Petsa: ______________________

Sa Kinauukulan,
Pinapahintulutan ko ang aking anak na si___________________________________________, na nag
aaral sa __________________________________________, na nasa ika- _____________baitang. Lagyan ng
Check () sa patlang.
_____na magpa check-up ng ngipin (oral examination).

_____ pumapayag na magpa FLUORIDE ang aking anak.

_____ hindi pumapayag na magpa FLUORIDE ang aking anak.

Ang FLUORIDE ay pampaputi at pampatibay ng ngipin. Ito ay ini aaply para maiwasan ang
pangingilo at pagkasira ngngipin. Ang bawat ngipin ay pinapahiran at maari lamang
magmumog 1 HOUR pagkatapos. Ang Fluoride ay tinatawag nating tooth protector para iwas
tooth decay.

___________________________________
PANGALAN AT LAGDA NG MAGULANG

Siguraduhin ang mga sumusunod:

1. Kumain na ang bata 5. Walang hika
2. Walang lagnat 6. Walang allergy sa gamot at pagkain
3. Walang ubo at sipon 7. Hindi nagtatae

Petsa: ______________________

Sa Kinauukulan,
Pinapahintulutan ko ang aking anak na si___________________________________________, na nag
aaral sa __________________________________________, na nasa ika- _____________baitang. Lagyan ng
Check () sa patlang.
_____na magpa check-up ng ngipin (oral examination).

_____ pumapayag na magpa FLUORIDE ang aking anak.

_____ hindi pumapayag na magpa FLUORIDE ang aking anak.

Ang FLUORIDE ay pampaputi at pampatibay ng ngipin. Ito ay ini aaply para maiwasan ang
pangingilo at pagkasira ngngipin. Ang bawat ngipin ay pinapahiran at maari lamang
magmumog 1 HOUR pagkatapos. Ang Fluoride ay tinatawag nating tooth protector para iwas
tooth decay.

___________________________________
PANGALAN AT LAGDA NG MAGULANG

Siguraduhin ang mga sumusunod:

4. Kumain na ang bata 5. Walang hika
5. Walang lagnat 6. Walang allergy sa gamot at pagkain
6. Walang ubo at sipon 7. Hindi nagtatae