Republic of the Philippines

Department of Education
Region IV-A
SCHOOLS DIVISION OF QUEZON PROVINCE

HEALTH SURVEY FORM

(Project HEAL- Health Examination and Assessment of Learners)
Name: _________________________________________
Edad:_____________ Age:________________
School: ________________________________________ Sex: _____Male _____Female
Grade:_________________________________________ Date:_______________
Adviser: _______________________________________

Panuto:. Lagyan ng Tsek (/) ang mga patlang kung ang mga sumusunod na Karaniwang Problemang Pangkalusugan ay
kasalukuyang makikita sa katawan ng mag-aaral. Ang lahat ng impormasyon na nakasulat sa papel na ito ay
mananatiling pribado. Maging matapat sa paglalagay ng tsek (/).

Layunin: Ang makakalap na impormasyon ay magagamit ng School Health Section ng Department of Education upang makagawa
ng kaukulang programa base sa mga problemang pangkalusugan na nararanasan ng mga mag-aaral.
A. Balat at Anit:
_____ May lisa o kuto sa buhok at anit
_____ May balakubak/ dandruff
_____ May mga puti-puting marka sa balat (an-an)
_____ May mga sugat sa paa at kamay (galis)
_____ May hindi gumagaling na sugat sa balat
_____ May maliliit na sugat (hiwa o paso)
_____ May buni/ Ring worm
_____ May allergy sa balat
_____ May athletes foot (alipunga)
_____ May kulugo (warts)
_____ Walang sakit
B. Mata at Tainga:
_____ May labis na pagmumuta ng mata
_____ May pananakit at pamumula ng mata
_____ May mapuputlang talukap ng mga mata
_____ May pagkaduling/ banlag
_____ May kuliti sa mata
_____ Visual impairment (bulag)
_____ Malabo ang paningin ng mga mata
_____ May lumalabas mabahong likido sa tainga (Luga)
_____ May nakaharang na tutuli o dumi sa loob ng tainga
_____ Hearing Impairment (bingi)
_____ Walang sakit
C. Ilong at Bibig:
_____ May ubo at sipon. Ilang araw na? ___________
_____ May pagdurugo ng ilong
_____ May singaw sa bibig
_____ May hati/ bingot sa ngala-ngala
_____ May hati/ bingot sa mga labi
_____ May sumasakit na ngipin
_____ May sira ang ngipin
_____ May namamaga at sumasakit na gilagid/gums
_____ Walang sakit
DEPEDQUEZON-TM-SDS-04-025-003
D. Lalamunan at Leeg:
_____ May masakit at namamagang lalamunan
_____ Mayroong masakit na kulani sa gilid/ likod ng leeg
_____ May lumalaking bukol sa leeg
_____ Walang sakit
E. Puso at Baga
_____ May hika/ asthma
_____ May sakit sa puso (Congenital)
_____ May sakit sa baga
_____ Walang sakit
F. History of Illness/ Naging sakit o karamdaman
_____ Nagkatuberculosis o TB, Kailan: _____________
_____ Pneumonia, Kailan: _____________
_____ Measles (tigdas), Kailan: _____________
_____ Dengue Fever, Kailan: _____________
_____ Typhoid Fever, Kailan: _____________
_____ Epilepsy (kombulsyon), Kailan: _____________
_____ Hernia (luslos) Kailan: _____________
_____ Cancer _________ , Kailan: _____________
_____ Diabetes Kailan: _____________
_____ Iba pang sakit, ____________________________
G. Menstruation (Para sa babae)
______ Oo ______ Hindi pa
Kailan (edad): __________
H. Bakuna na natanggap ng bata
_____ Measles, Rubella, Tetano (MRTD)- Grade 1 at 7
_____ Human Papilloma Virus Vaccine (HPV)-Grade 4&5
_____ Flu Vaccine
_____ COVID Vaccine, 1 dose_____, 2 doses____
_____ Walang bakunang natanggap
__________________________________________
Pangalan at lagda ng magulang o tagapangalaga

Address: Sitio Fori, Brgy. Talipan, Pagbilao, Quezon

Trunkline #: (042) 784-0366, (042) 784-0164,
(042) 784-0391, (042) 784-0321

DepEdTayoQuezon www.depedquezon.com.ph quezon@deped.gov.ph