ANALISA KESELAMATAN KERJA

JOB SAFETY ANALYSIS

Facility / Site/Fasilitas/Site: Location Site/Lokasi Site: Permit No/No Permit: Permit Type/Jenis Permit: Date/Tanggal:

Task Description / Uraian Pekerjaan: Tool & Equipment / Perkakas & Peralatan Kerja: POB / Jumlah Pekerja:
Survey  Theodolit
 Tripod
 Prisma
REQUIRED REFERENCES/REFERENSI YANG DIBUTUHKAN JSA REVIEW/ TINJAUAN JSA

Have the relevant Procedures, Standards, Guidelines, or Safe Work Pending confirmation by the Task Leader of site conditions, I agree that the attached JSA identifies the significant Task Steps, Hazards, and Controls.Sesuai
Practices been reviewed? dengan konfirmasi Task Leader kondisi site, Saya setuju bahwa JSA terlampir mengidentifikasi langkah kerja, bahaya dan pengendaliannya.
Yes N/A
Apakah porsedur, standarad, petunjuk atau praktek kerja selamat
sudah di terima? JSA REVIEWER (Supervisor or Designate):JSA Direview oleh:

Attach or List Procedures/Lampirkan daftar procedure:       Name / Signature/Nama/Tanda Tangan:       Company/Perusahaan:      

RISK ASSESSMENT/KAJIAN RESIKO

Must existing Procedures or Work Practices be modified to perform WORK SITE VERIFICATION/VERIFIKASI SITE
this work? (MOC required)/ Haruskah prosedur sebelumnya Yes No
The Work Team has assessed the worksite conditions and confirms/Team kerja telah mengkaji kondisi lokasi kerja dan konfirm:
dimodifkasi untuk melakukan pekerjaan ini?
 The JSA addresses the applicable hazards and necessary controls/JSA sudah lengkap dan benar, hal penting diterapkan untuk mengendalikan bahaya .
After mitigation, are there any hazards that continue to present a  The Team has the appropriate resources (people and equipment) to do the job safely/Team punya sumber daya yang sesuai (manpower dan equipment)
potentially significant risk? (Scenario-Based Risk Assessment untuk melakukan pekerjaan dengan selamat
Yes No
required)Setelah bahaya dihilangkan, apakah ada bahaya lain atau  Others that could be affected by the work have been informed/Hal lain yang punya dampak telah diinformasikan.
resiko signifikan lanjutan?  Energy isolation (if applicable) has been VERIFIED and DEMOSTRATED/Isolasi energy telah di verifikasi dan didemostrasikan
IF YES TO EITHER QUESTION ABOVE, ATTACH THE TASK LEADER:
MOC OR RISK ASSESSMENT BEFORE PROCEEDING/JIKA YA TERHADAP PERTANYAAN
DIATAS, LAMPIRKAN MOC ATAU RISK ASSESMENT SEBELUM DILANJUTKAN Name / Signature/Nama/Tanda Tangan:       Company/Perusahaan:      
PPE REQUIRED DURING THIS TASK/APD YANG DIBUTUHKAN COMPLETE THE SECTION BELOW IF THIS JSA IS NOT PART OF A PERMIT PACK/LENGKAPI BAGIAN BERIKUT JIKA JSA BUKAN
(Summarize PPE fron the THA and/or Hazard Management Form) BAGIAN DARI PERMIT
HARD HAT/HELM SAFETY GLASSES/KACA MATA SAFETY (Sign on to the Permit Declaration if this JSA is associated with a Permit Pack)/Tanda tangani pada permit jika JSA merupakan
bagian dari permit
SAFETY SHOES / BOOTS/SAFETY FACE SHIELD/PELINDUNG WAJAH Work Team Declaration/Deklarasi Team work:
SHOES BOOT GOGGLES/PELINDUNG MATA I acknowledge that I have reviewed the attached JSA, I understand my roles/ and responsibilities, and I will comply with the
HEARING PROTECTION/PELINDUNG GLOVES/SARUNG TANGAN: instructions for this task. Saya mengetahui bahwa saya telah mereview JSA, saya menengerti tugas dan tanggung jawab saya
TELINGA: COTTON/COTTON dan akan mengikuti instruksi sesuai dengan task ini.
SINGLE/TUNGGAL LEATHER/KULIT
Name (print)/Name: Name (print)/Name:
DOUBLE/DOUBLE IMPACT PROTECTION
RESPIRATOR TYPE/JENIS APD OTHER (specify)LAIN-LAIN:
PERNAFASAN (specify): CHEMICAL (specify)/KIMIA:
SCBA CHEMICAL SUIT/BAJU TAHAN KIMIA
DUST MASK/MASKER DEBU APRON/PELINDUNG BADAN
FALL PROTECTION/PELINDUNG JATUH FOUL WEATHER GEAR (specify):
FALL RESTRAINT
LIFE VEST/BAJU PELAMPUNG FLAME RESISTANT CLOTHING/BAJU TAHAN
WORK VEST/BAJU KERJA API
OTHER PPE (specify)/APD Lain:

Note: If the scope of work or the conditions change significantly, STOP THE JOB. Revise the JSA to address the hazards before proceeding.Jika pekerjaan atau kondisi berubah signifikan, STOP PEKERJAAN TSB.
Revisi JSA untuk mengendalikan bahaya sebelum dilanjutkan.

JOB SAFETY ANALYSIS / ANALISA KESELAMATAN KERJA

TASK HAZARD ASSESSMENT FORM / BLANGKO KAJIAN BAHAYA

Task Description/Uraian pekerjaan: Page 1 of 3

Survey
CONTRACTOR CPY
Name of Developed By Position Sign Approved By Position Sign

Construction Construction

Work(s) Supervisor Other(s)

SHE HSE

Complete Task Steps / Potential Hazards / Hazard Controls PRIOR to the JSA Reviewer. Complete Assigned Person AT THE WORK SITE (after JSA Reviewer has signed)/
No. TASK STEPS / Langkah POTENTIAL HAZARDS / HAZARDS CONTROLS / KENDALI BAHAYA ASSIGNED
Kerja POTENSI BAHAYA (How can harm be prevented?) /Bagaimana bahaya dapat PERSON / Tanda
(What could go wrong?) / Apa yang dikendalikan Tangan
dapat jadi masalah Name / Nama Complete

1. - Persiapan peralatan dan - Excavator & DT tidak layak - Pastikan peralatan/ Equipment telah telah lulus inspeksi
pekerja - Pastikan Excavator & DT dilakukan P2H sebelum
- Terjepit dioperasikan
- Tertimpa - Perhatikan dan ikuti prosedur P2H
- Pastikan tubuh dan bagian tubuh dalam posisi yang aman
- Pastikan semua pekerja dalam kondisi fit dan siap untuk
bekerja.
- Miskomunikasi - Gunakan sarung tangan saat melakukan pengecekan
material dan peralatan
- Lakukan Daily TBT sebelum memulai pekerjaan
2. - Loading Material Sirtu - Excavator Amblas dan terbalik - Pastikan tempat dudukan Excavator rata dan keras
menggunakan Excavator - DT tertabrak dan amblas - Pastikan tempat manuver sesuai dan tidak sempit
- DT amblas dan terbalik - Pastikan tempat parkir DT dengan baik dan tempatkan pada
media yang keras dan rata
- Pastikan material yang diangkat sesuai dengan kapasitas
- Material jatuh
bucketnya
- Pastikan area Loading Bebas dari pekerja saat Loading
- Tertimpa material material
3. Houling material ke - Tertabrak - Pastikan Saat houling material Operator Dt jangan ngebut
area dumping - Pastikan kecepatan DT tidak melebihi 40km/jam
- Pastikan jalan / Akses Yang akan dilalaui kendaraan
- DT terperosok/Amblas pengangkut aman untuk dilalui
- Material jatuh - Pastikan muatan material tidak overload/ atau sesuai
kapasitas vessel
4. Unloading material - Tertabrak - Pastikan tempat manuver sesuai dan tidak sempit
- Pastikan area dumping aman dari pekerja, kecuali signal
man
- DT terbalik dan amblas - Pastikan tempatkan dumping keras dan rata
 - Salah tempat dumping
- Signal man tertabrak dan
tertimbun material
- Signal man jatuh dan
terpeleset
5. - Kondisi Tanggap Darurat / - Darurat Medis
Emergency
- Penyakit Kerja
6. - Pekerjaan Selesai - Area Kerja Kotor
- Peralatan Kerja Tertinggal
- Pasang rambu-rambu safety Sign
- Pastikan komukasi 2 arah antara operator DT dan signal man
berjalan dengan baik
- Pastikan tempat berdiri signal man bisa terlihat dengan jelas
oleh Operator DT
- Pastikan tempat berdiri signal man rata dan jauh dari tebing
- First Aid Responder (FAR) dan First Aid Kit (FAK) harus
berada dilokasi kerja
- Sosialisasi Flow-Chart Response dan Notifikasi
- Emergency Contak Nomber dan alat komunikasi tersedia di
lokasi kerja
- Lakukan Housekeeping
- Kumpulkan Peralatan Kerja pada posisi aman