PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN KOTA PALOPO

PUSKESMAS WARA BARAT
Jl. Veteran KM 4 Lebang Telp. 0852293188105 Kota Palopo

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK

No. RM :
Nama :
Umur :
Kelamin :
Alamat :
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
I. Darah III. Urine
L. 14-16 gr% 1. Makroskopis
HB gr%
P. 12-14 gr% a. Warna
Leukosit 5000- 10000 b. Kejernihan
L. 4,5-5,5 c. Bau
Eritrosit
P. 4,0-5,0 2. Kimia Urine
〖 /𝑚𝑚 〖 mm/jam
L. 0-10 /𝑚𝑚 a. Glukosa
LED mm/jam
〗 ^3 〗
P. 0-15 𝑗𝑢𝑡𝑎
〖mm/jam
^3 /𝑚 b. Protein Urin
Hitung Jenis 〖𝑗𝑢𝑡𝑎 /𝑚 〖〗
𝑚 𝑗𝑢𝑡𝑎
^3/𝑚 c. Bilirubin
- Basofil 𝑚 〗 ^3 % 0-1
𝑚〗 % ^3 d. Urobilinogen
- Eosinofil % 1-3 % e. Berat Jenis
- Batang % 2-6 % f. Leukosit
- Segmen % 50-70 % g. pH
- Limfosit % 20-40 % h. Nitrit
- Monosit % 2-8 % i. Blood
Trombosit 150.000-400.000 j. Keton

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
II. Tinja IV. Kimia Darah
1. Makroskopis 1. Gula Darah
a. Warna 〖 /𝑚 〖 /𝑚𝑚 a. Sewaktu 120-180 mg/dl
b. Bau 𝑚〗 ^ 〗 ^3 b. Puasa 80-100 mg/dl
c. Konsistensi 3 2. Kolesterol < 200 mg/dl
d. Lendir 3. Asam Urat L. 3,4 - 7 mg/dl
e. Darah P. 2,4-6 mg/dl
2. Mikroskopis Widal O: AH:
a. Amoeba H: BH:
b. Telur Cacing Plano Test
c. Leukosit Golongan Darah
d. Eritrosit HBsAg
Malaria
Sifilis
HIV

Mengetahui, Palopo,
Kepala Puskesmas Wara Barat Penanggung Jawab Laboratorium

dr. Hj. Bidasari Jamil Mihra Regitasari, S.Tr. A. K

NIP. 19770602 200604 2 023
 PEMERINTAH KOTA PALOPO PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN KOTA PALOPO DINAS KESEHATAN KOTA PALOPO
PUSKESMAS WARA BARAT PUSKESMAS WARA BARAT
Jl. Veteran KM 4 Lebang Kota Palopo Jl. Veteran KM 4 Lebang Kota Palopo

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK

No. RM : No. RM :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Kelamin : Kelamin :
Alamat : Alamat :
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Urine Urine
1. Makroskopis 1. Makroskopis
a. Warna a. Warna
b. Kejernihan b. Kejernihan
c. Bau c. Bau
2. Kimia Urine 2. Kimia Urine
a. Glukosa Negatif a. Glukosa Negatif
b. Protein Urin Negatif b. Protein Urin Negatif
c. Bilirubin Negatif c. Bilirubin Negatif
d. Urobilinogen Negatif d. Urobilinogen Negatif
e. Keton Negatif e. Urobilin Negatif
f. Leukosit Negatif f. Leukosit Negatif
g. Eritrosit Negatif g. Eritrosit Negatif
h. Nitrit h. Nitrit
Jenis Pemeriksaan Hasil 〖 /𝑚 Nilai Normal〖 /𝑚𝑚 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Kimia Darah 𝑚〗 ^ 〗 ^3 Kimia Darah
3
1. Gula Darah 1. Gula Darah
a. Sewaktu 120-180 mg/dl a. Sewaktu 120-180 mg/dl
b. Puasa 80-100 mg/dl b. Puasa 80-100 mg/dl
2. Kolesterol < 200 mg/dl 2. Kolesterol < 200 mg/dl
L. 3,4 - 7 mg/dl L. 3,4 - 7 mg/dl
3. Asam Urat P. 2,4-6 mg/dl 3. Asam Urat P. 2,4-6 mg/dl
Widal O: AH: Widal O: AH: O: 1/80 AH:1/80
H: BH: H: BH: H: 1/80 BH:1/80
Plano Test Plano Test
Golongan Darah Golongan Darah
HBsAg HBsAg
Sifilis Sifilis
Malaria Malaria
HIV HIV
Mengetahui, Palopo, Mengetahui, Palopo,
Kepala Puskesmas Wara Barat Penanggung Jawab Laboratorium Kepala Puskesmas Wara Barat Penanggung Jawab Laboratorium
Hj. Wirdawati, SKM., M. MKes Zhara Katanni, Amd. AK Hj. Wirdawati, SKM., M. MKes Zhara Katanni, Amd. AK
NIP. 19740511 199403 2 003 NIP. 19940409 202012 2 002 NIP. 19740511 199403 2 003 NIP. 19940409 202012 2 002
 Blanko Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
Puskesmas Wara Barat

No RM :
Nama :
Umur :
Alamat :

Hematologi Urinalisa Kimia Darah Feaces

□ Hemoglobin □ Urine Rutin □ Glukosa Sewaktu □ Feaces Rutin
□ Leukosit ● Glukosa □ Glukosa Puasa
□ Eritrosit ● Protein □ Asam Urat
□ LED ● Bilirubin □ Kolesterol
□ Diff. Count ● Urobilinogen
□ Trombosit ● Berat Jenis Imunologi / Serologi
● Leukosit □ Tes Kehamilan
Mikrobiologi ● Blood (Darah Samar) □ Golongan Darah
□ BTA ● Nitrit □ Widal
● Keton □ HBsAg
Parasitologi ● pH □ HIV
□ Malaria □ Sifilis

Palopo,
Dokter Pengirim

(...................................)

Blanko Permintaan Pemeriksaan Laboratorium

Puskesmas Wara Barat

No RM :
Nama :
Umur :
Alamat :

Hematologi Urinalisa Kimia Darah Feaces

□ Hemoglobin □ Urine Rutin □ Glukosa Sewaktu □ Feaces Rutin
□ Leukosit ● Glukosa □ Glukosa Puasa
□ Eritrosit ● Protein □ Asam Urat
□ LED ● Bilirubin □ Kolesterol
□ Diff. Count ● Urobilinogen
□ Trombosit ● Berat Jenis Imunologi / Serologi
● Leukosit □ Tes Kehamilan
Mikrobiologi ● Blood (Darah Samar) □ Golongan Darah
□ BTA ● Nitrit □ Widal
● Keton □ HBsAg
Parasitologi ● pH □ HIV
□ Malaria □ Sifilis

Palopo,
Dokter Pengirim

(...................................)