แบบประเมินผลการปฏิบัติงานของข้าราชการ

หรือพนักงานส่วนท้องถิ่น (สำหรับ
ตำแหน่งประเภทวิชาการ และทั่วไป)

 ครัง้ ที่ วันที่ 1 ตุลาคม ถึง 31 มีนาคม

รอบการประเมิน1 2562 2563
 ครัง้ ที่ วันที่ 1 เมษายน ถึง 30 กันยายน

ผู้รับการ
ประเมิน

เลขประจำตัวประชาชน 3-6502- ชื่อ-นามสกุล นางสาวสุติมา ทอง ตำแหน่ง เจ้าพนักงานธุรการ

00069-56-9 ชัด

ตำแหน่งประเภท ทั่วไป ระดับ ชำนาญงาน เลขที่ตำแหน่ง 37-3-08-4101-003

งาน..................................................... ส่วน/ สำนัก/กอง กองการศึกษา ศาสนาและ

............................ ฝ่ าย..................................................... วัฒนธรรม
 ....................

ผู้ประเมิน

เลขประจำตัวประชาชน 3-6502- ชื่อ-นามสกุล นางสาวอัมพร สีบุ ตำแหน่ง หัวหน้าสำนักปลัด (นักบริหาร

00340-38-6 งานทั่วไป)

ตำแหน่งประเภท อำนวยการท้อง ระดับ ต้น สำนัก/กอง สำนักปลัด

ถิ่น

-2-

์ องงาน (ร้อยละ ๗๐)

ส่วนที่ 1 การประเมินผลสัมฤทธิข

1.1 ก่อนเริ่มรอบการประเมิน

ลำดั ผลสัมฤทธิ ์ ตัวชี ้ น้ำ ระดับคะแนนและค่าเป้ าหมาย

บ ของงาน วัด หนัก (D)
ท (ร้อย
ี่ ละ)
1 2 3 4 5
(A) (B) (C)

รว 70 - - - - -
ม

หมายเหตุ 1. ในกรณีมีข้าราชการหรือพนักงานส่วนท้องถิ่นได้รับการแต่งตัง้ ให้ดำรงตำแหน่ง หรือระดับสูงขึน

้ ให้นำวิสัย
ทัศน์หรือข้อเสนอในการพัฒนางานมากำหนดเป็ นการ ประเมินผลสัมฤทธิข์ องงานในรอบการประเมินครัง้ นัน
้
และครัง้ ถัดไปจนกว่าจะได้ผลสำเร็จตามตัวชีว้ ัดที่เสนอในวิสัยทัศน์หรือข้อเสนอ

2. กรณีช่อง “ผลสัมฤทธิข์ องงาน” หรือช่อง “ตัวชีว้ ัด” หากไม่สามารถกรอกรายละเอียดได้พอ อาจทำเป็ นหลัก

ฐานแนบท้ายแบบประเมินได้
 -3-

1.2 หลังสิน
้ รอบการประเมิน

ลำดั การประเมิน ผลการ คะแนนที่

บ ตนเอง ประเมิน ได้
ตัวชี ้ ผลการ หลักฐาน/ ผลการ ของผู้ (I)=(C) x
วัด ดำเนินงาน ตัวบ่งชี ้ ประเมิน ประเมิน (H)
ทีสำ
่ เร็จตาม ความ (ระดับ (ระดับ 5
ตัวชีว้ ัด สำเร็จ คะแนน) คะแนน)
(E) (F) (G) (H)
 รว - -
ม

้ วามสำเร็จ หมายถึง หลักฐาน/เอกสารที่แสดงยืนยันต่อผู้ประเมินว่า ผลสัมฤทธิข์ องงาน

หมายเหตุ หลักฐาน/ตัวบ่งชีค
สำเร็จอยู่ในระดับคะแนนและค่าเป้ าหมายใด
 -4-

ส่วนที่ 2 การประเมินสมรรถนะ (ร้อยละ ๓๐)

ระดับสมรรถนะที่ค้น
ระดับ ที่ พบ คะแนน
เมื่อเทียบกับ ผล
คาดหวัง ที่ได้
พจนานุกรมสมรรถนะ
น้ำ คะแน
ตาม ผลการ ตาม
สมรร หนัก การประเมินตนเอง น ที่ได้
มาตรฐาน ประเมิน ตาราง
ถนะ (ร้อย (H) = (B)
กำหนด ของผู้ เปรียบ
ละ) x (G)
ตำแหน่ง ประเมิน เทียบ
5
(A) (C (ระดั
)
(B บ) (G)
) หลักฐาน/ ผลการ (F)
ตัวบ่งชี ้ ประเมิน
ความ (ระดับ)
สำเร็จ (E)
(D)
สมรรถนะหลัก
1. การมุ่งผลสัมฤทธิ ์
2. การยึดมั่นในความถูกต้อง
 และจริยธรรม
3. ความเข้าใจในองค์กรและ
ระบบงาน
4. การบริการเป็ นเลิศ
5. การทำงานเป็ นทีม
สมรรถนะประจำสายงาน
1. ..........................................
....................
2. ..........................................
....................
3. ..........................................
.....................
4. ..........................................
.....................
5. ..........................................
.....................
รวม 3 - - - - -
0
 -5-

ส่วนที่ 3 ข้อตกลงการประเมินผลการปฏิบัติงาน

ข้อตกลงการประเมินผลการปฏิบัติง านฉบับนี จ
้ ัดทำขึ น
้ ระหว่างชื่ อ -นามสกุล นางสาวสุติมา ทองชัด
ตำแหน่ง เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน ซึ่งต่อไปนีจ
้ ะเรียกว่า ผู้รับการประเมิน กับชื่อ-นามสกุล นางสาวอัมพร สีบุ
ตำแหน่ง หัวหน้าสำนักปลัด (นักบริหารงานทั่วไป) ซึง่ ต่อไปนีจ
้ ะเรียกว่า ผู้ประเมิน
ผู้ประเมิน และผูร้ บ
ั การประเมิน ได้มข
ี อ
้ ตกลงร่วมกันกำหนดการประเมินผลการปฏิบต
ั งิ าน ประกอบด้วย ส่วนที่ 1
การประเมินผลสัมฤทธิข์ องงาน และส่วนที่ 2 การประเมินสมรรถนะ เพื่อใช้สำหรับประเมินผลการปฏิบต
ั งิ านในรอบการ
ประเมิน ครัง้ ที่ 2 ประจำปี งบประมาณ พ.ศ. 2563 โดยผู้รับการประเมินขอให้ข้อตกลงว่า จะมุ่งมั่นปฏิบัติงานให้เกิดผล
งานที่ดีตามเป้ าหมาย และเกิดประโยชน์แก่ประชาชนหรือทางราชการตามที่ได้ตกลงไว้ และผู้ประเมินขอให้ข้อตกลงว่า
ยินดีให้คำแนะนำ คำปรึกษาในการปฏิบัติงานแก่ผู้รับการประเมิน และจะประเมินผลการปฏิบัติงานด้วยความเป็ นธรรม
โปร่งใสตามที่ได้ตกลงกันไว้ โดยทัง้ สองฝ่ ายได้รับทราบข้อตกลงการประเมินผลการปฏิบัติงานร่วมกันแล้ว จึงลงลายมือชื่อไว้
เป็ นหลักฐาน

ลงชื่อ.....................................................(ผู้รับการประเมิน)ลงชื่อ........................................................(ผู้
ประเมิน)
(นางสาวสุติมา ทองชัด) (นางสาวอัมพร สีบุ)
 ตำแหน่ง เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน ตำแหน่ง หัวหน้าสำนักปลัด
วันที่…………………………………….. วันที่……………………………………..

ส่วนที่ 4 สรุปผลการประเมิน

4.1 ผลการประเมินตนเอง
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ได้ประเมินตนเองตามเอกสารหรือหลักฐาน/ตัวบ่งชีค
้ วามสำเร็จที่มีอยู่จริง

(ลงชื่อ).......................................................ผู้รับการประเมิน
(นางสาวสุติมา ทองชัด)
ตำแหน่ง เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
วันที่……………………………………..

-6-

4.2 ผลการประเมินของผู้ประเมิน
รายการ คะแนน ผลการ
เต็ม ประเมิน ระดับผลการ
(ร้อย (ร้อยละ)
ประเมิน
ละ)
 ดีเด่น ตัง้ แต่ร้อยละ 90 ขึน
้ ไป
1. ผลสัมฤทธิข์ องงาน 70
  ดีมาก ตัง้ แต่ร้อยละ 80 แต่ไม่ถึงร้อยละ 90
2. การประเมินสมรรถนะ 30  ดี ตัง้ แต่ร้อยละ 70 แต่ไม่ถึงร้อยละ 80
 พอใจ ตัง้ แต่ร้อยละ 60 แต่ไม่ถึงร้อยละ 70
รวม 100
 ต้องปรับปรุง ต่ำกว่าร้อยละ 60

(ลงชื่อ).......................................................ผู้ประเมิน
(…………..……………………………………..)
ตำแหน่ง………………………………………………..

วันที่……………………………………..

ส่วนที่ 5 แผนพัฒนาการปฏิบัติราชการ

ผลสัมฤทธิข์ องงาน วิธีการ ช่วงเวลาและ วิธีการวัดผลใน

พัฒนา การพัฒนา
หรือสมรรถนะ ที่ ระยะเวลา การ
เลือกพัฒนา (ข) พัฒนา (ง)
(ก) (ค)
 -7-

ส่วนที่ 6 การแจ้งและรับทราบผลการประเมิน

 ได้แจ้งผลการประเมินให้ทราบแล้ว  ได้รับทราบผลการประเมินแล้ว  ได้แจ้งผลการประเมินแล้วเมื่อวัน

ที่..............................
แต่ผู้รับการประเมินไม่ยินยอมลงนาม
รับทราบ
ลงชื่อ........................................... ลงชื่อ............................................... โดยมี..........................................เป็ น
............... .......... พยาน
(. (นางสาวสุติมา ทองชัด)
……………………………………………
………..)
ตำแหน่ง เจ้าพนักงานธุรการ ลงชื่อ...........................................
ตำแหน่ง…………………………………….. ..............
ชำนาญงาน
…………..

ผูป
้ ระเมิน ผู้รับการ (..............................................
ประเมิน ...........)
วัน วัน ตำแหน่ง.................................................
 ที่………………………………………… ที่…………………………………… .......................
…… …………..
พยาน
วันที่.................................

ส่วนที่ 7 ความเห็นของผู้บังคับบัญชาเหนือขึน
้ ไป (ถ้ามี)

 เห็นชอบกับผลคะแนนของผู้ประเมิน
 มีความเห็นแตกต่าง ดังนี ้ 1. ผลสัมฤทธิข์ องงาน ควรได้คะแนนร้อยละ.........................
เหตุผล................................................................................................................................
2. สมรรถนะ ควรได้คะแนนร้อยละ.........................
เหตุผล...................................................................................................................................
รวมคะแนนที่ควรได้ครัง้ นีร้ ้อยละ..........................

ลงชื่อ...............................................
.....................
-8-

ส่วนที่ 8 ความเห็นของคณะกรรมการกลั่นกรองการประเมินผลการปฏิบัติงานของ
ข้าราชการหรือพนักงานส่วนท้องถิ่น
  เห็นชอบกับผลคะแนนของ  ผู้ประเมิน ตามส่วนที่ 4 หรือ  ผู้บังคับบัญชาเหนือขึน ้ ไป ตามส่วนที่ 7
 มีความเห็นแตกต่าง ดังนี ้ 1. ผลสัมฤทธิข์ องงาน ควรได้คะแนนร้อยละ.........................
เหตุผล.......................................................................................................................

ส่วนที่ 9 ผลการพิจารณาของนายก อบจ./นายกเทศมนตรี/นายก อบต.

 เห็นชอบตามความเห็นของคณะกรรมการกลั่นกรองการประเมินผลการปฏิบัติงานของข้าราชการหรือพนักงานส่วน
ท้องถิ่น
 มีความเห็นแตกต่าง ดังนี ้ 1. ผลสัมฤทธิข์ องงาน ควรได้คะแนนร้อยละ.........................
เหตุผล..................................................................................................................................
2. สมรรถนะ ควรได้คะแนนร้อยละ.........................
เหตุผล....................................................................................................................................
รวมคะแนนที่ได้ครัง้ นีร้ ้อยละ.........................

ลงชื่อ.................................................