Republic of the Philippines

Department of Education
MIMAROPA REGION
SCHOOLS DIVISION OFFICE OF OCCIDENTAL MINDORO
SAN AGUSTIN ELEMENTARY SCHOOL ANNEX (D6)
SAN JOSE, OCCIDENTAL MINDORO

PARENT CONSENT
Ako si ______________________________________ ay pinapayagan/hindi pinapayagan ang
(Pangalan ng Magulang/Gurdian)
aking anak na si __________________________ ng Grade _________, Section _______________
(Pangalan ng Anak)
na lumahok sa Limited Face-to-Face Learning Modality sa Panuruang Taon 2022-2023.
Kalakip nito ang aking lggda.
Bakunado - _____________________________________ Dahilan ng hindi pagpayag:
(Brand/Pangalan ng Bakuna)
____________________________________________

1st Dose - _____________________________________ ____________________________________

(Buwan/Araw/Taon ng Pagbakuna)

2nd Dose - _____________________________________ ____________________________________

(Buwan/Araw/Taon ng Pagbakuna)

_______________________________________ _________________________________________
Lagda ng Adviser Lagda ng Magulang/Guardian

Binigyang Pansin:
________________________________
MARVY R. VILLAMOR
Head Teacher 1

Republic of the Philippines

Department of Education
MIMAROPA REGION
SCHOOLS DIVISION OFFICE OF OCCIDENTAL MINDORO
SAN AGUSTIN ELEMENTARY SCHOOL ANNEX (D6)
SAN JOSE, OCCIDENTAL MINDORO

PARENT CONSENT

Ako si ______________________________________ ay pinapayagan/hindi pinapayagan ang aking

(Pangalan ng Magulsng/Gurdian)
anak na si_______________________________ ng Grade _________, Section_____________________
(Pangalan ng Anak)
na lumahok sa Limited Face-to-FaceLearning Modality sa Panuruang Taon 2022-2023.
Kalakip nito ang aking lggda.

Bakunado - _____________________________________ Dahilan ng hindi pagpayag:

(Brand/Pangalan ng Bakuna)
__________________________________________________________
1st Dose - _____________________________________
(Buwan/Araw/Taon ng Pagbakuna) ____________________________________________________

2nd Dose - _____________________________________ __________________________________________

(Buwan/Araw/Taon ng Pagbakuna)

________________________________ _________________________________________
Lagda ng Adviser Lagda ng Magulang/Guardian

Binigyang Pansin:
___________________________
MARVY R. VILLAMOR
Head Teacher 1
 HEALTH DECLARATION FORM
Dear Sir/Madam:
Upang maiwasan ang pagkalat ng nakakahawang sakit na Covid-19 sa ating komunidad at mabawasan ang banta ng
pagkahawa sa aming kawani at bisita, kami po ay magsasagawa ng maikling pagtatanong. Ang iyong pakikilahok ay
mahalaga upang matulungan kaming maisagawa ang mga kinakailangang hakbang sa pag-iingat upang protektahan
ka at ang lahat sa ahensyang ito. Salamat sa iyong pagtugon.
Pangalan
Baitang at Seksyon Kasarian Lalaki Babae
Temperature Reading petsa Oras
Naitala ni (Pangalan)
1. Sa nakalipas na labing-apat (14) na araw, alin sa mga sumusunod na sintomas ang iyong
naranasan? Pakilagyan ng tsek (✔) ang angkop na kahon o mga kahon.

Fever (lagnat) Dry Cough (Ubo)

Sore Throat (Pananakit o pamamaga ng lalamunan Tiredness (Pagkapagod)
Diarrhea (Pagtatae) Shortness of breath
Body Aches (Pananakit ng katawan) (Pagkahapo o kapus sa
Headache (Pananakit ng ulo) paghinga)
Wala sa nabanggit Runny Nose (Sipon)
Iba pa

2. May nakasalamuha ka ba na maaaring o kumpirmadong pasyente na may Covid-19 sa

nakalipas na 14 araw?

Oo Hindi
Declaration andData privacy Consent Form:
Ang lahat ng impormasyon na aking ibinigay ay tama at kompleto,
Alam kong ano mang pagkakamali o pagbigay ng maling impormasyon ay maaring parusahan at managot sa batas. Malaya at
boluntaryo kong binibigay ang aking pahintulot sa pagbibigay ng impormasyon patungkol sa Dep Ed Occidental Mindoro
Covid-19 internal protocols.

________________________ _____________
Lagda Petsa

Please be observed that the above information shall only be used in relation to Dep Ed Occidental Mindoro Covid-19 internal protocols in accordance with the Data Privacy
Act.