MSP-072020

ADHÉSION
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ŝŵƉƌŝŵĞƌĞŶĚŽƵďůĞ͗ƵŶĞdžĞŵƉůĂŝƌĞƉŽƵƌůΖĂĚŚĠƌĞŶƚĞƚƵŶĞdžĞŵƉůĂŝƌĞăƌĞŶǀŽLJĞƌăůĂƐĞĐƟŽŶĚĠƉĂƌƚĞŵĞŶƚĂůĞ

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0 108 2 70 094
ŝǀŝůŝƚĠ DĂĚĂŵĞ DŽŶƐŝĞƵƌ ^ĞdžĞ &ĠŵŝŶŝŶ DĂƐĐƵůŝŶ

v e n n e t
EŽŵĚĞŶĂŝƐƐĂŶĐĞ

EŽŵĚΖƵƐĂŐĞ

WƌĠŶŽŵ
a n d y
ĂƚĞĚĞŶĂŝƐƐĂŶĐĞ
0606 1988
EΣĚĞ^ĠĐƵƌŝƚĠƐŽĐŝĂůĞ 1 88 06 54 113 0 11 90
ĠŶĠĮĐŝĞnjͲǀŽƵƐĚƵƌĠŐŝŵĞůƐĂĐĞͬDŽƐĞůůĞ͍ ŽƵŝ ŶŽŶ

ĠŶĠĮĐŝĞnjͲǀŽƵƐĚĞůĂŽŵƉůĠŵĞŶƚĂŝƌĞƐĂŶƚĠƐŽůŝĚĂŝƌĞ͍ ŽƵŝ ŶŽŶ ǀĞĐWĂƌƟĐŝƉĂƟŽŶ&ŝŶĂŶĐŝğƌĞ͗ ŽƵŝ ŶŽŶ

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ŽĚĞŝŶĚŝƋƵĠƐƵƌǀŽƚƌĞĂƩĞƐƚĂƟŽŶĚĞĚƌŽŝƚƐ^ĠĐƵƌŝƚĠƐŽĐŝĂůĞ͘WŽƵƌŽďƚĞŶŝƌǀŽƚƌĞĐŽĚĞĚ͛ŽƌŐĂŶŝƐŵĞĚĞƌĂƩĂĐŚĞŵĞŶƚ͕ƉůƵƐŝĞƵƌƐƐŽůƵƟŽŶƐƐ͛ŽīƌĞŶƚăǀŽƵƐ͗ĂƵƉƌğƐĚĞǀŽƚƌĞĐĂŝƐƐĞ
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ƉĞƌŵĞƚĚΖġƚƌĞƌĞŵďŽƵƌƐĠƐĂŶƐĂǀŽŝƌăĞŶǀŽLJĞƌǀŽƐĨĞƵŝůůĞƐĚĞƐŽŝŶƐ͘

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^ŝǀŽƵƐŶĞƐŽƵŚĂŝƚĞnjƉĂƐƌĞĐĞǀŽŝƌĚĞĐŽŵŵƵŶŝĐĂƟŽŶƐƵƌĐĞƐƉƌŽĚƵŝƚƐĞƚƐĞƌǀŝĐĞƐ͕ĐŽĐŚĞnjůĂ;ůĞƐͿĐĂƐĞ;ƐͿĐŝͲĂƉƌğƐ͗
ƉĂƌĐŽƵƌƌŝĞƌ  ƉĂƌƚĠůĠƉŚŽŶĞ  ƉĂƌĞͲŵĂŝů  ƉĂƌ^D^

ϭͬϲ
 ADHÉSION

MSP-072020
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>͛ĂĚŚĠƐŝŽŶƉƌĞŶĚƌĂĞīĞƚĂƵ͗
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- 1erũŽƵƌĚ͛ƵŶŵŽŝƐŝŶĚŝƋƵĠůŝďƌĞŵĞŶƚĚĂŶƐƵŶĚĠůĂŝĚĞϳŵŽŝƐŵĂdžŝŵƵŵ͘
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sŽƚƌĞƐŝƚƵĂƟŽŶƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶŶĞůůĞ
G sŽƵƐġƚĞƐĂŐĞŶƚĞŶĂĐƟǀŝƚĠ͗
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WƌŽĨĞƐƐŝŽŶ ŵƉůŽLJĞƵƌ
WƌŽĨĞƐƐŝŽŶƐ
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ĚĞů͛ĞŶƐĞŝŐŶĞŵĞŶƚƐĞĐŽŶĚĂŝƌĞ
ϬϱͻŚĞƌĐŚĞƵƌ ϭϲͻƵƚƌĞƐ͗WƌĠĐŝƐĞƌ………………………………………….…
ϭϬͻWĞƌƐŽŶŶĞůĚĞŝƌĞĐƟŽŶ …………………………….............….......................................
ϬϲͻŽŶƐĞŝůůĞƌƉƌŝŶĐŝƉĂůĚ͛ĠĚƵĐĂƟŽŶ
ϭϭͻWĞƌƐŽŶŶĞůĚĞƐƵƌǀĞŝůůĂŶĐĞ ......................................................................................

G sŽƵƐġƚĞƐƌĞƚƌĂŝƚĠ;ĞͿ͕ĚĞƉƵŝƐůĞ͗
G ƵƚƌĞƐŝƚƵĂƟŽŶ͗പ ÉƚƵĚŝĂŶƚ;ĞͿപ ^ĂůĂƌŝĠ;ĞͿപ dƌĂǀĂŝůůĞƵƌ;ƐĞͿŶŽŶƐĂůĂƌŝĠപ ĞŵĂŶĚĞƵƌ;ƐĞͿĚΖĞŵƉůŽŝപ ^ĂŶƐƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶ

sŽƚƌĞĂĚŚĠƐŝŽŶ ăĐŽŵƉƚĞƌĚƵ
sŽƵƐĚĞŵĂŶĚĞnjǀŽƚƌĞĂĚŚĠƐŝŽŶăD'E^ĂŶƚĠWƌĠǀŽLJĂŶĐĞ͕ĞŶƋƵĂůŝƚĠĚĞŵĞŵďƌĞƉĂƌƟĐŝƉĂŶƚ͗
ŶĐĂƐĚ͛ĂďƐĞŶĐĞĚĞĐŚŽŝdžĚΖŽīƌĞ͕ů͛ĂĚŚĠƐŝŽŶƉŽƌƚĞƌĂƐƵƌůĞŶŝǀĞĂƵĚĞĐŽƵǀĞƌƚƵƌĞĚĞďĂƐĞ͕ĞŶƐĂŶƚĠĞƚĞŶƉƌĠǀŽLJĂŶĐĞ͘
 ĐƟĨ͗>͛ĂĚŚĠƐŝŽŶĐŽŶũŽŝŶƚĞăƵŶĞŽīƌĞĞŶƐĂŶƚĠĞƚƵŶĞŽīƌĞĞŶƉƌĠǀŽLJĂŶĐĞĞƐƚŽďůŝŐĂƚŽŝƌĞ͘
 ^ĠůĞĐƟŽŶŶĞnjǀŽƚƌĞŽīƌĞĞŶƐĂŶƚĠ;ϭƐĞƵůĐŚŽŝdžƉŽƐƐŝďůĞͿ
D'E/ŶŝƟĂůĞ;ϭͿ D'EƋƵŝůŝďƌĞ D'EZĠĨĠƌĞŶĐĞ D'E/ŶƚĠŐƌĂůĞ
^ĠůĞĐƟŽŶŶĞnjǀŽƚƌĞŽīƌĞĞŶƉƌĠǀŽLJĂŶĐĞ;ĐŚŽŝdžƉŽƐƐŝďůĞ͕ƐŝŶŽŶĐŽƵǀĞƌƚƉĂƌD'E/ŶŝƟĂůĞͿ
D'EWƌĠǀŽLJĂŶĐĞĐƟĨ D'EWƌĠǀŽLJĂŶĐĞĐƟĨZĞŶĨŽƌĐĠĞ

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sŽƵƐĂĚŚĠƌĞnjĞŶƋƵĂůŝƚĠĚĞŵĞŵďƌĞƉĂƌƟĐŝƉĂŶƚƐƐŽĐŝĠƐŝǀŽƵƐĠƟĞnjĚĠũăĂĚŚĠƌĞŶƚ;ŵĞŵďƌĞƉĂƌƟĐŝƉĂŶƚŽƵďĠŶĠĮĐŝĂŝƌĞͿĚΖƵŶĞŽīƌĞD'E
^ĂŶƚĠWƌĠǀŽLJĂŶĐĞĞƚƋƵĞǀŽƵƐŶĞƌĞŵƉůŝƐƐĞnjƉůƵƐů͛ƵŶĞĚĞƐĐŽŶĚŝƟŽŶƐĂLJĂŶƚƉĞƌŵŝƐǀŽƚƌĞĂĚŚĠƐŝŽŶ͘
 ^ĠůĞĐƟŽŶŶĞnjǀŽƚƌĞŽīƌĞĞŶƐĂŶƚĠ;ϭƐĞƵůĐŚŽŝdžƉŽƐƐŝďůĞͿ
D'E/ŶŝƟĂůĞ;ϭͿ D'EƋƵŝůŝďƌĞ D'EZĠĨĠƌĞŶĐĞ D'E/ŶƚĠŐƌĂůĞ
^ĠůĞĐƟŽŶŶĞnjǀŽƚƌĞŽīƌĞĞŶƉƌĠǀŽLJĂŶĐĞ;ĐŚŽŝdžƉŽƐƐŝďůĞ͕ƐŝŶŽŶĐŽƵǀĞƌƚƉĂƌD'E/ŶŝƟĂůĞͿ
D'EWƌĠǀŽLJĂŶĐĞĸŶŝƚĠ
Z
 ĞƚƌĂŝƚĠ͗ĐŚŽŝƐŝƐƐĞnjǀŽƚƌĞŽīƌĞĞŶƐĂŶƚĠ͕ů͛ĂĚŚĠƐŝŽŶĞŶƉƌĠǀŽLJĂŶĐĞD'EZĞƚƌĂŝƚĠĞƐƚŽďůŝŐĂƚŽŝƌĞ͘
sŽƵƐĂĚŚĠƌĞnjĞŶƋƵĂůŝƚĠĚĞŵĞŵďƌĞƉĂƌƟĐŝƉĂŶƚZĞƚƌĂŝƚĠƐŝǀŽƵƐĠƟĞnjĚĠũăĂĚŚĠƌĞŶƚ;ŵĞŵďƌĞƉĂƌƟĐŝƉĂŶƚͿĚ͛ƵŶĞŽīƌĞD'ED/^WŽƵĚ͛ƵŶĞ
ŽīƌĞůĂďĞůůŝƐĠĞD'E͘
 ^ĠůĞĐƟŽŶŶĞnjǀŽƚƌĞŽīƌĞĞŶƐĂŶƚĠ;ϭƐĞƵůĐŚŽŝdžƉŽƐƐŝďůĞͿ
D'E/ŶŝƟĂůĞ;ϭͿ D'EƋƵŝůŝďƌĞ D'EZĠĨĠƌĞŶĐĞ D'E/ŶƚĠŐƌĂůĞ
K
 ƌƉŚĞůŝŶ͗
 ^ĠůĞĐƟŽŶŶĞnjǀŽƚƌĞŽīƌĞĞŶƐĂŶƚĠ;ϭƐĞƵůĐŚŽŝdžƉŽƐƐŝďůĞͿ
D'EͬN://ŶŝƟĂůĞ D'EͬN:/ƋƵŝůŝďƌĞ D'EͬN:/ZĠĨĠƌĞŶĐĞ D'EͬN://ŶƚĠŐƌĂůĞ

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hŶĞĐŽƉŝĞĚĞǀŽƚƌĞĂƩĞƐƚĂƟŽŶĚĞĐŽƵǀĞƌƚƵƌĞŵƵƚƵĞůůĞĞŶƐĂŶƚĠŽďůŝŐĂƚŽŝƌĞ;ƉĞƌƐŽŶŶĞůůĞŽƵĨĂŵŝůŝĂůĞͿƉŽƵƌƵŶĞĂĚŚĠƐŝŽŶĞŶƉƌĠǀŽLJĂŶĐĞƐĞƵůĞ͘
ƚƐĞůŽŶǀŽƚƌĞƐŝƚƵĂƟŽŶ͗
ŶĂĐƟǀŝƚĠ͗
hŶũƵƐƟĮĐĂƟĨĚĞƐŝƚƵĂƟŽŶƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶŶĞůůĞ͗ƵŶĞĐŽƉŝĞĚĞǀŽƚƌĞĂƌƌġƚĠĚĞŶŽŵŝŶĂƟŽŶŽƵĂƌƌġƚĠĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂƟĨ;ƟƚƵůĂƌŝƐĂƟŽŶ͕ĐŽŶŐĠƐ͕ĚĠƚĂĐŚĞŵĞŶƚͿ
ŽƵĐŽŶƚƌĂƚĚĞƚƌĂǀĂŝůŽƵĂƩĞƐƚĂƟŽŶĚĞǀŽƚƌĞĞŵƉůŽLJĞƵƌ͖
hŶĞĐŽƉŝĞĚĞǀŽƚƌĞĚĞƌŶŝĞƌďƵůůĞƟŶĚĞƐĂůĂŝƌĞ͖
ZĞƚƌĂŝƚĠ;ĂĐĐĞƐƐŝďůĞƵŶŝƋƵĞŵĞŶƚƉŽƵƌůĞƐĂĚŚĠƌĞŶƚƐĚĠũăŵĞŵďƌĞƐƉĂƌƟĐŝƉĂŶƚƐƌĞƚƌĂŝƚĠƐĚ͛ƵŶĞŽīƌĞD/^WŽƵĚĞů͛ŽīƌĞůĂďĞůůŝƐĠĞD'EͿ͗
hŶĞĐŽƉŝĞĚĞǀŽƚƌĞďƵůůĞƟŶĚĞƉĞŶƐŝŽŶ;ƐƵƌůĞƋƵĞůĮŐƵƌĞŶƚůĞƐŵŽŶƚĂŶƚƐďƌƵƚĞƚŶĞƚĚĞǀŽƚƌĞƉĞŶƐŝŽŶͿ͖
ƚƐŝǀŽƵƐĞŶďĠŶĠĮĐŝĞnj͗
hŶĞĐŽƉŝĞĚĞůĂŶŽƟĮĐĂƟŽŶĚĞƌĞƚƌĂŝƚĠĚĠůŝǀƌĠĞƉĂƌůĂŶĂǀŽƵůĂĂƌƐĂƚ͖
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ƉůĠĞŽƵĐŚŽŝƐŝĞĂǀĞĐƵŶĞĂƵƚƌĞŽīƌĞĞŶƉƌĠǀŽLJĂŶĐĞ͘>ĞŵĞŵďƌĞƉĂƌƟĐŝƉĂŶƚƐƐŽĐŝĠ͕KƌƉŚĞůŝŶŽƵZĞƚƌĂŝƚĠĐŚŽŝƐŝƐƐĂŶƚĐĞƩĞŽīƌĞƐĞƌĂƵŶŝƋƵĞŵĞŶƚĐŽƵǀĞƌƚƉĂƌůĞƐŐĂƌĂŶƟĞƐƐĂŶƚĠĚĞů͛ŽīƌĞD'E/ŶŝƟĂůĞ͘
Ϯͬϲ
 MODIFICATION D'OFFRE

MSP-072020
ZƵďƌŝƋƵĞăĐŽŵƉůĠƚĞƌƐŝǀŽƵƐġƚĞƐĚĠũăĂĚŚĠƌĞŶƚĚ͛ƵŶĞŽīƌĞD'E^ĂŶƚĠWƌĠǀŽLJĂŶĐĞĞƚƋƵĞǀŽƵƐƐŽƵŚĂŝƚĞnjůĂŵŽĚŝĮĞƌ͘

,E'DEd͛K&&Z ăĐŽŵƉƚĞƌĚƵ 01 09 2021

>ĞĐŚĂŶŐĞŵĞŶƚĚ͛ŽīƌĞƉƌĞŶĚƌĂĞīĞƚĂƵ͗
- 1erũĂŶǀŝĞƌĚĞů͛ĂŶŶĠĞƐƵŝǀĂŶƚĞĞŶĐĂƐĚĞƌĠĐĞƉƟŽŶĚĞůĂĚĞŵĂŶĚĞĂǀĂŶƚůĞϯϭŽĐƚŽďƌĞ͕ƐŝǀŽƵƐũƵƐƟĮĞnjĚĞϮϰŵŽŝƐĚ͛ĂŶĐŝĞŶŶĞƚĠĚĂŶƐ
ǀŽƚƌĞŽīƌĞĂĐƚƵĞůůĞ͖
- 1erũŽƵƌĚƵϰeŵŽŝƐƋƵŝƐƵŝƚ͕ƐŝůĂĚĞŵĂŶĚĞĐŽŶĐĞƌŶĞƵŶĐŚĂŶŐĞŵĞŶƚĚĞůĂƐĞƵůĞŽīƌĞƉƌĠǀŽLJĂŶĐĞĞƚƋƵĞǀŽƵƐũƵƐƟĮĞnjĚĞϮϰŵŽŝƐ
Ě͛ĂŶĐŝĞŶŶĞƚĠĚĂŶƐǀŽƚƌĞŽīƌĞƉƌĠǀŽLJĂŶĐĞĂĐƚƵĞůůĞ͖
- 1erũŽƵƌĚƵϰeŵŽŝƐƋƵŝƐƵŝƚ͕ƐŝůĂĚĞŵĂŶĚĞĞƐƚĨĂŝƚĞĚĂŶƐůĞƐϲŵŽŝƐƐƵŝǀĂŶƚƵŶĚĞƐĠǀğŶĞŵĞŶƚƐƉĞƌƐŽŶŶĞůƐĐŝƚĠƐĐŝͲĚĞƐƐŽƵƐ͗
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ŚŽŝƐŝƐƐĞnjǀŽƚƌĞŶŽƵǀĞůůĞŽīƌĞĞŶƐĂŶƚĠ͗ D'E/ŶŝƟĂůĞ D'EƋƵŝůŝďƌĞ D'EZĠĨĠƌĞŶĐĞ D'E/ŶƚĠŐƌĂůĞ
>ĞĐŚĂŶŐĞŵĞŶƚĚΖŽīƌĞĞŶƐĂŶƚĠƐΖĂƉƉůŝƋƵĞƌĂĠŐĂůĞŵĞŶƚăǀŽƐďĠŶĠĮĐŝĂŝƌĞƐ͘

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D'EWƌĠǀŽLJĂŶĐĞĐƟĨ D'EWƌĠǀŽLJĂŶĐĞĐƟĨZĞŶĨŽƌĐĠĞ
ƚĞƐͲǀŽƵƐĞŶĂƌƌġƚĚĞƚƌĂǀĂŝů͗ KƵŝ EŽŶ
ƵĐƵŶĞĚĞŵĂŶĚĞĚĞĐŚĂŶŐĞŵĞŶƚĚΖŽīƌĞĞŶƉƌĠǀŽLJĂŶĐĞŶ͛ĞƐƚƉŽƐƐŝďůĞƐŝǀŽƵƐġƚĞƐĞŶĂƌƌġƚĚĞƚƌĂǀĂŝůăůĂĚĂƚĞĚĞůĂĚĞŵĂŶĚĞ͘

W/^:K/EZWKhZhE,E'DEdΖK&&Z
:ŽŝŶĚƌĞůĞũƵƐƟĮĐĂƟĨĐŽƌƌĞƐƉŽŶĚĂŶƚăǀŽƚƌĞŶŽƵǀĞůůĞƐŝƚƵĂƟŽŶ͗

hŶĞĐŽƉŝĞĚĞů͛ĂĐƚĞĚ͛ĠƚĂƚĐŝǀŝůŽƵĚƵůŝǀƌĞƚĚĞĨĂŵŝůůĞ͖
hŶĞĐŽƉŝĞĚƵũƵŐĞŵĞŶƚĚĞĚŝǀŽƌĐĞ͖
ŶĐĂƐĚĞƌƵƉƚƵƌĞĚĞW^͕ƵŶĞĐŽƉŝĞĚĞůΖĂĐƚĞĚĞŶĂŝƐƐĂŶĐĞŽƵĚƵĐĞƌƟĮĐĂƚĚĞĚŝƐƐŽůƵƟŽŶĚƵW^ŽƵĚƵƌĞŐŝƐƚƌĞĚƵƐĞƌǀŝĐĞĐĞŶƚƌĂůĚ͛ĠƚĂƚĐŝǀŝů
ƉŽƵƌƵŶĞƉĞƌƐŽŶŶĞĚĞŶĂƟŽŶĂůŝƚĠĠƚƌĂŶŐğƌĞŶĠĞăů͛ĠƚƌĂŶŐĞƌ͖
hŶĞĂƩĞƐƚĂƟŽŶĚĞĚƌŽŝƚƐĂƵdžĂůůŽĐĂƟŽŶƐĐŚƀŵĂŐĞŽƵĚĞĚƌŽŝƚƐăƉĞŶƐŝŽŶĚĞƌĞƚƌĂŝƚĞ͘

KhW>' ăĐŽŵƉƚĞƌĚƵ
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- 1erũŽƵƌĚƵϮeŵŽŝƐƐƵŝǀĂŶƚůĂĚĞŵĂŶĚĞƐŝƌĠĐĞƉƟŽŶĚĞĐĞůůĞͲĐŝăƉĂƌƟƌĚƵϭϱĚƵŵŽŝƐ͘
sŽƵƐġƚĞƐĐŽƵǀĞƌƚƉĂƌƵŶĞŽīƌĞĞŶƉƌĠǀŽLJĂŶĐĞD'E^ĂŶƚĠWƌĠǀŽLJĂŶĐĞĞƚƐŽƵŚĂŝƚĞnjĐŽƵƉůĞƌǀŽƚƌĞŽīƌĞĂǀĞĐĚĞƐŐĂƌĂŶƟĞƐĨƌĂŝƐĚĞƐĂŶƚĠ͘
ŚŽŝƐŝƐƐĞnjǀŽƚƌĞŶŽƵǀĞůůĞŽīƌĞĞŶƐĂŶƚĠ͗ D'EÉƋƵŝůŝďƌĞ D'EZĠĨĠƌĞŶĐĞ D'E/ŶƚĠŐƌĂůĞ

sŽƵƐġƚĞƐĐŽƵǀĞƌƚƉĂƌƵŶĞŽīƌĞĞŶƐĂŶƚĠD'E^ĂŶƚĠWƌĠǀŽLJĂŶĐĞĞƚƐŽƵŚĂŝƚĞnjĐŽƵƉůĞƌǀŽƚƌĞŽīƌĞĂǀĞĐĚĞƐŐĂƌĂŶƟĞƐƉƌĠǀŽLJĂŶĐĞ͘
;ĐŚŽŝdžƉŽƐƐŝďůĞƵŶŝƋƵĞŵĞŶƚƉŽƵƌůĞŵĞŵďƌĞƉĂƌƟĐŝƉĂŶƚƐƐŽĐŝĠ͕ŶŽŶĐŽƵǀĞƌƚƉĂƌD'E/ŶŝƟĂůĞͿ͘
ŚŽŝƐŝƐƐĞnjǀŽƚƌĞŽīƌĞĞŶƉƌĠǀŽLJĂŶĐĞര͗ D'EWƌĠǀŽLJĂŶĐĞĸŶŝƚĠ

KhW>' ăĐŽŵƉƚĞƌĚƵ
>ĞĚĠĐŽƵƉůĂŐĞƉƌĞŶĚƌĂĞīĞƚĂƵ͗
- 1erũĂŶǀŝĞƌĚĞů͛ĂŶŶĠĞƐƵŝǀĂŶƚĞĞŶĐĂƐĚĞƌĠĐĞƉƟŽŶĚĞůĂĚĞŵĂŶĚĞĂǀĂŶƚůĞϯϭŽĐƚŽďƌĞ͖
- 1erũŽƵƌĚƵϰeŵŽŝƐƐƵŝǀĂŶƚůĂĚĞŵĂŶĚĞƐŝůĂĚĞŵĂŶĚĞĞƐƚĨĂŝƚĞĞŶĐŽƵƌƐĚ͛ĂŶŶĠĞ͘
sŽƵƐĐŚŽŝƐŝƐƐĞnjĚĞĐŽŶƐĞƌǀĞƌƵŶŝƋƵĞŵĞŶƚ͗
sŽƚƌĞŽīƌĞĞŶƐĂŶƚĠ;ĐŚŽŝdžƉŽƐƐŝďůĞƵŶŝƋƵĞŵĞŶƚƉŽƵƌůĞŵĞŵďƌĞƉĂƌƟĐŝƉĂŶƚƐƐŽĐŝĠͿ
sŽƚƌĞŽīƌĞĞŶƉƌĠǀŽLJĂŶĐĞ;ĐŚŽŝdžƉŽƐƐŝďůĞƉŽƵƌůĞŵĞŵďƌĞƉĂƌƟĐŝƉĂŶƚƐƐŽĐŝĠ͕ŽƵƉŽƵƌůĞŵĞŵďƌĞƉĂƌƟĐŝƉĂŶƚĐƟĨŽƵZĞƚƌĂŝƚĠ
ũƵƐƟĮĂŶƚĚ͛ƵŶĞĐŽƵǀĞƌƚƵƌĞƉĂƌƵŶĐŽŶƚƌĂƚŐƌŽƵƉĞŽďůŝŐĂƚŽŝƌĞƐĂŶƚĠĂǀĞĐƵŶũƵƐƟĮĐĂƟĨͿ͘

W/^:K/EZWKhZhEKhW>'
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ϯͬϲ
 COUVERTURE FAMILIALE

MSP-072020
ZƵďƌŝƋƵĞăĐŽŵƉůĠƚĞƌƐŝǀŽƵƐƐŽƵŚĂŝƚĞnjĠƚĞŶĚƌĞǀŽƚƌĞŽīƌĞD'E^ĂŶƚĠWƌĠǀŽLJĂŶĐĞăǀŽƚƌĞĨĂŵŝůůĞ͘
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VOTRE SITUATION FAMILIALE ͲăĐŽŵƉůĠƚĞƌĞŶĐĂƐĚĞĐŽƵǀĞƌƚƵƌĞĨĂŵŝůŝĂůĞĚΖƵŶ;ĞͿĐŽŶũŽŝŶƚ;ĞͿ

ŽŶĐƵďŝŶ;ĞͿ ƉĂĐƐĠ;ĞͿ ŵĂƌŝĠ;ĞͿ ĞƉƵŝƐůĞ͗

VOS BÉNÉFICIAIRES ăĐŽŵƉƚĞƌĚƵ

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sŽƚƌĞĐŽŶũŽŝŶƚ;ĞͿ͗ĐŚŽŝƐŝƐƐĞnjǀŽƚƌĞŽīƌĞĞŶƐĂŶƚĠĞƚͬŽƵƉƌĠǀŽLJĂŶĐĞ͘
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ŶƉƌĠǀŽLJĂŶĐĞ͕ƐƵƌů͛ŽīƌĞD'EWƌĠǀŽLJĂŶĐĞĸŶŝƚĠ;ĐĞĐŚŽŝdžŶ͛ĞƐƚƉĂƐĂĐĐĞƐƐŝďůĞƐŝǀŽƵƐďĠŶĠĮĐŝĞnjĚĞů͛ŽīƌĞD'E/ŶŝƟĂůĞͿ͘
sŽƚƌĞ;ǀŽƐͿĞŶĨĂŶƚ;ƐͿ͕ĞŶƐĂŶƚĠƐƵƌůĂŵġŵĞŽīƌĞƋƵĞǀŽƵƐ͘

IDENTITÉ DES BÉNÉFICIAIRES N° de Sécurité sociale ^ŝƚƵĂƟŽŶ

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^ŝƚƵĂƟŽŶ

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ϬϮͻ^ĂůĂƌŝĠ;ĞͿ ϬϲͻŶĐŽŶƚƌĂƚĚΖĂůƚĞƌŶĂŶĐĞ ϭϬͻƵƚƌĞƐ͗WƌĠĐŝƐĞƌ……………………………………………
ϬϯͻdƌĂǀĂŝůůĞƵƌ;ƐĞͿŶŽŶƐĂůĂƌŝĠ ϬϳͻĞŵĂŶĚĞƵƌ;ƐĞͿĚ͛ĞŵƉůŽŝ ……………………………........…...........................................

sŽƚƌĞĐŽŶũŽŝŶƚďĠŶĠĮĐŝĞͲƚͲŝůͬĞůůĞĚĞůĂŽŵƉůĠŵĞŶƚĂŝƌĞƐĂŶƚĠƐŽůŝĚĂŝƌĞ͍ ŽƵŝ ŶŽŶ ǀĞĐWĂƌƟĐŝƉĂƟŽŶ&ŝŶĂŶĐŝğƌĞ͗ ŽƵŝ ŶŽŶ

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WŽƵƌŽďƚĞŶŝƌůĞĐŽĚĞĚ͛ŽƌŐĂŶŝƐŵĞĚĞƌĂƩĂĐŚĞŵĞŶƚ͕ƉůƵƐŝĞƵƌƐƐŽůƵƟŽŶƐ͗ĂƵƉƌğƐĚĞůĂĐĂŝƐƐĞĚ͛ĂƐƐƵƌĂŶĐĞŵĂůĂĚŝĞ͕Ě͛ƵŶĞďŽƌŶĞĚĞ^ĠĐƵƌŝƚĠƐŽĐŝĂůĞ;ĞŶƉŚĂƌŵĂĐŝĞ͕ƉĂƌĞdžĞŵƉůĞͿ͕ƉĂƌƚĠůĠƉŚŽŶĞ͕
ŽƵƐƵƌůĞƐŝƚĞĂŵĞůŝ͘Ĩƌ͘>ĂƐĂŝƐŝĞĚĞĐĞĐŽĚĞƉĞƌŵĞƚůĂŵŝƐĞĞŶƉůĂĐĞĚĞůĂƚĠůĠƚƌĂŶƐŵŝƐƐŝŽŶĚĞƐŝŶĨŽƌŵĂƟŽŶƐƐƵƌůĞƐĨƌĂŝƐŵĂůĂĚŝĞĞŶƚƌĞů͛ŽƌŐĂŶŝƐŵĞĚĞ^ĠĐƵƌŝƚĠ^ŽĐŝĂůĞĞƚD'E͘ĞĐŽĚĞƉĞƌŵĞƚ
ĚΖġƚƌĞƌĞŵďŽƵƌƐĠƐĂŶƐĂǀŽŝƌăĞŶǀŽLJĞƌůĞƐĨĞƵŝůůĞƐĚĞƐŽŝŶƐ͘

ϰͬϲ
sŽƚƌĞĐŽƟƐĂƟŽŶͲăĐŽŵƉůĠƚĞƌĞŶĐĂƐĚ͛ĂĚŚĠƐŝŽŶ͕ĚĞĐŽƵǀĞƌƚƵƌĞĨĂŵŝůŝĂůĞŽƵĚĞĐŚĂŶŐĞŵĞŶƚĚĞŵŽĚĞĚĞƌğŐůĞŵĞŶƚ͘

MSP-072020
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ůŝƋƵŝĚĂƚĞƵƌĚĞǀŽƚƌĞƐĂůĂŝƌĞͬǀŽƚƌĞƉĞŶƐŝŽŶăůĞƐƉƌĠůĞǀĞƌƐĞůŽŶůĞƐƌğŐůĞƐ͕ƚĂƵdžĞƚŵŽŶƚĂŶƚƐƉƌĠǀƵƐĂƵdžƌğŐůĞŵĞŶƚƐŵƵƚƵĂůŝƐƚĞƐD'E͘
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ŶƵŶĞƐĞƵůĞĨŽŝƐƉĂƌĐŚğƋƵĞůŝďĞůůĠăů͛ŽƌĚƌĞĚĞD'E͕ĚĂŶƐůĞƐĚĠůĂŝƐƉƌĠǀƵƐăů͛ĂƉƉĞůĚĞĐŽƟƐĂƟŽŶ͘

W/^:K/EZWKhZ>^Kd/^d/KE^d>^sZ^DEd^WZ^dd/KE^
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hŶƌĞůĞǀĠĚ͛ŝĚĞŶƟƚĠďĂŶĐĂŝƌĞƉƌĠĐŝƐĂŶƚůĞĐŽĚĞ/E;ŝĚĞŶƟĮĂŶƚŝŶƚĞƌŶĂƟŽŶĂůĚĞĐŽŵƉƚĞͿƐŝĚŝīğƌĞŶƚĚƵĐŽŵƉƚĞĚĞƐƉƌĞƐƚĂƟŽŶƐ͖
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sŽƵƐƌĞĐŽŶŶĂŝƐƐĞnjƋƵĞƚŽƵƚĞƌĠƟĐĞŶĐĞŽƵĨĂƵƐƐĞĚĠĐůĂƌĂƟŽŶŝŶƚĞŶƟŽŶŶĞůůĞĞƐƚƐĂŶĐƟŽŶŶĠĞƉĂƌůĂŶƵůůŝƚĠĚĞǀŽƚƌĞĂĚŚĠƐŝŽŶ͕ƋƵĂŶĚĐĞƩĞ
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sŽƵƐ ĚĠĐůĂƌĞnj ĂǀŽŝƌ ƉƌŝƐ ĐŽŶŶĂŝƐƐĂŶĐĞ ĚĞƐ ƐƚĂƚƵƚƐ Ğƚ ƌğŐůĞŵĞŶƚƐ ŵƵƚƵĂůŝƐƚĞƐ ĚĞ D'E͕ D'E ĐƟŽŶ ƐĂŶŝƚĂŝƌĞ Ğƚ ƐŽĐŝĂůĞ͕ D'E ĞŶƚƌĞƐ
ĚĞ ƐĂŶƚĠ͕ D'E sŝĞ Ğƚ D'E &ŝůŝĂ͕ ĚĞƐ ƚĂƵdž Ğƚ ŵŽŶƚĂŶƚƐ ĚĞ ĐŽƟƐĂƟŽŶ͕ ĚĞ ůĂ ŶŽƟĐĞ Ě͛ŝŶĨŽƌŵĂƟŽŶ D'E ƐƐŝƐƚĂŶĐĞͬZD Ğƚ ĚĞ ůĂ ŶŽƟĐĞ
Ě͛ŝŶĨŽƌŵĂƟŽŶƉĂĐŬƐĚĞƐĞƌǀŝĐĞƐN:/ͬ/DƐƐƵƌĂŶĐĞƐƋƵŝǀŽƵƐŽŶƚĠƚĠƌĞŵŝƐĂǀĂŶƚůĂƐŝŐŶĂƚƵƌĞĚƵƉƌĠƐĞŶƚĨŽƌŵƵůĂŝƌĞ͘
sŽƵƐƌĞĐŽŶŶĂŝƐƐĞnjĂǀŽŝƌƌĞĕƵĞƚƉƌŝƐĐŽŶŶĂŝƐƐĂŶĐĞĚƵĚŽĐƵŵĞŶƚĚ͛ŝŶĨŽƌŵĂƟŽŶƐƵƌůĞƉƌŽĚƵŝƚĚ͛ĂƐƐƵƌĂŶĐĞĂŝŶƐŝƋƵĞůĂĮĐŚĞĚ͛ŝŶĨŽƌŵĂƟŽŶĞƚ
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WZ^dd/KE/Es>//d^ΈW/Ήͳ/E&KZDd/KE^/'Ed/KEE&///ZΈ^Ή͗
sŽƚƌĞĐŽƵǀĞƌƚƵƌĞD'EŝŶĐůƵƚƵŶĞWƌĞƐƚĂƟŽŶ/ŶǀĂůŝĚŝƚĠĠĐğƐ;W/Ϳ͕ƉŽƵƌǀŽƵƐ;ŵĞŵďƌĞƉĂƌƟĐŝƉĂŶƚĂĐƟĨŽƵĂƐƐŽĐŝĠŽƵƌĞƚƌĂŝƚĠͿĞƚǀŽƚƌĞďĠŶĠĮĐŝĂŝƌĞĐŽŶũŽŝŶƚ͕ƋƵŝ
ĂƐƐƵƌĞůĞǀĞƌƐĞŵĞŶƚĚ͛ƵŶĐĂƉŝƚĂůĂƵ;džͿďĠŶĠĮĐŝĂŝƌĞ;ƐͿĚĠƐŝŐŶĠ;ƐͿĞŶĐĂƐĚĞĚĠĐğƐ͘
WŽƵƌĐĞƩĞƉƌĞƐƚĂƟŽŶ͕ƵŶĞůŝƐƚĞĚĞďĠŶĠĮĐŝĂŝƌĞƐ͛ĂƉƉůŝƋƵĞƐLJƐƚĠŵĂƟƋƵĞŵĞŶƚ͗ůĞĐŽŶũŽŝŶƚƐƵƌǀŝǀĂŶƚŶŽŶƐĠƉĂƌĠĚĞĐŽƌƉƐƉĂƌũƵŐĞŵĞŶƚĚĠĮŶŝƟĨƉĂƐƐĠĞŶĨŽƌĐĞĚĞ
ĐŚŽƐĞũƵŐĠĞ͖ăĚĠĨĂƵƚ͕ůĞƉĂĐƐĠĚĞů͛ĂƐƐƵƌĠ͖ăĚĠĨĂƵƚ͕ůĞĐŽŶĐƵďŝŶŶŽƚŽŝƌĞĚĞů͛ĂƐƐƵƌĠ͖ăĚĠĨĂƵƚ͕ĞƚƉĂƌƉĂƌƚĠŐĂůĞƐ͕ůĞƐĞŶĨĂŶƚƐĚĞů͛ĂƐƐƵƌĠŶĠƐŽƵăŶĂŠƚƌĞ͕ǀŝǀĂŶƚƐ
ŽƵƌĞƉƌĠƐĞŶƚĠƐ͖ăĚĠĨĂƵƚ͕ĞƚƉĂƌƉĂƌƚƐĠŐĂůĞƐ͕ĂƵdžĂƐĐĞŶĚĂŶƚƐĂƵϭerĚĞŐƌĠĚĞů͛ĂƐƐƵƌĠ͖ăĚĠĨĂƵƚ͕ĞƚƉĂƌƉĂƌƚƐĠŐĂůĞƐ͕ĂƵdžŚĠƌŝƟĞƌƐĚĞů͛ĂƐƐƵƌĠĞƚăĚĠĨĂƵƚ͕ăD'E͘
ĂŶƐůĞĐĂƐŽƶůĂůŝƐƚĞƚLJƉĞƉƌĠĐŝƚĠĞŶĞǀŽƵƐĐŽŶǀŝĞŶĚƌĂŝƚƉĂƐ͕ǀŽƵƐĂǀĞnjůĂƉŽƐƐŝďŝůŝƚĠĚ͛ĠƚĂďůŝƌƵŶĞĚĠƐŝŐŶĂƟŽŶƉĂƌƟĐƵůŝğƌĞăƉĂƌƟƌĚƵĨŽƌŵƵůĂŝƌĞĐŝͲũŽŝŶƚ͘sŽƵƐġƚĞƐ
ĠŐĂůĞŵĞŶƚĞŶŵĞƐƵƌĞ͕ăƚŽƵƚŵŽŵĞŶƚ͕ĚĞůĂŵĞƩƌĞăũŽƵƌ͘
>ĂĚĠƐŝŐŶĂƟŽŶƉĂƌƟĐƵůŝğƌĞĞƐƚĂƵƐƐŝĚŝƐƉŽŶŝďůĞƐƵƌǀŽƚƌĞĞƐƉĂĐĞƉĞƌƐŽŶŶĞůŽƵĚĂŶƐǀŽƚƌĞƐĞĐƟŽŶĚĠƉĂƌƚĞŵĞŶƚĂůĞ͘ĂŶƐĐĞĐĂƐ͕ĐĞůůĞͲĐŝĚŽŝƚġƚƌĞůĂƉůƵƐƉƌĠĐŝƐĞƉŽƐƐŝďůĞ͘

Saint-André-de-Sangonis
͗͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ >Ğ 2708 2021

^ŝŐŶĂƚƵƌĞ ĂĚƌĞƌĠƐĞƌǀĠăD'E
;ĚƵƌĞƉƌĠƐĞŶƚĂŶƚůĠŐĂůƉŽƵƌůĞƐŵŝŶĞƵƌƐͿ

D'E͕DƵƚƵĞůůĞ'ĠŶĠƌĂůĞĚĞů͛ĚƵĐĂƟŽŶEĂƟŽŶĂůĞ͕ŝŵŵĂƚƌŝĐƵůĠĞĂƵZĠƉĞƌƚŽŝƌĞ^/ZEƐŽƵƐůĞŶƵŵĠƌŽ^/ZEϳϳϱϲϴϱϯϵϵ͕D'EsŝĞ͕ŝŵŵĂƚƌŝĐƵůĠĞƐŽƵƐůĞŶƵŵĠƌŽ
^/ZEϰϰϭϵϮϮϬϬϮ͕D'E&ŝůŝĂ͕ŝŵŵĂƚƌŝĐƵůĠĞƐŽƵƐůĞŶƵŵĠƌŽ^/ZEϰϰϬϯϲϯϱϴϴ͕ŵƵƚƵĞůůĞƐƐŽƵŵŝƐĞƐĂƵdžĚŝƐƉŽƐŝƟŽŶƐĚƵůŝǀƌĞ//ĚƵŽĚĞĚĞůĂŵƵƚƵĂůŝƚĠͲD'E
ĐƟŽŶƐĂŶŝƚĂŝƌĞĞƚƐŽĐŝĂůĞ͕ŝŵŵĂƚƌŝĐƵůĠĞƐŽƵƐůĞŶƵŵĠƌŽ^/ZEϰϰϭϵϮϭϵϭϯ͕D'EĞŶƚƌĞƐĚĞƐĂŶƚĠ͕ŝŵŵĂƚƌŝĐƵůĠĞƐŽƵƐůĞŶƵŵĠƌŽ^/ZEϰϳϳϵϬϭϳϭϰ͕ŵƵƚƵĞůůĞƐ
ƐŽƵŵŝƐĞƐĂƵdžĚŝƐƉŽƐŝƟŽŶƐĚƵůŝǀƌĞ///ĚƵŽĚĞĚĞůĂŵƵƚƵĂůŝƚĠ͘^ŝğŐĞƐŽĐŝĂů͗ϯ͕ƐƋƵĂƌĞDĂdžͲ,LJŵĂŶƐͲϳϱϳϰϴWĂƌŝƐyϭϱ͘>ĞƐĂĚŚĠƌĞŶƚƐĂƵĐŽŶƚƌĂƚD'E^ĂŶƚĠ
WƌĠǀŽLJĂŶĐĞ ďĠŶĠĮĐŝĞŶƚ ĚĞ ŐĂƌĂŶƟĞƐ Ě͛ĂƐƐŝƐƚĂŶĐĞ ĞŶ ŝŶĐůƵƐŝŽŶ͕ ĂƐƐƵƌĠĞƐ Ě͛ƵŶĞ ƉĂƌƚ͕ ƉĂƌ ZĞƐƐŽƵƌĐĞƐ DƵƚƵĞůůĞƐ ƐƐŝƐƚĂŶĐĞ ;ZDͿ hŶŝŽŶ Ě͛ĂƐƐŝƐƚĂŶĐĞ ƐŽƵŵŝƐĞ ĂƵdž
ĚŝƐƉŽƐŝƟŽŶƐĚƵůŝǀƌĞ//ĚƵŽĚĞĚĞůĂŵƵƚƵĂůŝƚĠ͕ĚŽŶƚůĞƐŝğŐĞƐŽĐŝĂůĞƐƚƐŝƚƵĠϰϲƌƵĞĚƵDŽƵůŝŶͲ^ϯϮϰϮϳͲϰϰϭϮϰsĞƌƚŽƵy͕ŝŵŵĂƚƌŝĐƵůĠĞĂƵƌĠƉĞƌƚŽŝƌĞ^/ZE
ƐŽƵƐůĞŶƵŵĠƌŽ^/ZEϰϰϰϮϲϵϲϴϮĞƚĚ͛ĂƵƚƌĞƉĂƌƚ͕ƉĂƌ/D^^hZE^͕ƐŽĐŝĠƚĠĂŶŽŶLJŵĞĂƵĐĂƉŝƚĂůĚĞϳϬϬϬϬϬϬĞƵƌŽƐĞŶƟğƌĞŵĞŶƚůŝďĠƌĠ͕ĞŶƚƌĞƉƌŝƐĞƌĠŐŝĞƉĂƌůĞ
ŽĚĞĚĞƐĂƐƐƵƌĂŶĐĞƐ͕ĚŽŶƚůĞƐŝğŐĞƐŽĐŝĂůĞƐƚƐŝƚƵĠϭϭϴĂǀĞŶƵĞĚĞWĂƌŝƐͲϳϵϬϬϬEŝŽƌƚ͕ŝŵŵĂƚƌŝĐƵůĠĞĂƵZĞŐŝƐƚƌĞĚƵŽŵŵĞƌĐĞĞƚĚĞƐ^ŽĐŝĠƚĠƐĚĞEŝŽƌƚƐŽƵƐůĞŶƵŵĠƌŽ
ϰϴϭ͘ϱϭϭ͘ϲϯϮ͘D'E͕D'EsŝĞ͕D'E&ŝůŝĂ͕ZDĞƚ/DƐƐƵƌĂŶĐĞƐƐŽŶƚƐŽƵŵŝƐĞƐĂƵĐŽŶƚƌƀůĞĚĞů͛ƵƚŽƌŝƚĠĚĞĐŽŶƚƌƀůĞƉƌƵĚĞŶƟĞůĞƚĚĞƌĠƐŽůƵƟŽŶ;WZͿ͕ϰWůĂĐĞ
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ĂŶƐůĞĐĂĚƌĞĚĞƐĞƐĂĐƟǀŝƚĠƐ͕D'EƌĠĂůŝƐĞĚŝīĠƌĞŶƚƐƚƌĂŝƚĞŵĞŶƚƐĚĞĚŽŶŶĠĞƐăĐĂƌĂĐƚğƌĞƉĞƌƐŽŶŶĞůĐŽŶĐĞƌŶĂŶƚůĞŵĞŵďƌĞƉĂƌƟĐŝƉĂŶƚĞƚƐĞƐĂLJĂŶƚƐͲĚƌŽŝƚĠǀĞŶƚƵĞůƐ͕
ĞŶƋƵĂůŝƚĠĚĞƌĞƐƉŽŶƐĂďůĞĚĞƚƌĂŝƚĞŵĞŶƚ͘>ĞƚƌĂŝƚĞŵĞŶƚĚĞĐĞƐĚŽŶŶĠĞƐăĐĂƌĂĐƚğƌĞƉĞƌƐŽŶŶĞůĞƐƚŶĠĐĞƐƐĂŝƌĞĂĮŶĚĞƉƌĞŶĚƌĞĞŶĐŽŵƉƚĞů͛ĂĚŚĠƐŝŽŶĂƵZğŐůĞŵĞŶƚ
ŵƵƚƵĂůŝƐƚĞ͕Ě͛ĂƐƐƵƌĞƌůĂŐĞƐƟŽŶĚƵĚŽƐƐŝĞƌĚƵŵĞŵďƌĞƉĂƌƟĐŝƉĂŶƚĞƚĚ͛ŽƌŐĂŶŝƐĞƌůĂǀŝĞŝŶƐƟƚƵƟŽŶŶĞůůĞƌĞůĞǀĂŶƚĚĞƐƐƚĂƚƵƚƐ͕ĂŝŶƐŝƋƵĞƉŽƵƌƌĠƉŽŶĚƌĞăĚĞƐƉƌĞƐĐƌŝƉƟŽŶƐ
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ĞŶŵĂƟğƌĞĚ͛ĂƐƐƵƌĂŶĐĞ͘>ĞƐĚŽŶŶĠĞƐƐŽŶƚĚĞƐƟŶĠĞƐĂƵdžƉĞƌƐŽŶŶĞůƐŚĂďŝůŝƚĠƐĚĞůĂŵƵƚƵĞůůĞĞƚƉĞƵǀĞŶƚ͕ĚĂŶƐůĂůŝŵŝƚĞĚĞƐĮŶĂůŝƚĠƐĐŝͲĚĞƐƐƵƐ͕ġƚƌĞƚƌĂŶƐŵŝƐĞƐăĚĞƐ
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ŽŶĨŽƌŵĠŵĞŶƚĂƵdžĚŝƐƉŽƐŝƟŽŶƐĚƵZğŐůĞŵĞŶƚĞƵƌŽƉĠĞŶŐĠŶĠƌĂůƐƵƌůĂƉƌŽƚĞĐƟŽŶĚĞƐĚŽŶŶĠĞƐĚƵϮϳĂǀƌŝůϮϬϭϲĞƚĚĞůĂ>ŽŝĚŝƚĞͨ/ŶĨŽƌŵĂƟƋƵĞĞƚ>ŝďĞƌƚĠƐͩŵŽĚŝĮĠĞ
ĚƵϲũĂŶǀŝĞƌϭϵϳϴ͕ůĞŵĞŵďƌĞƉĂƌƟĐŝƉĂŶƚĚŝƐƉŽƐĞĚ͛ƵŶĚƌŽŝƚĚ͛ĂĐĐğƐ͕ĚĞƌĞĐƟĮĐĂƟŽŶ͕ĚĞƐƵƉƉƌĞƐƐŝŽŶ͕ĞƚĚĞƉŽƌƚĂďŝůŝƚĠĚĞƐĞƐĚŽŶŶĠĞƐ͕ĂŝŶƐŝƋƵĞ͕ƉŽƵƌĚĞƐŵŽƟĨƐ
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27 rue Georges Brassens
ĚƌĞƐƐĞ͗͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘
Saint-André-de-Sangonis
34725sŝůůĞ͗͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘
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FRANCE
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 DÉSIGNATION PARTICULIÈRE DE BÉNÉFICIAIRES
DE LA PRESTATION INVALIDITÉ DÉCÈS
À ne compléter que si la liste-type ne vous convient pas

La désignation de bénéficiaires est un document facultatif, en son absence, la clause-type de bénéficiaires s’applique. Cette clause-type, prévue
par le règlement mutualiste MGEN Vie, est détaillée en page suivante et est conçue pour répondre à la très grande majorité des situations.

Si vous souhaitez remplir ce formulaire de désignation particulière de bénéficiaires, vous devez le compléter, dater et signer et nous le retourner à
MGEN Centre de gestion de Lille - BP 30018 - 59871 SAINT ANDRE CEDEX.

Renseignements vous concernant   

N° Adhérent :   

Nom :___________________________________________________________ Prénom(s) :�����������������������������������������������

Nom de naissance :________________________________________________ Date de naissance :����������������������������������������

Adresse :����������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Code postal :_____________________________________________________ Ville :����������������������������������������������������

Téléphone :______________________________________________________ E-mail :��������������������������������������������������

Je soussigné(e), _____________________________________ déclare avoir pris connaissance du règlement mutualiste MGEN Vie, ne pas opter

pour la clause-type détaillée au verso, et désigne mes bénéficiaires ci-dessous pour le versement d’un capital en cas de décès.

Vos bénéficiaires 

Répartition du capital
Désignation du ou des bénéficiaires Vous devez cocher l’une des trois
cases ci-dessous

Nom de naissance :________________________ Prénom(s) :����������������������������

N°RNA ou SIREN (Si personne morale) :���������������������������������������������
1 Date de naissance :________________________ Lieu :���������������������������������  parts égales entre tous
À
Adresse (résidence ou Siège social) :����������������������������������������������� les bénéficiaires (1, 2 et 3).
Tél./mail (facultatif) :�����������������������������������������������������������  ar ordre de priorité
P
(1, à défaut 2, à défaut 3).
Nom de naissance :________________________ Prénom(s) :����������������������������
 ourcentage
P 1
N°RNA ou SIREN (Si personne morale) :��������������������������������������������� ___ %
de répartition
2 Date de naissance :________________________ Lieu :��������������������������������� entre tous les 2 ___ %
Adresse (résidence ou Siège social) :����������������������������������������������� bénéficiaires. 3 ___ %
Le total doit
Tél./mail (facultatif) :����������������������������������������������������������� être de 100 %  Total 100 %

Nom de naissance :________________________ Prénom(s) :����������������������������

N°RNA ou SIREN (Si personne morale) :��������������������������������������������� Si plusieurs cases sont cochées,
3 Date de naissance :________________________ Lieu :��������������������������������� ou si aucune case n’est cochée,
le capital sera réparti par parts
Adresse (résidence ou Siège social) :����������������������������������������������� égales entre tous les bénéficiaires
Tél./mail (facultatif) :����������������������������������������������������������� désignés

La désignation d’un bénéficiaire peut se faire sur papier libre, acte authentique ou formulaire. Si vous souhaitez rédiger sur papier libre votre
désignation, établissez la liste nominative et par ordre de priorité des personnes que vous désignez comme bénéficiaires. N’oubliez pas de
dater et signer ce document. Au verso de ce document, vous trouverez des conseils et exemples vous permettant d’effectuer votre désignation
particulière en toute connaissance de cause.

Fait à _____________________________ Le   Signature :

Afin de prévenir tout litige ultérieur, les services de gestion MGEN procèdent à une vérification de la recevabilité de la désignation en vue
de son exploitation future. En cas d’irrecevabilité, une nouvelle désignation sera demandée par courrier, lequel précisera le motif du rejet.
Tant que la désignation nécessite des corrections pour permettre sa bonne exploitation, la dernière désignation valide enregistrée par MGEN
ou à défaut la clause type prévue par le règlement mutualiste est applicable.

PREST DC 4 MSP PID / 03 - 2021

 BIEN RÉDIGER SA CLAUSE BÉNÉFICIAIRE
La clause bénéficiaire permet de verser un capital, exonéré des droits de succession dans certains cas, à une ou plusieurs personnes déterminées
lors du décès. 

Elle doit donc être impérativement adaptée à votre situation familiale, à vos objectifs et à votre volonté. Pour éviter toute ambiguïté
sur l’identité des bénéficiaires ou prévenir une éventuelle situation de déshérence, vous devez apporter une attention toute particulière
à sa rédaction. 

Types de clauses bénéficiaires

Il existe deux types de clauses bénéficiaires :
  G La clause-type pré-rédigée, prévue par le règlement mutualiste MGEN Vie :
« À défaut de désignation expresse, le capital est versé : au conjoint survivant non séparé de corps par jugement définitif passé en
force de chose jugée ; à défaut, au pacsé de l’assuré ; à défaut, au concubin notoire de l’assuré ; à défaut, et par parts égales, aux
enfants de l’assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés ; à défaut, et par parts égales, aux ascendants au 1er degré de l’assuré ;
à défaut, et par parts égales, aux héritiers de l’assuré ; à défaut, à MGEN. »
Cette clause désigne des personnes (par leur qualité) dont le lien de parenté avec vous permet de déterminer les bénéficiaires
lors du décès.  
G La désignation particulière de bénéficiaires, vous permet de nommer précisément les personnes qui percevront le capital
du contrat en cas de décès, en rédigeant vous-même votre clause bénéficiaire.  

Exemples
G Pour toute désignation particulière de bénéficiaires, il convient d’être très précis sur l’identité du(es) bénéficiaire(s) en indiquant
le(s) noms de naissance, prénoms, date et lieu de naissance et coordonnées actuelles, et idéalement téléphone et mail.
G S’il s’agit d’une personne morale (association par exemple), bien mentionner le numéro RNA (Répertoire National des Associations)
ou numéro SIREN ou d’agrément, et l’adresse du Siège social.  
G Vous devez indiquer la répartition du capital souhaitée. Pour le formulaire proposé, vous devez obligatoirement cocher l’une
des 3 cases présentes dans le tableau du document, afin de répartir le capital décès : 

H Coche 1 :  À parts égales entre tous les bénéficiaires (1, 2 et 3)  U Chaque bénéficiaire percevra le même montant de capital. 

H Coche 2 : Par ordre de priorité (1, à défaut 2, à défaut 3)  U Vous définissez un ordre de priorité. Ainsi, en cas de prédécès
du premier bénéficiaire, cette coche permet de désigner un autre bénéficiaire à défaut.
 Exemple : Mme Carine DURANT née le 01/01/1944 à Angers, résidant 8 place Athéna à Toulouse, à défaut M. Marc DUPONT,
né le 06/10/1975 à Cahors, résidant 2 rue Cour à Amiens, à défaut Mme Angèle BERTRAND, née le 24/06/1949 à Annecy,
résidant 5 rue Carat à Paris XIIe. 

H Coche 3 : Pourcentage de répartition entre les bénéficiaires  U Vous devez indiquer le pourcentage attribué à chacun.
Exemple : 25% à Carine, 35% à Marc, 40% à Angèle. Le total doit être de 100%. 

Points d’attention
G En cas de prédécès d’un bénéficiaire, son capital sera réparti à parts égales entre les bénéficiaires survivants, à rang équivalent. 
G Si vous souhaitez désigner votre « conjoint » par sa qualité parmi les bénéficiaires, il ne faut pas mentionner son nom et prénom.
En effet, en cas de divorce, il pourrait y avoir un conflit entre le 1er et le 2e conjoint.  
G Si vous souhaitez désigner vos enfants dans la clause bénéficiaire, il faut veiller à ne pas oublier d’indiquer la mention « nés ou à naître,
vivants ou représentés », ce qui permet d’inclure les enfants nés mais aussi à naître dans les 300 jours qui suivent le décès, afin de pouvoir
leur verser le capital décès. 
G Lorsque la désignation de bénéficiaires est opérée sur papier libre et que vous souhaitez indiquer la mention « à mes héritiers » :
la répartition sera faite à parts égales entre les héritiers. 
G Si vous souhaitez désigner plus de trois bénéficiaires, vous pouvez annexer à ce document sur papier libre, daté et signé,
leur nom de naissance, prénom(s), date et lieu de naissance, adresse de résidence (obligatoires), téléphone, mail (facultatifs). 

La clause bénéficiaire doit être adaptée à votre situation que vous pouvez mettre à jour
au cours de la vie du contrat et jusqu’à la date du décès en complétant un nouveau formulaire.

Les données à caractère personnel mentionnées au soutien du présent formulaire sont collectées par MGEN, responsable de traitement. Ces données sont destinées à la gestion des désignations de
bénéficiaires par les personnels habilités de MGEN et leur traitement est fondé sur la nécessaire exécution du contrat. Sauf mention contraire, les données sollicitées sont obligatoires et leur non-
fourniture a pour conséquence de ne pas permettre la prise en compte de la désignation des bénéficiaires. Les données collectées sont conservées pendant toute la durée de l’exécution du contrat
et au plus trente (30) ans à compter du décès de l’assuré. Vous disposez du droit de demander l’accès aux données à caractère personnel vous concernant, la rectification ou l’effacement de celles-ci
ainsi que le droit de communiquer des directives concernant le sort de vos données à caractère personnel après votre décès.
Vous disposez encore du droit de solliciter, pour motif légitime, la limitation du traitement, de vous opposer audit traitement et du droit à la portabilité de vos données.
Vous pouvez exercer vos droits en adressant une demande par courrier, en justifiant de votre identité, à MGEN - Centre de gestion de la Verrière - Protection des données - CS 10601 La Verrière
- 6 bis avenue Joseph Rollo - 78321 Le Mesnil-Saint-Denis CEDEX. La copie d’un titre d’identité comportant la signature du titulaire pourra être demandée le cas échéant.
Le DPO peut être contacté à l’adresse suivante : MGEN - Data Protection Officer - 3 square Max-Hymans - 75748 Paris CEDEX 15.
Enfin, si vous estimez que vos droits relatifs à la protection des données n’ont pas été respectés, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des
Libertés (CNIL).

PREST DC 4 MSP PID / 03 - 2021