´ÉºÉ<Ç Ê´É®úÉ®ú

¶É½þ®ú
¨É½þÉxÉMÉ®ú{ÉÉʱÉEòÉ
´ÉètEòÒªÉ +É®úÉäMªÉ Ê
´É¦ÉÉMÉ
SÉÉèlÉÉ ¨ÉVɱÉÉ,|ɦÉÉMÉ ºÉʨÉiÉÒ ‘ºÉÒ’ +ÉìÊ¡òºÉ <¨ÉÉ®úiÉ, ´ÉºÉ<Ç Ê
´É®úÉ®ú ¶É½þ®ú ¨É½þÉxÉMÉ®ú{ÉÉʱÉEòÉ ¨ÉÖJªÉ EòɪÉÉDZɪÉÉ Vɴɳý, Ê
´É®úÉ®ú ({ÉÚ.)

nù´ÉÉJÉÉxÉÉ/{ÉìlÉÉì±ÉÉìVÉÒ xÉÉånùhÉÒ/xÉÉånùhÉÒ
xÉÖiÉxÉÒEò®úhÉɺÉÉ`öÒ Eò®úɴɪÉÉSÉÉ +VÉÇ
Application for Registration / Renewal of Registration

(ªÉÉ ®úEòÉxªÉÉiÉ
¨ÉÉʽþiÉÒ ¦É®úÉ...)
(Replies to be written in this column)

1. +VÉÇnùÉ®úÉSÉä ºÉÆ{ÉÚhÉÇ xÉÉ´É

1. Full name of applicant

2. +VÉÇnùÉ®úÉSÉÉ ºÉÆ{ÉÚhÉÇ {ÉkÉÉ

2. Full residential address of the applicant

3. +VÉÇnùÉ®úÉSÉÒ ¶ÉèIÉÊhÉEò
{ÉÉjÉiÉÉ, §É¨ÉhÉv´ÉxÉÒ Gò.
3.
´É <ǨÉä±É
Qualification, Contact No. & Email-ID

4. +VÉÇnùÉ®úÉSÉä ®úɹ]ÅõÒªÉi´É
4. Nationality of the applicant
5. Eæò{ÉxÉÒ,ºÉÉäºÉɪÉ]õÒ, ºÉƺlÉÉ +lÉ´ÉÉ
<iÉ®ú |ɺlÉÉÊ{ÉiÉ ¨ÉÆb÷³ýÉSÉÒ
5. ®úÊVɺ]õbÇ÷ +lÉ´ÉÉ ¨ÉÖJªÉ
EòɪÉÉDZɪÉÉSÉÒ VÉÉMÉÉ (ÊiÉSÉÉ {ÉkÉÉ
Situation of the registered or principal Office
of the Company, society, Association or
other body corporate.
6. VªÉÉ
nù´ÉÉJÉÉxÉÉ/{ÉìlÉÉì±ÉÉìVÉÒ/ºÉ
ÉäxÉÉäOÉÉ¡òÒ ºÉå]õ®ú <.
6. xÉÉånùhÉÒºÉÉ`öÒ +VÉÇ Eäò±ÉÉ
+ɽäþ iªÉÉSÉä xÉÉ´É ´É <iÉ®ú
¨ÉÉʽþiÉÒ.
Name and other particulars of clinic /
pathology / sonography center etc. in respect
of which the registration is applied for

7. nù´ÉÉJÉÉxÉÉ/{ÉìlÉÉì±ÉÉìVÉÒ/
7. ºÉÉäxÉÉäOÉÉ¡òÒ ºÉå]õ®ú <. SÉÉ {ÉkÉÉ
Place where the clinic/ pathology
/sonography center etc. is situated
8. nù´ÉÉJÉÉxÉÉ/
{ÉìlÉÉì±ÉÉìVÉÒ/
ºÉÉäxÉÉäOÉÉ¡òÒ ºÉå]õ®ú <.
8. +lÉ´ÉÉ VÉÒ VÉÉMÉÉ nù
´ÉÉJÉÉxÉÉ/{ÉìlÉÉì±ÉÉìVÉÒ/º
ÉÉäxÉÉäOÉÉ¡òÒ ºÉå]õ®ú <.
´ÉÉ{É®úiÉ +ɽäþ iªÉÉ
VÉÉMÉäSÉä, ÊiÉSÉÉ +ÉEòÉ®ú
´É ÊiÉSªÉÉiÉÒ±É ºÉɨÉOÉÒ
ªÉÉSÉä lÉÉäb÷EªÉÉiÉ ´ÉhÉÇxÉ
Brief description of the Construction size &
equipment of the clinic / Pathology /
sonography center etc. or any premises
used in connection there with.

9.
nù´ÉÉJÉÉxÉÉ/{ÉìlÉÉì±ÉÉìVÉÒ
/ºÉÉäxÉÉäOÉÉ¡òÒ ºÉå]õ®ú <.
+lÉ´ÉÉ VªÉÉ <¨ÉÉ®úiÉÒSÉÒ
9
VÉÉMÉÉ
nù´ÉÉJÉÉxÉÉ/{ÉìlÉÉì±ÉÉìVÉÒ
/ ºÉÉäxÉÉäOÉÉ¡òÒ ºÉå]õ®ú <.
´ÉÉ{É®ú±ÉÒ VÉÉiÉä iÉÒ
VÉÉMÉÉ <iÉ®ú EòÉähÉiªÉÉ
EòÉ®úhÉÉEòÊ®úiÉÉ
´ÉÉ{É®ú±ÉÒ VÉÉhÉÉ®ú
+ɽäþ EòɪÉ?
Whether the Clinic/Pathology /
sonography center or any premises Used
in Connection Therewith are used or Are
to be used for Purposes Other than that of
carrying on a clinic/ Pathology
/sonography center etc.
10. +Éä.{ÉÒ.b÷Ò. ¯ûMhÉÉÆSÉÒ
ºÉÆJªÉÉ (|ÉÊiÉÊnùxÉ)
(a) Number of OPD patients per day
10 <iÉ®ú ¯ûMhÉÉÆSÉÒ
ºÉÆJªÉÉ (|ÉÊiÉÊnùxÉ)
(b) Number of other patients
11. nù´ÉÉJÉÉxÉÉ/
{ÉìlÉÉì±ÉÉìVÉÒ/
ºÉÉäxÉÉäOÉÉ¡òÒ ºÉå]õ®ú <.
11
SªÉÉ
+ÊvÉ{ÉÊ®úSÉÉÊ®úEòÉ /
{ÉÊ®úSÉÉ®úÒEòÉ {ÉèEòÒ |
ÉiªÉäEòÉSÉä xÉÉ´É,´ÉªÉ ´É
¶ÉèIÉÊhÉEò {ÉÉjÉiÉÉ.
Name, ages and qualifications of the
Members of the nursing staff in the clinic /
Pathology / sonography center Etc.
12. nù´ÉÉJÉÉxÉÉ/
{ÉìlÉÉì±ÉÉìVÉÒ/
ºÉÉäxÉÉäOÉÉ¡òÒ ºÉå]õ®ú <.
12 ½äþ +½ÇþiÉÉvÉÉ®úEò
´ÉètEòÒªÉ |ÉìC]õÒ¶ÉxÉ®úSªÉÉ
näùJÉ®äúJÉäJÉɱÉÒ
+ºÉ±ªÉÉºÉ iªÉÉÆSÉä xÉÉ´É,
 ´ÉªÉ ´É +½ÇþiÉÉ.
Whether the clinic /pathology /
sonography Center Etc. is under The
supervision of a qualified medical
Practitioner. and if So, his or her name,
Age and qualification
13. nù´ÉÉJÉÉxÉÉ/
{ÉìlÉÉì±ÉÉìVÉÒ/
13 ºÉÉäxÉÉäOÉÉ¡òÒ ºÉå]õ®ú <.
½äþ {É®úEòÒªÉ ®úɹ]ÅõÒªÉi´É
+ºÉ±É䱪ÉÉ ¨ÉÉhɺÉÉSÉÒ
xÉä¨ÉhÉÚEò Eäò±ÉÒ +ɽäþ
EòɪÉ? +ºÉ±ªÉÉºÉ iªÉÉSÉä xÉÉ´É
´É <iÉ®ú ¨ÉÉʽþiÉÒ
Whether any person of alien nationality is
Employed in the nursing home and if so,
His name and other particulars.
14. {Éä¶ÉÆ]õ EòÊ®úiÉÉ
14
+ÉEòÉ®ú±ÉÒ VÉÉhÉÉ®úÒ
¡òÒ
Fees Charged to patients
15. +VÉÇnùÉ®úÉSÉÉ ºÉnù®ú
+VÉÉÇiÉ xɨÉÚnù Eäò±É䱪ÉÉ
½þÉä¨É´ªÉÊiÉÊ®úCiÉ nù
´ÉÉJÉÉxÉÉ / {ÉìlÉÉì±ÉÉìVÉÒ /
15 ºÉÉäxÉÉäOÉÉ¡òÒ ºÉå]õ®ú <.
+lÉ´ÉÉ <iÉ®ú vÉÆtɨÉvªÉä
ʽþººÉÉ ´ÉÉ ¦ÉÉMÉ +ºÉä±É
iÉ®ú iªÉÉ +xªÉ xÉͺÉMÉ
½þÉä¨ÉSÉä Ê`öEòÉhÉ ´ÉÉ +¶ÉÉ
vÉÆtÉSÉä Ê`öEòÉhÉ
Whether the applicant is interested in any
Other clinic /pathology / sonography
Center Etc. or business and if so,
The place where such clinic / pathology /
sonography center/ physiotherapy center
Etc. is Situated or where such business is
Conducted
16. xÉÉånùhÉÒ |ɨÉÉhÉ{ÉjÉ Gò. ´É
16
¨ÉÖnùiÉÒSÉÒ ÊnùxÉÉÆEò (´ÉÊ
´É¶É¨É)
Number and date of expiry of the
Certificate of registration (vvcmc)
17. ºÉÉäxÉÉäOÉÉ¡òÒ ¨É¶ÉÒxÉ
17
¨ÉÉìbä÷±É ´É EÆò{ÉxÉÒ xÉÉ´É
Model and make of sonography machine
18. xÉÉånùhÉÒSÉÒ ¨ÉÖnùiÉ Reg. No.

18
EòɱÉÉ´ÉvÉÒ (b÷ÉìC]õ®ú) From To
Period of validation of Registration No.

¨ÉÒ |ÉÊiÉYÉÉ{ÉÚ´ÉÇEò VÉɽþÒ®ú Eò®úiÉÉä EòÒ, ´É®úÒ±É ºÉ´ÉÇ Ê

´ÉvÉÉxÉä ¨ÉÉZªÉÉ ºÉ¨ÉVÉÚiÉÒ|ɨÉÉhÉä ´É ¨ÉÉʽþiÉÒ|ɨÉÉhÉä JÉ®úÒ
+ɽäþiÉ.
I Solemnly declare that the above statements are true to the best of my Knowledge and belief.

ÊnùxÉÉÆEò: +VÉÇnùÉ®úÉSÉÒ º´ÉÉIÉ®úÒ ´É

ºÉÒ±É
 Date :- Signature & Seal of the applicant

nù´ÉÉJÉÉxÉÉ/ {ÉìlÉÉì±ÉÉìVÉÒ xÉÉånùhÉÒ/ xÉÖiÉxÉÒEò®úhÉÉ

EòÊ®úiÉÉ +ɴɶªÉEò EòÉMÉnù{ÉjÉä
Documents Required for Clinic/ Pathology Registration/Renewal
(EÞò{ɪÉÉ JÉÚhÉ
´É X Eò®úÉ)
(Please tick or X below)
+.Gò.
Sr.No. EòÉMÉnù{ÉjÉä
Doccuments

1. b÷ÉìC]õ®úÉÆSÉä ®úÊVɺ]Åäõ¶ÉxÉ ´É
Êb÷OÉÒ |ɨÉÉhÉ{ÉjÉ.
Doctor’s Qualification & Reg. Certificate.
2. ¨É½þÉ®úɹ]Åõ |ÉnÚù¹ÉhÉ ÊxɪÉÆjÉhÉ
¨ÉÆb÷³ýÉEòb÷Ò±É +ÊvÉEÞòiÉiÉÉ |
ɨÉÉhÉ{ÉjÉ.
MPCB Authorization Certificate.
3. VÉè´É ´ÉètEòÒªÉ EòSÉ®úÉ ´ªÉ
´ÉºlÉÉ{ÉxÉ ´É ʴɱ½äþ´ÉÉ]õ ºÉnùºªÉiÉÉ |
ɨÉÉhÉ{ÉjÉ.
Bio-Medical waste disposal subscription Certificate.
4. nù´ÉÉJÉÉxÉÉ/{ÉìlÉÉì±ÉÉìVÉÒ ¨ÉvªÉä
Ênù±ªÉÉ VÉÉhÉɪÉÉ ºÉä´ÉÉÆSÉÒ
¨ÉÉʽþiÉÒ
Details of Facilities.
5. nù´ÉÉJÉÉxÉÉ/{ÉìlÉÉì±ÉÉìVÉÒ SªÉÉ
{ÉkªÉÉSÉÉ {ÉÖ®úÉ´ÉÉSÉä
EòÉMÉnù{ÉjÉä (+ìOÉÒ¨Éå]õ)
Address Proof of Hospital (Agreement)

6. ¨ÉɱÉEò/+VÉÇnùÉ®úÉSÉä ¡òÉä]õÉä - 2
2 Photos of Owner/Applicant.
7. ¨ÉɱÉEòÉSÉä/ +VÉÇnùÉ®úÉSÉä +Éä³ýJÉ{ÉjÉ
{ÉÖ®úÉ´ÉÉ.
Owner ID Proof.

{ÉìlÉÉì±ÉÉìVÉÒ xÉÉånùhÉÒ/ xÉÖiÉxÉÒEò®úhÉÉ EòÊ®úiÉÉ

+.Gò.1 iÉä 7 ºÉÉä¤ÉiÉ JÉɱÉÒ±É EòÉMÉnù{ÉjÉä ºÉÉnù®ú
Eò®úÉ´ÉÒiÉ.
8. |ɪÉÉäMɶÉɳýÉ iÉÆjÉYÉ ªÉÉÆSÉä
¶ÉèIÉÊhÉEò +½ÇþiÉÉ |ɨÉÉhÉ{ÉjÉ.
Technical staff qualification certificate

9. ®úÉäMÉÊxÉnùÉxÉiÉYÉ ªÉÉÆSÉä |
 ÉÊiÉYÉÉ{ÉjÉ ´É PÉÉä¹ÉhÉÉ{ÉjÉ
Pathologist Affidavit & Declaration.
10 {ÉìlÉÉì±ÉÉìVÉÒ ±Éì¤É¨ÉvªÉä ={ɱɤvÉ
+ºÉ±Éä±Éä ={ÉEò®úhÉÉSÉÒ ¨ÉÉʽþiÉÒ
´É ®úÉäMÉ ÊxÉnùÉxÉ SÉÉSÉhÉÒ
Eò®úhªÉɺÉÉ`öÒ +ÉEòÉ®ú±ÉÒ
VÉÉhÉÉ®úÒ ¡òÒ (¨ÉÉʽþiÉÒ ±Éä]õ®ú
½äþb÷ ´É®ú tÉ´ÉÒ)
Equipment available in Lab. & Charge Sheet (on Letter
head of Lab.)
xÉÉä]õ –
1. ºÉ´ÉÇ EòÉMÉnù{ÉjÉä ºÉÉÆIÉÉÊEòiÉ Eò¯ûxÉ ´É®úÒ±É |ɨÉÉhÉä
ù´ªÉ´ÉκlÉiÉ ±ÉÉ´ÉÉÊ´ÉiÉ.
2. +{ÉÚhÉÇ EòÉMÉnù{ÉjÉä +ºÉ±Éä±Éä +VÉÇ º´ÉÒEòÉ®ú±Éä
VÉÉhÉÉ®ú xÉɽþÒ.
3. xÉÉånùhÉÒ |ɨÉÉhÉ{ÉjÉ PÉäiÉä´Éä³ýÒ ºÉ´ÉÇ ¨ÉÖ³ý|ɨÉÉhÉ{ÉjÉ
ºÉÉä¤ÉiÉ +ÉhÉÉÊ´ÉiÉ.
Note:-
I. All documents should be arranged in above mentioned order only.
II. Application with incomplete documents will not be accepted.
III. Bring your Original Certificate while collecting Registration Certificate.