İŞEME GELİŞTİRME PROGRAMI

 TANI
-HİKAYE
-ÜROFLOV-EMG
-BÖBREK VE MESANENİN USG DEĞERLENDİRMESİ
-DİREKT ÜRİNER SİSTEM GRAFİSİ
-MESANEDE ARTIK İDRAR TAYİNİ
- ULTRASONLA REKTUM ÇAPI ÖLÇÜMÜ
-KABIZLIĞIN DEĞERLENDİRİLMESİ

 BİLGİLENDİRME
 TUVALET EĞİTİMİ,MESANE EĞİTİMİ
 PELVİK TABAN EGZERSİZİNİ ÖĞRETME
 PELVİK TABAN KAS KUVVETİNİN EMG
ÖLÇÜMÜ
 BİOFEEDBACK TEDAVİ
 PELVİK TABAN İÇİN EV EGZERSİZ
PROGRAMI OLUŞTURMA
 FONKSİYONEL ELEKTRİK
STİMÜLASYONU
 ÜROFLOV-EMG TAKİBİ
 İBSS TAKİBİ
 KAYIT TUTMA
 İŞEME –SIVI ALIM GÜNLÜĞÜ
 YAŞAM BİÇİMİ ÖNERİLERİ
 ÖDÜLLENDİRME
 ALARM TEDAVİSİ
 İLAÇ TEDAVİSİ
TANI
Nörolojik ve anatomik bozukluk olmaksızın idrar kaçıran çocuğa
uzman çocuk üroloğu tarafından çeşitli değerlendirme
yöntemleri kullanılarak tanı konulur.
BİLGİLENDİRME
Aileye ve çocuğa alt üriner sistemin normal fonksiyonu ve
çocuktaki sorunun normalden nasıl farklı olduğunun anlatılması
çok önemlidir.

*İdrar kesesini kontrol eden alt ve üst merkezler ve idrar

kesesinin, çevresel his-motor sinirleri.

Şekil 1: İdrar torbası (mesane) içerisinde yeteri kadar idrar

biriktiğinde, mesane gerilerek beyinde bulunan işeme
merkezine idrar yapması gerektiğini bildirir.
Şekil 2: Mesane kasları idrarı boşaltabilmek için kasılırken,
idrar tutmayı sağlıyan sfinkter kası gevşeyerek idrar kanalını
açar.

Şekil 3: Bu sayede mesane içerisindeki idrar tamamen boşaltılır

ve mesane kasları tekrar idrar depolamak için gevşerken idrar
kaçağını önlemek için sfinkter kası kasılarak idrar kanalını
kapatır.

TUVALET EĞİTİMİ,MESANE EĞİTİMİ

 Çocuğa nerede, ne zaman ve nasıl işemesi gerektiği
anlatılmalıdır.
 Klozete oturunca ayakları yere yetişemeyen çocukların
ayakları tabure veya sert yüzeylerle desteklenmelidir. Çocuk
otururken arkası dik ve öne doğru eğik pozisyonda olmalıdır

 Kız çocuklarının iç çamaşırlarını dizlerinin altına kadar

indirmeleri öğretilerek, bu şekilde işeme esnasında
uyluklarının iyice açılmaları sağlanmalıdır. Erkek
çocuklarında fermuar veya düğmelerini tamamen açtıktan
sonra işemeleri anlatılmalıdır
 Çocuk oturur pozisyonda işerken uyluklar açılıp pelvik taban
kası çok daha iyi gevşediğinden oturur pozisyon tercih
edilmelidir.
 İşeme bittikten sonra çocukların aceleyle kalkmamaları ve
biraz daha bu pozisyonda kalmaları öğretilmelidir. Bu
mesanede idrar kalmaması açısından çok önemlidir.
 Çocuğun işeme için acele etmemesi gerektiği ve uygun bir
işeme yapabilmesi ve gevşeyebilmesi için zaman gerektiği
kendisine anlatılmalıdır.
 Çocuk işerken kendini rahat bırakması gerekir. Özellikle de
pelvik tabanı gevşek bırakması çok önemlidir bunun için
işeme esnasında sayı sayması, şarkı söylemesi istenebilir.

 İşeme ve dışkılama sonrasında perine temizliği idrar yolu

enfeksiyonu açısından oldukça önemlidir. Çocuğa işeme ve
dışkılama sonrasında perine temizliği anlatılmalıdır. Bu
temizlik mutlaka önden arkaya doğru yapılmalıdır.
 Çamaşırı ıslandığında mutlaka temizi ile değiştirmesi
anlatılmalıdır.
 Çocuğun yatmadan önce ve uyandığında çok meşgul olsa
dahi tuvalete gitmesi sağlanmalıdır.
 İşemenin ertelenmemesi, idrarın son ana kadar
bekletilmemesi, çok sıkışma hissinden önce idrara gidilmesi
önerilmelidir.

 Bacaklarını çaprazlamak, eli ile idrar kanalını sıkıştırmak,

perine bölgesine baskı yapmak gibi alışkanlık haline gelmiş
işemeyi engelleyecek manevralardan kaçınması
söylenmelidir.
 Programlı işeme: Gün içinde iki saatte bir tuvalete gitmesi
sağlanmalıdır.
 İkili işeme: Gerekirse ikili işeme önerilebilir. Çocuk çişini
yaptıktan 5 dk sonra tekrar tuvalete oturtulur ve kalan çişini
yapması istenir.
 Eğer gece ıslatması varsa uyuduktan 2 saat sonra uyandırılıp
tuvalete gitmesi sağlanmalıdır

PELVİK TABAN EGZERSİZİNİ ÖĞRETME

Uzman üroterapist tarafından uygun teknik kullanılarak öğretilir.
Çocuk pelvik tabanını hiçbir yardımcı kas kullanmadan kasmalı
ve sonrasında tam anlamıyla gevşek bırakmalıdır. Tüm bu
koşullar sağlandığında ev egzersiz programı olarak verilebilir.
PELVİK TABAN KAS KUVVETİNİN EMG ÖLÇÜMÜ
Bilgisayar bağlantılı EMG elektrotlarla ölçüm yapılır.Tedavi
süresince belli aralıklarla ölçüm tekrarlanır.
BİOFEEDBACK TEDAVİ
Biofeedback eğitimi,vücudun bilinçli veya bilinçsiz fizyolojik
işlevlerinin yerleştirilen kapalı geribildirim döngüsü ile vizüel,
işitsel veya taktil bir uyaran olarak algılanması ve kişinin
yeniden eğitimidir. İşeme bozukluklarının tedavisinde idrar
kanalı çevresindeki adalelerine yönelik biofeedback tedavisi
oldukça başarılı ve etkindir.
İzole olarak pelvik taban kaslarını kasmak zor bir iş ancak
gevşetmek çok daha zor bir durumdur. Eğer kişide pelvik taban
kası normalden daha fazla kasılı ise kişinin bunu hiçbir destek
almadan kendi farkındalığıyla gevşetebilmesi oldukça zor
olduğu için böyle bir durumda biofeedback tedaviyle kişinin
pelvik tabanının farkındalığı sağlanabilir ve gevşeme öğretilir.
Amaç; İşeme kontrolünde önemli yer tutan pelvik taban
kaslarının doğru ve etkin kullanılmasını sağlamaktadır.
Biofeedback tedavisine başlamadan önce çocuklar:
1-Pelvik taban kaslarını ayırt edebilmeli
2- Pelvik taban kaslarının fonksiyonunun farkına varabilmeli
3- İyi koopere olmalı
4- Motivasyon problemi olmamalı
5- Beş yaşın üzerinde olmalıdır
Teknik
Makatın hemen ön tarafına iki yanına saat 3 ve 9 hizalarına 2
adet ve bacak üzerine 1 adet yüzeyel pediatrik elektrotlar
yerleştirilir.

Çocuk sırtüstü pozisyonda baş arkası yükseltilmiş ve bacaklar

yastıklarla desteklenmiş pozisyonda yatar.EMG elektrotlar ile
bilgisayar bağlantısı yapılır. İlk olarak hareket etmeden en
gevşek pozisyonda durması istenir ve bu pozisyonda
bilgisayara yansıyan değerlere göre ölçüm yapılır. Bu gevşeme
aktivitesinin ölçümüdür. Daha sonra üroterapist tarafından
öğretilen pelvik taban kasma aktivitesi de ölçüldükten sonra
elde edilen bu değerler ışığında uygun kalibrasyon yapılarak
biofeedback oyunu başlatılır.
Bizim uyguladığımız biofeedback tedavilerinde çeşitli bilgisayar
animasyonlarından faydalanmaktayız.

Animasyon başlatıldıktan sonra, çocuğa ekranda gördüğü

tırtılın,balığın veya uçağın kendisi olduğunu farz etmesi
söylenmekte ve karşısına çıkan tehlikelerden kaçmaya
çalışması istenmektedir. Bunu yapabilmesi için çocuğun pelvik
taban kasları yeterince kasması veya gevşetmesi
gerekmektedir. Oyun kalibrasyonları değiştirilerek kolaydan
zora doğru gidebilir. Burada amaç; Normal kasma ve gevşeme
değerlerine ulaşabilmektir. Bunun için her seansta EMG
elektrotlar ile pelvik taban kas aktivitesi ölçülür ve üroflovmetri-
EMG ile işeme eğrisi görüntülenerek bir sonraki biofeedback
seansı planlanır.
Çocukların idrar kanalı çevresindeki adalelerinin farkına
varması ve gevşetileceğini öğrenmesi için belirli aralıklarla 6–10
seans biofeedback tedavisi gereklidir.
PELVİK TABAN İÇİN EV EGZERSİZ PROGRAMI
OLUŞTURMA
Çocuk izole olarak pelvik taban kasını kasıp gevşetmeyi tam
olarak öğrendiğinde ev programı olarak planlama yapılır.
FONKSİYONEL ELEKTRİK STİMÜLASYONU
Pelvik tabanı zayıf olan çocuklarda egzersize yardımcı olarak
kullanılabilir.
ÜROFLOV-EMG TAKİBİ
Biyofeedback tedavinin etkinliği üroflow-EMG (işeme-akım testi
ve kas aktivitesi) ile takip edilmelidir. Başlangıçta tıkalı veya
artmış kas aktivitesi ile karakterize olan işeme eğrisi
biyofeedback tedavi ile normale dönmelidir.
İBSS TAKİBİ
İşeme bozukluğunun derecelendirilmesinde kullanılan bir
değerlendirme formudur. Sonuçlar sayısal verilere dökülür.Belli
aralıklarla test tekrarlanarak tedavinin etkinliği ölçülür.

KAYIT TUTMA
Sabah uyanınca odasına astığı takvim üzerinde gecenin
kaydını tutması istenir. Kayıt tutma sayesinde hem sorunun
monitörizasyonu yapılmış, hem de çocuğun tedaviye katılımı ve
sorumluluk alması sağlanmış olur.

İŞEME-SIVI ALIM GÜNLÜĞÜ

 Çocuğa mesanesi ve fonksiyonu hakkında bilinç kazandırma

amacıyla kullanılır.
 Tanısal fazda iki haftalık süreçte çocuktan ve yakınlarından
işeme sıklığını, idrar miktarını, sıvı alımını, çamaşırını ıslatma
ve kirletme sıklığını 24 saat boyunca kayıt etmesi istenir.
 3 günlükten 14 günlüğe kadar değişen değişik tipleri
kullanılır.
 Aralıksız günlerde doldurulması önerilir.
 İşeme sıklığı ve sıvı alımı ayarlanır ve denetlenir.
 Tedavi öncesiyle sonrası sonuçların karşılaştırılmasında
kullanılır
YAŞAM BİÇİMİ ÖNERİLERİ
 Düzenli ve yeterli saat uyku alışkanlığı edinilmesi
 Günlük sıvı alımı 2500 ml’nin üzerinde olanlarda gerekli
değerlendirmelerden sonra sıvı kısıtlamasına gidilebilir
 Erkek  Bayan
9-13 yaş  1400-2300 ml  1200-2100 ml
14-18 yaş  2100-3200 ml  1400-2500 ml

 Kola, kahve, neskafe, çay, gazlı içecekler, portakal, limon

gibi meyveler, çikolatalı yiyecek ve içecekler mesaneyi
irrite edebilir. Bu nedenle tüketimine dikkat edilmelidir.

 Kabızlığın önlenmesine yönelik düzenli defekasyon

(dışkılama) alışkanlığının edinilmesi ve lifli yiyecekler
tüketilmesi

 Kiloya dikkat edilmesi (fazla kilo karın içi basıncı

arttıracağından pelvik taban kaslarına fazladan yük
bindirir.)

 Banyo aydınlatmasının yeterli olmasına dikkat edilmesi

 Gerektiği durumda çocuğun tuvalette otururken destek
alabileceği barların konulması
 Ayağının altına destek konulması
 Kabızlık problemi olan çocuğun tuvalette daha uzun
zaman geçirme gereksinimi olduğu için bu ortamın
televizyon, oyuncak gibi materyellerle desteklemesi
ÖDÜLLENDİRME

Ceza vermek yerine, kuru kalkılan sabahlar için ödüllendirmenin

tedaviyi daha olumlu etkilediği gösterilmiştir.
Destek, cesaretlendirme ve ödüllendirme çocuğun kendine olan
güvenini inancını ve uyumunu arttırmaktadır.
Duygusal içeriği olan ödüller, somut ödüllere göre daha etkili
bulunmuştur. Islak kalktığında bu durumla hiç ilgilenmemek
önceki ödülün etkisini arttıracaktır.
ALARM TEDAVİSİ

İLAÇ TEDAVİSİ

Pelvik taban rehabilitasyonu; uygun

hastalarda her zaman tedavinin birinci
basamağı olmalıdır. Ve öncelikli olarak
uygulanmalıdır.