BPFK 420 - SIJIL APB

PERATURAN-PERATURAN KAWALAN DADAH DAN KOSMETIK 1984

[PERATURAN 16]

Bahagian Regulatori Farmasi Negara PERMOHONAN SIJIL AMALAN PERKILANGAN BAIK

Kementerian Kesihatan Malaysia PENGILANG LUAR NEGARA Ver 04.2021

A. BUTIR-BUTIR PERMOHONAN B. BAYARAN PEMPROSESAN

BUTIR-BUTIR PEMOHON Bayaran Pemprosesan : RM 50.00/SIJIL

A1. Nama Pemohon: ........................................................................................................................................

Cara Pembayaran :
A2. Jawatan: .....................................................................................................................................................
1. Draf Bank
No. Draf Bank:
A3. No. Telefon: .................................................... A4. No. Faksimili : ..................................................
………........................ (Nama Cawangan Bank)
A5. Alamat Emel: ………………………………………………………………………………………...…..

2. Kiriman Wang Pos

BUTIR-BUTIR PENGILANG LUAR NEGARA No. Kiriman Wang Pos:

A6. Nama Pengilang di Luar Negara: ………………………………...

........................................................................................................................................................................ 3. Bayaran dengan kad kredit/kad debit

(di kaunter Unit Kewangan)
A7. Alamat Premis Pengilang:
Pembayaran hendaklah dibuat kepada,
…………………………………………………………………………………………………………….. BIRO PENGAWALAN FARMASEUTIKAL
KEBANGSAAN (BPFK)
........................................................................................................................................................................

Poskod: ............................................... Negara: ……………………………………………………..... Perhatian:

A8. Nama dan Alamat Agensi Regulatori Luar Negara (perlu diisikan): I. Sila gunakan satu borang bagi
satu jenis keluaran sahaja (rujuk A10)
……………………………………………………………………………………………………...........
II. Sila gunakan satu borang bagi
…………………………………………………………………………………………………………... satu Agensi Regulatori Luar Negara
(rujuk A8)
…………………………………………………………………………………………………………...
III. Borang ini boleh didapati dari laman
A9. Tarikh pemeriksaan APB terakhir yang dijalankan : _____ /_____ /________ web NPRA, http://npra.moh.gov.my
oleh NPRA ke atas premis pengilang dan hendaklah diisi dalam satu salinan
asal sahaja.
A10. Jenis Keluaran : (Racun / Bukan Racun) (Tradisional / Suplemen Kesihatan)
IV. Borang yang telah lengkap hendaklah
Kosmetik Veterinar Biologik Bahan Aktif Farmaseutikal dihantar kepada

Seksyen Amalan Perkilangan Baik,

Lain-lain (sila nyatakan) …………………………………………………. Pusat Komplians dan Kawalan Kualiti
Bahagian Regulatori Farmasi Negara,
Kementerian Kesihatan Malaysia,
A11. Bentuk Dos: SVP LVP Cecair Eksternal Cecair Internal Lot 36, Jalan Universiti (Jalan
Profesor Diraja Ungku Aziz),
Separa Pepejal Tablet Kapsul Serbuk Granul 46200 Petaling Jaya,
Selangor Darul Ehsan.
Lain-lain (sila nyatakan) ………………………………………………….
C. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
(*Sila tanda pada yang berkenaan)
SAHAJA
A12. Saya yang bernama di atas sebagai mewakili syarikat yang memohon mengaku bahawa :
Butir-butir syarikat dan pemohon
I. Saya akan mematuhi semua peruntukan-peruntukan Akta Jualan Dadah 1952,
Peraturan-Peraturan Kawalan Dadah dan Kosmetik 1984 dan lain-lain akta yang Bayaran pemprosesan
berkaitan.
Permohonan BOLEH / TIDAK BOLEH
II. Segala maklumat yang dinyatakan adalah benar. Jika tidak, Pengarah Kanan diproses.
Perkhidmatan Farmasi berhak menolak dan membatalkan permohonan ini.
Pegawai Pemeriksa : ____________________

Tarikh Proses : _________________________

……………………………………………………….
Tandatangan Pemohon No. Sijil : _________________________

Catatan : _________________________
Tarikh: _____ /_____ /________ Cop Syarikat
_________________________