Department of Education

Region VI-Western Visayas

Division of Antique
District of Bugasong
PANGALCAGAN NATIONAL HIGH SCHOOL

LEARNERS HEALTH DECLARATION FORM

Pangalan: ______________________________________________ Petsa: ______________________

Tirahan: _______________________________________________ Oras: ______________________
Kasarian: _________ Edad: _______ Numero ng Telepono: ___________ Temperatura: __________

OO HINDI
1. Are you or any a. Fever (Lagnat)
member of your b. Cough and/or Colds (Ubo at/o Sipon)
family experiencing c. Body Pains (Pananakit ng katawan)
(nakakaranas ka ba o isa d. Sore Throat (Pananakit o Pamamaga ng lalamunan)
sa miembro ng e. Fatigue/Tiredness (Pagkapagod)
pamilyang:) f. Headache (Pananakit ng Ulo)
g. Diarrhea (Pagtatae)
h. Loss of Taste or Smell (Nawalan ng panlasa o pang-amoy)
i. Difficulty of Breathing (Pagkakahapo o hirap sa paghinga)
2. Have you or any member of your family worked together or stayed in the same
close environment with a confirmed COVID-19 case? (May nakasama ka ba o isa sa
miembro ng pamilya, o nakatrabahong taona kumpirmadong may COVID-19?)
3. Have you or any member of your family had any contact with anyone with fever,
cough, colds, sore throat, in the 2 weeks? (Mayroon ka ba o isa sa miembro ng
pamilyang nakasalamuha na may lagnat, ubo, sipon, o pananakit ng lalamunan sa
nakalipas na dalawang linggo?)
4. Have you or any member of your family traveled outside of the Philippines in the
last 14 days? (Ikaw ba o isa sa miembro ng pamilya ay nakabyahe sa labas ng Pilipinas sa
nakalipas na 14 araw?)
5. Have you or any member of your family traveled to any area in Region VI aside
from your home? (Ikaw ba o isa sa miembro ng pamilya ay nakabyahe sa ibang parte ng
Rehiyon VI maliban sa iyong bahay? Specify (Sabihin kung saan at kailan?):

Ako ay nagbibigay pahintulot sa DepEd, SDO – Antique, sa pagkolekta at proseso ng mga

datos kaugnay ng ipinapahiwatig dito, sa layuning nakakaapekto sa pagkontrol ng COVID-19.
Alam ko na ang aking personal na impormasyon ay ligtas at protektado sa ilalim ng Batas
Republika bilang 10173, Data Privacy Act of 2012, at ako ay kinakailangan magbahagi ng
makatotohanang impormasyon sa ilalim ng Batas Republika 11469, Bayanihan to Heal as One
Act.

______________________________________________
Pangalan at Lagda ng Magulang/Tagapag-alaga

Prepared for Pangalcagan National High School (Pilot Limited Face to Face Learning)