zatitie
deteta, deija zdravstvena sluba obezbeuje neprekidnu kontrolu i podrku da bi se obezbedilo da bude
udovoljeno potrebama deteta.
O klinikom ispoljavanju i voenju brige o deci za
koju je prijavljeno ili se sumnja da su zloupotrebljavana ili zanemarivana objanjeno je do pojedinosti
u poglavlju 19.

Uloga deije zdravstvene

slube u zatiti dece
Prijavljivanje pretpostavljenih rtava zloupotrebe
ili zanemarivanja.
Praenje dece koja su pod rizikom od zloupotrebe
ili zanemarivanja. Naroito dobru mogunost za to
imaju patronane sestre.
Obezbeivanje uputstava radi smanjenja rizika od
zloupotrebe.
Konsultovanje sa socijalnom slubom.
Praenje dece preko registra o zatiti deteta.
Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige
proitajte tekst na 433. strani.

Proverite svoje znanje Poglavlje 26

Proverite svoje znanje

Uvod
U ovom delu knjige pruili smo vam mogunost da
proverite svoje znanje tako to ete reavati pitanja
sa viestrukim izborom odgovora. Svrha je da otkrijete ta jo treba da nauite pre nego da poslui kao
sredstvo koje e vam pomoi da poloite ispit. Ovo
poglavlje podeljeno je na dva odeljka. U prvom odeljku obezbedili smo vam pitanja koja pokrivaju sedam
delova ove knjige. U drugom odeljku snabdeli smo
vas sa dva kompleta zadataka za vebanje koji pokrivaju itav raspon pitanja koja e vas verovatno doekati pri pedijatrijskom pregledu.
Predlaemo vam da im proitate odreeno poglavlje ove knjige, proradite relevantna pitanja iz prvog odeljka. U drugom odeljku snabdeli smo vas sa
dva kompleta ispitnih zadataka koje treba da uradite
poto ponovo pregledate celokupno tivo.

Pitanja sa viestrukim izborom

odgovora
Molimo vas da primetite da moe biti vie od jednog
ispravnog odgovora za svaku tvrdnju. Dajte sebi po
jedan bod za svaki ispravan odgovor, ali ne oduzimajte bodove za neispravne odgovore. Odgovori su obezbeeni na kraju, na zavretku ovog poglavlja uporedo
sa upuivanjima koje e vas odvesti natrag na temu
radi vie informacija.

I deo: uvod u pedijatriju

Odgovori otpoinju od 440. strane.
1. Sledei savet je koristan za majku koja hoe da
doji dete:
a) Smestite bebu na grudi odmah po poroaju.
b) Dozvolite bebi da sisa kada to ona trai.
c) Prve noi odmarajte se bez uznemiravanja.
d) Ako izgleda da se razvija mastitis, pustite da
se dojke odmore.

421

26

2. Koje su od sledeih tvrdnji tane?

a) Decu treba podsticati na reim ishrane
siromaan mastima i bogat biljnim vlaknima.
b) Nedostatak gvoa je problem koji nastaje
zbog toga to mlaa deca esto proputaju
da jedu hranu bogatu gvoem.
c) Deca treba da popiju barem 240 ml mleka
dnevno.
d) Trudnoa u tinejderskim godinama ima
nutritivne posledice kako po majku, tako i
po bebu.
e) Aparati sa napicima vie nisu dozvoljeni u
kolskim prostorijama.
3. Tane su sledee tvrdnje u pogledu odbijanja
od dojke:
a) Odbijanje od dojke treba da se odloi sve
dok beba ne napuni 12 meseci.
b) Majino mleko je jedina hrana koja je
neophodna bebi u prvih 6 meseci ivota.
c) Izbegavajte uvoenje hrane sa novim
ukusima za bebu u prvoj godini ivota.
d) Sa multivitaminima treba zapoeti odmah
po roenju.
e) Beba ne treba da jede sa porodicom sve dok
ne bude mogla sama da se hrani kaiicom.
4. U vezi sa razvojem deteta tane su sledee
tvrdnje:
a) Psiholoko vezivanje je tee ako je beba bila
razdvojena od majke odmah po roenju.
b) Beba poinje da odrava kontakt oima sa 6
meseci ivota.
c) Obino je potrebno nekoliko meseci pre
nego to se pojave ciklusi spavanje-budnost.
d) Za otklanjanje bola dajte prematurusu
diamorfin.
e) Treba se suzdravati od hranjenja bebe sa
opstrukcijom creva.
5. Sledea praksa je protiv zakona:
a) Davanja morfina s namerom da se usmrti beba
421

422

VIII deo Proverite svoje znanje

b) Neleenje po ivot opasnog stanja

c) Prepisivanje kontracepcije
dvanaestogodinjakinji
d) Davanje diamorfina prema turusu radi
otklanjanja bola
e) Nastavljanje sa hranjenjem bebe sa
opstrukcijom creva
6. Poznato je da je siromatvo udrueno sa:
a) Prematuritetom.
b) Tekoama sa uenjem.
c) Anemijom zbog nedostatka gvoa.
d) Slabijim uspehom u koli.
e) Vie hospitalizacija u detinjstvu.
7. Sledee injenice su nedvosmislene
kontraindikacije za dojenje:
a) Davanje penicilina majci.
b) Depresija majke.
c) Teka arterijska hipertenzija majke.
d) Davanje majci medikacije protiv retrovirusa.
e) Mastitis.

II deo: Pedijatrijski alat

Odgovori otpoinju od 440. strane.
1. Postupci koji predstavljaju vane greke pri
merenju dece:
a) Neispravljanje telesne teine devetomesene
bebe zbog prematuriteta koja je roena tri
meseca pre vremena.
b) Vaganje beba koje nose pelene.
c) Upotrebljavanje platnene trake za merenje
obima glave.
d) Ispruanje detetovog vrata pri merenju
telesne visine.
e) Merenje telesne duine platnenom trakom.

2. Tani su sledei komentari o dijagramima

rastenja:
a) Oekuje se da e dvoje od 100 dece imati
telesnu visinu ispod drugog centila.
b) Ispravljanje zbog prematuriteta treba vriti
sve dok dete ne krene u kolu.
c) Detetove dimenzije treba markirati
krstiem.
d) Britanski dijagrami iz 1990. godine nisu
odgovarajui za bebe useljenika iz Azije.
e) Neophodna je procena ako se belei plato u
rastenju telesne visine i telesne mase.

3. Maljiasti prsti su povezani sa narednim

stanjima:
a) Tekom astmom.
b) Ulceroznim kolitisom.
c) Cistikom fibrozom.
d) Bronhiektazijama.
e) Atrijalnim septalnim defektom.
4. Tane su sledee trvrdnje u pogledu pregleda
deteta sa respiratornim simptomima:
a) irenje nozdrva, tahipnea i uvlaenja miia
pokazatelji su respiratornog distresa kod
dece.
b) Frekvencija disanja kod beba je manja nego
kod odraslije dece.
c) Auskultacija je pouzdana za lociranje mesta
konsolidacije kod mlae dece.
d) Zvukovi iz gornjih respiratornih puteva kod
mlae dece mogu da budu pogreno
protumaeni kao krepitacije i krkori pri
auskultaciji.
e) Zvidanje uvek postoji kod deteta sa tekom
astmom.
5. Znakovi koji slede od koristi su pri pregledu
genitalija deaka:
a) Transiluminacija je dobar nain za
razlikovanje hidrokela od hernija.
b) Ako ne moete da opipate testise, od pomoi
je da deak sedne sa prekrtenim nogama.
c) Hidrokela se isprua u preponu.
d) Otok u preponi moe da bude testis.
e) Nesputeni testisi i kile ei su kod nezrelih
beba.
6. Kod dece su abnormalni sledei nalazi:
a) Sinusna aritmija.
b) Kanjenje femoralnih pulseva u poreenju
sa radijalnim.
c) Sistolni ejekcioni um.
d) Drhtanje srca (tril).
e) Frekvencija pulsa od 150 udara po minutu u
uzrastu od 8 nedelja.
7. O limfadenopatiji je tano sledee:
a) Samasti pokretni limfni vorovi su esti i
ne zabrinjavaju.
b) Ako opipavate limfne vorove, treba da
tragate za uveanjem jetre i slezine.
c) arite infekcije moe da se pronae
proksimalno od limfnog vora.

Proverite svoje znanje Poglavlje 26

d) Jedan od naina za razlikovanje infektivne

mononukleoze od upale krajnika jeste po
veliini limfnih vorova u vratu.
e) Krvna slika moe da pomogne pri
postavljanju dijagnoze.
8. Na oboljenje perifernog miia ukazuju sledei
abnormalni znakovi:
a) Hipotonija ekstremiteta.
b) Ugaeni duboki miini refleksi.
c) Pozitivan refleks Babinskog.
d) Gauersov znak.
e) Tahikardija.
9. Pri sumnji na razrokost, kod deteta treba da se
urade sledea ispitivanja:
a) Kornealni svetlosni refleks.
b) Raspon onih pokreta.
c) Kornealni refleks.
d) Ispitivanje vienja boja.
e) Test pokrivanjem.
10. Normalno dete od 9 meseci treba da je dostiglo
sledee miljokaze:
a) Uznemirenost zbog nepoznatih osoba.
b) Hoda uz pridravanje za jednu ruku.
c) Hrani se prstima.
d) Gradi kulu od dve kockice.
e) Izgovara tri rei sa znaenjem.
11. Normalno dete od 15 meseci treba da je
dostiglo sledee miljokaze:
a) Precrtava krui.
b) Gradi kulu od dve kockice.
c) Moe da prepozna tri razliite boje.
d) Tri.
e) Igra se sa drugom decom istog uzrasta.
12. U znake upozorenja da razvoj ne napreduje
normalno, ubrajaju se:
a) Nazadovanja vetina koje su bile steene.
b) Prvo osmehivanje sa 6 nedelja ivota.
c) Nerazumljiv govor sa tri godine ivota.
d) Nije prohodalo do 18 meseci ivota.
e) Pokret obuhvatanja sa 12 meseci.
13. U este uzronike mikrocitne anemije kod dece
ubrajaju se:
a) Talasemija minor.
b) Bolest srpastih elija.
c) Trovanje olovom.

423

d) Nedostatak folata.
e) Nedostatak gvoa.
14. Karakteristike u razmazu krvi koje
nagovetavaju virusnu infekciju:
a) Leukopenija.
b) Limfocitoza.
c) Povean broj retikulocita.
d) Sferociti.
e) Atipini limfociti.
15. Vani uzronici hipernatremije su:
a) Teka dijareja.
b) Dehidracija.
c) Neodgovarajua priprema prilagoenog
mleka.
d) Dijabetes melitus.
e) Preterana hidracija.
16. U uzronike metabolike acidoze ubrajaju se:
a) Stenoza pilorusa.
b) Teak gastroenteritis.
c) Dijabetika ketoacidoza.
d) Teki respiratorni distres sindrom
novoroeneta.
e) ok.
17. Sledei laboratorijski rezultati su u saglasnosti
sa dijagnozom dijabetike ketoacidoze:
a) pH 7,13.
b) PCO2 3,5 kPa.
c) Bikarbonati 12 mmol/Ll.
d) Krvni eer 3,5 mmol/Ll.
e) Kalijum 6,9 mmol/Ll.
18. Sledei laboratorijski rezultati su u saglasnosti
sa dijagnozom stenoze pilorusa:
a) pH 7,49.
b) Bikarbonati 11,5 mmol/Ll.
c) Kalijum 2,9 mmol/L.
d) Hlorid 87 mmol/L.
e) Natrijum 139 mmol/L.
19. U virusnoj upali modanih ovojnica oekujete
da naete sledee:
a) Mutna cerebrospinalna tenost.
b) 4 limfocita/mm3.
c) Nema rasta mikrobioloke kulture.
d) Niska glikoza.
e) Visoke vrednosti belanevina.

424

VIII deo Proverite svoje znanje

20. Sledei nalazi govore u prilog infekcije

urinarnog trakta:
a) Mokraa boje kola-napitka.
b) Prisustvo nitrita.
c) Bela krvna zrnca > 50 X 106.
d) Pozitivni ketoni.
e) E. coli 104 cfu*/mL (*colony forming units
jedinica formiranih kolonija).
21. Tane su sledee tvrdnje o rendgenskom
snimku grudnog koa dece:
a) Prenik srca normalno iznosi 50 % od
prenika grudnog koa.
b) Desna dijafragma je normalno via nego
leva.
c) Konsolidacija desnog srednjeg lobusa
prouzrokuje da se izgubi jasna kontura
desne ivice srca.
d) Radi se o prevelikoj prodornosti ako kroz
senku srca moete da vidite samo kimene
prljenove.
e) Zatupljenost kostofreninih uglova ukazuje
na mali pleuralni izliv.
22. Sledei rezultati testa znojenja ispunjavaju
kriterijume za cistiku fibrozu:
a) 120 mg znoja.
b) 50 mmol/l natrijuma.
c) 30 mmol/l hlorida.
d) 6 mmol/l kalijuma.
e) 20 mmol/l bikarbonata.

23. Koji su od narednih koraka obuhvaeni pri

sastavljanju smernica zasnovanih na
dokazima?
a) Formulisana su pitanja za sve aspekte teme.
b) Istraivanje se obavlja za sve relevantne
dokaze.
c) Kritika ocena dokaza.
d) Pravljenje preporuka zasnovanih na
dokazima.
e) Primena i procena smernica.
24. Koji je najbolji plan istraivanja za davanje
odgovora o:
a) Dijagnozi?
b) Leenju?
c) Prognozi?
d) teti?
1. Duplo slepa nasumina kontrolisana
proba.

2. Istraivanje preseka u kom se vri

poreenje sa zlatnim standardom.
3. Istraivanje kohorte ili istraivanje
sluaj-kontrola.
4. Istraivanje kohorte.

III deo: esti simptomi i smetnje

Odgovori otpoinju od 440. strane.
1. Kod estonedeljne bebe sa visokom temperaturom od 38,5 C treba da se uradi sledee:
a) Rendgenski snimak plua.
b) Lumbalna punkcija.
c) Hemokultura.
d) Urinokultura.
e) Da bude upuena u bolnicu.
2. Naredne abnormalnosti u kompletnoj krvnoj
slici obino nagovetavaju akutnu infekciju:
a) Nezreli neutrofili.
b) Veliki broj belih krvnih zrnaca.
c) Trombocitopenija.
d) Mali prosean volumen eritrocita.
e) Veliki viskozitet plazme.
3. U este komplikacije upale srednjeg uva
ubrajaju se:
a) Nervna gluvoa.
b) Vrtoglavica.
c) Lepljivo uvo.
d) Perforacija bubne opne.
e) Gnojno zapaljenje krajnika.
4. U inioce koji doprinose nastanku upale plua
spadaju:
a) Udahnuto strano telo.
b) Ugroenost imunolokog reagovanja.
c) Gastro-ezofagusni refluks sa aspiracijom.
d) Cistika fibroza.
e) Udahnuti steroidi za umereno teku astmu.
5. Lumbalna punkcija uvek treba da se uradi u
sledeim okolnostima:
a) Febrilna konvulzija kod trogodinjeg deteta.
b) Febrilna konvulzija kod devetogodinjeg
deteta.
c) Pozitivan Kernigov znak.
d) Temperatura > 40 C.
e) Postojanje otoka papile vidnog ivca.

Proverite svoje znanje Poglavlje 26

6. Znakovi respiratornog distres sindroma su:

a) irenje nozdrva.
b) Uvlaenje podrebarnih miia.
c) Ubrzano disanje.
d) Bledilo.
e) Suv kaalj.
7. Kaalj je est znak u sledeim stanjima:
a) Astma.
b) Udahnuto strano telo.
c) Bronhiolitis.
d) Cistika fibroza.
e) Akutni laringotraheobronhitis (krup).
8. esti uzronici zvidanja u detinjstvu su sledei:
a) Akutni laringotraheobronhitis (krup).
b) Gastro-ezofagusni refluks.
c) Aspiracija stranog tela.
d) Akutna insuficijencija srca zbog
ventrikularnog septalnog defekta.
e) Celijaka bolest.
9. Poveite stanja koja slede i kaalj koji je
karakteristian za njih:
a) Krup.
b) Astma.
c) Navika.
d) Bronhiektazije.
e) Veliki kaalj.
1. Kaalj koji nestaje pri spavanju.
2. Produktivan kaalj.
3. Napad kalja koji se zavrava
povraanjem.
4. Noni kaalj.
5. Lajavi kaalj.
10. Manifestacije stenoze pilorusa su sledee:
a) Anemija usled krvi u povraenom sadraju.
b) u u povraenom sadraju.
c) Ispoljava se u prvom danu ivota.
d) Povraanje u mlazu.
e) Potrebno je gutanje barijum-sulfata radi
potvrivanja dijagnoze.
11. esti hronini uzronici dijareje kod
dvogodinjeg deteta su sledei:
a) Nematode.
b) Teka opstipacija.
c) Nepodnoenje laktoze.
d) Sindrom nadraljivih creva.
e) Apendicitis.

425

12. Za nepodnoenje laktoze tano je sledee:

a) Najee je posledica autosomno recesivnog
genetskog defekta.
b) esto usledi posle epizode akutnog
gastroenteritisa.
c) Lei se davanjem laktoze bebi.
d) Moe da se otkrije ispitivanjem stolice na
smanjenje supstanci.
e) Rutinski se dijagnostikuje ispitivanjem
vodonika u dahu.
13. Uzronici krvi u stolici su:
a) Infekcija salmonelom.
b) Infekcija ardijom.
c) Kronova bolest.
d) Purpura Henoh-enlajn.
e) Raspuklina anusa.
14. Za opstipaciju je tano sledee:
a) Verovatno je ta dijagnoza ako beba koja se
doji ne prazni creva po pet dana.
b) Moe da prouzrokuje raspuklinu anusa.
c) Prepisivanje laksativa moe da izazove
dugotrajnu zavisnost.
d) Moe da se vidi udruena sa povratnim
urinarnim infekcijama.
e) Ako je pacijent beba, moe da se uzme u
obzir Hirprungova bolest.
15. Koja je od narednih karakteristika u saglasnosti
sa dijagnozom migrene?
a) Bol poput obrua.
b) Povraanje.
c) Anamnestiki podaci o bolesti putovanja.
d) Fotofobija.
e) Poetak pre uzrasta od pet godina.
16. Zbrinjavanje dece koja su doivela
idiopatski povratni bol u trbuhu treba da
obuhvati:
a) Razuveravanje.
b) Objanjenje roditeljima da dete simulira.
c) Pismo koli sa zahtevom da puste dete kui
kada zapone bol.
d) Periodina provera krvne slike.
e) Zakazivanje narednog sastanka.
17. Kod estogodinjeg deteta sa nonom
enurezom treba da se obavi sledee:
a) Ultrazvuni pregled bubrega.
b) Provera koncentracije kreatinina u serumu.

426

VIII deo Proverite svoje znanje

c) Mikroskopski pregled mokrae i

urinokultura.
d) Upuivanje psihologu.
e) Upuivanje urologu.

2. Brz razvoj oka.

3. Krvarenje desni.
4. Opasnost od intracerebralnog krvarenja.
5. Bol u trbuhu.
6. Leenje steroidima.
7. Leenje penicilinom.

18. U kesici sa uzorkom mokrae, sledee

karakteristike ukazuju na infekciju urinarnog
trakta:
a) 104 mikroorganizama.
b) > 50 belih krvnih zrnaca.
c) + belanevine.
d) Negativni nitriti.
e) + ketoni.

23. Za ekcem lica preporuuje se:

a) Fluorisani steroidni krem.
b) Upotreba medicinskog sapuna.
c) Reim ishrane siromaan belanevinama.
d) Krem za razmekavanje.
e) Emulgujua mast u kupki.

19. Uzronici dnevne enureze sedmogodinjeg

deteta su sledei:
a) Opstipacija.
a) Neurogena mokrana beika.
b) Infekcija urinarnog trakta.
c) Spina bifida.
d) Cistika fibroza.

24. U diferencijalnu dijagnozu otoka zglobova kod

deteta spada:
a) Leukemija.
b) Bolest srpastih elija.
c) Trauma.
d) Efekti streptokokne upale grla.
e) Ulcerozni kolitis.

20. Poveite lezije koe koje slede sa

karakteristinim manifestacijama:
a) Jagodast mlade.
b) Caf-au-lait makule.
c) Mongolsko plava mrlja.
d) Moluskum kontagiozum.
e) Purpura Henoh-enlajn.
1. Udruenost sa neurofibromatozom.
2. Otklanja se bez leenja.
3. Osip, uglavnom na zadnjici i butinama.
4. Javlja se na bazi kime i zadnjici.
5. Ogranieno samo na pojavu papula.

25. Prouzrokovai otoka u vratu mogu da budu:

a) Zauci.
b) Infektivna mononukleoza.
c) Tireoiditis.
d) Kronova bolest.
e) Upala srednjeg uva.

21. Naredna stanja udruena su sa makuloznim ili

makulopapuloznim osipom:
a) Male boginje.
b) uga.
c) Purpura Henoh-enlajn.
d) Rubeola.
e) Peta bolest.
22. Poveite tvrdnje koje slede sa odgovarajuim
purpurikim stanjem:
a) Idiopatska trombocitopenijska purpura.
b) Purpura Henoh-enlajn.
c) Meningokokcemija
(Napomena: za svako stanje moe da bude
bude vie od jednog odgovora.)
1. Broj trombocita < 10.000.

26. Manifestacije nefrotskog sindroma su sledee:

a) Jasna hematurija.
b) Visoka koncentracija albumina u serumu.
c) Niska koncentracija holesterola u serumu.
d) Otok lica.
e) Ascites.
27. Naredne manifestacije su karakteristine za
oteklinu usled kile:
a) Transiluminacija.
b) Prua se od prepone do monica.
c) Pogorava se plakanjem.
d) Obino se ukljeti.
e) Otklanja se do uzrasta od godinu dana.
28. Tane su sledee tvrdnje o niskom stasu kod dece:
a) U veini sluajeva to je varijanta normalnog.
b) esto postoji rani pubertet.
c) Nizak stas postoji od roenja u sluajevima
nedostatka hormona rastenja.
d) Moe da bude prouzrokovan hroninom
insuficijencijom bubrega.

Proverite svoje znanje Poglavlje 26

e) Retko moe da nastane usled Kuingovog

sindroma.
29. Ispitivanja koja slede vana su da se sprovedu
kod deteta kod kog se ispoljavaju znakovi
neuspeha u napredovanju:
a) Endoskopija creva.
b) Detaljna dijetetska procena.
c) Test znojenja.
d) Analiza hromosoma.
e) Skeniranje mozga.
30. esti uzronici gojaznosti kod dece su sledei:
a) Endokrino oboljenje.
b) Hromosomski poremeaji.
c) Faktori stila ivljenja.
d) Autosomno recesivno stanje.
e) Dijabetes melitus tip II.
31. Naredne karakteristike nagovetavaju da je
zbog velike glave neophodno hitno
ispitivanje:
a) Jedan roditelj ima veliku glavu.
b) Razdraljivost.
c) Ispupene fontanele.
d) Podaci o epilepsiji u porodinoj anamnezi.
e) Prethodna trauma glave.
32. Treba se zabrinuti zbog sledeih
karakteristika:
a) Dete ne hoda sa 18 meseci ivota.
b) Beba ne pue sa 9 meseci ivota.
c) Dominacija desne ruke sa 18 meseci ivota.
d) Beba se ne osmehuje sa 6 nedelja ivota.
e) Izgleda da ne vidi u uzrastu od dve nedelje.
33. Kod deteta u uzrastu od 18 meseci, sledei
vaan znak moe da bude uzrok organskog
oboljenja:
a) Ne hoda.
b) Izgovara samo osam rei sa znaenjem.
c) Ne govori u reenicama.
d) Istrajno stavlja predmete u usta.
e) Nije sposobno da skakue.
34. Vani uzronici kanjenja u govoru su sledei :
a) Daunov sindrom.
b) Tarnerov sindrom.
c) Oteenje vida.
d) Gluvoa.
e) Autizam.

427

35. Tana je naredna tvrdnja:

a) Masturbacija je znak seksualne zloupotrebe.
b) Izlivi besa poinju da se manifestuju sa 12
meseci ivota.
c) Veina beba spava preko noi sa etiri
meseca ivota.
d) Enkopreza je pokazatelj poremeaja
ponaanja.
e) Disleksija i poremeaj deficita panje uzroci
su neuspeha u koli.
36. Kod deteta koje nee da spava, standardno
zbrinjavanje je sledee:
a) Prepisivanje hloral-hidrata.
b) Pustiti dete da bude van kreveta sve dok ne
zaspi.
c) Podsticanje deteta da spava u krevetu sa
roditeljima.
d) Ignorisanje detetovog plaa barem 15
minuta.
e) Dozvoljavanje detetu da popije mleni
napitak kada se budi.
37. O nasilnitvu je tano sledee:
a) Dete trpi siledijstvo u koli u proseku
jednom nedeljno.
b) < 10 % kolske dece su nasilnici.
c) kola esto popustivo postupa sa
nasilnitvom.
d) Dete koje je siledija obino ima malo
samopotovanje.
e) Siledijstvo je est uzrok izbegavanja kole.
38. Tane su sledee tvrdnje o poremeaju deficita
panje:
a) ei je kod devojica nego kod deaka.
b) Detetu je teko da mirno sedi.
c) Obino je udruen sa oteenjem
inteligencije.
d) Istrajava i u odraslom ivotnom dobu.
e) Metilfenidat je dokazano koristan u
odabranim sluajevima.
39. Poveite tvrdnje koje slede:
a) Zaustavljanje daha na neko vreme.
b) Sinkopa.
c) Hiperventilacija.
d) Mioklonika epilepsija.
e) Apsans.
1. Precipitovanje besom.
2. Uglavnom tinejderi.

428

VIII deo Proverite svoje znanje

3. Trzanje.
4. EEG pokazuje komplekse iljak-talas 3 na
sekund.
5. Tretira se disanjem u papirnu kesu.
40. Abnormalan EEG obino se via kod:
a) Refleksnih anoksinih napada.
b) Jednostavnih apsansnih napada.
c) Zaustavljanja daha na neko vreme.
d) Facijalnih tikova.
e) Infantilnih spazama.
41. U vane komplikacije ventrikularnog septalnog
defekta ubrajaju se:
a) Cijanoza na roenju.
b) Insuficijencija srca na roenju.
c) Bakterijski endokarditis.
d) Pluna hipertenzija.
e) Oteenje intelekta.
42. Anemija se esto ispoljava sledeim
karakteristikama:
a) Sluajan je nalaz pri kontroli krvne slike.
b) Hipertenzijom.
c) Cijanozom.
d) Purpurom.
e) Bledilom.

43. Naredne manifestacije treba da pobude sumnju

da se radi o povredi koja nije sluajna:
a) Opsene modrice na golenjaama
petogodinjeg deteta.
b) Neuspeh u napredovanju.
c) Spiralna fraktura femura kod
osamnaestogodinjaka.
d) Pokidan frenulum jezika kod
estogodinjaka.
a) Dva razliita objanjenja roditelj o tome
kako je nastala povreda.
44. Uzronici slabovidosti su sledei:
a) Genetski.
b) Retinoblastom.
c) Slepilo za boje.
d) Razrokost (strabizam).
e) Jednostrana katarakta.
45. Kod razrokog deteta treba iskljuiti sledea
stanja:
a) Loe regulisanje onih miia.
b) Miina distrofija.

c) Slepilo na jednom oku.

d) Oduzetost facijalnog ivca.
e) Katarakta.

IV deo: Urgentna pedijatrija

Odgovori otpoinju od 441. strane.
1. U vane predisponirajue inioce za teko
oboljenje kod dece ubrajaju se:
a) Rano odvoenje u jaslice tokom prve godine
ivota.
b) HIV/AIDS infekcija.
c) Beba roena pre termina.
d) Dijabetes melitus.
e) Splenektomija.
2. Razlozi za prijem deteta sa groznicom u
bolnicu su sledei:
a) Visoka temperatura.
b) Loe socijalne okolnosti.
c) Uzrast < 6 nedelja.
d) Makulopapularni osip.
e) Petehijalni osip.
3. Dvogodinje dete sa konvulzijom primljeno
je u bolnicu. Indikovana su sledea
ispitivanja:
a) Krvni eer.
b) Kalcijum.
c) Hemokultura.
d) Funkcionalni testovi jetre.
e) EEG.
4. Kod osmogodinjeg deteta sa tekom akutnom
respiratornom insuficijencijom mogui su
sledei uzronici:
a) Cerebralna paraliza.
b) Gutanje lekova.
c) Povreda koja nije sliajna.
d) Dijabetika ketoacidoza.
e) Upala modanih ovojnica.
5. Sledee abnormalnosti gasova u krvi ukazuju
na potrebu da dete bude intubirano i
ventilisano:
a) Pco2 od 2,35 kPa.
b) pH 7,08 i Pco2 od 8,76 kPa.
c) pH 7,37 i Pco2 od 8,76 kPa.
d) Pao2 3,76 kPa i Pco2 5,12 kPa.
e) Pao2 3,76 kPa i Pco2 8,176 kPa.

Proverite svoje znanje Poglavlje 26

6. Kod deteta koje je u oku, treba brzo preduzeti

sledee:
a) Prijem u intenzivnu negu posle poetne
procene.
b) Odmah obezbediti venski pristup i
nadoknaditi tenost pre nego to se dobiju
laboratorijski rezultati.
c) Treba izvriti transfuziju krvi.
d) Ako je dete svesno, zbrinjavanje nije tako
hitno.
e) Ako je narueno funkcionisanje srca, dati
inotropne lekove.
7. U este uzronike kome kod deteta u uzrastu
od 12 meseci ubrajaju se:
a) Predoziranje lekovima.
b) Za dlaku sindrom iznenadne
smrti bebe.
c) Produena febrilna konvulzija (status
epileptikus).
d) Jednostavni parcijalni epileptiki napadi.
e) Hipoglikemija.
8. esti uzronici konvulzija kod petogodinjeg
deteta su sledei:
a) Hipoglikemija.
b) Hiperglikemija.
c) Groznica.
d) Povreda glave.
e) Upala modanih ovojnica.
9. Tane su sledee tvrdnje povodom febrilnih
konvulzija:
a) Febrilne konvulzije su retke posle uzrasta od
6 godina.
b) Epilepsija je esta posledica.
c) Febrilne konvulzije esto se javljaju pri
iznenadnom porastu temperature na
poetku oboljenja.
d) Treba da se prepiu antikonvulzivi.
e) Indikovani su antibiotici, s obzirom na to da
je obino uzronik bakterijska infekcija.
10. Sledee klinike manifestacije vane su za
utvrivanje teine dehidracije:
a) Smanjena jedrina oiju.
b) Uvuene prednje fontanele.
c) Testasta koa na dodir.
d) Vreme ponovnog ispunjenja kapilara > 3
sekunda.
e) Telesna teina pri prijemu u bolnicu.

429

11. esti uzronici teke dehidracije dvogodinjeg

deteta su:
a) Produena febrilna konvulzija.
b) Anoreksija nervoza.
c) Gastroenteritis usled rotavirusa.
d) Bronhiolitis.
e) Teka upala krajnika.
12. Vani kliniki znakovi koji nagovetavaju
akutni hirurki abdomen kod dvogodinjeg
deteta su:
a) Bol koji se upuuje u oblast oko pupka.
b) Epizode vritanja na mahove.
c) Miini defans.
d) Kaljanje.
e) Stolica poput elea od ribizli.
13. Tane su naredne tvrdnje o akutnoj
intususcepciji:
a) Najuestalije se dogaa kod petogodinje
dece.
b) esto je udruena sa bolom u zglobovima.
c) Potrebna je hitna laparotomija i hirurko
nametanje.
d) esto se otklanja kontrastnim klistirom.
e) esto se javlja ponovo.
14. U kontraindikacije za izazivanje povraanja
posle trovanja deteta ubrajaju se:
a) Dete je bez svesti.
b) Trovanje aspirinom.
c) Dete je ve jednom povraalo pre prijema u
bolnicu.
d) Dete je gutalo benzin.
e) Dete je moda gutalo kaustino jedinjenje.

V deo: Dete sa dugotrajnim medicinskim

i obrazovnim potrebama
Odgovori otpoinju od 441. strane.
1. Tane su sledee tvrdnje povodom hronine
astme:
a) Dijagnoza se ne postavlja pre uzrasta od 6
meseci.
b) Kone probe su pouzdan metod za
otkrivanje alergije.
c) Ima incidencu od 10 % u detinjstvu.
d) Treba da se napravi rendgenski snimak
plua pri svakom prijemu u bolnicu.
e) Retko je pozitivna porodina anamneza.

430

VIII deo Proverite svoje znanje

2. U vane principe zbrinjavanja hronine astme

ubrajaju se:
a) Voenje dnevnika o simptomima.
b) Izbegavanje da se pue cigarete u kui.
c) Odnoenje tepiha iz detetove sobe.
d) Reim ishrane bez kravljeg mleka ublaava
simptome.
e) Savetovanje detetu da izbegava svaki sport u
koli.
3. U najee karakteristike kojima se
u detinjstvu ispoljava dijabetes melitus
ubrajaju se:
a) Svrab.
b) e i gubitak telesne mase.
c) Gubitak svesti usled hipoglikemije.
d) Miris acetona u dahu.
e) Bol u trbuhu.
4. Tane su sledee tvrdnje o jednostavnoj
apsansnoj epilepsiji:
a) Obino su praene nevoljnim pokretima.
b) EEG karakteristino pokazuje iljak-talas
abnormalnosti 3 na sekund.
c) Najea je kod intelektualno oteene dece.
d) Deca prerastu to stanje.
e) Natrijum valproat je delotvorna medikacija.
5. Tane su sledee karakteristike infantilnih
spazama:
a) Obino se ispoljavaju u prve etiri nedelje
ivota.
b) Mogu da budu prva manifestacija miine
distrofije.
c) Obino imaju lou prognozu.
d) Obino se o njima govori kao o
klanjajuim spazmima.
e) Leenje obuhvata davanje steroida.

6. Tane su sledee injenice o infektivnom

endokarditisu:
a) Nije mogue da se javi kod ventrikularnog
septalnog defekta.
b) Obino nastaje zbog infekcije stafilokokom.
c) Vana je antibiotska profilaksa pre ENT
hirurkog zahvata.
d) Tetoviranje nosi rizik za dobijanje
endokarditisa.
e) Ispoljava se produenom visokom
temperaturom.
7. Tane su sledee tvrdnje o akutnoj

limfoblastnoj leukemiji u detinjstvu:

a) Najei je malignitet kod dece.
b) < 50 % dece preivljava 5 godina.
c) Nizak stas je jedna od komplikacija leenja.
d) Radioterapija je retko neophodna.
e) Najee se dogaa kod dece uzrasta < 2
godine.
8. Tane su sledee injenice o cistikoj fibrozi:
a) Prevalenca recesivnog gena u indoevropskoj
populaciji je 1 : 25.
b) Koncentracija natrijuma od 25 mmol/Ll pri
testu znojenja ima dijagnostiku vrednost.
c) Mekonijumski ileus je manifestacija cistike
fibroze u veini sluajeva.
d) Za leenje sve dece treba primeniti
supstituciju enzima guterae.
e) Prognoza ivotnog veka kod dece sa
cistikom fibrozom je 5060 godina.
9. Tane su sledee injenice o talasemiji:
a) To je vid hemoglobinopatije.
b) Nastaje usled autosomno dominantnog
stanja.
c) U talasemiji minor javlja se hipohromna,
mikrocitna anemija.
d) Koncentracija HbF je veoma poveana kod
dece sa talasemijskim oboljenjem.
e) Transfuzija krvi mora da se izbegava da bi se
izbeglo preoptereenje gvoem.
10. Definicija cerebralne paralize obuhvata sledee
karakteristike:
a) To je poremeaj pokreta.
b) Spasticitet je najei vid bolesti.
c) Nastaje usled insulta mozga u razvoju.
d) Telesni znakovi tokom detinjstva ostaju
konstantni.
e) Tumori mozga mogu da prouzrokuju
cerebralnu paralizu.
11. Manifestacije cerebralne paralize su:
a) Poveana napetost miia ekstremiteta.
b) Atetoidni pokreti.
c) Istrajavanje refleksa hvatanja kod
osmomesene bebe.
d) Razvoj refleksa padobrana sa 9 meseci
ivota.
e) ivahni duboki miini refleksi.
12. este komplikacije kod dece sa tekom
cerebralnom paralizom su:

Proverite svoje znanje Poglavlje 26

a) Skraenje ekstremiteta u spastikoj

hemiplegiji.
b) Iaenje zglobova kuka.
c) Sindom karpalnog tunela.
d) Migrena.
e) Epilepsija.
13. Tane su sledee tvrdnje povodom
nemogunosti uenja:
a) Kod deteta se nikada ne razvija govor ili
jezik.
b) Dijagnoza tog stanja je obino oigledna.
c) Uzronik je Daunov sindrom.
d) Dijagnoza se obino postavlja u prvom
mesecu ivota.
e) Mnoga od te dece sposobna su da kao
odrasle osobe ive samostalno.
14. U este uzronike tekog senzorineuralnog
oteenja sluha ubrajaju se:
a) Veoma visoka koncentracija
nekonjugovanog bilirubina.
b) Sekretorna upala srednjeg uva.
c) Upala modanih ovojnica.
d) Povreda glave.
e) Izlaganje visokim nivoima buke.
15. U poznate faktore rizika za gluvou ubrajaju
se:
a) Prematurus.
b) Rascep nepca.
c) Pozitivna porodina anamneza.
d) Epilepsija.
e) Nemogunost uenja.
16. Prednosti ukljuivanja dece sa
funkcionalnim/telesnim nemogunostima u
obine kole su sledee:
a) Socijalna podrka roditeljima.
b) Jeftinije je nego terapeutske slube.
c) Bolja je socijalizacija.
d) Poboljava uspeh u koli.
e) Korisno je za decu normalnih sposobnosti.

VI deo: Pre i posle detinjstva

Odgovori otpoinju od 441. strane.
1. Potreba za oivljavanjem novoroeneta treba
da se predvidi u sledeim sluajevima:
a) Izbor carskog reza.

431

b) Plodova tenost obojena gustim

mekonijumom.
c) Sumnja na intrauterino usporenje rastenja.
d) Vieplodna trudnoa.
e) Poroaj sa 31 nedeljom gestacije.
2. Kod novoroeneta, tane su naredne tvrdnje
povodom povraenog sadraja prebojenog ui:
a) To je est i dobroudan nalaz.
b) Hirprungova bolest je est uzronik.
c) Hitno treba da se izvede barijumski klistir.
d) Malrotacija tankog creva je vaan uzronik.
e) Manifestacija je stenoze pilorusa.
3. U este uzronike intrauterinog usporenja
rastenja ubrajaju se:
a) Dijabetes melitus majke.
b) Arterijska hipertenzija majke.
c) Hromosomska abnormalnost fetusa.
d) Vieplodna trudnoa.
e) Trudnica pui duvan.
4. Vane komplikacije koje treba da se predvide
kod beba sa prethodnim intrauterinim
usporenjem rastenja:
a) Respiratorni distres sindrom.
b) utica novoroeneta.
c) Hipotermija.
d) Hipoglikemija.
e) Cerebralna paraliza.
5. Tane su sledee injenice o hipoglikemiji
novoroeneta:
a) Moe da prouzrokuje cerebralnu paralizu.
b) Moe da bude asimptomatska.
c) Moe da se predvidi kod dece sa SGA.
d) esta je kod dece koje su rodile majke
obolele od dijabetesa melitusa.
6. Tane su sledee injenice o respiratornom
distres sindromu prematurusa:
a) Obino je udruen sa oteenjem mozga
beba koje preivljavaju.
b) Dogaa se kod > 80 % beba koje se roene
znatno pre termina.
c) Moe da se izbegne davanjem
kortikosteroida pre roenja.
d) Lei se davanjem kortikosteroida posle
roenja.
e) Dijagnoza se postavlja na osnovu toga to
plua na rendgenskom snimku izgledaju
poput mutnog stakla.

432

VIII deo Proverite svoje znanje

7. U vane uzronike utice novoroeneta

ubrajaju se:
a) Bolest srpastih elija.
b) Prematuritet.
c) Intrauterino usporenje rastenja.
d) ABO inkompatibilnost.
e) Alfa talasemija.

13. Rizino ponaanje adolescenata moe da

dovede do:
a) Neeljene trudnoe.
b) Venerinog oboljenja.
c) Nepolodnosti kod devojaka.
d) Slepila.
e) Zloupotrebe droga.

8. Sledea ispitivanja ukazuju na hemolizu kao

uzronik utice kod novoroeneta:
a) Majka krvna grupa O, beba krvna grupa A.
b) Majka krvna grupa A, beba krvna grupa O.
c) Beba rezus-negativna.
d) Kumbsov test pozitivan.
e) Mala koncentracija tiroksina kod
novoroeneta.

14. U este uzronike kanjenja puberteta ubrajaju

se:
a) Anoreksija nervoza.
b) Intenzivno atletsko treniranje.
c) Daunov sindrom.
d) Cerebralna paraliza.
e) Kanjenje sazrevanja.

9. U uzronike konvulzija kod novoroeneta

ubrajaju se:
a) Hipoglikemija.
b) Hipokalcemija.
c) Teka hiponatremija.
d) Upala modanih ovojnica.
e) Hiperkalijemija.
10. U uzronike prolaznih napada apnee kod
novoroeneta ubrajaju se:
a) Prematuritet.
b) Intrauterino usporenje rastenja.
c) Konvulzije.
d) Neeljena dejstva leenja kofeinom.
e) Infekcija.

11. Vani znakovi infekcije novoroeneta su sledei:

a) Konvulzije.
b) Apnea.
c) Povraanje.
d) Nezadovoljavajue sisanje.
e) Letargija.
12. Tane su sledee injenice o pubertetu:
a) Menstruacija je prvi znak puberteta kod
devojica.
b) Iznenadno rastenje dogaa se pre poetka
puberteta.
c) Interval izmeu otpoinjanja puberteta i
menarhe je u proseku dve godine.
d) Prvi znak puberteta kod deaka je uveanje
testisa.
e) Pubertet kod deaka signifikantno kasni ako
ne otpone do 12 godina ivota.

VII deo: Zdravstvena zatita i

unapreenje zdravlja deteta
Odgovori otpoinju od 441. strane.
1. Pri zdravstvenoj kontroli deteta
uzrasta od 6 do 8 nedelja treba da se proveri
sledee:
a) Kukovi zbog kongenitalnog iaenja.
b) Sluh distrakcionim testom.
c) Propadanje zuba.
d) Evidencija imunizovanja.
e) Procena razvoja.
2. Naredna vremena imunizovanja deo su
britanskog nacionalnog rasporeda vakcinacije:
a) Polio oralno za vreme najranijeg detinjstva.
b) Meningitis C u srednjoj koli.
c) Jedna injekcija za difteriju, tetanus, pertuzis,
polio i HiB sa 2, 3 i 4 meseca ivota.
d) BCG za svu decu pri roenju.
e) MMR u srednjoj koli.
3. Imunizovanje ne treba sprovesti u sledeim
okolnostima:
a) ive atenuisane vakcine za
imunodeficijentnu decu.
b) Ako je dete odraslije od uzrasta koji je
indikovan po rasporedu vakcinisanja.
c) Ako dete ima visoku temperaturu.
d) Ako je bilo ozbiljne reakcije na prethodnu
dozu iste vakcine.
e) Anamnestiki podaci o kanjenju razvoja.

Proverite svoje znanje Poglavlje 26

4. Tano je sledee o zatiti dece:

a) Od svih profesionalaca zahteva se da prijave
sluajeve pod sumnjom na zloupotrebu
deteta.
b) Patronane sestre su u dobroj poziciji da
prate decu koja su pod rizikom od
zloupotrebe.
c) Za decu koja su uvedena u specijalan
registar potrebno je redovno ponovno
razmatranje.
d) Deija zdravstvena sluba ima ulogu u
prevenciji zloupotrebe i zanemarivanja dece.
e) Zdravstveni profesionalci treba da se
konsultuju sa socijalnim slubama.

Kompleti ispitnih zadataka

U ovom odeljku imate priliku da radite zadatke pod
ispitnim uslovima. Dozvolite sebi po 45 minuta da
zavrite svaki komplet ispitnih zadataka. Molimo vas
da primetite da moe biti vie od jednog ispravnog
odgovora za svaku tvrdnju. Dajte sebi po jedan bod
za svaki ispravan odgovor, ali ne oduzimajte bodove
za neispravne odgovore. U svom ispitnom kompletu
postoji po 36 pitanja sa moguih 180 tanih odgovora. Odgovori su obezbeeni na kraju, pri zavretku ovog poglavlja, uporedo sa upuivanjima koje e
vas odvesti natrag na temu radi vie informacija.

Komplet ispitnih zadataka 1

Odgovori otpoinju od 441. strane.

433

e) Izbegavati davanje masne hrane poput sira

pre nego to dete napuni 18 meseci.
3. inioci povezani sa siromatvom su:
a) Prematuritet.
b) Uestale respiratorne infekcije.
c) Tekoe sa uenjem.
d) Oteenje sluha.
e) Anemija zbog nedostatka gvoa.
4. Tane su sledee injenice u pogledu merenja
krvnog pritiska:
a) Izaberite manetnu ija veliina iznosi jednu
treinu duine detetove nadlaktice.
b) Nije mogue tano izmeriti krvni pritisak
kod beba uzrasta < 1 godine.
c) Sistolni krvni pritisak kod novoroeneta
treba da bude iznad 100 mmHg.
d) Sistolni krvni pritisak od 100 do 200 mmHg
abnormalan je kod deteta od 13 godina.
e) iroka razlika pritisaka u sistoli i dijastoli
karakteristika je otvorenog duktusa
arteriozusa.
5. Kada pregledate trbuh mlaeg deteta, tano je
sledee:
a) Izboen trbuh kod dvogodinjaka znak je
koji zabrinjava.
b) Kod dvogodinjaka obino moete da
opipate ivicu jetre.
c) Rektalni tue treba uvek da ini deo pregleda.
d) Uveana slezina prua se prema levoj
ilijanoj jami.
e) Nikada nije prihvatljivo da se pregleda trbuh
deteta koje stoji.

1. Sledei faktori utiu na detetovu konanu

telesnu visinu:
a) Telesna teina majke u toku trudnoe.
b) Telesna visina oca.
c) Da li je dete dojeno.
d) Pozitivna porodina anamneza za cistiku
fibrozu.
e) esto je bilo neophodno da se dete smeta u
hraniteljsku porodicu.

6. Neuroloki znakovi koji ukazuju na leziju

gornjeg motornog neurona su:
a) Hipotonija miia ekstremiteta.
b) Krutost miia ruke po fenomenu peroreza.
c) Klonus.
d) Ugaeni tetivni refleksi.
e) Pozitivan refleks Babinskog.

2. U principe dobre ishrane dece ubrajaju se:

a) Dvogodinjacima ne treba davati uine
izmeu obroka.
b) Treba izbegavati dodavanje soli.
c) Dete treba podsticati da dovri obroke.
d) Flaici kravljeg mleka treba dodati svakog
dana jednu ravnu kaiicu eera.

7. Normalni miljokazi razvoja su:

a) Osmehivanje sa 8 nedelja ivota.
b) Sedenje bez pridravanja sa 7 meseci ivota.
c) Obuhvatanje akom sa 12 meseci ivota.
d) Prve rei sa 12 meseci ivota.
e) Reenice od dve do tri rei u uzrastu od dve
godine ivota.

434

VIII deo Proverite svoje znanje

8. U este uzronike mikrocitne anemije ubrajaju

se:
a) Talasemija minor.
b) Bolest srpastih elija.
c) Nedostatak gvoa.
d) Trovanje olovom.
e) Nedostatak folata.

13. Znakovi respiratornog distresa su:

a) irenje nozdrva.
b) Ubrzano disanje.
c) Uvlaenje podrebarnih i meurebarnih
miia.
d) Zvidanje pri inspiraciji.
e) Lajavi kaalj.

9. U uzronike metabolike acidoze

ubrajaju se:
a) Stenoza pilorusa.
b) Teak gastroenteritis.
c) Dijabetika ketoacidoza.
d) Teak respiratorni distres sindrom
novoroeneta.
e) ok.

14. Nagovetaji da postoji signifikantna ishodina

patologija dijareje koja istrajava tri meseca su:
a) Nezadovoljavajue dobijanje u telesnoj
teini.
b) Bol u trbuhu.
c) Krv u dijareji.
d) Nesvarena krv.
e) Nedostatak gvoa.
15. U klinike manifestacije kolike ubraja se sledee:
a) Plakanje koje se karakteristino deava
ujutro.
b) Obino istrajava u prvoj godini ivota.
c) Naduvan trbuh.
d) Preterani gasovi.
e) Pogorava se pri odbijanju od sisanja.

10. Pri bakterijskoj upali modanih ovojnica

oekujete da se nae sledee:
a) Mutna cerebrospinalna tenost.
b) 4 limfocita/mm3.
c) Mikrobioloka kultura negativna.
d) Niska vrednost glikoze.
e) Visoke vrednosti belanevina.

11. O rendgenskom snimku grudnog koa dece

tano je sledee:
a) Prenik srca normalno iznosi 80 % od
prenika grudnog koa.
b) Desna dijafragma je normalno via nego
leva.
c) Konsolidacija desnog srednjeg lobusa
prouzrokuje da se izgubi jasna kontura
desne ivice srca.
d) Prodornost je odgovarajua ako kroz senku
srca moete da vidite samo kimene
prljenove.
e) Zatupljenost kostofreninih uglova ukazuje
na mali pleuralni izliv.
12. Za groznicu je tano sledee:
a) Visina temperature je u uzajamnom odnosu
sa teinom oboljenja.
b) Brisanje sunerom ovlaenim hladnom
vodom deluje antipiretiki.
c) Hemokulture je najbolje uzimati pri
sputanju temperature.
d) Njihajua pireksija ukazuje na septikemiju.
e) Pireksija nepoznatog porekla definie se kao
poviena temperatura kod bebe za > 1
sedmice.

16. Na dijagnozu idiopatskog povratnog bola u

trbuhu navodi ako:
a) Dete istovremeno ima glavobolje i bolove u
nogama.
b) Bol je suprapubiki.
c) Ako dete uestalo proputa kolske asove.
d) Praen je dijarejom.
e) Dobijanje u telesnoj teini je dobro.
17. Naredna stanja udruena su sa purpurikim
osipom:
a) Male boginje.
b) uga.
c) Meningokokna septikemija.
d) Peta bolest.
e) Teka trombocitopenija.
18. Sledee tvrdnje u pogledu otoka u vratu su
tane:
a) Najbolje je da se limfni vorovi vrata
palpiraju kada se stoji iza deteta.
b) Ako su limfni vorovi vrata uveani, treba
palpirati jetru i slezinu.
c) Zbog zauaka je nejasan kotani ugao vilice.
d) Mastoiditis gura uvo nagore.
e) Toireoiditis moe da prouzrokuje guavost i
hipo ili hipertireozu.

Proverite svoje znanje Poglavlje 26

19. Vana ispitivanja koja treba da se urade kod

deteta kod kog se ispoljavaju znakovi neuspeha
u napredovanju su:
a) Kompletna krvna slika.
b) Detaljna dijetetska procena.
c) Biopsija jejunuma.
d) Analiza hromosoma.
e) Skeniranje mozga.
20. Sledei simptomi i znakovi nagovetavaju
autizam:
a) Kanjenje u razvoju jezika.
b) Lo kontakt oima.
c) Anamnestiki podaci o tome da beba nije
bila ljupka.
d) Neuspeh u napredovanju.
e) Otac koji uiva u posmatranju vozova.
21. Kod deteta sa izlivima besa, pri zbrinjavanju
treba preduzeti sledee:
a) Ignorisati izliv besa.
b) Izvesti dete iz sobe na kratak period u toku
kojeg traje izliv besa.
c) Izbegavati izlive besa davanjem detetu
onoga to hoe.
d) Skloniti sve detetove igrake tokom izliva
besa.
e) Prekoriti majku to je razmazila dete.
22. Manifestacije signifikantnog oboljenja srca su
sledee:
a) Pansistolni um.
b) um koji se menja sa promenom poloaja
deteta.
c) Nema radijacije uma.
d) um je udruen sa drhtanjem srca (trilom).
e) Dijastolni um.
23. U radioloke manifestacije koje
naroito ukazuju na zloupotrebu deteta
ubrajaju se:
a) Fraktura lobanje dvanaestogodinjeg
deteta.
b) Spiralna fraktura femura.
c) Dve rebarne frakture.
d) Dve frakture razliitog vremena nastanka.
e) Koulsova fraktura runog zgloba
trogodinjeg deteta.
24. Sledee promene zahtevaju hitno leenje i
smetanje pacijenta u bolnicu:

a)
b)
c)
d)
e)

435

Petehijalni osip.
ok.
Dehidracija.
Koma.
Bol u grudnom kou.

25. Kod deteta koje je u oku, posle poetnog

stabilizovanja treba da se urade sledea
ispitivanja:
a) Lumbalna punkcija.
b) Provera koncentracija elektrolita i uree.
c) Kontrola saturacije.
d) Kontrola hemokulture.
e) Provera koncentracije krvnog eera.
26. Znaci koji nagovetavaju da je beba
signifikantno dehidrisana (10 %) su:
a) Suva usta.
b) Uriniranje etiri puta dnevno.
c) Letargija.
d) Upale one jabuice.
e) Upale fontanele.
27. U savete u okviru kampanje Natrag na
spavanje spadaju:
a) Bebe treba polagati da spavaju u poloaju
pronacije.
b) Obezbediti da detetova soba bude dobro
zagrejana.
c) Izbegavati perjane pokrivae u uzrastu < 1
godine.
d) Osigurati da detetova stopala dopiru do
kraja kreveca.
e) Izbegavajte puenje cigareta u kui.
28. U vane principe zbrinjavanja hipoglikemije
kod dece obolele od dijabetesa melitusa
ubrajaju se:
a) Poveati dozu kratkodelujueg insulina.
b) Promeniti dozu insulina po kliznoj skali.
c) Dati glikozu u gelu preko rektuma.
d) Ako je dete bez svesti, dati glukagon
intramuskularno.
e) Glikoza (dekstroza) mora da se
d hitno intravenski kao prva linija
zbrinjavanja.
29. Detetu sa kongenitalnim oboljenjem srca u
narednim okolnostima potrebni su antibiotici
profilaktici radi spreavanja infektivnog
endokarditisa:
a) Popravke zuba.

436

b)
c)
d)
e)

VIII deo Proverite svoje znanje

Operacija creva.
Razderotina koe.
Upala krajnika.
Male boginje.

Anoreksija nervoza.
Epilepsija.
Infekcija urinarnog trakta.
Tumor mozga.

30. U este komplikacije cistike fibroze

ubrajaju se:
a) Bilijarna ciroza.
b) Neplodnost mukarca.
c) Bronhiektazije.
d) Neuspeh u napredovanju.
e) Dijabetes melitus.

36. Sledee ini deo programa unapreenja

zdravlja deteta:
a) Godinje merenje telesne visine i teine.
b) Skrining zbog neurosenzorne gluvoe.
c) Imunizacije.
d) Zdravstveno obrazovanje.
e) Spreavanje udesa.

31. Kod dece sa cerebralnom paralizom este su

sledee udruene nemogunosti:
a) Epilepsija.
b) Oteenje sluha.
c) Oteenje vizuelne kore mozga.
d) Tekoe sa hranjenjem.
e) Problemi govora i jezika.

Komplet ispitnih zadataka 2

32. Tane su sledee tvrdnje o senzorineuralnom

oteenju sluha:
a) Prognoza povodom sluha je najbolja ako se
dijagnoza postavi pre nego to dete napuni
tri meseca ivota.
b) Gluvu decu treba odvraati od uenja jezika
znakova.
c) Deca sa tekom gluvoom najbolje
napreduju ako se koluju sa vrnjacima koji
normalno uju.
d) Incidenca je 1 %.
e) Lepljivo uvo je est uzronik.

b)
c)
d)
e)

33. U vane komplikacije koje treba da se predvide

kod prematurusa ubrajaju se:
a) Respiratorni distres sindrom.
b) utica novoroeneta.
c) Hipotermija.
d) Hipoglikemija.
e) Apnea.

Odgovori otpoinju od 442. strane.

1. Prednosti dojenja su sledee:
a) Spreava se prenoenje HIV-a sa majke na
bebu.
b) Smanjuje se rizik od infekcija creva kod
bebe.
c) Kod majki koje doje vie od tri bebe
verovatno e se razviti karcinom dojke.
d) Unapreuje se vezivanje majke za bebu.
e) Poveava se bebin IQ.
2. Sledea praksa je protivzakonita:
a) Neleenje infekcija koje su opasne po ivot.
b) Neventilisanje veoma nezrele bebe.
c) Davanje diamorfina nezrelom
novoroenetu radi otklanjanja bola.
d) Davanje morfina sa namerom da beba umre.
e) Uzdravanje od hranjenja bebe koja ima
opstrukciju creva.

34. Vani znakovi infekcije novoroeneta su:

a) Konvulzije.
b) Apnea.
c) Opstipacija.
d) Nezadovoljavajue sisanje.
e) Letargija.

3. Tani su naredni komentari o dijagramima

rastenja:
a) Oekuje se da e telesna visina dvoje od 100
dece biti iznad 98-og centila.
b) Ispravke zbog prematuriteta treba vriti sve
do uzrasta od 24 meseca.
c) Detetove dimenzije treba markirati
krstiem.
d) Britanski dijagrami iz 1990. godine nisu
odgovarajui za bebe useljenika iz Azije.
e) Neophodna je procena ako se belei plato u
rastenju telesne visine i telesne mase.

35. U uzronike sekundarne amenoree ubrajaju se:

a) Trudnoa.

4. Tane su sledee tvrdnje povodom pregleda

deteta sa respiratornim simptomima:

Proverite svoje znanje Poglavlje 26

a) Neete moi da ujete zvidanje kod deteta

sa tekom astmom.
b) Bebe imaju sporiju frekvenciju disanja nego
odraslija deca.
c) Auskultacija je pouzdana za lociranje mesta
konsolidacije kod mlae dece.
d) Auskultacijom se lako razlikuju zvukovi iz
gornjih respiratornih puteva od krepitacija i
krkora.
e) irenje nozdrva, ubrzano disanje i uvlaenje
miia pouzdani su znakovi respiratorne
ugroenosti kod dece.
5. Sledei znaci su korisni pri pregledu genitalija
deaka:
a) Transiluminacija hidrokela, ali ne i hernija.
b) Ako ne moete da palpirate testise, pomae
da deak sedi sa prekrtenim nogama.
c) Kila se isprua u preponu.
d) Otok u preponi moe da bude testis.
e) Nesputeni testisi i hernije ei su kod
nezrelih beba.
6. Kod deteta sa sumnjom na razrokost treba da
se urade sledea ispitivanja:
a) Kornealni svetlosni refleks.
b) Raspon onih pokreta.
c) Kornealni refleks.
d) Test pokrivanjem.
7. U znakove koji upozoravaju da razvoj ne
napreduje normalno, ubrajaju se:
a) Nazadovanje vetina koje su ve bile steene.
b) Prvo osmehivanje sa 6 nedelja ivota.
c) Nerazumljiv govor sa tri godine ivota.
d) Neprohodavanje do 18 meseci ivota.
e) Istrajni primitivni refleksi.
8. Karakteristike krvne slike koje ukazuju na
bakterijsku infekciju:
a) Leukocitoza > 15 X 109 belih krvnih
zrnaca/L.
b) Limfocitoza.
c) Povean broj retikulocita.
d) Preovladavanje nezrelih elija bele krvne
loze (skretanje ulevo).
e) Atipini limfociti.
9. Sledei rezultati gasova u krvi u saglasnosti su
sa respiratornom acidozom:
a) pH 6,97.

b)
c)
d)
e)

437

Pco2 9,4 kPa.

Bikarbonati 23 mmol/Ll.
Arterijska saturacija 85 %.
Pao2 3,5 kPa.

10. Sledei nalazi govore u prilog infekcije

urinarnog trakta:
a) Nepostojanje nitrita.
b) Bela krvna zrnca > 50 X 106.
c) Pozitivni ketoni.
d) > 105 cfu*/mL E. coli. (*colony forming units
jedinica formiranih kolonija)
e) Hematurija.
11. Povodom medicine zasnovane na dokazima,
tane su sledee tvrdnje:
a) Miljenju eksperata dodeljuje se preporuka
stepena A.
b) Nasuminim kontrolisanim probama uvek
se dodeljuje preporuka stepena A.
c) Medicina zasnovana na dokazima
obezbeuje koristan kuvar mlaim
lekarima.
d) Pri sprovoenju medicine zasnovane na
dokazima uvek treba voditi rauna emu
pacijenti daju prednost.
e) Sprovoenje medicine zasnovane na
dokazima obuhvata pet koraka.
12. Prepoznate komplikacije upale modanih
ovojnica kod dece su sledee:
a) Senzorineuralna gluvoa.
b) Konduktivna gluvoa.
c) Hidrocefalus.
d) Katarakta.
e) Akutna insuficijencija nadbubrega.
13. Sledee karakteristike nagovetavaju astmu:
a) Noni kaalj.
b) Zvidanje posle energinog telesnog
vebanja.
c) Zvidanje posle zaguenja kikirikijem.
d) Bronhiolitis.
e) Produktivni kaalj.
14. Kod bebe uzrasta od 7 meseci koja se doji
razvio se gastroenteritis. Majci treba da kaete:
a) Da prestane da doji dete.
b) D dioralit.
c) Pokua sa pirinanom kaom kada se
povraanje zaustavi.

438

VIII deo Proverite svoje znanje

d) D antidijarealnu medikaciju ako se ona

nastavi due od tri dana.
e) Da pree na mleko od soje.
15. Kod deteta sa glavoboljama zabrinjavaju
sledee manifestacije:
a) Povraanje.
b) Pojaanje glavobolje pri sedenju pravo.
c) Pad uspeha u koli.
d) Buenje nou sa glavoboljom.
e) Hipotenzija.

21. Manifestacije zaustavljanja daha na neko vreme

su sledee:
a) Obino je udrueno sa aurom.
b) Moe da se desi u spavanju.
c) Bol ili ljutnja esto deluju precipitirajue.
d) Istrajava u kolskom uzrastu.
e) Moe da se dogodi gubitak svesti.

16. Tano je sledee o nonoj diurezi.

a) Dogaa se kod 10 % estogodinjaka.
b) Najdelotvornije leenje je alarm za
diurezu.
c) Primena DDAVP tokom tri meseca dovodi
do dugotrajne remisije.
d) Infekcija urinarnog trakta obino deluje
precipitirajue.
e) Porodina anamneza je esto pozitivna.

22. U diferencijalnu dijagnozu anemije kod

petogodinjaka spada:
a) Leukemija.
b) Idiopatska trombocitna purpura.
c) Hronino trovanje olovom.
d) Talasemija minor.
e) Infekcija nematodama.

17. Odgovarajui saveti za ekcem su:

a) Podsticati majku da doji narednu decu 6
meseci.
b) Steroidni krem uvek treba da se upotrebljava
tedljivo.
c) Uljana kupka.
d) Oblaiti dete u odeu koja nije od sintetike.
e) Obezbediti okruenje deteta bez praine.

c) Kongenitalna HIV infekcija.

d) Upotreba alkohola tokom trudnoe.
e) Miina distrofija.

18. Tane su sledee tvrdnje ako se pronae da

rastenje opada:
a) esto su niski roditelji.
b) Treba da bude ispitano.
c) Uzronik moe da bude Kronova bolest.
d) Kasni sazrevanje kostiju u sluaju
endokrinih uzronika.
e) Nije razlog za zabrinutost u adolescenciji.
19. Kod deteta sa kanjenjem u razvoju relevantno
je sledee:
a) Porodina istorija konsangviniteta.
b) Mikrocefalija.
c) Gubitak miljokaza razvoja.
d) Procena sluha.
e) Anamnestiki podatak o prematuritetu.
20. esti uzronici opteg kanjenja u razvoju:
a) Fragilni X-hromosom.
b) Tarnerov sindrom.

23. Karakteristike tekog oboljenja tromesene

bebe su:
a) estok pla.
b) Smanjena perfuzija koe.
c) Purpura.
d) Zvidanje.
e) Povraen sadraj obojen ui.
24. ok je dobro poznata manifestacija:
a) Anafilaktikog reagovanja na izlaganje
kikirikiju.
b) Opekotine koja zahvata 5 % povrine tela.
c) Meningokokne septikemije.
d) Infekcije rotavirusom.
e) Produene febrilne konvulzije.
25. esti uzronici konvulzija kod petogodinjeg
deteta:
a) Hipokalcemija.
b) Hiperglikemija.
c) Visoka temperatura.
d) Povreda glave.
e) Fenilketonurija.
26. U este uzronike akutnog bola u trbuhu kod
dvogodinjeg deteta ubrajaju se:
a) Pneumonija donjeg lobusa.
b) Pneumonija gornjeg lobusa.
c) Mezenteriki adenitis.
d) Infekcija urinarnog trakta.
e) Opstipacija.

Proverite svoje znanje Poglavlje 26

27. Pri zbrinjavanju astme tane su sledee

tvrdnje:
a) Najbolje je da se veina lekova daje preko
inhalatora.
b) Natrijum-hromoglikat je lek prve linije.
c) Ne treba upotrebljavati steroide peroralno.
d) Sva deca sa hroninom astmom treba da
budu upuena pedijatru pulmologu.
e) Leukotrijensku medikaciju treba koristiti
kao zbrinjavanje prve linije.
28. U dobre savete deci sa epilepsijom i njihovim
porodicama ubrajaju se:
a) Potrebno je da se redovno kontrolie
koncentracija antikonvulziva.
b) Nikada nee moi da se prijave za vozaku
dozvolu.
c) Ne smeju da plivaju.
d) Nastavie da imaju konvulzije itavog ivota.
e) Neke karijere nee biti mogue.
29. U dugorone efekte karcinoma kod dece
ubrajaju se:
a) > 50 % ima ansu da umre tokom pet godina
od postavljanja dijagnoze.
b) Signifikantan je rizik od sekundarnog
maligniteta.
c) Nizak stas je posledica radioterapije.
d) Preivelima je potrebno godinje praenje.
e) Priblino 25 % preivelih ima ozbiljnu
depresiju u kasnijem ivotu.
30. Tane su sledee injenice u pogledu bolesti
srpastih elija:
a) Dijagnoza se postavlja po aspiraciji kotane
sri.
b) Nasleuje se kao autosomno recesivno
stanje.
c) Moe da se manifestuje bolnim oteenim
akama.
d) Masivna splenomegalija je est nalaz.
e) Dijagnoza se postavlja elektroforezom
hemoglobina.
31. esti uzronici cerebralne paralize su:
a) Miina distrofija.
b) Epilepsija.
c) Asfiksija na roenju (hipoksiko-ishemiki
insult).
d) Kongenitalna toksoplazmoza.
e) Upala modanih ovojnica novoroeneta.

439

32. U pogledu dece sa telesnim/funkcionalnim

nemogunostima tano je sledee:
a) Kada je mogue, treba da pohaaju
specijalne kole.
b) Obino postoji ishodini genetiki
uzronik.
c) Treba da se organizuje nega za svu decu sa
telesnim/funkcionalnim nemogunostima
radi omoguavanja predaha njihovim
porodicama.
d) Stadijumi prilagoavanja roditelj na
telesne/funkcionalne nemogunosti deteta
slini su reagovanju na teak gubitak.
e) im dete krene u kolu, generalno mu se
tamo obezbeuje terapija.
33. U vane uzronike respiratornog distres
sindroma novoroeneta ubrajaju se:
a) Dijafragmalna hernija.
b) Pneumotoraks.
c) Pneumonija.
d) Tetralogija Falo.
e) Rezus inkompatibilnosti.
34. Za pubertet je karakteristino sledee:
a) Prvi znak kod devojica je menstruacija.
b) Iznenadni porast rastenja dogaa se pre
poetka puberteta.
c) Menarha kasni ako se nije desila do uzrasta
od 16 godina.
d) Prvi znak puberteta kod devojica obino je
pupljenje dojki.
e) Pubertet znatno kasni kod deaka ako nije
zapoeo do uzrasta od 12 godina.
35. Pri zdravstvenoj proceni estonedeljnog
osmonedeljnog deteta potrebno je da se proveri
sledee:
a) Kukovi zbog kongenitalnog iaenja.
b) Distrakciono ispitivanje sluha.
c) Sputenost testisa.
d) Evidencija o imunizaciji.
e) Procena razvoja.
36. Kontraindikacije za imunizaciju su:
a) Dete ima kijavicu.
b) Dete je propustilo prethodnu vakcinu.
c) Dete ima visoku temperaturu.
d) Ozbiljna reakcija na prethodnu vakcinu.
e) Podaci o kanjenju razvoja.

440

VIII deo Proverite svoje znanje

Reenja

III deo

Upuivanja na odeljke, tabele i/ili odgovarajue

strane postoje da biste se vratili na temu radi vie
informacija i radi objanjenja odgovora.
T = tano, N = netano

1. a) T b) T c) T d) T e) T tabela 8.2
2. a) T b) T c) N d) N e) T tabela 8.6;
str. 55
3. a) N b) N c) T d) T e) N str. 79
4. a) T b) T c) T d) T e) N str. 79
5. a) N b) T c) T d) N e) N str. 80-82
6. a) T b) T c) T d) N e) N str. 96
7. a) T b) T c) T d) T e) T tabela 9.1
8. a) N b) N c) T d) N e) N tabela 9.4
9. a) 5 b) 4 c) 1 d) 2 e) 3 tabela 9.2
10. a) N b) N c) N d) T e) N str. 112-113
11. a) N b) T c) T d) N e) N tabela 10.5
12. a) N b) T c) N d) T e) N str. 120
13. a) T b) N c) T d) T e) T tabela 10.9
14. a) N b) T c) N d) T e) T str. 122-124
15. a) N b) T c) T d) T e) N str. 139
16. a) T b) N c) N d) N e) T kliniki
odeljak 11.2;
str. 134
17. a) N b) N c) T d) N e) N str. 153
18. a) N b) T c) N d) N e) N str. 60
19. a) T b) T c) T d) T e) N tabela 12.3
20. a) 2 b) 1 c) 4 d) 5 e) 3 putokaz str.
159; putokaz
str. 176; str.
172-176
21. a) T b) N c) N d) T e) T tabela 13.2
str. 167-171;
22. a) 1, 3,b) 5 c) 2, 7
4, 6
putokaz
str. 159
23. a) N b) N c) N d) T e) T kliniki
odeljak 13.1
24. a) T b) T c) T d) T e) N tabela 15.1
25. a) T b) T c) T d) N e) N tabela 15.3
26. a) N b) N c) N d) T e) T tabela 15.7,
str. 198
27. a) N b) T c) T d) N e) N putokaz i sve
na str. 186
28. a) T b) N c) N d) T e) T tabela 16.1
29. a) N b) T c) T d) T e) N tabela 16.5
30. a) N b) N c) T d) N e) N tabela 16.6
31. a) N b) T c) T d) N e) T tabela 16.8;
str. 216
32. a) T b) N c) T d) T e) T tabela 17.2
33. a) T b) N c) N d) T e) N tabela 17.2
34. a) T b) N c) N d) T e) T str. 224
35. a) N b) N c) N d) T e) T kliniki
odeljak 18.1,
poglavlje 18

I deo
1. a) T b) T c) N d) N e) T odeljak 2.2
2. a) N b) T c) N d) T e) N str. 10
3. a) N b) T c) N d) N e) N odeljak 2.4;
str. 11
4. a) T b) N c) T d) T e) N str. 6-7
5. a) T b) N c) N d) N e) T odeljak 2.5;
str. 12-13
6. a) N b) T c) T d) T e) T tabela 2.5;
str. 14
7. a) N b) N c) N d) T e) N str. 10

II deo

1. a) T b) T c) T d) N e) T str. 22
2. a) T b) N c) N d) N e) T odeljak 3.3;
str. 23
3. a) N b) T c) T d) T e) N tabela 3.1
4. a) T b) N c) N d) T e) N str. 30-32
5. a) T b) T ,c) N d) T e) T str. 36
6. a) N b) T c) N d) T e) N str. 25-30
7. a) T b) T c) N d) N e) T str. 35
8. a) T b) T c) N d) T e) N odeljak 3.9
9. a) T b) T c) N d) N e) T odeljak 3.12
10. a) T b) N c) T d) N e) N str. 49-53
11. a) N b) T c) N d) N e) N str. 49-53
12. a) T b) N c) N d) T e) N tabela 17.2
13. a) T b) N c) T d) N e) T str. 55-56
14. a) N b) T c) N d) N e) T str. 56
15. a) T b) T c) T d) N e) N tabela 5.4
16. a) N b) T c) T d) N e) T tabela 5.6
17. a) T b) T c) T d) N e) T tabela 5.7
18. a) T b) T c) T d) T e) T tabela 5.7;
str. 58
19. a) N b) T c) T d) N e) N tabela 5.8
20. a) N b) T c) T d) N e) N str. 60
21. a) T b) T c) T d) N e) T str. 61-63
22. a) T b) N c) N d) N e) N str. 64
23. a) T b) T c) T d) T e) T str. 67
24. a) 2 b) 1 c) 4 d) 3
tabela 6.1

Proverite svoje znanje Poglavlje 26

36. a) N b) N c) N d) T e) N kliniki
odeljak 18.3
37. a) N b) T c) N d) T e) T str. 243
38. a) N b) T c) N d) N e) T str. 244
39. a) 1 b) 2 c) 5 d) 3 e) 4 putokazi
str. 247
40. a) N b) T c) N d) N e) T putokazi
str. 247
41. a) N b) N c) T d) T e) N str. 251
42. a) T b) N c) N d) N e) T str. 257
43. a) N b) T c) T d) T e) T kliniki odeljci
19.1. i 19.2
44. a) N b) N c) N d) T e) T str. 265
45. a) T b) N c) T d) N e) T tabela 19.9

IV deo
1.
2.
3.
4.
5.

a) N
a) N
a) T
a) N
a) N

b) T
b) T
b) T
b) T
b) T

c) T
c) T
c) T
c) N
c) N

d) N
d) N
d) N
d) N
d) N

e) T
e) T
e) N
e) T
e) T

6. a) T b) T c) N d) N e) T
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

a) N
a) N
a) N
a) T
a) N
a) N
a) N
a) T

b) N
b) N
b) N
b) T
b) N
b) T
b) N
b) N

c) T
c) T
c) T
c) T
c) T
c) T
c) N
c) N

d) N
d) T
d) N
d) T
d) N
d) N
d) T
d) T

e) N
e) T
e) N
e) T
e) T
e) T
e) N
e) T

tabela 20.1
str. 74, 270
tabela 20.12
tabela 20.5
tabela 20.6,
str. 57
kliniki
odeljak 20.4;
str. 277
tabela 20.9
tabela 20.11
str. 285
tabela 20.14
tabela 20.13
tabela 20.17
str. 294
str. 296

a) T
a) T
a) N
a) N
a) N
a) N

b) N
b) T
b) T
b) T
b) N
b) N

c) T
c) T
c) N
c) N
c) T
c) T

d) N
d) N
d) T
d) T
d) T
d) T

e) N
e) N
e) T
e) T
e) T
e) T

7. a) T b) N c) T d) N e) N
8.
9.
10.
11.

a) T
a) T
a) T
a) T

a) T
a) N
a) T
a) T
a) N

b) T
b) N
b) N
b) T
b) T

c) N
c) T
c) T
c) T
c) T

d) N
d) N
d) T
d) N
d) N

e) T
e) N
e) N
e) N
e) T

str. 354
str. 355
tabela 22.6
tabela 22.5
str. 355

tabela 23.2
str. 369
tabela 23.8
tabela 23.7
str. 375
str. 379
tabela 23.11
tabela 23.12,
str. 384
tabela 23.14
tabela 23.16
tabela 23.17
tabela 24.3,
str. 398
str. 398
tabela 24.6

VI deo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

a) N
a) N
a) N
a) N
a) T
a) N
a) N
a) T

b) T
b) N
b) T
b) N
b) T
b) N
b) T
b) N

c) N
c) N
c) T
c) T
c) T
c) T
c) N
c) N

d) T
d) T
d) T
d) T
d) T
d) N
d) T
d) T

e) T
e) N
e) T
e) N
e) N
e) T
e) N
e) N

9.
10.
11.
12.

a) T
a) T
a) T
a) N

b) T
b) N
b) T
b) N

c) T
c) T
c) T
c) T

d) T
d) N
d) T
d) T

e) N
e) T
e) T
e) N

13. a) T b) T c) T d) N e) T
14. a) T b) T c) N d) N e) T

VII deo
1.
2.
3.
4.

a) T
a) N
a) T
a) T

b) N
b) N
b) N
b) T

c) N
c) T
c) T
c) T

d) T
d) N
d) T
d) T

e) T
e) N
e) N
e) T

tabela 25.1
tabela 25.3
str. 413
str. 419

Odgovori na ispitne zadatke

T = tano, N = netano.

V deo
1.
2.
3.
4.
5.
6.

12.
13.
14.
15.
16.

441

b) N
b) N
b) T
b) N

c) N
c) T
c) T
c) T

d) T
d) T
d) N
d) N

e) N
e) N
e) N
e) T

str. 307
str. 308
str. 315
str. 324
str. 324
str. 330;
kliniki
odeljak 21.9
str. 337,
tabela 21.11
str. 338
str. 343
str. 350
str. 352

Komplet ispitnih zadataka 1

1. a) N b) T c) N d) N e) T odeljak 2.1.
str. 3-6
2. a) N b) T c) N d) N e) N odeljak 2.4,
str. 12
3. a) N b) T c) T d) T e) T tabela 2.5,
str. 13
4. a) N b) N c) N d) N e) T str. 30,
tabela 3.4
5. a) N b) T c) N d) N e) N str. 33-35
6. a) N b) T c) T d) N e) T odeljak 3.9
7. a) N b) T c) T d) T e) T tabela 4.1
8. a) T b) N c) T d) T e) N str. 55-56
9. a) N b) T c) T d) N e) T tabela 5.6

442

VIII deo Proverite svoje znanje

10. a) T b) N c) N d) T e) T tabela 5.8

11. a) N b) T c) T d) T e) T str. 61-63
12. a) N b) N c) N d) T e) T str. 76-77,
89-90
13. a) T b) T c) T d) N e) N str. 96
14. a) T b) T c) T d) N e) T putokaz
str. 120
15. a) N b) N c) T d) T e) N str. 132
16. a) T b) N c) N d) N e) T str. 134, tabela
11.3, putokaz
str. 129
17. a) N b) N c) T d) N e) T tabela 13.2
18. a) N b) T c) T d) N e) T tabela 15.4
19. a) T b) T c) T d) T e) N tabela 16.5
20. a) T b) T c) T d) N e) N str. 224
21. a) T b) T c) N d) N e) N kliniki
odeljak 18.5
22. a) T b) N c) N d) T e) T tabela 19.3
23. a) N b) T c) T d) T e) N slika 19.10,
kliniki
odeljak 19.1
24. a) T b) T c) T d) T e) N str. 271,
kliniki
odeljak 20.1
25. a) N b) T c) T d) T e) T tabela 20.8
26. a) N b) N c) T d) T e) T tabela 20.14
27. a) N b) N c) T d) T e) T kliniki
odeljak 20.10
28. a) N b) N c) N d) T e) N str. 316;
kliniki
odeljak 21.5
29. a) T b) T c) N d) N e) N kliniki
odeljak 21.9,
str. 330
30. a) T. b) T c) T d) T e) T str. 338
31. a) T b) T c) T d) T e) T str. 350
32. a) T b) N c) N d) N e) N str. 357
33. a) T b) T c) T d) T e) T tabela 23.7
34. a) T b) T c) N d) T e) T tabela 23.17
35. a) T b) T c) N d) N e) T tabela 24.8
36. a) N b) T c) T d) T e) T str. 409,
tabela 25.1

Komplet ispitnih zadataka 2

1. a) N b) T c) N d) T e) T tabela 2.2,
str. 9

2. a) N b) N c) N d) T e) T str. 14-16
3. a) T b) T c) N d) N e) T odeljak 3.3,
str. 23
4. a) T b) N c) N d) N e) T str. 30-32
5. a) T b) T c) T d) T e) T str. 35, putokaz
str. 186
6. a) T b) T c) N d) N e) T odeljak 3.12
7. a) T b) N c) N d) T e) T tabela 17.2
8. a) T b) N c) N d) T e) N str. 56
9. a) N b) T c) T d) T e) T tabela 5.7
10. a) N b) T c) N d) T e) T str. 61,
tabela 5.9
11. a) N b) N c) N d) T e) T str. 66-72,
tabela 6.4
12. a) T b) N c) T d) N e) T str. 82
13. a) T b) T c) N d) N e) N tabela 9.2;
str. 99
14. a) N b) T c) T d) N e) N str. 115-116
15. a) T b) N c) T d) T e) N kliniki
odeljak 11.1,
putokaz
str. 139
16. a) T b) T c) N d) N e) T str. 153
17. a) T b) T c) T d) N e) N kliniki
odeljak 13.1
18. a) N b) T c) T d) T e) N str. 206
19. a) T b) T c) T d) T e) T str. 223
20. a) T b) N c) N d) T e) N tabela 17.6
21. a) N b) N c) T d) N e) T putokaz na
vrhu str. 248
22. a) T b) N c) T d) T e) N tabela 19.4
23. a) T b) T c) T d) T e) T tabela 20.2
24. a) T b) N c) T d) N e) N tabela 20.7
25. a) N b) N c) T d) T e) N tabela 20.11
26. a) T b) N c) T d) T e) T tabela 20.16
27. a) T b) N c) N d) N e) N kliniki
odeljak 21.3;
str. 308
28. a) N b) N c) N d) N e) T str. 328
29. a) N b) T c) T d) T e) N str. 332
30. a) N b) T c) T d) N e) T str. 343
31. a) N b) N c) T d) T e) T tabela 22.3
32. a) N b) N c) N d) T e) T str. 349
33. a) T b) T c) T d) N e) N tabela 23.9
34. a) N b) N c) T d) T e) N tabela 24.3
35. a) T b) N c) T d) T e) T tabela 25.1
36. a) N b) N c) T d) T e) N str. 413.

Indeks

Indeks

Napomena: brojevi strana u italiku

odnose se na slike, dok se
podebljani brojevi strana odnose
na klinike odeljke i tabele.
A
abortus 405
Acetest trake 318
acido-bazna ravnotea 578
acidoza 58
acidoza tkiva 366
aciklovir 83
adolescenti 395-420
dijabetes melitus, kontrola 320-1
dranje dijete 400
ginekoloki problemi 404-6
ishrana 123
kontracepcija 406
nesreni sluajevi 399
ponaanje razorno po zdravlje
398-400
povraanje 110
pristup 396-7
psiholoki problemi 402-3, 404
psiholoke promene 395
psihomotorni razvoj 7
puenje 399
rastenje 4
roditelji 397
saglasnost 17, 397
seksualna aktivnost 399-400
skolioza 44
socijalne promene 395
telesne promene 395, 397-8
troenje alkohola 398
trudnoa 405
zadaci 395
zdravstvena pitanja 395-6
zdravstvena zatita 395-8
objekti 396
zloupotreba droga 398-9, 399
adrenalna hiperplazija,
kongenitalna 401
adrenalin 279
agresija 242-3
ahondroplazija 206

AIDS 93-4, 399-400

kratak osvrt 94
akantozis nigrikans 213
akne 401-2
akutni abdomen 35, 291-6, 296
akutna limfatika leukemija 258-9,
337
akutno obolelo dete, kratak osvrt
74
alergeni 99
anafilaktiki ok 279
astma 310
testiranje 308
alergija
mleko 102
krvava dijareja 127
zvidanje 101
alergijski poremeaji,
poststreptokokni 78
alergijski vaskulitis 193
alkalna fosfataza 57
alkoholni sindrom fetusa 233, 235
amenorea 404
aminofilin 279, 310
anemija 25, 257-9
celijaka bolest 120
ispitivanje 257
kasna u hemolitikom oboljenju
novoroeneta 386
koncentracija hemoglobina 55
leenje gvoem 257
mikrocitna hipohromna 56, 258,
343
nedostatak gvoa 13, 257-8
kratak osvrt 259
skrining 412
sa retikulocitozom 55, 56
supresija kotane sri 334
trovanje olovom 258
uzronici 257-9
znakovi 33
videti takoe bolest srpastih
elija
utica 127
anafilaktiki ok 279
koprivnjaa 171
kratak osvrt 280

443

anafilaktoidna purpura videti

purpura Henoh-enlajn
analiza mokrae 60-1, 149, 155
dehidracija 289
analni pregled 126
analna raspuklina 126-7
androgeni 397
anemija srpastih elija 258, 344-5
artritis 192, 193
bol u nozi 146
hiposplenizam 94
kratak osvrt 345
skrining 412
anencefalija 370
angioneurotiki edem 171
ankilozirajui spondilitis 193
anoksiki napadi, refleks 248, 250
anoreksija nervoza 400, 402
amenorea 404
identifikovanje 417
kratak osvrt 403
antacidi 133, 137
antibiotici
akne 401-2
akutni glomerulonefritis 157
bebe male telesne mase 378-9
bolest srpastih elija 345
dijareja 115-6
epiglotitis 108
hiposplenizam 94
impetigo 178
infekcije novoroenadi 391,
392-3
kontraindikacija u pireksiji
nepoznatog porekla 90-1
meningitis kod novoroenadi
390-1
meningokokcealna septikemija
85
nekrotizujui enterokolitis 379
respiratorni distres 380
septiki artritis 192-3
arlah 166
teke infekcije 278-9
upala krajnika 78
upala plua 82, 383
upala srednjeg uva 79, 80

443

444

Indeks

antagonisti H2 receptora 137

antidepresivi 402
antidijareina sredstva 115
antiemetici 115
antihistaminici 279
koprivnjaa 171
antikonvulzivi 325-6, 327
cerebralna paraliza 353
novoroenad 389
antimetaboliki lekovi 10
antiretrovirusna terapija 94
antivirusna sredstva 83
antropometrijske mere 21, 203
novoroene 367
anus
pregled 126
raspukline 126-7
aorta, koarktacija 255-6, 369
aortna stanoza 255
apendicitis, akutan 292
kratak osvrt 294
apnea 101, 248, 249
centralna 391
nadgledanje 301, 392
novoroenad 391-3
infekcije 392-3
kratak osvrt 392
opstruktivna 391, 393
prematuritet 393
primarna na roenju 365-6
respiratorna insuficijencija 273-4
sekundarna na roenju 365, 366
u spavanju
gojaznost 213
tonzilitis 78
apsces, peritonzilarni 78
artritis
juvenilni hronini 92, 193, 340-3
kratak osvrt 342
poliartikularni/
pauciartikularni 341
zbrinjavanje 342-3
reaktivni 193
septiki 89, 192-3
kukovi 145
purpura Henoh-enlajn 169
asimetrija 24
oblik grudnog koa 31
rendgenski snimak grudnog koa
63
toniki refleks vrata 43
ascites 35
utica 128
asfiksija
novoroeneta 58, 366
prematuritet 377-8
Aspergerov sindrom 227

aspirin, kontraindikacija 77
astigmatizam 265-6
astma 97, 307-15
akutna 102-3, 310
alergijske probe 308
definicija 307
deformitet grudnog koa 31
dijagnoza 308
ispoljavanje 307-8
kaalj 99
kratak osvrt 314
medikacija 308-9
nadgledanje 311
patoloka fiziologija 307
pitanja koja se tiu porodice
313-5
pitanja koja se tiu kole 313-5
pokretai 101
praenje 312-3
prevalenca 307
prognoza 313
psihosocijalni inioci 313
respiratorna insuficijencija 273-4
sistemi za dopremanje lekova
308-10
spisak za ponovno razmatranje
313
voenje dnevnika 311-2
zbrinjavanje 308-15
ataksija 38
cerebralna paraliza 350
atletsko treniranje 400
amenorea 404
atrezija duodenuma 373
atrezija hoana 393
atrijalni septalni defekt 254
atrofija resica, subtotalna 120
audioloke procene 368
audiometrijsko ispitivanje 411
auskultacija 29-30
respiratorni sistem 32
autizam 227-8
B
bakterijske infekcije
gastroenteritis 116
meningitis 82, 83, 84
sekundarna u seboroikom
dermatitisu 173-5
zvidanje 100
baratanje olovkom, motoriki
razvoj 51-2
beba
bljuckanje 114
mala 375-9
problemi 377-9

za gestacioni uzrast 375-7

nega 412
neuroloki pregled 41-2
plakanje 132-3
provera 270
psihomotorni razvoj, interakcije
5-7
razvoj jezika 52
razvoj motorike 49, 50, 51-2
regurgitacija 114
refleksi 42, 43
socijalne interakcije 5-7
socijalni razvoj 52
sluh 43
tonus 41-2
vid 42
zvidanje 101, 102
videti takoe novoroene
bebe
govor 7
razvoj 52
igra 7
komuniciranje 7
pokretljivost 7
potrebe 6
potrebe za ishranom 8-12
rastenje 4
razvoj jezika 52
razvoj vida 6-7
vokalizacija 7, 52
belanevine, ishrana 8
male za gestacioni uzrast 375-7
kratak osvrt 378
nepodnoenje 112
kravlje mleko 116
krvava dijareja 120-1
bela krvna zrnca, broj 55, 56
beskunitvo 14-5
beta-agonisti 310
bihevioralni metod zbrinjavanja
none enureze 154
bikarbonat 58
bilijarna atrezija 387
ciroza jetre 129-30
bilirubin 127
toksinost 386
bilirubinemija, konjugovana videti
hiperbiliruibinemija,
konjugovana
biohemija krvi 56-9
dehidracija 288
bledilo 257-9
nedostatak gvoa 257-8
bljuckanje 114
bol 132-47
abdominalni
akutni 291-6

Indeks
purpura Henoh-enlajn 167-8
abdominalni povratni 134-9
anamneza 134-5
idiopatski 137
ispitivanja 135
neorganski uzronici 137
organski uzronici 137-9
psihogeni 137
telesni pregled 135
uzronici 137-9
zbrinjavanje 135
etika pitanja 16
ginekoloki 139
glavobolja 139-43
grudni ko 146-7
krv u stolici 126
miinoskeletni 147
neorganski povratni 147
noga 143-6
putokaz za diferencijalnu
dijagnozu 144
plakanje 132-3
pri mokrenju 149
bolest putovanja 141
bolnike zabeleke 21, 22
bolovi za vreme rastenja 145
bol pri mokrenju 149
bol u nozi 143-6
anamneza 143-4
ispitivanja 144
putokaz za diferencijalnu
dijagnozu 144
telesni pregled 144
uzronici 145-6
zbrinjavanje 145
bol u trbuhu
akutan 291-6, 296
putokaz za dijagnozu 293
povratan 134-9
putokaz za dijagnozu 136
kratak osvrt 138
bradavice, obine 178, 179
Braj 360, 361-2
briga o deci 13-4
bronhiektazije 99, 104
bronhije, suavanje 100
bronhiole, suavanje 100
bronhiolitis 96, 99, 103-4
kratak osvrt 103
povratni 104
respiratorna insuficijencija 276
zvidanje 102
bronhitis 96, 103
bronhopneumonija, male boginje
komplikacije 162
bronhospazam, ok 279
bubna opna 45

otitis medija 79
bubrezi
akutni glomerulonefritis 155,
156-7
hronina insuficijencija bubrega
151
kamenje u bubrezima 155
oiljavanje bubrega 89
palpacija 34
bubrena insuficijencija, hronina
151
bubreno kamenje 155
bubreno oiljavanje 89
buenje tokom noi 240
bulimija 402
identifikovanje 418
kratak osvrt 403
C
caf-au-lait makule 176, 177
Candida
dizurija 149
osip u pelenama 183, 174
seoboroiki dermatitis 173-5
vaginalno pranjenje 405
cerebelarni znakovi 40, 140
cerebralna paraliza 232, 350-5
abnormalan hod 265
ataksika 350
dijagnoza 352
distonika 350
etiologija 350
genetiko savetovanje 355
gluvoa 357
hodanje na prstima 265
intrakranijalno krvarenje 391
ispitivanja 352
kanjenje u prohodavanju 230
kratak osvrt 354
neurogena mokrana beika
152-3
patologija 350
pitanja koja se tiu kole 355
ponovno pregledanje deteta 353
spastika 350-2
udrueni problemi 352
zbrinjavanje 352-5
celijaka bolest 120-1
neuspeh u napredovanju 209,
210, 212
kratak osvrt 121
cerebrospinalna tenost 59-60
meningitis, dijagnoza 83
takoe videti lumbalna punkcija
cervikalni adenitis 195
cervikalna limfadenopatija 36, 45

445

cerikalni limfni vorovi 36, 193-4,

195
Chlamydia pneumoniae 99
cijanotiko zaustavljanje daha na
neko vreme 248, 249
cijanoza 25, 252
kongenitalno oboljenje srca 328,
330
novoroene 367, 387-9
kratak osvrt 388
procena 387-8
respiratorna insuficijencija 273-4
um na srcu 253
uzronici 388-9
zbrinjavanje 388
ciklus svrab-eanje-svrab 172-3
ciroza jetre 129-30
cistika fibroza 99, 338-40
dijagnoza 64
dijareja 121
hepatitis novoroeneta 387
ispoljavanje 338
kaalj 99
klinike karakteristike 339
kratak osvrt 340
neuspeh u napredovanju 210, 212
patoloka fiziologija 338
prevalenca 338
prognoza 340
skrining test 412
test znojenjem 64, 98
zbrinjavanje 339-40
cistitis 139
citomegalovirus 128
intrauterina infekcija 236
hepatitis novoroeneta 387
creva
intususcepcija 294-5, 296
opstrukcija 124
neonatalna 373
perforacija 379
poremeaj nervnog pleksusa 373-4
zvukovi 35
crveni refleks 47
izmamljivanje 410

eanje 172-3
inioci spoljanje sredine
jezike tekoe 227
kanjenje u prohodavanju 230
D
dadilje 14
dalekovidost 265

446

Indeks

Daunov sindrom 233-4, 369

kratak osvrt 234
deca pod rizikom 418
deaci
razvoj dojki 401
pubertet 398
deformitet zida grudnog koa 25,
30-1
dehidracija 58-9, 287-91
anamneza 288
dijareja 115
hipernatremijska 288, 289, 291
hiponatremijska 287-8, 289
ispitivanja 289
izotonika 287, 289
kratak osvrt 291
opstipacija 124
povraanje 110, 111
telesni pregled 288-9
teina 288-9
tip 289
uzronici 111-4, 288, 291
zbrinjavanje 290
delovanje u najboljem interesu
deteta 17
dentalna nega 413
ortodoncija zbog rascepljenja
usne/nepca 367-8
dentalni karijes 267-8
glavobolja 140, 143
depresija 402-3
kratak osvrt 404
posle poroaja 405
dermatitis
amonijani 182-4
atopijski 172-3, 174-5
kratak osvrt 175
kontaktni 173, 174
seboroiki 173-5, 183
devojice, pubertet 398
diazepam, rektalno 284-5, 286
primena 328
difterija, imunizacija 414
dijabetes insipidus 151
dijabetes melitus 315-22
akutni problem zbrinjavanja
319-20
edukacija 316
etiologija 315
gojaznost 216
ispitivanja 321
ispoljavanje 316
komplikacije 315-6
kontrola 318-9
kratak osvrt 323
krize 322
medikacija 317-8

patoloka fiziologija 315

poetak 320
poliurija 150-1
praenje 320-1
prevalenca 315
razvitak u cistikoj fibrozi 339-40
reim ishrane 318
saveti 321
spisak za ponovno razmatranje
321
kola 322
telesni pregled 321
trudnoa 322
uticaj porodice 322
voenje dnevnika 319, 321
zauci 196
zbrinjavanje 316-22
dijabetika ketoacidoza 58, 59, 315,
316, 319
prevladavanje od porodice 322
zbrinjavanje 317
dijagrami rastenja 23-4, 25, 26-7
gojaznost 215
kontrola zdrvastvenog stanja 418-9
neuspeh u napredovanju 209
dijafragma
hernija 381, 383-4
rendgenski snimak 63-4
dijareja 114-7
akutna 114-7, 116
putokaz za diferencijalnu
dijagnozu 115
anamneza 114, 117-8
dvogodinjak 119-20
hronina 115, 116, 117-22
putokaz za diferencijalnu
dijagnozu 119
ispitivanja 114-5, 118-9
krvava 126-7
neinfektivni uzronici 117
nespecifina 119
telesni pregled 114, 118
udruenost sa povraanjem 110
uzronici 115-7, 119-22
zbog prelivanja 122
zbrinjavanje 115, 119
dijeta bez glutena 120-1
dijetetiari 318
diplegian hod 38, 265
diplegija, spastika 350, 351
direktive Kraljevskog koleda za
pedijatriju i zdravlje deteta za
odustajanje od leenja 16
disajni putevi
hiperreaktivnost 100
oboljenje donjeg respiratornog
trakta 96

opstrukcija 106
videti takoe gornji disajni
putevi, infekcije gornjeg
respiratornog trakta
disajni zvukovi 32
disanje, ujno 100
disdijadohokineza 40
disleksija 228, 244-5
dismenorea 139, 405
dismorfizam 24, 37
gojaznost 213
karakteristike 368-9
konvulzije novoroeneta 389
mala glava 220-1
neuspeh u napredovanju 212
nizak stas 203, 206
opte kanjenje razvoja 230, 233,
235
sindromi 369
dispraksija 245
disproporcija tela, nizak stas 204
Dienova miina distrofija 230
kratak osvrt 231
dizartrija 40
dizenterija, krv u stolici 125-6
dizurija 149
dobrovoljne organizacije 348
dojenje 8-10
dehidracija 289
kontraindikacije 10, 93
opstipacija 124
prednosti 9-10
produeno 122
spreavanje gojaznosti 216
tehnika 9
dokazi, traganje 67-8
drmusanje 260
dranje dijete
adolescenti 400
amenorea 404
duktus arteriozus
infuzija prostaglandina 388, 389
otvoren 382-3
dunik
opstrukcija 276
palpacija 31
duina, merenje 23
novoroenad 367
dvogodinjaci
dijabetes melitus, praenje 320
izlivi besa 242
E
edem
angioneurotski 171
generalizovan 198-9

Indeks
gleanj 28
znakovi 33
edukacija 13-4
astma 313
dijabetes melitus 316
epilepsija 328
gluvoa 360
hronino oboljenje 306
ishrana 412
nemogunost, anatomska/
funkcionalna 348-9
obavezna 14
problemi sa ponaanjem 412
programi u tekoj nemogunosti
uenja 357
roditeljstvo 13
ekcem 171-6
ekspektoranti 98
elektroencefalografija 325
elektoliti, plazma 289
elektrokardiografija 330
elementi u tragu 8
emocionalna podrka u karcinomu
335
emocionalna zloupotreba 263-4
deca pod rizikom 420
emocionalni problemi 238-45
agresija 242-3
glavobolja 139-40
gojaznost 213
zbrinjavanje 239-40
encefalopatija, hipoksikoishemijska 366
energija, zahtevi u najranijem
detinjstvu 8
endokarditis videti infektivni
endokarditis
endokrina disfunkcija
identifikovanje 417
neuspeh u napredovanju 212
enkopreza 125
emocionalni problemi 242
enterobijaza 149, 181-2
enureza
dnevna 151-3
putokaz za dijagnozu 152
emocionalni problemi 242
nona 153-5
kratak osvrt 154
epifiza femura, skliznuta glava 146
epifizna hrskavica, fraktura 192
epiglotitis
akutan 106, 108
kratak osvrt 108
opstrukcija gornjih disajnih
puteva 275
epilepsija 248, 250, 322-8

akutni napad, zbrinjavanje 326-7

definicije 322-4
edukacija 328
ispitivanja 325, 327
ispoljavanje 325
kratak osvrt 329
kontrola 326
medikacija 325-6
patoloka fiziologija 322-4
pitanja koja se tiu kole 327, 328
pitanja koja se tiu porodice 328
praenje 327
prevalenca 322
prognoza 327
psihosocijalni inioci 328
slepooni reanj 285, 286, 324
spisak za ponovno razmatranje 327
telesni pregled 327
tipovi 324-5
voenje dnevnika 326
zbrinjavanje 325-8
epizode opasne po ivot, akutne
248, 249-50, 300-2
apnea 391
kratak osvrt 301
epileptiki napadi
apsans 248, 250, 324, 324
definicija 322-4
generalizovani 322-3, 324
toniko kloniki 324, 324
histerini 248, 251
meunarodna klasifikacija 322,
324
miokloniki 248, 250, 324, 324
parcijalni 248, 250, 324, 324
slepoonog renja 285, 286, 324
eritema infektiozum 164, 165, 166
Escherichia coli 86
gastroeneritis 115-6
perinatalna infekcija 392-3
etika pitanja 15-7
konflikti 17
etnike grupe 15
etosuksimid 326
evidencija o zdravlju deteta 408-20
imunizovanje 413-7
kontrolisanje rastenja 417-9
programi 408
skrining 409-12
ukljueni profesionalci 408-9
zatita dece 419-20
zdravstveno obrazovanje/
unapreenje zdravlja 413
evidencija o zdravlju deteta 409
ezofagitis 112-3
bol 147
refluks 133

447

F
febrilno dete/groznica 76-94
infekcije, prouzrokovai 76,
77-87, 88, 89
infektivni endokarditis 330-1
ispitivanja 77
ispoljavanje 76-7
konvulzije 282-3, 285-6
kratak osvrt 286
pregled 77
putokaz za diferencijalnu
dijagnozu 78
stridor 104-5
zbrinjavanje 77
femoralni puls 369
fenilketonurija, skrining 410
fenitoin 326
fenobarbiton 390
fizikalna terapija
cerebralna paraliza 353
juvenilni hronini artritis 343
fluorid, nadoknada 268
folikulostimuliui hormon (FSH)
397
fontanele, palpacija 41
fragilni X-hromosom 233, 234
frekvenca srca pri oivljavanju
novoroeneta 365-6
G
gamaglobulin, intravenski 169
gasovi u krvi 57
tumaenje 58
kontrolisanje u respiratornom
distresu 380
gastroenteritis 115-6
gubitak tenosti 287-8
kratak osvrt 116
posledica nepodnoenja laktoze
120
gastroezofagusni refluks 110, 111-2
bol 137, 147
kratak osvrt 112
neuspeh u napredovanju 210, 212
gastrointestinalno oboljenje,
artritis 193
gastrointestinalni sistem
bebe male telesne mase 378
cistika fibroza 339, 340
opstrukcija creva kod
novoroeneta 373
simptomi 110-30
takoe videti creva
gastrokolini refleks 119
Gatrijev test 410
Gauerov znak 38, 230

448

Indeks

geganje 37-8
genetika konstitucija, neuspeh u
napredovanju 212
genetiki sindromi
gojaznost 213
mala glava 220-1
nemogunosti uenja 355
neuspeh u napredovanju 212
nizak stas 206
genetiko savetovanje
anatomska/funkcionalna
nemogunost 348
cerebralna paraliza 355
Dienova miina distrofija 230
nemogunosti uenja 357
genetika
dijabetes melitus 322
hronino oboljenje 306
rastenje 4-5
genitalije 186-9
dvosmislene 371, 401
pregled 36-7
pregled novoroeneta 370-1
razvoj u pubertetu 398
gestacioni uzrast 375
Giardia lamblia 119, 121-2, 138
ginekoloki problemi,
adolescentkinja 404-6
ginekomastija 401
glava
kontrola 49-50
mala 220-1
novoroene 366-7
obim 23
rastenje 216
skrivene povrede 260
veliina 216
velika 216-7, 218-9, 220
patoloki uzronici 217, 218-9,
220
glavne tegobe 19, 20
glavobolja 139-43
telesni pregled 140
tenziona 140-1
kratak osvrt 142
putokaz za dijagnozu 141
uzimanje anamneze 139-40
uzronici 140-3
glikoza, intravenska injekcija 320
glikoza, koncentracija u krvi 317,
318
kontrola 318
bebe male telesne mase 377
glomerulonefritis, akutan 155,
156-7
kratak osvrt 157
glukagon, injekcija 319-20

gluvoa
cerebralna paraliza 358
komuniciranje 359
konduktivna 79, 357, 359
nemogunosti uenja 360
obrazovanje 360
posle zauaka 196
senzorineuralna 357, 359-60
skrining 411-2
gnjide 181
gojaznost 212-6
dijagrami rastenja 215
ispitivanja 213-4
kratak osvrt 214
nutritivna 214, 216
prognoza 216
spreavanje 216
telesni pregled 213
uzimanje anamneze 213
uzronici 214, 216
visok stas 207, 214
zbrinjavanje 214
gonorea 400
gornji disajni putevi
opstrukcija 106, 275-7
apnea 393
kratak osvrt 276
tonzilitis 78
zvukovi 32
gornji respiratorni trakt, infekcije
77-8, 96
kaalj 98-9
govor
bebe 6, 7
kvalitet 40
razvoj 52
govorna terapija 411
cerebralna paraliza 353
rasepljenje usne/nepca 367-8
govorne tekoe 224-8
ispitivanja 226-7
klasifikacija 225
telesni pregled 226
uzimanje anamneze 226
greke prelamanja 265-6, 267
grickanje noktiju 241-2
grinje, uga 180-1
groznica videti febrilno dete/
groznica
grudni ko
bol 146-7
palpacija 31-2
pregled 97-8
procena irenja 32
kaalj prouzrokovan infekcijom
98-9
guavost 194, 195

tireoiditis 196, 197

guteraa, insuficijencija 118
cistika fibroza 121, 339-40
H
Haemophilus influenzae 79, 92
epiglotitis 108
mastoiditis 197
Haemophilus influenzae tip B 415
imunizacija 106, 108, 415
Hajmlihov manevar 104, 106, 276-7
Harisonova brazda 31, 312-3
hemangiom, povrinski 176, 177
hematoloko oboljenje, artritis 193
hematurija 61, 155-7
ispitivanja 155-6
putokaz za dijagnozu 156
purpura Henoh-enlajn 168
telesni pregled 155
uzimanje anamneze 155
uzronici 156-7
vebanje 157
hemioterapija
karcinom 334
kasne posledice 335
hemiplegija 38
spastika 326-7
hemiplegian hod 38, 265
hemofilija
artritis 193
bol u nozi 146
hemoglobin 55
elektroforeza 343
glikozirani (HbA1-c) 319, 321
hemoglobinopatije, skrining 412
hemolitika bolest novoroeneta
385-6
hemoliza, fetusna 385, 386
hepatitis
novoroeneta 387
virusni 128-9
kratak osvrt 129
hepatitis A 128
kratak osvrt 129
hepatitis B 128
kratak osvrt 129
novoroeneta 387
hepatomegalija, ok 277
hepatosplenomegalija 36, 232
konvulzije novoroeneta 389
utica 128
hernijacija modanog stabla i/ili
cereberalnih formacija 83
hernije
abdominalne 34, 37
palpacija 34

Indeks
dijafragmalne 381, 393-4
ingvinalne 34, 37, 186-7, 188
kratak osvrt 187
herpes, infekcija 60
herpes simpleks
meningoencefalitis 83
povratne infekcije koe 180
hidrocefalus 217, 218-9, 220
kratak osvrt 217
meningitis novoroeneta 390-1
meningokela 370
hidrokela 37, 186, 187
hidronefroza 374-5
hidroksihlorokvin 342
Hifov test 417
higijena
dentalna 268, 413
loa 149
higijena zuba 268, 413
hiperaktivnost 243
hiperbilirubinemija
konjugovana 127, 386, 387
utica zbog majinog mleka 386
hiperbilirubinemija, konjugovana
385
hiperglikemija 59, 316
prevladavanje porodice 322
hiperkalemija 57
hipernatremija 56
dehidracija 58-9
hipertenzija 143
hipertireoza 195
hipertonija, bebe 42, 369
hiperventilacija 57, 59, 248, 251
hipoglikemija 251, 319-20
bebe male telesne mase 377-8
prevladavanje porodice 322
zbrinjavanje 317
hipokalemija 57
hiponatremija 56
dehidracija 58-9, 287-8
hipospadija 370-1
hiposoplenizam 94
hipotenzija, ok 277, 278
hipotalamus, supresija 400
hipotermija kod beba male telesne
mase 377
hipotireoza 195, 196-7, 204-5
gojaznost 213
kongenitalna
opte kanjenje razvoja 233,
235
skrining 410
nizak stas 203
steen, kratak osvrt 199
hipotonija 232
bebe 42, 369

hipoksiko-ishemika
encefalopatija 366
Hirprungovo oboljenje 122, 123,
124, 373-4
kratak osvrt 374
hitna stanja 270-2
dijabetika ketoacidoza 319
ispitivanja 272
ispoljavanje 270-2
telesni pregled 272
uzimanje anamneze 271
zbrinjavanje 272
hitnost mokrenja 153
HIV infekcija 93-4, 399-400
kontraindikacija za dojenje 10
kratak osvrt 94
hlamidija 400
hod 37-8, 40
abnormalan 264-5
hodanje na prstima 51
horeoatetoza 37
hormon koji oslobaa
gonadotropin (GnRH) 397
hormon rastenja 4
nedostatak 205-6
hramanje 143-6
spreavanje 411
uzronici 145-6
hrana
aspiracija 101
migrena 141, 142, 143
abdominalna 139
nepodnoenje 122
osetljivost 119
zdrava ishrana 268
hranjenje
bebe male telesne mase 377-9
nazogastrino 378
neonatalni problemi 369-70
rascepljenje usne/nepca 367-8
razvoj sposobnosti 53
humani papiloma virus (HPV) 400
hvatanje, motoriki razvoj 51
I
igranje 7
impetigo 178, 179
imunizacija 413-7
imunoloka deficijencija/supresija
270
karcinom 335
presaivanje kotane seri 334
imunoloki regulatorni lekovi 342
idiopatska trombocitopenijska
purpura 168-9, 171
kratak osvrt 170

449

indeks telesne mase (ITM) 26

gojaznost 213
indometacin 382-3
infantilni spazmi 248, 250, 324-5, 326
infekcije
antibiotska terapija 279
apnea 392-3
bebe male telesne mase 378-9
bolnika (nozokomijalna) 393
broj belih krvnih zrnaca 56
cerebrospinalna tenost 59-60
dijareja 115, 119
gornjeg respiratornog trakta
77-8, 96, 98-9
groznica 77-87, 88, 89
intrauterina 233, 236
kaalj 98-9
osipi 161, 162
oivljavanje 278
perinatalna 392-3
povratna 93-4
prematuritet 392
prenatalna 376-7, 389
respiratorna insuficijencija 274
respiratorni distres 380
ok 278-9
TORCH 376-7, 389
utica novoroeneta 387
videti takoe parazitske infekcije,
infekcije urinarnog trakta
infektivna mononukleoza 195-6
kratak osvrt 197
infektivni endokarditis 91
spreavanje 330-1
inhalatori 314-5
inhalatori sa izmerenom dozom 310
injekcije zlata 342
inkompatibilnost ABO krvne grupe
385-6
inkontinencija, stres/hitnost 153
insuficijencija srca 102, 251-2, 253
kongenitalno oboljenje srca 330,
331
znakovi 25
insulin 317-8, 319
rezistencija 213, 216
intenzivna nega, odustajanje 15
intermitentno ventilisanje uz
pozitivan pritisak 380
intrakranijalna hemoragija
hidrocefalus 217, 220
prematuritet 391
intrakranijalni pritisak, povien
140, 143
otvoreni avovi 216
intrauterine infekcije, opte
kanjenje u razvoju 233, 236

450

Indeks

intrauterino usporenje rastenja

375-7
konvulzije novoroeneta 389
kratak osvrt 378
neuspeh u napredovanju 209,
210, 212
nizak stas 206
intravenski gamaglobulin 169
intraventrikularna hemoragija 391
intususcepcija 293, 294-5
kratak osvrt 296
invalidska naknada za negu 349
iridociklitis 341
ishrana 8-13
aditivi 11
adolescenti 13, 400
bebe 8-13
cerebralna paraliza 353
edukacija 412
gojaznost, spreavanje 216
karcinom 335
kongenitalno oboljenje srca 330
neodgovarajua 264
predkolska deca 12-3
rastenje 4
kolska deca 13
zdrava ishrana 268
takoe videti dojenje,
prilagoeno mleko, odbijanje
od sisanja
ispitivanje peta-potkolenica 40
ispitivanje razvoja 412
izjava o specijalnim obrazovnim
potrebama 245, 348-9, 356
izlaganje kunoj praini kod astme
311
izlivi besa 242
izmiljena bolest 263
izostajanje iz kole 244
J
jedinice za opekotine 299-300
jejunum, biopsija 120
jetra
hepatomegalija 277
palpacija 28, 34
presaivanje 130
videti takoe
hepatosplenomegalija
jezik
kanjenje 227-8
prepreke 15
razvoj 52
jezike tekoe 224-8
putokaz za dijagnozu 227
razvrstavanje 225

uzronici 227-8
jeziki poremeaji 228
K
kalijum, koncentracija 56-7
kampanja Natrag na spavanje 302
kampilobakter 116
karbamazepin 326
karbarila ampon 181
karcinom 332-8
emocionalna podrka 335
etiologija 332
histologija 333
imunosupresija 335
ishrana 335
ispoljavanje 333
kasne posledice leenja 335
kratak osvrt 336
leenje 334-5
metabolike posledice 334
patoloka fiziologija 332
pitanja koja se tiu porodice 337
pitanja koja se tiu kole 337
prevalenca 332
prognoza 335-7
relaps 335
sekundarni 337
stepenovanje 333
tipovi 333
takoe videti leukemija,
malignitet
zbrinjavanje 333-7
kardiorespiratorni zastoj 273
kardiovaskularni sistem
kako da se pregleda 28
palpacija 25, 28-9
takoe videti srce
pregled 25, 28-30, 31
karlica
mase 153
zapaljenjsko oboljenje 139
karta sa zvezdicama 239-40
katarakta
novoroeneta, pregled 367
skrining 410
kaalj 96-9
ispitivanja 98
karakteristike 97
povratni 97
putokaz za diferencijalnu
dijagnozu 99
respiratorna insuficijencija 276
uzimanje anamneze 97
uzronici 98-9
zbrinjavanje 98
takoe videti pertuzis

kanjenje u razvoju, opte 230-6

ispitivanja 232
udruena stanja 233-6
putokaz za dijagnozu 233
telesni pregled 232
uzimanje anamneze 232
zbrinjavanje 232-3
kanjenje u sazrevanju 227
kernikterus 385
ketoacidoza videti dijabetika
ketoacidoza
ketonurija 316
ispitivanje zbog 318
ketoza, ispitivanje zbog 318
kimeni prljenovi, tela 62
kijavica 105-6
kiseonik, kontrolisanje 57, 102
kiseonik, parcijalni pritisak (Pao2)
57, 381-2
kiseonik, leenje 102
cijanoza kod novoroenadi
387-8
respiratorni distres sindrom
381-2
klistir barijum-sulfatom 295
klinika pitanja 67
kliniko stanovite, etiki konflikti
17
klonazepam 326
klonus 39
kljune kosti 62-3
koarktacija aorte 255, 369
kolageno vaskularno oboljenje 92,
146
kolena, savijena 265
kolike 133
anamneza 137
kratak osvrt 133
kolostomija u Hirprungovoj
bolesti 374
kolostrum 9
koma 280-2
anamneza 280-1
ispitivanja 281-2
kratak osvrt 282
prognoza 282
telesni pregled 281
uzronici 260
zbrinjavanje 282
komuniciranje
bebe 7
gluvoa 359
medicinska etika 17
koncentracija hlorida, test znojenja 64
koncept izvrenja 15-6
koncept neizvrenja 15-6
kondilomata akuminatum 178, 179

Indeks
kongnitalna adrenalna hiperplazija
401
kongenitalne anomalije
srca 388-9
dojenje 10
gastrointestinalne 138
hidrocefalus 217, 220
kime 152, 153
pregled novoroeneta 373-5
konsultacija 19-22
kontracepcija 406
kontura srca 63
konvulzije 282
anamneza 284
definicija 322-4
febrilne 283, 285-6
kratak osvrt 287
generalizovane 282-7
kratak osvrt 286
hipoglikemija 377-8
ispitivanja 284
novoroeneta 377, 389-91
kratak osvrt 390
prognoza 285
telesni znakovi 284
uzronici 283, 285-6
zbrinjavanje 284-5
Koplikove mrlje 162, 163, 164, 165
koprivnjaa 171
kosopasica 179, 180
kortikosteroidi
juvenilni hronini artritis 342-3
oslobaanje surfaktanta 380-1
preko koe 172-3
prekomerna upotreba 205
sistemska primena 279
kotana sr, transplantacija u
karcinomu 334
koa, lezije 34, 159-84
diskretne 176, 178, 179, 180
putokaz za dijagnostikovanje
180
hronine 171-3, 174, 175-6
putokaz za dijagnozu 173
mladei 176, 177
opis 159
opte kanjenje razvoja 232
ok 277
tipovi 159
urtike 171
utica 128
videti takoe osipi
krajnici, pregled 45
kranijalni nervi
pregled 40-1
oduzetosti 140
kraniostenoza (kraniosinostoza) 221

kratkotrajno ostajanje bez daha

249-50
kratak osvrt 249
kratkovidost 265, 411
kreatinin, serum 56
krepitacije 32
kriptorhizam 188-9
kratak osvrt na 189
krkori 32
Kronova bolest 92, 343
artritis 193
dijareja 121
krup 106-7
kratak osvrt 107
stridor 104-5
kruooci za majke i malu decu 14
krv
gubitak preko stolice 119
pH 57, 289
u stolici 125-7
krvna slika 55-6
stvaranje modrica 262
krvni pritisak 30
kuk
kongenitalno iaenje 265, 371-3
kratak osvrt 372
skrining 411
septiki artritis 145
kulturoloke barijere 15
Kumbsov test 384-5
Kusmaulovo disanje 59
Kuingov(va) sindrom/bolest 204
kvadriplegija, spastika 326-7
kvalitet ivljenja 16
L
labijalne priraslice 189
labijalni herpes 179,180
lakat, iaenje 191-2
laksativi 124
bulimija 402
laktacija
fiziologija 8-9
videti takoe dojenje
laktoferin 258
laktoza, nepodnoenje
kongenitalna 120
sekundarna 118-9, 120
laparotomija
akutni abdomen 293
perforacija creva 379
laringotraheobronhitis 105-6, 107
larinks, opstrukcija 276
lana groznica 93
leenje gvoem kod anemije 257
Leg-Kalve-Pertesova bolest 145

451

lekari opte prakse 409

lepljivo uvo 45, 79
leukemija 56, 258-9, 337
artritis 193
bolest kostiju 146
kratak osvrt 338
pireksija nepoznatog porekla
91-2
uveanje limfnih vorova vrata
193-4
leukocitoza 56
limfni vorovi, uveanje 35-6,
193-4
limfom 194
lipom, donji deo kime 152, 153
literatura, ocenjivanje 68, 69
lobanja, rendgenski snimak,
epilepsija 325
lumbalna punkcija
konvulzije 286
meningitis 83
meningitis novoroeneta 390-1
luteinizujui hormon (LH) 397
M
make, izloenost u astmi 311
majino mleko 8
anti infektivni agensi 10
lekovi u 10
poreenje sa prilagoenim
mlekom 10-1
zatita od nedostatka gvoa 258
majke, meusobno delovanje sa
bebama 6-7
maksimalni protok, kontrolisanje
311
malapsorpcija 118-9
bol 138
cistika fibroza 339-40
ciroza 129-30
neuspeh u napredovanju 210, 212
mala telesna teina na roenju
375-9
trudnoa u adolescenciji 405
malation 181
male boginje 161, 162, 163, 165,
415-6
kratak osvrt 163
vakcina 415-6
malignitet
artritis 192-3
bol u nozi 146
relaps 335
titasta lezda 194
videti takoe karcinom
maljiasti prsti 24, 25, 30-1

452

Indeks

astma 312-3
cistika fibroza 338
kaalj 97
utica 128-9
manipulacije, motoriki razvoj 51-2
masaa srca, spoljanja 273
mase, palpacija trbuha 34
masti, ishrana 8
mastitis 10
mastoiditis 79, 197
mastoidni nastavak, oteknutost 194
masturbacija 242
medicinska etika 15
donoenje odluke 17
medicinski problemi
otkrivanje 409
skrining 409-12
medijastinum, devijacija 31
medikacija
astma 308-10
cerebralna paraliza 353
dijabetes melitus 317-8
epilepsija 325-6
juvenilni hronini artritis 342
sistemi za dopremanje lekova u
astmi 310
mekonijum
ispitivanje belanevina 412
opstrukcija creva 373
menarha 398, 404
kanjenje 204, 400
meningitis 82-4
diferencijalna dijagnoza 83
dijagnoza 59, 83
glavobolja 143
gnojni 415
komplikacije 84
konvulzije novoroeneta 390-1
kratak osvrt 85
meningokela 370
prognoza 84
uzronici 83
zbrinjavanje 83-4
meningoencefalitis 196
meningokela 370
meningokokcealni meningitis 84
meningokokcemija 84-5, 161
kratak osvrt 86
purpuriki osip 84, 167, 169
ok 277
meningokokus C 415
menstrualne smetnje 404-5
jako krvarenje 405
mentalna retardacija videti
nemogunosti uenja
merenje videti antropometrijske
mere

merenje visine 23
metabolika acidoza 59
dehidracija 289
metabolika alkaloza 58
metotreksat 342
mezenteriki adenitis 138, 293,
295-6
migrena 141-2
abdominalna 139
kratak osvrt 142
mijelomeningokela 370
mikrocefalija 220-1
opte kanjenje u razvoju 232
mikrognatija 392, 393
minerali 8
mii
masa 38
napetost 38, 41-2
snaga 39
miina distrofija 230
kratak osvrt 231
miinoskeletni sistem
bol 147
pregled 43-4, 191
mladei 176, 177
jagodast 177
pigmentovan 176
plameni 176, 177
mleko
alergija 102
krvava dijareja 127
dijareja, zbrinjavanje 115
videti takoe dojenje,
nepodnoenje belanevina
kravljeg mleka, prilagoeno
mleko
MMR vakcina 415-6, 417
modrice 260, 261, 262-3
mokraa
svrab 128
urinokultura 61, 149, 155
mokrana beika, neurogena 152-3
mokrenje, obrazac 150
mokrenje, uestalost 149-51
moluskum kontagiozum 178, 179
mongolska mrlje 176, 177
Moroov refleks 43, 369
monice
oteenost 186-8
putokaz za dijagnozu 186
razvoj 398
motorika, pregled 38-9
motoriki razvoj
bebe 49-52
fin 51-2
grub 49-50
kanjenje sazrevanja 229

motorna vozila, udesi 399

mozak
insulti mozga u razvoju 221
videti takoe intrakranijalno
krvarenje, intrakranijalni
pritisak
mrlje boje porta 176, 177
mucanje 227
Mycobacterium tuberculosis 417
dojenje, kontraindikacija 10
Mycoplasma pneumoniae 81, 99
N
nabiranje eludanog fundusa po
Nisenu 112
nadraajne suspstance, astma 311
nadlenost po Giliku 17
nalokson 57
napadi 247, 249-51
akutni 326-7
definicija 322-4
ispitivanja 247, 249
putokaz za diferencijalnu
dijagnozu 248
refleksni anoksini napadi 248,
250
telesni pregled 247
uzimanje anamneze 247
natrijum, koncentracija 56
dehidracija 58-9, 287-8, 289
test znojenja 64
natrijum, transport 338
navike, neeljene 241-2
navike u ishrani 13
nazogastrino hranjenje 378
nega zuba 384
za rascep usne/nepca 342
negovatelji
odnos sa bebom 6
negovateljica deteta 14
takoe videti porodica, roditelji
Neisseria meningitidis 84, 278
nejednakost 14-5
nekrotizujui enterokolitis 378, 379
nemogunost, anatomska/
funkcionalna 347-62
dijagnoza 347, 348
ispoljavanje 347
kratak osvrt 351
najnovije vesti 348
pitanja koja se tiu porodice 349
pitanja koja se tiu kole 349-50
procena 347
pruanje podrke 349
zbrinjavanje 347-50
nemogunosti uenja 355-7

Indeks
cerebralna paraliza 355
deficiti vida 360
dijagnoza 356
disleksija 244-5
duboka 355
etiologija 355
genetiko savetovanje 357
genetiki sindromi 355
gluvoa 357
gojaznost 213
idiopatska, teka 233, 236
ispoljavanje 356
jezike tekoe 227
kanjenje u prohodavanju 230
klinike karakteristike 355
kongenitalna hipotireoza 233,
235
kratak osvrt 358
opte kanjenje razvoja 233, 236
patoloka fiziologija 355
pitanja koja se tiu porodice 357
pregled 357
prevalenca 355
problemi sa ponaanjem 357
programi obrazovanja 355
rano intervenisanje 356
kola 356, 357
teka 355
zbrinjavanje 356-7
nepodnoenje belanevina 118
kravljeg mleka 122
krvava dijareja 127
neposlunost 242
neprekidno pozitivan pritisak u
disajnim putevima 380
leenje za cijanozu
novoroeneta 387-8
opstruktivna apnea 393
respiratorni distres sindrom 380-2
nervni sistem
kako da se pregleda 37, 41
nervoza kod novoroenadi 367
nespretnost 245
nesreni sluajevi 299-300
adolescenti 399
unapreenje zdravlja 412-3
motorno vozilo 399
nesteroidni antiinflamatorni lekovi
342
neuralna tuba, abnormalnosti
hidrocefalus 217
kratak osvrt 371
pregled novoroeneta 369-70
neurodegenerativni poremeaji 233,
235
neurofibromatoza 236
caf-au-lait makule 176, 177

neurogena beika 152-3

neurokutani sindromi 232
opte kanjenje u razvoju 233,
236
neuroloki pregled 37-43
bebe 41-3
kako da se pregleda 37, 41
novoroene 369
neuroloki znakovi 37-8
fokusni 140
neuspeh u napredovanju 207-8,
209-10, 211-2
celijaka bolest 209, 210
cistika fibroza 121
dijagrami rastenja 209
genetiki uzronici 210, 212
intrauterino usporenje rastenja
209, 210
ispitivanja 208, 210
klinike karakteristike 211
kongenitalno oboljenje srca 328,
329-31
neorganski 207, 208, 211, 264
kratak osvrt 211
organski 207, 210, 212
putokaz za diferencijalnu
dijagnozu 210
prognoza 211
psihosocijalni inioci 208, 209,
210, 211
telesni pregled 208
uzimanje anamneze 208
uzronici 208, 209-10, 211
zbrinjavanje 208, 211
nicanje zuba 268
plakanje 132
nistagmus 40
nizak stas 202-6
endokrini uzronici 204-6
intrauterino usporenje rastenja
377
ispitivanja 203
kanjenje sazrevanja 204
normalna varijanta 204
psihosocijalni uzronici 206
putokaz za dijagnozu 204
telesni pregled 203
uzimanje anamneze 202-3
uzronici 202, 204-6
zbrinjavanje 203, 204
none more 241
noni teror 241, 248, 250
nokti 24
pregled 24
nos, pregled 45
noni prsti, unutra okrenuti 264,
265

453

novoroene 364
apnea 391-3
kratak osvrt 392
asfiksija 58, 366
cijanoza 367, 387-9
kratak osvrt 388
kongenitalne anomalije 373-5
konvulzije 378, 389-91
kratak osvrt 390
mala telesna masa 375-9
problemi 377-9
za gestacioni uzrast 375-7
merenje 367
nadutost trbuha 369
nefrotski sindrom 198-9
kratak osvrt 200
neoplastiko oboljenje 93
bol u nozi 146
neuroloki pregled 369-70
oivljavanje 365-7
pregled 366-75
respiratorni distres 379-84
kratak osvrt 381, 383
skrining testovi 410-2
telesni pregled 367
uzimanje anamneze 367
utica 367, 384-7
kratak osvrt 386
O
obdanite 14
objekti zdravstvene zatite,
adolescenti 396
oblik grudnog koa 30-1
asimetrija 31
astma 312-3
cistika fibroza 338-9
oboljenje
dijabetes melitus, praenje 320
rastenje 4
teko 270
oboljenje, akutno 74
akutni bol u trbuhu 291-6, 296
dehidracija 287-91
ispoljavanje 270-2
kardiorespiratorni arest 273
koma 280-2
konvulzije 282-7
nesreni sluajevi 299-300
opekotine 299-300
respiratorna insuficijencija 273-5
ok 277-9, 280
trovanje 296-9
oboljenje, hronino 304-7
dete, uticaj 304-5
kontrolisanje 418

454

Indeks

kratak osvrt 307

neuspeh u napredovanju 212
nizak stas 206
porodica, uticaj 305
potrebe 304
prevalenca 304
savetovanje 306
zbrinjavanje 306-7
oboljenje donjeg respiratornog
trakta 96
oboljenje srca, kongenitalno 31,
252, 254, 328, 330
dijagnoza 330
ispoljavanje 330
kratak osvrt 332
pitanja koja se tiu porodice 331
pitanja koja se tiu kole 331
prevalenca 328
spisak za proveru 331
zbrinjavanje 330-1
oboljenje aka, stopala i usta 167
oi
kako da pregledate 46
pokreti 47
takoe videti slepilo, vid
pregled 45-7
dijabetes melitus 322
odbijanje od sisanja 11-3
odustajanje od leenja 16
okcipitofrontalni obim glave 23
novoroenad 367
oftalmoskop, izmamljivanje
crvenog refleksa 410
onesveivanja 247, 249-51
putokaz za diferencijalnu
dijagnozu 248
oparotine
koje nisu sluajne 260-1
sluajne 299
opekotine
koje nisu sluajne 260
sluajne 299-300
operacija
apendicitis 294
cerebralna paraliza 353
epilepsija 326
Hirprungova bolest 373-4
karcinom 334
premetenost velikih krvnih
sudova 388
rascepljenje nepca/usne 367-8
opijati 10
materinski uticaj na novoroene
366
opstipacija 122-4
anamneza 123
bol 137

dijareja zbog prelivanja 122

funkcionalna 123-4
ispitivanja 123
kratak osvrt 125
krv u stolici 125-6
povraanje 110
raspukline anusa 126-7
telesni pregled 123
uzronici 122, 123-4
zbrinjavanje 124
opservacija deteta 24, 28
optinski pedijatri 409, 420
oralna rehidracija, tenosti 115,
290-1
orhitis 196
ortodoncija, rascepljenje usne/
nepca 367-8
osetljivost na penuave kupke 149
osipi 160-84
akutni generalizovani 162-4, 165
putokaz za dijagnozu 161
akutni poetak 160-2
akutni vezikularni 166-7
ispitivanja 161
opis 159
osip u pelenama 182-4
kratak osvrt 184
labijalne priraslice 189
putokaz za dijagnozu 182
purpuriki 84, 167-9, 171, 170
putokaz za dijagnozu 161
telesni pregled 160-1
uzimanje anamneze 160
vaskulitis 193
zbrinjavanje 161-2
osteogenezis imperfekta 262
osteomijelitis 92, 192-3
bol u nozi 146
kratak osvrt 92
otitis medija 45, 79
bol 132
glavobolja 143
izliv 359
kratak osvrt 80
male boginje, komplikacija 162
mastoiditis 197
sekretorni 79, 357-8
skrining 411
tonzilitis 78
oto-akustiki emisioni skrining 411
otok glenja 28
otvoren duktus arteriozus 382-3
ovarijumi, ciste 139
oivljavanje
novoroene 365-6
teka infekcija 278
utapanje 300

P
palac, sisanje 241
palidno zaustavljanje daha na nako
vreme 248, 250
paracetamol 77
trovanje 298-9
parasternalno dizanje 28
parazitske infekcije
bol 138
dijareja 121-2
nematode 149, 181-2
parotidne lezde 194
patnja, etika pitanja 16
patronane sestre 408, 419-20
paukoliki mladei 128
pazuh, pregled 35
pedikulozis kapitis 181
pektus ekskvatum 31
pektus karinatum 25, 31
penicilamin 342
penis, pubertetski razvoj 398
peptika grizlica 137
perinatalna anamneza 19-20
perinatalna statistika 364
perinatalna stopa smrtnosti 364
peritonitis 379
peritonzilarni apsces 78
periventrikularna leukomalacija
391
permetrin 181
pertuzis 99
kratak osvrt 416
oboljenje 415
vakcina 415
zvidanje 100
Peta bolest 164, 165, 166
pijelonefritis 138
pijenje
obrazac 150
razvoj sposobnosti 53
pilokarpin, jontoforeza 64
pireksija nepoznatog porekla 89-93
ispitivanja 90, 91
uzronici 91-3
zbrinjavanje 91
pizotifen 141
plakanje
uzronici 133
prekomerno 132-3
zbrinjavanje bebe 132-3
plan akcije 21-2
plantarni refleks 39
plastina hirurgija, rascepljenje
nepca/usne 368
pleuralni izliv 64
plodnost
cistika fibroza 339-40

Indeks
rizian seks 399-400
plua
cistika fibroza 338, 339
hipoplazija 375
kolaps 63, 64
konsolidacija 63, 64
patologija 63, 64
prenaduvanost 103-4
rendgenski snimak 63
surfaktant 380-1
pluno srce 254
pneumokokna vakcinacija 94
pneumonija 80-2, 383
kratak osvrt 82
podofilin 178
podrka, pruanje
gojaznost 214, 216
hronino oboljenje 306
pokretljivost
bebe 7
motoriki razvoj 49-50
obuavanje zbog oteenja vida
361-2
polidipsija, habitualna 150-1
polio, imunizovanje 415
poliurija 149-51
hronina bubrena insuficijencija
151
poremeaj deficita panje 245
poremeaji ishrane 400, 402
identifikovanje 418
kratak osvrt 403
pokret
abnormalan 37-8
novoroene 366-7
obim 44
pokreti trzanja 37
ponovno punjenje kapilara 29, 277
poremeaji razvoja, mikrocefalija
221
porodica
dete oteenog vida 362
emocionalni problemi 239-40
hronino oboljenje
podrka 306
uticaj 305-6
kongenitalno oboljenje srca 331
nemogunosti uenja 357
pitanja povodom cerebralne
paralize 354-5
pitanja povodom epilepsije 328
pitanja povodom gluvoe 360
pitanja povodom karcinoma 337
podrka detetu sa anatomskim/
funkcionalnim
nemogunostima 347-50
problemi sa ponaanjem 239-40

struktura 15
uputstva/podrka deije
zdravstvene slube 420
uticaj astme 313-5
uticaj dijabetesa melitusa 322
uticaj juvenilnog hroninog
artritisa 342-3
porodina anamneza 20
gojaznost 213
neuspeh u napredovanju 208
poststreptokokni alergijski
poremeaji 78
postupak po Ramstedu 113
Poterov sindrom 375
povraanje 110-4
akutni abdomen 293
anamnestiki podaci o migreni
141
prebojeno unim bojama
malrotacija 138
opstrukcija creva 373
bulimija 402
telesni pregled 110-1
uzimanje anamneze 110
zbrinjavanje 111
povrede
koje nisu sluajne 259-60, 261,
262-3, 419
takoe videti traumu
sluajne 413
praksa zasnovana na dokazima
66-7
smernice 67-72
ocena 70-1, 71
procena 69-70
primena 69-70
upotreba 72
pramen dlake, donji deo kime 152,
153
pravci pogleda 46
prednizolon 310
predkolsko dete
ishrana 13
rastenje 4
pregled deteta 20-1
febrilno dete 76-7
genitalije 36-7
grlo 36, 45
kardiovaskularni sistem 25-30
kranijalni ivci 40-1
miinoskeletni sistem 43-4
motorika 38-9
nervni sistem 37-43
nos 45
pristup 22-4, 26-7
respiratorni sistem 30-3
retikuloendotelni sistem 35-6

455

trbuh 33-5, 35
uvo 44-5
vid 45-7
pregled onog dna 47
prekordijum, palpacija 28
prelomi 261, 262
epifizna hrskavica 192
prematuritet 364, 375
apnea 393
asfiksija 378
hidrocefalus 217-8
infekcije 392-3
intrakranijalna hemoragija 391
kratak osvrt 376
opstruktivna apnea 393
poremeaji 375
retinopatija 379
utica 385
premetenost velikih krvnih
sudova 388-9
prenatalne infekcije 376-7
prepone
otekline 188
pregled 36
preponska kila 34, 37, 196-7, 188
kratak osvrt 187
prepucijum, neposuvratljiv 189
prilagoeno mleko 10-1
mleko od soje 122
tokom dojenja 9-10
priprema 11
prijem u bolnicu 74
akutna astma 310
jako bolesno dete 271
probadanje 147
problemi sa ponaanjem 238-45
teki 242-3
edukacija 412
enkopreza 125
enureza 153
glavobolja 140
gojaznost 213
hiperaktivnost 243
nemogunosti uenja 356
ozbiljan poremeaj 238
zbrinjavanje 239-40
procena razvoja 49-53, 224
govor 52
gruba motorika 49, 50
jezik 52
miljokazi 53
neuspeh u napredovanju 208
socijalne sposobnosti 52-3
znakovi koji upozoravaju 223
prognoza, etika pitanja 16
programi Siguran poetak 14
prohodavanje

456

Indeks

motoriki razvoj 49-50

zakasnelo 229-30
putokaz za dijagnozu 229
udruena stanja 231
propranolol 141-2
propriocepcija 39-40
prosean volumen eritrocita
(MCV) 55
prostaglandini 388, 389
proteinurija 61, 156
purpua Henoh-enlajn 167
Pseudomonad 393
pseudoparaliza 89
psihogena pitanja
enureza 153
poliurija 150
uestalost mokrenja 150
psihomotorni razvoj 5-7, 223
psihosocijalni inioci
adolescencija 395
astma 313
epilepsija 328
neuspeh u napredovanju 208,
209, 210, 211
nizak stas 206
rastenje 4
psihosocijalni simptomi 242
psorijaza 174, 175-6
osip u pelenama 183
pubertet
deaci 398
devojice 398
prevremeni 400-1
problemi 400-2
proces 397
stadijumi po Teneru 397, 398
zakasneli 204, 400
cistika fibroza 340
maturacioni 400
pubine dlake, razvoj 397, 398
prevremeni 400-1
pulmonalna hipertenzija 254
pulmonalna stenoza 256
puls
frekvenca 25
karakter 25
kolapsni 25
ritam 25
sporonarastajui 25
pupilarni refleks 47
purpura Henoh-enlajn 126, 167-8,
169
kratak osvrt 170
bol u zglobovima 193
puenje 98
adolescenti 399
izloenost u astmi 310

pasivno 97, 101-2

izbegavanje 302
unapreenje zdravlja 413
pupana kila 34, 369
R
radijalno-femoralno kanjenje 25
radiologija
epilepsija 325
rendgenski snimak trbuha 123
takoe videti rendgenski snimak
grudnog koa
radioterapija
karcinom 334
kasne posledice 335
radna terapija
cerebralna paraliza 353
juvenilni hronini artritis 343
rascep nepca/usne 367-8
rasprivai 309, 310
rastenje organa 5
rastenje, telesno 4-5, 202
cistika fibroza 338, 339, 340
gojaznost 213
intrauterino usporenje rastenja
377
iznenadni porast u pubertetu 397
kaalj 97
kratak osvrt 419
nanoenje 23, 26-7
opadanje 206
opte kanjenje razvoja 230-2
obrazac 203
organi 5
pregled deteta 22-5, 26-7
kontrola zdravstvenog stanja
417-9
standardi 23-4, 26-7
ubrzano 5
zanemarena deca 259-60
zlostavljana deca 259-60
rastvarai, zloupotreba 398
razdraljivost kod novoroenadi
367, 369
razrokost 45, 46, 47, 266
kako da pregledate 47
razvoj dojki 397, 398
deaci 401
prevremen 401
razvojni problemi
kratak osvrt 225
otkrivanje 409
skrining 409-12
razvojne sposobnosti 224
zabrinutost 223-36
rebra 63

refleks Babinskog 39
refleks hvatanja dlanom 43
refleks padobrana 42, 43
releksi 39
bebe 42, 43
vidni 47, 411-2
gastrokolini 119
kornealni svetlosni 47
Moroov 43, 369
primitivni 42, 43
sisanja 378
refluksni ezofagitis 133
registar o zatiti deteta 262, 420
regurgitacija 114
rehidraciona terapija 290-1
rektalni pregled 35
krv u stolici 126
rektalno krvarenje 126
uzronici 126-7
rendgenski snimak grudnog koa
61-4
kongenitalno oboljenje srca 330
cistika fibroza 339
upala plua 80, 81, 82, 383
rendgenski snimak trbuha 123
respiracija, kanjenje spontane 367
respiratorna acidoza 57, 58
respiratorna alkaloza 58
respiratorna insuficijencija 273-5
kratak osvrt 275
respiratorna frekvenca kod
novoroeneta 367
respiratorna podrka 380
respiratorni distres 30
infekcije 380
novoroene 379-84
kratak osvrt 381
pneumonija 383
uzronici 380-4
zbrinjavanje 379-80
respiratorni distres sindrom 57,
380-2, 383
dijagnoza 379, 381
hipoplazija plua 375
intrauterino usporeno rastenje
377
komplikacije 382
kratak osvrt 383
prognoza 382
zbrinjavanje 381
respiratorni sincicijalni virus 100,
103
respiratorni sistem
auskultacija 32
cistika fibroza 339
opservacija 30-1
palpacija 31-2

Indeks
perkusija 32
pregled 30-2
kako da se pregleda 31
lokalizacija znakova u grudnom
kou 33
rendgenski snimak grudnog koa
63
znakovi 96-108
videti takoe gornji vazduni
putevi, gornji respiratorni
trakt
resursi, oskudni 16
retikuloendotelni sistem, pregled
35-6
kako da pregledate 36
retinalna hemoragija 260
retinoika kiselina 402
retinopatija prematurusa 379
reumatoidni artritis videti artritis,
juvenilni hronini
rezus inkompatibilija 385, 386
reim ishrane
bez glutena 120
cistika fibroza 339-40
dijabetes melitus 318
gojaznost 214, 216
opstipacija 123
zbrinjavanje dijareje 115
roditelji
adolescent 396-7
dijabetes melitus, edukacija 316
diskusije o pitanju zdravlja 418
glava, veliina 221
hronino oboljenje, uticaj 305
meusobno delovanje majke i
bebe 7
pitanja saglasnosti u
kontracepciji 406
podrka zbog deteta sa telesnom/
funkcionalnom
nemogunou 349
prava 16-7
razvoj, zabrinutost 224
stres, nivoi 132
unapreenje zdravlja deteta 409
uputstva za probleme sa
ponaanjem 239
rodin beleg 176, 177
roditeljstvo 13-4
edukacija 14
rodoskvrnue, rtve 264
roena braa i sestre, hronino
oboljenje, uticaj 305
Rombergov znak 40
rota virus 115
rozeola 163-4
rubeola 161-2, 163, 164, 165, 416-7

artritis 192-3
intrauterina infekcija 236
kratak osvrt 164
vakcina 416-7
S
saglasnost 16-7
adolescenti 397
kontracepcija 406
salicilati, trovanje 297-8
salicilna kiselina, mast 176
salmonela 116
samoubistvo 402-3
kratak osvrt 404
sapun, dizurija 149
savetovanje
abortus 405
dete sa telesnom /funkcionalnom
nemogunou 349-50
hronino oboljenje 306
takoe videti genetiko
savetovanje
savijena kolena 265
sedenje, motoriki razvoj 49-50
seks, rizian 399-400
seksualna aktivnost adolescnata
398-400
seksualna zloupotreba 261, 262, 264
deca pod rizikom 420
vaginalno pranjenje 405
seksualne karakteristike,
sekundarne 397, 398-9
prevremen pubertet 400-1
seksualno prenosive bolesti 400,
405
senzibilitet, ispitivanje 39-40
septikemija, ok 277
siledijstvo 243
sindrom iznenadne smrti bebe
300-2, 392
adolescentska trudnoa 405
kratak osvrt 301
sindrom Minhauzen preko
posrednika 263
sindrom nadraljivih creva 137
sinkopa 248, 250-1
sinovitis, prolazni 145
sinusna aritmija 25
sinuzitis 143
siromatvo 14
sisanje 9
sistemi organa, pregled 21
sistemi sa suvim prahom 310
sistemi za dopremanje leka u astmi
308-9, 310
skelet

457

displazija 206
pregled 261-2
skor po Apgarovoj 365, 366
skrining 409-12
slabovidost 266
kratak osvrt 267
slepilo 360-2, 362
juvenilni hronini artritis 340-2
retinopatija zbog prematuriteta
379
slepooni reanj
konvulzije 285
epilepsija 285, 286, 324
skolioza 31, 44
slezina
palpacija 34
takoe videti
hepatosplenomegalija
sluh
bebe 43
oteen 227, 357-60
hemolitika bolest
novoroeneta 386
kratak osvrt 361
skrining 411
deficiti vida 360
testovi 411
procena kod rascepa usne/nepca
367-8
sluna pomagala 359, 411
sluba koordinacije
hronino oboljenje 306
telesna/funkcionalna
nemogunost 316
tim za dijabetes melitus 348
skrining vienja boja 412
socijalna anamneza 20
socijalna nepovoljnost 14-5
socijalne interakcije 5-7
socijalne slube 262
telesna/funkcionalna
nemogunost 349
socijalne sposobnosti, razvoj 52-3
spasticitet 38
kanjenje u prohodavanju 230
spastika diplegija 37-8
spastika hemiplegija 42
spastika kvadriplegija 351
spavanje
poloaj bebe 300
problemi 240-1
spina bifida 152
hidrocefalus 217
kratak osvrt 371
okulta 370
pregled novoroeneta 369-70
spisak problema 21

458

Indeks

splenektomija 94
sposobnost samostalnog oblaenja
53
srce
rendgenski snimak grudnog koa
63
zvukovi 29
srani umovi 29-30, 251-6
bezazleni 253, 369
ispitivanja 252
kongenitalno oboljenje srca 330
levo-desni ant 253-4
novoroeneta 369
opstruktivne lezije 254-6
patoloki 253-6
pulmonalni protok 253
putokaz za kliniku dijagnozu
253
sistolni ejekcioni 253
telesni pregled 252
uzimanje anamneze 252
venozno brujanje 253
zbrinjavanje 253
stajanje, motoriki razvoj 49, 50
Staphylococcus, impetigo 178
Staphylococcus aureus 193
Staphylococcus epidermidis 393
Staphylococcus pyogenes 92
status epileptikus 327
stav tela 38
steatorea 120, 126
stenoza pilorusa 57, 59, 112-3
kratak osvrt 113
paplacija 111, 113
sternalno uvlaenje 381
steroidi
nefrotski sindrom 199
prekomernost u gojaznosti 213
Stilova bolest 92, 341
stolica
akutni bol u trbuhu 292
gubitak krvi stolicom 119
krv u 125-7, 292
normalan obrazac pranjenja 117
ele od ribizli 292, 294-5
stopala, ravna 264
strabizam videti razrokost
strano telo
aspiracija 99, 101, 102, 103-4,
275-6, 276
kratak osvrt 105
stridor 104-5
kaalj 98
opstrukcija gornjih vazdunih
puteva 106, 275-7, 276
vaginalno 405
strategija pauziranjem 240

izlivi besa 242-3

streptokok
akutni glomerulonefritis 156, 157
grupe A 164
grupe A beta-hemolitiki 78, 195
grupe A hemolitiki 178
grupe B beta-hemolitiki 278,
383, 393
Streptococcus pneumoniae 79, 80-1
Streptococcus pyogenes 92
stres
amenorea 404
dijabetes melitus, praenje 320-1
plakanje 132
stres inkontinencija 153
stridor 104-8
opstrukcija gornjih disajnih
puteva 274
putokaz za diferencijalnu
dijagnozu 107
uzronici 106-8
struni tim za dijabetes melitus 316
struk, obim 27
subakutni sklerozirajui encefalitis
162
subduralni izliv 220
subduralni hematom 220, 260,
262-3
sumatriptan 141-2
supresori kalja 98
surfaktant, plua 380-1
egzogeni 382
svrab 180
uzronici 180-2
svetlosni refleks ronjae 47
svrab
ciroza 130
utica 128

ake
pregled 24-5, 30-1
videti takoe maljiasti prsti
arlah 164, 165
kratak osvrt 166
avovi (lobanja), spajanje 216
eer, malapsorpcija 118-9
igela 116
kola
astmatka deca 313-5
cerebralna paraliza 355
deca sa telesnim/funkcionalnim
nemogunostima 349-50
dete oteenog vida 362
dijabetes melitus 322
epilepsija 327, 328

hronino oboljenje 306-7

kongenitalno oboljenje srca 328
nemogunosti uenja 356, 357
nepohaanje 243-4
neuspeh 244
pitanja gluvoe 360
pitanja karcinoma 337
problemi 238-45
unapreenje zdravlja 413
kolska deca
agresivnost 242-3
ishrana 13
psihomotorni razvoj 7
rastenje 4
socijalne interakcije 7
kolske medicinske sestre 409,
419-20
ok 25, 277-9, 280
anafilaktiki 171
anamneza 277
ispitivanja 277
kratak osvrt 279
prognoza 278
telesni pregled 277
upala plua 383
uzronici 277, 278-9, 280
zbrinjavanje 278
titasta lezda 194
guavost 194
takoe videti hipertireoza,
hipotireoza
turge-Veberov sindrom 176, 236
uga 180-1
T
talasemija 258, 343-4
kratak osvrt 344
skrining 412
Tarnerov sindrom 400
kratak osvrt 205
neuspeh u napredovanju 212
nizak stas 203, 206
tenosti
dijareja, zbrinjavanje 115
gubljenje 124, 289
potrebe 290-1
telarha
prevremena 401
takoe videti dojke, razvoj
telesna aktivnost, gojaznost 214
telesni izgled 400
telesna teina 22-3
dehidracija 288
temenjaa 174, 175
temperatura, okruenje 302
temperatura, telo

Indeks
bebe 300
merenje 76
termometri 76
test ispiranja azota 389
test mrdanjem prsta 47
test nos-prst 40
testiranje papirnatim traicama 60,
149
test po Barlou 372-3, 411
test po Ortolaniju 372, 411
test pokrivanjem 46, 47
test znojenja 64, 98, 338
testisi
ektopini 188-9
loe sputeni 34
neopipljivi 188
nesputeni 188-9, 371
kratak osvrt 189
odsutni 189
palpacija 37
zbog sputenosti 411
pubertetski razvoj 398
tekoe sa hranjenjem 241
tetanus, vakcinacija 414
tetraciklini 10
tetralogija Falo 389
tikovi 248, 251
tinea kapitis/korporis/pedis 178,
179, 180
tireoiditis 196-7
toniki refleks vrata, asimetrini 43
tonzilektomija, indikacije 78
tonzilitis 78
kratak osvrt 79
TORCH infekcija 376-7, 389
toksoplazmoza, intrauterina
infekcija 236
transkutana kontrola zasienja
kiseonikom 57, 102
transport hlorida 338
trauma
bol u nozi 146
hematurija 155
oteeni zglobovi 191
splenektomija 94
ok 277
trbuh
askultacija 35
naduvenost 34
novoroeneta 369
pregled 33-5, 36
kako da pregledate 33
lokalizacija znakova 35
opservacija 33-4
palpacija 34-5
perkusija 35
trauma 155

povraanje 110
trbuna maramica, razdraenje
292, 293
tremor 40
tripsin, imunoreaktivne
koncentracije 412
tril 28, 29
tenost 35
trombocitopenijska purpura,
idiopatska 168-9
kratak osvrt 170
trovanje 296-9
anamneza 297
ispitivanja 297
kratak osvrt 298
olovo 139, 258
paracetamol 298-9
salicilati 297-8
telesni pregled 297
tipovi 297-9
zbrinjavanje 297
trudnoa
adolescenti 405
amenorea 404
dijabetes melitus 322
testovi 262
tuberkuloza 99, 417
kratak osvrt 418
tuberozna skleroza 236
U
ubrzano rastenje 5
udar sranog vrha 28
ugljeni hidrati 8
ugljen-dioksid, parcijalni pritisak
(Pco2) 57
ugrizi, ljudski 260
ukoenost 37
ulcerozni kolitis 92, 343
artritis 193
dijareja 121
urea, koncentracija u krvi 56
ureaji, razdelni 309-10
ureteri, ektopini 153
uretra, abnormalan smetaj 370-1
uretralni zalisci, zadnji 153
urinarni kalkulusi 138
urinarni trakt
opstrukcija 138
kod novoroeneta 375
znakovi 149-57
urinarni trakt, infekcije 61, 85-7, 89
bol 138
dijagnoza 86
dizurija 149
dnevna enureza 152

459

hematurija 155
ispitivanja 87
kratak osvrt 88
prognoza 87
uestalost mokrenja 150
zbrinjavanja 86-7
urtikarija 171
urtike, akutne 171
urobilinogen 127
uroene greke metabolizma 233,
235
useljenici 15
uslovi smetaja 14
usta
pregled 33, 226
videti takoe higijena zuba
utapanje 300
utapanje zamalo 300
uvo
pregled 44, 45, 224
takoe videti gluvoa, sluh
trube, majune plastine 359
uvrtanje testisa 187-8
uzimanje anamneze 19-20
uznemirenost zbog nepoznatih
osoba 53
V
vaginalno pranjenje 405
vakcina BCG (bacil CalmeteGurin) 417
valproat 326
variela 166-7
kratak osvrt 168
vaskulitis 193
valjivost glave 181
vazopresin, nona enureza 154-5
velika beba na roenju, neuspeh u
napredovanju 209
veliki gubitak, dete sa telesnom/
funkcionalnom
nemogunou 349
veliki kaalj videti pertuzis
ventilisanje, mehaniko 57, 273
cijanoza novoroeneta 387
respiratorni distres sindrom 382
ventrikularni septalni defekt 254
kratak osvrt 256
vezikoureteriki refluks 86, 87, 89
kratak osvrt 88
vigabatrin 326
vid 360-2
bebe 42
boja 412
vid, deficiti 265-7, 360-2
dijagnoza 360-1

460

Indeks

ispoljavanje 360-1
klinike karakteristike 360
kratak osvrt 362
zbrinjavanje 361-2
vid, otrina 46-7
procena sa glavoboljom 143
skrining 411
vidna polja 47
vidni sistem
pregled 45-7
pregled kod novoroeneta 367
vienje boja, skrining po Iihari 412
vilica, mala 391, 393
Vilmsov tumor 155
virus Eptajn-Bar 128
infektivna mononukleoza 195-6
virus koksaki 167
virusne infekcije
gastroenteritis 115-6
hepatitis 128-9, 387
meningitis 82-4
nespecifini 79-80
otitis medija 79
zglob 193
zvidanje 100, 101
visok stas 207
gojaznost 207, 214
vitalni znakovi, srani umovi 253
vitamini 8
neostatak u cirozi 130
vizuelni izazvani odgovor,
testiranje 360-1
voda
potrebe bebe za 8
telo 287-8
voenje dnevnika
astma 312
dijabetes melitus 319, 321
epilepsija 326
vokalizacija beba 6-7, 52
vokalni fremitus 32
vokalna rezonanca 32
Voterhaus-Frideriksenov sindrom 84
vonja, ljudi sa epilepsijom 326, 327
vrat

otekline 193-8, 199

pregled 36
vrenje nude, obuavanje 53
vrtii 14
vrtoglavica, benigna paroksizmalna
248, 250
Z
zabeleke 21, 22
zadirkivanje 243
zadnjica, oslabela 34
zaguenje
aspiracija stranog tela 104
anamneza 101
zanemarivanje 259-64
deca pod rizikom 418, 419-20
ispitivanja 261-2
opte kanjenje u razvoju 233,
235
tipovi 262-4
zapaljenjsko oboljenje creva 92, 121,
343
bol 137
ispitivanja 118
krv u stolici 126
zatita dece 262, 419-20
zauci 195, 196, 416
kratak osvrt 198
vakcina 416
zdravlje naroda 418-9
zdravstveno obrazovanje/
unapreeje zdravlja 412-3
zglobovi
izliv 44
oteeni 89, 191-3
kolageno vaskularno oboljenje
146
pregled 43-4
simptomi 191
zidovudin 94
zloupotreba alkohola 398
zloupotreba deteta 17, 259-64
deca pod rizikom 418, 420
ispitivanja 261-2

kratak osvrt 263

opte kanjenje razvoja 233, 235
prognoza 263
sumnja na 259-60
zbrinjavanje 262
tipovi 262-3
telesna 262-3
kratak osvrt 263
telesni pregled 260-1
uzimanje anamneze 260
zloupotreba droga, adolescent
398-9, 400
znak duplih klobuka 373
znak ispupenosti u zglobovima 44
zvidanje 97, 100-4
akutno 100
ispitivanja 101-2
patoloka fiziologija 100
putokaz za diferencijalnu
dijagnozu 102
respiratorna insuficijencija 274
telesni pregled 101
uzimanje anamneze 101
uzronici 102-4
zbrinjavanje 102
zubi 267-8, 413
ienje 268

e 150
ivot, svetost 15
ivotinje ljubimci, izloenost u
astmi 311
utica 33, 127-30
ispitivanja 128
majino mleko 386
novoroeneta 367, 384-7
kratak osvrt 386
prematuritet 385
putokaz za diferencijalnu
dijagnozu 128
telesni pregled 128
uzimanje anamneze 128
utica zbog majinog mleka 386