Project No.

P-Jkt-hse drilling
PROJECT DRILLING Document No. P-Jkt-100-15-FRM-0020
Revision 1
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PERMIT TO WORK FORM Issue Date February 10, 2022

TYPE OF PTW ISSUED Hot work Working at height Excavation Energy Isolation Electrical
No:HSE / PTW / 0090 Confined Space Heavy Lifting Radiation / X - ray Cold Work
SECTION 1 - REQUISITION ( RESPONSIBLE PERSON )
Name requestor : Nando maringka ( Kontraktor ) Contractor Name :PT .ABC Permit Valid :
Day / Date :18 Mei 2022 Location : Workshop From 18 Mei 2022 - 19 Mei 2022
WORK DESCRIPTION
Pengelasan Sorage Tank

SECTION 2 - HAZARD / HAZARDOUS ( RESPONSIBLE PERSON )

No. Item Hazard 1st 2nd 3th 4th 5th 6th
1 Garvity hazard has been protected (working at height, working overboard, lifting, scaffolding, diving, etc.)
2 Motion hazard has been protected (lifting, crane activity, etc.)
3 Temperature hazard has been protected (hot surface, weather,, etc.)
4 Biological hazard has been protected (animal, bachteri, poor houskeeping, etc.)
5 Radiation hazard has been protected (x-ray, NTD, etc.)
6 Drop Object hazard has been protected (working with tools, scaffolding material, etc.)
7 Noise hazard has been protected (generator area, etc.)
8 Electrical hazard has been protected (electrical device, electrical tools, etc.)
9 Pressure hazard has been protected (hydrotest, pressure test, cylinder, etc.)
10 Mechanical hazard has been protected (rotation equipment, bending equipment, etc.)
11 Chemical hazard has been protected (flamable liquid, hydrocarbon, volatile liquid, cyanide, etc.)
12 Sharp Object hazard has been protected (material, tools, etc.)
13 Illumination hazard (ligthing, etc.)
14 Atmosphere hazard (O2 deficiency, LEL, H2S, etc.)
SECTION 3 - WORKSITE PREPARATION ( RESPONSIBLE PERSON )
Isolation / Blinded Area bariicade N2 prged / Ventilated Job pre-start meeting Escape way clear
Equipment depressurized Fire extinguisher Gas test required Worksite free of combustibles JHA
Warning sign Positive identification Scaffolding required Secure tools/material from falling Checklist
Additional Preparations : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SECTION 4 - PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT ( RESPONSIBLE PERSON )
MANDATORY RESPIRATORY PROTECTION EYE & FACE PROTECTION FALL PROTECTION BODY PROTECTION
Helmet Half Mask Respirator Googles Full Body Harness Chemical Suit
Safety Shoes Full Face Respirator Face Shield Fall Arrest Apron
Safety Glasses SCBA Welding Mask HAND PROTECTION OTHERS
Work clothing Dust Mask HEARING PROTECTION Hand Glove Personal O2 Monitor
Ear Plug / Muff Specific Hand Glove Life jacket / Life vest
SECTION 5 - MAINLY PRECAUSTION DONE ( RESPONSIBLE PERSON )
HEAVY LIFTING WORKING AT HEIGHT HOT WORK CONFINED SPACE
Lifting plan Follow WAH training Area free of flammable material Gas Test & Monitoring
Valid crane with valid certificate Fall prevention Fire Blanket Fire Retardant screen Walky Talky & Life line
Valid operator & rigger certificate Available of safe access Fire extinguisher Ventilation & Air surculation
Lifting sling and gear inspection Potential DROPs object Fire watcher Lighting
Pull push stick & tag line Rescue & Evacuation plan Electrical ground Competance person
Crane inspection checklist Fall protection Flush Open drain Rescue & Evacuation plan
Safe access Ventilation / Air surculation Supervisor & Entry watch
Safe working platform Standby emergency team
SECTION 6 - COMMUNICATION ( RESPONSIBLE PERSON )
Yes No Has the complete plan for safely conducting the work been effectively communicate to performing person ?
Yes No Does everyone clearly understand the plan and their responsibility ?
Yes No Have all performing person been adequately informed of the consequences and any precautions required ?
PERMIT DISTRIBUTION :- Top Copy - Displayed at Work Site 2nd Copy - HSE Room 3rd Copy - Responsible Person

NO WORK IS SO URGENT THAT WE CANNOT TAKE THE TIME TO DO IT SAFELY

 Project No. P-JktGPG
PROJECT GROUP Document No. P-Jkt-100-15-FRM-0020
Revision 1
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PERMIT TO WORK FORM Issue Date February 10, 2017

SECTION 6 - COMMUNICATION ( RESPONSIBLE PERSON )

Yes No Is the job safe to execute ?
Yes No Has the work task will be done by competance person ?
Yes No Does everyone clearly understand the emergency procedure ?
Yes No Does everyone do the hazard identification before start the work task ?
SECTION 7 - ISOLATION LOG OUT DETAIL ( RESPONSIBLE PERSON )
ITEM LOG Number Date Time LOG Authorize Signature
INSTRUMENT 1 14 mei 2022 10.00 wib Iwan
PROCESS 3 14 mei 2022 09.00 wib Joko
MECHANICAL
ELECTRICAL
SECTION 8 - GAS TEST RESULT
DATE TIME O2 H2S Co2 LEL % GAS TESTER SIGN
14/May/22 10 .00 20 0 0 0 Andi ………………………
2022/5/14 13.oo 20 10 ppm 0 5 Andi ………………………
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SECTION 9 - APPROVAL
Person Responsible Area Authorize HSE Contruction Manager

nando / Contractor PT ABC HSE Client / Joko

Juli / Client ( Facility Engineer ) Susanto / Client

(name & date) (name & date) (name & date) (name & date)
SECTION 10 - DAILY VERIVICATION EXECUTION
Day 1'st 2'nd 3'th 4'th 5'th 6'th

Innitials by
14 Mei /Juli Client 15 Mei 2021 /Juli Client 16 Mei Anto Client 17 Mei Anto /Client 18 Mei /Juli 19 Mei 2021/Juli
Responsible Persons

VERIVICATION ITEM Checklist Remark

SECTION 11 - CLOSING
Checked by Responsible Person ( Contractors ) Closing by HSE Representative
nando/ Contractor Date : 20/May Date : 9/May/21
Juli 2 / Client
Time : 10.00 wib Time : 10.00 Wib
SECTION 12 - PERMIT VALIDATION ( BY RESPONSIBLE PERSON )
Time MAINLY PRECAUTION DONE WORKSITE PREPARATION RESPONSIBLE PERSON SIGN
10 .00 Pagi Juli - Anto … … … … … … … … ..
12.00 siang … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
16.00 Sore … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
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PERMIT DISTRIBUTION :- Top Copy - Displayed at Work Site 2nd Copy - HSE Room 3rd Copy - Responsible Person

NO WORK IS SO URGENT THAT WE CANNOT TAKE THE TIME TO DO IT SAFELY