No.

Dok : GLM- 014-10-21

Reff
No terbitan : 01.1
Issue No
PT. GRAHA LAUTAN MAS Halaman
Page No
: 1 of 2

KANTOR
LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN
PROYEK
INCIDENT INVESTIGATION REPORT
ENGINEERING
LOGISTIK

  Bila pada Kontraktor

1. Insiden pada karyawan PT GLM 1. Nama Pekerja/Tamu :
Incident at employees of PT GLM Employee/visitor’s name
2. Insiden pada Sub kontraktor / tamu 2. Nama Team Leader :
Incident at Sub Contractor/ Visitor Team Leader Name
3. Insiden pada peralatan/bangunan/lingkungan 3. Lama bekerja di area PT GLM :
Incident at equipment/building/environment Years of service in the area of GLM
1.a. DATA KARYAWAN & TANGGAL
1.b. JENIS INSIDEN
KECELAKAAN
(di isi oleh Tim Investigasi; Referensi: Catatan Medis Korban, Detail Kerusakan dan
(di isi oleh supervisor pelapor)
Kerugian, Keterangan Ahli, dll)
Fatality Class A/B/C/D Process Safety Incident (Category 1, 2,
Tgl : Waktu :
3)
Date Time    
Loss Time Accident Process Safety Near Miss
Departemen :
(LTA)
Department    
Restricted Work Case Fire Incident (Non-Process Related;
(RWC) Category 1, 2, 3)
Employee’s Name    
Medical Treatment Case Environment Incident (Category 1, 2, 3)
Jabatan : Team Leader NIP:
(MTC)
Position NIP    
Shift First Aid Case (FAC) Environment Incident Near Miss
Normal Pagi Sore Malam    
Normal Morning Evening Night Near Miss Property Damage
Lama Bekerja di pekerjaan ini :    
Years of service in this particular job Work Related Illness  
Tahun Bulan    
Year Month    
Lokasi kejadian :
Incident location
Supervisor Area : Nama Saksi / Name of Witness :
   

Nama/Name Ttd/Signature Ttd/Signature Ttd/Signature

INVESTIGASI / INVESTIGATION
Tanggal mulai investigasi
Date of investigation started
Tanggal selesai investigasi
Date of investigation finished
Ketua Tim Investigasi
Investigation team leader
: Metode investigasi :
Investigation method
: Interview saksi dan/atau korban
Meninjau lokasi kejadian dan/atau rekaman CCTV
: Meninjau dokumen (prosedur, formulir, catatan, laporan, dll)
Diskusi dengan ahli
 No. Dok : GLM- 014-10-21
Reff
No terbitan : 01.1
Issue No
PT. GRAHA LAUTAN MAS Halaman
Page No
: 2 of 2

KANTOR
LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN
PROYEK
INCIDENT INVESTIGATION REPORT
ENGINEERING
LOGISTIK

TIM INVESTIGASI
1. Manufacturing Director 2. Department Manager 3. Assistant Manager

TTD/Signature TTD/Signature TTD/Signature

4. Area Team Leader/Supervisor 5. SHE Manager 6. SHE Assistant Manager/Officer

TTD/Signature TTD/Signature TTD/Signature

7. Legal Team 8. Employee
TTD/ TTD/Signatu
Signature re

2. PENJELASAN KEJADIAN / DESCRIPTION OF INCIDENT

(Ceritakan selengkapnya peristiwa yang menyebabkan luka, sakit, kerusakan, atau near miss, apa dan bagaimana itu terjadi, berikut objek
atau bahan yang terkait. Berikan rincian lengkap tentang semua faktor yang menyebabkan terjadinya insiden.)

3. FAKTA KEJADIAN / FACT OF INCIDENT

(Sebutkan fakta-fakta yang terjadi sebelum dan selama kejadian)

4. SKETSA KEJADIAN / INCIDENT ILLUSTRATION

(Gambarkan situasi saat insiden terjadi secara spesifik, dilengkapi dengan foto atau gambar.)

5. TINDAKAN YANG SEGERA DIAMBIL / DIRECT ACTION TAKEN

(Ceritakan tindakan apa yang segera dilakukan, baik terhadap korban manusia, property, peralatan maupun lingkungan)

6. ANALISA PENYEBAB KECELAKAAN / INCIDENT CAUSE ANALYSIS

PENYEBAB TIDAK LANGSUNG / INDIRECT CAUSE:

PENYEBAB LANGSUNG / DIRECT CAUSE

7. REKOMENDASI UPAYA PENCEGAHAN / RECOMMENDATION TO PREVENT REOCCURENCE

(Tuliskan tindakan2 yang sudah di ambil ataupun rekomendasi/usulan2 (berikut rencana waktu pelaksanaan) untuk mencegah terulangnya
kembali kecelakaan yang sejenis berikut penanggung jawab yang harus melaksanakannya.)

8. LESSON LEARN