PERMOHONAN KE SEKOLAH BERASRAMA PENUH (SBP)/ SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN

AGAMA (SMKA)/ SEKOLAH AGAMA BANTUAN KERAJAAN (SABK) / KELAS RANCANGAN KHAS
(KRK) DAN KELAS ALIRAN AGAMA (KAA) TAHUN 2014

MAKLUMAT MURID

Nama:

No MyKid: Jantina:

Tarikh lahir :

Kaum: Agama:

Warganegara: Angka Giliran UPSR:

Alamat penuh: (berserta poskod)

No. telefon rumah: No. telefon bimbit:

Calon menetap bersama/tinggal di abang/ asrama anak yatim/ asrama kebajikan/

(Pilih satu sahaja) bapa sahaja/ bapa saudara/ bapa tiri/ datuk/
ibu sahaja/ ibu dan bapa/ ibu saudara/ ibu tiri/
kakak/ keluarga angkat/ nenek / lain-lain
Nyatakan: ___________________

Calon yatim/ yatim piatu: yatim/ piatu/ yatim piatu/ tidak

(Pilih satu sahaja)

MAKLUMAT KOKURIKULUM

1
Kepimpinan: Ahli jawatankuasa/Jawatan Khas
(Pilih satu sahaja) Ketua Pengawas/Penolong Ketua Pengawas
Ketua Pengawas Perpustakaan/Pengawas/
Pengawas Perpustakaan/Ketua Darjah/
Penolong Ketua Darjah/ Tiada

Sukan/ Permainan

Tahap tertinggi sukan/permainan: Mewakili daerah/bahagian/zon/negara/

(Pilih satu sahaja) negeri/sekolah/rumah/tiada

Kelab/Persatuan:

Tahap tertinggi Kelab/Persatuan: Pengerusi/Naib Pengerusi/ Setiausaha/

(Pilih satu sahaja) Bendahari/Ahli jawatankuasa/Ahli biasa

Pasukan Beruniform:

Tahap tertinggi Pasukan Beruniform: Pengerusi/Naib Pengerusi/ Setiausaha/

(Pilih satu sahaja) Bendahari/Ahli jawatankuasa/Ahli biasa

Pencapaian Khas/Istimewa:

Tahap tertinggi Pencapaian Khas: Mewakili daerah/bahagian/zon/negara/

(Pilih satu sahaja) negeri/sekolah/rumah/tiada

Pencapaian Khas/Istimewa (Islam):

Tahap tertinggi Pencapaian Khas (Islam): Mewakili daerah/bahagian/zon/negara/

(Pilih satu sahaja) negeri/sekolah/rumah/tiada

MAKLUMAT BAPA/PENJAGA UTAMA

2
Nama:

No Kad Pengenalan: Warganegara:

Pekerjaan: No telefon:

Pendapatan: Emel (jika ada):

Jumlah tanggungan: (termasuk isteri/ibubapa-jika ada)

MAKLUMAT IBU/PENJAGA KEDUA

Nama:

No Kad Pengenalan: Warganegara:

Pekerjaan: No telefon:

Pendapatan: Emel (jika ada):

MAKLUMAT SEKOLAH DIPOHON

JENIS SEKOLAH PILIHAN NAMA SEKOLAH DIPOHON PILIHAN

PERMOHONAN (pilih satu sahaja) KEUTAMAAN
(bulatkan)

1. SBP Ya / Tidak  SBPI Gopeng

 STAR Ipoh
 SMS BAGAN DATOH
 SMS RAJA TUN AZLAN SHAH Taiping
 SMS TAPAH
 SMS TELUK INTAN
 MCKK

2. SMKA Ya / Tidak  SMKA Kerian

 SMKA Slim River
 SMKA Sultan Azlan Shah

3
3. Sekolah Agama Ya / Tidak  Maahad Ehyak Diniah Islamiah
Bantuan Kerajaan  SMA Maahad Al Aziz
(SABK)
4. Kelas Rancangan Ya / Tidak  SMK Anderson
Khas (KRK)  SMK Dato’ Abdul Rahman Yaakub
 SMK Dato’ Seri Maharaja Lela
 SMK Iskandar Shah
 SMK Raja Permaisuri Bainun
 SMK Seri Iskandar
 SMK Taman Tasik

5. Kelas Aliran Ya / Tidak  SMK Ahmad Boestamam

Agama (KAA)  SMK Dato’ Abdul Rahman Yaakub
 SMK Dato’ Seri Maharaja Lela
 SMK Lambor Kiri
 SMK Sultan Muhamad Shah
 SMK Sultan Yussuf
 SMK Seri Manjung
 SMK Raja Shahriman
 SMK Raja Chulan
 SMK Batu Sepuluh
 SMK Bukit Merchu

Adakah anda bersetuju untuk ditempatkan ke Jenis Sekolah/SBP dan Aliran yang lain daripada
yang dipohon sekiranya anda layak? (PILIH SATU SAHAJA )

SETUJU/ TIDAK SETUJU