कार्मिक और प्रर्िक्षण विभाग

सामान्य भविष्य निधि से आहरण करिे के र्िए आिेदि पत्र /

DEPARTMENT OF PERSONNEL AND TRAINING APPLICATION
FOR WITHDRAWAL FROM GENERAL PROVIDENT FUND.

1. अर्भदाता का िाम / NAME OF SUBSCRIBER

2. खाता संख्या(विभागीय उपसगि सहहत) / ACCOUNT

NUMBER ( WITH DEPARTMENTAL PREFFIX)
3. पदिाम / DESIGNATION

4. िेति / PAY

5. सेिा में कायिभार ग्रहण करिे की तारीख और

अधििवषिता की तारीख / DATE OF JOINING SERVICE
AND THE DATE SUPERANNUATION
6. आिेदि करिे की तारीख को अंिदाता के खाते में िेष
रार्ि / BALANCE AT CREDIT OF THE SUBSCRIBER
ON THE DATE OF APPLICATION AS BELOW:
i). िाणणज्ययक वििरण के अिुसार अंत िेष / CLOSING
BALANCE AS PER STATEMENT
ii). मार्सक अंिदाि के कारण से ...... तक ...... जमा
रार्ि / CREDIT FROM ………………….TO
………………….. ON ACCOUNT OF MONTHL Y
SUBSCRIPTIONS.
iii). उपयुक्
ि त (i) के द्िारा अंत िेष के पश्चात निधि में की
ककया गया ररफण्ड / REFUNDS MADE TO THE
FUND AFTER THE CLOSING BALANCE VIDE (I)
ABOVE
iv). ................ से ................ तक अिधि के दौराि
आहरण / WITHDRAWAL DURING THE PERIOD
FROM …………………….…. To……………………………
v). v). आिेदि करिे की तारीख की ज्थिनत के अिुसार जमा
में कुि िेष / NET BALANCE AT CREDIT AS ON
DATE APPLICATION:
7. अपेक्षक्षत आहरण की रार्ि / AMOUNT OF
WITHDRAWAL REQUIRED:
8. (क) अपेक्षक्षत आहरण करिे का प्रयोजि/
(A) PURPOSE FOR WHICH THE WITHDRAWAL IS
REQUIRED :
(ख) िह नियम ज्जसके तहत अिरु ोि ककया गया है /
(B) RULE UNDER WHICH THE REQUEST IS
COVERED
9. क्या इसी प्रकार के प्रयोजि के र्िए पि
ू ि में कोई आहरण
ककया गया िा। यहद हां तो रार्ि और िषि दिािएं /
WHETHER ANY WITHDRAWAL WAS TAKEN
FOR THE SAME PURPOSE EARLIER. IF SO,
 INDICATE THE AMOUNT AND THE YEAR.
पाठ / Text

10. भविष्य निधि खाता का रख-रखाि करिे िािे

िेखाधिकारी का िाम/ NAME OF THE ACCOUNTS
OFFICER MAINTAINING THE PROVIDENT
FUND ACCOUNT.

आिेदक के हथताक्षर/ SIGNATURE OF APPLICANT

िाम/ NAME

पदिाम/ DESIGNATION

तारीख/ DATE:

अिुभाग/िाखा/ SECTION/BRANCH