1

แบบประเมินผลการปฏิบัติงานของข้าราชการ
หรือพนักงานส่วนท้องถิ่น (สำหรับ
ตำแหน่งประเภทวิชาการ และทั่วไป)
❑ ครัง้ ที่ 1 วันที่ 1 ตุลาคม 25.. ถึง 31 มีนาคม
25…
❑ ครัง้ ที่ 2 วันที่ 1 เมษายน 2563 ถึง 30 กันยายน
รอบการประเมิน 2563

ผู้รับการ
ประเมิน

เลขประจำตัว ชื่อ-นามสกุล.........นายประเมิน หวัง ตำแหน่ง...............นักทรัพยากร

ประชาชน.....357113825138.......... สองขัน
้ .................... บุคคล..........................................

ตำแหน่ง ระดับ.................ชำนาญ เลขที่ตำแหน่ง...........07-2-01-3102-

ประเภท...........วิชาการ....................... การ........................................... 001.............................
 2
..............

งาน...........การเจ้า ฝ่ าย................อำนวย สำนัก......ปลัด

หน้าที.่ ...................................... การ................................. เทศบาล........................................................
...

ผู้ประเมิน

เลขประจำตัว ชื่อ-นามสกุล...........นายดี มี ตำแหน่ง..........หัวหน้าสำนักปลัด

ประชาชน.....3249900912605........ คุณธรรม.............................. เทศบาล.......................................

ตำแหน่งประเภท.......อำนวยการท้อง ระดับ ....................กลาง..................... สำนัก......ปลัด

ถิ่น...................... ..................... เทศบาล........................................................
...
 ์ องงาน (ร้อยละ ๗๐)
ส่วนที่ 1 การประเมินผลสัมฤทธิข

1.1 ก่อนเริ่มรอบการประเมิน

ลำดั ผลสัมฤทธิ ์ ตัวชี ้ น้ำ ระดับคะแนนและค่าเป้ าหมาย

บ ของงาน วัด หนัก (D)
ท (ร้อย
ี่ ละ)
1 2 3 4 5
(A) (B) (C)
1. การเลื่อนเงินเดือน ครัง้ ที่ 1/2563 กระบวนการเลื่อนเงินเดือน ครัง้ ที่ 20
1/2563 มีความถูกต้องครบ
รายละเอียดปรากฎตามเอกสารแนบท้ายตัวชี ้
ถ้วนตามประกาศหลักเกณฑ์ การ
วัด
ประเมินฯ และหลักเกณฑ์การ
เลื่อนเงินเดือน
2. การจัดทำแผนอัตรากำลัง 3 ปี การจัดทำแผนอัตรากำลัง 3 ปี 30
ของเทศบาล (พ.ศ. 2564-2566) ของเทศบาล (2564-2566) มี
รายละเอียดปรากฎตามเอกสารแนบท้ายตัวชี ้
ความถูกต้องครบถ้วนตามหลัก
วัด
เกณฑ์การจัดทำแผนอัตรากำลัง
และหนังสือ สั่งการที่เกีย
่ วข้อง
3. การประเมินผลการปฏิบัติงานของ จำนวนข้าราชการ ลูกจ้างประจำ 20 50 60 70 80 90
ข้าราชการ ลูกจ้างประจำ และ และพนักงานจ้าง ที่มีการจัดทำข้อ
พนักงานจ้าง รอบการประมิน ที่ ตกลงการประเมินผลการปฏิบัติ
 2/2563 งาน ครัง้ ที่ 2/2563 และแล้วเสร็จ
ภายในเดือนมิถุนายน 2563

รว 70 - - - - -
ม

หมายเหตุ 1. ในกรณีมีข้าราชการหรือพนักงานส่วนท้องถิ่นได้รับการแต่งตัง้ ให้ดำรงตำแหน่ง หรือระดับสูงขึน

้ ให้นำวิสัย
ทัศน์หรือข้อเสนอในการพัฒนางานมากำหนดเป็ นการ ประเมินผลสัมฤทธิข์ องงานในรอบการประเมินครัง้ นัน
้
และครัง้ ถัดไปจนกว่าจะได้ผลสำเร็จตามตัวชีว้ ัดที่เสนอในวิสัยทัศน์หรือข้อเสนอ
2. กรณีช่อง “ผลสัมฤทธิข์ องงาน” หรือช่อง “ตัวชีว้ ัด” หากไม่สามารถกรอกรายละเอียดได้พอ อาจทำเป็ นหลัก
ฐานแนบท้ายแบบประเมินได้
1.2 หลังสิน
้ รอบการประเมิน

ลำดั การประเมิน ผลการ คะแนนที่

บ ตนเอง ประเมิน ได้
ตัวชี ้ ผลการ หลักฐาน/ ผลการ ของผู้ (I)=(C) x
วัด ดำเนินงาน ตัวบ่งชี ้ ประเมิน ประเมิน (H)
ทีสำ
่ เร็จตาม ความ (ระดับ (ระดับ 5
ตัวชีว้ ัด สำเร็จ คะแนน) คะแนน)
(E) (F) (G) (H)
1. แบบประเมินผลการปฎิบัติงาน
รายงานการประชุมคณะกรรมการกลั่นกรอง
รายงานการประชุมคณะกรรมการพิจารณา
เลื่อนเงินเดือน
คำสั่งเลื่อนเงินเดือน
มติคณะกรรมการพนักงานเทศบาลจังหวัด
2. คำสั่งแต่งตัง้ คณะกรรมการจัดทำแผนอัตรา
กำลัง
เอกสารการประเมินปริมาณงาน
รายงานการประชุมคณะกรรมการจัดทำแผน
อัตรากำลัง
แผนอัตรากำลัง 3 ปี
 รายงานการประชุมคณะกรรมการพนักงาน
เทศบาลจังหวัดที่เห็นชอบแผนอัตรากำลังของ
เทศบาล
3. แบบประเมินผลการปฎิบัติงานของข้าราชการ
ลูกจ้างประจำ และพนักงานจ้าง

รว - -
ม

้ วามสำเร็จ หมายถึง หลักฐาน/เอกสารที่แสดงยืนยันต่อผู้ประเมินว่า ผลสัมฤทธิข์ องงาน

หมายเหตุ หลักฐาน/ตัวบ่งชีค
สำเร็จอยู่ในระดับคะแนนและค่าเป้ าหมายใด
ส่วนที่ 2 การประเมินสมรรถนะ (ร้อยละ ๓๐)
ระดับสมรรถนะที่ค้น
ระดับที่ พบ คะแนน
เมื่อเทียบกับ ผล
คาดหวัง ที่ได้
พจนานุกรมสมรรถนะ
น้ำ คะแน
ตาม ผลการ ตาม
สมรร หนัก การประเมินตนเอง น ที่
มาตรฐาน ประเมิน ตาราง
ถนะ (ร้อย หลักฐาน ผลการ ได้
กำหนด ของผู้ เปรียบ
ละ) ตัวบ่งชี ้ ความ ประเมิ (H) = (B)
ตำแหน่ง ประเมิน เทียบ x (G)
สำเร็จ น 5
(A) (C (D) (ระดับ)
) (ระดับ)
(B (E) (G)
) (F)
สมรรถนะหลัก

1. การมุ่งผลสัมฤทธิ ์ 4 3 เอกสารการปรับปรุง
วิธีการทำงานให้
รวดเร็วขึน
้

2. การยึดมั่นในความถูกต้อง 4 2 เอกสารแสดงการ

และจริยธรรม ปฏิบัติงาน ด้วย

ความถูกต้อง ซื่อสัตย์
สุจริต
 3. ความเข้าใจในองค์กรและ 4 2 แผนอัตรากำลัง 3 ปี

ระบบงาน

4. การบริการเป็ นเลิศ 3 2 แบบสำรวจความพึง

พอใจ

5. การทำงานเป็ นทีม 3 2 โครงการพัฒนา

ศักยภาพ

สมรรถนะประจำสายงาน

1. การแก้ไขปั ญหาและการ 4 2 มาตรฐานควบคุม

ดำเนินการเชิงรุก ภายใน ด้าน

บุคคล

2. การคิดวิเคราะห์ 4 2 แผนอัตรากำลัง 3 ปี

3. ความละเอียดรอบคอบ 4 2 สถิติการเรื่องเข้า

และความถูกต้อง ของงาน ก.จังหวัด และผ่าน

ความเห็นชอบ

รวม 3 - - - - -
0
 5

ส่วนที่ 3 ข้อตกลงการประเมินผลการปฏิบัติงาน

ข้อตกลงการประเมินผลการปฏิบัติ ง านฉบับนี จ
้ ัดทำขึ น
้ ระหว่าง...นายประเมิน หวัง สอง
ขั น
้ .................ตำแหน่ง.......นัก ทรัพยากรบุคคลชำนาญการ...........................
ซึ่งต่อไปนีจ
้ ะเรียกว่า ผู้รับการประเมิน กับ...นายดี มีคุณธรรม...................................................................ตำแหน่ง……
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล……………………………………………ซึ่งต่อไปนีจ
้ ะเรียกว่า ผู้ประเมิน ผู้ประเมินและผูร้ บ
ั การประเมิน
ได้มข
ี อ ั งิ าน ประกอบด้วย ส่วนที่ 1 การประเมินผลสัมฤทธิข์ องงาน และส่วนที่ 2
้ ตกลงร่วมกันกำหนดการประเมินผลการปฏิบต
การประเมินสมรรถนะ เพื่อใช้สำหรับประเมินผลการปฏิบต
ั งิ านในรอบการประเมิน ครัง้ ที่ 2 ประจำปี งบประมาณ พ.ศ.
2563 โดยผู้รับการประเมินขอให้ข้อตกลงว่า จะมุ่งมั่นปฏิบัติงาน
ให้เกิดผลงานที่ดีตามเป้ าหมาย และเกิดประโยชน์แก่ประชาชนหรือทางราชการตามที่ได้ตกลงไว้ และผู้ประเมินขอให้ข้อ
ตกลงว่า ยินดีให้คำแนะนำ คำปรึกษาในการปฏิบัติงานแก่
ผู้รับการประเมิน และจะประเมินผลการปฏิบัติงานด้วยความเป็ นธรรม โปร่งใสตามที่ได้ตกลงกันไว้ โดยทัง้ สองฝ่ ายได้รับ
ทราบข้อตกลงการประเมินผลการปฏิบัติงานร่วมกันแล้ว
จึงลงลายมือชื่อไว้เป็ นหลักฐาน

ลงชื่อ.....................................................(ผู้รับการประเมิน)ลงชื่อ........................................................(ผู้
 6
ประเมิน)
(นายประเมิน หวังสองขัน
้ ) (นาย
ดี มีคุณธรรม)
ตำแหน่ง นักทรัพยากรบุคคลชำนาญการ ตำแหน่ง หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
วันที่........................... วันที่.................................

ส่วนที่ 4 สรุปผลการประเมิน

4.1 ผลการประเมินตนเอง
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ได้ประเมินตนเองตามเอกสารหรือหลักฐาน/ตัวบ่งชีค
้ วามสำเร็จที่มีอยู่จริง

(ลงชื่อ).......................................................ผู้รับการประเมิน
(นายประเมิน หวังสองขัน
้ )
ตำแหน่งนักทรัพยากรบุคคลชำนาญการ
วันที่.............................................
 4.2 ผลการประเมินของผู้ประเมิน

รายการ คะแนน ผลการ

เต็ม ประเมิน ระดับผลการ
(ร้อย (ร้อยละ)
ประเมิน
ละ)
 ดีเด่น ตัง้ แต่ร้อยละ 90 ขึน
้ ไป
1. ผลสัมฤทธิข์ องงาน 70  ดีมาก ตัง้ แต่ร้อยละ 80 แต่ไม่ถึงร้อยละ 90
 ดี ตัง้ แต่ร้อยละ 70 แต่ไม่ถึงร้อยละ 80
2. การประเมินสมรรถนะ 30  พอใช้ ตัง้ แต่ร้อยละ 60 แต่ไม่ถึงร้อยละ 70
 ต้องปรับปรุง ต่ำกว่าร้อยละ 60
รวม 100

(ลงชื่อ).......................................................ผู้ประเมิน
(นายดี มีคณ
ุ ธรรม)
ตำแหน่ง หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
วันที่..............................................

ส่วนที่ 5 แผนพัฒนาการปฏิบัติราชการ
ผลสัมฤทธิข์ องงาน วิธีการ ช่วงเวลาและ วิธีการวัดผลใน
พัฒนา การพัฒนา
หรือสมรรถนะ ที่ ระยะเวลา การ
เลือกพัฒนา (ข) พัฒนา (ง)
(ก) (ค)
ส่วนที่ 6 การแจ้งและรับทราบผลการประเมิน

❑ ได้แจ้งผลการประเมินให้ทราบแล้ว ❑ ได้รับทราบผลการประเมินแล้ว  ได้แจ้งผลการประเมินแล้วเมื่อวัน

ที่..............................
แต่ผู้รับการประเมินไม่ยินยอมลงนาม
รับทราบ
ลงชื่อ........................................... ลงชื่อ............................................... โดยมี..........................................เป็ น
............... .......... พยาน
(.................................................. (.................................................
.......) ........)
ตำแหน่ง................................................. ตำแหน่ง................................................. ลงชื่อ...........................................
.............. .............. ..............
ผู้ประเมิน ผู้รับการ (..............................................
ประเมิน ...........)
วันที่................................. วันที่................................. ตำแหน่ง.................................................
.......................
พยาน
 วันที่.................................

ส่วนที่ 7 ความเห็นของผู้บังคับบัญชาเหนือขึน
้ ไป (ถ้ามี)

❑ เห็นชอบกับผลคะแนนของผู้ประเมิน
❑ มีความเห็นแตกต่าง ดังนี ้ 1. ผลสัมฤทธิข์ องงาน ควรได้คะแนนร้อยละ.........................
เหตุผล....................................................................................................................... ............
2. สมรรถนะ ควรได้คะแนนร้อยละ.........................
เหตุผล....................................................................................................................... ............
รวมคะแนนที่ควรได้ครัง้ นีร้ ้อยละ..........................

ลงชื่อ...............................................
ส่วนที่ 8 ความเห็นของคณะกรรมการกลั่นกรองการประเมินผลการปฏิบัติงานของ
ข้าราชการหรือพนักงานส่วนท้องถิ่น
เห็นชอบกับผลคะแนนของ  ผูป ้ ระเมิน ตามส่วนที่ 4 หรือ  ผูบ ้ ังคับบัญชาเหนือขึน ้ ไป ตามส่วนที่ 7
มีความเห็นแตกต่าง ดังนี ้ 1. ผลสัมฤทธิข์ องงาน ควรได้คะแนนร้อยละ.........................
เหตุผล.......................................................................................................................
2. สมรรถนะ ควรได้คะแนนร้อยละ.........................
เหตุผล...................................................................................................................................
รวมคะแนนที่ควรได้ครัง้ นีร้ ้อยละ.........................

ลงชื่อ................................................
.....................
ส่วนที่ 9 ผลการพิจารณาของนายก อบจ./นายกเทศมนตรี/นายก อบต.

❑ เห็นชอบตามความเห็นของคณะกรรมการกลั่นกรองการประเมินผลการปฏิบัติงานของข้าราชการหรือพนักงานส่วน
ท้องถิ่น
❑ มีความเห็นแตกต่าง ดังนี ้ 1. ผลสัมฤทธิข์ องงาน ควรได้คะแนนร้อยละ.........................
เหตุผล....................................................................................................................... ............
2. สมรรถนะ ควรได้คะแนนร้อยละ.........................
เหตุผล....................................................................................................................... ............
รวมคะแนนที่ได้ครัง้ นีร้ ้อยละ.........................

ลงชื่อ.................................................