आवेदन पत्र का संक्षिप्त विवरण

आवेदन-पत्र
6.1 क़ानूनी बाध्यता के कारण स्थानीय निवासी प्रमाण-पत्र जारी करना
रजिस्ट्रेशन नम्बर :
RS/429/0110/30709/2022

आवेदक की व्यक्तिगत जानकरी :

नाम : के शकली चौधरी पिता/पति का नाम : दददू चौधरी
: वार्ड न 38 शंकर मंदिर के पास बजरहा टोला सतना,Veer Savrkar Ward
मोबाइल : 7693837776 पता
38,Satna (M Corp.),Raghurajnagar,सतना

प्रति

    तहसीलदार
    Office of the Tehsildar Raghurajnagar
    Office of the Tehsildar Raghurajnagar District Satna M P

विषय : 6.1 क़ानूनी बाध्यता के कारण स्थानीय निवासी प्रमाण-पत्र जारी करना

महोदय/महोदया,

           मेरे बारे में विवरण निम्नानुसार है । मेरे द्वारा संपादित शपथ पत्र संलग्न है । यह निवेदन है कि मुझे मध्यप्रदेश का स्थानीय निवासी प्रमाण पत्र प्रदाय करने का
कष्ट करें -

=== हितग्राही का आधार नम्बर === : NA

1. नाम : के शकली चौधरी
2. पिता/पति का नाम : दददू चौधरी
3. जन्म तिथि (DD/MM/YYYY) : 01/01/1969

4. निवास का पूरा पता

   (अ) मकान नं. :0

   (ब) मोहल्ला :0
   (स) ग्राम/शहर का नाम : Satna (M Corp.)

   (द) तहसील : Raghurajnagar

   (इ) जिला : Satna

5. पत्नी का विवरण

   (अ) नाम : NA
   (ब) आयु (वर्ष में) : NA

6. मेरे अवयस्क पुत्र/पुत्रियों का विवरण

SNo. नाम आवेदक से संबध आयु - वर्ष माह

1 चांदनी चौधरी पुत्री 17 11

7. स्थानीय निवासी की पात्रता के किस मापदण्ड को पूरा करते हैं : आवेदक मध्यप्रदेश में कम से कम 15 वर्ष से निरन्तर निवासरत हो
8. आवेदक का प्रकार : यह सेवा सभी वर्गों के लिए निशुल्क है
9. मैं अपने प्रमाण-पत्र को अपने डिजिटल लॉकर में रखने की सहमति प्रदान करता
हूँ। (असहमति के लिये अनटिक करें)
(यह सहमति/असहमति आवेदक से पूछ कर आवश्यक रूप से अपडेट की जाय)

           मुझे इस तथ्य का पूर्ण ज्ञान/जानकारी है कि शपथ-पत्र में असत्य तथ्य वर्णित करना भारतीय दण्ड संहिता (आईपीसी) की धारा 193 के अधीन तीन वर्ष तक के
कारावास एवं अर्थदण्ड से दण्डनीय है ।

संलग्न दस्तावेज :

✔ 1. स्वयं का घोषणा पत्र ।*

दिनांक :
01/06/2022 (हस्ताक्षर)