TataCara Pemeriksaan Kecelakaan Kapal Nov2021

National Transportation Safety Committee (NTSC)
Republic of Indonesia
INVESTIGASI KECELAKAAN KAPAL
Bimbingan Teknis Tata Cara Pemeriksaan Kapal

Sungai dan Danau,
Bogor 24 Nov 2021
Garis Besar Pemaparan

• Investigasi Kecelakaan Pelayaran
• Proses Interview
• Analisis kecelakaan
• Rekomendasi Keselamatan dan Tindakan Perbaikan (Safety
Action)
• Laporan Investigasi
LESTARI MAJU
16 juli 2019
SALUANG, terbalik 22 April 2019
INVESTIGATION INTO PASSENGER VESSELS years 2003 – 2020

(NTSC, Indonesia)
• 89 Major accident INVESTIGASI KNKT TERHADAP ANGKUTAN KAPAL PENUMPANG 2003 -
2020
– 33 Sunk 25 25
– 30 Fire 20 20
– 13 Grounding
– 11 Collision 15 15
– 2 others 10 10
• Adopting proper
methodology/analytical 5 5
tools, we might find the 0 0
pattern of issues on every 2003 2004 2005 2006
Kandas
2007 2008 2009
Lain-Lain
2010 2011
Tenggelam
2012 2013 2014
Terbakar
2015 2016
Tubrukan
2017 2018
Jumlah
2019 2020
aspect of ship operation

Kejadian “high profile”

2016 2020
• Rafelia • Bili – Januari
2018 • Jatra 1
• Lestari Maju • Yunicee
• Bandeng • Gunsa 8
2019 • …..
• WKD vs Virgo
• Saluang
• Santika Nusantara
2020
• Nusa Putera
• Dharma Rucitra
• Bahari Indonesia
Investigated Ropax Casualty: rate of fatalities, total loss

450 5
• Analisis terhadap kejadian
400
total dapat memberikan
392
4
gambaran permasalahan
350 keselamatan secara
300
lengkap, e.g.:
3 – Fleet condition
250
– Crew performance in
200 184 handling critical situation
184 2
150
• Tingkat kematian per
100 98
81
1 kecelakaan juga sebagai
50 50
salah satu indikator
43
25
16,2
9
4,5 6 7 6 7
3,5 6 4,3 5
0 0 1 0 0 2 0 0,857142857 0,833333333
0 1 0
0,25
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Total Loss Fatality Ratio between fatatlity with no of event in year

Marine Occurrence Reports 2018
Reporting occurrence by Dec 2018: 354 Occ

26,5% involving passenger vessels type
14
Marine Occurrence Reports 2019

Kerusakan
permesinan/peralat
Tubrukan/senggolan Kandas
an/struktur
10% 9%
8%
Terbakar/meledak Meninggal/Luka
16% saat kerja/Orang
jatuh ke laut
9%
Polusi oleh kapal Meninggal/Orang

0% jatuh ke laut
3%
Miring/tenggelam
45%
Kapal keruk
Kapal Ro-Ro/penumpang
Kapal tanpa tenaga Struktur kapal lainnya Kapal aktivitas lainnya
Kapal tangki minyak 1%
4% penggerak 3% 9% Kapal lepas pantai lainnya
Kapal cepat
Kapal Ro-Ro 3%3% 0%
5% Kapal muatan curah kering
1%
Kapal peti kemas (butiran, umum)
1% 1%
Kapal muatan curah
Kapal penumpang kering/minyak
12% 1%
Kapal muatan kering lain
(ternak, tongkang, muatan
berat, mobil)
Kapal
pengolah/pembaw 2%
a tangkapan laut Kapal muatan umum
0% 13%
Kapal penarik/pendorong
7%
Kapal muatan
umum/penumpang
8%
Reporting occurrence by Dec 2019: 402 Occ Kapal penangkap ikan

25%
32% involving passenger vessels type

15
Accident Process
• Sayangnya, kecelakaan terjadi pada
keseharian hidup
• Nothing comes from nothing
(Hollnagel, 2004)
• Melibatkan banyak faktor;
• Kombinasi dari faktor dimaksud dapat
sangat kompleks dan dinamis;
• Tindakan perseorangan biasa dianggap
sebagai pemicu utama – tapi itu semua
ada alasannya;
• Melibatkan bagaimana suatu
entitas/system mengatur tentang
kondisi keselamatan
Pencegahan Kecelakaan
UNTUK MENCEGAH KECELAKAAN
KITA HARUS TAHU: Apakah ada informasi
atau indikasi yang
valid terjadinya
apa Kategori atau jenis peningkatan resiko?
kecelakaan apa yang
biasa terjadi di
sistem
Apakah ada
dimana Dimana potensi sistem efektif
lokasi kecelakaan yang disusun
terjadi untuk mecegah
bagaimana Bagaimana kecelakaan
mekanisme/proses
terjadinya
kecelakaan
kapan Dalam kondisi yang
bagaimana
kecelakaan biasa
terjadi
ACCIDENT MODELING, (REASON, 1997)

INVESTIGATION INTO TRANSPORT CASUALTY

• Why we investigate What are the differences?
• Criminal – to prove a breach of the law
– To Understand the event beyond reasonable doubt. Once
• Type of Investigation sufficient proof is obtained no need to
go further.
– Crime Investigation • Coronial ‐ to find the cause of death
– Coronial Investigation and make recommendations.
– Administration Investigation • Civil – To demonstrate that on the
balance of probabilities a party is
– Internal Special purpose blameworthy and liable to compensate
audit/Review injured parties.
– Safety Investigation • Competence – To assess whether an
individual performed at an acceptable
level of skill and ability .
ACC
What happened What happened
WHAT WHAT
Why did it happened Who is responsible for it

WHY WHO
How can we improve ? Criminalization

HOW Judicial Process
PENALTY
What Actions can we take ? Case Closed

SAFETY RECOMMENDATIONS NO SAFETY ACTIONS
SAFETY ACTIONS NO SAFETY IMPROVEMENTS
20
Ruang Lingkup Investigasi

Ruang Lingkup Investigasi Kecelakaan Pelayaran:
▪ Pengumpulan dokumen kapal;
▪ Investigasi dan penelitian di lokasi kejadian (site survey, wreckage examination,
underwater survey, evidence collection);
▪ Investigasi dan penelitian terhadap kapal
• Konstruksi dan keadaan kapal;
• Mesin penggerak;
• Sistem otomasi di kapal;
• Peralatan Navigasi dan Komunikasi.
▪ Investigasi dan penelitian terhadap Managerial Factors (KNKT)
• Operasional;
• Awak Kapal;
• Manajemen pemeliharaan (maintenance).
Tujuan Investigasi
Untuk mengetahui APA, BAGAIMANA, dan MENGAPA
kecelakaan itu terjadi dengan dasar indentifikasi
kelemahan pada sistem keselamatan guna mencegah
terjadinya kecelakaan serupa di kemudian hari,
dan tidak bertujuan untuk maksud menempatkan

kesalahan atau tuntutan hukum kepada individu atau
sekumpulan individu atas masalah atau kelemahan
apapun yang teridentifikasi dalam investigasi.
INTERNATIONAL OBLIGATION in Conducting

Investigation into marine casualty
• UNCLOS
• SOLAS
• MARPOL
• STCW
• MLC
• IMO Resolution MSC.255(84) on casualty investigation
code, entry into force 1 January 2010
UU No. 17 Tahun 2008

Pasal 256 tentang Pelayaran
1. Investigasi kecelakaan kapal dilakukan oleh KNKT untuk mencari fakta guna mencegah terjadinya
kecelakaan kapal dengan penyebab yang sama.
2. Investigasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan terhadap setiap kecelakaan kapal.
3. Investigasi yang dilakukan oleh KNKT sebagaimana dimaksud ayat (1) tidak untuk menentukan
kesalahan atau kelalaian atas terjadinya kecelakaan kapal.
Pasal 257
Ketentuan lebih lanjut mengenai tugas Komite Nasional Keselamatan Transportasi serta tata cara
pemeriksaan dan investigasi kecelakaan kapal diatur dengan Peraturan Pemerintah.
Penjelasan UU No. 17 Tahun 2008

Pasal 256
tentang Pelayaran
1. Ayat (1): Yang dimaksud dengan Komite Nasional Keselamatan
Transportasi adalah institusi yang diberi kewenangan untuk melakukan
investigasi sebab terjadinya kecelakaan.
2. Ayat (2): Cukup jelas.
3. Ayat (3): Hasil investigasi yang dilakukan oleh Komite Nasional
Keselamatan Transportasi disampaikan kepada Menteri yang disertai
dengan rekomendasi untuk memperbaiki kebijakan yang terkait dengan
sistem, sarana dan prasarana transportasi, serta sumber daya manusia.
Pasal 256
Cukup jelas.
Kewenangan
• PP 62/2013 Pasal 6 Investigasi Kecelakaan Transportasi dilakukan
terhadap:
a) kecelakaan Kereta Api;
b) kecelakaan Kapal;
c) kecelakaan Pesawat Udara; dan
d) kecelakaan tertentu kendaraan bermotor umum.
KRITERIA KECELAKAAN YANG DIINVESTIGASI KNKT

PP No 62/2013, Pasal 13
(1) Kecelakaan Kapal yang wajib dilakukan Investigasi Kecelakaan Transportasi oleh Komite
Nasional Keselamatan Transportasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 meliputi:
a) kecelakaan Kapal dengan bobot lebih dari GT 100 (seratus Gross Tonage) untuk Kapal penumpang, Kapal
penyeberangan, dan Kapal ikan; atau
b) kecelakaan Kapal dengan bobot lebih dari GT 500 (lima ratus Gross Tonage) untuk Kapal barang dan Kapal
tangki.
(2) Kecelakaan Kapal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu kecelakaan yang
mengakibatkan:
a) korban jiwa;
b) kerusakan atau tidak dapat beroperasinya Kapal dan/atau fasilitas di perairan; dan/atau
c) pencemaran laut.
Pasal 14: Investigasi Kecelakaan Transportasi terhadap Kapal asing yang mengalami
kecelakaan di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dilakukan atas permintaan
negara bendera Kapal yang bersangkutan sesuai dengan ketentuan internasional dan
hukum nasional.
Pasal 15: Dalam hal Kapal berbendera Indonesia mengalami kecelakaan di luar wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Komite Nasional Keselamatan Transportasi melakukan
Investigasi Kecelakaan Transportasi di negara tempat terjadinya kecelakaan sesuai dengan
ketentuan internasional.
URUTAN/TAHAPAN PELAKSANAAN INVESTIGASI

Casualty
Notification and assessment

Investigation
oversight
Data
collection
Investigation
management
Analysis
Safety Report
Action preparation
Safety enhancement
Prosedur Investigasi KNKT

BERITA MENERIMA PENELITIAN STATUS
KECELAKAAN LAUT LAPORAN KECELAKAAN STATUS
Tidak DATABASE KNKT
(poskodalops, ksop, (Ketua KNKT, (Very serious/ INVESTIGASI
media) Kasubkom) serious)
Ya
PERSIAPAN IDENTIFIKASI JENIS

PERALATAN & KECELAKAAN PENGUMPULAN PENYUSUNAN TIM
DOKUMEN (tubrukan, terbakar, DATA AWAL INVESTIGASI
PERJALANAN tenggelam, dll)
INVESTIGASI PENYUSUNAN EVALUASI DATA & FINALISASI

Cukup ANALISA
LAPANGAN LAPORAN AWAL BARANG BUKTI LAPORAN
Kurang
LAPORAN KE
INVESTIGASI MENTERI
LANJUTAN &
PUBLIKASI
29
Pengumpulan Barang Bukti

Pasal 28
Investigasi awal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 paling
sedikit dilakukan dengan:
a. mengumpulkan data dan barang bukti Kecelakaan
Transportasi;
b. mengambil gambar atau foto;
c. mendata korban; dan/atau
d. mengumpulkan informasi dan keterangan di lokasi Kecelakaan
Transportasi dari pihak yang mengetahui kejadian kecelakaan.
Pengamanan Sarana Transportasi dan Lokasi

Kecelakaan Transportasi
Pasal 33
• Setiap orang dilarang merusak atau menghilangkan barang
bukti Kecelakaan Transportasi, mengubah letak sarana
transportasi, memindahkan barang bukti, dan mengambil
bagian dari sarana transportasi atau barang lainnya yang
tersisa akibat Kecelakaan Transportasi kecuali untuk
kepentingan penyelidikan dan/atau penyidikan.
Pasal 34
1) Pemindahan barang bukti sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 dapat
dilaksanakan oleh pejabat berwenang setelah berkoordinasi dengan Komite
Nasional Keselamatan Transportasi kecuali mengganggu kepentingan umum.
2) Pejabat yang berwenang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas:
– pejabat yang berwenang di bidang transportasi perkeretaapian;
– pejabat yang berwenang di bidang transportasi laut;
– pejabat yang berwenang di bidang transportasi udara; atau
– pejabat yang berwenang di bidang transportasi lalu lintas dan angkutan jalan.
Pasal 35
• Pejabat yang berwenang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat (2) wajib
melakukan pengamanan sarana transportasi dan lokasi Kecelakaan Transportasi.
PERATURAN PEMERIKSAAN KECELAKAAN KAPAL

• UU NO 17 TAHUN 2008 TENTANG PELAYARAN
– Kewenangan syahbandar Pasal 209, 220-221,
– Kecelakaan Kapal pasal 245-249
• PP NO 9 TAHUN 2019 TENTANG PEMERIKSAAN KECELAKAAN KAPAL
– Siapa yang melakukan pemeriksaan kecelakaan kapal (Pasal 10):
• 1 Syahbandar → MI/PSC Officer/PPNS
– Pasal 14: Berita acara pemeriksaan pendahuluan Kecelakaan Kapal sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) paling sedikit memuat: a. keterangan terperiksa dan data kapal; b. bukti terjadinya
Kecelakaan Kapal; c. jalannya peristiwa Kecelakaan Kapal; dan d. dugaan faktor penyebab
terjadinya Kecelakaan Kapal.
• PM NO 6 TAHUN 2020 TENTANG TATA CARA PEMERIKSAAN KAPAL
– informasi kecelakaan: Siapapun
– Laporan Kecelakaan Kapal : Nakhoda/awak kapal atau pemilik kapal
– Pemeriksaan pendahuluan: Syahbandar
– Pemeriksaan lanjutan: Mahkamah Pelayaran → sanksi administrative kepada nakhoda atau awak
kapal yang dianggap terlibat
Kecelakaan Kapal - PM 6/2020

Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
• 1. Kecelakaan Kapal adalah suatu kejadian dan/atau peristiwa
yang disebabkan oleh faktor eksternal dan/atau internal dari
Kapal, yang dapat mengancam dan/atau membahayakan
keselamatan Kapal, jiwa manusia, kerugian harta benda, dan
kerusakan lingkungan maritim.
• 2. Pemeriksaan Kecelakaan Kapal adalah serangkaian kegiatan
pengusutan yang dilakukan oleh pejabat pemerintah yang
berwenang untuk mengetahui sebab dan faktor pendukung
terjadinya Kecelakaan Kapal.
PM 6/2020
Pasal 2
• (1) Kecelakaan Kapal berupa:
– a. Kapal tenggelam;
– b. Kapal terbakar;
– c. Kapal tubrukan; dan
– d. Kapal kandas.
• (2) Kecelakaan Kapal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan
tanggung jawab Nakhoda, kecuali Nakhoda dapat membuktikan lain.
• (3) Pembuktian lain sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berdasarkan
bukti bahwa Nakhoda telah melakukan upaya dan melaksanakan kewajiban
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
SEKILAS TENTANG ANALISIS FAKTOR MANUSIA

• Mahfud: Hukum Indonesia

Terlalu Gampang Memasukkan
Orang ke Penjara
– (https://www.beritasatu.com/nasio
nal/703369/mahfud-hukum-
indonesia-terlalu-gampang-
memasukkan-orang-ke-penjara)
Windu Karsa Dwitya – Virgo 18

• 22 April 2019 Sekitar 16.20 WIB
KMP WINDU KARSA DWITYA
tubrukan dengan KMP VIRGO 18
• KMP WKD akan berangkat dari
Merak menuju Bakauheni dari
Dermaga 1 Sebaliknya KMP VIRGO
18 dari Bakauheni menuju Merak.
• 1 ABK dari KMP WINDU KARSA
DWITYA terjatuh dan ditemukan
meninggal.
• Kerusakan berat terjadi di anjungan
WKD namun kapal masih dapat
beroperasi normal
HUMAN ERRORS, HUMAN ELEMENT, AND HUMAN FACTORS

Human Factors
• Study which is concerned to optimize the relationship
between people and their activities (Civil Aviation
Authority, 2002)
• To minimize the human errors
Human Errors
• A departure from acceptable or desirable practice that
can result in unacceptable or undesirable results (IMO,
2007)
• It depends on Human Elements and its interaction
Human Elements
• A multi-dimensional issue that affects maritime
safety, security and marine environmental
protection (IMO, 1997)
OBJECTIVES OF HUMAN FACTORS

• Reducing errors • Increasing user acceptance & ease of use
• Increasing safety • Improving the work environment
• Improving system • Reducing fatigue and other human
performance elements
• Increasing reliability • Increasing production economy

• Improving maintainability • Reducing losses of time &
• Lowering the need for equipment
manpower
Why should we study Human

Factors?
Because Human error is involved in

over 90% of the accidents at sea.
Objective of the HF Investigation

• Discover how mismatches between system
and human capacity
• Identify safety hazard mitigation strategies
• Make recommendation to eliminate/reduce
the severity of consequences resulting from HE
The Influences on People

• Background, culture and upbringing
• Selection, training and experience
• Social environment
• Working environment
• Rules, regulations and procedures
• Food, drink and oxygen
• Motivation, rewards, and discipline
The Influences on People

• Background, culture and upbringing
• Selection, training and experience
• Social environment
• Working environment
• Rules, regulations and procedures
• Food, drink and oxygen
• Motivation, rewards, and discipline
Cultures and Character

• Seafaring is the most international of all
occupations. Multinational crews are now
common in the industry.
• Investigators may well find themselves having
to interview seafarers from nations other than
their own
• It is essential that differences in culture and
national characteristics are understood.
The Problem
• Are cultural differences an underlying cause of
an accident or
• Is the problem the failure of the investigator to
understand?
• The most usual problem is language
IDENTIFYING HUMAN ERROR

Errors arise out of actions that are either intended or
unintended
Skill based
Slip
Attention Failure
Unintentional Memory Failure
Act
Unsafe Act & Lapse
Decision
Mistake
Intentional Rule-based &
Act Knowledge-based Mistakes
Violation
Knowledge-based
IDENTIFYING HUMAN ERROR

Latent
Failures
Human Error: Barriers
Active
Failures
PROSES WAWANCARA
US vs IRAQ War II (2003 – 2011)

• Along with Iraq’s alleged
development of weapons of mass
destructions, another justification
for invasion was the purported link
between Saddam Hussein’s
government
• It Cost 1.1 Trillions USD
• How is it related to Interview
– Prisoner of war received enhanced
interrogation process
– The PoW telling what the interrogator
want to hear so the torture is stopped
Mengapa kita melakukan wawancara?

➢Untuk memperoleh informasi yang akurat dan relevan
sebanyak mungkin (Bukti)
➢Membangun hubungan baik (internal dan eksternal)
➢menunjukkan bahwa suara mereka didengar
➢menunjukkan bahwa mereka tidak menjadi sasaran
➢menunjukkan bahwa mereka adalah bagian dari proses
➢Bantu promosikan keselamatan
➢Kesempatan untuk menggambarkan siapa Anda dan apa peran
Anda bagi komunitas yang lebih luas
Mengapa kita berlatih Teknik wawancara?

➢ Ingatan individu adalah sumber bukti yang penting (dan kadang-
kadang satu-satunya) untuk sebagian besar penyelidikan
➢ Penelitian menunjukkan bahwa teknik wawancara yang baik tidak
umum digunakan
➢ Wawancara yang baik bukanlah keterampilan alami bagi
kebanyakan dari kita
➢ Wawancara adalah keterampilan yang kompleks, perlu pelatihan,
latihan, dan umpan balik yang berkelanjutan untuk
mempertahankan dan meningkatkan keterampilan
Siapa yang kita wawancara?

➢Saksi Mata
➢Pihak yang terlibat
➢Awak kapal, tim pelabuhan, teknisi, dll.
➢Ahli terkait
➢Supervisors and management
➢Friends
➢Saudara terdekat ??
Karakteristik Saksi
• Bias • Educational background
• Anxiety
• Reluctance
• Hostility
• Expertise
• Age
• Culture
• Language skills
• Apa yang terjadi

• Bagaimana kondisi kejadian
• Berapa dek di kapal
• Bagian mana yang paling rusak
• Bagaimana kondisi perairan
• Apa warna cat kapal
Interviewing Theory - Information Flow

Information Flow
First Impression??
What do you think
else
The Interview Process

The Interview Process (con)

➢ Hierarchy of Questions
PROSES ANALISIS
Analysis
Process where available data is evaluated
and converted into a series of arguments,
which produce a series of relevant findings.
SCOPE OF ANALYSIS
PRELIMINARY
ANALYSIS
SEQUENCE OF EVENT
RISK
SAFETY FACTOR ANALYSIS SAFETY ACTION
ANALYSIS DEVELOPMENT
(Safety Issues Only)
ANALYSIS REVIEW
SHELL model
• L – Live ware
• S – Software
• H – Hardware
• E - Environment
Reason Model
MAIIF Manual Chapter 4.2.3. and ICAO Doc 9859.
KNKT Policy and Procedure Manual
Level of
Analysis
O
R
L
I
O
Sinar Bangun 4 Commercial

SAR/Emergency Pressure
Response
LSA
Access to weather
information and
updates
Vessels
technical
Competency condition
of the crew Additional
Cargo
Audit/Safety Control of Passenger:

Law/regulation Port Facility
Inspection embarkation and
enforcement
onboard
MENYUSUN REKOMENDASI
• Rekomendasi merupakan bagian penting dari investigasi, dan
sangat dimungkinkan merupakan bagian tersulit.
• Semua orang bisa memberikan rekomendasi yang kurang
tepat, tergantung pada bagaimana investigator menyusun dan
menyampaikannya.
• Rekomendasi dalam laporan investigasi harus ditujukan secara
jelas target pelaksananya sehingga tujuan utama rekomendasi
dimaksud dapat tercapai
MENENTUKAN PIHAK YANG DIREKOMENDASI

Tidak ada perbaikan keselamatan yang akan dilakukan kecuali seseorang
atau organisasi secara jelas ditunjuk sebagai pihak yang kompeten untuk
melaksanakan.
• Tentukan siapa yang mempunyai wewenang untuk

melaksanakan rekomendasi
• Tentukan batas waktu kapan rekomendasi harus segera
diselesaikan
MENYUSUN REKOMENDASI PALING TEPAT
• Poin rekomendasi harus berasal dari analisis

– Rekomendasi = Temuan;
– Temuan = Analisis + Data Faktual
– Dalam laporan, Rekomendasi=0, temuan – tindakan perbaikan (safety
action)
• Diskusi dengan para pakar, cari literatur, studi kasus serupa dan
studi ilmiah dan lain2
• Diskusikan draft rekomendasi dengan atasan (tetapi hindari
yang memiliki kepentingan pribadi)
• Hati dengan duplikasi dan rekomendasi yang tidak realistis
Case Study: A VALVE PROBLEM

• Analysis reveals a faulty
seachest valve played a part in
an accident.
• This was from improper
maintenance and operated
beyond its operational limits
• What form should the
recommendation take?
– Inspect the valve?
– Change it?
– Improve the maintenance
routines?
Basic Errors?
• Jika kesalahan mendasar terjadi, tentukan penyebabnya
apakah karena hal berikut:
– Kompetensi
– Kondisi psikologis/ alpa/khilaf
– Familiarisasi,
– Kewenangan,
• Dari poin2 di atas, rekomendasi dapat ditentukan dengan tidak
melihat ke pelaku, tetapi lebih diarahkan ke sistem pendukung
Training
• Pelatihan ulang biasa menjadi pilihan utama untuk menyelesaikan
masalah profesionalisme
• Memiliki manfaat besar tetapi pelatihan saja belum tentu merupakan
jawaban yang tepat untuk mengatasi permasalahan keselamatan yang
ada
– Permasalahan yang terjadi mungkin bukan karena pelatihan yang buruk atau
kurangnya pengetahuan, tetapi desain yang buruk, pengawasan yang buruk,
lingkungan yang tidak sesuai, atau kelelahan.
– Bahkan kinerja orang yang paling terlatih pun dapat menderita saat berada di
bawah tekanan
– You cannot train someone to do a task if the tools are not provided
PP 62/2013
Pasal 47
• (1) Operator, pabrikan sarana transportasi, dan pihak terkait lainnya
keselamatan yang tercantum
dalam laporan akhir Investigasi Kecelakaan Transportasi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 ayat (3).
• (2) Operator, pabrikan sarana transportasi, dan pihak terkait lainnya

sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
kepada Ketua Komite
Nasional Keselamatan Transportasi.
TOTAL REKOMENDASI (2007 – 2018)

360 341
340
320
300
280
260
240
220
200
180 171 170
160
140
120
100
80
60 36
40 31 25
33
16
31
20 7 7 1 8 1
0 BADAN
PENGE
DITJEN ADMINI FASILIT
MBANG MANAJ PEMERI PERUS
HUBLA STRAT BADAN ATOR OPERA
AN EMEN BADAN NTAH GALAN AHAAN AWAK LAIN-
& OR KLASIFI KEPEL BMKG TOR
SDM PELAB SAR DAERA GAN EKSPE KAPAL LAIN
HUBDA PELAB KASI ABUHA KAPAL
PERHU UHAN H DISI
T UHAN NAN
BUNGA
N
TOTAL REKOMENDASI 171 170 7 31 36 25 7 1 33 8 341 16 31 1
KATEGORI REKOMENDASI KECELAKAAN PELAYARAN

SAFETY RECOMMENDATION CLASSIFICATION OF MARINE OCCURRENCES
2015 - 2021 Update tanggal: 8-Juli-21
KATEGORI (CLASSIFICATION)
TOTAL REKOMENDASI
(TOTAL PENGATURAN/ATURAN PENGENDALIAN/PENGAWASAN
SARANA (VESSEL) PRASARANA (INFRASTRUCTURE)
RECOMMENDATION) (REGULATION) (CONTROL AND OVERSIGHT)
825 155 56 13 601
MATRIK INVESTIGASI DAN REKOMENDASI KECELAKAAN PELAYARAN

MATRIX OF INVESTIGATIONS AND SAFETY RECOMMENDATIONS OF MARINE OCCURRENCES
2015 - 2021
Update tanggal: 8-Juli-21
STATUS REKOMENDASI (RECOMMENDATIONS STATUS)

LAPORAN JUMLAH
Tahun REKOMEND REKOMENDASI
FINAL Open Close TDTL*
(YEARS) ASI SEGERA (RECOMMENDATIONS
(REPORTS) JUMLAH PERSENTASE Jumlah PERSENTASE Jumlah PERSENTASE
)
(NUMBER) (PRECENTAGE) (NUMBER) (PRECENTAGE) (NUMBER) (PRECENTAGE)
2015 11 0 70 37 53% 31 44% 2 3%

2016 16 0 132 80 61% 44 33% 8 6%
2017 27 1 192 142 74% 46 24% 4 2%
2018 31 1 300 174 58% 119 40% 7 2%
2019 15 0 131 113 86% 18 14% 0 0%
2020 0 0 0 0 0 0
2021 0 0 0 0 0 0
Total 100 2 825 546 66% 258 31% 21 3%
SAFETY ACTION
• Tindakan keselamatan: respon perbaikan oleh para pihak terhadap
permasalahan keselamatan yang berkontribusi dalam kejadian
kecelakaan
• Draft laporan investigasi dimungkinkan tidak ada rekomendasi yang
dikeluarkan kepada para pihak karena KNKT menilai adanya
tindakan perbaikan telah diambil untuk mengatasi potensi bahaya
yang ada
• Tindakan keselamatan berupa: perbaikan langsung, pencegahan
atau menghilangkan, prosedur, dll
– Immediate
– Long term
• SAFETY ACTION, dicantumkan dalam laporan investigasi dalam BAB
terpisah
MONITORING KNKT - Follow Up System

• KNKT melakukan pemantauan terhadap hasil pelaksanaan
rekomendasi maupun rekomendasi yang belum
– Surat Pengingat Rekomendasi dikirimkan secara berkala
• Tanggapan yang disampaikan oleh penerima rekomendasi dikaji
ulang untuk melihat apakah upaya yang sudah dilakukan dinilai
cukup untuk mengatasi permasalahan keselamatan yang terjadi di
kecelakaan
– Jika dinilai belum, maka status rekomendasi masih masuk kategori OPEN
• Tindak lanjut rekomendasi yang dilaksanakan setelah laporan terbit
menjadi referensi untuk merubah laporan final dengan
mencantumkan tindakan yang sudah diambil
Pasal 46
• Laporan akhir Investigasi Kecelakaan Transportasi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 44 ayat (3) dapat disampaikan oleh
Ketua Komite Nasional Keselamatan Transportasi kepada
Presiden melalui Menteri.
Contoh
SINOPSIS
BAB
SUB BAB
I. INFORMASI
FAKTUAL I.1.
II. ANALISIS I.2.
III. KESIMPULAN I.3.

dst.
IV. REKOMENDASI
SUB SUB BAB

I.I.1.
I.I.2.
I.I.3.
dst.
Full investigation report available at

http://knkt. go.id
Thank You
Transport Bulding 3rd Floor
Jl. Medan Merdeka Timur no. 5, Jakarta
10110 Indonesia
Telp. +62-21-384-7601
Fax. +62-21-351-7606
Email. KNKT@dephub.go.id; marine.knkt@dephub.go.id
Alt. Email: marine.knkt@gmail.com
Web. http://knkt.dephub.go.id/knkt/ntsc_home/ntsc.htm

TataCara Pemeriksaan Kecelakaan Kapal Nov2021

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

TataCara Pemeriksaan Kecelakaan Kapal Nov2021

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

National Transportation Safety Committee (NTSC)

INVESTIGASI KECELAKAAN KAPAL

Bimbingan Teknis Tata Cara Pemeriksaan Kapal

Garis Besar Pemaparan

INVESTIGATION INTO PASSENGER VESSELS years 2003 – 2020

tools, we might find the 0 0

pattern of issues on every 2003 2004 2005 2006

aspect of ship operation

Kejadian “high profile”

Investigated Ropax Casualty: rate of fatalities, total loss

Total Loss Fatality Ratio between fatatlity with no of event in year

Marine Occurrence Reports 2018

Reporting occurrence by Dec 2018: 354 Occ

Marine Occurrence Reports 2019

Polusi oleh kapal Meninggal/Orang

Reporting occurrence by Dec 2019: 402 Occ Kapal penangkap ikan

32% involving passenger vessels type

ACCIDENT MODELING, (REASON, 1997)

INVESTIGATION INTO TRANSPORT CASUALTY

Why did it happened Who is responsible for it

How can we improve ? Criminalization

What Actions can we take ? Case Closed

Ruang Lingkup Investigasi

dan tidak bertujuan untuk maksud menempatkan

INTERNATIONAL OBLIGATION in Conducting

UU No. 17 Tahun 2008

Penjelasan UU No. 17 Tahun 2008

KRITERIA KECELAKAAN YANG DIINVESTIGASI KNKT

URUTAN/TAHAPAN PELAKSANAAN INVESTIGASI

Notification and assessment

Prosedur Investigasi KNKT

PERSIAPAN IDENTIFIKASI JENIS

INVESTIGASI PENYUSUNAN EVALUASI DATA & FINALISASI

Pengumpulan Barang Bukti

Pengamanan Sarana Transportasi dan Lokasi

PERATURAN PEMERIKSAAN KECELAKAAN KAPAL

Kecelakaan Kapal - PM 6/2020

SEKILAS TENTANG ANALISIS FAKTOR MANUSIA

• Mahfud: Hukum Indonesia

Windu Karsa Dwitya – Virgo 18

HUMAN ERRORS, HUMAN ELEMENT, AND HUMAN FACTORS

OBJECTIVES OF HUMAN FACTORS

• Increasing reliability • Increasing production economy

Why should we study Human

Because Human error is involved in

Objective of the HF Investigation

The Influences on People

The Influences on People

Cultures and Character

IDENTIFYING HUMAN ERROR

IDENTIFYING HUMAN ERROR

Human Error: Barriers

US vs IRAQ War II (2003 – 2011)

Mengapa kita melakukan wawancara?

Mengapa kita berlatih Teknik wawancara?

Siapa yang kita wawancara?

• Apa yang terjadi

Interviewing Theory - Information Flow

The Interview Process

The Interview Process (con)

Sinar Bangun 4 Commercial

Audit/Safety Control of Passenger:

MENENTUKAN PIHAK YANG DIREKOMENDASI