No.

Dok : UOI-F-SHE-028
Reff
No terbitan : 01.2
Issue No
PT. UNILEVER OLEOCHEMICAL Halaman : 1 of 5
Page No
INDONESIA
DOVE & SOAP
FATTY ACID
LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN ENGINEERING
INCIDENT INVESTIGATION REPORT LOGISTIC
BETAINE
PROJECT MARVEL 2
OTHER ………………

Bila pada Kontraktor

1. Insiden pada karyawan PT UOI 1. Nama Pekerja/Visitor : M. Azwar Aswat
Hartono
Incident at employees of PT UOI Employee/visitor’s name
2. Insiden pada Kontraktor/Visitor 2. Nama Team Leader : Shaptono
Incident at Contractor/ Visitor Team Leader Name
3. Insiden pada peralatan/bangunan/lingkungan 3. Lama bekerja di area PT UOI : 3 bulan
Incident at equipment/building/environment Years of service in the area of UOI
1.a. DATA KARYAWAN & TANGGAL
1.b. JENIS INSIDEN
KECELAKAAN
(di isi oleh Tim Investigasi; Referensi: Catatan Medis Korban, Detail Kerusakan dan Kerugian,
(di isi oleh supervisor pelapor)
Keterangan Ahli, dll)
Tgl : 12-2- Fatality Class A/B/C/D Process Safety Incident (Category 1, 2, 3)
Waktu : 10.45
2022
Date Time
Departemen : Project Marvel 2 Loss Time Accident (LTA) Process Safety Near Miss
Department
Restricted Work Case Fire Incident (Non-Process Related;
M. Azwar Aswat
(RWC) Category 1, 2, 3)
Employee’s Name
Medical Treatment Case Environment Incident (Category 1, 2, 3)
Jabatan : Operator Mobile Crane 25T NIP:
(MTC)
Position NIP
Shift First Aid Case (FAC) Environment Incident Near Miss
Normal Pagi Sore Malam
Normal Morning Evening Night Near Miss Property Damage
Lama Bekerja di pekerjaan ini :
Years of service in this particular job Work Related Illness
Tahun 3 Bulan
Year Month
Lokasi kejadian : Tank Farm1
Incident location
Supervisor Area : Nama Saksi / Name of Witness :

Herlin Shaptono Suhendri

Nama/Name Ttd/Signature Nama/Name Ttd/Signature Ttd/Signature Ttd/Signature

INVESTIGASI / INVESTIGATION
Tanggal mulai investigasi : 12-2-2022 Metode investigasi :
Date of investigation started Investigation method
Tanggal selesai investigasi : 12-2-2022 Interview saksi dan/atau korban
Date of investigation finished Meninjau lokasi kejadian dan/atau rekaman CCTV
Ketua Tim Investigasi : Yoseph SP Meninjau dokumen (prosedur, formulir, catatan, laporan, dll)
Investigation team leader Diskusi dengan ahli
 No. Dok : UOI-F-SHE-028
Reff
No terbitan : 01.2
Issue No
PT. UNILEVER OLEOCHEMICAL Halaman : 2 of 5
Page No
INDONESIA
DOVE & SOAP
FATTY ACID
LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN ENGINEERING
INCIDENT INVESTIGATION REPORT LOGISTIC
BETAINE
PROJECT MARVEL 2
OTHER ………………

TIM INVESTIGASI

1. Manufacturing Director 2. Department Manager 3. SHE UOI

Hedra Wiguna Gito Richard Situmorang
TTD/Signature TTD/Signature
TTD/Signature
4. Area Team Leader/Supervisor 5. SHE Manager 6. SHE Assistant Manager/Officer
Yoseph
Edi Setiawan Riandy
TTD/Signature
TTD/Signature
TTD/Signature
7. Legal Team 8. Employee 9. HSE Contractor
Hariyanti
TTD/Signature TTD/Signature TTD/Signature

2. PENJELASAN KEJADIAN / DESCRIPTION OF INCIDENT

(Ceritakan selengkapnya peristiwa yang menyebabkan luka, sakit, kerusakan, atau near miss, apa dan bagaimana itu terjadi, ber ikut objek
atau bahan yang terkait. Berikan rincian lengkap tentang semua faktor yang menyebabkan terjadinya insiden.)
Pada pukul 10.45 tanggal 12 Februari 2022, Material Spunpile Dia 350 mm di area Tank Farm 1
(sebelah area DOVE) yang sedang unloading dari truck BK 9721 CS dari susunan awalnya 5 layer ke
area penyusunan / storage, pada saat unloading step 3 layer tergelincir 1 unit dari tepi susunan baris
ketiga,dan terjatuh dari truck, dan mengakibatkan spun pile tersebut patah menjadi 2 bagian (material
spun pile rusak)

3. FAKTA KEJADIAN / FACT OF INCIDENT

(Sebutkan fakta-fakta yang terjadi sebelum dan selama kejadian)

1. Stopper railing yang terpasang pada truck tidak standart

2. Stopper spun pile tidak mencukupi untuk menahan spun pile ketika aktifitas unloading
3. Susunan spun pile melebihi dari standart max 4 layer dan melebihi dari ketinggian stopper
railing
4. Kurangnya pengawasan terhadap jumlah stopper spun pile pada saat aktifitas unloading

SKETSA KEJADIAN / INCIDENT ILLUSTRATION

 No. Dok : UOI-F-SHE-028
Reff
No terbitan : 01.2
Issue No
PT. UNILEVER OLEOCHEMICAL Halaman : 3 of 5
Page No
INDONESIA
DOVE & SOAP
FATTY ACID
LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN ENGINEERING
INCIDENT INVESTIGATION REPORT LOGISTIC
BETAINE
PROJECT MARVEL 2
OTHER ………………

(Gambarkan situasi saat insiden terjadi secara spesifik, dilengkapi dengan foto atau gambar.)
 No. Dok : UOI-F-SHE-028
Reff
No terbitan : 01.2
Issue No
PT. UNILEVER OLEOCHEMICAL Halaman : 4 of 5
Page No
INDONESIA
DOVE & SOAP
FATTY ACID
LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN ENGINEERING
INCIDENT INVESTIGATION REPORT LOGISTIC
BETAINE
PROJECT MARVEL 2
OTHER ………………

Layout Incident
 No. Dok : UOI-F-SHE-028
Reff
No terbitan : 01.2
Issue No
PT. UNILEVER OLEOCHEMICAL Halaman : 5 of 5
Page No
INDONESIA
DOVE & SOAP
FATTY ACID
LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN ENGINEERING
INCIDENT INVESTIGATION REPORT LOGISTIC
BETAINE
PROJECT MARVEL 2
OTHER ………………

5. TINDAKAN YANG SEGERA DIAMBIL / DIRECT ACTION TAKEN

(Ceritakan tindakan apa yang segera dilakukan, baik terhadap korban manusia, property, peralatan maupun lingkungan)
1. Stop pekerjaan
2. Evakuasi area dan barikade
3. Memanggil crew yang berada dilokasi pada saat kejadian
4. Melakukan investigasi dan membuat report
5. Melakukan refresh training unloading spun pile kepada piling crew

6. ANALISA PENYEBAB KECELAKAAN / INCIDENT CAUSE ANALYSIS

PENYEBAB TIDAK LANGSUNG / INDIRECT CAUSE:
Kurangnya Pengawasan
- Tidak ada supervisor saat aktifitas unloading spun pile

Ketidakpatuhan terhadap Methode Statement

- Tidak menjalankan prosedur terhadap tumpukan spun pile
- Design untuk stopper piling truck

PENYEBAB LANGSUNG / DIRECT CAUSE

- Gagalnya pengamanan
- Design stopper piling truck yang tidak standard
- Stopper kayu spun pile tidak lengkap

7. REKOMENDASI UPAYA PENCEGAHAN / RECOMMENDATION TO PREVENT REOCCURENCE

(Tuliskan tindakan2 yang sudah di ambil ataupun rekomendasi/usulan2 (berikut rencana waktu pelaksanaan) untuk mencegah terulangnya
kembali kecelakaan yang sejenis berikut penanggung jawab yang harus melaksanakannya.)
1. Mereview pemasangan stopper railing sesuai dengan stardart desain piling truck
2. Mereview ukuran dan jumlah stopper spun pile yang terpasang minimum 3 pcs per layer
3. Mereview susunan spun pile standard maximum 4 layer
4. Menyediakan satu personel khusus untuk mengawasi dan memasang stopper spun pile sebelum lifting
aktifitas

8. LESSON LEARN
1. Bekerja sesuai MS yang telah disepakati
2. Meningkatkan sistem pengamanan saat transfer material dari suplier